PREZENTARE DE CAZ NR 1

 P.O.- sex feminin, 63 ani, fosta muncitoare în domeniul

confecțiilor, in prezent pensionară.
 Debut: cefalee intensa, senzatie de voma, instaleaza
brusc in cursul zilei stare de pierdere a cunostintei cu
spasme musculare si deficit motor plegic membre
drepte
 112: este transportata in UPU spital de neurologie

 Care este atitudinea in UPU?

UPU
 Evaluare stare generala: pacienta obnuibilata GCS – 10,
deficit motor plegic drept, comunicare imposibila, TA –
190/100 mmHG, FC 110b/min
 Analize biologice:……..
 EKG – ritm sinusal, semne de HVS
 Medicatie?
 Consult neurologic:
dg?
Ex CT cerebral -…..
dreapta
In sectia de neurologie:

 Antecedente heredo-colaterale:ambii părinți cu HTA

 Antecedente personale fiziologice:PM:13 ani, instalarea menopauzei
la 50 de ani, 2 nașteri și nici un avort.
 Antecedente personale patologice: astm bronșic, HTA, obezitate,
hipercolesterolemie, colecistectomie.
 Comportament si condiții de viată: fumătoare activă timp de 15 ani
de zile, consumatoare ocazională de alcool, consum moderat de
cafea, regim alimentar bogat in calorii, grăsimi si sare, neaderentă la
tratament.
 Antecedente profesionale:expunere prelungită la zgomot si stres,
climat necorespunzător, iluminat deficitar, efort fizic crescut,
prezența scamelor de la țesăturile lucrate la mașinile de cusut, cu rol
de sensibilizant profesional.
 Pacientă imobilizată la pat, semiconștientă, T:161cm, G:86kg, stare de
nutriție bună, țesut adipos in exces, facies si tegumente palide,
 activitatea cardiacă este ritmică, cu o frecventa de 82bătăi/minut si TA
130/65mmHg, sonda urinara tip Folley.
 Ex neurologic: deficit motor plegic mb dr, afazie mixta, ROT absenete la
mb drepte, diminuate la mb stangi, hipotonie mb drepte, Babinski dr,
prezintă tulburări de deglutiție cu RVP diminuate

 Dg: AVC hemoragic in teritoriul ACM stg

Hemiplegie dreapta
Afazie mixta
HTA std 3 risc foarte inalt
Displipidemie
Obezitate
Astm bronsic decompensat
 Examenele paraclinice si de laborator efectuate in spital au concurat
la stabilirea diagnosticului principal si a celor secundare cât si a
diagnosticului diferențial.

Examene paraclinice:
 ex DOPPLER al carotidelor bilateral si a cordului, ABPM, Holter EKG
 Reevaluare CT cerebrala
 Angio CT/IRM?

 Diagnostic diferențial:
come de altă cauză,
encefalopatia hipertensivă, cu criza hipertensivă,
AVC de cauza ischemică, trombotică sau prin embolie,
hemoragia subarahnoidiană.
Urmarire
 Tratamentul urmat in perioada de spitalizare:
sustinerea funcțiilor vitale si combaterea edemului cerebral,
reechilibrare hidro-electrolitică,
reglarea si stabilizarea tensiunii arteriale,
suport nutritiv pe cale parenterală.

 Tratamentul complicațiilor:
infecție respiratorie si urinară pentru care s-au administrat antibiotice in
asociere, cu evoluție favorabilă.

 Tratamentul afecțiunilor secundare si cronice – dislipidemie

 Profilaxia secundara???
Tratamentul de fizioterapie si recuperare:

 Început încă din perioada de spitalizare,după

primele zile de la internare, cand s-a reușit
stabilizarea pacientei.
 În primă fază s-a făcut fizioterapie respiratorie si
in continuare fizioterapie de recuperare a
deficitului motor,
 Tratamentul deformărilor, educarea musculaturii,
cu evoluție favorabila in decurs de 19 luni.
Particularitatea cazului:

 Condițiile deosebite de muncă(zgomot,stres, efort fizic crescut)

cu influență negativă asupra HTA cât și scamele in exces care in
decursul anilor au determinat apariția si agravarea astmului
bronșic si instalarea insuficienței respiratorii.
 În momentul declanșării AVC hemoragic, care a avut drept cauză
principală HTA incorect tratată, cele două afecțiuni respiratorii
au contribuit la agravarea stării generale, a funcției respiratorii,
evoluției, tratamentului si prognosticului.
 Gravitatea AVC, starea generala a pacientei, prezența patologiei
pulmonare au afectat si recuperarea neuro-motorie cu rezultate
intârziate.
Concluzii:

 Recomadari igieno-dietetice: scadere in greutate, interzis

fumatul si imbunătățirea modului de viață printr-o activitate
fizică regulată, alimentație corespunzatoare.
 Necesitatea prevenirii factorilor de risc profesional si a
imbunătățirii condițiilor de muncă.
 Este necesar controlul si tratamentul corect al HTA si
comorbidităților.
 Începerea programului de recuperare neuro-motorie încă din
perioada spitalizării și continuarea in unități specializate, in
cooperare cu psihologul si logopedul au dus la rezultate favorabile
si ameliorarea simptomatologiei.
 Importanța funcționării unui număr cât mai mare de unități
specializate in tratarea si recuperarea pacienților cu accidente
vasculare cerebrale.
Prezentare de
caz 2
Date personale si motivele prezentarii:
- Pacient de sex feminin, in varsta de 46 de ani, internată in urgenta cu coma si GSC - 8.

Antecedente personale patologice

-boala Cushing pentru care s-a efectuat suprarenalectomie bilaterală in 2001 urmată de radioterapie
hipofizară,in prezent aflându-se in tratament substitutiv cu prednison 7,5mg/zi si fludrocortizon 0,1mg/zi
- HTA – tratament cu IECA, betablocant
- hipercolesterolemie, pentru care urmează tratament cu simvastatină.

Antecedentele heredo-colaterale - nesemnificative

.
Examen clinic general:

 Pacientă comatoasă, cu hemiplegie dreaptă (MRC 1/5), fără semne de iritație meningeană, cu
reflex Babinski prezent pe dreapta, ROT abolite pe dreapta, prezente pe stanga, afazie mixta,
minime tulburari de deglutitie, pareza faciala periferica dreapta
 Examenul aparatului respirator decelează raluri bronșice și subcrepitante diseminate in ambele
câmpuri pulmonare iar la nivel cardiovascular, zgomote cardiace ritmice cu o frecvență ventriculară
de de 88bătăi/minut, șoc apexian palpabil in spatiul V intercostal stâng.
Paraclinic:

 Sindrom inflamator (VSH de 28mm/1h), leucocitoză (14.400mm3) cu neutrofilie (90,8%),

hipercolesterolemie (306mg/dl), restul examenelor fiind in limite normale.
 Dozările hormonale - eutiroidism, normoprolactinemie si valori normale ale gonadotropilor.
 Rx cardiopulmonară - cord mărit de volum si opacități cu caracter alveolar suprahilar stâng si
parahilar drept.
 EKG - ritm sinusal cu segment ST subdenivelat 2 mm in derivațiile laterale.
 Ex CT cerebral - o arie de hipodensitate in teritoriul de irigație al arterei cerebrale medii și
cerebrale anterioare stângi, cu efect de masă prin compresia ventriculului stâng fără deplasarea
liniei mediane.
Pe baza examenului clinic general, al examenului neurologic si
a investigațiilor paraclinice, au fost stabilite următoarele
diagnostice:
• Accident vascular cerebral ischemic în teritoriul arterei cerebrale medii și cerebrale anterioare
stângi cu hemiplegie dreaptă si afazie.
• Bronhopneumonie.
• Insuficiență corticosuprarenală cronică în tratament substitutiv.
• Status post radioterapie hipofizară.
• Boală cardiacă ischemică dureroasă.
• HTA stadiul 2 risc moderat.
• Hipercolesterolemie.
Tratament:
 Reechilibrare hidroelectrolitică,
 corticoterapie cu dexametazonă, mineralocorticoid,
 antiedematos cerebral (manitol 20%),
 heparină fracționată,
 antibiotic (cefalosporină de generația a 3-a),
 antihipertensive (IECA,betablocant)
 hipolipemiant( simvastatină)
 Tratament kintoterapic

 In evoluție, starea de conștiență și starea generală a pacientei s-au ameliorat.

Discuții si particularitate caz
 Stroke la o pacienta tanara, dar cu factori de risc semnificativi

 Pacienții cu boală Cushing au o mortalitate de patru ori mai crescută decât a subiecților normali de
aceeași vârsta si sex, datorită complicațiilor cardiovasculare, obezității, alterării toleranței la
glucoză, dislipidemiei si hipercolagulabilitații, modificări prezente in faza de activitate a acestei
boli.

 Tratamentul corect al bolii determină o normalizare a anomaliilor clinice si biochimice asociate

hipercorticismului dar puține studii au evaluat daca normalizarea nivelului cortizolului conduce la
remisiunea completă a modificărilor metabolice si vasculare apărute in faza activă a bolii.
 Date din literatură:
 Colao si colab. au evaluat timp de 5 ani persistența riscului cardiovascular la 50 de pacienți tratați pentru
boala Cushing –
 După 5 ani de la normalizarea nivelului cortizolului
73% dintre pacienți erau obezi sau supraponderali,
60% prezentau toleranță alterată la glucoză,
40% HTA
26,5% dislipidemie.
 Hashimoto a studiat 139 pacienți cu adenoame hipofizare tratați prin radioterapie, 10 dintre ei suferind
ulterior evenimente ischemice cerebrale.
 Flickinger a urmărit 156 de pacienți iradiați pentru adenoame hipofizare dintre care 7 au suferit accidente
vasculare.
 Apariția evenimentelor cerebrale a fost târzie, survenind intre 3 si 14 ani de la iradiere

hipercorticismul si iradierea hipofizară pot fi
considerați factori de risc pentru accidentele
cerebrovasculare
Prezentare de caz 3
 C.N., 60 ani, mediul urban;

 Motivele internării:
- deficit motor membre stângi, predominant brahial;
- asimetrie facială;
- parestezii membre stângi;
- ușoară dizartrie.

 AHC: nesemnificative;

 CVM: bune (medic);

 Neagă consumul de alcool și fumatul.

 APP:
- 2007 - Hipertensiune arterială std. II risc înalt;
- 2009 - Arteriopatie obliterantă membrele inferioare.

 Medicație de fond administrată anterior internării:

- Enalaprilum 10 mg/zi – necomplianță terapeutică din partea pacientului.
 Istoric:

Pacient cu antecedente personale patologice de hipertensiune arterială neglijată terapeutic, instalează

pe 08.04.2013 deficit motor membre stângi, predominant brahial, cu parestezii de aceeași parte,
ușoară dizartrie, asimetrie facială; se internează pentru evaluare clinică și paraclinică și tratament de
specialitate.
 Examen clinic general

- stare generală ușor influențată;

- tegumente palide, deshidratate;

- absența pilozității la nivelul trunchiului și a membrelor, onicomicoză membre inferioare bilateral;

- țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat;

- sistem ganglionar: superficial nepalpabil;

- sistem osteoarticular: aparent integru;

- aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, murmur vezicular fiziologic;

- aparat cardiovascular: șoc apexian sp. V i.c. l.m.c. stg, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără
sufluri supraadăugate, T.A.= 170/90 mmHg, F.C.=76 b/min.

- aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, nedureros la palpare profundă și
superficială;

- ficat la rebord, splină nepalpabilă;

- aparat uro-genital: micțiuni fiziologice, loje renale nedureroase.

 Examen neurologic

- Nervi cranieni: - limitarea convergenței ambii ochi;

- ușoară anizocorie stg>dr;
- asimetrie facială prin pareză n. VII tip central stg;
- nistagmus absent;
- Romberg negativ;
- fără tulburări de deglutiție pentru solide sau lichide;
- vârful limbii deviat la stg.
 - Motilitatea:
- mers posibil independent, ușor cosit pe stg;
- deficit motor parțial membre stângi, MRC=3/5 mb. sup., MRC=4/5 mb. inf.;
- hipotonie membre stângi.

o - Reflexe:
- ROT: - stilo-radial, cubito-pronator, bicipital, tricipital: diminuate bilateral;
- rotuliene, achiliene: absente stg., diminuate dr.;
- RCA: diminuate:
- RCP: Babinski stg, schiță flexie dr.
 Sensibilitate:

- Subiectivă: parestezii la nivelul membrelor inferioare;

- Obiectivă elementară: - superficială: hemihipoestezie stângă;

- profundă: hipoestezie mioartrokinetică stângă.

- Obiectivă sintetică: normal.

o Sfinctere continente;
o Fără tulburări de troficitate și vasomotricitate;

o Tulburări de exprimare a vorbirii de tip dizartric;

o Praxia simbolică și de utilizare: normal;

o Psihic: orientat temporo-spațial, conștient, cooperant, anxietate, insomnie.

 Bilanț paraclinic la internare

Glicemie: 272 mg%

Hb: 14,3 g/dl Hb-A1c: 10,67%
Ht: 42,9 %
GA: 7400/mm³ Colesterol: 101 mg%
Trigliceride: 379 mg%
VSH: 30 mm/1h
Uree: 49 mg%
INR: 0,99
Creatinina: 0,61 mg%
Ac. uric: 5,24 mg%
TGO: 20 U/l
TGP: 25 U/l Ionograma:
GGT: 69 U/l Na: 136 mmol/l
K: 4,0 mmol/l
 Diagnostic diferențial

 AVC ischemic – necesitatea unui examen imagistic în urgență care sa stabilească natura
leziunii cerebrale;

 Hemoragia cerebrală;

 Tumori cerebrale (hemoragii intratumorale);

 Encefalite sau meningoencefalite cu debut acut: investigații neuroimagistice/examen LCR;

 Diabet zaharat tip 2 – caz nou – posibil în faza polineuropatiei.

 Explorări imagistice:

 CT cranio-cerebral:
- mici AVC ischemice constituite joncțional dreapta;
- mic AVC ischemic constituit în teritoriul superficial ACM dr.
o Eco-Doppler carotidian:

- vase cu traiect și calibru normal anatomic;

- ax carotidian: 2-3 plăci ateromatoase: 2 dreapta, 3 stânga, calcificate, ce modifică ușor
vitezele de flux stg>dr, fără a stenoza vasul;
- a. vertebrală: pereți calcificați, viteze reduse.
 Profilul glicemic repetat, cu valori oscilante ale glicemiei, menținându-se peste valoarea de
200 mg/dl, a obiectivat diagnosticul de DZ tip 2 insulino-necesitant.

 A urmat tratament antiedematos (Manitol 250 mlx2/zi, 3 zile), trofic cerebral (Cerebrolysin 30
ml/zi, i.v. timp de 10 zile), antihipertensiv (Enalaprilum 5 mg/zi), antiagregant plachetar
(Clopidogrelum 75mg/zi), antidiabetic (insulină + ADO în funcție de profilul glicemic zilnic pe
perioada internării) și statină (Atorvastatinum 20mg/zi).

 Evoluția sub tratament a fost favorabilă.

 Diagnostice la externare

 AVC ischemic sylvian drept;

 Hemipareză stângă flască;
 Hipertensiune arterială gr.2 risc adițional foarte înalt;
 Ateromatoză carotidiană bilaterală;
 Diabet zaharat tip 2 complicat, caz nou;
 Polineuropatie senzitivo-motorie;
 Arteriopatie obliterantă membre inferioare.
 Recomandări

- regim hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic;

- evitarea grăsimilor de origine animală;
- regim hidric corespunzător (2l apă/zi);
- terapie de recuperare;
- dispensarizare neurologică, diabetologică și prin medic de familie.
 Tratament cu:

- Lantus 20 UI seara (ora 22:00) + Repaglinidum 2mg, 1 tb. dacă glicemia ≥ 180 ml/dl;
- Clopidogrelum 75mg/zi;
- Pentoxifilinum 400mg x 2/zi;
- Benfotiamină 100 mg x 3/zi;
- Acid thioctic 600 mg x 2/zi;
- Atorvastatinum 40 mg seara cu control trimestrial TGP, TGO;
- Peridoprilum 5mg/zi;
- Cerebrolysin 10ml, 1 f/zi, 10 zile/lună încă 2 luni.
 Prognostic
- favorabil în contextul complianței terapeutice, regimului prescris de medicul diabetolog, a
controlului neurologic periodic și efectuarea terapiei de recuperare (kinetoterapie, logopedie).
 Particularitatea cazului

- Instalarea unui AVC ischemic la un pacient hipertensiv, necompliant terapeutic (deși

informat asupra riscurilor nerespectării terapiei), concomitent cu descoperirea fortuită a unui
diabet zaharat tip 2.
 AVC ischemic – aspecte

 Tensiunea arterială crescută după un AVC ischemic acut este frecventă; reducerea ei
agresivă poate agrava ischemia și poate cauza leziuni și mai mari;

 Sid M.Shah, Kevin M. Kelly – Principiile și practica neurologiei de urgență,

Edit. Medicală, 2002, p.171
 P.E. , sex masculin, 82 ani, mediul rural;
 Motivele internarii:
 dispnee la eforturi mici;
 palpitatii;
 durere epigastrica;
 greata;
 varsaturi alimentare;
 disfagie;
 prurit generalizat;
 vertij.

 AHC: nu precizeaza;
 CVM: pensionar (fost functionar);
 Neaga consumul de alcool si fumatul.
 APP:

 Copilarie – Reumatism articular acut;

 1970 – Valvulopatie reumatismala mitrala;
 1981, 1994 – Fibrilatie atriala paroxistica redusa electric;
 1994 – Amputatie membrul inferior stang (1/3 medie a coapsei), complicatie
postembolica;
 1995 – Fibrilatie atriala permanenta;
 2003 – Embolie artera brahiala dreapta pentru care s-a practicat embolectomie ;
 2004 – Hipertensiune arteriala aterosclerotica gr. 3;
 2004 – Ocluzie artera femurala comuna, artera femurala profunda si artera femurala
superficiala dreapta, pentru care s-a practicat endarterectomie extinsa si by-pass ilio-
femural drept/ Arteriopatie obliteranta membre inferioare gr. II A;
o 2005 – Infarct enteromezenteric, embolie artera mezenterica superioara, pentru
care s-a practicat arteriotomie AMS, embolectomie, rezecție intestinala segmentara (1
cm) cu entero-entero anastomoza;
o 2005 – Hemoragie digestiva superioara, anemie posthemoragica, (supradozaj
anticoagulante);
o 2005 – Hepatita cronica activa VHC;
o 2007 – Insuficienta cardiaca clasa III NYHA;
o 2010 – Fibrilatie atriala permanenta cu ritm lent postmedicamentos (Diltiazem –
Amlodipina)/ Obs. Boala nod sinusal;
o 2010 – Glaucom cu cecitate bilaterala, cataracta senila nucleara;
 Istoric

Pacient cu anamneza dificila, prezinta antecedente de reumatism articular acut în copilarie, complicat
cu stenoza mitrala. Evolutia este marcata de aparitia unor episoade de fibrilatie atriale paroxistica,
complicandu-se cu episoade repetitive de embolii sistemice periferice, ce au dus la necesitatatea
amputatiei membrului inferior stang la nivelul coapsei; ulterior FiA se cronicizeaza, fiind urmata de
embolii la nivelul arterei brahiale drepte si arterei femurale drepte (trombembolectomie artera brahiala
dreapta si bypass ilio-femural drept). A mai prezentat si un infarct entero-mezenteric operat, precum si
infectie cu VHC.
In prezent se interneaza in clinica de Medicina interna pentru dispnee la eforturi mici si valori
tensionale crescute. Concomitent prezinta un sindrom dureros abdominal de etaj superior, insotit de
intoleranta digestiva, scadere ponderala si prurit generalizat.
 Examen clinic:
- stare generala influentata;
- tegumente palide, extremitati reci, edem discret si hiperpigmentare mb. inf. dr, cicatrice abdominala
post entero-entero anastomoza (infarct mezenteric);
- sistem osteo-articular: amputatie membrul inferior stang;
- sistem muscular: hipotrofii;
- aparat respirator: raluri crepitante (de deplisare) diseminate bilateral;
- aparat cardiovascular: TA=180/100 mmHg, FC=88/min, aritmic, soc apexian sp.V i.c. l.m.c. stg,
ascultator: Z1 accentuat la varf, uruitura diastolica; puls periferic diminuat membrul inferior dr.;
- aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, sensibil la palparea superficiala in
epigastru si hipocondrul drept, tranzit intestinal intarziat;
- ficat palpabil la 3 cm de rebordul costal, splina nepalpabila;
- aparat renal: loje renale nedureroase, mictiuni fiziologice, diureza 1500 ml.
 Bilant paraclinic la internare

Hb: 13 g/dl
Uree: 39 mg%
Ht: 38,6%
Creatinina: 0,5 mg%
GA: 4400/mm³
Ac. uric: 3,4 mg%

VSH: 63mm/1h
TQ: 14,2 Ionograma:
INR: 2,15 Na: 132 mmol/l
K: 5,1 mmol/l
TGO: 67 U/l
Cl: 100 mmol/l
TGP: 78 U/l
GGT: 603 U/l
Sumar urina:
Glicemie: 100 mg%
Colesterol: 133 mg% gluc: negativ
Prot. tot.: 70 g/l prot: negativ
Trigliceride: 61 mg% ubg: +
Bil: 0,82 mg% sediment: 1leuc/HPF
rare epitelii plate
 Diagnostic de etapa

1. Boala mitrala reumatismala;

2. Fibrilatie atriala permanenta;
3. Hipertensiune arteriala aterosclerotica gr. 3;
4. Insuficienta cardiaca cls III NYHA;
5. Amputatie membrul inferior stang (complicatie postembolica);
6. Arteriopatie cronica obliteranta membrul inferior drept gr.IIa;
7. Obs. Hepatita cr. VHC reactivata;
8. Glaucom cu cecitate bilateral;
9. Cataracta senila nucleara.
 EKG: EKG: FiA cu FVM 70/min, AQRS 0, unde T ample, ascutite, simetrice in
V2-V4 si aplatizate in aVL, aspect QS V1, V2.

 Radiografie toracica: arc inferior stang alungit, hil dr. largit, desen pulmonar accentuat.
 Ecocardiografie:
- regurgitare mitrala usoara,
- valva mitrala mai ecogena cu deschidere limitata, in dom,
- SOM= 1,6 cm² (PHT),
- AS=68mm,
- Ao. asc.=38 mm,
- SIV=11 mm,
- DTDVS=58mm,
- PPVS=10,5 mm,
- calcificari in inelul aortei si la nivelul cuspelor cu deschidere putin limitata cu regurgitare aortica usoara
(velocitate maxima 2,13 m², G mediu 7,3 mmHg).
- regurgitare tricuspidiana usoara,
- FE=50%,
- contrast spontan la nivelul AS,
- nu are lichid in pericard;
- VCI are colaps inspirator peste 50%.
 Ecografie abdominala

Ficat: formatiune ecodensa, neomogena, de 71,1/61,1mm in segm. VI LHD;

Colecist fara calculi;
Pancreas: ecog. moderat crescuta, CP: 25,8 mm;
RD, RS: parenchim omogen fara distensie;
Splina: aspect normal.
 Explorare CT toraco-abdomino-pelvina

- hepatocarcinom multifocal survenit pe ficat cu caracteristici de afectare cronica(contur boselat,

multipli noduli);
- ascita in cantitate mica (lama de lichid perihepatica);
- artera hepatica proprie dilatata;
- tromboza arterelor iliace stangi, iliaca externa dreapta, femurale, si a by-pass-ului ilio femural drept;

- dilatatie a atriului stang si ale unui trunchi comun pentru venele pulmonare stangi;
- posibil mic tromb in urechiusa AS;
- calcificari pe topografia valvelor aortica si mitrala, arterelor coronare, miocardului postero-inferior al
VS;

- corp strain metalic arciform (fir chirurgical?) adiacent colonului transvers pe linia mediana;

- zone de atrofie a parenchimului renal stang polar inferior, probabil infarcte in stadiu cronic.
 Cu o zi anterior externării, pacientul instalează deficit motor membre drepte, afazie,
parestezii membre drepte și asimetrie facială, fiind transferat în clinica de Neurologie.
Examen neurologic

Nervi cranieni:
- oculomotricitate , nistagmus – nu se pot cerceta;
- asimetrie faciala prin pareza n. VII tip central dr;
- Romberg – nu se poate cerceta;
- fără tulburări de deglutiție pentru solide sau lichide;
- vârful limbii deviat la dr.

Motilitatea:
- ortostatiune si mers imposibile;
- deficit motor parțial membre drepte, MRC=2/5 mb. sup., MRC=3/5 mb. inf.;
- hipotonie membre drepte.
o Reflexe:

- ROT: - stilo-radial, cubito-pronator, bicipital, tricipital: absente dreapta, prezente stanga;

- rotuliene, achiliene: nu se pot cerceta stg., absente dr.;

- RCA: diminuate:

- RCP: Babinski dr.

 Sensibilitate:

- Subiectivă: parestezii la nivelul membrului inferior dr;

- Obiectivă elementară: - superficială: hemihipoestezie

dreapta;

- profundă: hipoestezie mioartrokinetică dreapta.

- Obiectivă sintetică: normal.

 Sfinctere continente.
o Hiperpigmentare a membrului inferior drept;

o Tulburări de exprimare a vorbirii de tip afazie mixtă;

o Praxia simbolică și de utilizare: normal;

o Psihic: orientat temporo-spațial, conștient, cooperant, anxietate, insomnie.

 Diagnostic diferențial

 AVC ischemic – necesita examen imagistic în urgență care sa stabilească natura leziunii
cerebrale;

 Hemoragia cerebrală;

 Tumori cerebrale (hemoragii intratumorale);

 Encefalite sau meningoencefalite cu debut acut: investigații neuroimagistice/examen LCR;

 Explorari imagistice

 CT cranio-cerebral:
- mic AVC ischemic constituit în teritoriul superficial ACM stg;
- lacune cerebrale multiple in stadiu cronic.

 Eco-Doppler carotidian:
- vase cu traiect și calibru normal anatomic.
 Diagnostic final

1. AVC ischemic sylvian stang;

2. Hemipareza dreapta flască;
3. Boala mitrala reumatismala;
4. Fibrilatie atriala permanenta;
5. Hipertensiune arteriala aterosclerotica gr.3;
6. Insuficienta cardiaca clasa III NYHA;
7. Amputatie membrul inferior stang (complicatie post-embolica);
8. Arteriopatie cronica obliteranta membrul inferior drept gr. IIa;
9. Hepatita cr. VHC;
10. Hepatocarcinom;
11. Glaucom cu cecitate bilateral;
12. Cataracta senila nucleara.
 A urmat tratament:

- antiedematos (Manitol 250 mlx2/zi, 3 zile),

- trofic cerebral (Cerebrolysin 30 ml/zi, i.v. timp de 10 zile),
- antihipertensiv (Lercanidipinum 10 mg/zi),
- anticoagulant (Acenocoumarolum 4mg: 2mg alternativ cu 1 mg);
- vasodilatator periferic (Pentoxifyllinum 400mg x 2/zi).

 Pe parcursul internarii a prezentat evolutie lent favorabila cu ameliorarea partiala a

deficitului motor.
 Recomandari:

- dieta hiposodata;
- evitarea efortului fizic intens;
- terapie de recuperare;
- igiena riguroasa a piciorului drept:
- evitarea frigului;
- evitarea incaltamintei stranse pe picior;
- spalare zilnica picior si uscare prin tamponare, nu frecare;
- evitarea oricarei traumatizari locale;
- folosirea de ciorapi de bumbac si schimbarea zilnica.
- control bilunar al INR cu mentinere intre 2 si 3 (INR la externare 2,15);
- dispensarizare neurologica, cardiologica si prin medic de familie;
- se va adresa Institutului de Gastroenterologie si Hepatologie pentru tratament de specialitate;
 Tratament:

- antihipertensiv – coronarodilatator: Lercanidipinum 10 mg/zi;

- vasodilatator periferic: Pentoxifyllinum 400mg x 2/zi;

- anticoagulant: Acenocoumarolum 4mg: 2mg alternativ cu 1 mg (sub control TQ și INR cu menținere

între 2 și 3);

- neurotrofic: Cerebrolysin 10 ml/zi i.v., 10 zile/luna repetat la 3 luni;

- antiemetic: Metoclopramidum 10mg x 3/zi.

 Prognostic:

- rezervat = varsta (82 ani) + patologia cardiovasculara + AVC ischemic soldat cu

hemipareza dr (in contextul membrului inf. stang amputat) + descoperirea unui
hepatocarcinom simptomatic care este corelata cu o supravietuire la 2-5 ani intre 0-10%.
 Particularitatea cazului

Evolutie indelungata a unei conditii cardiovasculare marcata de stenoza mitrala reumatismala –

fibrilatie atriala - multiple episoade embolice, ajungandu-se la instalarea unui AVC ischemic, sporind
si mai mult prognosticul nefavorabil (in ciuda anticoagularii corecte la momentul internarii in clinica
de medicina interna, respectiv neurologie).

Evolutia spre hepatocarcinom a unei infectii cronice cu VHC, manifestata prin:

- clinic: anorexie, astenie, dureri abdominale, intolerante digestive;
- paraclinic: TGP, TGO normale sau care nu depasesc de 2 ori valoarea normala;
- ridicarea suspiciunii in urma unui aspect ecografic descoperit fortuit.

Prezența hepatocarcinomului poate fi considerată factor de risc protrombogen și implicit al instalării

unui AVC.
 1. AVC ischemic – complicatie evolutiva a fibrilatiei atriale cronice

 Producere prin mecanism tromboembolic, prin desprinderea unor fragmente de trombi

formati la nivelul vaselor cerebrale mari, cu leziuni ateromatoase si migrarea acestora in
circulatia cerebrala;

 Sursa embolilor poate fi: embolie paradoxala in cazul unui defect de sept auricular, foramen
ovale deschis, foramen cu supapa deschisa, asociat cu o tromboza profunda a membrelor
inferioare si pelvina, sau hipercoagulabilitate; auriculul stang: fibrilatie auriculara, mixom
auricular.
 Un mecanism pur trombotic se intalneste in cazul vaselor cerebrale mici, microangiopatie,
lenticulo-striate sau penetrante, acestea fiind afectate sever atat la hipertensivi cat si
diabetici; acest mecanism se intalneste in accidentele de tip lacunar;

 Mecanismul hemodinamic se produce in conditiile in care exista mai multe leziuni

stenozante in circulatia cerebrala;

 FiA este un puternic factor de risc independent pentru AVC.

 Cerebrolysin

 - amestec de peptide obținut prin metode biotehnologice standardizate de scindare

enzimatică;

 - este indicat în tratamentul accidentului vascular, post traumatism cerebral,

demențe;

 - are efect neuroprotector, având ca scop prevenirea complicațiilor ce duc la leziuni

secundare și promovează neuroregenerarea, prezentând importantă eficiență
clinică.
 2. Cancerul hepatic primitiv (hepatocarcinomul) – complicatie evolutiva a hepatitei cu virus C

 Factori de risc: sexul masculin, varsta 60-65 ani, consumul cronic de alcool (creste de 5 ori riscul),
tutunul, obezitatea, DZ tip 2, insulino-rezistenta, infectia virala B si C (genotipul C este mai agresiv),
ciroza hepatica;

 Clinic: dureri in hipocondrul drept si epigastru, inapetenta, greata, astenie, scadere ponderala;

 Semne de alarma sugestive: pierdere ponderala fara motivatie/ deterioarare rapida a starii generale/
VHB sau VHC;

 Date biologice: VSH accelerata/ cresterea bilirubinei serice, cresterea GGT, cresterea α-fetoproteinei
(>1000 ng);

 Date imagistice: ecografia/ CT/ RMN/ scintigrafie/ angiografie selectiva;

 Metastazare: rara (pulmon 35%);

 Forme histopatologice: adenocarcinomul (90%), colangiocarcinomul, angiosarcomul;

 Confirmare diagnostica: examen histopatologic;

 Tratament: - cura chirurgicala radicala; transplantul hepatic – cea mai utila tratament percutan:
ablatia tumorii prin alcoolizare percutana ecoghidata sau ablatia prin radiofrecventa;
- tratament paleativ: chemoembolizarea transarteriala/embolizarea transarteriala;
- in cazuri avansate, cu stare generala profund alterata – tratament simptomatic, pentru reducerea
suferintei pacientului.

 Apariţia HCC pe fond de ciroză hepatică este descoperită în 90-95% din cazuri, cel mai frecvent fiind
vorba de o ciroză virusală B sau C, dar şi în caz de ciroză alcoolică, hemocromatoză genetică sau
ciroză biliară primitivă.
CARS A INVESTIGAT EFICACITATEA ŞI SIGURANŢA
CEREBROLYSIN ÎN REABILITAREA FUNCŢIEI MOTORII A
MEMBRULUI SUPERIOR, LA PACIENŢII CU AVC ISCHEMIC

Toti pacienţii au participat concomitent la un program standardizat de reabilitare, instituit

în primele 48-72h după debutul AVC, cu o durată de 21 de zile (5 zile/săptămână 2h/zi)

Cerebrolysin: 30ml/zi i.v., în primele 24-72h după debutul AVC, 21 de zile

CRITERII DE EVALUARE

Criteriu primar de eficacitate :

Evaluarea funcţiei motorii, prin variaţia scorului ARAT * (mITT-LOCF) * *

Criterii secundare de eficacitate :

•Viteza de mers (Gait Velocity Test)

•Evaluarea dexterităţii la nivelul degetelor/mâinii (9 Hole Peg Test)
•Statusul neurologic global (NIHSS)
•Gradul dizabilităţii şi gradul de dependenţă în activităţile zilnice (Modified Rankin Scale[mRS] si Barthel Index)
•Severitatea afaziei (Goodglass şi Kaplan Communication Scale)
•Existenţa fenomenului de neglijenţă (Line Cancellation Test, Gap Detection Test)
•Calitatea vieţii (SF-36 Health Survey, Physical Component Summary[PCS], Mental Component Summary [MCS])
•Existenţa depresiei (Geriatric Depression Scale)

Siguranţa:

Efecte adverse, semne vitale, teste de laborator

ÎMBUNĂTĂŢIREA CU 88% A FUNCŢIEI MOTORII LA 90 ZILE LA
GRUPUL CU DUBLĂ INTERVENŢIE
Îmbunătăţirea semnificativă a scorului ARAT vs placebo, la 90 zile

+24 puncte
= +88%

La grupul cu dublă intervenţie – pacienţii au putut efectua testul cu uşurintă, fără nici o limitare, redobândind funcţia motorie şi mişcările
fine la ziua 90 (mediana scorului = 51 de puncte - din 57)
REDOBÂNDIREA INDEPENDENŢEI TOTALE FUNCŢIONALE ( SCOR
MRS 0-1 )
42.3% pacienti fara simptome sau fara dizabilitati semnificative
Scor mRS

Fara Fara dizabilitati semnificative Dizabilitate moderata

simptome Dizabilitate usoara

Dizabilitate moderat-
severa

14.9% pacienti fara simptome sau fara dizabilitati

semnificative
Severe disability

De 3 ori mai multi pacienti au revenit la un mod de viata total independent in urma tratamentului cu Cerebrolysin asociat terapiei standard
de reabilitare vs. tratament standard (mRS scor 0-1)

Scorul mRS a înregistrat o îmbunătăţire semnificativă la 42,3% din pacienţii trataţi cu Cerebrolysin vs 14,9% în grupul placebo
OBIECTIVUL STUDIULUI ECOMPASS

Evaluarea beneficiilor Cerebrolysin în recuperarea motorie, atunci când este administrat adițional
terapiei de recuperare, în faza subacută a AVC, la pacienti cu deficit motor moderat-sever.

Printre primele studii dedicat exclusiv pe evaluarea beneficiilor Cerebrolysin in faza de

neurorecuperare/ neuroplasticitate, evidentiata prin metode imagistice – DTI, rsfMRI
 AVC
ECOMPASS - CARS
NEUROPROTECTIA
Limiteaza pierderea functiilor NEURORECUPERAREA: Redobindirea functiilor pierdute

Ore Zile Saptamini Luni

CARS: Reabilitare + Tratament farmacologic

Tratament 30 ml (21 zile)

+
Recuperare (miscari active + pasive ale bratului, masaj) Recuperare (miscari active )

NEUROPROTECTIE + NEURORECUPERARE

7 zile post-AVC Tratament 30 ml (21 de zile)

ECOMPASS : Reabilitare + Tratament farmacologic
+
Recuperare (2h kinetoterapie + 1h terapie ocupationala)

NEURORECUPERARE
Dubla intervenție terapeutică: Cerebrolysin 30 ml/zi + program de recuperare
IMBUNATĂȚIREA CONEXIUNILOR FUNCȚIONALE CEREBRALE
SIMETRIC, LA NIVELUL CELOR 2 EMISFERE CEREBRALE (rsf MRI)

Imbunătățirea conexiunilor funcționale la nivelul rețelei senzitivo-motorii, simetrică la nivelul celor 2 emisfere cerebrale, în grupul cu
Cerebrolysin