REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Departamentul medicina internă

Catedra Cardiologie

ŞEF DE CATEDRĂ: VALERIU REVENCO

CONDUCĂTOR: CONFERENȚIAR UNIVERSITAR – SNEJANA VETRILĂ

Foaie de observație clinică

A pacientului :Movileanu Gheorghe,60 ani.
Diagnosticul :Cardiopatie valvulara postraumatica.Insuficienta
valvei aortice grad III.Regurgitare aortica grad III.Regurgitare
mitrala grad II,tricuspidiana grad II.HTP moderata.HTA grad III
risc aditional foarte inalt.Insuficienta cardiaca grad III(NYHA)
clasa functionala C.

Curator : Ostopovici Feodor M1610

Chisinau 2020
1
 ANAMNEZA

1. Date generale
 Numele şi prenumele : Movileanu Gheorghe
 Anul şi data naşterii : 07.01.1960,virsta 60 ani.
 Adresa completă : rn. Hincesti , s. Ciuciuleni
 Profesia, instituţia unde lucrează: pensionar,invalid gradul II.
 Data şi ora internării: 24.02.2020
Diagnosticul clinic: Cardiopatie valvulara postraumatica.Insuficienta
valvei aortice grad III.Regurgitare aortica grad III.Regurgitare
mitrala grad II,tricuspidiana grad II.HTP moderata.HTA grad III risc
aditional foarte inalt.Insuficienta cardiaca grad III(NYHA) clasa
functionala C.
 Acuze
 Dispnee la efort fizic moderat insotita cu discomfort precordial
 Palpitatii cardiace
 Anxietate
 Transpiratii
 Fatigabilitate
 Vertij
 Parestezii membre superioare
 Edeme gambiene

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Din spusele pacientului despre patologia cardiaca s-a aflat in timpul trecerii unui
control medical 201. Aprimit tratament antihipertensiv (Losartan 50 mg). Starea
cu ameliorare. In 2016 a suportat catatrumatism-coloanei vertebrale, operat
Spondelodeza transpendiculara Th 12- L2. In timp ce s-a aflat in spital s-a agravat
starea generala, Hipertensiune Arteriala > 200 mmHg. Dupa consultatia repetata
la cardiolog, indicat EchoCG , depistat valvulopatie –Insuvicienta VAo.
Tratament ambulator cu ( Tab. Losartan , Tab. Trifas, Tab. Verospiron ,
Amplodipin) . A fost consultat de cardiochirurg – necesita corectia
cardiochirurgicala complexa. Se interneaza pentru coronarografie preoperatorie.

Factorii de risc :
 Hipertensiunea arterială( care este și o patologie dar concomitent și factor de risc pentru
exstrasistolii ș.a.)
 Vîrsta
 Sedentarismul
 Dislipidemia
 Antecedente familiale de afectiuni CV.
Indicile Scoore: Risc aditional foarte inalt pentru BCV.

2
4.Istoricul vieţii bolnavului:
Bolnavul s-a născut în rn. Hincesti , sat Ciuciuleni, într-o familie de 2 copii,
al doilea la număr. A muncit ca inginer electric regim de lucru necalculat. Este
căsătorit. Acasă, după spusele bolnavului, are parte de o alimentaţie diversificată,
mai puțin sănătoasă, dar suficientă în plan cantitativ şi calitativ.Alcool consumă
ocazional. Reacţii alergice la preparate medicamentoase şi alţi alergeni-neagă. Din
anamneza eredocolaterală aflam ca rudele,parintii de careva boli cardiovasculare
au fost bolnavi, tata a suferit de reumatism , si a suportat Infarct miocardic acut.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS
PRAESENS )

1.Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului de gravitate medie. Conştiinta clară. Pozitia

libera.
Pielea și mucoase vizibile :
Tegumentele de culoare obisnuita, curate, persista edeme moderate pe gambe.
Țesutul adipos-subcutanat:
Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriţie
satisfăcătoare.
Sistemul limfatic:
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari,
infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi.
Oasele :
Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte
dureroase nu se determină.

2 . Aparatul locomotor
Inspecția:semne de distrofie musculară și deformații articuralre sunt absente
Palpația : articulațiile nu sunt dureroase la palpație
Percuția :puncte dureroase la nivelul sistemului osteoarticular nu s-au depistat.
Functia osteoarticulara-pastrata.
3 .Sistemul respirator
Acuzele
Dispnee la efort fizic moderat insotita cu discomfort precordial
Inspecţia
Toracele este nedeformat, ambele hemitorace participă la respiratie, scapulae
alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra-
claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se
determină. Tipul respiraţiei este costo-abdominal. Mişcările respiratorii sînt
ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 18/min. Saturatia 98%.
Palpaţia

3
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată. Vibrația vocală se transmite uniform pe
toată aria pulmonară .
Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 4 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 18/min. Pe toată aria pulmonară se determină murmur
vezicular diminuat bazal bilateral. Zgomote respiratorii patologice – nu sint
prezente.
Bronhofonia , în regiunele simetrice , se propagă uniform . Raluri nu sunt prezente

4. Sistemul cardio-vascular

Acuzele
Fatigabilitate marcata,dispnee cardiaca de repaus permanenta,palpitatii.
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii
precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe
linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele
inferioare varice - nu se determina.

Palpaţia cordului
Socul apexian este deplasat in stinga,se palpeaza in spatiul V intercostal medial
cu 0.5 cm de linia medioclaviculara. Aria şocului apexian aproximativ 2 cm²,
4
înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină în
epigastru.
Percuţia
Limitele matitatii cardiace sunt deplasate spre stinga: limita dreaptă se află în
spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita
stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul
coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6
cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului
este dilatata in tote directiile.

Auscultaţia
Zgomotele cordului ritmice, accentuat zgomotul 2 VAo. T/A – 130/ 80. FCC – 75
b/min

5. Sistemul digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de
culoare roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii.Formula dentara
incompleta. Abdomenul- simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică,
indoloră, scaunul oformat.
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu,moale,sensibil la palpare in regiunea epigastrica. Protecţie
musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determină.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia:
La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 9.9 cm, transversală aproximativ
3.9 cm.
5
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 15 cm; între punctul 3
şi 4 –10 cm; între punctul 3 şi 5 – 11 cm. Ficatul proemină de sub rebordul
costal cu 4-5 cm.
Palpaţia
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

6. Sistemul uro-genital
Micţiunile disurice .
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare nu se determină modificari.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determina schimbari patologice
Percuţia
Simptomul Jordani ( dueri la efectuarea unor lovituri scurte , deintensitate mica
pe regiunea lombara ) este negativ ,bilateral.

6. Sistemul endocrin
Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

7 . Sistemul nervos
Pacientul ,constiinta clara,raspunde adecvat la intrebari . Sensibilitatea tactila ,
gustativa , dureroasa este pastrata.Se orienteaza adecvat in timp si spatiu.
Diagnosticul prezumtiv:
In baza acuzelor pacientului:
Dispnee la efort fizic moderat insotita cu discomfort precordial, Palpitatii
cardiace, Anxietate, Transpiratii, Fatigabilitate, Vertij, Parestezii membre
superioare
În baza antecedentelor eredo colaterale: tata a suferit de reumatism , si a
suportat Infarct miocardic acut.
În baza examenului obiectiv :starea pacientului de gravitate medie ,constiintă
clară,tegumentele de culoare normala. Socul apexian este deplasat spre stinga.
Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice. accentuat zgomotul 2 VAo. T/A –
130/ 80. FCC – 75 b/min
6
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune urmatorul diagnostic :
Cardiopatie valvulara postraumatica.HTA grad III risc aditional
foarte inalt.Insuficienta cardiaca grad III(NYHA) clasa functionala
C.
Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale
1 . ECG pentru determinarea tulburarilor de ritm,conductibilitate ,
contractilitate .
2 . Ecocardiogrfia cordului care este utila in diagnosticarea hipertrofiei
venticulului sting si permite a determina prezenta hipertrofiei a simetrice a
venticulului sting. Aceasta metoda poate fi cardinala in precizarea factorului
etiologic al acestei boli.Deasemenea ne determină rata de ejecție , diametrul
transversal al VS, grosimea septului interventricular.
3 . USG a organelor interne.
4 . Radiografia cutiei toracice : este folosita pentru determinarea gradului de
afectare a cordului sub functia hipertensiunii arteriale si uneori poate evidentia
factorul etiologic .
5. Analizele de laborator :
Examenul biochimic : colesterolul ,protrombina , trigliceridele , ureea ,proteina
C reactiva , acid uric .
6 . Coronaroangiografia - metodă invazivă foarte utilă pentru depsitarea tutoror
tipurilor de stenoze (dacă nu suntem sigur în diagnostic).
7.Spirograma,Pentru aprecierea schimbarilor la nivelul organelor respiratorii.

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR

Hemoleucograma 25.02.20

Rezultat Norma Interpretare

Hemoglobina 138 g/l 120-140 g/l Norma
Eritrocite 4.8 * 1012 g/l 3,9-4,7 g/l Norma
Indice de culoare 0.89 0,85-1,05 Norma
Neutrofile nesegmentale - 1-6% -
Neutrofile segmentale 69 % 47-72% Norma
Limfocite 17 % 19-37% Norma
Bazofile - 0-1% -
Monocite 4% 3-11% Norma
VSH 7 mm/ora 2-15 mm/ora Norma

2.Analiza biochimică sîngelui 25.02.20

Rezultat Norma Interpretare

Protrombina - 65-85 g/l -
7
Fibrinogen - 2-4 g/l -
Creatinina 72 mmol/l 80-115 mmol/l Norma
Ureea 5.4 mmol/l 2,5-8,3 mmol/l Norma
ALT 29U/L 0-55 U/L Norma
AST 42 U/L 5-46 U/L Norma
Glucose 5.9 mmol/l 4.1-5.9 mmol/l Crescut
Colesterol total 4.6 mmol/l 3,8-4,5 mmol/l Crescut
Trigliceride 0,73 mmol/l 0-1,7 mmol/l Norma
Colesterol HDL 1.25 mmol/l 0,72-1,63mmol/l Norma
Colsterol LDL 3.41mmol/l 0-2.8 mmol/l Crescut
Sodiu 140 mmol/l 123-140 mmol/l Norma
Potasiu 4.3 mmol/l 3.6-5.3 mmol/l Norma
Clor 104 mmol/l 96-108mmol/l Norma

ECG 01.02.20
Ritmul sinusal cu FCC 75 b/min . AEC – spre stinga . Semnele de hipertrofie a
ventriculului sting. Indicele Sokolov-Lyon – 44 , hipertrofia VS.
Bloc de ram sting incomplet.

ECOcardiografie 01.02.20:
Aorta ascend :42.
Atriul Sting:40.
Ventricol Drept :25.
Ventricolul sting: DTD 74 (35-56 mm) VTD 287 (53-156)
DTS 50 (25-41 mm) VTS. 117(23-76 ml
PPVS 12 (6-11) FE 59 %
SIV 15/12 (6-11mm

Valva Aortica Gpmax 21.6 mmHg Vmax 2.3 m/s

Concluzie:
Induratia peretilor aortei ascendente, a valvei aortice si mitrale. Dilatarea
moderata poststenotica a aortei ascendente, arcul aortic, trunchiul brahiocefalic
-13mm si aorta descendenta- 36 mm. Dilatarea considerabila a VS, moderata a
AS. Hipertrofie moderata a miocardului VS. SIV sigmoidal. Sunturi patologice
nu se determina. Functia de contractie a miocardului VS globala si regionala
este pastrata, FE -59%. Functia de contractie sistolica longitudinala a VS este
suficienta.
Regurcitatia la VM gr I-II, VAo gr III , VTr gr I , VP gr I.
Functia diastolica tip I.

VIII. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

 Miocardita
 Cardiopatia ischemica
 HTA
 Valvulopatiile/Cardiopatiile
8
  Cord pulmonar
 Cardiomegalii.
Diagnosticul clinic
In baza acuzelor pacientului:
Dispnee la efort fizic moderat insotita cu discomfort precordial, Palpitatii
cardiace, Anxietate, Transpiratii, Fatigabilitate, Vertij, Parestezii membre
superioare
În baza antecedentelor eredo colaterale: tata a suferit de reumatism , si a
suportat Infarct miocardic acut.
În baza examenului obiectiv :starea pacientului de gravitate medie ,constiintă
clară,tegumentele de culoare normala. Socul apexian este deplasat spre stinga.
Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice. accentuat zgomotul 2 VAo. T/A –
130/ 80. FCC – 75 b/min
ECG Ritmul sinusal cu FCC 75 b/min . AEC – spre stinga . Semnele de
hipertrofie a ventriculului sting. Indicele Sokolov-Lyon – 44 , hipertrofia VS.
Bloc de ram sting incomplet.

La EcoCardiografie: Induratia peretilor aortei ascendente, a valvei aortice si

mitrale. Dilatarea moderata poststenotica a aortei ascendente, arcul aortic,
trunchiul brahiocefalic -13mm si aorta descendenta- 36 mm. Dilatarea
considerabila a VS, moderata a AS. Hipertrofie moderata a miocardului VS.
SIV sigmoidal. Sunturi patologice nu se determina. Functia de contractie a
miocardului VS globala si regionala este pastrata, FE -59%. Functia de
contractie sistolica longitudinala a VS este suficienta.
Regurcitatia la VM gr I-II, VAo gr III , VTr gr I , VP gr I.
Functia diastolica tip I.

Tratamentul bolnavului:
Măsuri nefarmacologice
Dieta bogată în fructe şi legume
Scăderea aportului de grăsimi saturate (animaliere) şi totale
(preferabil dieta № 10)
5.Restricţia sării în alimentaţie: în jur de 6 g pe zi
Respectarea tuturor indicațiilor
Limitarea efortului fizic
Masuri farmacologice:
Interventie chirurgicala programata : Protezare Valvei Aortice.

EVOLUTIA ZILNICĂ A BOLII

25.02.20
Starea pacientului de gravitate medie. Dinamica negativa: dispnee inspiratorie
si dureri precordiale la efort fizic minimal.
Ob-v: tegumentele palide, curate. In plaminii murmur vezicular bilateral .
Zgomotele cardiace ritmice, FCC= 70 b/min, TAs= 140/60 mmHg,

9
 Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul se palpeaza cu 4 cm sub
rebordul costal.Edeme in treimea superioara a gambei bilateral. Micţii
frecvente, cu porţiuni mici.
26.02.20
Starea pacientului de gravitate medie. Dinamica pozitivă: dispneea și durerile
precordiale s-au micșorat sub administrarea tratamentului.Ob-v: tegumentele
palide, curate. In plaminii murmur vezicular bilateral inasprit. Zgomotele
cardiace ritmice, atenuate, FCC= 60 b/min, TAs= 100/50 mmHg, Abdomenul
moale, indolor la palpare. Edeme gambiene au diminuat.. Micţii libere
indolore.

EPICRIZA

Pacientul Movileanu Gheorghe 60 ani, domiciliat în raionul Hincesti satul

Ciuciuleni a fost internat la Institutul Cardiologic pe data de 24.02.20.A stabilit
diagnosticul :
In baza acuzelor pacientului:
Dispnee la efort fizic moderat insotita cu discomfort precordial, Palpitatii
cardiace, Anxietate, Transpiratii, Fatigabilitate, Vertij, Parestezii membre
superioare
În baza antecedentelor eredo colaterale: tata a suferit de reumatism , si a
suportat Infarct miocardic acut.
În baza examenului obiectiv :starea pacientului de gravitate medie ,constiintă
clară,tegumentele de culoare normala. Socul apexian este deplasat spre stinga.
Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice. accentuat zgomotul 2 VAo. T/A –
130/ 80. FCC – 75 b/min
ECG Ritmul sinusal cu FCC 75 b/min . AEC – spre stinga . Semnele de
hipertrofie a ventriculului sting. Indicele Sokolov-Lyon – 44 , hipertrofia VS.
Bloc de ram sting incomplet.

La EcoCardiografie: Induratia peretilor aortei ascendente, a valvei aortice si

mitrale. Dilatarea moderata poststenotica a aortei ascendente, arcul aortic,
trunchiul brahiocefalic -13mm si aorta descendenta- 36 mm. Dilatarea
considerabila a VS, moderata a AS. Hipertrofie moderata a miocardului VS.
SIV sigmoidal. Sunturi patologice nu se determina. Functia de contractie a
miocardului VS globala si regionala este pastrata, FE -59%. Functia de
contractie sistolica longitudinala a VS este suficienta.
Regurcitatia la VM gr I-II, VAo gr III , VTr gr I , VP gr I.
Functia diastolica tip I.
Cardiopatie valvulara postraumatica.Insuficienta valvei aortice grad
III.Regurgitare aortica grad III.Regurgitare mitrala grad
10
II,tricuspidiana grad II.HTP moderata.HTA grad III risc aditional
foarte inalt.Insuficienta cardiaca grad III(NYHA) clasa functionala
C.

Tratamentul farmacologic:
Interventie chirurgicala programata : Protezare Valvei Aortice.

Recomandări
 Dieta bogată în fructe şi legume
 Scăderea aportului de grăsimi saturate (animaliere) şi totale (preferabil
dieta № 10)
 Restricţia sării în alimentaţie: în jur de 6 g pe zi
 Evidenţa la medicul de familie
Alimentele recomandate:
 Fructe
 Legume
 Carne fiarta de vita, iepure, gaina – 2 ori pe saptamina
 Peste fiert sau copt - 2-3 ori pe saptamina
 Sucurile naturale
 Terciurile de orice fel (orez, hrisca, faina de porumb, fulgi de ovaz )
 Produsele lactate degresante
Alimentele interzise:
 produsele lactate grase
 oule
 salamurile
 peste afumat sau sarat
 produsele fainoase
 uleiul nerafinat
 produsele pregatite in ulei si prajite

PRONOSTICUL
Pronosticul este favorabil. Starea generală a pacientului are o dinamică
pozitivă dar trebuie sa fie respectate toate indicațiile medicului.

11