IP Universitatea de Stat de Medicina și Farmacie

“N. Testemițanu”

Departamentul Medicina Internă

Disciplina Cardiologie

Șef disciplină cardiologie : Profesor universitar , d.h.ș.m., Livi Grib

Coordonator : asistent universitar , Lilia Purteanu

Foaie de observație clinică a pacientei:

Nazarova Gulzufar 74 ani

Diagnosticul clinic: CP mixtă ( ischemică , hipertensivă ) . Infarct miocardic

lateral a miocardului ventriculului stâng .Leziune monovasculara aterosclerotică .
Ocluzie prin tromboza acută pe a CX II - OM I.
Angioplastie coronariană cu implantarea mini stent farmacologic activ , pe a CX II -
OM I
HTA gr.II , risc adițional foarte înalt . ICA II Killip. Dislipidimie . DZ tip II
subcompensat .

Realizat : Studenții anului IV , gr. M1819

Gaidarji Tatiana
Crasevici Irina

Chișinău ,2021
 Date generale
Datele de pasaport:

Nume Prenume : Nazarova Gulzufar Gulzufarovna

Vârsta : 30.03.1947 (74 ani)
Domiciliu: or. Chișinău sect. Botanica , str. C. Brîncușt 110 ap.46
Loc de munca : pensionara
Data internarii: 25.11.2021
Ora: 11:20
Diagnosticul de trimitere: SCA fără elevație segmentului ST
Diagnostic prezumtiv :SCA fără elevație segmentului ST
CP mixtă ( ischemică , hipertensivă ) HTA gr.II , risc adițional foarte înalt
Diagnostic clinic :CP mixtă ( ischemică , hipertensivă ) . Infarct miocardic lateral a
miocardului ventriculului stâng .Leziune monovasculara aterosclerotică . Ocluzie prin
tromboza acută pe a CX II - OM I.
Angioplastie coronariană cu implantarea mini stent farmacologic activ , pe a CX II -
OM I
HTA gr.II , risc adițional foarte înalt . ICA II Killip. Dislipidimie . DZ tip II
subcompensat.

Anamneza:
Acuze:

Principale:
1) Durere retrosternala cu iradiere spre membru superior drept , cu intensitate
pronunțată . Durere cu mai multă jumătate de ora .
2) Dispnee în repaus transpirații slăbiciunea
3) Palpității

Secundare :
1) Fatigabilitate
2) Slabiciune generala

Istoricul actualei boli :Se consideră bolnavă de 20 ani - Hipertensiva gr.II

Administrează tratamentul ambulator regular:Apo- Bisoprolol , Lisinopril 0,5 mg
Seaford 500 mg , Levothyroxin
Pe data 25.11.2021 au apărut durerii retrosternale cu iradierea durerii cu mîna
dreapta , cu durata mai mult de 60 minute . Caracterul durerii pronunțată .
S-a adresat la AMU , ulterior a fost internat în SCM “ Sf. Treime”
Aprecierea factorilor de risc cardiovasculari prezenți la pacienta :

Vârsta - 74 de ani
Femeie (nefumatoare)
HTA gr. II
Dislipidemie
Risc SCORE pacienta prezintă riscul de 6 % de a dezvolta in următorii 10 ani unul
din evenimentele cardiovasculare fatale

Istoricul vieții:

a) Date biografice:
S-a nascut in or. Chișinău ; este singură copil în familie .Condiții de viața
buna, alimentatie echilibrata .
b) Antecedente fiziologice :
A crescut și s-a dezvoltat conform vârstei, prima menstruatie a avut-o la 12
ani , menopauza la 47 ani totul a decurs fara probleme . A avut 2 nasteri care
au decurs pe cale naturale complicatii nu s-au depistat .

c) Antecedente eredo- colaterale :

nu prezentă
d) Deprinderi nocive
nu prezentă
e) Antecedente patologice:
- mervolgie intercostale
- diabet zaharat gr.II
- artroza deformant

f) Anamneza alergologica:
Alergie la produse alimentare , medicamente , subsțante chimice - neaga .
g) Anamneza de asigurare medicală:
Deține polița de asigurare obligatorie CNAM.

Starea prezentă a bolnavului

Inspecția generală:
Starea generală a bolnavului : de gravitatea medie
Conștiința bolnavului : clară
Poziția bolnavului : activă
Expresia feței : obișnuită
Tipul constituțional : normostenic
Tegumentele și mucoasele vizibile:
culoare: roz-paz
temperatura corpului 36,6 ; umiditatea tegumentelor: nu prezentă
erupții cutanate / pigmentații ?nu prezenta
mucoasa cavitatii bucale :roză , curată
părul: elastic,luciu
ungiile: adecvate
țesutul adipos subcutanat , Repartizarea : uniforma
oasele: prezentă deformații
Articulație : sunt modificări

1.Sistemul cardiovascular
Acuze:
1) Durere retrosternala cu iradiere spre membru superior drept , cu intensitate
pronunțată . Durere cu mai multă jumătate de ora .
2) Dispnee în repaus transpirații slăbiciunea
3) Palpitatii
4) Slăbiciunea generală
5) Fatigabilitate
Inspecția:
La inspecția vaselor sanguine din regiunea gâtului nu se determină: pulsația patologică a
arterelor carotide, turgescenta sau dilatare venelor jugulare.

Palpare: șocul apexian se determina după palparea la intercostale 5 pe linia

medioclaviculară stângă cu amplitudinea și rezistența normală.

Percuția limitele matitatii cardiace sunt deplasate spre stânga și în jos.

Determinarea matității relative a cordului:

1. Limita dreapta se află în spațiul intercostal IV din dreapta cu 2,5 cm lateral de
marginea sternului.
2. Limita stânga se află in spațiu intercostal V stâng cu 1,5 cm lateral de linia
medioclaviculară.
3. Limita superioară se află pe linia parasternală stânga, la nivelul coastei II.
4. Dimensiunele pedicului vascular în spațiu intercostal II constitue 6cm.

Determinarea matitatii absolute a cordului:

1. Limita dreapta se află la marginea stânga asternului.
2. Limita stânga se află în cu 1 cm interior de limita matitătii relative.
3. Limita superioră se află pe linia parasternală stângă, la nivelul coastei III.

Auscultația:
La auscultația cordului în focarul mitral, tricuspedian, aortal, pulmonar determinăm
zgomotele cardiace ritmice cu FCC-86bpm. Zgomotul accentuat în focarul aortic. Sufluri
cardiace- holosistolic cu iradiere în axilă, în focarul mitral. Suflu holosistolic în focarul
tricuspidian.
TA 147/85 mm Hg brațul stâng
TA 135/70 mm Hg brațul dreaptă
Frecvența pulsului 62-63bpm.
2.Aparatul respirator

Acuze : dispnee mixtă la efort fizic .

Inspecția : Vocea neschimbată . Nasul/ ambele aripi nazale participă la respirație .
Palparea: nu prezentă patologie .
Perciția : fără modificări patologice.
Auscultație : nu prezenta patologie

3.Sistemul Digestiv
Acuze: nu prezentă
Inspecția: cavitatea bucală fără miros ,mucoasa roz fără ulceratii. Limba și gingiile
curată.
Palparea : La palpare superficiale nu am depistat : incordarea muschilor abdominali,
durere , prezenta infiltratelor , semen de iritare a peritoneului .
Percuția:fără modificări patologice.
Auscultație: La auscultație se determina garguiment intestinal. Frotatie nu se
depistrează.

Ficatul
Inspecție : nu observăm pulsație pe hipocondrul drept și prezentă proeminente în
aceasta regiune.
Palpare: fără modificări patologice.
Percuție: fără modificări patologice.
Pancreasul - nu se palpează .

4.Sistemul urinar
Acuze : nu prezentă
Inspecție : nu se observă prezenta tumefierii , hiperemiei pielii in regiunea lombara.
Percuție: fără modificări patologice.
Palparea : fără modificări patologice.

5.Sistemul Hematopoetic
Acuze:
-pacientul acuză fatigabilitate cu reducerea capacității de muncă
-cefalee cu scăderea capacității de concentrare.
-dispnee, palpității, vertije.
Inspecția:
Tegumentele și mucoasele vizibile sunt roz-pale.
Palpare:
Splina și ganglionii limfatici nu se palpează.
Percuția:
Senzație de durere la palparea oaselor nu se dtermină.

7. Sistemul endocrin
Acuze: Tegumente uscate, hipotireoza compensată medicamentos;
Inspecția: Regiunele a tesutului adipos nu sunt modificate.
Palpare: Palpator glanda tiroidă nu se determină nu este la fel ca și deformări ale
laringelui. Deglutiția este liberă.

8.Sistemul nervos
La momentul curăție starea psihică este normală. Conștiința este păstrată, dispoziția
destul de bună; somnul este periodic afectat(insomnie inițială) la momentul curăție
satisfăcătoare. Reacția fotomotorică directă și reciprocă- normală.

Diagnosticul prezumctiv

În baza acuzelor pacienței:

Principale:
4) Durere retrosternala cu iradiere spre membru superior drept , cu intensitate
pronunțată . Durere cu mai multă jumătate de ora .
5) Dispnee în repaus transpirații slăbiciunea
6) Palpității

Secundare :
3) Fatigabilitate
4) Slabiciune generala

Istoricul actualei boli :Se consideră bolnavă de 20 ani - Hipertensiva gr.II

Administrează tratamentul ambulator regular:Apo- Bisoprolol , Lisinopril 0,5 mg
Seaford 500 mg , Levothyroxin
Pe data 25.11.2021 au apărut durerii retrosternale cu iradierea durerii cu mîna
dreapta , cu durata mai mult de 60 minute . Caracterul durerii pronunțată .
S-a adresat la AMU , ulterior a fost internat în SCM “ Sf. Treime”

În baza examenului fizic:

Starea generală a bolnavei de gravitatea medie, țesut adipos dezvoltat
satisfăcătoare. Matitate relativa a cordului deplasat spre stângă, accentuare
zgomotului II in focarul aortic. Suflurilor cardiace holosistolica prezentă cu iradiere în
axilă, în focarul mitral, suflu holosistolic în focarul tricuspidian și prezența factorilor
de risc cardiovasculare:
vârsta-74 de ani
femeia
TA 147/85
Pe baza datelor expuse putem presupune următorul diagnostic prezumtiv:
SCA fără elevație segmentului ST
CP mixtă ( ischemică , hipertensivă ) HTA gr.II , risc adițional foarte înalt .

Rezultatele investigațiilor de laborator și paraclinice :

EKG:
a) Ritm sinusal
b) FCC- 86 b/min
c) Axa electrică a cordului cu deviere spre stângă

Examenul ecocardiografie al cordului :

Aorta - 20 mm
atriu stâng - 44 mm ( 20-40 mm)
ventricolul stâng - PPVS 10 mm
SIV 11 mm ( 6-10 mm)
FE 46 mm ( > 50 %)
Atriu drept - 37mm ( <45 mm)
Ventricolul drept -28 mm
Valva aortica - Norma
valva mitrală - Norma , indurată
valva tricuspidă - indurată
valva pulmonară - intactă
Funcția diagnostica - E/A -1/1 TDE - 153 ms
Concluzie : Indurația pereterol Ao ascend , VAo , VMt .
Delatarea aortei ascendentei , ușoara AS .
Hipertrofia ușoară VS .
FEVS - 46 %

Analiza generală a sîngelui :

Hb - 116 g/l
Er - 4,2
Leu - 9,1
Ht - 34
Trombocite - 252
VSH - 24 mm/h
Concluzie : Creștere VSH-ul este asociat cu proces inflamator și crescut leucocitele .
Analiza biochimie a sîngelui :
Glucoza - 8,4 mmol/l
LDH - 253
CK- NAC 243
CK-MB 16
ALAT - 80
ASAT - 344
createnin -49
Potasium - 3,54
Sodium - 134
Concluzie : In analiza biochimică a sîngelui observăm creșterea ASAT și scăderea
Potasium

Analiza a urinei :
BLD- +3
KET - +2
Protein +-
pH- 8.0
LEU - +1
Concluzie : Observăm corp ketonici , leucocite , proteine .

Diagnostic diferențial
Criterii Angina pectorală stabilă Angina pectorală instabilă

Durerea minore/discomfort/presant inrezistente, violente

Sediul durerii retrosternale cu iradiere în

mână/scapulă/mandibulă/
stomac

Durata accesului 20 min mai mult de 30-60min

Condiții de apărarea Efort fizic/emoțional/stres repaus

Condiții de diminuarea Sistarea efortul fizic, Repaus, nitroglicerin.

nitroglicerin
 Diagnostic clinic
Argumentarea diagnosticului clinic
În baza acuzelor pacienței:

Principale:
7) Durere retrosternala cu iradiere spre membru superior drept , cu intensitate
pronunțată . Durere cu mai multă jumătate de ora .
8) Dispnee în repaus transpirații slăbiciunea
9) Palpității

Secundare :
5) Fatigabilitate
6) Slabiciune generala

Istoricul actualei boli :Se consideră bolnavă de 20 ani - Hipertensiva gr.II

Administrează tratamentul ambulator regular:Apo- Bisoprolol , Lisinopril 0,5 mg
Seaford 500 mg , Levothyroxin
Pe data 25.11.2021 au apărut durerii retrosternale cu iradierea durerii cu mîna
dreapta , cu durata mai mult de 60 minute . Caracterul durerii pronunțată .
S-a adresat la AMU , ulterior a fost internat în SCM “ Sf. Treime”

În baza examenului fizic:

Starea generală a bolnavei de gravitatea medie, țesut adipos dezvoltat
satisfăcătoare. Matitate relativa a cordului deplasat spre stângă, accentuare
zgomotului II in focarul aortic. Suflurilor cardiace holosistolica prezentă cu iradiere în
axilă, în focarul mitral, suflu holosistolic în focarul tricuspidian și prezența factorilor
de risc cardiovasculare:
vârsta-74 de ani
femeia
TA 147/85
Pe baza datelor expuse putem presupune următorul diagnostic prezumtiv:
SCA fără elevație segmentului ST
CP mixtă ( ischemică , hipertensivă ) HTA gr.II , risc adițional foarte înalt .

În baza investigațiilor efectuate: hipertrofie VS confirmată prin Ecocardiografie.

Subdenivelare S-T la EKG. Valori majorate ale TA
Diagnostic clinic: CP mixtă ( ischemică , hipertensivă ) . Infarct miocardic lateral a
miocardului ventriculului stâng .Leziune monovasculara aterosclerotică . Ocluzie prin
tromboza acută pe a CX II - OM I.
Angioplastie coronariană cu implantarea mini stent farmacologic activ , pe a CX II -
OM I
HTA gr.II , risc adițional foarte înalt . ICA II Killip. Dislipidimie . DZ tip II
subcompensat .

Tratament
Nonfarmacologie:
Regim alimentar echilibrat. sărac în grăsimi, consum de legume și fructe;
Activitate fizică în limitele posibilității: exercițiu fizic cel puțin 30min/zi mai puțin de
3ori/sapt
Reducerea aportului de sare de bucătărie sun 5g/zi.

Farmacologic:
1.Ameliorarea durerii - opioizii i.v- 4-8 mg morfină
2.Oxigenoterapia - administrare de oxigen (2-4L/min)
3. Nitroglicerină -
4.Terapie antiagregantă - aspirină este de 150-325 mg
5.Terapie anticoagulantă - heparina nafracţionată <5000U/I i.v.
6.Terapia de reperfuzie miocardică - (PCI, percutaneuos coronary intervention).

Zilnic
26.11.21
Cardiolog de gardă:
Starea generală gravă medie. Acuză ușoara slăbiciunea.
Dureri nu prezintă. Tegumentele pal-roze. În plămâni auscultație murmur vezicular,
atenuat în parțile inferiore. FR-20’
Abdomenul moale, indolor la palpație.
Micțiuni prin catater Folley.
Continue tratament cu anticoagulante, spazmolitice, antiagregante.
Monitoring EAB, hidroelectrică.
TA 110/70mmHg
FC-82bpm
SaO2-95%

Epicriza de externare
Pacienta Nazarova Gulizufar, nascută în anul 1947, domiciliată în or.Chișinău
sec.Botanica, a fost internate pe data 25.11.21 cu următoarele acuze: durere
retrosternala cu iradiere spre membru superior drept , cu intensitate pronunțată;
durere cu mai multă jumătate de ora; dispnee în repaus transpirații slăbiciunea;
palpității; fatigabilitate; slabiciune generala.
Pacient a fost examinată și investigată. În baza datelor:

Istoricul actualei boli :Se consideră bolnavă de 20 ani - Hipertensiva gr.II

Administrează tratamentul ambulator regular:Apo- Bisoprolol , Lisinopril 0,5 mg
Seaford 500 mg , Levothyroxin
Pe data 25.11.2021 au apărut durerii retrosternale cu iradierea durerii cu mîna
dreapta , cu durata mai mult de 60 minute . Caracterul durerii pronunțată .
S-a adresat la AMU , ulterior a fost internat în SCM “ Sf. Treime”

În baza examenului fizic:

Starea generală a bolnavei de gravitatea medie, țesut adipos dezvoltat
satisfăcătoare. Matitate relativa a cordului deplasat spre stângă, accentuare
zgomotului II in focarul aortic. Suflurilor cardiace holosistolica prezentă cu iradiere în
axilă, în focarul mitral, suflu holosistolic în focarul tricuspidian și prezența factorilor
de risc cardiovasculare:
vârsta-74 de ani
femeia
TA 147/85
Pe baza datelor expuse putem presupune următorul diagnostic prezumtiv:
SCA fără elevație segmentului ST
CP mixtă ( ischemică , hipertensivă ) HTA gr.II , risc adițional foarte înalt .

În baza investigațiilor efectuate: hipertrofie VS confirmată prin Ecocardiografie.

Subdenivelare S-T la EKG. Valori majorate ale TA
Diagnostic clinic: CP mixtă ( ischemică , hipertensivă ) . Infarct miocardic lateral a
miocardului ventriculului stâng .Leziune monovasculara aterosclerotică . Ocluzie prin
tromboza acută pe a CX II - OM I.
Angioplastie coronariană cu implantarea mini stent farmacologic activ , pe a CX II -
OM I
HTA gr.II , risc adițional foarte înalt . ICA II Killip. Dislipidimie . DZ tip II
subcompensat .

În bazza diagnosticului stabilit, pacientei i s-a prescris tratamentul:

Nonfarmacologie:
Regim alimentar echilibrat. sărac în grăsimi, consum de legume și fructe;
Activitate fizică în limitele posibilității: exercițiu fizic cel puțin 30min/zi mai puțin de
3ori/sapt
Reducerea aportului de sare de bucătărie sun 5g/zi.

Farmacologic:
1.Ameliorarea durerii - opioizii i.v- 4-8 mg morfină
2.Oxigenoterapia - administrare de oxigen (2-4L/min)
3. Nitroglicerină -
4.Terapie antiagregantă - aspirină este de 150-325 mg
5.Terapie anticoagulantă - heparina nafracţionată <5000U/I i.v.
6.Terapia de reperfuzie miocardică - (PCI, percutaneuos coronary intervention).
Recomendare:
● Evidența la medicul de familie, cardiolog;
● Dieta echilibrată;
● Activitatea fizică în limitele posibiltatei;
● Control FCC, TA în dinamică;
● EKG,EcoCg la 6 luni;