Ministerul Sănătății Republicii Moldova

IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae

Testemiţanu”
Catedra Medicină Internă – Semiologie
Şeful catedrei prof. univ. d.ş.m. V. Istrati

Fişa de Observaţie
Raisa Covaliova

Conducătorul grupei – Braniște Tudor

Studenta – Spătaru Alina
Grupa – M1910

CHIȘINĂU 2022
 FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA
I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele - Raisa Covaliova
Anul nașterii 19-10-1946
Vîrsta -75
Sexul- femenin
Nationalitatea - moldoveancă
Domiciliu – str. Izmail 92
Profesiunea şi specialitatea – pensionară, neangajată în câmpul muncii
Data adresării – 25.04.2022
Data internării – 27.04.2022, ora 8:30
Diagnosticul de internare – Diabet zaharat tip II cu multiple complicații neurologice
Diagnosticul clinic – Cardiomiopatie ischemică, hipertensiune arterială, angină pectorală la efort

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Dureri retrosternale cu caracter constrictiv, dispnee la efort mic, cefalee moderata, anxietate,
slabiciune generala, edeme periferice, atralgii.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacientul se considera bolnav din anul 1998, in urma unui infarct miocardic. În anul 2000 i
sa efectua o intervenție chirurgicală cu instalarea stendurilor aortale. În 2011 a avut i interventie
repetată. Starea s-a agravat dupa suportarea unei infecții cu COVID-19.

Factorii de risc:
Femeie 75 ani, stare de menopauza de la 52 de ani
Diabet zaharat tip 2, de la 50 ani
Valorile tensiunii arteriale sistolice si diastolice 140/800 mmHg

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1.Date succinte biografice

Născută în Chișinău, intr-o familie cu comportament echilibrat si linistit. Condițiile de trai au
fost și sunt bune, alimentație rationala dar echilibrata, respecta dieta.
2.Conditii de muncă.
A muncit la la colegiul tehnic director. In timpul activitatilor de munca a fost supus conditiilor
nefavorabile - stres, program incarcat, regim de munca intens. Gradul efortului fizic - mediu. La
moment a renuntat la orice munca ce ar solicita efort fizic intens, este pensionară
3..Antecedentele personale fiziologice – are doi copii, nașterile au decurs bine, de la 52 de ani
are menopauză
4.Deprinderile nocive – nu fumează, nu consumă alcool și droguri
5.Antecendentele personale patologice – HTA, cardiomiopatie ischemică, a suferit infarct
miocardic in 1998, în anul 2000 interventie chirugicala la aortă ,in 2011 intervenție chirugicala
repetată. Diabet zaharat tip 2, a suportat infecție virală cu Covid -19 in 2021
6.Anamneza alergologică – nu prezintă alergii la medicamente, vaccinuri , seruri sau produse
alimentare.
7.Anamneza de asigurare socială – nu are grad de invaliditate, este asigurata
8.Antecendentele eredocolaterale – mama a suferit de diabet zaharat tip II, tata a suferit de boli
cardiovasculare si a decedat de infarct miocardic

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1Inspecţia generală.
 Starea generală a bolnavului: graviditate medie
 Conştiinţa bolnavului: clară
 Poziţia bolnavului: activă
 Facies: obișnuită
 Tipul constituţional: hiperstenică
 Tegumentele şi mucoasele vizibile
• culoare roză
• temperatura corpului 36,8; umiditatea tegumentelor nu prezintă,
• turgor în normă
• erupţii cutanate/pigmentaţii nu prezintă, la fel nu prezintă leziuni cutanate sau ulceraţii
• mucoasa cavitatii bucale roza, curata.
• starea parului/unghiile adecvate
 Fanere:.
 Ţesutul adipos : dezvoltat satisfăcător, depunerile de ţesut celular subcutanat se
inregistreaza, grosimea pliului Traube atingînd 2,0 cm, edeme se determina.
 Edeme: prezente la nivelul picioarelor
 Ganglioni limfatici: palpator ganglionii cervicali, submandibulari, supra si infraclaviculari ,
axilari nu se determina.
 Capul: simetric
 Gîtul: este simetric, ganglionii limfatici palpator nu se determina. Glanda tiroida vizual si
palpator nu se termina. Arterele carotide nu pulseaza patologic.
 Muşchii: grad de dezvoltare bun, tonus normal, nu prezintă atrofii locale, induraţii şi dureri
în timpul palpării si percutiei.
 Oasele: vizual si palpator nu prezintă deformaţii, fara puncte dureroase la percutie, atragie in
articulatia genunghiului
 Articulaţiil: atralgii

2.APARATUL RESPIRATOR
Dispnee absenta
Frecvenţa apariţiei acceselor absenta acceselor
Tusea spontana,rara ,fiziologica
Sputa absenta
Hemoptizie lipsa
Dureri în cutia toracică lipsa
Inspecţia

Pacienta nu prezintă secreţii nazale, dereglarea respiraţiei nazale sau puncte dureroase.
Nasul/ambele aripi nazale participă la respiraţie, nu prezintă herpes nasal sau eliminari nazale.
Vocea neschimbată
Cutia toracică - se observă participarea uniformă a ambelor hemitorace în respiraţie

Toracele de conformatie normala, fara deformatii globale, scapulae alatae nu sint prezente.
Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- si infra- claviculare uniforme pe ambele
hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina.
Ambele hemitorace participa simetric si uniform in actul respiratiei. Tipul respiratiei este
abdominal.
Miscarile respiratorii sint ritmice, frecventa miscarilor respiratori este 20 resp/min.

Palparea

Elasticitatea toracelui este pastrata.

Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui de intensitate mica. Puncte
dureroase palpator nu se determina

Percuţia
La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.
Percutia topografica

1. Limitele pulmonare
Dreapta Stinga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicula 4 cm superior de clavicula
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cоmpului Kroning 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare bazale dupa liniile topografice
Limitele pulmonare
inferioare dupa liniile Dreapta Stinga
topografice clasice
a) parasternala Spatiul intercostal 5 -
Marginea superioara a
b) medioclaviculara coastei 6 -

Marginea superioara a Marginea inferioara a

c) axilara anterioara
coastei 7 costei 7
Marginea superioara a Marginea inferioara a
d) axilara medie coastei 8 costei 8
Marginea superioara a Marginea inferioara a
e) axilara posterioara
coastei 9 costei 9
Marginea superioara a Marginea inferioara a
f) scapulara coastei 10 costei 10
g) paravertebrala La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilarг 7cm 7cm
medie
Auscultatia:
frecventa respiratiei 19 resp/min
Pe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular nemodificat. La nivelul bifurcatiei
traheii, deasupra traheii si laringelui se ausculta respiratie tubara. Zgomote respiratorii patologice
- raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta.
Bronhofonia pe regiunile simetrice se propaga uniform

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele
Valorile T/A la masurare - 140/80 mmHg, dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la
efort, dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, anxietate, slabiciune generala.

Inspectie:
Starea venelor sangvine ale gitului: nu este pulsatie patologica a arterelor carotide, venele nu
sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
Inspectia regiunii precordiale: bombare precordiala absenta. Socul apexian nu e vizibil. Socul
cardiac lipseste.

Palpatie:
Socul cardiac nu se palpeaza.
Pulsatie patologice in regiunea precordială si epigastru negativa

Soc apexian:
• localizarea-1 cm lateral de linia medio-claviculara stinga in spatiul intercostal V
• puterea –moderata
• rezistenta moderata
• inaltime medie
• aria 2cm
• modificari eventuale nu sunt

Pulsul pe artera radiala:

 frecventa 80batai/minut
 ritm ritmic
 plenitudine plin
 rezistenta moderata
 forma inalt

Percutia
Linia cordului limitele matitatii cardiace relative
Dreapta Stinga Superioara
Spatiul intercostal IV de Spatiul intercostal V, cu Spatiul II intercostal pe
marginea dreapta a 1.5 cm lateral de linia linia parasternala
sternului medioclaviculara
Limitele pericardului vascular sunt: spatiul II intercostal de la un punct al aortei pina la
punctul arterei pulmonare=6cm
Auscultaţia
Zgomote cardiace cardiace aritmice
Se ausculta accentul zgomotului 2 la aorta fata de trunchiul pulmonar.

Sufluri la auscultatie nu s-au determinat. Frotatia pericardica nu s-a gasit.

Frecventa contractiolor cardiace 72 batai pe min

Investigarea vaselor sangvine:

La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis
posterior.
La palparea vaselor nu se determina simptomul "gitului de gisca ".
Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu
frecventa 80/min, deficit de puls nu se determina.
Puls capilar lipseste.
Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu Vinogradov -
Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu.
La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa, palpator
segmente dure si/sau dureroase nu se determina.
Tensiunea arteriala: 140/80mm Hg.

APARATUL DIGESTIV
Durerea in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului: absente
Simptome dispeptice : absente
Senzatie de greutate in abdomen absente
Apetitul normal
Pierderea in ponderelipsa
Setea normala
Deglutitia libera,indolora
Hemoragia esofagiana , gastrointestinala absenta
Scaunul neregulat,constipatie

Inspectia
Cavitatea bucala miros normal, starea mucoasei-roza fara ulceratii si fara pete.
Limba: culoare roza, starea papilelor normala, umiditatea normala, fisuri absente, ulceratii si
depuneri absente.
Starea gingiilor normala, gingiile nu sunt hiperemiate, nu prezinta patologii.
Inspectia valului palatin: mucoasa roza, amigdale de dimensiuni normalefara procese
patologice
Abdomen:
Simetric, nu este marit in volum, colateralele venoase nu sunt dezvoltate, prezenta formei de sort
de grasime, este suplu, indolor.
Cicatrici dupa herniotomie nu se determina.

Palpatia superficiala
La palpatia superficiala a abdomenului in decubit:abdomen moale, elastic.
Cu regiunile dureroase absente. Simptome de iritare a peritoneului (blumberg) absente. Hernii
absente. Lipsa formatiunilor patologice.
Palpatia profundta dupa obraztov - strajesco:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, nedureros. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda,
putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil.

Percutia
In cavitatea abdomenului nu se determina lichid liber sau incapsulat.

Auscultatia la auscultatie nu se determina garguiment intestinal. Frotatie peritoneala nu se

asculta.

FICATUL ȘI VEZICA BILIARA:

Inspecția
Proeminenta sau pulsatia in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se determina.

Percutia:
Determinarea ficatului dupa Curlov intre punctul 1 si 2 sunt 9cm,intre punctul 3 si 4 sunt 8 cm,si
intre punctul 3 si 5 sunt 7 cm.

Palpatia:
Ficatul la marginea rebordului costal drept, cu suprafata neteda, consistenta moale , indolor.
Vizica biliara nu se palpeaza.

PANCREASUL
Palpare: palpator nu se determină

Splina
Percutia: dimensiunea in longitudinala aproximativ 8cm, transversala aproximativ 4cm.
Palpatia: Palpator splina nu se determina

SISTEMUL URINAR
Acuzele: nu sunt prezente
Inspecţia: prezenta tumefierii in reg. lombara absenta
hiperemiei in reg lombara absenta
Palpaţia: dureri în regiunea lobara nu se determină
Percuţia: proba topotament negativă

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
La percutia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determina.
Astenie, fatigabilitate prezenta vertije,lipotemii absente
Febra absenta prurit cutanat absent
Hemoragii cutnate si pe mucoase absente,absente orice tip de hemoragii
 Dureri spontane in oase prezente uneori
Inspectia
tegumentele si mucoasele vizibile –roz pal
unghii- luicoase fara patologii
parul –lucios
papilele si dintii-fara patologii
umflaturi pe git, regiunea axilara,subclaviculara si inghinala absente
proeminenta in partea stinga a abdomenului absenta
Palparea
ganglionii limfatici indolori, nu sunt mariti in dimensiuni
Percutia
senzatia de durere usoara la percutarea oaselor

7.SISTEMUL ENDOCRIN
se observa depunerea uniforma de tesut adipos subcutanat.La pacienta lipsesc semnele de
tireotoxicoza,mixedem,sindrom Cushing, Cohn, acromegalee, maladia Adisson, boala Basedow.
Dezvoltare fizica completa.
Prezenta diabetului zaharat tip 2
Inspectia glandei tiroide:
La inspectie nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera.
Palpatia:
Palpator glanda tiroida nu se determina.
Auscultatia:
Deasupra tiroidei sufluri nu se determina.

8.STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Constiinta clara.Dispozitie echilibrata.Somn superficial se trezeste des pe parcursul noptii.
Prezinta cefalee moderata , vertij.Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul
neaga.Pacientul nu acuza dereglari in forma de durere, parestezii, intepaturi, dereglari de
sensibilitate.Memoria buna. Nu acuza miscari involuntare,convulsii. Toate tipurile de
sensibilitate fara modificari. Vorbirea clara.Rigiditatea muschilor cefei nu se depisteaza

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort, diabet zaharat tip 2

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR
Teste de laborator
• creatinina si/sau ureea sangvina
• glicemia
• colesterol total, HDL,LDL
• trigliceride
• acid uric
• examen de urina( albuminele, densitateam glucoza, sediment)
• cercetarea activitatii reninei plasmatice
• ionograma serica si urinara
• hemograma( hemoglobina/ hemotocrit)
Exploarari paraclinice
• EKG( stabilirea afectarii organului tinta , indicele Sokolov-Lyones)
• Ecografia cardiaca(stabilirea afectarii organelor tinta, gradul hipertrofiei
• ventricolului sting b>125, f>110g/m2
• Examen doppler la carotide (stabilirea grosimii mediointimale, stabilirea afectarii
• organelor tinta)
• Examen doppler al ventricolului sting( hipertrofia,starea ventricolului)
• Examenul fundului de ochi( afectarea organului tinta)
• Radiografia toracica( gradul de avansare a cardiopatiei hipertensive)
• Angiografia, urografia i.v( afectarea arterelor, organelor tinta)
• Examen doppler al arterelor renale( cauza posibila a HTA)
• Scintigrama renala( nivel afectare organ sau cauza posibila a HTA)
• Tomografia computerizata renala sau suprarenala( cauza posibila a HTA,
• afectare organ)
• Coronografie.CT (destinate studierii complicatiilor)