Sunteți pe pagina 1din 8

Ministerul Sntii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu Spitalul Clinic Central Feroviar st.

Chiinu Cursul de chirurgie general al facultii de stomatologie


eful cursului de chirurgie profesor universitar, d.h..m. A. Bour Conductorul grupei conf. univ. d.h.s.m Curlat N. Curator Mihalachi Mihail Grupa 3407

Fi de observaie a bolnavului chirurgical

Chiinu 2009
1

I.Date generale
Numele i prenumele: Stratulat Feodor Vasile Vrsta: 55 ani Sexul: M Data naterii: 23.10.1954 Starea civil: Cstorit Ocupaia: Ocol Silvic, Timplar Studii: Medii Domiciliu: Or. Telenesti str. P. Raris 3/25 Data internrii: 23.11.2009 Data externrii: 30.11.2009 Diagnosticul cu care s-a internat: Colecistita cronica calculoasa Diagnosticul preventiv n staionar: Colecistita cronica calculoasa Diagnosticul definitiv: Colecistita cronica calculoasa Maladii nsoitoare: Neag Complicaii: Fr complicaiii Operaia/ data, numirea: Colecistectomia laparoscopica.

II.Anamneza
A.Motivele internrii: Pacientul acuza discomfort si dureri sub rebordul costal drept dupa abuz de alcool, meteorism si slabiciuni generale. B.Istoricul bolii actuale Starea bolnavului nainte de boala: Sntos Primele semne: Pacientul se considera bolnav din anul 2006 cind in urma unei USG au fost depistati calculi in vezica biliara. In anul 2007 au inceput sa apara dureri colicative dupa abuz alcoolic. Evoluia simptomelor:Dupa aparitia primelor semne, durerile s-au intensificat cu timpul. Dupa aceasta bolnavul a incetat sa consume alcool, durerile s-au rarit si pina in ziua de azi nu au mai aparut. La moment acuza meteorism, slabiciuni generale, discumfort. Tratament nainte de internare: Nu a fost urmat nici un tratament. 2

C.Antecedente patologice: in 1972 inlaturarea tuberculomei.In prezent TBC, hepatita virala neaga. Contacte cu pacienii cu gripa A(H1N1) neag. Stri alergice: Neag. Accidente, traumatisme: 1907 fractura deschisa a oaselor antebraului minii drepte. Intervenii chirugicale: Pacientul a suferit o fractura la antebraul membrului superior drept , fiind operat in cadrul Spitalului Traumatologic Municpal. Antecedente heredo-colaterale: Neag. D.Istoria vieii Pacientul s-a nscut i a locuit toat viaa or.Telenesti, detine studii medii in domeniul metertmplar, lucreaza la ocol silvic in domeniul respectiv. Consuma alcool moderat, de jumatate de an nu consuma alcool, nu fumeaza.

III. Date obiective Status praesens


1.Starea general satisfacatoare, raspunde adecvat la intrebarile puse. 2.Tegumentele i mucoasele. Coloratia tegumentelor vizibile e roz-pal. Erupii i modificri vasculare nu se observ.E prezent cicatricea postoperatorie pe antebraul membrului superior drept. Umeditatea i turgorul pielii in norma, anexele cutanate (pr, unghii) fr particulariti si modificari patologice. 3.Sistemul limfatic: Ganglionii limfatici nu se palpeaz. 4.Aparatul locomotor: Dezvoltarea sistemului muscular in norma, palparea muchilor e indolor. Scheletul osos dezvoltat normal, dureri la palparea articulaiilor lipsesc. Configuraia articulaiilor este obinuit. Mobilitatea lor pasiv i activ este n amplitudine deplin. Forma craniului mezocefalic, forma cutiei toracice - obinuit. 5.Aparatul respirator: Forma cutiei toracice de form obinuit. Respiraia ritmic, simetric , de profunzime medie. Frecvena micrilor respiratorii e de 16 resp./ minut. La palpare , cutia toracic este indolor, elastic, se percepe murmur vezicular, raluri nu se aud.Percuia topografic: Dreapta Stnga l. parasternalis coasta V l. medioclavicularis coasta VI l. axillaris anterior coasta VII coasta VII l. axillaris media coasta VIII coasta IX l. axillaris posterior coasta IX coasta IX l. scapularis spaiul intercostal X spaiul intercostal X l. paravertebralis la nivelul porcesului spinos al vetrebrei toracice XI Poziia apexului pulmonar, anterior 3 cm 3cm posterior la nivelul procesului spinos al vertebrei VII cervicale Mobilitatea marginilor inferioar 5 cm 5 cm 6.Aparatul cardio-vascular. Pulsul este de 72 bti/minut, ritmic, de umplere satisfctoare. Percuia inimii. Limitele matitii relative: Dreapta: Pe maginea dreapt a sternului n spaiul intervertevral IV Superioar: Pe coasta IV , pe marginea stngp a sternului 3

Stng: La 2 cm exterior de linia medioclavicular, n spaiul intercostal V

Limitele matitii absolute: Dreapt: Marginea stng a sternului, n spaiul intercostal IV Superioar: Marginea stng a sternului, pe coasta IV Stng: La 2 cm interior de linia medioclavicular stng , n spaiul intercostal V. Auscultaia: Zgomotele cardiace clare, sonore. La auscultaia inimii i arterelor mari, sufluri nu sau determinat. Tensiunea arterial 120/80 mm Hg, pulsul 72 pe minut. 7.Aparatul digestiv La inspecia cavitii bucale - limba uscata, putin saburata. Gingiile roz-pale , far semne de inflamaie. Amigdalele dupa arcurile palatine nu proemineaz. Mucoasa faringelui e umed, roz, curat. Abdomenul este simetric, putin balonat. Hernii nu se determin. La palparea superificial abdomenule este moale,putin balonat, indolor dar putin sensibil in regiunea hipocondriaca dreapta. La palparea profund semnul topomentului negativ bilateral. Auscultaie: peristaltism de intensitate normal. Ficatul nu se palpeaz. Limitele ficatului nu ies de sub rebordul costal drept. Vezica biliara marita in volum, putin dureroasa la palpare. Pancreasul i splina nu se palpeaz. Limitele splinei , la percuie , sunt spaiul intercostal IX, superior i spaiul intercostal XI, superior , pe linia axilar medie. 8. Aparatul renal La inspectia, palparea, percutia rinichilor particularitati nu prezinta.Mictiunile sunt libere, indolore. 8. Sistemul nervos. Contiia este clar, exprimare desluit. Pacientul se orientez n timp i spaiu. Sensibilitatea i motilitatea - fr modificri patologice. Reflexele tendinoase fr patologie.

Status localis
Semnele Ortner, Gheorghievschi-Mussi, Boos negative, semnul Murphy slab pozitiv.Blumberg negativ. Abdomenul moderat balonat

Planul de investigaie a bolnavului : - Analiza generala a sngelui - Analiza biochimica a singelui - Grupa sanguina si Rh factor - Analiza urinei - Analiza maselor fecale la helminti - ECG - MRS

Examenele de laborator

Analiza generala de snge 23.11.09


Eritrocite Indicele de culoare Leucocite Neutrofile cu nuclee nesegmetate Neutrofile cu nuclee segmentate Limfocite Monocite VSH Hemoglobina Rezultatul 4,6 0.94 11.2 6 78 13 2 7 144.0 Norma (n unit. SI) 3.0 5.0 4,0 - 9,0 16 47 72 19 37 15 2 10 140 - 180

Analiza biochimica a singelui 23.11.09 :


Bilirubina singelui: generala 12.8 lianta 3.3 libera 9.5 ALAT 24.7 egl ASAT 18.8 egl Ureea 6.6 Amilaza 342.7 egl Glucoza 4.9

Grupa sanguina si Rh factor 23.11.09:


Grupa B(III) Rh (+)
Analiza urinei 23.11.09

Cantitatea Culoarea Transparena Densitatea relativ Protein Glucoz Epiteliu plat

30ml galben transaprent 1,020 1-2

Analiza maselor fecale la helminti 24.11.09:


Prezenta helmintilor in masele fecale negativ

MRS:
Negativ.

Examene paraclinice instrumentale s-a efectuat ECG. Rezultate: Aritmie sinusala cu frecventa 60 , 85. Pozitia ASC cu deviatie in stinga. Diagnosticul diferenial se efectueaz cu: - Pancreatita cronica - Gastrita cronica - Hepatita cronica - Ulcer stomacal Argumentare diagnosticului. In baza acuzelor prezentate de pacient la momentul internarii : dureri colicative in regiunea hipocondriaca dreapta ,deseori dupa consum de alcool etilic, dar la baza s-a luat exameul complementar si anume USG(ultrasonografia) la care s-a depistat marirea in volum a vezicii bileare si prezenta calculului bilear. Diagnostic definitv : Colecistita cronica calculoasa Evoluia bolii i principii de tratament: Pacientul se considera bolnav din 2006, cind a fost efectuata USG unde au fost depistati calculi in vezica bileara. Peste 1 an au inceput sa apara colici bileare dupa abuz de alcool, durerile s-au intensificat cu timpul. Ultima jumatate de an nu consuma alcool, dupa aceasta durerile apareau mai rar si pina in ziua de azi au disparut.Pe data de 29.10.2009 a fost efectuata UGS unde s-a depistat colecistita cronica calculoasa. Pacintul e investigat si se preconizeaza tratamentul chirurgical prin colecistectomie laparoscopica. Bolnavul este de acord. !!!25.11.09 S-a efectuat operatia :Colecistectomia laparoscopica. Prelucrarea cimpului operator cu sol. Iod 1% Anestezie generala Prin 4 puncte clasice s-au introdus trocarele de lucru Aplicat pneumoperitoneum 14 mm H2O S-a eliberat vezica bileara de oment Sa mobilizat vezicula bileara, sa vizualizat ductul cistic si s-a clampat (3+1) Mobilizarea arterei cistice si clamparea cu 2 clame Decolarea vezicii biliare de la ficat si inlaturarea ei. Aplicarea tubului pentru drenare. Suturarea plagilor si aplicarea pansamentelor. 6

Tratament terapeutic indicat:


Sol. Diazepam 10 ml i/m - cu 30 min inainte de somn. Cefalixin 1.0 - de 3 ori pe zi Riboxini 2% - 10.0 i/v Sol. vit.C 10% - 6.0 i/v Sol. Analgin 50% 2.0 - 2 ori pe zi Sol. Dimedrol 1% - 1.0 de 2 ori pe zi Quamatel 20 ml i/v Sol. NaCl 0.9% - 500.0 i/v Suprastin 20 ml i/m Evolutia (Zilnic) 25.11.09, ora 15.40 Cu scop de analgezie de administrat sol. Promedol 2% - 1 ml i.m ora 21.00 Starea generala a bolnavului de gravitate medie.Acuza dureri mediale la pealparea plagii postoperationale. Tegumentele de culoare obisnuita. In plamini respiratie veziculara. Bataile inimii ritmice. T/A 105/60 , puls 64 /minut. Abdomen moale, din tubul de drenaj eliminari nu-s. Mictiunea libera. 26.12.09 Starea generala a bolnavului satisfacatoare. Activ. Acuza dureri moderate in regiunea plagii posoperatorii. Abdomen suplu, sensibil la nivelul plagilor postoperatorii. Din tubul de drenaj avem 60 ml lichid sanguinolent. Drenul suprimat. Pansament. Mictiunea libera. Temperatura corpului 37 grade, puls 74/ minut, ritmic. Limba umeda. 27.11.09 Starea generala a pacientului satisfacatoare. S-a odihnit noaptea normal. Acuze la dureri moderate in regiunea plagilor postoperatorii. In pulmoni murmur vezicular bilateral, raluri nu sunt prezente. Zgomotele cardiace ritmice , sonore. Abdomen suplu, sensibil la nivelul plagilor postoperatoeii. Mictiunile libere , indolore. Plagile postoperatoeii curate, fara eliminari. Pansament aseptic. 28.11.09 Starea generala a pacientului satisfacatoare, activ. Acuze nu prezinta. Tegumentele calde, uscate. Limba umeda, puls 74/ minut, ritmic. Abdomen suplu, sensibil la nivelul ombilical. Gazele se elibera. Mictiunea libera indolora. 7

Epicriza Pacientul Stratulat Feodor , anul nasterii 1954 a fost internat in SCCF sectia chirurgie pe data de 23.11.09 cu diagnoza colecistita cronica calculoasa. Acuza meteorism, slabiciune generala. Se considera bolnav din anul 2006 cind a fost facuta USG unde au fost depastati calculi in vezica biliara. Peste jumatate de an au aparut colici biliare, care s-au intensificat cu timpul. Pacientul a fost examinat si pe data de 25.11.09 a fost efectuatainterventia chirurgicala , si anume colecistectomia laparoscopica. Perioada postoperatorie fara particularitati. Recomandari: 1. Evidenta la medicul de familie
2. No-spa 20 mg cite 1 pastila odata pe zi timp de o luna.