Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testimianu "

Catedra de otorinolaringologie
ef de catedr
Membru-corespondent A RM
d.h..m.,profesor universitar,
Ion Ababii

Conductorul grupei:Alexei Gagauz.

Foaie de Observaie clinic

Numele, prenumele bolnavului- Tecluta Nicolai Vasile
Diagnosticul Clinic- Rinosinusita cronica polipoasa

Complicaii-Fr complicaii.

Boli associate-HTA gr. II.

Curator,studentul:
Cemirtan Andrei
Anul V,
Grupa 1235

Chiinu 2017
 I. Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele: Tecluta Nicolai
Vrsta: 31.03.1947 ,70ani
Sex: masculin
Naionalitatea: moldovean
Locul de trai: r.Nisporeni,s.Zberoaia
Data internrii:18.05.2017 ora 09:30(programat)
Diagnosticul de trimititere: Rinosinusita cronica polipoasa
Diagnosticul clinic: Rinosinusita cronica polipoasa

II. Date subiective

Acuze:
Obstructie nazala,
respiratie nazala ingreuiata(pacientul compenseaza respiratia prin
gura),sforait nocturn,
tusa(initial uscata mai tirziu s-a umezit cu expectoratii de culoarea
albicioasa in cantitati mici.),febra-37,5 timp de 2 zile,
cefalee difuza,
astenie,
hiposmie,
rinoree seroasa

Examenul primar al pacientei:
La internare starea pacientului este relativ satisfactoare .La rinoscopie
anterioar : mucoasa cu cruste,hiperemiata ,eleminari seromucoase in cantitatea
moderata,septul pe centru,CNI hipertrofice.Continutul cavitatii nasale:polipi
bilaterali Aparatul respirator n pulmonii respiraie vizicular, sunete patologice
nu se auscult. Zgomotele cardiace ritmice sufluri nu se depistez. Funcile
fiziologice pastrate.

2
Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):Se considera bolnav de circa 4 ani,cu
accentuarea treptata a obstructiei nazale.Tratament medicamentos de scurta
durata.Confirma diagnosticul CT a polipozei nasale:opacifierea a celulelor
etmoidale si maxilare.Inainte de internare pacientul a fost la evidenta medicului
de familie din raion,dupa ce a fost indreptat in sectia ORL in Chisinau pentru
stablirea diagnosticului si tratamentilui respectiv.

Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):

Pacientul s-a nscut n satul Zberoaia r-ul. Nisporeni , primul copil n familie ,are
inca o sora . Condiile de trai sunt satisfcatoare alimentaia adecvat, condiile de
munc i de odihn satisfacatoare,este pensionar , cu capacitile intelectuale bune,
reacii alergice nu s-au depistat.

Antecedente personale fiziologice :

Nu au fost deosebiri in antecedente.

Anamneza familial.n familie snt 2 maturi.

Copii : 2

Antecedente eredocolaterale :
n familie nu snt prezente.

Antecedente personale patologice :

n decursul viei pacientul a suportat infecii respiratorii virale acute. Alte infeci
ca: scarlatina, dizenteria, rujeol, hepatit viral, TBC neag.

Anamneza alergologic: Alergie la medicamente, la vaccinuri, seruri, alimente,

polen, ali alergeni neag.

III. Starea actual a bolnavului ( status praesens ):

3
 Date generale:
Starea general a bolnavei este de gravitate medie.
Starea de contiin clar, expresia feei obinuit.
Poziia activ.
Acuitatea vizual OD=AS.
Conformaia: tip constituional hiperstenic ( unghiul epigastral > 90 );
dezvoltarea fizic normal nlimea 174 cm, greutatea 105 kg.
Tegumentele curate, de culoare roz-pal.Umeditatea i turgorul pielii normale.
Prul cu luciul pstrat, fragil pilozitatea de tip masculin, unghiile normale, cu
luciul pstrat, puls capilar se determin.Temperatura 37,0 C.
esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat , grosimea plicii n regiunea iliac- 4
cm, cu regiuni de depuneri de grsimi. Edeme nu se depistez.
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin.
Gtul este proporional.
Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin, pulsaia venelor jugulare nu se
determin.
Ganglionii limfatici (sternocleidomastoidieni,supraclaviculari,infraclaviculari,
axilari,inghinali, poplitei) palpator nu se determinn.
Muchii snt bine dezvoltai, tonusul este normal, puterea muchilor normal,
senzaii dureroase lipsesc.
esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte
dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri;
deformaii, crepitaii nu se determin.

A. Examinarea pe sisteme de organe:

Sistemul respirator
La Pacient sunt prezente secreiile nazale seromucoase in cantitate moderata,
dureri n regiunea bazei nasului i a sinusurilor paranazale nu sunt prezente, tusa

4
moderata cu eleminali albicioase neinsemnate, nu are dureri toracice,respiratia
nazala este dereglata(pacientul respira mai mult prin gura).

Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este
ingreuntata.Vocea este nasonata. Toracele de conformaie hiperstenica, scapulae
alatae nu snt prezente.Retracii parietale nu se determin.Fosele supra- i infra-
claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se
determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul respirator.
Tipul respiraiei este obdominal.Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena
micrilor respiratoriie ste 18/min.

Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui.

Percuia
Percuia comparativ
La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.

Percuia topografic
1. Limitele Dreapta Stnga
pulmonare apexiene
a) anterioare 5 cm superior de 5 cm superior de
clavicul clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C Procesus spinosus C
7 7
2. Aria cmpului 4 cm 4 cm
Krnig

Limitele pulmonare Dreapta Stnga

inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar
a coastei 5
c) axilar anterioar Marginea superioar Marginea inferioar a
a coastei 6 costei 6
d) axilar medie Marginea superioar Marginea inferioar a
a coastei 7 costei 7
e) axilar posterioar Marginea superioar Marginea inferioar a
a coastei 8 costei 8

5
 f) scapular Marginea superioar Marginea inferioar a
a coastei 9 costei 9
g) paravertebral La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei
Th 10 Th 10
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie

Auscultaia
Frecvena respiraiei este 18/min. Pe ntreaga arie pulmonar auscultativ
respiraie vezicular.

Sistemul cardio-vascular
Bolnavul prezint uneori din partea sistemului cardiovascular:palpitatii,cresterea
tensiunii arteriale .

Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul
apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.

Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial
de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se
afl n spaiul intercostal 5 stng cu 0,5 cm medial de linia medioclavicular; limita
superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.

Auscultaia
n aria mitral zgomotul 1 se auscult bine, zgomotele cardiace snt ritmice,
sonore. n aria aortal zgomotul 2 se auscult bine, , zgomotele cardiace snt
ritmice, sonore. n aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscult bine, zgomotele
cardiace snt ritmice, sonore. La procesul xifoid ( valvula tricuspid ) zgomotul 1
se auscult bine, zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. n punctul Botkin
zgomotul 2 se auscult bine, , zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. Zgomotul 1
cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotid. Modificri de ritm, sonoritate,

6
dedublri, accenturi sau diminuri a zgomotelor cardiace nu se determin.
Simptomul Sirotinin Kukuverov negativ.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis
i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de
gsc ". Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic
la ambele mini, cu frecvena 80/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar
lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu
Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea
venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator
segmente dure i/sau dureroase nu se determin.
Tensiunea arterial: braul stng 120/90 mm Hg
braul drept 120/90 mm Hg

Sistemul digestiv
Bolnavul nu prezint plngeri.Apetitul este bun, cantitatea de lichide
consumat nictimeral normal, deglutiia liber.Scaunul este n mediu o data n 24
ore, masele fecale de culoare cafenie, consisten obinuit.

Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.
Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare
roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Dinii cariati. Vlul palatin
de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr
adipoziti. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n
actul de respiraie.

Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei
albe,umbilicale, inghinale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare , moale, mobil, cu suprafaa neted, nedureros.
Cecul, indolor, moale, cu suprafa neted.Sectorul teminal al ileonului, indolor,
moale, cu suprafa neted.Colonul ascendent, indolor, moale, cu suprafa neted,
puin mobil.
Colonul descendent, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

7
 Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 85mm, transversal
aproximativ 35 mm.
Palpaia
Splina nu se palpeaz
Auscultaia
Nu se determin suflu.

Ficatul i vezica biliar

La momentul curaie bolnava n-a prezentate acuze.
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
detmin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 8 cm; ntre punctul
3 i 4 7 cm; ntre punctul 3 i 5 6 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
nedureros.
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se detrmin.

Sistemul uro-genital
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc.
Miciunea liber, indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte.
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia ergiunii lombare eritem i
tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani negativ.
Auscultaia
Suflu nu se determin.

8
 Sistemul endocrin
Slbiciune general, cefalee. Polifagia, poliuria nu prezint in momentul
curaie
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin, deformri ale laringelu nu este, deglutiia este
liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i
reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se
determin. n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se
determin. Nu prezinte acuze la vizune.

Starea organelor ORL

1. Nas:
La inspecia i palpaia piramidei nazale: configuraia extern a scheletului osteo-
cartilaginos este de form obinuite fr deformaii, tegumentele sunt roz-pale fr
tumefacii, cicatricii, formaiuni tumorale.La palparea punctelor dureroase
caracteristice pentru afectarea sinusurilor (regiunea fosei canine, unghiul intern al
orbitei, regiunea supraorbital, i ramificailor nervului
trigemen:supraorbital,paralabial superior, mentonier)dureri nu se determin.
Mobilitatea aripelor nazale n respiraie este limitate, nu este crepitaia.
Narinoscopia i rinoscopia anterioar (joas, oblic i nalt):
Mucoas caviti nazale si vestibulului nasal este hiperemiata si hipertrofiata,
umed, cu cruste.
Fosele nazale libere, permiabile,cu prezenta secretiilor mucoase moderate.
La examinarea cornetelor se observ hipertrofia i deformarea lor.
Septul nazal nu este deviat .
Secrei patologice se caracterizeaza prin prezenta secretiilor mucoase.
Respiraia nazal este insuficienta.
Funcia olfactiv diminuata

2. Cavitatea bucal:
Dini cariati, gingiile fr particularitai patolgice, mucoasa palatului dur de
culoarea roz nu sunt ulcerai sau malformaii.

3.Bucofaringe:
Mucoas cavitii bucale e de culoare roz, umed, curat, nesaburat fr fisurii.
9
Palatul moale mobil.
Limba umed, saburat, fr fisuri.
Stlpii anteriori sunt de aceeasi culoare roz, fr de edem sau ingroarea
marginilor, neaderate la amigdale.
Amigdalele palatine sunt de mrimea obinuite,far de cicatricii, cu lacune bine
pronunate i libere.
Vlul palatin la pronunarea vocalelor a, se ridic simetric din ambele prii.
Mucoasa peretelui faringelui este umed, curat, roz.

4.Nazofaringe:
Prin riniscopia posterioara se vizualizeaza-Amigdala nazofaringiana care este
hipertrofiata nesemnificativ.
Tunica mucoasa este edematiat,hiperemiat cu depuneri.
Coanele sunt obturte de polipi ,fr procese patologice.

5.Laringe:
Palparea laringelui este nedureroas, formaiuni tumorale nu se depistez.
La palparea ganglionilor cervicalii: jugularo carotidian, spinal i cervical profund
nu se determin modificrii dimensiunilor, formei, aderene ntre ganglioni, i
esuturii invecinate nu se determin.
Amigdala lingual nu este hipertrofiata,roz,putin edematiata
Epiglota n form de pebol, nengroat, needemaiat, far cicatrici, ulceraii.
Benzile ventriculare situate deasupra plicelor vocale, au o culoare alb sedifie.
La pronunarea vocalelor a i i coardele vocale se mic simetric, alipinduse pe
linia median, i punnd n eviden comisurile anterioar i posterioar.

6. Urechile:
La inspecia pavilionului US i AD malformaiile, inflamaii si procese patoplogice
nu se vizualizeaz. Tegumentele sunt de o culoare roz-pal.
Pacientul nu acuz prurit cutanat.
La palpare nu se determin durere. Sensibilitatea n norm pstrat.
Otoscopic conductul auditiv extern drept si sting sunt largite,curate,secreii
patologice i surplus de cerum nu se depistez. Membrana timpanic- alb-surie cu
limite clare,fr perforaii.

VI.Diagnosticul de probabilitate:
Pe baza acuzelor pacientului si anume:
Obstructie nazala,
10
 respiratie nazala ingreuiata(pacientul compenseaza respiratia prin
gura),sforait nocturn,
tusa(initial uscata mai tirziu s-a umezit cu expectoratii de culoarea
albicioasa in cantitati mici.),febra-37,5 timp de 2 zile,
cefalee difuza,
astenie,
hiposmie,
rinoree seroasa
Examenul primar al pacientei:
La internare starea pacientului este relativ satisfactoare .La rinoscopie
anterioar : mucoasa cu cruste,hiperemiata ,eleminari seromucoase in cantitatea
moderata,septul pe centru,CNI hipertrofice.Continutul cavitatii nasale:polipi
bilaterali.
Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):Se considera bolnav de circa 4 ani,cu
accentuarea treptata a obstructiei nazale.Tratament medicamentos de scurta
durata.Confirma diagnosticul CT a polipozei nasale:opacifierea a celulelor
etmoidale si maxilare

VII.Analizele i Investigaiile de laborator

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii
1. AGS
2. AGU
3.Biochimia sngelui
4. ECG

VIII .Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale:

1.Hemoleucogramma
Hb 131 g/l
Eritr 4.1 x 10/l
Segm 72%
Nesegm-1%
Eo 2%
Lf 22%
M 5%
Trb -263 x 10\l
Leu -6,0 x 10 |l

11
VSH 6 mm/h
Hematocrit -35,%
2. AGU
Cant 70 ml
UBG-3,4mmol/l
Culoare galben paiului
Transparena - transparent
Densitate 1025
Reacie acida
Eritrocite 0 n c/v
Epiteliu plat 1-2 n c/v
Leucocite 3-5 m c/v
Glucoz neg.
Proteine neg.
Srurii neg.
Barberii neg.
3.Biochimia sngelu
Protrombina:85,5%
Fibrinogenul:3,7 g\l
Lipaza:3,62 U\ml
Fosfotaza alcalina :83 U\l
Creatin kinaza:12,6 U\l
Alat :15.7 U\l
Asat:13,3 U\l
4.ECG
Ritm sinusal.Fc- 85 bt/min, axul electric- intermediar.Dereglrii de ritm nu se
depisteaz.Prezente semne de hipertofie a ventricolului sting.

IX.Diagnostic diferenial
Efectuam diagnostic diferenial cu:
1.Hipertofie a vegetatiilor adenoide
2.Alergia nazala
3.Atrezia coanala
4.Hipertrofia amigdaliana
5.Angiofibrom nazofaringian
12
 X. Diagnosticul clinic
Pe baza acuzelor bolnavei, a tabloului obiectiv,istoricului bolii i a rezultatelor
investigaiilor instrumentale i de laborator i efectund diagnostic diferenial se
monteaz diagnoticul clinic: Rinita cronica polipoasa.

XI.Tratamentul
1.Chirurgical.
Indicatii operatorii:
-respiratia nazala limitata
-respiratie bucala
-sforait noturn
Protocol operator
-nceputul interventiei chirurgicale:data si ora:19.05.17 ora 10.15
-Sfrsitul interventiei chirurgicale:data si ora: 19.05.17 ora 10.40
-Denumirea operatiei: Etmoidotomie anterioara bilaterala.
Antrostomie maxilara bilaterala.
2.Conservativ:
-Sol.Zinnat 125mg/5 ml -2ori/zi
-Sol.Paracetamol 9ml la febra si dureri
-Picaturi nasale Nasivin 2pic-3ori/zi
-Regim alientar special( produse semilichide cu temperatura corpului,ne
sarate,ne piperate)
-Vitaminoterapie
-Pansament

XII.Zilnicul
19.05.17
Starea general de gravitate medie. Respiraia vezicular, 18/min, respiraia
normal prin gura,tusa periodica cu eliminari sero-mucoase. S-a luat analiza
generala de singe si analiza becteriologic.Zgomotele cardiace ritmice, clare
78/min. TA 1250/90 mm. Hg. Temperatura corpului 36,9. Miciunea i
defecaia fiziologice .
20.05.17
Starea general satisfacatoare,cu evoluie pozitiv n dinamic postoperator.
Respiraia vezicular, 18/min. respiraia normal,dureri moderate n regiunea
nasofaringelui.Prin bucofaringoscopie observam depuneri fibrinoide pe peretele
posterior a epifaringelui. Zgomotele cardiace ritmice, clare 80/min. TA 135/90
mm.Hg. Temperatura corpului 36,8. Miciunea i defecaia fiziologice .

13
 XIII. Pronostic:
Pronosticul pentru via favorabil.

XIV.Epicriz:
Pacientul TeclutaNicolai s-a internat n secia ORL a spitalului Republican la data
de 18.05.17, cu diagnosticul de internare:Rinita cronica polipoasa.
La internare pacientul prezenta urmatoarele acuze:
Obstructie nazala,
respiratie nazala ingreuiata(pacientul compenseaza respiratia prin
gura),sforait nocturn,
tusa(initial uscata mai tirziu s-a umezit cu expectoratii de culoarea
albicioasa in cantitati mici.),febra-37,5 timp de 2 zile,
cefalee difuza,
astenie,
hiposmie,
rinoree seroasa
S-au efectuat investigaii clinice i paraclinice - Anex la foaie de observaie.
S-a montat diagnosticul clinic:Rinita cronica polipoasa.
Evolutia patologiei cu dinamic pozitiv,starea postoperatorie cu ameliorari
evidente.
Se recomand:Consultatia repetata a medicului de sapecialitate-O.R.L peste o
saptamina,vitaminoterapie,alimentaie regulat i adecvat,exerciii fizice
moderate,evidena la medicul de familie.

14