Sunteți pe pagina 1din 12

Operaii pe vasele i nervii capului i gtului. Tipuri de venepuncii i venesecii.

Denudarea i legaturarea arterelor: carotid comun i extern facial, maxilar i


lingual. Circulaia sanguin colateral. Noiuni de suturare i plastie a vaselor.
Noiuni de operaii pe nervi: neurotomia, neuroliza, neurorafia, neuroplastia.
LIGATURAREA A. CAROTIS COMMUNIS
I n d i c a i i l e . Leziuni traumatice, anevrismul vasului, investigaii angiografice, administrarea substanelor medicamentoase, dac nu
e posibil introducerea lor prin puncie transcutanat.

Indeosebi a celei drepte e insotita de dereglarea circulatiei, conditionat de dezvoltarea insuficient de rapida a colateralelor
in sistemul arterial al creierului.
Tehnica: Capul dat pe spate, intors de partea opusa interventiei. Expunerea vaselor se face in limitele triunghiului carotic,
incizia de 6-8 cm de la marginea superioara a cartilajului tiroid pe marginea anterioara a m SCM. Se diseca pielea, fascia
superifciala cu m platysma. Se deschide foita anterioara a fasciei proprii a gitului si muschiul e dat spre exterior. In plaga
devine vizibila foita posterioara al tecii muschiului, legata cu foita anterioara a tecii pachetului vasculonervos al
triunghiului medial al gitului.
Pe sonda canulata se deschide teaca pachetului si din partea venei jugulare interne sub ar carotida comuna pe acul Deschan
se aduce o dubla ligatura, care apoi se leaga. Ligatura periferica se pune la distanta de 1-1,5 cm mai jos de bifurcatie, dar
mai sus de intersectia cu m. Milohiod.
La lezrile arterei carotide comune se aplic sutura vascular sau se efectueaz plastia (nlocuirea cu autoven sau cu protez vascular
sintetic din compui polimeri). La liga- turarea arterei n 30% de cazuri apar complicaii grave ca ramolirea poriunilor creierului i
apariia ulterioar a paraliziilor persistente.

Ligaturarea venei jugulare interne se face in caz de lezarea acesteia, mai intii se face hemostaza prin tamponada, apoi se
gaseste si se ligatureaza capatul central al vasului, luand in consideratie ca prin el poate intra aer.

LIGATURAREA A. CAROTIS EXTERNA


Se poate face ca etapa preliminarie in rezectia maxilarului superior. Ligaturarea gresita a a. Carotide interne in locul celei
externe in 50% duce la deces sau invaliditate.
I n d i c a i i l e . Leziunile vasului, plgile imense ale feei asociate cu hemoragie din artera maxilar, extirparea maxilei i a glandei
parotide n caz de tumori maligne.
Tehnica: Capul bolnavului intors in partea opusa. Printr-o incizie de 6-8 cm, de la unghiul mandibulei prelungit de-a lungul marginii
anterioare a muchiului sternocleidomastoidian pina la marginea superioara a cartilajului tiroid, denudm strat cu strat teaca pachetului
vasculonervos. Se diseca pielea, tes subcelular, fascia superficiala cu platysma. De deschide foita anterioara a tecii SCM si muschiul se
impinge la exterior. In plaga devine vizibila foita posterioara al tecii muschiului, legata cu foita anterioara a tecii pachetului

vasculonervos al triunghiului medial al gitului. Aceasta din urma se incizeaza si devin vizibile v jugulara interna cu venele
ce se varsa in ea, cea mai mare dintre ele fiind vena faciala. Ar carotida externa se gaseste intre v faciala si n sublingual.
Ligaturarea se va face pe sectorul intre arterele ce pleaca de la ea: tiroidiana si linguala (mai rar survine tromboza a
carotide interne).

Dac artera tiroidiana i ia nceputul aproape de bifurcaia arterei carotide comune, artera carotid extern se ligatureaz mai sus
de locul de plecare a arterei linguale.
C o m p l i c a i i l e . n caz de ligaturare joas a arterei carotide externe, la nivelul bifurcai- ei arterei carotide comune, poate
aprea tromboza lumenului arterei carotide interne, adic, practic, va fi obturat i artera carotid comun.

A maxilara
In caz de epistaxis abundent, pseudoanevrisme ale a maxilare (17 cazuri in lume)
Pentru ligaturarea arterei maxilare se deschide sinusul maxilar prin accesul classic prin peretele facial. Acesta e rezectat pe
o portiune semnificativa pentru deschiderea larga catre peretele posterior. Apoi se inlatura 2/3 interne ale peretelui
sinusului, obtinind acces la tes celular al spatiului retromandibular si fosei pterygopalatine. Aici palpator se gaseste vasul
care pulseaza si se ligatureaza.
Maxillary artery:
Two approaches - 1) Transantral Approach.
1) Transantral Approach Transantral approach frst described by Safert in 1928, for the third division of maxillary artery. But this procedure
was popularized in 1965 by Chandler andSerrins.
It is currently the most widely used arterial ligation procedure for controlling posterior epistaxis. In some cases,
bilateral maxillary artery ligation, is required to control unilateral bleeding because of crossanastomosis from a
dominant maxillary artery.
Procedure Standard gingival incision
1) Anterior wall of the maxillary sinus is exposed and removed with
special care not to injure the infraorbital nerve.
It is possible to identify the sphenopaltine artery without opening the pterygopalatine fossa, but this is technically
difficult.
In most cases, the pterygopalatine fossa is opened, and the branches of the maxillary artery are visualized with an
operating microscope.
Reasons of failure:
Recurrent severe epistaxis following maxillary artery ligation occurs in 5% 15%of patients.
It is due to Development of collateral circulation
Failure todlpal of the vessels in the pterygopalatine fossa.
Incompletely closed vascular dips.
Bleeding from ethmoid arteries.
Other factorsAdvanced age
Anemia
History of hypertension
The failure rates for maxillary artery ligation compare favorably with these reported for conventional packing
techniques.
Complications Hypoesthesia of the infraorbital nerve
Persistent pain in the maxillary dentition
Oro-antral fistula
Damage to sphenopaltine ganglion
Total opthalmoplegia
2) Intra oral approach This approach is described by Maceri & Makielski for the ligation of infratemporal portion of the maxillary artery.
Criticism The site of ligation is more proximal than the Transantral approach, with the greater potential for collateral
revascularization ad failure.
Procedure Incision at upper gingivobuccal sulcus at the level of & 3"! molar and continued inferiorly along the ramus of the
mandible.
The buccal fat pad is retracted medially or removed and the attachments of the temporalis muscle to the coronoid
process of the mandible are identified.
The temporalis musde belly may need to be split and partially dissected from the mandible to gain access to the
artery.
Blunt dissection reveals the maxillary artery which is clipped or ligated. Complications Intraoral cheek edema
Trismus
Inferior ahreolar nerve damage
Infection of infratemporal space.

Ar. Linguala
Indicatii: plagi ale limbii, preintimpinare hemoragiilor in timpul operatiilor pentru cancer lingval
Tehnica:Incizie de 5-6 cm de la unghiul mandibulei, parallel marginii mandibulei la mijlocul distantei intre marginea
mandibulei si cornul mare al hioidului. Strat cu strat se diseca, fascia superficiala cu platysma, pe sonda canulata se
deschide teaca gl submandibulare, evitind lezarea v faciale. Dupa rotirea glandei catre superior si interior pentru
evitarea lezarii ductului, se va distinge triunghiul lingual. In limitele triunghiului bont se desface m hioglos, imediat
sub acesta se afla a linguala.

Artera facial
Tehnica: incizie 5 cm, un pic mai inferior si parallel marginii mandibulei, incepind cu 1 cm inaintea unghiului
mandibulei. Stratigrafic se diseca tes moi, fascia superficiala cu platysma. Artera se gaseste la marginea anterioara a
m maseter.

Tipuri de venepuncii i venesecii


Venepunctie introducerea prin piele in lumenul venei a acului pentru expragerea singelui sau introducerea sol medicamentoase,
singelui si substituientii acestuia, solutii Rxcontrastante, etc.
Pentru venepunctii se aleg vene ce au relativ lumen amre, trec supeficial, relativ nu se deplaseaza.
Pentru infuziile de durata se face cateterizarea punctata a venelor magistrale *subclaviculara, safena, jugulara externa, jugulara
interna).
In prealabil de venepunctie se exectua:
Alegerea acului pentru sol de densitate mica (sol saline, glucoza) se folosesc ace subtiri; pentru cele cu densitate mare
(singe, poliglicina, hidrolizate proteice) ace cu diamentru mare
Verificarea permeabilitatii acului
Anestezia locala a pielii in zona punctiei cu 0,25% sol novocaina la folosirea acelor groase
Aplicarea garoului proximal de locul punctiei, compresind doar vasele superficiale. Fluxul arterial trebuie sa ramina
pastrat, iar umplerea venoasa sa se mareasca
Fixarea venei gratie intinderei pielii pe lateral mai jos de locul punctiei
Venepunctia se face in 3 etape:
1. Unghi 15-30 se puncteaza pielea
2. Punctia peretelui anterior al venei
3. Capatul acului se avanseaza in lumen
Singele ce vine prin ac confirma pozitia corecta a acului in vena
Complicatii: punctarea ambelor epreti ai venei cu formarea hematomului; punctarea gresita a arterei, lezarea nervului.

Venesectia deschiderea venei cu scopul introducerii in aceasta a acului, canulei sau cateterului pentru terapia de infuzie
sau cu scop diagnostic.
Venesectia se utilizeaza:
Micsorarea venelor superficiale din cauza hipovolemiei
Diametrul mic al venelor
De obicei se fac pe vv. Cephalica et basilica, saphena magna, etc
In prealabil de venesectie se exectua:
1. Depistarea liniei de proiectie a venei, se poate utiliza garoul
2. Anestezie superficiala
Etapele venesectiei:
1. Incizia pe linia de proiectie a venei, a pielii si tes celular subcutan cu lungimea de 2-3 cm
2. Eliminearea venei din tes adipos subcutan pe o lungime de 1,5 2 cm cu miscari longitudinale ale sondei
canulate
3. Aducerea cu ajutorul acului de ligatura Dean sau cu pensa hemostatica curba a ligaturilor de matase sau catgut
4. Legarea ligaturii distale si tensionarea acesteia pentru fixarea venei
5. Executarea venesectiei cu bisturiul si foarfece vascular
Pentru usurarea introducerii in lumen a cateterului se poate executa:
Vasodilatarea cu ajutorul pensei hemostatice
Largirea lumenului cu un cirlig
Acul sau cateterul se fixeaza in lumenul venei, tensionind deasupra acestora ligatura
Venesectia se executa luind in considerarea sintopia:
Arteriosectia poate duce la hemoragie severa
Lezarea iatrogena a nervului duce la dereglari senzitive si motorii

Puncia venei jugulare Vena jugular extern: mai frecvent utilizat pt. perfuzii la
copii, la pacieni ocai pre i postoperator - Corpul va fi rotat n aa fel nct vena
s fie vizibil, la marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian - n timpul
introducerii acului se aspir continuu(atenie la introducerea de gaz)
Puncia venei subclaviculare vena subclavie: se folosete un ac lung 8cm - locul
punciei: antul delto-pectoral unde se palpeaz prima articulaie condrocostala Pacientul se afla n decubit dorsal cu capul rotat de partea opus - Acul patrunde
oblic ( uor n sus i medial) urmnd anul subclavicular sub un unghi de 45
grade. Se aspir continuu n timpul introducerii acului.
Cateter venos periferic (CVP): canul de plastic cu mandren metalic care va
fi retras dup ptrunderea n ven, rmnnd pe loc doar canula de plastic, canul
care poate fi meninut chiar i 2-3 zile n anumite condiii (n funcie de calitatea
canulei: PVC, teflon, poliuretan) (Fig.1).
CVP pot fi de diferite dimensiuni existnd un cod de culoare n funcie de
grosimea cateterului. Dimensiunea canulei care urmeaz a fi montat va fi
corespunztoare calibrului venei.
Cel mai frecvent abord este la nivelul membrelor superioare. Abordul la
nivelul membrelor inferioare este utilizat n special la copil i mai rar la adult
datorit riscului de tromboflebit.
Un abord deloc de neglijat i extrem de util n urgen cnd nu se reuete
canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare
externe. Poziia Trendelenburg crescnd presiunea venoas n teritoriul cav
superior permite o mai bun vizualizare a venelor jugulare externe (jugularele
devin turgescente).

La nou-nscut abordul venos periferic


se poate face uor la nivelul venelor
epicraniene. De asemenea n urgen
abordul intraosos la nivelul tibiei poate fi
folosit pentru resuscitare volemic pn la
montarea unui CVP.

Fig.1. Cateterul venos periferic


(CVP)
POZITIE TRENDELENBURG In decubitus dorsal a pacientului, cu capul mai jos decat pelvisul,
obtinuta prin Inclinarea mesei de operatic In diferite unghiuri. Se utilizeaza In cursul operatiilor
ginecologice pe cale abdominala si In cazul reanimarii nou-nascutilor. Sin.: pozitie dorsosacrata
decliva.

se ia acul sau CVP n mna dreapt fr a atinge cu mna sau cu


obiectele din jur zona care urmeaz a fi introdus n ven. Se
ptrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pn n ven dup care
naintm cu acul sau CVP de-a lungul venei (Fig.2);
Fig.2. Tehnica montriiCVP
n cazul n care montm un
CVP
pentru
a
evita
strpungerea vasului dup ce
vrful
CVP
a
ajuns
intravascular, fapt marcat de
apariia unei picturi de snge
la captul transparent al
mandrenului, acesta va fi
meninut pe loc mpingndu-se
n continuare n ven doar
canula de plastic prin culisare
pe mandren. Dup ce canula de plastic a fost introdus n totalitate
intravenos se desface garoul, mandrenul metalic
Fig.3. Fixarea CVP
va fi retras cu o mn, n timp ce mna cealalt va comprima vena pe
canul pentru a evita extravazarea de snge. Se spal canula cu ser
heparinat dup care se ataeaz cpcelul, trusa de perfuzie sau
seringa cu medicaia care trebuie administrat.
Fixarea CVP se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va
nota data i ora la care a fost montat canula (Fig.3).
Cateterizarea venei jugulare externe

Locul de elecie este la jumtatea distanei dintre unghiul mandibulei i clavicul

Poziia bolnavului n decubit dorsal, n Trendelenburg (15 - 20) cu capul rotit n partea opus

Anestezie local cu xilin 1%

Se stabilizeaz i comprim vena cu indexul i policele minii stngi 16

Cu mna dreapt se inser canula de teflon prin tegument i ven, ca la orice puncie venoas i se
introduce cateterul care se adapteaz la trusa de perfuzie.

Cateterizarea venei jugulare interne


Se poate realiza att pe partea dreapt, ct i pe partea stng a pacientului.
Vom
prezenta n cele ce urmeaz tehnica punciei venei jugulare interne prin abord
anterior (fa de muchiul sternocleidomastoidian), nalt (la nivelul cartilajului
cricoid).
1. Pregtirea pacientului
se informeaz pacientul despre manopera ce urmeaz a fi
efectuat;
se monitorizeaz ECG + pulsoximetrie;
se administreaz oxigen pe masca facial;
se poziioneaz pacientul n decubit dorsal, cu membrele
superioare ntinse pe lng corp, n poziie Trendelenburg cu
un sul sub umeri cu capul n hiperextensie i foarte uor
rotat n partea opus locului de puncie. Poziia
Trendelenburg determin creterea presiunii venoase n
teritoriul cav superior i creterea astfel a calibrului vaselor
la acest nivel.
2. Medicul care urmeaz s efectueze manopera se va echipa steril.
3. Se pregtete cmpul larg cu soluie dezinfectant de 3 ori.
4. Se izoleaz zona care urmeaz a fi puncionat cu comprese sterile
astfel nct s realizm un cmp steril cu o raz de cel puin 40 cm
n jurul locului de puncie.
5. Se palpeaz artera carotid cu o mna stng i se infiltreaz
anestezic local lateral de aceasta, la nivelul liniei orizontale care
trece prin cartilajul cricoid.
6. Se introduce apoi, aspirnd continuu, acul de puncie venos
central ataat la o sering de 5 ml, imediat lateral de artera
carotid, sub un unghi de 45o la planul pielii. Direcia acului este
antero-posterior, din median spre lateral i de sus n jos orientat
spre mamelonul de aceeai parte (Fig. 6).
7. n momentul n care aspirm snge, se detaeaz seringa de la ac,
acul meninndu-se pe loc nemicat, se introduce ghidul J pe ac
cu urmrirea continu a traseului ECG. Apariia extrasistolelor
ventriculare pe monitorul ECG se datoreaz excitrii pe care o
poate realiza ghidul la nivelul endocardului, extrasistole care
dispar odat cu retragerea 2-3 cm a ghidului.

8. Dup plasarea ghidului acul de puncie se retrage pe ghid. Se


introduce apoi pe ghid, prin micri de rotaie i culisare,
dilatatorul care are un calibru superior acului de puncie i care va
realiza un traiect de la tegument pn la nivelul vasului, facilitnd
astfel ptrunderea cateterului, care spre deosebire de ghid este mai
puin rigid i mai flexibil.
9. Dup ce se scoate dilatatorul de pe ghid se introduce apoi cateterul
tot prin micri de rotaie i culisare pe ghid.
10.Ghidul va fi retras. De pe porturile cateterului se va aspira aerul i
vor fi splate cu ser heparinat.
11.Cateterul va fi fixat cu ac i a cu ajutorul dispozitivului de fixare
la 12-15 cm la piele, i pansat apoi steril (Fig.7).

Fig.6. Puncia venei jugulare interne prin


central
abord anterior (repere anatomice)

Fig.7. Fixarea cateterului venos

Cateterizarea venei subclaviculare


(abordul subclavicular)
Pregtirea pacientului se face
similar ca i pentru cateterizarea venei
jugulare interne.
Poziia pacientului va fi de
asemenea n Trendelenburg, cu capul rotat
n direcie opus cu membrele superioare
ntinse pe lng corp.
Echiparea medicului, pregtirea
cmpului i izolarea zonei ce urmeaz a fi puncionat se face la fel ca i n cazul
venei jugulare interne.
Fig.8. Puncia venei subclaviculare prin abord
subclavicular
Puncionarea se face la unirea treimii mijlocii a claviculei cu treimea lateral
sau la unirea treimii mediale cu treimea mijlocie dup infiltraie cu xilin 1% la
nivelul locului de puncie. Acul de puncie introdus la 15 o de planul tegumentului,
va fi naintat tangent la faa inferioar a claviculei, aspirnd continuu i orientat

dinspre anterior spre posterior i dinspre lateral spre medial n direcia incizurii
sternale (Fig.8). Apariia sngelui n sering confirm poziia intravascular,
montarea cateterului se va face prin tehnica Seldinger descris anterior la
cateterizarea venei jugulare interne.
Noiuni de suturare i plastie a vaselor.
NTERVENII PRACTICATE PE VASE
Anestezia. n cazul interveniilor chirurgicale pe aort i vase magistrale se folosete narcoza endotraheal combinat, iar
pe vasele periferice e posibil aplicarea anesteziei prin infiltraie i troncular. Trebuie menionat c folosirea anesteziei
generale In interveniile chirurgicale pe vase deseori mrete coagulabilitatea sngelui, contribuind la formarea trombilor.
De aceea e necesar terapia anticoagulant nainte, n timpul i dup operaie printr-un examen de laborator asupra
coagulabilitii sanguine. Anestezia rahidian, i mai puin cea peridursl.nu se practic, deoarece snt nsoite de
diminuarea brusc a tensiunii arteriale care favorizeaz trom- boza postoperatorie secundar.
Suturarea vaselor
n prezent snt propuse mai mult de 60 de tipuri de anastomoze a vaselor care pot fi divizate n: manuale, mecanice iJr
suturi (prin canule). Cerinele obligatorii n interveniile operatorii de unire a vaselor snt etaneitatea suturii vasculare i
lipsa ngustrii pronunate n locul de anastomoz. O condiie important n unirea eficient a vaselor este mobilizarea
suficient a vaselor, exsanguinarea minuioas a cmpului operator, contactul suprafeelor interne ale vaselor suturate pe
linia suturii, contactul minimal al materialului de sutur cu sngele.
Sutura vascular laterali. I n d i c a i i . Leziuni traumatice i plgi vasculare incomplete de dimensiuni pn la o treime
din circumferina vasului, afeciuni vasculare (tratament chirurgical al anevrismelor, operaii dezobliterante n obliterarea
acut i cronic).
T e h n i c a . Vasul se izoleaz de esutul celular paravazal i se aplic pense vasculare proxi- mal i distal de locul leziunii.
Dup excizarea marginilor lezate ale plgii, cu ajutorul unui ac atraumatic se aplic o sutur surjet prin toate straturile
peretelui vascular In direcie transversal, diminund prin acest procedeu posibilitatea ngustrii arterei. Pentru suturarea
plgilor de dimensiuni mici se practic sutura cu fire separate n U. n cazul defectelor enorme ale peretelui vascular,
pentru evitarea ngustrii brute n loc de sutura vascular lateral se efectueaz o plastie, acoperind defectul cu o gref din
autoven sau material sintetic.
Hemoragia pe linia suturii se oprete, aplicnd tampoane umede i calde, tifon hemostatic, de asemenea, prin suturi cu fir
separat i n U, consolidnd linia suturii cu clei medicinal sau mprejmuind-o cu un lambou din fascie ori dintr-o ven n
form de manet.
Sutura vascular circular. I n d i c a i i . Leziuni traumatice vasculare enorme asociate cu secionarea total a vasului,
operaii reconstructive pe vase.
Sutura Carrell. T e h n i c a . Se izoleaz vasul, se aplic pensele vasculare proximal i distal de locul suturii, marginile
capetelor vasului se excizeaz econom i se irig cu soluie izotonic de natriu clorid. Dup apropierea capetelor vasului,
prin toate straturile se aplic trei fire tractoare (fire reper), situate la distane egale unul de altul (fig. 253).

b
Fig. 253. Sutura circular Carrell:
a marginile vasului snt unite de firele tractoare; b suturarea segmentelor vasului Intre firele tractoare; c aplicarea suturii pe circumferina vasului

Asistentul orienteaz i ntinde firele tractoare astfel nct capetele vasului lezat s vin n contact prin membrana intern
(intima) pe tot parcursul segmentelor intermediare dintre punctele fixante, iar linia viitoarei suturi, conturat n form de
triunghi, s se gseasc n faa chirurgului. Pe marginile adiacente ale peretelui vascular, ntre firele tractoare, se aplic un
surjet intermediar cu puncte apropiate. Sutura se aplic ctre sine n direcia unghiului plgii apropiate de chirurg. Acul
strpunge peretele vasului aproximativ la 1 mm de marginea lui, iar punctele de sutur fiind situate la o distan de 1-2
mm unul de altul. Asistentul trage cu pensa firul, l ntinde i l reine neadmiind relaxarea punctelor de sutur. Dup ce
chirurgul a aplicat punctul urmtor, asistentul trage firul suturii noi aplicate, elibernd firul precedent. Terminnd de suturat
o latur a triunghiului, firul de baz se leag de firul tractor. Analogic se aplic suturile i pe cele dou laturi ale
anastomozei. nainte de a lega ultimul punct,se ntredeschide pensa aplicat distal, pentru ca sngele s substituie aerul,
cheagul de snge i, posibil, trombii formai. Dup legarea ultimului nod,se scot pensele mai nti de pe captul periferic al
vasului, apoi de pe cel central.
A. I. Morozova (1909) a propus n loc de trei fire tractoare s se aplice dou, iar rolul firului al treilea s-l ndeplineasc
firul de baz cu care se sutureaz marginile vasului. Sutura vascular surjet circular are neajunsurile sale: cuprinde vasul
ntr-un cerc imobil, materialul de sutur ptrunde n lumenul vasului, intima capetelor vasului lezat nu totdeauna
contacteaz pe ntreaga suprafa, ceea ce nu asigur etaneitatea suturii.
Principiul adaptrii tunicii vasculare interne ,^ntima la intim e respectat n modificrile suturii vasculare propuse de
Polean- evi Horsley (fig. 254). Ei au propus de a apropia capetele vasului prin trei suturi de susinere n U, care
everseaz intima vasului. Dup extinderea capetelor vasului lezat i aducerea lor n contact.se aplic sutura circular n
surjet.
Suturile vasculare eversare n U, care pot fi cu fire separate (V. B. Braiev, Brian-Jabuly) i cu fir continuu (Blalock) se
folosesc cnd avem nevoie de a extinde o repoziie minuioas a marginilor plgii vasculare pentru a preveni desfacerea
suturii, aplicate pe peretele vascular alterat. Asigurnd etaneitatea, sutura circular eversar poate provoca ngustarea
vasului n locul aplicrii suturii.
Diferite modificri ale suturii vasculare prin invaginare (Soloviov, Krivcikov) n prezent snt utilizate numai n cazurile
cnd trebuie unite artere de calibru diferit i cnd diametrul captului poriunii centrale e mai ngust ca cel periferic.
Anastomoza vaselor fr suturi. Actualmente metodele de unire a vaselor fr suturi n practic nu se utilizeaz i
prezint o valoare istoric. Baza metodei a fost pus de cercetrile savanilor Payer i Firt, care au propus de a uni vasele
cu ajutorul protezelor resorb^ante n form de canul, inel sau tub. O propagare mai larg a avut procedeul lui D. A.

Doneki - captul central al vasului s fie introdus n orificiul inelului, iar marginea lui eversar n form de manet i
apoi strpuns de spini. n continuare captul central se introduce n lumenul celui periferic care, de asemenea, se mbrac
pe spinii inelului. Neajunsurile procedeului constau n faptul c peretele vasului nglobeaz un inel rigid nepulsativ
traumatiznd vasul, mai ales cnd peretele e modificat. Inelele Doneki n prezent nu snt utilizate i nu se produc.
Sutura mecanic a vaselor. Pentru simplificarea tehnicii suturii vasculare, evitarea ngustrii posibile a lumenului
vascular i pentru scurtarea timpului interveniei chirurgicale, au fost propuse aparate de sutur vascular, pentru prima
dat construite n fosta U.R.S.S. n anii 1946-1950 (fig. 255). Aparatele de sutur vascular constau din dou jumti
(dreapt i stng), una cu agrafe, alta de sprijin, de care snt anexate pense vasculare. Capetele izolate ale vasului se
clampeaz cu pense hemostatice speciale, snt trecute prin inelul (buca) cu agrafe i prin cel de sprijin ale aparatului, apoi
se rsfrng pe buce. Capetele vasului, rsfrnte i fixate n aparat, se spal cu soluie fiziologic, se unesc ambele pri ale
aparatului i, apsnd pe prghii, astfel suturm pereii vasului cu agrafe de tantal In U, situate pe circumferina bucei
respective. Agrafele, trecnd prin ambii perei ai vasului, se ndoaie automat, asigurnd etaneitatea suturii. Apoi aparatul
se scoate cu precauie de pe capetele vasului i se elibereaz vasul de pense.
In prezent au fost elaborate modele noi de aparate pentru aplicarea suturii vasculare nzestrate cu dispozitive, de vacuum
pentru rsfrngerea vaselor care se execut nu prin inversarea vasului la 180, ci numai prin ntinderea marginii lui la 90
n form de lizereu. Cu ajutorul acestor aparate se pot ndeplini intervenii chirurgicale pe vase cu diametrul pn la 1 mm.
n afar de aceasta, exist aparate de suturare vascular, la care rsfrngerea se efectueaz numai la captul care trebuie de
implantat n form de canul n cel opus al vasului.
Operaii pe artere
Ligaturarea arterelor. I n d i c a i i - Lezarea vaselor in plag n timpul toaletei chirurgicale primare sau a altei
intervenii. Ligaturarea arterei pe parcurs - n imposibilitatea descoperirii vaselor hemoragice n plag. Anevrisme
inoperabile, leziuni ale vaselor i lipsa posibilitilor de a aplica o sutur vascular.
T e h n i c a . Vasul n plag se fixeaz cu pense hemostatice i se ligatureaz. Arterele situate n septurile conjunctiv
intermuscular interosos sau n esut cicatriceal dur, se fixeaz cu pensele Kocher, iar esutul perivascular se sutureaz
printr-o ligatur transfixiant.
Ligatura vasului pe parcurs e mai bine de efectuat dup aplicarea prealabil a garoului. Accesul operator la arter se
efectueaz prin secionarea n planuri succesive pe linia de proiecie respectiv. Se incizeaz pielea, stratul celular
subcutanat, fascia superficial. Marginile plgii se deprteaz cu deprttoare boante.
Fascia proprie, ce formeaz teaca vaselor, se fixeaz cu pense i se incizeaz parial cu foarfecele. n orificiul format
introducem o sond canelat i secionm fascia proprie pe traiectul vasului. Cu ajutorul disecatorului artera se izoleaz de
esutul celular periarterial, de venele i nervii paraleli. Cu ajutorul acului Deschamps, din partea venei, sub arter se
introduc dou liga- turi, situate una de alta la o distan de 1-2 cm. Se ligatureaz printr-un nod chirurgical captul central
al arterei, apoi cel periferic. n ligaturarea trunchiurilor arteriale mari, pentru evitarea alunecrii ligaturii sub influena
tensiunii arteriale, pe captul central se recomand a aplica dou ligaturi, dintre care cu cea distal se perforeaz anticipat
peretele arterial, apoi se ligatureaz din dou pri (ligatur transfixiant).
/ Pentru ntreruperea fibrelor nervoase simpatice, care trec prin peretele vascular i suprimarea spasmului colateralelor,
artera se secioneaz ntre ligaturi, iar esuturile strivite ale vasului vor fi excizate. Conform teoriei circulaiei sanguine
reduse (V. A. Oppel), pentru profilaxia fenomenelor ischemice n ligaturarea arterei, unii chirurgi n aceste cazuri
ligatureaz i vena omo- nim intact. Acest procedeu provoac staz venoas n membru, fapt ce mrete gradul de utilizare a oxigenului de esuturi. Astfel de ligaturare se efectueaz n leziunile arteriale proaspete, la pacienii tineri, n
cazurile cnd e imposibil restabilirea permeabilitii arterei. n plgile supurative, la scleroza vaselor i mrirea
proprietilor coagulante ale sngelui, ligatura venei nu se recomand.
Dezobliterarea arterelor i revascularizarea organelor i esuturilor. Restabilirea curentului sanguin dereglat, n
dependen de durata afeciunii, dimensiunile i cauzele obliterrii, gradul de alterare a peretelui vascular i starea
bolnavului,se pot realiza prin urmtoarele metode:
a) embol- i trombembolectomia prin pstrarea integritii tunicii interne a vasului afectat;
b) trombendarteriectomia (endarteriectomia) cu nlturarea tunicilor medie i intern ale arterei;
c) rezecia poriunii lezate a arterei cu reimplantarea i plastia ulterioar a vasului; 4) untarea colateral.
Embolectomia (trombembolectomia) - nlturarea embolului (trombului) din lumenul vasului prin incizia i suturarea
succesiv a peretelui vascular. n funcie de locul de deschidere a arterei fa de locul siturii trombului, se deosebesc
procedee directe i indirecte.
E m b o l e c t o m i a d i r e c t ( t r o m b e m b o l e c t o m i a ) se practic n cazul siturii trombului n arterele uor
accesibile (femural, axilar, brahial . a.),n cazul leziunilor aterosclero- tice, n tromboza cauzat de inflamaie, cnd
trombul ader la peretele vascular.
T e h n i c a . Dup executarea accesului operator, artera se izoleaz mai sus i mai jos de embol i se comprim cu tuburi
de cauciuc fixatoare (aplicarea penselor vasculare e neraionl din cauza fragmentrii i zdrobirii posibile a trombului).
Direct deasupra embolului, sau puin mai distal, se exercit arteriotomia transversal sau oblic, cu lungimea de 1-2 cm.
Embolul se nltur cu ajutorul pensei sau spatulei vasculare prin stoarcerea (comprimarea arterei Intre degetele I i II i
lunecarea lor spre incizie) sau expulzarea lui cu jetul sanguin la slbirea fixatorului proximal.
n e m b o l e c t o m i a ( t r o m b e m - b o l e c t o m i a ) i n d i r e c t trombul (embolul) se nltur prin vasele
periferice uor accesibile. n cazul dat se execut arteriotomia mai proximal (embolectomia retrograd) sau mai distal
(embolectomia ortograd) de locul ocluzei.
Dup arteriotomia vasului periferic, se ia un cateter cu balon la capt (sonda Fogarty), se conduce dup embol. Balonul se
umple cu soluie izotonic de natriu clorid i indirect se extrage sonda mpreun cu trombul (fig. 256). n loc de sond pot
fi folosite aparate vacuumextractoare. Dup nlturarea trombului (embolului),se controleaz permeabilitatea arterei prin
emisia sngelui din poriunile ei distale i proximale, n lumenul vasului se introduce heparin.
Endarteriectomia (trombendarteriectomia) - nlturarea trombului mpreun cu tunica intern a vasului, iar uneori i cu
cea medie. Intervenia se practic n leziunile segmentare ale arterei n urma aterosclerozei, endarteritei, In obliterarea
posttromembolic. Acest procedeu se

utilizeaz in ateroscleroza exulcerat, calcinoza nodular profund i scleroza total a vasului.


Deosebim endarteriectomia (trombendarteriectomia) deschis i nchis. In e n d a r t e r i e c t o m i a
( t r o m b e n d a r t e r i e c t o m i a ) d e s c h i s , trombul i tunica intern alterat ale arterei se nltur printr-o incizie
longitudinal larg sau prin secionarea multipl pe tot parcursul poriunii vasculare obliterate. Dup nlturarea trombului
i tunicilor, orificiul arteri- otomic pe vasele mari se sutureaz printr-o sutur vascular lateral, pe vasele medii se
grefeaz cu autovena. O variant a metodei deschise este endarteriectomia rsfrnt (prin eversare), n care artera se
secioneaz mai distal de locul ocluziei i se rsfrng pe dos (n interior) tunicile muscular i extern, iar trombul i tunica
intern se nltur ca un conglomerat unic. Dup aceasta, artera se rfrnge nuntru, se unete cu poriunea ei distal
printr-o anastomoz terminoterminal.
E n d a r t e r i e c t o m i a ( t r o m b e n d a r t e r i e c t o m i a ) s e m i d e s c h i s ( s e m i n - c h i s ) . Se execut
1-2 orificii arteriotomice mici n poriunile proximal i distal ale segmentului vascular obliterat. Trombul i tunica
intern alterat se nltur cu ajutorul instrumentelor speciale - decolatoare vasculare, disectoare i
intimotrombextractoare.
Actualmente este folosit pe larg e n d a r t e r i e c t o m i a g a z o a s prin carbodisecare, esena creia const n
introducerea subadventiial a unui jet (curent) de bioxid de carbon, ce permite a separa substratul trombintimal
aterosclerotic de tunica extern. Au fost propuse, de asemenea, aparate pentru detaarea substratului trombintimal i
nlturarea depunerilor ateros- clerotice n artere, bazate pe folosirea vibraiei mecanice a sondei n diapazonul sunetului i
al ultrasunetului.
Rezecia, reimplantarea i plastia vaselor. O metod radical In restabilirea permeabilitii vasului este considerat rezecia
poriunii afectate a arterei i anastomoza direct, cu reimplantarea sau plastia defectului. A n a s t o m o z a d i r e c t n
rezecia segmentului afectat poate fi posibil numai atunci cnd lungimea arterei e suficient i nu este ncordat. n cazul
dat se recomand a aplica o anastomoz nclinat terminoterminal.
Esena r e i m p l a n t r i i const n unirea captului distal al arterei cu trunchiul de baz dup rezecia parial a arterei.
Aceast operaie se folosete relativ rar, mai frecvent pe ramurile aortei. Folosirea ei e posibil n afeciunea limitat a
arterei, care are o lungime suficient dup rezecie i, de asemenea, n lipsa modificrilor grave ale peretelui vascular.
Pentru substituirea segmentului arterei i acoperirea defectului pot fi folosite urmtoarele tipuri de plastii vasculare: auto-,
alo- i xenoplastia, explantarea protezelor vasculare.
A u t o p l a s t i a - operaie ce prevede folosirea n plastia vascular a unui segment arterial sau venos din corpul
bolnavului. Transplantarea autovenei n prezent este metoda de baz n plastia arterelor de calibru mic i mediu. n calitate
de transplant se utilizeaz vena safen mare, vena femural, jugular extern i alte vene. n plastia autovenoas captul
periferic al venei se sutureaz la segmentul central al arterei (aa-numita reversie a venei), pentru nlturarea obstacolelor
circuitului sanguin din partea valvulelor venei.
Avantajele plastiei autovenoase snt compatibilitatea biologic, accesibilitatea relativ i uurina extirprii transplantului,
elasticitatea, rezistena la infecie i proprieti trombogene relativ sczute. ns n perioada postoperatorie ndeprtat au
fost constatate cazuri de anevris- me i rupturi ale peretelui transplantului autovenos. Pentru nlturarea acestor complicaii
se utilizeaz transplante cu perete venos dublu, pereii cfora se consolideaz cu materiale sintetice i autoesuturi (muchi
pe picioru, pericard, fascie, intenstin . a.). Autotransplantarea arterei din punctul de vedere al compatibilitii biologice i
proprietilor peretelui este o variant optim, ns se folosete rar din cauza lipsei transplantului de dimensiuni necesare.
n calitate de transplant se utilizeaz segmentele arterelor iliac intern, femural, lienal.
A1 o p 1 a s t i a (homoplastia) vaselor - operaie ce const n acoperirea defectului arterei cu transplant, luat de la
organismele de acelai gen. Mai frecvent in prezent se ntrebuineaz n practica chirurgical alotransplantele aortei i
arterelor mari, conservate prin metoda congelrii i uscrii n vacuum (prin liofilizare). Liofilizarea diminueaz
proprietile antigene ale trans- plantelor i ncetinete considerabil desfurarea reaciei imunologice. ns alotransplantul
treptat se resoarbe i se substituie cu esut cicatriceal. Alotransplantele vaselor sanguine pot 'funciona un timp ndelungat,
dar ele, practic, nu se ntrebuineaz din cauza complicaiilor tardive (tromboz, anevrismul transplantului, ruptur,
stenoze cicatriceale, scleroze cu calcinoze, evoluia infeciei).
X e n o p l a s t i a vascular - transplantarea segmentelor arterelor n limitele organismelor de diferite genuri. n ultimii ani
au fost obinute rezultate ncurajatoare prin utilizarea xenotrans- plantelor prelucrate cu diferii fermeni. Ele snt
compatibile imunologic cu esuturile omului, posed un potenial electric negativ, fapt ce micoreaz pericolul trombozei
i un timp ndelungat pot fi pstrate n mediul conservant.
E x p l a n t a r e a nseamn transplantarea substratului mort, n particular a protezelor vasculare sintetice, pentru
substituirea defectelor arterelor. Cerinele principale ctre proteze snt porozitatea i compatibilitatea biologic cu
organismul viu. Protezele trebuie s fie rezistente, elastice, incompresibile la flexie, s pstreze stabilitatea proprietilor
fizico-chimice pe o durat ndelungat a implantrii, s se sterilizeze simplu i sigur. Porozitatea asigur invadarea peretelui explantului cu esut conjunctiv, formarea i nutriia n interiorul protezei a unei tunici noi (neointim). Porii mari
provoac hemoragii, cei mici mpiedic invadarea protezei de esut conjunctiv, duc la destrucia tunicii interne i la
tromboz.
In ultimii ani explantele se folosesc numai pentru plastia aortei, a ramurilor arcului ei, arterelor iliace. Explantarea
arterelor cu diametrul mai mic de 6-8 mm nu se practic. Deosebim explante poroase cu construcie de estur, mpletite
i tricotate, confecionate din compui polimeri. Se folosesc pe larg proteze din lavsan i fluorlavsan, peste hotare explante de dacron i teflon, care snt aproape complet inerte n esuturile organismului, posed duritate nalt, au perete
relativ subire, o porozitate suficient i poart un potenial electric mic. O prioritate mai mare au protezele tricotate cu
pori mari i perete subire, care pn la includerea n circuitul sanguin se mbib cu autosnge pentru diminuarea
permeabilitii i hemoragiei.
Tendina specialitilor de a face compatibil porozitatea nalt i permeabilitatea (sngera- rea) rRic a explantelor a
nlesnit apariia protezelor semiresorbabile combinate, constituite din componente resorbabile i neresorbabile. Astfel de
proteze snt mbibate cu gelatin, proteze se- mibiologice, compuse din fibre sintetice i colagene, fibre sintetice solubile i
insolubile. Pentru profilaxia trombozei au fost propuse explante cu o suprafa intern antitrombogen, obinute prin
administrarea anticoagulantelor n peretele protezei sau completarea suprafeei interne cu potenial electric negativ. Pentru

profilaxia infeciei au fost propuse explante antimicrobiene completate cu proprieti antibiotice cu un spectru larg de
aciune.
untarea colateral. Scopul operaiei const n restabilirea circulaiei sanguine n segmentele arterei puin modificate sau
nemodificate, prin ocolirea poriunii afectate. Deosebim untare colateral permanent i temporar. u n t a r e a
c o l a t e r a l t e m p o r a r se folosete pentru profilaxia ischemiei n interveniile chirurgicale pe aort i pe vasele
organelor vitale (fig. 257). u n t a r e a c o l a t e r a l p e r m a n e n t este utilizat n ocluzia arterial complet
(total) sau parial, cauzat de embolie, tromboz, afeciuni obliterante. n calitate de unt constant mai frecvent se
folosesc autotransplantele venoase i arteriale. Snt cunoscute dou procedee de untare autovenoas: 1) cu revrsarea
venei, prin care transplantul se extirpeaz din patul matern i se inverseaz cu 180, 2) untarea cu vena in situ, prin care
vena rmne n patul vascular i se sutureaz mai distal i mai proximal de locul afectat, iar valvulele se distrug cu ajutorul
sondelor, bujiilor sau cu distrugtoare de valvule speciale.
Rezultatele untrii depind de executarea unui ir de cerine tehnice i condiii hemodina- mice n sistemul untului. Pe
parcursul interveniei capetele untului vor fi secionate n mod oblic, apoi suturate - cel central prin metoda
terminolateral, iar cel periferic - terminotermi- nal. untul se sutureaz n orificiul oval, triunghiular sau n form de
romb, ce a fost excizat n peretele arterei. Are mareimportan formarea unui tunel n esuturile moi, prin care se va trece
untul, meninerea corelaiei admisibile dintre diametrul arterei i al transplantului.
untarea colateral permanent se caracterizeaz prin traumatizare sczut i grad mic de risc operator, deoarece n cazul
trombozei untului se pstreaz posibilitatea interveniei repetate. Neajunsul metodei: procedeul influeneaz negativ asupra
colateralelor arterei afectate, deoarece punerea untului n funciune ndreapt tot sngele prin el, iar colateralele se oblitereaz.

Noiuni de operaii pe nervi: neurotomia, neuroliza, neurorafia, neuroplastia. 245


I n d i c a i i . ntreruperea anatomic complet sau parial a trunchiului nervos, comprimarea nervului de ctre cicatrice,
nevrom, paralizia nervului.
Operaiile se reduc la neuroliz, aplicarea suturii, excizarea nevromului.
Neuroliza (neurolisis) - izolarea nervului de cicatrice pentru ameliorarea condiiilor de regenerare i funcionare a lui. n
funcie de caracterul leziunii nervului,se folosete neuroliza extern, intern sau combinarea acestor dou tipuri. n
neuroliza extern se elibereaz nervul numai de cicatricea extraneural, aprut n urma afectrii esuturilor limitrofe.
Neuroliza intern const n excizia esutului fibros interfascicular, avnd scopul de a lichida compresia axonilor.
T e h n i c a o p e r a t o r i e . Incizia pentru accesul nervului afectat se practic n aa mod ca, sec- ionnd esuturile
nemodificate, s se descopere nervul mai sus i mai jos de locul traumatizat. E mai bine de executat incizia n afara liniei
de proiecie a nervului, pentru ca cicatricea postoperatorie s nu comprime nervul. Asigurnd un acces suficient, izolm
nervul de esuturi i prin palpaie se determin poriunea cicatricei. Prin metoda de cercetare electrofiziologic se examineaz excitabilitatea electric a nervului. Pentru aceasta se excit nervul proximal de locul leziunii - contracia muchilor,
inervai de ramurile nervului afectat, ce au originea distal de locul afectrii, denot conductibilitatea nervului.
nlturarea cicatricei extraneurale se practic cu un bisturiu subire puin ntinznd cicatricea. Nervul, comprimat de
fragmentele osoase, se elibereaz cu precauie de cluul osos, extirpndu-1 cu o dalt. Mai apoi urmeaz etapa neurolizei
interne. Descoperirea localizrii cicatricei interne se uureaz printr-o injecie de 0,25% soluie novocain sub tunica
extern a nervului. Soluia anesteziant ptrunde sub tunica intact a nervului i se oprete cnd intr n cicatricea
interneural. Etapele ulterioare ale operaiei se efectueaz cu ajutorul microscopului operator i instrumentarului
microchirurgical. Dup secionarea epinervului de la poriunile nemodificate ale nervului spre cele afectate, se urmrete
fiecare fascicul, exciznd surplusul de esut interfascicular.
n cazurile lipsei complete a conductibilitii electrice, se recurge la rezecia poriunii afectate a nervului i aplicarea
suturilor.
Sutura nervului (neurorraphia) - unirea capetelor nervului rupt sau secionat printr-o sutur. Operaia const In repoziia
seciunilor transversale ale capetelor central i periferic ale nervului ntrerupt.
Deosebim sutur primar, primar ntlrziat i secundar. n afar de aceasta, sutura nervului poate fi epinevral sau
perinevral-interfascicular. Ultima mai frecvent se utilizeaz n plastia nervului, cnd defectul dintre capetele nervului
lezat se nlocuiesc prin sutura- rea unui transplant liber din nervul bolnavului (fig. 260).
Sutura primar se aplic n primele 6-8 ore dup lezarea nervului, n timpul toaletei chirurgicale primare a plgii. Ea
const n suturarea capetelor nervului, excizate pn la structura intact. Capetele se rezec cu un bisturiu ascuit sau cu
lama printr-o singur micare strict transversal. n timpul acesta pe seciuni trebuie s se vad fasciculele secionate
transversal, ntr-un plan, esutul celular intratroncular nemodificat i vasele sanguine. Dup aceasta, nervul se mobilizeaz
superior i inferior de locul lezat n scopul lichidrii extensiei, apoi se pregtete loja nervului, exciznd esuturile lezate.
Deplasarea nervului intr-un pat nou se practic ndeosebi la nervul cubital.
Aplicarea suturilor epineurale, mai ales pe nervii fini, se efectueaz sub controlul opticii i prin iluminarea mrit a
cmpului operator. La nceput cu ace atraumatice i material de sutur subire, din medial i lateral, se aplic dou suturi de
susinere epineurale, cu 2-4 mm de la captul lui. Aceasta previne torsionarea poriunilor nervului n jurul axei
longitudinale. n continuare chirurgul i asistentul, concomitent trgnd firele, apropie capetele nervului, lsnd ntre ele o
distan de 1-2 mm, apoi se leag nodurile. n caz de necesitate,se mai aplic nc 1-2 suturi de acelai tip. Dac sutura
disec esutul, atunci n loc de longitudinal se aplic sutura epi- neural n U Najott. Dup aplicarea suturilor, conform
opiniei lui V. V. Kovanov, se poate efectua tubajul nervului, adic nfurarea locului suturii cu o membran de fibrin sau
cu lunpca amniotic conservat, fapt ce previne antrenarea repetat a nervului n esutul cicatriceal. Opinie contrar au R.
A. Grigorovici i G. N. eveliov, considernd c aceste manevre pot provoca dereglarea circulaiei sanguine a nervului i
scleroza poriunii suturate.
Sutura nervului se aplic n poziia membrului, n care nervul afectat e supus minimal extinderii. n aceast poziie
membrul se fixeaz cu o atel ghipsat timp de 3-4 sptmni dup intervenia chirurgical. Sutura primar a nervului
trebuie s se execute de un chirurg, ce dispune de experien n acest domeniu, dup diagnosticarea prealabil a lezrii
nervului, dispu- nnd de un utilaj special, instrumentar i asistena experimentat.
Sutura primar ntrziat se aplic peste 3-4 sptmni de la afectare n plgile anfractuoa- se, contuze, impurificate i, de
asemenea, n rni prin arm de foc, deoarece n primele zile e greu de determinat limitele rezeciei necesare ale poriunilor

nervului lezate ireversibil. n afar de aceasta, n primele zile dup rnire prin arm de foc, dereglarea conductibilitii
nervului poate fi condiionat de comoia nervului i se poate restabili spontan mai trziu. Sutura secundar, n funcie de
caracterul leziunii, se aplic n termen diferit (de la 4-6 sptmni pn la civa ani). Ea const n excizia cicatricei
nervului i suturarea capetelor renviate. n cazul suturii secundare e necesar a efectua incizii lrgite pentru descoperirea
nervului n limitele esuturilor nemodificate, ca apoi s fie examinat pn la locul lezrii.
n cazurile cind nu se reuete a apropia capetele central i periferic ale nervului afectat, chiar schimbnd poziia lui, se
recurge la plastie prin folosirea suturii neurale interfasciculare. Pentru aceasta cu ace atraumatice i material de sutur nr.
8-00-10-00, se aplic suturi pe pachetele axonale separate, ce corespund unul altuia, astfel lichidnd extensia dintre
capetele ce trebuie suturate.