Fisa Gastro Melnic

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae
Testemițanu”
Departamentul Medicină Internă: Disciplina
Gastroenterologie
Sef catedra :Tcaciuc Eugen,doctor habilitat in medicina

Conducatorul grupei :as.universitar Chirvas Elena
Fisa de observatie clinica
Curator: Melnic Adriana Gr.1327
Chisinau ,2018
I. Date generale
Numele prenumele pacient: Movila Serghei
Vârsta: 60 ani
Domiciliu: or. Orhei
Data internării: 03/05/2018
Profesia: salariat
Locul de muncă: la moment nu lucrează
Diagnosticul de trimitere : Ciroza hepatica de etiologie virala mixta (ADN HVB-210 U/l,ARN HVD-
pozitiv )faza activa,evolutie progresiva,decompensata
Diagnostic de internare : Formatiune de volum a ficatului (S4,S5)-CHC? Mt in ficat ?
Canceromatoza peritoneului?Ascita metastatica?Intoxicatia canceroasa pe fundal de ciroza hepatica de
etiologie mixta virala (ADN HVB-210 U/L;ARN HVD-pozitiv 22.09.2017),faza activa ,evolutie
progresiva ,decompensata,CHILD-PUGH B-C (>9-11).MELD? Insuficienta hepato –celulara
cronica .Hipersplenism gr II-III? Varice esofagiene tip mixt(fara semne de HDS in prezent )
Encefalopatie toxico-dismetabolica subcompensata (sopor 04.05.2018).De exclus tromboza in sistem
portal .Pancreatita cronica in remisie incompleta.Anemie cronicahemolitica secundara . Diverticiloza
colonului.Dolicosigma.Sindromul colonului iritabil (tip mixt).Bronsita cronica acutizare .
II. Acuzele bolnavului

• Sindromul asteno-vegetativ – astenie, slabiciune generala marcata ,scadere ponderala (90 kg
-85 kg ),cefalee periodica
• Sindromul algic – dureri abdominale preponderent in hipocondul drept( postprandial),icter
• Sindromul icteric –icter tegumentar
• Sindromul edematos – mărirea abdomenului în volum
• Sindromul dispeptic – xerostomie, pirozis ;
• Sindromul osteoarticular –fara particularitati
III. Istoricul actualei boli
Pacientul se consideră bolnav de mai multi ani cu HVB(a fost donor ,s-a depistat HBs Ag
pozitiv ).Tratament periodic ambulator cu hepatoprotectoare.Date de laborator pe parcursul anilor dupa
spusele pacientului (datele medicale de atunci lipsesc)-fara particularitati.Pacientul duce un mod
sanatos de viata(nu fumeaza,nu foloseste alcool,se ocupa cu sportul).In septembrie 2017,dupa insolatie
(odihna la mare) a observat cresterea in volum a abdomenului.Pacientul a fost internat primar in SC
Toma Ciorba cu diagnoza de Hepatita cronica Ciroza hepatica de etiologie virala HVB+HVD?
Hemangiom cavernos a ficatului? A fost investigat .
24.10.2017-Ecografia –Hepatosplenomegalie.Hepatita cronica .Hemangiom cavernos a
ficatului.Colecistopancreatita cronica.Polipi ai vezicii biliare.
26.10.2017 Tomografia computerizata a abdomenului cu contrast-Ciroza hepatica .Formatiune de
volum (tumoare?) a lobului drept a ficatului (s4,s5)Hepatomegalie.Hipertensie portala.Ascita
22.09.2017-Markerii hepatici: ADN HBV-210 U/l;ARN HVD-pozitiv
22.09.2017-Markerii tumorali: alfa-feto-proteina-98,2; CEA-3,0; CA 125-1125 1303; CA 19-9-113
104; CA 15-3-27,3 (N).A urmat tratament de baza (inclusiv imunomodulatori) in urma caruia s-a
ameliorat neinsemnat:persista si progreseaza marirea abdomenului in volum .In perioada 15/03-31/03
pacientul a fost internat in SC Toma ciorba cu diagnoza Ciroza Hepatica B decompensata .Carcinom
hepatic .Ascita.Hipertensiune portala.Encefalopatie hepatica –dismetabolica .Laborator:s-m
citolitic(AST 109;ALT 103),hiperbilirubinemie 43-32.Pe fundal de tratament efectuat
(t.Verospiron;t.Trifas; t.Rabenprazoli; t.Panangini; sol.limfomiazol+ imunomodulatori)starea cu
agravare .A progresat s-m astenic,a aparut dezorientare temporo-spatiala,pacientul a devenit apatic
,inhibat.In periada 02/04/2018-14/04/2018 s-a aflat in SR Orhei –unde s-a investigat in
dinamica.Examenul biochimic-albumina -24,7; ureea -7,1; ac.uric-289,9;bilirub.tot-40,6;bilirub.conj.-
21,6;glucoza -5,1;ALT-103;AST-124;amilaza -60,4;fosfataza alcalina-210; GGTP-56,3;colesterol
HDL-0,94;LDL-1,78;protrombina-50;Analiza generala a singelui: Hb-113;eritrocite-3,2; trombocite
-112;leucocite-4,5,VSH-7
FEGDS(19/04/2018)-varice esofagiene tip mixt(noduli supracardiali si 2 trunchiuri in 1/3 distala cu
diametru 3-4 mm,integre,fara eminente.
24/04/2018-Consultat de catre medicul gastroenterolog.Dza:Ciroza hepatica
decompensata.Hipertensiune portala insuficienta .Insuficienta hepatica.Encefalopatie mixta.Anemie
cronica.A fost efectuat CT abdomenului in dinamica (rezultatul a ramas la locul de trai;pacientul a
prezentat numai disc).
Pacientul se interneaza in sectia de hepatologie cu scop diagnostic si precizarea tacticii de tratament
ulterior(pune intrebarea despre includerea in lista de asteptare pentru transplant hepatic).
IV. Istoricul vieții
1.Date biografice succinte

Pacientul locuiește în or Orhei . Condițiile de viată sunt bune.
2.Conditiile de munca
La moment nu lucrează
3.Deprinderi nocive
Nu fumează.
Folosirea subsțentelor narcotice –neagă.
Consum de alcool -neagă.
4.Antecedente personale patologice
Hepatita virala HBV(HBs pozitiv)
Factori de risc :este participant razboi in Transnistria
5.Anamneza alergologica.
Alergii la seruri, vaccinuri, produse alimentare, animale, polen, praf, substanțe chimice- neagă.
6.Anamneza de asigurare socială
Bolnavul deține poliță de asigurare. Gradul de invaliditate ?
7.Antecedente eredocolaterale
Din familie nimeni nu a suferit de maladii hepatologice și gastrointestinale.
V. Starea prezentă a bolnavului
1.Inspecția generală.
Starea generală a bolnavului -grava. Constiinta clara . Tegumentele pamintii-icterice,uscate,turgor
scazut.Stelute vasculare unice pe piept. Pozitia bolnavului la momentul curatiei activa . Inspecţia
cavităţii bucale: miros neplăcut, limba saburală, uscată. Tesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat in
norma.
Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.
Gîtul este proporţional.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină.
Ganglionii limfatici(sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari) palpator nu
sunt măriți, sînt mobili între ei și fața de țesuturi adiacente, nedureroşi.
Muşchii sînt bine dezvoltati, tonusul este normal, forta muschilor normală.(sportiv anterior si
antrenor)
Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină, cu
excepția articulației coxo-femurale stîngi protezate unde este prezenta durerea la digitopresiune.
Percutor durerea în punctele Valex nu se determină. Tegumentele pamintii-icterice ,uscate,turgor
scazut.Stelute vasculare unice pe piept.
2. Examenul sistemului respirator

Acuze :nu prezinta
Inspectia:
Respiratia nazala libera.Toracele de conformaţie normală,fără deformaţii. Fosele supra- şi
infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale
nu se determină. Respiraţia este ritmică, liberă, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 17/min.,
ambele hemitorace participă în actul de respiraţie. Tipul respirației- toracic
Palpatia:Elasticitatea si mobilitatea toracelui este păstrată.
Percuţia comparativă: La percuţie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara
1. Limitele pulmonare apexiene Dreapta Stînga
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga
după liniile topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6 -
b) medioclaviculară Coasta a 6-a -
c) axilară anterioară Coasta a 7-a Coasta a 7-a
d) axilară medie Coasta a 8-a Coasta a 8-a
e) axilară posterioară Coasta a 9-a Coasta a 9-a
f) scapulară Coasta a 10-a Coasta a 10-a
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare pe 7 cm 7 cm
linia axilară medie
Auscultativ:raluri umede buloase mici ,unice subscapular pe dreapta.Bronhofonia nu se remarca
3. Examenul sistemului cardiovascular

Acuze :nu prezinta
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie.
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în
normă. Șocul apexian este amplificat, ridicator. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară

1 cm lateral de marginea 1,5 cm medial de linia La nivelul coastei III, cu 1 cm
dreaptă a sternului medioclaviculară stîngă, în mai la stînga de linia sternală
spaţiul intercostal V
Configuraţia cordului
Spațiile intercostale Dreapta Stînga
I marginea sternului marginea sternului

II 1 cm în dreapta sternului 0,5 cm lateral de linia
parasternală stîngă
III 2 cm în dreapta sternului La nivelul liniei
medioclaviculare stîngi
IV 2,5 cm în dreapta sternului La nivelul liniei
medioclaviculare stîngă
V 1,5 cm lateral de linia
medioclaviculară stîngă.
Configuratia cordului este normala
Auscultaţia
Zgomote cardiace ritmice sonore,sufluri absente .Zgomote supraadaugate nu se determina
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, tibialis posterior şi dorsalis
pedis. Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu
frecvenţa 72/min.
Tensiunea arterială: braţul stîng 135/80 mm Hg; brațul drept: 130/80 mmHg.
4. Examenul sistemului digestiv

Inspecție
Cavitatea bucala cu miros neplacut .Mucoasa cavității bucale de culoare roz, fără ulcerații. Limba cu
depuneri alicioase neteda si pe margini rosietica. Buzele de culoare rosie. Abdomenul mărit moderat în
volum din contul lichidului ascitic
Palparea superficială
La palpare tensionat si sensibil preponderent in regiunea rebordului costal drept

Palparea profundă
Anevoioasa din cauza lichidului acumulat.Semne peritoneale negative
Percuție
La percuția peretelui abdominal se determină sunet mat pe ambele flancuri, ceea ce dă dovadă de
prezența lichidului ascitic în abdomen.
Auscultație
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Ficatul si splina –imposibil de palpat( din contul prezentei lichidului ascitic )

Pancreasul
Palpator nu se determină.
Examenul sistemului urinar.
Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare fara particularitati.

Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Percuţia
Simptomul Giordani negativ bilateral.
Mictii libere indolore ,diureza pe fon de diuretice aproximativ 1200 ml/24 h).Urina hipercroma .
Examenul sistemului hematopoietic.
La palpare ganglionii limfatici nu se depisteaza
Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate
Starea psihică este normală la momentul curatiei.Pacientul este bine orientat

spaţio-temporal.
Răspunde adecvat la întrebări. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală.
Diagnostic prezumtiv
In baza acuzelor la internare :
• Sindromul asteno-vegetativ – astenie, slabiciune generala marcata ,scadere ponderala (90 kg

-85 kg ),cefalee periodica
• Sindromul algic – dureri abdominale preponderent in hipocondul drept( postprandial)
• Sindromul icteric –icter tegumentar
• Sindromul edematos – mărirea abdomenului în volum
• Sindromul dispeptic – xerostomie, pirozis
Istoricul actualei boli :






Datelor examenului obiectiv
• Mărirea în volum al abdomenului
• Abdomenul sensibil palpator in regiunea superioara: la nivelul hipocondrului drept
• Prezența sunetului mat la percuția abdomenului
Inspectia generala
• Ictericitatea tegumentelor și a sclerelor
• Prezența edemelor gambiene
• Prezența steluțelor vasculare unice în regiunea superioară a toracelui
• Timpul de efectuare a testului Reitan=42 sec

Se stabileste urmatorul diagnostic prezumtiv :
Formatiune de volum a ficatului (S4,S5)-Cancer hepatocelular?Mt in ficat?Canceromatoza

peritoneului?Ascita metastatica?Intoxicatia canceroasa pe fundal de Ciroza hepatica etiologie mixta
virala (ADN HVB-210 U/L;ARN HVD-pozitiv 22/09/2017) faza activa ,evolutie progresiva
,decompensata,CHILD-PUGH B-C?MELD.Insuficienta hepato-celulara cronica.Hipersplenism gr II-
III.Varice esofagiene tip mixt(fara semne de HDS in prezent)Encefalopatie toxico-
metabolica,subcompensata (sopor 04/2018).De exclus tromboza in sistem portal.Pancreatita cronica in
remisie incompleta.Anemie cronica(fierodeficitara?)toxico-hemofilica secundara ?
VII. Planul investigațiilor instrumentale și de laborator
Hemoleucograma,inclusiv formula leucocitara : eritrocite, leucocite, trombocite.
Teste biochimice hepatice (evaluarea functiei hepatice )
• Sindromul citolitic: AST, ALT, fructozo-monofosfataldolaza, arginaza, LDH, glucozo-6-fosfat

dehidrogenaza, histidaza, sorbitoldehidrogenaza;
• Sindromul colestatic: bilirubina totală, bilirubina conjugată, colesterolul total, trigliceride,

Fosfataza alcalină, GGTP;
• Sindromul hepatopriv: proteina totală, albumine serice, protrombina, timp de protrombină

Quick, INR, ceruloplasmina, fibrinogenul,uree,creatinina
• Sindromul imunoinflamator: globulinele serice, Ig serice, CD4+, CD8+.
 Teste imunologice:
• Markeri imunologici ai infecțiilor virale: HBsAg, antiHBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor

sumar , HBcAG, anti-HDV, ADN HBV, ARN HDV prin PCR
• Alfa-fetoproteina pentru DD
• CEA
Ionograma (Na, Ca, K, Cl ) evaluarea echilibrului acido-bazic în urma administrarii diureticelor
Analiza generală a urinei (leucocite,eritrocite epitelii)
USG organelor abdominale + eco Doppler a sistemului portal, pentru vizualizarea dimensiunii,
structurii, prezența zonelor hipo- hiperecogene, evaluarea tensiunii portale
USG tractul urinar (dimensiuni ,structura)
Ultrasonografia cardiaca M-mode si bidimensionala in timp real
Endoscopia digestivă superioară, vizualizarea posibilelor varice esofagiene și starea mucoasei gastrice
Fibroscan, (confirmare cirozei )
Radiografia toracelui(daca este implicare pulmonara)

CT regim angio a org abdominale
Rezultatele datelor de laborator
Analiza generala a singelui 04/05/2018- 12/05/2018
Analize Interval de referința 04.05.2048 16.05.2018

WBC 4-9 • 103 /uL (Sânge) 10.81 11.92
RBC 3.70-5.0 • 106 /uL (Sânge) 3.22 3.23
HGB 12-16 • g/dl (Sânge) 11.56 11.94
HCT 36-48 • % (Sânge) 36.84 36.13
MCV 80-100 • fL (Sânge) 114.30 -
MCH 27-31.2 • pg (Sânge) 35.85 -
MCHC 318-354 • g/l (Sânge) 31.36 -
RDW 11.5-14.5 • % (Sânge) 14.53 -
PLT 150-400 • 103 /uL (Sânge) 88.47 -
MPV 6.9-10.6 • fL (Sânge) 9.01 -
NEU 2.0-5.50 (Sânge) 7.69 -
LYM 1.2-3.00 (Sânge) 2.09 -
MONO 0.09-0.60 (Sânge) 0.90 -
EOS 0.30-0.44 (Sânge) 0.08 -
BASO 0.00-0.65 (Sânge) 0.05 -
NEU% 47-72 • % (Sânge) 71.16 -
LYM% 19-37 • % (Sânge) 19.30 -
MONO% 3-11 • % (Sânge) 8.29 -
EOS% 0.5-5.0 • % (Sânge) 0.77 -
BASO% 0-1 • % (Sânge) 0.47 -
VSH 25
Concluzie:anemie,leucocitoza (sdr anemic din contul Hb si eritrocitenie,.s-m inflamator din contul

VSH si leucocitelor ) ,trombocitopenie
FORMULA LEUCOCITARA 16/05/2018

Nesegmentate 1-6% (Sânge) 13 12
Segmentate 47-72% (Sânge) 65 76
Limfocite 19-37% (Sânge) 14 7
Monocite 3-11% (Sânge) 6 5
Morfologia eriocitelor (Sânge) - DA
Anizocitoza: (Sânge) - DA
-macrocite (Sânge) - ++
-microcite (Sânge) - +
Hiperocromie (Sânge) - +
Poikilocitoza (Sânge) - +
Numaratoarea 2-10% (Sânge) 20 -
reticulocitelor
Concluzie : anemie hipercroma cu modificari morfologice ale eritrocitelor (anizocitoza ,poikilocitoza)
Trombocite

Numaratoarea •‰(Sânge) 30 12
trombocitelor
Numaratoarea 150-400•109/L (Sânge) 96 39
trombocitelor
VSH 2-10•mm/h (Sânge) 23 17
Concluzie :trombocitopenie
Biochimie
04/05/2018-12/05/18(uree,creatinina.AST,ALT,bilir.tot;bilirub.conj;bilirub.libera )
04.05.2018 12/05/2018 Norma
Proteina totala g/l 67.30 64-83
Albumina g/l 24,20 35,0-50,0
Bilirubina tot(umol/l) 37.9 40 8,5-20,5
Bilirubina dir(umol/l) 23.10 23 6,41-15,39
Fier 18.8 9-31,3
AST (UI/L) 160.20 306 5-46
ALT (UI/L) 142.6 155.6 0-55
LDH(UI/l) 0.55 1.04-1.55
Protrombina % 61 38 70-120
Ureea mmol/l 7.3 12 2.5-8.3
Amilaza U/L 62.4 25-125
Lipaza U/L - - 8-78
Glucoza mmol/l 4.9 - 3.5-5.5
Creatinina μmol/l 77.3 77.6 50,5-110,5
Colesterol mmol/l 3.40 -- 0-5.2
FA UI/l 82.80 - 40-150

GGTP UI/l 59.90 - 9-64
Concluzie:
Sindromul colestatic:cresterea bilirubinei totale,directe , GGTP
Sindromul citolitic:ALT, AST,LDH
Sindromul hepatopriv:Proteina totala,Albumina micsorate,Indexul protrombinic micsorat.
Analiza generala a urinei 04/05/2018-12/05/2018
4/05/2018 12/05/2018
cantitatea 50.00
culoarea galbena
densitatea 1013 1015
reactia acida acida
transparenta transparenta
proteine negativ
leucocite 2-4 4-5
epiteliu 2-3
cilindri hialini 0-1 1-2
eritrocite 0-1
Concluzie :leucociturie
Ionograma
valori de referinta 03/05/2018 12/05/2018

potasiu 3.5-5.5 mmol/l 4.9 4.10
sodiu 135-145mmol/l 136 138
Concluzie:fara modificari patologice
Imunologie
ANTI HCV-0.05 (0.0-0.9) non –reactiv
HBs Ag-3489.40 ( 0-1)-reactive
ANTI HB cor sum-8,26 ( 0-1)-reactive
Concluzie: AntiHBs si AntiHBcor sumar pozitiv,ce ne sugereaza despre faza oculta a Hepatitei
cornice.Se recomanda,determinarea viremiei(AND HVB si nr.de copii) dupa tehnica de PCR in lant.
Indicii de coagulare 04/05/2018
Ind.protrombinic 61% ( 70-120 %)
INR- 1,58 (0,7-1,3)
Fibrinogen -1,70 (2-4g/L)
Timpul trombinei -30 (15-30 sec )
TTPA – 24 (22-28 sec )

Concluzie:sindrom hepatopriv (fibrinogen,INR,ind.protrombinic scazute)
1.Radiografia cutiei toracice 04/05/2018
Concluzie:Bronsita cronica.Atelectazii discoidale bilateral.Hilurile pulmonare structural .Sinusurile

libere
2.ECG-ritm sinusal ,75 b/m;AE-intermediara.Schimbari ale proceselor de repolarizare a miocardului

VS
3.Ultrasonografie abdominala 07/05/2018
Ficatul:lobul drept-11.53 cm,lobul sting-nu se vizualizeaza,lob caudat-nu se vizualizeaza,contur

neregulat.Formatiune de volum 5.32*5.74*6.27 in S5,S8 a ficatului,hiperecogen cu halou
hipoecogen.Vena porta in hil 1.13 cm
Vena lienala confluenta -0,74 cm
Vezica biliara:
dimensiuni:7.28*4.18 cm;peretii 1.03cm; calculi-abs.Pneumatoza intestinala nu permite vizualizarea
Coledocul:CBP-0.30 cm
Pancreasul: Pneumatoza intestinala nu permite vizualizarea!
Splina :17,73*7,03 cm
Lichid liber in cavitatea abdominala in cantitate mare
Concluzie:Ficat mic,contur neregulat.Formatiune de volum in S5,S8 cu dimensiuni 5.32*5.74*6.27

cm.hiperecogen cu halou hipoecogenic. Splenomegalie importanta.Pneumatoza intestinala nu permite
vizualizarea spatiului retroperitoneal.Lichid liber in cavitatea abdominala in cantitate mare .
4.Ultrasonografia tractului urinar
Rinichiul drept:dimensiuni 10.41*4.95 cm.stratul cortico-medular 1.96 cm.Arborele pilonic-nedilatat

cu pereti neingrosati,calculi nu s-au determinat.Spatiul paranefral neingrosat,fara lichid
Rinichiul sting:dimensiuni 11.01*4.07 cm stratul cortico –medular 1.07 cm.Arborele pielonic-nedilatat

cu pereti neingrosati ,calculi nu s-au vizualizat.Rinichiul ptozat cu 6,49 cm de la nivelul
diafragmului,cu contur regulat.Spatiul paranefral-neingrosat,fara lichid
Concluzie:Ptoza renala pe stinga
5.Ultrasonografia cardiaca M-mode si bidimensionala in timp real
Aorta ascendenta-28mm,cu peretii indurati,inelul fibros -22 mm.Ad-45/58 mm.Vd-33mm,peretele

ventricolului 6mm,As-50/69mm,Vst DTD VS-49mm;DTS VS-27 mm; VTD VS-116 ml; VTS VS-30
ml; FS Vs-43 %;FE Vs 64 %; SIV 10mm ;PPVS 11mm;Hipertensiune pulmonara –se determina PS
VD40 mm Hg.Dilatare moderata a cavitatii AS,AD.Functia de pompa este buna.Semne de
ateroscleroza .InsuficientaVMTr gr II,VTR gr II,VAo-gr I.HTP-moderata.Afectarea relaxarii
VS.Pericardul fara revarsat
6.Clisma baritata 04/05/2018
Concluzie:Diverticuloza colonului.Dolicosigma.Sindromul colonului iritabil cu dischinezie

spastica.Apendicita cronica
7.CT –angiografica a organelor cavitatii abdominale 02/05/2018
Concluzie:hepatocarcinom S5 hepatic.Suspectie la Mt solitar in S5,pericolecistic.
Diagnostic diferential
Semne si Ciroza de etiologie Steatohepatita Carcinomul hepatocelular

sindroame mixta(virala si etilica) nonalcoolica(SHNA)
sugestive
Epidemiologie Prep.femei Barbati=Femei Barbati>Femei
30-50 ani 40-49 ani 50-60 ani
Etiologie *Alcoolul si infectia vrala *Consumul de  AND VHB

alcool<20g/F,<30g/B
*Consumul continu de alcool:  AND VHC
Barbati.60-70 g de *Medicamentele:amiodaro
alc/zi,Femeei.20-40 g de alc/zi na,diltiazemul,tamoxifenul
,nu mai putin de 5 ani. .
*Preponderent virusul:B si C *Toxicele:arsenicul,tetracl

orura de carbon.
*Alimentatia
hipercalorica:exces de
glucide
*Intreventiile
chirurgicale:by-pass
jejunale,gastroplastii,rezec
tii massive a intestinului
subtire
Factorii de risc *Sexul femenin *Obezitatea *Transfuziile de singe

IMC>35kg/m*m
*Malnutritia *Hemocromatozele
*Diabetul Zaharat tip
*Toxicitatea inalta a II,insulinirezintent *Deficit de α 1 antitripsina
xenobioticelor
*Factorii genetici si *Hiperlipidemi *Tirozinemia
constitutionali
*Virsta 40-49 ani,inclusiv
*Infectia cu virusurile si la copii
hepatotrope
*Sexul femenin
Simptomatologia * Sdr. Astenic *Sdr.astenic-care nu este *Sdr.dolor –principalul

direct proportional cu simptom
*Sdr.icteric stadiul bolii
*Sdr.dispeptic,deficit
*Sdr.edematos *Sdr.dolor- ponderal
*Sdr.dolor-dureri moderate necaracteristic,discomforti
n hipocondrul drept,cu *Sdr.icteric-in stadiile finale
pina la puternice in
hipocondrul drept sau pe tot caracter de intepatura.
abdomenul *Sdr.icteric-rar
*Sdr.dispeptic ,scadere *Sdr.dispeptic-rar
ponderala
Manifestari *Faces etilic-fata *Obezitate obisnuit central *Palparea unei formatiuni

clinice tumefiata,tremorul degetelor tumorale in regiunea
*Hepatomegalie hipocondrului drept
*Deficit ponderal, pronuntata,consistenta
moderata,suprafata *Prezenta unei frecaturi sau
*Contracture Dupuytren, neteda,marginea suflu deasupra
*Prurit cutanat, rotungita,moderat dolor la hipocondrului drept
palpare.
*Eritem palmar.
*Icter sclera-tegumentar
*Hepatomegalie,margini
ascutite,suprafata
neregulata,consistent
dura,dolor la palpare
*Splenomegalie
Markerii virali Pot fi prezenti:Ag Absenti AntiHCV

Hbs,AgHbe,AntiHbs,AntiHbe
,AntiHbcor AntiHVB
sumar,AntiHVB,AntiHVC,A AntiHbcor sumar
DNHVB,
AntiHbe
ADNHVC.
Auto-Ac Absenti Absenti Absenti
AcANA
ASMA
ASGPR
AMA
ANC
Indicii de *Sdr. Citolitic marcat *Sdr.Citolitic(ALAT↑↑↑, AFP(500-1000ug/l)

laborator (ASAT↑↑↑,ALAT↑, ASAT↑)
LDH ↑),ASAT>ALAT *Sdr.Colestatic (GGTP↑,
*Sdr.Colestatic(Bil.tot,Bil.Co trigliceridele↑,colesterolul
nj.Bil.indir x 10 ↑,pseudocolinesteraza↑,lep
ori,colesterolul tina↑,feritina in
↑,FA↑,GGTP↑),TCD↑↑,IgA↑, ser↑,glicemia↑)
HDL↑,
*Sdr.hepatopriv(Prot
tot.↓,Alb↓,indexul
protrombinic↓)
Examenul *USG:Hepatomegalie,contur *USG:Hepatomegalie,con *USG:masa tumorala

instrumental neregulat,structura tur regular,structura ,contur regulat in
neomogena,V porte mai mare omogena, parenchimul ficatului
de 1,1cm,prezenta,ascitei
*Scintigrafia: *TC in regim angiografic:
*FEGDS:varice esofagie
dilatate. defect de captare focal a formatiune intens
RF de TC 99 vascularizata
*Fibrotest/Actitest
*TC:reducerea focala a *Rx-metastaze pulmonare
A>2,F>2 densitatii parenchimului
hepatic in comparatie cu *Biopsia:
*Biopsiaficatului: splina. prezenta celulelor atipice
fibroza difuza,nodului de *Biopsia ficatului:
regenerare,dezorganizarea
arhitectonicii -imbibitia hepatocitului cu
ficatului,corpusculi Malllory adipocite,deplasrea
prezenti, nucleului spre periperia
celulei(SNA
*Scintigrafie:captarea macoveziculara)
insuficienta a RF de Tc 99
-multiple vezicule
lipidice,nucleul in centrul
hepatocitului(SNA
microveziculara)
Diagnostic clinic
1. In baza acuzelor la internare
Sindromul dolor
Sindromul dispeptic
Sindromul asteno-vegetativ
Sindromul icteric
Sindromul edematos
Istoricul actualei boli :






Datelor examenului obiectiv
• Mărirea în volum al abdomenului
• Abdomenul sensibil palpator in regiunea superioara: la nivelul hipocondrului drept
• Prezența sunetului mat la percuția abdomenului
Inspectia generala
• Ictericitatea tegumentelor și a sclerelor
• Prezența edemelor gambiene
• Prezența steluțelor vasculare unice în regiunea superioară a toracelui
• Timpul de efectuare a testului Reitan=42 sec
Analiza generala a singelui:anemie,leucocitoza,trombocitopenie.Sindromul inflamator:Leucocitoza cu

devierea pronuntata spre stinga,VSH crescut(23)
Analiza biochimica a singelui:
Sindromul colestatic:cresterea bilirubinei totale,directe si Sindromul colestatic:cresterea bilirubinei

totale,directe , GGTP
Sindromul citolitic:ALT, AST
Sindromul hepatopriv:Proteina totala,Albumina micsorate,Indexul protrombinic micsorat.
Marcherii hepatici:
AntiHBs si AntiHBcor sumar pozitiv.viremia nu sa determinat
USG organelor abdominal:

Ficat mic,contur neregulat.Formatiune de volum in S5,S8 cu dimensiuni 5.32*5.74*6.27
cm.hiperecogen cu halou hipoecogenic. Splenomegalie importanta.Pneumatoza intestinala nu permite
vizualizarea spatiului retroperitoneal.Lichid liber in cavitatea abdominala in cantitate mare.
Irigoscopia: Diverticuloza colonului.Dolicosigma.Sindromul colonului iritabil cu dischinezie

spastica.Apendicita cronica
Clasificarea prognostica CHILD-PUGH (la momentul curatiei)
1 2 3 pacient
ascita abs moderata sub tensiune moderata(2)
encefalopatia abs grI-II Gr III-IV gr I-II(2)
bilirubina <35 mcmol/l 35-50 >50 2(1)
in.protromb >50 % 40-50 % <40 61(1)
albumina >35 g/l 28-35 <28 24.2 (3)
Concluzie:child –pugh 9puncte (B)
Se stabileste diagnostic clinic principal de :
Ciroza hepatica etiologie virala mixta HBV,HDV(Ag HBcor poz)faza activa,evolutie progresiva
,subcompensata,(CHILD-PUGH B). Formatiune de volum in S5,S8 .Anemie mixta
(fierodeficitara,B12 deficitara).Ptoza renala pe stinga.Bronsita cronica .
Tratament
Tratament nemedicamentos:
Scopul aplicarii: normalizarea functiei celulelor hepatice, micsorarea proceselor inflamatorii si

distrofice in ficat si caile biliare, stimularea secretiei bilei si usurarea eliminarii ei.
Caracteristica generala: cantitatea fiziologica de proteine (100 g) bogate in factori lipotropi(branza,

ovaz, hrisca), micsoararea moderata a grasimilor (70 g), mai ales, pe contul celor animale, se indica
uleiuri vegetale proaspete, cantitatea putin marita de glucide (450-500 g) usor asimilabile (miere,
dulceati, sucuri, fructe). Se exclud alimentele picante, extractive,condimentele, alimente prajite,
alcoolul. Sarea de bucatarie si lichidele se reduc pina la 3-4 g sare si 0.8-1 Lin 24 ore. Se recomanda
produse bogate in caliu, calciu,fosfor si o cantitate dubla de vitamine (fructe si legume). Alimentele se
servesc in stare netocata, de 5 ori pe zi. Fructe si legume proaspete (salate, pireuri, produse lactate
degrasate).
Tratament medicamentos:
Pacientul a urmat in stationar:
 Silimarina Doza de 140mg de 3 ori in zi.O capsula dimineata si doua seara.Tratamentul se

prelungeste timp de 3 luni, de doua ori pe an
 perfuzie Albumina -200 ml
 sol.Hepasol Neo-250 ml i/v
 Spironolactona 100 mg zi-50mg dimineata si 50 mg ora 14 .00
 Anaprilin 10 mg de 2 ori pe zi sub controlul TA si FCC
 Duphalac -doza initiala:30-50 ml lichid oral de 3 ori pe zi.Doza de intretinere:10-25 ml(doza
trebuie adaptata incat sa se obtina maxim 2-3 scaune moi pe zi).-tratmentntul encefalopatiei.
 tratamentul antioxidant-mecomorivital 1 drajeu de 2 ori/zi -3 luni
 Quamatel 20 mg +sol NaCl 5,0
 Vit.C5,0+NaCl 5,0
 Sol.piracetami 5,0+NaCl 15 ml i/v
 sol.Etamzilat 4,0+ NaCl 60 ml i/v
 PPC de 2 ori
 Crioprecipitat 5 doze
 Sol.Furasemid dupa fiecare perfuzie
 tab.Triffas 70 mg
 Omeprazol 20 mg dimineata
Recomandari :
Pacientul ramine internat in continuare in stationar din cauza instabilitatii indicilor de
coagulare.Se continua tratamentul conform fisei de indicatie.Este candidat ptu transplant
hepatic.
Consulatia medicului oncolog

Fisa Gastro Melnic

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Fisa Gastro Melnic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae

Sef catedra :Tcaciuc Eugen,doctor habilitat in medicina

Fisa de observatie clinica

Curator: Melnic Adriana Gr.1327

II. Acuzele bolnavului

III. Istoricul actualei boli

IV. Istoricul vieții

1.Date biografice succinte

V. Starea prezentă a bolnavului

2. Examenul sistemului respirator

1. Limitele pulmonare apexiene Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

Auscultativ:raluri umede buloase mici ,unice subscapular pe dreapta.Bronhofonia nu se remarca

3. Examenul sistemului cardiovascular

Dreapta Stînga Superioară

Spațiile intercostale Dreapta Stînga

I marginea sternului marginea sternului

Investigarea vaselor sangvine

4. Examenul sistemului digestiv

La palpare tensionat si sensibil preponderent in regiunea rebordului costal drept

Ficatul si splina –imposibil de palpat( din contul prezentei lichidului ascitic )

Examenul sistemului urinar.

Examenul sistemului hematopoietic.

La palpare ganglionii limfatici nu se depisteaza

Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate

Starea psihică este normală la momentul curatiei.Pacientul este bine orientat

In baza acuzelor la internare :

• Sindromul asteno-vegetativ – astenie, slabiciune generala marcata ,scadere ponderala (90 kg

• Sindromul algic – dureri abdominale preponderent in hipocondul drept( postprandial)

• Sindromul icteric –icter tegumentar

• Sindromul edematos – mărirea abdomenului în volum

• Sindromul dispeptic – xerostomie, pirozis

Istoricul actualei boli :

24.10.2017-Ecografia –Hepatosplenomegalie.Hepatita cronica .Hemangiom cavernos a

26.10.2017 Tomografia computerizata a abdomenului cu contrast-Ciroza hepatica .Formatiune de

22.09.2017-Markerii hepatici: ADN HBV-210 U/l;ARN HVD-pozitiv

22.09.2017-Markerii tumorali: alfa-feto-proteina-98,2; CEA-3,0; CA 125-1125 1303; CA 19-9-113

FEGDS(19/04/2018)-varice esofagiene tip mixt(noduli supracardiali si 2 trunchiuri in 1/3 distala cu

24/04/2018-Consultat de catre medicul gastroenterolog.Dza:Ciroza hepatica

Pacientul se interneaza in sectia de hepatologie cu scop diagnostic si precizarea tacticii de tratament

Datelor examenului obiectiv

• Mărirea în volum al abdomenului

• Abdomenul sensibil palpator in regiunea superioara: la nivelul hipocondrului drept

• Prezența sunetului mat la percuția abdomenului

• Ictericitatea tegumentelor și a sclerelor

• Prezența edemelor gambiene

• Prezența steluțelor vasculare unice în regiunea superioară a toracelui

• Timpul de efectuare a testului Reitan=42 sec

Formatiune de volum a ficatului (S4,S5)-Cancer hepatocelular?Mt in ficat?Canceromatoza

VII. Planul investigațiilor instrumentale și de laborator

Hemoleucograma,inclusiv formula leucocitara : eritrocite, leucocite, trombocite.

Teste biochimice hepatice (evaluarea functiei hepatice )

• Sindromul citolitic: AST, ALT, fructozo-monofosfataldolaza, arginaza, LDH, glucozo-6-fosfat

• Sindromul colestatic: bilirubina totală, bilirubina conjugată, colesterolul total, trigliceride,

• Sindromul hepatopriv: proteina totală, albumine serice, protrombina, timp de protrombină

• Sindromul imunoinflamator: globulinele serice, Ig serice, CD4+, CD8+.

• Markeri imunologici ai infecțiilor virale: HBsAg, antiHBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor

Ionograma (Na, Ca, K, Cl ) evaluarea echilibrului acido-bazic în urma administrarii diureticelor

Analiza generală a urinei (leucocite,eritrocite epitelii)

USG tractul urinar (dimensiuni ,structura)

Ultrasonografia cardiaca M-mode si bidimensionala in timp real

Fibroscan, (confirmare cirozei )

Radiografia toracelui(daca este implicare pulmonara)

Concluzie:Ficat mic,contur neregulat.Formatiune de volum in S5,S8 cu dimensiuni 5.325.746.27

Etiologie Alcoolul si infectia vrala Consumul de  AND VHB

Preponderent virusul:B si C Toxicele:arsenicul,tetracl

Factorii de risc Sexul femenin Obezitatea *Transfuziile de singe

Simptomatologia * Sdr. Astenic Sdr.astenic-care nu este Sdr.dolor –principalul

Manifestari Faces etilic-fata Obezitate obisnuit central *Palparea unei formatiuni

Indicii de Sdr. Citolitic marcat Sdr.Citolitic(ALAT↑↑↑, AFP(500-1000ug/l)

Examenul USG:Hepatomegalie,contur USG:Hepatomegalie,con *USG:masa tumorala