UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„ N.TESTEMIŢANU”

Departamentul Medicina Interna, Disciplina Medicina Internă

Şef catedră: d.h.s.m.,profesor universitar,

Valeriu Istrati
Conducător:d.h.s.m.,profesor universitar Țîbîrnă Ion

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

al pacientei Bogdan Maria,a.n.1949
secția gastroenterologie

Efectuat: Totomir Ecaterina

Grupa S1403

Chişinău2016
 I ANAMNEZA

1. Date generale

Numele de familie, prenumele Bogdan Maria

Virsta 67 ani
sexul feminin
Domiciliul Chisinau, r.Buiucani str.N.Costin 61/2-15
Profesia: pensionara, neangajata in cimpul muncii
Studii: medii,Colegiul de Medicină Chisinau
Data internării: 28.11.2016 ora 12:00

Diagnostic:
 Diagnostic la internare:Pancreatită cronică recidivantă
 Diagnostic clinic Pancreatită cronică recidivantă cu insuficiența funcției
exocrine

2.Acuze la internare
Acuzele:
a)legate cu boala de baza:
 Dureri persistente,violente la nivelul rebordului costal stâng ,sub forma de
colică
 Dureri apăsătoare in epigastru ce se intesifică postalimentar
 Pirozis,greață
 Regurgitații,senzație de gust amar,xerostomia
 Meteorism

2
 Slabiciune generală,inapetență
b)legate cu bolile intercurente:

 Cefalee
 Vuiet in urechi, accentuat in partea dreapta,;
 Ameteli;
 Dureri lombare
 Micțiuni frecvente

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)

a)debutul bolii:
Din spusele pacientei ,ea suferă de pancreatită cronică de 12 ani,acuză dureri
abdominale, senzație de amar în gură, meteorism, constipație, inapetență, scădere
ponderală.
b)evolutia bolii:
 Durerile epigastrice se intensifica progresiv, pina la o intensitate insuportabila,
continua cu o iradiere in spate care se amelioreaza la administrarea
preparatelor medicamentoase.(fermenți pentru pancreatită,Hepatovit,esențiale
pentru ficat, Almagel ,Panzinorm,spasmolitice,Cardiomagnil)
c)Tratamentul:
 Periodic tratament ambulator si stationar
 Ultima spitalizare-2014
 Ambulator: fermenti, spasmolitice-fara efect
d)caracteristica ultimei acutizari:
 Starea s-a agravat de 2-3 saptamini

BOLILE INTERCURENTE:
TBC ,HIV-neagă,infecție ocultă HVB.

Anamneza de asigurare:
asigurată de CNAM.
3
Anamneza (istoricul vietii)
I. Date biografice succinte: nascuta într-o familie cu comportament echilibrat si
linistit. Conditiile de trai au fost si sunt satisfacatoare.
II. Activitatea de munca:
A muncit în cadrul Spitalului Republicat ,în secția de Chirurgie septică timp de 38
ani.La moment este pensionara.
III. Antecedente nocive:nu sunt .
IV. Antecedente personale fiziologice:
ciclu menstrual –abundent de la 17 ani.
Sarcini - 4, nasteri - 1, avorturi spontane-3.
Menopauza -Histerectomie la 48 ani
V. Antecedente personale patologice:
AVC cu pareză pe dreaptă-2004 ,
Chist meningeal –anul 2004
Pancreatită cronică-anul 2004
Osteoporoză gr III
Pneumonie obstructive-anul 2007
Pielonefriă cronică-anul 2000
Disfuncția sfincterului Oddi
Histerectomia uterului-1997
HTA
VI. Anamneza alergologică: prezintă alergie la Mg
VII. Anamneza de asigurare socială: pensionară
VIII. Antecedente eredocolaterale: nu sunt.

III Examenul obiectiv

A. Date generale
Starea generală a bolnavului: gravitate medie
Tipul constitutional este normostenic(unghiul epigastral =90°)

4
Poziţia bolnavului activă
Constiinta clară
Expresia feței obisnuita
Culoare tegumentelor si mucoaselor pale,uscate,deshidratate
Erupții cutanate pete de rubin
Edeme nu se determină
Musculatura slab dezvoltată,tonus slab
Păr/unghii pilozitatea de tip feminin
starea parului/unghiile adecvate

Oasele vizual si palpator nu prezintă deformaţii, osteoporoză gr III

Gîtul este simetric, ganglionii limfatici palpator nu se determina. Glanda tiroida
vizual si palpator nu se termina. Arterele carotide nu pulseaza patologic.

Aparatul respirator
Inspecţia
Secreţii nazale, dereglarea respiraţiei nazale sau puncte dureroase pacientul nu
prezintă.
Piramida nasala de forma obisnuita, ambele aripi nazale participă la respiraţie.
Vocea neschimbată
Cutia toracică - se observă participarea uniformă a ambelor hemitorace în respiraţie
Toracele de conformatie normala, fara deformatii globale, scapulae alatae nu sint
prezente. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- si infra- claviculare
uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina.
Ambele hemitorace participa simetric si uniform in actul respiratiei.
Tipul respiratiei este abdominal.
Amplitudinea respirației la ambele hemitorace:egală cu FR 18
Miscările respiratorii sint ritmice.
Palparea
Elasticitatea toracelui este pastrata.
Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui de intensitate mica.

5
Sonoritate pulmonară:nemodificată pe întreaga arie pulmonară.
Puncte dureroase palpator nu se determina
Percuţia
La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.
Percutia topografica

1. Limitele pulmonare
Dreapta Stinga
apexiene

a) anterioare 4 cm superior de clavicula 4 cm superior de clavicula

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cоmpului Kroning 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare bazale dupa liniile topografice

Limitele pulmonare
inferioare dupa liniile Dreapta Stinga
topografice clasice

a) parasternala Spatiul intercostal 5 -

Marginea superioara a
b) medioclaviculara -
coastei 6

Marginea superioara a Marginea inferioara a

c) axilara anterioara
coastei 7 costei 7

Marginea superioara a Marginea inferioara a

d) axilara medie
coastei 8 costei 8

Marginea superioara a Marginea inferioara a

e) axilara posterioara
coastei 9 costei 9

Marginea superioara a Marginea inferioara a

f) scapulara
coastei 10 costei 10

6
 g) paravertebrala La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilarг 7 cm 7 cm
medie

Auscultația:

Frecvența respiratiei 18 resp/min

Pe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular usor înăsprit la radix
pulmonar.
La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii si laringelui se ausculta respiratie
tubara. Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se
ausculta.
Bronhofonia pe regiunile simetrice se propaga uniform

Aparatul Cardiovascular

Acuzele:
- Dispnee: nu mentioneaza nici in repaos,nici in efort fizic.
- Dureri in regiunea precordiala iradiază din cauza durerilor abdominale/
- Edeme, atit permanente, cit si tranzitorii, nu se evidentiaza.
- Hemoptizie nu se determina.

Inspectie:
Starea venelor sangvine ale gitului: nu este pulsatie patologica a arterelor carotide,
venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
Inspectia regiunii precordiale: bombare precordiala absenta. Socul apexian nu e
vizibil.
7
Palpatie:
Pulsatie in regiunea inimii si epigastru negativa
Soc apexian:
 localizarea-1,5 cm lateral de linia medio-claviculara stinga in spatiul intercostal
V
 puterea –moderata
 rezistenta moderata
 inaltime medie
 modificari eventuale nu sunt
FCC: 80 pe min
Pulsul:80 batai/pe minut
TA: 130/80 mm Hg

Percutia:
Linia cordului limitele matitatii cardiace relative

Dreapta Stinga Superioara

La nivelul coastei IV La nivelul spatiul Spatiul III intercostal pe

depăseste marginea intercostal V, cu 1.5 cm linia parasternala
dreaptă a sternului cu 1 lateral de linia
cm. medioclaviculara

Auscultaţia
Se ausculta zgomotul 2 la aorta.
Sufluri la auscultatie nu s-au determinat. Frotatia pericardica nu s-a gasit.
Zgomotele cardiace sunt ritmice.
Investigarea vaselor sangvine:
La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis
si tibialis posterior.
Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele
miini, deficit de puls nu se determina.

8
Puls capilar lipseste.
Pe arterele carotide nu se ausculta suflu.
La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa,
palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina.

Aparatul digestiv

Durerea in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului: prezentă

Simptome dispeptice : prezente
(recurgitația, pirozis, greață, balonare, sezație de amărăciune, garguiment intestinal)
Senzatie de greutate in abdomen absente
Apetitul scazut
Pierderea in pondere prezenta,1kg într-o lună
Setea normal,administrează
pina la 2 l. apă pe zi
Deglutitia libera,indolora
Hemoragia esofagiana , gastrointestinală absenta
Scaunul semiformat,regulat odată
în zi

Inspectia
Cavitatea bucala:halitoza, xerostomia, mucoasa fara leziuni si fara pete.
Limba: fisuri si ulceratii ale mucoasei absente,la baza limbii se determina depuneri
albicoase moderate.
Starea gingiilor gingiile palide, nu prezinta patologii.
Dinții: sunt prezente carii,edentație parțială,poartă proteze
Inspectia valului palatin: mucoasa roza, amigdale atrofiate .
Abdomen:

9
Simetric aplatizat, colateralele venoase nu sunt dezvoltate, meteorizat dureros în
epigastru,hipocondrii
Ficatul nu se palpează
Splina nu se palpează.
Cicatrici dupa histerectomie nu se determina.

Palpatia superficiala
La palpatia superficiala a abdomenului in decubit dorsal:se determina discomfort
asociat cu dureri moderate in regiunea epigastrica.. Simptome de iritare a
peritoneului (Blumberg) absente. Hernii absente. Lipsa formatiunilor patologice.
La examenul abdomenului se evidentiaza distensia abdominala difuza, sensibilitatea
in etajul superior si uneori apararea musculara, rareori contracture abdominala
generalizata, zgomotele hidro-aerice sunt diminuate.

Pancreasul palpator nu se determina,se atestă dureri la nivelul capului

pancreasului.

Percutia
In cavitatea abdomenului se determina sunet timpanic datorită meteorismului.

Auscultatia
La auscultatie se determina garguiment intestinal.

Sistemul uro-genital
Acuze:
Edeme absente
Dureri in regiunea lombara prezente
Micțiuni: Mictiunile 3-4 ori pe zi libere,
nu sunt asociate cu dureri
culoarea urinei galbenă,nu e schimbată

10
 Inspecția
prezenta tumefierii in reg. lombara absenta
hiperemiei in reg lombara absenta
Edeme la nivelul pleoapelor absente
Percuția
Semn Giordani pozitiv,semne de durere în regiunea lombară.

Auscultatia
Deasupra rinichilor suflu patologic nu se determina

Sistemul endocrin

Acuze:
Uscăciune în gură
Sete
Vedere neclara
Oboseala medie
Inspecţia:
Depunere a tesutului adipos subcutanat moderat neuniform , exagerat in zona
trunchi-abdomen. Dezvoltarea fizica completa. Simptome de virilism nu se
observa. Plica cutanată în spațiul Traube este de 2,5 cm.
Pielea cu aspect normal.
La pacienta lipsesc semnele de tireotoxicoza,mixedem, diabet,sindrom Cushing,
Cohn, acromegalee, maladia Adisson, boala Basedow.
Glanda tiroida vizual nu se remarcă. Se atestă absența hiperpigmentațiilor sau
depigmentațiilor. Pilozitatea de tip feminin, fără luciu, fragil.

11
Palpaţie
Palpator glanda tiroidă în regiunea anterioară a gîtului ,anterior de trahee și
laringe nu se determină.
Auscultaţia
Nu se determina sufluri deasupra carotidei

Starea neuro-psihica
Acuze
Constiința clara. Comportament adecvat, se orientează în spaţiu şi timp.
Dispoziție echilibrata.
Somn superficial ,se trezeste des pe parcursul noptii.
Prezinta cefalee moderata , vertij (după AVC în 2004).Dureri pe traiectul
trunchiurilor nervoase pacienta neaga.
Pacienta nu acuza dereglari in forma de durere, parestezii, intepaturi, dereglari de
sensibilitate.
Nu acuză miscari involuntare,convulsii. Toate tipurile de sensibilitate fara modificari.
Vorbirea clara.Rigiditatea muschilor cefei nu se depisteaza.
Suporta greu variatiile barometrice

Sensibilitatea: tactilă, dureroasă, termică - nealterată.

IV Diagnosticul prezumtiv
Analizind acuzele pacientei : Dureri persistente,violente la nivelul rebordului
costal stâng ,sub forma de colică dureri apăsătoare in epigastru ce se
intesifică,postalimentar,pirozis,greață,regurgitații,senzație de gust amar,xerostomia
meteorism;
Argumentarea o putem face in baza urmatoarelor date:
1-Analiza in baza datelor anamnesticului actualei boli :
Din spusele pacientei ,ea suferă de pancreatită cronică de 12 ani,acuză dureri
abdominale, senzație de amar în gură, meteorism, constipație, inapetență, scădere
ponderală.Durerile epigastrice se intensifica progresiv, pina la o intensitate
12
insuportabila, continua cu o iradiere in spate care se amelioreaza la administrarea
preparatelor medicamentoase.(fermenți pentru pancreatită,Hepatovit,esențiale pentru
ficat, Almagel ,Panzinorm,spasmolitice,Cardiomagnil).
2-In baza datelor obiective;
3-In baza analizelor efectuate:EKG :
Ritm sinusal cu FCC 78 %, ;
Putem stabili Diagnosticul clinic: Pancreatita acuta severa

I. V Planul investigatiilor de laborator si instrumentale

II. Pentru precizarea diagnosticului şi se recomandă efectuarea următoarelor

investigaţii:
Teste de laborator
1.Analiza sîngelui pentru determinarea conțintului de lipază si
amilază,glicemia,ALAT,ASAT,VSH, formula leucocitară.
2.Analiza urinei (albumínele,péptida C) cantitatea,densitatea.
3.Analiza la Helycobacter
4.Ionograma(conținutul ionilor de K,Na,Ca)
5.Hemograma
Exploarari paraclinice
1.EKG( stabilirea afectarii organului tinta , indicele Sokolov-Lyones)
2.FGDS(limfoangiectazia vaselor limfatice mici din mucoasa
duodenala,proeminenta peretelui posterior al corpui stomacului,semne ale
papilitei)
3.Tomografia Computerizata(CT) (determina tabloul calcificarilor
pancreatice,poate detecta leziunile asociate,chisturile ,tumorile)
Rezultatele analizelor:
Analiza generală a sîngelui : VSH,Hb
toate au fost efectuate la data de 29.11.2016
Hemoglobina.128g/l Eozenofile 1
Eitocitele 4,56 10.12/l Limfocite 25
Ind.culoare 0.86 Monocite 5
Hematocrit 35,7 % VSH 17 mm/h
13
Leucocite 7,910.9/l
Nesegmentate 4
Segmentate 65
Trombocite 316
Analiza singelui nu releva schimbari majore.Hematocritul scazut
Analiza generală a urinei : densitatia, proteinuria, hematuria, glucozuria
29.11.2016
cantitatea 100ml
culoarea-galben
proteine- negativ
epiteliu -0,15
hematuria , glucozuria absenta
Analiza urinei nu releva schimbari majore si patologii
Analiza biochimică a sîngelui la data de 29.11.2016
colesterolul, glucoza
Proteine totale 75,2 g/l
Albumina 42,6 g/l Glucoza 5,22 mmol/l
GGTP 15,1 u/l
Proba cu timol 1,5 Alamina-aminotransferaza 14,2u/l
Ureea 3,22 mmol/l Aspartat-aminotransferaza 15,2u/l
Creatinina 61,9 mmol/l Colesterol total 5,30 mmol/l
Ac.uric 312 mmol/l Triacilgliceride 1.31 mmol/l
Bilir.totala 9,9mmol/l Fosfataza alcalina 202 u/l
Bilir. conj. 6,o mmol/l Potasiu 4,33mmol/l
Bilir.libera 3,9mmol/l Sodiu 138,1mmol/l
Calciu 2,28 mmol/l Fe 17,2 mmol/l
Sunt modificari in analiza biochimica
EKG :
Ritm sinusal cu FCC 78 %,

14
 Diagnosicul diferenial se face cu:

1. ulcerul gastro-duodenal

2. litiaza biliara
3. cancerul pancreatic (ecoendoscopic cu punctie si citologie

VI Diagnosticul clinic
Diagnosticul pancreatitei cronice se bazeaza pe o combinatie de examinari morfologice si
teste exocrine pancreatice anormale.
Diagnosticul insuficientei pancreatice exocrine usoara si moderata si diferentierea intre
steatoreea pancreatica si non pancreatica.
In pancreatita cronica avansata, atat testele functionale cat si imagistica sunt utile

Tratamentul
Tratamenetul medical se face pentru oprirea progresiunii bolii, scaderea durerii,
compensarea insuficientei pancreatice exocrine si endocrine si echilibrarea nutritionala. El
cuprinde:

1. terapia durerii se face cu antialgice, aspirina si alcoolizare (fenolizare) plexuri nervoase

sau chiar anstezie peridurala
3. regimul alimentar tine seama de starea nutritionala, maldigestie, tolearnta la glucide
4. enzimele pancreatice de substitutie cu minim 30000 U.I. de lipaza pe masa. Se
administreaza per os si isi pierd activitatea la pH <3 intragastric (70% activitate la pH sub 6),
de accea se administreaza omeprazol dimineata. Se fabrica sub forma de granule acido-
rezistente. (KREON). In absenta ameliorarii sub lipaza se dau trigliceride cu lant mediu
(margarina CERES)
5. pentru diabet zaharat se dau insulina, antidiabetice orale (sulfonamide) si dieta

15
Daca tratamnetul nu are rezultate bune se ridica suspiciunea unui cancer (se recolteaza CA
19-9 si se efcetueaza ecoendoscopie).

Tratamentul complicatiilor:

- pentru icter se poate face punctie percutanata sub ghidaj CT iar daca bombeaza derivatia
chistului sub ecoendoscopie
- stenoza impune derivatia chirurgicala. Pentru cea piloro-duodenala se face gastro-
enteroanastomoza si vagotomie tronculara. Stenoza coledoculuiimpune derivatie pancreato-
hepato-jejunala. La stenozele stranse se pot pune proteze endocanalare
- pentru calculii mari se face sfincterotomie endoscopica urmata de litotritie pancreatica si
control colangio-endoscopic retrograd.

Tratamentul chirurgical se face cand capul pancreasului este compromis- operatia

Whipple (pancreato-duodenectomie cefalica) a carei principala complicatie sunt fistulele.
Pentru dureri rebele cu dilatarea Wirsung-ului se face derivatie Wirsungo-jejunala iar in
cazurile fara dilatare de Wirsung se face rezectie pancreatica.

16