1 N. Pirogov – fondatorul anatomiei topografice (contribuţiile principale).

Nicolai Ivanovici Pirogov nascul la 13 noiembrie 1810. La doar 14 ani a intrat la

universitatea de medicina din moscovape care a absolvito cu success. A fost un
chirurg si anatomist rus, autor a numeroase metode si tehnici chirurgicale si a
catorva tratate de anatomie si chirurgie (1866). Profesor de chirurgie la Academia
Militara de Medicina din St. Petersburg si medic de front in razboiul Crimeii, dar si
in Razboiul de Independenta din 1877 din Bulgaria, Pirogov a revolutionat
medicina de campanie, a pus bazele imobilizarii fracturilor osoase si ale
pansamentelor si a inventat numeroase metode de amputatie ale membrelor.
Pirogov a fost printre primii chirurgi care a folosit anestezia cu eter (1847), iar ca
aspect medico-social a contribuit la aparitia surorilor de caritate din Rusia si a
investigat epidemiile de holera din Imperiul Tarist (1850). Lui Pirogov i se
datoreaza descrierea aponevrozei muschiului biceps al bratului, o prelungire
fibroasa (lacertus fibrosus) a insertiei muschiului cu fixare pe fascia brahiala si pe
cea posterioara antebrahiala precum si pe marginea mediala a olecranului. Tot lui I
se datorează

•Legile despre raportul trunchiurilor vasculovervoase şi tecile fasciale.

•Elaborarea conceptulu despre structura in teci a sistemului neofascial.

•Metoda de sectiune in serii si planuri (3D)

•Metoda prin congelare/ Sculptura glaciara

•Experiment anatomo-functional a cadavrului

•Amputatia osteoclastica a gambei

•Narcoza cu eter

•Pansament ghipsat

•Triajul ostasilor raniti

•Persoana tutela pentru student

2!Legile lui N. Pirogov despre raportul trunchiurilor vasculovervoase şi tecile

fasciale. Importanța practică.
3Metode contemporane de studiere ale anatomiei clinice (topografice)
Metodele de investigaţie aplicate în anatomia topografică şi chirurgia operatorie
pot fi divizate în două grupe: cercetarea omului viu şi a cadavrului.
Cercetarea suprafeţei corpului la omul viu se efectuează cu scopul de a determina
punctele de reper osteomusculare, direcţia inciziilor chirurgicale, executarea
diverselor măsurări antropometrice.
In prezent se practică aşa metode ca roentgenoscopia, roentgenografia,
roentgenostereografia, tomografia computerizată, angiografia, scintigrafia
radionuclidă. O utilizare tot mai largă capătă termografia prin înregistrarea
radiaţiei infraroşii ( TC )şi rezonanţă nucleomagnetică(RMN).
La diagnosticare sau la precizarea diagnosticului se aplică metode de explorare
endoscopice: gastro-, cardio-, bronho- şi rectoromanoscopia etc.
Metoda modelării experimentale are ca scop cercetarea schimbărilor structurale
fireşti la diverse maladii şi operaţii, elaborarea noilor căi de acces şi metode
operatorii, modelarea stărilor patologice la animale, apropiate de cele respective la
om, şi corecţia lor chirurgicală ulterioară.
Metoda de injectare - se practică la cercetarea sistemului vascular. Constă în
introducerea în vasele sanguine şi limfatice a soluţiilor colorate, suspensiilor, a
maselor roentgenocontraste cu prepararea ulterioară a vaselor, folosirea
roentgenografiei sau depistarea vaselor prin transparenţa ţesuturilor. Tot aici se
atribuie şi metoda prin coroziune, unde după umplerea vaselor, a ducturilor şi
cavităţilor cu mase speciale, ţesuturile adiacente se dizolvă în acizi, căpătînd astfel
modelele formaţiunilor cercetate.
În prezent în anatomia topografică se aplică pe larg metodele histologice, bio- şi
histochimice, precum şi autoradiografia, utilizată la studierea acumulării şi
repartizării radionuclizilor în organe şi ţesuturi. Pentru determinarea structurilor
submicroscopice deseori se recurge la metoda de cercetare
electronomicroscopică prin intermediul microscoapelor electronice, radioscopice
şi radiotopografice.

La cercetarea cadavrului se folosesc următoarele metode: prepararea

anatomotopografică-care permite prin intermediul diferitelor incizii studierea pe
traturi a ţesuturilor regiunii date, corelaţiilor componentelor pachetelor
vasculonervoase, poziţiei reciproce a organelor;
Metoda sectionării cadavrului congelat ( propusă de N. I. Pirogov). Prin
secţionarea cadavrului In diferite planuri (orizontal, frontal, sagital) se determină
cu precizie nu numai poziţia organelor în corp sau în careva regiune a lui, dar şi
raporturile dintre organe.
Metoda în sculptură, (folosită 1 data Pirogov)- constă în extirparea la cadavru a
tuturor ţesuturilor, care înconjoară organul ce se studiază.

4Tipurile constituționale, diferenţierea anatomică individuală şi de vârstă.

Pe baza trăsăturilor morfofuncţionale specifice fiecărui individ şi care determină

reacţia generală a organismului, sunt stabilite trei tipuri constituţionale:
- tipul normostenic, caracterizat prin proporţionalitatea dimensională a corpului,
care din punct de vedere biologic este tipul cu cea mai mare supleţe (elasticitate,
flexibilitate) a reacţiilor de răspuns şi a echilibrului neurovegetativ;
- tipul astenic longilin cuprinde subiecţi slabi, longilini, cu membre lungi şi
subţiri, cap alungit, nas mare şi îngust, profil ascuţit, umeri înguşti, torace lung,
îngust şi turtit, unghiul infrasternal ascuţit, bazin îngust, musculatura slab
dezvoltată;
- tipul hiperstenic – este de statură mijlocie sau mai mică, cu perimetrul toracic
mare, membre scurte, capul este mare, de formă rotunjită, gâtul scurt şi gros,
umerii largi şi drepţi, torace larg, scurt, bombat, unghiul infrasternal obtuz,
abdomen şi bazin voluminos.

Modificările criteriilor constituţionale sunt influenţate nu numai de factorii interni,

dar şi de cei sociali. De exemplu, o activitate fizică intensivă în perioada
maturizării sexuale stimulează la fete producţia de hormoni sexuali masculini ceea
ce contribuie la “masculinizare”, la dezvoltarea proporţiilor corpului după tipul
masculin. Şi invers, o activitate fizică insuficientă la băieţi în această perioadă duce
la dereglarea echilibrului hormonilor sexuali şi, corespunzător, la “feminizarea”
proporţiilor corpului. Deci, de proprietăţile constituţionale ereditare şi dobândite
depinde metabolismul, capacitatea reacţională, modul de protecţie şi adaptare al
organismului la acţiunile mereu schimbătoare ale factorilor mediului extern,
predispoziţia faţă de diferite maladii, apariţia şi modul de evoluţie a patologicului.
Toate acestea confirmă importanţa cunoaşterii tipurilor constituţionale în practica
medicală.

5 Sistemul arterial al capului, anastomozele şi însemnătatea lor practică.

Tipuri de incizii pe regiunea cerebrală a capului și argumentarea lor
anatomo-chirurgicală.

Arterele magistrale principale a gâtului şi capului sunt artera carotidă comună şi

artera subclaviculară. Din ramurile arter. subclaviculare pentru vascularizarea
capului şi gâtului un rol important au arterele vertebrale, deoarece ele participă la
formarea inelului arterial al encefalului anastomozând cu ramurile arterei carotide
interne. Pentru arterele intra craniene e caracteristic formarea curburilor – sifoane.
Ele sunt nu numai la art. carotidă internă, dar şi la art. vertebrală. Curburile art.
vertebrale se observă deja în canal la nivelul vertebrei cervicale a II, peurmă la
trecerea prin orificiul mare a osului occipital, apoi la pătrunderea în cavitatea
craniului. Sifoanele acestea au o mare însemnătate pentru a micşora loviturile
undelor pulsatile. Însemnat este faptul, că ca şi art. carotidă internă, art. vertebrală
se află în relaţii topografice strânse cu sinusurile durei mater a encefalului. Ambele
surse de vascularizare a creierului înainte de a se diviza în arterele cerebrale trec
prin cavităţile sinusurilor venoase (art. carotidă internă – prin sinusul cavernos,
artera vertebrală – prin sinusul atlantooccipital. Artera carotidă comună - Artera
carotidă dreaptă porneşte de la trunchiul brahiocefalic, stângă de la arcul aortei.
Ramurile art. carotide externă se divid în 3 grupe:  I – anterioară - art. tiroidă
sup., art. linguală, art. facială  II – posterioară – art. occipitală, art. auriculară
post., art. sternocleidomastoid.  III – medială – art. faringiană ascendentă, art.
temporală superficială, a. maxilară. Artera carotidă internă  Ea are 4 porţiuni:
cervicală, stâncoasă, cavernoasă, cerebrală. Arterele cerebrale ant., med., post. şi
comunicante formează inelul arterial cerebral (Willisii) Anastomozele dintre
arterele capului Artera carotidă externă. Intrasistemice. În regiunea glandei tiroide:
- artera tiroidă superioară anastomozează ramurile anterioare, posterioare şi laterale
între ele. În regiunea osului hioid: - anastomozează ramura suprahioideană cu
ramura infrahioideană. În regiunea feţei: - a. labială superioară şi a. labială
inferioară din ambele părţi. În regiunea palatului moale: - a. palatina ascendentă cu
a. palatina descendentă. Intersistemice: - artera unghiulară anastomozează cu a.
dorsală a nasului; - a. tiroidă superioară cu a. tiroidă inferioară; - a. laringiană
superioară cu a. laringiană inferioară.  Artera carotidă internă. Intrasistemice -
între arterele palpebrale mediale şi arterele palpebrale laterale; - arterele cerebrale
anterioare prin artera comunicantă anterioară. Intersistemice - inelul arterial
(Willisii) al encefalului; - a. dorsală a nasului cu artera unghiulară. Artera
vertebrală  Intrasistemice - arterele vertebrale din ambele părţi formează artera
bazilară; - arterele spinale anterioare confluiază formând un singur trunchi; -
arterele cerebelare posterioare, arterele cerebelare anterioare şi superioare
anastomozează între ele. Intersistemice: Inelul arterial (Willisii). Trunchiul
tireocervical  Intrasistemice - artera suprascapulară anastomozează cu artera
cervicală profundă.  Intersistemice - artera tiroidă superioară cu artera tiroidă
inferioară; - artera laringiană superioară cu artera laringiană inferioară. Artera
cervicală transversă  Intrasistemice - Artera cervicală transversă anastomozează
cu artera suprascapulară.  Intersistemice - Artera cervicală transversă
anastomozează cu ramurile arterei occipitale, arterele intercostale posterioare,
subscapulare.
Inciziile sunt descries la intrebarea 12

6 Topografia peretelui lateral al regiunii nasale - vascularizaţia, inervaţia.

Puncția sinusului maxilar, indicații, tehnica executării.

Cav nazala este divizata de septul nazal in 2 parti, ce se deschid ant prin nari iar
post comunica cu nazofarine prin 2 orificii coane. In fiecare jumatate a cav nazale
distingem 4 pereti: sup – de oasele nazale si partea nazala a os frontal, de lama
ciuruita sic el os etmoid; inf –apof palatine ale maxilarului si de lamele orizontale
ale palatinului; med-din lama perpendicular a os etmoid, din vomer si cartilajul
sept nazal;
peretele lat are o structura mai complicata –din oasele nazal si lacrimal,
labirintul etmoidal, fata nazala a corp maxilar si apofiza lui frontal, lama
perpendiculara a os palatin si lama mediala a apof pterigoide a os sphenoid. Pe
peretele lat sunt dispuse 3 cornete nazale: sup, mediu si inf; care delimiteaza 3
meaturi nazale:  superior: intre cornele sup si mediu; in el se deschide in sinusul
sphenoid si cel post ale os etmoid  mediu: intre cornetele nazale mediu si inf; in el
se deschid cel ant si medii ale os etmoid, orificiile sinusurilor frontal si maxilar 
inf: in partea sup –cornetul nazal inf, in parte inf –de planseul cav nasului; se
deschide orif can nasolacrimal

Vascularizatia nasului: Sursa principali care vascularizeazi cav naz e aa

sfenopalatini - ram din a. maxillară. Prin ram sale nazale ea alim peretele lateral
al nasului, septul şi toate sinusurile paranazale. La vascularizaţia cavităţii nasului,
de asemenea, participă a etmoidale anterioare şi posterioare, ramuri din artera
oftalmică. Scurgerea venoasă se realizează în venele oftalmică şi facială.
Vascularizaţia cavităţii nazale are particularităţile sale şi se deosebeşte prin faptul
că în mucoasa treimii anterioare a ei se formează o reţea vasculară densă, prezenţa
căreia explică hemoragiile nazale. Locul acesta a căpătat den de zonă hemoragic a
nasului. Circulaţia limfatic. eferenta din porţiunile anterioare ale nasului se
realizeaza de ganglionii submandibulari, din cele medii şi posterioare - în
ganglionii limfatici cervicali profunzi. In cavitatea nazala distingem inervaţia
olfactivi şi cea generala (senzitivi şi secretorie). Inervaţia senzitiva se realizeazi de
prima (n. ophthalmicus) şi a doua ram (n. maxillaris) ale nervului trigemen.
Pornind din prima ram a nervului trigemen, nervii etmoidali anteriori şi posteriori
(nn. ethmoidalis anterior et posterior) inerveazi porţiunile laterale şi bolta cavităţii
nasului. Ramurile nazale interne ale nervului infraorbital (rr. nasales interni n.
infraorbitalis) asiguri inervaţia zon anter a cav nazale. De la gangl pterigopalatin
provin ramurile nazale posterioare (rr. nasales posteriores).. Nervul nazopalatin (n.
nasopalatinus) inerveazi septul nazal.
Puncția sinusului maxilar, indicații, tehnica executării.

Punctia sinusului maxilar se efectuaza in scop diagnostic si curativ

Tehnica – dupa anaestezia cav naz se efectuaza punctia sinusului maxilar cu un ac

gros, inferior de conha nazala inf si cu 1-1,5 cm posterior de virf. In cazul
efectuarii corecte a manoperei chirurgul simte prabusirea acului in sin maxilar.
Dupa evacuarea continutului se va face lavajul cav su sol antiseptic. In cazul
confirmarii diagnost. De haimorita odontogena se va efectua urmatoarele
manipulatii: extragerea primului sau celui de al 2 molar, prin alveola se introduce
un trocar si se va trepan in directii superomedial si posterior; cu un tocar curbat se
perforeaza sinusul in lim meatului nazal inf; trepanarea peretelui anterior al sin
maxilar in lim fosei canine dupa Kolduell-Luke (punctia sin maxilar este la pag
260 in cartea lu suman)

7Limitele şi stratigrafia regiunii frontoparietooccipitale, inervaţia şi

particulariăți de vascularizare. Răspândirea colecțiilor patologice (hematom,
abces, flegmon).

Limite - anterior: marginea supraorbitalăa osului frontal; - posterior:linia nucală

superioară; - părțile laterale:linia temporalis uperioară.
Straturile 1 Pielea– densă,cu păr, nr.mare de glande sudoripare și sebacee
(încazde obstrucție,se potforma ateroame). 2Țesutul subcutanat – divizat în
celule de septuri conjunctive,care se îndreaptăspre calota aponevrotică. La aceste
septuri aderă adventitia vaselor sanguine,care pot prezenta hemoragii abundente
încaz de leziuni traumatice.3 Calota aponevroticăeste o placăsituată între venterul
frontal și occipital ale m. occipitofrontal. Toate 3 straturi – pielea,țesutul
subcutanatși aponevroza,încaz de traumatizare potprezentarăni prin scalpare.4
Periostul - aderă lax de oase,cu excepția suturilor osoase,unde este o legătură
solidă. 5Țesutul celular subperiostal – poate fi ușor decolatde oase,pot fi posibile
colecții purulente subperiostale (înlimitele unui os). 6Oasele bolții craniene –
plate,formate din2 lame: internă(vitroasă,mai fragilă) și externă,între care se află
substanța spongioasă diploică.
Vascularizația – vasele sunt localizate înțesutul subcutanat,orientate de sus în jos.
– regiunea frontală:este vascularizatăde a.supraorbitală și supratrohleară(de la
a.oftalmică,a sistemuluia. carotide interne).Toate acestea anastomozează între
ele,precum și cu a. angulară(de la a. facială),și ramurile frontale ale a.temporale
superficiale (ramura terminal a.carotide externe). Aceasta poate fi palpată,anterior
de tragusul urechii. Artera temporală superificială mai emite ramuri: parietală,
auricularăanterioară, parotidiene, temporală medie etc. Regiunea temporală mai
este irigatăși de a.temporale profunde (de la a.maxilară). – regiunea
occipitală:este vascularizatăde 2 artere: occipital și auriculară posterioară(ramuri
ale a. carotide externe).Ultima emite ramuri:stilomastoidiană, timpanică
posterioară, ramurile auriculară, mastoidiene și occipitale.
Sistemul venos– unesc venele craniului cerebral și facial,este dispus în 3 etaje: -
vene superficiale (I):v.subcutanate,reflexul venos se face în v. jugulară
internă,facială, retromandibulară și jugularăe xternă;
- vene diploice (II):în substanța spongioasă a oaselor plate;
- sinusurile venoase intracraniene(III). Toate 3 etaje comunicăprin vasele
emisare.
Inervația – nervii superficiali însoțesc arterele și venele. În regiunea frontală– n.
frontal (cel mai mare de la n. oftalmic), ce se divideîn 2 ramuri: supraorbitală și
supratrohleară. Venterul frontal al m.occipitofrontal este inervatde n.facial. În
regiunea temporală–n. auriculotemporal (de la n.mandibular). În
regiuneaoccipitală – n. occipital mic și occipital mare (de la plexul cervical). În
partea posterioară a pavilionului urechii –n.auricular posterior(de la n.
facial),care inervează venterul occipital a m.occipitofrontal.
Circulația limfatică eferentă din: - formațiunile superficiale: în ganglionii
limfatici,situați anterior de pavilionul auricular; - regiunile medii: în ganglionii
limfatici retroauriculari. Limfa,dinre giunea occipitală,nimerește în nodulii
limfatici occipitali.Vasele limfatice eferente,se varsă în ganglionii cervicali
superficiali și profunzi.

Răspândirea colecțiilor patologice (hematom, abces, flegmon).

In regiunea frontoparietooccipitală deosebim 3 straturi de ţesut celular adipos:

subcutanat, subaponevrotic şi subperiostal, (+subpial, in caz de procese purulente).
Răspandirea hematoamelor şi purulenţelor in regiunea frontoparietooccipitală are
loc in conformitate cu particularitătile anatomo-topografice de structură a
ţesuturilor moi a bolţii craniene. In stratul celuloadipos subcutanat, datorită
septurilor de fibre conjunctive, ce pornesc de la piele spre galea aponevrotică,
hematoamele şi purulenţele vor evalua localizat, manifestindu-se sub formă de
„cucuie”. In stratul subaponevrotic, hematoamele şi purulenţele, vor fi difuze,
raspandindu-se in limitele intregii regiuni. In stratrul celular lax subperiostal,
datorită fixării periostului de suturile osului hematoamele şi purulenţele vor fi
localizate in limitele osului concret.

8 Meningele şi spaţiile intermeningiale ale măduvei spinării. Puncția

rahidiană, lombară (stratigrafia, indicații).

Măduva spinării este înconjurată de trei membrane conjunctive, numite meninge

spinale. De la exterior către interior distingem: dura mater sau pahimeningele,
arahnoida şi pia mater. Arahnoida şi pia mater formează leptomeningele,
leptomeninx. Dura mater spinală, are o structură lamelară fibroasă, rezistentă şi
este separată de pereţii canalului vertebral prin spaţiul epidural. Acesta conţine
ţesut conjunctiv, ţesut adipos şi plexul venos vertebral intern. Superior, având
inserţii strânse la marginea orificiului occipital mare, continuă cu dura mater
craniană. Inferior dura mater se întinde până la nivelul vertebrei sacrale II unde se
termină cu un fund de sac. Învelind elementele cozii de cal ea continuă sub forma
unei teci în jurul filum terminale, formând împreună cu acesta ligamentul
coccigian. Arahnoida spinală, este o membrană formată din ţesut conjunctiv fin,
fiind separată de dura mater prin spaţiul subdural. Ca şi dura mater trimite
prelungiri în jurul nervilor spinali. Ea trece peste şanţurile măduvei spinării fără a
urma reliefurile acestuia. Între arahnoidă şi pia mater se găseşte spaţiul
subarahnoidian, care conţine lichid cerebrospinal. Acest spaţiu este divizat de
ligamentele dinţate într-o lojă anterioară şi alta posterioară, fiecare conţinând
rădăcinile corespunzătoare ale nervilor spinali. Pia mater spinală, este o
membrană conjunctivă subţire vasculară, care aderă intim la măduva spinării,
pătrunzând în şanţuri şi fisuri, formând teci pentru nervii spinali. În porţiunea
inferioară se prelungeşte cu filum terminale. În structura pia mater deosebim două
straturi: stratul intern, intima pială, aderent la ţesutul nervos, urmărind strict
reliefurile acestuia; stratul extern epipial, care se continuă cu trabeculele
arahnoidiene. Între cele două straturi, în dreptul fisurii mediane, se află o bandă de
ţesut conjunctiv care conţine artera spinală anterioară şi partea iniţială a ramurilor
sale.

Punctia rahidiana Patrunderea cu un ac in spatiul subrahnoidian, printre vertebre

reprezinta punctia rahidiana. Spre deosebire de celelalte tipuri de punctii care au
doar scop explorator si terapeutic, punctia rahidiana are si un scop anestezic ce
consta in introducerea substantelor anestezice (rahianestezie).

Puncţia lombară se practică mai ales în scop diagnostic – examinarea LCR, dar
poate să fie folosită şi ca cale de administrare a medicaţiei specifice în unele
afecţiuni neurologice. Poziţia bolnavului în timpul puncţiei lombare: a – în cazul
poziției şezânde și culcate puncția se efectuiază între L3 – L4 b – puncția spațiului
subarahnoidian. Nu este recomandată efectuarea puncţiei mai sus de spaţiile L2 -
L3 la adult şi mai sus de L4 - L5 la nou-născuţi şi copiii mici.

(punctia rahidiana si lombara e una si aceeasi)

!9Cum diferenţiem clinic leziunea a. carotide externe de cea internă? Nivelul
optim de ligaturare al arterei carotide externe și complicațiile ce pot surveni.

Principalele artere care alimenteaza capul si gatul sunt cele doua artere carotide.
Aceste vase urca catre gat, fiecare divizandu-se in doua ramuri dupa cum urmeaza:

 Artera carotida externa (ECA), care alimenteaza exteriorul capului, fata si

cea mai mare parte a gatului, hemoragie masiva

 Artera carotida interna (ICA), care alimenteaza in mare parte zonele din
cavitatile craniana si orbital clinic se manifesta prin AVC, ichemie

Denudarea arterei carotide externe Indicaţiile. Leziunile vasului, plăgile

imense ale feţei asociate cu hemoragie din artera maxilară, extirparea maxilei şi a
glandei parotide în caz de tumori maligne. Poziţia bolnavului - culcat pe spate,
capul întors în partea opusă intervenţiei chirurgicale. Tehnica intervenţiei
chirurgicale. Printr-o incizie de 5 - 6 cm, de la unghiul mandibulei prelungită de-a
lungul marginii anterioare a muşchiului stemocleidomastoidian, denudăm strat cu
strat teaca pachetului vasculonervos. Vena jugulară externă din straturile
superficiale se deplasează în sus şi în exterior sau se ligaturează şi se secţionează.
în cazul cînd este necesară ligaturarea arterei carotide externe, ligatura se aplică
mai sus de locul ramificării arterei tiroide superioare. Dacă această arteră îşi ia
începutul aproape de bifurcaţia arterei carotide comune, artera carotidă externă se
ligaturează mai sus de locul de plecare a arterei linguale. Complicaţiile. în caz de
ligaturare joasă a arterei carotide externe, la nivelul bifurcaţiei arterei carotide
comune, poate apărea tromboza lumenului arterei carotide interne, adică, practic,
va fi obturată şi artera carotidă comună

10 Regiunea orbitei. Comunicările orbitei cu regiunile limitrofe – difuzarea

purulenţelor

Regiunea orbitală aparţine regiunii feţei şi corespunde orbitei, situată în

profunzime. Orbita reprezintă o cavitate a neurocraniului în care regăsim
segmentul periferic al analizatorului vizual, ochiul, precum şi anexele sale
reprezentate de muşchii extrinseci ai globului ocular, vasele şi nervii acestora. La
suprafaţă, regiunea orbitală este formată de părţile moi situate în jurul aditusului
orbitei.
Orbitele reprezintă două cavităţi simetrice, situate supero-lateral de cavitatea
nazală, între neurocraniu şi viscerocraniu. Forma orbitei este de piramidă
patrulateră, cu axul antero-posterior de aproximativ 4-5 cm. Orbitei i se descriu: -
bază, situată anterior, reprezentată de orificiul orbital sau aditus; - vârf sau apexul
orbitei - patru pereţi, fiecare având aproximativ formă triunghiulară:  superior 
medial  inferior  lateral - patru margini:  supero-medială  infero-medială 
infero-laterală  supero-laterală. Forma conică a orbitei reprezintă o adaptare de
protecție împotriva enoftalmiei în cazul accelerării brutale. Adaptarea împotriva
exoftalmiei prin decelerare este mai subtilă și mai puțin eficientă. Diametrul
maxim al aditusului orbital este mai mic decat înalțimea maximă la 1,5 cm
posterior de aditus. Aceasta înaltime maximă, corespunde diametrului globului
ocular. Conţinutul orbitei Este reprezentat de globul ocular şi anexele sale:  de
mişcare: muşchii extrinseci ai globului ocular, cu tecile lor fibroase;  de protecţie:
aponevroza orbitală Tenon, corpul adipos al orbitei, glanda lacrimală şi căile
lacrimale  vasele şi nervii orbitei

 Cavitatea orbitei comunica cu: Canalul optic – comunică cu fosa craniană

anterioară și este străbătut de nervul optic și artera oftalmică
 Fisura orbitală superioară – comunică cu fosa craniană mijlocie și este
străbătută de nervii lacrimal, frontal, nazociliar, trohlear, abducens și
oculomotor, precum și de vena oftalmică superioară
 Fisura orbitală inferioară – comunică cu regiunea infratemporala și
permite trecerea nervilor infrorbital și zigomatic, ramurilor orbitale din
ganglionul pterigopalatin, arterei infraorbitala și venei oftalmică inferioară
 Foramen etmoidal anterior – comunică cu fosa craniană anterioară și este
străbătut de pachetul vasculo-nervos etmoidal anterior
 Foramen etmoidal posterior – comunică cu fosa craniană posterioară și
este străbătut de pachetul vasculo-nervos etmoidal posterior
 Canalul nazo-lacrimal – comunică cu fosa nazală
 Foramen orbital zigomatic – comunică cu canalul zigomatic prin care trece
nervul zigomatic 
 Procesele purulente aparute in sinusul frontal se pot raspindi in spatial cellular
retrobulbar si cele aparute in spatial cellular al orbitei se pot difuza spre meninge si
sinusuri.  In caz de highmorita (sinusita maxilara), care poate aparea din cauza
peretilor fini ai canalului infraorbital din grosimea peretelui inferior al orbitei,
poate apareanevrita infraorbitala

11Spaţiile intermeningeale şi cisternele cerebrale, conţinutul lor, circulaţia

lichidului cefalorahidian în normă şi patologie.

Intre dura mater encefalică şi arahnoidă se găseşte spaţiul subdural, unde, in caz
de traume craniene, pot apărea hematoame subdurale. Mai in profunzime, intre
arahnoidă şi pia mater, se află spaţiul subarahnoidian, unde se conţine lichid
cefalorahidian. Spaţiul subarahnoidianâ este bine dezvoltat in porţiunea laterală a
creierului. Aici porţiunile bilaterale ale acestui spaţiu poartă denumirea de cisterne
subarahnoidiene. Cea mai mare din cele 10 cisterne ce există aici, este cisterna
cerebelomedulară, fiind situată intre suprafaţa inferioară a cerebelului şi suprafaţa
posterioară a bulbului rahidian. Lungimea ei este in medie de 5-6 cm, iar
adancimea de 1,5 cm. Prin orificiul lui Magendie şi orificiile lui Luschka, ea
comunică cu cavitatea ventriculului al IV-ea, iar prin apeductul lui Sylvius, cu
ventriculul al III-ea, care, la randul său prin orificiul lui Monro, comunică cu
cavitatea ventriculelor laterale ale creierului. La nivelul marginii superioare a
membranei atlantooccipitale, unde această cisternă are adancime de aproximativ
1,5 cm, se poate efectua puncţia cisternei cerebelomedulare cu scop diagnostic sau
de tratament - puncţia suboccipitală. Anterior de chiazma opticus se află cisterna
chiazmatică. Procesul purulent in această regiune (arahnoidită optohiazmală)
duce frecvent la pierderea vederii.
Lichidul cefalorahidian, este produs de plexurile choroide ale ventriculelor.
Plexurile ventriculelor laterale produc lichid cefalorahidian care, prin orificiile
interventriculare (Monro), pătrunde in al III-lea ventricul. Mai departe, impreună
cu lichidul produs din plexurile ventriculului III, prin apeductul cerebral, lichidul
cefalorahidean circulă spre cavitatea ventriculului IV. Din ventriculul IV, prin
orificiul median impar (Magendie) şi două orificii laterale (Luschka), lichidul
nimereşte in spaţiul subarahnoidean, inclusiv in cisterna cerebelomedulară. Timp
de 24 de ore, plexurile coroide ale ventriculelor produc aproximativ 600 ml de
lichid cefalorahidian. Cantitatea totală de lichid in spaţiul subarahnoidian şi
ventricule este de aproximativ 120-160 ml. Volumul suplimentar de lichid, prin
granulaţiile arahnoidiene se absoarbe in sinusurile durei mater; o parte din lichid se
absoarbe in venele tunicii maduvei spinării. La dereglarea fluxului de lichid
cefalorahidian din ventricule, apare hidrocefalie

12Proiecţia arterei faciale, a. temporale superficiale și locul de determinare a

pulsului. Incizii raționale în regiunile cerebrală și facială a capului.

De la art carotida externa pleaca spre fata cu art faciala. Port initiala a art faciale
este dispusa peg it, apoi se plaseaza pe marg ant a m maseter, peste marg
mandibulei, unde poate fi coprimata la mandibula pt oprirea temporara a
hemoragiei in leziunile fetei. Se arcuieste sub pielea si se indreapta spre unghiul
orificiului bucal si mai departe spre unghiul intern al ochiului, unde art angulara
(ram terminal) anastomoz cu art dorsal a nasului (ram art oftalmice din art carotida
int). De la ea pornesc ram: palatine ascendenta, submentala, labiale inf si sup,
amigdaliana.
Art temporal superficiala: ram terminal a art carotide ext. Trece prin grosimea gl
salivare parotide si iese sub piele inainte tragusului pavilionului urechii (ram
auriculare ant) si da ram: art transversal a fetei, temporala medie si
zigomaticoorbitala. La niv marg sup orbitei da nastere la 2 ram terminale –parietela
si frontal

Incizii raționale în regiunile cerebrală și facială a capului.

Calea de acces catre fosa cranii anterior – incizia tegumentelor incepe cu 3-4 cm
superior de glabella, directia inciziei urmeaza linia mediana si se incurbeaza in
forma de arc orientat sper temporal, respectind hotarul pielos al capului. Linia de
incizei se va termina la nivelul marginii superioare de fixare a pavilionului urechii.
Daca focarul este localizat la nivelul lobilor frontal cu cel temporal- linia de
incizie, neajungind la pavilionul urechii cu citiva cm se directioneaza posterior, iar
incizia capata forma de secera. Acest tip de incizie va permite vizualizarea libera a
lobilor frontal si temporal, inclusive fossa cranii anterior.

Calea de acces in region temporalis- incizia este in forma de potcoava si incepe

la nivelul marginii anterioare a pavilionului urechii, si continua pina la sutura
sagitala, dupa care se prelungeste posterior si inferior, ocolind tuber parietale si se
finiseaza posterior de pavilionul urechii.

Calea de acces catre fossa cranii media- linia de incizie incepe la mijlocul
marginii superioare a arcadei zigomatice si va continua vertical superior.
Neajungind cu 4-5 cm pina la linia mediana, directia de incizie se va incurba
posterior, pina la tuber parietale, incizia prelungidu-se inferior pina la prcessus
mastoideus. Muschiul temporal si periostul se vor inciza parallel cu linia de incizie
cu cca 0,5-1 cm mai intern.

Calea de acces catre lobul occipital- incizia tegumentelor incepe la nivelul

protuberantei occipitale externa, urmeaza pe linia mediana si la nivelul marginii
posterioare-superioare a pavilionului urechii se roteste in forma de arc (inf si post).
Lamboul tegumentului mentoperiostal se va inciza in forma de potcoava , cu
apexul orientat spre sutura sagitala, iar baza inf spre ureche. Iar linia de trepanare
va avea un traiect parallel cu sinus sagitalis superior si se va termina perpendicular
pe sinus transversus.

13 Regiunea parotidomaseterică. Locurile slabe ale glandei parotide, căile

posibile de răspândire a puroiului.

Definitie!
Regiunea parotidomaseterica este o regiune topografica pereche a fetei, situata la
nivelul portiunii laterale si posterioare a fetei.
Limite: -anterior – marginea anterioara a m. maseter.
-posterior – marginea anterioara a m. sternocleidomastoidian
-superior – linia orizontala ce trece prin marginea inferioara a arcului
zigomatic si apoi prin incizura mandibulei.
-inferior – marginea inferioara a corpului mandibulei
-in profunzime (medial) – se prelungeste pana la faringe.
Straturile – 1 pielea fina si mobile, acoperita cu par la barbati. 2 In tesutul cellular
adipos subcutanat sunt situate multiple ramuri ale nervului facial care se indreapta
spre muschii mimici. Este penetrat de septurile conjunctive ce leaca pielea cu
fascia proprie. 3 fascia proprie (parotidomaseterica) reprezinta o lama destul de
densa, care inconjoara gl parotid din toate partile fi formeaza pentru ea o capsula
fasciala/la marginea post a glandei fascia se imparte in 2 lame- superf si profunda,
care se contopesc pe marg ant a glandei, apoi formeaza o teaca pentru muschiul
masseteric. Fascia arotidomaseterica Adera strins la gl parotid,formind septuri
conjunctive intralobulare, astfel o inparte in lobuli. Drept urmare procesele
purulente in gl parotid vor decurge izolat sub forma de abcese. Fascia
parotidomaseterica este groasa pe suprafata externa si la polul sup al glandei, unde
vine in raport cu ductul auditiv extern. Aceste locuri sunt numite locurile slabe si
fac posibila difuzarea puroiului din loja gl parotid in spatial parafaringian si in
canalul auditiv extern, portiunea cartilaginoasa a caruia este traversata de vasele
limfatice cit si trecerea proceselor purulente in cavitatea urechii medii/ externe si
interne. Glanda parotid este cea mai voluminoasa glanda salivara, fiind situate cu o
parte mai mica pe muschiul maseter si cea mai mare in fosa retromandibulara.

14 Triunghiul de trepanare şi „patratul de atac" pe apofiza mastoidiană,

limitele, proiecţia raportul cu formaţiunile anatomice adiacente, complicaţiile
posibile în trepanaţie.

Tringhiul Chipault limite:  superior - o linie orizontală ce prezintă continuarea in

posterior a arcadei zigomatice,  anterior – linia trasată pe marginea posterioară a
conductului auditiv extern de la spina suprameatică pană la varful apofizei
mastoidiene  posterior - linia trasată posterior de marginea anterioară a cristei
mastoidiene.
Patrulaterul de atac limite :  posterior- sinus sigmoideus(duce la hemoragii
necontrolate)  anterior- n. Facial(1.5 cm) (disparitia functiei mimice)  superior –
tegmen timpani ,  canal semicircular mediu>>>>fosa craniana medie( meningita)
Pentru a evita complicatii in trepanare- axul instrumentului de trepanatie sa
corespunda axului porului acustic extern In interiorul apofizei mastoidiene se
conţine un spaţiu pneumatic, impărţit, prin septuri osoase, intr-o serie de celule
mastoidiene, tapetate pe dinăuntru de mucoasă. Celulele se deschid in cavitatea cea
mai voluminoasă peştera mastoidiană (antrum mastoideum), ce se află la o
adancime de 1,5 – 2 cm de la suprafaţa osului, şi printr-un orificiu ingust (aditus ad
antrum) comunică cu căsuţa timpanică (recessus epitimpanicus), unde se conţin
osiculele auditive: ciocănaşul, nicovala şi scăriţa.
15 Spaţiile celuloadipoase temporopterigoidian şi interpterigoidian în
regiunea profundă a feţei – delimitarea, conţinutul, comunicările.

Dupa Pirogov se mai numeste si regiunea intermaxilara, poate fi accesibila dupa

inlaturarea ramurii mandibulei, a muschiului maseter si arcadei zigomatice.
Limite: din exterior –ram montanta a mandibulei; ant – tuberozitatea maxilarului;
med –apof pterigoida a os sphenoid; sup –baza craniului.
In portiunea profunda a fetei deosebim 2 spatii de tes.cel.interfascial care comunica
intre ele si cu alte spatii celuloadipoase in diverse directii (reg.temporala, fosa
pterigopalatina, bula grasoasa a obrazului).
Spatiul temporopterigoidian: intre muschii pterigoidian lat si temporal.
Comunica cu corp adipos al obrazului si cu fosa pterigopalatina, iar prin for.rotund
cu cav.craniana; cu car.oribitei prin fisura orbital inf; cu cav.nazala prin
for.sfenopalatin; cu cav.bucala prin can.palatin. Sunt dispuse art.maxilara, plexul
venos pterigoidian.
Spatiul interpterigoidian: intre muschii pterigoidian lat si med. Comunica cu
spatial temporopterigoidian si parafaringian; cu cav.craniana prin for,spinos si
oval; cu planseul cav.bucale pe parcursul n.lingual. Se gaseste plexul venos,
art.maxilara, n.lingual si alveolar inf (ram ale n.mandibular).

16 Proiecţia orificiilor de ieşire a ramurilor terminale ale n. trigemen,

importanţa practică. Anestezia ramurilor terminale ale n. trigemen

N. trigemen(V) - isi ia originea din doua radacini- senzoriala mare si motorie mica
Pe suprafat anterioara a piramidei osului temporal, la virful ei, radacina senzitiva
constituie ganglionul trigeminal de la care pleaca 3 nervi: oftalmic, maxilar si
mandibular.
 N.Oftalmic(senzitiv) patrunde in cav orbitala prin fisura orbitala superioara si se
divizeaza in nervii Frontal, Lacrimal si Nazociliar.
 N.Maxilar(senzitiv) iese din cav craniana prin foramen rotundum, de la el pleaca
ramuri catre dinti si gingiile maxilei, muzoasa cavitatii nazale, palatului,
sinusurilor osului sfenoid si maxilar.Cea mai mare ramura – n. Infraorbital,care
iese prin formane infraorbitale si in fosa canica se ramifica “laba de gisca mica”
pornesc nervi alveolari superiori. In fosa pterigopalatina pornesc nervii zigomatic
si pterigopalatin.
 N.Mandibular – iese din cavitatea craniana prin foramen rovale Fibrele senzitive
inerveaza pielea portiunii inferioare a obrajilor, timplei, portiunii anterioare a
pavilionului urechii, limba , dintii. Nervi: auriculotemporal, bucal, alveolar inferior
si lingual. Fibrele motorii inerveaza m. masticatori, m digastricus si m.
mylohioidean. Nervi: massetericus, temporales profundus, pterigoidieni laterali si
mediali

Anestezia ramurilor terminale ale n. trigemen

Anestezia nervului oftalmic- zonele supuse anesteziei sunt pielea pleoapei

superioare, pielia ungiului intern al orbitei pielea regiunii frontale pina la vortex,
os frontal, si mucoasa sin frontale ect
Indicatii – alcoolizari in nervalgii trigeminale, intrev chirurg in nervalgii
terminale
tehnica efectuarii n subraorbital– se dezinfecteaza pielea, locul de intepatura la
citiva mm deasupra arcadei osoase sprincenoase, in 1/3 interna a arcadei
sprincenoase, medial orificiul terminal, iar directia aculului usor in jos, in extern si
posterior. Imediat dupa intepatura se cade pe os in scobitura supraorbitala, si fara
sa se patrunda in orificiul supraorbital, pastrind contactul cu osul, se introduce
anestezicul.

Pentru anestezia ambelor ramuri terminale a n oftalmic- locul de intepatura

este intrasprincenos, directia acului prin impingere consecutive intr-o parte si in
alta, subcutanat, dea lungul unei linii care trece prin regiunile sprincenoase.

Anestezia n maxilar Anestezia conductoare a n alveolares superior posteriors

pe tuber maxilare

Anestezia data prevede introducerea in locul amplasarii orificiilor mici, prin care
patrund ramurile n alveolar supperiori-post in limitele tuberului maxilar. Orificiul
se proecteaza cu cca 15-20 mm superior de marginea alveolara in limitele ultimului
molar. Tehnica – calea de acces- bucala. Acul este introdus in plica de trecere,
post de creasta infrazigomatica, respective amplasarii molarului 2. Acul se
deplaseasa cu 1.5 cm in directia superoposterior si ceva anterior, ocolind segmentul
convex al maxilei spre tuberul maxilei. Anestezicul se introduce continuu odata cu
deplasarea acului.

Anestezia conductoare a n alveolares superior anterior

Tehnica: cu degetul aratator se fixeaza cu pielea sectorul ce corespunde amplasarii

orificiului infraorbital. Cu policele se deplaseaza proximal buza superioara. Acul
se introduce in plica de trecere a fornixului superior intre incisivul central si lateral,
dupa care se propulseaza in directia orificiului infraorbital pina cind virful acului
nu se opreste in os sub degetul aratator. Se introduce in tesuturi o cantitate mica de
anestezic pentru o continuare indolora a introducerii acului.

Anestezia nervul mandibular Anestezia conductoare a n alveolar inf in

orificiul mandibular

Tehnica intrabucala– gura bolnavului este larg deschisa. Seringa se plaseaza pe

suprafata maseticatorie a premolarului sau a molarilor pe partea opusa. Deplasind
acul de la al 2-a premolar pe aceeasi parte se introduce acul intern de creasta
temporala si cu 0,5-1 cm superior de suprafaa masticatorie a molarilor.propulsind
acul cu sol anestezica pina la os, apoi seringa se deplaseaza spe incisivi. Acul se
introduce la o adincime de 2 cm si se introduce anestezicul.

Metoda extrabucala Acul este introdus pe marg inf a mandibulei si se

propulseaza pe fata interna a ramurii mandibulei, paralel marg post in asa mod ca
pe parcurs sa fie perceputa alunecarea pe os a acului.la o adincime de 4-5 mm.
Dupa parcurgerea distantei se conecteaza seringa si se introduce 2-3 ml de
anestezic.

17. Căile de difuzare a hematoamelor şi colecţiilor purulente din regiunea

temporală. Incizii raționale în deschiderea spațiilor celulare temporale

Hematoamele şi purulenţele regiunii temporale difuzează in jos, şi anume, in fosa

subtemporala şi regiunea jugală şi in porţiunile profunde ale feţei. Tumorile
maligne din cavitatea orbitei, prin fisura orbitală inferioară, pot invada in fosa
infratemporală.

Calea de acces in region temporalis- incizia este in forma de potcoava si incepe

la nivelul marginii anterioare a pavilionului urechii, si continua pina la sutura
sagitala, dupa care se prelungeste posterior si inferior, ocolind tuber parietale si se
finiseaza posterior de pavilionul urechii

In caz de flegmon superficial in reg temporala care se localizeaza intre piele si

fascia temporal proprie. Deschiderea colectiei se efectuaza posterior de apofiza
frontal a osulul zygomatic.In flegmon intraaponeurotic se amplaseaza superior
de arcul zygomatic intre foitele superficiala si profnde a fasciei temporale. Incizia
se efectuaza de-a lungul marg sup a arcului zygomatic. Fegmonul subaponeurotic
a reg temp se amplaseaza intre fascia profunda a fasciei prop si m temporal. Incizia
se face prin mijlocul colectiei pe toata lungimea Flegmonul profund a reg temp se
loc intre m temp si periost. Incizia se face arcuate pe linia de insertie a m temp de
osul temporal. Flegmonul difuz al reg temp este un process inf care inglobiaza
toate spatiile reg date. Deschiderea se effect printroo incizie arcuate de-a lungul
liniei temp si printro incizie orizontala paralela marg sup a arcului zygomatic.

18 Proiecţia arterei faciale, a. temporale superficiale şi locul de determinare a

pulsului? Incizii raționale în regiunile facială și cerebrală a capului.
Raspunsul este la intrebarea 12

19. Particularităţile de evoluţie ale proceselor inflamator-purulente a glandei

parotide, căile posibile de răspândire a puroiului, manifestăile clinice.

procesele purulente in gl parotid vor decurge izolat sub forma de abcese. Fascia
parotidomaseterica este groasa pe suprafata externa si la polul sup al glandei, unde
vine in raport cu ductul auditiv extern. Aceste locuri sunt numite locurile slabe si
fac posibila difuzarea puroiului din loja gl parotid in spatial parafaringian si in
canalul auditiv extern, portiunea cartilaginoasa a caruia este traversata de vasele
limfatice cit si trecerea proceselor purulente in cavitatea urechii medii/ externe si
interne.

Cele mai multe dintre simptomele infectiilor glandelor salivare dureaza doar in jur
de o saptamana, desi unele umflaturi minore pot persista cateva
saptamani.Simptomele specifice unei infectii ale glandelor salivare pot diferi intre
oameni si vor depinde de locatia si gravitatea lor. Infectiile acute ale glandelor
salivare provoaca rareori complicatii suplimentare. Simptomele afecteaza de obicei
parti ale capului sau gatului si pot provoca:

 Durere;

 Roseata pielii;

 Umflarea treptata in jurul zonei;

 Sensibilitate;

 Puroi in gura;

 Un gust teribil in gura, care nu dispare cu o igiena dentara buna;

 Probleme sau dureri deschizand gura, mestecand sau inghitind;

 Febra;

 Frisoane.
20. Repere şi regiuni topografice în porţiunea facială a capului, particularităţi
de vârstă.

Portiunea facial a capului - regiunea e situată în porţiunea inferoanterioară a

capului. Limita superioară a feţei trece pe marginea supraorbitală, osul zigomatic
şi arcada zigomatică pînă la orificiul auditiv extern, limita inferioară corespunde
cu limita inferioară a capului şi trece pe ram ura inferioară şi baza. Scheletul osos
al craniului facial este constituit din 14 oase, 6 dintre care sînt pare: nazal,
lacrimal, zygomatic, maxilar, cornetul nazal inferior, palatin. Oasele impare:
mandibula şi vomerul. în afară de aceasta, la formarea bazei osoase a feţei iau parte
apofizele oaselor temporale, frontal şi o parte din osul sfenoidal. P u n c t e l e d e
r e p e r e x t e r n e . La palpare pe faţă se determină contururile orbitelor,
marginile aperturii piriforme şi dorsum nasi, osul zigomatic, arcada zigomatică,
fossa canina a maxilei, marginea anterioară a muşchiului maseter, contururile
mandibulei cu articulaţiile ei.
Particularităţile de vîrstă şi de sex ale topografiei feţei. La nou-născuţi şi copii
pînă la 1-1,5 ani faţa are o formă rotundă. Aceasta se explică prin dezvoltarea slabă
a oaselor craniului facial (în special a mandibulei), a muşchilor faciali, prin
prezenţa unor cantităţi mari de ţesut subcutanat şi corpi adipoşi ai obrajilor bine
exprimaţi. După 1,5 ani de viaţă a copilului, dimensiunile relative ale feţei se
măresc, faţa treptat se alungeşte. După apariţia dinţilor de lapte şi în special în
perioada maturizării sexuale, se schimbă jumătatea inferioară a feţei. Volumul
craniului. Definitivarea feţei la bărbaţi se termină pe la 20-23 ani şi către 16-18
ani la femei. Apoi, pe măsura îmbătrînirii omului, se micşorează elasticitatea şi
turgorul pielii, apar riduri, cute, se scofîlcesc obrajii şi buzele, forma feţei se
schimbă. Diferenţele de sex în formele feţei sînt bine pronunţate. La bărbaţi
scheletul osos facial este mai viguros, sînt bine dezvoltate arcadele supraorbitale,
mai puţin - ţesutul subcutanat, mai puternic sînt dezvoltaţi muşchii şi dinţii. Faţa
bărbaţilor este mai conturată. La bărbaţii ce au atins maturitatea sexuală, pe. faţă
apare păr. Pentru femei sînt caracteristice configuraţiile rotunjite ale feţei, ce
depind de cantitatea ţesutului subcutanat şi de gradul de dezvoltare a bulei grăsoase
a obrajilor. Orbitele, de obicei, au o formă rotundă şi dimensiuni mai mari decît la
bărbaţi, arcadele supraorbitale sînt puţin pronunţate, predomină nasul scurt şi lat.
21. Topografia ramurei mandibulare a n. trigemen. Tehnica anesteziei
ramurilor terminale ale nervului trigemen.

 N.Mandibular – iese din cavitatea craniana prin foramen rovale Fibrele senzitive
inerveaza pielea portiunii inferioare a obrajilor, timplei, portiunii anterioare a
pavilionului urechii, limba , dintii. Nervi: auriculotemporal, bucal, alveolar inferior
si lingual. Fibrele motorii inerveaza m. masticatori, m digastricus si m.
mylohioidean. Nervi: massetericus, temporales profundus, pterigoidieni laterali si
mediali

Anestezia ramurilor terminale ale n. trigemen

Anestezia nervului oftalmic- zonele supuse anesteziei sunt pielea pleoapei
superioare, pielia ungiului intern al orbitei pielea regiunii frontale pina la vortex,
os frontal, si mucoasa sin frontale ect
Indicatii – alcoolizari in nervalgii trigeminale, intrev chirurg in nervalgii
terminale
tehnica efectuarii n subraorbital– se dezinfecteaza pielea, locul de intepatura la
citiva mm deasupra arcadei osoase sprincenoase, in 1/3 interna a arcadei
sprincenoase, medial orificiul terminal, iar directia aculului usor in jos, in extern si
posterior. Imediat dupa intepatura se cade pe os in scobitura supraorbitala, si fara
sa se patrunda in orificiul supraorbital, pastrind contactul cu osul, se introduce
anestezicul.
Pentru anestezia ambelor ramuri terminale a n oftalmic- locul de intepatura
este intrasprincenos, directia acului prin impingere consecutive intr-o parte si in
alta, subcutanat, dea lungul unei linii care trece prin regiunile sprincenoase.
Anestezia n maxilar Anestezia conductoare a n alveolares superior posteriors
pe tuber maxilare Anestezia data prevede introducerea in locul amplasarii
orificiilor mici, prin care patrund ramurile n alveolar supperiori-post in limitele
tuberului maxilar. Orificiul se proecteaza cu cca 15-20 mm superior de marginea
alveolara in limitele ultimului molar. Tehnica – calea de acces- bucala. Acul este
introdus in plica de trecere, post de creasta infrazigomatica, respective amplasarii
molarului 2. Acul se deplaseasa cu 1.5 cm in directia superoposterior si ceva
anterior, ocolind segmentul convex al maxilei spre tuberul maxilei. Anestezicul se
introduce continuu odata cu deplasarea acului.
Anestezia conductoare a n alveolares superior anterior
Tehnica: cu degetul aratator se fixeaza cu pielea sectorul ce corespunde amplasarii
orificiului infraorbital. Cu policele se deplaseaza proximal buza superioara. Acul
se introduce in plica de trecere a fornixului superior intre incisivul central si lateral,
dupa care se propulseaza in directia orificiului infraorbital pina cind virful acului
nu se opreste in os sub degetul aratator. Se introduce in tesuturi o cantitate mica de
anestezic pentru o continuare indolora a introducerii acului.
Anestezia nervul mandibular Anestezia conductoare a n alveolar inf in
orificiul mandibular
Tehnica intrabucala– gura bolnavului este larg deschisa. Seringa se plaseaza pe
suprafata maseticatorie a premolarului sau a molarilor pe partea opusa. Deplasind
acul de la al 2-a premolar pe aceeasi parte se introduce acul intern de creasta
temporala si cu 0,5-1 cm superior de suprafaa masticatorie a molarilor.propulsind
acul cu sol anestezica pina la os, apoi seringa se deplaseaza spe incisivi. Acul se
introduce la o adincime de 2 cm si se introduce anestezicul.
Metoda extrabucala Acul este introdus pe marg inf a mandibulei si se
propulseaza pe fata interna a ramurii mandibulei, paralel marg post in asa mod ca
pe parcurs sa fie perceputa alunecarea pe os a acului.la o adincime de 4-5 mm.
Dupa parcurgerea distantei se conecteaza seringa si se introduce 2-3 ml de
anestezic.

22. Anatomia chirurgicală a regiunii mastoidiene, limitele, vascularizaţia,

inervaţia

Limitele In jos şi pe laturi corespund conturului apofizei mastoidiene, ce se

palpează prin tegumente. Straturile: 1. Pielea este subţire. 2. Ţesutul celular
adipos subcutanat, este slab dezvoltat şi conţine fibrele muşchiului auricular
posterior si ganglionii limfatici. Tot pe aici trec artera şi venele auriculare
posterioare, ramurile nervului occipital mic (ramuri senzitive de la plexul cervical)
şi nervul auricular posterior de la nervul facial. 3. Sub fascia proprie şi muşchii ce
se inseră pe apofiza mastoidiană (m. sternocleidomastoideus, venterul posterior al
m. digastricus, mm. longissimus capitis et splenius capitis). Intr-un şănţuleţ situat
pe porţiunea medială a apofizei mastoidiene trece artera occipitală. 4. Periostul, se
decoleaza greu de os, in special la nivelul locului de inserţie a muşchilor. 5. Osul,
din anterior prezintă o suprafaţă rugoasă, cu excepţia unei porţiuni netede, de
formă triunghiulară, ce poartă denumirea de tringhiul Chipault .

Vascularizatia apofizei mastoide se realizează din artera auriculară posterioară,

prin ramurile ei mastoidiene (rr. mastoidei) şi ramurile arterei occipitale.
Inervatia regiunii-de micul nerv occipital, marele nerv auricular (din plexul
cşrvical) şi ramurile nervului auricular posterior (de la n. facialis).
Circulaţia limfatică eferentă se efectuează în ganglionii limfatici retroauriculari.
23. Limitele, stratigrafia regiunii temporale, vascularizarea, inervaţia, spaţii
de ţesut cellular

Limitele – reg temporale corespund m temporal: ant – apofiza frontal a osului

zygomatic, inf – arcus zygomaticus, superior si posterior- linia temporalis sup.

Straturile – 1 pielea subtire si mobila, in port sup mai groasa si mai putin mobile.
2 Tesut subcutanat adipos slab pronuntan, contine anterior de tragus a, et v
temporalis superf si n auriculotempralis. In port posterioara se gaseste a auricularis
post. Inerv in port ant este asigurata de n zigomaticc (ram a n maxilar)iar cea post
de n auriculotemporal. 3 Fascia superf reprezinta o prelungire a galea
aponeurotica, care continua in tesut adipos al reg jugulare.4 Fascia proprie este
densa so se deschide de la linia temporala sup, care se dedubleaza in port inf in 2
foite superficiala si profunda. 5 M. temporal - m masticator, inserat superior pe
linia temporalis inferior, iar inf printrun tendon scurt la procesus coronoideus al
mandib. Muschiul este separate de lama profunda a fasciei printrun strat de tesut
conjunctiv mai dezvoltat in fosa infratemporala.6 periostul in port inf a reg Adera
etans de os si prelungeste etans pe baza craniului. 7 Scoama osului temporal nu
contine subst spongioasa si intrucit are o grosime de numai 2mm este fragile la
traumatisme.
Vascularizatia şi inervaţia regiunii se efectuează prin aceleaşi vase şi nervi, care
alimentează regiunea frontoparietooccipitală. în stratul subcutanat se situează
artera temporală superficială şi ramurile ei. în straturile profunde ale regiunii se
ramifică nn. temporales profundae.
Inervatia pielii din regiunea temporală este realizată de nervul auriculotemporal
(n. auriculotemporalis), care constituie o ram a nervului trigemen (de la n.
mandibularis). Muşchii regiunii temporale sint inervaţi de ramurile temporale (rr.
temporales) ale nervului facial şi de nervii profunzi temporali (nn. temporalis
profundis) din ramura a treia a nervului trigemen.
Circulaţia limfatică eferentă se efectuează In ganglionii limfatici superficiali şi
profunzi ai glandei parotide (nodi lymfatici parotidei superficiales et profundi) şi In
ganglionii preauriculari (nodi lymfatici preauriculares)

24. Particularităţile topografice de vascularizare ale ţesuturilor epicraniene,

însemnatatea practică.

1. Toate vasele au direcţie radială - de jos in sus.

2. Vasele ţesuturilor moi a bolţii craniene sunt situate, spre deosebire de alte
regiuni, in stratul de ţesut celular adipos subcutanat.
3. Toate vasele in regiunea dată sunt unite prin multiple anastomoze intra-şi
extrasistemice, vascularizarea fiind atat din artera carotida externă (aa. temporales
superficiales si aa. occipitale), cat şi din artera carotidă internă (aa.
supratrochleares şi aa. supraorbitales).
4. Adventiţia vaselor este concrescută cu septurile de ţesut conjunctiv ce pornesc
de la piele spre galea aponevrotică. Datorită acestui fapt, in caz de leziuni, vasele
nu se colabează , prezentand un pericol de hemoragii masive. Primul ajutor in
stoparea provizorie a hemoragiilor este in presarea digitală a vasului de os.
Legea celor 3 particularitati: 1. 3 spatii celulare : subcutanat, subaponeurotic,
subperiostal 2. 3 etaje venoase: retea venoasa subcutanata(extracerebrala); vene
diploice si sinusurile venoase(intracerebral) 3. 3 tipuri de hematoame si purulente :
subcutanat, subaponeurotic(difuze) si subperiostal( in limitele unui os) 4. tripla
vascularizare a tesuturilor epicraniene: arterele trec deasupra aponeurizei,
sdventitia vaselor e intim fixata de septurile fibroase verticale si vasul framine
biant la leziune(nu colabeaza) 13. Limitele, stratigrafia

25. Spaţii de ţesut celuloadipos şi difuzarea purulenţelor şi hematoamelor în

regiunea frontoparietooccipitală.

In regiunea frontoparietooccipitală deosebim 3 straturi de ţesut celular adipos:

subcutanat, subaponevrotic şi subperiostal. Răspandirea hematoamelor şi
purulenţelor in regiunea frontoparietooccipitală are loc in conformitate cu
particularitătile anatomo-topografice de structură a ţesuturilor moi a bolţii
craniene. In stratul celuloadipos subcutanat, datorită septurilor de fibre
conjunctive, ce pornesc de la piele spre galea aponevrotică, hematoamele şi
purulenţele vor evalua localizat, manifestindu-se sub formă de „cucuie”. In stratul
subaponevrotic, hematoamele şi purulenţele, vor fi difuze, raspandindu-se in
limitele intregii regiuni. In stratrul celular lax subperiostal, datorită fixării
periostului de suturile osului hematoamele şi purulenţele vor fi localizate in
limitele osului concret.

26. Schema topografiei craniocerebrale Kronlein (proiecţia a. meningee medie

şi ramurilor ei, şanţurilor central şi lateral). Noțiuni de stereotaxie.

A meningea media- sursa principala in vascularizarea –dura mater. Patrunde in

craniu prin foramen spinosum, fiind originara din a. Maxilaris.int. In cutia craniana
se imparte in 2 ramuri: anterioara si posterioara Vasele adera intim de dura m,ater,
iar pe os formeaza sulci meningei. La nivelul pterionului vasul trece printr-un canal
osos. Artera e insotita de 2 vene care spre deosebire de artera trec in grosimea
durei mater, sunt in diametru si au aspect de sinussinus sphenoparietalis, care se
dreneaza in sinus cavernos. La nivelul foramen ovale sispinosum comunica cu
plexul pterigoideus. Pe craniu prin intermediul punctelor de reper si a unor linii
conventionale poate fi determinata proiectia a meningea media pe craniu.

Schema topografiei craniocerebrale Kronlein

STEREOTAXÍE s.f. Metodă de identificare radiologică a unor structuri nervoase.

27. Anatomia clinică a sinusului cavernos. Argumentaţi răspândirea infecţiei

spre sinusul cavernos în caz de purulenţe din regiunea triunghiului nazo-
labial?

Sinusul cavernos (Sinus cavernosus) Este denumit astfel datorită aspectului

trabecular intern. Este situat pe feţele laterale ale corpului osului sfenoid. Cele
două sinusuri cavernoase comunică între ele atât anterior cât şi posterior de şaua
turcească, prin sinusurile intercavernoase (Sinus intercavernosi). Se formează
astfel în jurul şeii turceşti un cerc venos, care comunică cu sinusul sigmoid prin
intermediul sinusurilor pietroase. Are ca afluenţi: Vena oftalmică superioară (V.
ophtalmica superior) situată în partea superioară a orbitei, ce trece prin fisura
orbitală superioară şi se varsă în sinusul cavernos. Afluenţii venei oftalmice
superioare corespund ramurilor arterei oftalmice. Vena oftalmică inferioară (V.
ophtalmica inferior) , este situată în partea inferioară a orbitei. Se varsă direct sau
prin intermediul venei oftalmice superioare în sinusul cavernos. Vena oftalmică
inferioară are conexiuni cu plexul pterigoidian, prin intermediul unei vene care
trece la nivelul fisurii orbitale inferioare.
Procesle purulente in jumatatea superioara a fetei, mai sus ce uneste unghiurile
gurii, frecvent decurg grav din cauza antrenarii in procesul inflamator a venelor
fetei(flebite). Acest fapt favorizeaza propagarea rapida a infectiei de-a lungul
vaselor venoase in sinus cavernosus. Reflexul singelui venos de la fata, in conditii
obisnuitre, are loc in directia venei jugulare interne. In cazurile cind vena faciala
sau afluentii ei sint trombati sau comprimati de tesuturile endematiate ale fetei,
poate avea loc un reflux venos in directie retrograda. Embolul septic in asa cazuri
poate patrunde in sinusul cavernos, provocind o flebita a sinusului ,
sinusitromboza, meningita.

28. Regiunea profundă a feţei – limitele, vasele şi nervii.

Dupa Pirogov se mai numeste si regiunea intermaxilara, poate fi accesibila dupa

inlaturarea ramurii mandibulei, a muschiului maseter si arcadei zigomatice.
Limite: din exterior –ram montanta a mandibulei; ant – tuberozitatea maxilarului;
med –apof pterigoida a os sphenoid; sup –baza craniului. In portiunea profunda a
fetei deosebim 2 spatii de tes.cel.interfascial care comunica intre ele si cu alte
spatii celuloadipoase in diverse directii (reg.temporala, fosa pterigopalatina, bula
grasoasa a obrazului)
Spaţiul temporopterigoidian comunică cu corpul adipos al obrazului şi cu fosa
pterigopalatină, iar prin intermediul orificiului rotund - cu cavitatea craniană. Acest
spaţiu comunică cu cavitatea orbitei prin fisura orbitară inferioară, cu cavitatea
nazală prin orificiul sfenopalatin şi cu cavitatea bucală - prin canalul palatin în
spaţiul temporopterigoidian sînt dispuse îndeosebi vasele: artera maxilară cu
ramurile ei şi numeroase vene, care constituie plexul venos pterigoidian.
Spaţiul interpterigoidian comunică cu spaţiile temporopterigoidian şi
parafaringian, cu cavitatea craniană prin orificiile spinos şi oval, pe parcursul
nervului lingual - cu planşeul cavităţii bucale. în acest spaţiu, pe lîngă plexul
venos, artera m axilară şi ramurile ei, trec şi nervii - ramuri ale nervului
mandibular (lingual şi alveolar inferior).
Nervii alveolar inferior şi lingual, aflaţi în spaţiul interpterigoidian, sînt separaţi
unul de altul de fascia interpterigoidiană. Existenţa septului interfascial dintre
nervii lingual şi alveolar inferior prezintă un interes practic, deoarece poate fi
argum entată anatomotopografic anestezia mandibulară şi pot fi explicate unele
eşecuri în executarea ei.

30. Anatomia clinică a n. facial. Incizii raționale pe față

N.Facial(VII) – la iesire din substanta creierului se dispune in canalul facial ai

piramidei osului temporal, unde da n pietros mare si n.muschiului scaritei, precum
si coarda timpanului. Din cavitatea craniana iese prin foramen stylomastoideus,
patrunde in glanda parotida formind plexul parotidian. Ramurile terminale
formeaza “laba de gisca mare”, constituita din ramuri cu orientare radiala:
temporala, zigomatice, bucale, cervicale, marginala a mandibulei. Pentru a evita
lezarea ramurilor nervului facial, inciziile pe fata in caz de necesitatea se fac in
directie radiala, incepind de la lobul urechii.

31. Sistemul venos al porţiunii cerebrale ale capului, anastomozele şi

însemnatatea lor practică.

Venele predomină la număr faţă de artere. Pe langă venele care insotesc arterele,
mai există şi vene suplimentare. Cea mai constantă este vena frontală, uneori pară,
dispusă de-a lungul liniei mediane. Venele din porţiunea frontală se
anastamozează cu vena angulară (v. angularis) de unde singele urmează in vena
facială. O parte din ele se varsă in venele oftalmice superioare (v.v ophtalmiceae
superiores), care comunică cu sinusul cavernos. In caz de procese purulente in
regiunea feţei, poate apărea tromboza venei faciale de unde infecţia pe cale
retrogradă, din vena facială prin vena oftalmică superioară, ajunge pană la baza
craniului- in sinusul cavernos, cu apariţia ulterior a sinusitei sau a sinustrombozei.
Venele porţiunii temporale (vv. temporaes, superficiales), unindu-se cu vena
maxilară, formează un singur trunchi cu denumirea de vena retromandibulară, care
la randul său, prin confluere cu vena facială se drenează in vena jugulară internă.
Drenajul venos din porţiunea occipitală are loc prin vena occipitală (v. occipitales),
care se varsă in vena vertebrală (v. vertebralis). Sistemul venos, în regiunea
bolţii, craniene este aranjat in trei etaje: - primul etaj: venele situate in stratul
celular adipos subcutanat, ce insoţesc arterele respective; - al doilea etaj: venele
diploice amplasate in substanţa spongioasa a oaselor craniene. Printre ele deosebim
următoarele vene diploice: a) v. frontală ce trece pe linia mediană a frunţii şi
comunică cu vena facială şi cu sinusul sagital superior; b) v. temporală anterioara
colectează, sangele din venele temporale profunde, şi se varsă in vena
retromandibulară; c) v. temporală posterioară, prin vena emisară mastoidiană
comunică cu sinusul transvers şi vena occipitală; d) v. occipitală prin vena emisară
occipitală comunică cu sinusurile occipitale şi cu confluenţa sinusală. - al treilea
etaj: sinusurile pahimeningelui encefalic Toate trei etaje venoase comunică intre
ele prin venele emisare.
Deosebim următoarele vene emisare: a) vena emisară parietală printr-un orificiu in
osul parietal (foramen parietale) uneşte vena temporală superficială cu sinusul
sagital superior; b) vena emisară mastoidă printr-un orificiu situat in apofiza
mastoidiană (foramen mastoideum) uneşte vena occipitală cu sinusul transvers; c)
vena emisară condilară uneşte venele occipitale cu sinusul sigmoid. Atat venele
situate in ţesuturile moi epicraniene, cat şi venele emisare şi diploice, sunt lipsite
de valvule. De menţionat că venele emisare reglează tensiunea intracraniană. In
normă, fluxul venos este indreptat din profunzime la suprafaţă in venele
superficiale, indreptandu-se spre venele jugulare externe şi interne. In caz de
tromboză a venelor superficiale, refluxul venos este direcţionat in profunzime, spre
sinusurile durei mater ceea ce toate duce la răspandirea purulenţelor in cavitatea
craniului cu apariţia sinusitelor şi inflamarea meningelor cerebrale

32. Topografia ramurei oftalmice a n. trigemen.

nervul oftalmic (n. ophthalmalmicus) senzitiv realizeaza inerv gl ocular, gl

lacrimale, tunicii mucosae a labirintului etmoidal si sinusurilor frontal si etmoid,
pielea si conjunctiva pleoapei superioare dorsul nasului si fruntii. Prin urmare
teritoriul de inervatie a acestui nerv se afla la nivelul orbitei si mai sus de ea. El
pătrunde în cavitatea orbitală prin fissura orbitalis superior şi se divizează în nervii
frontal (n. frontalis), lacrimal (n. lacrimalis) şi nazociliar (n. nasociliaris). Nervul
frontal, Ia rîndul său, se divizează în două ramuri: supraorbitară (n. supraorbitalis)
şi supratrohleară (n. supratrochlearis). în porţiunea posterioară a orbitei, pe partea
laterală a nervului optic, între el şi muşchiul rect extern al ochiului, se dispune
ganglionul ciliar (ganglion ciliare), de la care pleacă nn. ciliares breves către globul
ocular

33. Scheletotopia şi holotopia glandelor parotide şi tiroide.

Glanda tiroidă are în normă masa de 30-50 g, constă din lobii drept şi stîng şi
istm. Istmul glandei, de obicei, este situat la nivelul inelelor 2-3 ale traheii. Lobii
au o formă oval-aplatizată, în dependenţă de poziţia istmului, glanda poate să aibă
formă de fluture sau litera H. Lobul suplimentar al glandei - piramidal - se
determină la 30-40% persoane. Glanda tiroidă are o capsulă proprie subţire de ţesut
conjunctiv, de la care în adîncimea glandei pornesc septuri care o împart în lobuli
mici. Deasupra capsulei proprii a glandei este situată capsula fascială
(externă),care provine din fascia endocervicală. Ea cuprinde glanda împreună cu
laringele, iar în locurile trecerii de pe glandă pe organele vecine se îngroaşă,
formînd ligamente: median - între istmul glandei şi cartilajul cricoid, precum şi cu
primul cartilaj al traheii; laterale - de la glandă spre cartilajele cricoid şi tiroid.
între capsula externă şi cea internă ale glandei se determină un spaţiu fisurai
umplut cu ţesut celular lax, în care se află rasele glandei tiroide, ganglionii
limfatici şi glandele paratiroide. în locurile trecerii suprafeţelor anterolaterale ale
glandei în cele posteromediale, la glanda tiroidă aderă componentele pachetului
vasculonervos principal al gîtului - a. carotis communis, n. vagus, v. jugularis
interna. La marginea posteromedială a lobilor glandei trec n. laryngeus recurrens.
Vascularizajia glandei este efectuată de două artere tiroide superioare şi două
inferioare. La 10% de persoane se întîlneşte şi artera a cincea care îşi ia începutul
de la arcul aortei, sau de la triunghiul brahiocefalic. Această arteră ajunge la istmul
glandei tiroide şi trimite ramuri spre porţiunile mediale ale lobului drept şi cel
stîng. Arterele tiroide se ramifică în spaţiul dintre capsulele fascială şi proprie ale
glandei, se întind pe suprafaţa lobilor ei, pătrund în grosimea parenchimului.
Reţeaua venoasă a glandei e mai pronunţată decît cea arterială. Venele mici se
unesc pe suprafaţa glandei, formînd o reţea de vase mari. Din ele se formează
venele tiroide pare superioare, medii şi inferioare care se varsă în vena jugulară
internă şi venele brahiocefalice. La marginea inferioară a istmului glandei se află
plexul venos tiroid impar - plexus venosus thyroideus impar, din care sîngele prin
w. thyroideae inferiores se îndreaptă în venele brahiocefalice.
Inervatia glandei tiroide este efectuată de trunchiurile simpatice şi nervii laringei.
La marginea inferioară a glandei tiroide, artera tiroidă inferioară intersectează,de
obicei,nervul laringeu inferior, lezarea căruia în timpul ligaturii arterei duce la
dereglarea fonaţiei.
Glandele paratiroide - formaţiuni pare, situate între capsulele fascială şi proprie
ale glandei tiroide pe suprafaţa posterioară a lobilor ei. Numărul, poziţia şi
dimensiunile lor sînt variabile, dar mai frecvent se întîlnesc două glande
paratiroide superioare şi două inferioare. în majoritatea cazurilor, dimensiunile
perechii superioare ale glandelor sînt puţin mai mici decît cele inferioare Ca
orientare pentru precizarea poziţiei glandelor paratiroide şi identificarea de
ganglionii limfatici poate servi raportul lor reciproc intim cu ramurile superioare şi
inferioare ale arterei tiroide. Ultimele au rol de conducătoare spre glandele
paratiroide, care parcă ar fi suspendate pe capetele vaselor. Fiecare glandă
paratiroidă este acoperită de capsula proprie care cu ajutorul septurilor ce se
îndreaptă în grosime divide glanda în lobi slab evidenţiaţi. Vascularizatia
glandelor paratiroide este efectuată de rr. parathyroideae de la arterele tiroide
superioare şi inferioare, drenajul venos - de w. thyroideae superiores et inferiores.
Inervaţia - de ramurile nn. laryngeus superior et inferior şi rr. sympatici

34.Anatomia topografică a regiunii parotidomaseterice, limite, stratigrafia,

locuri slabe, vase si nervi.

Limitele:

- Superior arcada zigomatica

- Inferior marginea inferioara a mandibulei
- Anterior marginea anterioara a muschiului maseter
- Posterior marginea posterioara a ramurei mandibulara care limiteaza cu fosa
retromandibulara

Straturi:

- Pielea
 - Tesut subcutanat
- Fascia proprie care inveleste glanda parotida
- Fascia parotida acopera glanda parotida, formeaza o capsula fasciala si
trimite in grosimea glandei septuri conjunctivale interlobulare. Fascia devine
mai groasa pe fata exterioara si inferioara a glandei. Capsula fasciala este
slab dezvoltata pe fata superioara, unde este un raport cu canalul auditiv
extern si pe partea mediala in regiunea prelungirii faringiene, unde loja
glandei parotide comunica cu spatiul parafaringian
- Muschiul maseter
- Fascia maseterica care formeaza o capsula pentru bula grasoasa a obrazului

Vase:
o a.carotida externă- ramuri terminale(maxilară și temporală superfic
o vena retromandibulară
Nervi:

o n.auriculotemporal
o n.facial
35.Particularităţi de vârstă în structura porţiunii cerebrale a capului,
importanţa clinică.

Forma capului poate fi diferită. Deosebim o formă brahicefalică (cap lat şi scurt,
cand

predomină diametrul transversal), dolicocefalică (cap lung – cand predomină

diametrul

longitudinal) şi o fomă mezocefalică (cap cu dimensiunile medii).

La nou-născut dimensiunile capului, in comparaţie cu cele ale trunchiului, sunt de

două ori mai

mari decat la adulţi. La nou-născut oasele craniului sunt subţiri, flexibile şi sunt
unite intre ele

cu fibre din ţesut conjunctiv. Această particularitate ii comunică capului nou-

născutului

plasticitate, posibilitatea de a-şi schimba forma, ceea ce are importanţă indeosebi in

timpul
naşterii. In unele locuri de unire a oaselor boltei craniene, apar zone lipsite de os -
fontanelele

craniului (fonticuli cranii).

La fetuşi persistă 6 fontanele, la nou-născuţi-una sau două.

1. Fontanela anterioară (fonticulus anterior), se găseşte in locul de unire a

oaselor parietale cu

osul frontal, avand forma unui romb, se inchide la varsta de la a 2-a lună pană la
sfarşitul celui de al doilea an de viaţă.

2. Fontanela posterioară (fonticulus posterior), este situată in locul de unire a

osului occipital

cu oasele parietale. De obicei, se inchide la luna a 2-a de viaţă.

3. Fontanelele sfenoidale (fonticulus sphenoidales), se găsesc in locul unirii

oaselor

temporale, frontal şi sfenoidal; ele de obicei, se inchid in perioada intrauterină sau

imediat după

naştere.

4. Fontanelele mastoidiene (fonticulus mastoideus), se găsesc in locul unirii

oaselor temporal,

parietal, occipital, şi, la fel, se inchid in perioada intrauterină sau imediat după
naştere.

36.Loja şi teaca glandei parotide.

Glanda parotida este cea mai voluminoasa glanda si se afla in fosa
retromandibulara care constituie loja glandulara. Loja glandei parotide este
limitata:

- Anterior deasupra portiunii posterioare a muschiului maseter

- Posterior apofiza mastoida, de inceputul muschiului sternocleidomastoidian
si de venterul posterior al muschiului digastric
- Superior de conductul auditiv extern
- Inferior ajunge pana la unghiul mandibulei
Fascia parotida acopera glanda parotida, formeaza o capsula fasciala si trimite in
grosimea glandei septuri conjunctivale interlobulare. Fascia devine mai groasa pe
fata exterioara si inferioara a glandei. Capsula fasciala este slab dezvoltata pe fata
superioara, unde este un raport cu canalul auditiv extern si pe partea mediala in
regiunea prelungirii faringiene, unde loja glandei parotide comunica cu spatiul
parafaringian. Astfel se explica posibilitatea difuzarii puroiului din loja glandei
parotide in spatiul parafaringian si in conductul auditiv extern.

Ductul excretor al glandei parotide e dispus orizontal, paralel si mai jos de arcada
zigomatica, pe fata exterioara a muschiului maseter. La marginea anterioara a
acestui muschi sub un unghi drept ductul se indreapta in interior, penetrand
muschiul buccinator, se deschide in mucoasa vestibulului cavitatii bucale intre
molarii 1 si 2 superiori. Canalul excretor variaza dupa forma si pozitie, se
proiecteaza pe o linie care uneste baza lobului urechii cu aripa nasului sau
comisura bucala.

37.Regiunea geniană și corpul grăsos Bichat, valoarea lui clinică.

Limitele:

- Superior marginea inferioara a orbitei

- Inferior marginea inferioara a corpului mandibulei
- Anterior de pliurile nazogenian si nazolabial
- Posterior de marginea anterioara a muschiului maseter

Straturile:

- Pielea
- Tesut celular subcutanat foarte bine dezvoltat. Aici se afla o depresiune in
care se dispune corpul adipos al obrazului care reprezinta o acumulare de
tesut grasos inglobat intr-o capsula faciala densa. Bula grasoasa e dispusa
intre muschii maseter si buccinator
- Muschiul buccinator
- Fascia bucofaringiana inveleste muschiul buccinator (acest muschi este
strabatut de canalul excretor al glandei salivare parotide). Din interior
muschiul este tapetat de tunica mucoasa (prelungirea mucoasei cavitatii
bucale), aici se gaseste papila canalului glandei parotide si orificiul Stenon

Vascularizatia:
 - Artera faciala
- Artera transversa a fetei
- Artera bucala
- Artera infraorbitala

Inervatia:

- N.infraorbital
- N.bucal
- N.mentonier

Corpul adipos al obrazului –acumulare de tes grasos, inglobat intr-o capsula

fasciala densa, localizat in depresiunea din cadrul tes cellular subcutanat al reg
geniene. Dispus intre m maseter si buccinator. Bula grasoasa poseda prelungire
temporala, orbitala si pterigopalatina in regiunile omonime; in caz de liza purulenta
a tecii fasciala, puroiul se difuzeaza in reg limitrofe.

38.Sistemul venos facial, anastomoze şi importanţa lor practică.

Venele feței formează două plexuri:
• Superficial- este alcătuit din venele facială și retromandibulară. V.facială
colectează venele ce vin din regiunile frontală, orbitală, de la nas, pleoape,
obraji, buze și bărbie. Vena retromandibulară colectează sîngele venos din
regiunile irigate de ramurile terminale ale arterei carotide externe.
• Rețeaua venoasă profundă e prezentată prin plexul pterigoid și plexuri mai
mici dispuse în grosimea mușchilor și în spațiul celular intermuscular al
porțiunii faciale profunde.Prin intermediul venelor oftalmice el anastamozeaza
cu vene faciale superficiale si sinusul cavernos al durei mater.

39. Portiunea cerebrală a capului. Repere, proiectia formatiunilor anatomice

și regiuni topografice.

Capul se delimitează de gat prin linia ce porneşte de la marginea inferioară a

mandibulei şi
unghiul ei, pană la conductul auditiv extern, apoi de la varful apofizei mastoidiene
spre linia
nucală superioară pană la proieminenţa occipitală externă.
Capul se imparte intr-un compartiment cerebral (neurocranium, cranium
cerebrale) şi unul
facial (viscerocranium,cranium faciale).

Limita dintre ele o constituie linia ce trece de-a lungul marginii superioare a
orbitei, osul zigomatic, arcada zigomatică către conductul auditiv extern. Fiecare
dintre ele se impart la randul său in regiuni mai mici.
Compartimentul cerebral se imparte in bolta craniului şi baza craniului. Limita
dintre ele o constituie o linie neregulată de la sutura nazo-frontală spre marginile
supraorbitale, marginea
superioară a arcadei zigomatice, baza apofizei mastoidiene pe linia nucală
superioară pană la protuberanţa occipitală externă.
La nivelul bolţii craniului
deosebim:
1. Regiunea frontoparietooccipitală
2. Regiunea temporală
3. Regiunea mastoidiană, ce face parte din baza craniului, dar se descrie aici din
consideraţii
practice.

Punctele de reper:

- Glabela
- Pterion
- Arcul zigomatic
- Porul acustic extern
- Procesul mastoid
- Linia temporala
- Fontanelele
- Linia nucala superiara
- Protuberanta occipitala externa
- Linia mediana (proiectia sinusului sagital superior)

Pterionul nu este doar un punct, ci o zona unde se intalnesc osul osul frontal
pariental, poriunea scuamoasa a osului temporal si aripa mare a osului sfenoid.
Este un reper important, deoarece anterior se proiecteaza ramura anterioara a
arterei meningee medie.

40.Fasciile cervicale după V.Şevkunenko. Spaţiile celuloadipoase ale regiunii

cervicale.

Fasciiile gatului prezinta un schelet de tesut conjunctiv, situate in toate regiunile

gatului, integrind organele.
Dupa V.N.Sevkunenko deosebim 5 foite fasciale ale gatului.
1. Fascia superficiala a gatului
2. Fascia proprie a gatului
3. Fascia omoclaviculara
4. Fascia endocervicala
5. Fascia prevertebrala
Fascia superficiala a gitului se afla mai profund deacit tesutul subcutanat si trece
de pe gat in regiuniile vecine. Fascia superficiala a gitului cuprinde muschiul
pielos, formandui teaca.

Fascia proprie a gitului incepe de la ligamentele apofizelor spinoase ale

vertebrelor cervicale, se dedubleaza si cuprinde muschiul trapez, urmeaza inainte si
lateral.
La marginea laterosuperioara a muschiului trapez, foitele fasciale se unesc si si
indreapta anterior.
La marginea posterioara a fiecarui muschi sternocleidomastoidian, foita fasciala
din nou se desface si formeaza teaca acestui muschi.
La marginea anterioara a muschiul fascia concreste si urmeaza inainte.
Pe linia mediana anterioara foitele fasciale din partile dreapta si stanga concresc cu
foita fasciala subiacenta.
Foita externa a fasciei proprii a gatului da in profunzimea muschilor pe care-i
acopera (m.trapez si sternocleidomastoidian) septuri ce impart muschii in fascicule
separate. Aceasta creaza dificultati la separarea muschilor de foita fasciala externa.
In partea inferioara fascia proprie se fixeaza de marginile anterosuperioare ale
manubriului sternal si ale claviculelor, in cea superioara – de apofizele masotoide
din partile dreapta si stanga se de marginea inferioara a mandibulei. La nivelul
glandelor submandibulare salivare, fascia proprie a gatului, dedublindu-se,
formeaza un sac pentru glanda submandibular.
Lama externa si interna ale fasciei se fixeaza aici de marginea inferioara a
mandibulei si de linia ei oblica.
Fascia proprie da septuti spre apofizele transversale ale vertebrelor in asa fel incat
ele formeaza parca o placa situata frontal, despartand portiunea anterioara a gitului
de cea posterioara, morfologic confirmand impartirea conditionata a gitului in
regiuni. Lama preintimpina raspinderea proceselor purulente care apar in tesutul
interfascial al regiunii anterioare si celei posterioara a gitului.

Fascia omoclaviculara este situata in profunzimea regiunii anterioare a gatului, se

fixeaza sus de corpul osului hioid. Lateral fascia se limiteaza de muschii
omohioidieni. La nivelul 1/3 medii a acestor muschi, in fascii se determina fibre
dense, care cuprind tendoanele intermediale ale muschilor, contribuind prin aceasta
la o fixare suplimentara.
Marginea inferioara a fasciei omoclaviculare se fixeaza de marginile
posterosuperioare ale claviculelor si manubriului sternal. Pe linia mediana fascia
gitului concreste in regiunile superioare cu fascia proprie a gitului, formand linia
alba a gatului.
Fascia omoclaviculara formeaza teaca pt muschii pari, situati mai jos de osul hioid
(m.sternohioid, tirohioid, sternotiroid, omohioid).
Aceasta fascie poate intr-un anumit grad sa contribuie la reglarea circulatiei
sanguine in venele gatului. Faptul se lamureste prin prezenta unei stranse a fasciei
cu peretii vasculari. La contractia fasciei, intinzindu-se mareste diametrul venelor.
Fascia endocervicala consta din 2 foite:
- Parietala – care tapeteaza cavitatea gatului din interior
- Viscerala – care acopera organele gitului.
Fascia parietala formeaza teaca pt pachetul principal vasculonervos si septul care
desparte componentele acestui pachet vascular – a.carotida comuna, v.jugulara
interna. Pe traiectul vaselor fascia endocervicala coboara in mediastinul superior,
da fascicule de fibre fasciale spre vasele magistrale si pericard. La nivelul
manubriului sternal, indreptandu-se in posterior, fascia partial acopera foita
fasciala subiacenta. Neajugand pina la linia mediana, ea intoarce in anterior si trece
pe suprafata posterioara, apoi pe cea anterioara a organelor gatului.
Fascia viscerala trece pe organele gatului, acoperind laringele, traheea, faringele,
esofagul, glanda tiroida.
Spre venele magistrale ale gatului fascia endocervicala da ramificari care in
momentul inspiratiei, la tensiunea negativa in vene impiedica colabarea lor.
Aceasta poate duce, in caz de leziuni in regiunea gitului, la embolia gazoasa.
Fascia prevertebrala incepe in partea posterioara a faringelui de la baza craniului,
coboara in jos in cavitatea toracica, trecand in partea anterioara a coloanei
vertebrale. Se evidentiaza bine si se fixeaza de apofizele transversale ale
vertebrelor, formand teaca muschilor scaleni ai gatului (m.scaleni anteriori, medii,
posteriori). Prelungirile fasciei acopera a.subclaviculara si plexul brahial in
apropierea m.scalen anterior.
Foitele fasciale ale gitului concrescand formeaza spatii inchise, in alte cazuri intre
fascii raman fisuri, umplute cu tesut celular lax, care contin vase si ganglioni
limfatici.
Deosebim urmatoarele spatii celulare:
- Sacul par al glandei submandibulare
- Sacul fascial par
- Spatiul interaponevrotic suprasternal
- Sacul orb
- Spatiul previsceral
- Spatiul retrovisceral
- Spatiul celular al triunghiului lateral par
- Spatiul prevertebral

Sacul par al glandei submandibulare contine glanda submandibulara, tesut

celular lax, ganglionii limfatici, a.faciala si v.faciala. Sacul este marginit de foitele
fasciei proprii a gitului si de periostul mandibulei.
Sacul fascial par este format de foitele fasciei proprii a gitului pt
m.sternocleidomastoidian. acest spatiu fascial comunica cu tesuturile adiacente
numai prin orificii, formate de vase.

Spatiul interaponevrotic suprasternal este situat deasupra incizurii jugulare a

sternului, intre foitele fasciale proprii si omoclaviculare. Acest spatiu incepe de la
incizura jugulara a sternului si ajunge pina la mijlocul distantei dintre stern si osul
hioid. Spatiul e liberal lateral, contine tesutut celular lax, ganglioni limfatici si
arcul venos jugular.

Sacul orb situat in partea posterioara a m.sternocleidomastoidian par. Limitele lui

sunt:
- Anterior – de paretele posterior al tecii m.sternocleidomastoidian.
- Posterior – fascia omoclaviculara a gitului.
- Interior – periostul marginii posterosuperioare a claviculei.
- Exterior – este inchis, deoarece la marginea externa
m.sternocleidomastoidian fascia proprie concreste cu a fascia
omoclaviculara.
Acest spatiu comunica cu spatiul interaponevrotic suprasternal, care serveste ca
poarta pentru el, situat la marginea mediala a claviculei.

Spatiul previsceral este amplasat intre foitele fasciei endocervicale. Se extinde de

la nivelul osului hiod pina la manubriul sternal. O parte a acestui spatiu, situat mai
jos de istmul glandei tiroide, se evidentiaza ca spatiu pretraheal. Aici in tesutul
celular lax se afla ganglionii limfatici, venele care duc sangele de la regiunea
istmului glandei tiroide (vv.istumului tiroide), o parte din plexul venos care duc
singele de la (plexul venos tiroidian impar), a.istmului tiroidean. Acest spatiu este
limitat de tesutul celular mediastinal numai prin septul fascial format la nivelul
manubriului sternal, la trecerea foitei parietale a fasciei endocervicale in viscerala.

Spatiul retrovisceral se afla intre fasciile endocervicala si prevertebrala ale

gatului, mai posterior de faringe si esofag. El comunica nemijlocit cu tesutul
celular al mediastinului posterior.

In regiunea posterioara a tesutul celular parafaringian sunt situati formatiuni

anatomice de mare importanta: a.carotida interna si v.jugulara, n.vag, n.hipoglos,
n.accesoriu si n.glosofaringean.
Teaca para a pachetului vasculonervos este situata pe triectul fascicului
vasculonervos principal al gatului (a.carotida comuna, v.jugulara interna, n.vag).
Acest spatiu este limitat de foita parietala a fasciei endocervicale. In partea
inferioara comunica cu tesutul celular mediastinal.

Spatiul celular al triunghiului lateral par al gatului se afla intre foitele fasciei
proprii si prevertebrale ale gitului. Acest spatiu este limitat din afara de teaca
pachetului vasculonervos principal al gitului si marginea muschiului trapez.
Septurile multiple de tesut conjunctiv limiteaza spatiul de fosa axilara. Portiune de
tesut celular de sub muschiul trapex este legata cu tesutul celular supraclavicular.
Pe traiectul vaselor arteriale, venoase si limfatice, situate in spatiul celular al
triunghiului lateral al gitului (intre fasciile proprie si fascia prevertebrala), tesutul
celular al spatiului descris comunica cu tesutul celular al regiunilor limitrofe.
Tesutul celular al fosei supraclaviculare.

Spatiul prevertebral – fisura situata intre fascia prevertebrala si vertebrele

cervicale ce se extinde in jos pina la vertebra T3. In el se efla triunchiul simpatic
cervical, muschii lungi ai capului si a gatului, muschii recti anteriori si alteral ai
capului.

41.Anatomia topografică a regiunii sternocleidomastoidiene, stratigrafia

triunghiului scalenovertebral.

Regiunea sternocleidomastoidiană este situată în limitele muşchiului

sternocleidomastoidian.

Strat 1. Pielea(subtire, mobila)

2. Ţesutul subcutan adipos.

3. Fascia superficială. În treimea medie – cu muşchiul platisma. Sub fascia

superficială vena jugulară externă, ganglioni limfatici superficiali, nervii cutanaţi ai
plexului cervical. (Proiecţia venei jugulare externe: o linie ce uneşte unghiul
mandibulei cu unghiul dintre marginea posterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian şi claviculă). În treimea inferioară vena jugulară externă
străpunge fascia proprie şi omoclaviculară şi se varsă în vena subclavie, tot în acest
strat se află nervii: auricular mare, transvers al gâtului, occipital mic.

4. Fascia proprie formează teaca pentru muşchiul

sternocleidomastoidian.

5. Fascia omoclaviculară, în treimea inferioară,in triunghiul

omoclavicular.

6. Posterior de muşchi se află pachetul neurovascular cervical

principal în teaca sa fascială formată de foiţa parietală a fasciei endocervicale, care
din anterior concreşte cu fasciile proprie şi omoclaviculară, iar din posterior cu
fascia prevertebrală. Superior, de sub marginea posterioară a muschiului iese
nervul accesor şi se îndreaptă în trigonul lateral spre muşchiul trapez.

7. Fascia prevertebrală. Medial, sub fascia prevertebrală sânt situaţi

muşchii lungi ai capului şi gâtului, iar mai lateral muşchii scalen anterior şi mediu.
Tot aici, se găseşte plexul cevical, ce este format din ramurile primelor patru nervi
cervicali, care apar pe faţa anterioară a coloanei vertebrale, la nivelul inserţiei
muşchilor profunzi ai gâtului. Acest plex dă două feluri de ramuri: ramuri
profunde, ce formează plexul cervical profund şi ramuri cutanate sau superficiale,
ce formează plexul cervical supeficial. Ramurile profunde sunt ramuri motorii.
Nervul frenic este format din fibre provenite din C3, C4 şi C5. El coboară pe
suprafaţa anterioară a muşchiului scalen anterior, apoi prin mediastinul anterior şi
traversează diafragmul cu ramurele frenicoabdominale. Ramurile cutanate, sunt
ramuri senzitive şi se împart în două grupuri: un grup formează trei nervi –
occipital mic, auricular mare, cutanat al gâtului şi alt grup cu trei ramuri: ramura
suprasternală, supraclaviculară şi supraacromială.

Triunghiul scalenovertebral se determina in adincimea portiunii inferomediale a

reg SCM.

Delimitari: lat.- mm.scalen ant

med.-mm.lung al gatului

inf.-domul pleural

Virful triungiului corespunde tuberculului carotid al apofizei transversal a vertebrei

C6. În acest triunghi se localizează partea incipientă a arterei subclavie, cu
ramurile sale, ductul toracic, ganglionii simpatici inferior şi intermediar. Toate
aceste formaţiuni sunt situate sub fascia prevertebrală. Anterior de a. subclavia
dreaptă este unghiul venos, între aceste vase trec nn. vag şi diafragmatic. Anterior
de a. subclavia stângă trece v. jugulară internă şi partea incipientă a trunchiului
brahiocefalic, între ei nn. vag şi phrenic. Artera subclavie are următoarele ramuri:
vertebrală, trunchiul tireocervical (arterele: tiroidă inferioară, cervicală ascendentă,
cervicală superficială, suprascapulară).

Comunicări: cu regiunea carotidiană de-a lungul pachetului vasculonervos; În jos

cu mediastinul superior,cu fosa axilară

*Se determină în adîncimea porțiunii inferomediale a reg. SCM.

 1-N.vag
 2-n.frenic
 3-tr.tireocervical
 4-n.laringeu recurent
42. Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos medial al
gâtului.

a. carotidă comună – medial

b. v. jugulară internă – lateral

c. n. vag – posterior, în unghiul format de cele două vase

43. Topografia spaţiului antescalen cervical – limite, conţinutul, importanţa

practică

Spaţiul antescalen este delimitat din posterior: de muşchiul scalen anterior, din
antero-medial: – muşchii sternohioid şi sternotiroid.; antero-lateral – de muşchiul
sternocleidomastoidian (fig. 20). În acest spaţiu sunt următoarele formaţiuni:
bulbul venei jugulare interne, nervul vag; partea incipientă a arterei carotide
comune, inferioar se găseşte confluienţa venelor subclavia şi jugularei interne
(unghiul venos Pirogov), tot în acest unghi venos se mai varsă v. jugulară externă,
din stânga ductul toracic, iar din dreapta ductul limfatic drept. Ductul toracic trece
din mediastinul posterior pe partea stîngă a gâtului printre esofag şi porţiunea
iniţială a a. subclavie. La nivelul vertebrei CVII ductul toracic descrie o curbură, ce
este situată în limitele trigonului scalenovertebral, şi amplasată pe cupola pleurei,
trecând anterior de artera subclavie, ganglionul stelat, a. şi v. vertebrală. Pachetul
neurovascular format din a. carotidă comună, v. jugulară internă, n. vag este situat
anterior de ductul toracic, iar n. phrenicus rămâne posterior. Porţiunea terminală a
ductului toracic se varsă în unghiul venos stâng – prin unul sau mai multe
trunchiuri. Pe suprafaţa anterioră a muşchiului scalen anterior trece n. phrenic, ce
se formează din nervul CIV, şi este acoperit de fascia prevertebrală. Vena jugulară
internă este situată anterior de nerv, ce are un traiect oblic, din superior în inferior
şi din exterior în interior, trece în mediastinul anterior între v. şi a. subclavie, mai
exterior de n. vag.

44.Explicaţi tulburările de fonaţie şi respiraţie în guşa glandei tiroide.

Paralizia bilaterală a nervului laringeu superior, duce la diminuarea uşoară a

fonaţiei, dar actul respirator nu v-a fi dereglat. În cazul când nervul laringeu
superior este intact, paralizia bilaterală a nervului laringeu recurent aduce la
dereglarea actului respirator (din cauza că muşchiul cricotiroidian, ce este inervat
de nervul laringeu superior este în tensiune, iar muşchii antagonişti sunt paralizaţi),
în stările acute. În stările cronice la paralizia nervului laringian recurent dereglările
ale respiraţiei se întâlnesc mai rar, pentru că se includ mecanismele compensatorii.
Uneori, tiroida poate creste in dimensiuni, in principal din cauza bolilor
Hashimoto, Graves, deficientelor nutritionale sau a altor dezechilibre tiroidiene.
Atunci apare gusa. 
In cazul acesteia, simptomele pot fi sensibilitatea la atingerea marului lui Adam,
dificultatile de respiratie, senzatia de sufocare sau lipsa de aer, tusea, raguseala sau
senzatia ca exista alimente ramase in gat. 
Unele persoane pot dezvolta si anumite chisturi, atat solide, cat si umplute cu
lichide, noduli, tumori si umflaturi la nivelul glandei tiroide. Aceste simptome sint
prezente si in cancerul tiroidian din cauza maririi nodulilor.

45.Anatomia chirurgicală a traheei cervicale. Traheostomia (tipuri,tehnica).

Traheea cervicala

Anterior:

- Pielea
- Fascia superficială și profundă
- M. sternohioid și sternotiroid
- Arcul jugular
- Istmul glandei tiroide la nivelul cartilajelor 2-4
- Arcada arterial supraistmică(arterele tiroide superioare dreaptă și stângă)
Lateral:

- Lobii glandei tiroide care coboară pînă la cartilajul 5-6

- Artera carotidă comună
- Arterele tiroidiene
- Vena jugulară internă
- Nervul vag
Posterior:

- Esofagul
- Nervul laringeu recurrent drept (fața posterioară a traheei)
- Nervul laringeu stâng (prin unghiul format de trahee si esofag)
Traheostomia superioară
 1. Printr-o incizie lunga de 5-6 cm, de la mijlocul cartilajului tiroid in jos,
sectionam pielea, tesutul celular subcutanat, fascia superficiala a gatului.
2. Vena mediana a gatului se deplaseaza intr-o parte sau se ligatureaza si se
sectioneaza.
3. Se sectioneaza linia alba a gatului,ligamentele care fixeaza istmul glandei
tiroide de trahee si cartilajul tiroid. In acest moment trebuie sa fim atenti ca
sa nu lezam ramurile superioare ale arterelor tiroide superioare.
4. Cu un carlig bont istmul se trage in jos si se denudeaza inelele superioare a
traheii. Se opreste cu minutiozitate hemoragia.
5. In peretii traheii lateral de linia mediana, se introduc doua departatoare
monodentare pentru traheotomie, ridicam putin traheea si laringele in partea
anterioara, fixindu-le.
6. Cu un bisturiu sectionam de jos in sus 2-3 inele cartilaginoase ale traheii.
Pentru a evita lezarea peretelui posterior al traheii, bisturiul se infasoara in
tifon, lasand 1cm din lama bisturiului. Rana traheii se largeste cu ajutorul
dilatatorului Trusseau si in ea se introduce canula, la inceput cu pavilionul in
plan sagital, apoi apasind canula in trahee, o transferam in plan frontal.
7. Rana se sutureaza strat cu strat
Traheostomia inferioară

1. Incizia se executa in plan longitudinal de la cartilajul cricoid pina la incizura

jugulara a sternului. Se sectioneaza pielea, tesutul celular subcutanat, fascia
superficiala.
2. Vena mediana a gatului se deplaseaza sau se ligatureaza si se sectioneaza.
3. Se deschide atent spatiul de tesut celular interaponeurotic suprasternal,
pentru a nu leza arcada venoasa jugulara.
4. Sectionam fasciile omoclaviculara si prevertebrala ale gatului, deplasam
muschiul sternohioidian si muschiul sternotiroidian.
5. Se ligatureaza venele plexului tiroid impar care sint situate in tesutul celular
pretraheal.
6. Inelele traheii se deschid mai jos de istmul glandei tiroide, la fel ca si in
trahestomia superioara.

46.Topografia glandelor tiroidă şi paratiroide – vascularizaţia, inervaţia.

Glanda tiroidă este formată din doi lobi şi istm, capsulă de la care pornesc septuri
şi o împart în lobuli mici. Spre exterior de capsulă, se situează teacă fascială
originară din foiţa viscerală a fasciei endocervicale. În spaţiul celular limitat de
capsulă şi teacă, sunt situate a.,v.,n., şi glandele paratiroide. La acest nivel fascia
endocervicală cedează nişte fibre mai groase, care au caracter de ligamente şi trec
de pe glandă spre alte organe (ligamentele median şi laterali). Istmul glandei
tiroide este situat anterior de traheie (corespunde inelelor 2 – 4). Părţile laterale
aderă la trahee, laringe, faringe, esofag şi acoperă circumferinţa medială a aa.
carotide comune. La glandă din posterior aderă n. laringeu recurent. Din anterior
tiroida este acoperită de mm. sternohioid, sternotiroid şi omohioid.

Vascularizaţia: aa. tiroidiene superioare şi inferioare şi rareori – a. thyreoidea

ima. Arterele tiroidiene formează două sisteme: intraorganică (din contul arterelor
tiroidiene) şi extraorganică (din contul arterelor organelor vecine). Venele
formează plexuri pe istm şi partea laterală.

Inervaţia: trunchiurile simpatice şi nervii laringieni.

Glandele paratiroide: formaţiuni pare, situate pe suprafaţa posterioară a lobilor

glandei tiroide între capsula proprie şi fascia endocervicală.

47.Ce formaţiuni anatomice acoperă fascia prevertebrală cervicală?

Prelungirile fasciei acopera artera subclaviculare si plexul brahial in apropierea

muschiului scalen anterior. Superior, se inseră pe exobaza craniului, iar inferior pe
vertebra toracală T3. Se continuă cu țesutul conjunctiv al mediastinului. Lateral se
inseră pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale verte-brelor cervicale.
Raporturi Între lama prevertebrală și viscerele gâtului (faringe, esofag) se găsește
spațiul retrovisceral, închis lateral de tracturi fibroase sagitale, desprinse din
adventicea celor două organe. Lateral de acest spațiu,anterior de lama prevertebrală
se găsesc formațiuni vasculare și nervoase laterofaringiene, iar în trigonul carotic și
regiunea sternocleidomastoidiană, mănunchiul vasculonervos al gâtului. Posterior
de lama prevertebrală se găsește spațiul prevertebral.

47.Ce formaţiuni anatomice acoperă fascia prevertebrală cervicală?

Comunicările spațiului celular prevertebral.
Fascia pre vertebrală acoperă lanțul simpatic cervical și formează teci pentru mușchii lungi ai
capului și gâtului, mușchii scalen, vena subclaviculara, situate în spațiulantescalen, artera
subclaviculara și plexul Brahial dislocate în spațiul Intercalen.
Comunica cu … cavitatea toracica?

48.Spaţiile celuloadipoase ale regiunii cervicale, căile posibile în difuzarea

puroiului. Puncte de reper în deschiderea spațiilor celulare.

Spatiul inrteraponeurotic suprasternal- supraclavicular. - Se află deasupra incisurii jugulare

a sternului, între foiţele superficială şi profundă a fasciei cervicale proprii;
• În caz de afecţiuni purulente, puroiul se acumulează în acest reces;
• Conţine:
- ţesut adipos;
- arcul venos jugular.

Spaţiul previsceral
• Se află între foiţa parietală şi viscerală a fasciei endocervicale; se intinde de la osul hyoid pana
la incizura jugulara a sternului.
• Anterior de trahee acest spaţiu se numeşte pretraheal;
• Spaţiul pretaheal conţine: - istmul glandei tiroide;
- vase sangvine;
- noduli limfatici;
Spaţiu previsceral comunică cu mediastinul anterior.

Spaţiul retrovisceral
• Se află posterior de faringe şi esofag;
• Între fasciile endocervicală şi prevertebrală;
• Spaţiu retrofaringian conţine:
- noduli limfatici;
- ţesut conjunctiv lax;
Spaţiu retrovisceral comunică cu mediastinul posterior.

Spatiul submandibular – se afla intr-o dubplicatura a fasciei II. Spațiul comunică în anterior, pe
traiectul ductului glandele submandibulară, cu spațiile de țesut cellular adipos al planșeului
cavității bucale, iar pe traiectul artere și vene faciale cu spatial neurovascular din teaca
pachetului neuro vascular medial al gâtului .
Conține: glanda salivară submandibulară, ganglion limfatici, artera și vena facial .
Spatiul neurovascular - format de către foita parietală a fac ice Endo cervicale . conține artera
carotida, vena jugulara internă, nervul vag . se extinde superior până la baza craniului iar în
direcția distală intră în Mediastin -ul anterior .

Spatiul sternocleidomastoidian – este limitat de teaca mușchiului sternocleidomastoidian.

Poate fi afectat în cazul mastoiditei Bezold.

Spatiul prevertebral – este situal intre vertebrele cervicale si fascia prevertebrala .

Spatiul antescalen – este delimitat posterior de către mușchiul scalen anterior, Anteromedial de
mușchii sternohiod și sternorireoid , Antero lateral mușchiul sternocleidomastoidian .
Se divide în două compartimente : compartimentul inferior și compartimentul superior .

… pag 335 cartea Suman

49.Pachetul vascolonervos medial al gâtului. Argumentaţi locul de
comprimare cu scop de hemostază a a. carotide comune şi riscurile
hemoragiilor venoase în regiune cervicală.

Pachetul vasculonervos al gîtului:

- a.carotidă comună; - v. jugulară internă; - n. vag;

Artera carotide comună se situează pe fascia prevertebrala, corespunzător tuberculilor apofizele

lor transversale ale vertebrelor cervicale și mușchilor pre vertebrali. Cel mai proeminent este
tuberculul de pe apofiza transversală VI, Care corespunde mijlocului marginii anterioare a
mușchiului sternocleidomastoidian sau cartilajuluicricoid. în caz de leziune a arterei sau a
ramurilor sale mai sus de acest loc, artera carotide comună poate fi comprimate digital la acest
tubercul în vederea obținerii hemostaza provizorie, alunecând cu degetele între organele gâtului
și marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian .

50.Proiecţia şi metodele de identificare a venei jugulare interne pentru

cateterizarea acesteia.

începe la nivelul orificiului jugular, unde formează o dilatare numită bulbul

superior al venei jugulare interne. Ea trece in componența fasciculului
vasculonervos al gîtului, fiind lateral de artera carotidă comună și nervul vag.

Cateterizarea : Tehnica (acces anterior-față de m.sternocleidomastoidian, înalt-la

nivelul cartilajului cricoid):

Repere anatomice, metode de identificare: Mușchiul sternocleidomastoidian și

locurile de inserție la stern sau claviculă,în unele cazuri acest mușchi poate sa fie
greu apreciabilă la persoane cu masă ponderala mare sau obezi,la pacienți cu „gît
de bou”,în aceste cazuri vom utiliza metoda de palpare a altor formațtiuni
anatomice precum: cartilajul tiroid, vena jugulară externă,artera carotidă

51.Raportul nn. laringieni cu traheea şi esofagul în regiunea cervicală,

importanţa practică.

Cei 2 nervi laringei ( recurrent) inferiori (drept şi stâng) se desprind din nervul vag, Raportul cu
şanţul traheo-esofagian este variabil. Nervul este mai îndepărtat de acest şanţ în dreapta şi mai
apropiat în stânga . Cel mai des nervul nervul este situat în unghiul dintre esofag şi trahee.

Atât nervii laringei inferiori, cât şi ramurile externe ale nervilor laringei superiori pot fi lezate în
cursul tiroidectomiei. Lezarea unui nerv laringeu inferior duce la fixarea corzii vocale
corespunzătoare în poziţie paramediană; prin mişcarea corzii vocale peste linia mediană fonaţia
este relativ bună; în cursul deglutiţiei există riscul de aspiraţie traheală. Când leziunea este
bilaterală fixarea ambelor corzi vocale în poziţie mediană duce la obstrucţie respiratorie, ceea ce
necesită instituirea traheostomiei. Lezarea ramurii externe a nervului laringeu superior e urmată
de răguşeală, scăderea amplitudinii vocii şi a gamei de frecvenţe; în majoritatea cazurilor
deficitul nu este semnificativ, dar în cazul persoanelor care folosesc mult vocea deficitul poate fi
grav. Lezarea de aceeaşi parte a nervului recurent şi a nervului laringeu superior extern duce la
fixarea corzii vocale în poziţie paramediană; vocea este răguşită. Lezarea bilaterală a nervilor
laringei (superior extern şi inferior) duce la imobilizarea corzilor vocale în poziţie paramediană;
respiraţia este adecvată, dar fonaţia este compromisă.

52.Zona reflexogenă sinocarotidă – noţiune, componenţa, importanţa.

în regiunea bifurcării arterei carotide comune este situată zona reflexogenă care are un rol
însemnat în regularea circulaţiei sanguine. în noţiunea de zonă reflexogenă intră următoarele
formaţiuni: glomusul carotidian (glomus caroticum), sinusul carotidian (sinus caroticum), porţiu
nea cervicală a arterei carotide interne, ramurile nervului glosofaringian, n. vagus, truncus
sympathicus. Glomus caroticum, constituit din ţesut conjunctiv şi celule specifice, este intim
legat de membrana externă a arterei carotide. Dimensiunile medii ale lui sînt 3 x 5 mm.
Impulsurile care nimeresc din baro- şi hemoreceptorii zonei carotide reflexogene influenţează
asupra nivelului tensiunii arteriale şi componenţei chimice a sîngelui.

53.Topografia triunghiului carotidian – limitele, stratigrafia, pachetul

vasculonervos.

L i m i t e l e : triunghiului sînt alcătuite de muşchii gîtului: medială - venterul superior al

muşchiului omohioidian (m. omohyoideus), laterală - muşchiul stemocleidomastoidian, superi
oară - venterul posterior al muşchiului digastric.
STRATURILE:
1. pielea
2.TEsut adipos subcutanat
3.fascia superficiala
4.fascia proprie
5. lamella parietala a fasciei endocervicale.

PACHETUL VASCULONERVOS: pag. 342

 A. carotida comuna situate medial
 V. jugulara interna situate latetral
 Nervul vag, situal intre ele si posterior
 Ansa cervicala

54.Anatomia topografică a spațiului antescalen – limitele, sintopia

formaţiunilor anatomice.

Spatiul antescalen – este delimitat posterior de către mușchiul scalen anterior, Anteromedial de
mușchii sternohiod și sternorireoid , Antero lateral mușchiul sternocleidomastoidian .
Se divide în două compartimente : compartimentul inferior și compartimentul superior .

Cel mai lateral este n. frenic, medial de acesta se afla a. cervicala ascedenta, iar anterior de
n.frenic se afla artera cervicala superficiala. In partea inferiosra a spatiului se afla vena
subclaviculara si unghiul venos jugulat Pirogov. Iar posterior este aa. Transversa cervicala si
suprascapulara. In stanga acestora se afla ductul thoracic iar din dreapta ductul limfatic drept.

55.Zonele de drenare limfatică a ductului toracic şi a ductului limfatic drept.

 Ductul limfatic drept – se formează la unirea trunchiului subclavicular drept, jugular
drept şi bronhomediastinal drept. Se varsă în unghiul venos drept.
 Ductul (canalul) toracic se formeaza in dreptul vertebrei L2 unde se afla cisterna lui
Pequet si are un traseu ascendent, de-a lungul coloanei vertebrale, traversand diafragmul
prin acelasi orificiu cu aorta. La nivelul gatului, ductul toracic se varsa in vena subclavie
stanga. Ductul toracic colecteaza limfa de la nivelul:
– membrelor inferioare
– abdomenului- hemitoracelui stang
– membrului superior stang
– jumatatii stangi a extremitatii cefalice

56.Topografia triunghiului lateral al gâtului – limitele, divizarea, vasele,

nervii.

 Anterior – marg. Post. A m. sternocleidomastoidian

 Posterior – marg. Ant. A m. trapez
 Inferior – clavicula

Este împărţită de venterul inferior al m. omhioidian în:

- triunghiul omotrapezian;
- triunghiul omoclavicular.

Vase si nervi: v. jugulara externa. , nn. Supraclaviculari , nn occipital mic,

auricular mare, transversal occipital., a. subclavuia, v. subclavia, plexul
brachial.

57.Semnele distinctive dintre aa. carotide externă şi internă, importanţa

practică. Linia de proiecție și calea de acces.

Semnele:

 artera carotida externe este situată mai midial și anterior față de cea internă,
dislocată mai lateral și mai posterior.
 Artera carotida interna, spre deosebire de cea externă, în regiunea cervicală
nu de ramuri.
 Arteră carotide interne în poțiune incipientă este dilatate.( sinus caroticus)
 La aplicare pensei hemostatice pe artera carotida externă dispare pulsul la
artera temporală superficială și faciala.
Artera carotida externa – incepe la marginea superioara a cartilajului tiroid, unde trece oblic
anterior si medial fata de a. carotida interna, continua pe sub muschiul digastric, traverseaza
diafragmul stilian, strabate glanda parotida si se termina la nivelul colului condilului mandibular,
unde se bifurca in temporala superficiala si maxilara interna

Artera carotida interna – la vârful stancei piramidei, prin orificiul carotid intern, artera pătrunde
în cavitatea craniană. Pe traiectul ei deosebim patru porțiuni: cervical, pietroase, cavernoase,
cerebrală.

58.Topografia spaţiului interscalenic în triunghiul cervical lateral.

Este localizat între mușchii scalen anterior și mediu, unde sunt amplasate
segmentul III al arterei subclaviculaare și plexul neural branhial, înconjurate de
țesut celular și facia prevertebrala , ultima formând o lojă pentru aceste formațiuni .
Artera sub clavicula are se situează în unghiul format de margine laterală a
mușchiul scalen anterior șicoasta I.

59.Repere, proiecții şi triunghiuri topografice în regiunea cervicală,

importanţa practică.

Pe tot traiectul gâtului poate fi palpat margine inferioară a mandibulei, unghiul

mandibulei, claviculă, incizura jugulara a sternului, apofizele acromiale scapulare .
Supraclavicular, poate fi palpat coasta I .

Linie de proiecția artere carotide comune se determină, la întoarcerea în partea

opusă a capului, în fel următor punctul proximal se situează la mijlocul distanței
dintre apofiza mastoidianași unghiul mandibulei, punctul distal din partea dreaptă
la nivelul articulației sternoclaviculare drepte, iar cel stâng corespunde spațiului
dintre piciorușele sternal și clavicular ale mușchiului sternocleidomastoidian din
stânga.

Artera sub clavicula are se proiectează la nivel mijlocul claviculei, la trecerea din
fosa supraclaviculara în cea infraclaviculara și ulterior în cavitatea axilară.

Unghiul Venos jugular Pirogov , se proiectează în unghiul format de marginea

posterioara mușchiului sternocleidomastoidian și clavicula.

Triunghiul medial este delimitat de imagine interioară a mandibulei, marginea

anterioara mușchiului sternocleidomastoidian și linia mediană anterioară în gâtului
pun un plan transversal, ce trece de-a lungul marginii superioare a corpului și
coarnelor mari ale ursului hi Wade împarte triunghiul medial al gâtului în două
regiuni supra și infrahioidiana.
Suprahiodiana:
 Triunghiul submental
 Triunghiul submandibular

Infrahioidian:

 Triunghiul carotidian
 Triunghiul omotroheal

TRiunghiul lateral

 Triunghiul omotrapezoid
 Triunghiul omoclavicular

60.Topografia triunghiului submandibular – limitele, stratigrafia,

formaţiunile anatomice. Calea de acces în deschiderea abcesului
submandibular.

Triunghiul submandibular (trigonum submandibulare) este delimitat de marginea inferioară a

mandibulei, venterele anterior şi posterior ale muşchiului digastric (m. digastricus). în limitele
lui se determină triunghiul lingual (triunghiul lui Pirogov).

Triunghiul submandibular, conţine: gasit ii ppt

- glanda submandibulară;
- triunghiul lingval (Pirogov);
- patrulaterul Beclard

Dedus din carte: se mai contine si:

- Glanda submandibulara
- A. v. fciala
- Ganglionii limfatici
- N. hipoglos
- N. lingual
- V. linguala

Cale de acces: Prin acces extern în limitele trigonului sub mandibular, cu 2 cm de la marginea
inferioară mandibulei, se aplică o incizie de șase 7 cm. pagina 386

STRATURI:

Pielea

țesutul adipos subcutanat

Fascia superficiala cu muschii platysma

Fascia 2
61.Repere şi triunghiuri topografice în regiunea cervicală. Proiecția
formațiunilor anatomice, importanţa practică.

Uita-te la intrebarea 60

62.Formaţiunile anatomice pe secţiunea transversală a gâtului – desen-

schemă.
63.Cricoconicotomia. Tehnica, stratigrafia, puncte de reper.

Prevede deschiderea lumenul căilor respiratorii la nivelul cartilajului cricoid și

membraneic ricortiroidiene. Acest tip de intervenție chirurgicală face parte din
grupul operațiilor de extremă urgență indicată în insuficienta respiratorie acută
care se dezvoltă in traumatismului laringelui, obstrucție de lumen, adică în cazul
cazurile când nu este timp pentru efectuarea traheotomie.

Tehnica privit de incizie unimomentana vertical pe linia mediană, inferior de

cartilajul tiroidă, care disecă pielea, arcul cartilajului cricoid și ligamentul
cricotiroidian . In incizie se va introduce o pensa și se vor desface bransele , cee
ace va permite accesul liber aerului spre căile respiratoria . După dispariția asfixie,
cricoconicotomia ea este înlocuită cu traheostomie, deoarece localizare de durată
duce la condropericondrita complicate cu stenoză și traumatismul aparatului de
formații.

64.Zonele de rezistenţă scăzută ale diafragmului, conţinutul și importanța lor.

 În diafragmă sînt locuri, unde lipsesc fibrele musculare şi fasciile interne (endotoracică şi
endoabdominală) sînt lipite una de alta. Prin aceste locuri slabe se pot forma hernii sau se pot
propaga infecţii purulente. Sînt următoarele locuri slabe: trigonul sternocostal (Larei) din stînga,
conţine vasele toracice interne. Din stînga procesului xifoid spaţiul analogic este denumit
(Morgani). Mai sînt două spaţii situate între părţile costale ale diafragmei şi picioruşele externe
– trigonurile lumbocostale (Bohdalec).

65.Topografia nn. frenici pe gât și în mediastin, funcția.

Nervii frenici (nn. phrenici). Nervii frenici sînt situaţi în mediastinul anterior între pericard şi
pleură. Ei pornesc din plexul cervical, se îndreaptă în jos pe m. scalenus anterior între artera şi
vena subclaviculare către cavitatea toracică.
Nervul frenic drept e situat aproape vertical, însoţit la început de vena cavă superioară, apoi el
intersectează hilul pulmonar în partea anterioară. Mai departe merge pe suprafaţa laterală a
pericardului spre diafragm. Nervul e însoţit de artera pericardiacofrenică (a. pericardiacophreni-
ca)- ramură a arterei toracice interne. Nervul frenic stîng intersectează semicircumferinţa
anterioară a arcului aortei, fiind situat în partea anteromedială a nervului vag. în drum spre dia
fragm nervul trece printre pleura mediastinală stîngă şi pericard. Nervii frenici totdeauna sînt
situaţi în partea anterioară a hilului pulmonar, iar nervii vagi - în cea posterioară.

Nervul frenic din punct de vedere funcţional este nerv mixt. Fibrele lui motorii inervează
diafragmul, cele senzitive - pleura, pericardul. Unele ramificaţii terminale ale lui pătrund în
cavitatea abdomina lă, participînd la inervaţia peritoneului, ficatului şi ligamentelor lui.

66.Topografia aortei toracice, segmente, ramuri.

Are o lungime de 17 cm, un diametru de 18 - 20 milimetri și trece de partea stângă a corpurilor

vertebrelor toracice 5 - 8 și anterior de corpurile vertebrelor toracice 9 – 12 . Este situate în
Mediastin -ul posterior și se află în raport cu vasele sangvine și organelle cavității toracice. La
stângă de ea sunt situate venele hemiazygos și pleura mediastinala stângă, la dreapta vena azigos
și canalul thoracic, anterior – nervul vag, bronhia stângă și Pericardul . Raportul aortei toracice
cu esofagul este diferit, partea superioară trece mai întâi prin fața esofagului, apoi spre stânga de
el, la nivelul vertebrelor toracice 4 - 7 aorta se află la stânga de esofag și parțial este acoperită de
el, la nivelul vertebrelor 8 - 11 în spatele esofagului și prin hiatul aortic ale diafragmului
pătrunde în cavitatea abdominala.

67.Topografia venelor azigos și hemiazigos și a porţiunii toracice a trunchiului

simpatic.

Venele azigos (v. azygos) şi hemiazigos (v. hemiazygos) pătrund în cavitatea toracică prin
diafragm, folosind fisurile intermusculare ale porţiunii lombare a diafragmului. Ele prelungesc
venele lombare ascendente.
Vena azigos e localizată în partea dreaptă şi cea posterioară a esofagului, de-a lungul suprafeţei
laterale a corpurilor vertebrale din dreapta. La stîngă şi anterior de venă e situat duc-ul toracic,
posterior - arterele intercostale drepte. La nivelul vertebrei TIV vena azigos se depăr tează de
coloana vertebrală, formează o flexură mai sus de bronhia principală dreaptă, fiind Îndreptată
anterior şi medial şi, se varsă In vena cavă superioară. Vena azigos colectează sînge din primele
vene intercostale, din venele esofagului, bronbiale posterioare şi mediastinale.
Vena hemiazigos e mai scurtă decît cea azigos, ea e situată pe suprafaţa anterostîngă a cor purilor
vertebrale. înaintea venei hemiazigos se află porţiunea toracică a aortei. La nivelul vertebrelor
TVII VIII vena îşi schimbă direcţia spre dreapta, intersectează aorta din partea ei posterioară,
esofagul şi duetul toracic, anterior de coloana vertebrală vena hemiazigos se varsă în cea azigos.
Vena hemiazigos acumulează sînge din venele intercostale inferioare stîngi. Poate exista şi vena
hemiazigos accesorie (v. hemiazygos accessorial nestatornică, situată la stînga de suprafaţa
laterală a vertebrelor toracice superioare. Deseori vena accesorie se varsă în vena hemiazigos,
uneori - în vena azigos. în vena hemiazigos accesorie se varsă venele intercostale superioare
stîngi.
Trunchiul simpatic (truncus sympathicus). Ganglionii toracici ai trunchiului simpatic (ganglia
thoracica trunci sympathici) sînt situaţi în şanţul costovertebral, pe o linie trasată de sus în jos şi
lateromedial. Totodată, în segmentul superior al cavităţii toracice trunchiul simpatic e localizat
puţin mai lateral de articulaţiile costovertebrale, în cel inferior - medial de ele. El e situat sub
pleura costală în grosimea fasciei endotoracice. Posterior de trunchiul simpatic se află capetele
costale şi vasele intercostale. în partea dreaptă el e situat lateroposterior de vena azigos, în stînga
- de cea hemiazigos.
Trunchiul simpatic e prezentat de 10-12 ganglioni, uniţi între ei prin ramuri intergangliona- re
(rr. interganglionares). El dispune şi de ramuri comunicative (rr. communicantes), prin care
trunchiul simpatic se anastomozează cu nervii intercostali. De la trunchiurile simpatice urmează
ramuri către organele cavităţii toracice, precum şi nervii splanhnici mare şi mic (nn. splanchnici
major et minor). Nervul splanbnic mare se formează cu participarea ramurilor ganglionilor tora
cici V-1X, iar cel mic - cu ganglionii toracici X-XI ai trunchiului simpatic. Aceşti nervi se în
dreaptă spre cavitatea abdominală (spaţiul retroperitoneal) prin fisuri diafragmale, împreună cu
venele azigos şi hemiazigos. Nervii intră în componenţa plexului celiac (plexus celiacus). Uneori
se întîlneşte şi al treilea nerv, numit nervul splanhnic im (n. splanchnicus imus).

68.Anatomia chirurgicală a pericardului, sinusurile, importanţa practică.

Puncția pericardului.

Situat între doi saci pleurali.

Conţine inima.
Sintopia
Anterior – sternul şi peretele
toracelui.
Din dreapta n. Phrenicus a.
pericardophrenica
Din stânga n. Phrenicus and
a. pericardophrenica

Vascularizarea pericardului:
a.pericardiacophrenica, rr.mediastinales, aa. bronchiales, rr. esophagei, aa.intercostales,
aa.thymici.

Inervarea:
Nn vagus, nn. Simpaticus, n. Larigeus recurens stâng et nn. Intercostales.
1.sinus transversus pericardii (anterior - aorta ascendens, truncus pulmonaris, вола, posterior –
epicardul care acoperă atriile dreaptă şi stângă suprafaţa v. Cava superior. Superior şi inferior
este închisă din lateral comunică cu cavitate pericardului. (compresia a. Pulmonare sau aortei).
2. Sinus obliqus pericardii, anterior delimitată de epicardul feţei posterioare a atriului stâng,
posterior – peretele posterior al pericardului, din stânga v. Cava inferioară.
3. Sinus pericardii anterior inferior.

Puncţia pericardică sau pericardiocenteza reprezintă pătrunderea cu un ac în

cavitatea pericardică, care se transformă din spaţiu virtual în cavitate reală, prin
acumularea sângelui sau lichidului de transudaţie.
Pericardiocenteza este o procedură în care lichidul acumulat este aspirat din
pericard.

Locul puncției
 spaţiul V intercostal stâng la 6 cm de marginea sternului în cazul puncţiei
exploratoare;

 spaţiul VI-VII la jumătatea distanţei dintre linia axilară anterioară şi cea

medioclaviculară stângă, în cazul în care cantitatea de lichid este mare
(după un control radiologic);

 la extremitatea apendicelui xifoid, bolnavul fiind în poziţie semişezând, în

cazul puncţiei evacuatoare (calea epigastrică).

69.Anatomia clinică a glandei mamare. Argumentarea inciziilor tipice în caz

de mastită.

Vezi si intrebarea 75!!!!

Glanda mamară Este o structură foarte

importantă care necesită examinarea. Diagnosticul precoce al tumorilor mamare poate salva viaţa
femeei

Limitele:
Superioară: coasta lll.
Inferior: coasta Vll.
Medial: linia parasternală. Laterale: linia axilară anterioară.
Fascia superficialis – dă septuri în profunzimea glandei o separă în 15- 20 lobuli localizaţi
radial. (se ia în consideraţie la incizii în mastită ).

Vascularizarea a. mamaria et a. toracica lateralis.

Refluxul venos: pe venele superficiale în v. axilaris şi profunde în venele intercostale.
Inervaţia – II –VI intercostali, nn. supraclaviculari
Localizarea procesului purulent în glanda mamară: abcese subcutanate (antemamare),
intralobulare (intramamare) şi profunde (retromamare).
• în abcesele ante- şi intramamare se efectuează incizii radiale (paralel cu ducturile galactofore),
însă fără a fi lezată areola mamară pigmentată.
• În abcesele profunde (retromamare) se efectuează o incizie semilunară sub glanda mamară.

71. Topografia pleurei – limitele, sinusurile pleurale. Puncția

pleurală.
Puncţia cavităţii pleurale
• Indicaţii. Exsudate inflamatorii, pneumotorax spontan şi traumatic, hemotorax, hiloto-rax,
empiem pleural.
• Pozitia bolnavului. Bolnavul şezând.
• Tehnica operaţiei. Locul puncţiei se precizează auscultativ şi roentgenologic. Mai frecvent
puncţia se efectuează în spaţiile intercostale VII—VIII, între liniile axilară medie şi scapulară.
• Acul se introduce pe marginea superioară a coastei pentru a nu leza vasele şi nervii intercostali.
Direcţia acului - perpendicular către piele, adîncimea puncţiei - 3-4 cm.
• Conţinutul cavităţii pleurale se aspiră lent spre a preveni o deplasare bruscă a organelor
mediastinului.
• În pneumotorace puncţia se face în spaţiul intercostal II sau III pe linia medioclaviculară.

Sinusurile pleurale :
• S. Costodiaphragmal - cel mai adânc pe lin. Axilară medie între coastele VI-X;
Punctia: (puncţia se face în spaţiul intercostal 7-8 pe linia axilară posterioară sau scapulară)
 S. Costomediastinal- din drepata este mai profund.
 S. Diaphragmomediastinal – mai puţin dezvolatat.

Limitele pleurei. Ppt gasit

Pleura, limitele
Limita anterioara(trecerea pleurei costale in cea mediastinala) din dreapta-incepe de la
cupola pleurala, trece in jos si medial, intersectind articulatia sternoclaviculara dreapta,
apoi jum. dreapta a manubriului si corpului sternal, apropiindu-se de linia mediana
anterioara
Din stinga- lim. pleurei urmeaza tot dupa manubriul si corpul sternal si se deplaseaza
putin spre stinga de linia mediana. In partea super. si infer. se formeaza 2 spatii
interpleurale
Limita inferioara – niv. spatiilor intercostale V-VI in locul de trecere a pleurei
costomediastinale in costodiafragmala
Limita posterioara- din dreapta-la niv. Cupolei pleurale

72. Topografia formaţiunilor anatomice ale mediastinului posterior.

Asta din ppt
Arcus aortae, porţiunea incipientă a arcului aortic este acoperită de sacul pleural drept cel
terminal de cel stâng. Din anterior n. Vagus sinsiter, n. laringeus recurrens – ocoleşte arcul aortei
din inferior şi poaterior.
• Antero-intern de n vagus trece n. Frenicus sinister, anterior şi superior de arcul aortei v.
Brahiocephalica sinistra. Din inferior la arcul aortei se află a. Pulmonaris sinistra et bronhus
sinister.
• Pe semicercul anterior al arcus aorticus se inseră lig arteriosum.
• Posterior de arcus aorticus – trahea, esophagus, ductus thoracicus.
• De la arcus aorticus – truncus brahiocefalicus, a carotis sinistra, a subclavia sinistra.

Am gasit si asa varianta tot pe saitul catedrei: (invatati de unde vi-i mai usor)
Organele mediastinului posterior sînt situate în următorul mod: pe corpurile vertebrelor din
dreapta la stînga trec: v.azogos, ductul toracic, aorta toracică, v.hemiazigos. La exterior de aceste
vene şi anterior de vasele intercostale trec trunchiurile simpatice şi nn.splhnici. Anterior de
v.hemiazigos şi ductul toracic trece esofagul, pe partea posterioară a căruia trece nervul vag
drept, iar pe partea anterioară nervul vag stîng. Din stînga de esofag merge aorta descendentă,
aproape de diafragm esofagul se situiază anterior de aortă. Posterior de rădăcinile pulmonare trec
nervii vagi. Ambii nervi formează în jurul esofagului plex nervos: trunchiurile vagale anterioare
şi posterioare şi trec prin diafragmă împreună cu esofagul.

73. Anatomia chirurgicală a vv. azigos şi vv. hemiazigos.

Vezi intrebarea

74. Stratigrafia peretelui toracic, vascularizarea, inervaţia. Topografia

arterei toracice interne.
1 Pielea,
2 Ţesutul subcutan, venele formează plexuri bine dezvoltate, nervii cutanaţi în porţiunile
superioare sînt ramuri supraclavicularilor, restul regiunii sînt ramuri cutanate a nervilor toracici
(1 – 9 toracali),
3 Fascia superficială – formează capsulă pentru glanda mamară (ligamentul suspensoriu
mamar). Glanda mamară se află între marginea sternului şi linia axilară anterioară şi coastele 3-
7, din toate părţile este înconjurată cu ţesut adipos, iar între fascia proprie şi capsulă se află ţesut
retromamar. De la capsulă în interiorul glandei merg trabecule de ţesut conjunctiv, care
înconjoară lobulii şi limitează propagarea colecţiilor purulente. Vascularizaţia: a. toracică
internă, toracică laterală, şi a. i/costale, venele merg împreună cu arterele.
4 Fascia proprie: acoperă mm. pectorali formând pentru ei loje, are 2 foiţe: superficială şi
profundă (fascia clavipectorală), ea delimitează spaţiile subpectorale. Din partea anterioară sub
ea trece a. v. toracică laterală, n. toracicus longus. Partea posterioară la fel 2 foiţe: superficială
formează loje pentru m. trapez şi latissimus dorsi; profundă formează loje osteofibroase
scapulare şi pentru mm teres minor şi major tot cea profundă care aderă la mm. profunzi ai
spatelui – fascia toracolombaris – delimitează spaţii costovertebrale unde sânt mm. şi rr.
posterioare ale nn. toracici şi vase i/costale,
5 Spaţiile i/costale, sînt constituite de muşchii intercostali, vase sanguine şi limfatice, nervi.
Vasele şi nervii trec prin fisurile intermusculare sau canale.
La nivelul cartilajelor costale mm. i/costali externi lipsesc şi sânt înlocuiţi cu o membrană
i/costală externă. Mai intern se situiază mm. i/costali interni care mai posterior de unghiul
coastei lipsesc şi la fel sânt înlocuiţi de o membrană. Între aceşti mm. pe marginea inferioară a
coastei se formează spaţii i/musculare. În acest spaţiu sânt situaţi din superior spre inferior: vena,
artera,şi nervul. În părţile posterioare a peretelui toracic pachetul neurovascular este apărat de
marginea coastei, iar de la linia axilară medie spre părţile anterioare este situat sub coastă şi nu
este apărat de ea. Arterele: cele intercostale posterioare vin de la aortă, iar cele anterioare de la
artera toracică internă – formează un singur sistem arterial. În părţile posterioare nervii
intercostali sânt despărţiţi de pleură numai de mebrana i/costală internă, ţesut subpleural, şi
fascia endotoracică.
6 Fascia endotoracică tapetează din interior cavitatea toracică, în foiţele ei este a. şi vena
toracică internă.
7 Sub fascia endotoracică se situiază un strat de ţesut celular (parapelural), care o desparte de
pleura parietală.

Artera toracică internă

Trece paralel cu sternul şi se situiază pe partea posterioară a cartilajelor costale. Mai sus de
coasta trei artera toracică internă este situată pe fascia endotoracică, mai jos de coasta trei ea
merge între muşcii intercostali interni şi muşchiul transvers toracic. În aşa mod artera este
despărţită de pleura parietală prin ţesutul celular şi fascia endotoracică, iar mai inferior şi de
muşchiul transvers. În primele două spaţii intercostale superioare artera este la 7-8mm de la
marginea sternului, iar în porţiunile inferioare aciastă distanţă se măreşte. De la artera toracică
internă merg 6 ramuri spre spaţiile i/costale superioare, spre organele mediastinului, iar la nivelul
coastei 1 de la ea porneşte artera pericardofrenica.

75. Anatomia chirurgicală a glandei mamare, limitele, vascularizaţia,

inervaţia. Incizii rationale în mastită.
Glanda mamară
Este situată la femei de la coasta 3 pînă la coasta 7, din interior ajunge pînă la linia sternală, iar la
exterior pînăla linia axilară anterioară. Glanda este amplasată pe muşchiul pectoral mare şi
parţial muşchiul serat anterior şi este despărţit de ei (muşchi) prin fascia proprie. După cum s-a
spus glanda mamară are capsulă proprie, formată de fascia superficială. Vascularizarea a.toracică
internă şi toracică laterală. Inervarea: nn. intercostali, supraclaviculari din plexul cervical,
toracici din plexul brahial, fibrele nervilor simpatici ajung la glandă prin vasele sanguine. Vasele
limfatice formează două reţele: superficială şi profundă. Cale principală de drenare a limfei este
calea în cavitatea axilară, dar mai există şi alte căi. Spre exemplu: în ganglionii limfatici care sînt
situaţi sub muşchiul pectoral mic, ganglionii infaclaviculari, supraclaviculari, nodulii limfatici
sternali (care sînt situaţi pe traiectul arterei toracice interne), sînt ganglioni în porţiunea
inferioară a glandei care anastamozează cu ganglionii peretelui abdominal sau etajului abdominal
superior.
Incizia:
Operaţii în mastita purulentă ppt
Localizarea procesului purulent în glanda mamară: abcese subcutanate (antemamare),
intralobulare (intramamare) şi profunde (retromamare).
• în abcesele ante- şi intramamare se efectuează incizii radiale (paralel cu ducturile galactofore),
însă fără a fi lezată areola mamară pigmentată.
• În abcesele profunde (retromamare) se efectuează o incizie semilunară sub glanda mamară.

76. Topografia hilului pulmonar stâng şi drept, conţinutul, sintopia în

plan frontal şi orizontal.
Pe porţiunea mediastinală, în treimea ei superioară, este situat hilul plămânului, hilum pulmonis,
pe unde pătrund în plămâni bronhia principală, artera pulmonară, arterele bronhice, nervi şi ies
venele pulmonare, venele bronhice, vasele limfatice. Aceste elemente înfăşurate de ţesut
conjunctiv constituie rădăcina plămânului, radix pulmonis.

Raporturile dintre elementele constitutive ale rădăcinii plămânului din dreapta şi din stânga sunt
diferite .
• In hilul plămânului stâng elementul superior îl constituie artera pulmonară, sub care se
află bronhia principală şi mai inferior de ea două vene pulmonare; în hilul plămânului
drept superior se află bronhia principală, sub ea - artera pul monară şi inferior de ea două
 vene pulmonare. Deci, ca regulă, privite de sus în jos distribuirea elementelor în hilul
plămânului este următoa rea: din stânga - artera, bronhia, venele (“ABV”);
• din dreapta - bronhia, artera, venele (”BAV”); iar privite în sens anteroposterior sunt
aşezate astfel: mai ventral sunt situate venele pulmonare, apoi urmează artera pulmonară
şi dorsal bronhia principală (“VAB”)

77. Topografia nn. vagi în cavitatea toracică și abdomen. Noțiune de

vagotomie.
În cavitatea toracică nervi vagi drept și stâng la început sunt situați în Mediastin -ul superior,
apoi trec în cel posterior. Nervul vag stâng pătrunde în cavitatea toracică posterior de vena
Brahicefalie că stângă, între arterele carotide comună și sub clavicula rău, fiind situată anterior
de arcul aortic. La nivelul s circumferinței inferioare a arcului aur tic încep nervul recurrent la
Range eu stâng și ramuri spre plexul cardiac, în timp ce trunchiul principal al nervos vag
intersectează peretele superio posterior al bronhului principal stâng, apoi înconjoară rădăcina
plămânului stâng se apropie de esofag urmând în jos pe peretele lui anterior.
Nervul vag drept pătrunde în Mediastin -ul posterior lângă marginea superioară a hill ului
pulmonar drept și se apropie de esofag, urmează de-a lungul peretelui lui posterior, iar în
apropierea diafragmului - posterior de esofag.
Nervi vagi drept și stâng, fiind în raport cu esofagul, se divizează în ramificații, care se
anastomozează reciproc și formează plexul esofagian unic. Pe măsura apropierii ramificații lor
plexului esofagian de diafragmă, ele se împreunează formând un trunchi care treptat se
deplasează după acele ceasornicului pe peretele anterior și cel posterior al esofagului . Împreună
cu el coboară în cavitatea abdominală sub denumirea de trunchiul vagale anterior și posterior.
Ramurile ce pornesc de la trunchiurile nervilor vagi anterior și posterior, robi când use
indiviziune mai mici, se deplasează spre stomac și alte organe printer. Printre cele ce asigură
stomacul sunt ramuri scurte și lungi. Spre duoden se îndreaptă ramificațiile de la ramurile
hepatice ale trunchiului nervului vag anterior.
Pe scurt: formeaza ramuri catre toate organelle avnd denumirea conform organului.

Vagotomia consta in sectionarea nervului vag, care porneste din creier si coboara la stomac.
Acest nerv stimuleaza secretia acida a stomacului. Prin sectionarea lui se realizeaza scaderea
aciditatii cu aproximativ 60 la suta.
Dat fiind ca nervul vag permite stomacului sa-si evacueze continutul prin duoden,
sectionarea lui perturba functia gastrica. In consecinta, apar reactii adverse, incluzand
diareea si incapacitatea de a manca mult la o masa, ci numai portii foarte mici. Pentru a
preveni aceste complicatii, chirurgii folosesc un procedeu de drenaj, concomitent cu
vagotomia. Procedeul poarta numele de piloroplastie si inseamna largirea chirurgicala a
pilorului. ( asta mai putin important_)

78. Topografia porţiunii toracice a esofagului, structurile

anatomofiziologice, însemnătatea practică.
Porțiunea toracică ai esofagului se împarte în trei segmente superior, inferior, mediu .
în segmentul superior al Mediastinului posterior esofagul deviază în stânga .
Cu acest sector al esofagului contactează nervul recurrent laringe eu stâng și artera carotid
comună stângă . partea posterioară a esofagului contactează cu coloanal vertebrală . Intre esofag
și coloana vertebrală se află țesut celular lax și ganglioni limfatici . În dreapta esofagul e acoperit
de pleura Mediastinală. În stânga pe margine lateral a esofagului oblic trece ductul thoracic și
artera subclaviculara stângă.
Corelațiile Anatomotopografice în segmental mediu al esofagului sunt mult mai compuse . la
nivelul vertebrei T 4 în partea lui anterioară vine în contact cu esofagul arcul aorttei mai jos de el
bifurcația traheei, bronhul stâng și ganglionii limfatici din bifurcatie. Posterior de esofag sunt
situate ductul thoracic, coloanalvertebrală cu țesutul cellular. În partea stângă puțin mai în
spatele esofagului se află partea descendentă aortei, iar în dreapta nervul vag și puțin mai
posterior vena azigos .
Îi segmental inferior esofagul și aorta sunt situate aproape parallel. În partea anterioară cu
esofagul vin în contact pericardul și plexul esofagian Antero- inferior format din nervul vag
stâng . Posterior de esofag e situate aorta cu plexul aortal și legăturile sale multiple cu nervii
esofagului. În dreapta e s-o fac nu se află nervul vag drept care trece pe suprafața posterioară a
diafragmului .
Cartea neagra pagina 162

79. Structura strat cu strat a toracelui din anterior, vascularizarea,

inervaţia. Blocajul nervilor intercostali.
1 Pielea,
2 Ţesutul subcutan, venele formează plexuri bine dezvoltate, nervii cutanaţi în porţiunile
superioare sînt ramuri supraclavicularilor, restul regiunii sînt ramuri cutanate a nervilor toracici
(1 – 9 toracali),
3 Fascia superficială – formează capsulă pentru glanda mamară (ligamentul suspensoriu
mamar). Glanda mamară se află între marginea sternului şi linia axilară anterioară şi coastele 3-
7, din toate părţile este înconjurată cu ţesut adipos, iar între fascia proprie şi capsulă se află ţesut
retromamar. De la capsulă în interiorul glandei merg trabecule de ţesut conjunctiv, care
înconjoară lobulii şi limitează propagarea colecţiilor purulente. Vascularizaţia: a. toracică
internă, toracică laterală, şi a. i/costale, venele merg împreună cu arterele.
4 Fascia proprie: acoperă mm. pectorali formând pentru ei loje, are 2 foiţe: superficială şi
profundă (fascia clavipectorală), ea delimitează spaţiile subpectorale. Din partea anterioară sub
ea trece a. v. toracică laterală, n. toracicus longus. Partea posterioară la fel 2 foiţe: superficială
formează loje pentru m. trapez şi latissimus dorsi; profundă formează loje osteofibroase
scapulare şi pentru mm teres minor şi major tot cea profundă care aderă la mm. profunzi ai
spatelui – fascia toracolombaris – delimitează spaţii costovertebrale unde sânt mm. şi rr.
posterioare ale nn. toracici şi vase i/costale,
5 Spaţiile i/costale, sînt constituite de muşchii intercostali, vase sanguine şi limfatice, nervi.
Vasele şi nervii trec prin fisurile intermusculare sau canale.
La nivelul cartilajelor costale mm. i/costali externi lipsesc şi sânt înlocuiţi cu o membrană
i/costală externă. Mai intern se situiază mm. i/costali interni care mai posterior de unghiul
coastei lipsesc şi la fel sânt înlocuiţi de o membrană. Între aceşti mm. pe marginea inferioară a
coastei se formează spaţii i/musculare. În acest spaţiu sânt situaţi din superior spre inferior: vena,
artera,şi nervul. În părţile posterioare a peretelui toracic pachetul neurovascular este apărat de
marginea coastei, iar de la linia axilară medie spre părţile anterioare este situat sub coastă şi nu
este apărat de ea. Arterele: cele intercostale posterioare vin de la aortă, iar cele anterioare de la
artera toracică internă – formează un singur sistem arterial. În părţile posterioare nervii
intercostali sânt despărţiţi de pleură numai de mebrana i/costală internă, ţesut subpleural, şi
fascia endotoracică.
6 Fascia endotoracică tapetează din interior cavitatea toracică, în foiţele ei este a. şi vena
toracică internă.
7 Sub fascia endotoracică se situiază un strat de ţesut celular (parapelural), care o desparte de
pleura parietală.
(Aceeasi chestier ca si la intrebaea 74_)

+++ Blocajul nervilor intercostali – sub marginea inferioară a coastei la

distanţa de 8 cm de la linia axilară posterioară se introduc 5 – 10 ml novocaină 1-
2%.

80. Topografia organelor mediastinului anterior.

Cel mai superficial se situiază timusul, mai posterior de el sînt venele brahiocefalice stîngi şi
drepte şi vena cavă superioară (partea incipientă). Vena brahiocefalică stîngă este mai lungă decît
cea dreaptă şi are un traiect orizontal. La confluienţă ambele vene formează un unghi aproape
drept. Mai profund de aceste vene se situiază trunchiul brahiocefalic, care se desparte în artera
subclavie dreaptă şi artera carotidă comună dreaptă. La vena cavă superioară din anterior aderă
nervul diafragmal drept, merge spre diafragm împreună cu vasele pericardofrenice înte pleura
mediastinală dreaptă şi pericard anterior de rădăcina pulmonară. La marginea inferioară a venei
brahiocefalice stîngi aderă la arcul aortei. Posterior de venă trece: din dreaptă – trunchiul
brahiocefalic, din stînga artera carotidă comună stîngă. Posterior de vena brahoicefalică dreaptă
şi cavă superioară trece nervul vag drept, de la care în regiunea bifurcaţiei trunchiului
brahiocefalic se desparte nervul recurent (trece pe sub artera subclavie dreaptă). Posterior de
v.brahiocefalică stîngă şi anterior de arcul aortei merge nervul vag stîng, de la care la fel se
desparte nervul recurent stîng, trecînd pe sub arcul aortei. Între pleura mediastinală stîngă şi
pericard, anterior de rădăcina plămînului împreună cu vasele pericardofrenice nervul diafragmal
stîng. Posterior de vena cavă superioară este situată partea iniţială a bronhului drept şi din
posterior în anterior (pe deasupra bronhului) trece v.azigos, care se varsă în vena cavă
superioară. Arcul aortei înconjoară partea iniţială a bronhului stîng din anterior în posterior. În
jurul arcului aortei şi mai inferior de ea sînt situate plexurile nervoase aorto-cardiace formate din
nn.vagi şi simpatici.

81. Structura segmentară a plămânilor, conform Nomenclaturii

Internaţionale, însemnătatea practică.

Plămânul drept, lobul superior: I - segmentum apicale; II - seg- mentum posterius; III - segment
anterius;

lobul mediu: IV - segmentum laterale; V - segmentum mediale;

lobul inferior: V - segmentum apicale; VII - segmentum basale mediale; VIII - segmentum basale
anterius; IX - segmentum basale laterale; X - segmentum basale posterius.

Plămânul stâng, lobul superior: I - segmentum apicale; II - seg- mentum posterius; III - segment
anterius; IV - segmentum lingulare superius; V - segmentum lingulare inferius;

lobul inferior: VI - segmentum apicale; VII - segmentum basale mediale; VIII - segmentum basale
anterius; IX - segmentum basale laterale; X - segmentum basale posterius.
+++ insemnatatea lor practica probabil se leaga cu segmentectomia, Segmentectomie – a fost sugerată
ca o tehnică posibilă, cu condiţia cantonării leziunii tumorale într- un segment pulmonar sau
necesare în cazul imposibilităţii funcţionale a efectuării intervenţiei chirurgicale radicale lărgite.

82. Anatomia chirurgicală a spaţiului intercostal – vasele, nervii,

importanţa practică. Argumentarea anatomo-clinică a puncției
pleurale.
Spaţiile i/costale, sînt constituite de muşchii intercostali, vase sanguine şi limfatice, nervi.
Vasele şi nervii trec prin fisurile intermusculare sau canale.
La nivelul cartilajelor costale mm. i/costali externi lipsesc şi sânt înlocuiţi cu o membrană
i/costală externă. Mai intern se situiază mm. i/costali interni care mai posterior de unghiul
coastei lipsesc şi la fel sânt înlocuiţi de o membrană. Între aceşti mm. pe marginea inferioară a
coastei se formează spaţii i/musculare. În acest spaţiu sânt situaţi din superior spre inferior: vena,
artera,şi nervul. În părţile posterioare a peretelui toracic pachetul neurovascular este apărat de
marginea coastei, iar de la linia axilară medie spre părţile anterioare este situat sub coastă şi nu
este apărat de ea. Arterele: cele intercostale posterioare vin de la aortă, iar cele anterioare de la
artera toracică internă – formează un singur sistem arterial. În părţile posterioare nervii
intercostali sânt despărţiţi de pleură numai de mebrana i/costală internă, ţesut subpleural, şi
fascia endotoracică.
Tinând cont de particularitățile anatomice topografice ale pachetul neuro vasculare intercostala
spre a evita lezarea lui,punctia toracica se recomandă a fi efectuate în spațiile intercostale 7-8,
între liniile scapulară și axilară medie, pe margine superioară a coastei situate mai jos .

+Puncţia cavităţii pleurale

• Indicaţii. Exsudate inflamatorii, pneumotorax spontan şi traumatic, hemotorax, hiloto-rax,
empiem pleural.
• Pozitia bolnavului. Bolnavul şezând.
• Tehnica operaţiei. Locul puncţiei se precizează auscultativ şi roentgenologic. Mai frecvent
puncţia se efectuează în spaţiile intercostale VII—VIII, între liniile axilară medie şi scapulară.
• Acul se introduce pe marginea superioară a coastei pentru a nu leza vasele şi nervii intercostali.
Direcţia acului - perpendicular către piele, adîncimea puncţiei - 3-4 cm.
• Conţinutul cavităţii pleurale se aspiră lent spre a preveni o deplasare bruscă a organelor
mediastinului.
• În pneumotorace puncţia se face în spaţiul intercostal II sau III pe linia medioclaviculară.

83. Proiecţia cordului și valvelor pe peretele toracic şi argumentarea

punctelor de auscultaţie:
Proiectia:
Limita superioară corespunde liniei care uneş te marginile superioare ale cartilajelor coastelor 3
din dreapta şi din stânga sternului. Ea corespunde peretelui superior al atriilor.
Limita stângă începe de la cartilajul coastei III pe linia parasterna- lă stângă şi continuă până la
punctul ce marchează apexul inimii. Ea corespunde peretelui ventriculului stâng.
Limita inferioară corespunde peretelui ventriculului drept şi trece orizontal pe linia de proiecţie
a car tilajului V costal din dreapta prin baza apofizei xifoide până la apexul inimii.
Apexul inimii (şocul apexian) se determină în spaţiul intercostal V din stânga cu 1 - 1,5 cm spre
interior de linia medioclaviculară stângă. Pe coloana vertebrală inima corespunde vertebrelor T4-
T8.
Proiectia cordului: doar pe peretele thoracic anterior:
Superior si dreapta: marginea superioara a cartilajului costal 3 din dreapta, la 1cm de marginea sternului
Superior si stanga: spatiul intercostal 2 din stanga, la distanta egala de cele 2 cartilaje costale si la 2 cm
de marginea sternului
Inferior si stanga: spatiul 5 intercostal din stanga
Inferior si dreapta: corespunde articulatiilor sterno-condrale 5-6 din dreapta
Scheletotopia valvelor inimii reprezintă proiecţia valvelor pe pe retele anterior al toracelui.
Orificiile atrioventriculare drept şi stâng se proiectează pe linia oblică care uneşte
extremitatea sternală a cartilajului coastei III din stânga spre cartilajul coastei VI din dreapta.
Orificiul stâng se află pe această linie la nivelul cartilajului costal II din stânga, iar orificiul
drept, care este cel mai anterior, se proiectează în dreptul articulaţiei cartilajului costal V cu
sternul din partea dreaptă.
Orificiul aortei ( valva aortica) se află posterior de marginea stâng ă a sternului la nivelul spa ţiului
intercostal III .

Proiecţia orificiilor nu corespunde locului de auscultaţie cu maximă eficienţă a zgomotelor

cardiace. Aceste focare de auscultaţie sunt :
pentru orificiul aortic - în spaţiul al II-lea intercostal drept, la marginea sternului;
pentru orificiul pulmonar - pe marginea stângă a sternului, în spaţiul II intercostal; pentru
orificiul atrioventricular stâng - la vârful inimii, în spaţiul V intercostal stâng cu 1 - 1,5 cm
medial de linia medioclaviculară stângă;
pentru orificiul atrioventri cular drept - la baza apendicelui xifoid.

84. Topografia formaţiunilor anatomice ale mediastinului posterior,

importanţa practică.
Arcus aortae, porţiunea incipientă a arcului aortic este acoperită de sacul pleural drept cel
terminal de cel stâng. Din anterior n. Vagus sinsiter, n. laringeus recurrens – ocoleşte arcul aortei
din inferior şi poaterior.
• Antero-intern de n vagus trece n. Frenicus sinister, anterior şi superior de arcul aortei v.
Brahiocephalica sinistra. Din inferior la arcul aortei se află a. Pulmonaris sinistra et bronhus
sinister.
• Pe semicercul anterior al arcus aorticus se inseră lig arteriosum.
• Posterior de arcus aorticus – trahea, esophagus, ductus thoracicus.
• De la arcus aorticus – truncus brahiocefalicus, a carotis sinistra, a subclavia sinistra.
???Importanta practica probabil este in chirurgie, de exemplu in operatii pe esofag sau
vagotomie…

85. Căile de drenaj venos a glandei mamare, rolul lor în răspândirea

metastazelor canceroase. Noțiuni de mastectomie.
Drenajul venos se face prin două plexuri, superficial şi profund, anstomozate prin sistemul
intraglandular şi la periferie .La nivelul plăcii areolă mamară-mamelon există un plex subdermic,
care formează un plex periareolar major şi un plex în jurul mamelonului, anastomozat cu plexul
glandular profund din jurul ductelor lactofore.

Pentru o intelegere mai buna.!!! Nu trebuie invatat.:

Vascurizaţia venoasă a sânului ( după Botti G, 2004)
Reţeaua venoasă superficială - reprezentată de „cercul lui Haller”, în jurul areolei drenează în
venele superficiale din regiune:
- deasupra – în plexul cervical superficial (venele jugulare externă şi anterioară)
- lateral – în vena cefalică via vena toracoacromială
- dedesubt – în venele superficiale ale peretelui abdominal.
Reţeaua venoasă profundă – venele profunde sunt satelite ramurilor arteriale şi drenează în două
mari curente sanguine:
- lateral – în vena toracică laterală şi apoi vena axilară
- medial – în vena toracică medială.

Vena toracică laterală

Vena toracică medială
Venele superficiale ale peretelui abdominal

86. Topografia ductului toracic. (Importanță practică ????).

Ductul toracic se formează în spațiul retroperitoneal, pătrunde în Mediastinul posterior prin
orificiul aortic. Posterior de duct între venele azigos și hemiazygos sunt situate arterele
intercostale și fascia endorocica si anastomozele venoase.
Anterior de ductul din toracic sunt situati ganglionii limfatici mediastinali posteriori. Anterior de
el pe tot parcursul ductului se află esofagul, iar în segmental inferior al lui destinului în
apropierea ductului e situate peretele posterior al pericardului. Anterior de duct se află artera
carotid comună stângă iar lateral nervul vag stâng.
La stângă de duct trece aorta descendentă, iar mai sus de arcul aortică nervul recurrent laringe, în
dreapta se află vena Azigos, iar mai lateral - trunchiul simpatic drept cum nervii splanhnici mare
și mic. Alături de duct sunt situați ganglionii limfatici prevertebrali.

87. Topografia arterei toraciei interne. Importanața clinică.

Artera toracică internă
Trece paralel cu sternul şi se situiază pe partea posterioară a cartilajelor costale. Mai sus de
coasta trei artera toracică internă este situată pe fascia endotoracică, mai jos de coasta trei ea
merge între muşcii intercostali interni şi muşchiul transvers toracic. În aşa mod artera este
despărţită de pleura parietală prin ţesutul celular şi fascia endotoracică, iar mai inferior şi de
muşchiul transvers. În primele două spaţii intercostale superioare artera este la 7-8mm de la
marginea sternului, iar în porţiunile inferioare aciastă distanţă se măreşte. De la artera toracică
internă merg 6 ramuri spre spaţiile i/costale superioare, spre organele mediastinului, iar la nivelul
coastei 1 de la ea porneşte artera pericardofrenica.

Importanta: Arterele toracice interne sunt considerate la ora actuala cele mai bune grefe de
bypass. În cazul unei tehnici de preparare adecvate, aceste doua artere toracice interne pot
fi detasate de peretele toracic fara a perturba circulatia din zona sternului si pot fi
anastomozate cu vasele coronariene îngustate (cu stenoze).

88. Topografia sinusurilor pleurale – limitele, profunzimea. Puncția

pleurală.
Sinusurile pleurale :
• S. Costodiaphragmal - cel mai adânc pe lin. Axilară medie între coastele VI-X;
Punctia: (puncţia se face în spaţiul intercostal 7-8 pe linia axilară posterioară sau scapulară)
 S. Costomediastinal-e bine distins in partea anterioara in locul de tranzictie a pleurei
costale cu cea mediastinala. din drepata este mai profund.
  S. Diaphragmomediastinal – mai puţin dezvolatat.
(mai detaliat de atat nu am gasit)

Puncţia cavităţii pleurale

• Indicaţii. Exsudate inflamatorii, pneumotorax spontan şi traumatic, hemotorax, hiloto-rax,
empiem pleural.
• Pozitia bolnavului. Bolnavul şezând.
• Tehnica operaţiei. Locul puncţiei se precizează auscultativ şi roentgenologic. Mai frecvent
puncţia se efectuează în spaţiile intercostale VII—VIII, între liniile axilară medie şi scapulară.
• Acul se introduce pe marginea superioară a coastei pentru a nu leza vasele şi nervii intercostali.
Direcţia acului - perpendicular către piele, adîncimea puncţiei - 3-4 cm.
• Conţinutul cavităţii pleurale se aspiră lent spre a preveni o deplasare bruscă a organelor
mediastinului.
• În pneumotorace puncţia se face în spaţiul intercostal II sau III pe linia medioclaviculară.

89. Punctele de reper osteomusculare, limitele şi regiuni topografice

pe torace. Puncția cavității pleurale în pneumotorace.
Limitele:
• Superior: o linie trasată pe marginea superioară a sternului, claviculelor,
procesele acromiale a omoplatelor şi din posterior până la apofiza spinală a vertebrei C Vll.
• Inferior: procesul xifoid, marginile arcurilor costale pe coasta Xll, până la apofiza spinală a
vertebrei Th Xll.
Repere osteo-musculare externe:
- Claviculele, incizura jugulară, sternul;
- Unghiul Louis – la nivelul inserţiei coastelor ll;
-Arcurile costale, coastele şi apofiză xifoidă;
-Apofizele spinoase ale vertebrelor toracale, spina scapulei, marginea medială şi unghiul inferior
al scapulei
- Mamelonul, marginile inferioare ale mm. Latisimus dorsi, pectoralis major.
Puncţia cavităţii pleurale
• Indicaţii. Exsudate inflamatorii, pneumotorax spontan şi traumatic, hemotorax, hiloto-rax,
empiem pleural.
• Pozitia bolnavului. Bolnavul şezând.
• Tehnica operaţiei. Locul puncţiei se precizează auscultativ şi roentgenologic. Mai frecvent
puncţia se efectuează în spaţiile intercostale VII—VIII, între liniile axilară medie şi scapulară.
• Acul se introduce pe marginea superioară a coastei pentru a nu leza vasele şi nervii intercostali.
Direcţia acului - perpendicular către piele, adîncimea puncţiei - 3-4 cm.
• Conţinutul cavităţii pleurale se aspiră lent spre a preveni o deplasare bruscă a organelor
mediastinului.
• În pneumotorace puncţia se face în spaţiul intercostal II sau III pe linia medioclaviculară.

90. Anastomoza arterială scapulară, desen-schemă. Nivelul de

ligaturare optim și critic al arterei axilare.
segmentul optim :
• în segmentul dintre artera subscapulară și trunchiul tireocervical
• în segmentul cuprins între artera subscapulară și artera toracică supremă
segment critic:

• în segmentul dintre artera subscapulară și artera profundă a brațului

91. Pachetul vasculonervos principal al braţului - sintopia în 1/3

superioară, medie și inferioară.
!!!!Aici nu prea am gasit…..
elemente vasculo-nervoase:
– A.brahială,
– A.brahială profundă, n. radial
– A.colaterală ulnară
superioară, n. ulnar
– N.musculocutanat
TReimea superioara:
a. şiv. brahială, n. median, n. musculocutanat , n. ulnar

treimea inferioara:
a. şi v. brahială, a. colaterală ulnară inferioară
n. median, n. musculocutanat

treimea medie

a. brahialis, n. medianus, n. cutaneus antebrahii med., v. basilica, n. ulnaris et vasa collateralia ulnaria sup., n.
radialis et vasa profunda brachii, v. cefalica, n. musculocutaneus
 6.- n. radial , a.brahiala profunda
8.- n. musculocutanat
7.- v. cefalica. 5-n.ulnar si artera
c colaterala ulnara superioara,

Pachetul vasculonervos principal al braţului – sintopia în 1/3 medie.

Regiunea anterioara:. Pe suprafata medial a bratului se afla n brahiala median si n
intercostobrahial. In treimea medie el o intretaie anterior iar in regiunea fosei cubitale se afla
lateral de artera Pe suprafata laterala superioara e dispus n cutanat al bratului superior lateral,
care porneste din n axillar, iar in treimea inferioara –n cutanat al bratului lateral inferior.
Teaca musculara anterioara : in santul brachial medial se afla pachetul vasculonervos al al
bratului format din a brahiala si 2 vene omonime. Lateral de pachetul vasculo nervos se afla n
musculocutanat care in treimea superioara este dispus intre m coracobrahia si capul scurt al
bicepsului , apoi merge lateral intre muschii brachial si biceps brachial. Medial si mai profund
de a brahiala trece n ulnar

Pachetul vasculonervos principal al braţului – sintopia în 1/3 inferioară.

Reg anterioara In treimea inf a bratului nervul strapunge septul intermuscular si insotit de a
colaterala ulnara superioara trece in teaca tricepsului situindo sub fascia proprie.
Reg posterioara

92. Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos dorsal

al piciorului propriu-zis. Importanța practică.

Sunt situate în teaca fascială a stratului mediu de muşchi şi reprezentate de a.dorsală a
piciorului,v.omonime şi n.peronier profund.
A, dorsala a piciorului.- reprezintă continuarea arterei tibiale anterioare. Este însoțită de două
vene omonime și se îndreaptă spre primul spațiu internmetatarsian . proiecția -linia trasată din
mijlocul distanței Intermaleolare spre primul spațiu Interdigital.
N. peronier profund – se află lateral de artera dorsală a piciorului. De la el pornesc ramuri
senzitive despre pielea spațiului Interdigital 1 și ramuri motorii spre mușchii dorsali ai piciorului
propriu-zis .

93. Articulaţiile Şopar şi Lisfranc – structura, importanţa practică.

Articulaţiile Şopar şi Lisfranc – importanţa practică.

Au importanţe mari în intervenţiile chirurgicale;
Art.transversa a tarsului (Chopart) după înlăturarea lig.bifurcat (lig.cheie) e posibilă
înlăturarea liberă a porţiunii distale a piciorului

Art. Chopar ( art. Tarsi transversa) – este formata din articulatia talocalcaneonaviculara si
art. Calcaneocuboidea. Articulația chipar este fortificată de către ligamentul bifurcate , care este
constituit din două ligament calcaneocuboideum si calcaneonaviculare.

Art. Lisfranc art. Tarsometatarseae) - este formată din suprafețele articulare a oaselor
cuneiforme și suprafața articulară a osului cuboid cu suprafețele articulare a oaselor
metatarsiene. Este necesar de menționat că al doilea os metatarsian, intră proximal, evident, din
contul osului cuneiform medial , care este mai scurt, și ca rezultat, în cazul amputației,
exarticularea lui din Această articulație necesită croirea unei linii de incizie în formă de “ П”.

94.Anatomia chirurgicala a tecilor si burselor sinoviale ale tendoanelor flexorilor degetelor

miinilor.Calea de acces in deschiderea si particularitati in drenarea tendovaginitei.

In timpul contractiei musculare alunecarea tendoanelor este favorizata de catre tecile sinoviale.

Canalul carpal cuprinde 2 teci sinoviale –una pentru opt tendoane ale flexorilor superficial si profund
al degetelor,vagina sinovialis communis mm.flexorum si alta pentru tendonul flexorului lung al
policelui,vagina sinovialis tendinis m. flexoris pollicis longi.

Sinoviala comuna a tendoanelor muschilor flexori ia nastere la nivelul ultimei falange a degetului V si
ajungand la palma se largeste,acoperind tendoanele degetelor 2,3,4.Trecand sub retinaculul flexorilor
ea se termina la 3-4 cm deasupra acestuia.La nivelor articulatiilor metacarpofalangiene iau nastere
tecile sinoviale ale tendoanelor inelarului,mediusului,indexului,care continua pina la baza falangelor
distale.In limitele portiunilor distale ale oaselor metacarpiene tendoanele flexorilor degetelor 2-4 nu
poseda teci sinoviale,fiind inconjurate de tesut conjunctiv lax,localizat sub aponeuroza
palmara.Sinoviala tendonului flexorului lung al policelui incepe la baza falangei distale,inveleste
tendonul pe toata lungimea sa ,trece pe sub retinaculul flexorilor si se termina la 2-4 cm deasupra
acestuia.Muschiul flexor radial al carpului prezinta o sinoviala proprie,independent de cea a
tendoanelor flexorilor degetelor,care se intinde de la nivelul articulatiei radio-carpiene pina la
terminarea tendonului.Ea trece prin canalul carpal radial.

Fascia proprie a regiunii anterioare a miinii se ingroasa formand retinaculul flexor,care se intinde ca o
punte deasupra oaselor carpiene,care sint unite prin ligament profunde.Intre oase si retinaculul flexor
se afla canalul carpian prin care trec tendoanele flexorilor superficial si profund ai degetelor si
n.medianus.Cele opt tendoane ale flexorilor se afla intr-o bursa sinoviala care proemineaza cu 2 cm.
mai sus de retinaculul flexor!!!.

La nivelul palmei ambele teci sinoviale sint dilatate si constituie 2 burse.Bursa dispusa pe marginea
ulnara a palmei ,de la degetul 1 pina la carp,inconjoara tendoanele ambilr flexori-superficial si
profund ,numindu-se bursa sinoviala ulnara.Ea de obicei nu comunica cu tecile sinoviale palmare ale
altor degete.Teaca sinoviala radial ,amplasata in regiunea primului deget ,pe marginea radial a palmei
si a carpului,inconjoata tendonul flexorului lung al policelui.Ambele teci sinoviale nu comunica intre
ele si nici cu tecile sinoviale ale degetelor 2,3,4.Aceste particularitati explica raspindirea colectiilor
purulente prin tecile numite in directive proximala spre antebrat.

La rindul sau canalul carpian dedublindu-se in directia oaselor ulnar si radial,formeaza inca 2 canale –
canalis carpi radialis si canalis carpi ulnaris.Prin canalul radial al carpului trece tendonul m.flexor carpi
radialis inconjurat de teaca sinoviala ,situate cu 1-2 cm mai proximal de retinacul.
Tendovaginita este o inflamație a tendonului și a tecii tendonului, așa-numita teacă a
tendonului.
Exista forma septica si aseptica.
Calea de acces in deschiderea si particularitati in drenarea tendovaginitei???

95.Anatomia chirurgicala a articulatiei humerale-ligamentele,muschii,bursele

sinoviale,vascularizarea,inervarea,locurile slabe.
Articulatia humerala e formata din capatul osului humeral si foseta articulara a
scapulei.Foseta este inconjurata de un tesut cartilaginous –labrum glenoidale
,care mareste volumul fosetei si micsoreaza forta de frecare dintre aceste 2
suprafete in timpul miscarilor.Mai sus de articulatie se afla o cupola formata de
procesele coracoid si acromial al scapulei,,unite prin lig.coracoacromiale.Bursa
articulara se extinde de la marginea FOSETEI ARTICULARE A SCAPULEI
,acopera capul humerusului si se insereaza pe colul anatomic.
Capsula art.e consolidate de citeva ligamente-Lig. de baza lig-coracohumerale-
incepe de la baza apofizei coracoide a scapulei si se intreapta spre tuberculul
mare al humerusului.Celelalte ligament lig glenohumerale prezinta niste portiuni
ingrosate ale capsule articulare ,amplasate superior-lig.glenohumeral
superior,apoi lig interior-glinohumeral medius si inferior-lig glenohumerale
inferior.Ele se insereaza de colul anatomic al humerusului,si de buza articulara.
Muschii:Articulatia e consolidata de muschii adiacenti:din anterior si medial-
m.subscapular,m.corachobrahialis,capatul scurt al bicepsului,pectoralul mare.
Din posterior:M.supraspinatus,infraspinatus,si teres minor.
Din extern:m.deltoid sub care e situate tendonul capului lung al bicepsului.Partea
mediala de jos a capsule articulare mu este sustinuta de muschi.
Bursele:Bursa subdeltoidiana,bursa subtendinee a m.subscapular.
Vascularizatia:A.circumfleza humeri anterior,a.circuflexa humeri
posterior,a.toracoacromialis.Refluxul venos se realizeaza prin venele omonime
care se varsa in vena axilara.
Inervatia:n.axilar si suprascapular.
Locuri slabe:capsula sinoviala in regiunea receselor sinoviale,partea mediala de
jos a capsulei articulare.
96.Argumentati topografic pozitia capului humeral in luxatia humerusului.Locuri
slabe ale articulatiei scapulohumerale.
Deoarece partea medial de jos a capsulei articulare nu este sustinuta de muschi
,luxatiile in articulatia umarului ,de obicei sint in directia fosei axilare.
Locuri slabe:Capsula sinoviala in regiunea receselor sinoviale este mai slaba si in
caz de inlamatii purulente puroiul poate strabate regiunile limitrofe.
97.Canalul nervului radial pe brat –delimitari pe
segmente,continutul,insemnatatea practica.Notiunea de neuroliza.
In regiunea posterioara a bratului intre m.treceps brachial si santul nervului radial
al humerusului se formeaza canalul nervului radial.
Delimitari:Orificiul de intrare in acest canal se afla la limita dintre treimea
superioara si cea medie a humerusului si e delimitat de humerus,capul lateral si
medial al tricepsului .Orificiul de iesire al canalului se afla pe martea laterala a
bratului la limita dintre treimea inferioara si medie a humerusului ,delimitat de
m.brahial si brahioradial.
Continutul:Pe aici trece n.radial,artera si venele brahiale profunde.
Insemnatatea practica:Amplasarea apropiata a n.radialis de os trebuie luata in
consideratie la aplicarea garoului,anesteziei ,cind se fixeaza bratul de marginea
mesei de operatie,in cazul fracturilor diafizei osului humeral.

Notiunea de neuroliza: Intervenţie chirurgicală ce consta in eliberarea unui nerv

atunci când acesta este comprimat de către o aderenţă patologică cu scopul
de a-i permite recuperarea funcţiilor sale.
98.Sintopia formatiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axillar in
triunghiurile:clavipectoral,pectoral,subpectoral.
în trigonul clavipectoral sintopia: anterior – fascia clavipectorală, v. cefalică, a. toracoacromială,
nn.pectorali posterior – fasciculul medial al plexului brahial, mm. primului spațiului intercostal, m. dințat
anterior superior și lateral – fasiculele lateral și posterior ai plexului brahial inferior și medial – v. axilară.

în trigonul pectoral - aici are originea a. toracică laterală sintopia: anterior – m. pectoral mic lateral –
fasciculul lateral al plaxului brahial posterior – fasciculul posterior al plexului brahial și m. Subscapular
medial – fasciculul medial al plexului brahial și v. axilară

În trigonul subpectoral sintopia: lateral – n. musculocutanat, m. coracobrahial și capul scurt al

bicepsului brahial anterior – n. median medial – n. cutaneus brachii medialis și n. cutaneus antebrachii
medialis, n. ulnar posterior – n. radial și n. axilar. Aici au originea aa. circumlexe humerale anterioară și
posterioară și a. subscapulară.

99.Schema colateralelor a.femurale.Segmentul optimal si critic in ligaturarea arterei femurale.Linia

de proiectie a arterei femurale si nivelul de descindere a arterei femoris profunda.

Artera femurala continua artera iliaca externa.Situata in partea antero-mediala a coapsei ,artera se
intinde de la nivelul inelului femoral si pina la nivelul hiatusului tendinos,unde se continua cu artera
poplitee.Superficiala la origine unde e acoperita doar de fascie,,artera devine din ce in ce mai
profunda pe masura ce se apropie de hiatul tendinos.Trece lateral de vena omonima prin santul
iliopectineAL,CONTINUA PRIN SANTUL FEMURAL ANTERIOR SI PATRUNDE IN CANALUL ADDUCTOR PE
CARE IL PARASESTE pe fata posterioara a coapsei in fosa poplitee.

Linia de proiectie:linia trasata din mijlocul distantei dintre spina iliaca ant.sup. catre os pubis spre
epicondilis medialisin putina flexie si rotatie externa a genunchiului-linia Kenu.

Ramurile colaterale ale arterei femurale:

-Artera epigastrica superficiala;

-Artera circumflexa iliaca superficiala;

-Arterele pudende externe;

-Artera femurala profunda –este o ramura voluminoasa care vascularizeaza aproape in intregime
muschii si tegumentele coapsei .Ia nastere pe fata posterioara a arterei femurale ,la aproximativ 4 cm.
sub ligamentul inghinal,anterior de m.iliopsoas.

Seg.optimal si critic in ligaturarea arterei femurale!?

100.Caile posibile de raspindire a a puroiului din cavitatea axilara.Caile de acces in deschiderea si

drenarea purulentelor.

• prin vîrful axilei – cu trigonul omoclavicular și spațiul interscalen. Aici trec artera și vena axilare, ramuri
ale plexului brahial.

• prin patrulaterul Velpeau (humero-birondo-tricipital) – cu regiunea deltoidiană. Conține a. circumflexa

humeri posterior și n. axillar

• prin orificiul trilater (trigonul birondo-tricipital)– cu regiunea scapulară. Conține a circumflexa

scapulae.

• prin trigonul humero-rondo-tricipital – cu regiunea posterioară a brațului. Aici trec n.radial și a.

brahială profundă.

• pe traiectul arterei brahiale - cu spațiile profunde din regiunea anterioară a brațului. Toate aceste
comunicări pot servi drept traiecte de răspîndire a puroiului și hematoamelor.

101.Inervatia pielii,surse si apartenenta segmentara a nervilor pe regiuni

Pielea are o inervatie somatica reprezentata in principal de fibre sensitive –aferente si una
vegetativa,de tip efector-motor,reprezentata prin fibre eferente.

Aria cutanata inervata de catre fibrele somatosenzoriale provenite de la niveltl unui singur nerv spinal
poarta denumirea de dermatom.Desi exista o oarecare suprapunere in inervatia dermatoamelor
acestea sint extreme de utile in localizarea nivelurilor leziunilor nervilor.

Dermatoamele esentiale pentru rezolvarea problemelor neuroanatomice sunt:

C2-posterior capului;

C5-partea posterioara a capului;

C6-policele;

C7-degetul mediu

C8-degetul mic

T4sau T5 mamelonul

T10-ombilicul

L1-Ligamentul inghinal’

Sau L4 sau L5 –halucele.

S1-degetul mic de la picior.

S5-regiunea perianala.

Principalul plex nervos se afla in stratul adipos subcutanat ,de la care pleaca numeroase trunchiuri ce
dau nastere la plexuri noi situate in jurul glandelor sudoripare,lobulilor adipose si radacinilor
parului.Plexul nervos al stratului papilar trimite fibre nervoase in tesutul conjunctiv unde formeaza
numeroase terminatii nervoase sensitive.

Densitatea terminatiilor nervoase nu sint distribuite in piele uniform ,densitatea lor maxima este in
regiunile pielii cu sensibilitate accentuate-la fata ,buze,nas,pleoape,pe fata plantara si palmara a
membrelor ,in pielea organelor genital .Mai putine sint in pilea capului si spatelui.

Exista variatii si in privinta densitatii receptorilor,pentru anumite feluri de excitatii:cei mai puternici
sunt receptorii de durere si de prurit,apoi in ordine descrescanda ,cei tactili si de presiune,rece si cald.

Deci,la nivelul pielii are loc o stransa corelatie intre plexurile nervoase ,ce tin de cele 2 sisteme
somatic si vegetativ.

102.Anatomia chirurgicala a a regiunii posterioare a antebratukui.Spatiile celulare si calea de acces

chirurgicala pentru deschiderea si drenarea colectiilor purulente.

Regiunea posterioara a antebratului:

Regiunea posterioară (regio antebrachii posterior). Straturile. Pielea este mai groasă în comparaţie cu
pielea regiunii anterioare, dar mai elastică şi mai mobilă. în ţesutul subcutanat se situează venele care
servesc drept izvoare pentru formarea v. cephalica şi v. basilica, cît şi n. cutaneus antebrachii posterior
din n. radialis .Fascia proprie se inserează pe oasele antebratului şi formează teci pentru muşchii care
sînt situaţi In două straturi. Stratul superficial conţine următorii muşchi: m. extensor carpi radialis
longus; m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi şi m. extensor
carpi ulnaris. Stratul profund constă din m. supinator, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis
brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis. între aceste două straturi de muşchi se
localizează un strat de ţesut celular, care pe traiectul ţesutului perivascular al arterelor interosoase, prin
orificiile In membrana interosoasă, comunică cu spaţiul Pirogov pe suprafaţa anterioară a antebraţului.
Vascularizaţia regiunii se efectuează de a. interossea posterior, ramură a arterei interossee comune. Tot
aici e dispusă ramura profundă a nervului radial şi porţiunea lui terminală n. interosseus (antebrachii)
posterior.

103.Pozitia fragmentelor osoase in fractura humeruslui distal de insertia m deltoidian.Notiunea de

osteosinteza.

Fragmentul proximal este deplasat in abductie si rotatie externa, iar cel distal in adductie si
rotatie interna.
Osteosinteza-intervenție chirurgicală care constă în reunirea și imobilizarea fragmentelor unui
os fracturat cu ajutorul unor plăci sau fire metalice.

104.Anatomia chirurgicala a herniei femurale.Metode de plastie a inelului femoral profund.

 inel femural si este locul clasic de producere a herniilor femurale.

 el este acoperit de un sept fibros derivat din fascia transversalis si la acest nivel se
gaseste ultimul dintre ganglionii inghinali profunzi, ganglionul Cloquet-
Roenmuller.

Acest spatiu se prelungeste inferior si medial de teaca vaselor femurale catre hiatusul safen al
fasciei fibroasa reprezentand canalul femural (Anson si Mq Vay). Inelul si canalul femural sunt
spatii virtuale, ele denind reale in conditiile aparitiei si dezvoltarii unei hernii (. 11 b).
Anatomie patologica. Inelul femural fiind de regula mic si inextensibil, sacul herniar este de
asemenea mic, iar organele din el sunt predisuse la strangulare.
 In general, hernia femurala este mica, rotunjita, de volumul unei castane.
 Sacul, mai mult sau mai putin ingrosat, imbracat in grasime, are comunicare cu
abdomenul printr-un colet stramt.
 Acest colet se poate oblitera si exclude sacul devenind un sac nelocuit care sufera o
transformare chistica - higroma herniara. Coletul sacului are urmatoarele raporturi cu
vasele invecinate:
 in afara - vena femurala
 in sus - vasele epigastrice
 in jos - artera obturatorie
 inauntru - o ramura anastomotica intre epigastrica si obturatorie.
 Continutul sacului herniar este format de cele mai multe ori de intestin sau epiploon.

In norma canalul femoral nu exista,apare atunci cind se prolabeaza peritoneul prin orificiul femoral.

Limite:

Anterior:suprafata posterioara a ligamentului inghinal si sectorul posterior al lamelei superficiale din

fascia lata.

Posterior:lamela profunda a fasciei lata.

Extern:peretele medial al venei femurale si teaca ei.

Medial-lig. lacunar.

Hernia femurala-reprezinta prolabarea peritoneului parietal la nivelul inelului femoral intern impreuna
cu viscerele.

Hernia femurala incipienta: nu depaseste limitele inelului femoral intern –e dificila clinic,tot la acest
stadiu de regula se refera erniile femurale strangulate parietale.

Hernia femurala incomplete-stadiu in care prolabarea herniala nu depaseste limitele fasciei

superficiale ,nu patrunde in tesutul adipos subcutanat al triunghiului scarpa dar se gaseste in limitele
fascicolului vascular.

Hernia femurala complete-stadiu in care hernia parcurge tot canalul femoral ,de la orificiul intern la cel
extern si iese in tesutul adipos subcutan.Acest stadiu al herniei este observant cel mai frecvent.
Metode de plastie a inelului femoral:
105.Anatomia topografica a regiunii fesiere.Stratigrafia,vase,nervi.Comunicarile
spatiilor celulare si propagarea colectiilor purulente
Limitele: superioară - creasta iliacă, inferioară - plica fesieră, internă - linia mediană a sacrului şi
coccisului, externă - linia ce uneşte spina iliacă anterosuperioară cu marele trohanter al femurului. Drept
puncte de reper în această regiune servesc: trohanterul mare, tuberul ischionului şi spina iliacă
posterosuperioară.

Straturile. Pielea în regiunea fesieră este groasă, conţine multe glande sebacee, prin septuri fibroase se
uneşte cu fascia subiacentă. Stratul celuloadipos subcutanat este evident şi constă din două substraturi -
superficial şi profund. Substratul profund trece în ţesutul celular al regiunii lombare. în porţiunea
superioară a regiunii fesiere aceste două straturi se contopesc şi poartă denumirea de massa adiposa
lumboglutealis. în ţesutul subcutanat sînt situate ramificările arterei fesiere şi ale nervilor (nn. clunium
superiores, medii, inferiores) (fig. 210). Fascia proprie (fascia glutea) prezintă o placă groasă, constituită
din fibre de ţesut conjunctiv. Superior ea continuă în fascia proprie lombară (fascia lumbodorsalis), iar
inferior trece în fascia lată a coapsei. Prelungirile fasciei proprii despart muşchiul fesier mare în fascicule
separate, care contribuie la limitarea proceselor purulente (infiltrat, abces). Muşchii regiunii fesiere se
dispun în trei straturi: superficial - fesierul mare, stratul mediu de sus în jos - fesierul mediu, piriform,
obturator intern, muşchii gemeni (superior şi inferior) şi muşchiul pătrat al femurului, stratul profund de
sus - muşchiul fesier mic, mai jos - obturatorul extern.

Vasele şi nervii în regiunea fesieră vin din cavitatea bazinului mic prin orificiile supra- şi infrapiriforme.
Prin orificiul suprapiriform trece pachetul vasculonervos fesier superior, prin orificiul infrapiriform -
pachetul vasculonervos fesier inferior, de asemenea şi vasele ruşinoase interne, nervii sciatic, ruşinos şi
cutanat posterior al femurului. Artera fesieră superioară (a. glutea superior) este scurtă, dar cu un diam
etru mai mare decît al celei inferioare. Pe marginea de sus a incizurii ischiatice mari, ea este fixată de os,
ramurile ei sînt înconjurate de un plex venos. Artera bifurcă în ramurile superioară şi profundă şi
participă la alimentarea muşchilor fesieri. Ramura profundă se anostomozează cu artera fesieră
inferioară. Deoarece artera fesieră superioară este fixată prin teaca sa fascială de marginea orificiului
sciatic, în caz de leziuni ea rămîne larg deschisă şi, contractîndu-se, se retrage în spaţiul celular lateral al
bazinului mic. Din cauza stratului gros de muşchi, hemoragia din această arteră se opreşte cu greu,
apare necesitatea de a recurge la ligatura ramurii posterioare a arterei iliace, sau a însăşi arterei iliace
interne. Nervul fesier superior (n. gluteus superior) e dispus exterior de vase şi trece printre fesierul
mare şi fesierul mic. Artera fesieră inferioară (a. glutea inferior) este de un calibru mai mic decît cea
superioară, fiind înconjurată de ramurile venei omonime şi nervul fesier inferior (n. gluteus inferior).
Extern de pachetul vasculonervos fesier inferior se dispune nervul sciatic, iar medial de el trece pachetul
vasculonervos ruşinos intern (a. v. pudenda interna et n. pudendus). Ramurile arterei şi ale nervului
fesieri inferiori pătrund adînc în grosimea fesierului mare. Pachetul vasculonervos pudendal intern iese
din bazinul mic prin orificiul infrapiriform la marginea lui internă şi, înconjurînd ligamentul sacrospinal,
prin orificiul sciatic mic, iarăşi pătrunde în cavitatea bazinului mic. Pe peretele extern al fosei
ischiorectale, prezentat de obturatorul intern şi fascia lui, pachetul vasculonervos trece prin canalul
ruşinos (canalis pudendalis - Alcok), format din duplicatura fasciei obturatorului intern. Nervul sciatic (n.
ischiadicus) în orificiul infrapiriform este situat mai lateral de celelalte componente. Medial de el trec n.
cutaneus femoris posterior şi artera ce însoţeşte nervul sciatic (a. comitans n. ischiadici), care este o
ramură a arterei fesiere inferioare. La marginea de jos a fesierului mare, n. sciatic este situat superficial
şi este acoperit num ai de foiţa fasciei late a coapsei.

Comunicarile regiunii fesiere:tesutul cellular adipos localizat intre m fesier mare si stratul profund de
muschi care inconjoara vasele si nervii din acest compartiment comunica cu:

1.Prin foramen ischiaticum major cu cavitatea pelvisului.

2.prin foramen ischiaticum minor cu fosa ischiorectalis.

3.inferior,dea lungul tesutului adipos care inconjoara n.ischiadicus,de aceea uneori procesele purulente
din regiunea fesiera pot ajunge pina in fosa poplitee.

4.Anterior comunica cu t adipos profund din loja adductorilor pe traiectul ramurei a obturatoriacare
trece prin fisura dintre m.obturatorius extern si m.quadratus femoris si care anastomozeaza cu a.glutea
sup.

106.Anatomia topografica a nervului sciatic.Linia de proiectiea,raportul cu formatiunile

anatomice,blocajul nervului sciatic.

Linia de proiectie:Nervul sciatic-este cel mai voluminous nerv din organism,fibrele sale provin din
toate ramurile nervoase care participa la formarea plexului sacral.El iese din bazin prin orificiul
infrapiriform si trece apoi in interstitial dintre m.biceps,semitendinos,semimembranos pina in partea
superioara a fosei poplitee,unde se termina prin bifurcare.

Raportul cu formatiunile anatomice: Nervul sciatic (n. ischiadicus) în orificiul infrapiriform este situat
mai lateral de celelalte componente. Medial de el trec n. cutaneus femoris posterior şi artera ce
însoţeşte nervul sciatic (a. comitans n. ischiadici), care este o ramură a arterei fesiere inferioare. La
marginea de jos a fesierului mare, n. sciatic este situat superficial şi este acoperit num ai de foiţa fasciei
late a coapsei.

Blocajul nervului sciatic: Semnalele de la nervul sciatic, și de la ramurile sale, pot fi blocate pentru a
întrerupe transmiterea semnalului de durere din zona de inervație, prin efectuarea unui blocaj nervos
regional numit blocaj nervos sciatic.!Anestezie)
107.Canalul carpal.Argumentati topographic evoluarea sindromului de compresie a n.median
in regiunea carpiana,dereglarile functionale,pozitia miinii.

Limite Posterior: oasele carpiene Medial: osul pisiform si cârligul osului hamat Lateral: tuberculul
trapezului si tuberculul scafoidului Anterior: retinaculul flexorilor ce se întinde între cele patru
proeminențe.
Conținutul Canalului Carpian: • porţiunea terminală a nervului median • tendoanele m. flexor radial al
carpului • tendoanele m. Flexori superficiali ai degetelor • tendoanele m. Flexori profunzi ai degetelor.

Compresia nervului median dă naștere Sindromului de Canal Carpian. Cauzele sunt discutabile. S-a
observat ca folosirea intensa a calculatorului ( a mouse-ului), poate determina apariția acestei afectiuni.
Este reprezentata de senzatia de furnicaturi si amorteala la nivelul palmei si a degetelor 1, 2 si 3, mai
ales în timpul nopții. • Tratamentul chirurgical este recomandat de obicei cand alte terapii se dovedesc
ineficiente în controlul simptomelor si împiedicarea evoluției bolii, dar si cand există semne care
sugerează o leziune importantă a nervului median.

108.Regiunea talocrurala.Localizati formatiunile nervoase superficiale din regiune.Canalele maleolar

medial si lateral.

Regiunea articulaţiei talocrurale este delimitată de gambă prin linia circulară, care trece la baza
maleolelor, iar de piciorul propriu-zis - prin două linii, una din ele trecînd de la o maleolă spre cealaltă pe
suprafaţa plantară, iar a doua, fiind orizontală, uneşte maleolele pe suprafaţa anterioară a piciorului
propriu-zis.

Drept puncte de reper externe servesc maleola laterală a fibulei şi maleola medială a tibiei, tendonul şi
tuberozitatea calcaneului, conturul tendoanelor muşchilor regiunii anterioare a articulaţiei. Practic, în
articulaţia talocrurală, distingem regiunile anterioare, posterioară, medială şi laterală, precum şi
articulaţia propriu-zisă.

Formatiuni nervoase: Inervatia: lateral - nervul sural, medial - n. saphenus, anterior - nervul pironier
profund.

Canalis maleolaris medialis: Plasat: Între retinaculum flexorum et os calcaneus. Conţinutul: tendo m.
Flexor hallucis longus; tendo m. Flexor digitorum longus; tendo m. Tibialis posterior; a.v. Tibialis
posterior et n. Tibialis. Superior se prelungeşte în loja posterioară a gambei, distal – in canalul calcanean.

109.Anatomia chirurgicala a sistemului venos al membrului inferior.Safenectomia

Venele membrului inferior in raport cu pozitia lor fata de fascia superficiala se impart in 2 grupe
mari:venele profunde si superficiale.Venele superficiale au un traiect independent de cel al arterelor
si poseda multiple valve.Se unesc cu cele profunde prin multiple anastomose,foarte bine dezvoltate
in regiunea genunchiului.Aceste vene se numesc cpmunicante.Prin ele,singele,datorita prezentei
valvelor ,poate circula numai din venele superficiale in cele profunde.Venele magistrale superficiale –
vena safena mare si mica se deschid in venele profunde ,de aceea calea principal de drenare o
prezinta sistemul venelor profunde.

Safenectomia- Ablatie chirurgicala a unei vene safene. safenectomia este indicata in caz de

insuficienta venoasa care se afla la originea greutatii resimtite, a durerilor, edemelor sau varicelor
membrelor inferioare. Vena fiind scoasa, circulatia continua sa se efectueze in mod normal, in
principal multumita trunchiurilor venoase profunde.
110.Anatomia clinica a regiunii infraclaviculare.Spatii celulare si caile de acces

Limite: l superior – clavicula l inferior – coasta a 3-a l medial – marginea sternului l lateral – sulcus
deltoideo-pectoralis / marginea anterioară mușchiului deltoid

Stratigrafia: 1. pielea subțire și elastică 2. stratul celulo-adipos subcutanat (panniculus adiposus) mai
evidențiat în inferior. 3. fascia superficială Superior este fixată de claviculă, conține fibrele mușchiului
platisma, inferior se divide în 2 foițe, formînd lig. suspensorium mammae și teacă pentru glanda mama
4. fascia proprie (fascia pectoralis) Formează teacă pentru mușchiul pectoral mare, iar unele fascicule îl
separă în câteva porțiuni: claviculară, costo-toracală și abdominală. Superior este fxată de claviculă,
inferior – trece în fascia m. dințat anterior și fasciile mușchilor abdomenului. Lateral, fascia pectorală
continuă în fascia deltoidiană și axilară, iar medial concrește cu periostul sternului. 5. mușchiul pectoral
mare.

6. spațiul celulo-adipos subcutanat aici trece a. toracoacromialis, venele satelite, nn. pectoral medial și
lateral 7. fascia clavipectorală / coracoclavicostalis formează teacă pentru mușchiul pectoral mic și
mușchiul subclavicular. Împreună cu fascia axilară formează lig. suspensorium axilae. Sub m. Pectoral
mic există spațiul celulo-adipos subpectoral profund.

111. 111. Regiunea anteromedială a coapsei. Pachetul vasculonervos femural – proiecţia, componenţa
şi sintopia.

Straturi:

1.Pielea

2.Tes subcutanat –vase sanguine si gangl limfatici superficiali, nervii cutanati.

a)Arterele superficiale:

•ram art femorale (spre fascia lata);

•art epigastrica superficiala (spre ombilic);

•art circumflexa iliaca superficiala (spre spina iliaca ant-sup);

•art pudendale externe (ant de vena femurala, mai sus sau mai jos de confluenta ei cu vena safena
mare).

b)Nervii superficiali:

•N genitofemural –da ram femurala pt pielea port mediale a lig inghinal

•N lateral cutanat al femurului –inferior si intern de spina iliaca ant-sup, strapunge fascia lata.

•Ram cutanate ant ale n femural –sub piele de-a lungul marg interne a m croitor

•Ram cutanata a n obturator –pe supraf mediala a coapsei, pina la artic genunchiului

c)Ganglionii limfatici superficiali –colecteaza de la org genitale externe, reg inf a peretelui ant abd, reg
fesiera si lombara, membrul inf si se scurge in gangl profunzi.

3.Fascia lata a coapsei: da septuri fibroase intermusculare –lat si med, formind 3 loje fasciale pt 3 grupe
de muschi –ant (m cvadriceps femoris), med (m adductori) si post (flexorii gambei).

Fascia se scindeaza in foite:

•Superficiala –superficial de vase si se uneste cu li inghinal; ant de art devine mai groasa si formeaza
marg falciforma; ant de vena se subtiaza si formeaza fascia cribroasa

•Profunda

Intre cele 2 foite sunt situate art, vena si n femural:

Art femurala –vine din lacuna vasculara, se situeaza mai lat de mijloc lig inghinal (poate fi comprimata,
catetirizata si punctata)
Vena femurala –medial de art

N femural- lat de art, delimitat de ea prin arcul iliopectineu si fascia iliopsoatica. Iese prin lacuna
musculara si se ramifica in ram cutanate (pt fascia lata) si ram profunde (m pectineu si cvadriceps)

Art femurala profunda –cea mai mare ram a art femurale; trece pe linga peretele post lat al art femurale
si se indreapta in directie lateroposterioara spre partea distala a coapsei. Pornesc ramuri: art
circumflexa femurala med si lat, art perforante

112. Argumentaţi anatomotopografic sindromul canalului carpiulnar (Guyon), indicați dereglările

funcţionale posibile, poziţia mâinii.

113. Repere şi diviziuni topografice în regiunea mâinii propriu-zise. Căile de acces spre lojele mâinii
propriu-zise.

Repere: Radiusul Ulna Apofizele stiloide Osul pisiform Osul scafoid Cârligul osului hamat Oasele
metacarpale Oasele falangelor Tabachera anatomică Tendoanele mușchilor extensori pe fața dorsala

Gatul mainii este un segment scurt, de legǎturǎ intre antebrat si manǎ. Limitele sunt reprezentate de
planul transversal dus la 2 cm deasupra procesului stiloidian si distal de planul dus imediat sub pisiform
si sub tuberculul scafoidului.

Poate fi împǎrțitǎ în douǎ porțiuni: proximalǎ-mâna propriu-zisǎ cecorespunde scheletului metacarpian

şi distalǎ reprezentată decele 5degete corespunzǎtoare scheletului falangian.

Mâna propriu-zisǎ se subîmparte într-o regiune palmarǎ şi una dorsalǎ.

• Regiunea palmarǎ are o formǎ concavǎ cu odepresiune centralǎ delimitata între eminențatenarǎ
(lateral) şi cea hipotenarǎ (medial) ambele date de masa muscularǎ a policelui,respectiv a degetului mic.

• Distal prezintǎ trei proeminențe rotunjite situate în dreptul degetelor mediu şi inelar superioare.

Regiunea dorsalǎ a mainii este usor convexǎ in sens transversal, prezentand in partea dorsalǎ aspect
variate in functie de pozitia degetelor; cand acestea sunt extinse la baza degetelor apar niste depresiuni
in care proeminǎ tendoanele extensorilor; in flexia degetelor proeminǎ puternic capetele oaselor
metacarpiene separate intre ele prin depresiuni.

Scheletul mainii este format din 27 de oase dispuse in 3 grupe:carpul format din opt oase dispuse pe trei
randuri; in primul rand (proximal), dinspre police spre degetul mic se gǎsesc scafoidul, semilunarul,
piramidalul,pisiformul; in randul al doilea se gǎsesc trapezul, trapezoidul, capitatul si osul cu cârlig;
metacarpul (scheletul palmei) este format din 5 metacarpiene;oasele degetelor (falangelne) i numnǎr de
14 se impart in falange proximale, mijlocii si distale.

Muschii mainii se gǎsesc numai pe fata palmarǎ si spatiile interosoase; fata dorsalǎ contine tendoanele
muschilor posteriori ai antebratului. Cei 19 muschi ai palmei sunt grupati in 3 regiuni:

A. Muschii eminentei tenare (lateral) includ muschi ce deservesc degetul mare si anume: scurt
abductor al policelui, opozant al policelui, scurt flexor, adductor al policelui. Inervatia se realizeazǎ prin
ramuri din nervul median pentru primii 3 muschi si nervul ulnar pentru adductor.
 B. Muschii eminentei hipotenare (medial) sunt muschi ce deservesc degetul mic si includ muschii
palmar scurt, flexorul scurt al degetului mic, abductorul degetului mic, opozantul degetului mic. Toti
muschii sunt inervati de ramuri ale nervului ulnar.

C. Muschii regiunii palmare mijlocii. Regiunea este formatǎ de tendoanele muschilor flexori, de
muschii lombricali si de muschii interososi. Inervatia se realizeazǎ prin ramuri din nervul ulnar; primul
interosos este des inervat de nervul median.

Articulatiile mainii includ:

1.Articulatia radiocarpianǎ(este o articulatie sinovialǎ, elipsoidalǎ, biaxialǎ.)

Componente:suprafete articulare:cavitatea de receptie a radiusului; proeminenta formatǎ din scafoid,

semilunar, piramidal.

2. Articulatii intercarpiene:

a) Articulatiile primul rand de oase ale carpului sunt articulatii plane, acoperite de

cartilaj hialin.

b) Articulatiile randului al doilea sunt tot articulatii plane Mijloacele de unire sunt

similare celor anterioare.

c) Articulatia mediocarpianǎ uneste randul proximal (exceptand pisiformul) cu

randul distal al carpului. Linia articularǎ are forma unui S orizontal

3. Articulatiile carpometacarpiene:

a)Articulatia carpometacarpianǎ a policelui este o articulatie sinovialǎ, selarǎ.

b) Articulatiile carpometacarpiene ale celorlalte degete sunt sinoviale, plane.

4. Articulatiile intermetacarpiene: Cu exceptia primului metacarpian care este independent, toate

celelalte metacarpiene sunt unite intre ele la extremitǎtile lor proximale prin articulatii plane,iar la
extremitǎtile lor distale printr-un ligament. Mijloacele de unire sunt reprezentate de:3 ligamente
palmare, 3 ligamente dorsale, 3 ligamente interosoase.

5.Articulatiile degetelor:

a)Articulatiile metacarpofalangiene sunt articulatii sinoviale, elipsoidale

b) Articulatiile interfalangiene. Degetele mainii prezintǎ cate 2 articulatii: una proximalǎ si alta distalǎ (cu
exceptia policelui). Toate aceste articulatii sunt sinoviale, in balama.
114. Peretele posterior al cavității axilare - orificiile tri- şi patrulatere – delimitarea şi conţinutul.
Comunicările țesutului adipos al axilei.

În peretele posterior al cavității axilare între mușchi se formează 2 orificii, prin care trec vase și nervi (cu
spațiile celulare ce-l înconjoară) din cavitatea axilară în cea deltoidiană și scapulară.

Orificiul medial, triunghiular (foramen trilaterum): superior – mm. subscapularis și teres minor, inferior –
m. teres major, lateral – capul lung al m. triceps. Prin el trece vasa circumflexa scapulae.

Orificiul lateral, patrulater (foramen quadrilaterum): superior – mm. subscapularis și teres minor,
inferior – m. teres major, medial – capul lung al m. triceps, lateral – colul chirurgical al humerusului. Prin
el trece n. axilaris (inervează mm. deltoid și rotund mic, articulația humerală) și vasa circumflexa humeri
posteriora.

Comunicarile:
1.În spațiul subdeltoidian (prin orificiul patrulater);
2.În regiunea scapulară (prin orificiul triunghiular) și subscapulară;
3.În regiunea infraclaviculară (pe calea pachetului vasculo-nervos);
4.Sub m. pectoral mare al peretelui anterior al toracelui;
5.În loja musculo-fascială anterioară a humerusului (pe calea pachetului vasculo-nervos);
6.În loja musculo-fascială posterioară a humerusului (pe calea a. brachii profunda).

115. Indicaţi segmentele critice de vascularizare arterială pe membrul superior în desen – schemă.
Importanța practică.

Cînd se decide unde poate fi ligaturată a. axilare, există două nivele.

Cu verde în imaginea de mai jos sunt reprezentate 2 zone de ligaturare a arterei: cea superioară –
ligatura aplicată superior de a. subscapulară, cea inferioară – inferior de a. subscapulară. Trebuie de
reținut că ligaturea arterei se permite de efectuat numai mai superior de la ramificarea a. sbscapulare
de la a. axilară. Cu o cruce roșie este reprezentată zona unde este interzisă aplicarea ligaturii (coincide
cu linia verde inferioară). Zona între aa. subcapulară și profundă a brațului se numște segment critic
arterial pe membrul superior. Ligaturarea în acest segment poate opri circulația sangvină în membrul
superior, de unde rezultă necroza membrului superior.
1. a. Subclavia; 2. a. toracica interna; 3. ramus descendens a. transversa coli;
4. a. Suprascapularis; 5. a. Axilaris; 6. a. Subscapularis; 7. a. circumflexa scapula;
8. a. toracica lateralis; 9. a. Toracodorsalis; 10. The zone of critical vascularization;
11. a. profunda brahii; 12. a. Brahialis; 13. a. intercostalis.

116. Anatomia chirurgicală a canalului cruropopliteu (Gruber) – limitele, orificiile, conţinutul.

117. Aponeuroza şi lojele fasciale ale regiunii metacarpiene palmare, (desen-schemă). Importanța
practică.

Dorsal : -dinspre superficial spre profund se întâlnesc fascia (aponevroza) dorsală a mâinii (îmbraca
tendoanele extensorilor, continuând la nivelul mîinii fascia antebrahială) și fascia interosoasă dorsală.

Palmar : -dinspre superficial spre profund se întâlnesc aponevroza palmara și fascia interosoasă palmară
(între cele doua fascii interosoase se găsesc mușchii interosoși);

Acest sistem fascial delimitează la nivelul mâinii dinspre posterior spre anterior urmatoarele spații:

Spațiu subcutanat dorsal

Spațiu subaponevrotic dorsal

Spații subaponevrotice ale palmei (delimitate prin septuri ce pornesc din aponevroza palmară în trei
loje: tenară, mediopalmară si hipotenară)

Spațiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri longitudinale ce solidarizează

aponevroza palmară la tegumentul palmei, țesutul celulo-adipos fiind minimal);
Loja tenară situată extern de septul palmar lateral, conţine muşchii tenarului, dispuşi dinspre suprafaţă
spre profunzime: muşchiul abductor scurt al policelui, muşchiul flexor scurt al policelui, muşchiul
opozant al policelui şi muşchiul adductor al policelui. De asemenea, loja conţine şi artera palmară
superficială din artera radială şi ramura motorie a nervului median.

• Loja hipotenariană, situată intern de septul palmar medial, conţine muşchii hipotenarului, care dinspre
suprafaţă spre profunzime sunt: muşchiul abductor scurt al degetului mic, muşchiul flexor scurt al
degetului mic şi muşchiul opozant al degetului mic.

În aceast spaţiu se găseşte pediculul vasculonervos ulnar profund, format din ramura palmară profundă
a arterei ulnare şi ramura motorie a nervului ulnar.

Loja mediopalmară se află între cele două septuri palmare, sub aponevroză. Loja conţine tendoanele
muşchilor flexori superficiali şi profunzi, tecile sinoviale, arcada palmară superficială însoţită de două
arcade venoase, nervul median şi ramura superficială a nervului ulnar.

118. Canalele, şanţurile şi lojele fasciale ale regiunii plantare a piciorului. Comunicările și importanța
practică.

Spatiul subaponevrotic datorita septurilor fibroase ce pleaca de la aponevroza in profunzime, se divide

in 3 loje fasciomusculare:
1. Medie – mm flexor scurt al degetelor, patrat al plantei, lumbricali, abductor hallucis, tendonul m
peroneu lung;
2. Laterala – mm abductort digiti minimi si flexor digiti minimi brevis
3. mediala – mm abductor si flexor scurt al halucelui

In loja medie distingem canalul calcaneu:

- Lateral – osul calcaneu
- Medial – abductorul halucelui
In canal este situat pachetul vasculonervos medial al plantei.

Intre m flexor digiti brevis si m quadratus plantae este canalul plantar:

- medial si lateral – septuri fasciale
- superior – lig plantae longum
- inferior – fascia profunda plantae
In canal se contine m quadratus, tendoanele flexorilor lungi si pachetul vasculonervos (a plantaris
medialis et lateralis, nn plantares medialis et lateralis).

119.Regiunea fesiera.Spatiile celulare si caile posibile de raspindire a puroiului din regiunea fesiera.

Spaţii celulare • Între stratul superficial şi mediu de muşchi – spaţiul celular gluteal.

Limitele: superioară - creasta iliacă, inferioară - plica fesieră, internă - linia mediană a sacrului şi
coccisului, externă - linia ce uneşte spina iliacă anterosuperioară cu marele trohanter al femurului. Drept
puncte de reper în această regiune servesc: trohanterul mare, tuberul ischionului şi spina iliacă
posterosuperioară.

Straturile. Pielea în regiunea fesieră este groasă, conţine multe glande sebacee, prin septuri fibroase se
uneşte cu fascia subiacentă. Stratul celuloadipos subcutanat este evident şi constă din două substraturi -
superficial şi profund. Substratul profund trece în ţesutul celular al regiunii lombare. în porţiunea
superioară a regiunii fesiere aceste două straturi se contopesc şi poartă denumirea de massa adiposa
lumboglutealis. în ţesutul subcutanat sînt situate ramificările arterei fesiere şi ale nervilor (nn. clunium
superiores, medii, inferiores) (fig. 210). Fascia proprie (fascia glutea) prezintă o placă groasă, constituită
din fibre de ţesut conjunctiv. Superior ea continuă în fascia proprie lombară (fascia lumbodorsalis), iar
inferior trece în fascia lată a coapsei. Prelungirile fasciei proprii despart muşchiul fesier mare în fascicule
separate, care contribuie la limitarea proceselor purulente (infiltrat, abces). Muşchii regiunii fesiere se
dispun în trei straturi: superficial - fesierul mare, stratul mediu de sus în jos - fesierul mediu, piriform,
obturator intern, muşchii gemeni (superior şi inferior) şi muşchiul pătrat al femurului, stratul profund de
sus - muşchiul fesier mic, mai jos - obturatorul extern.

Vasele şi nervii în regiunea fesieră vin din cavitatea bazinului mic prin orificiile supra- şi infrapiriforme.
Prin orificiul suprapiriform trece pachetul vasculonervos fesier superior, prin orificiul infrapiriform -
pachetul vasculonervos fesier inferior, de asemenea şi vasele ruşinoase interne, nervii sciatic, ruşinos şi
cutanat posterior al femurului. Artera fesieră superioară (a. glutea superior) este scurtă, dar cu un diam
etru mai mare decît al celei inferioare. Pe marginea de sus a incizurii ischiatice mari, ea este fixată de os,
ramurile ei sînt înconjurate de un plex venos. Artera bifurcă în ramurile superioară şi profundă şi
participă la alimentarea muşchilor fesieri. Ramura profundă se anostomozează cu artera fesieră
inferioară. Deoarece artera fesieră superioară este fixată prin teaca sa fascială de marginea orificiului
sciatic, în caz de leziuni ea rămîne larg deschisă şi, contractîndu-se, se retrage în spaţiul celular lateral al
bazinului mic. Din cauza stratului gros de muşchi, hemoragia din această arteră se opreşte cu greu,
apare necesitatea de a recurge la ligatura ramurii posterioare a arterei iliace, sau a însăşi arterei iliace
interne. Nervul fesier superior (n. gluteus superior) e dispus exterior de vase şi trece printre fesierul
mare şi fesierul mic. Artera fesieră inferioară (a. glutea inferior) este de un calibru mai mic decît cea
superioară, fiind înconjurată de ramurile venei omonime şi nervul fesier inferior (n. gluteus inferior).
Extern de pachetul vasculonervos fesier inferior se dispune nervul sciatic, iar medial de el trece pachetul
vasculonervos ruşinos intern (a. v. pudenda interna et n. pudendus). Ramurile arterei şi ale nervului
fesieri inferiori pătrund adînc în grosimea fesierului mare. Pachetul vasculonervos pudendal intern iese
din bazinul mic prin orificiul infrapiriform la marginea lui internă şi, înconjurînd ligamentul sacrospinal,
prin orificiul sciatic mic, iarăşi pătrunde în cavitatea bazinului mic. Pe peretele extern al fosei
ischiorectale, prezentat de obturatorul intern şi fascia lui, pachetul vasculonervos trece prin canalul
ruşinos (canalis pudendalis - Alcok), format din duplicatura fasciei obturatorului intern. Nervul sciatic (n.
ischiadicus) în orificiul infrapiriform este situat mai lateral de celelalte componente. Medial de el trec n.
cutaneus femoris posterior şi artera ce însoţeşte nervul sciatic (a. comitans n. ischiadici), care este o
ramură a arterei fesiere inferioare. La marginea de jos a fesierului mare, n. sciatic este situat superficial
şi este acoperit num ai de foiţa fasciei late a coapsei.

Comunicarile regiunii fesiere:tesutul cellular adipos localizat intre m fesier mare si stratul profund de
muschi care inconjoara vasele si nervii din acest compartiment comunica cu:

1.Prin foramen ischiaticum major cu cavitatea pelvisului.

2.prin foramen ischiaticum minor cu fosa ischiorectalis.

3.inferior,dea lungul tesutului adipos care inconjoara n.ischiadicus,de aceea uneori procesele purulente
din regiunea fesiera pot ajunge pina in fosa poplitee.

4.Anterior comunica cu t adipos profund din loja adductorilor pe traiectul ramurei a obturatoriacare
trece prin fisura dintre m.obturatorius extern si m.quadratus femoris si care anastomozeaza cu a.glutea
sup.

120.Topografia canalului maleolar medial,limitele,sintopia formatiunilor anatomice.Importanta

practica.

Plasat: Între retinaculum flexorum et os calcaneus.

Conţinutul: tendo m. Flexor hallucis longus; tendo m. Flexor digitorum longus; tendo m. Tibialis
posterior; a.v. Tibialis posterior et n. Tibialis. Superior se prelungeşte în loja posterioară a gambei, distal
– in canalul calcanean.

121.Proiectia si sintopia formatiunilor vasculonervoase ulnar si radial pe antebrat.

Intre muschii regiunii anterioare se formeaza trei santuri in care sint situate pachetele
vasculonervoase.Intre m. brachioradialis si m.flexor carpi radialis se formeaza sulcus radialis
antebrachii ,in care e situate a.radiala,venele omonime si ramura superficiala a n.radialis.Nervul e
situate extern de vase.Intre m.flexor carpi ulnaris si m.flexor digitorum superficialis se formeaza sulcus
ulnaris antebrachii care contine a.ulnara cu 2 vene omonime si nervul omonim.Nervul e situat medial de
vase.

Santul median e situate intre m.flexor carpi radialis si m.flexor digitorum superficialis.Prin el trece nervul
median si artera ce il insoteste-a.comitans n.mediani ramura a arterei interosoase anterior.Cel mai
profund pachet vasculonervos format din a. interosoasa anterior si nervul interosos anterior ,din
n.medianus e situate pe membrane interosoasa a antebratului.

122.Schema colateralelor a.femurale ,segmente optime si critice

Artera femurala continua artera iliaca externa.Situata in partea antero-mediala a coapsei ,artera se
intinde de la nivelul inelului femoral si pina la nivelul hiatusului tendinos,unde se continua cu artera
poplitee.Superficiala la origine unde e acoperita doar de fascie,,artera devine din ce in ce mai
profunda pe masura ce se apropie de hiatul tendinos.Trece lateral de vena omonima prin santul
iliopectineAL,CONTINUA PRIN SANTUL FEMURAL ANTERIOR SI PATRUNDE IN CANALUL ADDUCTOR PE
CARE IL PARASESTE pe fata posterioara a coapsei in fosa poplitee.
Linia de proiectie:linia trasata din mijlocul distantei dintre spina iliaca ant.sup. catre os pubis spre
epicondilis medialisin putina flexie si rotatie externa a genunchiului-linia Kenu.

Ramurile colaterale ale arterei femurale:

-Artera epigastrica superficiala;

-Artera circumflexa iliaca superficiala;

-Arterele pudende externe;

-Artera femurala profunda –este o ramura voluminoasa care vascularizeaza aproape in intregime
muschii si tegumentele coapsei .Ia nastere pe fata posterioara a arterei femurale ,la aproximativ 4 cm.
sub ligamentul inghinal,anterior de m.iliopsoas.

Segmente optime si critice?

123.Regiunea deltoidiana.limitele,stratigrafia,vasele,nervii.Caile rationale de acces in flegmon

subdeltoidian

Limitele:Corespunde muschiului deltoidian avand o forma triunghiulara cu baza in sus si varful in jos, se
prezinta de obicei ca o proeminenta rotunjita , avand urmatoarele limite: • anterior – marginea
anterioară a mușchiului deltoid • posterior – marginea posterioară a m. deltoid • superior – marginea
externă a claviculei, acromionul • inferior – linia care unește marginile inferioare ale mm. pectoralis
major et latissimus dorsi.

Stratigrafia: 1. pielea, groasă.

2. stratul celulo-adipos subcutanat; poate exista bursa subcutanea acromialis. Aici trec nn.
supraclaviculari, n. cutaneus brachii lateralis superior, n. axillaris

3. fascia superficială fixată superior de claviculă și acromion

4. fascia proprie / deltoidiană, fixată de scapulă, acromion și claviculă. Formează teacă pentru m.
deltoid, divizîndu-l în porțiunea acromială, claviculară și spinală. Superior, fascia este fixată de claviculă,
acromion și spina scapulae. Medial și inferior, aceasta trece liber în fascia pectorală și respectivbrahială.

5. m. deltoid

6. spațiul subdeltoid - conține burse seroase: bursa subdeltoidea (este situată superior de tuberculul
mare al humerusului), bursa subacromialis (inconstantă), care facilitează mișcările m. deltoid în raport
cu osul humeral, și de regulă comunică cu cavitatea articulației umărului. Conține fasciculul vasculo-
nervos: n. axilar, a. circumflexa humeri anterior et posterior și venele.

7. mușchii care aderă nemijlocit la capsula articulației scapulohumerale.

Vasele,nervii:vasul de baza ce alimenteaza aceasta regiune este artera circumflexa humerala

posterioara ,ramura a arterei axilare.Vasul patrunde in aceasta regiune prin orificiul patrulater
impreuna cu vena omonima si nervul axillar.In spatial subdeltoidian mai patrunde artera circumflexa
humerala anterioara,care incepe din aceeasi sursa,inconjoara colul femoral din anerior si se
anastomozeaza cu cea posterioara..

Caile rationale de acces in flegmon subdeltoidian?!

124.Topografia regiunii scapulare,vascularizarea,inervatia,spatiile celulare si raspindirea puroiului.

Limitele: • superior – linia ce unește articulația acromio-claviculară și apofiza spinoasă a vertebrei VII
cervicale inferior – linia orizontală ce trece prin unghiul inferior al omoplatului • medial – marginea
medială a scapulei • lateral – marginea posterioară a m. deltoid și linia axilar ă posterioară.
Regiunea scapulară se află pe faţa posterioară a omoplatului şi corespunde limitelor acestuia. Pielea în
această regiune este groasă, puţin mobilă. Ţesutul subcutanat nu e pronunţat şi este străp u n s de
fibreconjunctive. Fascia superficială este compactă, cea proprie - subţire şi acoperă muşchii trapez şi lat
ai spatelui. Fascia profundă prezintă o aponevroză. Ea se inserează pe marginile foselor supraspinoasă şi
infraspinoasă şi formează îm preună cu scapula tecile osteofibrofise, în care sînt situaţi muşchii cu
acelaşi nume - m. supraspinatus şi m. infraspinatus. Ambii muşchi sînt alimentaţi de artera
suprascapulară, care porneşte din trunchiul tireocervical al arterei subclaviculare şi sînt inervaţi de
nervul suprascapular din plexul brahial. în partea anterioară a omoplatului se află fosa subscapulară care
conţine muşchiul subscapular. Vascularizaţia muşchiului se realizează de artera subscapulară, inervaţia -
de nervul omonim.

125.Regiunea gluteala.Caile posibile de raspindire a puroiului din regiunea fesiera.

Limitele: superioară - creasta iliacă, inferioară - plica fesieră, internă - linia mediană a sacrului şi
coccisului, externă - linia ce uneşte spina iliacă anterosuperioară cu marele trohanter al femurului. Drept
puncte de reper în această regiune servesc: trohanterul mare, tuberul ischionului şi spina iliacă
posterosuperioară.

(Acestea servesc ca cai posibile de raspindire a puroiului)!!Comunicarile regiunii fesiere:tesutul

cellular adipos localizat intre m fesier mare si stratul profund de muschi care inconjoara vasele si
nervii din acest compartiment comunica cu:

1.Prin foramen ischiaticum major cu cavitatea pelvisului.

2.prin foramen ischiaticum minor cu fosa ischiorectalis.

3.inferior,dea lungul tesutului adipos care inconjoara n.ischiadicus,de aceea uneori procesele purulente
din regiunea fesiera pot ajunge pina in fosa poplitee.

4.Anterior comunica cu t adipos profund din loja adductorilor pe traiectul ramurei a obturatoriacare
trece prin fisura dintre m.obturatorius extern si m.quadratus femoris si care anastomozeaza cu a.glutea
sup.

126.Topografia triunghiului femoral Scarpa.!limite,stratigrafie,sintopie si proiectia pachetului

vasculonervos

Delimitat:
 medial - de muschiul adductor lung al femurului
 lateral - muschiul croitor
 superior - de ligamentul inghinal
 Inaltimea triunghiului femural ajunge pina la 20cm .
 Baza lui o constituie triunghiul femuaral mic sau fosa iliopectinee, limitele:lateral-
muschiul iliopsoas, medial-muschiul pectineu.
 Stratigrafie:

 Pielea - subtire,mobila
 in tesutul subcutanat se afla vase sangvine, ganglioni limfatici superficiali, nervii
cutanati.
 artera epigastrica superficiala - se indreapta prin tesutul subcutanat al peretelui
anterior abdominal spre ombilic
 artera circumflexa iliaca superficiala continua paralel cu ligamentul inghinal spre
spina iliaca anterioara superioara.
  arterele pudente externe trec medial, anterior de vena femurala, mai sus sau mai jos
de confluenta ei cu vena safena mare (punct de reper important in cazul
interventiilor chirurgicale in aceasta regiune).
 Nervul genitofemural, la iesirea din lacuna vasculara da nastere la ramura
femurala, care inerveaza pielea portiunii mediale a ligamentului inghinal.
 Nervul lateral cutanat al femurului strapunge fascia lata - inferior si intern de spina
iliaca anterioara superioara.
 Dea lungul marginii interne a muschiului croitor, sub piele ies ramurile cutanate
anterioare ale nervului femural.
 Ramura cutanata a nervului obturator ajunge pina la articulatia genunchiului.
 Artera femurala cu diametrul de 1-1,2cm vine intre unghiul femural din lacuna
vasculara, se situeaza putin mai lateral de mijlocul ligamentului inghinal.
 Dea lungul marginii interne a muschiului croitor sub piele ies ramurile cutanate
anterioare ale nervului femural.
 Ramura cutanata a nervului obturator ajunge pina la articulatia genunchiului.
 Ramurile profunde ale ei se incruciseaza cu ramurile arterei circumflexe femurale
laterale, indreptindu-se spre muschii cvadriceps si pectineu pe care ii inerveaza.

127.Pachetul vasculonervos principal al bratului-sintopia in 1/3 superioara,medie si inferioara.

în teaca musculară anterioară, în sulcus bicipitalis medialis, se află pachetul vasculonervos de bază al
braţului, constituit din a. brachialis cu două vene omonime şi n. medianus, situat lateral de arteră. în
85% în treimea medie el o întretaie anterior, iar în regiunea fosei cubitale se află medial de arteră.
Lateral de pachetul vasculonervos se află nervul musculocutanat, care în treimea superioară e dispus
între muşchii coracobrahial şi capul scurt al bicepsului, apoi merge mai lateral, situîndu-se la marginea
laterală, între m. biceps brachii şi m. brachialis. Medial şi mai profund de artera brahială trece nervul
ulnar. în treimea inferioară a braţului acest nerv străpunge septul intermuscular şi, însoţit de artera
colaterală ulnară superioară (a. collateralis ulnaris superior), trece în teaca tricepsului, situîndu-se sub
fascia proprie.

128.Loja osteofasciala anerioara a gambei.Limitele,continutul,comunicarile,proiectia,componenta si

sintopia pachetului vasculonervos tibial anterior

în regiunea anterioară a gambei deosebim două loje fasciomusculare: anterioară şi laterală, delimitate
de loja musculară posterioară prin oasele gambei şi membrana interosoasă. în loja anterioară sînt
dispuşi: muşchiul tibial anterior (m. tibialis anterior), lateral de el - lungul extensor al degetelor (m.
extensor digitorum longus), între ei, In treimea inferioară, este situat extensorul lung al degetului mare
(m. extensor hallucis longus). Teaca laterală conţine muşchii peronieri lung şi scurt. între începutul
muşchiului peroneu lung, capul fibulei şi suprafaţa externă a condilului lateral al tibiei se formează
canalul musculoperonier superior, în care nervul fibular comun (n. peroneus communis) bifurcă în
ramura profundă (n. peroneus profundus) şi cea superficială (n. peroneus superficialis). Muşchiul fibular
scurt (m. peroneus brevis) începe pe suprafaţa laterală a fibulei, mai jos de cel lung, care e dispus mai
lateral de el şi îl acoperă. Pachetul vasculonervos al lojei anterioare este reprezentat de artera tibială
anterioară (a. tibialis anterior), două vene omonime şi nervul peronier profund, situat pe membrana
interosoasă şi fixat de ea prin fibre conjunctive. Artera tibială anterioară pătrunde în regiunea anterioară
prin m embrana interosoasă, pe marginea internă a fibulei, cu 4 -5 cm mai jos de capul ei. Nervul
peronier profund pătrunde în loja musculară anterioară prin septul intermuscular anterior, situîndu-se la
început lateral de vase. în treimea medie a gambei el întretaie vasele anterior, în treimea inferioară
trece medial de ele. Pachetul vasculonervos în treimea superioară este dispus între m. tibialis anterior şi
m. extensor digitorum longus, în treimea inferioară - între m. tibialis anterior şi m. extensor hallucis
longus. Nervul peronier superficial în treimile superioară şi medie ale gambei trece printre fibrele
peronierului lung, apoi de-a lungul septului intermuscular anterior crural, ajungînd pînă în treimea
inferioară a gambei, aici străpunge fascia şi se îndreaptă distal în ţesutul subcutanat.

129.Delimitarea si continutul canalului carpian,sintopia formatiunilor anatomice.Comunicarile

canalului carpian in directive proximal si distal.Notiune de sindrom al canalului carpian

Limite Posterior: oasele carpiene Medial: osul pisiform si cârligul osului hamat Lateral: tuberculul
trapezului si tuberculul scafoidului Anterior: retinaculul flexorilor ce se întinde între cele patru
proeminențe.

Conținutul Canalului Carpian: • porţiunea terminală a nervului median • tendoanele m. flexor radial al
carpului • tendoanele m. Flexori superficiali ai degetelor • tendoanele m. Flexori profunzi ai degetelor.

Compresia nervului median dă naștere Sindromului de Canal Carpian. Cauzele sunt discutabile. S-a
observat ca folosirea intensa a calculatorului ( a mouse-ului), poate determina apariția acestei afectiuni.
Este reprezentata de senzatia de furnicaturi si amorteala la nivelul palmei si a degetelor 1, 2 si 3, mai
ales în timpul nopții. • Tratamentul chirurgical este recomandat de obicei cand alte terapii se dovedesc
ineficiente în controlul simptomelor si împiedicarea evoluției bolii, dar si cand există semne care
sugerează o leziune importantă a nervului median.

130.Regiunea posterioara a gambei.Proiectia,componenta si sintopia pachetului vasculonervos tibial

posterior.

Pachetul vasculonervos al regiunii posterioare a gambei e situat în canalul cruropopliteu şi este

constituit din a. tibialis posterior, două vene omonime şi n. tibialis (fig. 220). Pe tot parcursul canalului,
nervul este dispus lateral de vase. în treimea superioară de la arteră ramifică artera peronieră (a.
peronea), care se îndreaptă în canalul musculoperonier inferior (canalis musculoperoneus inferior).
Canalul e limitat posterior de muşchiul flexor lung al degetului mare, anterior - de osul fibular şi
muşchiul tibial posterior. Artera fibulară se îndreaptă inferior şi lateral, alimentînd muşchii peronieri. La
baza maleolei laterale, artera dă ramurile laterale maleolare şi ramurile calcanee care participă la
formarea reţelelor arteriale ale maleolei laterale şi osului calcaneu - rete malleolare laterale et rete
calcaneum. Spaţiul celular din canalul cruropopliteu, prin orificiul superior, comunică cu ţesutul celular
al fosei poplitee şi apoi pe parcursul pachetelor vasculonervoase - cu spaţiile celulare proximale ale
regiunii posterioare a coapsei şi ale regiunii fesiere. Pe parcursul arterei tibiale anterioare comunică cu
loja musculară anterioară, iar pe parcursul arterei tibiale posterioare şi arterei fibulare - cu ţesutul
subcutanat, în inferior, prin canalul maleolar medial - cu spaţiul celular mijlociu al plantei.

131.Anatomia chirurgicala a spatiului Paron –Pirogov pe antebrat,caile de raspindire a puroiului,calea

chirurgicala de acces pentru drenarea lui.

Intre straturile trei si patru ale muschilor,adica intre m.flexor digitorum profundus si m.flexor pollicis
longus si m.pronator quadratus si membrane interosoasa,din profund se afla spatial cellular Pirogov,care
comunica cu spatial cellular al miinii propriu zise.In caz de purulente pe maina, ,in acest spatiu cellular
pot difuza colectii purulente,care trebuie drenate.

In treimea inferioara a antebratului,se afla acest spatiu delimitat anterior de flexorul profund al
degetelor si flexorul lung al policelui,iar posterior de membrane interosoasa si pronatorul patrat.

Spatiul Pirogov-Parona ,sediul supuratiilor dupa panaritiu al policelui sau degetului V incomplete sau
tardiv tratate.

132.Lacuna vasculara si lacuna musculara in regiunea subinghinala.Delimitarea,continutul,importanta

practica

Lacuna musculara,delimitari:anterior-lig.inghinalis;
Medial de arcul iliopectineus;

Posterior-oasele bazinului.

Prin lacuna musculara pe coapsa trece m.iliopsoas,n.femuralis,n.cutaneus femoris lateralis.

Lacuna vasculara-delimitari:anterior-lig.inghinal;

Posterior-lig.pectineal;

Medial de lig.lacunare.

Lateral-arcul iliopectineus.

Prin lacuna vasculara trec venele femurale,unde vena e situata medial de artera.

In asa mod,lacuna musculara continua pe coapsa pe sub fascia iliopectinea,iar lacuna vascular permite
trecerea vaselor pe coapsa pe deasupra fasciei iliopectine.

Importnanta practica a lacunei vasorum-consta in aceea ca ea poate servi ca cale de raspindire a

proceselor purulente cu origine din corpurile vertebrelor mai frecvent lombare in cazul afectarii lor
tuberculoase vasorum.In aceste cazuri colectia purulenta trece pe sub lig inghinal in grosimea
m.iliopsoas sau intre muschi si fascia omonimasi se retin la nivelul trochanter minor.Tot la caest nivel
se pot deschide si colectiile cu origine din articulatia coxala care isi creeaza calea prin capsula
articulatiei si bursa iliopectina.

Rar prin lacuna musculara se pot instala hernia femurala.

133.Topografia canalului vastoadductor-Hunter,delimitarea,orificiile,continutul,sintopia.

Canalul aductorilor (canalis adductorius). La vîrful triunghiului femural, orientat în jos, şanţul femural
anterior, trecînd între muşchi, se transformă în canalul aductorilor sau femuropopliteu (canalis
adductorius sau Hunter), care e dispus în treimea inferioară a fem urului pînă la fosa poplitee. Canalul
aductorilor este delimitat lateral de muşchiul vast medial (m. vastus medialis), medial - de muşchiul
aductor mare (m. adductor magnus), anterior - de membrana vastoadductoria, întinsă între aceşti doi
muşchi. Tot anterior canalul este acoperit de muşchiul croitor. Canalul are trei orificii. Prin orificiul
superior din şanţul anterior femural în canal intră artera femurală şi cea mai lungă ramură a nervului
femural - n. saphenus, iese din canal vena femurală. Prin orificiul inferior, situat între tendonul
muşchiului aductor mare şi osul femural sau între fibrele acestui muşchi, vasele femurale pătrund în fosa
poplitee. Orificiul anterior al canalului este situat în membrana vastoadductoria, prin el trec a .e tv .g e n
u s descendens şi n. saphenus. Dacă vasele şi nervul trec separat, atunci în membrana vastoadductoria
se formează cîteva orificii. Lungimea canalului aductorilor constituie 6 -7 cm. Orificiul lui superior se
proiectează cu 16-17 cm mai sus de tuberculul aductor al condilului medial al femurului, anterior cu 10-
11 cm şi inferior cu 9-10 cm mai sus de acest punct. Superior canalul aductorilor comunică cu ţesutul
celular din triunghiul femural, anterior cu stratul subcutanat al regiunii mediale a genunchiului, inferior
cu ţesutul adipos al fosei poplitee şi deci poate fi conductor al colecţiilor purulente din regiunea
anterioară pe cea dorsală şi invers. în canal, anterior şi lateral de artera femurală, e dispus n. saphenus,
posterior şi medial de arteră - vena femurală. Artera descendentă a genunchiului participă la formarea
reţelei arteriale a articulaţiei genunchiului. Uneori ea direct se anastomozează cu artera tibială
anterioară recurentă (a. recurrens tibialis anterior). N. saphenus în regiunea gambei însoţeşte v.
saphena magna pînă la maleola medială a piciorului propriu-zis.

134.Limitele,peretii si continutul cavitatii axilare.sintopia elementelor pachetului vasculonervos la

nivelul triunghiurilor clavipectoral,pectoral si subpectoral.

Limitele:
• anterior – marginea inferioară a m. pectoral mare

• posterior – marginea inferioară a m. latisssimus dors

i • medial – linia care unește marginile inferioare ale acestor

• 2 mușchi, trasată pe peretele toracelui la nivelul coastei III

• lateral – o linie similară, trasată pe fața medială a umărului

Pereții cavității axilare:

• anterior – mușchii pectoral mare și mic, fascia clavipectorală

• posterior – mușchii lat al spatelui, rotund mare și subscapular. Prezintă orificiile trilater și patrulater •
medial – m. serratus anterior

• lateral - capul scurt al bicepsului brahial și m. Coracobrahial.

Conținutul cavității axilare:

- țesut adipos și conjunctiv - nodulii limfatici axilari - mănunchiul vasculo-nrvos principal: plexul brahial
(partea infraclaviculară) artera și vena axilare - mănunchiuri vasculo-nervoase secundare: lateral – aa.
circumflexe humerale, n. axilar medial – vasele toracice laterale, n.toracic lung posterior – vasele
toracodorsale n. toracodorsal.

Sintopia:

în trigonul clavipectoral sintopia: anterior – fascia clavipectorală, v. cefalică, a. toracoacromială,

nn.pectorali posterior – fasciculul medial al plexului brahial, mm. primului spațiului intercostal, m. dințat
anterior superior și lateral – fasiculele lateral și posterior ai plexului brahial inferior și medial – v. axilară

în trigonul pectoral - aici are originea a. toracică laterală sintopia: anterior – m. pectoral mic lateral –
fasciculul lateral al plaxului brahial posterior – fasciculul posterior al plexului brahial și m. Subscapular
medial – fasciculul medial al plexului brahial și v. axilară.

În trigonul subpectoral sintopia: lateral – n. musculocutanat, m. coracobrahial și capul scurt al bicepsului

brahial anterior – n. median medial – n. cutaneus brachii medialis și n. cutaneus antebrachii medialis, n.
ulnar posterior – n. radial și n. axilar. Aici au originea aa. circumlexe humerale anterioară și posterioară
și a. subscapulară.

135.Argumenti topografic evolutia sindromului canalului supinator,dereglari functionale sensitive si

motorii.

Aici e putina info(si altceva nu am gasit nimic)))

In treimea superioara a antebratului de la santul radial porneste canalul supinator ,care trece intre
radius si m.supinator si contine ramura profunda a nervului radial.
Trecand prin tunelul radial, nervul radial are traiect inferior de muschiul supinator. Muschiul supinator
va permite sa efectuati miscari de rotatie la nivelul antebratului, miscare pe care o executati atunci
cand folositi o surubelnita pentru a strange un surub. Dupa ce nervul radial trece pe sub muschiul
supinator, se ramifica,Simptomele sindromului de tunel radial sunt sensibilitate si durere pe partea
laterala a cotului si sunt foarte asemanatoare cu simptomele cotului tenismenului. Ca si in cotul
tenismenului, durerea din sindromul de canal radial de multe ori incepe in apropiere de epicondilul
lateral. (Epicondilul lateral este un reper osos pe partea exterioara a articulatiei cotului. ) Durerea se
agraveaza atunci cand efectuati miscarea de fexie dorsala a pumnului, miscarea de pronatie si
supinatie a antebratului, sau cand prindeti ceva cu cotul in extensie (drept)ifica si se ataseaza 
muschilor posteriori ai antebratului.
136.Topografia orificiilor supra si infrapiriforme in regiunea fesiera-limitele
,continutul,comunicarile regiunii.
Muschiul piriform trecand prin orifiuciul ischiadic mare ,nu-l acopera complet,lasand deasupra si
dedesubtul lui 2 spatii:suprapiriform si infrapiriform.
Vaele si nervii vin din regiunea micului bazin prin 2 orificii.Prin orificiul suprapiriform trece pachetul
vasculonervos fesier superior,prin orificiul infrapiriform –pachetul vasculonervos fesier inferior de
asemenea si venele rusinoase interne,nervii sciatic,rusinos si cutanat posterior al femurului.
?/
137.Caile de raspindire a puroiului din regiunea din lojele fasciale ale metacarpului
miinii.Incizii rationale
Prin canalul carpian se face comunicarea între antebraț și regiunea profundă a palmei și permite
propagarea unor colecții patologice între cele două compartimente.

138.Topografia formatiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axillar in triunghiul

subpectoral.Proiectia arterei axilare in fosa axilara

În trigonul subpectoral sintopia: lateral – n. musculocutanat, m. coracobrahial și capul scurt al bicepsului

brahial anterior – n. median medial – n. cutaneus brachii medialis și n. cutaneus antebrachii medialis, n.
ulnar posterior – n. radial și n. axilar. Aici au originea aa. circumlexe humerale anterioară și posterioară
și a. subscapulară.

Proiecția a. axilare:

1. Se determină traiectul arterei ce trece la hotarul 1/3 ant. și medii a suprafeței fosei axilare(Lisfranc), 2.
prelungirea șanțului deltoidopectoral ( Langenberk),

3. linia ant. a pilozității axilare;

139.Indicati segmentele arteriale critice ale membrului superior in desen –schema.Liniile de proiectie
ale vaselor sangvine pe brat si antebrat.

Segmentele critice?

Liniile de proiectie a vaselor sangvine pe brat si antebrat:

Atera brahiala:continua artera axilara,trece prin santul bicipital medial pina in fosa cubitalaunde se
imparte in cele 2 artere:una laterala-radiala si cealalta medial-artera ulnara.

Artera radiala-la inceput are un traiect oblic inferolateral,dupa care devine aproape vertical si coboara
pina la apofiza stiloida a radiusului.Inconjurand apofiza stiloida ,ea trece pe fata dorsala a
mainii,patrunde in tabachera anatomica si si ajunge in primul spatiu intermetacarpian pe care-l
traverseaza pentru a descinde in regiunea palmara.

Artera ulnara-de la origine se indreapta oblic inferomedial pe sub muschiul pronator rotund pe care il
vascularizeaza.In cele 2 treimi inferioare ,fiind insotita de nervul ulnar are un traiect parallel ulnei si
trecand prin santul dintre m.flexor superficial al degetelor si flexor ulnar al carpului se indreapta spre
gatul mainii.
140.Regiunea posterioară a brațului .Proiecția formațiunilor
anatomice.
Brațul reprezintă segmentul membrului superior cuprins între cot și umăr. Brațul este limitat
superior de centura scapulară și linia ce uneste pe umar marginile inferioare ale pectoralului mic
si muscgiul lat al spinarii și inferior se continuă cu antebrațul si anume linia ce trece mai sus cu 2
cm de epicondilii osului humeral.
Bratul il putem delimita in doua regiuni :anterioara si superioara.
 Stratigrafia Regiunea posterioară a braţului.
I.Pielea: groasă,bine sudată cu țesutul subcutanat.
Țesutul celulo-adipos subcutanat mai bogat in tesut adipos,:se găsesc nervii cutanați ,brahiali
,laterali superior și inferior, n.cutanat brahial posterior, n.cutanat antebrahial posterior, venele
formeaza o retea anastomotica intre vena cefalica si bazilica;
II. Fascia proprie:este subtire si impreuna cu septurile intermusculare (medial si lateral)formeaza
teaca posterioara ,in care se situiaza muschiul triceps brahial ,mai profund de acest muschi se
situiaza pachetul vasculo-nervos posterior ,constituit din artera profunda a bratului,care este o
ramură a arterei brahiale ,doua vene omonime si nervul radial,care in treimea superioara a
bratului este amplasat in șantul nervului radial,acoperit de muschiul triceps si formând impreună
un canal (c.humeromuscular)
III. Mușchiul triceps brahial
IV. Periostul humerusului
V. Humerusul este un os lung și prezintă un corp și două extremități (una proximală și una
distală). Extremitatea proximală a humerusului prezintă capul humerusului (care se articulează
cu cavitatea glenoidă a scapulei) și corpul humerusului. Extremitatea distală, numită și condil
humeral, prezintă două suprafețe articulare: trohleea humerusului (medial) și capitulul
humerusului (lateral) separate de un șanț intermediar și trei fose: coronoidă, radială, olecraniană.
În treimea medie n.radial trece pe suprafața osului fapt care explică apariția taieturilor sau
paraliziei după aplicarea garoului hemostaSc sau dupa aplicarea îndelungată a brațului la masa
operatorie(ex.la narcoza). Deasemenea această poziție a nervului îl face vulnerabil în cazul
fracturilor humerusului. A.brahială profundă în treimea medie se împarte în 2 ramuri terminale:
a.colaterală radială și a.colaterală medie. Prima urmează n.radial, iar a doua merge pe linia
mediană între capurile interior și exterior a m.triceps brahial.
Proiecția arterei brahiale și a n. median Coincide cu sulcus bicipitalis medialis.

141.Topografia gambei-lojele osteo-musculare ,mușchii

,vasele,nervii.
Gamba este situata intre genunchi si piciorul propriu zis și are limitele:
-proximal-linia orizontala prin tuberozitatea tibiei
-distal-linia orizontala prin maleole
Este impartita in regiunea anterioara si posterioara prin planul frontal dus medial- marginea
mediala a tibiei si lateral-santul format intre m.peronieri si gastrocnemian
Punctele de reper extern:
 Capul fibulei
Suprafaţa anterioară a tibiei
Maleolele mediale şi laterale
Tendonul Achile
În regiunea anterioară deosebim 2 loje fasciomusculare:
-anterioară: m. Tibial anterior, mai lateral extensor
lung al degetelor, între ei inferior-extensor lung al
halucelui(degetului mare)
-laterală: m. peroneu lung şi scurt.Între începutul mușchiului peroneu lung,capul fibulei si
suprafata externă a condilului lateral al tibiei se formeazăcanalul musculo-peronier superior ,in
care nervul fibular comun bifurca in ramura profunda și cea superficială .
Muschii gambei
Se impart in trei grupe musculare:
- muschii anteriori ai gambei
- muschii posteriori ai gambei
- muschii laterali ai gambei
Muschii anteriori ai gambei:
a) Muschiul tibial anterior
b) Muschiul extensor lung al degetelor
c) Muschiul extensor lung al halucelui
d) Muschiul al III-lea peronier
Muschii laterali ai gambei:
a) Muschiul peronier lung
b) Muschiul peronier scurt
Muschii posteriori ai gambei:
Sunt asezati in doua planuri:
- planul superficial (muschiul triceps sural si plantar)
- planul profund (muschiul flexor lung al degetelor, tibial posterior, flexor lung al halucelui si
popliteu)
Pachetul vasculonervos anterior este reprezentat de artera tibială anterioară,doua vene omonime
și nervul peronier profund
Artera tibială anterioară pătrunde în regiunea anterioară prin membrana interosoasă ,pe marginea
internă a fibulei ,cu 4-5 cm mai jos de capul ei.Nervul peronier profund pătrunde înloja
musculară anterioară prin septul intermuscular anterior ,situindu-se la început lateral de vase,în
treimea medie a gambei el întretaie vasele anterior ,în treimea inferioară trece medial de ele.
Pachetul vasculo-nervos al regiunii posterioare a gambei e situat în canalul cruropopliteu și este
constituit din a.tibială posterioară,doua vene omonimw și nervul tibial.Pe tot parcursul canalului
nervul este dispus lateral de vase.

142.Straturile musculare în regiunea anterioară a antebrațului

.Proiecția pachetelor vasculo-nervoase.Spațiile celulare
Mușchii se amplasează în 4 straturi:
1)m.brahioradial, m.pronator rotund, flexor carpal radial, palmar lung și flexor carpal ulnar;
2) m.flexor superficial al degetelor;
3) m.flexor profund al degetelor și lung al policelui;
4)m.pronator pătrat.
În treimea inferioară se afla spațiul celular a lui Pirogov, limitat anterior de teaca m.flexor
digitorum profundus și m.flexor policis longus, iar posterior de fascia m.pronator teres.În caz de
purulențe pe mână , în acest spațiu celular pot difuza colecții purulente ,care trebuie drenate .
Între mușchii regiunii anterioare se formează trei șanțuri în care sunt situate pachetele
vasculonervoase.Între m.brahioradial și m.flexor carpal radial se formează sulcus radialis
antibrahial în care este situată a.radială ,venele omonime și ramura superficilă a n.radial .Nervul
este situat extern de vase.
Între m.flexor carpal ulnar și m.flexor superficial al degetelor se formează sulcus ulnaris
antebrahial ,care conține artera ulnară cu două vene și nervul omonim .Nervul e situat medial de
vase.
Șanțul median(sulcus medianus antebrahii) este situat între m.flexor carpal radial și m.flexor
superficial al degetelor .Prin el trece n.median și artera ce-l însoțeste .

143.Articulația coxofemurală
-structura,ligamentele,vascularizația,inervația.Locurile slabe.Căile
raționale de acces.
Articulatia coxofemurala este o articulatie sferoida ce leaga capul femural de osul coxal (bazin).
Oasele de la acest nivel se articuleaza in cavitatea articulara.Capsula articulară se insereaza pe
marginea cavitatii cotiloide a osului coxal ,astfel incât buretele cartilaginos acetabular se afla în
interiorul articulatiei .
Sunt ligamente extra și intraarticulare
Intraarticulare:ligamentrul capului femurului ,care se intinde de la incizura acetabului spre foseta
capului femurului.Ligamentul e acoperit de membrana sinoviala și serveste drept amortizor în
preîntîmpinarea facturilor cavitatii cotiloide .Artera ligamentului(a.lig.capitis femoris fiind o
ramura a arterei obturatorii ,participa la alimentarea capului femurului.
Ligamentele extraarticulare formeaza inelul fibros al capsulei .Cel mai puternic este ligamentul
iliofemural ,care incepe de la spina iliaca anterioara inferioara si se inserează pe suprafețele
medială și anterioară ale trohanterului mare,pe linia intrtrohanterica ,ajungând până la trohanterul
mic
Medial de ligamentul extraarticular este situat ligamentul pubofemural ,care incepe de la ramura
de jos a pubisului ,se indreapta spre micul trohanter si se impleteste in zona orbiculara
Locurile slabe ale capsulei articulației coxofemurale sunt situate intre ligamentele ei ,fapt ce are
o mare însemnătate în răspândirea colecțiilor purulente din articulație .
Un loc slab se afla anterior ,între ligamentele pubofemural și iliofemural .Rupând această
porțiune a capsulei ,colecția purulentă se răspândește în teaca fascială a mușchiului iliopsoas ,în
bursa iliopectinee ,unde lângă trohanterul mic al femurului se formează purulență fuzată .
Al doilea loc slab este situat în regiunea posteroinferioară a colului femural ,sub marginea
inferioara a ligamentului ischiofemural ,care incepe de la tuberozitatea sciatica .De aici prin
canalul obturator puroiul poate difuza în cavitatea bazinului mic ,iar pe parcursul obturatorului
extern și al vaselor circumflexe femurale mediale – in regiunea fesiera .
Articulația coxofemurală este alimentată de rețeaua articulară formată din arterele circumflexe
medială și laterală femurale -ramuri ale arterei femurale profunde și din artera obturatorie
.Refluxul venos are loc în venele profunde ale femurului și bazinului.

144.Sistemul venos superficial și profund al gambei ,rolul lor în

refluxul venos în condiții normale și patologice .Noțiune de
safenectomie
Venele supeficiale ale membrului inferior care sunt denumite si epifasciale formeaza retele care
nu insotesc arterele si care dreneaza sangele venos spre cele doua colectoare venoase superficiale
principale: vena safena mare (interna) si vena safena mica (externa).Cele doua vene safene isi au
originea la nivelul arcului venos dorsal al piciorului in care se varsa venele digitale ale
piciorului. Mai exact, din capatul medial al arcului porneste vena safena interna, iar din cel
lateral vena safena externa. Intre cele doua vene exista multiple anastomoze care alcatuiesc o
retea venoasa dorsala cu ochiuri mari, pe fata dorsala a piciorului.
Vena safena magna - De la origine inspre proximal, trece peste fata mediala a maleolei tibiale,
apoi inapoia marginii mediale tibiale, pe fata interna a gambei. Apoi trece inapoia condilului
medial al tibiei si al femurului si se indreapta spre radacina coapsei la nivelul hiatului safen situat
la aproximatv 4 cm sub ligamentul inghinal si la 1,5 cm de mijlocul arcadei crurale. La gamba
vena safena magna primeste ca afluent vena safena anterioara superficiala si un arc venos
posterior numita vena Leonardo, dupa numele lui Da Vinci. Proiectia safenei pe tegument este
reprezentata de o linie ce uneste maleola tibiala cu hiatul safen, nivel la care vena safena interna
se varsa in vena femurala printr-o crosa orientata posterior. La nivelul crosei exista o
variabilitate a venelor care se varsa si formeaza „steaua venoasa a lui Paturet” (vena epigastrica
superficiala, venele rusinoase externe, vena circumflexa iliaca superficiala si inconstant vena
safena accesorie.
Vena safena parva - Trece de la picior la gamba fiind situata inapoia maleolei externe peroniere
si urmeaza un traiect rectiliniu ascendent pe axul medial al fetei posterioare a gambei. Initial este
plasata superficial in tesutul subcutanat si apoi patrunde intr-o dedublare a fasciei la nivelul
muschiului gastrocnemian. in fosa poplitee descrie o crosa orientata ventral si se varasa in vena
poplitee. Locul de abusare este variabil (jos sau inalt chiar spre coapsa) si uneori exista o vena
superficiala in continuarea safenei externe.
Vena safena interna si vena safena externa sunt legate prin multiple anastomoze. Una dintre
acestea este marea vena anastomotica Giacomini care este o anastomoza femuro-poplitee ce
coboara oblic in esarfa pe fata posterioara a coapsei.
Deci la gamba sunt 3 perechi de vene profunde care insotesc arterele.
Venele tibiale posterioare primesc perforantele Cockett. Prin unirea venelor tibiale cu venele
peronierese formeaza trunchiul tibio-peronier care primeste si venele muschiului solear.
Venele muschiului gastrocnemian sunt reprezentate de doua vene eventual cea mediana
este dubla. Acestea se varsa in vena poplitee la acelasi nivel cu vena safena extema.Exista
frecvent o varianta in care varsarea este comuna. Venele muschilor gastrocnemian sunt
valvulate.

Venele muschiului solear denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi, sinuoase si
avalvulate. Varsarea venelor soleare se poate face in venele tibiale posterioare in peroniere sau
uneori direct in vena poplitee.
De la arcul tendinos al solearului venele se continua cu vena poplitee alaturata arterei si strabate
ascendent pe mijloc regiunea poplitee pana la aductori; primeste vena safena externa.

Safenecctomie
Ablaţie chirurgicală a unei vene
safene.
Safenectomia este utilizata în cazul
insuficientei venoase ce provoaca
edeme sau varice la nivelul
membrelor inferioare ce conduc la
dureri si perceperea unei greutati a
membrelor inferioare .
Vena fiind scoasă circulaţia
continuă să se efectueze în mod
normal ca urmare a trunchiurilor
venoase profunde.
Safenectomia utilizează în general tehnica numită „stripping” care necesită o anestezie generală
sau locoregională
După incizarea ţesuturilor superficiale safena este secţionată la cele două capete. Prin incizia
inferioară se introduce un fir special prin venă până când iese prin incizia superioară unde firul
este legat de venă, se trage apoi de fir ( de capatul inferior ) acesta antrenind in deplasarea sa
scoterea venei . Pe traiectul venei apare un hematom care dispare în câteva zile, safenectomia
poate fi urmata de dureri postoperatorii.

145.Componența și sintopia elementelor pachetelor vasculonervoase

ale bratului
Teaca pachetului vasculonervos de baza al bratului, e separata de formatiunile superficiale. Pe
suprafata mediala a bratului sunt ramurile n.brahial medial si n.intercostobrahial. Pe suprafata
laterala superioara e dispus nervul cutaneu al bratului superior laterall, ce porneste din n.axillaris,
iar in treimea inferioara- n. cutaneus brachii lateralis inferior (de la n.radialis).
In teaca musculara anterioara se afla pachetul vasculonervos de baza al bratului, din a.brachialis
cu 2 vene omonime si n.medianus, situat lateral de astera. Lateral de pachetul vasculonervos e
nervul musculocutanat, ce in treimea superioara e dispus intre m. coracobrahial si capul scurt al
bicepsului, apoi merge mai lateral situindu-se in marginea laterala intre biceps brahial si brahial.
Mai profund de m. triceps al bratului e pachetul neurovascular posterior, din a. profunda brachii,
ramura a arterei brahiale, 2 vene omonime si nervul radial. In 1/3 sup, n.radial e amplasat in
sulcus n. radialis acoperit de m. triceps formind un canal impreuna.

146.Anatomia topografica a regiunii posterioare a gambei-canalul

Fruber,vase si nervi,caile posibile de difuzare a puroiului
Straturile gambei (regiunea posterioara)
1.Pielea: subţire, mobilă, formează plice.
2.Ţesut
Subcutanat–venele subcutane- v. safena magna merge impreuna cu n. safen, v. safena începe la
nivelul plantei şi în 1/3medie vena perforează fascia propria şi se plasează în canalul fibros dintre
capetele m. gastrocnemian (Pirogov) şi se varsă în vena poplitea.
-Nervii superfeciali sunt ramuri a n. safen şi n. cutaneus surae medialis şi lateralis.
Canalis cruropopliteus (Gruber)
Are un orificiu de intrare şi două de ieşire. Este localizat între straturile
superficial şi profund al muşchilor posteriori ai gambei:
Pereţii: Anterior –m. tibial posterior, m. flexor lung al degetelor , şi m. flexor lung al halucelui.
Posterior–m. solear.
- orificiu de intrare este localizat între arcus tendineus m. solear şi m. sopliteus. Intră a.v.
poplitea şi n. tibial.
-orificiul superior de ieşire are formă triunghiulară , localizat între colulos fibular (lateral), m.
popliteu superior, m. tibialis posterior din medial şi inferior, este traversat de a. tibială anterioară
în loja anterioară a gambei.
-orificiul inferior de ieşire (localizat în treimea inferioară a gambei la marginea inferioară a m.
solear. Iese a. tibială posterioară şi n. tibial.

147Anatomia chirurgicala a spatiilor celulare ale mainii propriu-

zise.Insemnatate practica
Dorsal : -dinspre superficial spre profund se întâlnesc fascia (aponevroza) dorsală a mâinii
(îmbraca tendoanele extensorilor, continuând la nivelul mîinii fascia antebrahială) și fascia
interosoasă dorsală.
Palmar : -dinspre superficial spre profund se întâlnesc aponevroza palmara și fascia interosoasă
palmară (între cele doua fascii interosoase se găsesc mușchii interosoși);
Acest sistem fascial delimitează la nivelul mâinii dinspre posterior spre anterior urmatoarele
spații: Spațiu subcutanat dorsal → Spațiu subaponevrotic dorsal → Spații subaponevrotice ale
palmei (delimitate prin septuri ce pornesc din aponevroza palmară în trei loje: tenară,
mediopalmară si hipotenară) → Spațiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri
longitudinale ce solidarizează aponevroza palmară la tegumentul palmei, țesutul celulo-adipos
fiind minimal);

148.Topografia canalelor musculoperoniere superior şi

inferior, limitele, conţinutul.
Canalele se afla in regiunea anterioara a gambei, in teaca musculara laterala.
 Canalul musculoperonier superior se formeaza:
- intre inceputul m peroneu lung
- capul fibulei
- suprafata externa a condilului lateral al tibiei
Contine n fibular comun care aici se divide in nn fibular superficial si profund.
  Canalul musculoperonier inferior
- anterior – m tibial posterior
- posteruir – m flexor hallucis longus
- medial – fibula
- superior – m peroneu lung
- inferior – m peroneu scurt
Contine artera si vena fibulara.

149.Topografia regiunii posterioare a genunchiului, fosa poplitee,

limitele, conţinutul, răspîndirea puroiului.
1. Piele – subtire si mobila
2. Tes subcutanat – uneori contine anastomoza dintre v saphena magna si v saphena
parva; medial se ramifica n saphenus, lateral – ramurile recurente ale n cutaneus surae
lateralis, in mijloc- ramurile n cutaneus femoris posterior.
3. Fascia proprie (poplitee) – prelungire a fasciei lata, trimite septuri care se insera pe
linia aspera a femurului.
4. Muschii care formeaza limitele fosei poplitee

Fosa poplitee:
- superomedial – tendoanele semimembranos si semitendinos
- superolateral – tendonul biceps femoris
- inferolateral si inferomedial – capetele medial si lateral al gastrocnemianului
- planseul – facies poplitea femoris
bursa articulatiei genunchiului
m popliteu si m plantaris(inconstant)

Fosa Jobert: cale de acces spre art poplitee

- anterior – tendonul adducto magnus
- posterior – tendonul semitendinos, semimembranos, gracilis
- superios – marginea m sartorius
- inferior – capul medial al gastrocnemianului si condilul medial al femurului
Căile de raspîndire a puroiului din fosa poplitee.
Tesutul celuloadipos al fosei poplitee comunica:
 1. Pe traiectul nervului sciatic cu cel din regiunea posterioara a coapsei, si cu spatiul
profund de tesut adipos al regiuniunii fesiere.
2. Pe traiectul vaselor femurale cu canalul aductor si triunghiul femural (regiunea
anterioara a coapsei).
3. Pe traiectul vaselor poplitee si n tibialis cu regiunea posterioara a gambei (prin
orificiul delimitat de m soleus).
150.Anatomia topografică a regiunii cubitale -limitele,vasele și nervii.Venepuncția
Limitele
* Liniile orizontale, trasate la 4cm mai sus și mai jos de linia ce unește epicondilii medial și
lateral.
*Două linii verticale trasate prin ambii epicondili împart această regiune în 2 porțiuni: anterioară
și posterioară.
Importanta regiunii:
-datorita prezentei venelor cefalica, bazilica si mediana care este locul de electie al injectiilor
intravenoase sau punctii venoase pentru recoltarea probelor.
În regiunea anterioară -vene superficiale și nervii cutanați. Lateral de șanțul cubital lateral se
află v.cefalică acompaniată de n.cutanat antebrahial lateral. V.basilică urmată de n.cutanat
antebrahial medial este plasată pe depresiunea musculară medială. Pe depresiunea mediană se
formează vena anastomoScă dintre v.cefalică și v.basilică și anume v.mediană cubitală.
V.mediană cubitală străbate fascia și face legătură cu venele profunde. Tot aici se găsesc și
ganglionii limfaSci superfiliali ce pot forma adenoflegmoane.
În regiunea posterioară - ramuri din vena radiala ,nervii musculocutan si cutanat medial al
antebratului fascia regiunii adera pe proeminentele osoase.
Reteaua arteriala a cotului
• artera brahială :A.colaterală ulnară superioară; A.colaterală ulnară inferioară; A.brahială
profundă : a.colaterală radiala; a.colaterala ulnară;
• artera ulnară :A.recurentă ulnară;
• artera radială :A.recurentă radială; A.interosoasă recurentă;
Importanţa practică –traumatisme,luxaţii articulare,fracturi, leziunea n.ulnar;
VENEPÚNCŢIE -; este procesul de obținere a accesului intravenos în scopul prelevării de probe
sanguine venoase
Venipunctura este una dintre cele mai frecvente proceduri invazive efectuate și se efectuează din
oricare dintre cele cinci motive:
 pentru a obține sânge în scop diagnostic;
 pentru a monitoriza nivelurile componentelor sanguine; [3]
 să administreze tratamente terapeutice, inclusiv medicamente, nutriție sau chimioterapie;
 pentru a elimina sângele din cauza nivelurilor în exces de fier sau eritrocite ( globule roșii
din sânge );
  pentru a colecta sânge pentru utilizări ulterioare, în principal transfuzie fie la donator, fie
la o altă persoană .

151.Anatomia topografică a regiunii anteromediale a coapsei-

limite,stratigrafia,sintopia formatiunilor anatomice.Noțiune de
hernie femurală
 Pielea - subtire,mobila
 in tesutul subcutanat se afla vase sangvine, ganglioni limfatici superficiali, nervii
cutanati.
 artera epigastrica superficiala - se indreapta prin tesutul subcutanat al peretelui anterior
abdominal spre ombilic
 artera circumflexa iliaca superficiala continua paralel cu ligamentul inghinal spre spina
iliaca anterioara superioara.
 arterele pudente externe trec medial, anterior de vena femurala, mai sus sau mai jos de
confluenta ei cu vena safena mare (punct de reper important in cazul interventiilor
chirurgicale in aceasta regiune).
 Nervul genitofemural, la iesirea din lacuna vasculara da nastere la ramura femurala, care
inerveaza pielea portiunii mediale a ligamentului inghinal.
 Nervul lateral cutanat al femurului strapunge fascia lata - inferior si intern de spina iliaca
anterioara superioara.
 Dea lungul marginii interne a muschiului croitor, sub piele ies ramurile cutanate
anterioare ale nervului femural.
 Ramura cutanata a nervului obturator ajunge pina la articulatia genunchiului.
 Artera femurala cu diametrul de 1-1,2cm vine intre unghiul femural din lacuna vasculara,
se situeaza putin mai lateral de mijlocul ligamentului inghinal.
 Dea lungul marginii interne a muschiului croitor sub piele ies ramurile cutanate
anterioare ale nervului femural.
 Ramura cutanata a nervului obturator ajunge pina la articulatia genunchiului.
 Ramurile profunde ale ei se incruciseaza cu ramurile arterei circumflexe femurale
laterale, indreptindu-se spre muschii cvadriceps si pectineu pe care ii inerveaza.
Hernie femurală-inel femural si este locul clasic de producere a herniilor femurale.
 el este acoperit de un sept fibros derivat din fascia transversalis si la acest nivel se gaseste
ultimul dintre ganglionii inghinali profunzi, ganglionul Cloquet-Roenmuller.

 Acest spatiu se prelungeste inferior si medial de teaca vaselor femurale catre hiatusul
safen al fasciei fibroasa reprezentand canalul femural (Anson si Mq Vay). Inelul si
canalul femural sunt spatii virtuale, ele denind reale in conditiile aparitiei si dezvoltarii
unei hernii (. 11 b).
Anatomie patologica. Inelul femural fiind de regula mic si inextensibil, sacul herniar este
de asemenea mic, iar organele din el sunt predisuse la strangulare.
  In general, hernia femurala este mica, rotunjita, de volumul unei castane.
 Sacul, mai mult sau mai putin ingrosat, imbracat in grasime, are comunicare cu
abdomenul printr-un colet stramt.
 Acest colet se poate oblitera si exclude sacul devenind un sac nelocuit care sufera o
transformare chistica - higroma herniara. Coletul sacului are urmatoarele raporturi cu
vasele invecinate:
 in afara - vena femurala
 in sus - vasele epigastrice
 in jos - artera obturatorie
 inauntru - o ramura anastomotica intre epigastrica si obturatorie.
 Continutul sacului herniar este format de cele mai multe ori de intestin sau epiploon.

152Proiecţia şi sintopia formaţunilor pachetului vasculonervos

popliteu.
Vasele poplitee si nervul tibial trec vertical, situandu-se in urmatoarea consecutivitate: din
posterior in anterior si din lateral in medial- Nerv tibial, Vena poplitee si mai profund Artera
poplitee.

153 Deplasarea fragmentelor osoase în fractura humerusului mai

sus de inserţia m. deltoidian.
Inserția deltoidului pe humerus are loc sub cea a pectoralului mare, fapt cu importanță în
deplasarea capetelor osoase în caz de fractură a diafizei humerale situată deasupra tuberozității
deltoidiene. Fragmentul osos inferior se deplasează în sus fiind tras de mușchiul deltoid, iar
fragmentul osos superior este tras medial de pectoralul mare.

155.Topografia plantei.Limite,conținut,răspândirea puroiului

Limite Limita convențională ,care delimitează articulația piciorului de piciorul propriu zis ,este
linia trasată de la apexurile maleolelor pe planta și care unește maleolele pe suprafața dorsală
Drept puncte de reper externe servesc: tuberul calcanean, tuberozitatea osului metatarsian V.
Proximal de ea poate fi apreciat tendonul muşchiului abductor al degetului mic. Pe suprafața
medială a piciorului propriu-zis, cu 3-4 cm mai jos de maleola medială, se palpează tuberozitatea
osului navicular. fn poziție de extensie a degetelor conturează tendoanele flexori- lor lungi ai
haiucelui și degetelor piciorului. Extensoril scurți conturează in formă de proemi- nente mai jos
de sinus tarsi. Mai jos de maleola laterală se apreciază apofiza posterioară a astragalului
(processus posterior tali). Piciorul propriu-zis, funcționează ca o boltă elastică. Distingem bolta
longitudinală a picio- rului propriu-zis, în formarea căruia iau parte toate oasele tarsului și
metatarsului, și bolta trans- versala, formată din oasele navicular, cuneiforme și cuboid. La
fortificarea bolții rolul principal li revine ligamentului plantar lung, care incepe de la suprafața
inferioară a calcaneului și se inse- rează pe tuberozitatea osului cuboid și la baza oaselor
metatarsiene. Forma bolții este susținută de oasele componente, muşchii și fasciile ce o
formează. Muşchii plantei longitudinali scurtează piciorul propriu-zis, cei oblici și transversali -il
îngustează. Slabirea bolții piciorului propriu-zis cauzează apariția piciorului plat

156.Loje fasciocelulare a gambei și căile de difuzare a puroiului

.Incizii rationale în deschiderea lojelor .Proiecția pachetelor
vasculonervoase

Comunicari şi modalităţi de răspindire a puroiului

Spaţiul celular din canalul cruropopliteu prin orificiul superior comunica cu fosa poplitee şi
apoi pe parcursul pachetelor vasculo-nervoase cu spaţiile celulare proximale ale regiunii
proximale ale coapsei şi regiunii fesiere,pe parcursul arterei tibiale anterioare comunica cu loja
musculară anterioară iar pe parcursul arterei tibiale posterioare şi arterei fibulare cu ţesutul
subcutanat, în inferior prin canalul maleolar medial cu spaţiul celular mijlociu al plantei

157. Anatomia chirurgicală a canalului femural. „Corona

mortis”.Noțiune de hernioplastie în hernie femurală

Canalul femural –intre arcada inghinala, ce se insera pe tuberculul pubian si creasta pubiana,
cont lig lacunar. Treimea mediala a lacunei vasculare ce constituie spatiul dintre vena femurala si
lig lacunar cont tes celular lax si gang limfatic Rosenmuller-Pirogov => inelul femural profund;
pot prolaba herniile femurale, dormind in calea lor canalul femural.
Inelul femural profund e delimitat: ant si sup –lig inghinal; post si inf –lig pectineal; lat –teaca
venei femurale; med –lig lacunar.
Canalul femural are 3 pereti: ant –foita superficiala a fasciei late; post –foita profunda a fasciei;
lat –vena femurala;

Inelul femural profund uneori e inconjurat de vase; atunci cind art obturatorie porneste de la art
epigastrica inf. Astfel, lat de colul sacului herniar e dispusa vena femurala, sup si medial –art
obturatorie impreuna cu ramura pubiana a art epigastrice inf, ce trece pe supraf post a lig lacunar
=>”coroana mortii”
Hernia femurala este un tip rar de hernie, estimandu-se ca apare la aproximativ 1 din fiecare 20
de cazuri de hernii. Spre deosebire de herniile inghinale, care sunt mai frecvente la barbati,
herniile femurale apar mult mai des la femei, in special la femeile in varsta. Acest lucru se
datoreaza formei largi a bazinului femeilor. Herniile femurale sunt rare la copii.
Herniile femurale apar uneori ca o umflatura dureroasa, localizata in partea superioara a coapsei
sau abdomenului. Umflatura poate fi adesea impinsa inapoi sau poate sa dispara complet atunci
cand stai intinsa.
Hernioplastia este o interventie chirurgicala pentru tratarea herniei în care se face plastia
orificiului herniar cu un material de sutura. Exista doua tipuri de interventie. Operatia Shouldice
(sutura strat cu strat) sau operatia Lichtenstein (insertia unei mese de polipropilena)

158.Căile posibile de răspândire a puroiului din articulaţia

coxofemurală,locuri slabe.Puncția articulației
Locurile slabe ale capsulei articulatiei coxofemurale sunt situate intre ligamentele ei, fapt ce are
o mare insemnatate in raspindirea colectiilor purulente din articulatie.
1. Un loc slab se afla anterior, intre ligamentele pubofemural si iliofemural. Rupand aceasta
portiune a capsulei, colectia purulenta se raspindeste in teaca fasciala a muschiului iliopsoas, in
bursa iliopectinee, unde linga trohanterul mic al femurului se formeaza purulenta fuzata. In 10%
din cazuri cavitatea articulatiei comunica cu aceasta bursa sinoviala, care este dispusa intre
capsula articulara si teaca fasciala a muschiului iliopsoas.
2. Al doilea loc slab este situat in regiunea posteroinferioara a colului femural, sub marginea
inferioara a ligamentului ischiofemural, care incepe de la tuberozitatea ischiadica, marginea
posteroinferioara a cavitatii cotiloide si se insereaza pe fosa trohanterica. Aici stratul fibros al
capsulei este lax legat de colul femural si de sub el proemineaza o punga sinoviala sub care este
amplasat obturatorul extern. Trecind prin acest loc slab, colectia purulenta din cavitatea
articulara se extinde pe parcursul tecii obturatorului extern spre suprafata mediala a coapsei. De
aici, prin canalul obturator puroiul poate difuza in cavitatea bazinului mic, iar pe parcursul
obturatorului extern si al vaselor circumflexe femurale mediale – in regiunea fesiera. Mai
departe, de sub marginea inferioara a fesierului mare, colectia purulenta poate difuza pe fata
posterioara a coapsei.
Artrocenteza (punctia articulara) este manevra prin care orice articulatie - mare (sold, genunchi,
glezna, umar, cot) sau mica (radiocarpiana, metacarpofalangiene, metatarsofalangiene,
interfalangiene mana si picior) - este punctionata cu seringa si ac steril (de calibru diferit in
functie de cazul respectiv). In mod uzual, lichidul articular este testat pentru biochimie (glicemie,
LDH, proteine, acid uric), imunologie (factor reumatoid, complement C3, C4), citologie si
culturi. Astfel se pot stabili cu certitudine diagnostice precum poliartrita reumatoida cand
imunologia specifica din sange este negativa, guta care in puseu poate sa aiba de asemenea
acidul uric seric in limite normale sau puseu de guta la nivelul unei articulatii afectate in
prealabil de o afectiune degenerativa precum gonatroza, artrita septica cu identificarea certa prin
culturi a agentului patogen care a determinat afectiunea.

159. Recesele şi bursele articulaţiei humerale.

Bursa subtendinoasa a m. subscapular comunica cu cavitatea articulatiei si mai e numita recessus
subscapularis. In afara de acest reces, bursa mai formeaza 2: recessus axillaris dispus in
portiunea inferioara a articulatiei, intertubercular- vagina synovialis intertubercularis , care e
teaca sinoviala a tendonului capatului lung al bicepsului. Ambele contribuie la largirea cavitatii
articulatiei. Capsula sinoviala in regiunea receselor sinoviale este mai slaba si in caz de
inflamatie purulenta, puroiul poate strabate regiiunile limitrofe.

160.Clasificarea panarițiilor și flegmoanelor mâinii

Clasificarea panariţiilor:
Panariţii superficiale:
- panariţiu cutanat
(flictenular,
- panariţiu unghial
(peri/subunghial),
- panariţiu antracoid
- panariţiu eritematos,
Panariţii profunde:
- panariţiu subcutanat,
)- panariţiu tendinos,
- panariţiu articular,
- panariţiu osos.
1. Panariţiul eritematos: Reprezintă faza iniţiala a oricărui
panariţiu; hiperemie, durere, cu localizare mai frecventă la nivelul
plicilor de flexie sau la nivelul falangei distale. Tratament
→imobilizare a degetului în poziţie funcţională; antialgice si
sedative pe cale generală .
2. Panariţiul cutanat (flictenular): formarea
flictenei (bulei) subepidermice cu conţinut seropurulent;
se constată tumefacţie, fluctuentă, durere.
Tratamentul, nu necesită anestezie, constă în
secționarea epidermului decolat (trebuie să se vadă
dermul denudat, rosu-violet).
3.Panariţiul unghial este periunghial -(perionixis) - afectarea
ţesuturilor din regiunea bazei sau a laturilor unghiei, (cel mai
frecvent după manichiură) sau subunghial (subonixis) clinic se
constată durere periunghiala şi unghiala (aplicarea unei presiuni
pe unghie produce
durere) , tumefacţie rosu-gălbuie.
4. Panariţiul antracoid (nu este produs de Bacillus anthracis ci de stafilococ): reprezintă o
localizare particulară a
furunculului antracoid la nivelul feţei dorsale piloase a degetului); tratamentul constă în
deschiderea largă prin
incizie în cruce, toaleta, drenaj, pansament antiseptic; antibioticoterapie antistafilococică.
5. Panariţiul subcutanat propriu-zis: afectează
parţile moi de sub piele; prezintă manifestări şi
tratament diferit în funcţie de localizare:
a) panariţiul pulpar
b) panariţiul lojilor falangelor mijlocii şi proximale
6. Panariţiul tendinos: este o forma foarte gravă şi destul de
rară (tendonul şi teaca sunt mai rezistenţi la infecţie decît
osul şi articulaţia),datorită particularităţilor anatomice
diferite ale tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor II, III si
IV faţă de tecile sinoviale ale policelui şi degetului mic,
panariţiile tendinoase ale acestora au expresie clinică şi
tratament diferenţiat.
Panariţiul osos (osteita falangelor): cu fistula
ce merge pîna la os; radiologic se constată
demineralizare cu rarefiere osoasă (la 10-12
zile), sechestru (la 3 săptămîni) cu posibilă
extinderea la articulaţie;
Rx – osteită, poate fi sechestru, artrită supurată
Tratamentul chirurgical constă în secționarea
țesuturilor pâna la os, incizii largi cu drenaj,
ablaţia sechestrelor (sechestrectomie) în stadii
avansate se asociază antibioticoterapie cu bună
penetranţă osoasa.
Panariţiul articular tumefacţie articulară,
limitare a mobilitaţii, durere vie accentuată
de tentativă de mișcare, impotenţa
funcţională (blocarea degetelor); lărgire
radiologică a spaţiului articular;
Tratament : antibioticoterapie şi
imobilizare fiziologică urmate după 48-72
de ore de artrotomie dorsală sub anestezie
generală.
FLEGMOANELE MÂINII
flegmoane superficiale, țesutul subcutanat
(dorsale, palmare);
flegmoane profunde:
tenare,
hipotenare,
me d i o p a lma r e ( c omi s u r a l e ,
subaponeurotice, subunghiale).
Flegmonul superficial: în cazul localizării palmare este cel mai
adesea rezultatul unui clavus (bătătură) şi se manifestă ca flictenă
pe fond edematos, în timp ce flegmonul dorsal se manifestă cu
edem marcat; Tratamentul constă în incizia longitudinală a
zonei de maximă fluctuenţă, posibile incizii suplimentare (în caz
de colecţie mare).

161.Anestezii in interventii chirurgicale in regiunea mainii

În afecțiunile purulente acute pe membre, procesul inflamator se poate răspindi prin căile
limfatice și sanguine, de asemenea, prin tesutul celular lax al spațiilor musculofasciale. Cerin-
țele principale la deschiderea focarelor purulente sint drenajul suficient al rănilor, asigurarea
scurgerii libere a puroiului, descoperirea tuturor receselor și colecțillor purulente fuzate.
Intervențiile chirurgicale se efectuează mai frecvent cu utilizarea anesteziei generale. Aceasta dă
posibilitate, mai ales în cazul flegmoanelor extinse și profunde, formelor netratate de panarițiu, a
efectua minuțios examinarea focarului purulent și drenarea lui suficientă. Dacă deschiderea
colecției purulente se va efectua în regiunea degetelor, atunci se poate utiliza anestezia tronculară
Lukaşevici-Oberst sau procedeul Braun-Usolteva (fig. 223). Se interzice categoric folosirea
cloretilului pentru anestezia locală prin congelare, deoarece în această for- mă de anestezie nu se
obține analgezie completă, și însuși procesul de congelare a fesuturilor inflamate e urmat de
durere mare.

162.Căi colaterale arteriale în ligaturarea a.femurale

proximal de a.femurală profundă
163 Spaţiul celuloadipos subdeltoidian, conţinutul şi căile de
difuzare a colectiilor purulente.

Spațiul subdeltoidian conține pe lîngă țesut celulo-adipos, tendoanele muschilor, care se unesc la
capătul proximal al humerusului, bursa sinovială, prin orificiul patrulater pătrunde n. axilar (C5-
C7) – conține fascicule motorii pentru m. deltoid, care, alături de vasa circumflexa humeri
posteriora, înconjoară gîtul chirurgical al humerusului din posterior spre anterior. N. axilar la fel
dă ramuri spre articulația humerală și piele. La fel ramură a. axilare – a. circumflexa humeri
anterior, anastomozează cu artera posterioară.

Căile de difuzare a colectiilor purulente din spațiul celulo-adipos subdeltoidian:

1. În cavitatea axilară pe calea pachetului vasculo-nervos, care înconjoară humerusul.
2. În loja osteo-fibroasă supra- și infrascapulară (pe calea tendoanelor mm. omonimi).
3. Medial înspre pielea din regiunea sulcus deltoidopectoral pe calea țesutului celular
subdeltoidiean.
164. Desen-schemă a regiunii carpiene în secţiunea transversală.
165. Raportul a. circumflexe humerale posterioare şi a n. axilar pe
parcurs cu colul chirurgical al humerusului, însemnatatea practică.

Nervul axilar (originea – plexul

brahial, din fasciculul posterior;
inițial se află posterior de a. axilară
și anterior de m. subscapular, apoi
se deplasează inferior spre
marginea inferioară a muschiului,
apoi posterior împreună cu a.
circumflexă post.; inervează mm.
rotund mic, deltoid și articulația
humerală) împreună cu a.
circumflexă humerală posterioară (origine – a. axilară, la marginea inferioară a m. subscapular;
vascularizează mm. deltoid și articulația humerală; anastomozează cu artera anterioară și a.
profundă a brațului) trec prin orificiul patrulater și înconjoară din posterior spre anterior colul
chirurgical al humerusului.
Însemnătatea practică: colul chirurgical al humerusului este fracturat mult mai des decît colul
anatomic al humerusului. Deoarece a. circumflexă post. și n. axilar aderă la acest col, în caz de
fractură poate fi traumat atît nervul cît și artera. Traumarea arterei poate duce la hemoragii, iar
traumarea nervului duce la dereglări în funcția m. teres minor și deltoid, de unde rezultă
imposibilitatea de a abduce brațul (de la 15-90 grade), flectare slabă, extensie, și rotația umărului
la fel și pierderea senzației pielii în regiunea unei porțiuni a umărului lateral.

166. Tecile fasciale ale braţului, conţinutul lor. Incizii raționale în

deschiderea tecilor în caz de flegmon.
*Regiunea anterioară a braţului.
1. Stratul celulo-adipos subcutanat: tesutul subcutanat care contine tesut adipos si:-vena
cefalica situata in santul bicipital lateral ce urca spre santul delto pectoral; -vena bazilica situata
in santul bicipital medial; -vasele limfatice superficiale -nevul cutanat medial al bratului, nervul
cutanat medial al antebratului;
I.Fascia superficială: aderă lax la fascia proprie.
II.Fascia proprie: Formează 2 loje fasciale: anterioară și posterioară. De la fața internă a fasciei
iau naștere 2 septuri intermusculare(medial și lateral), ele se adîncesc și despart grupa de mușchi
în anteriori și posteriori.
III. Teaca anteriora - În șanțul bicipital medial se află pachetul vasculo-nervos: a.brachială cu
cele 2 vene omonime și n.median. Ø În treimea superioară de la artera axilară pleacă
a.brahială profundă. Din treimea medie pleacă a.colaterală ulnară superioară,. din treimea
inferioară a.colaterală ulnară inferioară. Ø În treimea superioară de la a.brahială, în teaca
fascială, se află v.basilică și n.cutanat antebrahial medial. Ø Mai profund de a.axilară se află
n.ulnar care la hotarul treimilor medie și superioară străbate membrana intermusculară și trece
în partea posterioară a brațului.
Regiunea posterioară a braţului.
Țesutul celulo-adipos subcutanat mai bogat in tesut adipos,: se găsesc nervii cutanați brahiali
laterali superior și inferior, n.cutanat brahial posterior, n.cutanat antebrahial posterior venele
formeaza o retea anastomotica intre vena cefalica si bazilica;
I. Fascia superficială – adera lax la fascia poprie
II. Fascia proprie: delimitează loja fascială posterioară, acoperă mușchiul triceps brahial și da
septuri spre mușchi, apoi concrește cu tendonul mușchilor.
III.Teaca posterioara - Între m.triceps brahial și humerus se fromează canalul humeromuscular
în care se află n.radial și a.brahială profundă cu venele ce o urmează. Ø La hotarul dintre treimea
inferioară și medie a brațului pachetul vasculo-nervos trece în loja anterioară.
A.brahială profundă în treimea medie se împarte în 2 ramuri terminale: a.colaterală radială și
a.colaterală medie. Prima urmează n.radial, iar a doua merge pe linia mediană între capurile
interior și exterior a m.triceps brahial.
*Flegmoanele regiunilor antebrațulul şi brațulul pot fi divizate În superficiale sau suprafasciale,
cu afectarea stratului celuloadipos subcutanat, si profunde sau subfasciale, Intermusculare. 
Deschiderea flegmonului superficial se efectuează cu o Incizie prin zona fluctuantă a
infiltratulul, în aşa mod ca să fie sectionate toate fesuturile infiltrate. In flegmoanele masive, pe
lingă incizia de bază, poate fi necesară și alta adaugatoare (contraincizie) În locul cel mai
Îndepărtat de incizia primară, unde e posibilă acumularea puroiului. Rana se drenea şi se usucă.
Deschiderea Flegmonului profund
In regiunea brațului procesele purulente se pot localiza în loja musculofascial anterioară sau
posterioară, de asemenea, În teaca pachetului vasculonervos. Pentru deschiderea flegmoanelor
flexorilor brațului se efectuează două incizil longitudinale de 10-12 cm pe marginea externa a
muşchiulul biceps brahial . Trebuie de reţinut că pe marginea interna a bratului, prin stratul
celuloadipos subcutanat, trece n. cutaneus antebrachii medialis.
Deschiderea flegmoanelor lojei fasciale posterioare se efectuează pe marginile muşchlulul triceps
brahial, printr-o incizie de 10-12 cm. Dupa secționarea pielii, a stratului celuloadipos, se
deschide fascia proprie. Cu un depărtător bont se deplaseaza muşchiul triceps brahial, se
pătrunde În spațiul dintre muşchi și humerus, se evacuează focarele purulente. În unele cazuri e
necesar a stratifica muşchiul. În colectiile purulente situate pe braț in teaca fascială a pachetului
vasculonervos se efectuează incizia prin teaca muşchiulul biceps brahial. Secţionarea pielli se
face cu 1-1,5 cm extern de linia proiecției pachetulul pe convexitatea venterulul muşchiului
biceps brahial.

167. Regiunea subclaviculară. Spațiile celulare. Limitele

triunghiurilor pectorale. Sintopia vaselor şi plexului nervos brahial.
*1. Sub piele- stratul celulo-adipos subcutanat (panniculus adiposus) mai evidențiat în inferior.
 2 Sub m.pectoral mare - spațiul celulo-adipos subcutanat aici trece a. toracoacromialis,
venele satelite, nn. pectoral medial și lateral
3. Sub m. Pectoral mic există spațiul celulo-adipos subpectoral profund.
* 1.Triunghiul clavipectoral – superior :clavicula și mușchiul subclavius
Inferior: marginea de sus a pectoralului mic
Medial: marginea osului stern
2.Triunghiul pectoral – corespunde limitelor pectoralului mic
3.Triunghiul subpectoral- de la marginea inferioară a pectoralului mic-superior
Pina la marginea libera a pectoralului mare-inferior
Lateral este limitat de marginea libera a deltoidului.
*Pachetul neuro-vascular principal este reprezentat de artera și vena subclaviculare, precum
și de porțiunea infraclaviculară a plexului brahial. Toate trei ies de sub claviculă la nivelul
marginii laterale a coastei I, după care artera și vena subclaviculare se continuă cu vasele axilare.
În trigonul clavipectoral vasele și nervii sunt situați astfel, în direcție din medial spre lateral și
de la superficial spre profund: 1. v. axilară 2. a. axilară 3. plexul brachial( acest plex se află
lateral și profund de vase)

168. Anatomia topografică a regiunii infraclaviculare – limitele, stratigrafia,

vase şi nervi, spaţiile de ţesut celuloadipos şi comunicrile lor cu spaţiile
limitrofe. Calea de acces spre spațiile celulare subpectorale.

Limite: superior – clavicula

inferior – coasta a 3-a
medial – marginea sternului
lateral – sulcus deltoideo-pectoralis / marginea anterioară mușchiului deltoid
Stratigrafia:
1. pielea subțire și elastic
2. stratul celulo-adipos subcutanat (panniculus adiposus) mai evidențiat în inferior.
3. fascia superficială Superior este fixată de claviculă, conține fibrele mușchiului platisma,
inferior se divide în 2 foițe, formînd lig. suspensorium mammae și teacă pentru glanda mamară.
4. fascia proprie (fascia pectoralis) Formează teacă pentru mușchiul pectoral mare, iar unele
fascicule îl separă în câteva porțiuni: claviculară, costo-toracală și abdominală. Superior este
fxată de claviculă, inferior – trece în fascia m. dințat anterior și fasciile mușchilor abdomenului.
Lateral, fascia pectorală continuă în fascia deltoidiană și axilară, iar medial concrește cu periostul
sternului.
5. mușchiul pectoral mare
6. spațiul celulo-adipos subcutanat aici trece a. toracoacromialis, venele satelite, nn. pectoral
medial și lateral
7. fascia clavipectorală / coracoclavicostalis formează teacă pentru mușchiul pectoral mic și
mușchiul subclavicular. Împreună cu fascia axilară formează lig. suspensorium axilae. Sub m.
Pectoral mic există spațiul celulo-adipos subpectoral profund
Pachetul neuro-vascular principal este reprezentat de artera și vena subclaviculare, precum și
de porțiunea infraclaviculară a plexului brahial. Toate trei ies de sub claviculă la nivelul marginii
laterale a coastei I, după care artera și vena subclaviculare se continuă cu vasele axilare. În
trigonul clavipectoral vasele și nervii sunt situați astfel, în direcție din medial spre lateral și de la
superficial spre profund: 1. v. axilară 2. a. axilară 3. plexul brachial
Formațiuni vasculo-nervoase: • ramuri ale nervilor supraclaviculari, de la plexul cervical – în
țesutul adipos situat sub claviculă; • primii nervi intercostali – împreună cu primele artere și vene
intercostale – în șanțul subcostal • vena cefalică – în trigonul clavipectoral penetrează fascia
clavipectorală și se varsă în vena axilară

169. Anatomia clinică a centurei scapulare. Repere şi diviziuni

topografice. Proiecția formațiunilor

Centura scapulară cuprinde 4 regiuni anatomo-topografice: l

 regiunea infraclaviculară - Limite:
superior – clavicula
inferior – coasta a 3-a
medial – marginea sternului
lateral – sulcus deltoideo-pectoralis / marginea anterioară mușchiului deltoid
In aceasta regiune avem : vena cephalica, nn toracici, a.axilara, v.axilara, plexul brachial ,
a.toracoacromiala.
 regiunea deltoidiană - Corespunde muschiului deltoidian avand o forma triunghiulara
cu baza in sus si varful in jos, se prezinta de obicei ca o proeminenta rotunjita , avand
urmatoarele limite:
 • anterior – marginea anterioară a mușchiului deltoid
• posterior – marginea posterioară a m. deltoid
• superior – marginea externă a claviculei, acromionul
• inferior – linia care unește marginile inferioare ale mm. pectoralis major et latissimus dorsi.
 regiunea scapulară - Limitele:
 • superior – linia ce unește articulația acromio-claviculară și apofiza spinoasă a vertebrei
VII cervical
inferior – linia orizontală ce trece prin unghiul inferior al omoplatului
• medial – marginea medială a scapulei
• lateral – marginea posterioară a m. deltoid și linia axilar ă posterioară.
 regiunea axilară- Limitele:
• anterior – marginea inferioară a m. pectoral mare
• posterior – marginea inferioară a m. latisssimus dorsi
• medial – linia care unește marginile inferioare ale acestor
• 2 mușchi, trasată pe peretele toracelui la nivelul coastei III
• lateral – o linie similară, trasată pe fața medială a umărului
Conținutul cavității axilare:
- țesut adipos și conjunctiv
- nodulii limfatici axilari
- mănunchiul vasculo-nrvos principal: plexul brahial (partea infraclaviculară) artera și vena
axilare
- mănunchiuri vasculo-nervoase secundare: lateral – aa. circumflexe humerale, n. axilar
medial – vasele toracice laterale, n.toracic lung posterior – vasele toracodorsale n. toracodorsal.

170. Căile de difuzare a puroiului din lojele fasciale ale coapsei.

Căile de acces

171. Secţiunea transversală a coapsei în 1/3 medie, lojele fasciale

(desen-schemă). Importanța practică.

172. Lacuna musculară şi lacuna vasculară în regiunea subinghinală

- delimitarea, conţinutul, comunicările cu alte regiuni (desen).
Lacuna musculară :
Limite -  anterior- ligamentul inghinal
 Medial – arcul iliopectineu
Posterior – marginea anter.a coxalului
Prin lacuna musculara trec spre coapsa: m.iliac, m.psoas, n.femural, n.femurocutanat lateral
Lacuna vasculară:
Limite- anterior – ligamentul inghinal
Medial – marg.laterală a ligamentului lacunar Gimbernat
Lateral- arcul iliopectineu
Posterior- ligamentul pecineal Cooper
Prin lacuna vasculara trec: a.femurală, v.femurală, vase limfatice

173. Lojele fasciale ale gambei, conţinutul, muşchii, vasele şi nervii

(desen-schemă). Comunicările.
In regiunea anterioară se afla 2 loje fasciomusculare:
anterioara(m.tibial anterior,mai lateral-extensor lung al degetelor,intre ei-extensor lung al
halucelui)
laterala (m.peroneu lung si scurt)
Fasciculul vasculonervos al lojei anterioare -Artera tibiala anterioara patrunde prin membrana
interosoasa cu 3-4- cm inferior de capul fibulei
-Nervul peronier profund patrunde prin septul intermuscular anterior si la inceput se situiaza
lateral de vase iar apoi le intretaie anterior si trece medial de ele;
-Nervul peronier superficial ltrece printre fibrele m.peroneu lung in 2/3 superioare,apoi in
treimea inferioara strapunge fascia si trece in tesutul subcutanat.

Loja posterioara este delimitata: -anterior-oasele gambei si membrana interosoasa -posterior-

foita profunda a fasciei proprii Ea este despartita in 2 compartimente-loja profunda (m.flexor
digitorum longus, m.tibial posterior) si loja superficială (m.gastrocnemian, m.solear,
m.plantar).

174. Anatomia clinică a plexului brahial. Blocajul plexului brahial

*Plexul brahial se formeaza prin anastomoza ramurilor ventrale ale ultimelor patru perechi de
nervi cervicali - C5-C8 si primulnerv toracal - T1, uneori pot lua parte si C4 si T2.

*Blocajul plexului brahial. Indicațiile Nevralgiile rebele tratamentului, nevrita, anestezia

troncular in caz de intervenții chirurgicale pe articulația umărului și a membrului superior. 
Pozifia bolnavului. Bolnavul şede. Membrul superior din partea blocajului se trage in jos. La
mijlocul claviculei, mai sus de ea cu 2,5-3 cm, strict perpendicular pielii, la o adincime de 3 cm,
introducem acul și injectăm 20 ml soluție de novocaină 0,25%. Peste 20-30 minute apare
anestezia.

175. Caile de difuzare a purulenţelor în tendovaginita degetelor I si

V ale mâinii propriu-zise. Incizii raționale în deschiderea
tendovaginitelor.

176. Proiectia organelor cavităţii abdominale pe peretele antero-

lateral al abdomenului. Tipuri de laparatomii.
 În regiunea hipocondrică dreaptă se afla ficatul (lobul drept), vezicula biliard, flexura dreaptă a
colonului transvers, lobul superior al rinichiului drept, glanda suprarenală dreaptă; in regiunea
epigastrică – ficatul (lobul sting), stomacul (corpul şi pilorul), duodenul jumătatea superioară),
pancreasul, aorta abdominală, trunchiul și plexul celiac (truncus coeliacus). In regiunea
hipocondrică stingă se afla porțiunea cardiacă şi fundul stomacului, splina, unghiul sting al
colonului transvers, lobul superior al rinichiului sting si glanda suprarenală stingă, coada
pancreasului. Regiunea abdominală laterala dreaptă cuprinde: colonul ascendent drept, rini- chiul
drept, ansele intestinului subtire (iliace), ureterul drept.

In regiunea ombilicală se proiectează: colonul transvers, jumatatea inferioară a duodenului,

ansele intestinului subțire, curbura mare a stomacului, hilul rinichilor, aorta abdominala, vena
cavă inferioară; in regiunea abdominală laterală stingă - colonul descendent sting, rinichiul sting,
ansele intestinului subțire, ureterul sting; In regiunea inghinală dreaptă se afla: cecul și
apendicele, porțiunea terminală a ilionului, ureterul drept. In regiunea pubiană sint situate: ansele
intestinului subțire, vezica urinară, porțiunile inferioare ale ureterelor, uterul, o porțiune a
colonului sigmoid, in regiunea inghinală stingă - colonul sigmoid, ansele intestinului subțire,
ureterul sting
5 Tipuri de Laparotomii
1.lingitudinale(mediană, paramediană, trasrectală, pararectală)
2.oblice
3.transversale
4.angulare
5.mixte

177. Repere, limite şi diviziuni clinico-topografice pe peretele

abdominal anterolateral. Proiecția organelor
Limite : superior-rebordurile costale și apendicele xifoid; inferior-crestele iliace , simfiza
pubiană și ligg. Inghinale ; lateral –liniile verticale ce unesc capetele libere ale coastelor XI cu
crestele iliace.
Divizări topografice :2 linii orizontale paralele (superioară și inferioară ) și 2 verticale
 Linia orizontală superioară unește punctele infer.ale celei de-a X-a perechi de coaste, cea
inferioară –crestele iliace anterosuperioare. Aceste linii divizează peretele abdominal
anterolateral în 3 zone –epigastrul, mezogastrul și hipogastrul .
 Cele 2 linii verticale pleacă din mijlocul ligg.inghinale pe marginile externe ale mușchilor
abdominali drepți către rebordurile costale . Vor subdiviza acele 3 zone (enumerate
anterior ) în regiuni secundare mediane și laterale . Zona superioară cuprinde: epigastrul
și 2 flancuri, hipocondrul drept și stâng. Zona mijlocie : reg. Ombilicală, și 2 laterale –
dreaptă și stângă. Zona inferioară : În mijloc- regiunea pubiană și din lateral – 2 inghinale
dreaptă și stângă.

Proiecția viscerelor :
*Regiunea hipocondrică dreaptă- lobul drept al ficatului, vezica biliară,
flexura dreaptă a colonului transvers, lobul superior al rinichiului drept, glanda
suprarenală dreaptă.
*Regiunea epigastrică – lobul stâng al ficatului, corpul și pilorul stomacului,
jumătatea superioară a duodenului, pancreasul, aorta abdominală, trunchiul și
plexul celiac,.
*Regiunea hipocondrică stângă-cardia și fundul stomacului, splina, unghiul
stâng al colonului transvers, lobul superior al rinichiului stâng și glanda
suprarenală stângă, coada pancreasului.
*Regiunea abdominală laterală dreaptă- colonul ascendrent drept , rinichiul
drept, ansele intestinului subțire, ureterul drept.
*Regiunea ombilicală-colonul transvers, jumătatea inferioară a duodenului, ansele intestinului
subțire, curbura mare a stomacului, hilul rinichilor, aortsa abdominală, vena cavă inferioară,
*Regiunea abdominală laterală stângă- colonul descendent stâng, rinichiul stâng, ansele
intestinului subțire, ureterul stâng
*Regiunea inghinală dreaptă- cecul și apendicele , porțiunea terminală a ilionului, ureterul drept.
*Regiunea pubiană- ansele intestinului subțire, vezica urinară, porțiunile inferioare ale ureterelor,
uterul, o porțiune a colonului sigmoid.
*Regiunea inghinală stângă- colonul sigmoid, ansele intestinului subțire, ureterul sting.

178. Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei

abdominale externe și interne, locurile de apariţie și metode de de
plastie. Tehnica hernioplastiei peretelui posterior al canalului
inghinal
 Herniile abdominale interne apar la pătrunderea viscerelor cavității abdominale în recese sau
funduri de sac , care în mod normal, nu conțin organe( recesus duodenalis superior et inferior,
iliocecalis superior et inferior, herniae diaphragmalis)/
La hernia externă se disting : orificiul herniar, sacul herniar format din peritoneul parietal și
conținutul sacului herniar. Sacul are col, corp și fund și poate fi reprezentat de orice organ al
cavității abdominale, mai fregvent marele epiploon. În herniile diafragmatice , sacul herniar
poate lipsi. Pot apărea la nivelul ligamentelor inghinale, canalului femural, liniei albe a
abdomenului, ombilicului, precum și (mai rar întâlnite ) la nivelul liniei semilunare Spiegel, ale
apendicelui xifoid, regiunii lombare și obturatorii.
Metode de plastie : prin determinarea, separarea și extirparea sacului herniar , apoi realizarea
pastiei orificiului herniar. Metoda de plastie depinde de procedeul herniotomiei
Tehnica hernioplastiei peretelui posterior al canalului inghinal:
După incizia aponevrozei mușchiului oblic extern și îndepărtarea sacului hernia, cordonul
spermatic separat se împreună cu tunicile lui se ridică în sus și lateral cu o compresă de tifon. În
sutură se prind marginea inferioară a mușchiului oblic intern și transvers abdominal , fascia
transversală. Suturile aplicate medial, înafară de mușchii numiți , fixează și marginea mușchiului
drept abdominal împreună cu teaca lui . Acest procedeu permite în a micșora altitudinea spațiului
inghinal și tensionarea mușchilor peretelui superior al canalului inghinal. Succesiv, fiecare fir
trece prin ligamentul inghinal. După aplicarea tuturor firelor începe legarea lor din unghiul
superior al plăgii , evitând posibilitatea de comprimare a cordonului spermatic. În loja nou
constituită , se aranjează cordonul spermatic,apoi se restabilește peretele anterior al canalului
inghinal, suturând marginile aponevrozei mușchiului oblic extern.

179. Particularităţi anatomotopografice în structura herniei

inghinale directe, mecanismul de producere. Noțiune de herniotomie
și hernioplastie.
Hernia Inghinală directă apare prin foseta inghinală laterală, în afara cordonului spermatic.
Prolabează viscerele în sacul herniar acoperit cu fascia transversală. În acest caz se observă
deformația peretelui posterior al canalului inghinal. Se formează în spațiile inghinale înalte, de
aceea plastia are drept scop consolidarea peretelui posterior al canalului inghinal. De obicei,
sacul herniar este lipsit de col și formează o bombare.
Herniotomie- operație reparatorie care constă în determinarea, separarea și extirparea unei hernii
Hernioplastie- refacere plastic a unei hernia. Se efectuează după ce a fost produsă herniotomia.

180. Anatomia clinică a splinei (sintopie, scheletotopie, holototopie).

Noțiuni de operații pe splină (splenectomia), căile de acces pe splină.
Scheletotopie –între coastele IX-XI.
Sintopia : superior –cu fața inferioară a diafragmului
Posterior- cu porțiunea lombară a diafragmului , rinichiul stâng, și suprarenala lui.
Inferior – cu coada pancreasului și unghiul stâng al colonului transvers
Fața internă a splinei- cu fundul stomacului.
Holototopie- în hipocondrul stâng. Are lungimea de 12 cm, diametrul-7-8cm, grosimea- 3-4 cm,
greutatea 150-200g.
Noțiuni de operații pe splină (splenectomia), căile de acces pe splină.
Splenectomia –intervenție operatorie de înlăturare a splinei în cazul când leziunile sunt
complicate , iar aplicarea suturilor este imposibilă, icter hemolitic, purpura trombocitopenică,
splenomegalia cu hipertensiune portală, chisturi echinococice, infarct, tumori, abcese.
Se practică laporotomia mediană superioară, suplimentar –incizia în ,,T” la stânga sau oblică ,
paralelă rebordului costal stâng. Stomacul se deplasează în dreapta, iar colonul transvers –în
stânga. Inițial se efectuează hemostaza. După ligaturarea arterelor și venei lienale, se extirpează
splina. Plaga operatorie se suturează strat cu strat.

181. Anatomia topografică a duodenului – raportul cu peritoneul,

vascularizaţia, inervaţia. Noțiune de operații în ulcerul duodenal
perforant.
Are 4 porțiuni : superioară, descendentă, orizontală (inferioară) și ascendentă.
Segmentul superior are 4-5 cm, situat între partea pilorică a stomacului și flexura superioară a
duodenului. Este tapetată de peritoneu din toate părțile .Aici se vede o extindere, numită bulb
duodenal.
Porțiunea descendentă are lungimea de 10-12 cm e situată între flexurile duodenale superioară și
inferioară care formează un unghi spre dreapta . Este acoperită de peritoneu doar din anterior.
Porțiunea orizontală are lungimea de 2-6 cm ,fiind acoperită de peritoneu din anterior și parțial
lateral.
Porțiunea ascendentă are 6-10 cm și se termină cu flexura duodenojejunală, acoperită de
peritoneu din anterior și din părți în așa mod că cu cât e mai aproape flexura , cu atât e mai
evident raportul mezoperitonial al porțiunii terminale a duodenului.
Vacularizația – sistemul trunchiului celiac și a. Mezenterică superioară. A. Gastroduodenală se
divide în a. Pancriaticoduodenală superior posterior și a. Pancriaticoduodenală superior anterior.
A . mezenterică superioară se ramifică în arterele pancriaticoduodenale inferioare , care se
anastomozează cu cele superioare, formând arcurile anterioare și posterioare. Sângele venos este
drenat în sistemul venei portă.
Inervația- Fibre simpatice și parasimpatice din : plexul solar, mezenteric superior, hepatic,
gastric, pancreatic, nervilor vagi.
Poziția pacientului în cazul unei operații în ulcer dupdenal perforant este în decubit dorsal. Prin
laporotomia mediană superioară se abordează orificiul în duoden. În caz că orificiul este acoperit
de țesut fibros dens, atunci el se înlătură și aplicăm 2 planuri de suturi separate neuromusculare
în direcție transversală, pentru a evita stenoza. Deasupra planului 2 de suturi se fixează un
lambou pediculat din epiploom sau din alte țesuturi . Se elimină conținutul din cavitatea
abdominală cu aspiratorul . Peretele abdominal se suturează în planuri succesive , iar cavitatea
abdominală se drenează.
182. Anatomia chirurgicală a nn. vagi în cavitatea abdominală.
Vagotomia și tipurile ei
Nervii vagi pornesc către cavitatea abdominală sub denumirea de trunchiuri vagale anterior și
posterior. Se formează de obicei 3 și mai multe trunchiuri, formate din fibrele celor 2 nervi vagi,
care trec prin orificiul esofagian al diafragmului. De aici , se distribuie ramuri scurte sub formă
de evantai în nr de 4-15 către regiunea fundică , cardiacă și superioară a stomacului. Aceste
ramificații fac schimb reciproc prin filete subțiri și dispar în învelișul seros. Ramurile lungi (1-)
sunt dispuse între foițele micului epiploom de-a lungul curburii mici. Aceste ramificații pot
ajunge până la regiunea pilorică și chiar până la duoden, care este enervat preponderent de către
ramificațiile hepatice ale trunchiului nervului vag anterior și porțiunea lui inferioară- de către
ramificațiile drepte de la trunchiul vag posterior. De la trunchiul vag anterior pornesc ramuri spre
pancreas, splină spre porțiunea inițială a intestinului subțire. Trunchiul vag posterior este legat
de plexul solar – spre toate viscerele etajului superior al cavității abdominale.
Vagotomia – operație care constă în secționarea fibrelor nervoase parasimpatice ,care inervează
stomacul , micșorând secreția sucului gastric , astfel contribuind la cicatrizarea ulcerelor ,
salvând de recidive. Se disting vagotomii: tronculare(prin denervarea organelor etajului superior
al cavitații abdominale, se pot produce dereglări funcționale în organele tubului digestiv.),
selective(secționarea tuturor ramurilor nervilor vagi îndreptați spre stomac) și
proximale(secționarea tuturor ramurilor scurte deplasate spre stomac, cele lungi care emerg spre
porțiunea pilorică –se păstrează).

183. Topografia sinusurilor mezenteriale ale cavităţii peritoneale,

comunicările, importanţa practică. Locurile de predilecția în
acumularea lichidelor patologice în cavitatea peritoneală.
Sinusul mezenteric stâng , delimitat în dreapta de colonul ascendent, superior-de mezocolonul
transvers pe o distanță de la unghiul drept al colonului până la unghiul duodenojejunal, în stâng
și inferior-de mezenterul intestinului subțire. Anterior, el este acoperit de marele epiploom și este
delimitat de cavitatea bazinului mic prin capătul distal al rădăcinii mezenterului intestinului
subțire, care se lipește de cec în regiunea unghiului iliocecal. În sinus se află ansele intestinului
subțire.
Sinusul mezenteric stâng la dreapta este delimitat de rădăcina mezenterului intestinului subțire,
superior-de mezoul colonului transvers de la unghiul duodenojejunal până la unghiul stâng al
colonului, din stânga-de colonul descendent și mezoul colonului sigmoid , inferior- sinusul
mezenteric stâng e deschis și continuă larg cu cavitatea bazinului, anterior e rambursat de marele
epiploom . În el se află ansele intestinului subțire.
Ambele sinusuri comunică reciproc prin fisura cuprinsă între mezoul colonului transvers și
unghiul duodenojejunal. Exudandul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice în
canalele laterale ale cavității peritoneale. Sinusul stâng este mai pronunțat decât cel drept și, din
cauza lipsei limitelor anatomice în porțiunea inferioară, procesele purulente dezvoltate au
tendința de a coborî mai des în cavitatea bazinului mic. Mai există premise anatomice în
formarea de peritonite incapsulate , atât în canalele laterale, cât și în sinusurile mezenterice, mai
ales în acel drept.
De obicei , în sinusul drept lichidul e situat lângă unghiul drept al colonului, iar în cel stâng-
aproape de unghiul stâng al colonului.
184. Spaţiul inghinal, limite, variante, importanţa practică. Noțiune
de hernioplastie.
Spațiul inghinal- variante, importanța clinică. Distanța dintre peretele superior și cel inferior al
canalului inghinal sau dintre mm. abdominali oblic intern și transvers superior și ligamentul
inghinal inferior poartă denumirea de spațiu inghinal. Forma lui variază (fisurală, ovală,
triunghiulară) avînd dimensiuni diverse și o importanță deosebită la apariția herniilor inghinale.
Hernioplastia se efectuează în urma efectuării herniotomiei. Este o metodă de plastie. De metoda
de hernioplastie va depinde alegerea modelului de herniotomie.

185. Sistemul arterial al stomacului şi a ficatului în desen-schemă.

Stomac  : Vascularizatia e facuta de sistemul trunchiului celiac,a .gastric stinga se dispune dea
lungul curburii mici a stomacului, de la stinga la dreapta si distribuie ramuri anterioare si
posterioare. Artera hepatica dreapta incepe de la artera hepatica proprie si anamostozeaza cu
artera gastric stinga formind arcada arteriala. Artera gastroepiploica stinga este ramura artererei
lienale,care e dispusa dealungul corburii mari. Artera gastroepiploica dreapt are originea de la
artera duodenala si se uneste cu artera gastoepiploica stinga formind a 2 arcada arteriala. Artera
gastrice scurte incep de la artera lienala patrund prin lig gastrolienal ajungind la curbura mare a
stomacului facind legatura cu ramurile arterelor gastric stinga si gastroepiploica stinga.
Ficat  : vascularizația arterială este constituită din artera hepatică proprie. Aceasta constituie o
ramură a arterei hepatice comune , iar asta o ramură a trunchiului celiac. Artera hepatică proprie
dă ramura dreaptă și stângă. Ramura dreaptă formează artera cistică și emerge către vezica
biliară și vascularizează lobul hepatic drept, ramura stângă vascularizează lobii hepatici stâng,
pătrat și caudal.
186. Anatomia clinică a intestinului gros și a apendicelui vermicular. Noțiune despre
apendiceectomie.

Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv cu traiectul din valvula iliocecală pînă la
orificiul anal. La intestinul gros (colon) deosebim următoarele porţiuni: cecul cu apendicele vermiform
(caecum et apendix vermiformis), colonul ascendent (colon ascendens), colonul transvers (colon
transversum), colonul descendent (colon descendes), colonul sigmoid (colon sigmoideum) şi rectul
(rectum). Ultima porţiune, avînd în vedere poziţia anatomotopografică, se studiază îm preună cu
organele pelvisului. Aspectul exterior al intestinului gros are o serie de particularităţi caracteristice, care
îl deosebesc în timpul operaţiei' de cel subţire. Acestea sînt: stratul muscular longitudinal inegal situat în
peretele intestinului şi grupat în formă de panglici, denumite tenii longitudinale (taeniae coli), haustrele,
apendicele epiploice, culoarea şi diametrul mare. Pe faţa intestinului gros deosebim trei benzi sub formă
de panglici, denumite tenii cu lăţimea de 3-4 mm fiecare. Ele încep la baza apendicelui vermiform şi se
deplasează pînă la iniţialul intestinului rect. Locul de contopire a celor trei tenii pe cec prezintă locul de
orientare la abordarea apendicelui. Tenia liberă (taenia libera) e situată pe peretele anterior al cecului,
colonului ascendent şi descendent. Pe colonul transvers, în urma rotirii în jurul axei sale, ea se află pe
peretele posterior. Tenia mezocolică (taenia mesocolica) e situată în locurile de inserţie a mezoului
colonului transvers. Tenia omentală (taenia omentalis) e concentrată pe linia de inserţie a marelui
epiploon pe colonul transvers şi pe lungimea acestei linii pe segmentele următoare ale intestinului gros.
Pe colon se constituie boseluri sau haustre (haustra coli), ce rezultă datorită faptului că teniile musculare
comparativ sînt mai scurte decît lungimea intestinului şi, de asemenea, că la limita dintre două boseluri
e situat un strat de fibre musculare circulare mai scurte. în lumenul intestinului, corespunzător fibrelor
musculare scurte, se reliefează plice semilunare din tunica mucoasă. De-a lungul intestinului gros, pe
parcursul teniilor liberă şi omentală, se constituie nişte prelungiri ale seroasei (franjuri), avînd lungimea
de 3 -5 cm şi cu conţinut grăsos. Formaţiunile se numesc apendice epiploice omentale (appendices
epiploicae omentales), care se evidenţiază neînsemnat sau lipsesc pe cec, şi prezintă o particularitate
însem nată la diferenţierea lui de segmentul sigmoid. Pe parcursul intestinului transvers franjurile
epiploice sînt dispuse într-un singur plan, de-a lungul teniei musculare libere

De la peretele posteromedial al cecului, inferior de locul de trecere a ileonului în cec, se separă

apendicele vermiform. El prezintă un tub cu diametrul de 5 -8 cm şi lungimea de 5-15 cm. Forma lui
variază, poate semăna cu un lăstar, mai rar are formă conică cu schimbări neînsemnate în volum pe
parcurs. Lumenul apendicelui vermiform comunică cu cel al cecului printr-un orificiu (ostium appendicis
vermiformis). Cu vîrsta lumenul apendicelui se obliterează parţial sau total. Apendicele vermiform
posedă un niezou propriu (mesoappendix), care 11 fixează de cec şi de porţiunea term inală a ileonului.
Apendicele e situat în fosa iliacă dreaptă, vîrful fiind orientat în jos şi în stînga, ajungînd pînă la linia
terminală (linea terminalis), e posibilă şi o descindere a lui în bazinul mic. în afară de poziţia
descendentă, apendicele poate avea sediul medial - de-a lungul porţiunii terminale a ileonului; lateral -
în canalul lateral drept, anterior - paralel peretelui anterior al cecului; retrocecal, în ţesutul celular
retroperitoneal şi sub ficat. în dependenţă de poziţie, apendicele poate adera de rinichiul drept, de
ureterul drept, vezica urinară şi de intestinul rect. La femei el poate ajunge pînă la ovarul drept, tubul
uterin drept şi uter. Apendicele poate traversa n. genitofemoralis, a. et v. testicularis (la femei vase
ovarica) şi vasa iliaca externa. Deşi poziţia e diversă, sediul bazei apendicelui e constant şi se determ ină
pe calea de studiere succesivă a traiectului teniei libere, la sfîrşitul căreia e situată baza lui. Sintopia
variată a apendicelui vermiform explică în unele cazuri particularităţile simptomatice de apendicită,
determină calea de acces operatorie, abordarea şi separarea lui la îndepărtare pe cale operatorie

APENDICECTOMÍE, apendicectomii, s. f. Îndepărtare a apendicelui pe cale chirurgicală.

187. Abdomenul – compartimentarea, cavitatea peritoneală, etajele şi conţinutul lor. Locurile

de predilecție în acumularea colecțiilor patologice, metode de diagnostic.

cavitate abdominală (din lat. abdomen) se subînţelege cavitatea corpului uman delimitată: su p e rio r-d
e diafragm, in fe rio r-d e oasele iliace şi diafragmul bazinului, anterior şi lateral - de muşchii peretelui
abdominal anterolateral, posterior - de coloana vertebrală cu muşchii psoas mare şi pătrat lombar.
Spaţiul dintre foiţa parietală (peritoneum parietale) şi cea viscerală (peritoneum viscerale) al
peritoneului completat cu lichid seros poartă denumirea de cavitate peritoneală (cavitas peritonei).

Organele interne ale cavităţii abdominale sînt în corelaţie diversă cu peritoneul şi datorită acestei
particularităţi evidenţiem: viscere intraperitoneale, care sînt acoperite de peritoneul visceral din toate
părţile (cu excepţia pars nuda - porţiunea neacoperită cu peritoneu în locurile de fixare a ligamentelor şi
mezoului); viscere mezoperitoneale, care sînt învelite de foiţa viscerală a peritoneului din trei părţi şi
extraperitoneale - viscere acoperite parţial cu peritoneu sau situate în afara peritoneului. Raportul
dintre organ şi peritoneu prezintă o problemă de importanţă practică mare. Esenţialul constă nu numai
în faptul de a înţelege dezvoltarea organelor în ontogeneză şi facilitatea studierii lor topografică, dar şi
importanţa practică a învelişului seros, care permite a efectua cu succes peritonizarea suturilor, de care
depinde în mare m ăsură rezultatul operaţiei.

Intraperitoneal sînt situate următoarele viscere ale cavităţii abdominale: stomacul, partea
superioară a duodenului (pars superior duodeni), intestinul subţire, apendicele vermiform, colonul
transvers şi cel sigmoid, partea supraampulară a intestinului rect, splina. Fiind situate în aşa mod,
organele posedă o mobilitate maximă, nivelul căreia depinde de lungimea şi töpografia ligamentelor sau
mezourilor.

Sînt dispuse mezoperitoneal: partea ascendentă a duodenului şi flexura duodenojejunală, cecul (cu
excepţia rară, cînd are mezou), colonul ascendent şi cel descendent, ampula intestinului rect, ficatul,
vezicula biliară. Mobilitatea viscerelor acoperite mezoperitoneal e minimă şi se menţine, în general,
numai în părţile învelite de foiţa viscerală a peritoneului.

Extraperitoneal se află: porţiunile descendentă şi orizontală ale duodenului, pancreasul şi partea

distală a rectului. Pe lîngă acestea, posterior de foiţa parietală, sînt situate organe şi formaţiuni care nu
fac parte din sistemul digestiv; rinichii, glandele suprarenale, ureterele, aorta abdominală, vena cavă
inferioară, plexurile nervoase, diferite elemente ale sistemului limfatic etc.

etajul superior al cavităţii abdominale se află: stomacul, o porţiune 8 duodenului, ficatul, vezicula
biliară, o mare parte a pancreasului; în cel inferior - porţiunile orizontală şi ascendentă ale duodenului,
unghiul duodenojejunal, intestinele gros şi subţire, marele epiploon. Viscerele, ligamentele lor,
mezourile, marele şi micul epiploon delimitează în cavitatea abdominală, în măsură mai mare sau mai
mică, spaţii, sinusuri, burse, care comunică între ele numai prin fisuri înguste. O însem nătate practică
mare au organele din etajul superior al cavităţii abdominale: bursele omentală, pregastrică şi hepatică
la care deosebim spaţiile subdiafragmatic şi subhepatic)prin ele se transmit colectiile purulente ).

Etajul inferior al cavităţii abdominale completează spaţiul dintre colonul transvers şi bazinul mic.
Colonul ascendent şi cel descendent, îm preună cu mezenterul intestinului subţire, divizează etajul
inferior al cavităţii abdominale în patru regiuni: canalele laterale drept şi stîng şi sinusurile mezenterice
drept şi stîng

188. Zone critice în vascularizaţia intestinului gros (Trave, Griffiths, Zudeck), desen-schemă.
Importanța practică.

189. Anatomia topografică a intestinului subţire – vascularizaţia, inervaţia, drenajul limfatic,

sinusurile mezenterice. Diverticolul Mekel.

cuprinde trei porţiuni: duodenul (duodenum) examinat anterior, jejunul (jeju- num) şi ileonul (ileum).
Jejunul şi ileonul prezintă partea m ezenterică a intestinului subţire şi este cea mai mobilă parte a
tubului digestiv. Intestinul subţire, constituit dintr-o serie de flexiuni sau anse intestinale

Diametrul jejunului este de 4-5 cm, al ileonului de 2,5-3 cm. Peretele jejunului e mai masiv şi mai bine
vascularizat, ansele jejunului sînt situate în stînga de linia mediană, pe cînd ansele intestinale ale ile o n
u lu i-în dreapta ei. Ansele intestinului subţire anterior sînt acoperite de marele epiploon, în dreapta şi în
stînga fiind limitate de diverse segmente ale intestinului gros. Posterior ansele intestinale contactează cu
faţa parietală a peritoneului, care tapetează, totodată, şi jumătatea inferioară a duodenului, o porţiune
a capului pancreasului, marginile inferioare ale rinichilor drept şi stîng, ureterele drept şi stîng, aorta
abdominală, arterele şi venele iliace comune şi vena cavă inferioară. Inferior şi în stînga ansele
intestinale se limitează cu colonul sigmoid, în bazin - cu vezica urinară, intestinul rect, Ia femei - cu uterul
şi anexele lui.

Mezenterul intestinului subţire îşi ia începutul de la peretele posterior al cavităţii abdominale. Locul
iniţial prezintă o linie oblică. Rădăcina mezenterului (radix mesenterii) începe la nivelul corpului
vertebrei Ln şi coboară de la stînga la dreapta pînă la articulaţia sacroiliacă. Lungimea bazei
mezenterului e de 15-20 cm, lungimea marginii opuse (liberă) - de 5 m şi mai lungă. Aşadar, la
constituirea anselor intestinale, mezenterul lor se aranjează în numeroase plice.

Ansele intestinului subţire ocupă o poziţie determinată: 6-7 anse intestinale, care alcătuiesc 2/3 din
toată lungimea, au o direcţie aproape orizontală; 8-9 anse ale ileonului ocupă o poziţie aproape
verticală. Pe lîngă cele expuse, o parte de anse intestinale sînt situate superficial, altele mai profund.
Aproximativ în 1,5-2% de cazuri, la o distanţă de 1 m de locul de confluenţă a ileonului cu cecul, se
situează un rudiment (apendice) - diverticulul Meckel (rest al canalului vitelin),căre la inflamaţie
prezintă o indicaţie pentru intervenţie operatorie. Diverticulul are o lungime de 8-10 cm. Sediul său
permanent se află pe marginea liberă a ileonului. Mezenterul intestinului subţire e situat intraperitoneal
şi constă din două foiţe care înconjoară intestinul, formînd pentru el un şanţ. Marginea liberă a
intestinului e denum ită margo libera, cea lipită de mezenter margo mesenterialis. între foiţele
peritoneului, pe marginea mezenterică a intestinului, se evidenţiază o lentă extraperitoneală (area
nuda), de-a lunghl căreia în peretele intestinului pătrund arterele drepte şi ies venele drepte şi vasele
limfatice extraorganice.

Vascularizajtia intestinului subţire e asigurată de artera m ezenterică superioară, ramură a aortei

abdominale ce se divide la nivelul vertebrei lombare L[. Traversînd posterior pancreasul, apoi anterior
porţiunea orizontală a duodenului, a. mesenterice superior pătrunde în mezenlerul intestinului subţire,
coboară printre foiţele lui spre stînga în direcţia fosei iliace drepte (fig. 113). Artera mezenterică
superioară se ramifică consecutiv în 10-16 artere jejunale (aa. jejunales) şi iliace (aa. iliales). Aceste
artere se împart dicotomic şi ramurile lor formează anastomoze (arcade) de gradul 1. Ramurile arcadei
de gradul 1 se anastomozează între ele, formînd arcade de gradul 2, apoi de gradele 3 şi 4. Arcadele
situate distal au sediul direct pe marginea mezenterică a intestinului subţire, de-a lungul area nuda. De
la ele încep ramurile drepte care pătrund în peretele intestinului. Din peretele intestinului ies venele
drepte, care formează w . jejunales et vv. iliales, apoi din ultimele se constituie v. mesenterica superior.
Vena mezenterică superioară la rădăcina mezenterului e dispusă Ia dreapta de artera omonimă şi îm
preună cu ea trec anterior de porţiunea orizontală a duodenului, pe sub capul pancreasului, unde
participă la formarea venei porte.

Circulaţia limfatică eferent ă . Vasele limfatice ale intestinului subţire formează vasele chilifere, care se
Întrerup în numeroşi ganglioni limfatici mezenterici (numărul lor e de aproximativ 170-200). Ganglionii
limfatici sînt situaţi în mezenterul intestinului în 3-4 planuri. Cei centrali regionali ai porţiunii
mezenterice a intestinului subţire se consideră 4-5 ganglioni cu sediul de-a lungul vaselor mezenterice
superioare, posterior de capul pancreasului. Vasele limfatice eferente formează trunchiuri intestinale
(trunci intestinales), care se varsă în canalul limfatic toracic (ductus thoracicus).

Inervaţia intestinului sub ţire este efectuată de fibrele nervoase care provin din plexul mezenteric
superior. Fibrele nervoase simpatice, parasimpatice şi senzitive se anastomozează cu plexurile nervoase
situate în diverse straturi ale intestinului.

190. Anatomia chirirgicală a lig. hepatoduodenal, triunghiul biliocistic Budde sau Callot.
Importanța clinică.

Ligamentul hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale) e situat între hilul hepatic şi partea superioară a
duodenului (fig. 109). în ligament se află urm ătoarele formaţiuni anatomice cu denumirea de „triadă
vitală”: artera hepatică proprie (a. hepatica propria), situată în ligament în stînga, canalul coledoc comun
(ductus choledochus) - în dreapta; în mijloc şi posterior - vena portă (v. portae). In zona vaselor şi a
duetului e situat plexul nervos hepatic. Ligamentul hepatoduodenal fixează porţiunea iniţială a
duodenului. Porţiunea lui term inală e fixată de ligamentum suspensorium duodeni, care prezintă o plică
peritoneală, ce acoperă muşchiul şi susţine duodenul (m. suspensorius duodeni).

Triunghiul Budde este delimitat de margineamediala a cisticului, marginea laterala a

canaluluihepatic si fata inferioara a ficatului; în aria lui segaseste ramura terminala dreapta a
venei porte siramura dreapta a arterei hepatice. Acest triunghieste usor de evidentiat prin
tractiunea laterala pecistic si prin bascularea ficatului în sens cranial,el fiind situat în plan
frontal. Mai este cunoscutsub denumirea de „triunghi bilio-hepatic“.Artera cistica apare de
obicei pe sub canalulhepatic comun, în profunimea triunghiului bilio-hepatic, form!nd
împreuna cu artera hepaticadreapta si cu cisticul un alt mic triunghi, de aceastadata
„biliovascular" - Calot. Desi este continut, ca proiectie, în triunghiul Budde, triunghiul #alot
estesituat într-un plan mai profund si mai oblic fata de primul, fiind mai dificil de e%pus. cu alte
cuvinte, triunghiul Budde este mai mult„anatomic", pe c!nd triunghiul #alot este mai
mult„chirurgical"

191. Regiunea inghinală. Canalul inghinal la purtători și nepurtători de hernie.

E situat în partea inferioară a regiunii inghinale, mai sus de ligamentul inghinal. Această porţiune a
regiunii poartă denumirea de triunghi inghinal (fig. 99). Laturile triunghiului: superioară - linia orizontală
trasată prin punctul ce delimitează treimea laterală de cea medie a ligamentului inghinal, medială -
marginea laterală a muşchiului drept abdominal, inferioară - ligamentul Poupart.

în hernia inghinală oblică căpătată datorită presiunii intraabdominale mărite şi destinderii ţesuturilor,
care constituie inelul inghinal profund, se formează sacul hem iar (prolabarea peritoneului parietal),
situat în grosimea cordonului spermatic sub fascia spermatică internă. Hernia inghinală oblică se
consideră congenitală cînd canalul peritoneovaginal (processus vaginalis peritonei), complet sau parţial
neobliterat, serveşte ca sac herniar. Datorită diversităţilor procesului de obliterare a fundului de sac
peritoneovaginal, pot fi mai multe variante asociate de hernii inghinale oblice cu hidro- şi funiculocele*.

în hernia inghinală directă, prolabarea viscerelor în sacul herniar, acoperit cu fascia transversală, se
efectuează prin foseta inghinală medială în afara cordonului spermatic. în acest caz se observă
deformaţia peretelui posterior al canalului inghinal. Hemia inghinală directă se consideră numai
căpătată. Majoritatea herniilor inghinale directe se formează în spaţiile inghinale înalte, de aceea plastia
orificiilor herniare are drept scop consolidarea peretelui posterior al canalului inghinal. De obicei, sacul
herniar e lipsit de col pregnant şi formează o bombare.

192. Canalele laterale abdominale – limitele, răspândirea puroiului. Locurile de predelecție în

acumularea lichidelor patologice.

Etajul inferior al cavităţii abdominale completează spaţiul dintre colonul transvers şi bazinul mic. Colonul
ascendent şi cel descendent, îm preună cu mezenterul intestinului subţire, divizează etajul inferior al
cavităţii abdominale în patru regiuni: canalele laterale drept şi stîng şi sinusurile mezenterice drept şi
stîng.

Canalul lateral drept (canalis lateralis dexter) e situat între colonul ascendent şi peretele abdominal
lateral drept. Inferior - canalul traversează fosa iliacă dreaptă, apoi trece în bazinul mic, superior - trece
în spaţiul subdiafragmatic din cauza absenţei sau exprimării slabe a ligamentului frenocolic drept.

* Canalul lateral sting (canalis lateralis sinister) este limitat de colonul descendent şi peretele abdominal
lateral sting, trece în fosa iliacă stîngă, apoi în bazinul mic. Ligamentul frenocolic delimitează din
superior canalul de spaţiul subdiafragmatic stîng. în poziţia orizontală a corpului uman, cele mai
profunde Sfegmente ale canalelor laterale le constituie porţiunile lor superioare. în poziţia verticală a
corpului, exsudatul inflamator poate coborî prin canalele laterale în fosele iliace dreaptă şi stîngă, apoi în
cavitatea bazinului mic. E necesar a menţiona că lungimea canalelor, profunzimea, continuarea lor cu
diferite fisuri şi spaţii ale cavităţii peritoneale, slnt supuse la variaţii individuale considerabile.

193. Anatomia chirurgicală a segmentației ficatului, importanța practică. (226)Noțiune de

rezecție a ficatului.

Rezectie a ficatuului- Indepartarea pec ale chirurgicala a ficatului

194. Anatomia clinică a căilor biliare extrahepatice. Noțiune de colecistectomie.

. La căile biliare extrahepatice se referă canalele: hepatic comun, cistic şi coledoc. Canalul hepatic comun
(ductus hepaticus communis) se formează în hilul hepatic după contopirea canalelor hepatice drept şi
stîng (ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister). Canalul hepatic drept este constituit din
ramurile anterioară şi posterioară, cel s tîn g -d in ramurile laterală şi medială, canalele drept şi stîng ale
lobului caudat al ficatului. Lungimea canalului hepatic comun constituie 2,5-4 cm, diametrul lui - 0,4-0,5
cm. Tunica mucoasă a canalului e netedă, fără plice. Canalul cistic (ductus cysticus) are lungimea de 3 cm
şi diametrul pînă la 3 mm. în ligamentul hepatoduodenal canalul se îndreaptă inferior şi la stînga, apoi
sub unghi ascuţit se contopeşte cu canalul hepatic comun. Tunica mucoasă a canalului cistic formează
plice. Canalul coledoc (ductus choledochus) se formează după contopirea canalelor hepatic comun cu
cel cistic şi prezintă prelungirea directă a canalului hepatic comun. Lungimea lui totală constituie în
medie 5-8 cm. în dependenţă de poziţie, canalul coledoc condiţional se divizează în patru părţi. Prima
porjtiune trece în grosimea ligamentului hepatoduodenal pînă la nivelul superior al duodenului şi de
aceea poartă denumirea de porţiunea supraduodenală. Are lungimea de 1-3,5 cm şi, de regulă, se
palpează fără dificultăţi pe marginea dreaptă a ligamentului, uşor se abordează în intervenţiile
operatorii. P o r ţ i u n e a a d o u a - retroduodenală, e situată posterior de partea superioară a
duodenului, are lungimea de aproximativ 2 cm. Ambele porţiuni ale canalului frecvent sînt supuse
traumatizării, în caz de operaţii la stomac sau la duoden. P o r ţ i u n e a a t r e i a a canalului coledoc cu
lungimea de 2,5-3 cm trece în grosimea pancreasului sau posterior de el şi poartă denumirea de
porţiunea retropancreatică- La tumori cu sediul în capul pancreasului e posibilă comprimarea lui, din
care cauză rezultă icterul obturat. P o r ţ i u n e a a p a t r a cu lungimea de 1,5-2 cm străpunge peretele
posterior al duodenului în direcţie oblică şi se deschide la nivelul papilei mari. în 80% de cazuri porţiunile
terminale ale canalelor coledoc şi pancreatic se contopesc, constituind ampula hepatopancreatică, în
jurul căreia fibrele musculare netede formează sfincterul circular al ampulei (sfincterul Oddi).

COLECISTECTOMÍE -Extirpare chirurgicală a veziculei biliare

195. Anatomia chirurgicală a cavității abdominale. Anastomozele portocavale.

Prin denumirea de cavitate abdominală (din lat. abdomen) se subînţelege cavitatea corpului uman
delimitată: su p e rio r-d e diafragm, in fe rio r-d e oasele iliace şi diafragmul bazinului, anterior şi lateral
- de muşchii peretelui abdominal anterolateral, posterior - de coloana vertebrală cu muşchii psoas mare
şi pătrat lombar. Spaţiul dintre foiţa parietală (peritoneum parietale) şi cea viscerală (peritoneum
viscerale) al peritoneului completat cu lichid seros poartă denumirea de cavitate peritoneală (cavitas
peritonei)

Venele de la intestinul rect, în particular, v. rectalis superior, prin intermediul venei mezenterice
inferioare, se varsă în vena portă, w. rectales mediae et inferiores - în sistemul venei cave inferioare. Ele
se unesc una cu alta, formînd anastomoze portocavale

196. Anatomia topografică a pancreasului – vascularizaţia, inervaţia, raportul cu organele

limitrofe.Căile de acces pe pancreas.

Părţile lui componente sînt: capul, gîtul, corpul şi coada. Mai des corpul pancreasului e situat la nivelul
corpul - Txu şi coada - TXiLa copii pancreasul e dispus mai sus, de obicei la nivelul vertebrelor TXI - Tx.

Capul pancreasului e situat în interiorul curburii duodenului (fig. 112), cuprins strîns din trei părţi - din
dreapta, de sus şi de jos. Suplimentar pancreasul e fixat de porţiunea descenden tă a duodenului, de
canalele principale şi suplimentare ale pancreasului, de canalul coledoc, care înainte de a pătrunde în
intestin, traversează grosimea parenchimului glandei prin partea posterioară a capului.

Corpul pancreasului intersectează în direcţie oblică coloana vertebrală, de aceea în regiunea dată
deseori sînt posibile rupturi la traume închise ale abdomenului. Porţiunea din dreapta a corpului glandei,
puţin deplasată anterior, se numeşte tuberculul epiploic (tubor omentale). Pe marginea superioară a
feţei posterioare a corpului pancreasului e situat trunchiul celiac (truncus coeliacus), la baza căruia se
află plexul celiac. Separîndu-se de la trunchiul celiac, artera lienală se îndreaptă spre hilul splinei îm
preună cu vena omonimă în şanţul de pe faţa posterioară a corpului 'şi cozii pancreasului.
Coada pancreasului are formă conică sau plată, fiind orientată în sus faţă de axa longitudinală. Uneori e
acoperită de peritoneu din toate părţile şi e legată de hil prin lig. pancreaticolienale. în grosimea
ligamentului sînt situate vasele lienale. Intimitatea cozii pancreasului cu splina uneori e însoţită de
leziuni ale glandei în timpul splenectomiei, mai ales, la intervenţii chirurgicale de urgenţă la rupturi ale
splinei. Posterior de coada pancreasului se află artera şi vena rinichiului stîng (a. et v. renales sinistra).

Vascularizaţia pancreasului e asigurată de arterele: hepatică comună, lianală şi mezenterică superioară.

Inervaţia pancreasului se efectuează de fibrele nervoase simpatice ale nervilor splanhnici mare şi mic,
care se întrerup în ganglionii plexului celiac, apoi pătrund în glandă. Fibrele nervoase parasimpatice de
asemenea pătrund de la plexul celiac, însă nu se exclude şi provenienţa lor direct de la nervii vagi
(îndeosebi de la cel stîng), considerîndu-se preganglionari. La inervaţia pancreasului mai participă
plexurile nervoase: mezenteric superior, lienal, hepatic şi renal sting. Majoritatea trunchiurilor nervoase
pătrund în parenchimul glandei, proporţional pe tot perimetrul ei.

Dintre organele tubului digestiv cel mai inaccesibil la examinare e pancreasul. Pentru a-1 explora pe
deplin e necesar a inciza unul din pereţii ce delimitează bursa omentală. Deseori se disecă ligamentul
gastrocolic sau mezoul colonului transvers, mai rar - omentul mic. Toate organele afectate, însoţite de
leziuni ale peritoneului visceral, trebuie minuţios peritonizate. Cavitatea abdominală se usucă cu
prudenţă, se constată dacă hemostaza e sigură, apoi verificăm prezenţa în ea a compreselor de tifon,
instrumentelor

197. Anatomia chirurgicală a canalul inghinal. Criterii anatomo-clinice în diferenţierea unei

hernia inghinale oblice de cea directă.

E situat în partea inferioară a regiunii inghinale, mai sus de ligamentul inghinal. Această porţiune a
regiunii poartă denumirea de triunghi inghinal (fig. 99). Laturile triunghiului: superioară - linia orizontală
trasată prin punctul ce delimitează treimea laterală de cea medie a ligamentului inghinal, medială -
marginea laterală a muşchiului drept abdominal, inferioară - ligamentul Poupart. în canalul inghinal
distingem două orificii sau inele şi patru pereţi ai canalului inghinal (fig. 104). Inelul inghinal superficial
(anulus inguinalis superficialis) se formează din două fascicule separate ale aponevrozei muşchiului oblic
extern abdominal (crus mediale et crus laterale) unite prin fibre arciforme (fibrae intercrurales), ce
redau fisurii dintre fascicule forma de inel. Pe lîngă cei doi pilieri descrişi anterior există şi al treilea -
fasciculul profund al inelului superficial sau ligamentul reflex (ligamentum reflexum). El prezintă fibre
aponevrotice inferioare ale muşchiului oblic extern din partea opusă, care traversează linia mediană,
posterior de crus mediale, şi aderă la ligamentul inghinal. Prin inelul inghinal superficial la bărbaţi, în
mod normal, se poate introduce cu uşurinţă vîrful degetului mic, iar la femeie e puţin mai îngust.

Inelul inghinal profund (anulus inguinalis profundus) corespunde, din partea cavităţii abdominale,
fosetei laterale inghinale. Cordonul spermatic (funiculus spermaticus) pătrunde în canalul inghinal prin
inelul lui profund împreună cu fascia transversală care, invaginîndu-se în formă de pîlnie, constituie o
teacă comună (fascia spermatica interna) pentru cordonul spermatic şi testicul.

Marginea medială a inelului inghinal intern este consolidată de o porţiune evidenţiată a fasciei
transversale, numită ligamentul interfoveolar, care superior aderă la muşchiul transvers abdominal, iar
inferior - la ligamentul inghinal.

Peretele anterior al canalului inghinal e constituit de aponevroza muşchiului oblic extern; cei posterior -
de fascia transversală, consolidat de fibre aponevrotice ale muşchiului transvers abdominal. Aceste fibre
se îndreaptă în jos pe marginea muşchiului rect abdominal spre ligamentul inghinal şi se numesc coasă
inghinală (falx inguinale). Peretele superior e format de marginile inferioare ale muşchilor abdominali
oblic intern şi transvers. Peretele inferior e format de ligamentul inghinal. Canalul inghinal la bărbaţi are
o lungime de 4-5 cm, iar la femei e puţin mai lung şi mai îngust. Distanţa dintre peretele superior şi cel
inferior al canalului inghinal sau dintre muşchii abdominali oblic intern şi transvers superior şi ligamentul
inghinal inferior poartă denumirea de spaţiu inghinal. Forma lui variaaă (fisurală, ovală, triunghiulară)
avînd dimensiuni diverse şi o importanţă deosebită la apariţia herniilor ingmnale. Prin canalul
inghinal'trec cordonul spermatic (funiculus spermaticus) la bărbaţi şi ligamentul rotund al uterului (lig.
teres uteri) la femei.

în hernia inghinală oblică căpătată datorită presiunii intraabdominale mărite şi destinderii ţesuturilor,
care constituie inelul inghinal profund, se formează sacul hem iar (prolabarea peritoneului parietal),
situat în grosimea cordonului spermatic sub fascia spermatică internă.

în hernia inghinală directă, prolabarea viscerelor în sacul herniar, acoperit cu fascia transversală, se
efectuează prin foseta inghinală medială în afara cordonului spermatic. în acest caz se observă
deformaţia peretelui posterior al canalului inghinal. Hemia inghinală directă se consideră numai
căpătată. Majoritatea herniilor inghinale directe se formează în spaţiile inghinale înalte, de aceea plastia
orificiilor herniare are drept scop consolidarea peretelui posterior al canalului inghinal. De obicei, sacul
herniar e lipsit de col pregnant şi formează o bombare.

198. Anatomia chirurgicală a bursei omentale, limite, importanţa practică.

Bursa om entală (bursa omentalis) prezintă un spaţiu îngust de dimensiuni considerabile, care se
situează, în fond, posterior de micul epiploon, stomac şi este spaţiul cel mai izolat al cavităţii
peritoneale. Pătrunderea în bursa om entală e posibilă numai prin orificiul epiploic (foramen epiploicum)
delimitat: anterior de ligamentul hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale), sup e rio r-d e lobul caudat al
ficatului (lobus caudatus), inferior - de partea superioară a duodenului, posterior - de foiţa parietală a
peritoneului care acoperă vena cavă inferioară, la te ra l-d e ligamentul care se întinde de la marginea
posterioară a ficatului pînă la rinichiul drept

Peretele anterior al bursei omentale e format de micul epiploon (omentum minus), de peretele
posterior al stomacului şi de ligamentul gastrocolic (lig. gastrocolicum), care prezintă porţiunea iniţială a
omentului mare, situat între stomac şi colonul transvers. Omentul mic e constituit din: ligamentele
hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale) şi hepatogastric (lig. hepatogastricum) situate la dreapta spre
stînga. Peretele inferior al bursei omentale e constituit de colonul transvers cu mezoul său. Superior -
bursa omentală e delimitată de lobul caudat al ficatului şi parţial de diafragm, peretele posterior
prezintă foiţa parietală peritoneală, care înveleşte din anterior pancreasul, aorta, vena cavă inferioară,
plexurile nervoase şi ganglionii limfatici situaţi în ţesutul celular. Din partea stingă bursa omentală e
delimitată de splină şi ligamentul gastrolienal (lig. gastrolienale)

în bursa omentalS e posibili acumularea conţinutului gastric In cazul ulcerului perforant al stomacului
situat pe peretele lui posterior; pot evolua diverse purulenţe ca urmare a proceselor inflamatorii la
pancreas sau In urma complicaţiilor postperforatorii ale ulcerelor gastrice şi duodenale.

199. Particularităţi anatomotopografice în structura herniei inghinale oblice, mecanismul de

producere.Hernioplastia canalului inghinal.
în hernia inghinală oblică căpătată datorită presiunii intraabdominale mărite şi destinderii ţesuturilor,
care constituie inelul inghinal profund, se formează sacul hem iar (prolabarea peritoneului parietal),
situat în grosimea cordonului spermatic sub fascia spermatică internă. Hernia inghinală oblică se
consideră congenitală cînd canalul peritoneovaginal (processus vaginalis peritonei), complet sau parţial
neobliterat, serveşte ca sac herniar. Datorită diversităţilor procesului de obliterare a fundului de sac
peritoneovaginal, pot fi mai multe variante asociate de hernii inghinale oblice cu hidro- şi funiculocele*.
în caz de hernie inghinală congenitală la femei, sacul herniar e format din canalul Nuck (reces saciform al
peritoneului orientat spre labiile mari) şi e situat în canalul inghinal alături de ligamentul rotund al
uterului.

Tehnica operatorie. Incizia de 10-12 cm se efectuează mai sus şi paralel ligamentului inghinal. La hernia
inghinoscrotală incizia coboară pe scrot. Se secţionează pielea cu ţesutul subcutanat, foiţa superficială
Thompson. Se descoperă aponevroza muşchiului oblic extern abdominal şi orificiul extern lărgit al
canalului inghinal (anulus inguinalis superficialis). Prin inelul extern în canal se introduce o sondă
canelată şi pe ea se incizează aponevroza muşchiului oblic extern, se separă marginile inferioare ale
muşchilor oblic intern şi transvers, cordonul spermatic. Se secţionează fascia spermatică internă şi
printre elementele cordonului spermatic se descoperă sacul herniar, care se cunoaşte după culoarea lui
albicioasă, se separă pe parcurs. Sacul herniar, prins cu două pense de fund, se deschide, apoi,sub
controlul degetului, se continuă incizia pînă la col. Viscerele situate în sac (epiploon, anse intestinale
etc.), după examinare, se reduc în cavitatea abdominală. Sacul herniar se suturează cu fir de catgut la
nivelul colului, se leagă din ambele părţi şi se rezecă. Cordonul spermatic se repune la loc şi se
efectuează plastia canalului inghinal.

200. Stratigr afia și inervaţia peretelui abdominal anterolateral, importanţa practică.

Limitele:

Superior: rebordurile costale şi apendicele xifoid,

Inferior: crestele iliace, simfiza pubiană şi ligamentele inghinale.

Lateral: linia verticală, care uneşte coasta 11 cu creasta iliacă (Lesgaft).

Cavitatea abdominală este mai mare decît lungimea peretelui antero-lateral (diafragma ce are
formă de cupolă, şi inferior se măreşte pe baza bazinului mic).

Peretele superior al cavităţii abdominale îl formează diafragma, posterior: vertebrele lombare şi

muşchii lombari, antero-lateral: muşchii presei abdominale. Toţi aceşti muşchi sînt tapetaţi de
fascia endoabdominală. Linia convenţională între cavitatea abdominală şi a bazinului mic este
linia terminală. Tot ce este mai superior de aciastă linie intră în bazinul mare şi respectiv în
cavitatea abdominală, iar ce este mai inferior este inclus în organele bazinului mic. Sînt organe
a cavităţii abdominale care sînt situate intra, mezo, sau extraperitoneal. În dependenţă de acest
fapt sînt 2 compartimente: cavitatea peritoneală, care este limitat de peritoneul parietal şi
conţine organe situate intra şi mezoperitoneal, şi spaţiul retroperitoneal, care conţine organe
situate extraperitoneal.

Cavitate peritoneală – spaţiul dintre peritoneul parietal care formează pereţii sacului peritoneal
şi peritoneul visceral.
Spaţiul retroperitoneal sînt organele situate între peritoneul parietal şi fascia endoabdominală.

Sraturile

1 Pielea;

2 Spaţiul de ţesut subcutan;

3 Fascia superficială cu 2 foiţe superficială şi profundă (Tomson), între ele vase şi nervi
superficiali: aa. epigastrică superficială, circumflexa ilium superficialis, pudenta externa în
partea superioară ramuri arterelor i/costale. Venele formează plexuri – v. thoracoepigastrica în
axilară ; epigastrica superficialis în femorală (legătură dintre v. cavă superioară şi inferioară), iar
în regiunea ombilicului anastamozează cu venele profunde (epigastrice superior, inferior şi
paraombilicale), care se varsă în v. portă. Inervarea – se înfăptueşte prin nn. i/costali 7 – 12 şi
din plexul lombar nn.iliohipogastric şi ilioinghinal.

4 Fascia proprie care se inseră la ligamentul inghinal,

5 Muşchiul oblic abdominal extern este format din partea musculară şi aponeurotică. Pe
baza acestui muşchi se formează ligamentul inghinal (spina iliacă anterosuperior şi tuberculul
pubian), sub aponeuroza lui se găseşte nn. iliohipogastric şi ilioinghinal.

6 Muşchiul oblic abdominal intern – între acest muşchi şi transvers sînt nn. i/costali
inferiori, ramuri ale nn. iliohipogastric şi ilioinghinal, alături de nervi trec şi arterele omonime la
fel a. circumflexa ilium profundă,

7 Muşchiul transvers abdominal locul unde trece în aponeuroză se numeşte linia

semilunaris Spigheli

8 Muşchiul rect abdominal pe partea lui posterioară sînt aa.epigastrice superioare şi

inferioare

Inervaşi a peretelui abdominal anterolateral se realizează de ramurile celor şase (sau cinci) nervi
intercostali inferiori, nervii iliohipogastric (n. iliohypogastricus) şi ilioinghinal (ilioinguinalis). Ramurile
anterioare ale nervilor intercostali, îm preună cu vasele omonime, se îndreaptă paralel şi oblic de sus în
jos şi anterior, se situează între muşchii oblic abdominal intern şi transvers, unde se ramifică în
numeroase filete. în continuare nervii perforează teaca muşchiului drept abdominal, ajungînd pe faţa lui
posterioară unde se distribuie. Nervii iliohipogastric şi ilioinghinal îşi iau originea de la plexul lombar
(plexus lumbalis). Primul nerv apare în grosimea peretelui abdominal anterolateral, la o distanţă de 2
cm, mai sus de spina iliacă anterosuperioară. Mai departe se îndreaptă oblic în jos între muşchii oblic
intern şi transvers, furnizează numeroase filete acestor muşchi şi se ramifică în regiunile inghinală şi
pubiană. Nervul ilioinghinal, avînd un traiect paralei cu precedentul, e situat în canalul inghinal mai sus
de ligamentul Poupart. Iese prin orificiul extern al canalului, se distribuie în regiunea scrotului sau
buzelor mari. Nervul genitofemural (n. genitofemoralis), la fel, începe de la plexul lombar; el se îm parte
în două ramuri: ramura genitală (r. genitalis) - pătrunde în canalul inghinal, perforează peretele
posterior şi se lipeşte la cordonul spermatic, contribuie la inervaţia m. cremaster şi a tunicilor
testiculului. Ramura femurală (r. femoralis) se îndreaptă spre ligamentul inghinal şi inervează pielea
regiunii subinghinale (femurale).

201. Sistemul venos superficial al peretelui abdominal anterolateral, anastomozele cavo-cave

şi portocave. Importanța practică.

Sistemul venos al peretelui anterolateral la fel, ca şi cel arterial, este dispus în două planuri: superficial
şi profund. Venele superficiale, în raport cu arterele şi venele profunde, sînt mai pronunţate fiind
dispuse în ţesutul celular subcutanat al peretelui abdominal. Ele formează o reţea densă, mai
pronunţată în jurul ombilicului şi se anastomozează cu cele profunde. Prin intermediul venelor
toracoepigastrice (vv. thoracoepigastricae), care drenează sîngele venos în vena axilară, şi vena
epigastrică superficială (v. epigastrica superficialis), care se varsă în vena femurală, se realizează o
anastomoza între sistemul venelor cave: superioară şi inferioară. Venele peretelui abdominal
anterolateral, prin intermediul venelor paraombilicale (Vv. paraumbilicales) în num ăr de 4-5, situate de-
a lungul ligamentului rotund al ficatului şi revărsîndu-se în vena portă, realizează anastomoza între
sistemele venelor portă şi cavă (anastomozele portocave)

Principalele anstomoze cavo cave;

In component peretelui ant. Al abdomenului- v gastrica superioara cu v gastrica inferioara

Pe peretele posterior al toracelui si abdomenului- v azigos si hemiazigos cu vv lombare ascendente

Pe peretele lateral al toracelui si abdomenului- vv toracoepigastice si vv epigastrice superficiale si

inferioara

Plexurile venoase vertebrale- vv intercostalle posterioare si vv lombare

Principalele anastomose portocave:

La nivelul portiunii abdominale a esofagului si partea cardiala a stomacului- v gastrica sinistra si vv vv

esofagiala

In peretele rectului- v rectala superioara cu vv rectalis media et inferior

La nivelul peretelui anterior al abdomenului- vv paraumbilicales cu vv vv epigastice inferioare si

superioare

La nivelul peretelui posterior- v mesenterica superioara si lienaca cu v renala

202. Sistemul vascular al pertelui abdominal anterolateral, importanţa practică.

Vascularizajtia peretelui abdominal anterolateral se efectuează de arterele superficiale şi profunde.

Cele superficiale sînt situate în ţesutul celular subcutanat. în regiunea inferioară a abdomenului se
găsesc: artera epigastrică superficială (a. epigastrica superficialis), orientată ascendent spre ombilic,
artera circumflexă iliacă superficială (a. circumflexă ilium superficialis), ce se îndreaptă spre creasta
iliacă; arterele ruşinoase externe (aa. pudendae externae) au o direcţie spre organele genitale externe;
ramurile inghinale (rr. inguinales) au o dispoziţie în regiunea plicei inghinale. Toate ramurile arteriale
sus-numite se desprind din artera femurală (a. femuralis). în regiunile superioare ale abdomenului
arterele superficiale au un calibru mic şi sînt ramurile anterioare ale arterelor intercostale şi lombare.
Din arterele profunde fac parte: arterele epigastrice superioară şi inferioară şi artera circumflexă
iliacă.profundă. Artera epigastrică superioară (a. epigastrica superior) porneşte de la artera toracică
internă (a. thoracica interna). Ajungînd pe faţa posterioară a peretelui abdominal anterior, ea pătrunde
în teaca muşchiului drept abdominal, coboară pe faţa posterioară a muşchiului şi se anastomozează cu
artera epigastrică inferioară la nivelul ombilicului. Artera epigastrică inferioară se desprinde de la artera
iliacă externă, se îndreaptă în sus, prin ţesutul preperitoneal, între fascia transversală (situată anterior) şi
peritoneu (aflat posterior), formînd plica ombilicală laterală, apoi perforează teaca muşchiului drept
abdominal, pe faţa posterioară a acestui muşchi se ridică în sus şi se anastomozează cu artera
epigastrică superioară în regiunea ombilicului. De la artera epigastrică inferioară îşi ia originea artera
cremasterică (a. cremasterica). Artera circumflexă iliacă profundă (a. circumflexa ilium profunda) mai
frecvent se ramifică de la artera iliacă externă, se îndreaptă paralel marginii posterioare a ligamentului
inghinal, trece prin ţesutul preperitoneal între fascia transversală şi peritoneu spre creasta iliacă. Cinci
artere intercostale inferioare, originare din aorta toracică, se îndreaptă oblic de sus în jos şi medial între
muşchii oblic intern şi transvers ai abdomenului şi se anastomozează cu diviziunile terminale ale arterei
epigastrice superioare. Ramurile anterioare ale celor patru artere lombare (aa. lumbales) la fel sînt
situate între muşchii sus-numiţi, au direcţie transversală, sînt paralele şi se anastomozează cu ramurile
arterei epigastrice inferioare.

203. Recesurile și sinusurile cavităţii peritoniale, importanţa practică. Noțiune de hernie

internă.

Sinusul mezenteric drept (sinus mezentericus dexter) e delimitat In dreapta de colonul ascendent,
superior - de mezocolonul transvers pe o distanţă de la unghiul drept al colonului pînă la unghiul
duodenojejunal, în stînga şi inferior - de mezenterul intestinului subţire. Anterior sinusul mezenteric
drept e acoperit de marele epiploon şi delimitat de cavitatea bazinului mic prin capătul distal al rădăcinii
mezenterului intestinului subţire, care se lipeşte la cec în regiunea unghiului iliocecal. în sinus se află
ansele intestinului subţire.

Sinusul mezenteric stîng (sinus mezentericus sinister) la dreapta e delimitat de rădăcina mezenterului
intestinului subţire, superior - de mezoul colonului transvers de la unghiul duodenojejunal pînă la
unghiul stîng al colonului; din stînga - de colonul descendent şi mezoul colonului sigmoid, inferior -
sinusul mezenteric stîng e deschis şi continuă larg cu cavitatea bazinului, anterior e rambursat de marele
epiploon. în sinus se află ansele intestinului subţire. In poziţia orizontală a corpului, cele mai profunde
segmente le constituie părţile superioare ale sinusurilor. în legătură cu acest fapt, de obicei, în sinusul
drept lichidul e situat lîngă unghiul drept al colonului, iar în cel stîng - aproape de unghiul stîng al
colonului. Ambele sinusuri mezenterice comunică reciproc prin fisura cuprinsă între mezoul colonului
transvers şi unghiul duodenojejunal. Exsudatul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice în
canalele laterale ale cavităţii peritoneale. Sinusul mezenteric stîng e mai pronunţat decît cel drept şi, din
cauza lipsei de limite anatomice în porţiunea inferioară, procesele purulente dezvoltate au tendinţa de a
coborî considerabil mai des în cavitatea bazinului mic. Paralel cu tendinţa difuzării exsudatului
inflamator prin toate spaţiile cavităţii peritoneale există premise anatomice, într-un procent semnificativ
de cazuri, spre formarea peritonitelor în capsulate, atît în canalele laterale, cît şi în sinusurile
mezenterice, mai cu seamă în cel drept.

Depresiunile cavităţii peritoneale, de obicei, apar în locurile de trecere a peritoneului de pe pereţii

cavităţii abdominale pe viscere sau de pe un organ pe altul.

Recesul duodenojejunal (recessus duodenojejunalis) se formează în locul de trecere a duodenului în

jejun. Recesele ileocecale superior şi inferior se formează în locul de confluenţă al ileoaului în cec.
Recesul ileocecal superior (recessus ileocaecalis superior) e situat între peretele superior al ileonului şi
peretele medial al cecului; cel inferior (recessus ileocaecalis inferior) - între peretele inferior al ileonului
şi marginea internă a cecului, mai jos de confluenţa ileonului cu cecul.

Recesul retrocecal (recessus retrocaecalis) prezintă o depresiune în peritoneul parietal, pe peretele

posterior al cavităţii peritoneale, care se evidenţiază, ridicînd puţin porţiunea iniţială deplasabilă a
cecului.

Recesul intersigmoid (recessus intersigmoideus) este o formaţiune anatomică în formă de pîlnie,

delimitată din părţi de mezenterul intestinului sigmoid şi peritoneul parietal. începutul depresiunii e
îndreptat în canalul lateral stîng al cavităţii peritoneale.

Importanţa practică a receselor constă în aceea că în anum ite cazuri ele treptat se adîncesc. Conform
teoriei A. P. Krîmov despre producerea herniilor, depresiunile parietale posedă acţiune de ventuză, care
rezultă datorită presiunii negative. De aceea, în aceste recese e posibilă formarea herniilor interne prin
strangulare mai frecventă a anselor intestinului subţire. în aşa fel, hernia care se formează în recesul
duodenojejunal poartă denumirea de paraduodenală, iar în literatura medicală este num ită hernia
Treitz.

În cazul h. interne, viscerul migrator trece din cavitatea abdominală în cea toracică ?

204. Topografia porţiunii abdominale a esofagului, raportul cu nn. vagi şi peritoneul. Noțiune
de

vagotomie- lezarea n vag .

Porţiunea abdom inali a esofagului, avînd în medie o lungime de 2 cm, se întinde de la orificiul
diafragmatic (hiatus esophageus) pînă la trecerea în stomac. Esofagul trece prin orificiul diafragmatic îm
preuni cu trunchiurile nervilor vagi. Orificiul diafragmatic esofagian e încercuit de m inunchiuri
musculare, care realizează atribuţia de compresor şi reglează deplasarea alimentelor prin el. Anterior şi
lateral porţiunea abdominală a esofagului e tapetată de peritoneu. Peretele drept se află în raport cu
lobul stîng al ficatului, cel stîng şi anterior - cu porţiunea superioară a splinei. în zona de trecere a
esofagului în stomac se află ganglionii limfatici. în a treia zonă de reducere a lum enului esofagian e
posibilă stoparea corpurilor eterogene, iar pentru eliminarea lor pe cale chirurgicală, se practică
laparotomia. Stratul muscular cu dispoziţie longitudinală, tapetat de peritoneu din dreapta esofagului,
trece în mica curbură a stomacului fără limite remarcate, iar marginea stîngă a lui îm preună cu fundul
stomacului formează unghiul Ghis. Anterior, pe segmentul abdominal al esofagului, e situat nervul vag
stîng, posterior - cel drept. în această porţiune nervii au primit denumirea de trunchiuri vage (truncus
vagalis anterior et posterior).

. Nervii vagi drept şi stîng, fiind în raport cu esofagul, se divizează în ramificaţii, care se anastomozează
reciproc şi formează plexul esofagian unic (plexus esophageus). Pe m isura apropierii ramificaţiilor
plexului esofagian de diafragm, ele seîm preuneazi, se contopesc, formînd un trunchi, care treptat se
deplasează după âcele ceasornicului pe peretele anterior şi cel posterior ai esofagului. îm preună cu el
coboară în cavitatea abdominală sub denumirea de trunchiuri vagale anterior şi posterior (truncus
vagalis anterior et posterior). De m enţionat că deseori se formează trei şi mai multe trunchiuri, care trec
prin orificiul esofagian al diafragmului în cavitatea abdominală. Indiferent de faptul cîte trunchiuri vagale
s-au format, de reguli, în componenţa lor in tri fibre ale ambilor nervi vagi (drept şi stîng).
205. Particularităţi anatomotopografice în herniile inghinale congenitale. Principile
hernioplastiei în hernia congenitală.

în caz de hernie inghinală congenitală la femei, sacul herniar e format din canalul Nuck (reces saciform al
peritoneului orientat spre labiile mari) şi e situat în canalul inghinal alături de ligamentul rotund al
uterului.

Tehnica operatorie. Incizia de 10-12 cm se efectuează mai sus şi paralel ligamentului inghinal. La hernia
inghinoscrotală incizia coboară pe scrot. Se secţionează pielea cu ţesutul subcutanat, foiţa superficială
Thompson. Se descoperă aponevroza muşchiului oblic extern abdominal şi orificiul extern lărgit al
canalului inghinal (anulus inguinalis superficialis). Prin inelul extern în canal se introduce o sondă
canelată şi pe ea se incizează aponevroza muşchiului oblic extern, se separă marginile inferioare ale
muşchilor oblic intern şi transvers, cordonul spermatic. Se secţionează fascia spermatică internă şi
printre elementele cordonului spermatic se descoperă sacul herniar, care se cunoaşte după culoarea lui
albicioasă, se separă pe parcurs. Sacul herniar, prins cu două pense de fund, se deschide, apoi,sub
controlul degetului, se continuă incizia pînă la col. Viscerele situate în sac (epiploon, anse intestinale
etc.), după examinare, se reduc în cavitatea abdominală. Sacul herniar se suturează cu fir de catgut la
nivelul colului, se leagă din ambele părţi şi se rezecă. Cordonul spermatic se repune la loc şi se
efectuează plastia canalului inghinal.

206. Laparatomia. Principii, tipuri și stratigrafia pe linia de incizie. Noțiuni de laparascopie.

LAPAROTOMÍE, laparotomii, s. f. Operație chirurgicală care constă în deschiderea peretelui

abdominal și a peritoneului; 

Laparotomii sînt considerate toate căile de acces asupra abdomenului sau inciziile care traversează
peretele abdominal, inclusiv peritoneul parietal (din gr. lapara - abdomen, tomia - incizie). Inciziile
practicate cu scop de abordare chirurgicală a organelor cavităţii abdominale trebuie să fie puţin traum
atizante (să nu lezeze muşchii, vasele şi nervii mari), dar să asigure manevrarea liberă asupra organului
la care se intervine, să formeze o cicatrice postoperatorie rezistentă.

Inciziile peretelui abdominal anterolateral se grupează în 5 categorii: longitudinale, oblice, transversale,

angulare, mixte

Incizii longitudinale. Laparotomia mediană (laparotomia mediana) se practică de-a lungul liniei albe a
abdomenului, de la apendicele xifoid pînă Ia simfiza pubiană. în funcţie de localizarea inciziei faţă de
ombilic, distingem laparotomii: supraombilicală, ombilicală, subombilicală. La efectuarea laparotomiei
mediane, ombilicul se ocoleşte din stînga cu scopul de a nu leza ligamentul rotund al ficatului.
Ligamentul e situat în dreapta ombilicului, pe faţa vi&erală a ficatului şi prezintă vena ombilicală
obliterată. Incizia mediană nu lezează muşchii, vasele şi nervii magistrali, la necesitate poate fi
prelungită în sus şi în jos. Ea este o cale accesibilă şi se practică frecvent în chirurgie. Dezavantajul
inciziei e cicatrizarea relativ lentă a marginilor plăgii, din cauza circulaţiei sanguine insuficiente la nivelul
liniei albe.

Laparotomia paramediană. Incizia se face pe marginea medială a muşchiului drept abdominal cu

disecarea tecii. Muşchiul drept abdominal se deplasează lateral şi se incizează mai profund straturile
peretelui abdominal anterior. Astfel se constituie o cicatrizare trainică care rezultă din inconsistenţa
inciziilor practicate pe pereţii anterior şi posterior ai tecii, despărţiţi de muşchiul drept rtelezat.
Laparotomia transrectală se execută prin muşchiul drept abdominal. Se incizează peretele anterior al
tecii muşchiului drept (m. rectus abdominis), fibrele musculare se disociază longitudinal pe traiect, apoi
se secţionează peretele posterior. Disocierea fibrelor musculare poate fi însoţită de hemoragii, însă
vascularizaţia abundentă a muşchiului favorizează cicatrizarea rapidă.

Laparotomia pararectală (Linnander). Incizia se practică pe marginea laterală a muşchiului abdominal

drept. După incizia peretelui anterior al tecii muşchiului drept abdominal şi deplasarea lui în partea
medială, se secţionează lamela posterioară a ei şi peritoneul parietal. Calea de acces operatorie se
utilizează uneori la apendicectomie cu scopul concretizării diagnosticului, deoarece incizia se poate
prelungi, ceea ce permite examinarea viscerelor cavităţii abdominale. Muşchiul drept nelezat
consolidează straturile incizate. Dezavantajul laparotomiei pararectale constă In lezarea nervilor şi
vaselor intercostale cînd e necesară prelungirea inciziei.

Laparotomiile oblice. în porţiunea superioară a peretelui abdominal incizia se practică paralel arcadelor
costale, în cea inferioară - paralel ligamentelor inghinale. Inciziile oblice se utilizează la abordarea
ficatului, veziculei biliare, splinei, apendicelui etc. Laparotomia oblică Volkovici-Diakonov se practică
frecvent la apendicectomie. Incizia se efectuează la limita dintre treimea laterală şi cea medie a liniei ce
uneşte ombilicul cu spina iliacă anterosuperioară (punctul M ac-Bum ey), aproximativ paralel
ligamentului inghinal. De menţionat că la efectuarea laparotomiei, direcţia inciziilor variază în
dependenţă de traiectul fibrelor musculare şi e cunoscută ca incizie variată ce nu permite reducerea
peretelui abdominal lateral. Dezavantajul inciziilor oblice constă în limitarea căilor de abordare
chirurgicală a viscerelor cavităţii abdominale şi apariţia dificultăţilor la exam inarea lor.

Laparotomiile transversale se practică în direcţie orizontală cu intersecţia unuia sau a ambilor muşchi
drepţi abdominali. Inciziile permit abordarea largă a organelor interne şi se efectuează paralel nervilor.
Frecvent se utilizează în regiunile inferioare ale abdomenului cu scopul de examinare a organelor
pelvisului mic. Un dezavantaj serios al inciziei e slăbirea peretelui abdominal anterolateral (diastaza
muşchilor drepţi traumaţi).

Laparotomiile angulare se efectuează Ia necesitatea de a continua incizia în diverse direcţii, sub unghi.
De exemplu, la abordarea ficatului şi canalelor biliare extrahepatice incizia mediană longitudinală pe
linia albă a abdomenului va continua oblic, paralel arcadei costale.

Laparotomiile mixte, de obicei toracoabdominale, deschid un acces larg spre organele etajului
supramezocolic al cavităţii abdominale şi se utilizează la rezecţia ficatului, la gastrectomie, splenectomie
etc.

Principii si stratigrafia :

La intervenţiile chirurgicale pe viscerele cavităţii abdominale e necesar a ne călăuzi de principiile şi

procedeele tehnice elaborate de chirurgia practică şi a le realiza cu stricteţe şi consecvent. Ele includ:
poziţia corectă a bolnavului, determinarea metodei de anestezie, badijonarea cîmpului operator,
secţionarea ţesuturilor peretelui abdominal anterolateral, strat cu strat, exteriorizarea şi izolarea
minuţioasă a organului operat, protejarea de răcire şi uscare, traumatizarea minimală a ţesuturilor,
peritoneoplastia minuţioasă. La prelucrarea cîmpului operator e necesar a selecta concentraţia adecvată
a antisepticului. O importanţă semnificativă are umezirea perm anentă a învelişurilor seroase cu soluţie
caldă de natriu clorid. Laparotomia favorizează traum atizarea minimală a stratului mezotelial şi previne
formarea aderenţelor în perioada postoperatorie. După laparotomie e necesar a izola minuţios plaga
peretelui abdominal anterolateral, prevenind în aşa mod, impurificarea ţesuturilor cu transsudat din
cavitatea abdominală, posibil infectat. Examenul am ănunţit al organelor cavităţii abdominale se
efectuează în plan stabilit. După leziuni perforante, traume surde ale abdomenului, se examinează toate
viscerele cavitare ale tubului digestiv, începînd de la porţiunea cardiacă a stomacului spre rect, apoi
organele parenchimatoase şi organele bazinului mic. Se determină caracterul transsudatului. La
suspiciunea tumorii maligne se exam inează minuţios starea ganglionilor limfatici regionali. Se constată
infiltrarea tumorii în organele vecine, prezenţa metastazelor în ficat, splină, ovare şi alte organe,
răspîndirea tumorii pe peritoneu.

207. Particularitatea anatomo clinică a sistemului sangvin al ficatului, desen-schemă.

Segmentațiaficatului.

Particularitatea sistemului sanguin al ficatului constă în aceea că el recepţionează sînge prin două vase:
artera hepatică proprie şi vena portă. Artera hepatică proprie (a. hepatica propria) constituie o ram ură a
arterei hepatice comune (a. hepatica communis), iar cea din urmă - o ramură a trunchiului celiac. Artera
hepatică proprie trece la stînga de canalul coledoc comun, printre foiţele ligamentului hepatoduodenal
spre hilul ficatului. Aici ea se divide în ramurile dreaptă şi stîngă. Ramura dreaptă, de regulă, formează a.
cystica ce duce spre vezicula biliară şi vascularizează lobul hepatic drept, ramura stîngă vascularizează
lobii hepatici stîng, pătrat şi caudal, deşi sînt posibile şi alte variante. Al doilea vas care aduce sîngele în
ficat e vena portă, care colectează sîngele venos de la toate organele impare ale cavităţii abdominale.
Trunchiul voluminos al venei porte se formează posterior de capul pancreasului, mai frecvent prin
contopirea a trei vene principale: 1 i e n a 1 ă (v. lienalis), care aduce sînge de la splină, stomac şi
pancreas, mezenterică superioară (v. mesenterica superior), care aduce sîngele venos din jum ătatea
dreaptă a intestinului gros şi intestinul subţire, mezenterică inferioară (v. mesenterica inferior)
colectează sîngele venos din jum ătatea stîngă a intestinului gros. Sînt posibile şi alte variante prealabile
de unire a afluenţilor venei porte.

Actualmente.se propun cîteva scheme de divizare a ficatului în segmente, conform topografiei zonelor
de vascularizaţie, reflexului limfatic şi celui biliar, însa cea mai răspîndită e schema Couinaud completată
conform nom enclaturii anatomice internaţionale (Couinaud, 1957). Potrivit acesteia, In ficat se disting 8
segmente (segmenta hepatis) (fig. 110). Corespunzător schemei, în lobul drept al ficatului deosebim
sectorul paramedian drept (sector paramedianus dexter), compus din segmentele V paramediocaudal şi
VII laterocranian. în lobul stîng al ficatului se distinge sectorul paramedian stîng (sector paramedianus
sinister), constituit din segmentele III laterocaudal şi IV paramediocaudal. Segmentul I paramediocranian
formează sectorul dorsal stîng (sector dorsalis sinister)

208. Topografia sistemului venos portal, venele tributare, anastomozele porto-cave profunde
(enumerate mai sus)şi însemnătatea lor practică.

Anastomozele posto cave in norma slab dezvoltate servesc drept cale colaterala de scurgere a
singelui din sistemul venei porte in cazul cind curentul sangvin intilneste obstacole in ficat. Ele
se dilate essential in cazul de dereglare a refluxului sangvin prin vena porta ce poate avea loc
din cauza hipertensiunii portale, tromboze sau la dereglarea circulatiei sangvine prin vasele
intrahepatice.

Vena porta se formeaza prin jonctiunea venei mezenterice superioare cu vena splenica, jonctiune ce
are loc in spatele colului pancreasului. Dupa formarea sa , vena porta are un traiect ascendent,
trecand posterior de colul pancreasului si de prima parte a duodenului, pentru ca mai apoi sa
ascensioneaze in marginea dreapta libera a omentului mic. Vena porta se termina divizandu-se in
cele doua ramuri, dreapta si stanga care vor patrunde prin hilul ficatului. Direct in vena porta
dreneaza urmatoarele tributare:

Vena gastrica stanga care la randul ei dreneaza cateva vene esofagiene;

Vena gastrica dreapta, mai mica decat precedenta, dreneaza la randul ei vena prepilorica mayo;
Venele pancreaticoduodenale superioare dreneaza in vena porta acolo unde ea ascensioneaza
porterior de prima parte a duodenului;

Vena cistica este de obicei o tributara a ramurii drepte a venei porte.

Vena splenica, cea mai mare tributara formativa a venei porte dreneaza urmatoarele vene:

Mici vene pancreatice de la nivelul corpului si cozii pancreasului;

Vene gastrice scurte de la nivelul fornixului gastric;

Vena gastroepiploica stanga;

Si vena mezenterica inferioara care este cea mai mare tributara a venei splenice;

Tributarele venei mezenterioce inferioare sunt:

Vena colica stanga;

Cateva vene sigmoidiene;

Si vena rectala superioara;

Vena mezenterica superioara primeste cele mai multe tributare, acestea fiind urmatoarele:

Venele pancreaticoduodenale inferioare;

Vena gastroepiploica dreapta;

Vena colica medie;

Vena colica dreapta;

Numroase vene jejunale si ileale;

Si vena ileocolica.
209. Canalul inghinal la nepurtători și purtători de hernie.Noțiune de spațiu inghinal,
importanța practică. Conţinutul canalului inghinal.

predispoziție:fibrele aponeurotice ale mm.oblicului intern sînt poziționate paralel in raport cu linia
bispinala anterioară

-sănătoși:fibrele aponeurotice ale mm.oblicului intern sînt poziționate paralel in raport cu ligamentul
inghinal.

Distanţa dintre peretele superior şi cel inferior al canalului inghinal sau dintre muşchii abdominali oblic
intern şi transvers superior şi ligamentul inghinal inferior poartă denumirea de spaţiu inghinal.

Prin canalul inghinal'trec cordonul spermatic (funiculus spermaticus) la bărbaţi şi ligamentul rotund al
uterului (lig. teres uteri) la femei.

210. Anatomia chirurgicala a tecii aponevrotice a m. abdominal rect, desen-schemă.

Importanța practică.

Teaca muşchiului abdominal drept (vagina m. recti abdominis). Peretele anterior în porţiunile
superioare, pînă la linia localizată cu 4-5 cm mai inferior de ombilic (linea arcuata), este constituit de
aponevroza muşchiului oblic extern şi foiţa anterioară a aponevrozei muşchiului oblic intern, peretele
posterior - de foiţa posterioară a aponevrozei muşchiului oblic intern şi aponevroza muşchiului transvers
abdominal (fig. 102, a). Mai inferior de linia arcuată peretele anterior al tecii este format de cele trei
aponevroze ale muşchilor laţi: oblici extern, intern şi transvers abdominal. Peretele posterior în treimea
inferioară este acoperit de fascia transversală a abdomenului (fascia transversalis) - o porţiune a fasciei
endoabdominale In treimea inferioară, cu 4-5 cm mai jos de ombilic, cele trei aponevroze ale muşchilor
laterali trec pe faţa anterioară a muşchiului drept. în aşa mod trecerea aponevrozelor formează pe
peretele posterior al tecii o linie curbă cu convexitatea Îndreptată superior - linie arcuată (linea arcuata).

211. Locurile de predilecție în acumularea colecțiilor de lichid patologic în cavitatea

peritoneală. Mecanismele de propagare ale purulențelor în apendicita acută. Caile de
difuzare a puroiului din spaţiul subhepatic.

212. Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei ombilicale. Noțiune de

hernioplastie înhernie ombilicală.

Diagnosticul de hernie ombilicala este pus de obicei atunci cand se palpeaza

o masa/formatiune/protuberanta moale la nivelul ombilicului, care poate fi insa si
asimetrica, localizata fie deasupra, fie dedesubtul, sau chiar pe o parte a ombilicului.
Uneori ombilicul este impins de catre hernie si scos in afara. Poate sa exista
o sensibilitate dureroasa la nivelul ombilicului, mai ales la presiune sau palpare, dar de
obicei nu este prezenta fara sa fie produsa (de exemplu la tuse sau la apasare).

HERNIOPLASTÍE s. f. refacere plastică a unei hernii

Tehnica opoeratorie : Se incizeaza pielea si tesutul cellular adipos pina la linia alba a
abdomenului si peretii anteriori al tecilor celor doi muschi drepti abdominali. In incizia vertical
lamboul se separa de la stinga spre dreapta impreuna cu ombilicul. Se aborda sacul herniar pina
la col. E foarte importanta separarea sacului herniar de la orificiul herniar format de marginea
aponeurotica densa a inelului ombilical. Sacul herniar decolat se diseca, continutulse reduce in
cavitatea abdominala iar el se rezeca la distanta de 1 _1,5 cm de marginea inelului. In caz de
aderente organelle se separa de sacul herniar. La necesitate marele epiploon poate fi rezectat
efectuind o hemostaza minutioasa. Daca colul sacului herniar e ingust se aplica ligature
transfixianta la orificii herniare mari peritoneul se sutureaza cu fir continuu din catgut. In
herniile ombilicale extinse se practica incizia ovala in directive transversala prin excitarea
surplusului de piele, tesutului cellular subcutanat si a ombilicului.
214. Descendarea testicolului, canalul peritoneovaginal – rolul lui în apariţia herniilor
inghinale congenitale. Noțiune de hidrocel.

Din portiunea inferioara a testiculului situat la fat la nivelul vertebrelor L1-2 coboara in jos
ligamentul scrotal al testiculuilui, Paralel cu dezvoltarea intrauterine a fatului incepind cu luna
a patra testiculul treptat se deplaseaza in scrot, urmind ligamentul conductor si formind
procesul peritoneovaginal. Ultimul prezinta o prelungire a peritoneului parietal de care Adera
foitele straturilor peretelui abdominal o data cu coborirea testiculului in scrot. De opbicei,
portiunea superioara a prelungirii peritoneale se oblitereaza si comunicrea intre cavitatea
abdominala si sacul seros al testiculului se intrerupe. Ramasitele procesului peritoneo vaginal
obliterate se afla in component cordonului spermatic. Neobliterarea acestui canal poate duce la
prolabarea directa a organelor din cavitatea abdominala prin canalul inghinal deschis pina in
scrot si formarea herniilor inghinale congenitale, care necesita interventii operatorii speciale .

Hidrocel-este un tip de umflătură în scrot care apare atunci când se colectează lichid în teaca
subțire care înconjoară unul dintre testicule

215. Anatomia topografică a splinei – vascularizarea, inervaţia.

Splina se afla in hipocondrul sting, intre coastele 9 si 11.

Limite:

 Superior- fata inferioara a diafragmului

 Posterior-portiunea lombara a diafragmului, cu rinichiul sting si glanda lui
suprarenala
 Inferior- cu coada pancreasului si unghiul sting al colonului transvers
 Fata interna- cu fundul stomacului

Partea anterioara a splinei e situate pe ligamentul frenocolic sting, care leaga diafragmul cu
unghiul sting al colonului transvers. Splina este acoperita integral de peritoneu. Sub invelidul
seros al ei se afla tesut conjunctiv care contine numeroase fibre de tesut elastic.

Are ligamentele gastrolienal, frenolienal şi pancreatolienal.

Vascularizarea: a. lienală

Inervarea: plexul celiac, diafragmatic stăng, suprarenal stîng.

216. Hernia abdominală externă – definiţia, structura, clasificarea anatomică.

DF: iesirea partiala sau totala a unui viscer (care “ia in cap” peritoneul) din cavitatea abdomino-
pelvina printr-un traiect sau orificiu preexistent = punct slab al abdomenului.
 1. Functie de localizare:
- ale peret ant-lat. al abdom: inghinale., crurale, ombilic, ale liniei albe,hernii
- ale peret poster. al abdom: lombare;
- ale peret super. al abdom: diafragmatice (hiatale);
- ale peret infer. al abdom: pelviperineale (obturatorii, ischiatice).
2. Functie de momentul aparitiei (si natura traiectului/orificiului herniar):
- congenitale (prezente la nastere);
- castigate (hernii de efort) care apar in cursul vietii.
3. Functie de tabloul clinic si evolutie:
- simple - reductibile
- complicate - ireductibile de ordin - acut (strangulate,…) –
cronic (incarcerate - aderă la sac)
4. Functie de natura continutului ;
5. Varietate specială;

217. Anatomia chirurgicală ale inelului şi canalului ombilical la copil şi adult.

In perioada intrauterina, cordonul ombilicaltrece printr-un orificiu mic din muschii abdominali
ai fatului. Dupa nastere, acest orificiu se inchide, in mod normal. In cazul in care muschii nu se
unesc complet pe linia mediana a abdomenului, apare o slabiciune a peretelui abdominal, care
duce la aparitia herniei ombilicale.

 Herniile ombilicale pot aparea si la unii adulti, din cauza obezitatii, sarcinii sau excesului de
lichid in abdomen (ascita).

218. Anatomia chirurgicală a ficatului. Segmentația hepatica după Couinaud.

Se află în hipocondriul drept, o parte mai mică epigastriu şi hipocondriul stîng. Cu suprafaţa sa
superioară aderă la diafragmă, anterioară la peretele abdominal anterior, posterior cu
vertebrele toracale 10 – 11, picioruşele diafragmale, partea abdominală a esofagului, aortă,
suprarenală dreaptă. Pe suprafaţa sa inferioară este situată v. cavă inferior, la fel suprafaţa sa
inferioară acoperă stomacul (cardiacă, curbura mică, o parte a corpului, şi partea antrală),
partea orizontală a duodenului, sub ficat se mai află şi unghiul drpt al colonului, polul superior
al rinichiului drept, vezica biliară.

Aparatul ligamentar al ficatului:

ligamentul falciform care înglobează în sine pe partea sa inferioară şi ligamentul teres,

ligamentul coronar pe părţile sale laterale trece în ligamentele triungulare drepte şi stîngi.
Spre organe de la ficat merg:

lig. hepatogastric

hepatoduodenal,

hepatorenal

hepatocolic.

Aceste ligamente nu au rol decisiv în susţinerea ficatului. Rolul principal în susţinerea ficatului îl
au: 1-cîmpul extraperitoneal al ficatului; 2 – v. cavă inferior, care primeşte în sine venele
hepatice şi este fixată la diafragm; 3 – este susţinut de intestine, care la rîndul lor sînt susţinute
de presiunea muşchilor abdominali.

Ficatul este acoperit de peritoneu din toate părţile în afară de hil şi partea posterioară,
parenchima este acoperită de tunică fibroasă (Glison).

Sîngele este adus de 2 sisteme: a.hepatică, şi v. portă. Colateralele se împart în 2 sisteme:

extraorganică (aa. gastroduodenalis, gastrica dextra);

intraorganică se formează din contul anastamozelor ramurilor drepte şi stîngi a a. hepatice

proprii.

Vena portă se împarte în ramurile drepte şi stîngi (dreaptă merge în lobul drept, iar cea stîngă
în lobul stîng şi caudat quadratus). Ramurile venei porte intrahepatice, cu ram. art. hepatice şi
ducturile hepatice se situiază în ficat pe traectul septurilor capsulei Glison şi despart ficatul în
segmente vasculare independente (8). Fiecare segment este format din venă, arteră aferentă şi
un duct bilifer eferent. Vasele eferente (hepatice) sînt situate independent de cele aferente
care formează segmentele.

Refluxul venos se înfăptuieşte de venele hepatice, care colectează sînge şi de la art. hepatică şi
de la vena portă. Se varsă în vena cavă inferior.

Inervarea - plexul solar, ambii nn. vagi şi n. diafragmal drept. Nervi principali sînt derivaţi din
plexul solar care formează plexurile hepatice anterior şi posterior care se află între foiţele
ligamentului hepatoduodenal.

Segmentația hepatica după Couinaud

Potrivit acesteea in ficat se disting 8 segmente. In lobul drept se afla segmentele

paramediocaudal, laterocaudal, laterocranian, caudal. In lobul sting se afla segmentele caudal,
laterocranial, laterocaudal, patrat.

219. Raportul organelor abdominale cu peritoneul, desen-schemă în plan sagital. Recesele și

bursele cavității peritoneale. Noțiune și locuri tipice în apariția herniilor interne.
cavitatea peritoneală (cavitas abdominis) cu organele interne, care sînt în corelaţie diversă cu peritoneul
(intra-, mezo- sau extraperitoneal)

Intraperitoneal sînt situate următoarele viscere ale cavităţii abdominale: stomacul, partea superioară a
duodenului (pars superior duodeni), intestinul subţire, apendicele vermiform, colonul transvers şi cel
sigmoid, partea supraampulară a intestinului rect, splina. Fiind situate în aşa mod, organele posedă o
mobilitate maximă, nivelul căreia depinde de lungimea şi töpografia ligamentelor sau mezourilor. Sînt
dispuse mezoperitoneal: partea ascendentă a duodenului şi flexura duodenojejunală, cecul (cu excepţia
rară, cînd are mezou), colonul ascendent şi cel descendent, ampula intestinului rect, ficatul, vezicula
biliară. Mobilitatea viscerelor acoperite mezoperitoneal e minimă şi se menţine, în general, numai în
părţile învelite de foiţa viscerală a peritoneului. Extraperitoneal se află: porţiunile descendentă şi
orizontală ale duodenului, pancreasul şi partea distală a rectului. Pe lîngă acestea, posterior de foiţa
parietală, sînt situate organe şi formaţiuni care nu fac parte din sistemul digestiv; rinichii, glandele
suprarenale, ureterele, aorta abdominală, vena cavă inferioară, plexurile nervoase, diferite elemente ale
sistemului limfatic etc.

Burse; omentala, hepatica, pregastrica,

Depresiunile cavităţii peritoneale, de obicei, apar în locurile de trecere a peritoneului de pe pereţii

cavităţii abdominale pe viscere sau de pe un organ pe altul. Recesul duodenojejunal (recessus
duodenojejunalis) se formează în locul de trecere a duodenului în jejun. Recesele ileocecale superior şi
inferior se formează în locul de confluenţă al ileoaului în cec. Recesul ileocecal superior (recessus
ileocaecalis superior) e situat între peretele superior al ileonului şi peretele medial al cecului; cel inferior
(recessus ileocaecalis inferior) - între peretele inferior al ileonului şi marginea internă a cecului, mai jos
de confluenţa ileonului cu cecul. Recesul retrocecal (recessus retrocaecalis) prezintă o depresiune în
peritoneul parietal, pe peretele posterior al cavităţii peritoneale, care se evidenţiază, ridicînd puţin
porţiunea iniţială deplasabilă a cecului. Recesul intersigmoid (recessus intersigmoideus) este o
formaţiune anatomică în formă de pîlnie, delimitată din părţi de mezenterul intestinului sigmoid şi
peritoneul parietal. începutul depresiunii e îndreptat în canalul lateral stîng al cavităţii peritoneale.

220. Topografia flexurii duodenojejunale, pliurile, recesurile, ligamentul Treitz, procedeul

deidentificare a lui.

Flexura duodenojejunalis se găseşte în felul următor: după metode Gubarev – omentul mare cu
colonul transvers se trage superior, cu mîna dreaptă se ajunge la vert. 2 lombară şi alunecînd
spre stînga coloanei găsim o ansă fixată la coloană – începutul anselor intestinului subţire, tot
aici sînt 2 plici: duodenalis superior şi inferior, între plici se formează 2 recese duodenale
superior şi inferior.

ligamentul Treitz suspendă unghiul duodeno-jejunal,

221. Topografia intestinului cec şi apendicelui vermiform, poziţia apendecelui faţă de cec,
raportul cu peritoneul, vascularizarea, inervaţia, recesele. Noțiune de apendiceectomie.
Se situiază în fosa inghinală dreaptă. Apendicele are sediu diferit mai des punctul Mac Burnei –
limita dintre treimea externă şi medie pe linia spinoombilicalis sau Lanţ – treimea externă şi
medie pe linia bispinalis.

Intestinul cec este acoperit din toate părţile de peritoneu. Apendicele are mezoul său, de palpat
este greu pentru că în 96% este acoperit de ansele intestinale. Cel mai des apendicele se începe
de la partea posterioară a cecului, puţin mai sus de fund, baza lui se află la locul de intersecţie a
trei tenii longitudinale, apoi se coboară inferior şi medial în micul bazin şi poate să se atingă de
vezica urinară sau intestinul rect, uneori poate avea poziţie retrocecală, ascendentă ajungînd la
rinichi sau chiar la ficat, sau retroperitoneală. Pentru a găsi apendicele: intestinul cec se află cel
mai la dreapta şi de căutat trebuie de la dreapta spre stînga, apoi trebuie de deosebit cecul de
colonul transvers şi sigmoid (dacă au mezou lung se pot deplasa în partea dreapta): colonul
transvers are mezou bine delimitat şi apendice epiploice dezvoltate care lipsesc pe cec sau sînt
slab formate.

Însă cel mai bine de găsit unghiul ileocecal, sau locul de intersecţie a celor trei linii longitudinale
(tenii).

Mai sus şi mai jos de confluierea intestiunului subţire cu cecul sînt 2 recesuri: ileocecal superior
şi inferior.

Vascularizarea: a. ileocolica (ramură a a. mezenterice superioare).

Inervarea: ramurile plexului mezenteric superior

APENDICECTOMÍE s.f. Ablațiune chirurgicală a apendicelui

222. Stratigrafia peretelui anterolateral abdominal în porţiunea laterală, vascularizaţia,

inervaţia. Stratigrafia peretelui anterolateral abdominal în porţiunea medială, vascularizaţia,
inervaţia. Locurile slabe

Limitele:

Superior: rebordurile costale şi apendicele xifoid,

Inferior: crestele iliace, simfiza pubiană şi ligamentele inghinale.

Lateral: linia verticală, care uneşte coasta 11 cu creasta iliacă (Lesgaft).

Sraturile

1 Pielea;
 2 Spaţiul de ţesut subcutan;

3 Fascia superficială cu 2 foiţe superficială şi profundă (Tomson), între ele vase şi nervi
superficiali: aa. epigastrică superficială, circumflexa ilium superficialis, pudenta externa în
partea superioară ramuri arterelor i/costale. Venele formează plexuri – v. thoracoepigastrica în
axilară ; epigastrica superficialis în femorală (legătură dintre v. cavă superioară şi inferioară), iar
în regiunea ombilicului anastamozează cu venele profunde (epigastrice superior, inferior şi
paraombilicale), care se varsă în v. portă. Inervarea – se înfăptueşte prin nn. i/costali 7 – 12 şi
din plexul lombar nn.iliohipogastric şi ilioinghinal.

4 Fascia proprie care se inseră la ligamentul inghinal,

5 Muşchiul oblic abdominal extern este format din partea musculară şi aponeurotică. Pe
baza acestui muşchi se formează ligamentul inghinal (spina iliacă anterosuperior şi tuberculul
pubian), sub aponeuroza lui se găseşte nn. iliohipogastric şi ilioinghinal.

6 Muşchiul oblic abdominal intern – între acest muşchi şi transvers sînt nn. i/costali
inferiori, ramuri ale nn. iliohipogastric şi ilioinghinal, alături de nervi trec şi arterele omonime la
fel a. circumflexa ilium profundă,

7 Muşchiul transvers abdominal locul unde trece în aponeuroză se numeşte linia

semilunaris Spigheli

8 Muşchiul rect abdominal pe partea lui posterioară sînt aa.epigastrice superioare şi

inferioare

Vascularizatia: artere superficiale- a. Epigastriga superficiala, a circumflexa iliaca superficiala, a

rusinoase externe, rr inghinale

Artere profunde- aa epigastrice superioara si inferioara si a circumflexa iliaca

profunda.

Inervatia: este realizata de ramurile celor 6 nervi intercostali inferiori, nervii iliohipogastric, si
ilioinghinal.

Zonele slabe ale peretelui abdominal se găsesc:

- la limita dintre peretele abdominal anterior şi cel posterior:

o trigonul lombar Petit
o tetragonul lombar Grynfeld
- la limita dintre pereteleabdominal şi regiunea anterioară a coapsei
o canalul inghinal, prin care se pot produce hernii inghinale
o canalul femural, prin care se pot produce hernii femurale
- la nivelul peretelui superior, muşchiul diafragm, prin hiatusurile căruia se pot produce:
 o hernii diafragmatice anterioare, prin hiatusul retrosternal şi hiatusurile sterno-
costale Larrey-Morgagni. Mai frecvent, prin aceste hiatusuri herniază colonul
transvers.
o hernii paraesofagiene, prin hiatusul esofagian. Mai frecvent, prin hiatusul esofagian
se produc hernii gastrice de alunecare sau de rostogolire.
- la nivelul peretelui antero-lateral
o la nivelul orificiilor liniei albe
o la nivelul liniei semilunare Spiegel.

223. Anatomia topografică a burselor pregastrică și prehepatică – limitele, importanţa

practică.

Bursa hepatica inconjoara lobul drept al ficatului si e delimitate superior – diaphragm,

posterior- de o portiune a ligamnetului coronar care traverseaza lobul drept al ficatului, din
stinga- de ligamentul falciform, inferior- de ficat. Portiunea bursei hepatice care e situate intre
fata posterioara a lobului drept al ficatului, diaphragm si ligamnetul coronar poarta denumirea
de spatiul subdiafragmatic. El comunica cu canalul lateral drept al etajului inferior al cavitatii
abdominale. De aceea exsudatul din dosa iliaca dreapta poate difuza in spatial subdiafragmatic.
El este in majoritatea cazurilor o complicatie a ulcerului gastric, a apendicitei distructive a
colecistitei.

Bursa pregastrica e situate anterior de stomac si constituie relative un spatiu separat.

Delimitari: superior-de diaphragm si lobul sting al ficatului, posterior-de micul epiplonsi

peretele anterior al stomacului,anterior-de peretele anterior al abdomenului, din dreapta- de
bursa hepatica prin ligamentele falciformsi rotund al ficatului.In bursa pregastrica intre fata
superioara a lobului sting al ficatului si fata inferioara a diafragmului este situate o fisura ce este
mai restrinsa ca bursa diafragmatica. In cazuri rare colectiile purulente evoluind in spatial
diaphragmatic sting au tendinta de a difuza printer lobul sting al ficatului si stomac in joss pre
colul transvers ori in stinga spre splina si sacul ei orb care este delimitat de ligamentele
frenolienal, gastrolienal si frenocolic sting.

224. Anatomia chirurgicală a bursei omentale, importanţa clinică. Calea de acces.

Bursa om entală (bursa omentalis) prezintă un spaţiu îngust de dimensiuni considerabile, care
se situează, în fond, posterior de micul epiploon, stomac şi este spaţiul cel mai izolat al cavităţii
peritoneale. Pătrunderea în bursa om entală e posibilă numai prin orificiul epiploic (foramen
epiploicum) delimitat: anterior de ligamentul hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale), sup e rio
r-d e lobul caudat al ficatului (lobus caudatus), inferior - de partea superioară a duodenului,
posterior - de foiţa parietală a peritoneului care acoperă vena cavă inferioară, la te ra l-d e
ligamentul care se întinde de la marginea posterioară a ficatului pînă la rinichiul drept.

Peretele anterior al bursei omentale e format de micul epiploon (omentum minus), de

peretele posterior al stomacului şi de ligamentul gastrocolic (lig. gastrocolicum), care prezintă
porţiunea iniţială a omentului mare, situat între stomac şi colonul transvers. Omentul mic e
constituit din: ligamentele hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale) şi hepatogastric (lig.
hepatogastricum) situate la dreapta spre stînga.

Peretele inferior al bursei omentale e constituit de colonul transvers cu mezoul său.

Superior - bursa omentală e delimitată de lobul caudat al ficatului şi parţial de diafragm,
peretele posterior prezintă foiţa parietală peritoneală, care înveleşte din anterior pancreasul,
aorta, vena cavă inferioară, plexurile nervoase şi ganglionii limfatici situaţi în ţesutul celular. Din
partea stingă bursa omentală e delimitată de splină şi ligamentul gastrolienal (lig. gastrolienale).

Forma şi dimensiunile bursei omentale variază individual. în ea se evidenţiază prelungirea

omentală superioară, care e situată posterior de lobul caudat al ficatului ajungînd pînă la esofag
şi diafragm, şi prelungirea inferioară, care se întinde pînă la splină. în afară de aceasta, în bursa
omentală distingem vestibulul (vestibulum burse omentalis), care superior e delimitat de lobul
caudat al ficatului, inferior - de duoden, posterior - de foiţa parietală a peritoneului, care
acoperă vena cavă inferioară.

In bursa omentalS e posibili acumularea conţinutului gastric In cazul ulcerului perforant al

stomacului situat pe peretele lui posterior; pot evolua diverse purulenţe ca urmare a proceselor
inflamatorii la pancreas sau In urma complicaţiilor postperforatorii ale ulcerelor gastrice şi
duodenale.

La tratam entul chirurgical al proceselor purulente din bursa omentalS se practică

următoarele căi de acces operatorii: prin ligamentul hepatogastric, ligamentul gastrocolic (cel
mai preferat) şi prin mezocolonul transvers. Mai rar se practică calea de acces lombară din
stînga în scopul drenării pancreasului (porţiunea corpului şi cea caudală).

225. Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei prin alunecare. Noțiune de

hernioplastie.

în herniile prin alunecare sacul herniar parţial e constituit de peretele unui organ cavitar mezo- sau
extraperitoneal (cec, vezica urinară, mai rar alte organe)

HERNIOPLASTÍE s. f. refacere plastică a unei hernii.

226. Anatomia chirurgicală a segmentației hepatice. Importanţa practică.

https://www.youtube.com/watch?v=lYmkdJJpiaM

227. Topografia stomacului – ligamentele superficiale, vascularizaţia şi inervaţia, importanţa

practică. Noțiune de gastrostomă.
E situat în etajul superior al cavităţii abdominale. Poziţia lui variază în funcţie de gradul de umplere a
stomacului, de vîrstă, de forma abdomenului, de particularităţile individuale, care, la rîndul lor, au
influenţă asupra sintopiei organelor limitrofe. Cea mai mare parte a stomacului e situată în hipocondrul
stîng, cea mai mică - în regiunea epigastrică. La stomac se disting pereţii anterior (paries anterior) şi
posterior (paries posterior). Marginea concavă a stomacului orientată în dreapta şi în sus e num ită mica
curbură (curvatura ventriculi minor), iar marginea convexă, îndreptată în jos şi în stînga - curbura mare
(curvatura ventriculi major). Pe mica curbură a stomacului, unde se întîlnesc sub un unghi două
segmente ale lui, proeminează o incizură - incisura angularis

Cînd stomacul este plin, el va fi în raport superior cu diafragmul şi lobul stîng al ficatului;
posterior şi în stînga - cu pancreasul, rinichiul stîng, glanda suprarenală stîngă, splina; anterior -
cu peretele abdomenului; inferior - cu colonul transvers şi mezoul său. Capacitatea posibilă a
stomacului variază de la un litru pînă la cîţiva litri. Stomacul gol se contractă şi urcă în sus şi
posterior, iar în spaţiul eliberat se deplazează colonul transvers. Starea nestabilă (plină sau
goală) a stomacului schimbă perm anent sintopia lui condiţionată de mobilitatea funcţională
pronunţată şi e asigurată de aparatul ligamentar variat şi mobil.

Ligamentul hepatogastric

Ligamentul frenoesofagian

Ligamentul gastrofrenic

Ligambntul gastrolienal

Ligamentul gastrocolic (

Ligamentul gastropancreatic

Ligamentul piloropancreatic

Vascularizaţia stomacului este realizată din sistemul trunchiului celiac (truncus coeliacus) (fig. 108).
Artera gastrică stîngă (a. gastrica sinistra) în 2/3 din cazuri începe de la trunchiul celiac, mai rar de la
arterele hepatică, lienală sau de la aortă. La nivelul porţiunii cardiace a stomacului artera se lipeşte de
stomac şi se divide în ramura esofagiană ascendentă şi cea descendentă , care, la rîndul său, se dispune
de-a lungul curburii mici a stomacului de la stînga spre dreapta şi distribuie ramuri anterioare şi
posterioare. Artera gastrică dreaptă (a. gastrica dextra) evident e mai pronunţată decît cea stîngă.
Deseori ea începe de la a. hepatica propria, mai rar de la a. hepatica communis. Situată în grosimea
ligamentului hepatoduodenal, artera ajunge la pilorul stomacului şi, fiind între foiţele omentului mic, se
îndreaptă spre stînga de-a lungul curburii mici, unde se întîlneşte cu artera gastrică stîngă. Ambele
artere se anastomozează reciproc, formînd arcada arterială, situată pe curbura mică a stomacului.

Venele stomacului. Vena gastrică stîngă (v. gastrica sinistra) trece prin ligamentul gastropancreatic mai
ia dreapta de artera gastrică stîngă şi posterior de capul pancreasului, se varsă în vena portă, mai rar în
unul din afluenţii ei. Vena gastrică dreaptă (v. gastrica dextra), traversînd curbura mică a stomacului,
apoi ligamentul hepatoduodenal, ajunge la hilul hepatic, unde se varsă în vena portă. Vena
gastroepiploică stîngă (v. gastroepiploica sinistra), traversînd curbura mare a stomacului spre hilul
splinei, se varsă în v. lienală. Vena gastroepiploică dreaptă (v. gastroepiploica dextra) se varsă în vena
mezenterică superioară (v.mesenterica superior), mai rar - direct în vena portă. între venele gastrică
dreaptă şi gastroepiploică dreaptă pe peretele anterior al pilorului stomacal, deseori, întîlnim
anastomoza venoasă, care serveşte ca punct de reper original la operaţiile pe stomac.

Inervaţi a stomacului e asigurată de porţiunile simpatice şi parasimpatice ale sistemului nervos

vegetativ.'Fibrele nervoase simpatice esenţiale se îndreaptă spre stomac din plexul solar şi, pătrunzînd
în el, se distribuie de-a lungul vaselor. Fibrele nervoase parasimpatice pătrund în stomac din nervii vagi
drept şi stîng şi mai jos de diafragm formează trunchiurile vagale anterior şi posterior.

Gastrostoma - Deschiderea chirurgicala a stomacului la peretele abdominal, pentru a permite

introducerea alimentelor in stomac printr-o sonda evitand astfel esofagul.

228. Topografia orificiului Winslow (epiploic). Limite și importanţa practică.

Orificiul epiploic (hiatul Winslow) are sediul aproape de hilul hepatic, cu diametrul de 3 -4 cm.
în absenţa aderenţelor permite introducerea liberă a 1-2 degete. în caz de aderenţe, orificiul e
acoperit şi bursa omentală are formă de spaţiu izolat. La hemostază provizorie, în caz de
operaţii la ficat, vasele situate în ligamentul hepatoduodenal se comprimă cu două degete ale
mîinii stîngi, trecînd cu degetul indicator prin orificiul epiploic, posterior de elementele
anatomice ale acestui ligament

229. Particularitaţile anatomotopografice în structura herniei strangulate. Noțiune de

herniotomie.

La herniile strangulate se comprimă viscerele la nivelul inelului herniar, ceea ce duce la

dereglarea circulaţiei sanguine în organele sacului herniar, la staza venoasă cu transsudaţie ce
complică reducţia conţinutului în cavitatea abdominală. în orificiul herniar îngust e posibilă
strangularea peretelui intestinal (hernia Rihter) caz frecvent la herniile ombilicale, epigastrice şi
femurale. Altă variantă de strangulare e cea retrogradă (fig. 114). Ea se caracterizează prin
insuficienţa circulaţiei sanguine în ansele intestinale, cu sediul nu numai în sacul hem iar, ci şi în
cavitatea abdominală. La revizia conţinutului herniar nu se observă schimbări în pereţii anselor
intestinale.

HERNIOTOMÍE s.f. (Med.) Operație reparatorie a unei herni

230. Anatomia chirurgicală a bursei omentale, limitele, importanţa practică.

Bursa om entală (bursa omentalis) prezintă un spaţiu îngust de dimensiuni considerabile, care se
situează, în fond, posterior de micul epiploon, stomac şi este spaţiul cel mai izolat al cavităţii
peritoneale. Pătrunderea în bursa om entală e posibilă numai prin orificiul epiploic (foramen epiploicum)
delimitat: anterior de ligamentul hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale), sup e rio r-d e lobul caudat al
ficatului (lobus caudatus), inferior - de partea superioară a duodenului, posterior - de foiţa parietală a
peritoneului care acoperă vena cavă inferioară, la te ra l-d e ligamentul care se întinde de la marginea
posterioară a ficatului pînă la rinichiul drept.

în bursa omentalS e posibili acumularea conţinutului gastric In cazul ulcerului perforant al stomacului
situat pe peretele lui posterior; pot evolua diverse purulenţe ca urmare a proceselor inflamatorii la
pancreas sau In urma complicaţiilor postperforatorii ale ulcerelor gastrice şi duodenale.

231. Linia albă a abdomenului - caracteristica, stratigrafia, locurile de rezistenţă

scăzută. Noțiune de hernioplastie și tipurile ei, herniile liniei albe.
Linia albă abdominală (linea alba) prezintă o placă din ţesut conjunctiv formată
din încrucişarea pe linia mediană a fasciculelor aponevrotice ale muşchilor laţi ai
abdomenului. Situată în spaţiul dintre cei doi muşchi drepţi abdominali, ea se
întinde de la apendicele xifoid pînă la marginea superioară a simfizei pubiene.
Această formaţiune are o lăţime maximă (2-2,5 cm) în porţiunea sa superioară (la
nivelul ombilicului); în cea inferioară este mai îngustă (pînă la 2 mm), dar mai
groasă (3-4 mm). în apropiere de simfiza pubiană dimensiunile sale se reduc pînă
la minim. Între fibrele aponevrotice ale liniei albe se pot afla fisuri, care
favorizează producerea herniilor. Linia albă prezintă cea mai convenabilă cale de
acces chirurgicală spre organele cavităţii abdominale. La mijlocul liniei albe e
situat ombilicul (anulus umbilicalis) - un inel format din fascicule fibroase în formă
de butonieră cu marginile consistente şi aderate la piele. La ombilic distingem trei
straturi concrescute între ele: pielea, stratul fibros cicatrizat cu fascia ombilicală
(o porţiune a fasciei endoabdominale) şi peritoneul parietal.
Hernioplastia - interventie chirurgicala pentru tratarea herniei în care se face
plastia orificiului herniar cu un material de sutura. Exista doua tipuri de
interventie. Operatia Shouldice (sutura strat cu strat) sau operatia Lichtenstein
(insertia unei mese de polipropilena)
Hernia liniei albe abdominale
După localizare herniile liniei albe se divizează în: epigastrice, paraombilicale şi
hipogastrice. Orificiile herniare au formă rotundă sau ovală în direcţie
transversală. Prin ele iniţial se deplasează ţesutul celular preperitoneal, formînd
aşa-numitele lipomuri preperitoneale, apoi mica pîlnie peritoneală se transformă
în sac heniar.
Anestezia, de regulă, e lccală, prin infiltraţie obligatorie cu soluţie de novocaină
0,25-0,5%, în teaca muşchilor drepţi ai abdomenului. Suplimentar se injectează
anestezicul mai sus şi maijos de orificiul hem iar, pentru a pătrunde în ţesutul
celular preperitoneal. În herniile mici se practică incizia longitudinală sau
transversală, pielea şi ţesutul celular subcutanat se separă de aponevroză pe
parcursul liniei albe şi de la peretele anterior al tecii muşchilor drepţi abdominali.
Toaleta sacului herniar e identică cu cea în herniile ombilicale. La utilizarea
inciziilor mediane ale liniei albe, se constată extensiunea cicatricei postoperatorii
sub tracţiunea muşchilor laterali, sînt posibile recidive. De aceea orificiile
herniare, de obicei, se suturează transversal cu formarea unei duplicaturi. La
formarea cîtorva hernii ale liniei albe asociate cu diastaza muşchilor drepţi, plastia
peretelui abdominal se efectuează după procedeul K. M. Sapejko, ce prevede
numai dublarea aponevrozei, fără peritoneu.
Herniile strangulate ale liniei albe a abdomenului au caracteristici asem ănătoare
herniilor strangulate ale peretelui abdominal anterolateral. Mai frecvent se
strangulează marele epiploon, intestinul subţire, colonul transvers. Strangularea
lipomului preperitoneal e însoţită de dureri, iar tehnica operatorie se realizează
cu respectarea principiilor generale caracteristice herniei strangulate.
Diastaza muşchilor drepţi abdominali se dezvoltă, de regulă, în porţiunea
superioară a liniei albe şi se disting prin subţierea aponevrozei şi prin atrofia
muşchilor. Indicaţiile operatorii în diastaza muşchilor sînt limitate, deoarece
absenţa orificiilor tipice herniare nu provoacă strangularea.
Operaţia în diastaza muşchilor drepţi abdominali se practică după procedeul
Martînov, fără secţionarea tecii muşchilor drepţi. Prin incizia elipsoidă se exdzează
surplusul de piele, se denudează linia albă a abdomenului şi se secţionează pe
parcursul diastazei la 1 cm de la marginea laterală a tecii muşchiului drept din
stînga, apoi se deschide cavitatea abdominală. Începînd de sus, se suturează cu
fire separate marginile tecii peretelui posterior al muşchilor drepţi, apoi marginea
liberă a aponevrozei tecii muşchiului drept din dreapta se aranjează anterior pe
teaca muşchiului drept din stînga şi se suturează.
Procedeul Napalkov în diastaza muşchilor prevede incizia aponevrozei pe
marginile anteromediale ale muşchilor drepţi ai abdomenului fără lezarea
peritoneului. Se aplică suturi cu fire de mătase separate iniţial între foiţele
posterioare,apoi pe duplicatura anterioară a aponevrozei.

232. Plicile peritoneale ombilicale și fosele inghinale, raportul lor cu inelele

canalului inghinal. Importanța practică.
Peritoneul parietal (peritoneum parietale) în porţiunea superioară aderă la
diafragm, anterior tapetează faţa posterioară a peretelui abdominal anterior,
inferior acoperă parţial organele bazinului (vezica urinară, uterul, intestinul rect).
în porţiunile inferioare ale peretelui abdominal anterolateral el acoperă
formaţiuni anatomice (vezi inelul ombilical), formînd plici (plicae) şi fosete (fosse)
(fig. 103). Plica peritoneului acoperă urac a - cordon fibros median şi impar,
provine din obliterarea alantoidei şi se extinde de-a lungul liniei albe, de la vîrful
vezicii urinare pînă la ombilic, şi poartă denumirea de plică ombilicală mediană
(plica umbilicalis mediana). Plicele ombilicale mediale (dextra/sinistra) prezintă
două cordoane fibroase, formate ca rezultat al obliterării arterelor ombilicale (aa.
umbilicales), care trec pe feţele laterale ale vezicii urinare şi se îndreaptă spre
ombilic. Plicele ombilicale laterale (dextra/sinistra) sînt plice ale peritoneului
ridicate deasupra arterelor şi venelor epigastrice inferioare (aa. et w. epigastricae
inferiores dextrae/sinistrae).
În spaţiul dintre plicele peritoneale, în vecinătatea canalului inghinal, se formează
nişte depresiuni, numite fosete inghinale. Foseta supravezicală (fossa
supravezicalis) este situată între plica ombilicală mediană şi cea medială. Foseta
inghinală medială (fossa inguinalis medialis) se află între plicele ombilicale
medială şi laterală. Foseta inghinală laterală (fossa inguinalis lateralis) se
consideră în afara plicii ombilicale laterale, în dreptul inelului inghinal profund.
Fosetele au însemnătate practică, deoarece prin ele se produc herniile inghinale.
Dacă herniile inghinale se produc prin foseta inghinală medială, ele poartă
denumirea de hernii inghinale directe. Foseta inghinală laterală corespunde
inelului inghinal profund (anulus inguinalis profundus), iar herniile care se produc
prin această fosetă au o direcţie oblică, trec prin canalul inghinal şi se numesc
hernii inghinale oblice. Prin foseta supravezicală herniile se produc extrem de rar.
233. Anatomia clinică a colonului, aspect de vascularizație, zone arteriale critice.
La intestinul gros (colon) deosebim următoarele porţiuni: cecul cu apendicele
vermiform (caecum et apendix vermiformis), colonul ascendent (colon
ascendens), colonul transvers (colon transversum), colonul descendent (colon
descendes), colonul sigmoid (colon sigmoideum) şi rectul (rectum). Ultima
porţiune, avînd în vedere poziţia anatomotopografică, se studiază împreună cu
organele pelvisului. Aspectul exterior al intestinului gros are o serie de
particularităţi caracteristice, care îl deosebesc în timpul operaţiei de cel subţire.
Acestea sînt: stratul muscular longitudinal inegal situat în peretele intestinului şi
grupat în formă de panglici, denumite tenii longitudinale (taeniae coli), haustrele,
apendicele epiploice, culoarea şi diametrul mare. Pe faţa intestinului gros
deosebim trei benzi sub formă de panglici, denumite tenii cu lăţimea de 3-4 mm
fiecare. Ele încep la baza apendicelui vermiform şi se deplasează pînă la iniţialul
intestinului rect. Locul de contopire a celor trei tenii pe cec prezintă locul de
orientare la abordarea apendicelui.
Tenia liberă (taenia libera) e situată pe peretele anterior al cecului, colonului
ascendent şi descendent. Pe colonul transvers, în urma rotirii în jurul axei sale, ea
se află pe peretele posterior. Tenia mezocolică (taenia mesocolica) e situată în
locurile de inserţie a mezoului colonului transvers.
Tenia omentală (taenia omentalis) e concentrată pe linia de inserţie a marelui
epiploon pe colonul transvers şi pe lungimea acestei linii pe segmentele
următoare ale intestinului gros.
Pe colon se constituie boseluri sau haustre (haustra coli), ce rezultă datorită
faptului că teniile musculare comparativ sînt mai scurte decît lungimea
intestinului şi, de asemenea, că la limita dintre două boseluri e situat un strat de
fibre musculare circulare mai scurte. în lumenul intestinului, corespunzător
fibrelor musculare scurte, se reliefează plice semilunare din tunica mucoasă.
Vascularizația intestinului gros e asigurată de două vase magistrale ce pornesc din
aorta abdominală - arterele mezenterice superioară şi inferioară (aa. mesenterica
superior et inferior) (fig. 113). De la artera mezenterică superioară se separă
artera ileocolică, care, la rîndul ei, se ramifică spre porţiunea terminală a
ileonului, apendice (a. appendicularis) şi cec. A doua ramură de la artera
mezenterică superioară îndreptată spre colon e artera colică dreaptă (a. colica
dextra). La rîndul său, ea se divizează în: ramura descendentă care se
anastomozează cu cea ascendentă de la artera ileocolică şi cea ascendentă care se
anastomozează cu ramura descendentă a arterei colice medii (a. colica media), a
treia ram ură originară din artera mezenterică superioară. Ramurile secundare ale
arterei colice medii vascularizează colonul transvers pînă la flexura colică stîngă.
De la artera mezenterică inferioară încep artera colică stîngă (a. colica sinistra),
arterele sigmoide (aa sigmoideae) şi artera rectală superioară (a. rectalis
superior), care se deplasează spre rect.
Artera colică stîngă, cu dispoziţia spre unghiul splenic, se divizează în ramurile
ascendentă şi descendentă. Cea ascendentă se anastomozează cu ramura stîngă a
arterei colice medii, constituind în mezou o arcadă arterială. Ramura descendentă
formează anastomoze cu arterele sigmoide, 2-4 dintre care trec în mezoul
colonului sigmoid. Prima din ele se leagă cu artera colică stîngă, ultima cu artera
rectală superioară ce vascularizează porţiunea terminală a colonului sigmoid şi
iniţialul colonului rect.
Sursele inervaţiei simpatice ale colonului sînt plexurile: mezenteric superior şi
inferior (plexus nresentericus superior et inferior), aortic abdominal (plexus
aorticus abdominalis), hipogastric superior şi inferior (plexus hypogastricus
superior et inferior). Inervaţia parasimpatică e realizată de ramurile nervilor vagi
şi splanhnici pelvini (nn. splanchnici pelvini).
234. Etajul supramezocolic. Anatomia clinică a splinei și noțiuni de operații pe
splină.
Splina constituie un organ impar, limfoid, scheletotopic cu sediul în hipocondrul
stîng între coastele IX şi XI. Superior se limitează cu faţa inferioară a diafragmului,
alipită cu faţa extern ă convexă de porţiunea costală a lui, posterior - cu porţiunea
lombară a diafragmului, cu rinichiul stîng şi glanda lui suprarenală, inferior - cu
coada pancreasului şi unghiul stîng al colonului transvers, faţa internă a ei - cu
fundul stomacului.
Pe faţa viscerală a splinei e situat hilul (hilus lienis) - locul de pătrundere în ea a
vaselor şi nervilor.
Din hilul lienal pornesc două ligamente: gastrolienal, îndreptat spre curbura mare
a stomacului, şi frenolienal, care se deplasează spre porţiunea lombară a
diafragmului. Ambele ligamente prezintă o continuare reciprocă şi provin din
mezoul dorsal. Mai rar coada pancreasului e legată cu splina prin ligamentul
nestatornic (lig. pancreaticolienale). Partea anterioară a splinei e situată pe
ligamentul frenocolic stîng, care leagă diafragmul cu unghiul sting al colonului
transvers, se evidenţiază şi ligamentul nestatornic lienorenal care reprezintă un
repliu al peritoneului ce leagă splina cu rinichiul sting. Splina este acoperită
integral de peritoneu. Sub învelişul seros al ei se află ţesut conjunctiv, care
conţine numeroase fibre de ţesut elastic, fapt ce duce la extinderea relativ uşoară
a ei în caz de pletoră. Vascularizația splinei e realizată de artera lienală - ramură a
trunchiului celiac. Artera trece în stînga de-a lungul marginii superioare a
pancreasului, trimite ramuri pancreatice. La nivelul hilului splenic, de la artera
lienală se desprind ramuri scurte spre stomac şi artera gastroepiploică stîngă.
Uneori aceste artere pornesc din regiunea hilului de la ramurile arterei lienale.
Vena lienală se contopeşte posterior de capul pancreasului cu vena mezenterică
superioară, constituind trunchiul principal al venei porte.
La inervaşi a splinei participă plexurile: celiac, diafragmatic stîng, suprarenal sting.
Ramurile care încep de la plexurile sus-numite formează, la rîndul lor, plexul
nervos splenic în jurul arterei lienale.
Splenectomia (Splenectomia)
Indicaţii: leziuni complicate, cind aplicarea suturilor e imposibilă, icterul hemolitic,
purpura trombocitopenică (maladia Werlhof), splenomegalia cu hipertensiune
portală, chisturile echinococice, infarctul, tumorile, abcesele.
Poziţia bolnavului-în decubit dorsal.
Anestezia - narcoză endotraheală.
Tehnica operatorie. Se practică laparotomia mediană superioară, în caz de
necesitate, suplimentar - incizia în „T” la stînga sau oblică, paralelă rebordului
costal stîng. Stomacul se deplasează în dreapta, iar unghiul stîng al colonului
transvers -în stînga, examinăm splina.
Dacă operaţia se realizează la afecţiuni traumatice ale splinei, iniţial e necesar a
efectua hemostaza. în prezenţa aderenţelor sau bridelor(la splenomegalie),
urmează fixarea cu pense, secţionarea şi ligaturarea lor.
Se abordă ligamentul frenocolic, separăm, secţionăm şi ligaturăm vasele hilului
lienal. În scopul de a micşora starea de repleţiune sanguină a splinei,se
recomandă a ligatura artera lienală, apoi vena. Se ţine cont şi de faptul că de la
artera lienală se desprind ramuri gastrice, de aceea mai corect ar fi ligaturarea
ramurilor ei, şi nu a trunchiului principal.
Ligaturarea ramurilor nemijlocit de hilul lienal permite a evita traumatizarea cozii
pancreasului. După ligaturarea arterelor şi venei, se extirpează splina, efectuăm
minuţios hemostaza (fig. 141). în hipocondrul sting se practică suplimentar o
incizie mică pentru a drena loja splinei. Plaga operatorie se suturează strat cu
strat.
235. Conţinutul „etajului” subperitoneal al bazinului. Comunicările cu alte regiuni.
Porțiunea subperitoneal a micului bazin (cavum pelvis subperitoneale) se află
între peritoneu şi fascia parietală pelviană, care acoperă m. levator ani. în această
regiune la bărbaţi se află prostata, porţiunile pelviene ale ureterelor,
extraperitoneale Ые vezicii urinare, ale rectului, veziculelor seminale, porţiunile
pelviene ale canalelor deferente şi ampulele lor.
La femei aici se găsesc aceleaşi porţiuni ale ureterelor, vezicii urinare şi rectului
ca şi la bărbaţi, colul uterin, porţiunea pelviană a vaginului. Organele situate în
porţiunea subperitoneală a bazinului mic sînt înconjurate de teci de ţesut
conjunctiv şi celular. Tot aici trec vasele sanguine, plexurile nervoase ale bazinului
mic şi nodulii limfatici.
Arterele. Artera principală a micului bazin este artera iliacă internă (a. iliaca
interna). Ea porneşte de la artera iliacă comună, trece mai intern de m. psoas
major şi se îndreaptă în jos şi anterior. Trunchiul arterei este scurt (3-4 cm) şi
emite ramuri parietale şi viscerale (fig. 173).
Ramurile parietale ale arterei iliace interne: artera iliolombară (a. iliolumbalis);
arterele sacrale laterale (aa. sacrales laterales); artera obturatorie (a.
obturatoria); artera gluteală superioară (a. glutea superior) şi artera gluteală
inferioară (a. glutea inferior).
Ramurile viscerale ale arterei iliace interne: artera ombilicală (a. umbilicalis), care
dă ramuri vezicale superioare; artera vezicală inferioară (a. vesicalis inferior);
artera uterină (a. uterina); artera rectală medie (a. rectalis media); artera vaginală
(a. vaginalis); artera ruşinoasă internă (a. pudenda interna). Ramurile viscerale
sînt destinate pentru vascularizaţia organelor interne, situate în cavitatea micului
bazin, fapt despre care mărturisesc şi denumirile lor. Ramurile parietale
vascularizează muşchii bazinului şi ai regiunii fesiere.
Venele. Ramurile parietale ale arterei iliace interne slnt însoţite de una, mai des
de două vene omonime. Ramurile viscerale formează în jurul organelor plexuri
venoase bine pronunţate.
Există plexul venos al vezicii urinare (plexus venosus vesicalis), al prostatei (plexus
venosus prostaticus), al uterului (plexus venosus uterinus), al vaginului (plexus
venosus vaginalis) şi al intestinului rect (plexus venosus rectalis). Venele de la
intestinul rect, în particular, v. rectalis superior, prin intermediul venei
mezenterice inferioare, se varsă în vena portă, w. rectales mediale et inferiores -
în sistemul venei cave inferioare. Ele se unesc una cu alta, formînd anastomoze
portocavale. Alte plexuri venoase, formînd vene eferente, se varsă în sistemul
venei cave inferioare.
Nervii. Plexul sacral se află pe muşchiul piriform şi este format de ramurile
anterioare ale nervilor spinali IV, V lombari şi I, II, III sacrali. Din plex provin ramuri
scurte musculare (rr. musculares), n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n.
cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus. Aceşti nervi din cavitatea micului bazin
prin orificiile supra- şi infrapiriforme ies în regiunea fesieră. îm preună cu,ei prin
foramen infrapiriforme iese nervul ruşinos (n. pudendus), care, trecînd o distanţă
scurtă îm preună cu vasele omonime, se întoarce în cavitatea bazinului mic prin
foramen ischiadicum minus. Nervul ruşinos apare din nervii sacrali I—IV şi dă un
şir de ramuri, care inervează sfincterul anal extern, muşchii perineului, pielea
suprafeţei posterioare a scrotului şi labiilor mari, glans penis (clitoridis). N.
pudendus - nerv compus, deoarece în componenţa lui, în afară de fibrele spinale,
sînt şi fibre simpatice şi parasimpatice. Pe peretele lateral al micului bazin, mai jos
de linea terminalis, trece nervul obturator (n. obturatorius). El apare din plexul
lombar (Lu_lv), pătrunde în canalul obturator, apoi trece la femur, inervînd
articulaţia coxofemurală, toţi muşchii aductori ai femurului şi pielea deasupra lor.
Spaţiile celulare. Ţesutul celular al bazinului mic desparte organele aflate în el de
pereţii bazinului, înconjoară organele bazinului, plasîndu-se între ele şi tecile
fasciale din jurul lor. în porţiunile laterale ale bazinului mic, între foiţele fasciei
pelviene, sînt situate spaţiile laterale de ţesut celular (spatium laterale). în ţesutul
celular al acestor spaţii se află vasele iliace comune şi vasele iliace interne,
ganglionii limfatici, plexurile nervoase, ureterele, canalele deferente. Ţesutul
celular însoţeşte vasele şi nervii care se îndreaptă spre organele micului bazin şi în
regiunile vecine, ceea ce contribuie la răspîndirea colecţiilor purulente fuzate în
spaţiile celulare viscerale ale organelor bazinului mic, în regiunea fesieră prin
orificiile supra- şi infrapiriforme (pe traiectul vaselor şi nervilor gluteali superiori şi
inferiori) şi apoi prin traiectul nervului sciatic pe suprafaţa posterioară a
femurului, prin canalul obturator în ţesutul celular al straturilor profunde ale
suprafeţei anterioare a femurului.
Spaţiul celular, situat în jurul vezicii urinare, constă din două spaţii: prevezical
(spatium prevesicale) şi retrovezical (spatium retrovesicale). Spaţiul celular
prevezical se află între simfiza pubiană şi fascia vezicii urinare, fundul lui este
format de diafragmul urogenital al bazinului. în ţesutul celular sînt situate
plexurile venoase vezical şi prostatic, arterele care vascularizează vezica urinară.
Colecţiile purulente fuzate din aceste spaţii se răspîndesc pe femur (prin canalele
femural şi obturator), în spaţiile laterale ale bazinului, pe peretele anterior al
abdomenului.
Spaţiul celular retrovezical se află între peretele posterior al vezicii urinare şi
aponevroza peritoneoperineală. Drept fund al acestuia serveşte diafragmul
urogenital al bazinului. Aici sînt situate porţiunile pelviene ale ureterelor,
prostata, canalele deferente, veziculele seminale, plexul venos al prostatei.
Răspîndirea purulenţelor e posibilă în regiunea canalului inghinal (de-a lungul
ductus deferens), în spaţiul retroperitoneal (pe traiectul ureterelor).
Spaţiul celular retrorectal se află între intestinul rect cu fascia lui şi osul sacral.
Limita inferioară a lui este formată de fascia care acoperă m. levator ani. în partea
superioară spaţiul retrorectal comunică cu spaţiul celular retroperitoneal. Ţesutul
celular, situat pe ambele părţi ale rectului, se numeşte spaţiu pararectal. în
ţesutul celular retrorectal se află a. rectalis superior, porţiunea sacrală a
trunchiului simpatic, arterele sacrale, plexul sacral, ganglionii limfatici.
Răspîndirea colecţiilor purulente fuzate este posibilă în spaţiul celular
retroperitoneal, spaţiile celulare laterale ale bazinului mic. în bazinul feminin o
însem nătate practică are spaţiul celular parametral, care e situat în jurul colului
uterin şi trece în ţesutul celular, inclus între foiţele ligamentului lat al uterului, mai
ales la baza lui (fig. 174). Ţesutul celular al spaţiului parametral în partea de jos
ajunge pînă la diafragmul bazinului mic, în cea de sus comunică cu ţesutul celular
retroperitoneal al fosei iliace, lateral şi posterior, prin marea gaură sciatică - cu
ţesutul celular al regiunii fesiere. În spaţiul celular parametral sînt situate arterele
uterine, ureterele, vasele ovariene, plexul venos şi cel nervos uterin. Colecţiile
purulente fuzate din spaţiul parametral se pot răspîndi în ţesutul celular
retroperitoneal (pe traiectul ureterelor), în ţesutul celular al fosei iliace şi al
regiunii fesiere.
236. Căile de difuzare ale infecţiei purulente din spaţiul retroperitoneal propriu-
zis. Căile de acces spre organele spațiului retroperitoneal (rinichi, uretere,
drenarea în caz de flegmon).
Imediat după fascia endoabdominală (urmărind din partea posterioară) se află
prim ul strat de ţesut adipos retroperitoneal - textus сellulosus retroperitonealis
proprium.)
Inferior acest strat comunică liber cu ţesutul adipos al bazinului mic, în special cu
spaţiul adipos retrorectal. Această particularitate structurală e utilizată în clinica
chirurgicală în aplicarea retropneumoperitoneului. In sus prin fisura dintre
pedunculii diafragmului, ţesutul adipos retroperitoneal comunică cu mediastinul
posterior! Anterior de acest ţesut adipos e situată fascia refroperitoneală (fascia
retroperitonealis). Ea începe de la fascia endoabdominală şi peritoneul parietal în
regiunea marginii laterale a canalului lateral al cavităţii abdominale, ceea ce
aproximativ coincide cu linia axilară posterioară. Linia unirii peritoneului parietal
şi fasciilor endoabdominală şi retroperitoneală (ganglion fascial) serveşte drept
limită laterală a spaţiului retroperitoneal; totodată, ea îl desparte de stratul
celuloadipos preperitoneal.
Denudarea organelor spaţiului retroperitoneal poate fi efectuată prin peretele
laterodorsal abdominal, precum şi din partea cavităţii abdominale. Pentru
descoperirea rinichilor, ureterelor mai frecvent sînt practicate accesele lombare,
iar pentru aortă şi vena cavă inferioară - laparotomia cu secţionarea peritoneului
parietal pe peretele posterior al abdomenului.
Căi de acces la rinichi ţi uretere. Pentru descoperirea rinichilor şi ureterelor mai
frecvent sînt utilizate inciziile Fiodorov, Bergmann-Israel (fig. 157).
Incizia Fiodorov începe de la punctul de intersecţie a coastei XII cu m. erector
spinae în direcţie oblictransversală spre ombilic, pînă la marginea laterală a
muşchiului rect abdominal. După secţionarea straturilor superficiale, se desfac
strat cu strat de-a lungul fibrelor muşchii laţi abdominali şi se deplasează în părţi.
Apoi se secţionează fascia transversală, iar peritoneul îm preună cu ţesutul
celuloadipos se retrag anterior, descoperind fascia dură şi strălucitoare
retrorenală (fascia retrorenalis), care se incizează parţial, lărgind plaga. Cu
degetele se detaşează capsula adipoasă de cea fibroasă, controlînd prezenţa
arterelor accesorii,rinichiul se luxează în plagă.
Incizia Bergmann-Israel deschide acces spre rinichi şi ureter aproape pe tot
parcursul lui. Incizia începe la mijlocul coastei XII şi e dusă oblic în jos şi înainte în
direcţia crestei iliace, neajungînd la ea cu 3 -4 cm. Ea poate fi continuată pînă la
mijlocul şi chiar la treimea medială a ligamentului inghinal (D. Israel). După
secţionarea straturilor superficiale, în planuri succesive se deschid muşchii dorsal
mare, oblic abdominal extern, dinţat inferior posterior şi oblic abdominal intern,
de asemenea, muşchiul transversal abdominal şi fascia lui. Peritoneul se va
îndepărta înainte, n. iliohypogastricus - înapoi. Se deschide capsula fascială şi
rinichiul se separă consecutiv de ţesutul adipos pararenal.
Incizia Pirogov pentru abordarea ureterului începe la nivelul spinei iliace
anterosuperioare, apoi continuă paralel plicii inghinale, cu 3 -4 cm mai sus de ea
pînă la marginea muşchiului drept abdominal. Peritoneul, în acest caz, se retrage
medial și în sus. Incizia Permite a denuda ureterul pînă la segmentul paravezical.
Incizia Ovnatanean In formă de arc cu convexitatea în jos, practicată la 1 cm mai
sus de simfiza pubiană, oferă posibilitate de a descoperi simultan ambele uretere.
Secţionăm pielea, ţesutul subcutanat, teaca muşchilor drepţi abdominali. Muşchii
drepţi şi piramidali, fără а-i secţiona, se separă şi se îndepărtează lateral.
Peritoneul se retrage în sus şi medial. Ureterul se va descoperi la locul de
intersecţie cu vasele iliace şi se va mobiliza pînă la vezica urinară. Accesul e puţin
traumatic.
237. Canalul obturator – pereţii, conţinutul, sintopia elementelor
vasculonervoase. Importanța practică.
Canalul obturator (canalis obturatorius) e delimitat superior - de şanţul obturator
al osului pubian, inferior - de membrana obturatorie şi muşchii omonimi. Orificiul
intern al canalului se deschide în spaţiul celular prevezical sau în cel lateral al
bazinului... Prin canal trec vasele şi nervul omonim. Artera obturatorie în canal
sau la nivelul membranei obturatorii bifurcă în ramurile anterioară şi posterioară.
Ramura anterioară vascularizează muşchii aductori ai coapsei şi se anastomozează
cu artera circumflexă femurală medială. Ramura posterioară dă ramus
acetabularis spre ligamentul capului femural şi se îndreaptă pe suprafaţa
posterioară a coapsei, unde se anastomozează cu artera fesieră inferioară şi
ramurile arterei circumflexe femurale mediale. Ramurile nervului obturator (n.
obturatorius) inervează muşchii aductori şi graţios (m. gratilis).
Colecţia purulentă din cavitatea articulară se extinde pe parcursul tecii
obturatorului extern spre suprafaţa medială a coapsei.
De aici, prin canalul obturator, puroiul poate difuza în cavitatea bazinului mic, iar
pe parcursul obturatorului extern şi al vaselor circumflexe femurale mediale - în
regiunea fesieră. Mai departe, de sub marginea inferioară a fesierului mare,
colecţia purulentă poate difuza pe faţa posterioară a coapsei.
Ţesutul celular însoţeşte vasele şi nervii care se îndreaptă spre organele micului
bazin şi în regiunile vecine, ceea ce contribuie la răspîndirea colecţiilor purulente
fuzate în spaţiile celulare viscerale ale organelor bazinului mic, în regiunea fesieră
prin orificiile supra- şi infrapiriforme (pe traiectul vaselor şi nervilor gluteali
superiori şi inferiori) şi apoi prin traiectul nervului sciatic pe suprafaţa posterioară
a femurului, prin canalul obturator în ţesutul celular al straturilor profunde ale
suprafeţei anterioare a femurului.
238. Caracteristica „etajului” peritoneal în bazinului femenin. Noțiune de puncție
a recesului Duglas.
Regiunea perineului feminin este alcătuită din două porţiuni: urogenitală şi anală.
Diferenţele de sex în structura perineului se referă la regiunea urogenitală. în
vestibulul vaginului e situat bulbul vestibulului (bulbus vestibuli), care se împarte
în două porţiuni pare, situate la baza labiilor genitale mici. O jumătate de bulb
aminteşte după structură corpul cavernos şi este alcătuit dintr-o membrană
subţire fibroasă, pe care o înconjoară o reţea venoasă deasă.
Bulbul vestibulului concreşte cu fascia inferioară a diafragmului urogenital,
acoperindu-se cu muşchi bulbospongioşi (mm. bulbospongiosus) (fig. 179). Ultimii
cu fibrele lor cuprind clitorisul, uretra Şi orificiul vaginal. Posterior de fiecare jum
ătate a bulbului sînt situate glandele vestibuläre mari (gl. vestibuläres majores).
încă mai posterior, în direcţie transversală, merg doi muşchi transversali
superficiali ai perineului.
Pe linia mediană, în locul ei de intersecţie cu linia biischiatică, converg
aponevrozele perineului şi se inserează 8 muşchi: bulbospongios, sfincterul extern
anal, doi muşchi ridicători ai anusului, doi muşchi transversali superficiali ai
perineului şi doi muşchi transversali profunzi ai perineului (analogie cu perineul
masculin). Acest loc se num eşte centrul tendinos al perineului (centrum
tendineum perinei). Ginecologii îl numesc corp perineal (corpus perinealis), care
este un loc de sprijin al vaginului. Perineul obstetrician este spaţiul dintre frenul
labiilor genitale mici şi anus. Porţiunea anală a perineului feminin este analogică
cu perineul masculin.
La femei peritoneul trece de la vezica urinară pe fundul uterului, posterior – pe
toată suprafaţa intestinală a uterului şi parţial pe vagin (1-2 cm), apoi pe peretele
anterior al rectului. Deci în excavaţia micului bazin la femei se formează două
adîncituri: vezicouterină (excavatio vesicouterina) şi rectouterină (excavatio
rectouterina) sau spaţiul Douglas (fig. 172). La trecerea de pe uter pe rect
peritoneul formează două plice laterale (plicae rectouterinae), care se întind în
direcţia anteroposterioară, ajungînd la sacru. în excavaţia vezicouterină poate să
se amplaseze omentul mare, în cel rectouterin - ansele intestinului subţire.
Întrucît excavaţia rectouterină e mai adîncă, în caz de traume şi inflamaţii ea
poate să acumuleze sînge, puroi, urină. în aceste cazuri porţiunea posterioară a
fundului de sac vaginal proeminează şi poate fi punctată transvaginal.
239. Pachetul vasculonervos pudend, canalul pudendal – limitele, importanţa
practică. Anestezia pudentală, indicații, tehnica executării.
Nervul pudendal este o ramura scurta a plexului sacral, care pe traiectul sau din
cavitatea bazinului trece prin orificiul infrapiriform (situate medial), apoi prin
orificiul ischiadic mic impreuna cu vasele pudendale trece in fosa ischiorectala, la
acest nivel fasciculul vasculonervos trece prin canalul pudendal (Alkok).
Canalul pudendal e format de dublicatura fasciei proprii a m. obturator intern
(fascia obturatorie) sau fascia semilunara. Prin el trece artera, venele si nervul
pudendal. Pozitia fixata a nervului pudendal in interiorul canalului pudendal
asigura efectuarea anesteziei pudendala.
Blocajul nervului pudental: după anestezia pielii cu 2cm mai la stînga şi mai la
dreapta de linia mediană, se întroduce un ac lung în fosa ischiorectală regiunea
tuberozităţii isciatice şi în fiecare parte se întroduce cîte 50-60ml.
240. Trunchiul simpatic şi plexurile neurale vegetative în spaţiul retroperitoneal.
Noțiune de simpatectomie.
Simpatectomia este ablația chirurgicală a ramurii nervoase simpatice.
Trunchiul simpatic (truncus sympathicus) pătrunde în spaţiul retroperitoneal din
mediastinul posterior prin fisuri ale diafragmului. Ganglionii lombari ai trunchiului
inferior de linia terminalis trec în ganglioni sacrali. Trunchiul simpatic conţine 2 -7
ganglioni cu o formă alungită.
Ganglionii comunică între ei, cît şi cu cei contralaterali, şi cu plexurile simpatice
aortice. Trunchiul simpatic e situat pe marginea medială a muşchiului marele
psoas într-o duplicătură a fasciei endoabdominale. Trunchiul drept anterior e
acoperit de vena cavă inferioară şi ganglionii limfatici postcavali. Cel stîng e situat
lîngă aortă, iar anterior sînt situaţi ganglionii limfatici paraaortici. Ambele
trunchiuri din partea anterioară sînt în raport cu venele lombare, cu ţesutul
adipos şi vasele pediculilor renali.
Plexurile nervoase vegetative ale spaţiului retroperitoneal sînt prezentate de
plexurile celiac (solar), ale arterelor mezenterice superioară, inferioară, renale şi
plexurile aortic abdominal şi hipogastric superior. La formarea acestor plexuri
participă n. splanchnicus major din ganglionii VI-IX ai trunchiului simpatic şi n.
splanchnicus minor - din ganglionii X-XI. Mai participă şi ramuri ale nervilor vag,
pelvieni şi sacrali splanhnici. Plexurile indicate sînt situate pe peretele
anterolateral al aortei.
Cel mai mare plex e cel celiac, situat în jurul trunchiului celiac. Plexul cînd dispune
de o structură compactă e prezentat de doi ganglioni semilunari cu dimensiuni
sporite (gangll. semilunaria), ei încercuiesc artera celiacă. O prelungire a plexului
celiac prezintă plexul aortic abdominal, iar mai jos - plexul hipogastric superior,
situat pe bifurcaţia aortei. Alte plexuri slnt situate în jurul vaselor respective.
Toate plexurile vegetative sint strîns legate între ele, de aceea divizarea lor în
părţi separate e condiţională. Ele inervează organele cavităţii abdominale, ale
spaţiului retroperitoneal şi, parţial, ale bazinului.
241. Spațiul parametral. Raportul ureterului cu a. uterină, importanța practică.
În bazinul feminin o însemnătate practică are spaţiul celular parametral, care e
situat în jurul colului uterin şi trece în ţesutul celular, inclus între foiţele
ligamentului lat al uterului, mai ales la baza lui (fig. 174). Ţesutul celular al
spaţiului parametral în partea de jos ajunge pînă la diafragmul bazinului mic, în
cea de sus comunică cu ţesutul celular retroperitoneal al fosei iliace, lateral şi
posterior, prin marea gaură sciatică - cu ţesutul celular al regiunii fesiere. în
spaţiul celular parametral sînt situate arterele uterine, ureterele, vasele ovariene,
plexul venos şi cel nervos uterin. Colecţiile purulente fuzate din spaţiul parametral
se pot răspîndi în ţesutul celular retroperitoneal (pe traiectul ureterelor), în
ţesutul celular al fosei iliace şi al regiunii fesiere.
Trecînd în porţiunea viscerală, ureterul formează o curbură îndreptată anterior şi
interior, apoi se prelungeşte în profunzimea cavităţii bazinului mic, în etajul lui
mediu, subperitoneal. în acest loc el se deplasează de la peritoneu, sub care se
conturează în formă de cordon. Tot aici ureterul formează prima intersecţie,
aflîndu-se mai superficial, cu artera uterină în locul pornirii ei de la artera iliacă
internă. Mai departe el trece în baza ligamentului lat al uterului.
În apropierea marginii uterului, la nivelul colului uterin, ureterul se încrucişează a
doua oară cu artera uterină. În acest loc ureterul, care se îndreaptă mai departe
spre vezica urinară, este situat posterior de artera uterină. În afară de aceasta, aici
el deseori este înconjurat de vasele uterine: anterior este situată artera,
posterior- vena.
242. Topografia ureterelor în bazinul masculin și feminin. Importanța clinică.
Lungimea porţiunii pelviene a ureterului constituie 15-16 cm. în ureter se disting
partea parietală, care aderă la peretele lateral al micului bazin şi cea viscerală,
care se alătură la organele pelviene. Limita superioară a porţiunii pelviene a
ureterului, partea ei iniţială, se află la limita superioară a bazinului mic - linia
terminală. Aici el se încrucişează cu vasele iliace, situîndu-se intern (mai
superficial). în partea stîngă ureterul intersectează artera iliacă comună, în
dreapta - artera iliacă externă în locul apariţiei ei, primind de la ele ramuri
ureterice. Lumenul ureterului în acest loc ajunge pînă la 4 -6 mm (stricture a doua
sau a treia). în partea iniţială a porţiunii pelviene, anterior de ureter, sînt situate
rădăcina mezoului colonului sigmoid (în stînga) şi ileonul (în dreapta). Inferior
ureterul se situează la peretele lateral al bazinului, trecînd pe peretele anterior
sau anteromedial al arterei iliace interne, interior de ramurile ei, intersectînd
începutul arterei ombilicale, vasele obturatorii şi nervul obturator.Trecînd în
porţiunea viscerală, ureterul formează o curbură îndreptată anterior şi interior,
apoi se prelungeşte în profunzimea cavităţii bazinului mic, în etajul lui mediu,
subperitoneal. în acest loc el se deplasează de la peritoneu, sub care se
conturează în formă de cordon. Tot aici ureterul formează prima intersecţie,
aflîndu-se mai superficial, cu artera uterină în locul pornirii ei de la artera iliacă
internă. Mai departe el trece în baza ligamentului lat al uterului.
Interior şi posterior de ureter se află peretele lateral, apoi cel anterior al rectului
cu care el nu are contact direct şi de la care este la o distanţă de 2-2,5 cm. La
femei interior de ureter este situat uterul, iar ureterul, învelit cu fascia proprie,
care reprezintă o prelungire a fasciei renale, trece în ţesutul celular parametral. în
apropierea marginii uterului, la nivelul colului uterin, ureterul se Incricişează a
doua oară cu artera uterină. În acest loc ureterul, care se îndreaptă mai departe
spre vezica urinară, este situat posterior de artera uterină.
În afară de aceasta, aici el deseori este înconjurat de vasele uterine: anterior este
situată artera, posterior-vena. Îndreptîndu-se apoi anterior, inferior şi interior,
ureterul trece lîngă peretele anterolateral al vaginului, ajungînd la peretele
posterolateral al vezicii urinare.
Segmentul terminal al ureterului pe o distanţă de 1-1,5 cm nu va fi acoperit de
peritoneu. La bărbaţi ureterele sînt în raport reciproc cu canalele deferente şi
ampulele lor, de asemenea cu veziculele seminale. în apropiere de peretele vezicii
urinare ureterul se încrucişează cu canalul deferent, situîndu-se mai extern. Pînă
la încrucişare ureterul, aflîndu-se la nivelul articulaţiei sacroiliace, ocupă o poziţie
medială faţă de duetul deferent, situat pe peretele lateral al bazinului mic. După
încrucişare ureterul, îndreptîndu-se spre vezica urinară, se află mai lateral de
canalul deferent, ce ţine calea spre prostată şi care e plasat mai aproape de linia
mediană.
O parte din peretele posterior al vezicii urinare, lîngă care sînt situate porţiunile
paravezicale ale ureterelor, ampulele ducturilor deferente şi veziculele seminale,
nu este acoperită de peritoneu. La trecerea în porţiunea intram urală (în peretele
vezicii urinare) ureterul formează o curbură, trecînd din planul frontal în cel
sagital. Porţiunea paravezicală a ureterului (portio juxtavesicalis) - cea mai îngustă
porţiune a lui formează a treia strictură uretrală.
243. Anatomia clinică a rinichilor. Particularităţi anatomotopografice ale
vascularizaţiei rinichiului (extra şi intraorganice). Noțiune de nefrectomie.
Rinichiul (ren, nephros) prezintă cel mai mare organ al spaţiului retroperitoneal.
La embrion şi la copil în primii ani de viaţă pe suprafaţa rinichiului se observă
structura lui lobulară. Uneori aspectul lobular se păstrează pe parcursul întregii
vieţi a omului. Rinichiul e un organ par, cu lungimea de 10-12 cm, lăţimea - 5 - 6 ,
grosimea - 3-4 cm. Greutatea rinichiului variază în medie de la 120-160 g. Rinichiul
e acoperit cu capsulele fibroasă, adipoasă (paranephron) şi fascială. El are forma
unui bob (fig. 154).
Se disting extremitățile renale superioară şi inferioară, marginile laterală
(convexă) şi medială (concavă), suprafeţele anterioară şi posterioară. Aproximativ
în centrul marginii concave e situat-hilul renal (hilus renalis). El prezintă o
adîncitură limitată de labiile anterioară şi posterioară. Hilul renal e orientat puţin
anterior, la copii acest fenomen e mai pronunţat. Rinichii sînt situaţi la nivelul
vertebrelor T12- L1-2. Extremitatea superioară a rinichiului stîng atinge coasta XI,
a celui drept - se proiectează în spaţiul intercostal XI, deci rinichiul stîng ; e situat
mai sus decît cel drept. Axele longitudinale ale rinichilor formează un unghi
deschis în jos, astfel, extrem ităţile lor superioare se apropie, cele inferioare - se
îndepărtează.
Hilul renal din stînga se află la nivelul vertebrei L1, din dreapta - la nivelul discului
intervertebral între vertebrele L1 şi L2. Proiecţia hilurilor renale pe pereţii anterior
şi posterior ai abdomenului poartă numele de puncte renale. Punctul renal
anterior coincide cu locul intersecţiei muşchiului rect abdominal cu arcul costal,
cel posterior - cu intersecţia marginii laterale m. erector spinae cu coasta XII.
Nefronul este unitatea funcţională a rinichiului. Canaliculii colectori ai nefronilor
se unesc în 15-20 piramide. Piramida şi substanţa m edulară, cu care contactează,
alcătuiesc lobul renal (lobus renalis). Trei-patru lobi renali formează un segment.
Rinichiul constă din 5 segmente: superior, anterosuperior, inferior, inferoanterior
şi posterior. Papilele piramidelor renale sînt îndreptate în caliculii mici. D oi-trei
caliculi mici se unesc în mari, care se deschid în bazinetul renal (pelvis renis). În
partea posterioară rinichii sînt situaţi în loja renală, formată în partea superioară
de porţiunea lombară a diafragmului. în partea cavităţii toracice după el se află
sinusul pleural costodiafragmatic (recesus costodiaphragmaticus). Marginea lui
inferioară atinge coasta XII. Asemenea topografie condiţionează posibilitatea
lezării pleurei şi a rinichiului în acelaşi timp.
Inferior de partea lombară a diafragmului rinichiul e situat într-o înfundătură
formată de muşchiul pătrat lombar (lateral) şi marele psoas (medial). Ei formează
loja renală, tapetată de un strat subţire de ţesut celular retroperitoneal. Mai sus
de rinichi, anteromedial sînt situate suprarenalele. Glanda suprarenală stîngă e
deplasată mai mult spre hilul renal, ea e situată mai jos decît cea dreaptă (fig.
155). Medial de rinichi se află corpurile vertebrelor T12 – L1-2 muşchiul marele
psoas, vena cavă inferioară (din dreapta), aorta (din stînga).
În hilurile renale sînt situaţi pediculii renali, ce conţin a. et v. renalis, ramificări ale
plexului nervos renal, ganglioni limfatici. Formaţiunile enum erate slnt însoţite de
ţesut celular. Pediculul renal e limitat de foiţele fasciilor pre- şi retrorenală, care
se unesc cu tecile fasciale ale aortei, venei cave inferioare şi ale pediculului renal
contralateral. Corelaţiile acestor formaţiuni în hilul renal sînt următoarele:
posterior se află bazinetul şi ureterul, mai sus şi anterior – artera renală, mai jos şi
cel mai anterior - vena renală. Artera renală dreaptă e mai lungă şi trece posterior
de vena cavă inferioară. Vena renală stîngă e mai lungă, ea intersectează aorta în
partea anterioară.
Rinichiul drept anterior se mărgineşte cu ficatul, cu flexura colică dreaptă şi
partea descendentă a duodenului. Plicile peritoneului, ce se formează între rinichi
şi organele num ite, se numesc ligamente - lig. hepatorenale, lig. duodenorenale,
însă ele nu se unesc cu rinichiul nemijlocit, deci nu participă la fixarea lui. Anterior
de rinichiul stîng sînt situate splina, fundul stomacului, flexura colică stîngă. Coada
pancreasului şi vasele splinei, situate pe marginea lui superioară, contactează cu
extremitatea superioară a rinichiului stîng, cu suprarenala stîngă. Ele pot
intersecta din partea anterioară pediculul renal şi hilul renal, făcînd dificilă
orientarea chirurgului în timpul operaţiei.
Vascularizaţia rinichiului are loc prin artera renală (a. renalis), care începe de la
partea abdominală a aortei. în apropierea hilului renal artera se divizează în
ramurile anterioară şi posterioară. Colateralele renale extraorganice sînt slab
dezvoltate. Ele sînt reprezentate de vasele suprarenale, diafragmatice şi ale
ţesutului celular retroperitoneal. Pot fi observate forme ramificate ale arterei
renale, cînd ea se divizează în cîteva ramuri imediat după începerea ei de la aortă.
Pînă la hilul renal de la artera renală porneşte artera renală inferioară. Destul de
frecvent (în 30% cazuri) se observă artere renale accesorii, spre una sau ambele
extremităţi renale.
Nefrectomia (nephrectomia). Indicaţii: edemul renal, traumatismul grav, inflam a
ta purulentă, tumorile maligne. înainte de operaţie trebuie să ne convingem
despre posibilităţile funcţionale ale rinichiului opus. Rinichiul se izolează minuţios
de capsula adipoasă. în caz de aderenţe, ele se secţionează între două pense.
Separarea elementelor pediculului renal începe cu ureterul (D. P. Ciuhrienko, A. V.
Liulko, 1972), care se secţionează şi se ligaturează la limita dintre treimea
superioară şi cea inferioară. Bontul ureterului se prelucrează cu tinctură de iod şi
se acoperă cu ţesuturi adiacente. Se izolează pediculul vascular al rinichiului şi se
aplică două ligaturi. Distal de ligaturi, mai aproape de hilul rinichiului, se aplică pe
vase o pensă hemostatică şi se secţionează pediculul renal (fig. 161). Se scoate
pensa şi se efectuează o hemostază minuţioasă. De menţionat că deseori pot fi
întîlnite artere renale accesorii, ce pornesc de la artera renală de bază sau de la
aortă, avînd direcţia spre poli. Dacă astfel de arteră nu va fi descoperită la timp,
lezarea ei poate provoca o hemoragie considerabilă. Drenurile se vor introduce în
loja renală şi la nivelul bontului ureterului, apoi rana se va sutura.
244. Anatomia clinică a canalului vertebral și a măduvei spinării. Blocajul
epidural.
Canalul vertebral (canalis vertebralis) e limitat de faţa posterioară s vertebrelor,
discurile intervertebrale, ligamentul longitudinal posterior şi arcurile vertebrelor
cu ligamentele galbene. El protejează măduva spinării de leziuni.
La nivelul diverselor segmente ale coloanei vertebrale, canalul are forma şi
suprafaţa de secţiune aberante. în vertebrele cervicale are formă de triunghi, în
cele toracice - rotundă, iar în cele lombare şi sacrale - aproximativ triunghiulară.
Suprafaţa de secţiune a canalului este egală în medie cu 2,5 cm2. Canalul este mai
larg în segmentul lombar (la nivelul vertebrei Lv, suprafaţa e de 3,5 cm 2) şi mai
îngust în segmentul cervical (2,5 cm2) şi cel mai îngust în cel lombar.
Arcul vertebral se leagă de corpul vertebrei prin pediculii vertebrali. Marginile
superioară şi inferioară ale pediculului prezintă incizuri (incisura vertebralis
superior et inferior). Incizurile vertebrale a dcuă vertebre vecine formează orificiul
(foramen intervertebrale) - locul de ieşire din canalul vertebral al vaselor şi
nervilor. Prelungirea canalului vertebral în segmentul sacral poartă denumirea de
canalul sacral (canalis sacralis) şi are la baza sacrului în secţiune formă
triunghiulară. Treptat,în jos canalul se îngustează, iar lumenul devine aplatizat în
direcţie anteroposterioară. Peretele lui posterior pe eproape tot parcursul e
constituit din os ca rezultat al joncţiunii (fuzionării) arcurilor şi apofizelor spinoase
ale vertebrelor sacrale. Canalul trimite lateral prelungiri scurte, după num ărul
vertebrelor sacrale, care pe faţa pelviană a sacrului se deschid, formînd orificii
(fon. Sacralia pelvina), pe faţa dorsală - (fon. sacralia dorsalia). Canalul sacral se
deschide inferior cu fisura sacrală (hiatus sacralis) care e limitată lateral de două
proeminenţe (cornua sacralia) reprezentlnd rudimentele apofizelor articulare,
posterior - de ligamentul sacrococcigian dorsal superficial (lig. sacrococcygeum
dorsale superficiale), analog al ligamentului galben.
Fiecare vertebră are trei puncte de osificare - unul e situat în corpul vertebrei şi
două în arcul ei (cîte unul în fiecare jum ătate a arcului). De obicei, toate punctele
de osificare se consolidează, în caz contrar se formează fantă între corp şi arc
(spondiloliza) sau fisură între ambele jumătăţi ale arcului (spina bifida). în
aproximativ 1-3% de cazuri, arcurile rămîn neconsolidate şi pot atinge nivelul
vertebrei Ly şi vertebrele sacrale şi se numeşte spina bifida sacralis. Ea se
întîlneşte la copii pînă la 8-10 ani şi în 25% cazuri persistă la maturi toată viaţa
fără dereglări funcţionale. Această fantă poartă denumirea de spina bifida occulta
(latentă).
Vascularizaţia corpurilor vertebrale este asigurată din artera vertebrală, arterele
cervicală ascendentă şi profundă - pentru segmentul cervical, din artera
intercostală superioară şi arterele intercostaie - pentru segmentul toracic, din
arterele lombare - pentru segmentul lombar, din arterele sacrale şi artera sacrală
mediană - pentru segmentul sacral. Ramurile spinale trec prin orificiile
intervertebrale în canalul vertebral, se anastomozează cu cele din partea opusă şi
pătrund în orificiile nutritive ale corpurilor vertebrale.
Circulaţia limfatică eferentă se produce în ganglionii dispuşi pe faţa anterioară şi
părţile laterale ale coloanei vertebrale. Inerva ţia corpurilor vertebrale provine din
ramurile posterioare ale nervilor spinali, în canalul vertebral e situată măduva
spinării, rădăcinile anterioare şi posterioare, tunicile ei, ţesutul celular adipos lax
şi plexuri venoase, care pornesc de la ea.
Măduva spinării (medula spinalis). Măduva spinării prezintă un cordon cilindric
aplatizat în direcţie anteroposterioară cu lungimea de 42-45 cm, situată în canalul
vertebral, începînd de la arcul atlasului pînă la marginea superioară a vertebrei Ln
(fig. 192). Limita inferioară a măduvei spinării la adulţi poate fi situată cu o
vertebră mai sus sau mai jos. La copii ea totdeauna e situată mai jos. La copilul de
un an măduva spinării (conus medullari) e situată la nivelul vertebrei L3. O dată cu
dezvoltarea copilului, creşterea măduvei spinării rămîne în urmă faţă de cea a
coloanei vertebrale, inclusiv faţă de canalul vertebral. Deci puncţia lombară la
maturi se poate efectua mai sus sau mai jos de vertebra LIV, iar la copii numai
inferior de apofiza spinoasă a vertebrei LIV. Conul medular se prelungeşte în jos
prin filum terminale, alcătuit prin continuarea învelişurilor măduvei spinării. Filum
terminale se inserează pe vertebra a doua a coccisului.
Pe parcursul măduvei se evidenţiază două intumescenţe: superioară - cervicală de
la vertebra C6 pînă la vertebra T1 (intumescentia cervicalia), inferioară -
lombosacrală (intumescentia lumbosacralis) ce cuprinde vertebrele inferioare
toracice şi cele superioare lombare. Din ambele părţi ale măduvei spinării ies
două rînduri de rădăcini ale nervilor spinali. Rădăcinile anterioare (radix ventralis)
conţin axoni eferenţi (motori) ai neuronilor, rădăcinile posterioare (radix dorsalis)
- axoni aferenţi (senzitivi) ai neuronilor, corpurile cărora sînt situate în ganglionii
spinali. Rădăcinile unindu-se formează trunchiul (truncus n. spinalis), pe care
cliniciştii îl numesc cordon (funiculus). Cordonul e scurt şi, ieşind din orificiul
intervertebral, deviază în ramurile sale principale. La funiculită apar dereglări în
inervaţia motorie sau senzitivă de tip segmentar, la inflamaţia rădăcinilor -
radiculită cu tulburări în inervaţia motorie sau numai cea senzitivă, la nevrită
(inflamaţia ramurilor) - dereglări în inervaţia zonei corespunzătoare. Ganglionul
spinal (ganglion spinale) e situat în orificiul intervertebral, în locul de contopire a
rădăcinilor anterioară şi posterioară.
Distingem 31 perechi de nervi spinali cu originea In măduva spinării: 8 cervicali, 12
toracici, 5 lombari, 5 sacrali şi 1 coccigian (fig. 190). De menţionat că nivelul de
ieşire a rădăcinilor din măduva spinării şi a nervilor spinali din canalul vertebral e
diferit.
Astfel, nervii spinali superiori cervicali (3-4) se constituie din rădăcini cu direcţie
orizontală. Rădăcinile nervilor situaţi inferior au o dispoziţie oblică de sus în jos
sub un unghi ascuţit faţă de măduva spinării şi cu cît nervul se află mai caudal, cu
atît unghiul de deviere e mai ascuţit. în regiunile cervicală inferioară şi toracică
superioară segmentele nervoase sînt situate cu o vertebră mai sus decît cea
numărată în rînd, în regiunea toracică medie - cu două vertebre mai sus, în cea
toracică inferioară - cu trei vertebre mai sus. Segmentele nervoase lombare ocupă
lungimea vertebrelor toracice X, XI şi parţial XII, cele sacrale - parţial Txn şi
vertebra Lj. Reiese că o lungime deosebită posedă segmentele nervoase lombar,
sacral şi coccigian. Ieşind din măduva spinării la nivelul vertebrelor L1-L12, ele se
îndreaptă în jos în sacul constituit din dura mater spinale. Acest complex de
rădăcini ale nervilor spinali situaţi la nivelul vertebrelor L2 şi S2 poartă denumirea
de coadă de cal (cauda equina).
Deoarece primul nerv spinal iese prin spaţiul dintre osul occipital şi arcul atlasului,
iar al doilea printre vertebrele atlas şi axis, se constată 8 nervi cervicali, şi num
ărul lor de ordine se stabileşte după vertebra subiacentă. Primul nerv spinal
toracic iese din canalul vertebral între vertebrele Ti şi Tn şi, începînd cu el, num
ărul lor de ordine se stabileşte după vertebra supraiacentă.
Măduva spinării e constituită din substanţele cenuşie şi albă. Substanţa cenuşie
prezintă o acumulare de celule nervoase (neuroni), cea albă e formată din fibre
nervoase mielinice. În mijlocul măduvei spinării e situat un canal îngust central
(canalis centralis),care constituie un vestigiu din cavitatea tubului neural
embrionar. în encefal canalul comunică cu ventriculul al 4-lea.
Vascularizaţia măduvei spinării e realizată de artera spinală anterioară şi de
arterele spinale posterioare (a. spinalis anterior et aa. spinales posteriores), care
prin intermediul multor ramuri se anastomozează , de asem enea.şi cu ramurile
rădăcinilor spinale (rr. spinales) care încep de la arterele vertebrale, intercostale,
lombare şi sacrale. Fiecare arteră spinală se ramifică spre substanţa măduvei
spinării. De m enţionat că artera spinală anterioară vascularizează, îndeosebi,
substanţa cenuşie, iar cele posterioare - substanţa albă. Arterelor le corespund
venele omonime. în zonele orificiilor intervertebrale, venele se anastomozează cu
cele ale canalului vertebral, apoi se varsă în plexurile venoase vertebrale.
În anestezia epidurală (extradurală, peridurală) substanţa anestezică se introduce
în spaţiul epidural umplut cu ţesut adipos,-limitat de foiţele dura mater ale
măduvei spinale şi pereţii vertebral. Se introduce o cantitate de anestezic de 10
ori mai mare decît în anestezia lombară.
245. Limitele şi triunghiurile perineului, stratigrafia (etajul inferior al pelvisului).
Prin denumirea de perineu se subînţelege un complex de ţesuturi moi, care închid
ieşirea din cavitatea bazinului mic. Această regiune în partea anterioară este
situată între ramurile inferioare ale oaselor pubiene şi ramurile oaselor sciatice,
lateral - între tuberculii sciatici şi ligamentele sacrotuberale, şi din posterior -
coccisul.în realitate perineul masculin e un spaţiu între rădăcina scrotului şi anus.
Linia convenţională trasată de la unul din tuberculii sciatici spre altul îm parte
perineul în două regiuni: anterioară - regio urogenitalis,şi posterioară - regio
analis.
Straturile. Pielea are grosime diferită: mai subţire aproape de scrot, mai groasă
lîngă anus şi acoperită cu păr. Conţine într-o cantitate mare glande sudoripare şi
sebacee. Pe linia mediană a perineului se determină sutura longitudinală.
Ţesutul celular subcutanat al regiunii se determină bine în partea ei posterioară,
unde sub formă de con pătrunde în fosa ischiorectală (fosa ischiorectalis). în
ţesutul celular trec vasele superficiale şi nervii, sursa cărora este artera ruşinoasă
internă şi nervul ruşinos (a. pudenda interna et n. pudendus) (fig. 178).
Fosa ischiorectală este situată între rect şi tuberozitatea ischiatică. în partea
internă fosa este limitată de muşchiul ridicător al anusului, de fascia lui şi
sfincterul extern al anusului, în partea externă - de suprafaţa internă a
tuberculului ischiatic, de muşchiul gluteal mare (în porţiunea inferioară), iar mai
sus - de muşchiul obturator intern cu fascia omonimă. Inferior este aşezat stratul
adipos cu fascia superficială.
În straturile superficiale ale fosetei se află sfincterul extern al anusului, care pe
linia mediană se îm pleteşte cu fibrele superficiale ale muşchiului transvers al
perineului (m. transversus perinei superficialis) şi cu muşchiul bulbospongios (m.
bulbospongiosus).
Prin fosa ischiorectală din posterior în anterior trec artera ruşinoasă internă şi
nervul ruşinos. Aici artera emite artere rectale inferioare (aa. rectales inferiores),
însoţite de venele omonime. La marginea posterioară a diafragmului urogenital
(diaphragma urogenitale) de la artera ruşinoasă internă porneşte artera perineală
(a. perinealis), iar trunchiul principal pleacă sub diafragmul urogenital. Artera
perineală alimentează straturile superficiale ale regiunii şi se termină cu ramurile
scrotale posterioare (aa. scrotales posteriores).
Fascia superficială a perineului (fascia perinei superficialis) acoperă muşchii
superficiali şi se inserează de ramurile oaselor pubiene şi sciatice. Stratul de
muşchi superficiali ai perineului este reprezentat de muşchiul bulbospongios (m.
bulbospongiosus), de muşchiul ischiocavernos (m. ischiocavernosus), precum şi de
muşchiul superficial transvers al perineului (m. transversus perinei superficialis).
Ei formează un triunghi isoscel, laturile laterale ale căruia sînt prezentate de
muşchiul ischiocavernos, baza – de muşchiul transvers superficial al perineului,
vîrful - de muşchiul bulbospongios. Sub fiecare muşchi ischiocavernos sînt situate
picioruşele penisului (crura penis), care lîngă unghiul subpubian se unesc
împreună, trecînd în corpul penisului (corpus penis). Sub muşchiul bulbospongios,
la mijlocul lui se află bulbul impar al penisului (bulbus penis) cu un plex venos bine
pronunţat.
Fascia inferioară a diafragmului urogenital (fascia diaphragmatis urogenitalis
inferior -membrana perinei) - o placă fibroasă triunghiulară, întinsă între ramurile
oaselor pubian şi sciatic. Din interior ea nu ajunge pînă la simfiza pubiană şi
concreşte cu fascia superioară a diafragmului urogenital, formînd centrum
tendineum perinei. Prin fascie trece vena profundă dorsală a penisului cu două
artere şi nervi, de asemenea şi uretra.
Muşchiul transvers perineal profund (m. transversus perinei profundus) se
găseşte între fasciile inferioară şi superioară ale diafragmului urogenital. Fibrele
lui au o direcţie transversală, baza muşchiului este îndreptată în posterior, vîrful -
în anterior.
Înconjurînd în acest loc uretra, fibrele muşchiului din direcţia transversală trec în
direcţie circulară şi au fost numite muşchiul sfincter al uretrei (m. sphincter
urethrae). în acest strat al perineului sînt situate glandele bulbouretrale (gll.
bulbourethrales).
Muşchiul profund transvers al perineului cu fasciile care-1 acoperă se numeşte
diafragmul urogenital (diaphragma urogenitale). în grosimea lui, de la artera
ruşinoasă internă, pornesc artera uretrală (a. urethralis) şi artera bulbului penian
(a. bulbi penis). Prima străpunge fascia inferioară şi se ramifică în pereţii uretrei, a
doua pătrunde în corpul cavernos al penisului în partea corespunzătoare. Arterele
dorsale ale penisului (aa. dorsales penis), ieşind din diafragm, se aşază în şănţuleţ
pe partea dorsală a penisului, lateral de vena omonimă. Acesta-i unicul loc, unde
două artere însoţesc o venă.
Fascia superioară a diafragmului urogenital (fascia diaphragmatis urogenitalis
superior) acoperă muşchiul profund transvers al perineului din partea superioară.
Ea e mai subţire decît cea inferioară şi concreşte cu organele de sus aderente:
lateral şi posterior cu foiţa subţire aponevrotică, care acoperă bulbul penisului,
mai aproape de linia mediană - cu capsula prostatei.
Muşchiul pubococcigian (m. pubococcygeus) este situat mai sus de diafragmul
urogenital.
Marginile lui interne nu concresc, lăsînd un spaţiu liber cu o lăţime de 1-1,5 cm, în
care fascia superioară a diafragmului urogenital concreşte cu capsula prostatei.
Fascia inferioară a diafragmului pelvian (fascia diaphragmatis pelvis inferior)
acoperă suprafaţa inferioară a muşchiului ridicător al anusului, fiind o continuare
nemijlocită a fasciei muşchiului obturator intern. .
Fascia superioară a diafragmului pelvian (fascia diaphragmatis pelvis superior)
acoperă m. levator ani din superior, fiind o continuare a fasciei parietale pelviene.
Regiunea perineului feminin este alcătuită din două porţiuni: urogenitală şi anală.
Diferenţele de sex în structura perineului se referă la regiunea urogenitală.
În vestibulul vaginului e situat bulbul vestibulului (bulbus vestibuli), care se
împarte în două porţiuni pare, situate la baza labiilor genitale mici. O jum ătate de
bulb aminteşte după structură corpul cavernos şi este alcătuit dintr-o membrană
subţire fibroasă, pe care o înconjoară o reţea venoasă deasă. Bulbul vestibulului
concreşte cu fascia inferioară a diafragmului urogenital, acoperindu-se cu muşchi
bulbospongioşi (mm. bulbospongiosus) (fig. 179). Ultimii cu fibrele lor cuprind
clitorisul, uretra
Şi orificiul vaginal. Posterior de fiecare jum ătate a bulbului sînt situate glandele
vestibuläre mari (gl. vestibuläres majores). încă mai posterior, în direcţie
transversală, merg doi muşchi transversali superficiali ai perineului.
Pe linia mediană, în locul ei de intersecţie cu linia biischiatică, converg
aponevrozele perineului şi se inserează 8 muşchi: bulbospongios, sfincterul extern
anal, doi muşchi ridicători ai anusului, doi muşchi transversali superficiali ai
perineului şi doi muşchi transversali profunzi ai perineului (analogie cu perineul
masculin). Acest loc se num eşte centrul tendinos al perineului (centrum
tendineum perinei). Ginecologii îl numesc corp perineal (corpus perinealis), care
este un loc de sprijin al vaginului. Perineul obstetrician este spaţiul dintre frenul
labiilor genitale mici şi anus. Porţiunea anală a perineului feminin este analogică
cu perineul masculin.
246. Anatomia topografică a intestinului rect – raportul cu peritoneul,
vascularizaţia, inervaţia, refluxul venos. Noțiune de hemoroidectomie.
Rectul prezintă porţiunea terminală a intestinului gros şi aderă la suprafaţa
anterioară a sacrului. începutul rectului corespunde nivelului marginii superioare
a vertebrei S3. În funcţie de localizare (el este plasat In toate etajele micului
bazin), deosebim porţiunile pelviană şi peritoneală ale rectului. Limita dintre ele o
constituie locul unirii porţiunii mediale a muşchiului ridicător anal (m. levator ani)
cu peretele intestinului.
În conformitate cu particularităţile structurii anatomice şi topografice, In intestin
evidenţiem trei porţiuni: supraampulară, amputară şi canalul anal. Ele se
deosebesc mai întîi prin diametrul lor: cea mai largă porţiune e ampula rectului,
segmentul de deasupra ei (cu lungimea de 3-4 cm) e porţiunea supraampulară,
porţiunea term inală (cu lungimea de 4 -5 cm) este canalul anal.
Plicele tunicii mucoase a rectului în diferite porţiuni au aspect diferit. în primele
două porţiuni ele sînt orientate circular, pronunţarea lor depinde de starea
funcţională, dar, de obicei, cele mai dezvoltate sînt în porţiunea supraampulară.
în porţiunea ampulară se află o plică circulară în partea dreaptă, două - în stînga,
situate la limitele superioară şi inferioară ale ampulei.
Orientarea lor corespunde curburii rectului din planul frontal cu proem inenţa
îndreptată în stînga. Plica circulară superioară şi cea inferioară corespund, de
asemenea, poziţiei muşchiului Ghepner şi sfincterului anal intern.
În canalul anal plicele tunicii mucoase sînt orientate longitudinal, ceea ce este
determinat de orientarea longitudinală a venelor din plexul submucos.
Adînciturile dintre plicele canalului anal se numesc sinusuri anale (sinus anales),
care în partea inferioară au term inaţiuni oarbe, delimifindu-se de valvulele anale
(valvulae anales) ale tunicii mucoase din porţiunea anală a rectului.
Rectul în plan sagital formează două curburi: superioară sacrală şi inferioară
perineală. Prima are convexitatea îndreptată posterior, a doua - anterior. În
porţiunea peritoneală a cavităţii bazinului mic rectul este acoperit de peritoneu,
care, în regiunea porţiunii supraampulare, formează un mezou scurt gros, situat
într-un plan sagital. În grosimea lui trec ramurile vaselor rectale superioare (a. et
v. rectalis superior). în regiunea ampulei peritoneul acoperă peretele anterior al
intestinului şi pereţii laterali (parţial), trecînd de pe ei pe uter (la bărbaţi - pe
vezica urinară) şi pe pereţii laterali ai bazinului mic. Datorită acestui fapt, aici se
formează două adîncituri: foseta pararectală pară şi fundul de sac rectouterin (la
bărbaţi - fundul de sac rectovezical).
Cea mai mare parte a ampulei rectului este situată în porţiunea subperitoneală a
pelvisului, unde ea este acoperită de fascia viscerală a bazinului (fig. 175). Între
ultima şi peretele intestinului în părţile anterioară şi posterioară sînt prezente
porţiunile spaţiului visceral anterior şi posterior aie rectului (vezi: topografia
fasciilor şi spaţiilor celulare ale bazinului, p. 288).
În ţesutul celular al acestui spaţiu sînt situate artera rectală medie (a. rectalis
media) şi plexul venos subfascial. între peretele anterior al ampulei rectului şi
peretele vaginului (la bărbaţi - între vezica urinară, ampulele canalelor deferente
şi prostată) este situat septul rectovaginal (septum rectovaginale). Lateral de
pereţii ampulei la o distanţă de 2 cm, se află ureterele, care apoi merg anterior de
ea. Peretele posterior al ampulei rectului aderă la suprafaţa anterioară a sacrului,
unde în spaţiul celular retrorectal se determină un grup sacral de ganglioni
limfatici.
Partea perineală a rectului este înconjurată de sfincterul anal extern de la
porţiunea medială a muşchiului levator al anusului, de ţesutul celular al fosei
ischiorectale, în care sînt situate ramurile arterei rectale inferioare (a. rectalis
inferior) şi plexul rectal venos subcutanat.
Vascularizația rectului este asigurată de cinci artere rectale: a. rectalis superior
(ramura term inală a arterei mezenterice inferioare), a. rectalis media (pară de la
a. iliaca interna) şi a. rectalis inferior (pară de la a. pudenda interna).
Venele rectului fac parte din sistemul venei porte (v. rectalis superior) şi venei
cave inferioare (w . rectalis media et inferior) şi formează trei plexuri: subcutanat,
submucos şi subfascial.
Plexul subcutanat este situat In regiunea sfincterului anal extern. În tunica
submucoasă se află plexul venos cel mai dezvoltat. El constă din ghemuri venoase,
care slnt situate între fasciculele muşchilor circulari şi formează inelul venos -
zona haemorrhoidalis. Plexul subfascial este situat între stratul de muşchi
longitudinali şi fascia rectului.
Inervaţia rectului porneşte de la plexurile mezenteric superior aortic şi
hipogastric.
Porţiunea perineală a rectului se inervează de ramurile n. pudendus.
Circulaţia limfatică eferentă are loc în ganglionii limfatici inghinali de la porţiunea
perineală a rectului, în ganglionii sacrali şi iliaci interni - de la porţiunea ampulară,
iar în nodulii mezenteriali inferiori - de la porţiunea supraampulară a rectului.
După datele lui Littmann (1981), la vîrstă de 40-50 de ani 50% de oameni au
noduli hemoroidali, care deseori nu pricinuiesc neplăceri. Există noduli
hemoroidali externi şi interni. Nodulii hemoroidali externi se manifestă la început
prin tromboza acută perianală, nodulii interni în 70% de cazuri au localizare pe
circumferinţa anusului, ce corespunde cifrelor 3,7, 11 pe cadranul ceasornicului.
în dezvoltarea nodulilor hemoroidali interni deosebim patru etape. La prima
etapă nodulii se află în rect, la etapa a doua ei prolabează la opintire şi se ascund
spontan. La aceste etape se foloseşte tratam entul sclerozant cu soluţie uleioasă
de fenol. La etapa a treia nodulii hemoroidali prolabează, dar încă este posibilă
reducerea lor, la etapa a patra nodulii se află permanent în afara anusului.
Intervenţia chirurgicală la hemoroizi după Milligen-Morgan.
Indicaţii: nodulii hemoroidali interni în stadiile III şi IV de dezvoltare. Poziţia
bolnavului- pe spate, cu membrele inferioare flectate în articulaţiile genunchilor şi
coxofemurale şi desfăcute în părţi. Anestezia - narcoză endotraheală, mai rar
anestezie locală cu relaxarea prealabilă a muşchilor.
Tehnica operatorie (fig. 184). Atent, în decurs de cîteva minute, se extind anusul şi
canalul anal. Pe piele, la baza fiecărui nodul hemoroidal, se aplică pense cutanate,
cu ajutorul cărora nodulii se exteriorizează. După ce ei devin vizibili, se prind cu
alte pense (pentru tunica mucoasă) şi cu atenţie se extrag pînă la apariţia tunicii
mucoase de culoare roz. Pe rînd, cu ajutorul penselor aplicate, fiecare nodul se
extrage extern şi tot extern şi medial pe cale boantă (cu degetele) se striveşte
capătul lui de sus. Cu foarfecele se efectuează incizia în formă de „V” pe linia
analcutanată. Cu ajutorul tamponului de tifon, pe cale boantă, se separă nodului
la baza lui de sfincterul anal intern. Din ambele părţi se secţionează parţial tulpina
mucoasei nodulului şi, trăgînd de ea, nodului se extrage, se suturează şi baza lui
se ligaturează îm preună cu vasele lui aferente. Pensa se scoate de pe mucoasa
nodulului şi se prind capetele firelor. Asemenea manipulări se efectuează şi pe
ceilalţi noduli. După ligaturarea tulpinilor, nodulii se secţionează, lăsînd bonturile
de aşa mărime, ca să nu alunece ligaturile. Bonturile ligaturate se repun cu
degetele, se controlează lumenul anusului. Pentru asigurarea regenerării optime a
ţesuturilor sensibile anodermale, se recomandă a păstra punţi de înveliş
anodermal cu lăţim ea nu mai mică de 6 mm.în aşa condiţii nu va apărea nici
incontinenţa senzorială, nici stenoza.
247. Spaţiile celulare ale planşeului pelvin, căile de răspândire a infecţiilor
purulente. Tipurile de paraproctita după localizare.
Spaţiile celulare. Ţesutul celular al bazinului mic desparte organele aflate în el de
pereţii bazinului, înconjoară organele bazinului, plasîndu-se între ele şi tecile
fasciale din jurul lor. În porţiunile laterale ale bazinului mic, între foiţele fasciei
pelviene, sînt situate spaţiile laterale de ţesut celular (spatium laterale). în ţesutul
celular al acestor spaţii se află vasele iliace comune şi vasele iliace interne,
ganglionii limfatici, plexurile nervoase, ureterele, canalele deferente. Ţesutul
celular însoţeşte vasele şi nervii care se îndreaptă spre organele micului bazin şi în
regiunile vecine, ceea ce contribuie la răspîndirea colecţiilor purulente fuzate în
spaţiile celulare viscerale ale organelor bazinului mic, în regiunea fesieră prin
orificiile supra- şi infrapiriforme (pe traiectul vaselor şi nervilor gluteali superiori şi
inferiori) şi apoi prin traiectul nervului sciatic pe suprafaţa posterioară a
femurului, prin canalul obturator în ţesutul celular al straturilor profunde ale
suprafeţei anterioare a femurului.
Spaţiul celular, situat în jurul vezicii urinare, constă din două spaţii: prevezical
(spatium prevesicale) şi retrovezical (spatium retrovesicale).
Spaţiul celular prevezical se află între simfiza pubiană şi fascia vezicii urinare,
fundul lui este format de diafragmul urogenital al bazinului. în ţesutul celular sînt
situate plexurile venoase vezical şi prostatic, arterele care vascularizează vezica
urinară. Colecţiile purulente fuzate din aceste spaţii se răspîndesc pe femur (prin
canalele femural şi obturator), în spaţiile laterale ale bazinului, pe peretele
anterior al abdomenului.
Spaţiul celular retrovezical se află între peretele posterior al vezicii urinare şi
aponevroza peritoneoperineală. Drept fund al acestuia serveşte diafragmul
urogenital al bazinului. Aici sînt situate porţiunile pelviene ale ureterelor,
prostata, canalele deferente, veziculele seminale, plexul venos al prostatei.
Răspîndirea purulenţelor e posibilă în regiunea canalului inghinal (de-a lungul
ductus deferens), în spaţiul retroperitoneal (pe traiectul ureterelor).
Spaţiul celular retrorectal se află între intestinul rect cu fascia lui şi osul sacral.
Limita inferioară a lui este formată de fascia care acoperă m. levator ani.
În partea superioară spaţiul retrorectal comunică cu spaţiul celular
retroperitoneal. Ţesutul celular, situat pe ambele părţi ale rectului, se numeşte
spaţiu pararectal. în ţesutul celular retrorectal se află a. rectalis superior,
porţiunea sacrală a trunchiului simpatic, arterele sacrale, plexul sacral, ganglionii
limfatici. Răspîndirea colecţiilor purulente fuzate este posibilă în spaţiul celular
retroperitoneal, spaţiile celulare laterale ale bazinului mic.
Abcesul anorectal (periproctal) şi fistula perianală deseori prezintă două stadii ale
unei şi aceleiaşi maladii - paraproctita. Abcesul e stadiul ei acut, după deschiderea
lui apare fistula - stadiul cronic. în acelaşi timp fistula perianală poate să se
dezvolte şi fără a trece prin stadiul abcesului.
Deosebim următoarele forme de abcese: 1) perianal, situat sub piele; 2)
submucos, situat sub tunica mucoasă a rectului; 3) ischiorectal, situat în fosa
ischiorectală; 4) pelviorectal, situat între peritoneu şi muşchiul ridicător anal.
248. Anatomia topografică a etajului subcutanat al pelvisului. Colecțiile purulente
ale fosei ischiorectale.
Perineul masculin: Ţesutul celular subcutanat al regiunii se determină bine în
partea ei posterioară, unde sub formă de con pătrunde în fosa ischiorectală (fosa
ischiorectalis). în ţesutul celular trec vasele superficiale şi nervii, sursa cărora este
artera ruşinoasă internă şi nervul ruşinos (a. pudenda interna et n. pudendus).
Fosa ischiorectală este situată între rect şi tuberozitatea ischiatică. în partea
internă fosa este limitată de muşchiul ridicător al anusului, de fascia lui şi
sfincterul extern al anusului, în partea externă - de suprafaţa internă a
tuberculului ischiatic, de muşchiul gluteal mare (în porţiunea inferioară), iar mai
sus - de muşchiul obturator intern cu fascia omonimă. Inferior este aşezat stratul
adipos cu fascia superficială. în straturile superficiale ale fosetei se află sfincterul
extern al anusului, care pe linia mediană se îm pleteşte cu fibrele superficiale ale
muşchiului transvers al perineului (m. transversus perinei superficialis) şi cu
muşchiul bulbospongios (m. bulbospongiosus).
Prin fosa ischiorectală din posterior în anterior trec artera ruşinoasă internă şi
nervul ruşinos. Aici artera emite artere rectale inferioare (aa. rectales inferiores),
însoţite de venele omonime. La marginea posterioară a diafragmului urogenital
(diaphragma urogenitale) de la artera ruşinoasă internă porneşte artera perineală
(a. perinealis), iar trunchiul principal pleacă sub diafragmul urogenital. Artera
perineală alimentează straturile superficiale ale regiunii şi se termină cu ramurile
scrotale posterioare (aa. scrotales posteriores).
Abces ischiorectal, situat în fosa ischiorectală.
249. Triunghiul lombar Petit şi patrulaterul (tetragonul) lombar Grynfelt-Lesghaft-
Krause. Limite, însemnătatea practică.
În partea superioară a regiunii muşchiul matele dorsal acoperă o parte a
muşchiului.extem oblic abdominal. Inferior laturile lor libere, îndepărtlndu-se,
formează un spaţiu triunghiular – triunghiul lombar sau triunghiul Petit
(trigonum lumbale, s. trigonum Petiti). Drept bază a triunghiului serveşte creasta
iliacă) iar fundul lui e format de muşchiul intern oblic abdominal.
În porţiunea laterală a regiunii lombare al doilea strat muscular e format de
muşchii intern oblic abdominal şi micul dinţat posterior inferior (m. serratus
posterior inferior). Ambii muşchi, marginile cărora nu contactează, formează un
spaţiu delimitat în partea de sus de micul dinţat posterior inferior, anterior şi
inferior - de muşchiul intern oblic abdominal, medial - marginea m. erector spinae
anterior – de coastaXII. Apest spaţiu e numit dreptunghi lombar sau rombul
Lesghaft-Grynfelt. El e intersectat de pachetul vasculonervos subcostal.
Fundul acestui romb este aponevroza muşchiului transvers abdominal (m.
transversus abdominis). Triunghiul şi dreptunghiul lombare prezintă locuri slabe
ale peretelui abdominal posterolateral, aici pot apărea hernii lombare. Durerile
palpatorii în triunghiul lombar pot fi la apendicită, când apendicele e situat
retrocecal.
250. Anatomia clinică a vezicii urinare, malformațiunile vezicii urinare. Căile de
difuzare a infiltraţiilor urinare în leziunile vezicii urinare.
Vezica urinara este localizata in spatiul pelvis-subperitoneal, in loja vezicala
(termen neomologat de N. A) delimitata astfel:
- anterior: oasele pubiene, simfiza pubiana si peretele abdominal anterior in
partea inferioara a sa, de care vezica este separata prin intermediul spatiului
prevezical Retzius.
- lateral: muschii obturator intern si ridicator anal, ambii acoperiti de fascia
pelvina parietala
- superior: peritoneu parietal pelvin
- posterior: fascia de coalescenta recto-vezico-prostatica (la barbat) respectiv
fascia de coalescenta vezico- vaginala (la femeie).
Baza vezicii (fundul) se intinde pana la fundul de sac recto-vezical Douglas la
barbat si pana la fundul recto- uterin la femeie. Aceasta vine in raport cu prostata,
veziculele seminale si canalele deferente (la barbat) si cu vaginul si colul uterin (la
femeie) .
Inferior loja vezicala corespunde hiatusului uro-genital al diafragmei pelvine care
este strabatut de varful prostatei si uretra (la barbat) respectiv uretra si vagina (la
femeie). Acest hiatus este delimitat de urmatoarele componenete:
- fata posterioara a simfizei pubiane
- marginile mediale ale muschilor ridicatori anali
- centrul tendinos al perineului
Pozitia vezicii urinare este putin diferita, in functie de sex:
- la barbati: este situata mai sus in loja, separata de muschii profunzi ai diafragmei
uro-genitale prin prostata
- la femei: este localizata profund in loja si aplicata pe peretele anterior al vaginei,
de care e separata prin fascia vezico-vaginala si pe muschiul sfincter extern al
uretrei.
Fata anterioara a vezicii are raporturi cu peretele anterior al pelvisului si
elementele din psatiul pre-vezical Retzius mediate de fascia vezicala:
- tesutul pelvis-subperitoneal
- noduli limfatici prevezicali
- arcada Farabeuf (anastomoza intre ramurile pubiene ale arterelor obturatoare si
manunchiul vasculo-nervos obturator)
- plex venos Santorini
- muschii peretelui abdominal, atunci cand vezica este plina
Fata postero-superioara este acoperita complet de peritoneul pelvin care:
- adera strans la vezica la nivelul apexului, reflectandu-se de aici pe peretele
abdominale anterior si formand plica ombilicala mediana. Atunci cand vezica este
plina, se formeaza fundul de sac prevezical la nivelul reflexiei peritoneului.
- este mai putin aderent in restul fetei postero-superioare si face cute
transversale atunci cand vezica urinara este goala. Cea mai inalta dintre aceste
cute poarta denumirea de plica vezicala transversa.
- se reflecta lateral pe peretii pelvisului formand recese latero-vezicale
(paravezicale)
- se reflecta posterior pe fata anterioara a ampulei rectale fromand fundul de sac
recto-vezical Douglas (la barbat) si pe fata vezicala a uterului formand recesul
utero-vezical (la femeie).
Prin intermediul peritoneului, fata postero-superioara a vezicii urinare are
raporturi cu:
- ansele intestinale si ansa sigmoidiana, la barbat
- corpul uterului si ansele intestinale, la femeie.
Fetele laterale ale vezicii au raporturi mediate de fascia vezicala cu:
- tesutul pelvis-subperitoneal
- muschiul obturator intern
- muschiul ridicator anal
- fascia pelvina parietala
- prelungirea anterioara a fosei ischio-rectale
Fundul vezicii urinare are raport cu:
- la barbat: ansele intestinale, sigmoidiene si ampula rectala in zona superioara. In
zona mijlocie cu fascia recto-vezico-prostatica si in zona inferioara cu lobul
median al prostatei.
- la femeie: cu fetle anterioare ale colului uterului si vaginei
Colul vezicii are raporturi cu:
- la barbat: versantul anterior al bazei prostatei
- la femeie: muschiul sfincter extern al uretrei.
Căile de difuzare a infiltraţiilor urinare în leziunile vezicii urinare. In caz de leziune
a vezicii urinare traumatismul poate fi clasificat in leziune intraperitoniala a vezicii
si extraperitoniala a vezicii. In caz de leziune intraperitoniala, care apare mai
frecvent cin vezica urinara este plina, urina se scurge in cavitatea peritoniala,
unde poate cauza peritonita urinala. In caz de leziune extraperitoniala, peritoneul
ramine intact, dar continutul vezical se infiltreaza nu doar in tesutul adipos
paravezical, dar din cauza lezarii fasciei vezicale migreaza in spatiile celulare
inconjuratoare. Urina ajunsa in spatiul prevezical de unde migreaza catre tes.
celuloadipos preperitonial din peretele anterior abdomenal ajungind in cavitatea
peritoneala, si din sp. prevezical in spatiul paravezical, din etajul subperitoneal in
etajul subcutanat (fosa ischiorectala).

251. Anatomia topografică a paranefronului – limitele, conţinutul. Comunicările

paranefronului.
Paranefronul reprezinta al doilea spatiu celuloadipos retroperitoneal si este
delimitat de dedublarea fasciei retroperitoneala la nivelul marginii laterale a
rinichilor formind 2 fascii:retrorenala si prerenala.Aceste fascii delimiteaza un
spatiu adipos in care se vor contine rinichii.Superior fascia prerenala se va
dedubla formind o capsula pentru suprarenale.Inferior aceste fascii se vor
continua cu paraureteronul care vor inconjura ureterele pina la vezica urinara.La
marginea inferioara a rinichilor aceste 2 fascii vor comunica prin septuri care vor
avea rol de mentinere a rinichilor in pozitie stabila.Medial aceste fascii vor ajunge
pina la hilul rinichilor unde vor continua una in alta pe partea cealalta.
Exemple desurse de infectii purulente a paranefronului:
1.pielonefritele:
2.hidroureteronefrozele.
Caile de raspindire a infectiilor purulente:
1.cu spatial retroperitoneal propriu-zis (prin hilul rinichilor);
2.cu parauteronul;
3.cu paracolonul(prin defectele fasciei prerenale).
252. Topografia stratului de ţesut adipos retroperitoneal paracolon, limitele,
conţinutul, căile de difuzare a colecţiilor purulente.
Tesutul celulo-adipos este dispus in 3 straturi. Stratul intern sau superitonial,
aderent de seroasa peritoniala posteriaora stratul mijlociu care “inveleste”
organele stratul posterior care se dispune pe suprafața interna a peretelui
muscular abdominal posterior. O subimpartirea spatiuluiretroperitonialo
constituie lojile renalecu sistemul lor fascial.
*Rinichii sunt inveliti de un segment al tesutului conjunctiv de împachetare
denumit fascia proprie.
*Acest tesut se densifica la nivelul rinichilor dând nastere la fasciile pre și retro
renala.
*Fascia retrorenala(Fascia Gerota) relativ solida, acopera muschiul psoas si patrat
al lombelor, inserinduse pe coloana vertrebrala.
*Fascia prerenala are o dispozitie paralele cu cea retrorenala si acopera fata
interioaraa rinichiului si hilul renal, s ifuzioneaza pe linia mediana prevertebrala,
cu fascia perirenala anterioara contralaterala.
Cranial ele fuzioneaza deasupra glandei suprarenale și se insera pe diafragma.
*Caudal se apropie dar nu fuzioneaza, creind un adevarat traiect ce favorieaza
ptoza renala.
*Se descriu 3 spațiul pararenal anterior , perirenal, pararenal posterior
Spaţiul perirenal fascia perirenala anterioara(Gerota)fascia perirenala
posterioară(Zuckerkandl)conţine grăsime
Spaţiul pararenal anterior peritoneul parietal posterior fascia perirenala
anterioara conține pancreasul, duodenul, colon ascendent, colonul descendent și
grasime
Spaţiul pararenal posterior fascia pararenala posterioară fascia transversalis
conține grăsime comunica cu spațiul pararenal anterior (inferior)
Paracolonul este al treilea strat celuloadipos retroperitoneal find limitat de:
1.posterior-fascia prerenala;
2.anterior-fascia retrocolica(Toldti);
3.lateral-concresterea fasciei retroperitoneale cu peritoneul parietal;
4.superior-mezocolonul transvers;
5.inferior :dreapta-cecul iar stinga-mezocolonul sigmoidului.
El contine pancreasul si portiunea descendenta si nferioara a duodenului.
Exemple de surse de infectii purulente a paracolonului:
1.pancreatitele;
2.duodenul rretroperitoneal;
3.apendicele daca e situate retrocecal;
4.peretele posterior al colonului descendent si ascendant.
Caile de raspindire a infectiilor purulente:
1.cu spatiile paraaortale si paravenoase;
2.cu paranefronul si paraureteronul;
3.spatiul preperitoneal.
253. Anatomia topografică a canalului vertebral. Argumentarea anatomo-clinică a
puncției lombare.
Limite:
sup. -coastaa 12-a
inf. -marginea oaselor iliace si sacrul
lateral-linia trasata de la extremitatea coasteiIX perpendicular pecreasta iliaca
medial –linia paravertebrala
Puncte de reper constituie coastele XI, XII , crestele iliace, apofizele spinoase ale
vertebrelor T12, L 1-5.
Punctia lombara se face in spațiul intervertebral L4 (linia ce unește crestele iliace)
Anestezia - locală infiltrativă strat cu strat cu soluţie de novocaină de 0,5% (5
ml).Tehnica operatorie. Se trasează o linie cu tinctură de iod care trece prin
punctele superioare ale crestelor iliace. Această linie traversează, de obicei,
coloana vertebrală la nivelul apofizei spinoase a vertebrei LIV. S-a constatat că la
adulţi măduva spinării se termină la nivelul vertebrei Lu, deci puncţia se
efectuează între vertebrele Lni_IV sau LIV_V.
254. Spațiile celulare prevezicale. Limite și importanța practică.
Prevezical (între simfiza pubiană și fascia vezicii urinare, fundul format de
diafragmul urogenital al bazinului). Colecțiie purulente din aceste spații difuzeaza
spre femur (prin canalele femural și obturator), în spațiile laterale ale bazinului,
pe peretele anterior al abdomenului.
255. Fosa ischiorectală și abcesul pararectal. Comunicările și calea de acces.
Fosa ischiorectală - spatiu situat in partea laterala a portiunii inferioare a rectului
si canalului anal. Este delimitata lateral de muschiul obturator intern si
tuberozitatea ischiumului, medial de muschii ridicator anal si coccigian, si
posterior de muschiul gluteus superior.

256.Particularităţile vascularizării intestinului rect.Noțiune de hemoroidectomie.

Rectul-ultima portiune a tubului digestiv (prelungeste portiunea pelviana a
sigmoidului) descinde in bazinul mic,strabate perineul si se deschide in exterior
prin orificiul anal. Prezinta 2 curburi in plan sagital (flexura sacrala si perineala) si
2 curburi inconstante in plan frontal,ce-i confera forma literei “S”. Topografic
distingem 2 portiuni: ampul arectala(segmentul pelvin,mezoperitoneal) si canalul
anal(care strabate diafragmul pelvin si e extraperitoneal).
Ampula posterior este in raport cu sacrul si coccisul ,iar anterior la barbati este in
raport cu peritoneul ce se rasfringe pe fata superioara a vezii urinare,rezultind
excavatia rectovezicala;la femei anterior vine in raport cu peritoneul ce se
rasfringe pe peretele posterior al uterului,formind excavatia rectouterina Douglas.
Canalul anal la barbati vine in raport cu virful prostatei,partea membranoasa a
uretrei,glandele bulbouretrale Cowper;la femei-cu fata posteriara a veginului
formind excavatia rectovaginala.
Vacularizatia:ramuri a a.mezenterice superioare-a.rectala superioara si ramuri ale
a.iliace interne-a.rectala medie si inferioara.
Refluxul venos:v.rectala superioara(v.porta) si in v.rectale medii si
inferioare(v.cava inferioara)
Limfaticele:in ganglionii iliaci interni,subaortali,si rectali superiori Inervatia
simpatica-plexul mezenteric inferior,hipogastric superior si pelvin;parasimpatica-
prin n. splanhnici pelvini.
Un reper important in vascularizarea intestinului recti îl reprezinta “punctul
critic”, care se formeaza in locul de unire a a. rectale superioare si a ultimei
arcade a. sigmoidiene (a. sigmoidea ima). Acest reper este un factor important in
efectuarea ligaturarilor arterei rectale in caz de interventie chirurgicala (tumoare
a portiunilor superioare) la nivelul rectului, deoarece la ligaturarea acesteea mai
jos de “punctual critic”, se va produce necrotizarea portiunii superioare a rectului.
Prin urmare pentru a exclude aceasta situatie se va efectua ligaturarea arterei
rectale superioare mai sus de confluent acesteea cu a. sigmoidiana. In unele
cazuri insa de la a. mezenterica inferioara pornesc mai multe a. rectale
superioare, pe cind a. sigmoidea ima se uneste doar cu una din ale. In acest caz
ligaturarea arterei rectale superioare mai sus de punctual critic dar mai jos de
ramificarea arterei in ramurile sale la fel va cauza gangrenizarea tesutului. In acest
caz re va efectua ligaturarea trunchiului a. mezenterice intefioare, circulatia
efectuindu-se prin colaterale a a. mesenterice superioare si inferioare, in special a
a. colica sinistra.
Hemoroidectomia este interventia chirurgicala care presupune indepartarea
hemoroizilor interni sau externi care sunt extensivi sau severi. Aceasta interventie
este cea mai eficienta in cazul hemoroizilor, in ciuda faptului ca este asociata cu
cea mai mare rata a complicatiilor.
Indicațiile hemoroidectomiei sunt:
- hemoroizi simptomatici de gradul III, IV sau atat hemoroizi interni cat si externi
- afectari suplimentare colorectale care necesita interventie chirurgicala
- hemoroizi interni strangulati
- hemoroizi externi trombozati
- pacienti la care investigatiile minim invazive au esuat.

Complicațiile hemoroidectomiei pot fi - sangerari anale

- hematom
- incontinenta fecala
- infectie a zonei in care s-a realizat hemoroidectomia
- blocarea scaunului in canalul anal
- stenoza canalului anal
- recurenta hemoroizilor
- fistula anala
- prolaps rectal
257. Căile de difuzare ale infecţiei purulente din spaţiul retroperitoneal propriu-
zis. Căile de acces spre spațiul retroperitoneal.
Spatiul celuloadipos retroperitoneal propriu zis (primul strat de tesut
celuloadipos) este situat imediat dupa fascia endoabdominala.Anterior de acest
tesut adipos se afla fascia retroperotoneala (care incepe de la fascia
endoabdominala aproximativ la nivelul marginii laterale a colonului ascendant si
descendent).Fascia retroperitoneala se va indrepta medial la marginea laterala a
rinichilor se va diviza in 2 foite:fascia prerenala(foita anterioara,ea se va dedubla
anterior formid o capsula fibroasa pentru suprarenale) si fascia retrorenala(foita
posterioara) care vor inconjura rinichii intr-o capsula adipoasa (capsula adiposa
renis).Inferior acest strat comunica liber cu tesutul adipos al bazinului mic.In sus
prin fisura dintre pedunculii diafragmului(trigonul lumbocostal,orificul
Bohdalenco) comunica cu mediastinul posterior.
Exemple de surse de infectii purulente a spatiului respective:
1.vertebrele lombare (infectii tuberculoase);
2.ganglionii limfatici paraaortali si paravenosi;
Caile de difuzare a infectiilor purulente:
1.inferior:spatiile adipoase parietale ale bazinului;
2.superior:spatiul subdiafragmatic;
3.anterio-lateral:spatiu preperitoneal;
4.medial:spatial adipos din jurul aortei si venei cave inferioare;
5.anterior:paracolonul,paranefronul,parauteronul.
Denudarea organelor spațiului retroperitoneal poate fi efectuată prin peretele
laterodorsal abdominal, precum și din partea cativității abdominale.Pentru
descoperirea ureterelor, rinichilor- accese lombare, iar Pentru aorta si v.cavă
inferioară- laparotomia cu secționarea peritoneului parietal pe peretele posterior
al abdomenului.
258.Topografia etajului subperitoneal al bazinului
Etajul subperitoneal se localizeaza intre peritoneu si foita parietala a fasciei
endopelvine ce acopera m. levator ani si la barbat contine portiunile
extraperitoneale ale vezicii urinare si rectului, vezicile seminifere, prostata,
ampulele ductelor seminale, portiunile pelviene ale ureterelor. La femei aici se
afla aceeasi portiune a vezicii, ureterelor si rectului, plus colul uterin, restul
vaginului.
259. Anatomia topografică, scheletotopia şi holotopia rinichilor. Căile de acces pe
rinichi.
Rinichiul reprezinata cel mai mare organ al spatiului retroperitoneal.Organ par cu
lungimea de 10-12 cm,latimea-5-6,grosimea de 3-4 cm,greutatea de 120-
160g.Rinichiul are 3 capsule :fibroasa,adipoasa (paranefrunul),fasciala(fascia pre
si retrorenala). La rinichi distingem:extremitatea superioara si inferioara,marginea
laterala si medial (la mijlocul careia se afla hilul renal),suprafata posterioara si
anterioara.
Scheletotopia:rinichii sunt situati la nivelul vertebrelor TXII si LI-LII.Extremitatea
rinichiului sting atinge coasta XI iar cea a celui drept se proiecteaza in spatiul
intercostal XI,deci rinichiul drept e mai jos decit stingul.Hilul renal sting se
proiecteaza la nivelul LI,iar cel drept la nivelul discului intervetebral LI –
LII.Proiectia hilului renal pe peretele anterior si posterior al abdomenului se
numeste punct renal.
Holotopia:rinichiul este situate in loja renala carea are 2 portiuni :superioara si
inferioara.Portiunea superioara a lojei e formata de portiunea lombara a
diafragmului.Portiunea inferioara a lojei e formata de o infundatura formata
medial de m.patrat lombar iar lateral de m.psoas mare,iar posterior loja e
tapetata de un strat subtire de tesut adipos retroperitoneal.
Denudarea organelor spatiului retroperitoneal poate fi efectuata prin peretele
laterodorsal abdominal (extraperitoneal) sau din partea cavitatii abdominal
(transperitoneal ) .Caile de acces la rinichi si uretere:
1.Incizia Fiodorov(extraperitoneala).Incepe de la punctual de intersectie a costei
XII cu m.erector spinae apoi merge in directie oblictransversala spre ombilic,pina
la marginea lateral a m.drept abdominal.Se sectioneaza straturile superficial apoi
se deplaseaza in parti m.lati abdominali.Se sectoneaza fascia transverzala iar
peritoneul cu tesutul adipos se retrag in anterior.Se descopera fascia dura
retroperitoneala si se incizeaza partial largind plaga.
2.Incizia Bergmann-Israel(extraperitoneala).Deschide access pre rinichi si uretere
aproape pe tot parcursul lor.Incizia incepe la mijlocul costei XII si e dusa oblic in
jos si inainte in directia crestei iliace neajungind la ea cu 3-4 cm.Se sectioneaza
straturile superficiale apoi apo succesiv se deschide m.dorsal mare,oblic
abdominal extern,dintat inferior posteror,oblic intern,m.transvers si fascia
lui.Peritoneul se va indeparta inainte iar n.iliohipogastric inapoi.Se va deschide
capsula fasciala a rinichiului si se va separa de tesutul adipos pararenal.
Caile de acces transperitoneale sunt practicate penntru acces la aorta si vena cava
inferioara cu sectionarea peritoneului parietal pe peretele posterior al
abdomenului.
260. Anatomia topografică a canalului vertebral. Puncția lombară.
Canalul vertebral este limitat de fata posterioara a vertebrelor,discurile
intervertebrala a de,lig longitudinal posterior si arcurile vertebrlelor cu lig
galbene.La diferite nivele forma acestuia difera,astefel in regiunea cervical are
forma de triunghi,th- rotunda iar in regiunea lombara si sacrala triunghiulara.
Arcul vertebral se leaga de corpul vertebrei prin pediculii vertebrali,marginea
superioara si infer ale pediculului are incizuri,2 incizuri suprapuse formeaza un
orificiu prin care trec nervii ,vase.in regiunea sacrala continuarea canalului
formeaza canalul sacral,treptat in jos canalul se ingusteaza.lumenul aplatizindu
se,Canalul sacral prezinta niste orificii ,sacrale pelviene si dorsal,ce corespund
vertebrelor fuzionate.Inferior canalul se deschide in hiatul sacral.
Maduva spinarii este un cordon cilindric aplatizat in directie anteroposterioara cu
o lungime de 45 cm, situate in canalul vertebral. Incepe de la arcul atlasului pina
la vertebra L2 . marginea inferioara a maduvii spinarii la adulti este localizata cu o
vertebra mai sus sau mai jos , la copii ea e situalta mai jos. Conul medular se
prelungeste in jos prin filum terminale , care se insereaza pe vertebra a 2 a
coccisului.
Maduva spinarii prezinta doua intumescente, cervical –de la C4 pina la T1,
lombosacrala care cuprinde vertebrele inferioare toracice si lombare superioare.
261. Anatomia topografică a triunghiului anal al perineului – puncte de reper,
stratigrafia. Fosa ischiorectală.
Pielea în această regiune este mai groasă. În jurul anusului pielea concrește
cu fasciculele musculare ale sfincterului anal extern al rectului și formează plici
radiate, apoi trec în tunica mucoasă a rectului. Pielea e acoperită de păr, și
conține un număr mare de glande sebacee și sudoripare.
Tesutul adipos subcutanat (și fascia superficială) e mai bine pronunțată în această
regiune, unde se află m. sphincter ani externus. Fasciculele acestui muschi
înconjoară sub formă de inel sfirșitul rectului și anterior de orificiul anal o parte
din fascicule ,,se pierd’’ în tesutul adipos subcutanat, iar o parte se contopesc cu
m. transversus perinei superficialis și cu m. bulbospongiosus.
În tesutul adipos subcutanat trec ramurile a. pudenda interna și n.
pudendus (a., vv. și n. perinei).
Vasele limfatice de la straturile superficiale al perineului se varsă în
ganglionii limfatici inghinali.
Lateral de sfincterul extern al anusului se află un strat abundent de tesut
adipos, care umple fossa ischiorectalis. Pereții acestei fose constituie: lateral – m.
obturatorius internus cu fasciile sale, iar medial – m. levator ani cu fasciile sale;
posterior – marginea inferioară m. gluteu mare, lateral – tuberculul ischiadic, din
interior – sfincterul extern al anusului. Anterior fosa este separată de diafragma
urogenitală prin m. transversus perinei superficialis. Mai profund de diafragma
urogenitală, între ea și m. levator ani, se află o continuare a fosei ischiorectale sub
forma unui buzunar neadînc.
Tesutul adipos al fosei ischiorectale este o continuare a tesutului adipos
subcutanat. Prin ea trece vasa rectalia inferiora si nervii omonimi, care
vacularizează și inervează pielea din regiunea anusului și sfincterul anal extern.
Pe peretele lateral al fosei ischiorectale trece pachetul vasculo-nervos,
format din vasa pudenda interna și n. pudendus, care pătrund aici din regiunea
gluteală prin foramen ischiadicum minus. Vasele și nervii sunt incluși într-o fascie,
care acoperă m. obturatorius internus și formează pentru pachetul vasculo-
nervos un canal (canalul pudental, canalis Alcocki).
Fasciile diafragmului pelvian: 1) fascia inferioară a difragmului pelvian (fascia
diaphragmatis pelvis inferior) acoperă suprafața inferioară a m. ridicător al
anusului, fiind o continuare nemijlocită a fasciei m. obturator intern.
2) fascia superioară a diafragmului pelvian (fascia diaphragmatis pelvis superior)
acoperă m. levator ani din superior, fiind o continuare a fasciei parietale pelviene.
Triunghiul anal al perineului la femeie nu se deosebește după structura sa
de cea masculină.
262.Topografia nervilor în bazin – plexul sacral, plexurile simpatic şi parasimpatic.
Plexul sacral se formeaza din ramurile anterioare ale L4-L5 si S1-S4.
Ramurile ce pornesc de la plexul sacral se impart in doua grupe: lungi si scurte.
Ramurile scurte:
1. Rami musculares:
— m. piriform;
— m. obturator intern;
— mm.. gemeni superiori si inferiori;
— m. levator ani.
2. N. gluteus superior, trece prin orificiul suprapiriform impreuna cu artera si
venele.
3. N. gluttms inferior, trece prin orificiul infrapiriform cu artera si venele omonime
catre m. gluteal mare si capsula articulatiei coxofemurale.
4. N. pudendus, care trece prin orificiul infrapiriform impreuna cu vasele, ajunge
in fosa ischiorectala de unde prin canalul pudend catre organele genital externe si
regiunea anala.
Ramurile lungi:
1. N. ischiadicus continuarea plezului sacral-prin orif. infrapiriform, fiind acoperit
de m. gluteal mare, de unde descinde pe partea posterioara a coapsei.
2. N. cutaneus femoris posterior prin orif. infrapiriform impreuna cu n. ischiadic
sub m. gluteal mae, da doua ramuri:
— пп. clunium inferiores, spre pielea regiunii gluteale inferioare;
— пп. perinealis, inerveaza pielea
Plexurile simpatic si parasimpatic:
Plexul aortic continua cu plexurile iliace care da unele ramuri mari ce trec in plexul
gypogastric superior, acesta se localizeaza in portiunea inferioara a aortei, mai jos
de bifurcatia acesteea. pe corpurile vertebrelor lombare si sacrale. Catre acest
plex vin ramuri parasimpatice de la primele 3 vertebre sacrale si simpatice de la
gg. lantului simpatic sacral drept si sting. Mai jos plexul hypogastric superior se
divide in doua fascicule- nervii hypogastrici drept si sting (plexul pervian).
Retroperitonial, nervii hypog. cobeara in cavitatea bazinului mic si formeaza
plexuri hypogastrice pare.
Plexus hypogastricus inferior drept si sting sunt localizate pe peretele posterior al
bazinului mic. La barbate partea medial a acestuia vine in contact cu ampula
rectului, iar anterior cu cu veziculele seminale. Continua pe vizica urinara si
prostate sub denumirea de plex vezical si prostatic. La femei posterior e in contact
cu peretii laterali ai ampulei rectale, anterior ajunge la colul uterin si portiunea
superioara a vaginului formind plexul utero-vaginal si trece pe vezica
urinara.arginea laterala a plex. hyp. inf. urmeaza traiectul vaselor mari a bazinului.
263. Zonele şocogene ale cavităţii abdominale şi importanţa practică.
Un punct critic reprezinta ligaturarea arterei mezenterice inferioare la nivelul
bifurcatiei acesteia in arterele colica stinga,sigmoidiana si rectala superioara.
Un alt punct critic il prezinta ligaturarea arterei colice medii care poate duce la
necroza jumatatii medii a colonul transvers deorece ramurile superioare ale
arterei colice stangi nu pot asigura vascularizatia acestei portiuni extinse a
colonului.
264. Anatomia chirurgicală a coloanei vertebrale – structura, curburile fiziologice
în plan sagital şi frontal, ligamentele.
CV nu ocupa o pozitie strict verticala.Ea poseda o serie de curburi fiziologice in
plan sagital.Curburile segmentelor cervical si lombar se numesc lordoze,iar ale
celor toracic si sacral se numesc cifoze.La nou –nascuti CV e aproape
verticala.Cind ridica capul se formeaza lordoza cervicala.Cind se aseaza se
formeaza cifoza toracica.Cind se invata a merge se formeaza celelalte.Exista
curburi patologie in plan frontal al CV-scolioze.Ele se pot dezvolta ca urmare a
unor pozicii vicioase a trunchiului sau ca boala profesionala.
Toate formatiunile anatomice anterioare sunt unite ,formind un corp unitar
datorita sistemului ligamentar.Corpurile vertebrelor sunt unite intre ele prin
intermediul simfizelor vertebrale si discurilor intervertebrale.Dar mai sunt unite si
prin intermediul a doua ligamente longitudinale:
1.Ligamentul longitudinal anterior:este situat pe suprafata anterioara a corpurilor
vertebrale de la atlsa pina fata pelviana a sacrului.Se fixeaza de discurile
interventebrale si partile proeminente ale vertebrelor;
2.Ligamentul longitudinal posterior:E dispus pe fata dorsala a corpurilor
vertebrelor in interiorul canalului vertebral si se intinde de la CII pina la canalul
sacral.
Arcurile vertebrale sunt unite prin intermediul:lig.galben(flava),lig.interspinos,
lig.supraspinos, lig.intertransversal.
Articulatia dintre SV si coccis-articulatia sacrococcigiana ,care este cosolidata de
ligamentele:lig.sacrococcigian doral superficial si profund,lig.sacrococcigian
ventral si lateral.

265.Anatomia clinica a parametrului.Formațiunile anatomice.Căile de difuzare

ale colecțiilor purulente din spațiul parametral.

Colecțiile purulente fuzate din spațiul celular parametral se răspîndesc cel mai des
pe 2 căi: 1) pe calea ligamentului rotund al uterului înspre orifiuciul inghinal
profund și de aici înspre peretele abdominal anterior. 2) spre fosa iliacă, de aici
de-a lungul spațiului celular retroperitoneal înspre rinichi.
La fel colecțiile purulente se pot răspîndi spre cavitatea organelor pelviene sau a
regiunii fesieră, regiunea anterioară a coapsei.
266.Spaţiile de ţesut celuloadipos ale pelvisului, desen-schemă.
Spatiile de tesut celuloadipos in cavitatea bazinului pot fi viscerale si parietale
Sp. cel. viscerale se formeaza dintre peretele orgnului si foita viscerala a fasciei
pelviene. Acestea sunt paravezicale, paraprostatice, paracervicale, pararectale.
Foita viscerala de pe prostata si rect este mai groasa decit pe alte organe si se
numeste capsula (Pirogov si Amius respectiv).
Sp. cel. parietale se formeaza in locurile de trecere a foinei parietare in cea
viscerala, si aceasta la barbati e ex. retroveziala. Acestea se mai numesc excavatii.
Excavatia rectovezicala formeaza plici antero posterioare care ajung pina la os
sacru si contin fibre musculare netede si tesut fibros. Dimensiunile sunt le cca 6
cm, si fundul excavatiei aflindu-se in norma la nivelul articulatiei sacrococcigiene.
In aceasta excavatie deseori se localizeaza ansele intestinului subtire sau
sigmoidului.
La femei deosebim doua excavatii: vezicouterina si rectouterina. In ex.
vezicouterina se poate locaiza omentul mare, in cea vezicorectala se localizeaza
ansele intestinale si aici se form. plici antero-posterioarecare ajung pina la osul
sacru si contin fibrele muschiului rectouterin. La fundul ex. rectouterine se poate
acumula puroi, singe, urina in caz de patologie, deschiderea acesteea efectuindu-
se prin sectionarea peretelui posterior al vaginului.
Pe linga excavatii se mai cunosctrei spatii celuloadipoase: sp. cel. prevezical,
dintre fascia vezicala si fascia abdomenala transversa, sp. paravezical (continuarea
bilaterala a sp. prevezical), sp. cel. Retrorectal.

Spațiul celular prevezical se află posterior de simfiza pubiană și anterior de fascia

vezicii urinare (spațiul retropubic, cavitatea Retzius), fundul lui este format de
diafragmul urogenital al bazinului (lig. puboprostaticum (lig. pubovesicale)).
Trebuie de accentuat, că anterior de vezica urinară nu se află un spațiu celular, ci
două: prevezicală și preperitoneală. Prezența a două spații celulare este datorită
prezenței a fasciei ombilicoprevezicale (o condensare a țesutului celulo-fibros al
spațiului pelvisubperitoneal în jurul arterelor ombilicale obturate și fibrozate, de-a
lungul cărora urcă pînă la ombilic), care acoperă suprafața anterioară a vezicii
urinare. Astfel între fascia transversă a abdomenului și fascia ombilicovezicală se
formează spațiul prevezical, iar între fascia ombilicovezicală și peritoneu – spațiul
preperitoneal al vezicii urinare.
Anume datorită acestei apropieri a spațiului prevezical și preperitoneal, colecțiile
purulente fuzate se pot răspîndi din spațiul prevezical spre peretele anterior al
abdomenului. La fel colecțiile purulente se pot răspîndi pe femur (prin canalele
femural și obturator), în spațiile laterale ale bazinului.
Colecțiile purulente fuzate din spațiul celular parametral se răspîndesc cel mai des
pe 2 căi: 1) pe calea ligamentului rotund al uterului înspre orifiuciul inghinal
profund și de aici înspre peretele abdominal anterior. 2) spre fosa iliacă, de aici
de-a lungul spațiului celular retroperitoneal înspre rinichi. La fel colecțiile
purulente se pot răspîndi spre cavitatea organelor pelviene sau a regiunii fesieră,
regiunea anterioară a coapsei.
267.Fasciile pelvisului, desen-schemă.

1 - spatium paravesicales; 2 - spatium

retropubicum (prevesicalis); 3 - a. umbilicalis (pars obliterans); 4 - spatium
paravesicale; 5 - vesica urinaria; 6 - symphysis; 7 - fascia diaphragmatica
urogenitalis superior; 8 - fascia parietalis pelvis; 9 - m. obturatorius internus; 10 -
fascia visceralis vesicalis; 11 - боковая фасциальная заслонка от висцеральной
фасции мочевого пузыря; 12 - canalis obturatorius; 13 - fascia visceralis cervicis
uteri et vaginae; 14 - vagina; 15 - fascia rectovaginalis Denonvilie; 16 - a., v. iliaca
interna; 17 - fascia visceralis recti; 18 - spatium pararectalis; 19 - rectum; 20 -
sacrum; 21 - spatium presacralis .retrorectalis); 22 - m. piriformis
 1 - fascia superficialis; 2 - tela subcutanea;
3 - m. rectus abdominis; 4 - fascia transversalis; 5 - fascia vesicoumbilicalis; 6 - peritoneum
parietale; 7 - spatium retropubicum; 8 - symphysis; 9 - fascia visceralis vesicae urinariae;
10 - clitor; 11 - diaphragma urogenitale; 12 - orificium externae urethrae; 13 - vagina; 14 -
membrana perinei; 15 - centrum tendineum perinei; 16 - anus; 17 - fascia rectovaginalis
[Denonvillier]; 18 - fascia visceralis vaginae et uteri; 19 - m. levator ani; 20 - fornix vaginae
posterior; 21 - fascia presacralis; 22 - spatium presacralis; 23 - fascia visceralis recti; 24 -
excavatio rectouterina.

Fascia pelvina este continuarea fasciei endoabdominale si se mai numeste fascia

endopelvina. Ea are 2 foite parietale si viscerala. Foita parietaa acopera din
interior peretii cavitatii bazinului, la nivelul muschiului obturator intern formind
arcul tendinos al fasciei pelviene. De la el porneste muschiu levator al anusului. In
partea posterioara a cavitatii bazinului facia acopera m. piriform.
La barbati fascia formeaza ligamentul pubeprostatic (intre simfza pubiana si
prostata), la femei lig. pubovezical (intre simfiza si vezica urinara).
In plan sagital fascia da doua cordoane intre oasele pubiene si osul sacru, care
delimiteaza organele cavitatii bazinului bilateral. In plan frontal organele bazinului
sunt delimitate in doua loje anterioara si posterioara. Delimitarea este redata de
o duplicatura fasciala intre diatragma urogenitala si peritoneu, sub denumirea de
fascia Denonvilie sau retrovaginala (femei) si retrovezicala (barbati). In loja
anterioara la femei (vezica si uterul) la barbati (vezica, prostata, veziculile
seminifere, ampulele ductelor semenifere). In loja posterioara se afla rectul.
Organele se afla central si nu au contact cu peretii bazinului, fiind delimitati de
tesut celuloadipos. Organele sunt acoperite de fascia viscerala pelviana, inca nu
adera direct ci intre organ si fascie se afla tes. adip.
268.Topografia ureterelor în bazinul femenin.
Ureterele atit in organismul feminin cit si masculin se afla in etajul subperitoneal.
Pe peretele posterolateral, cind coboara in bazin se localizeaza in fossa ovarica.
Anterior si lateral se localizeaza arterele ovariene inainte de intrare in ligamentul
suspensor al ovarului. Mai jos ureterele feminine se localizeaza anterior de artera
uterine, apoi la nivelul bazei ligamentului lat al uterului situindu-se posterior, la
1.5-2 cm distal de colul uterin. Portiunile terminale ale ureterelor trec anterior de
vagin, apoi sub un unghi ascutit trec prin fundul vezicii.
In portiunea pelviana a ureterului se disting partea parietala care adera la
peretele lateral al micului bazin si cea viscerala care se alatura la organele
pelviene.Limita superioara a portiunii pelviene a ureterului se afla la nivelul liniei
terminale.Aici el se incruciseaza cu vasele iliace,in partea stinga intersecteaza
artera iliaca comuna,in dreapta-artera iliaca externa.Inferior ureterul se situeaza
la peretele lateral al bazinului trecind pe peretele antero-medial sau anterior a
arterei iliace interne,intersectind inceputul arterei ombilicale,vasele obturatorii si
nervul obturator.
In portiunea viscerala ureterul formeaza o curbura indreptata anterior si
interior,apoi se prelungeste in profunzimea cavitatii bazinului mic.In acest loc
formeaza intersectie cu artera uterina.Mai departe el trece in baza ligamentului
lat al uterului.In apropierea marginii uterului,la nivelul colului uterin,ureterul se
incruciseaza a 2-a oara cu artera uterina,apoi se indreapta spre vezica urinara
fiind situat posterior de artera uterina si anterior de vena.Indreptindu-se apoi
anterior-inferior si interior ajunge la peretele postero-lateral al vezicii urinare.
269. Sintopia formaţiunilor pediculului renal stâng şi drept, poziţia vaselor faţă de
aortă şi vena cavă inferioară.
In hilurile renale sunt situati pediculii renali care contin ureterul,artera
renala,vena renala ,ganglion limfatici si ramificari ale plexului nervos
renal.Pediculul renal e limitat de foitele pre si retrorenale ce vor contine si tesut
adipos.Aceste foite se vor contopi cu tecile aortei si venei cave inferioare sau se
vor contopi cu aceleasi foite de pe partea opusa.Sintopia formatiunilor din
pediculul renal sunt:
-posterior:bazinetul si ureterul;
-mai sus si mai anterior:artera renala;
-mai jos sic el mai anterior:vena renala.
Artera renala dreapta e mai lunga si trece posterior de vena cava inferioara.Vena
renala stinga e mai lunga si trece anterior de aorta .
270. Puncţia lombară subarahnoidiană argumetare anatomo-clinică, stratigrafia.
Stratigrafia.
Stratigrafia:
1. Pielea groasa, destul de mobila;
2. Tesutul subcutanat adipos;
3. Fascia superficiala
4. Tesut celuloadipos care trece in massa adiposa lumboglutealis;
5. Fascia proprie
6. Foita externa a fasciei toracolombare;
7. Muschii drepti ai spatelui (localizati intre apofizele spinale si transversale);
8. Lig. supra - et interspinale, lig. denticulatum, lig. Flavum;
9. Spatiul epidural;
10. Dura mater;
11. Sp. Subdural;
12. Arahnoida;
13. Sp. Subahahnoidian.
Punctia lombara—operatie efectuata cu scopul de a extrage LCR sau pentru a
introduce substante medicamentoase sau de contrast (mielografii,
pneumoencefalografii) in canalul central. Punctia lombara diagnostica se
efectueaza cu scopul de a determina presiunea, culoarea, compozitia,
transparenta LCR (extragerea pina la 10-30 ml se efectueaza pentru micsorarea
temporara a presiunii LCR in cazul meningitelor si unor operatii pe creier).
Contraindicatie in efectuarea PL este abscesul purulent din ragiunea
lombosacrala.
Mecanismul:
Parientul se plaseaza in decubit lateral, cu unghiuri de 90’ in articulatia
coxofemurala si a genunchiului.
Se efectueaza flexia trunchiului, astfel incit sa se apropie capul si genunchii
pacientului maximal posibil. Regiunea lombara se prelucreaza cu alcool si solutie
diluata de iod, apoi se va efectua anestezia stratificata a regiunii. In spatiul
intervertebral L3-L4 sau L5-L6 se va insera un ac 9-12 cm cu grosime 1-1,5 mm
(Bir-cu mandren sau Weschelnann-cu 2 ace), acul inserindu-se perpendicular
corpurilor vertebrelor. Odata nimerind in sp. subarahnoidian se va elimina
mandrenul si se va observa scurgerea LCR, care urmeaza sa fie colectat intr-o
eprubeta (2-3 ml) si expediata spre laborator. Dupa punctie acul se va elimina, iar
locul va fi prelucrat cu antiseptice si aplicat un pansament. Pacientul se va afla in
decubit ventral citeva ore, dupa ce in decubit lateral 2-3 zile.
271.Anatomia topografică a triunghiului anal a perineului –
stratigarafia.Paraproctita
Pielea în această regiune este mai groasă. În jurul anusului pielea concrește cu
fasciculele musculare ale sfincterului anal extern al rectului și formează plici
radiate, apoi trec în tunica mucoasă a rectului. Pielea e acoperită de păr, și
conține un număr mare de glande sebacee și sudoripare.
Tesutul adipos subcutanat (și fascia superficială) e mai bine pronunțată în această
regiune, unde se află m. sphincter ani externus. Fasciculele acestui muschi
înconjoară sub formă de inel sfirșitul rectului și anterior de orificiul anal o parte
din fascicule ,,se pierd’’ în tesutul adipos subcutanat, iar o parte se contopesc cu
m. transversus perinei superficialis și cu m. bulbospongiosus.
În tesutul adipos subcutanat trec ramurile a. pudenda interna și n. pudendus (a.,
vv. și n. perinei).
Vasele limfatice de la straturile superficiale al perineului se varsă în ganglionii
limfatici inghinali.
Lateral de sfincterul extern al anusului se află un strat abundent de tesut adipos,
care umple fossa ischiorectalis. Pereții acestei fose constituie: lateral – m.
obturatorius internus cu fasciile sale, iar medial – m. levator ani cu fasciile sale;
posterior – marginea inferioară m. gluteu mare, lateral – tuberculul ischiadic, din
interior – sfincterul extern al anusului. Anterior fosa este separată de diafragma
urogenitală prin m. transversus perinei superficialis. Mai profund de diafragma
urogenitală, între ea și m. levator ani, se află o continuare a fosei ischiorectale sub
forma unui buzunar neadînc.
Fasciile diafragmului pelvian: 1) fascia inferioară a difragmului pelvian (fascia
diaphragmatis pelvis inferior) acoperă suprafața inferioară a m. ridicător al
anusului, fiind o continuare nemijlocită a fasciei m. obturator intern.
2) fascia superioară a diafragmului pelvian (fascia diaphragmatis pelvis superior)
acoperă m. levator ani din superior, fiind o continuare a fasciei parietale pelviene.
Triunghiul anal al perineului la femeie nu se deosebește după structura sa de cea
masculină.
Paraproctita este inflamaţia ţesuturilor din jurul rectului. Adesea, în focarele de
inflamaţie din apropierea rectului se acumulează puroi şi se formează aşa-numite
abcese perirectale (dacă puroiul se acumulează sub pielea din zona anală, se
vorbeşte despre abcesul perianal).
Puroiul din abces poate erupe, fie în afară, prin pielea din jurul anusului, fie în
interiorul rectului. Canalul, format în urma ruperii puroiului, se numeşte fistulă
anală.
Paraproctita şi abcesele perirectale se pot dezvolta la oamenii de toate vârstele,
inclusiv, la copiii în primele luni de viaţă.
Cauza principală a dezvoltării paraproctitei şi a abceselor pararectale este infecţia
bacteriană, care penetrează prin anus în adâncul ţesuturilor din jurul rectului.
Unele complicaţii ale paraproctitei sau ale abceselor pararectale pot fi
răspândirea periculoasă a infecţiei şi dezvoltarea inflamaţiei masive a ţesuturilor
sau septicemia.
În lipsa tratamentului adecvat, abcesele perirectale erup, iar căile prin care iese
puroiul se transformă în fistule. La rândul lor, fistulele anale pot provoca
dezvoltarea cancerului rectal.De regulă, în cazul în care se depistează paraproctita
şi abcesul perirectal, medicii recomandă, eliminarea puroiului acumulat printr-o
intervenţie chirurgicală. Intervenţia chirurgicală accelerează semnificativ
vindecarea şi diminuează riscul complicaţiilor posibile în cazul evoluţiei naturale ai
bolii.
Tratamentul medicamentos al abceselor perirectale este puţin eficient şi poate
doar agrava evoluţia bolii.Excepţie fac doar cazurile abceselor perirectale la copii
până la un an. În aceste cazuri se recomandă tratamentul cu antibiotice.
Volumul şi complexitatea intervenţiei chirurgicale se determină în funcţie de
dimensiunile abcesului, de localizarea acestuia şi de starea generală a bolnavului
la momentul adresării medicului.
Abcesele de mici dimensiuni, situate sub pielea din jurul anusului, se deschid cu
ajutorul unei incizii, sub anestezie locală. În cazul abceselor adânci poate fi
necesară o intervenţie chirurgicală mai amplă, sub anestezie generală.
272. Fasciile şi straturile adipoase retroperitoneale, desen-schemă în secţiune
transversală. Comunicările acestora.

Spațiul retroperitoneal e completat de un strat masiv de țesut adipos, este

stratificat de fascii și include în
componența sa organe vase
sanguine și limfatice și nervi.
Straturile țesutului adipos
retroperitoneal.
1. Fascia endoabdominală
(f. transversalis) : foiţa
fibroasă subţire, plasată
sau concrescută cu
aponevroza muşchilor
spatelui.
2. I strat celuloadipos
-Ţesutul
retroperitoneal adipos
(textus cellulosus
retroperitonealis).
Imediat după facia
Endoabdominală se află primul
strat de țesut adipos
retroperitoneal.
Inferior acest strat comunică
liber cu țesutul adipos al
bazinului mic în special cu
spațiul adipos retrocecal. În sus prin fisura dinte pedunculuii diafragmului țesutul
adipos retroperitoneal comunică cu mediastinul posterior. Anterior de acest țesut
adipos este situată fascia retroperitoneală.
3. Fascia retroperitoneală – . Ea are originea în locul unde peritoneul parietal
trece de pe părţile laterale ale abdomenului pe partea posterioară, corespunde
aproximativ părţii laterale ale colonului ascendent şi descendent. La
marginea externă a rinichiului fascia retroperitoneală se dedublează (fascia
retrorenală şi prerenală). Împreună cu ţesutul adipos formează capsula
renală externă. La polul inferior al rinichiului foiţele anterioare şi posterioare
sunt legate cu fibre de ţesut conjunctiv, care menţin rinichiul într-o poziţie.
Foiţa anterioară formează o dublicatură în care se situiază suprarenalele.
Inferior de rinichi fascia retroperitoneală formează o lojă pentru uretere. Spre
coloană această fascie concreşte cu vasele sangvine mari. Superior se
prelungește până la diafragm şi ficat, iar inferior până în bazinul mic.
4. Sub fascia retrorenală se găseşte al II strat celular – paranefron care
înconjoară rinichiul şi ureterele. Spaţiul celular din aciastă regiune se
prelungește până la vezica urinară.
5. Anterior de fascia prerenală se situiază al III strat de ţesut celular, care se
 situiază posterior de colonul ascendent şi descendent – paracolon. Deci,
acest spaţiu se situiază între fascia Tolidti(retrocolică) din anterior şi fascia
prerenală din posterior. Spre exterior de intestin ea este acoperită de
peritoneul parietal, care formează fundul canalului lateral. Spre interior puţin
nu ajunge la linia mediană. Superior se prelungește până la rădăcina
colonului transvers, iar inferior: fosele iliace.

273. Anatomia chirurgicală a triunghiului urogenital, limitele, stratigrafia.

Triunghiul urogenital este cuprins între linia convențională trasată de la unul de

tuberculii sciatici spre altul a perineului și marginea inferioară a simfizei pubiene.

Topografia stratigrafică a regiunii urogenitale la femei şi bărbaţi.

Bărbaţi
1 Pielea
2 panniculus adiposus
3 fascia perinei superficialis
4 spatium perinei superficialis:
m.transversus perinei superficialis;
m.ischiocavernosus;
m.bulbospongiosus;
crura et bulbus penis
5 fascia diafragmatis urogenitalis
inferior (membrana perinei)
6 spatiuim perinei profundum, care
conţine m.transversus perinei
profundus et m.sphincter urethrae
7 fascia diafragmatis urogenitalis
superior
8 fascia diafragmatis pelvis inferior
9 m. levator ani (care este constituit 9 m. levator ani (care este constituit
de m.pubococcygeus)
10 fascia diafragmatis pelvis
superior
11 capsula prostatica
12 prostata
Femei
1 Pielea
2 panniculus adiposus
3 fascia perinei superficialis
4 spatium perinei superficialis:
m.transversus perinei superficialis;
m.ischiocavernosus;
m.bulbospongiosus;
crura et bulbus clitoridis
5 fascia diafragmatis urogenitalis
inferior (membrana perinei)
6 spatiuim perinei profundum, care
conţine m.transversus perinei
profundus et m.sphincter urethrae
7 fascia diafragmatis urogenitalis
superior
8 fascia diafragmatis pelvis inferior
de m.pubococcygeus)
10 fascia diafragmatis pelvis
superior
11 nu este
12 nu este
13 fundus vezica urinaria 13 fundus vezica urinaria

274. Anatomia topografică a regiunii lombare – limite, stratigrafia, vasele şi

nervii, căile de răspîndire a purulenţelor.
Limite:
superior – coasta XII;
inferior – creasta iliacă;
medial – linia apofizelor spinoase;
lateral – linia verticală care trece perpendicular de la vârful coastei XI spre creasta
iliacă (linia Lesgaft) şi care corespunde liniei axilare medii
Stratigrafia :
1. Pielea este groasă şi puţin mobilă.
2. Stratul subcutan adipos e slab dezvoltat, cu excepția sectoarelor latero-
inferioare ale regiunii, unde se formează stratul adipos lumbogluteal, care este
situat între fascia superficială şi cea proprie.
3. Fascia proprie acoperă muşchiul dorsal mare şi oblic extern abdominal.
4. Muşchii:
• porţiunea medială: sub fascia proprie se situiază fascia toracolombară după care
este situat m. erector spinal (este situat în loja dintre apofizele spinoase şi
transversale și părţile incipiente ale coastelor, este amplasat între foiţele
superficiale şi profundă a fasciei toracolombare). Anterior de foiţa profundă a
acestei fascii se situiază m. patrat lombar, iar mai anterior şi mai aproape de
coloană este situat m. psoas mare;
• porţiunea laterală:
I strat muscular este alcătuit din doi muşchi: lat al spatelui şi oblic abdominal.
Inferior, lângă creasta iliacă marginile m. lat al spatelui şi m. oblic abdominal se
îndepărtează şi se formează un triunghi: lombar sau Petiti (baza serveşte creasta
iliacă, iar planşeul – m. oblic abdominal intern).
Al II strat: superior – m. dinţat posterior inferior, inferior – m. oblic abdominal
intern. În aciastă regiune se formează rombul Lesgaft – Griunfeldt (laturile sunt:
superior – marginea inferioară a m. dinţat posterior, inferior – marginea
posterioară a m. oblic abdominal intern, medial – marginea laterală a m. erector
spinal şi uneori din superior mai participă şi coasta XII, iar planşeul este format din
aponeuroza m. transversal abdominal, din exterior acest patrulater este acoperit
numai de m. lat al spatelui şi de ţesuturile superficiale. Prin aponeuroza
muşchiului transversal trec vasele şi nervii subcostali. În aşa mod se leagă spaţiul
celular retroperitoneal cu spaţiul celular intermuscular sau chiar subcutan). Mai
profund de mm. oblic intern şi dinţat posterior se situiază m. transvers al
abdomenului. Foiţa profundă a fasciei toracolombare este bine concrescută cu
apofizele transversale a vertebrelor lombare şi pe baza elementelor conjunctive a
aponeurozei m. transversal se formează un ligament dur: lombocostal, care se
întinde de la vertebra lombară I şi coasta XII.
Caile de propagare a purulențelor
- Superior – prin hiatul aortei si a venei cave tesutul celular mediastinal comunica
cu cel retroperitonial.
- Superior prin hiatus Bourgery cu spatiul extrapleural
- Inferior comunica cu triunghiul femural pe traiectul muschiului iliopsoas prin
lacuna musculara
- Inferior comunica larg cu spatiul pelvi- subperitonial
- Anterior cu spatiul preperitonial
275. Punctele de reper osteomusculare, segmentele și curburile regiunii coloanei
vertebrale. Stratigrafia în puncția lombară.
Repere osteomusculare:
apofiza spinoasa a vertebre C2;
apofiza spinoasa vertebrei C7;
Coloana vertebrala usor in flexiune se poate palpa apofizele spinoasa ale
vertebrelor C3-6;
linia ce leaga unghiurile inferioare ale omoplatilor determina apofiza spinoasa a
vertebrei T7;
linia orizontala trasata prinpunctele superioare ale crestelor iliece
posterioara,traverseaza printer apofizele spinoase ale vertebrelor L4-5;
muschiul trapez si dorsal mare;
Segmente5:cervical,thoracic,lombar,sacral si coccigian;
Curburile: Coloana vertebrală formează câteva curburi: lordoza cervicală şi
lombară, cifoza toracică şi sacrală, iar devierile axului fiziologic în unele afecțiuni
poartă denumirea de: scolioză sau chifoscolioză.
Puncția lombară :
Se practică cu scop diagnostic Pentru a aprecia presiunea lichidului cefalorahidian
permiabilitatea spațiului subarahnoidian, , în scop therapeutic Pentru a elimina o
cantitate de lichid cefalorahodoan și a micșora presiunea. Intre L3-L4
Starturi : pielea, țesut celular subcutanat, ligamentele supraspinal și interspinal,
apoi ligamentul galben, dura mater, arahnoida.
276. Noţiuni despre „etajele” pelviene, desen-schemă.
Trei etaje ale bazinului.
1. Cavum pelvis peritonealis – aici sînt situate organele care sînt acoperite de
peritoneu, la bărbaţi – o parte de intestinul rect, şi o parte din vezica urinară, la
femei – aceleaşi organe plus o mare parte din uter, şi anexe, la fel cel mai
superioară parte de vagin, ligamentele late.
2. Cavum p. Subperitoneale – între peritoneu şi fascia bazinului care acoperă
m. levator ani din superior, la bărbaţi se află – părţile organelor neacoperite de
peritoneu: vezica urinară, intestinul rect, prostata, , veziculele seminale, ducturile
seminale cu ampulele lor, ureterele. La femei şi colul uterin, partea incipientă a
vaginului. În afară de asta se mai situiază vase sangvine şi nervi.
3. Cavum pelvis subcutaneum – între partea inferioară a diafragmei şi piele..
Această parte este repartizată la perineu şi conţine organe ale
sistemei urogenitale şi partea terminală a rectului, la fel şi fosa ischiorectală
(împlută cu ţesut celuloadipos)
277. Repere externe, scheletul osteo-ligamentar şi orificiile pelvisului.
Dimensiunile obstetricale ale pelvisului. Dimensiunile bazinului.
Reperele externe: simfiza pubiană, L5
Baza osoasă a bazinului este alcătuită oasele bazinului, sacru şi coccisul.
Inelul pelvian osos este format din 2 oase pelviene si osul sacru. Fiecare os pelvian
consta din 3 oase:ilion,ischion si pubis.La fomarea inelului pelvian osos participa
vertebra L5 care proemineaza deasupra strimtorii superioare a bazinului,formind
la limita cu sacru-promontoriul. In componenta inelului pelvian osos
intra:anterior-simfiza osului pubian,posterior-articulatia para sacroiliaca.Sacrul se
uneste cu osul pelvian cu 2 ligamente puternice din fiecare parte:sacrotuberal si
sacrospinal.Aceste ligamente transforma incisurile ischiatice mare si mica in
orificii omonime.Inelul pelvian osos are orificiu de intrare-apertura superioara si
de iesire din bazinul mic-apertura inferioara.Apertura superioara e limitata
de:promontoriu,linia terminala, creasta pubiana si simfiza pubiana. Apertura
inferioara este formata de coccis ,ligamentul sacrotuberal,ramura osului
ischion,ramura inferioara a pubisului care formeaza unghiul subpubian.
Dimensiunile obstetricale:
1. Distanţa spinarum, sau diametrul bispinos anterosuperior, reprezintă distanţa
dintre spinele iliace anterosuperioare, egală, de regulă, cu 25-26 cm;
2. Distanţa cristarum, sau diametrul bicrest, reprezintă distanţa dintre cele mai
divergente puncte ale crestei oaselor iliace, egală cu 28-29 cm;
3. Distanţa trohanterică, sau diametrul bitrohanterian, reprezintă distanţa dintre
cele mai îndepărtate puncte ale trohanterelor mari, egală cu 30-31 cm.
4. Conjugata externă - în normă conjugata externă măsoară 20-21 cm. în baza
dimensiunii conjugatei externe putem calcula uşor conjugata obstetricală sau
conjugata vera. Pentru aceasta, din valoarea conjugatei | externe vom scădea 9
cm.