1. N. Pirogov – fondatorul anatomiei topografi ce (contribuţiile principale).

Nicolai Ivanovici Pirogov a fost un chirurg si anatomist rus, autor a numeroase metode si tehnici
chirurgicale si a catorva tratate de anatomie si chirurgie (1866). Profesor de chirurgie la Academia
Militara de Medicina din St. Petersburg si medic de front in razboiul Crimeii, dar si in Razboiul de
Independenta din 1877 din Bulgaria, Pirogov a revolutionat medicina de campanie, a pus bazele
imobilizarii fracturilor osoase si ale pansamentelor si a inventat numeroase metode de amputatie ale
membrelor. Pirogov a fost printre primii chirurgi care a folosit anestezia cu eter (1847), iar ca aspect
medico-social a contribuit la aparitia surorilor de caritate din Rusia si a investigat epidemiile de holera
din Imperiul Tarist (1850).
Lui Pirogov i se datoreaza descrierea  aponevrozei muschiului biceps al bratului, o prelungire fibroasa
(lacertus fibrosus) a insertiei muschiului cu fixare pe fascia brahiala si pe cea posterioara antebrahiala
precum si pe marginea mediala a olecranului.
 Legile despre raportul trunchiurilor vasculovervoase şi tecile fasciale.
 Elaborarea conceptului despre structura in teci a sistemului neofascial.
 Metoda de sectiune in serii si planuri (3D)
 Metoda prin congelare/ Sculptura glaciara
 Experiment anatomo-functional a cadavrului
 Amputatia osteoclastica a gambei
 Narcoza cu eter
 Pansament ghipsat
 Triajul ostasilor raniti
 Persoana tutela pentru studenti

2. Legile lui N. Pirogov despre raportul trunchiurilor vasculonervoase şi

tecile fasciale. Importanța practică. (doar atit…)
1)Adventicia vasculara este fromata din tesut conjuntiv si stau in raport cu fasciile 2)pe membre
adventiile vasculare sunt formate datorita dedublarii foitelor posterioare sau profunde ale lojei
musculare fasciale 3) adventiciile vasculare au aspectul unor prisme tripartite iar baza prismei este
orientata spre exterior.

3. Metode contemporane de studiere ale anatomiei clinice (topografice).

Metoda preparării, sau disecţiei, este cea mai veche metodă anatomică – de la ea provine însăşi
denumirea ştiinţei (anatemno-disec).
Metoda fixării, sau conservării (îmbălsămarea cadavrelor), asigură păstrarea îndelungată a preparatelor
anatomice şi chiar a cadavrelor întregi, previne alterarea şi descompunerea lor. Metoda injectării constă
în umplerea interstiţiilor diferitor organe tubulare cu substanţe colorante ce se solidifică şi serveşte
pentru studierea structurii şi aşezării vaselor sangvine, bronhiilor etc. Metoda coroziunii constă în
dizolvarea în acizi sau baze a tuturor ţesuturilor preparatului, ale cărui vase şi interstiţii au fost umplute
în prealabil cu mase insolubile.
Prin metoda maceraţiei, adică ţinerea în apă caldă a cadavrului, însoţită de putrificaţia ţesuturilor moi,
se pregătesc preparate osoase sau chiar schelete întregi.
Metoda transparentizării permite de a obţine preparate, ale căror ţesuturi, datorită unei prelucrări
speciale, devin transparente, astfel încât se fac vizibile oasele sau vasele, canalele etc., umplute în
prealabil.
Actualmente în anatomie se foloseşte pe larg metoda cercetării macro-microscopice, care constă în
disecarea minuţioasă a obiectului de studiat (muşchi, vase, nervi etc.) sau în colorarea totală a
preparatelor cu albastru de metilen, substanţe colorante, ceea ce permite evidenţierea T elementelor
ganglionilor nervilor, plexurilor nervoase situate în grosimea organelor cavitare, formaţiunilor capsulo-
ligamentare ale articulaţiilor, periostului oaselor şi fasciilor; această metodă este utilă şi pentru
evidenţierea vaselor sangvine şi limfatice şi a ganglionilor respectivi pe traiectul acestora.
Metodele enumerate constau în împărţirea întregului în părţi, adică sunt metode analitice. Ele pot fi
realizate numai pe cadavre, din care se separă anumite organe şi părţi. Anatomia se studiază pentru a
cunoaşte structura omului viu şi nu a cadavrului. Multe organe ocupă în cadavru altă poziţie, au altă
formă decât la omul viu. Deacea un ajutor foarte mare în studierea anatomiei pe omul viu ni-l dă metoda
radioscopiei. Cu ajutorul razelor Röntgen, reuşim să vedem în stare dinamică, în funcţie, nu numai
oasele şi articulaţiile, ci şi plămânii, inima, vasele mari, iar după o mică pregătire – stomacul, intestinele,
vezica biliară, etc. Putem obţine şi clişeele (radiografia) acestor organe, explorate pe straturi
(tomografia). Pentru studierea proceselor creşterii scheletului osos, dinţilor şi altor organe, se aplică
metoda autoradiografică, în care se folosesc izotopii radioactivi. Metoda radiologică este una din
primele modalităţi de studiere a anatomiei umane pe organismul viu. Aceluiaşi scop serveşte şi metoda
endoscopică - explorarea intravitală a diferitor organe cu ajutorul unor sisteme optice speciale, de
exemplu a laringelui (laringoscopia), a bronhiilor (bronchoscopia), a stomacului (gastroscopia), a
intestinului rect (rectoscopia), a vezicii urinare (citoscopia), a organelor cavităţii peritoneale
(laparoscopia) etc.
Pentru a rezolva diferite chestiuni din domeniul anatomiei funcţionale, deseori se foloseşte metoda
experimentală.

4. Tipurile constituționale, diferenţierea anatomică individuală şi de

vârstă.
Conform trăsăturilor morfofuncţionale şi reacțiile generale a organismului, specifice fiecărui individ
sunt stabilite trei tipuri constituţionale:
 tipul normostenic – proporționalitate dimensională, suplețe, reacții de răspuns adecvate și funcțiile
neurovegetative echilibrate;
 tipul astenic – longilin, subiecții sunt slabi, înalți, cu membre lungi și subțiri, cap alungit, nas mare și
îngust, profil ascuțit, umeri înguști, torace lung, îngust, turtit și unghi infrasternal ascuțit, bazin îngust,
musculatura slab dezvoltată;
 tipul hiperstenic – indivizi de statură mijlocie sau mai mică, cu perimetrul toracic mare, membre
scurte, cap mare de formă rotunjită, gât scurt și gros, umeri largi și drepți, torace larg, scurt, bombat,
unghi infrasternal obtuz, abdomen și bazin voluminos.
 Conform proporțiilor corpului V.N. Şevkunenko şi A.M. Gheselevici evidențiază tipurile
constituționale – dolicomorf, mezomorf şi brahimorf.
 În dependență de particularitățile depunerilor de țesut adipos se evidențiază tipurile: hipotrofic,
mezotrofic și hipertrofic, iar  în raport cu forța musculară – hipodinamic, mezodinamic și
hiperdinamic.
 Ca sisteme care determină tipurile constituționale A.A. Bogomoleţ menționează cel endocrin,
vegetativ şi reticuloendotelial.

5. Sistemul arterial al capului, anastomozele şi însemnătatea lor practică.

Tipuri de incizii pe regiunea cerebrală a capului și argumentarea lor
anatomo-chirurgicală.
Artera meningea media este sursa principala in vascularizarea duramater. Patrunde in craniu prin
foramen spinosum, fiind originara din a.maxilara interna. In cutia craniana se imparte in 2 ramuri:
anterioara si posterioara. Vasele adera intim de duramater, iar pe os formeaza sulci meningei. Artera
este insotita de 2 vene care spre deosebire de artrera trec in grosimea dureimater, sunt evidente in
diametru si au aspect de sinus – sinus sfenoparietal care se dreneaza in sinus cavernos. La nivelul
foramen oval si sinos comunica cu plexul pterigoidian.
Vascularizarea encefalului.
Encefalul este vascularizat de arterele carotide si vertebrale. Artera vertebrala porneste cu prima
ramura de la artera subclaviculara patrunde in foramen transversus al vertebrei C6 si se ridica in sus prin
orificiile apof.transversale ale vertebrelor cervicale. In continuare ea patrunde prin orificiul occipital
mare in cav.craniului, unde ambele artere vertebrale se unesc pe linia mediana, formand artera
bazilara, dispusa pe suprafata inferioara a puntii.
De la artera bazilara pornesc 2 artere cerebrale posterioare participand din posterior la formarea
cercului arterial cerebral.
Artera carotida interna fiind o ramura a arterei carotide comune, se ridica spre baza craniului si prin
canalul carotid al osului temporal patrunde in cav.craniului. Aici de la ea pornesc mai multe ramuri, in
special: a.cerebrala anterioara, a.cerebrala medie si a.comunicanta posterioara. Artera comunicanta
posterioara uneste a.carotida interna si a.cerebala posterioara. Arterele cerebrale anterioare constituie o
anastamoza (a.comunicante anterioare) in urma caruia la baza creierului apare un circuit arterial inchis –
circuitul arterial al creierului. De la circuitul arterial pornesc artera spre scoarta creierului si nucleii
subcorticali.
ARTERA CAROTIDĂ EXTERNĂ, irigă regiunile externe ale capului şi gâtului. La nivelul colului
mandibulei artera carotidă externă se divide în ramurile sale terminale: arterele maxilară şi temporală
superficială.
Ramurile a. carotis externa, în număr de 9 au traiect radiar şi pot fi divizate în 3 grupuri, a câte 3 artere
fiecare: anterior, mijlociu şi posterior.
Artera carotidă internă
Anastomoze intrasistemice.
a. palpebrale mediale ↔ arterele palpebrale laterale;
a. cerebrale anterioare ↔ prin a. comunicantă anterioară.
Anastomoze intersistemice:
- inelul arterial (Willisii) al encefalului;
-a. dorsală a nasului ↔ cu artera unghiulară.
Craniotomia este o operatie chirurgicala in care o portiune a craniului este inlaturata temporar
pentru a avea acces la creier. Craniotomiile sunt operatii frecvent critice efectuate pe pacienti care
sufera de leziuni cerebrale sau traumatisme cerebrale, sau permit medicilor sa implanteze
chirurgical stimulatoare in creierul profund pentru tratamentul bolii Parkinson, a epilepsiei si a
tremorului cerebelar.

Diferite craniotomii:
- craniectomia
- craniotomia endoscopica
- craniotomia supra-orbitala
- craniotomia retro-sigmoida
- craniotomia stereotactica
- craniotomia translabirintica.

6. Topografia peretelui lateral al regiunii nasale - vascularizaţia,

inervaţia. Puncția sinusului maxilar,indicații, tehnica executării.
Peretele lateral al cavitatii nazale este format din:
- Oasele nazale si lacrimale
- Labirintul etmoidal
- Fata nazala a corpului maxilar
- Apofiza frontala al osului maxilar
- Lama perpendiculara al osului palatin
- Lama mediala a apofizei pterigoide al osului sfenoid
Pe peretele lateral sunt dispuse 3 cornete nazale:
- Superior
- Mediu
- Inferior
Cele 2 cornete superioare sunt apofize ale osului etmoid, iar cel inferior este os
independent. Cornetele nazale delimiteaza 3 meaturi:
- Superior e dispus intre cornetul superior si mediu, in el se deschide sinusul sfenoid si
celulele posterioare ale osului etmoid
- Mediu e situat intre cornetul mediu si inferior, in el se deschide celulele anterioare si
medii ale osului etmoid
- Inferior este cel mai lung, e delimitat in partea superioara de cornetul nazal inferior si
de partea inferioara a planseului cavitatii nasului. In el se deschide canalul nasolacrimal
Toate meaturile in partea posterioara se deschid in septul nazal, iar prin coane in
portiunea nazala a faringelui. Mucoasa cavitatii nasului tapeteaza toti peretii si continua
in mucoasa sinusurilor paranazale. Mucoasa nazala are 2 regiuni:
- Respiratorie ocupa suprafata de la fundul cavitatii nasului in sus pana la nivelul
marginii inferioare al cornetului nazal mediu
- Olfactiva este situata in zonele superioare ale cavitatii nasului de la bolta pana la partea
superioara a cornetului nazal mediu
Vascularizare:
Sursa principală care vascularizează cavitatea nazală e artera sfenopalatină - ramură din
a. maxillaris. Prin ramurile sale nazale ea alimentează peretele lateral al nasului, septul şi
toate sinusurile paranazale. La vascularizaţia cavităţii nasului, de asemenea, participă
arterele etmoidale anterioare şi posterioare, ramuri din artera oftalmică.
Venele sînt satelite arterelor şi formează reţele. Scurgerea venoasă se realizează în venele
oftalmică şi facială. Vascularizaţia cavităţii nazale are particularităţile sale şi se
deosebeşte prin faptul că în mucoasa treimii anterioare a ei se formează o reţea vasculară
densă, prezenţa căreia explică hemoragiile nazale. Locul acesta a căpătat denumirea de
zonă hemoragică a nasului.
Inervație:
În cavitatea nazală distingem inervaţia olfactivă şi cea generală (senzitivi şi secretorie).
Inervaţia senzitivă se realizeazi de prima (n. ophthalmicus) şi a doua ramură (n.
maxillaris) ale nervului trigemen. Pornind din prima ram u ri a nervului trigemen, nervii
etmoidali anteriori şi posteriori (nn. ethmoidalis anterior et posterior) inerveazi porţiunile
laterale şi bolta cavităţii nasului. Ramurile nazale interne ale nervului infraorbital (rr.
nasales interni n. infraorbitalis) asiguri inervaţia zonali anterioari a cavităţii nazale. De la
ganglionul pterigopalatin provin ramurile nazale posterioare (rr. nasales posteriores). în
componenţa acestor ramuri in tri fibrele secretorii. Nervul nazopalatin (n. nasopalatinus)
inerveazi septul nazal.
Circulaţia limfatică eferentă din porţiunile anterioare ale nasului se realizeazi în
ganglionii submandibulari, din cele medii şi posterioare - în ganglionii limfatici
cervicali profunzi.
Puncţia sinusului maxilar (Highmori).
Puncția sinusului maxilar este indicată pentru sinuzita purulentă. În plus față de scopul
terapeutic, puncția nazală cu sinus poate fi de asemenea efectuată pentru diagnosticare
pentru a determina prezența și natura conținutului sinusurilor maxilare. Aceasta
facilitează diagnosticarea și se numește puncție diagnostică.
• Cu un ac special sau cu un trocar
• Mucoasa nasului se badijonează cu o soluție 2- 3% de dicaină. Se introduce în pasajul
nazal un disc de bumbac pre-răsucite pe pensete și înmuiat în soluție anestezică. De
obicei, Lidocaina sau Novocainul este utilizat în aceste scopuri. După ce pacientul a
suflat această soluție, vata se introduce în intrarea nazală. După ce pacientul a simțit că
era oarecum "înghețat" deasupra nasului, manipularea însăși începe cu un ac special. 
• Puncția se face prin meatul nazal inferior cu 1,5- 2 cm mai posterior de capătul anterior
al cornetului naxal inferior. După puncție, folosind o seringă, medicul suge conținutul
purulent al sinusurilor. Pentru a administra antibioticul potrivit după procedură, o parte
din puroi este luată pentru cercetare la laborator.
• Sinusul se spală cu soluție de antiseptice după ce se introduc antibiotic
Când puroiul este îndepărtat complet, sinusurile maxilare sunt spălate conform
următoarei proceduri:
1. Se injectează solutie salina în cavitate, apoi se îndepărtează. Și așa se face de mai
multe ori, până când un lichid fără impurități de puroi iese din sinus;
2. Apoi soluțiile de antiseptice locale sunt introduse în sinusuri și îndepărtarea lor de
acolo;
3. Pacientul este așezat pe partea sa, care corespunde lateralei perforării, se află
câteva minute;
4. După aceea, pacientul este așezat din nou și sinusul este din nou spălat cu soluție
salină, uneori spălat cu o soluție de Nistatină și Iodinol este acceptabil pentru
prevenirea infecțiilor fungice. Dacă sinusul a fost spălat cu iodinol, de obicei,
antibioticele nu sunt prescrise. Dacă spălarea a fost efectuată fără ea,
medicamentele antibacteriene cu spectru larg sunt prescrise pentru un curs de până
la două săptămâni.

Indicații și contraindicații pentru puncție

Puncția sinusurilor maxilare este prescrisă în următoarele cazuri:

1. lipsa efectului din terapia conservatoare. Dacă pacientul a fost tratat cu antibiotice și
procedurile medicale cum ar fi cucul nu au contribuit la restabilirea fluxului de conținut
al sinusurilor, atunci numai o puncție poate ajuta;
2. starea gravă a pacientului. Există dureri de cap severe sau dureri în zona sinusurilor,
care nu pot fi eliminate cu medicamente;
3. congestie în cavitatea maxilară a sângelui. Detectate prin radiografie sau tomografie
computerizată;
4. obstrucția fistulei sinusului maxilar.

7. Limitele şi stratigrafia regiunii frontoparietooccipitale, inervaţia şi

particulariăți de vascularizare. Răspândirea colecțiilor patologice
(hematom, abces, flegmon).
Limite:
- Anterior: de marginea supraorbitala a osului frontal
- Posterior: de linia nucala superioara
- Părțile laterale: linia temporala superioara
Stratigrafia:
1. Pielea – densă, acoperită cu păr, conține un număr mare de glande sebacee și
sudoripare.
Pielea, prin contractia muschiului frontal, formează cute transversale, iar prin contractia
muschiului corrugator supercili formează cute verticale.
2. Tesutul subcutanat adipos– bine dezvoltat, conține multiple, vase, nervi si este
traversat de septuri conjunctive, plasate intre piele si galea aponeurotică. Astfel, pielea,
tesutul subcutanat si galea aponeuroticasunt legate intre ele formand scalpul. Peretele
vaselor sangvine aderă la aceste septuri conjunctive si la lezare pot duce la hemoragii
abundente.

Din cauza acestor septuri puroiul, hematoamele și anestezicul infiltrat nu se raspandesc

lateral- cauza formării cucuielor. La copii aceste septuri nu sunt bine dezvoltate si
procesele inflamatorii, hematoamele pot avea o raspandire difuză.
3. Aponeuroza epicraniana– plasată intre venterele muschilor frontal si occipital. Este
mai groasă in portiunea medie, subtiiunde spre periferie. In partile laterale, din stanga si
din dreapta, aponevroza devine mai subtire si continua cu fascia superficiala a regiunii
temporale.
4. Spațiul celular subaponeurotic– aici este țesut conjunctiv lax care permite
mobilitatea scalpului fata de bolta craniana. Puroiul sau hematomul subaponeurotic se
poate raspandi pe toata suprafata.
5. Periostul– aderă la os la nivelul suturilor osoase, pe cealaltă suprafată este separate de
os de tesut conjunctiv lax care formeaza tesutul celular subperiostal.
6. Spațiu subperiostal– În acest spațiu este posibilă formarea de purulențe sau
hematoame care se pot raspandi in limitele unui os.
7. Oasele craniene– (frontal, parietale, occipital) sunt oase plate si constau din 3 straturi:
lamina externă, diploe, lamina internă. Lamina internă este subțire, fragilă si se
fracturează mai frecvent in traumatismele craniene, eschiile formate pot trauma artera
meningee medie si forma astfel un hematom epidural.
8. Spațiu epidural– situate intre lamina interna si dura mater, in el se localizează artera
meningeea media. In fracturi apare hemoragii de la artera meningeea formand
hematoame epidurale.
9. Pahameninge sau duramater encefalis– este o membrane fibroasă și foarte
rezistentă.

Tipuri de sinusuri:
- Glabela cu occipital – sinusul sagital superior (deviază spre dreapta)
- Sinus Pietros superior si inferior
- Sinus sigmoid
- Sinus confluent – la protuberan ă occipitala cu deviere spre drea ț pta
- Sinus transversale
- Sinus sagital inferior se vărsa in sinusul rect si asta in sinus confluent.
- Sinus cavernos: se comunica vena angulară si cu vena oftalmica. El formează alt sinus
circular format de la sinus cavernos si intercavernos. Prin el trece venele emisare ce
asigura legătura dintre cel superior si inferior. Ele sunt cele mai stabile

10. Spațiul subdural- situat intre dura mater si arahnoida, se formeaza hematoame supdurale.

11. Arahnoida encefalică- invelis subtire, nevascularizată. Formează vilozități (granulațiile

arahnoidiene Pachioni) care patrund in lumenul sinusurilor venoase
12. Spațiu subarahnoidian – e plin cu lichid cefalorahidian . Se formeaza hematoame
subarahnoidiene
13. Piamater encefalis sau meningeea vascular– sunt multe vene si artere
14. Spațiul subpial
15. Creierul

Vascularizatia arterială
Vasele sanguine ale regiunii sunt situate in tesutul subcutan, orientate de jos in sus si au
o directie radiala.
Portiunea anterioara este vascularizata de:
- Arterele supraorbitale si supratrohleara care pornesc din artera oftalmica a sistemului
arterei carotide interne.
- Artera angulara care vine din artera faciala.
- Ramurile frontale ale arterei temporale superficiale care alimenteaza cu sange. Aceasta
artera este ramura terminala a arterei carotide externe.

Portiunea laterala este vascularizata de:

- Artera temporala superficiala care da nastere la a.parietala, a.auriculara anterioara,
a.parotidiene, a.temporala medie, a.faciala transversa, a.zigomatica.
- Regiunea temporala este irigata si de arterele temporale profunde care isi ia originea din
artera maxilara.
Portiunea posterioara este vascularizata de:
- Artera occipitala incepe de la artera carotida externa si se dispune la o distanta de 2 cm
de la marginea posterioara a apofizei mastoide a piramidei osului temporal. Ea
anastomozeaza cu artera temproala si cu artera auriculara posterioara care la fel este o
ramura a a.carotide externe.
- Artera auriculara posterioara se indreapta in sus de-a lungul apofizei stiloide a osului
temporal, spre apofiza mastoida, deplasindu-se intre ea si pavilionul urechii, si da nastere
la arterele stiloasmoidiana si timpanica posterioara, ramurile auriculara, mastoidiene si
occipitale.
Sistemul venos
Primul etaj sunt venele superficiale prezentate de venele subcutanate ale capului care
insotesc arterele superficiale. Refluxul venos din ele se realizeaza in vena jugulara
interna si partial in vena faciala, vena retromandibulara si vena jugulara externa.
Al doilea etaj il constituie venele diploice dispunse in substanta spongioasa a oaselor
plate ale craniului. Pina la osificarea suturilor, venele diploice sunt slab pronuntate si
raspindite in limitele unui os.
Al treilea etaj il constituie sinusurile venoase intracraniene ale duramater a creierului.
Toate aceste 3 etaje comunica intre ele prin intermediul venelor emisare. Cele mai mari
dintre venele emisare sunt localizate in regiunile occipitala, temporala si mastoidiana care
trec prin mici orificii osoase. Aparitia si dezvoltarea proceselor purulente in regiunea
capului prezinta un pericol din cauza antrenarii in procesul inflamator a venelor
subcutanate, diploice, sinusurilor, meningelor si tromboza sinusurilor venoase.
Inervația
 în regiunea frontală se ramifică nervul frontal - ramură a n. ophthalmicus - prima
ramură a nervului trigemen. Aici el se divide în două ramuri - supraorbitală şi
supratrohleară care inervează pielea frunţii.
Venterul frontal al muşchiului occipitofrontal este inervat de ramurile nervului facial.
în regiunea temporală se ramifică nervul auriculotemporal, ramură a n.
mandibularis (ramua a trigemenului)
Pielea regiunii occipitale este inervată de nervul occipital mic din plexul cervical şi
de nervul occipital mare care îşi ia începutul din ramura posterioară a nervului al doilea
cervical spinal. în partea posterioară a pavilionului auricular se ramifică nervul
auricular posterior - ramură a nervului facial care inerveazi venterul occipital a m.
occipitofrontalis.
Vasele limfatice.
Limfa, din porţiunea frontală, se drenează in ganglionii limfatici auriculari anteriori; din
porţiunea temporală - in ganglionii limfatici retroauriculari; din porţunea occipitală in
ganglionii limfatici occipitali.
Raspandirea purulentelor
Răspandirea hematoamelor şi purulenţelor in regiunea frontoparietooccipitală are loc in
conformitate cu particularitătile anatomo-topografice de structură a ţesuturilor moi a
bolţii craniene.
In stratul celuloadipos subcutanat, datorită septurilor de fibre conjunctive, ce pornesc de
la piele spre galea aponevrotică, hematoamele şi purulenţele vor evolua local,
manifestindu-se sub formă de „cucuie”. In stratul subaponevrotic, hematoamele şi
purulenţele, vor fi difuze, raspandindu-se in limitele intregii regiuni. In stratrul celular lax
subperiostal, datorită fixării periostului de suturile osului hematoamele şi purulenţele vor
fi localizate in limitele osului concret.
8. Meningele şi spaţiile intermeningiale ale măduvei spinării. Puncția
rahidiană, lombară (stratigrafia,indicații).
Menigele măduvei spinării (Meninges medullae spinalis) are în principiu același rol ca meningele cerebral, și
aici se poate distinge stratul exterior dura mater, stratul mijlociu arahnoida și stratul alipit de măduvă pia
mater.
In comparație cu meningele cerebral sunt anumite diferențe ca: dura mater nu este strâns lipit de țesutul
osos al vertebrelor ci între ele se află un spațiu (important pentru injecții epidurale) epidural căptușit cu un
strat conjunctiv și adipos.
Altă diferență este existența ligamentelor din pia și dura mater Ligamentum denticulatum aceste spații fiind
umplute cu lichid cerebrospinal.

Trei membrane captușesc creierul si măduva spinarii:

 dura mater – constituită din țesut conjunctiv dens, slab vascularizat; aderă la
formațiunile osoase ce protejează organele nervoase (craniu și coloană vertebrală)
Topografic constă din: stratul extern ce tapetează la interior canalul vertebral şi
are rolul de periost al acestuia numit – endorahis şi stratul intern sau
pahimeningele rahidian propriu zis, care găzdueşte măduva spinării, lichidul
cerebro-spinal, rădăcinile anterioare şi posterioare ale nervilor spinali.
Între stratul extern şi cel intern există spaţiul epidural umplut cu ţesut
celuloadipos şi conţine plexul venos vertebral intern.
 arahnoida – este un țesut conjunctiv, avascularizat, aderent la duramater. Între ea
și pia mater există lichid cefalorahidian dispus în spațiul subarahnoidian.
  pia mater- este un țesut conjunctiv care are in continut vase arteriale, aderă la
organele nervoase. Are vascularizație nutritive Între arahnoidă şi pia mater este
situat spaţiul subarahnoidean (cavitas subarahnoidalis) umplut cu lichid
cefalorahidian
Spaţiile epidural, subdural, subarahnoidal.
 Spatiu subdural – spatiu care se afla intre dura mater si arahnoida, in caz de
traume craniene, pot apărea hematoame subdurale
 Spatiu subarahnoidian– spatiu care se afla intre arahnoida si piamater este
umplut cu lichid cerebrospinal.
Puncția lombară
Indicaţii:
 Se practică în scop diagnostic pentru a aprecia presiunea lichidului cefalorahidian,
permeabilitatea spaţiului subrahidian, a examina citologic, chimic şi bacteriologic
lichidul cefalorahidian.
 În scop terapeutic pentru a elimina o cantitate de lichid cefalorahidian şi a
micşora presiunea, a administra soluţia medicamentoasă (antibiotice, antiseptice),
cu scop de anestezie.
Efectuarea procedurii:
 Pacientul este asezat in decubit lateral curbat (pozitie fetala) cu coapsele,
genunchii si barbia flectate spre piept pentru a deschide spatiile interlaminare.
 Dupa asezarea in pozitia corecta, se va curata zona lombara cu solutie
antiseptică.
 Dupa palparea locului de punctionat se va infiltra anestezic local ( adesea
solutie de novocaina de 0,5%) sub piele
 Acul spinal este inserat intre vertebrele lombare L3/L4, L4/L5 sau L5/S1, fiind
impins pina se simte disparitia presiunii care indica trecerea acului prin dura
mater și ligamentul galben.
 Se extrage stiletul din acul spinal si se vor colecta cel putin 10 picaturi de lichid
cerebrospinal in fiecare din cele 4 eprubete special pregatite. Daca fluxul este
prea lent se va cere pacientului sa tuseasca sau va fi aplicata presiune
abdominala de catre o asistenta.
 După scoaterea acului, locul pătruns se prelucrează cu alcool și se aplică
pansament aseptic.

9. Cum diferenţiem clinic leziunea a. carotide externe de cea internă?

Nivelul optim de ligaturare al arterei carotide externe și complicațiile ce
pot surveni.
Deosebiri intre a. carotida ext si int.
1.Artera carotida externa spre deosebire de cea int da o multime de ramuri: a. tiroida sup,
a.linguala, a. faciala, a. faringiana ascendenta.
2.A. carotida ext este situata mai medial si mai superficial de a. carotida int.
3. n.hipoglos intersecteaza a. carotada int,situindu-se ant de ea
Artera carotidă comună este rănită mai des decât carotida internă și externă. Pentru a opri
preliminar sângerarea din arterele carotide, artera carotidă comună este presată pe
coloana vertebrală direct deasupra claviculei, sau o bridă hemostatică este temporar
plasată pe plaga arterei.
Atunci când artera carotidă este rănită, sângerarea este în cele din urmă oprită prin
aplicarea ligaturilor pe segmentele centrale și periferice ale vasului în rană sau prin sutura
vasculară.
Ligarea carotidiilor comune sau a arterelor carotide interne poate conduce la o tulburare
circulatorie în emisfera corespondentă a creierului ducând la deces (aproximativ 25% din
cazuri). Prin urmare, în toate cazurile de leziuni ale carotidei comune sau arterei carotide
interne, dacă este fezabilă din punct de vedere tehnic, este necesară impunerea unei suturi
vasculare.
Artera carotidă exterioară, datorită lungimii sale mai scurte și calibrului mai mic, este
mai rar rănită decât artera carotidă comună. Sângerarea este aproape la fel de abundentă
ca și din artera carotidă comună. Ligarea arterei carotide externe, datorită abundenței
anastomozelor cu aceeași arteră laterală din partea opusă, nu este însoțită de consecințe
periculoase.
Artera carotidă internă, datorită poziției sale profunde și lungimii scurte, este rar rănită.
10. Regiunea orbitei. Comunicările orbitei cu regiunile limitrofe –
difuzarea purulenţelor.
Orbita este cavitatea craniană care adăpostește ochiul și anexele globului ocular.
Prezintă compartimentul superficial- regiunea palpebrala si compartimentul
profund- regiunea orbitală proprie unde este situat globul ocular cu muschii,
vasele, nervii si tesutul cellular ce il inconjoară.
Regiunea palpebrală
Straturile:
1. Pielea este subțire. La marginea liberă a pleoapelor sunt situate genel,
care conțin glande sebacee, sudoripare și ciliare
2. Țesutul subcutanat este lax și lipsit de acumulări grăsoase, deacee în el
se pot forma edeme difuze în caz de traumatism cerebral. Tot aici se
localizează vasele și nervii ce vin din straturile subiacente.
3. Stratul muscular este format de muschiul orbicular al ochiului și
muschiul ce ridica pleoapa superioară.
4. Sub muschi se afla un strat subtire de tesut cellular lax, care se
prelungeste sub muschiul frontal.
5. Cartilajul pleoapelor - reprezinta scheletul pleoapelor si le redau o
anumită formă.
6. Tunica conjunctiva a ochiului – această tunică la marginea palpebrei
este o prelungire a pielii, in continuare tapetează fanta palpebrală, ajunge
in fornixurile acesteia si trece pe globul ocular formand sacul conjunctival.
Regiunea orbitală proprie
Orbita are forma unei piramide cu baza orientată anterior si varful postero-
inferior ce corespunde orificiului optic.
Este formată din 4 pereți:
1. Peretele superior- format din osul frontal și aripa mica a osului
sfenoidal. Reprezintă planseul fosei cerebrale anterioare si a sunusului
frontal, este subtire si usor se distruge in fracturi ce penetreaza orbita.
2. Peretele inferior constituit din osul maxilar, osul zygomatic si lamella
verticală a osului palatin. Are rol si de perete superior al sinusului
maxilar. Pe acest perete este situat santul infraorbital care trece in
canalul infraorbital si se deschide pe portiunea facială cu orificiul
infraorbital. Prin acest canal trece nervul infraorbital cu vasele
omonime.
3. Peretele lateral/extern se compune din osul zygomatic si aripa mare a
osului sfenoid. In acest perete sunt 2 orificii- zigomatico-temporal si
zigomatico-facial prin care trec nervii omonimi.
4. Peretele medial/intern- este format din osul lacrimal, etmoid si fata
laterala a corpului sfenoidului În peretele intern sunt situate si orificiile
etmoidale anterioare si posterioare prin care trec nervii si vasele
omonime din orbită in celulele etmoidale si cavitatea nazală.
Astfel, procesele inflamatorii din aceste regiuni pot să se raspandească
spre tesutul cellular al orbitei atat direct- prin orificii si fisuri, cat si prin
intermediul acestor pachete vasculo-nervoase.

Comunicările orbitei.

Orbita osoasă comunică cu următoarele regiuni ale craniului:

1. Cu fosa craniană anterioară prin canalul optic (prin care trec nervul optic
şi artera oftalmică) şi canalele etmoidale anterior şi posterior (prin care trec
mănunchiurile vasculo-nervoase etmoidal anterior şi posterior).
2. Cu cavitatea nazală prin canalul nazo-lacrimal.
3. Cu fosa temporală prin gaura zigomatico-orbitară şi prin canalul
zigomaticului. Prin această orificiu intră nervul zigomatic, care în interiorul
canalului zigomaticului se bifurcă în nervii zigomatico-facial şi zigomatico-
temporal. Acesta ajunge prin gaura zigomatico-temporală în fosa temporală.
4. Cu fosa pterigopalatină prin fisura orbitară inferioară; aceasta este
străbătută de mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar, nervul zigomatic,
ramuri orbitare ale ganglionului pterigopalatin şi de nervul orbitociliar.
5. Cu fosa infratemporală prin intermediul fisurii orbitare inferioare.
6. Cu fosa craniană mijlocie prin fisura orbitară superioară. Aceasta se află
între aripile osului sfenoid şi corpul acestuia. Ea conţine nervii III, IV, VI,
nazociliar, frontal, lacrimal, venele oftalmice şi anastomoza între artera
lacrimală şi artera meningee medie.
7. Cu regiunea frontală prin găurile supraorbitară şi frontală.
8. Cu regiunea infraorbitară prin canalul şi gaura infraorbitară prin care trece
mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar.
9. Cu regiunea zigomatică prin canalul zigomaticului.
 Conținutul orbitei:

Globul ocular
Fasciile orbitală și bulbară
Mușchii orbitei
Nervi cranieni: nervul optic (perechea al II-a), nervul oculomotor (perechea
a III-a), nervul trohlear (perechea a IV-a), nervul trigemen (perechea a V-a)
și nervul abducens (perechea a VI-a)
Vase sanguine
Țesut adipos
Glanda lacrimală

11. Spaţiile intermeningeale şi cisternele cerebrale, conţinutul lor,

circulaţia lichidului cefalorahidian în normă şi patologie.
Spaţiile epidural, subdural, subarahnoidal.
 Spatiu subdural – spatiu care se afla intre dura mater si arahnoida, in caz de
traume craniene, pot apărea hematoame subdurale
 Spatiu subarahnoidian– spatiu care se afla intre arahnoida si piamater este
umplut cu lichid cerebrospinal. Spaţiul subarahnoidian prezintă variaţii locale de
formă şi dimensiuni datorită neregularităţilor de pe suprafaţa encefalului. La
nivelul bazei encefalului şi în alte regiuni spaţiul subarahnoidian se dilată şi
formează cisterne subarahnoidiene.
Portiunile dilatate ale spatiului subarahnoidian se numesc cisterne arahnoidiene ce
comunica intre ele si cu ventriculele creierului.
Deosebim citeva cisterne:
- Cisterna chiasmatica dispusa anterior de chiasma optica
- Cisterna fosei cerebrale laterale constituita din arahnoida si care acopera santul lateral
al creierului
- Cisterna interpedunculara ce se afla intre pedunculii creierului, posterior de
infundibulul hipofizei. Ea este delimitata de puntea lui Varoli si marginile interne ale
lobilori temporali ai creierului mare.
- Cisterna cerebelomedulara dispusa intre suprafata inferioara a cerebelului si portiunea
posterioara a medului oblongate. Aceasta cisterna prin apertura mediana si cea laterala,
comunica cu cav.ventriculului IV, iar prin apeductul creierului intermediar (apeductul
Sylvius) – cu ventriculul III si laterale. Inferior de cistera cerebelomedulara trece in
spatiul subarahnoidian al maduvei spinarii. La nivelul marginii superioare a membranei
atlantoocipitale adincimea cisternei ajunge pina la 1.5 cm. Aici se efectueaza puntia
suboccipitala in scop diagnostic in afectiunile creierului si meningelor.
Lichidul cefalorahidian
Lichidul cefalorahidian, este produs de plexurile choroide ale ventriculelor. Plexurile
ventriculelor laterale produc lichid cefalorahidian care, prin orificiile interventriculare (Monro),
pătrunde in al III-lea ventricul. Mai departe, impreună cu lichidul produs din plexurile
ventriculului III, prin apeductul cerebral, lichidul cefalorahidean circulă spre cavitatea
ventriculului IV. Din ventriculul IV, prin orificiul median impar (Magendie) şi două orificii
laterale (Luschka), lichidul nimereşte in spaţiul subarahnoidean, inclusiv in cisterna
cerebelomedulară. Timp de 24 de ore, plexurile coroide ale ventriculelor produc aproximativ
600 ml de lichid cefalorahidian. Cantitatea totală de lichid in spaţiul subarahnoidian şi ventricule
este de aproximativ 120-160 ml. Volumul suplimentar de lichid, prin granulaţiile arahnoidiene
se absoarbe in sinusurile durei mater; o parte din lichid se absoarbe in venele tunicii maduvei
spinării. La dereglarea fluxului de lichid cefalorahidian din ventricule, apare hidrocefalie.

12. Proiecţia arterei faciale, a. temporale superficiale și locul de

determinare a pulsului. Incizii raționale în regiunile cerebrală și facială a
capului.
Artera facială se localizează anterior de muschiul maseter si se proiectează de la
mijlocul ramurii orizontale a mandibulei spre unghiul medial al orbitei, fiind situată in
stratul subcutanat putin mai profund de muschii mimici.
Artera facială se poate palpa la baza mandibulei, pe marginea anterioară a muşchiului
maseter. Aici ea poate fi comprimată pentru hemostază
Anastomozează cu:
 Artera transversală a fetei (din artera temporala superficiala)
 Artera infraorbitala (din a maxilara)
 Frontala, supratrohleara, dorsala a nasului (din a carotida interna)
Vascularizează: faringele, trompa auditivă, palatul moale (a. palatina ascendens),
amigdalele palatine (ramus tonsillaris), glanda submandibulară, diafragma gurii. Pe faţă
dă ramuri: a. labialis superior et inferior
a. temporalis superficialis – una din 2 ramuri terminale, trece anterior de conductul
auditiv extern pe tâmplă unde se divide în: rami frontalis et parietalis, care vascularizează
pielea frunţii, regiunii parietale, m. epicranian. Pe parcurs trimite: rami parotidei et
auriculares anterior, ramuri spre muşchii mimici, pavilionul urechii şi conductul auditiv
extern;
Artera temporală superficială se palpează imediat înaintea tragusului (în şanţul
preauricular), unde i se simt pulsaţiile şi poate fi comprimată pe arcada zigomatică.
Incizii raţionale în regiunea craniocerebrală. La trepanatia decompresiva al craniului,
dura mater se incizeaza in forma de cruce.
Incizii raţionale în regiunea facială. Inciziile efectuate pe fata sunt realizate in directie
radiala a nervului facial. - Pe planseul cavitatii bucale se fac incizii in forma de guler sau
incizie Voino- Iasenetki.

13. Regiunea parotidomaseterică. Locurile slabe ale glandei parotide,

căile posibile de răspândire a puroiului.
Delimitari: sup –arcada zigomatica; inf –marg inf a mandibulei; ant –marg ant a muschiului maseter;
post –marg post a ram mandibulare care limiteaza cu fosa retromandibulara
Straturi:
1. Pielea fină, mobilă, acoperită cu păr la bărbati
2. Țeutul celuloadipos subcutanat. Aici sunt situate multipe ramuri ale nervului facial care se
indreaptă spre muschii mimici. Este penetrat cu septuri conjunctive ce leaga pielea cu fascia
proprie.
 3. Fascia proprie (parotidomaseterică) reprezintă o lamela densa si formeaza o capsula fasciala
pentru glanda parotida. La marginea posterioara a glandei fascia se imparte in 2 lamele-
superficiala si profunda ce se contopesc la marg anterioara a glandei, apoi formeaza teaca pentru
muschiul maseteric.
Fascia parotidomaseterica adera strans la glanda parotida, formand septuri conjunctive
interlobulare in profunzime, astfel impartind-o in lobuli. Drept urmare, procesele purulente in
glanda parotida vor decurge izolat, sub forma de abcese.
Fascia parotidomaseterica este groasa pe suprafata externa si polul inferior al glandei, si
subtire pe suprafata mediala, unde loja glandei parotide comunica cu spatiul parafaringian
anterior si la polul superior al glandei, unde vine in raport cu canalul auditiv extern. Aceste
sunt locuri slabe, si locuri in care se poate distribui puroiul.
4. Glanda parotidă- cea mai mare glanda salivara. Este situata cu o parte mica pe muschiul
maseter si cea mai mare in fosa retromandibulară.
In grosimea glandei parotide sunt inglobate urmatoarele formatiuni:
 Artera carotida externa cu ramurile sale terminale: a. Temporala superficiala si a
maxilara
 Vena retromandibulara
 Nervul facial care in profunzimea glandei formeaza plexul intraparotidian deoarece se
despica in ramuri multiple: temporale, zigomatice, bucale, mandibulara marginala si
cervicale.
 Nervul auricolotemporal
 Ganglionii limfatici parotidieni superficiali si profunzi
Procesele purulente ce apar in glanda parotida, pot produce pareza nervului facial sau hemoragii
abundente din cauza lezarii vaselor situate in profunzimea glandei.
Fosa retromandibulară
Limite:
Anterior- ramura mandibulei si muschiul pterigoid medial
Posterior- apofiza mastoidiana, muschiul sternocleidomastoidian si venterul posterior al m.
Digastric
Superior- conductul auditiv extern
Fosa retromandibulara contine: (gl.parotida, vase, nervi, tes.celular)
Gl.parotida:
Loja glandei parotide este limitata:
- Anterior deasupra portiunii posterioare a muschiului maseter
- Posterior apofiza mastoida, de inceputul muschiului sternocleidomastoidian si de
venterul posterior al
muschiului digastric
- Superior de conductul auditiv extern
_ Inferior ajunge pana la unghiul mandibulei
Ductul excretor al glandei parotide: mai jos de arcada zigomatica, pe fata exterioara a m maseter; la
marg ant a muschiului se indreapta in interior si penetreaza m buccinators si se deschide in mucoasa cav
bucale intre molarii I si II sup. Canalul se proiecteaza pe o linie care uneste baza lobului urechii cu aripa
nasului sau comisura bucala. (poate fi: drept, ascendant/descend, S, dulblu, cotit)

14. Triunghiul de trepanare şi „patratul de atac" pe apofiza mastoidiană,

limitele, proiecţia raportul cu formaţiunile anatomice adiacente,
complicaţiile posibile în trepanaţie.
Triughiul:
- Posterior – ea este rugoase unde se fixează grupul de mușchi, imparte in 2 creasta
mastoidiana. Marginea anterioara a crestei apofizei mastoide.
- Anterior – este neteda (limitată de la conductul auditiv extern spre virful apofizei
mastoide.
- Superior – linia orizontala arcadei zigomatice.

In interiorul apof mastoie se afla celulele osoase mastoidiene captusite de mucoasa. Dupa
gradul de dezvoltare a acestora deosebim 2 tipuri de celule mastoidiene:
- Pneumatica (multe celule ocupind toata cav apofizei)
- Sclerotica (celule putine si slab evidentiate)
Celulele mastoidiene comunica cu urechea medie sau cu cav.timpanica si se proiecteaza
mai aproape de limita superioara a triunghiului la o adincime de 1-1.5 cm.

Pt trepanare in recesul epitimpanic (se proiectează supero-anterior) care comunica cu

celulele mastoidiene. Si trepanam in patrulaterul de atac cu limitele:
a. Triunghiul se împarte in 2 – se trage o linie parlela cu arcada zigomatică mai jos de
aauditic extern si alta linie care împarte triunghiul in 2 care se numește linia bisectara.
Astfel triunghiul Chipault se împarte in patrulater. Patrulaterul folosit este superioro-
anterior acesta este mărginit de următoarele formațiuni anatomice importante:
1. Superior:
- Tegumen timpani care se poate complica in meningita
- Canalele semicirculare odată afectate duce la afectarea echilibrului
2. Posterior: de sinusul sigmoidian
3. Anterior: de canalul facial localizat la 1,5 cm
Punctul de reper pt efectuarea corecta a procedurii este paralel cu porului acustic. Pentru
a evita complicatiile in trepanare axul instrumentului de trepanatie trebuie sa corespunda
axului porului acutstic extern.

Vascularizatia
Se realizeaza din a.auriculara posterioara prin ramurile ei mastoidiene si ramurile arterei
occipitale.

Inervatia
Se realizeaza din n.occipital mic, n.auricular mare (din plexul cervical) si ramurile
n.auricular posterior (de la n.facial).

Circulatia limfatica eferenta

Se efectueaza din ganglionii limfatici retroauriculari.

15. Spaţiile celuloa-dipoase temporopterigoidian şi interpterigoidian în

regiunea profundă a feţei –delimitarea, conţinutul, comunicările.
In portiunea profunda a fetei deosebim 2 spatii de tesut celular interfascial:
- Temporo-pterigoidian
- Interpterigoidian
In ambele spatii este testul cellular, vase, nervi si ganglioni limfatici. Ele comunica atat
intre ele, cat si cu alte regiuni, fie direct, fie pe traiectul vaselor si nervilor

Spatiul temporo-pterigoidian este situat intre muschii pterigoidian lateral si temporal, are
aspectul unei fisuri sagitale.
Comunica cu:
- Corpul adipos al obrazului si cu fosa pterigopalatina (comunica direct)
- Cavitatea craniana prin orificiului rotund
- Cavitatea orbitei prin fisura orbitala inferioara
- Cavitatea nazala prin orificiul sfenopalatin
- Cavitatea bucala prin canalul palatin
Continutul:
- Artera maxilara
- Plexul venos pterigoidian
Spatiul interpterigoidian este dispus intre muschii pterigoidian lateral si medial, are forma
unei fisuri triunghiulare.
Comunica cu:
- Spatiul temporopterigoidian si spatiul parafaringian (comunica direct)
- Cavitatea craniana prin orificiul spinos si oval
- Planseul cavitatii bucale pe traiectul nervului lingual
Continutul:
- Plexul venos
- Artera maxilara
- Nervul mandibular (n.lingval si n.alveolar inferior) N.alveolar inferior si n.lingval sunt
separate unul de altul de fascia interpterigoidiana. Existenta acestui sept interfascial
prezinta un interes practic, deoarece poate fi argumentata anatomo-topografic anestezia
mandibulara si pot fi explicate unele erori in executarea ei.
Ambele spatii sunt umplute cu tesut conjunctiv lax care comunica intre ele si cu alte
spatii celulo-adipoase (regiunea temporala, fosa pterigopalatina, bula grasoasa a
obrazului).
16. Proiecţia orificiilor de ieşire a ramurilor terminale ale n. trigemen,
importanţa practică. Anestezia ramurilor terminale ale n. trigemen.
Orificul infraorbital- se proiecteaza cu 0,5cm inferior de mijlocul marginii inferioare a
orbitei. Prin acest orificiul isi fac aparitia nervul infraorbital (a 2 ramura a nervului
trigemen)
Orificiul mental- se proiecteaza la mijlocul inaltimii mandibulei, intre 1 si a 2 lea dintre
premolar. Prin aces orificiu isi face aparitia nervul mentonier (a 3-a ramura a nervului
trigemen)
17. Căile de difuzare a hematoamelor şi colecţiilor purulente din regiunea
temporală. Incizii raționale în deschiderea spațiilor celulare temporale.
Particularitati:
4 spatii celulare de tesut adipos:
- Spatiul celular subcutanat
- Spatiul celular interaponevrotic
- Spatiul celular subaponevrotic
- Spatiul temporal profund
Ariile de raspindire a purulentelor in regiunea capului:
- Spatiul subcutanat
- Spatiu interfascial
- Spatiu subfascial
- Spatiu subtemporal.
Hematoamele şi purulenţele regiunii temporale difuzează in jos, şi anume, in fosa
subtemporala şi regiunea jugală şi in porţiunile profunde ale feţei. Tumorile maligne din
cavitatea orbitei, prin fisura orbitală inferioară, pot invada in in fosa infratemporală.
18. Proiecţia arterei faciale, a. temporale superficiale şi locul de
determinare a pulsului? Incizii raționale în regiunile facială și cerebrală a
capului.
Artera facială se localizează anterior de muschiul maseter si se proiectează de la
mijlocul ramurii orizontale a mandibulei spre unghiul medial al orbitei, fiind situată in
stratul subcutanat putin mai profund de muschii mimici.
Artera facială se poate palpa la baza mandibulei, pe marginea anterioară a muşchiului
maseter. Aici ea poate fi comprimată pentru hemostază
Anastomozează cu:
 Artera transversală a fetei (din artera temporala superficiala)
 Artera infraorbitala (din a maxilara)
 Frontala, supratrohleara, dorsala a nasului (din a carotida interna)
Vascularizează: faringele, trompa auditivă, palatul moale (a. palatina ascendens),
amigdalele palatine (ramus tonsillaris), glanda submandibulară, diafragma gurii. Pe faţă
dă ramuri: a. labialis superior et inferior
a. temporalis superficialis – una din 2 ramuri terminale, trece anterior de conductul
auditiv extern pe tâmplă unde se divide în: rami frontalis et parietalis, care vascularizează
pielea frunţii, regiunii parietale, m. epicranian. Pe parcurs trimite: rami parotidei et
auriculares anterior, ramuri spre muşchii mimici, pavilionul urechii şi conductul auditiv
extern;
Artera temporală superficială se palpează imediat înaintea tragusului (în şanţul
preauricular), unde i se simt pulsaţiile şi poate fi comprimată pe arcada zigomatică.
Incizii raţionale în regiunea craniocerebrală. La trepanatia decompresiva al craniului,
dura mater se incizeaza in forma de cruce.
Incizii raţionale în regiunea facială. Inciziile efectuate pe fata sunt realizate in directie
radiala a nervului facial. - Pe planseul cavitatii bucale se fac incizii in forma de guler sau
incizie Voino- Iasenetki.
19. Particularităţile de evoluţie ale proceselor inflamator-purulente a
glandei parotide, căile posibile de răspândire a puroiului, manifestăile
clinice.
 Fascia parotidomaseterica este groasa pe suprafata externa si polul inferior al glandei, si
subtire pe suprafata mediala, unde loja glandei parotide comunica cu spatiul parafaringian
anterior si la polul superior al glandei, unde vine in raport cu canalul auditiv extern. Aceste
sunt locuri slabe, si locuri in care se poate distribui puroiul.

20. Repere şi regiuni topografice în porţiunea facială a capului,

particularităţi de vârstă.
Portiunea facial a capului e situata in portiunea inferoanterioara a capului.
Limita sup-margina supraorbitala,osul zigomatic,arcada zigomaticaorificiul auditiv
extern.
Inf-ramura inferioara si baza mandibulei.
Puncte de reper extern:
 contururile orbitelor
 marginile aperturii priforme si dorsul nasului
 osul zigomatic
 arcada zigomatica
 fosa caninca a maxilei
 marg ant a m.maseter
 contururile mandibulei
Regiuni:
Regiunea anterioara a fetei cuprinde regiunile:
1. orbitala(aparaul lacrimal si orbita)
2. nazala(nasul extern,cavitatea nazala,sinusurile)
3. bucala(vestibulsi cavitatea propriuzisa)
Regiunea laterala:
1. geniana
2. parotidomaseterica
3. Regiunea profunda a fetei
Varsta: diferentele de varsta in conformatia si dimensiunile capului sunt bine prinuntate. La nou-nascuti
dimensiunile capului, comparativ cu cele a trunchiului sunt de 2 ori mai mari ca la adulti. Circumferinta
capului depaseste circumferenta trunchiului. Se evidentiaza tuberculii frontali, insa aproape ca lipsesc
arcadele supraorbitale. Portiunea cerebrala este mai bine dezvoltata decat cea faciala.
Fontanelele: o mare parte din oasele craniului nou-nascutului si ale copiilor pana la un an nu sunt unite
prin suturi, fisurile intre ele fiind umplute cu tesut conjunctiv, aceste zone lipsite de os se numesc
fontanelele craniului.
Fontanelele se impart in: - Fontanela anterioara - Fontanela posterioara - Fontanele laterale Fontanela
anterioara are forma rombica si se afla la locul incrucisarii suturilor sagitala, coronara si frontala. Ea se
inchide la varsta de 2 ani. Fontanela posterioara se afla la locul de intilnire dintre sutura sagitala si cea
lombara. Ea dispare in decursul lunii a 2-a dupa nastere. Fontanela laterala mai mici si perechi, cate 2
din ambele parti, cea anterioara este numita sfenoidala, iar cea posterioara mastoidiana. Ambele
fontanele se osifica in a 2-3 a luna dupa nastere.

20. Repere şi regiuni topografice în porţiunea facială a capului, particularităţi de

vârstă
Portiunea facial a capului e situata in portiunea inferoanterioara a capului.
Limita superioara-margina supraorbitala,osul zigomatic,arcada zigomaticaorificiul
auditiv extern.
Limita inferioară-ramura inferioara si baza mandibulei.
Puncte de reper extern:
 contururile orbitelor
 marginile aperturii priforme si dorsul nasului
 osul zigomatic
 arcada zigomatica
 fosa caninca a maxilei
 marg ant a m.maseter
 contururile mandibulei
Regiuni:
Regiunea anterioara a fetei cuprinde regiunile:
4. orbitala(aparaul lacrimal si orbita)
5. nazala(nasul extern,cavitatea nazala,sinusurile)
6. bucala(vestibulsi cavitatea propriuzisa)
Regiunea laterala:
4. geniana
5. parotidomaseterica
6. Regiunea profunda a fetei
Varsta: diferentele de varsta in conformatia si dimensiunile capului sunt bine
prinuntate. La nou-nascuti dimensiunile capului, comparativ cu cele a trunchiului
sunt de 2 ori mai mari ca la adulti.

Circumferinta capului depaseste circumferenta trunchiului.

Se evidentiaza tuberculii frontali, insa aproape ca lipsesc arcadele supraorbitale.
Portiunea cerebrala este mai bine dezvoltata decat cea faciala.

Fontanelele: o mare parte din oasele craniului nou-nascutului si ale copiilor pana la
un an nu sunt unite prin suturi, fisurile intre ele fiind umplute cu tesut conjunctiv,
aceste zone lipsite de os se numesc fontanelele craniului.

Fontanelele se impart in:

- Fontanela anterioara
- Fontanela posterioara
- Fontanele laterale

Fontanela anterioara are forma rombica si se afla la locul incrucisarii suturilor

sagitala, coronara si frontala. Ea se inchide la varsta de 2 ani.

Fontanela posterioara se afla la locul de intilnire dintre sutura sagitala si cea

lombara. Ea dispare in decursul lunii a 2-a dupa nastere.

Fontanela laterala mai mici si perechi, cate 2 din ambele parti, cea anterioara este
numita sfenoidala, iar cea posterioara mastoidiana. Ambele fontanele se osifica in a
2-3 a luna dupa nastere.
21. Topografia ramurei mandibulare a n. trigemen. Tehnica anesteziei ramurilor
terminale ale nervului trigemen.
N.mandibular contine fibre senzitive si motorii.
 Fibrele senzitive inerveaza pielea portiunii inferioare a obrajilor, timple, portiunea
anterioara a pavilionului urechii si a conductului auditiv extern, a mandibulei,
barbiei si buzei inferioare, mucoasa obrajilor si buzelor, portiunea posterioara si
inferioara a cavitatii bucale, limba, dintii si gingiile.

 Fibrele motorii inerveaza muschii masticatori, milohioidian, venterul anterior al

muschiului
digastric
N.mandibular iese din craniu prin orificiul oval si se divide in ramuri senzitive si
motorii.

Ramurile senzitive se impart in:

 N.auriculo-temporal incepe prin 2 radacini care cuprinde artera meningeala
medie, se unesc intr-un trunchi si merg posterior de colul apofizei condiliene a
mandibulei apoi se dispune in grosimea glandei parotide inaintea conductului
auditiv insotind artera temporala superficiala. Pe parcursul sau, nervul da ramuri
secretorii pentru glanda parotida, ramuri senzitive pentru ATM, pielea portiunii
anterioare a pavilionului urechii, cartilajului conductului auditiv extern si se
ramifica in straturile regiunii temporale

 N.bucal inerveaza mucoasa si pielea obrajilor

 N.alveolar inferior (senzitiv) patrunde prin orificiul mandibular care trimite

ramuri catre toti dintii mandibulei si gingiei, apoi iese din canal prin orificiul
mental sub denumirea de nerv mentonier

 N.lingual coboara intre muschii pterigoidieni si se ascunde sub mucoasa

planseului cavitatii bucale, incrucisandu-se cu ductul excretor al glandei salivare
submandibulare. El asigura inervatia mucoasei fetei superioare ale limbii de la varf
pana la papilele caliciforme ale celor 2/3 anterioare. La nervul lingual se alipeste
n.coarda timpani desprizandu-se de la n.intermediar si ducand fibre gustative pe
mucoasa celor 2/3 anterioare ale limbii si fibre parasimpatice spre glanda salivara
submandibulara si sublinguala

Ramurile motorii al n.mandibular se impart in:

• N.maseter
• N.temporal profund
• N.pterigoid lateral
• N.pterigoid medial
• N.tensor timpani
• N.milohioidian
• N.digastric

Tehnica anesteziei ramurilor terminale ale nervului trigemen

Pentru anestezia nervului alveolar inferior se utilizează anestezia mandibulară la nivelul

orificiului mandibular. Se determină unghiul mandibular şi din partea internă a marginii
inferioare a mandibulei, la 1,5 cm anterior de unghi (mai bine fără seringă), se efectuează
puncţia. Acul se introduce pe faţa internă a ramurii mandibulare, paralel marginii ei
posterioare, la o adîncime de 4,5 cm, venind în contract intim cu osul. După aceasta se
ataşează seringa şi se administrează 2-3 ml soluţie de novocaină.

Anestezia locala a nervului supraorbital ( ramura a nervului oftalmic)

Zone anestiziate:
-pielea pleoapei superioare
-pielea unghiului intern al orbitei
-pielea regiunii frontale pana la vertex
-osul frontal si mucoasa sinusurilor frontale
-pielea radacinii nasului
-pielea dorsului nazal
-pielea varfului si aripilor nazale
-lobulul nazal
-sacul lacrimal si segmentul medial al pleoapelor

Repere pt. gaura supraorbitara:

- repere osoase
-pe arcada sprancenoasa la 2-3 mm deasupra marginii osoase acesteia
-la nivelul scobiturii supraorbitare
-la 1 cm lateral de unghiul intern al orbitei
-pe aceeasi verticala cu gaura suborbitara si mentoniera

Tehnica anesteziei n. supraorbitar:

- se dezinfecteaza pielea cu tra iod si alcool
- locul de intepatura: la cativa mm deasupra arcadei osoase sprancenoase, in 1/3 interna a
arcadei sprancenoase, medial de orificiul supraorbitar
- directia acului: usor in jos, in afara si inapoi.
Imediat dupa intepatura se cade pe os in scobitura supraorbitara, si fara sa se patrunda in
orificiul supraorbitar, pastrand contactul cu osul, se depune anestezicul local.

Pt. anestezia ambelor ramuri terminale ale nervului oftalmic:

- locul de intepatura e intersprancenos
- directia acului e impins consecutiv intr-o parte si alta, subcutanat, de-a lungul unei linii
care trece prin regiunile sprancenoase.
+ 22. Anatomia chirurgicală a regiunii mastoidiene, limitele, vascularizaţia,
inervaţia.
Limitele:
Corespund amplasarii apofizei mastoide a osului temporal.
Apofiza mastoidiana contacteaza superior cu fosa cerebrala medie, posterior cu sinusul
venos sigmoid si anterior cu fosa cerebeloasa.
In grosimea osului se afla nervul facial.

Straturile:
1. Pielea subtire, putin mobila
2. Tesutul subcutanat este dezvoltat moderat. Conține: m. Auricularis posterior, a și v
auricularis posterior, n occipitalis minor si ramura auriculara posterioara de la nervul
facial, si ganglioni limfatici. Muschiul este acoperit de fascia superficiala.
3. Periostul – datorita fixarii acestor muschi, periostul mai intim se fixeaza de os.
La niveulul procesului mastoideu se fixeaza:
- M.longitis capiti
- Venterul posterior a m.digastric
- M.splenius
- M.sternocleidomastoidian
4. Apofiza mastoidiana Pe suprafata apofizei, anterosuperior se evidentiaza o suprafata
neteda triunghiulara accesata pentru trepanatie in mastoidite, numit si trigonul de
trepanatie Chipault.
Limitele triunghiului:
sup-linia orizontala ce prezinta prelungirea arcadei zigomatice;
ant-linia trasata post de conductul auditiv extern spre virful apofizei mastoide;
post-marginea anterioara a crestei apofizei mastoide.

In grosimea osului (apofizei mastoidiene) se gasest celulele mastoide tapetate cu

mucoasa si care contin aer.
Celulele mastoidiene sunt dispuse in 2 planuri: superficial si profund. In portiunea
anterosuperioara se dispune cea mai mare celula- antrum mastoideum care comunica cu
urechea medie printr-un orifice ingust- aditus ad antrum.
În cazul otitelor purulente, puroiul din urechea medie patrunde in celulele mastoidiene
provocand inflamatia lor (mastoidită).
Prin trepanarea apofizei mastoidiene si prin antrum mastoideum se realizeaza accesul
chirurgical catre urechea medie. In caz de trepanatie nu trebuie atinsa limita superioara a
triunghiului deoarece putem nimeri in fosa cerebrala medie. Daca putem patrunde in sup
si ant putem nimeri in fosa epitimpanica a cavitatii timpanului, unde sint situate
oscioarele urechii medii.
În functie de gradul de dezvoltare a celulelor mastoidiene, apofiza mastoidiana poate
avea o structură:
 Pneumatică;
 Diploică;
 Pneumodiploică;
 Eburnat (este present numai antrul)
 Vascularizatia: artera auriculara post prin rr ei mastoidiene si ramurile arterei
occipitale
Inervatia: nervul occipital mic, nervul auricular mare(plexul cervical) si ramurile
n.auricular post(n.facial).
Circulatia limfatica eferenta prin gang.limfatici retroauriculari.

+ 23. Limitele, stratigrafia regiunii temporale, vascularizarea, inervaţia, spaţii de

ţesut celular.
Laturile:
- Anterioara – este limitata de apofiza frontala a osului zigomatic, in cea de jos de
arcada zigomatica.
- Superior si posterior – este limitata de linia temporala superioara.

Repere:
 procesul mastoid
 portiunea scuamoasa
 procesul zigomatic
 portiunea timpanica
 procesul styloid
 tuberculul articular
 creasta supramastoida

Straturile:
1. Pielea este subtire,mobilă, in portiunea superioara mai groasă
2. Țesutul subcutanat adipos – este slab pronuntat. Conține anterior de tragus artera
si vena temporala superficiala si nervul auriculotemporal (ramura a n
mandibular). In portiunea posterioara se gaseste a. auriculara posterioara.
Inervatia senzitiva a portiunii anterioare este asigurata de de nn zygomatici (ramuri a n
maxillar) iar a celei posterioare de n. auriculotemporal.
3. Fascia superficiala – reprezinta o continuare a aponevrozei epicraniene si se
pierde in pielea fetei.
4. Fascia temporala – constituita din 2 lamele: superficiala si profunda superior
arcadei zigomatice se dedubleaza. O lamela fixeaza extern alta intern. Intre foite
este inclus spatiu interaponeuroticum. (aici se pot forma purulente)
Intre lamela profunda a aponeurozei temporale si m.temporal este plasat un alt strat
celular – subaponeurotic.
5. Spațiu subaponevrotic – contine un strat subtire de tesut conjunctiv, mai dezvoltat
in fosa infratemporala, care inferior continua in bula grasoasa a obrazului.
6. Mușchiul temporal – este un muschi masticator, ridica si retropulseaza
mandibula.
In grosimea muschiului trec arterele temporale profunde din aretera maxilara si
vena maxilara, nervii temporali profunzi anteriori si posteriori (n mandibular)
7. Periostul – intim fixat de os comparativ cu regiunea frontoparietooccipitala.
8. Scavama osului temporal – lipsit de stratul diploic, ramine doar lamelă externa si
interna este subțire si fragila. De aceea in regiunea temporala traumele sunt
periculoase. Pe fata interna a scuamei este prezenta artera meningee medie, care
poate fi lezata in cazul unor traumatisme ale osului temporal, provocand
hemoragie intracraniana in spatiul epi sau subdural.
9. Duramater encefali
 10.Creier

Vascularizatia
In stratul subcutanat se situieaza artera temporala superficiala si ramurile ei.
In straturile profunde ale regiunii se ramifica arterele temporale pronfunde.

Inervatia
Inervatia pielii este realizata de nervul auricolotemporal care constituie o ramura a
n.trigemen. Muschii regiunii temporale sunt inervati de ramurile temporale ale n.facial
si de nervii profunzi temporali din ramura nervului mandibular.

Circulatia limfatica
Circulatia limfatica eferenta se efectueaza in ganglionii limfatici superficiali si
profunzi ai glandei parotide si in ganglionii preauriculari

+ 24. Particularităţile topografice de vascularizare ale ţesuturilor epicraniene,

însemnatatea practică.

1. Toate vasele au direcţie radială - de jos in sus.

2. Vasele ţesuturilor moi a bolţii craniene sunt situate, spre deosebire de alte regiuni, in stratul de ţesut
celular adipos subcutanat.
3. Toate vasele in regiunea dată sunt unite prin multiple anastomoze intra-şi extrasistemice,
vascularizarea fiind atat din artera carotida externă (aa. temporales superficiales si aa. occipitale), cat şi
din artera carotidă internă (aa. supratrochleares şi aa. supraorbitales).
4. Adventiţia vaselor este concrescută cu septurile de ţesut conjunctiv ce pornesc de la piele spre galea
aponevrotică. Datorită acestui fapt, in caz de leziuni, vasele nu se colabează , prezentand un pericol de
hemoragii masive.
Primul ajutor in stoparea provizorie a hemoragiilor este in presarea digitală a vasului de os.
Pe scurt:
Particularitatea de tripla veascularizatie a tesuturilor epicraniene:
- Arterele trec deasupra aponeurozei
- Adventitia vaselor este intim fixata de septurile fibroase verticale
- Vasul ramine biant la leziune (nu colabeaza)

Vascularizatia arteriala a reg frontoparietooccipitale

Vasele sanguine ale regiunii sunt situate in tesutul subcutan, orientate de jos in sus si au o
directie radiala.
Portiunea anterioara este vascularizata de:
- Arterele supraorbitale si supratrohleara care pornesc din artera oftalmica a
sistemului arterei carotide interne.
- Artera angulara care vine din artera faciala.
- Ramurile frontale ale arterei temporale superficiale care alimenteaza cu sange.
Aceasta artera este ramura terminala a arterei carotide externe.

Portiunea laterala este vascularizata de:

- Artera temporala superficiala care da nastere la a.parietala, a.auriculara anterioara,
a.parotidiene, a.temporala medie, a.faciala transversa, a.zigomatica.
- Regiunea temporala este irigata si de arterele temporale profunde care isi ia
originea din artera maxilara.

Portiunea posterioara este vascularizata de:

- Artera occipitala incepe de la artera carotida externa si se dispune la o distanta de 2
cm de la marginea posterioara a apofizei mastoide a piramidei osului temporal. Ea
anastomozeaza cu artera temproala si cu artera auriculara posterioara care la fel este o
ramura a a.carotide externe.
- Artera auriculara posterioara se indreapta in sus de-a lungul apofizei stiloide a
osului temporal, spre apofiza mastoida, deplasindu-se intre ea si pavilionul urechii, si da
nastere la arterele stiloasmoidiana si timpanica posterioara, ramurile auriculara,
mastoidiene si occipitale.

+ 25. Spaţii de ţesut celuloadipos şi difuzarea purulenţelor şi hematoamelor în

regiunea frontoparietooccipitală

1. 3 spatii celulare:
- Spatiul celular subcutanat
- Spatiul celular subaponeurotic
- Spatiul celular subperiostal
2. 3 etaje venoase:
- Reteaua venoasa subcutana (extracerebrala)
- Venele diploice
- Sinusurile venoase (intracerebrala)
3. 3 tipuri de hematoame si purulente:

- Subcutan
- Subaponeurotic
- Subperiostal (in limitele unui os)

Raspandirea purulentelor
Răspandirea hematoamelor şi purulenţelor in regiunea frontoparietooccipitală are loc in
conformitate cu particularitătile anatomo-topografice de structură a ţesuturilor moi a
bolţii craniene.
In stratul celuloadipos subcutanat, datorită septurilor de fibre conjunctive, ce pornesc
de la piele spre galea aponevrotică, hematoamele şi purulenţele vor evolua local,
manifestindu-se sub formă de „cucuie”. In stratul subaponevrotic, hematoamele şi
purulenţele, vor fi difuze, raspandindu-se in limitele intregii regiuni. In stratrul celular
lax subperiostal, datorită fixării periostului de suturile osului hematoamele şi
purulenţele vor fi localizate in limitele osului concret.

( Daca vdrug indreaba aici etajele venoase :D )

Sistemul venos
Primul etaj sunt venele superficiale prezentate de venele subcutanate ale capului care
insotesc arterele superficiale. Refluxul venos din ele se realizeaza in vena jugulara
interna si partial in vena faciala, vena retromandibulara si vena jugulara externa.
Al doilea etaj il constituie venele diploice dispunse in substanta spongioasa a oaselor
plate ale craniului. Pina la osificarea suturilor, venele diploice sunt slab pronuntate si
raspindite in limitele unui os.
Al treilea etaj il constituie sinusurile venoase intracraniene ale duramater a creierului.
Toate aceste 3 etaje comunica intre ele prin intermediul venelor emisare. Cele mai mari
dintre venele emisare sunt localizate in regiunile occipitala, temporala si mastoidiana care
trec prin mici orificii osoase. Aparitia si dezvoltarea proceselor purulente in regiunea
capului prezinta un pericol din cauza antrenarii in procesul inflamator a venelor
subcutanate, diploice, sinusurilor, meningelor si tromboza sinusurilor venoase.
+ 26. Schema topografiei craniocerebrale Kronlein (proiecţia a. meningee
medie şi ramurilor ei, şanţurilor central şi lateral). Noțiuni de stereotaxie

Are urmatoarele limite:

 Linia orizontala inferioara se traseaza pe marginea orbitala inferioara, pe
arcada zigomatica si pe marginea superioara a conductului auditiv extern (a-
c)
 Lina sagitala de la glabela pe linia suturii sagitale pana la proeminenta
occipitala externa

Perpendicular liniilor orizontale se suprapun 3 linii verticale:

o Anterioara- prin mijlocul arcadei zigomatice
o Medie- prin mijlocul condelui mandibular
o Posterioara- prin punctul posterior al apofizei mastoide

In locul intersectiei anterioare-verticale cu arcada zigomatica se proiecteaza

trunchiul principal al arterei meningee medie: ramura anterioara a ei se gaseste
la locul de intretaiere a verticalei anterioare cu orizontala superioara, iar ramura
posterioara se gaseste la intersectia verticalei posterioarei cu orizontala superioara.
Pozitia santului central al creierului e determinata de linia trasata de la punctul
intersectiei verticale anterioare cu orizontala superioara pana la locul intersectiei
verticalei posterioarei cu linia suturii sagitale.
Proiectia santului lateral este determinata de bisectoarea unghiului dintre
proiectia santului central si orizontal al superioarei.
Proiectia arterei cerebrale anterioare este determinata de o linie orizontala
anterior de locul intersectiei proiectiei santului lateral cu verticala posterioara
paralel cu linia orizontala superioara.

In patratul antero-inferior al schemei se proiecteaza artera carotida interna.

???? 27. Anatomia clinică a sinusului cavernos. Argumentaţi răspândirea
infecţiei spre sinusul cavernos în caz de purulenţe din regiunea triunghiului
nazo-labial?
Lateral de seaua turceasca e dispus sinusul cavernos par. Anterior si
posterior ele se unesc prin intermediul unor anastomoze – sinusurile
intercavernoase si formeaza sinusul circular.
Refluxul de la sinusul cavernos are loc prin sinusurile pietroase inferior
si superior.

Raspandirea purulentelor
Procesle purulente in jumatatea superioara a fetei, mai sus ce uneste
unghiurile gurii, frecvent decurg grav din cauza antrenarii in procesul
inflamator a venelor fetei (flebite). Acest fapt favorizeaza propagarea rapida
a infectiei de-a lungul vaselor venoase in sinus cavernosus.
Reflexul singelui venos de la fata, in conditii obisnuitre, are loc in directia
venei jugulare interne. In cazurile cind vena faciiala sau afluentii ei sint
trombati sau comprimati de tesuturile endematiate ale fetei, poate avea loc
un reflux venos in directie retrograda. Embolul septic in asa cazuri poate
patrunde in sinusul cavernos, provocind o flebita a sinusului , sinusitromboza, meningita.

In caz de procese purulente in regiunea feţei, poate apărea tromboza venei faciale de unde
infecţia pe cale retrogradă, din vena facială prin vena oftalmică superioară, ajunge pană la baza
craniului- in sinusul cavernos, cu apariţia ulterior a sinusitei sau a sinustrombozei.
28. Regiunea profundă a feţei – limitele, vasele şi nervii.
Dupa Pirogov se mai nusmete si regiunea intermaxilara , poate fi
accesibila dupa inlaturarea ramuri imandibulei , a musciului maseter
si arcadei zigomatice.

Limitele:
- Exterior ramura montanta ai mandibulei
- Anterior tuberozitatea maxilarului
- Medial apofiza pterigoida a osului sfenoid
- Superior baza craniului

În aceasta regiune sunt dispusi muschii pterigoidieni mediali si laterali,

tesut celuloadipos, vase si nervi. Cel mai superficial sunt amplasati
plexul venos pterygoid, putin mai profund vasele si nervii.

Muschii pterigoidieni sunt acoperiti de o foita fasciala subtire. Pe linga

aceasta intre muschii pterigoidieni se gaseste o placa conjunctiva sau
aponeuroza interpterigoidiana , care separa muschii sus numiti unul de
altul.

In portiunea profunda a fetei deosebim 2 spatii de tesut celular interfascial:

- Temporo-pterigoidian
- Interpterigoidian
In ambele spatii este testul cellular, vase, nervi si ganglioni limfatici. Ele comunica
atat intre ele, cat si cu alte regiuni, fie direct, fie pe traiectul vaselor si nervilor

Spatiul temporo-pterigoidian este situat intre muschii pterigoidian lateral si

temporal, are aspectul unei fisuri sagitale.
Comunica cu:
- Corpul adipos al obrazului si cu fosa pterigopalatina (comunica direct)
- Cavitatea craniana prin orificiului rotund
- Cavitatea orbitei prin fisura orbitala inferioara
- Cavitatea nazala prin orificiul sfenopalatin
- Cavitatea bucala prin canalul palatin
Continutul:
- Artera maxilara
- Plexul venos pterigoidian
Spatiul interpterigoidian este dispus intre muschii pterigoidian lateral si medial, are
forma unei fisuri triunghiulare.
Comunica cu:
- Spatiul temporopterigoidian si spatiul parafaringian (comunica direct)
- Cavitatea craniana prin orificiul spinos si oval
- Planseul cavitatii bucale pe traiectul nervului lingual
Continutul:
- Plexul venos
- Artera maxilara
- Nervul mandibular (n.lingval si n.alveolar inferior) N.alveolar inferior si n.lingval
sunt separate unul de altul de fascia interpterigoidiana. Existenta acestui sept
interfascial prezinta un interes practic, deoarece poate fi argumentata anatomo-
topografic anestezia mandibulara si pot fi explicate unele erori in executarea ei.
Ambele spatii sunt umplute cu tesut conjunctiv lax care comunica intre ele si cu
alte spatii celulo-adipoase (regiunea temporala, fosa pterigopalatina, bula grasoasa
a obrazului).

+ 29. Anatomia topografică a regiunii geniene – stratigrafia, vascularizaţia,

inervaţia.
Limitele:
- Superior marginea inferioara a orbitei
- Inferior marginea inferioara a
corpului mandibulei
- Anterior de pliurile nazogenian si
nazolabial
- Posterior de marginea anterioara a muschiului maseter
Straturile:
1. Pielea Pielea este fina ,foarte mobila contine o cantitate mare de glande
sudoripare si sebacee.
2. Tesut celular subcutanat foarte bine dezvoltat. Aici se afla o depresiune in
care se dispune corpul adipos al obrazului care reprezinta o acumulare de
tesut grasos inglobat intr-o capsula faciala densa. Bula grasoasa e dispusa
intre muschii maseter si buccinator. Ea poseda prelungirele:temporala,orbital
si pterigopalatin .Procesele inflamatorii in acest corp adipos initial au un
caracter limitat iar in caz de liza purulenta a tecii fasciale puroiul se
difuzeaza in regiunile limitrofe .In tesutul subcutanat sunt dispuse citeva
straturi de muschi mimici
3. Fascia bucofaringiana :inveleste m.buccinator .Acest muschi este strabatut
de canalul excretor al glandei salivare parotide.din interior muschiul este
tapetat de tunica mucoasa –prelungirea mucoasei vestibulului cavitatii
bucale.Aici se gaseste papilla canalului glandei parotide si orificiul lui de
deschidere (Stenon).

Vascularizatia:
- Artera faciala
- Artera transversa a fetei
- Artera bucala
- Artera infraorbitala
Vacularizatia regiunii geniene se realizeaza prin artera faciala ,aflata in grosimea
tesutului subcutanat la marginea muschiului maseter.Artera facial anastamozeaza cu
arterele :transversal a gitului,bucala,si infraprbitala care de asemenea alimenteaza
regiunea obrazului.
Drenajul venos este asigurat de venele:faciala si retromandibulara .Ele se unesc cu cu
plexul venos pterigoid si cu venele faringiene .
Inervatia:
- N.infraorbital
- N.bucal
- N.mentonier
Inervatia este asigurata de ramurile nervului trigemen :infraorbital ,bucal
,mentonier.Ramurile lui inerveaza si muschii mimici

In tesutul subcutanat al regiunii geniene se gaseste corpul grasos Bichat dispus

intre muschii maseter si buccinator. Poseda prelungire temporala, orbitala si
pterigopalatina.
Procesele inflamatorii in acest corp adipos initial au un caracter limitat, iar in caz
de liza a tecii fasciale, puroiul se difuzeaza in regiunile limitrofe. + rol mechanic
in procesul de masticatie

30. Anatomia clinică a n. facial. Incizii raționale pe față.

N.facial este al VII nerv facial, trece prin canalul facial al piramidei si al osului
temporal unde da urmatoarele ramuri:
• N.pietros mare
• N.muschiului scaritei
• N.coarda timpanului
N.facial iese din craniu prin orificiul stilomastoidian si patrunde in glanda parotida
formand in grosimea ei plexul talpa gastei mari care are o orientare radiala a
ramurilor:
• Temporale
Zigomatice
• Bucale
• Marginale ai mandibulei
• Cervicale

Pentru a evita lezarea n.facial inciziile pe fata se fac in directia radiala incepand de
la lobul urechii.
Inciziile efectuate pe fata sunt realizate in directie radiala a nervului facial.
- Pe planseul cavitatii bucale se fac incizii in forma de guler sau incizie
Voino- Iasenetki

Patologia nervului facial

Lezarea unilaterală a nervului facial duce la pareza sau paralizia flască a mușchilor expresiei faciale:
platysma, stilohiodian, digastric, ulterior apărând atrofia musculară. De asemenea, mușchiul stapedius va
fi paralizat, astfel apărând hiperacuzia. Alte consecințe ale lezării facialului sunt: pierderea gustului în
cele două treimi anterioare ale limbii și scăderea secreției glandelor salivare submandibulare și
sublinguale.
Paralizia Bell

Paralizia Bell este cea mai des întâlnită patologie a facialului și reprezintă paralizia sau slăbiciunea
mușchilor de la nivelul unei hemifețe (partea cu leziunea). Aceasta poate fi de cauză necunoscută sau
consecința unei traume. Pacienții care suferă de paralizia Bell experimentează fenomenul Bell. Acesta
constă în devierea ochiului afectat în sus și în lateral, atunci când pacientul încearcă să-și închidă ochii.
Paralizia lui Bell se manifestă clinic prin asimetrie facială, lacrimi care se scurg pe față, dificultate în
realizarea mișcărilor de încrețire a frunții, de fluierat, șuierat, pronunțare a unor sunete.
Citeste aici mai multe informatii despre paralizia Bell.

+ 31. Sistemul venos al porţiunii cerebrale ale capului, anastomozele şi

însemnatatea lor practică.

Primul etaj sunt venele superficiale prezentate superficiale. Refluxul venos din
ele se realizeaza retromandibulara si vena jugulara externa.
Al doilea etaj il constituie venele diploice dispunse in substanta spongioasa a
oaselor plate ale craniului. Pina la osificarea suturilor, venele diploice sunt slab
pronuntate si raspindite in limitele unui os.
Al treilea etaj il constituie sinusurile venoase intracraniene ale duramater a
creierului.
Toate aceste 3 etaje comunica intre ele prin intermediul venelor emisare. Cele mai
mari dintre venele emisare sunt localizate in regiunile occipitala, temporala si
mastoidiana care trec prin mici orificii osoase.

Însemnatate practică: Aparitia si dezvoltarea proceselor purulente in regiunea

capului prezinta un pericol din cauza antrenarii in procesul inflamator a venelor
subcutanate, diploice, sinusurilor, meningelor si tromboza sinusurilor venoase.
32. Topografia ramurei oftalmice a n. trigemen.
Este prima ramura a nervului trigemen, este alcatuit din ramuri senzitive. El
patrunde in cavitatea orbitala prin fisura orbitala superioara si se divizeaza in 3
nervi:
- Nervul frontal se
divizeaza in 2 ramuri: o
Supraorbital
o supratrohlear
- Nervul lacrimal
- Nervul nazociliar
In portiunea posterioara a orbitei, pe partea laterala al nervului optic, intre el si
muschiul rect extern al ochiului se dispune ganglionul ciliar de la care pleaca
nervii ciliari brevis (scurti) catre globul ocular.

33. Scheletotopia şi holotopia glandelor parotide şi tiroide.

Glanda tiroida consta din lobii drept si stang si istm. Istmul glandei,de obicei, este situat la
nivelul inelelor 2-3 ale traheii. Lobii au o forma ovala-aplatizata, cu inaltimea de 3-5 cm si
latimea de 2-3cm, adera la portiunile corespunzatoare ale traheii, laringelui,
faringelui,esofagului,partial acopera arterele carotide comune in treimea lor medie. In locurile
trecerii suprafetelor antero-laterale ale glandei in cele postero-mediale, la glanda tiroida adera
componentele pachetului vasculonervos principal al gatului – a.carotida comuna, n.vag si
v.jugulara interna. La marginea posteromediala a lobilor glandei trece n.laringeu recurent.
Are raport : lateral mm.sternocleidomastoidieni si m.omohioidian si pachetul vasculonervos al
gatului; posterior – cu traheea si esofagul, coloana vertebrala (corpurile vertebrelor C5-C7) cu
musculatura adiacenta; posterolateral – cu glandele paratiroide; anterior – mm.subhioidieni.
Cele mai importante raporturi anatomice pentru chirurgia tiroidei sunt urmatoarele: nervul
laringeu inferior care se afla in raport cu artera tiroidiana inferioara si cu gl.paratiroide pe
fata postero-interna a gl.tiroide; n.laringeu extern in raport cu artera tiroidiana superioara la
polul superior al glandei.

Glanda parotida este cea mai mare glanda salivara. Ea este situata in loja parotidiana, ce se
afla asezata in fosa retromandibulara. Ea prezinta raporturi extrinseci cu organele invecinate ei,
precum si raporturi intrinseci cu formatiuni vasculo-nervoase ce strabat glanda parotida.
Raporturi extrinseci : - fata laterala: este in raport cu fascia cervicala superficiala si cu
tegumentul;
- fata mediala: este in raport cu faringele, cu procesul stiloidian si cu buchetul lui Riolan; - fata
anterioara: cu marginea si ramul vertical a mandibulei, precum si cu muschiul maseter si
muschiul pterigoidian medial;
- fata posterioara: cu procesul mastoidian si muschii sternocleidomastoidian si digastric; - fata
superioara: cu articulatia temporo-mandibulara si conductul auditiv extern; - fata inferioara: cu
glanda submandibulara, de care este separata prin septul submandibulo-parotidian.
Raporturi intrinseci : - cu artera carotida externa si cu ramurile ei terminale: artera maxilara
interna si artera temporala superficiala; - vena retromandibulara; - nervul facial iese din stanca
temporalului prin orificiul stilo-mastoidian si patrunde in glanda parotida clivand glanda in doua
planuri: unul superficial situat lateral de nervul facial, altul profund situat medial de nervul
facial.

+ 34. Anatomia topografică a regiunii parotidomaseterice, limite, stratigrafia,

locuri slabe, vase şi nervi.
Straturi:
5. Pielea fină, mobilă, acoperită cu păr la bărbati
6. Țeutul celuloadipos subcutanat. Aici sunt situate multipe ramuri ale nervului facial care
se indreaptă spre muschii mimici. Este penetrat cu septuri conjunctive ce leaga pielea cu
fascia proprie.
7. Fascia proprie (parotidomaseterică) reprezintă o lamela densa si formeaza o capsula
fasciala pentru glanda parotida. La marginea posterioara a glandei fascia se imparte in 2
lamele- superficiala si profunda ce se contopesc la marg anterioara a glandei, apoi
formeaza teaca pentru muschiul maseteric.
Fascia parotidomaseterica adera strans la glanda parotida, formand septuri conjunctive
interlobulare in profunzime, astfel impartind-o in lobuli. Drept urmare, procesele
purulente in glanda parotida vor decurge izolat, sub forma de abcese.
Fascia parotidomaseterica este groasa pe suprafata externa si polul inferior al glandei,
si subtire pe suprafata mediala, unde loja glandei parotide comunica cu spatiul
parafaringian anterior si la polul superior al glandei, unde vine in raport cu canalul
auditiv extern. Aceste sunt locuri slabe, si locuri in care se poate distribui puroiul.
 8. Glanda parotidă- cea mai mare glanda salivara. Este situata cu o parte mica pe muschiul
maseter si cea mai mare in fosa retromandibulară.
In grosimea glandei parotide sunt inglobate urmatoarele formatiuni:
 Artera carotida externa cu ramurile sale terminale: a. Temporala superficiala si a
maxilara
 Vena retromandibulara
 Nervul facial care in profunzimea glandei formeaza plexul intraparotidian
deoarece se despica in ramuri multiple: temporale, zigomatice, bucale,
mandibulara marginala si cervicale.
 Nervul auricolotemporal
 Ganglionii limfatici parotidieni superficiali si profunzi
Procesele purulente ce apar in glanda parotida, pot produce pareza nervului facial sau hemoragii
abundente din cauza lezarii vaselor situate in profunzimea glandei.

Fosa retromandibulară
Limite:
Anterior- ramura mandibulei si muschiul pterigoid medial
Posterior- apofiza mastoidiana, muschiul sternocleidomastoidian si venterul posterior al
m. Digastric
Superior- conductul auditiv extern
Fosa retromandibulara contine: (gl.parotida, vase, nervi, tes.celular)
Gl.parotida:
Loja glandei parotide este limitata:
- Anterior deasupra portiunii posterioare a muschiului maseter
- Posterior apofiza mastoida, de inceputul muschiului
sternocleidomastoidian si de venterul posterior al
muschiului digastric
- Superior de conductul auditiv extern
_ Inferior ajunge pana la unghiul mandibulei
Ductul excretor al glandei parotide: mai jos de arcada zigomatica, pe fata exterioara a m
maseter; la marg ant a muschiului se indreapta in interior si penetreaza m buccinators si se
deschide in mucoasa cav bucale intre molarii I si II sup. Canalul se proiecteaza pe o linie care
uneste baza lobului urechii cu aripa nasului sau comisura bucala. (poate fi: drept,
ascendant/descend, S, dulblu, cotit)

35. Particularităţi de vârstă în structura porţiunii cerebrale a capului,

importanţa clinică.

Varsta: diferentele de varsta in conformatia si dimensiunile capului sunt

bine prinuntate. La nou-nascuti dimensiunile capului, comparativ cu cele a
trunchiului sunt de 2 ori mai mari ca la adulti.

Circumferinta capului depaseste circumferenta trunchiului.

Se evidentiaza tuberculii frontali, insa aproape ca lipsesc arcadele supraorbitale.
Portiunea cerebrala este mai bine dezvoltata decat cea faciala.

Fontanelele: o mare parte din oasele craniului nou-nascutului si ale copiilor

pana la un an nu sunt unite prin suturi, fisurile intre ele fiind umplute cu tesut
conjunctiv, aceste zone lipsite de os se numesc fontanelele craniului.

Fontanelele se impart in:

- Fontanela anterioara
- Fontanela posterioara
- Fontanele laterale

Fontanela anterioara are forma rombica si se afla la locul incrucisarii suturilor

sagitala, coronara si frontala. Ea se inchide la varsta de 2 ani.

Fontanela posterioara se afla la locul de intilnire dintre sutura sagitala si cea

lombara. Ea dispare in decursul lunii a 2-a dupa nastere.

Fontanela laterala mai mici si perechi, cate 2 din ambele parti, cea anterioara
este numita sfenoidala, iar cea posterioara mastoidiana. Ambele fontanele se
osifica in a 2-3 a luna dupa nastere.

+ 36. Loja şi teaca fascială a glandei parotidiene, limitele, vasele, nervii,

proiecţia ductului Stenon.
Glanda parotid –cea mai voluminoasa glanda salivara, se afla in fosa retromandibulara.

Fosa retromandibulara: (gl.parotida, vase, nervi, tes.celular)

Limite: ant –ram mandibulei si muschiul pterigoid medial; post –apofiza mastoida, inceputul
muschiului sternocleidomastoidian si venterul post al m digastrics; sup –conductul auditiv
extern.
Gl.parotida:
Loja glandei parotide este limitata:
- Anterior deasupra portiunii posterioare a muschiului maseter
- Posterior apofiza mastoida, de inceputul muschiului
sternocleidomastoidian si de venterul posterior al
muschiului digastric
- Superior de conductul auditiv extern
_ Inferior ajunge pana la unghiul mandibulei
Fascia proprie a glandei parotide: formeaza capsula pt glanda. Mai groasa pe fata exterioara,
inferioara, posterioara si pe port aderate de ram mandibulei si m maseter. Capsula fasciala este
slab dezvoltata pe partea sup unde este in raport cu canalul auditiv extern, si pe partea mediala in
reg prelungirii faringiene. Loja glandei comunica cu spatiul parafaringian => posibilitatea
difuzarii puroiului din loja in spatiul prafaringian si in conductul auditiv extern; si din cav urechii
externe si interne pe glanda.
Ductul excretor al glandei parotide: mai jos de arcada zigomatica, pe fata exterioara a m
maseter; la marg ant a muschiului se indreapta in interior si penetreaza m buccinators si se
deschide in mucoasa cav bucale intre molarii I si II sup. Canalul se proiecteaza pe o linie care
uneste baza lobului urechii cu aripa nasului sau comisura bucala. (poate fi: drept,
ascendant/descend, S, dulblu, cotit)

Glanda parotida este cea mai voluminoasa glanda si se afla in fosa

retromandibulara care constituie loja glandulara. Loja glandei parotide este
limitata:
- Anterior deasupra portiunii posterioare a muschiului maseter
- Posterior apofiza mastoida, de inceputul muschiului
sternocleidomastoidian si de venterul posterior al muschiului digastric
- Superior de conductul auditiv extern
- Inferior ajunge pana la unghiul mandibulei

+ 37. Regiunea geniană și corpul grăsos Bichat, valoarea lui clinică.

Limitele:
- Superior marginea inferioara a orbitei
- Inferior marginea inferioara a
corpului mandibulei
- Anterior de pliurile nazogenian si
nazolabial
- Posterior de marginea anterioara a muschiului maseter
Straturile:
4. Pielea Pielea este fina ,foarte mobila contine o cantitate mare de glande
sudoripare si sebacee.
5. Tesut celular subcutanat foarte bine dezvoltat. Aici se afla o depresiune in
care se dispune corpul adipos al obrazului care reprezinta o acumulare de
tesut grasos inglobat intr-o capsula faciala densa. Bula grasoasa e dispusa
intre muschii maseter si buccinator. Ea poseda prelungirele:temporala,orbital
si pterigopalatin .Procesele inflamatorii in acest corp adipos initial au un
caracter limitat iar in caz de liza purulenta a tecii fasciale puroiul se
difuzeaza in regiunile limitrofe .In tesutul subcutanat sunt dispuse citeva
straturi de muschi mimici
6. Fascia bucofaringiana :inveleste m.buccinator .Acest muschi este strabatut
de canalul excretor al glandei salivare parotide.din interior muschiul este
tapetat de tunica mucoasa –prelungirea mucoasei vestibulului cavitatii
bucale.Aici se gaseste papilla canalului glandei parotide si orificiul lui de
deschidere (Stenon).

Vascularizatia:
- Artera faciala
- Artera transversa a fetei
- Artera bucala
- Artera infraorbitala
Vacularizatia regiunii geniene se realizeaza prin artera faciala ,aflata in grosimea
tesutului subcutanat la marginea muschiului maseter.Artera facial anastamozeaza cu
arterele :transversal a gitului,bucala,si infraprbitala care de asemenea alimenteaza
regiunea obrazului.
Drenajul venos este asigurat de venele:faciala si retromandibulara .Ele se unesc cu cu
plexul venos pterigoid si cu venele faringiene .
Inervatia:
- N.infraorbital
- N.bucal
- N.mentonier
Inervatia este asigurata de ramurile nervului trigemen :infraorbital ,bucal
,mentonier.Ramurile lui inerveaza si muschii mimici

In tesutul subcutanat al regiunii geniene se gaseste corpul grasos Bichat dispus

intre muschii maseter si buccinator. Poseda prelungire temporala, orbitala si
pterigopalatina.
Procesele inflamatorii in acest corp adipos initial au un caracter limitat, iar in caz
de liza a tecii fasciale, puroiul se difuzeaza in regiunile limitrofe. + rol mechanic
in procesul de masticatie

+ 38. Sistemul venos facial, conexiunile venoase şi importanţa lor practică.

Venele fetei- sunt 2 retele:
- Superficiala consta din v.faciala, v.retromandibulara
- Profunda consta din plexul pterigoid si plexuri mai mici dispuse in
grosimea muschilor si in spatiul celular intermuscular al portiunii faciale
profunde

Vena faciala insoteste artera faciala. Ea incepe de la unghiul medial al ochiului

sub denumire de vena angulara, anastomozeaza larg cu venele oftalmice care la
randul sau se varsa in sinusul cavernos al durei mater. Vena faciala colecteaza
venele ce vin din regiunea frontala si orbitala, de la nas, pleoape, obraji, buze si
barbie.
Vena retromandibulara se formeaza prin confluenta a venelor temporala
superficiale si maxilare. Ea colecteaza sange venos din regiunile care sunt irigate
cu sange de ramurile terminale ale arterei carotide externe (artera temporala
superficiala si artera maxilara). Vena retromandibulara se desprinde in grosimea
glandei parotide, posterior de ramura mandibulei. In aceasta portiune se varsa
venele minuscule ale pavilionului urechii, ale ATM, urechii medii, glandei
parotide.
Vena retromandibulara coboara jos in regiunea gatului si se uneste cu vena
faciala. Trunchiul lor comun se varsa in vena jugulara interna.

Reteaua venoasa profunda:

Prin intermediul venelor oftalmice plexul pterigoid anastomozeaza dintr-o parte cu
venele faciale superficiale, iar din cealalta parte cu sinusul cavernos al durei mater.
Aceasta particularitate are importanta clinica in procesele inflamatorii acute, care
pot aparea in regiunea fetei-furuncule, carbuncule, abcese. Procesele purulente in
jumatatea sup a fetei, mai sus de linia ce uneste unghiurile gurii, decurg grav din
cauza antrenarii in procesul inflamator a venelor fetei(flebite). Acest fapt
favorizeaza propagarea rapida a infectiei dea lungul vaselor venoase in sinusul
cavernos.
Refluxul singelui venos de la fata, are loc in directia venei jugulare interne. In
cazurile cind vena faciala sau afluentii ei sint trombati sau comprimati de tesuturile
edematiate ale fetei, poate avea loc un reflex venos in directia retrograde.
Venele fetei pe portiuni:
Venele din porţiunea frontală se anastamozează cu vena angulară (v. angularis) de unde
singele urmează in vena facială. O parte din ele se varsă in venele oftalmice superioare (v.v
ophtalmiceae superiores), care comunică cu sinusul cavernos.
Venele porţiunii temporale (vv. temporaes, superficiales), unindu-se cu vena maxilară,
formează un singur trunchi cu denumirea de vena retromandibulară, care la randul său, prin
confluere cu vena facială se drenează in vena jugulară internă. Drenajul venos din porţiunea
occipitală are loc prin vena occipitală (v. occipitales), care se varsă in vena vertebrală
(v.vertebralis).
In caz de procese purulente in regiunea feţei, poate apărea tromboza venei faciale de unde
infecţia pe cale retrogradă, din vena facială prin vena oftalmică superioară, ajunge pană la baza
craniului- in sinusul cavernos, cu apariţia ulterior a sinusitei sau a sinustrombozei.

+ 39. Porţiunea cerebrală a capului. Repere, proiecția formațiunilor

anatomice şi regiuni topografice.
Portiunea cerebrala a capului este delimitata de cea faciala prin linia care trece pe
marginea supraorbitala a osului frontal,pe marginea superioara a arcadei osului
zigomatic si spre orificiu extern a conductului auditiv
Portiunea cerebrala se imparte in:
- Fornix crani (bolta sau calvaria)
- Basis crani
In fiecare deosebim suprafata externa si interna.

Regiunea fornix (calvaria craniului) crani se imparte in:

- Regiunea frontoparietoocipitala
- Regiunea temporala
- Regiunea mastoideana

Regiunea mastoida este inclusa in fornixul cranian din considerente practice,

necatind ca se refera la baza, deoarece dupa caracterul stratigrafic ea practic nu
difera de alte regiuni ale fornixului. Este o regiunea accesibila examinarii externe
si pentru interventii.
Punctele de reper:
- Glabela
- Pterion
- Arcul zigomatic
- Porul acustic extern
- Procesul mastoid
- Linia temporala
- Fontanelele
- Linia nucala superiara
- Protuberanta occipitala externa
- Linia mediana (proiectia sinusului sagital superior)
Pterionul nu este doar un punct, ci o zona unde se intalnesc osul osul frontal
pariental, poriunea scuamoasa a osului temporal si aripa mare a osului sfenoid.
Este un reper important, deoarece anterior se proiecteaza ramura anterioara a
arterei meningee medie.
Baza craniului se imparte in:
- Endobaza
- Exobaza

+ 40. Fasciile cervicale conform conceptului V. Şevkunenko, conţinutul,

importanţa practică. Spațiile celulare și răspândirea colecțiilor purulente.
Fasciiile gatului prezinta un schelet de tesut conjunctiv, situate in toate regiunile
gatului, integrind organele.

Dupa V.N.Sevkunenko deosebim 5 foite fasciale ale gatului.

8. Fascia superficiala a gatului
9. Fascia proprie a gatului
10.Fascia omoclaviculara
11.Fascia endocervicala
12.Fascia prevertebrala
1. Fascia superficială – se afla mai profund de tesutul subcutanat, formează teacă pentru
muşchiul platisma. Fascia superficiala a gitului cuprinde muschiul pielos, formandui teaca.
2. Lamela superficială a fasciei cervicale proprii – incepe de la apofizele spinoase ale
vertebrelor cervical despartind portiunea ant.de cea post a gitului si preintimpina raspindirea
proceselor purulente din tesutul intesfaciala regiunii ant si post a gitului. Formează teacă pentru
muşchii sternocleidomastoidian, trapez şi pentru glanda submandibulară si in profunzimea
muschilor da septuri ce ii impart in fascicule separate. Aceasta creeaza dificultati la separarea
muschilor de foita fasciala externa. Inferior ea se inseră pe marginea antero-superioară a
manubriului sternal şi a claviculelor, in partea superioara-de apofizele mastoid si marginea inf. a
mandibulei
3. Lamela profundă a fasciei cervicale proprii – fascia omoclaviculară, este situată în
profunzimea regiunii anterioare a gătului, se fixează superior de osul hioid, lateral se întinde
până la muşchii omohioidieni, iar inferior se inseră de marginea postero-superioară a sternului şi
claviculelor. Pe linia mediană fascia omoclaviculară împreună cu lamela superficială a fasciei
cervicale concresc, superior pâna la corpul osului hioid şi inferior neajungînd cu 3 cm până la
manubriul sternal formînd linia albă a gâtului. Ea formează teacă pentru muşchii pretraheali,
infrahioidieni: tirohioid, sternohioid, sternotiroid, omohioid. La contracţia muşchiului omohioid,
fascia se tensionează şi măreşte diametrul venelor(datorita unirii strinse a fasciei cu peretii
vasculari). În caz de leziuni – pericol de embolie gazoasă.
4. Fascia endocervicală este constituită din lamela viscerală, înconjoară organele,acoperind
laringele, taheea, faringele, esofagul,gl.tiroida şi parietală care tapetează „cavitatea” gîtului din
interior, formând teacă pentru pachetul neurovascular cervical medial. Pe traiectul vaselor fascia
endocervicala trece in mediastinul superior. Ea formează nişte prelungiri spre vasele magistrale
ale gîtului, iar în inspiraţie, cînd presiunea în vene este negativă, împiedică colabarea lor. În caz
de leziuni din regiunea cervicală, acest mecanizm poate favoriza apariţia emboliei aeriană.
5. Fascia prevertebrală formează teaca pentru muşchii lungi ai capului şi gâtului, muşchii
scaleni, vena subclaviculară, situată în spaţiul antescalen, artera subclavia şi plexul brahial situat
în spaţiul interscalen. Superior fascia începe la baza craniului, iar inferior coboară in cavitatea
toracica, trecind in partea ant. A coloanei vertebrale până la nivelul vertebrelor 3 – 4 toracice.

Spatiile celuloadipoase ale regiunii cervicale, caile posibile in difuzarea puroiului

Foitele fasciale ale gitului concrescand formeaza spatii inchise, in alte cazuri intre
fascii raman fisuri, umplute cu
tesut celular lax, care contin vase si ganglioni limfatici.
Deosebim urmatoarele spatii celulare:
- Sacul par al glandei submandibulare
- Sacul fascial par
- Spatiul interaponevrotic suprasternal
- Sacul orb
- Spatiul previsceral
- Spatiul retrovisceral
- Spatiul celular al triunghiului lateral par
- Spatiul prevertebral

1. Sacul par al glandei submandibulare contine glanda submandibulara, tesut celular lax,
ganglionii limfatici, a.faciala si v.faciala. Sacul este marginit de foitele fasciei proprii a
gitului si de periostul mandibulei.
2. Sacul fascial par este format de foitele fasciei proprii a gitului pt
m.sternocleidomastoidian. acest spatiu fascial comunica cu tesuturile adiacente numai
prin orificii, formate de vase.
3. Spaţiul interaponeurotic suprasternal este situat deasupra incizurii jugulare a
sternului, intre foitele fasciale proprii si omoclaviculare. Acest spatiu incepe
de la incizura jugulara a sternului si ajunge pina la mijlocul distantei dintre
stern si osul hioid. Spatiul e liberal lateral, contine tesutut celular lax,
ganglioni limfatici si arcul venos jugular.
4. Sacul orb situat in partea posterioara a m.sternocleidomastoidian par.
Limitele lui sunt:
Anterior – de paretele posterior al tecii m.sternocleidomastoidian.
 Posterior – fascia omoclaviculara a gitului.
Interior – periostul marginii posterosuperioare a claviculei.
Exterior – este inchis, deoarece la marginea externa
m.sternocleidomastoidian fascia proprie concreste cu a fascia
omoclaviculara.
Acest spatiu comunica cu spatiul interaponevrotic suprasternal, care serveste
ca poarta pentru el, situat la marginea mediala a claviculei.

5. Spaţiul previsceral (pretraheal). Conţine: ganglioni limfatici pretraheali, plexul venos

tiroid impar, polul superior al timusului, aa. tiroidiene inferioare, a. tiroida ima (în 12%
cazuri), trunchiul arterial brahiocefalic (variantă rară), vena brahiocefalică stângă
(condiţionat), nn. laringieni recurenţi (condiţionat). E amplasat intre foitele fasciei
endocervicale, de la hyoid pina la manubriului sternal.
6. Spaţiul retrovisceral (retrofaringean în partea superioară). Se afla intre fascia
endocervicala si prevertebrala,post de faringe si esofag.Conţine: ganglioni limfatici şi
plexul venos retrofaringean. Comunica nemijlocit cu mediastinul posterior.
7. Spaţiul prevertebral (cervical profund). Conţine: muşchii lungi ai capului şi gâtului,
trunchiul simpatic (sau în fascia prevertebrală). E situate intre fascia prevertebrala si
vertebrele cervicale pina la T3.
8. In regiunea posterioara a tesutul celular parafaringian sunt situati
formatiuni anatomice de mare importanta: a.carotida interna si v.jugulara,
9. n.vag, n.hipoglos, n.accesoriu si n.glosofaringean.
Teaca para a pachetului vasculonervos este situata pe triectul fascicului
vasculonervos principal al gatului (a.carotida comuna, v.jugulara interna,
n.vag). Acest spatiu este limitat de foita parietala a fasciei endocervicale. In
partea inferioara comunica cu tesutul celular mediastinal.
10. Spatiul celular al triunghiului lateral par al gatului se afla intre foitele
fasciei proprii si prevertebrale ale gitului. Acest spatiu este limitat din afara
de teaca pachetului vasculonervos principal al gitului si marginea
muschiului trapez. Septurile multiple de tesut conjunctiv limiteaza spatiul de
fosa axilara. Portiune de tesut celular de sub muschiul trapex este legata cu
tesutul celular supraclavicular. Pe traiectul vaselor arteriale, venoase si
limfatice, situate in spatiul celular al triunghiului lateral al gitului (intre
fasciile proprie si fascia prevertebrala), tesutul celular al spatiului descris
comunica cu tesutul celular al regiunilor limitrofe. Tesutul celular al fosei
supraclaviculare.

41. Anatomia topografică a regiunii sternocleidomastoidiene, stratigrafia

triunghiului scalenovertebral. (+pag 109)
Regiunea sternocleidomastoidiană este situată în limitele muşchiului sternocleidomastoidian.
Stratigrafia: 1. Pielea(subtire, mobila)
2. Ţesutul subcutan adipos.
3. Fascia superficială. În treimea medie – cu muşchiul platisma. Sub fascia
superficială vena jugulară externă, ganglioni limfatici superficiali, nervii cutanaţi ai plexului
cervical. (Proiecţia venei jugulare externe: o linie ce uneşte unghiul mandibulei cu unghiul dintre
marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian şi claviculă). În treimea inferioară
vena jugulară externă străpunge fascia proprie şi omoclaviculară şi se varsă în vena subclavie, tot
în acest strat se află nervii: auricular mare, transvers al gâtului, occipital mic.
4. Fascia proprie formează teaca pentru muşchiul sternocleidomastoidian.
5. Fascia omoclaviculară, în treimea inferioară,in triunghiul omoclavicular.
6. Posterior de muşchi se află pachetul neurovascular cervical principal în teaca sa
fascială formată de foiţa parietală a fasciei endocervicale, care din anterior concreşte cu fasciile
proprie şi omoclaviculară, iar din posterior cu fascia prevertebrală. Superior, de sub marginea
posterioară a muschiului iese nervul accesor şi se îndreaptă în trigonul lateral spre muşchiul
trapez.
7. Fascia prevertebrală. Medial, sub fascia prevertebrală sânt situaţi muşchii lungi ai
capului şi gâtului, iar mai lateral muşchii scalen anterior şi mediu. Tot aici, se găseşte plexul
cevical, ce este format din ramurile primelor patru nervi cervicali, care apar pe faţa anterioară a
coloanei vertebrale, la nivelul inserţiei muşchilor profunzi ai gâtului. Acest plex dă două feluri
de ramuri: ramuri profunde, ce formează plexul cervical profund şi ramuri cutanate sau
superficiale, ce formează plexul cervical supeficial. Ramurile profunde sunt ramuri motorii.
Nervul frenic este format din fibre provenite din C3, C4 şi C5. El coboară pe suprafaţa anterioară
a muşchiului scalen anterior, apoi prin mediastinul anterior şi traversează diafragmul cu ramurele
frenicoabdominale. Ramurile cutanate, sunt ramuri senzitive şi se împart în două grupuri: un
grup formează trei nervi – occipital mic, auricular mare, cutanat al gâtului şi alt grup cu trei
ramuri: ramura suprasternală, supraclaviculară şi supraacromială.
În porțiunea superioară , a reregiunii sternoscleidomastoide, trece a. Carotidă internă. La nivelul
marginii superioare a cartilajului tiroid-vena jugulară internă. La nivelul vertebrei C2 – trunchiul
nervului vag formează ganglionul inferior. Aici se formează nervul laringeu superior. La nivelul
vertebrelor C2,3 este situat cel mai mare ganglion superior al trunchiului simpatic, de la care
pornesc ramuri spre cap , gât și inimă. În poțiunele regiunii inf. a regiunii
sternocleidomastoidiene, se află spațiile intermusculare: spațiul antescalen-între m.scalen
anterior și m. Sternocleidomastoideus, în care trece vena sublaviculară, spațiul intersacalen-între
m.scalen anterior și m. scalen mediu. În spațiul interscalen se află a. Sublclavie și plexul brahial.
În porțiune a inf. a spațiului antescalen se unesc venele jugulară externă și internă și vena
subclaviculară, formând unghiurile venoase stâng și drepta. În unghiul venos stâng se varsă
canalul toracic, în cel drept , format din trunchiurile jugulare subclaviculare și
bronhomediastinale. În partea posterioară de dilatarea inferioară a venei jugulare interne este
situată artera subclaviculară.
Triunghiul scalenovertebral (p.110)se determina in adincimea portiunii inferomediale a reg
SCM.
Delimitari: lat.- mm.scalen ant
med.-mm.lung al gatului
inf.-domul pleural
Virful triungiului corespunde tuberculului carotid al apofizei transversal a vertebrei C6. În acest
triunghi se localizează partea incipientă a arterei subclavie, cu ramurile sale, ductul toracic,
ganglionii simpatici inferior şi intermediar. Toate aceste formaţiuni sunt situate sub fascia
prevertebrală. Anterior de a. subclavia dreaptă este unghiul venos, între aceste vase trec nn. vag
şi diafragmatic. Anterior de a. subclavia stângă trece v. jugulară internă şi partea incipientă a
trunchiului brahiocefalic, între ei nn. vag şi phrenic.(în prima porțiune ) Artera subclavie are
următoarele ramuri: vertebrală, artera toracică internă ,trunchiul tireocervical se împarte în 4
ramuri -(arterele: tiroidă inferioară, cervicală ascendentă, cervicală superficială, suprascapulară).
(În a doua porțiune) de a. Subclaviculară pornește trunchiul costocervical, care generează ramuri
spre mușchii posteriori ai gatului.
(în porțiunea a treia ) de la a. Subclavie pornește a. Transversală a gâtului. Ea străpunge plexul
brahial nervos și vascularizeaza mușchii limitrofi ,coborând până la unghiul inferior al
omoplatului.
Comunicări: cu regiunea carotidiană de-a lungul pachetului vasculonervos; În jos cu mediastinul
superior,cu fosa axilară
*Se determină în adîncimea porțiunii inferomediale a reg. SCM.
 1-N.vag
 2-n.frenic
 3-tr.tireocervical
 4-n.laringeu recurent

42.Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos medial al

gâtului.

Continutul:
- A.carotida comuna
- V.jugulara interna
- N.vag
Sintopia:
- Medial artera carotida comuna
- Lateral vena jugulara interna
- Posterior nervul vag (intre vena si artera)
Proiectia: triunghiul carotid

(info suplimentar)
a. carotidă comună – medial
Origine:
 în stânga - din crosa aortei la nivelul mediastinului superior;
 în dreapta – din trunchiul brahiocefalic în dreptul articulației
sternoclaviculare drepte.

Traiect
Artera carotidă comună stângă are două porţiuni:
 o porţiune intratoracică - situată în mediastinul superior până la
nivelul articulației sternoclaviculare stângi;
 o porţiunea cervicală - până în dreptul marginii superioare a
cartilajului tiroid al laringelui.

b. v. jugulară internă – lateral

Originea: Vena jugulară internă ia naştere la nivelul găurii jugulare,
continuând sinusul sigmoid al durei mater. Inferior de baza craniului se dilată
şi formează bulbul superior al venei jugulare (Bulbus superior venae jugularis)
adăpostit de fosa jugulară de pe faţa inferioară a porţiunii pietroase a
temporalului.
Traiect: Vena jugulară internă coboară la nivelul regiunii cervicale (a
gâtului), fiind situată lateral de artera carotidă internă şi mai apoi, de artera
carotidă comună.
La baza regiunii cervicale se dilată din nou, formând bulbul inferior al
venei jugulare (Bulbus inferior venae jugularis), unindu-se apoi cu vena
subclaviculară şi dând naştere venei brahiocefalice.

c. n. vag – posterior, în unghiul format de cele două vase

Traiect
Nervul vag strabate urmatoarele regiuni: fosa craniana posterioara, spatiul retrostilian, trigonul
carotic, 1/3 inferioara a regiunii SCM, mediastinul superior, mediastinul posterior si etajul
supramezocolic al abdomenului. La nivelul gatului, nervul vag impreuna cu vena jugulara interna si
cu artera carotida comuna formeaza manunchiul vasculo-nervos al gatului.

43.Topografia spaţiului antescalen cervical – limite, conţinutul, importanţa

practică
Spaţiul antescalen este delimitat din posterior: de muşchiul scalen anterior, din antero-medial: –
muşchii sternohioid şi sternotiroid.; antero-lateral – de muşchiul sternocleidomastoidianm. În
acest spaţiu sunt următoarele formaţiuni: bulbul venei jugulare interne, nervul vag; partea
incipientă a arterei carotide comune, inferioar se găseşte confluienţa venelor subclavia şi
jugularei interne (unghiul venos Pirogov), tot în acest unghi venos se mai varsă v. jugulară
externă, din stânga ductul toracic, iar din dreapta ductul limfatic drept. Ductul toracic trece din
mediastinul posterior pe partea stîngă a gâtului printre esofag şi porţiunea iniţială a a. subclavie.
La nivelul vertebrei CVII ductul toracic descrie o curbură, ce este situată în limitele trigonului
scalenovertebral, şi amplasată pe cupola pleurei, trecând anterior de artera subclavie, ganglionul
stelat, a. şi v. vertebrală. Pachetul neurovascular format din a. carotidă comună, v. jugulară
internă, n. vag este situat anterior de ductul toracic, iar n. phrenicus rămâne posterior. Porţiunea
terminală a ductului toracic se varsă în unghiul venos stâng – prin unul sau mai multe trunchiuri.
Pe suprafaţa anterioră a muşchiului scalen anterior trece n. phrenic, ce se formează din nervul
CIV, şi este acoperit de fascia prevertebrală. Vena jugulară internă este situată anterior de nerv,
ce are un traiect oblic, din superior în inferior şi din exterior în interior, trece în mediastinul
anterior între v. şi a. subclavie, mai exterior de n. vag.

44.Explicaţi tulburările de fonaţie şi respiraţie în guşa glandei tiroide. Noțiuni

de tiroidectomie, indicații.
Paralizia bilaterală a nervului laringeu superior, duce la diminuarea uşoară a fonaţiei, dar actul
respirator nu v-a fi dereglat. În cazul când nervul laringeu superior este intact, paralizia bilaterală
a nervului laringeu recurent aduce la dereglarea actului respirator (din cauza că muşchiul
cricotiroidian, ce este inervat de nervul laringeu superior este în tensiune, iar muşchii antagonişti
sunt paralizaţi), în stările acute. În stările cronice la paralizia nervului laringian recurent
dereglările ale respiraţiei se întâlnesc mai rar, pentru că se includ mecanismele compensatorii.
Uneori, tiroida poate creste in dimensiuni, in principal din cauza bolilor Hashimoto, Graves,
deficientelor nutritionale sau a altor dezechilibre tiroidiene. Atunci apare gusa. 
In cazul acesteia, simptomele pot fi sensibilitatea la atingerea marului lui Adam, dificultatile
de respiratie, senzatia de sufocare sau lipsa de aer, tusea, raguseala sau senzatia ca exista
alimente ramase in gat. 
Unele persoane pot dezvolta si anumite chisturi, atat solide, cat si umplute cu lichide, noduli,
tumori si umflaturi la nivelul glandei tiroide. Aceste simptome sint prezente si in cancerul
tiroidian din cauza maririi nodulilor.
Tiroidectomia este o operație chirurgicală prin care este extirpată parțial sau în
totalitate glanda tiroidă. Intervenția este practicată pentru o serie de afecțiuni ale
tiroidei, precum nodulul tiroidian, gușa micronodulară, tiroidita sau cancerul
tiroidian. Operația are loc sub anestezie generală cu intubație orotraheală și
presupune o incizie la baza gâtului.

Principalele indicații ale tiroidectomiei sunt la pacienți cu nodul tiroidian, gușă

micronodulară sau tiroidită care prezintă simptome locale de compresie sau
creștere în volum (pacientul fiind deranjat de volumul anormal al tiroidei la
deglutiție sau respirație, modificări ale vocii sau estetic).

45. Anatomia chirurgicală a traheei cervicale. Traheostomia (tipuri , tehnica)

Traheea cervicală – ce aparține gâtului și care se întinde de la vertebra a patra
cervicală (C4) până la nivelul aperturii superioare a toracelui. Traheea cervicală
este ușor oblică dinspre anterior spre posterior, aceasta îndepărtându-se de planul
superficial reprezentat de tegument pe măsură ce coboară spre torace.
1. Traheostomia superioară – indicaţii, tehnica, complicaţii.
Indicatii:
- Asfixia in urma laringospasmului
- Edemul coardelor vocale
- Tumori si leziuni ale laringelui
- Corpi straini in laringe si trahee
- In intubatie prin traheostoma la executarea anesteziei la copii
Pozitia bolnavului: pe spate, cu un sul sub omoplati si cu capul retropulsat.
Traheotomia se executa strict pe linia mediana a gatului.
Traheotomia se imparte in:
- Traheotomia superioara (traheostomie)
- Traheotomia inferioara

Traheotomia superioara (traheostomie):

Printr-o incizie lunga de 5-6 cm de la mijlocul cartilajului tiroid in jos sectionam
pielea, tesutul celular subcutan, fascia superficiala a gatului. Vena mediana a
gatului se deplaseaza intr-o parte sau se ligatureaza, se sectioneaza lina alba a
gatului, ligamentele care fixeaza istmul glandei tiroide de trahee si de cartilajul
tiroid.
Cu un carlig bont istmul se trage in jos si se denudeaza inelele superioare ale
traheei. In portiunea laterala a traheei se introduc 2 departatoare, ridicam putin
traheea si laringele in partea anterioara si le fixam. Cu un bisturiu se sectioneaza de
jos in sus 2-3 inele cartilaginoase al traheei si apoi se introduce canula. Ranile se
sutureaza.
 2. Traheostomia inferioară – indicaţii, tehnica, complicaţii.
Traheotomia inferioara:
Incizia se executa in plan longitudinal de la cartilajul cricoid pana la incizura
jugulara a sternului. Se sectioneaza pielea, tesutul celular subcutan, fascia
superficiala. Vena mediana a gatului se deplaseaza intr-o parte. Se deschide atent
spatiul de tesut celular interaponevrotic suprasternal, sectionam fascia
omoclaviculara si prevertebrala, deplasam muschiul sternohioid si sternotiroidian.
Inelele traheei se deschid mai jos de istmul glandei tiroide la fel ca in traheotomia
superioara.
Complicatii:
- Accesul chirurgical intr-o parte de linia mediana care poate provoca
lezarea venei jugulare interne sau arterei carotide comune
- Hemostaza insuficienta duce la aparitia asfixiei sau a pneumoniei
aspiratorii
- Lungimea inciziei care depaseste diametrul canulei contribuie la
patrunderea aerului din trahee in spatiul de tesut celular interfascial si
subcutanat cu aparitia emfizemului subcutan

46.Topografia glandelor tiroidă şi paratiroide – vascularizaţia, inervaţia.(pag

117)
Glanda tiroidă este formată din doi lobi şi istm, capsulă de la care pornesc septuri şi o împart în
lobuli mici. Spre exterior de capsulă, se situează teacă fascială originară din foiţa viscerală a
fasciei endocervicale. În spaţiul celular limitat de capsulă şi teacă, sunt situate a.,v.,n., şi glandele
paratiroide. La acest nivel fascia endocervicală cedează nişte fibre mai groase, care au caracter
de ligamente şi trec de pe glandă spre alte organe (ligamentele median şi laterali). Istmul glandei
tiroide este situat anterior de traheie (corespunde inelelor 2 – 4). Părţile laterale aderă la trahee,
laringe, faringe, esofag şi acoperă circumferinţa medială a aa. carotide comune. La glandă din
posterior aderă n. laringeu recurent. Din anterior tiroida este acoperită de mm. sternohioid,
sternotiroid şi omohioid.
Vascularizaţia: aa. tiroidiene superioare şi inferioare şi rareori – a. thyreoidea ima. Arterele
tiroidiene formează două sisteme: intraorganică (din contul arterelor tiroidiene) şi extraorganică
(din contul arterelor organelor vecine). Venele formează plexuri pe istm şi partea laterală.
Inervaţia: trunchiurile simpatice şi nervii laringieni.
Glandele paratiroide: formaţiuni pare, situate pe suprafaţa posterioară a lobilor glandei tiroide
între capsula proprie şi fascia endocervicală.
Vascularizația glandelor parotide: rr.parathiroideae de la arterele tiroide superioare și inferioare,
drenajul venos- de vv.tirodee superioare și inferioare.
Inervația- de ramurile nn. Larigeus superior și inferior rr. Simpatice.
47. Ce formaţiuni anatomice acoperă fascia prevertebrală cervicală?
Comunicările spațiului celular prevertebral.
Prelungirile fasciei acopera artera subclaviculare si plexul brahial in apropierea muschiului
scalen anterior.
Fascia prevertebrală formează teaca pentru muşchii lungi ai capului şi gâtului, muşchii scaleni,
vena subclaviculară, situată în spaţiul antescalen, artera subclavia şi plexul brahial situat în
spaţiul interscalen. Superior fascia începe la baza craniului, iar inferior coboară in cavitatea
toracica, trecind in partea ant. A coloanei vertebrale până la nivelul vertebrelor 3 – 4 toracice.

48. Spatiile celuloadipoase ale regiunii cervical.căile posibele de

difuzare a puroiului. Puncte de reper în deschiderea spațiilor celulare
1. Spaţiul interaponeurotic suprasternal – situat deasupra incizurii jugulare a sternului, se formeazã
de dedublarea fasciei II cu fascia III care respectiv se fixeazã de marginea anterioarã si postrioarã a
manumbriului și claviculelor.
2. Spaţiul previsceral (pretraheal) – delimitat de foițele fasciei endocervicale. Conţine: ganglioni
limfatici pretraheali, plexul venos tiroid impar.
3. Spaţiul sternocleidomastoid. Din teaca m. sternocleidomastoidian, ce are traiect oblic de jos în
sus, de la stern şi claviculă spre apofiza mastoidiană.
4. Spaţiul submandibular (sacul hiomandibular) – este format din dedublarea laminei superficiale a
fasciei cervicale proprii. Conţine: glanda salivară submandibulară, ganglioni limfatici, a.v.facilă.
5. Spaţiul neurovascular (sau al pachetului neurovascular cervical principal). Conţine: a. carotidă, v.
jugulară internă, n. vag, ganglioni limfatici.
6. Spaţiul retrovisceral (retrofaringean în partea superioară) – delimitat de fasciilie endocervicale și
prevertebrale, posterior de faringe și esofag, comunică cu mediastenul. Conţine: ganglioni limfatici şi
plexul venos retrofaringean.
7. Spaţiul parafaringean. Este limitat de baza craniului și o.hioid. Conține: carotidă internă; v.
jugulară internă; nn. glosofaringean, vag, accesor, hipoglos; ganglionii lifmatici.
8. Spaţiul prevertebral (cervical profund). Delimitat de fascia prevertebrala si vertebrele cervicale, se
extinde pină la vertebra T3. Conţine: muşchii lungi ai capului şi gâtului, trunchiul simpatic.
9. Spaţiul superficial al triunghiului lateral al gâtului - Situat între fascia proprie şifascia prevertebrală.
Conţine: ganglioni limfatici, a. cervicală superficială, a. suprascapulară, n. accesor.
10. Spaţiul profund al triunghiului lateral al gâtului. (amplasat posterior de fasciaprevertebrală).
Conţine: a. şi v. subclaviculara, plexul brahial, a. cervicală transversală, ganglioni limfatici.
11. Teaca fascialã a bulei (glomus) adipoase a gîtului – limitatã de fascia II si V, este apmlasatã în Δ
lateral al gîtului între m. sternocleidomastoidian si trapez.
12. Spaţiul antescalen. Conţine: v. subclaviculară, n. frenic, aa.cervicale ascendentă şi superficială,
a. suprascapulară, ramificările terminale ale ductul toracic (din stânga) şi ductul limfatic drept (din
dreapta).
13. Spaţiul interscalen. Conţine: a. subclaviculară, fasciculele plexului brahial, a.transversală cervical
Punctele de reper: • Marginea inf. a mandibulei • Gl. Submandibularã • Corpul osului hyoid •
Cartilajul tiroid • Traheea • M. Sternocleidomastoidian • Marginele ant. m. Trapez • Incizura jugularã
• Procesele acromiale

49. Pachetul vasculo nervos medial al Gâtului, Argumetaţi locul de

comprimare cu scop de hemostază a a. carotide comune şi riscurile
hemoragiilor venoase în regiune cervicală.
Pachetul vasculo-nervos medial algitului situat la nivelul triunghiului carotidian al
gitului ,mai profund inconjurat de foita parietale a fasciei endocervicale ,iar pe
traiectul vaselor -ganglioni limfatici .Pachetul vasculo-nervos median este
prezentat de vena jugulara interna si artera carotida comuna ,ccare sunt dispuse
in ordinea din exterior in interior cuprinzind nervul vag .Totodata vena cu
ramurile ei afluente este dispusa mai superficial ,a.carotida comuna mai
profund .Vena jugulara interna se pbserva bine la indepartarea marginii interne a
m.sternocleidomastoidian .La nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid
allaringelui ,in aceasta vena se varsa vena faciala care ,la rindul ei ,primeste singe
dintr-un sir de vase venoase .In asa fel reteaua venoasa a triunghiului acopera
vasele arteriale ,situate mai profund.A.carotida comuna trece pe bisectoarea
unghiului ,format de venterul superior almuschiului omohioidian si de muschiul
sternocleidomastoidian .Pe peretele anterior al arterei ,deasupra tecii pachetului
vasculo-nervos principal al gitului ,este situata in directie oblica radacina
superioara a ansei cervicale ,formata de ramurile 1 si 3 ale nervilor cervicali
rahidieni
Artera carotidă comună e palpabilă pe tot lungul şanţului jugular. La acest nivel de pe ea
poate fi luat pulsul sau auscultate unele zgomote cardiace, tot aici artera poate fi comprimată în
scop de suspendare a hemoragiei. Comprimarea arterei carotide comune e indicată în caz de
hemoragie abundentă din plăgile regiunilor
medii şi superioare ale gâtului, a regiunii
submandibulare sau a feţei şi se efectuează
cu policele sau degetele II – IV, orientate
de-a lungul şanţului jugular, cu care se
exercită presiune în direcţia apofizelor
transversale ale vertebrelor cervicale
inferioare. De obicei artera se comprimă pe
tuberculul anterior al vertebrei cervicale VI
(tuberculul carotidian sau tuberculul lui
Chassaignac). Tuberculul carotidian
reprezintă reperul cel mai important în
abordarea arterei carotide comune în scop
de palpare, comprimare sau ligaturare. La
nivelul lui se suprapun arterele carotidă
comună, tiroidiană inferioară şi vertebrală.
La lezarea venelor regiunii gâtului este
pericol de embolie gazoasă.

50. Proiecţia şi metodele de identificare a venei jugulare interne, pentru

cateterizarea acesteia.
Vena jugulara interna reprezinta prelungirea sinusului sigmoid al pahimeningelui si incepe la
nivelul orificiului jugular, unde formeaza o dilatare numita bulbul superior al venei jugulare
interne. Ea trece in componenta fasciculului vasculonervos lateral al gatului, fiind lateral de
artera carotida comuna si n.vag. La nivelul articulatiei sternoclaviculare, ea se uneste cu vena
subclaviculara, formand unghiul venos. In portiunea inferioara, ea este
acoperitadem.sternocleidomastoidian.
LIMITE: la inceput este situata posterior de artera carotida interna, apoi trece lateral posterior
de catre artera carotida printr-o teaca fasciala impreuna cu n.vag.
REPERE ANATOMICE: m.sternocleidomastoidian si locurile de insertie la stern sau
clavicula,in unele cazuri acest muschi poate fi greu apreciabil la persoanele supraponderale, la
pacienti cu “git de bou”, in aceste cazuri vom utiliza metoda de palpare a altor formatiuni
anatomice precum: cartilajul tiroid, vena jugulara externa, artera carotida.

Cel mai des se cateterizeaza vena jugulara dreapta, deoarece manipulatiile pe vena jugulara
stinga poate duce la lezarea ductului limfatic sting cu dezvoltarea ulterioara a
chilotoraxului.Exista citeva metode: cateterul pe ac (ca la venele periferice), cateterul prin ac
(este nevoie de un ac gros) si cateterul prin conductor (metoda Seldinger). Asezam pacientul in
pozitie Trendelenburg (in decubit dorsal), pentru scaderea riscului de embolie gazoasa, implerea
si contrastarea mai buna a venei jugulare interne. Ca repere externe folosim : clavicula si ambele
picioruse ale m.sternocleidomastoidian, care reprezinta 3 laturi ale unui triunghi. Dupa
prelucrarea pielii, regiunea virfului triunghiului se anesteziaza. Vena jugulara interna se
puncteaza la virful acestui triunghi sub un unghi de 30 o fata de suprafata pielii, si se
directioneaza spre mamelonul ipsilateral (fig.31).

51. Raportul nn. recurenţi cu traheea şi esofagul în regiunea cervicală,

importanţa practică.
Mai posterior de trahee e situat esofagul, marginea stinga a caruia proemineaza usor din cauza
traheei. In santul dintre ele in stinga e situat nn.laringeu recurent. In dreapta nervul laringeu
recurent trece mai posterior de trahee,la marginea ei dreapta.

52. Zona reflexogenă sinocarotidă – noţiune, componenţa, importanţa.

In notiunea de zona reflexogena intra urmatoarele notiuni: glomusul carotidian, sinusul
carotidian, portiunea cervicala a arterei carotid interne, ramurile nervului glosofaringian, n
vag,trunchiul simpatic. Glomusul carotic, constituit din tesut conjunctiv si cellule specific, este
intim legat de membrane externa a arterei carotide. Impulsurile care nimeresc din baro- si
chemoreceptorii zonei carotid reflexogene influenteaza asupra nivelului tensiunii arteriale si
componentei chimice a singelui.

53. Topografia triunghiului carotidian – limitele, stratigrafia, pachetul

vasculonervos.(+pag 119)
Este delimitată de venterul posterior al muşchiului digastric, venterul superior al muşchiului
omohioid şi marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.
Straturile: 1. Pielea.
2. Ţesut adipos subcutan.
3. Fascia superficială cu m. platysma. Sub ea–ramura cervicală a nervului facial,
nervul transversal al gâtului din plexul cervical şi vena jugulară anterioară.
4. Fascia proprie, concreşte pe linia mediană formând linia albă.
5. Lamela parietală a fasciei endocervicale care face teacă pentru fascicolul
neurovascular principal al gâtului: vena jugulară internă, artera carotidă comună, posterior şi
între ele nervul vag, împreună cu ganglionii limfatici.
5. Mushiul sternocleidomastoidian- pe suprafata muschiului
sternocleidomastoidian trece vena jugulara externa care in portiunea
inferioara conflueaza cu vena subclaviculara sau cu vena jugulara interna.
Sub marginea externa a muschiului sternocleidomastoidian se gaseste plexul
cervical: nervul occipital mic (inerveaza regiunea occipitala), nervul
auricular mare (inerveaza pielea fetei, glanda parotida si pavilionul urechii),
nervul transvers al gatului. Mai profund de muschiul sternocleidomastoidian
se gaseste vena si artera sternocleidomastoidiana si nervul accesor.
Regiunea sternocleidomastoidiana in portiunea superioara trece artera
carotida interna, la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid trece vena
jugulara interna, iar la nivelul C2 nervul vag si trunchiul nervului vag
formeaza ganglionul inferior, se mai gaseste nervul laringeu superior. In
regiunea inferioara ale regiunii sternocleidomastoidiana se gasesc spatii
intermusculare:
o Spatiul antiscalen (intre muschiul scalen anterior si muschiul
sternocleidomastoidian ce trece vena subclaviculara)
o Spatiul interscalen (intre muschiul sclaen anterior si scalen mediu ce
trece artera subclaviculara si plexul brahial). Inferior de spatiul
interscalen venele jugulare externe si interne se unesc si vena
subclaviculara formand unghiul venos stang si drept. Unghiul venos
stang se varsa in canalul toracic iar cel drept in ductul limfatic drept
format din trunchiul jugular subclavicular si bronhomediastinal
6. Fascia prevertebrala- se afla trunchiul simpatic care pornesc ramuri care se
unesc cu plexul cervical format din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi
cervicali spinali. Pe suprafata muschilor profunzi ai gatului dau ramuri spre
nervii subiacenti. De la plexul cervical porneste nervul occipital mic, nervul
auricular mare, nervul transvers al gatului, nervul frenic si nervii
supraclaviculari

Proiecţia a. carotide comune–bisectoarea unghiului dintre muşchiul

sternocleidomastoidian şi omohioidian. Mai superficial de artera carotidă comună
din superior se află rădăcina superioară a ansei cervicale (din n. hypoglossus), iar
inferior rădăcina inferioară (din plexul cervical), ambele formează ansa cervicală,
care inervează muşchii situaţi inferior de osul hyoid (pretraheali).
 Mai profund de acest pachet neurovascular se găseşte trunchiul simpatic (în
grosimea fasciei prevertebrale). Trunchiul simpatic este situat pe muşchii lungi ai
capului şi gâtului.
Ganglionul cervical superior al trunchiului simpatic este situat anterior de fascia
prevertebrală, medial de nervul vag, la nivelul apofizelor transversale ale vertebrelor cervicale II
– III. De la el se ramifică nervul carotic, care împreună cu artera carotidă internă pătrunde în
cavitatea craniană.
Ganglionul mediu este situat la nivelul vertebrei cervicale VI. Ganglionul intermediar – la
nivelul vertebrei VII cervicale şi este situat pe suprafaţa anterioară a a. vertebrale. De la aceşti
ganglioni pornesc cele mai multe ramuri spre inimă, care pe traiectul său cedează ramuri
comunicante nervilor vagi.
Ganglionul cervical inferior de obicei se contopeşte cu primul toracic, formând ganglionul
stelat. Acest ganglion este amplasat pe muşchiul lung al gâtului, în limitele trigonului
scalenovertebral. Scheletotopic este la nivelul apofizelor transversale ale vertebrei VII cervicale
şi capului coastei I. Aproape pe tot traiectul este acoperit de aa. subclavia şi vertebrală. Polul
inferior al ganglionului cervical inferior se învecinează cu cupola pleurei.
Ganglionii trunchiului simpatic sunt legaţi cu nervii cervicali prin ramuri comunicante. De la
fiecare ganglion emerg ramuri spre inimă şi organele cervicale.
Zona reflexogenă carotidiană este amplasată la nivelul bifurcaţiei arterei carotide comune.
Structural este formată din mai multe părţi componente, ce joacă un rol mare în reglarea
activităţii sistemului cardiovascular:
1. Sinus caroticus (o dilatare care trece şi pe artera carotidă internă).
2. Glomus caroticus-constituit din țesut conjunctiv și celule specifice este intim legat de
membrana externă a arterei carotide (pe partea posterioară a a. carotide comune -
chemoreceptori şi baroreceptori- influențează asupra nivelului tensiunii arteriale și componenței
chimice a sangelui, respirația.
3. Nervii glosofaringieni.
4. Nerii vagi.
5. Nervii simpatici.

54. Anatomia topografică a spațiului antescalen – limitele, sintopia

formaţiunilor anatomice.
Topografia spaţiului antiscalen
.Spatiul antiscalen se afla intre m scalen aneterior si m
sternocleidomastoidian, in care trece vena subclaviculara si nervul frenic.
In portiunea inferioara a acestui spatiu se unesc venele jugulare externa si
interna si vena subclaviculara, formind unghiurile venoase drept si sting. In
<venos sting se varsa canalul thoracic, iar in drept ductul limfatic, format de
trunchiurile jugulare sublcaviculare si bronhomediastinale.
55. Zonele de drenare limfatică a ductului toracic şi a ductului
limfatic drept.
La nivelul gatului, ductul thoracic se varsa in vena subclavie stinga si colecteaza limfa de la:
-membrele inf.
-abdomen(hemitorace sting)
-membrul sup. Sting
-jumatatea stinga a extremitatii cefalice
Canalul limfatic drept se varsa in vena subclavie dreapta si dreneaza limfa din:
-membrul sup. Drept
-hemitoracele drept
- jumatatea dreapta a extremitatii cefalice

56. Topografia triunghiului lateral al gâtului – limitele divizarea, vasele,

nervii.
Limitele: anterioara a trunchiuluilateral al gitului – marginea posterioara a
m.sternocleidomastoideus, posterioara – marginea superiorexterna a m. trapezius, inferioara -
marginea superioara a claviculei.
Straturile: Pielea in limitele trunchiului este subtire, mobile, elastic. Stratul celuloadipos
subcutanat e dezvoltat moderat, intre foitele superficale, in portiunile inferioare ale trunchiului
se afla fibrele muschiului subcutanat. Mai rofund, sub fascia proprie a gitului, e dispus stratul
adipos si v.jugularis interna. In truing sint situati, de obicei, doi-trei nervi suprascapulari (nn.
suprascapulares).
Fascia omoclaviculara a gitului in triunghiul lateral este prezenta numai in regiunea trigonum
omoclaviculare. In regiunea trigonum omotrapezoideum, care intra in componenta triunghiului
lateral al gitului, limitat de marginea m.trapezius, venterul inferior al m.omohyoideus, marginea
posterioara a portiunii superioare m.sternocleidomastoideus, fascia omoclaviculara lipseste. In
regiunea acestui triunghi sub fascia proprie a gitului, intre ea si fascia prevertebrala, se afla
tesutul celular prin care trec nervul accesor (n.accessorius) si ganglionii limfatici.
Mai jos de mijlocul claviculei aceste trunchiuri se unesc, se impletesc si coboara in fosa
axilara, unde, inconjurind a.axilaris- partea subclaviculara a plexului, formeaza fascicule lateral,
medial si posterior, (fasciculi lateralis, medialis et posterior). Anterior si posterior de partea
subclaviculara a plexului brachial, pornesc ramuri scurte pe peretele toracic anterior.
In regiunea trogonum omotrapezoideum, care intra in componenta trunchiului lateral al gitului,
limitat de marginea m.trapezius, venterul inferior al m.omohyoideus, marginea posterioara a
portiunii superioare a m.sternocleidomastodeus, fascia omoclaviculara lipseste. In regiunea
acestui trunchi sub fascia proprie a gitului, intre ea si fascia prevertebrala, se fla tesutul cellular
prin care trec nervul accesor(n.accessorius) si ganglionii limfatici.
Pachetul vasculonervosal trunchiului lateral al gitului este situate in tesutul celular sub fascia
omoclaviculara a gitului in limitele trigonum omoclavculare, fiind prezentat de artera si vena
subclaviculare (a. et v.subclavi) si de plexul brachial(plexus brachialis). A.subclavia ocupa o
pozitiemedie inferioara fata de plexul brachial. Inca mai jos si mai medial se afla v.subclavia.
Artera subclaviculara trece in regiunea trunchiului lateral din spatium intrascalenum si se
situeaza in tesutul celular lax, intre marginea laterala a muschiului scalen anterior si prima
coasta. Aici de la ea porneste artera transversala a gitului (a.transversa colli). In limitele
trunchiului lateral a gitului se afla si alte amuri ale a. subclavia: artera cervicala superficiala ( a.
cervicalis superficialis) si artera suprascaulara (a. suprascapularis).
In portiunea laterala a trigonum omoclaviculare artera subclaviculara coboara oblic si la
nivelul nijlocului claviculei se aranjeaza intre clavicula si coasta I. Mai anterior si mai jos artera
subclaviculara e dispusa cena subclaviculara, care se indreapta spre spatium antescalenum.
Asadar, in aceasta regiune vena e separata de artera prin muschiul scalen anterior.
Plexul brachial iese intre muschii scalen anterior si mediu si pe git si formeaza trei trunchiuri
nervoase – superior, mediu si inferior.
57. Semnele distinctive dintre aa. carotide externă şi internă, importanţa
practică. Linia de proiecție și calea de acces
 A.carotida externa este situata anterior si medial de a.carotida interna
A.carotida externa se ramifica(. Artera tiroidiană superioară, de la care se porneşte artera laringiană
superioară. . Artera linguală. . Artera facială. . Artera occipitală. . Ramuri sternocleidomastoidiene. 6 Arterele
auriculare posterioare şi stylomastoidiene. . Artera faringeană ascendentă. ) iar a.carotida interna nu se
ramifica pe gat
 A.carotida interna se incepe cu o dilatatie- sinus caroticus
 Comprimarea a.carotide externe in plaga stopeaza pulsatia a.temporale
superficiale, palpatoare pe arcul zigomatic

58. Topografia spaţiului interscalenic în triunghiul cervical lateral.

Spaţiul interscalen este localizat în triungiul lateral, în care sunt situate segmentul III al arterei
subclavie şi plexul brahial, înconjurate de ţesut celular şi fascia prevertebrală, ultima formând o
lojă pentru aceste formaţiuni. Artera subclavie se situiază în unghiul format dintre marginea
laterală a muşchiului scalen anterior şi coasta I.

59. Repere si triunghiuri topografice in regiunea cervicala, importanta

practica.
Din punct de vedere anatomotopografic, gitul se imparte in regiuni, limitele carora trec prin
punctele de reper externe ale gitului.
Planul frontal ce trece prin apofizele mastoida si acromiala imparte gitul in:
 Regiunea posterioara- occipitala (nucala)
 Regiunea anterioara-contine organele gitului, vase si nervi. Aici se afla triunghiul
medial al gitului.
 Triunghiul medial al gitului: (pachet v-n: art carotida comuna, v jugulara, n vag)

Limitat: de mandibula si marginile anteromediale ale muschilor sternocleidomastoidieni.

Linia mediana il imparte in trigonul medial drept si sting al gitului
 Triunghiul lateral al gitului (pachet v-n: art si v subclaviculara, plexul brachial)

Delimitat:marg post a muschiului sternocleidomastoidian; marg sup a claviculei si marg

muschiului trapez.
Se delimiteaza 2 triunghiuri: triunghiul omotrapezoid si triunghiul omoclavicular.
Planul dus prin corpul si coarnele mari ale os.hioid, imparte triunghiul medial al gitului in 2
portiuni –regiunea suprahioidiana si infrahioidiana.
  In reg suprahioidiana
 Triunghiul submental- limitele:venterele ant ale m.digastrici si corp os hioid.
 Triunghiul submandibular –limitele: marg. Inf a mandibulei, venterul ant si
post ale m.digastric. In limitele lui- triunghiul lingual (lui Pirogov)
 In regiunea infrahioidiana:
 Triunghiul carotidian –delimitat: de venterul post al m.digastric, venterul sup al
m.omohioidian, marg ant a m.sternocleidomastoidian. (pachet v-n: vena jugulara,
art arotida comuna, n vag)
 Triunghiul omotraheal.

60. Topografia triunghiului submandibular – limitele, stratigrafia,

formaţiunile anatomice. Calea de acces în deschiderea abcesului
submandibular
Regiunea triunghiului submandibular este delimitat de marginea inferioară a mandibulei şi
venterul anterior şi posterior ale muşchiului digastric, împreuna cu muşchiul stilohioidian (fig
17)Straturile: 1. Pielea, 2. Ţesutul adipos subcutan, 3. Fascia superficială cu muşchiul platisma,
4–fascia proprie se împarte în două foiţe: superficială – ce acoperă glanda din exterior şi
profundă – ce tapetează glanda din interior şi se inseră pe linia milohioidă a mandibulei, formând
capsulă pentru glanda submandibulară. Fascia înconjoară glanda liber, fără a trimite septuri în
ţesutul glandei. Între glanda submandibulară şi capsula ei, este un strat de ţesut celular.
Ganglionii limfatici sunt situaţi în jurul şi în grosimea ei. 5. Planşeul trigonului submandibular –
m. milohioid şi m. hioglos. Între ei trece ductul glandei submandibulare, n. hipoglos, v. lingvală,
şi mai superior, n. lingval. Artera lingvală este situată mai profund de m. hioglos în triunghiul
Pirogov. care este delimitat: superior – n. hipoglos, inferior – tendonul intermediar al m.
digastric, medial – marginea m. milohioid, iar m. hioglos constituie planşeul triunghiului
Pirogov. Artera şi vena faciale sînt situate la nivelulu polului posterior a glandei submandibulare.
Vena trece sub foiţa superficială, iar artera – sub foiţa profundă a fasciei proprie.
61. Topografia vaselor şi nervilor superficiali cervicali, importanţa
practică. Anestezia nervilor superficiali. Puncția venei jugulare
interne.

Din ramurile superficiale ale plexului cervical fac parte: nervul frenic este format din fibre
provenite din C3, C4 şi C5. El coboară pe suprafaţa anterioară a muşchiului scalen anterior, apoi
prin mediastinul anterior şi traversează diafragmul cu ramurele frenicoabdominale. Ramurile
cutanate, sunt ramuri senzitive şi se împart în două grupuri: un grup formează trei nervi –
occipital mic, auricular mare, cutanat al gâtului şi alt grup cu trei ramuri: ramura suprasternală,
supraclaviculară şi supraacromială.
Proiecţia şi metodele de identificare a venei jugulare interne, pentru cateterizarea acesteia.
Vena jugulara interna reprezinta prelungirea sinusului sigmoid al pahimeningelui si incepe
la nivelul orificiului jugular, unde formeaza o dilatare numita bulbul superior al venei jugulare
interne. Ea trece in componenta fasciculului vasculonervos lateral al gatului, fiind lateral de
artera carotida comuna si n.vag. La nivelul articulatiei sternoclaviculare, ea se uneste cu vena
subclaviculara, formand unghiul venos. In portiunea inferioara, ea este acoperita de
m.sternocleidomastoidian.
LIMITE: la inceput este situata posterior de artera carotida interna, apoi trece lateral
posterior de catre artera carotida printr-o teaca fasciala impreuna cu n.vag.
REPERE ANATOMICE: m.sternocleidomastoidian si locurile de insertie la stern sau
clavicula,in unele cazuri acest muschi poate fi greu apreciabil la persoanele supraponderale, la
pacienti cu “git de bou”, in aceste cazuri vom utiliza metoda de palpare a altor formatiuni
anatomice precum: cartilajul tiroid, vena jugulara externa, artera carotida.

Cel mai des se cateterizeaza vena jugulara dreapta, deoarece manipulatiile pe vena jugulara
stinga poate duce la lezarea ductului limfatic sting cu dezvoltarea ulterioara a chilotoraxului.
Exista citeva metode: cateterul pe ac (ca la venele periferice), cateterul prin ac (este nevoie de un
ac gros) si cateterul prin conductor (metoda Seldinger).
Asezam pacientul in pozitie Trendelenburg (in decubit dorsal), pentru scaderea riscului de
embolie gazoasa, implerea si contrastarea mai buna a venei jugulare interne. Ca repere externe
folosim : clavicula si ambele picioruse ale m.sternocleidomastoidian, care reprezinta 3 laturi ale
unui triunghi. Dupa prelucrarea pielii, regiunea virfului triunghiului se anesteziaza. Vena
jugulara interna se puncteaza la virful acestui triunghi sub un unghi de 30o fata de suprafata
pielii, si se directioneaza spre mamelonul ipsilateral (fig.31).
Există mai multe metode (abordări) pentru puncția venei jugulare interne. În raport cu mușchiul
sternocleidomastoidian - acestea sunt împărțite în trei grupe:
1. Acces extern - în afara mușchiului sternocleidomastoidian.
2. Acces intern - în interiorul acestui mușchi.
3. Acces central - între picioarele mediale și laterale ale mușchiului sternocleidomastoidian
Cu acces extern, acul este introdus sub marginea posterioară a mușchiului
sternocleidomastoidian la marginea dintre treimea sa inferioară și mijlocie (în punctul în care
vena intersectează marginea laterală a acestui mușchi). Acul este îndreptat la un unghi ușor față
de piele spre crestătura jugulară a sternului. În acest caz, acul merge aproape perpendicular pe
cursul venei.
Cu accesul intern degetele II și III a mâinii stângi deplasează medial artera carotidă din mușchiul
sternocleidomastoidian.
Punctul de puncție al pielii este proiectat de-a lungul marginii anterioare a mușchiului
sternocleidomastoidian la 5 cm deasupra claviculei, aproximativ în mijlocul mușchiului.
Acul este introdus la un unghi de 30–45º față de piele spre granița dintre treimea mijlocie și
interioară a claviculei.
Cu o abordare centrală (cea mai frecvent utilizată), se găsește un reper anatomic - un triunghi
format din două picioare ale mușchiului sternocleidomastoidian și clavicula. Din unghiul dintre
picioarele mușchiului sternocleidomastoid, bisectoarea este coborâtă mental spre clavicula.

+Anestezia nervilor superficiali.

62. Repere şi triunghiuri topografice în regiunea cervicală. Proiecția

formațiunilor anatomice, importanţa practică
 Repere:
Superior: marginea mandibulei; apexul pr.mastoid; linia nuchala sup.;
protuberanța occipitală ex.
Inferior: incizura jugulară; clavicula; linia ce unește acromionul cu C7
Proiectii:
-Linia de proiectie a a. carotida: sup-punctul la mijlocul liniei ce uneste apexul mastoidului si
unghiul mandibulei; inf- piciorusele m.sternocleidomastoid
-A.subclavie se proiecteaza la mijlocul claviculei
-in fosele supraclaviculare se proiecteaza cupolele pleurare
Repere si triunghiuri topografice in regiunea cervicala, importanta practica.
Din punct de vedere anatomotopografic, gitul se imparte in regiuni, limitele carora trec prin
punctele de reper externe ale gitului.
Planul frontal ce trece prin apofizele mastoida si acromiala imparte gitul in:
 Regiunea posterioara- occipitala (nucala)
 Regiunea anterioara-contine organele gitului, vase si nervi. Aici se afla triunghiul medial al
gitului.
 Triunghiul medial al gitului: (pachet v-n: art carotida comuna, v jugulara, n vag)
Limitat: de mandibula si marginile anteromediale ale muschilor sternocleidomastoidieni.
Linia mediana il imparte in trigonul medial drept si sting al gitului
 Triunghiul lateral al gitului (pachet v-n: art si v subclaviculara, plexul brachial)
Delimitat: marg post a muschiului sternocleidomastoidian; marg sup a claviculei si marg
muschiului trapez.
Se delimiteaza 2 triunghiuri: triunghiul omotrapezoid si triunghiul omoclavicular.
Planul dus prin corpul si coarnele mari ale os.hioid, imparte triunghiul medial al gitului in 2
portiuni –regiunea suprahioidiana si infrahioidiana.
 In reg suprahioidiana
 Triunghiul submental- limitele:venterele ant ale m.digastrici si corp os hioid.
 Triunghiul submandibular –limitele: marg. Inf a mandibulei, venterul ant si post ale
m.digastric. In limitele lui- triunghiul lingual (lui Pirogov)
 In regiunea infrahioidiana:
 Triunghiul carotidian –delimitat: de venterul post al m.digastric, venterul sup al
m.omohioidian, marg ant a m.sternocleidomastoidian. (pachet v-n: vena jugulara, art arotida
comuna, n vag)
Triunghiul omotraheal. sup- m.omohioid; lat-marg. ant m.SCM; med- linia alba
Triunghiul Lateral:
Triunghiul Omatrapezoid: Lat-m. trapez; Inf-m. omohioid; Med-marg. post. m.SCM
Triunghiul Omoclavicular: sup-m.omohioid; Inf-clavicula; Med-marg. Post. m.SCM

63. Formaţiunile anatomice pe secţiunea transversală a gâtului –

desen-schemă.
64. Cricoconicotomia. Tehnica, stratigrafia, puncte de reper.

Conicotomia sau crico-conicotomia reprezinta deschiderea laringelui prin sectionarea

cartilajului cricoid si a membranei cricotiroidiene (ligamentul conic). Interventia se efectueaza in
starile de urgenta cand nu avem timp pentru traheostomie.
Indicatii :
- incapacitatea de intubare;
- incapacitatea de ventilare;
- plagi severe faciale sau nazale;
- traume masive faciale;
- leziuni cauzate prin inhalarea substantelor chimice;
- anafilaxia;
- traumatisme la nivelul regiunii cervicale, care impiedica o ventilatie adecvata.
Tehnica : Conicotomia se face, de obicei, pozitionind bolnavul culcat, dar se face si cand
pacientul sta sezand, ceea ce imbunatateste starea bolnavului. In primul rind, prin palpare se
determina localizarea arcului cartilajului cricoid si marginea inferioara a glandei tiroide.
Bisturiul cu o lama ingusta este pozitionat vertical pe linia mediana a gatului, chiar deasupra
arcului cricoid si printr-o miscare, adancim cutitul pina la o adincime de 1,5-2,0 cm , sectionind
toate straturile peretelui anterior al faringelui (fig.1); incizia poate incepe de la marginea
inferioara a cartilajului tiroidian si va avea o lungime de 4 cm. Neindepartind bisturiul, incizia
este prelungita cu cativa milimetri pina la marginea inferioara a cartilajului tiroidian (uneori
incizia este orizontala), pentru a evita lezarea partii posterioare a gatului; pe baza bisturiului se
inveleste vata, lasind deschisa lama doar de 1,5-2,0 cm. Dupa indepartarea bisturiului din incizie,
se introduce cleste de tip Trusso, apoi un tub utilizat in traheostomie (fig.2). Este important sa
retinem ca sub cartilajul cricoid se afla glanda tiroida, lezarea careia este insotita de o hemoragie
puternica.
65. Zonele de rezistenţă scăzută ale diafragmului, conţinutul și
importanța lor.
Hiatusul lombocostal (Trigonul lombocostal) – situat la nivelul coastei a 12-a, fiind delimitat
între fibrele lombare și cele costale. La acest nivel se pot produce hernii diafragmatice
posterioare ale stomacului, splinei, colonului transvers.
Hiatusul sternocostal (Trigonul sternocostal) este delimitat între fibrele costale și cele sternale.
Pe aici trece artera epigastrică superioară, ramură a arterei toracice interne. La acest nivel se pot
produce hernii diafragmatice anterioare ale colonului transvers, iar printre fasciculele părții
sternale se pot produce hernia diagragmatice anterioare ale anselor intestinului subțire.
Hiatusul retrosternal sau fanta mediană retrosternală este cuprins între cele două fascicule ale
porțiunii sternale.
Diafragmul e un muschi vast, in forma de cupola cu apexul indreptat in sus spre cavitatea
toracica. El e muschi respirator principal, determina presiunea intraabdominala, functionarea
organelor cavitatii abd, circulatia limfatica. Portiunea musculara a diafragmului, potrivit
punctelor de fixatie pe circumferinta aperturii toracice inf se imparte in 3 parti: sternala, costala
si lombara. Cea mai masiva e partea lombara-incepe de la primele vertebre lombare prin 2
pedunculi-drept si sting. Indreptinduse in sus, pilierii, intersectinduse formeaza o decusatie in
forma de 8 ce limiteaza 2 orificii-aortal si esofagian. Prin hiatus aorticus trec portiunea aortala
descendenta si ductul thoracic, prin hiatus esofagian-esofagul si nervii vagi.
Printre fasciculele musculare, lateral de pedunculii diafragmului, trec venele azigos si
hemiazigos si nervii splanhnici precum si trunchiul simpatico. Intre port musculare ale
diafragmului deseori se formeaza fisuri triunghiulare, cu baza intreptata spre periferie, iar
apexul-spre partea centrului tendinos. O importanta practica au triunghiurile lombocostal si
sternocostal.
Fasciculele musculare ale diafragmului converg in centrul tendinos. Cu partea ant vine in
contact inima cu pericardul, cu cele laterale-portiunile medii ale bazelor plaminilor. Orificiul
venei café infe e situate in centrul tendinos.
Insertia diafragmului se proiecteaza pe cutia toracica pe linia ce urmeaza de la mar.inf a
ap.xifoide, cu 1-2 cm mai sus si parallel cu marg inf a arcului costal, apoi pe coasta XII si corpul
vertebrelor L3, 4. partea centrala a diafragmului patrunde sus in cavitatea toracica, cea mai inalta
parte a boltii diafragmului din drepata se afla la nivelul spatiului intercostal IV pe suprafata lui
ant, din stinga-la nivelul spatiului intercostal V. Vascularizatia:aa.toracice interne,
aa.musculofrenice, aa.frenice sup, aa frenice inf, aa intercostale. Inervatia:nn frenici, ramurile nn
vagi si nn simpatici

Zonele de rezistenţă scăzută ale diafragmului, conţinutul lor.

Aceste zone sunt: fisura Larrei – zona triunghiului sterno-costal, formata in locul unirii partii
musculare sternale si costale a diafragmei; fisura Bochdalek – localizata in regiunea triunghiului
lumbo-costal. In aceste locuri diafragma este lipsita de muschi si prezinta o foita din tesut
conjunctiv acoperita de peritoneu si pleura.
 Intre portiunile costala si sternala – trigonul sternoscostal : Acestea sunt mici spatii
triunghiulare, lipsite de muschi, situate lateral de stern, prin care trec vasele epigastrice
superioare. Prin aceste trigoane tesutul conjunctiv adipos preperitoneal al cavitatii abdominale se
continua cu tesutul conjunctiv adipos de sub pleurele diafragmatice respective. Larrey si
Morgagni au descris aceste spatii si au aratat ca atunci cand sunt mai largi, favorizeaza aparitia
herniilor diafragmatice anterioare. Cel mai frecvent herniaza pe aici colonul transvers.
Intre cele doua fascicule ale portiunii sternale : Chiar intre fasciculele ce isi au originea pe
procesul xifoid poate exista un spatiu mai mic sau mai mare prin care spatiul retrosternal
conjunctiv comunica cu spatiul preperitoneal al cavitatii abdominale, prin acest loc putand
hernia, cu totul exceptional, cordul in abdomen, realizand una din variantele herniilor
diafragmatice anterioare.

66. Topografia nn. frenici pe gât și în mediastin, funcția.

Rădăcini nervoase - ramuri anterioare de C3, C4 și C5.

Funcții motorii - inervează diafragma .
Funcții senzoriale - inervează partea centrală a diafragmei, pericardul și partea mediastinală a
pleurei parietale.
Nervul frenic drept:
-Marg.laterala a m.scalen ant.
-Trece inferior anterior de m.scalen ant.
-Trece anterior peste partea laterală a arterei subclaviei drepte.
-Intră în torace prin deschiderea toracică superioară.
-Coboară anterior de-a lungul rădăcinii pulmonare drepte.
-Cursuri de-a lungul pericardului atriului drept al inimii.
-Pătrunde diafragma la deschiderea venei cave inferioare.
-Inervează suprafața inferioară a diafragmei.
Nervul frenic stâng:
-Marg.laterala a m.scalen ant.
-Trece inferior anterior de m.scalen ant.
-Trece anterior peste partea medială a arterei subclaviene stângi.
-Intră în torace prin deschiderea toracică superioară.
-Coboară anterior rădăcinii pulmonare stângi.
-Traversează arcul aortic și ocolește nervul vag.
-Cursuri de-a lungul pericardului ventriculului stâng.
-Pătrunde și inervează suprafața inferioară a diafragmei.
Functie
Nervul frenic are funcții senzoriale, motorice și simpatice.
Functie motorica
Ca singurii nervi care controlează diafragma, nervii frenici au un rol vital în respirație.
Semnalele din nerv (care pot fi voluntare sau involuntare) fac ca diafragma să se contracte și să
se aplatizeze în timpul inspirației, atrăgând aerul în plămâni. Când diafragma se relaxează, aerul
este expulzat.

Functie senzoriala
Nervii frenici transmit, de asemenea, informații senzoriale către creier din regiunea tendonului
central al diafragmei, pericardul (membrana care acoperă inima) și căptușeala exterioară (pleura
parietală) care se află pe regiunea mediană a plămânilor.
Durerea detectată de nervii frenici este adesea simțită într-o altă regiune (durerea menționată).
De exemplu, iritarea diafragmei (cum ar fi bioxidul de carbon injectat în abdomen în timpul
intervențiilor chirurgicale laparoscopice) poate fi resimțită ca durere în umărul drept. În mod
similar, unele tumori din partea superioară a plămânilor, tumorile Pancoast, pot irita nervul pe
măsură ce se deplasează în apropiere și provoacă durere simțită în umăr.
Durerea menționată datorită iritației diafragmei și a altor regiuni inervații nervoase frenice stângi
este de obicei simțită pe vârful umărului stâng și este denumită semn Kehr.

Functia simpatica
De asemenea, nervii frenici par să comunice cu sistemul nervos simpatic, însă semnificația
acestora este în mare parte necunoscută. Sa observat că stimularea nervului frenic pentru apnee
în somn central poate provoca activitate simpatică (eliberarea de catecolamine) care poate duce
la agravarea sau chiar la creșterea riscului de deces.
Un studiu din 2018 a constatat că există fibre care comunică între nervul frenic și trunchiul
simpatic și că ramura phrenicoabdominală a nervului frenic drept este o ramură a plexului celiac.
Această constatare ar putea avea implicații importante în ceea ce privește practicile de stimulare
a nervilor.
Știind ce efect stimularea nervului frenic are asupra activității simpatice și rezultatele acestei
activități ar putea ajuta cercetătorii și medicii să consolideze mai bine riscurile și beneficiile
acestor tratamente.

67. Topografia aortei toracice, segmente, ramuri.

Este situata in mediastinul posterior. Incepe la nivelul vertebrelor T4, la nivelul diafragmului
se prelungeste cu aortaa abdominala. Partea toracica a aortei este situata pe partea stinga de linia
mediana. Pina la T8 aorta este situata pe suprafata laterala stinga a coloanei vertebrale, mai jos-
pe suprafata anterolaterala stinga a corpurilor vertebrelor.
Intre T4 –T6 este situata posterior si in stinga de esofag. Peretele ei anterior contacteaza cu
hilul pulmonar sting, nerul vag sting. Posterior- venele intercostale si hemiazigos.
Lateral-ramurile ganglionilor trunchiului simpatic.semicircumferinta stinga a aortei e
acoperita de pleura mediastinala in apropierea peretelui ei posterodrept se afla ductul toracic.
De la vertebra T9 la T10 : peretele antero-drept contacteaza cu esofagul; postero-drept- cu
ductul toracic. Nevul X intre aorta si esofag. Posterior-coloana vertebrala, vena hemiazigos.
Pleura mediastinala stinga in portiunea inferioara trece intre aorta si esofag acoperind peretele
respectiv al aortei.

Aorta toracică (descendentă) se afla in mediastinul posterior si se întinde de la nivelul T4 la T12.

Ramurile:
-Arterele bronșice
-Arterele mediastinale
-Arterele esofagiene
-Arterele pericardice
-Arterele ferenice superioare
-Arterele subcostale si intercostale

68. Topografia venelor azigos și hemiazigos și a porţiunii toracice a

trunchiului simpatic.
1.VENA AZYGOS.
Traiect:urca pe flancul antero-lateral drept al coloanei vertebrale pana la T4 unde face o crosa
anterior pe deasupra pulmonului drept-se varsa in vena cava superioara
Raporturi:
a)partea  ascendenta  a venei  azygos-
anterior:-esofagul de care o desparte partial un reces pleural interazygoesofagian.
 -posterior:-coloana vertebrala (T5-T12), lig. Interpleural , lig. Longitudinal comun anterior si
aa.intercostale posterioare drepte.
-medial:-este situat ductul toracic
-lateral:-nervul mare splanhnic abdominal, pleura si pulmonul drept.
b) crosa-face un arc cu concavitatea inferior pe deasupra radacinii pulmonului drept.
-medial:-esofagul, traheea, nv.vag drept
-lateral:-pleura si pulmonul drept.Cele 2 portiuni ale venei azygos lasa o amprenta ca un sant
pe fata mediala a pulmonului drept.
Colectoarele primele vene intercostale, esofag, bronsica dreapta, pericard, mediastin. In vena
azygos se mai deschid si venele hemiazygos si hemiazygos accesorie.
2.VENA HEMIAZYGOS
Traiect:-urca pe flancul stg al CV pana la T7.Se varsa in vena azygos.-incruciseaza fata ant a
CV
Raporturi:-anterior:-aorta descendenta toracica si esofagul-medial:-canalul toracic-lateral:-
nv. Splanhnic mare stg.
Colectoarele:1.parietale-vv. i.c. VIII-XI2.viscerale-ram. Esofagiene stg si mediastinaleLa
origine, ea se anastomozeaza cu vena renala stg. (anastomoza cavo-cava)
69. Anatomia chirurgicală a pericardului, sinusurile, importanţa
practică.
Puncția pericardului

Pericardul- sac seros inchis, ce inconjoara cordul, portiunea ascendenta a aortei pina la
tranzitia ei in arc, trunchiul pulmonar pina la divizarea lui, orificiile venelor cave si pulmonare.
Este format din pericard extern fibros si intern seros. Cel seros consta din foita parietala si
viscerala (s.epicardium).
Pericardul contacteaza SINTOPIA
anterior-fascia endotoracica, pleura mediastinala.
Superior- tesutul celular, glanda timica.
Inferior- peretele toracic anterior.
Posterior- traheea, bronhiile, artera pulmonara dreapta, esofagul, aorta, nervii vagi ,pleura.
baza- concrescuta cu centrul tendinos al diafragmului.
Epicardul nu acopera: locurile de confluenta a venelor pulmonare, un sector pe suprafata
posterioara a atriului drept, limitat de venele cava superioara si inferioara.
In locurile unde pericardul trece in foita parietala se formeaza sinusuri.
 Transvers
 Oblic
 Anteroinferior
Sinus anteroinferior-locul unde pericardul intra in unghiul formt de diafragm si peretele
toracic anterior.
Sinusul transvers (Theile) are forma unui tunel situat posterior de pediculul arterial al
cordului.delimitat anterior –fata poterioara a aortei ascendente si a trunchiului arterei pulmonare,
posterior- fata naterioara a atriului drept, superior- arterea pulmonara dreapta, inferior- unghiul
diedru dintre pediculul arterial si peretele anterior al atriului sting.introducind degetul in sinus se
pot apuca aorta, trunchiul pulmonar.
Sinusul oblic ( fundul de sac Haller) cel mai voluminos reces al pricardului, asezat intre
pediculii venosi ai cordului( drept si sting) uniti prin mezocard. Sinusul este situat pe fata
posterioara a atriului sting, intre venele pulmonare strepte si stingi si se deschide inferior in
cavitatea pericardica intre vena cava inferioara si vena pulmonara inferioara stinga (vena cava
inferioara nu participa la delimitarea sinusului oblic)
FUNCŢIILE  PERICARDULUI
 Functia mecanica:
 favorizeaza eficienta functiei miocardului;
 optimizeaza fortele din cursul efortului respirator;
 asigura statica si dinamica pleuro-pulmonare, ventilatia, cu realizarea vidului intratoracic;
 realizeaza o anvelopa cardiaca, relativ elastica, mentinând o presiune transmurala
scazuta;
 mentine interdependenta ventriculara.
 Functia "de membrana":
 înlesneste miscarile muschiului cardiac prin intermediul cavitatii pericardice;
 reprezinta o bariera fata de inflamatia structurilor vecine.
 Functia ligamentara:
 realizata de structuri conjunctive organizate care, în functie de liniile de forta, radiaza de
pe suprafata pericardului fibros spre peretii mediastinului;
 pozitioneaza functional optim inima, limitând deplasarea ei.

Particularităţile anatomo-clinice în puncţia cardiacă, punctele de predelecţie.

Pericardiocenteza consta din patrunderea cu un ac in cavitatea pericardica, care transforma
din spatiul virtual in cavitatea reala, prin acumularea sangelui sau lichidului de transsudatie
(trecere a plasmei din sange in tesutul interstitial sau intr-o cavitate naturala a organsimului).
Acest tip de punctie se executa in cazurile in care intre foitele pericardului se acumuleaza
lichid ca urmare a inflamatiei, transsudatiei sau hemoragiei.Din cauza ca pericardul este
inextensibil, lichidul acumulat tampeneaza inima si ii ingreuneaza functia, si astfel apare o
dispnee accentuata, hipotensiune arteriala.

In functie de scopul punctiei, locul executiei difera:

 in cazul punctiei exploratoare - spatiul V intercostal stang la 6 cm de marginea sternului;
 in cazul in care cantitatea de lichid este mare - spatiul VI-VII la jumatatea distantei dintre
linia axilara anterioara si cea medioclaviculara stanga.Cantatitatea de lichid se poate determina in
urma unui control radiologic;
 in cazul punctiei evacuatoare - la extremitatea apendicelui xifoid, pacientul fiind in
pozitie semisezand
 des: Locul de puncţie recomandat este punctul Marfan (situat în unghiul format de
apendicele xifoid şi rebordul costal stâng – la 0,5 cm în stânga apendicelui xifoid şi la 0,5-1 cm
inferior de rebordul costal stâng

Particularităţile anatomo-clinice puncţia pericardiacă, complicaţii.

Incidentele şi accidentele puncţiei pericardice sunt reprezentate de:
- lezarea vaselor mari interne cu apariţia de hematoame
- lezarea unor viscere învecinate (ficat, stomac) cu apariţia semnelor de iritaţie peritoneală
- pneumotorace – prin înţeparea pleurei stângi; în cazul pericardiocentezei cutraversarea
accidentală a pleurei există riscul de contaminare pleurală dacă avemde a face cu o colecţie
septică pericardică
-injectarea accidentală de aer în cavităţile inimii cu intenţie de injectare în sacul pericardic
Complicaţiile puncţiei pericardice sunt următoarele:
a) sincopa vagală – cu hipotensiune şi bradicardie; impune aşezarea pacientului în poziţie
Trendelenburg, măsuri de reechilibrare volemică
b) tulburări de ritm cardiac – inclusiv fibrilaţia ventriculară, asistolia – prin puncţionarea
epicardului; necesită retragerea acului
 c) hemopericard – prin leziunea unei artere coronare sau puncţionarea unei cavităţi a inimii
- leziune coronariană cu infarct miocardic consecutiv
- contaminarea bacteriană a pericardului – necesită evacuarea colecţiei purulente şi
tratament antibiotic
- supuraţia la locul de puncţie

70. Anatomia clinică a glandei mamare. Argumentarea inciziilor tipice în caz

de mastită.
Glanda mamara se supune examinarii impreuna cu straturile superficiale, deoarece dupa
provenienta sa prezinta un derivat cutanat aparut din glande sudoripare de tip apocrin.

Din punct de vedere scheletotopic, la femei gl.mamara e situata de sus in jos intre coastele III
si VII si intre linia parasternala si linia axilara anterioara – in partile laterale.
Vascularizatia glandei mamare are loc prin ramurile art.toracice interne, art.toracice
laterale, art.toracice supreme si arterelor intercostale II-VII. Venele profunde insotesc arterele
omonime, cele superficiale formeaza reteaua subcutanata, unele ramuri ale careia se varsa in
vena axilara.
 Inervatia glandei mamare se realizeaza prin ramurile laterale ale n.intercostali II-VII, prin
ramurile plexurilor cervical si brahial. Nervii simpatici formeaza plexuri pe parcursul vaselor
sangvine.

Operaţii în mastita purulentă

Localizarea procesului purulent în glanda mamară: abcese subcutanate (antemamare),
intralobulare (intramamare) şi profunde (retromamare).
•în abcesele ante- şi intramamare se efectuează incizii radiale (paralel cu ducturile galactofore),
însă fără a fi lezată areola mamară pigmentată.
•În abcesele profunde (retromamare) se efectuează o incizie semilunară sub glanda mamară.
Tipurile: retromamară; (poza 2); 3 — interstitială; 2 — subareolară; 4 — antemamară;
1 — parenchimatoasă;

71. Topografia pleurei – limitele, sinusurile pleurale. Puncția pleurală.

Drept limite ale pleurei servesc proiectiile pe peretele toracic ale locurilor de tranzitie a unei
portiuni pleurale in alta; pozitia limitelor variaza.
Limita anterioara (pasajul pleurei costale in cea mediastinala) din dreapta de cele mai dese
ori incepe de la domul pleural, situat cu 1-4 cm mai sus de clavicula sau la nivelul colului coastei
1, trece in jos si medial, intersectand articulatia sternoclaviculara dreapta, urmeaza dupa
jumatatea dreapta a manubriului si corpului sternal, apropiindu-se de linia mediana anterioara.
Din stinga limita pleurii urmeaza tot dupa manubriu si corpul sternal, deplasindu-se putin in
stinga de la linia mediana. La nivelul coastei 4 ea brusc se inclina in stinga (respectiv incizurii
cardiace), trece in limita inferioara a pleurei la nivelul cartilajului coastei 6.
Limita inferioara incepe la nivelul spatiilor intercostale V-VI in locul de trecere a pleurei
costomediastinale in cea costodiafragmatica. De la cartilajul coastei 6 pleura urmeaza in jos si
lateral, trecind din dreapta pe linia parasternala de la marginea inferioara a cartilajului costal 6
pina la marginea inferioara a coastei 7, pe linia medioclaviculara – de la marginea inferioara a
coastei 6 pina la marginea superioara a coastei 7, pe linia axilara medie – de la marginea
superioara a coastei 9 pina la jumatatea latimii coastei 10, pe linia scapulara – de la marginea
inferioara a coastei 11 pina la nivelul coastei 12. Din stinga limita inferioara trece pe linia
parasternala de la marginea superioara a coastei 5 pina la marginea inferioara a cartilajului
coastei 6 si marginea superioara a cartilajului coastei 7. Pe linia axilara medie limita se afla la
nivelul jumatatii coastei 9 pina la marginea inferioara a coastei 10. pe linia scapulara limita
inferioara trece de la marginea inferioara a coastei 11 ajungand putin mai inferior de coasta 12.
Limita posterioara din dreapta incepe la nivelul domului pleural, apoi brusc deviaza spre
centru, atingand linia mediana la nivelul vertebrelor Th3-4. Mai departe limita urmeaza pe
aceiasi linie pina la nivelul vertebrelor Th8-9, devieri de la aceasta linie se admit in limitele 0,5-
0,6cm. Apoi limita posterioara deviind neinsemnat de la linia mediana la nivelul treimii
superioare a corpului vertebral T12, trece in limita pleurala inferioara.
Sectoarele cavitatii pleurale situate in locurile de trecere a unei portiuni a pleurei parietale in
alta sint numite sinusuri (adancituri) pleurale. Se disting urmatoarele sinusuri pleurale:
1) sinusul costodiafragmal – par, cel mai profund, situat in locul de trecere a pleurei costale in
cea diafragmala;
2) sinusul costomediastinal – par (anterior si posterior), e bine distins in partea anterioara in
locul tranzitiei pleurei costale in cea mediastinala. Cel drept este mai pronuntat decat cel stang.
Sinusul diafragmomediastinal este cel mai slab dezvoltat.

Punctia Loc de punctie:

 - in cazul colectiilor libere din pleura → punctie in spatiul VIII intercostal pe linia axilara
posterioara;
- se evita regiunea cardiaca, varful axilei şi portiunea toracala de sub coasta IX (risc de
patrundere in peritoneu).
Tehnica propriu-zisa:
- dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod;
- anestezie strat cu strat (inclusiv pleura);
- se asteapta 10-15 minute instalarea efectului.Pentru majoritatea pacientilor este inutila
realizarea anesteziei daca punctia se realizeaza cu ace de punctie obisnuite
- reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior spatiul
intercostal respectiv;
- cu acul montat la seringa, sau cu un robinet cu 3 cai interpus intre ac si seringa (daca se
doreste evacuarea colectiei lichidiene ),se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, razand cu
marginea superioara a coastei; se strabat apoi muşchii intercostali (I 3 cm grosime), fascia
endotoracica şi pleura parietala;
- aspirare de lichid,20-30 ml pentru analiza biochimica, bacteriologica, citologica;
- in cazul punctiei terapeutice evacuatorii: ataşare la acul de punctie sau trocar,prin
intermediul robinetuluicu trei cai dupa inchiderea lui, a unui tub de dren racordat la un recipient
de colectare (drenaj tip Béclère, cu capatul distal al tubului de dren plasat in recipientul de
colectare sub un nivel de lichid, pentru a preintampina aparitia pneumotoraxului iatrogen),
eventual drenaj aspirativ;
- se vor evacua maxim 1500 ml de lichid pleural intr-o sedinţă terapeutică.
- închiderea robinetului si retragerea acului, masare a locului de punctie cu tampon de alcool,
pansament steril.
- eprubetele cu lichidul recoltat ,etichetate corspunzător ,se vor transporta la laborator
- se îndepartează materialele folosite

72. Topografia formaţiunilor anatomice ale mediastinului posterior.

Limitele mediastinului posterior:

Anterior: plan frontal care trece prin baza inimii
Posterior: corpurile vertebrelor TV-TXII-L2
Superior: plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei
T4
Inferior: diafragma
Lateral: fetele mediastinale pulmonare
 Primul plan din mediastin este reprezentat de esofagul toracic plasat pe coloana
vertebrala, nervii vagi;
Pe marginile si fetele laterale ale esofagului sunt dispuse grupuri de
ganglioni(juxtaesofagieni).
 Planul II este reprezentat de planul aorto-azigo-limfatic: aorta ascendenta, lantul
ganglionilor simpatici toracici, venele impara, semiimpara.
(topografia fiecarei formatiuni vezi mai jos)

73. Anatomia chirurgicală a vv. azigos şi vv. hemiazigos.

 1.VENA AZYGOS.
Traiect:urca pe flancul antero-lateral drept al coloanei vertebrale pana la T4 unde face o crosa
anterior pe deasupra pulmonului drept-se varsa in vena cava superioara
Raporturi:a ) p a r t e a   a s c e n d e n t a   a v e n e i   a z y g o s -
anterior:-esofagul de care o desparte partial un reces pleural interazygoesofagian.-posterior:-
coloana vertebrala (T5-T12), lig. Interpleural , lig. Longitudinal comun anterior si aa.intercostale
posterioare drepte.-medial:-este situat ductul toracic-lateral:-nervul mare splanhnic abdominal,
pleura si pulmonul drept.
b) crosa-face un arc cu concavitatea inferior pe deasupra radacinii pulmonului drept.-medial:-
esofagul, traheea, nv.vag drept-lateral:-pleura si pulmonul drept.Cele 2 portiuni ale venei azygos
lasa o amprenta ca un sant pe fata mediala a pulmonului drept.
Colectoareleprimele vene intercostale, esofag, bronsica dreapta, pericard, mediastin. In vena
azygos se mai deschid si venele hemiazygos si hemiazygos accesorie.
2.VENA HEMIAZYGOS
Traiect:-urca pe flancul stg al CV pana la T7.Se varsa in vena azygos.-incruciseaza fata ant a
CV
Raporturi:-anterior:-aorta descendenta toracica si esofagul-medial:-canalul toracic-lateral:-
nv. Splanhnic mare stg.
Colectoarele:1.parietale-vv. i.c. VIII-XI2.viscerale-ram. Esofagiene stg si mediastinaleLa
origine, ea se anastomozeaza cu vena renala stg. (anastomoza cavo-cava)

74. Stratigrafia peretelui toracic, vascularizarea, inervaţia. Topografia arterei

toracice interne.

Din anterior:
1) pielea – este mai subtire, contine glande sebacee si sudoripare; este mobila deoarece
contine un strat bine dezvoltat de t.adipos subcutanat.
2) t. adipos subcutanat – depinde de virsta, sex, alimentatie. Este mai pronuntat la femei. El
contine o retea venoasa bogata, strins legata cu retelele venoase ale straturilor vecine. In afara de
aceasta, prin stratul dat trece o multime de artere ce-l vascularizeaza pe el si pielea. Pe suprafata
anterioara reteaua arteriala e prezentata de ramificatiile terminale aa.thoracica interna,
aa.intercostales, aa.thoracales laterales. Tot aici sunt situate ramificatiile terminale
nn.supraclaviculares si ramificatiile anterioare si laterale ale n.intercostali.
3) fascia superficiala – prezinta o foita subtire de t.conjunctiv ce adera nemijlocit la stratul
intern al t.adipos subcutanat. Pe suprafata anterioara, sub clavicula, fascia inconjoara fibrele
m.subcutanat cervical (m.platysma). La femei, fascia alcatuieste capsula gl.mamare.
Vascularizatia ei are loc prin a.thoracica interna, a.thoracica lateralis, a.thoracica suprema, II-
VII aa.intercostales. Refluxul venos are loc prin venele superficiale si profunde. Inervatia se
realizeaza prin ramurile laterale ale nervilor intercostali II-VII, prin ramurile plexurilor cervical
si brahial.
4) fascia proprie lamela superficiala – formeaza teaca pentru m.pectoral mare.
5) fascia proprie lamela profunda – formeaza teaca pentru m.pectoral mic.
6) coastele si spatiul intercostal – 12 perechi de coaste unite la stern
7) fascia endotoracica
8) spatiul adipos parapleural
9) pleura parietala

Structura strat cu strat a toracelui din posterior, vascularizarea, inervaţia.

1) pielea – este mai groasa si mai putin mobila;
2) t. adipos subcutanat – depinde de virsta, sex, alimentatie. El contine o retea venoasa
bogata, strins legata cu retelele venoase ale straturilor vecine. In afara de aceasta, prin stratul dat
trece o multime de artere ce-l vascularizeaza pe el si pielea. Pe suprafata dorsala artelele
analoage incep de la ramurile posterioare si laterale ale arterelor intercostale.
3) fascia superficiala – prezinta o foita subtire de t.conjunctiv ce adera nemijlocit la stratul
intern al t.adipos subcutanat.
4) fascia proprie lamela superficiala – formeaza teaca pentru m.dintat anterior, m.trapez si
m.lat al spatelui.
5) fascia proprie lamela profunda – formeaza teaca pentru m.levator al scapulei,
m.rhomboidei major et minor, m.dintat posterior superior (in regiunea posterosuperioara);
pentru m.erector al spatelui si m.transversospinal – in regiunea posteromediana; pentru m.dintat
posterior inferior – in regiunea posteroinferioara.
6) coastele si spatiul intercostal – 12 perechi de coaste unite la vertebrele corespunzatoare;
7) fascia endotoracica
8) spatiul adipos parapleural
9) pleura parietala

Aa intercostale : anterioare si posterioare . Cele anter sunt divizari ale a toracice interne . In
fiecare spatiu intercostal se afla cite 2 artere ele anastomozeaza cu cele poster. Cele poster se
divizeaza in ramurile ant si post :
Ram post – vascularizeaza m spatelui
Ram anter- participa la formarea pachetului vasculonervos al spatiului intercostal

Vena itercostala se afla mai sus de artera , iar nervul mai jos
In reg pectorala dorsala : spatii fasciale importante :
1 spatiu se afla intre lamelele superficial si profunde ale fasciei pectoral in limitele m trapez
2 spatiu se afla in limitele rezervorului osteofascial supra si infraspinos , relative limitat.
3,4 spatiu ocupa fisurile antescapulare anterioara si posterioara limitate de lamelele fasciale ce
acopera m dintat anterior

Anatomia chirurgicale a fasciei endotoracice,spatiul parapleural si arterei toracice interne.

Stratul thoracic profund contine doua artere toracice interne care pornesc de la semicircumferinta
inferioara a a.subclavie linga marginea mediala a m.scalenus anterior.Coborind in jos ,a.toracica
interna trece pe suprafata posterioara a cartilajelor costale la o distanta de 1,5-2 cm de marginea
sternala,pe muschii intercostali interni, fiind acoperita de de fascia endotoracica si de pleura
parietala.La nivelul arcului costal, artera se divizeaza in 2 ramuri terminale-musculofrenica si
a.epigastrica superioara.Mai jos de cartilajul costal 3 a.toracica interna contacteaza cu muschiul
thoracic transvers.Interiorul straturilor e acoperita de fascia endotoracice o ramasita a fasciei
embrionare ,care captuseste cavitatea primara a corpului.Fascia endotoracica e mai pronuntata in
regiunile anter.,laterale si mai putin pronuntate linga coloana vertebrala

75. Anatomia chirurgicală a glandei mamare, limitele, vascularizaţia,

inervaţia. Incizii rationale în mastită.
Glanda mamara se supune examinarii impreuna cu straturile superficiale ,deoarece dupa
provenienta sa prezinta un derivat cutanat aparut din glande sudoripare de tip apocrin .Forma
,dimensiunile ,asezareasi functia glandei sint strins legate de dezvoltarea sexuala ,de perioadele
de graviditate si ,totodata ,reflecta particularitatile structurale individuale.Glanda mamara are
forma de emisfera ,a carei baza e situata pe fascia ce acopera muschii pectoral mare si serat
ant .Din punct de vedere schelotopic,la femei glanda e situata de sus in jos intra coastele 3 si 7
si intre linea parasternalis si linea axillaris anterior -in partile laterale.Dupa structura glanda
prezinta o glanda alveolara compusa .Lafemei ea e alcatuita din 15-20 lobuli inconjurati si
,totodata ,separati prin septuri ale fasciei superficiale .lobulii glandulari sint situati radial ,in jurul
mamelonului .Fiecare lobul are canalul sau galactofor cu un diametru de 2-3mm.Canalele
galactofore se intilnesc radial pe mamelon ,la baza caruia se dilata in forma de ampula ,unde se
formeaza sinusurile galactofore .Cele din urma spre periferie din nou se ingusteaza si se deschid
pe apexul mamelonului prin orificii punctiforme.Pozitia radiala a canalelor galactofore se ia in
consideratie in caz de interventii chirurgicale pe glanda mamara ;inciiziile se efectueaza
conform radiusurilor(radiale,sub glanda mamară).Capsula glandei mamare e formata de
fascia superficiala care participa la fixarea glandei de clavicula .In afara de aceasta ,prin bride
conjunctive glanda adereaza la stratul profund al peretului toracic .Aceastea sun ligamentele
suspensorii mamare .
Vascularizatia glandei mamare are loc prin ramurile a .toracica interna,a.toracica laterala
,a.toracica suprema ,2-7aa.intercostale .Reflexul venos are loc prin venele superficiale si
profunde .Venele profunde insotesc arterele omonime ,cele superficiale formeaza reteua
subcutana ,unele ramuri ale careia se varsa in vena axilara .
Inervatia glandei se realizeaza prin ramurile laterale ale nervilor intercostali 2-7,prin ramurile
plexului cervical si brahial .Nervii simpatici formeaza plexuri pe parcursul vaselor sanguine.
Glanda mamara are o retea dezvoltata din vase limfatice superficiale si profunde .circulatia
limfatica eferenta are loc in diferite directii .Dela sectoare laterale si laterosuperioare ale glandei
limfa se indreapta in 2-3 vase limfatice mari ,situate pe muschiul pectoral mare si se varsa in
ganglionii limfatici ai fosei axilare .Pe traseul vaselor limfatice ,pe dintele 3 almuschiului dintat
anterior ,adeseori se afla un ganglion limfatic zorghius ,de obicei,mai des e atacat de metastaze
canceroase .
Glanda mara la barbati in decursul vieti ramine in stare embrionara ,atingind dimensiuni
neinsemnate .In unele cazuri la ei se observa o crestere in volum a glandei mamare mono sau
bilaterala ,numita ginecomastie .Absenta unei glande sau a ambelor se numeste amastie si se
intilneste ft rar .Mai des se observa prezenta a citorva glande mamare(polymastia) sau
mameloane pe peretele toracic (politelia).
Operaţii în mastita purulentă
Localizarea procesului purulent în glanda mamară: abcese subcutanate (antemamare),
intralobulare (intramamare) şi profunde (retromamare).
•în abcesele ante- şi intramamare se efectuează incizii radiale (paralel cu ducturile galactofore),
însă fără a fi lezată areola mamară pigmentată.
•În abcesele profunde (retromamare) se efectuează o incizie semilunară sub glanda mamară.
Tipurile: retromamară; (poza 2); 3 — interstitială; 2 — subareolară; 4 — antemamară;
1 — parenchimatoasă;

76. Topografia hilului pulmonar stâng şi drept, conţinutul, sintopia în plan

frontal şi orizontal.

Hilul pulmonar este locul prin care patrund si ies elementele care alcatuiesc pediculul pulmonar,
invelite de pleura. Este localizat pe fata mediastinala a plaminului. Are forma patrulatera la
plaminul drept,de racheta cu coada in jos, la cel sing.
Limite:
La hilul pulmonar stang - superior - s. arcului aortic; - inferior - s.aortei descendente toracice; -
posterior - s. aortei descendente toracice.
La hilul pulmonar drept- anterior–s.venei cave superioara lasa si s.venei bronhiocefalice drepte;
- superior - s. crosei v. azygos; - posterior – 2 santuri verticale: santul esofagului si santul venei
azigos.
In pediculul pulmonar drept - bronhia -cel mai posterior si superior; - a. pulmonara – ant. si
inf. de bronhie; - v. pulmonara sup. – ant. si inf. de a. pulmonar; .- v. pulmonara inf. – inf. de
bronhie; - o artera bronsica.
In pediculul pulmonar stang - bronhia - in planul post; - inf. de a. pulmonara; - vv. pulmonare –
ant. de bronhie; - 2 aa.bronsice.
Corelatiile componentelor hilului pulmonar in plan frontal , de obicei, sint dispuse astfel incat in
partea lui inferioara sa fie venele pulmonare. In hilul pulmonar drept superior e situat bronhul
principal, iar in partea lui anteroinferioara trece artera pulmonara. In hilul pulmonar stang
superior se afla artera pulmonara, iar mai jos – bronhia principala. Pe linga aceasta in hilul
pulmonar vasele sunt situate inaintea bronhiilor.

77. Topografia nn. vagi în cavitatea toracică și abdomen. Noțiune de

vagotomie.

Nervul vag drept strabate apertura toracica superiora si ajunge in mediastinul superior lateral
de trahee si posterior de vena brahiocefalica dreapta si de vena cava superioara. Trece medial de
crosa venei azigos apoi posterior de pedunculul pulmonar drept si ajunge la marginea laterala a
esofagului. Insoteste esofagul in mediastinul posterior si traverseaza hiatusul esofagian al
diafragmei pe fata posterioara a esofagului ajungind in abdomen.
Topografia n. vag stâng în cavitatea toracică.
Nervul vag sting patrunde prin apertura toracica superioara in mediastinul superior si ajunge
lateral de crosa aortei. Trece posterior de pedunculul pulmonar sting si ajunge la mediastinul
posterior lateral de esofag. Coboara anterior de esofag si patrunde prin hiatusul esofagian al
diafragmei in abdomen.
Da ramura- nervul laringeu recurent sting, la nivelul crosei aortice. Da ramuri
traheale,esofagiene, se termina in laringe prin nervul laringeu inferior
VAGOTOMIE
Sectionarea nervului vag cu ajutorul interventiei chirurgicale.
Sectionare chirurgicala a nervului pneumogastric, ori nervul vag, la nivelul abdomenului.

Indicatii - Vagotomia este o interventie eficace in caz de ulcer gastroduodenal rebel la orice

tratament medicamentos. Nervul pneumogastric este, de fapt, responsabil de secretia acida a
stomacului, care favorizeaza aparitia ulcerelor.
Desfasurare - Vagotomia este realizata prin chirurgie clasica sau prin celioscopie (cu ajutorul
unor tuburi dotate cu un sistem optic sau cu instrumente chirurgicale, introduse prin mici incizii
abdominale). Interventia, fara gravitate, nu lasa sechele si nu necesita nici un regim deosebit.

78. Topografia porţiunii toracice a esofagului, structurile anatomofiziolo-gice,

însemnătatea practică.
Partea toracica a eofagului se imparte in segmentele:
Superior- pina la arcul aortei mediastin superior
Mediu- intre arcul aortei si bifurcatia traheii
Inferior- bifurcatia traheii pina la vertebrele T11

In segmentul superior al mediastinului posterior (T2-trahee)- deviaza spre stinga, partea ant.
a esofagului contacteaza cu nervul recurent laringeu sting, artera carotida comuna stinga. Partea
post. contacteaza cu coloana vertebrala, intre CV si esofag –tesut celular lax cu ganglioni
limfatici. In dreapta este acoperit de pleura mediastinala.
In stinga pe marginea laterala a esofaglui oblic trece ductul toracic, artera subclava stinga.
In segmentul mediu la nivelul vertebrei T4 , partea anterioara a esofagului contacteaza cu
arcul aortei, ma jos bifurcatia traheii, bronhul sting, ganglioni limfatici de bifurcatie. Posterior de
esofag-ductul toracic, coloana vertebrala. Stinga, posterior- partea descendenta a aortei. Dreapta,
posterior-nervul vag, mai posterior –vena azigos.
In segmentul inferior sint principale corelatiile esofag-aorta. Se pot manifesta: a) E. si A.
situate aproapte paralel; b) E. fomeaza o curba pronuntata, se situeaza la stinga de A.
Anterior esofagul contacteaza cu pericardul, plexul esofagian anteroinferior, format de nervul
X sting. Posterior se afla aora cu plexul aortal. Mai sus de vertebrele T8-9 peretele sting al
esofagului contaceaza cu aorta.intre organele date trec arterele esofagiene, de la aorta. In
dreapata esofagului- nervul vag drept, peretele drept contacteaza cu pleura mediastinala dreapta.
Pleura mediastinala stingaacopera segmentul inferior al esofaguluiin caz de devier pronuntata a
lui spre stinga.
Esofagul are flexuri in plan sagital si frontal. La nivelul vertebrelor T3-4- este maximal la
la stinga; T5-inclinat spre dreapta pina la T10, apoi spre stinga (a II flexura). Flexurile sagitale
( le repeta pe cele ale CV) 1)la nivelul T4-5; 2) T8-9.
E. are 3 stenoze 2 dilatari. Stenozele:a) esofagul vine in contact cu aorta( la nivelul
bifurcatiei traheii); b) in orificiul esofagian al iafragmului
O dilatare – mai sus de arcul aortei (corespunde lungimii portiunii toracice a traheii); II
dilatare- intre stenozele a) si b).
Vascularizatia: segm. Superior-art. Tiroida inferioara, segm.mediu-ram. Bronhiale ale
portiunii toracice ale aortei, at. Intercostale I-II;segm. Inf.art intercostale depte II-VI.
Retelele venoase intraviscerale: 1) capilara subepiteliala 2) in grosimea membranei mucoase
3) rete ubmucoasa 4) retea adventitiala/ externa . reflexul venos sistemul azigos, anastamoze cu
venele diafragmului- in sistemul venei cave inferioare, vasele venoase ale esofagului servesc
jalon de legatura intre 3 sisteme venoase bazale ( VCS, VCI si vena porta)
Inervatia 1/3 superioara- nervul laringeu drept, 1/3 medie- nervul vag; 1/3 inferioara nervi
vagi. Nv X sting- plexul anterolateral, drept- posterolateral. Plexurile linga diafragm formeaza
trunchiuri vage anterior si posterior.

Partea toracică a esofagului (pars thoracica esophagei). Din lungimea totală a esofagului de 23-
26 cm, porţiunile: cervicală alcătuieşte 7-8 cm, toracică - 16-18 cm şi abdominală - 1-3 cm.
Porţiunea toracică a esofagului, de obicei, se împarte în trei segmente: superior - pînă la arcul
aortic, mediu - respectiv situării arcului aortic şi bifurcaţiei traheii (aceste două segmente sînt
situate în mediastinul superior), inferior - de la bifurcaţia traheii pînă la nivelul vertebrei
T11 (la copii - pînă la vertebra Tx).
în segmentul superior al mediastinului posterior (de la nivelul vertebrei T2 pînă la trahee)
esofagul deviază în stînga, ieşind din limitele traheii în stînga cu 0,2-1 cm. Cu acest sector al
esofagului contactează (cu suprafaţa lui anterioară) nervul recurent laringeu stîng şi artera caro
tidă comună stîngă . Partea posterioară a esofagului contactează cu coloana vertebrală, repetînd
flexiunile ei. între esofag şi coloana vertebrală se află un strat de ţesut celular lax ce conţine
ganglioni limfatici. în dreapta esofagul e acoperit de pleura mediastinală. Totodată, corelaţiile
esofagului cu pleura repetă dependenţa dintre esofag şi trahee: cu cît mai mult esofa gul
proeminează la stînga, cu atît mai puţin el contactează cu pleura mediastinală, şi invers.
în stînga pe marginea laterală a esofagului oblic (posteroanterior şi de jos în sus) trece duetul
toracic (ductus thoracicus), aceeaşi suprafaţă a esofagului vine în contact şi cu artera subclavă
stîngă . între esofag şi trahee există o unire trainică prin bride din ţesut conjunctiv.
Corelaţiile anatomotopografice în segmentul mediu al esofagului sînt mult mai compuse. La
nivelul vertebrei T4 în partea lui anterioară vine în contact cu esofagul arcul aortei, mai jos de
el - bifurcaţia traheii, bronhul stîng şi ganglionii limfatici de bifurcaţie. Posterior de esofag sînt
situate duetul toracic, coloana vertebrală cu ţesutul celular. în partea stîngă puţin mai în spatele
esofagului se află partea descendentă a aortei, iar în dreapta - nervul vag şi puţin mai posteri or -
vena azigos.
În practică- Esofagul dispune de trei stenoze şi două dilatări. în cavitatea toracică stenozele se
află în locul unde esofagul vine în contact cu aorta (la nivelul bifurcaţiei traheii) şi în segmentul
cuprins în orificiul esofagian al diafragmului .Una din dilatări e situată mai sus de arcul aortei, ea
corespunde lungimii porţiunii toracice a tra heii. Altă dilatare se află între cele două stenoze ale
esofagului indicate deja. Distanţa de la inci sivii superiori pînă la prima stenoză pectorală (sau
medie) a esofagului constituie 24-26 cm. A doua stenoză (inferioară) a esofagului de la acelaşi
punct de reper e situată la o distanţă de 38-40 cm.

79. . Structura strat cu strat a toracelui din anterior, vascularizarea,

inervaţia. Blocajul nervilor intercostali.
1) pielea – este mai subtire, contine glande sebacee si sudoripare; este mobila deoarece
contine un strat bine dezvoltat de t.adipos subcutanat.
2) t. adipos subcutanat – depinde de virsta, sex, alimentatie. Este mai pronuntat la femei. El
contine o retea venoasa bogata, strins legata cu retelele venoase ale straturilor vecine. In afara de
aceasta, prin stratul dat trece o multime de artere ce-l vascularizeaza pe el si pielea. Pe suprafata
anterioara reteaua arteriala e prezentata de ramificatiile terminale aa.thoracica interna,
aa.intercostales, aa.thoracales laterales. Tot aici sunt situate ramificatiile terminale
nn.supraclaviculares si ramificatiile anterioare si laterale ale n.intercostali.
3) fascia superficiala – prezinta o foita subtire de t.conjunctiv ce adera nemijlocit la stratul
intern al t.adipos subcutanat. Pe suprafata anterioara, sub clavicula, fascia inconjoara fibrele
m.subcutanat cervical (m.platysma). La femei, fascia alcatuieste capsula gl.mamare.
Vascularizatia ei are loc prin a.thoracica interna, a.thoracica lateralis, a.thoracica suprema, II-
VII aa.intercostales. Refluxul venos are loc prin venele superficiale si profunde. Inervatia se
realizeaza prin ramurile laterale ale nervilor intercostali II-VII, prin ramurile plexurilor cervical
si brahial.
4) fascia proprie lamela superficiala – formeaza teaca pentru m.pectoral mare.
5) fascia proprie lamela profunda – formeaza teaca pentru m.pectoral mic.
6) coastele si spatiul intercostal – 12 perechi de coaste unite la stern
7) fascia endotoracica
8) spatiul adipos parapleural
9) pleura parietala

Blocajul intercostal
Indicații: fracturi unice și multiple de coaste. Теhnica: poziția șezândă sau culcat pe partea
sănătoasă. La nivelul fracturii, sau se va deplasa cu 3 – 4 cm spre coloană, acul se va introduce
până în coastă la nivelul marginei inferioare. După care se va schimba direcția acului imediat sub
marginea inferioară, unde în spațiul celular între mușchii intercostali trece pachetul
vasculonervos. Se va introduce cca 10 ml soluție anestezic de 1%. De menționat că până la
nivelul liniei axilare posterioare pachetul vasculonervos este amplasat în sulculs costalis, deci
dacă se va efectua anterior de acestă linie este suficient ca acul să fie introdus la mijlocul
distanței între coaste. Se va efectua blocajul și pentru coastele superioare și cele inferioare (după
probă!).
Blocajul intercostal pe dreapta în colică hepatică
La nivelul liniei axilare medii, în spațiile intercostale 6, 7, 8, 9 se va infiltra țesuturile moi după
care și spațiile intrcostale propriuzis, acul va fi direcționat spre marginea inferioară a coastei. Se
va introduce cca 15 – 20 ml soluție novocaină caldă de 0,25%. În cazul efecturăii corecte
acțiunea blocajului survine în 2 – 3 min, colica se cuplează (după probă!).
Blocaj intercostal cu efect prelungit
Ex tempore se pregătește soluția cu următoarea componență: sovcain – 0,01; alcool etilic – 8,0;
novocaină – 2,0; apă distilată – 60,0 și 5 – 7 picături de adrenalină (după probă!). Utilizarea
astfel de soluție în blocaje intercostale și paravertebrale duce la un efect anestezic, care în 70%
de cazuri se menține până la 3 – 4 zile.

80. Topografia formaţiunilor anatomice ale mediastinului anterior,

importanţa practică.
Timusul reprezinta organul central al sistemului imunitar. El ocupa spatiul interpleural
superior, fiind situat intre vasele mari ale mediastinului. Extremele lobare superioare, mai
inguste, ies din limitele cavitatii toracice, uneori ajungand pina la glanda tiroida. Lobii timusului
in partea superioara patrund sub muschii sternohioidian si sternotiroidian, lobii inferiori sunt
situat sub venele brahiocefalica si cava superioara, arcul aortei si portiunea superioara a
pericardului. Lobii cu marginile lor laterale contacteaza cu pleura mediastinala.

Venele brahiocefalice. VBstinga se formeaza in spatele articulatiei sternoclaviculare,

indreptindu-se oblic la dreapta si in jos spre a se uni cu vena brahiocefalica dreapta. La inceput
ea intersecteaza artera subclaviculara stinga in partea ei anterioara, apoi din partea posterioara
vena este intersectata de artera carotida comuna stinga, in cea anterioara – de catre nervii vag si
frenic. Portiunea medie a ei contacteaza cu semicircumferinta superioara a arcului aortei.
VBdreapta e mult mai scurta decat cea stinga. Ea se formeaza in partea posterioara a articulatiei
sternoclaviculare drepte, urmeaza in jos si medial catre extrema cartilajului coastei 1 din dreapta.
Ea este situata in dreapta si putin mai inainte de trunchiul brahiocefalic, contacteaza cu pleura
mediastinala si nervul frenic drept. Acestea 2 contopindu-se, formeaza vena cava superioara. Ea
contacteaza cu pleura mediastinala dreapta, cu inceputul arcului aortei, unde intre ele trece
n.frenic drept.
Nervii frenici sunt situati in mediastinul anterior intre pericard si pleura. Ei pornesc din
plexul cervical, se indreapta in jos pe m.scalen anterior intre artera si vena subclaviculare catre
cavitatea toracica. NFdrept este situat aproape vertical, insotit la inceput de vena cava
superioara, apoi el intersecteaza hilul pulmonar in partea anterioara. Mai departe merge pe
suprafata laterala a pericardului spre diafragm. NFsting intersecteaza semicircumferinta
anterioara a arcului aortei, fiind situat in partea anteromediala a n.vag. In drum spre diafragm, el
trece printre pleura mediastinala stinga si pericard. Nervii frenici intotdeauna sunt situati in
partea anterioara a hilului pulmonar, iar n.vagi – in cea posterioara.
Traheea si bronhiile principale sunt situate la limita dintre mediastinul anterior si cel
posterior. Portiunea toracica a traheii corespunde liniei mediane si se proiecteaza pe manubriul
sternal. Bifurcatia traheii coincide cu vertebrele Th5-6. In fata traheii se afla vena brahiocefalica
stanga, la nivelul vertebrei Th4 traheea contacteaza cu arcul aortei si trunchiul brahiocefalic ce
porneste de la aorta. In dreapta traheii se afla n.vag si pleura, in stinga – artera carotida comuna
stinga si nervul recurent laringeu. In urma traheii se afla esofagul. Bronhia principala dreapta
este situata mai jos de arcul aortei, trece in partea anterioara a esofagului, suprafata ei anterioara
fiind acoperita partial de artera pulmonara dreapta. Bronhia principala stinga este situata
inaintea esofagului in portiunea descendenta a aortei. Suprafata anterioara a ei contacteaza cu
segmentul incipient al arcului aortei.

81.Structura segmentară a plămânilor, conform Nomenclaturii

Internaţionale, însemnătatea practică.
Conform Nomenclaturii Anatomice Internaționale (PNA 1980)
Plamânul stâng se disting 2 lobi:
-superior
-inferior
Plamânul drept 3 lobi
-superior
-mediu
-inferior
Structura segmentară:
Plamanul drept:
 lobul superior:
o segmentul apical
o seg. posterior
o seg.anterior
 lobul mediu:
o seg.lateral
o seg. medial
 lobul inferior:
 o seg. apical (superior)
o seg. bazal medial
o seg. bazal anterior
o seg. bazal posterior
o srg. bazal lateral

Plamanul stâng:
 lobul superior:
o seg. apicoposterior
o seg.anterior
o seg. lingual superior
o seg.lingual inferior
 lobul inferior:
o seg.apical
o seg.subapical
o seg.bazal medial
o seg. bazal anterior
o seg.bazal lateral
o seg. bazal posterior

Însemnătatea practică: in efectuarea intervențiilor chirurgicale pulmonare , ex.

pulmonectomie,lobectomie,rezecții.

82.Anatomia chirurgicală a spaţiului intercostal – vasele, nervii, importanţa

practică. Argumentarea anatomo-clinică a puncției pleurale
Spațiul intercostal-Un complex de muşchi, vase şi nervi situaţi între două coste.
• Vasele şi nervii sunt între muşchii intercostali externi şi interni.
• Sintopia de sus în jos: vena, artera şi nervul intercostali.
• Spaţiul intercostal este mai mare anterior decât în posterior. De la unghiul costal
până la lin. Axilaris media pachetul neurovascular se află în sulcus costalis,
Are importanță practică în puncția pleurală unde acul se introduce pe marginea
superioară a coastei spre a nu leza vasele și nervii intercostali.
Un complex de formatiuni (vase,nervi,muschi) situate intre 2 coaste vecine
constituie spatiul intercostal. Cele mai late satii intercostale sunt situate in
portiunea superioara a cutiei toracice. In portiunile lor anterioare ele sint mai late
decat in cele posterioare. Intervalul dintre coaste variaza in timpul respiratiei si la
diverse stari patologice. La suprafata sunt situati m.intercostali externi, ei
completeaza spatiul intercostal de la tuberculul costal pina la extremele laterale ale
cartilajelor costale. Mai profund de acesti muschi se afla m.intercostali interni. Ei
ocupa spatiile intercostale de la unghiurile costale pina la stern. Arterele
intercostale se divizeaza in anterioare si posterioare. Cele anterioare prezinta
ramificatii ale art.toracice interne. In fiecare spatiu intercostal se afla cite 2 artere
(pe marginile costale superioara si inferioara), ele se anastomozeaza cu arterele
intercostale posterioare. Art.intercostale posterioare la nivelul capetelor costale se
divizeaza in ramurile anterioara si posterioara. Ramura posterioara ramane situata
pe suprafata toracica posterioara si a coloanei vertebrale, vascularizand muschii si
pielea spatelui. Ramura anterioara participa la formarea pachetului neurovascular
al spatiului intercostal Vena intercostala se afla mai sus de artera, iar nervul – mai
jos de artera. De la unghiurile costale pina la linia axilara medie, vasele spatiului
intercostal se afla sub protectia marginii costale inferioare, iar nervul respectiv
trece de-a lungul acestei margini.
Tinand cont de particularitatile anatomotopografice ale pachetului
neurovascular intercostal, spre a evita lezarea lui, punctia toracica se recomanda a
fi efectuata in spatiile intercostale VII-VIII, intre liniile scapulara si axilara medie,
pe marginea superioara a coastei situate mai jos.
Importanta: Tinand cont de particularitatile anatomotopografice ale pachetului
neurovascular intercostal, spre a evita lezarea lui, punctia toracica se recomanda a
fi efectuata in spatiile intercostale VII-VIII, intre liniile scapulara si axilara medie,
pe marginea superioara a coastei situate mai jos.

Puncția pleurală:
Indicații: exudate inflamatorii, pneumothorax spontan și traumatic, hemotorax,
hilotorax, empiem pleural.
Poziția bolnavului: Bolnavul sede, corpul se apleacă puțin anterior, mâna din
partea respective se ridică. Respectarea strictă a regulilor de asepsie.
Tehnica. Puncția pleurei se face în centrul slăbirii sunetului percutor.Locul puncției
se apreciază ascultativ și roentghenologic. De cele mai dese ori puncția se
efectuează în spațiile intercostale VII-VIII, intre liniile axilară medie și scapulară.
Se folosesc ace lungi și groase, unite cu seringa printr-un tub de cauciuc. Se
folosește anestezia locală cu sol. de Novocaină o,5 %. Acul se introduce pe
marginea superioară a coastei spre a nu leza vasele și nervii intercostali. Direcția
acului- perpendicular către piele, adâncimea puncției 3-4 cm. După puncție acul se
indreaptă in sus parallel cupolei diafragmului. Daca nu apare exudat, se face
puncția in alt loc- cu o coastă mai sus sau mai jos. La aspirația aerului sau a
lichidului din cav.pleurală se aplică o pensă hemostatică pe tubul de cauciuc pentru
a evita pneumotoraxul. Conținutul cavității pleurale se aspiră lent spre a preveni o
deplasare bruscă a organelor mediastinului. În pneumothorax puncția se face în
spatiul intercostal II sau III pe linia medioclaviculară.
 Complicații: În puncția pleurală e posibilă introducerea acului în plămân,
diaphragm, cavitatea abdominală.
83. Proiecţia cordului și valvelor pe peretele toracic şi argumentarea
punctelor de auscultaţie.
Proiecția cordului:
Atriul sting- la nivelul vertebrelor T7-T9. Pe peretele toracic anterior, ca un sector mic de
partea dorsala a jumatatii stingi a sternului.
Auriculul sting- cartilajul coastei III, stingi, la locul fixarii ei de stern.
Ventriculul sting- partea laterala a liniei parasternale in spatiul intercostal II sau la nivelul
coastei III din singa si cartilajul coastei IV, cu 1,5-2 cm medial de linia medioclaviculara.
Apexul cardiac (soc al apexulu)- spatiul intercostal V, stinga, cu 1,5- 2 cm medial de linia
medioclaviculara stinga.
Atriul drept- sectorul retrosternal la dreapta de linia mediana anterioara si in partea
posterioara a cartilajelor coastelor III- IV.
Auriculul drept- retrosternal la nivelul spatiului intercostal III din dreapta.
Ventriculul drept- aproximativ 1/3- jumatatea posterioara stinga a sternului, 2/3- dupa
carilajele coastelor III-IV medial de linia parasternala stinga.
Orificiul atrioventricular drept (si valvula)- linia ce uneste cartilajul coastei VI cu extrema
sternala a cartilajului coastei III, din stinga sau extrema sternala a cartilajului coastei IV- cu
extrema cartilajului coastei V din dreapta.
Orificiul atrioventricular sting (si valvula)-marginea inferioara a extremei sternale a
coastei III stingi cu extrema coastei IV drepte.
Proiectia valvelor:

Clasificarea zgomotelor cardiace

Cei mai mulţi autori împart zgomotele cardiace în:
 zgomote sistolice: zgomotele I şi II.
  zgomote diastolice: zgomotele III şi IV.
Zgomotul I este un zgomot de tonalitate joasă, grav, mai lung decât zgomotul II, care
marchează începutul sistolei ventriculare;
Zgomotul II marchează sfârşitul sistolei ventriculare şi începutul diastolei;
Zgomotul III este un zgomot produs în diastola ventriculară, faza de umplere rapidă,
fiind generat de relaxarea musculară şi componenta hemică;
Zgomotul IV se produce la finalul umplerii ventriculare, când atriile sunt în sistolă, dar
nu este generat de contracţia atrială, care este prea slabă pentru a genera un zgomot;

METODE DE ASCULTAŢIE A ZGOMOTELOR CARDIACE.

 directă – punând urechea pe torace
 indirectă – cu stetoscopul
Focarele sau ariile de ascultaţie clasice sunt:
Focarul mitral – localizat în spaţiul 5 intercostal stâng, la întâlnirea cu linia
medioclaviculară.
Focarul tricuspidian - spaţiul 4 intercostal, parasternal dreapta sau mediosternal, la baza
apendicelui xifoid
Focarul aortic - spaţiul 2 parasternal drept
Focarul pulmonar - spaţiul 2 parasternal stâng
Focarul Erb - în spaţiile 3–4 intercostal, parasternal stânga – pentru valva mitrală
În focarele de la vârful inimii, mitral şi tricuspidian se aude mai bine zgomotul I, iar în
cele de la baza inimii se aude mai bine zgomotul II.
Se recomandă ca ascultaţia inimii să se facă într-o anumită ordine, existând mai multe
recomandări în acest sens, cea mai cunoscută fiind “ secvenţa de ascultaţie Braunwald”:
– spaţiul 2 ic. drept
– carotida dreaptă
– carotida stângă
– spaţiul 2 ic. stâng
– marginea stângă /dreaptă a sternului
– apendice xifoid
– apex – linia axilară stângă
 84. Topografia formaţiunilor anatomice ale mediastinului posterior, importanţa
practică.
Mediastinul posterior este posterior de bifurcaţia traheei, a venelor pulmonare şi
pericardului.
•Esofagul

•Aorta descendentă

•nn. Vagus

•Ductus toracicus

•V. Azigos et hemyazigos

•Ganglionii toracali ai lanţului simpatic

•Nn. Splahnicus major et minor

•Ganglionii limfatici mediastinali

Arcus aortae, porţiunea incipientă a arcului aortic este acoperită de sacul pleural
drept cel terminal de cel stâng. Din anterior n. Vagus sinsiter, n. laringeus
recurrens – ocoleşte arcul aortei din inferior şi poaterior.
•Antero-intern de n vagus trece n. Frenicus sinister, anterior şi superior de arcul
aortei v. Brahiocephalica sinistra. Din inferior la arcul aortei se află a. Pulmonaris
sinistra et bronhus sinister.
•Pe semicercul anterior al arcus aorticus se inseră lig arteriosum.
•Posterior de arcus aorticus – trahea, esophagus, ductus thoracicus.
•De la arcus aorticus – truncus brahiocefalicus, a carotis sinistra, a subclavia
sinistra.

85. Căile de drenaj venos a glandei mamare, rolul lor în răspândirea metastazelor
canceroase. Noțiuni de mastectomie.
Drenajul venos al gl.mamare se efectuează prin 2 plexuri, superficial și profund,
anastamozate prin sistemul intraglandular. La nivelul plăcii areolă mamară- mamelon, există
un plex subdermic,care formează un plex periareolar major și un plex în jurul mamelonului,
anastamozat cu plexul glandular profund din jurul ductelor lactofore.
 Mastectomie -excizie chirurgicala a glandei mamare.
Mamectomia, efectuata pentru tumori extensive, implica simpla excizie a glandei;
pielea si daca este posibil si mamelonul sunt pastrate, poate fi implantata o proteza
pentru a da aspectul de normalitate.
Cand neoplasmul mamar s-a extins la ganglionii limfatici se
efectueaza mamectomia radicala. Procesul clasic
presupune excizia sanului impreuna cu pielea, muschiul
pectoral subiacent si ganglionii limfatici axilari. Dupa interventie, se
efectueaza radioterapie si sau chimioterapie. In chirurgia moderna se pastreaza
muschiul pectoral.
Sinonim: mamectomie.

86. Topografia ductului toracic. Importanță practică.

Ductul thoracic este cel mai însemnat collector limfatic și are diamentrul de 2-3cm. Are
originea la nivelul lombar L2-L3.Este situate profund pe coloana vertebrală, posterior de
aorta. Lungimea ductului thoracic este de 25-30 cm. La nivelul vertebrei toracale T3 se
indreaptă spre anterior si descrie un arc cu lungimea de 4-5 cm.Se deschide în unghiul dintre
vena jugulara interna stângă și subclaviculară stângă.

În torace drenează nodurile limfatice parietale și viscerale.

Nodurile parietale se impart în 3 gr: frecine, sternocostale și intercostale.

Ductul thoracic se formează la unirea trunchiului lombar drept şi stâng cu trunchiul

intestinal. Th 12 - L2

• La locul unirii (regiunea abdominală) se formează cisterna chyli (75 %).

• În regiunea toracică se localizează între vena azigos şi aorta toracică. Primeşte afluenţi
prin trunchiul bronhomediastinal stâng şi vase limfatice intercostale.

• În regiunea cervicală se varsă în unghiul venos stâng, anterior la duct aderă trunchiul
jugular stâng şi subclavicular stâng.
 • La vărsare ductul toracic arcuieşte şi se ramifică sub formă de “deltă” - 2-4 sau mai
multe braţe (ramuri).

Importanța acestuia este de a colecta limfa din întreg organismal.

87. Topografia arterei toracice interne. Importanața clinică.

Artera toracică internă ( ITA ), cunoscută anterior ca artera mamară internă, este o arteră
care alimentează peretele toracic anterior și sânii . Este o arteră împerecheată, cu una care
circulă de-a lungul fiecărei părți a sternului , pentru a continua după bifurcația sa ca artere
epigastrice și musculofrenice superioare.

Structura: Artera toracică internă ia naștere din suprafața anterioară a arterei subclavice în
apropierea originii sale. Are o lățime cuprinsă între 1-2 mm . Se deplasează în jos pe
interiorul cuștii toracice , la aproximativ 1 cm de laturile sternului și, astfel, medial la
mamelon . Este însoțită de vena toracică internă . Se deplasează adânc către mușchiul oblic
extern abdominal , dar superficial pentru nervul vag . Ramuri Ramuri mediastinale Ramuri
timice Artera pericardiacofrenică - se deplasează cu nervul frenic sternală sucursale Ramuri
perforante Douăsprezece ramuri intercostale anterioare , două la fiecare dintre primele șase
spații intercostale . Într-un spațiu dat, ramura superioară se deplasează lateral de-a lungul
fundului coastei până când se anastomozează cu artera intercostală posterioară
corespunzătoare . Ramura inferioară a spațiului se anastomozează cu o ramură colaterală a
arterei intercostale posterioare. După trecerea celui de-al șaselea spațiu intercostal, artera
toracică internă se împarte în următoarele două ramuri terminale: Artera musculofrenică -
urmează aproximativ marja costală Artera epigastrică superioară - continuă cursul arterei
toracice interne, călătorind în jos în peretele abdominal.

Importanța:

Artera toracică internă este vasul de sânge ales de chirurgul cardiac pentru grefa de bypass
a arterei coronare . în general este cel mai important vas, clinic, pentru revascularizare.
Chirurgii plastici pot utiliza arterele toracice interne stângi sau drepte pentru reconstrucția
autologă a lamboului liber al sânului după mastectomie .

88. Topografia sinusurilor pleurale – limitele, profunzimea. Puncția pleurală.

Sectoarele cavitatii pleurale situate in locurile de trecere a unei portiuni a pleurei parietale
in alta sint numite sinusuri (adancituri) pleurale. Se disting urmatoarele sinusuri pleurale:
1) sinusul costodiafragmal – par, cel mai profund, situat in locul de trecere a pleurei costale
in cea diafragmala; este cel mai mare din recesurile pleurale, este par si cel mai profund
sinus, situat in locul de trecere a pleurei costale in cea diafragmala (in unghiul costofrenic).
El masoara aproximativ 5 cm pe vertical si se intinde de la a 8a pina la a 10a coasta de-a
lungul liniei medii axilare. Cel mai adinc loc al acestui sinus (pina la 6-8cm) corespunde
liniei axilare medii dintre coastele VII-X.
2) sinusul costomediastinal – par (anterior si posterior), e bine distins in partea anterioara
in locul tranzitiei pleurei costale in cea mediastinala. Cel drept este mai pronuntat decat cel
stang.
Sinusul diafragmomediastinal este cel mai slab dezvoltat.

3) sinusul diafragmomediastinal-mai putin dezvoltat

Puncția pleurală:
Indicații: exudate inflamatorii, pneumothorax spontan și traumatic, hemotorax,
hilotorax, empiem pleural.
Poziția bolnavului: Bolnavul sede, corpul se apleacă puțin anterior, mâna din
partea respective se ridică. Respectarea strictă a regulilor de asepsie.
Tehnica. Puncția pleurei se face în centrul slăbirii sunetului percutor.Locul puncției
se apreciază ascultativ și roentghenologic. De cele mai dese ori puncția se
efectuează în spațiile intercostale VII-VIII, intre liniile axilară medie și scapulară.
Se folosesc ace lungi și groase, unite cu seringa printr-un tub de cauciuc. Se
folosește anestezia locală cu sol. de Novocaină o,5 %. Acul se introduce pe
marginea superioară a coastei spre a nu leza vasele și nervii intercostali. Direcția
acului- perpendicular către piele, adâncimea puncției 3-4 cm. După puncție acul se
indreaptă in sus parallel cupolei diafragmului. Daca nu apare exudat, se face
puncția in alt loc- cu o coastă mai sus sau mai jos. La aspirația aerului sau a
lichidului din cav.pleurală se aplică o pensă hemostatică pe tubul de cauciuc pentru
a evita pneumotoraxul. Conținutul cavității pleurale se aspiră lent spre a preveni o
deplasare bruscă a organelor mediastinului. În pneumothorax puncția se face în
spatiul intercostal II sau III pe linia medioclaviculară.
Complicații: În puncția pleurală e posibilă introducerea acului în plămân,
diaphragm, cavitatea abdominală.

89. Punctele de reper osteomusculare, limitele şi regiuni topografice pe torace.

Puncția cavității pleurale în pneumotorace.

Limita intre reginea toracica si cea cervicala e prezentata printr-o linie, trasata
pe marginea superioara a manubriului sternal, a claviculelor pina la unirea lor cu
procesul acromial al omoplatului, apoi posterior pina la apofiza spinala a vertebrei
C7. Drept limita inferioara serveste linia dusa de la procesul xifoid sternal pe
marginile arcurilor costale, apoi pe extremele anterioare ale ultimilor 2 coaste si
posterior pe coasta XII pina la apofiza spinala a vertebrei T12. Regiunea toracica e
delimitata din dreapta si din stinga de extremitatile superioare prin liniile care
coincid cu sulcus deltoidopectoralis, iar posterior – cu marginea mediala a
muschiului deltoid.
Limite conventionale de orientare :
- linia mediana anterioara (intersecteaza mijlocul sternului);
- linia sternala (coincide cu marginea sternala);
- linia parasternala (e situata la o distanta egala dintre liniile sternala si
medioclaviculara);
- linia medioclaviculara (intersecteaza mijlocul claviculei);
- linia axilara medie ;
- linia mediana posterioara;
- linia vertebrala (corespunde apofizelor transversale ale vertebrelor);
- linia paravertebrala;
- linia scapulara (trece prin unghiul inferior al omoplatului).
La examinarea si la palparea toracelui se determina claviculele, fosa si incizura
jugulara. Locurile de unire a manubriului cu corpul sternului coincid cu nivelul de
fixare a coastei a doua la stern. La barbati mamelonul corespunde aproximativ
nivelului spatiului intercostal IV.
Pe suprafata toracica anterolaterala poate fi usor palpat arcul costal si toate
coastele, cu exceptia primei, care din anterior este acoperita de clavicula. Pe spate
pot fi usor palpate apofizele spinoase ale vertebrelor toracice, spina scapulei,
marginea mediala si unghiul inferior al omoplatului.
Divizarea toracelui in regiuni se efectueaza prin trasarea liniilor axilare medii,
ca urmare apar suprafetele toracice anterioara si posterioara. Apoi pe fiecare din
suprafetele numite se determina cate 5 regiuni.
Regiunile suprafetei anterioare a toracelui : 1) regiunea sternala sau
regiunea mediana anterioara a toracelui; 2) si 3) regiunile pectorale anterioare
superioare dreapta si stinga; 4) si 5) regiunile pectorale anterioare inferioare
dreapta si stanga.
Regiunile suprafetei posterioare a toracelui : 1) regiunea posterioara
mediana a toracelui (coloana vertebrala); 2) si 3) regiunea posterioara superioara
a toracelui (reg.scapulara) dreapta si stanga;
4) si 5) regiunea posterioara inferioara a toracelui (reg.subscapulara) dreapta si
stanga.

90. Anastomoza arterială scapulară, desen-schemă. Nivelul de ligaturare

optim și critic al arterei axilare.

Sistemul vascular al membrului superior prezinta numeroase anastomoze la toate

nivelurile sale, in anumite regiuni realizand retele arteriale anastomotice capabile
sa supreeze circulatia in caz de obstructie peunul din ramurile arteriale: la nivel
scapular, la nivelul colului chirurgical al humerusului, la nivelul
cotului,antebratului si mai ales la nivelul mainii.
La nivel scapular se realizeaza reteaua arteriala peri-scapulara prin anastomoza
celor trei arterescapulare: scapulara superioara (suprascapulara), scapulara
posterioara (descendenta), ambele ramuri din arterasubclaviculara si scapulara
inferioara (infrascapulara) ram din artera axilara.
Scapulara superioara: ajunge in fosa supraspinoasa, trecand peste ligamentul
incizurii coracoidiene,inconjoara marginea laterala a spinei omoplatului, trecand in
fosa infrascapulara si anastomozandu-se cuscapulara inferioara, ramul
circumflex scapular al acesteia.
Scapulara posterioara (descendenta): coboara pe marginea mediala (posterioara)
a scapulei si la nivelulvarfului omoplatului (anastomozarea se realizeaza prin
inosculatie – nu se stie exact unde se termina o artera si unde incepe alta) se
anastomozeaza cu ramul terminal al scapularei inferioare, cele doua ramuri ale
retelei periscapulare (medial si lateral) se anastomozeaza unul cu celalalt prin
anastomoze transversale: una supraspinoasa si doua- trei, maxim patru
infraspinoase. La realizarea retelei periscapulare participa si ramul acromial al
arterei acromio-toracice.
91. Pachetul vasculonervos principal al braţului - sintopia în 1/3
superioară, medie și inferioară.
Artera brahiala (humerala) se bifurca in 2 - 2,5 cm in cele doua ramuri: radiale si
ulnare. Bifurcarea seface inalt, desupra licapodului sau mai jos acestuia, in
trimea superioara a antebratului, sau bifurcare joasa in treimea inferioara, sunt
situatii in care artera se bifurca de la origine, axilara se bifurca in radial,
sciulnara, multiconsidera aceasta bifurcare drept existententa unei artere brahiale
duble. Artera brahiala are un traiect sub-aponevrotic, sunt situatii in care artera
brahiala are un traiect supra-aponevrotic, traiect care poate fi
continuatsuperficial de cele 2 artere terminale ale brahialului.Colateralele arterei
brahiale impreuna cu recurentele radiale si ulnare participa la formarea
reteleiarteriale a cotului, brahiala profunda, care se desprinde din brahiala ajunge
in santul nervului radial prin fantahumero-bicipitala si se indreapta in jos,
deasupra epicondilului lateral bifurcandu-se intr-o colaterala medie careva
merge posterior epicondilului lateral pentru a se anastomoza cu recurenta radiala
posterioara sau recurentainterosoasa deoarece isi are originea in interosoasa
posterioara si o colaterala radiala ce merge anteriorepicondilului lateral pentru a
se anastomoza cu recurenta radiala anterioara, ram din artera radiala, se
formeazaastfel reteaua (cercul) arterial peri-epicondilian lateral. De pe flancul
medial al arterei brahiale se desprinde maiintai o recurenta radiala superioara
care se va anastomoza cu recurenta ulnara posterioara, ram din
trunchiulreculentelor ulnare. Sub aceasta, din brahiala se detaseaza artera
colaterala ulnara inferioara, care deasupraepicondilului medial se bifurca intr-un
ram anterior ce se va anastomoza cu recurenta ulnara anterioara, ram din
 trunchiulrecurentelor ulnare, si un ram posterior care se anastomozeaza cu
recurenta ulnara posterioara.

92. Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos dorsal al

piciorului propriu-zis. Importanța practică.
Pachetul vasculonervos este situat in teaca fasciala a stratului mediu de
muschi si este reprezentat de art dorsalis pedis, doua vene omonime si nervul
peronier profund.
A dorsalis pedis – linia de proiectie este de la mijlocul distantei
intermaleolare pina la spatiul interdigital I. De la ea pornesc ramuri : a tarsea
lateralis et mediales, a arcuata, ramus plantaris profundus art arcuatae
N peronier profund – urmeaza impreuna cu art dorsala a piciorului si da
ramuri senzitive spre piele spatiului interdigital I si ramuri motorii spre mm
dorsali ai piciorului.

93. Articulaţiile Şopar şi Lisfranc – structura, importanţa practică.

Componenta transversală a tarsului (Tarsi Transversa sau Bone Formation

Chopart) este localizată la 2-3 centimetri de glezna mediană interioară și de 40-50
milimetri de la lateralul exterior. Acesta include un număr de ligamente, principala
dintre care este bifurcată: începe în zona călcâiului și apoi se împarte, îmbinând
toate oasele din articulația Chopper. Formațiile osoase sunt reprezentate de
suprafețele talus și călcâi care sunt închise în sacul articular.

Amestecul de la Lisfranc (Tarsomctatarsales) este situat la 2-2,5 centimetri de

tuberozitatea naviculară - proeminența de pe partea din spate a punctului de
joncțiune. Conectează Metatarsus cu al doilea rând de formări osoase Tarsus,
inclusiv componenta transversală. Principalul ligament este Cuneometatarsalia
Interossea Mediale, care protejează articulația de expunerea externă. Aparatul
ligamentos, de asemenea, înconjoară Tarsomctatarsales din partea din spate și
plantar. Legătura Lisfranca oferă suport pentru arcurile laterale și longitudinale ale
piciorului într-o stare fiziologică normală. Distribuiți astfel încărcătura pe picior.

Joint Lisfranca și Chopart

Combinația dintre oasele piciorului formează articulația Shophar și conexiunea

mobilă Lisfranc. Articulațiile sunt ținute în loc de ligamentele plantare puternice.
Accidentele obisnuite ale articulatiilor sunt leziuni si boli - artrita, artroza,
osteoporoza. Dacă aveți disconfort la nivelul piciorului, se recomandă să consultați
un medic care va diagnostica, va prescrie tratamentul și va face recomandări
preventive.
Localizare și structură

Cortul lui Chopard este situat în zona tarso-ului, mai aproape de gleznă, și unește
articulațiile berbec-naviculare și cocoide. Acestea sunt ținute în loc de un ligament
forțat, care provine din partea superioară a calcaneului și acoperă structurile osoase
cuboidale naviculare. Acest țesut conjunctiv se numește "cheia Shophar".

Anatomia articulației Lisfranc include articulații în formă de pană și cuboid

metatarsal, care sunt mai aproape de capătul distal al piciorului. Formațiile
articulare întăresc ligamentele interosseous wedge-metatarsal, care unesc a doua
oase sferoidale și metatarsiale. Acest aparat ligamentos este numit "key Lisfranc".

94. Anatomia chirurgicală a tecilor şi burselor sinoviale ale tendoanelor

flexorilor degetelor mîinii. Calea de acces în deschiderea și particularități în
drenarea tendovaginitei.

Tendovaginita este o inflamație acută a tecilor sinoviale tendinoase ale degetelor

mâinii. Acesata este o formă gravă a panarițiului. Exudatul acumulat în teaca
sinovială compresează vasele care trec spre tendon prin mezotendon. Vasele se
trombează și poate surveni necroza tendonului.
O particularitate anatomică principală a tecilor tendinoase I și V ale degetelor
mâinii reprezintă faptul că ele nu se termină cu un fund de sac pe palmă, ca cele ale
degetelor II, III, IV, dar comunică cu bursele sinoviale ale palmei ( radială și
cubitală)
Bursa sinovială radial cuprinde tendonul flexorului lung al policelui. Ea începe la
niv. capului osului I metacarpian, unde comunică cu cavitatea tecii sinoviale
tendinoase a policelui.Înconjurând pe palmă tendonul flexorului lung al degetului I
în formă de manșon, bursa radial trece prin canalul carpian spre antebraț și se
termină cu un fund de sac la 2 cm mai proximal de apofiza stiloidă a osului radial.
Bursa sinovială cubitală își are originea la nivelulcapului osului V matacarpian, de
aici se întoarce spre partea radial și trece spre tendoanele degetelor II-IV, apoi
trece spre retinaculul flexor și se termină pe antebraț cu 1-2 cm mai proximal de
apofiza stiloidă a osului subital.
Fundul de sac al tecilor sinoviale se termină în fisura fascială profundă a
antebrațului, situate sub tendoanele flexorilor lungi ai degetelor mâinii și deasupra
m. pronator pătrat. Această fisură fascială se numește spatiul Pirogov, în el poate
pătrunde puroi în cazul breșei fundurilor de sac a burselor sinoviale inflamate.
În tendovaginita degetelor I și V, după inciziile pare pe falanga proximală și
drenarea tecilor sinoviale, e necesar a deschide și bursele sinoviale corespunzătoare
pe palmă-pe marginea internă a proeminenței degetului mare sau pe marginea
externă a proeminenței degetului mic.
La deschiderea bursei sinoviale a eminenței tenare incizia nu trebuie să treacă peste
treimea ei proximală, deoarece pot fi traumate ramurile motore ale nervului
median. În cazul inciziei pe hipotenar, pot fi lezate artera și nervul ulnar, care în
regiunea aceasta se divizează în raduri superficiale și profunde.

95. Anatomia chirurgicală a articulaţiei humerale – ligamentele, muşchii,

bursele sinoviale, vascularizarea, inervaţia și locurile slabe.
Articulatia e formata de capatul osului humeral si foseta articulara a scapulei.
Foseta e inconjurata de tesul cartilaginos ce mareste volumul fosetei si
micsoreaza forta de frecare intre cele 2 suprafete.
Mai sus de articulatie e o cupola, formata de procesul coracoid si acromial ale
scapulei, unite prin ligamentul coracoacromial. Capsula articulara e sustinuta de
citeva ligamente. Lig de baza – coracohumeral incepe la baza apofizei coracoide
a scapulei spre tuberculul mare al humerusului. Celelalte ligamente - ligg.
Glenohumeralia sunt niste portiuni ingrosate ale capsulei articulare, amplasate
superior si inferior de articulatie.
Articulatia e consolidata si de muschii adiacenti- m. subscapularis , m.
coracobrahialis, capatul scurt al bicepsului, pectoralul mare. Din posterior – m.
supraspinatus, m infraspinatus, teres minor, din extern m.deltiodeus.
In apropierea articulatiei sunt bursele sinoviale – b. subdeloidea,
b.subtendinea a m. subscapularis.
Vascularizatia- a.circumflexa humeri anterior, a. circumflexa humeri
posterios, a.thoracoacromialis. Refluxul venos prin venele omonime, ce se
varsa in v.axillaris.
Inervatia- n. axillaris si n.subscapularis.

96. Argumentaţi topografic poziţia capului humeral în luxaţia

humerusului. Locurie slabe ale capsulei articulației scapulohumerale.
Reprezinta cea mai frecventa luxatie din organism (50-80%), fiind in general
secundara unui traumatism indirect – cadere pe umar, cot sau mana, bratul aflandu-
se in abductie de 90° si rotatie externa. In putine cazuri apare si ca urmare a unui
traumatism direct asupra partii posterioare a umarului.  Acest tip de traumatism se
explica printr-o anatomie favorabila: in parte inferioara a capsulei si a ligamentelor
articulare exista un punct slab, ce poate fi traversat de catre capul humeral.
- luxatia antero-interna subcoracoidiana este cea mai frecventa varietate, ea apare
in urma unui soc direct la partea posterioara a umarului, sau dupa o contractura
musculara puternica in momentul caderii cu bratul in abductie, rotatie externa si
retroductie (capul humeral rupe capsula articulara in partea sa anterioara si
inferioara si migreaza in pozitia subcoracoidiana inaintea gatului omoplatului;
 integritatea ligamentului coracohu-meral si a musculaturii rotatorilor externi il
fixeaza in aceasta pozitie)

97. Canalul nervului radial pe braț – delimitări pe segmente, conţinutul,

însemnatatea practică. Noțiune de neuroliză.
Nervul radial continua fasciculul posterior, fibrele sale provenind din C5-T1. La
nivelul treimii superioare a bratului, n.trece în șanțul bicipital medial, posterior de
artera brahiala , apoi împreună cu artera profundă a brațului, urmează în canalul
humeromuscular, după aceasta, n. perforează septul intermuscular lateral al
brațului, trece în șanțul cubital anterior lateral, unde se împarte în ramurile
superficială și profundă.
În regiunea brațului, n.radial inervează mm. triceps brachial, anconeu și capsula
articulației umărului.În fosa axilară, de la n.radial se desprinde n. cutanat posterior
al brațului, care perforează fascia și se distribuie pielii posterolaterale a brațului.
În partea inferioară a canalului humeromuscular, din n.radial pornește n.cutanat
posterior al antebrațului, care inervează pielea suprafeței respective a antebrațului.

Neuroliza Intervenţie chirurgicală ce consta in eliberarea unui nerv atunci când

acesta este comprimat de către o aderenţă patologică cu scopul de a-i permite
recuperarea funcţiilor sale

98. Sintopia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axilar

în triunghiurile: clavipectoral, pectoral și subpectoral.
De la plexul brahial se divid 3 fascicule, care înconjoară a. axilară din 3 părți: posterior
de arteră se află fasciculul posterior al plexului brahial, lateral – fascicululu lateral, medial
– fasciculul medial (care separă artera de v. axilară).
La nivelul acestui triunghi, din cele 3 faciculeale plexului brahial se ramifică nervii
pentru membrul superior: din fasciculul lateral – n. musculocutabat, nn. ulnaris, cutaneus
antebrachii medialis și cutaneus brachii medialis, din fasciculul posterior – nn. axilar și
radial (cel mai mare nerv al pexului brahial).
La fel la acest nivel din a. axilară se ramifică a. toracică laterală, alături de n. thoracicus
longus (care începe din porțiunea supraclaviculară a plexului brahial).
 99. Schema colateralelor a. femurale. Segmentul optimal și critic în
ligaturarea arterei femurale. Linia de proiecție ale a. femuralis și nivelul de
descindere a a. femoris profunda.

100. Căile posibile de răspîndire a puroiului din cavitatea axilară. Căile de acces
în deschiderea și drenarea purulențelor.
Exemplu de cauză a apariției puroiului în cavitatea axilară - supuratie a unui ganglion
inflamator, de unde rezultă adenoflegmonul.

Căile de răspîndire din cavitatea axilară:

1. În spațiul subdeltoidian (prin orificiul patrulater);
2. În regiunea scapulară (prin orificiul triunghiular) și subscapulară;
3. În regiunea infraclaviculară (pe calea pachetului vasculo-nervos);
4. Sub m. pectoral mare al peretelui anterior al toracelui;
5. În loja musculo-fascială anterioară a humerusului (pe calea pachetului vasculo-
nervos);
6. În loja musculo-fascială posterioară a humerusului (pe calea a. brachii profunda).

120. Topografia canalului maleolar medial, limitele, sintopia

formaţiunilor anatomice. Importanța practică.

Fascia proprie este o continuare a fasciei cruris se îngroaşă şi poartă denumirea retinaculum
flexorum ce se întinde de la maleola medială spre suprafaţa medială a calcaneului. De la
retinaculul flexorilor în profunzime pleacă nişte septe ce delimitează 4 canale osteofibroase.
Canalul maleolar medial e delimitat medial de retinacolul flexorilor, anterior de maleola medială,
lateral de osul calcaneu. Prin primul canal osteofibros din canalul maleolar medial trece tendonul
m.tibial posterior înconjurat de teaca sinovială. Prin al doilea trece tendonul m.flexor digitorum
longus cu teaca sinovială. Prin al treilea a. v.tibială posterioară. Prin al 4 canal trece tendonul
m.flexor lung al halucelui cu teaca lui sinovială.

121. Proiecţia şi sintopia formaţiunilor pachetelor vasculonervoase

ulnar și radial pe antebrat.

Proiecţia:
A.radialis
Mijlocul flexurii cubitale spre procesul stiloid al radiusului (coincide cu sulcus radialis);
A.ulnaris
Treimea inferioară:de la epicondilul medial al humerusului spre osul piziform; superior se
deplasează spre exterior de această linie.

N.ulnaris
Linia ce uneşte epicondilul medial al humerusului cu partea internă a osului piziform.
N.medianus
Linia care se află între epicondilul medial şi ligamentul m.biceps spre mijlocul distanţei dintre
procesele stiloide (în treimea inferioară se află între m.flexor carpii radialis şi palmaris longus).

1 Pachetul neurovascular lateral: a.radială şi r.superficială a nervului radial se află în treime

superioară între m.brahioradial şi pronator, iar în treimea inferioară între m.brahioradial şi flexor
carpii radialis;
2 Pachetul neurovascular medial: a.ulnară şi n.ulnar merg prin sulcus ulnaris(se află între
m.flexor digitorum superficialis şi flexor carpii ulnaris), a.ulnară se află sub m.pronator şi flexor
digitorum superficialis pe m.flexor digitorum profundus, se uneşte numai în treimea medie cu
n.ulnar, tot de la ea merge a.interossea comunis cu ramurile anterioare şi posterioare.
3 N.median şi interossea anterior. În treimea superioarăse găseşte între capetele
m.pronator teres; în treimea medie între m.digitorum superficialis şi profundus; în treimea
inferioară sub fascie între m.carpii radialis şi palmaris longus;

122. Schema colateralelor a. femurale, segmente optime și critice.

 Artera Femurală dă naștere la mai multe colaterale, acestea pot fi anatomic și
functional suficiente și invers, pot sa fie insuficiente atât anatomic, cât și
functional. Atunci când suma secțiunilor trannsversale a colateralelor este mai
mare sau egală cu secțiunea transversală a arterei magistrale, înseamnă că,
colateralele sunt anatomic suficiente. Atunci când cantitatea de sânge care trece
prin colaterale este mai mare sau egală cu cantitatea ce trece prin a. magistrală,
înseamnă că aceste colaterale sunt functional suficiente. Colateralele arterei
femurale care sunt mai sus și mai joss de a , profundă sunt anatomic suficiente,
însă sunt functional insuficiente. Leziunea a. femurală în aceste zone poate să ducă
la amputarea membrului inferior.
123. Regiunea deltoidiană – limitele, stratigrafia, vasele şi nervii.
Căile raționale de acces în flegmon subdeltoidian.

Regiunea deltoidă
Corespunde muşchiului deltoid.
Reperele externe:
Partea anterioară şi posterioară a muşchiului deltoid, clavicula, procesul acromial, spina
scapulei.
Din punct de vedere practic este proiecţia n.axilar: punctul ce întretaie linia verticală trasată de la
acromion în jos cu partea posterioară a muşchiului deltoid, aproximativ cu 6cm mai jos de
procesul acromial.
Straturile:
1 Pielea,
2 Ţesutul subcutan,
3 Fascia superficială,
4 Fascia proprie, face teacă pentru muşchiul deltoid, şi îl desparte în trei părţi,
5 Muşchiul deltoid,
6 Spaţiul celular subdeltoidian, în acest spaţiu este situat pachetul neurovascular:
n.axilar şi
a.circumflexa humeri posterior, trece prin foramen quadrilaterum este în apropierea recesului
axilar al capsulei articulaţiei humerale.

În caz de phlegmon deltoidian incizia se face de-a lungul marginii anterioare a m.

Deltoid. Este periculos de efectuat incizia pe marginea posterioară a muschiului
întrucât nervul axilar este localizat în apropiere, iar lezarea lui duce la paraliziea m.
Deltoid .

124. Topografia regiunii scapulare, vascularizarea, inervaţia, spațiile

celulare și răspîndirea puroiului.

Regiunea scapulară
Reperele externe:
Spina scapulei, procesul acromial, marginile laterale şi mediale a scapulei, unghiul
scapulei.
Limitele:
 Superioară – linia ce uneşte procesul acromial cu vertebra 7 cervicală,
Inferioară – linia orizontală ce trece prin unghiul scapulei,
Medială – corespunde marginii interne a scapulei,
Laterală – linia verticală trasată de la acromion în jos.
Straturile:
1. Pielea,
2. Fascia superficială,
3. Fascia proprie, care formează teci pentru muşchi,
4. Muşchii, sînt situaţi în două straturi: superficial – latissimus dorsi şi trapezius,
profund –
supraspinatus, infraspinatus, teres minor, teres mayor, în rezultatul concreşterii foiţei profunde
fasciei proprii cu spina scapulei se formează 2 loje osteofibroase: supraspinată şi infraspinată.
Între muşchiul supraspinat şi fundul fosei supraspinate se găseşte un strat celular şi este situat
a.,v. şi n.suprascapular. La baza procesului acromial vasele suprascapulare trec în loja
infraspinata. În loja infraspinată este o puternică reţea anastamotică (chiar sub stratul muscular
pe suprafaţa scapulei) formată din: a.circumflexă a scapulei (ramură a arterei subscapulare),
ramura descendentă a arterei transversale a gîtului şi artera suprascapulară. Aciastă anastamoză
este calea colaterală de bază în vascularizarea membrului superior la traumarea arterei axilare
proximal de artera sibscapulară.

125. Regiunea gluteală. Căile posibile de răspândire a puroiului din

regiunea fesieră.

Limitele:
Superior: crista iliacă
Inferior: plica gluteală,
Medial: linia mediană posterior ce trece prin mijlocul sacrului şi osului cocigian,
Lateral: o linie ce uneşte spina iliacă anterior superior cu trohanterul mare.
Punctele de reper
-crista iliacă, trohanterul mare, tubercul isciatic,
-spina iliacă anterior superior superior.
Stratigrafia:
1. Pielea etse groasă şi conţine multe glande sebacee.
2. Ţesut subcutanat adipos este gros şi este dispus între nişte septe de ţesut conjunctiv, ce
uneşte pielea şi fascia proprie (gluteală). În ţesutul subcutan trece nn. Clunium
superiores, medii, inferiores.
3. Fascia superficială. Între fascia superficială și fascia glutea se afla masa adiposa
lumboglutealis
 4. Fascia gluteală se începe de la marginile osoase ale regiunii. În partea latero –
superioară a regiunii ea acoperă m. gluteus, maximus. Fascia proprie dă în profunzimea
muşchiului multe septe din ţesut conjunctiv. Prin aceasta se lămureşte faptul că
purulenţele din profunzimea m. gluteus maximus, ce apar după infecţiile musculare se
localizează între două septe, provoacă o tensionare a ţesuturilor şi apariţia unor dureri
insuportabile.
5. Primul strat de muşchi: m. gluteur maximus şi partea superioară a m. gluteus medius.
Plica gluteală pe pele nu corespunde marginii inferiaore e m. gluteu mare, ei o
intersectează sub un unghi ascuţit. Ea apare în rezultatul subţierii părţii proximale a
fasciei lata, deasupra căreea ţes. Subcutanat formează o depresiune.
6. Între foița profundă a fasciei glutea și stratul mijlociu al mușchilor regiunii fesiere este
localizat un strat de țesut celulo-adipos. Acest spațiu prin for. suprapiriforme și
infrapiriforme comunică cu cavitatea pelvisului subperitoneal, prin for. ischiaticum
minor comunică cu țesutul celulo-adipos al fosei ischiorectale, iar inferior comunică cu
loja posterioară a coapsei.
7. Stratul mediu de muşchi care sunt dispuşi de sus în jos:
- m. gluteus medius
- m. piripormis
- m. obturatorius internus cu mm. Gemeni superiori şi inferiori
- m. patrat femural
Între marginea inferioară a m. gluteu mediu şi marginea superioară a m. piriform se
formează orificiul suprapiriform prin care iese pachetul vasculonervos gluteal superior format
din: a., v., n. gluteu superior iv. Gluteu mediu, minor şi m. fluzor fascia latae.
Între marginea inferioară a m. piriform şi marginea superiaoră a lig. Sacrospinal se
formează orificiul infrapiriform. Prin acest orificiu ies următoarele formaţiuni din medial în
lateral:
- n. pudent intern
- a. v. pudentă internă
- n. gluteus inferior
- n. cutaneus femoris posterior
- a. şi v. gluteea inferior
- n. sciatic cu a. comitans n.sciatici.
8 Stratul profund de muşchi:
-m.gluteus minimus;
-m.obturator extern
Ţesutul, ce se află în jurul arterelor, venelor şi nervilor sub m.gluteu mare comunică cu:
1. prin orficiul infrapiriform cu bazinl (spaţiul lateral de ţesut celular adipos)
2. prin orificiul isciatic mic cu fosa ischiorectală,
3. pe traiectul n.isciatic cu regiunea posterioară a coapsei,
4. pe traiectul ramurii posterioare a a.obturatorii ce anastamozează cu a.glutea inferior
comunică cu loja mm.adductori.

126. Topografia triunghiului femural (Scarpe), limite, stratigarfia,

sintopia și proiecția pachetului vasculonervos.
Trigonul femural (Scarpa)
Superior – ligamentul inghinal,
Lateral – m.sartorius,
Medial – m.adductor longus,
Sub lamela superficială în limitele acestui triunghi se găsesc artera şi vena femurală, care se
găsesc într-o depresiune formată de m.pectineu şi ilipsoas (sau fosa iliopectinea) acoperiţi de
lamela profundă a fasciei lata. În partea superioară a triunghiului femural cel mai medial este
vena, mai lateral artera femurală şi cel mai lateral n.femural. Spre vîrful triunghiului vena se
situiază posterior de artera femurală iar nervul anterior.
În limitele triunhgiului femural de la artera femurală pornesc următoarele ramuri:
a.epigastrică superficială,
a.circumflexă iliacă superfixcială,
aa.pudente externe,
la 3-5cm mai jos de ligamentul inghinal porneşte a.profundă a femurului, care se împaret în
a.circumflexă femurală laterală şi a.circumflexă femurală medială, mai departe tot de la ea
pornesc 3 artere perforante care se îndreaptă în posterior prin tendoanele mm.adductori.
N.femural la 2-3cm sub ligamentul se împarte în ramuri cutanate anterioare şi musculare. Cea
mai lungă ramură a lui este n.safen care însoţeşte în jos artera şi vena femurală.

127. Pachetul vasculonervos principal al braţului - sintopia în 1/3

superioară, medie și inferioară.

N.musculocutanat:
- treimea superioară iesă din grosimea m.coracobrahial,
- medie şi inferioară pe m.brahial,
- inferioară între m.biceps şi brahial străpunge fascia şi se prezintă sub denumirea de
n.cutanat lateral al antebraţului.
N.median, a.brahială şi 2 vene se situiază în şanţul bicipital medial
N.median:
treimea superioară stă lateral de arteră, medie – anterior de arteră şi inferioară – medial de arteră.
A.brahială:
- în treimea superioară dă ramura profundă a braţului şi cu n.radial merge în loja posterioară;
-în treimea medie: dă a.colaterală ulnară superioară şi cu n.ulnar la fel în loja posterioară;
- şi treimea inferioară: a.brahială – a.colaterală ulnară inferioară merge împreună cu pachetul
neurovacular de bază.
N.radial:
se proiectează de la limita inferioară a ligamentului latissimus dorsi şi împreună cu a.profundă a
braţului merge între capul lung şi medial al tricepsului pe partea posterioară, străpunge septul
intermuscular lateral şi apare în loja anterioară în treimea inferioară între capul lateral al
tricepsului şi m.brahial, apoi m.brahial şi brahioradial, unde este împreună cu a.colaterală radială
(care este ramurica terminală a a.brahiale profunde).

128. Loja osteofascială anterioară a gambei. Limitele, conținutul,

comunicările, proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului
vasculonervos tibial anterior.

Limite
Superior – o linie ce trece prin tuberozitatea tibiei,
Inferior – o linie circulară dusă prin baza maleolelor.
Fascia proprie (fascia cruris) este o prelungire a fasciei late în jos şi se concreşte cu suprafaţa
medială a tibiei. Dă în profunzime 2 septe intermusculare: Septul anterior care trece între
mm.extensori şi peronei şi se fixează pe suprafaţa anterioară a fibulei,
Septul posterior trece între mm.peronei şi soleu şi se fixează pe suprafaţa posterioară a fibulei.
Ca rezultat aceste două septe, oasele gambei, lamela interosoasă, fascia criris delimitează trei
loje osteofibroase.

Stratigrafia regiunii anteriore

Marginea medială a tibiei şi şanţul dintre m.soleus şi peronieni despart regiunea anterioară de cea
posterioară a gambei.
1 Pielea. Subţire, puţin mobilă
2 Ţesutul adipos subcutanat în care se află: vena safena magna, care se ridică pe partea medială a
gambei, trece anterior de maleola medială şi la nivelul 1/3 medii gambei trece în posterior.
n.safen care însoţeşte v.safena magna
v.safena parva trece pe partea posterioară a gambei
n.peroneu superficial: trece pe partea laterală a gambei şi la nivelul 1/3 medii străpunge fascia şi
iese în ţesutul subcutanat şi se împarte în n.cutanat dorsal medial şi intermediar care se îndreaptă
spre partea dorsală a piciorului şi inervează pielea.
3 Fascia superficială
4 fascia proprie groasă şi dă septe spre fibulă
5 mm.lojei anterioare: cel mai medial m.tibial anterior, mai lateral m.extensor digitorum longus
şi între ei m.extensor lung al halucelui. Sub septul intermuscular anterior sînt mm.peronei:
dispuşi în loja laterală: mai superficial m. peroneu lung, mai profund m.peroneu scurt.
Nervul peroneu comun trece posterior de colul fibulei în canalul musculoperoneu superior care e
delimitat de colul fibulei şi m.peroneu lung. În acest canal nervul se împarte în n.peroneu
superficial şi profund. La lezarea n.peroneu comun este imposibil de a călca pe călcîi deoarece
planta atîrnă, călcîiul e ridicat, marginea laterală e coborîtă – pes equinus, pes equino-varus.
N.peroneu supeficial coboară în jos şi străpunge fascia proprie la nivelul 1/3 medii
N.peroneu profund străpunge septul intermuscular anterior şi se stuiază pe suprafaţa membranei
interosoase în treimea superioară mai lateral de artera tibială anterioară între mm.tibial anterior şi
m.extensor lung al degetelor. În treimea medie nervul intersectează anterior artera şi sînt dispuşi
între m.tibial anterior şi m.extensor lung al halucelui. În treime inferioară nervul este situat mai
medial de arteră între aceeaşi muşchi ca în 1/3 medie
Artera tibială anterioară vine din canalul cruropopliteu printr-un orificiu în membrana
interosoasă şi se situiază pe suprafaţa ei.
A.tibială anterioară dă următoarele ramuri:
a.recurentă tibilă anterior ce participă la formarea reţelei arteriale a genunchiului,
a.maleolară anterior medială
a.maleolară anterior laterală
Artera e însoţită de două vene ce se varsă în vena poplitee.
6 Tibia şi fibula

129. Delimitarea şi conţinutul canalului carpian, sintopia

formaţiunilor anatomice. Comunicările canalului carpian în direcție
proximală și distal. Noțiune de sindrom al canalului carpian.

Retinaculul flexorilor este fascia care se inseră pe os. Între eminența carpi ulnaris și eminența
carpi radialis, retinaculul flexorilor transformă sulcus carpi în canalis carpalis. Prin el trec
tendoanele flexorilor superficial și profund ai degetelor, și nervul median. Acest canal, se
dedublează în canalul carpi radialis și canalul carpi ulnaris. Prin canalul radial al carpului trece
tendonul m. flexor carpi radialis. În canalul ulnar se situează artera vena și nervul ulnar. Nervul e
dispus medial de arteră.

Sindromul tunelului carpian este un sindrom caracterizat prin furnicături de arsură și durere (ac,
știft) prin cursul nervului median, în special deasupra degetelor exterioare și radierea în sus a
brațului, care este cauzată de comprimarea conținutului tunelului carpian. Este asociat cu
utilizarea repetitivă, artrita reumatoidă și o serie de alte stări. Poate fi detectat folosind semnul lui
Tinel și manevra Phalen. Poate fi tratat non-chirurgical prin atelare și / sau injecție cu
corticosteroizi, deși managementul definitiv necesită adesea divizarea chirurgicală a retinaculului
flexor, care formează acoperișul tunelului carpian. Simptomele tunelului carpian pot fi uneori
cauzate de mușchii strânși în regiunea gâtului și a umărului.

130. Regiunea posterioară a gambei. Proiecţia, componenţa şi

sintopia pachetului vasculonervos tibial posterior.

Stratigrafia regiunii posterioare

1 Pielea este mai groasă decît în regiunea anterioară,
2 Ţesutul adipos subcutanat este mai dezvoltat şi conţine: v.safena magna la nivelul 1/3 medii
trece din anterior în posterior şi se ridică în sus pe suprafaţa medială a gambei, tree posterior de
condilul medial al femurului.
n.safen însoţeşte v.safena magna.
v.safena parva trece posterior de maleola laterală se ridică în sus, la nivelul 1/3 superioare a
gambei se află între capetele m.gastrocnemius într-o duplicatură a fasciei cruris (canalul Pirogov)
şi se varsă în vena poplitee.
n.cutanat sural medial o ramură a n.tibial coboară în jos însoţind v.safena parva
n.cutanat sural lateral o ramură a n.peroneu comun trece în jos pe capul lateral al
m.gastrocnemian perforează fascia proprie în 1/3 medie şi se uneşte cu cel medial formînd
n.sural
n.sural se îndreaptă în jos însoţind v.safena parva trece posterior de maleola laterală şi se
transformă în n.cutanat dorsal lateral
3 fascia superficială
4 fascia proprie (cruris) Între capetele m.gastrocnemian se dedublează formînd canalul Pirogov
(prin care trece n.cutanat sural medial, şi v.safena parva). Mai dă o lamelă profundă ce desparte
grupul superficial de cel profund.
Grupul superficial: m.gastrocnemius, soleus, plantaris
5 Lamela profundă a fasciei cruris
6 Grupul profund de muşchi
m.flexor digitorum longus, medial
m.flexor halucis longus, lateral
m.tibial posterior între ei
În treimea inferioară a gambei tendonul m.tibial posterior trece anterior de tendonul m.flexor
digitorum longus.
7 tibia fibula membrana interosoasă
Artera şi vena poplitee, n.tibial pătrund în canalul cruropopliteu (Gruber), care are 2 pereţi şi 3
orificii:
Anterior: m.flexor digitorum longus, m.tibial posterior
Posterior: fascia cruris profunda ce acoperă m.soleus din anterior
Orificiul superior e delimitat anterior de m.popliteu, posterior de arcul tendinos al m.soleu
Prin el intră a. şi n.tibial, iese vena.
Artera poplitee în canal se divide în tibială posterioară şi anterioară. A.tibială posterioară merge
în jos, iar cea anterioară prin membrana interosoasă în loja anterioară. Acesta este orificiul
anterior al canalului.
A.tibială posterioară, 2 vene şi n.tibial părăsesc canalul prin orificiul inferior: ce se află la limita
dintre treimea medie şi inferioară şi e delimitat de marginea medială a m.soleu şi m.tibial
posterior anterior, şi se îndreaptă în jos pe sub lamela ascială profundă spre canalul maleolar.
Ramurile a.tibiale posterioare sînt:
a.circumflexă fibulară participă la formarea reţelei genunchiului,
rr.maleolare mediale
rr. calcanee mediale
a.peronea pătrunde în canalul musculoperoneu inferior delimitat de : lateral de fibulă, posterior
de m.flexor halucis longus, anterior de m.tibial posterior.
În treimea inferioară se dispune artera peroneea pe membrana interosoasă şi dă următoarele
ramuri:
rr.maleolare laterale,
rr.calcanee laterale.

Proiecția a. Tibiale corespunde cu linia ce trece de la mijlocul capurilor m. Gastrocnemian, spre

marginea medială a tendonului lui achilles. Trece în canalul maleolar între tendoanele. flexor
digitorum longus și flexor halucis longus

131. Anatomia chirurgicală a spaţiului celuloadipos Paron-Pirogov

pe antebraţ, căile de răspândire a puroiului. Calea chirurgicală de
acces pentru drenarea lui.

Spaţiul Paron-Pirogov se află între loja musculară a m. digitorum profundus, flexor policis
longus şi m.pronator quadratus și memrana interosoasă. Acest spațiu comunică cu țesutul celular
al mâinii propriu zise

Pentru deschiderea spațiului Pirogov se folosesc 2 incizii – pe marginea radială și cea cubitală a
antebrațului.
Accesul radial. Pe marginea radială a antebrațului, mai extern de artera radială cu 2 cm mai sus
de apofiza stiloidă a osului radial se efectuează o incizie longitudinală de 7-8 cm.

132. Lacuna musculară şi lacuna vasculară în regiunea

subinghinală – delimitarea, conţinutul (desen). Importanța practică.

Lacuna musculară
Porţiunea fasciei iliopectineea care se inseră lateral pe ligamentul inghinal, iar medial la
eminenţa iliopectineea se numeşte – arcus iliopectineus. Acest arc împarte spaţiul subinghinal în
2 lacune: musculară, vasculară.
Lacuna musculară e delimitată:
Anterior – ligamentul inghinal,
Posterior – osul iliac,
Lateral – osul iliac,
Medial – arcul iliopectineu.
Prin ea trece. m.ilipsoas, n.femural, n.cutanat femural lateral.
Lacuna vasculară e delimitată:
Anterior – ligamentul lacunar (Pupart),
Posterior – ligamentul pectineal (Cooper – o îngroşare a periostului osului pubian)
Lateral – arcul iliopectineu,
Medial – ligamentul lacunar (Gimbernat)
Prin ea trece: vena femurală – medial, artera femurală – lateral.
Pe peretele arterei femurale trece ramura femurală a n.genitofemoral.Prin lacuna musculară, rar,
pot difuza flegmoanele formate în rezultatul tuberculozei vertebrelor lombare. Foarte rar pe aici
pot prolaba hernii.
133. Topografia canalului vastoadductor (Hunter) - delimitarea,
orificiile, conţinutul, sintopia.

Canalul adductor (Hunter)

Acest canal musculofibros se mai numeşte femuropopliteu. În treimea inferioară a
coapsei vasele femorale sînt dispuse în acest canal, care este delimitat de:
Medial – m.adductor magnus,
Laterala – m.vastus medialis,
Anterior – membrana vastoadductoria ce se aruncă de pe un muşchi pe altul.
Acest canal are trei orificii:
1 Superior – prin el intră a.femurală şi n.safen, iese v.femurală,
2 Anterior – în membrana vastoadductoria. Prin el iese a.genus descendens şi n.safen,
intră v.genus descendens,
3 Inferior prin el iese a.femurală în fosa popliteea, şi intră vena femurală
La fracturile colului femural piciorul este scurtat şi rotit extern.

Nervul saphen este dispus anterior și lateral de artera femurală, iar vena femurală este dispusă
posterior și medial de arteră.
134. Limitele, pereţii şi conţinutul cavitatii axilare, sintopia
elementelor pachetului vasculonervos la nivelul triunghiurilor
clavipectoral, pectoral și subpectoral.

Regiunea axilară
Reperele externe:
Mm. pectoral mare, latissimus dorsi şi coracobrahial, vilozitatea.
Limitele fosei axilare:
Anterioară şi posterioară – marginile inferioare ale mm.pectoralis mayor şi latissimus
dorsi,
Medială – linia care uneşte aceşti doi muşchi, pe peretele cutiei toracice,
Laterală – linia ce uneşte aceşti doi muşchi pe partea internă a braţului.
Proiecţia arterei axilare se poate de determinat după cîteva metode: 1 marginea anterioară a
vilozităţii, 2 partea internă a muşchiului coracobrahial, 3 linia trecută paralel cu marginea
inferioară a m.pectoral mare în punctul dintre treimea medie şi anterioară a fosei axilare.
Straturile:
1Pielea,
2Ţesutul subcutan, aici sînt situaţi nn.intercostobrahiali, ganflioni limfatici superficiali,
3Fascia superficială,
4Fascia proprie (axilară), în centru sînt multe orificii prin care trec nervi cutanaţi, vase,
sub
fascia proprie este ţesut celular şi muşchii care formează pereţii cavităţii axilare.
Cavitatea axilară
Baza - fascia proprie,
Vîrful este îndreptat între claviculă şi 1 coastă,
Peretele anterior – fascia clavipectorală şi m.pectoral mic,
Peretele posterior – mm.subscapular şi latissimus dorsi,
Lateral – partea iinternă a humerusului cu mm.coracobrahial şi capul scurt al m.bicipitis
brahii,
Medial – peretele cutiei toracice cu m.dinţat anterior.
Elementele fosei axilare se împart în dependenţă de triunghiuri.
În triungiul clavipectoral: medial – vena axilară, lateral de ea artera axilară, lateral de
arteră - plexul brahial.
În triunghiul pectoral plexul brahial este divizat în trei fascicole, medial, lateral, posterior
care înconjoară artera axilară din trei părţi, vena axilară se situiază cel mai medial. Aici porneşte
artera toracică laterală, şi nervul toracic lung.
 În triunghiul subpectoral medial se află vena axilară, iar artera axilară este înconjurată de
nervi ce i-au începutul de la fascicolele plexului brahial. Anterior – nervul median, lateral –
n.musculocutanat, medial – n.ulnar, n.cutanat al braţului şi antebraţului, posterior – n.radial şi
n.axilar. Ramurile scurte ale plexului brahial inervează muşchii umărului şi articulaţia humerală
(n.dorssal al scapulei, toracic lung, subscapular, pectoral medial şi lateral, subclavius). De la
artera axilară în triunghiul subpectoral pornesc următoarele ramuri: subscapulară, toracodorsală,
circumflexă a scapulei şi circumflexe humerale anterioare şi posterioare.

135. Argumentaţi topografic evoluția sindromului canalului

supinator, dereglări funcţionale senzitive şi motorii.

În sindromul supinator există leziuni de compresiune la una dintre ramurile nervului radial în
zona cotului. Pacienții suferă de durere în partea posterioară a antebrațului, care se intensifică
dacă se aplică presiune pe exteriorul cotului. În stadii avansate, mușchii sunt afectați în funcție.
Sindromul supinator provoacă, de asemenea, deficiențe în extensia mâinilor și a degetelor, astfel
încât un tablou clinic complet pronunțat al sindromului supinator este cel caracterizat prin așa-
numita „cădere a încheieturii mâinii”. Durerea se intensifică atunci când încheietura mâinii este
extinsă împotriva rezistenței (Thomas-Test).

136. Topografia orificiilor supra- şi infrapiriforme în regiunea fesieră

– limitele, conţinutul, comunicările ragiunii.

Limitele:
Superior: crista iliacă
Inferior: plica gluteală,
Medial: linia mediană posterior ce trece prin mijlocul sacrului şi osului cocigian,
Lateral: o linie ce uneşte spina iliacă anterior superior cu trohanterul mare.
Aparatul osteoligamentar al regiunii este format din oasele:
iliac, isciatic, sacru, colul femurului, trohanterul mare al femurului şi 2 ligamente:
sacrospinal şi sacrotuberal care transformă incizurile ischiatice mare şi mică în două orificii:
isciatic mare şi mic.
Punctele de reper
-crista iliacă, trohanterul mare, tubercul isciatic,
-spina iliacă anterior superior superior.
Între marginea inferioară a m. gluteu mediu şi marginea superioară a m. piriform se
formează orificiul suprapiriform prin care iese pachetul vasculonervos gluteal superior format
din: a., v., n. gluteu superior iv. Gluteu mediu, minor şi m. fluzor fascia latae.
Între marginea inferioară a m. piriform şi marginea superiaoră a lig. Sacrospinal se
formează orificiul infrapiriform. Prin acest orificiu ies următoarele formaţiuni din medial în
lateral:
- n. pudent intern
- a. v. pudentă internă
- n. gluteus inferior
- n. cutaneus femoris posterior
- a. şi v. gluteea inferior
- n. sciatic cu a. comitans n.sciatici.
Nervul gluteu inferior inervează m. gluteu mare,
N. isciatic la marginea inferioară a m. gluteu mare se află superficial sub fascia latae.
Pachetul vasculonervos pudent intern înconjoară ligamentul sacrospinal şi întră prin orificiul
isciatic mic bazin, în canalul Alkok ( o duplicatură a fasciei obturatorii) – fosa ischiorectală.

Ţesutul, ce se află în jurul arterelor, venelor şi nervilor sub m.gluteu mare comunică cu:
1. prin orficiul infrapiriform cu bazinl (spaţiul lateral de ţesut celular adipos)
2. prin orificiul isciatic mic cu fosa ischiorectală,
3. pe traiectul n.isciatic cu regiunea posterioară a coapsei,
4. pe traiectul ramurii posterioare a a.obturatorii ce anastamozează cu a.glutea inferior
comunică cu loja mm.adductori.

137. Căile de răspândire a puroiului din lojele fasciale ale

metacarpului mâinii. Incizii rationale.

În regiunea palmei deosebim 5 spații fasciale, în care se poate acumula puroi : 1. Loja mijlocie,
2. Loja mușchilor eminenței tenare, 3. Loja mușchilor eminenței hipotenare, 4. Loja dorsală
subcutanată, 5. Loja dorsală subaponevrotică.
Loja mușchilor eminenței tenare comunică cu falangele policelui
Loja mijlocie comunică cu spațiul Pirogov
Flegmnul cutanat se deschide prin incizii longitudinale în sectorul cel mai dureros Deschiderea
flegmonului subaponevrotic al lojei fasciale mijlocii se realizează printr-o incizie în centrul
palmei
Flegmonul mușchilor eminenței hipotenare se deschide printr-o incizie longitudinală pe
porțiunea cea mai dureroasă și mai bombată a tumefierii.

138. Topografia formaţiunilor anatomice ale pachetului

neurovascular axilar în triunghiul subpectoral. Proiecția arterei axilare
în fosa axilară.

În triunghiul subpectoral medial se află vena axilară, iar artera axilară este înconjurată de
nervi ce i-au începutul de la fascicolele plexului brahial. Anterior – nervul median, lateral –
n.musculocutanat, medial – n.ulnar, n.cutanat al braţului şi antebraţului, posterior – n.radial şi
n.axilar. Ramurile scurte ale plexului brahial inervează muşchii umărului şi articulaţia humerală
(n.dorssal al scapulei, toracic lung, subscapular, pectoral medial şi lateral, subclavius). De la
artera axilară în triunghiul subpectoral pornesc următoarele ramuri: subscapulară, circumflexă a
scapulei şi circumflexe humerale anterioare şi posterioare.

Proiecție:
Trece cu 1,5 cm de-a lungul marginii anterioare a fosei axilare (unde este prezentă pilozitatea)

139. Indicaţi segmentele arteriale critice ale membrului superior în

desen-schemă. Liniile de proiecție ale vaselor sangvine pe braț și
antebraț.

Segmentele critice de vascularizare arterială a mebrului superior reprezintă segmentele unde

arterele colaterale sunt anatomic și funcțional insuficiente, adică suma secțiunilor transversale a
lor este mai mică decât cea a arterei magistrale. O zonă critică se află în segmetul arterei
brachiale de la a. Subscapulară până la a. Profundă a brațului. Acesta este un segment de 3-4 cm.
Leziunile a. Brahiale în această zonă, duce la gangrene.
Proiecțiile:
a.Brachială – ea trece de la fosa axilară până la mijlocul dintre epicondilul medial
al humerusului și tendoanele m. Biceps brachial

a.Radială – ea trece de la marginea medială a tendonului m. biceps ori de la

mijlocul fosei cubitale până la punctul de pulsație a a.radiale, sau punctul cu 1.5
cm lateral de procesul stiloid

a.ulnară – trece de la epicondilul medial al humerusului până la marginea laterală a

osului pisiform.

140. Regiunea posterioară a brațului. Proiecția formațiunilor anatomice.

Stratigrafia: Regiunea posterioară a braţului.
Pielea: groasă, bine sudată cu țesutul subcutanat.
Țesutul celulo-adipos subcutanat mai bogat in tesutadipos,: se găsesc nervii cutanați brahiali
laterali superior și inferior, n.cutanat brahial posterior, n.cutanat antebrahial posterior, venele
formeaza o retea anastomotica între vena cefalica si basilica;
Fascia superficială
Fascia proprie: delimitează loja fascială posterioară, acoperă mușchiul triceps brahial și da
septuri spre mușchi, apoi concrește cu tendonul mușchilor.
Mușchiul triceps brahial
Periostul humerusului
Humerusul
Loja posterioară:
Între m.triceps brahial și humerus se formează canalul humero-muscular în care se află n.radial și
a.brahială profundă cu venele ce o urmează.
La hotarul dintre treimea inferioară și medie a brațului pachetul vasculo-nervos trece în loja
anterioară.
În treimea medie n.radial trece pe suprafața osului fapt care explică apariția taieturilor
sau paraliziei după aplicarea garoului hemostatic sau după aplicarea îndelungată a
brațului la masa operatorie(ex.la narcoza).
Deasemenea această poziție a nervului îl face vulnerabil în cazul fracturilor humerusului.
A.brahială profundă în treimea medie se împarte în 2 ramuri terminale: a.colaterală radială
și a.colaterală medie. Prima urmează n.radial, iar a doua merge pe linia mediană între capetele
interior și exterior a m.triceps brahial.
Proiecția arterei brahiale și a n. median : Proiecţia arterei brahiale (şi a pachetului
neurovascular principal al braţului) corespunde liniei, care leagă punctul, aflat la limita dintre
treimile anterioară şi medie a diametrului anteroposterior al fosei axilare cu mijlocul plicei
cubitale. Practic această linie de proiecţie a pachetului răspunde şanţului bicipital medial.

Nervul median. În regiunea braţului proiecţia nervului median coincide cu cea a pachetului
neurovascular brahial, iar pe antebraţ cu linia, trasată din jumătatea distanţei dintre epicondilul
medial şi tendonul bicepsului brahial (sau din mijlocul plicei cotului) spre jumătatea distanţei
dintre apofizele stiloide ale radiusului şi ulnei.
141.Topografia gambei – lojele osteo-musculare, muşchii, vasele, nervii.

Limite:
Proximal-planul orizontal dus prin tuberozitatea tibiei Distal-planul transversal
care trece prin baza celor 2 maleole. Topografic prezinta 2 regiuni:ant.si post.
Regiunea anterioara a gambei:
Stratigrafia:

1-pielea-putin acoperita cu par,subtire,potin mobila

2-planul subcutanat-form din tesut celular nu prea bogat,dar care lipseste in partea
infero-laterala,acolo unde fibula devine superficiala si pielea este legata prin
tracturi fibroase de fascie. Sunt prezente venele subcutane - v. safena magna
(medial),v. safena parva lateral. Nervi superfeciali sunt ramuri a n. safen şi nn.
cutaneus surae lateralis şi peroneus superfecialis.
3-planul fascial- fascia crurala. Fascia trimite 2 septuri intermusculare: unul ant. Si
unul posterior.Cel anterior separa cele 2 loji musculare ale regiunii gambiere
ant.,in timp ce cel post.ia parte la separarea in profunzime a celor 2 regiuni ale
gambei.

4-planul profund-este impartit prin septul intermuscular ant. In 2 loji:

-Loja mediala cuprinde 4 muschi extensori-tibial ant.,extensorul lung al

halucelui,extensorul lung al degetelor,peronierul al treilea.Manunchiul vascular-
nervos: A.tibiala ant.ram de bif.a popliteei;Este insotita de 2 vene omonime.In
port.distala devine subfasciala. Emite a.recurenta tibiala ant.N.peronier profund-
ram.a peronierului comun,care inerveaza toti mm. acestei loji.

- Loja laterala cuprinde cei 2 mm.peronieri-lung si scurt.Contine n.peronier ,a doua

ram.de bif.a peronierului comun.La limita inf a reg.devine subcutanat.

Regiunea posterioara a gambei:

Stratigrafia:
1-pielea- putin acoperita cu par,subtire,potin mobila,formeaza plice.

2-planul subcutanat-form.din tesut celulo-adipos care contine:v.safena

mare,v.safena mica,care perforeaza fascia,n.safen,n.cutanat sural medial(ram.a
tibialului).

3-fascia crurala-mai subtire decat in reg.ant.,mai ales in port.sa inf.,unde se

dubleaza cuprinzand tendonul calcanean intr-o teaca conjunctiva.

4-planul profund-musculo-fascial,form.din 2 straturi musculare,separate intre ele

de o lama fasciala dependinta a fasciei crurale.

-Stratul muscular superficial-mm.triceps sural(form.de gastrocnemian si solear) si

plantar.

-Stratul fascial profund-reprezentat de lama profunda a fasciei crurale.

-Stratul muscular profund-form.de 4 muschi-popliteu,flexorul lung al

degetelor,tibial post.,flexor lung al halucelui.

142.Straturile musculare în regiunea anterioară a antebraţului. Proiecția

pachetelor vasculo-nervoase. Spațiile celulare.

Stratigrafia: Regiunea anterioară a antebrațului.

Pielea: subțire,se prevăd v.cefalică și basilică.
Țesut celulo-adipos: slab dezvoltat pe partea posterioară.
Fascia superficială: este slab evidențiată și este conectată lax cu cea proprie, în caz
de traumă, ușor se desprinde pe o suprafață mare de fascia proprie. Aici se află
v.cefalică cu n.cutanat antebrahial lateral și v.basilică cu n.cutanat antebrahial
medial, iar în partea posterioară n.cunatanat antebrahial posterior.
Fascia proprie: În porțiunea proximală este groasă și lucioasă, iar distal se subțiază
și se fixează lax pe mușchi. De la ea pleacă 2 prelungiri intermusculare ce
conturează cele 3 loje fasciale-anterioară,medie și posterioară
Loja anterioară:
Este limitată anterior de fascia proprie, posterior - oasele antebrațului și membrana
interosoasă, lateral- septul radial intermuscular; anterior și medial - fascia proprie.
Mușchii se amplasează în 4 straturi:
1) m.pronator rotund, flexor carpal radial, palmar lung și flexor carpal ulnar;
2) m.flexor superficial al degetelor;
3) m.flexor profund al degetelor și lung al policelui;
4) m.pronator pătrat.
În spațiile dintre mușchi se afla 4 fascicule vasculo-nervoase:
1)Fasciculul lateral : a.radială (situată în șanțul radial), n.radial superficial (lateral
de arteră), venele radiale.
2) Fascicolul medial: a.ulnară cu venele ulnare și n.ulnar.
3)Fasciculul median constă din: n.median cu a.mediană (de la care pleacă
a.interosoasă anterioară).
4)Fascicolul interosos anterior este cel mai profund: vasa interossea anteriora și
n.interosos anterior.

143.Articulaţia coxofemurală – structura, ligamentele, vascularizaţia,

inervaţia. Locurile slabe. Căile raționale de acces.

Are forma sferoida.Capul femurului se afla in cavitatea cotiloida si este inconjurat

de buretele acetabular.
Pe colul femural capsula se fixeaza:
Anterior - pe linia intertrohanterica
Posterior - medial de creasta intertrohanterica.
Articulatia coxofemurala este intarita de ligamente intra- si extraarticulare.
Articulatia coxofemurala este alimentata de reteaua articulara formata din:
-arterele circumflexe mediala si laterala femurala - ramuri ale arterei femurale
profunde
-artera obturatorie.
Refluxul venos are loc in venele profunde ale femurului si bazinului.
Capsula articulara este inervata de nervul obturator, femural si ischiadic.
Ligamentul capului femurului:
Este un ligament intraarticular. Se intinde de la incizura acetabulului spre foseta
capului femurului si este acoperit de membrana sinoviala. Este un amortizor in
prevenirea fracturilor cavitatii cotiloide.
Artera ligamentului (a.lig. capitis femoris) participa la alimentarea capului
femurului.
Ligamentul iliofemural
Ligament extrarticular ce formeaza inelul fibros al capsulei.Incepe de la spina
iliaca anterioara inferioara si se insereaza pe suprafetele medial si anterioara ale
marelui trohanter.
Ligamentul pubofemural
Este situat medial de cel iliofemural .Incepe de la ramura de jos a pubisului si se
impleteste in zona orbiculara care formeaza baza inelului fibros al capsulei
articulatiei coxofemurale.
Locurile slabe:
-Intre ligamente, unde pot fi raspindite colectii purulente din articulatie (coxite).
-Intre ligamentele pubofemural si iliofemural unde colectia purulenta se
raspindeste in teaca fasciala a muschiului iliopsoas, in bursa iliopectinee unde linga
trohanterul mic al femurului se formeaza purulenta fuzata.
Artrotomia articulaţiei coxofemurale.  Deosebim căi  de  acces:  anterioară,
posterioară,  laterală,  medială  şi  combinată.
Calea  de  acces  laterală  este  folosită  pentru  plastia articulaţiei,  artrodeză.
Accesul se efectuează în poziţia bolnavului în  decubit lateral pe  partea sănătoasă,
începând cu  4—5 cm  distal  de  spina  iliacă anterioară superioară, în formă de arc
sub  trohanterul mare şi mai departe spre spina iliacă posterioară superioară . 
Lamboul cutanat este  deplasat proximal,  fesierul  mare  şi  fascia  lui  sînt 
desfăcute  pe  traiectul  fibrelor  musculare,  apoi  se denudează marele trohanter.
Cu ajutorul ferăstrăului sau  dălţii  este separat  apexul trohanteru- lui mare (3-4
cm) şi retras în sus împreună cu muşchii ce se inserează  aici -  mm. gluteus
medius et minimus.  Se secţionează capsula detaşată, deschizînd cavitatea
articulară.
Calea  de  acces  posterioară  (Langenbeck)  se foloseşte în reducerea deschisă a
luxaţiei  posterioare  a  femurului,  substituirea  capului  femurului  prin  proteză. 
Poziţia  bolnavulu i- în   decubit  lateral  pe  partea  sănătoasă,  membrul  fiind 
uşor  flexat.  Incizia,  lungă  de 12-14 cm,  începe  la  mijlocul  distanţei  dintre 
spina  iliacă  posterioară  superioară  şi  apexul marelui trohanter,  se continuă 
posterior  şi  inferior  de  el  cu  5-6 cm.  Se  secţionează  fascia  proprie, se desfac
fibrele  muşchiului fesier mare şi prin intermediul unui instrument introdus în
spaţiul intermuscular dintre muşchii fesier mediu  şi piriform  descoperim  capsula
articulară coxofemurală. în caz de  necesitate  se practică  calea  de  acces  lărgită, 
cînd  muşchii  piriform,  gemeni, obturator şi pătrat se secţionează la nivelul
trohanterului mare.
Căile  de  acces  combinate  pe  articulaţia  coxofemurală  (Smith-Petersen, 
Kocher et. al.)  conţin  elemente  din  inciziile  anterioare  şi  laterale,  sînt  puţin 
traumatice  şi  denudează larg articulaţia.

144.Sistemul venos superficial şi profund al gambei, rolul lor în refluxul venos
în condiţii normale şi patologice. Noțiune de safenectomie.

Venele supeficiale ale membrului inferior care sunt denumite si epifasciale

formeaza retele care nu insotesc arterele si care dreneaza sangele venos spre cele
doua colectoare venoase superficiale principale: vena safena mare (interna) si
vena safena mica (externa).Cele doua vene safene isi au originea la nivelul
arcului venos dorsal al piciorului in care se varsa venele digitale ale
piciorului. Mai exact, din capatul medial al arcului porneste vena safena interna,
iar din cel lateral vena safena externa. Intre cele doua vene exista multiple
anastomoze care alcatuiesc o retea venoasa dorsala cu ochiuri mari, pe fata
dorsala a piciorului.

Vena safena interna si vena safena externa sunt legate prin multiple
anastomoze. Una dintre acestea este marea vena anastomotica Giacomini care
este o anastomoza femuro-poplitee ce coboara oblic in esarfa pe fata posterioara
a coapsei.

Deci la gamba sunt 3 perechi de vene profunde care insotesc arterele.

Venele tibiale posterioare primesc perforantele Cockett. Prin unirea

venelor tibiale cu venele peronierese formeaza trunchiul tibio-peronier care
primeste si venele muschiului solear.

Venele muschiului gastrocnemian sunt reprezentate de doua vene eventual

cea mediana este dubla. Acestea se varsa in vena poplitee la acelasi nivel cu vena
safena extema.Exista frecvent o varianta in care varsarea este comuna. Venele
muschilor gastrocnemian sunt valvulate.

Venele muschiului solear denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi,

sinuoase si avalvulate. Varsarea venelor soleare se poate face in venele tibiale
 posterioare in peroniere sau uneori direct in vena poplitee.

De la arcul tendinos al solearului venele se continua cu vena poplitee

alaturata arterei si strabate ascendent pe mijloc regiunea poplitee pana la
aductori; primeste vena safena externa.

Safenectomie - Ablatie chirurgicala a unei vene safene. Vena fiind scoasa,

circulatia continua sa se efectueze in mod normal, in principal multumita
trunchiurilor venoase profunde.
Tehnica operatorie -  Dupa incizarea tesuturilor superficiale, safena este
sectionata la cele doua capete. Prin incizia inferioara, se introduce un fir special
prin vena, care este facut sa inainteze prin vena pana cand iese prin incizia
superioara. Unde firul este legat de vena. Tragand treptat de fir de la extremitatea
cealalta, se scoate si vena o data cu firul.

145.Componenta şi sintopia elementelor pachetelor vasculonervoase ale

brațului.

Şanţul medial este mai adînc şi serveşte drept pat pentru pachetul vasculonervos.
Regiunea anterioară
Stratul subcutanat conţine  vase  şi nervi. 
• În sulcus bicipitalis lateralis  - vena  laterală subcutanată  = v. cephalica,  care 
se  scurge în  vena  axilară. 
• În sulcus bicipitalis medialis  - vena  medială  subcutanată = v. basilica,  care  se 
scurge în v. brachialis  sau  în  v. axillaris.  Această  venă  în  treimea  medie  e 
însoţită  de  nervul  cutaneu medial al antebraţului şi se află în canalul propriu,
format de fascia proprie a braţului.
Fasciile superficială şi proprie. Teaca  pachetului  vasculonervos  de  bază  al 
braţului,  după cum a arătat N. I. Pirogov, este separată de formaţiunile
superficiale. 
-Pe suprafaţa medială a braţului se află ramurile n. brahial  medial  şi  n.
intercostobrahial.  
-Pe  suprafaţa  laterală  superioară e dispus nervul cutaneu al braţului superior
lateral, care porneşte din n. axillaris, 
-În  treimea inferioară -  n. cutaneus brachii lateralis inferior (de la n. radialis).
-În teaca musculară anterioară, în sulcus bicipitalis medialis,  se află pachetul 
vasculonervos de  bază  al  braţului,  constituit  din a. brachialis  cu  două  vene 
omonime  şi n. medianus,  situat lateral de arteră. Medial  şi  mai  profund  de 
artera  brahială  trece  nervul  ulnar. În  treimea  inferioară  a  braţului acest  nerv 
străpunge  septul  intermuscular  şi,  însoţit  de  artera  colaterală  ulnară 
superioară.
Regiunea posterioară
Profund în m.triceps se  situează  pachetul  vasculo-nervos  posterior,  constituit
din a. prpfunda  brachii,  care  este  o  ramură  a  arterei  brahiale,  două  vene 
omonime  şi  nervul radial. În treimea superioară a braţului nervul radial e
amplasat în sulcus n. radialis,  acoperit de muşchiul triceps şi formînd împreună 
canalul humeromuscularis

146.Anatomia topografică a regiunii posterioare a gambei-canalul Gruber,

vase şi nervii, căile posibile de difuzare a purulențelor.

Suprafața posterioară
1.Pielea –mai mobila,
2.Ţesut subcutan –venele subcutane-v. safena magna merge impreuna cu n safen,
v. safena parva este la nivelul plantei şi 1/3 distală gambei, şi în 1/3 medie vena
perforează fascia propria merge în canal Pirogov şi se termină în vena poplitea.
3.Nervi superfeciali sunt ramuri a n. safen şi nn. cutaneus surae medialis et
lateralis.
4.Fascia propria (fascia cruris). are 2 foi-superfecial şi profund.
5.Muschii şi vase.
Muschii extensori superfeciali: m gastrocnemius, m plantaris, m soleus.Tendoanele
aceştii 3 muschii formeaze în 1/3 distală tendonul Achilian.
Intre muschii superfecial şi profunzi se află fascicul neurovazal posterior ( vasa
tibialia posteriora, n tibialis, vasa peronea).
Canalul cruropopliteu=Gruber - (un orificiu de intrare şi două de ieşire)
localizat între straturile superficial şi profund al mușchilor posteriori ai gambei
Anterior–m.Tibialis Posterior ,m.Flexor digitoru llongus, et m.Flexor halucis
longis .
Posterior–m.soleus.
-Orificiu de intrare este localizat între arcus tendineus m.Soleus et m.Popliteus.
Intră a.v.Poplitea şi n.Tibialis.
-orificiul superior de ieșire are formă triunghiulară (localizat între colul
os.fibularis(din exterior), m.Popliteus superior şi m.tibialis posterior din interior şi
inferior) traversat de a. Tibialis anterior în lojă anterioară a gambei
-orificiul inferior de ieşire (localizat în treimea inferioară a gambei la marginea
inferioară a m.Soleus. iese a.Tibialis posterior et n.Tibialis.
Raspandirea Puroiului în regiunea gambei
1-In fosa poplitee-prin spațiul celular a canalului cruropopliteu (orificiul
superior)continuând pe coapsa si regiunea fesiera
2-In loja musculara anterioara-pe parcursul a.tibiale anterioare
3-In tesutul subcutanat= pe traiectul a.tibiale posterioare si a.fibulare
4-In spațiul celular mijlociu al plantei-prin canalul maleolar medial

147.Anatomia chirurgicală a spațiilor celulare ale mâinii propriu-zise.

Însemnatatea practică.

Intre stratul 3 si 4 al muschilor adica intre flexor profund al degetelor si flexor

lung al degetelor din superficial si pronator quadratus si membrana interosoasa
din profund se afla spatiul celular Pirogov, ce comunica cu tesutul celular al
mainii propriu zise. In caz de purulente pe mana in acest spatiu celular pot
difuza colectii purulente, care trebuie drenate.

148.Topografia canalelor musculoperoniere superior şi inferior, limitele,

conţinutul.

Canalis musculoperoneus superior( un orificiu de intrare şi două de ieşire) :

•orificiu de intrare (localizat la marginea internă a fibulei, 3 cm distal de capătul
proximal al fibulei) Intra n. Peroneus comunis
•orificiul superior de ieşire (localizat la marginea internă a fibulei 6-7cm distal-
anterior de capul fibulei) iese n. peroneus profundus
•orificiul inferior de ieşire (localizat la marginea antero-laterală a gambei, 10-11cm
mai sus de apexul maleolei laterale) iese n. peroneus superficial
Canalis musculoperoneus inferior (Hyrtl) ( un orificiu de intrare şi două de
ieşire) :
pereţii: -anterior-m.tibialis posterior;
posterior –m. Flexor hallucis longus;
lateral –os peroneus orificiu de intrare (localizat între m. Tibialis posterior et m.
Flexor hallucis longus)
Intra a.v. Peronea orificiul superior de ieşire (localizat în membrana interosea) iese
rr. Perforantes a. peronea -orificiul inferior de ieşire (m. Flexor hallucis longus et
os peroneus) ramurile terminale ale a. Peronea (rr. Malleolaris mediales).

149.Topografia regiunii posterioare a genunchiului, fosa poplitee, limitele,

conţinutul, răspîndirea puroiului.
Regiunile anterioară şi posterioară sunt separate prin două linii verticale trasate
prin marginile posterioare a ambelor epicondili femurali.
Fosa poplitee este o regiune topografică de formă romboidală, situată posterior de
articulația genunchiului, alcătuită dintr-un trigon femural (superior, mărginit de
muşchii ischiogambieri) și un trigon tibial (inferior, între capetele muschiului
gastrocnemian). 
Delimitare 
· supero - lateral - tendonul m.biceps femural 
· supero - medial - tendoanele mm. semitendinos și semimembranos 
· infero - lateral: - capul lateral al m gastrocnemian și m plantar (profund de
precedentul) 
· infero - medial - capul medial al m.gastrocnemian 
· anterior (planşeul fosei poplitee), în sens craniocaudal: 
o planul popliteu (fata poplitee) al femurului (la nivelul trigonului femural al
fosei
o fata posterioara a capsulei articulare (la nivelul art.genunchiului) și
lig.popliteu oblic  
o m popliteu (la nivelul trigonului tibial al fosei) 

Fosa poplitee este acoperită de către fascia lata care se dedublează în 2 foițe, între
care trece:
• vena safenã mică
• ramurile n.femural cutanat posterior (in trigonul superior -femural- al fosei
poplitee)

Regiunea posterioară genunchiului-fosa poplitee

Straturi:
1.Pielea,
2.Tesut subcutan –se află rr. din nerv cutanei anterior a femurului , şi pentru
suprafeţele mediale şi laterale ramuri din n. safen şi n. cutaneus surea lateralis.
3.Fascia poplitea–formează vagina pentru tendoanele m biceps şi
semimembranosum ,semitendinosum, şi pentru fascicul neurovazal,
canalulPirogov ( cu v. safena parva )
4.Muschii-care formează fossa poplitea:
superior şi medial –, semitendinosus, semimembranosus,.
-superior şi lateral –tendonul m. biceps.
-Inferior şi lateral –caput lateral m gastrocnemius
-Inferior şi medial –caput medial m gastrocnemiusfundul fosei este format din
planum popliteum a femurului, partea posterioară a art. genunchiul cu lig
popliteum oblicum, m. popliteus.
Răspândirea puroiului din fosa poplitee:
• Canalul musculo peroneus superior –în loga anterioară şi laterală a gambei;
• Pe traiectu a.v.n.tibialis posterior în canalis cruro-popliteus
• Prin canalul adductorius –regiunea anterioară a coapsei.
• Pe traiectul n. Tibialis –ascendent –loja posterioară a coapsei.

150.Anatomia topografică a regiunii cubitale – limitele, vasele şi nervii.

Venepuncția.

Regiunea cubitală:
Limitele
Liniile orizontale, trasate la 4cm mai sus și mai jos de linia ce unește epicondilii
medial și lateral.
Două linii verticale trasate prin ambii epicondili împart această regiune în 2
porțiuni: anterioară și posterioară.
Importanța regiunii: -datorita prezentei venelor cefalica, bazilica și mediana care
este locul de selectie al injectiilor intravenoase sau punctii venoase pentru
recoltarea probelor.
Stratigrafia: Regiunea cubitală anterioară.
Pielea: subțire,se prevăd venele superficiale.
Țesutul celulo-adipos subțire: glande sebacee și sudoripare.
Fascia superficială: vene superficiale și nervii cutanați. Lateral de șanțul
cubital lateral se află v.cefalică acompaniată de n.cutanat antebrahial lateral.
V.basilică urmată de n.cutanat antebrahial medial este plasată pe
depresiunea musculară medială. Pe depresiunea mediană se formează vena
anastomotica dintre v.cefalică și v.basilică și anume v.mediană cubitală.
V.mediană cubitală străbate fascia și face legătură cu venele profunde.
Fascia proprie: este plasată neuniform,în special deasupra tendonului
m.biceps brahial,iar deasupra grupului medial de mușchi are forma de aponevroză.
De la fascie pleacă septuri spre mușchi,capsula articulară și epicondilul medial.La
limita inferioară se unește cu membrana interosoasă antebrahială. Mușchii: sunt
plasați în 2 straturi și divizați în 3 grupe: lateral- m.brahioradial iar sub el
m.supinator; mediu- m.biceps brahial iar sub el m.brahial; medial-
m.pronator rotund,m.flexor carpi radialis,m.palmar lung,mflexor carpi ulnaris
iar în stratul 2 m.flexor digitorum superficialis.
Regiunea cubitală posterioară
Pielea: groasă,mobilă. Pe șanțul cubital medial posterior se proiectează n.ulnar.
Țesutul subcutanat este lipsit de grasime, prezinta o bursa seroasa
subcutanata importanta in cazul traumatismelor si elemente vasculo-nervoase
superficiale: ramuri din vena radiala ,nervii musculocutan si cutanat medial al
antebratului fascia regiunii adera pe proeminentele osoase. Fascia proprie: are
aspect de aponevroză. Fascia este bine concrescută cu epicondilii humerusului
și cu ulna. Sub fascie,în șanțul medial cubital se află n.ulnar.
Mușchii antebrațului: tendoanele m.triceps brahial, m.extenor al degetelor și
extensor carpian.
Articulația cubitală: constă din 3 articulatia (humero-ulnară,humero-radială și
radio-ulnară). Capsula articulației este mai puternică anterior decît posterior.
Capsula se fixează de marginile pericondrului, astfel formînd o bursă
sinovială numită recesus sacciformis,care în cazul proceselor purulente se
adună în aceast reces iar la ruperea recesului puroiul se răspândește spre fascia
profundă.
Reteaua arteriala a cotului
-artera brahială:
-A.colaterală ulnară superioară;
-A.colaterală ulnară inferioară;
-A.brahială profundă : a.colaterală radiala;a.colaterala ulnară;
• artera ulnară:A.recurentă ulnară;
• artera radială:A.recurentă radială; A.interosoasă recurentă;
Importanța practică–traumatisme,luxaţii articulare,fracturi, leziunea n.ulnar;

Venepunctia- reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin

intermediul unui ac de puncție.
Scop:
• Explorator: recoltarea sângelui pentru examene de laborator
• Terapeutic: administrarea medicamentelor sub formă de injecție sau
perfuzie intravenoasă, transfuzii, sângerare în hipertensiune sau edem
pulmonar acut.

151.Anatomia topografia a regiunii anteromediale a coapsei – limitele,

stratigrafia, sintopia formaţiunilor anatomice. Noțiune de hernie
femurală.

Limitele:
Superior – ligamentul inghinal (de la spina iliacă anterior-superior pînă la
tuberculul pubian),
Exterioară – linia de la spina iliacă anterioară-superioară pînă la epicondilul
lateral,
Interioară sau medială – simfiza pubiană – epicondilul medial,
Inferioară – 6cm mai sus de patelă.
Straturile:
1Pielea – sub ligamentul inghinal este mai subţire, mobilă, mai inferior este mai
groasă, pe partea externă este mai puţin mobilă.
2Ţesutul adipos subcutan este format din două straturi delimitate de fascia
superficială. Fascia superficială are 2 foiţe între care sînt dispuse: nervii
superficiali, arterele, venele superficiale, vasele şi ganglionii limfatici.
Nervii superficiali.
1 Ramura superficială a n.genitofemural, care pătrunde pe coapsă împreună
cu artera femurală şi inervează pielea sub ligamentul inghinal.
2 Nervul cutanat femoral lateral: trece prin lacuna musculară şi străbate
fascia lată aproape şi puţin mai medial de spina iliacă anterior superior şi inervează
pielea regiunii laterale a coapsei.
3 Ramuri cutanate anterioare: ce pornesc de la n.femural şi inervează pielea
suprafeţei anterioare a coapsei.
4 Ramuri cutanate de la n.obturator ce inervează partea medială a coapsei.
Arterele superficiale: sînt ramurile a.femurale şi ies prin hiatus safenus.
1 A.epigastrică superficială se îndreaptă prin ţesutul subcutanat spre
ombilic.
2 A.circumflexă iliacă superficială se îndreaptă spre spina iliacă anterior
superior paralel ligamentului inghinal
3 2 artere pudente externe: se îndreaptă medial şi vascularizează la bărbaţi
pielea scrotului, la femei pielea labiilor mari.
Venele superficiale
1. vena safenă magna: trece pe partea medială a coapsei şi trece prin hiatus
safenus şi se varsă în
vena femurală.
3Fascia proprie :formează teacă pentru m.tensor fascia lată, m.sartorius, iar în
partea superioară a coapsei se împarte în două lamele: una superficială care trece
anterior de vasele femurale şi una profundă care trece posterior de vasele femurale
şi acoperă m.iliopsoas şi m.pectineu se mai numeşte fascia iliopectinea, care
medial se inseră pe creasta osului pubian, lateral la ligamentul inghinal.
Lamela superficială superior se inseră la ligamentul inghinal, iar medial se uneşte
cu fascia iliopectinea. Lamela superficială delimitează hiatus safenus: margo
falciformis: cu cornul superior şi cornul inferior. Cornul superior trece peste vena
femurală şi se uneşte cu fascia pectinea. În limitele hiatului ssafenus se găseşte
fascia cribrosa cu multe orificii, pe aici intră vena safena magna, şi ies arterele
superficiale enumărate mai sus.
Lacuna musculară e delimitată:
Anterior – ligamentul inghinal,
Posterior – osul iliac,
 Lateral – osul iliac,
Medial – arcul iliopectineu.
Prin ea trece. m.ilipsoas, n.femural, n.cutanat femural lateral.
Lacuna vasculară e delimitată:
Anterior – ligamentul lacunar (Pupart),
Posterior – ligamentul pectineal (Cooper – o îngroşare a periostului osului
pubian)
Lateral – arcul iliopectineu,
Medial – ligamentul lacunar (Gimbernat)
Prin ea trece: vena femurală – medial, artera femurală – lateral.
Triunghiul femural Scarpa
Delimitat:
medial - de muschiul adductor lung al femurului
lateral - muschiul croitor
superior - de ligamentul inghinal
Inaltimea triunghiului femural ajunge pina la 20cm .
Baza lui o constituie triunghiul femuaral mic sau fosa iliopectinee, limitele:lateral-
muschiul iliopsoas, medial-muschiul pectineu.
Canalul obturator
Canalul obturator este delimitat:
-superior – santul obturator al osului pubian
-inferior de membrana obturatorie si muschii omonimi.
Orificiul intern al canalului se deschide in spatial celular prevezical sau cel lateral
al bazinului.
Orificiul extern se proiecteaza cu 1,5cm mai jos de ligamentul inghinal si cu 2-
2,5cm mai lateral de tuberculul pubian, lungimea ajunge pina la 3 cm .
Prin canal trec vasele si nervul omonim.
Canalul aductor Hunter
E dispus in treimea inferioara a femurului pina la fosa poplitee .
Este delimitat
lateral - de muschiul vast medial
Medial - de muschiul aductor mare
Anterior - de membrana vasoadductoria , intinsa intre acesti muschi.
Anterior canalul este acoperit de muschiul croitor.
-are 3 orificii: prin orificiul superior in canal intra
-artera femurala
-nervul safen
-iese din canal vena femurala
Prin orificiul inferior - situat intre tendonul muschiului adductor mare si osul
femural, vasele femurale patrund in fosa poplitee .
Orificiul anterior este situat in membrana vasoadductoria, prin el trec artera si vena
genus descendens si nervul safen .
In canal, anterior si lateral de artera femurala se afla nervul safen, posterior si
medial de artera – vena femurala .
Hernie femurala- reprezinta prolabarea peritoneului parietal la nivelul inelului
femural intern (profund) impreuna cu viscerele.

152.Proiecţia şi sintopia formaţunilor pachetului vasculonervos popliteu.

Calea de acces.

Fosa poplitee este o regiune topografică de formă romboidală, situată posterior de

articulația genunchiului, alcătuită dintr-un trigon femural (superior, mărginit de
muşchii ischiogambieri) și un trigon tibial (inferior, între capetele muschiului
gastrocnemian). 
Delimitare 
· supero - lateral - tendonul m.biceps femural 
· supero - medial - tendoanele mm. semitendinos și semimembranos 
· infero - lateral: - capul lateral al m gastrocnemian și m plantar (profund de
precedentul) 
· infero - medial - capul medial al m.gastrocnemian 
· anterior (planşeul fosei poplitee), în sens craniocaudal: 
o planul popliteu (fata poplitee) al femurului (la nivelul trigonului femural al
fosei
o fata posterioara a capsulei articulare (la nivelul art.genunchiului) și
lig.popliteu oblic  
o m popliteu (la nivelul trigonului tibial al fosei) 

Fosa poplitee este acoperită de către fascia lata care se dedublează în 2 foițe, între
care tree: • vena safenã mică • ramurile n.femural cutanat posterior (in trigonul
superior -femural- al fosei poplitee)
Conținutul fosei poplitee: 
1. artera poplitee 
· este elementul cel mei profund din fosa poplitee; se găsește antero-medial de
vena poplitee; 
· continuă artera femurală de la nivelul hiatusului adductorului mare.
· raportul cu femurul și cu articulatia genunchiului explică posibilitatea lezării
arterei poplitee în cursul osteomielitei femurului, în cursul fracturilor de epifiză
distală a femurului cu deplasare posterioară și în cursul intervențiilor
chirurgicale pe genunchi (osteotomii, rezecții) 
2. ramurile arterei poplitee:
· a.supero-medialã a genunchiului
· a.supero-laterală a genunchiului
· a. medie a genunchiului
· a.infero-medială a genunchiului
· a.infero-laterală a genunchiului
· arterele surale (câte una pentru fiecare cap al m.gastrocnemian) 
3. vena poplitee
· este postero-lateral de artera poplitee, in raport intim cu aceasta (pot fi lezate
simultan iar ulterior traumatismului se poate dezvolta un anevrism arterio-
venos)
· reprezintă elementul mijlociu al mănunchiului vasculonervos popliteu, cuprinsă
intre artera poplitee și nervul tibial;
· la nivelul fosei poplitee, în vena poplitee se varsă vena safenă mică;
· inconstant poate exista o venă poplitee accesorie satelita
4. nervul ischiadic, care se bifurcă frecvent la nivelul unghiului superior al fosei
poplitee în cele două ramuri terminale ale sale: nervii tibial și peronier (fibular)
comun.
· nervul tibial
o continuă traiectul nervului ischiadic; dintre cele două ramuri terminale ale
nervului ischiadic este cel care râmâne satelit vaselor poplitee
o este elementul superficial al mănunchiului vasculonervos popliteu; se plasează
postero-lateral de vena poplitee și trece spre loja posterioară a gambei
· nervul peronier (fibular) comun
o devine satelit tendonului m.biceps femural, in lungul laturii supero-laterale a
fosei poplitee, indreptåndu-se spre colul fibulei;
o la nivelul fosei poplitee trimite nervul sural cutanat lateral și, eventual ramura
comunicantă peronieră 

Calea de acces- Fosa Jobert.

153.Deplasarea fragmentelor osoase în fractura humerusului mai sus de

inserţia m. deltoidian. Formațiunile anatomice implicate.

Inserția deltoidului pe humerus are loc sub cea a pectoralului mare, fapt cu
importanță în deplasarea capetelor osoase în caz de fractură a diafizei humerale
situată deasupra tuberozității deltoidiene. Fragmentul osos inferior se deplasează
în sus fiind tras de mușchiul deltoid, iar fragmentul osos superior este tras
medial de pectoralul mare.
154.Zonele de comprimare a trunchiurilor arteriale pe extremitatea
superioară și inferioară în caz de hemoragii profuze.

Artera axilară -la capul humerusului din axilă;

Artera brahiala - la humerus pe interiorul mușchiului cu două capete;
Artera radiala - în zona articulației încheieturii la degetul mare;
Artera femurala- sub pliul inghinal la coapsa, presiunea se face cu pumnul.
Artera poplitee- in fosa poplitee

155.Topografia plantei. Limite, conţinut, răspîndirea puroiului.

Straturile:
Pielea groasă concrescută cu aponeuroza plantară;
Stratul celulo adipos subcutanat pronunțat indeplinește funcția de amortizator,are
structură alveolară pronunțată de aceea proces purulente sunt limitate,deobicei
puroiul răspândește în profunzime spre regiunea dorsală;
Fascia proprie(aponeuroza plantară)-dela tuberozitatea calcaneului pînă la baza
degetelor;
Lojele Plantei
Spaţiul subaponeurotic se divide în 3 loje musculofasciale:
Loja medială: mm. abductor hallucis brevis,flexor hallucis brevis, tendo
m.adductor hallucis et flexor hallucis longus.
Procesul purulent poate difuza atît în loja posterioară cît în cea mijlocie.
Loja laterală:mm.abductordugiti V,flexor digiti minimi.
Loja medie:se repartizează în compartimentul superficial (m. Flexor digitorum
brevis et m. lumbricales) și cel profund(m. Flexor digitorul longus,m. qvadraturs
plantae et m.adductor hallucis).
Pachetul vasculonervos 
Este o prelungirea a.tibiale posterioareşi n.tibial posterior;
A.plantară medială prin canalul calcaneuse în dreapta loja musculofascială
medială;

156.Lojele fasciocelulare a gambei şi căile de difuzare a puroiului. Incizii

raționale în deschiderea lojelor. Proiecția pachetelor vasculonervoase.

Planul profund a regiunii ant a gambei este impartit prin septul intermuscular ant.
In 2 loji:

-Loja mediala cuprinde 4 muschi extensori-tibial ant.,extensorul lung al

halucelui,extensorul lung al degetelor,peronierul al treilea.Manunchiul vascular-
nervos: A.tibiala ant.ram de bif.a popliteei;Este insotita de 2 vene omonime.In
port.distala devine subfasciala-aici ea poate fi usor lezata prin fractura unui os.
Emite a.recurenta tibiala ant.N.peronier profund-ram.a peronierului comun,care
inerveaza toti mm. acestei loji.

- Loja laterala cuprinde cei 2 mm.peronieri-lung si scurt.Contine n.peronier ,a doua

ram.de bif.a peronierului comun.La limita inf a reg.devine subcutanat.

Raspandirea Puroiului :In loja musculara anterioara-pe parcursul a.tibiale

anterioare

Incizii :tăieturile se fac suficient de larg să se suprapună contra-efectele.

Proiectia pachetelor vasculo-nervoase:

A tibiala anterioara si n peronier profund -de-a lungul unei linii trasate de la

distanța de mijloc dintre tibie și capul peroneului, până la un punct din mijlocul
distanței dintre Glezne.

A tibiala posterioara si n tibial- proiectat de-a lungul liniei care leagă lățimea de
mijloc a fosei poplitee cu distanța de mijloc dintre glezna medială și tendonul lui
Ahile.

A.peronea- proiectat în treimile din mijloc și de jos a liniei care a avut loc de la
colțul inferior al fosei poplitee la glezna laterală.

157.Anatomia chirurgicală a canalului femural. „Corona mortis”. Noțiune de

hernioplastie în hernie femurală.

Canalul  femural -  Spaţiul între arcada inghinală, ce se inserează pe tuberculul

pubian  şi creasta pubiană,  conţine  ligamentul  lacunar .  Treimea  medială  a 
lacunei  vasculare,  ce  constituie  spaţiul  dintre  vena  femurală şi  ligamentul 
lacunar,  conţine  ţesut  celular  lax  şi ganglionul  limfatic  Rosenmuller-Pirogov 
şi  poartă denumirea de inelul femural  profund (anulus femoralis).   Prin  acest 
spaţiu  pot  prolaba herniile femurale, formînd în calea lor canalul femural. 
Inelul femural  profund  e  delimitat:  anterior  şi superior -  de   ligamentul  
inghinal,   posterior   şi inferior -  de ligamentul pectineal, lateral -  de teaca venei 
femurale,  medial -  de  ligamentul  lacunar . 
Din partea cavităţii abdominale inelul este acoperit  de  fascia  transversală.  
Inelul  femural superficial  corespunde  cu hiatus  saphenus  şi  este acoperit  cu 
fascia  cribroasă.  
Canalul  femural  are 3 pereţi:  
-anterior -  foiţa superficială a fasciei  late (cornu superior),  
-posterior -  foiţa  profundă a fasciei 
-lateral -  vena femurală.
Inelul  femural  profund  uneori  e înconjurat  de  vase.  Aceasta  se  observă în 
25%  de  cazuri, cînd artera obturatorie îşi ia începutul de la artera epigastrică 
inferioară  (de  obicei, a. obturato-ria porneşte de la artera iliacă internă). In aceste
cazuri lateral de colul sacului herniar e dispusă vena femurală, superior şi medial - 
artera obturatorie  împreună cu ramura pubiană a arterei epigastrice inferioare, ce
trece pe suprafaţa  posterioară a ligamentului lacunar.  Această localizare a vaselor
poartă numele de „coroana morţii” (corona mortis).  În timpul intervenţiilor
chirurgicale, în caz  de  hernie strangulată,  vasele  ce înconjoară  sacul  herniar 
pot  fi  lezate,  iar  hemoragia în spaţiul prevezical -  nediagnosticată.

Hernioplastie- este un tip de reparare de hernie pe care chirurgicala în cazul în

care un plasture plasă este cusut peste regiunea slăbită a țesutului.

158.Căile posibile de răspândire a puroiului din articulaţia coxofemurală,

locurile slabe. Puncția articulației.

Locurile slabe ale capsulei articulaţiei coxofemurale sînt situate între ligamentele
ei, fapt ce are o mare însemnătate în răspîndirea colecţiilor purulente din articulaţie
(coxitele). 
Un loc slab se  află  anterior,  între  ligamentele  pubofemural  şi  iliofemural. 
Rupînd  această  porţiune  a capsulei,  colecţia  purulentă  se  răspîndeşte  în  teaca 
fascială  a  muşchiului  iliopsoas,  în  bursa iliopectinee, unde lîngă trohanterul
mic  al  femurului se formează purulenţă fuzată.  în  10%  din cazuri cavitatea
articulaţiei comunică cu această bursă sinovială, care este  dispusă între capsula
articulară şi teaca fascială a muşchiului iliopsoas.
Al doilea  loc  slab  este situat în  regiunea postero-inferioară  a  colului  femural, 
sub  marginea inferioară  a  ligamentului  ischiofemural.Aici  stratul  fibros  al
capsulei este lax legat de colul femural şi de sub el proeminează o pungă sinovială
sub care este amplasat obturatorul extern.  Trecînd prin acest loc slab, colecţia
purulentă din cavitatea  articulară se extinde pe parcursul tecii obturatorului extern
spre suprafaţa medială a coapsei.  De aici, prin canalul obturator, puroiul  poate
difuza în cavitatea  bazinului  mic,  iar  pe parcursul  obturatorului extern  şi al
vaselor circumflexe  femurale  mediale -  în  regiunea  fesieră.  Mai  departe,  de
sub marginea inferioară a fesierului mare, colecţia purulentă poate difuza  pe faţa 
posterioară a coapsei.
159.Recesele şi bursele articulaţiei humerale. Puncția articulației umărului

Articulația scapulo-humerală- capul humerusului și cavitatea glenoidală a

scapulei. Capul humeral este de 3 ori mai mare decât fața articulară a
scapulei, aceasta fiind completată de labrum glenoidale, pentru majorarea
congruenței între cele 2 fețe de articulație
Cavitatea articulară – este îngustă. Se proiectează: posterior – sub acromion,
între porțiunea acromiala și spinală a mușchiului deltoid, la exterior: pe linia ce
unește extremitatea acromială a claviculei cu apofiza coracoidă.
Membrana sinovială a capsulei articulare formează cîteva proeminențe:
1. teaca sinovială intertuberculară – cuprinde tendonul capului lung al mușchiului
biceps al humerusului, care trece prin articulație superior de capul
humerusului.
2. bursa subtendinoasă a mușchiului subscapular– situată la baza apofizei
coracoide a scapulei, sub tendonul mușchiului subscapular.
3. recesul axilar – în porțiunea inferioară a articulației
4. bursa subdeltoidiană
Puncte de rezistență scăzută ale capsulei articulare, permit în unele cazuri
de inflamație purulentă, extinderea puroiului.
prin recesul axilar – în cavitatea axilara
prin bursa subscapulară– în loja osteofibroasă subscapulară
prin teaca intertuberculară– în spațiul subdeltoid.
La locul de inserție a mușchilor care înconjoară articulația scapulo-humerală
există 7 burse sinoviale, care de asemenea pot servi drept substrat de răspîndire a
procesului inflamator.
Punctia articulatiei scapulo-humerale
Indicații:
-artrite acută și cronică cu hidratrozal
-examen bacteriologic, biochimic, histologic în lichidul sinovial
-in traumatisme cu hemartroza masiva
Locuri de electie:- se face pe fata dorsala a articulatiei (marginea posterioară a
deltoidului si baza acromionului, acul introdus cu direcția spre apofiza coracoida),
poziția în decubit dorsal sau șezând, cu brațul în abducție și cotul flectat la
90 grade sprijinit pe abdomen

160.Clasificarea panariţiilor şi flegmoanelor mîinii. Incizii raționale.

Clasificarea panariţiilor:
Panariţii superficiale:-panariţiu cutanat (flictenular),- panariţiu unghial
(peri/subunghial),
-panariţiu antracoid -panariţiu eritematos,
Panariţii profunde:- panariţiu subcutanat,- panariţiu tendinos,- panariţiu
articular,- panariţiu osos
Incizii în caz de panarițiu
1. Panariţiul eritematos: Reprezintă faza iniţiala a oricărui panariţiu; hiperemie,
durere, cu localizare mai frecventă la nivelul plicilor de flexie sau la nivelul
falangei distale. Tratament →imobilizare a degetului în poziţie funcţională;
analgezice si sedative pe cale generală .
2. Panariţiul cutanat (flictenular): formarea flictenei (bulei) subepidermice
cu conţinut sero-purulent; se constată tumefacţie, fluctuentă, durere.
Tratamentul, nu necesită anestezie, constă în secționarea epidermului decolat
(trebuie să se vadă dermul denudat, rosu-violet).
Acumulare de lichid între derm şi epiderm.Poate fi abces “in buton”
3.Panariţiul unghial este periunghial -(perionixis) - afectarea ţesuturilor din
regiunea bazei sau a laturilor unghiei, (cel mai frecvent după manichiură) sau
subunghial (subonixis)clinic se constată durere periunghiala şi unghiala
(aplicarea unei presiuni pe unghie produce durere) , tumefacţie rosu-gălbuie.
4. Panariţiul antracoid (nu este produs de Bacillus anthracis ci de stafilococ):
reprezintă o localizare particulară a furunculului antracoid la nivelul feţei
dorsale piloase a degetului); tratamentul constă în deschiderea largă prin
incizie în cruce, toaleta, drenaj, pansament antiseptic; antibioticoterapie
antistafilococică.
5. Panariţiul subcutanat propriu-zis: afectează părțile moi de sub piele;
prezintă manifestări şi tratament diferit în funcţie de localizare:a)panariţiul
pulparb)panariţiul lojilor falangelor mijlocii şi proximale
6.Panariţiul pulpar Supuraţia lojei pulpare cu travee inserate /periost ce poate
aduce la osteită
Rp: incizie semicirculară lateral cu secţionarea traveelor (septuri) fibroase şi drenaj
transfixiant Nu incizie “bot rechin” ce aduce la deget insensibil (“orb”)
161. Anestezii În intervenȚii chirurgicale În regiunea mÂinii propriu zise.

interventiile chirurgicale se efectueaza mai frecvent cu utilizarea ansteziei generale , aceasta da

posibilitatea in cazul flegmoanelor extinse si rpofunde formelor netratate de panaritiu de a efectua
minutios examinarea focarului purulent. In cazul interventiilor pe degete se poate utiliza anestezia
tronculara Lukasevici-Oberst sau procedeul Braun-Usolteva , in cazul flegmanelor se interice categoric
utilizarea utilizarea cloretilului pentru anestezia locala prin congelare.

162. Căi colaterale arteriale în ligaturarea a.femurale proximal de a.femurală profundă

artera epigastrică superficială care anastomozeaza cu ramurile arterei epigastrice superficiale, artera
circumflexă iliacă superficială care anastomozeaza cu artera circumflexa iliaca profunda, arterele
pudendale externe

163. Spațiul celuloadipos subdeltoidian , conținutul și căile de difuzare ale colecțiilor purulente

conține burse seroase: bursa subdeltoidea(este situată superior de tuberculul mare al humerusului),
bursa subacromialis (inconstantă), care facilitează mișcările m. deltoid în raport cu osul humeral, și de
regulă comunică cu cavitatea articulației umărului. IN acest spatiu este situat pachetul vasculonervos cit
si tendoanele muschilor ce se insereaza pe partea proximala a osului humeral. Vasul de baza este artera
circumflexa humerala posterioara, care patrunde aici impreuna cu vena omonima prin orificiul
patrulater si nervul axilar, aici mai patrunde si artera circumflexa humerala anterioara. Caile de
raspindire a colectiilor purulente sunt urmatoarele prin orificiul patrulater in cavitatea axilara, pe
traiectul a. circumflexe humerale anterioare spre articulatia humerala.

164. Desen- schemă a regiunii carpiene în secțiunea transversală. Sindromul de compresie a nervilor
median și ulnar.

Neuropatia de canal

se definește drept răsunetulclinic al unui conflict între conținut –

trunchiul nervos periferic și o regiune anatomică aflată pe traiectul său,unde condițiile locale expun
nervul la multiple microtraumatisme ce produc

fenomene iritative și inflamatorii. Seconturează astfel un sindrom de suferință progresivă a nervului

periferic. Sindromul nervului median apare atunci cin nervul median este comprimat in regiunea
carpiana de retinaculul flexorilor ceea ce produce durere CauzeFracturi/luxatii incheietura
mainii,HematoameInfectii acute (tenosinovite acute supurative)Exacerbari ale artritei
reumatoide,Tumora la incheietura mainii,Coma cu flexie prelungita a mainii,Episoade de activitate
manuala excesiva.

simptome- debutand cuparestezii, furnicaturi la nivelul fetei palmare a degetelor I

III si in jumatatea laterala a degetului IV . Cu timpul, paresteziile devin dureroase, persistente, initial mai
accentuate noaptea, intrerupand somnul. Durerea este calmată de anumite gesturi: agitarea mâinii sau
atârnarea ei la marginea patului.

Ulterior, simptomele devin mai persistente, apoi permanente, pacientul sesizeaza ca nu mai simte bine
obiectele palpate sau apucate in mana respectiva. Durerile se pot extinde si proximal, la nivelul
antebratului si albratului; cu timpul, se adauga si semne de afectare acomponentei motorii a nervului
median; apare o atrofie amusculaturii eminentei tenare, respectiv a muschilorabductor scurt al policelui
si a opozantului policelui.

Tulburările vaso–motorii: sunt frecvente. Se manifestă prinhipersudorație și edem al mâinii.Tratamentul

chirurgical este indicat atunci când măsurile conservatoare eșuează.

Neuropatia ulnara - paralizia nervului ulnar - se manifesta prin pareza sau amortelile ultimelor doua
degete (deget mic si inelar) de la mana.Nervul poate fi comprimat in canalul Guyon, la incheietura
mainii.

cauze La incheietura pumnului, segmentul terminal al nervului ulnar trece printr-un alt spatiu anatomic
restrans delimitat de oasele articulatiei si aponevroza (structura fibroasa) de sustinere - canalul Guyon.
Ciclistii, cei care utilizeaza carje sau care stau cu mana pe mouse timp indelungat pot suferi
compresiunea nervului la acest nivel.

Amorteala (parestezii), tulburari de sensibilitate si durere in ultimele doua degete ale mainii pot fi
primele semne ale afectarii nervului ulnar. In cazuri severe observam atrofia muschilor intrinseci ai
mainii si mentinerea in flexie a ultimelor doua degete (mana ca o gheara). In primul rand trebuie
identificata cauza compresiunii sau incarcerarii nervului pentru modificarea comportamentului ce a
determinat leziunea. Desi tratamentul antiinflamator si kinetoterapia permit reluarea activitatii normale,
in cazurile severe se impune interventia chirurgicala de decompresiune a nervului la locul
traumatismului acestuia.

165.Raportul a.circumflexe humerale posterioare și a n.axilar pe parcurs cu colul chirurgical al

humerusului, însemnătatea practică

Ramul anterior al nervului axilar inconjoara colul humeral impreuna cu vasele humerale circumflexe
posterioare, profund de muschiul deltoid.La fracturarea colului chirurgical a osului humeral pot fi
lezate:a. circumflexa humeris posterior si nervul axilarbratului fracturile colului chirurgical al
humerusului si luxatiile scapulo-humerale duc la deformari ale regiunii deltoidiene cu aparitia umarului
“in epolet” - de asemenea poate sa apara o paralizie de nerv axilar cu atrofia muschiului deltoid si
impotenta functionala

Leziunile nervului axilar

Cele mai frecvente cauze sunt traumele (dislocarea umarului, fractura colului chirurgical al humerusului)
si amiotrofia nevralgica. De asemenea, apare o deficienta a deltoidului, deseori evidenta clinic, si o
pierdere senzoriala intr-o zona pe aspectul lateral al bratuluifracturile colului chirurgical al humerusului
si luxatiile

166. Tecile fasciale ale brațului, conținutul lor.Incizii raționale în deschiderea tecilor în caz de flegmon

in regiunea anterioara bratului Fascia superficială: aderă lax la fascia proprie.

II.Fascia proprie:Formează 2 loje fasciale: anterioară și posterioară. De la fața

internă a fasciei iau naștere 2 septuri intermusculare(medial și lateral), ele se

adîncesc și despart grupa de mușchi în anteriori și posteriori. loja a,nterioara Este limitată anterior
de propria fascie,posterior de humerus iar din părți de septurile intermusculare. Această
loja cuprinde mușchii grupei anterioare,situați în 2

straturi:Superficial-m.biceps brachii; Profund-m.coracobrachialis în treimea

superioară și m.brchialis în porțiunea mijlocie și inferioară. Între
straturile musculare se află fascia brahiala profundă sub care se
găsește n.musculocutanat.

Loja anterioară: În șanțul bicipital medial se află pachetul vasculo-nervos:

a.brachială cu cele 2 vene omonime și n.median. În treimea
superioară de la artera axilară pleacă a.brahială profundă. Din treimea medie
pleacă a.colaterală ulnară superioară,.din treimea inferioară a.colaterală ulnară
inferioară.În treimea superioară de la a.brahială, în teaca fascială, se află v.basilică și
n.cutanat antebrahial medial. Mai profund de a.axilară se află n.ulnar

regiunea posterioara a bratului Fascia superficială, Fascia proprie: delimitează

loja fascială posterioară, acoperă mușchiul triceps brahial și da septuri spre mușchi,apoi concrește
cu tendonul mușchilor. Între m.triceps brahial și humerus se fromează canalul
humeromuscular în care se află n.radial și a.brahială profundă cu venele ce o urmează. La
hotarul dintre treimea inferioară și medie a brațului pachetul vasculo-nervos trece în loja
anterioară.În treimea medie n.radial trece pe suprafața osului
A.brahială profundă în treimea medie se împarte în ramuri
terminale: a.colaterală radială și a.colaterală medie. în regiunea braţului procesele
purulente se pot localiza In loja musculofascială anterioară sau posterioară, de asemenea, în teaca
pachetului vasculonervos. Pentru deschiderea flegmoanelor flcxorilor braţului se efectuează două incizii
longitudinale de 10-12 cm pe marginea externă a muşchiului biceps brahial. Deschiderea flegmoanelor
lojei fasciale posterioare se efectuează pe marginile muşchiuluitriceps brahial, printr-o incizie de 10-12
cm. După secţionarea pielii, a stratului celuloadipos, sedeschide fascia proprie. Cu un depărtător bont se
deplasează muşchiul triceps brahial, sepătrunde în spaţiul dintre muşchi şi humerus, se evacuează
focarele purulente. în unele cazuri e necesar a stratifica muşchiul. în colecţiile purulente situate pe braţ
In teaca fascială a pachetului vasculonervos se efectuează incizia prin teaca muşchiului biceps brahial.
Secţionarea pielii se face cu 1-1,5 cm extern de linia proiecţiei pachetului pe convexitatea venterului
muşchiului

167. Regiunea subclaviculară. Spațiile celulare. Limitele triunghiurilor pectorale. Sintopia vaselor și
plexului nervos brahial

stratul celulo-adipos subcutanat aici trece a. toracoacromialis, venele satelite, nn. pectoral medial și
lateral .între suprafaţa posterioară a pectoralului mic şi foiţa profundă a fasciei clavipectorale se
formează Încă un strat de ţesut adipos - stratul de ţesut celuloadipos subpectoral profund. Triunghiul
clavipectoral are ca limite: superior - clavicula şi m. subclavius, inferior - marginea de sus a pectoralului
mic, medial - marginea osului stern. Triunghiului pectoral îi corespund limitele pectoralului
mic.Triunghiul subpectoral se extinde de la marginea inferioară a pectoralului mic - superior, pînă la
marginea liberă a pectoralului mare - inferior, lateral este limitat de marginea liberă a deltoidului în
triunghiul clavipectoral vena subclaviculară (v. subclavia), este situată cel mai medial, artera
subclaviculară (a. subclavia), dispusă lateral de venă şi plexul brahial. Acest plex se află lateral şi profund
de vase şi, apoi, trecînd în regiunea axilară, suferă unele modificări topografice în triunghiurile pectoral
şi subpectoral.în triunghiul pectoral plexul brahial se divide în trei fascicule: medial(fasciculus medialis),
lateral (fasciculus lateralis) şi posterior (fasciculus posterior), care înconjoară artera axilară din trei părţi
în aşa fel, încît fasciculul medial este situat între artera axilară şi venă.

în triunghiul subpectoral (trigonum subpectorale), medial, la fel ca şi în cele două precedente, se află
vena axilară, iar lateral - artera axilară înconjurată de nervii din plexului brahial

168. Anatomia topografică a regiunii infraclaviculare – limitele, stratigrafia, vase şi nervi, spaţiile de ţesut
celuloadipos şi comunicările lor cu spaţiile limitrofe. Calea de acces spre spațiile celulare subpectorale.

Limite:

l superior – clavicula

l inferior – coasta a 3-a

l medial – marginea sternului

l lateral – sulcus deltoideo-pectoralis / marginea

anterioară mușchiului deltoid

Stratigrafia:

1. pielea subțire și elastică

2. stratul celulo-adipos subcutanat

3. fascia superficială Superior este fixată de claviculă, conține fibrele mușchiului platisma, inferior se
divide în 2 foițe, formînd lig. suspensorium mammae și teacă pentru glanda mamară.

4. fascia proprie (fascia pectoralis) Formează teacă pentru mușchiul pectoral

mare, iar unele fascicule îl separă în câteva porțiuni: claviculară, costo-toracală și abdominală.

5. mușchiul pectoral mare

Mai profund de muşchiul pectoral mare este situat muşchiul pectoral mic (m. pectoralis minor),iar între
ei se află un strat de ţesut conjunctiv lax, în care se situează artera toracoacromială cu vena omonimă,
cît şi nervii pectorali medial şi lateral.

6. fascia clavipectorală / coracoclavicostalis formează teacă pentru mușchiul pectoral mic și mușchiul
subclavicular. Sub m. Pectoral mic există spațiul celulo-adipos subpectoral profund prin spatiile de tesut
celulo adipos regiunea infraclaviculara comunica cu fosa supraclaviculara si axilaraPachetul neuro-
vascular principal este reprezentat de artera și vena subclaviculare, și de porțiunea infraclaviculară a
plexului brahial. Toate trei ies de sub claviculă la nivelul marginii laterale a coastei I, după care artera și
vena subclaviculare se continuă cu vasele axilare.În trigonul clavipectoral vasele și nervii sunt situați
astfel, în direcție din medial spre lateral și de la superficial spre profund:1. v. axilară 2. a. axilară 3. plexul
brahial

Deschiderea spatiului subpectoral se efectuează printr-o incizie pe marginea inferioară a muşchiului

pectoral mare, începlnd de la suprafaţa medială a braţului pînă la nivelul coastelor IV -V . Asistentul
abduce medial cu depărtătorul marginea inferioară a muşchiului, iar chirurgul pătrunde fără secţionare
In spaţiul subpectoral, orientîndu-se dupăsuprafaţa posterioară a muşchiului, pentru a nu pătrunde In
fosa axilară.

169.Anatomia clinică a centurei scapulare. Repere şi diviziuni topografice. Proiecția formațiunilor

Centura scapulară cuprinde 4 regiuni

anatomo-topografice:

l regiunea infraclaviculară

l regiunea deltoidiană

l regiunea scapulară

l regiunea axilară

Puncte de reper extern Clavicula, acromionul, spina scapulei, apofiza coronoidă, unghiul inferior al
scapulei, marginea medială a scapulei, sternul, coastele 2,3; fosa infraclavicular ă , sulcul d e l t o i d e o -
p e c t o r a l , m a r g i n i l e inferioare ale m. pectoralis major et m. latissimus dorsi;

170.Căile de difuzare a puroiului din lojele fasciale ale coapsei. Căile de acces

Ţesutul celular intermuscular al lojei musculare posterioare comunică superior pe traiectul nervului
sciatic cu spaţiul celuloadipos fesier profund, inferior - cu ţesutul fosei poplitee,

iar pe parcursul vaselor perforante - cu regiunea anterioară a femurului. Superior canalul aductorilor
comunică cu ţesutulcelular din triunghiul femural, anterior cu stratul subcutanat al regiunii mediale a
genunchiului, inferior cu ţesutul adipos al fosei poplitee şi deci poate fi conductor al colecţiilor purulente
din regiunea anterioară pe cea dorsală şi invers

.colecţii purulente se pot localiza: loja anterioară, loja medială şi loja posterioară. Flegmonul trebuie
deschis prin spaţiile intermusculare, . Dacă colecţia, purulentă e localizată în limitele unei teci
fasciomusculare, e suficient a deschide numai această teacă.Procesele pioinflamatoare de cele mai
frecvente ori se răspîndesc prin intermediul ţesutuluicelular paravazal. Flegmoanele tecii tendinoase ale
coapsei se deschid cu una sau două incizii de-a lungul marginii interne a m. sartorius.Pentru a evita
lezarea vaselor, incizia trebuie executată în afara liniei de proiecţie a arterei femurale.Pentru
deschiderea flegmoanelor lojei extensorilor se folosesc incizii longitudinale pe faţaanterolaterală a
coapsei. în cazul flegmoanelor profunde e necesară disecţia spaţiilor intermusculare pînă la os. Se
secţionează fascia lată a coapsei şi cu un instrument bont se pătrunde înspaţiul dintre muşchiul drept şi
cel lateral lat al coapsei. Pentru deschiderea flegmoanelor profunde (paraosale) suplimentar se stratifică
pînă la os m. vastus intermedius.Accesul spre colecţiile purulente ale regiunii mediale ale coapsei, în loja
muşchilor aductorise efectuează prin incizii pe faţa anteromedială a coapsei, cu 2 -3 cm mai medial de
linia de proiecţie a pachetului vasculonervos femural. Muşchii aductori, după secţionarea fasciei proprii,
sedesfac şi cu un instrument bont sau cu ajutorul degetului se pătrunde sub m. adductor longus
pemarginea medială a lui.

171.Secţiunea transversală a coapsei în 1/3 medie, lojele fasciale (desen-schemă). Importanța practică.

Fascia lată a coapsei (fascia lata) extern, pe partea

laterală a coapsei, este îngroşată din

contul fibrelor tendinoase ale fesierului mare şi ale muşchiului tensor al fasciei late (m. tensor

fasciae latae). Această porţiune a fasciei poartă denumirea de tractul iliotibial (tradus iliotibialis). Fascia
lată dă septuri fibroase intermusculare - lateral şi medial, care se inserează pe linia aspră a femurului
(linea aspera), formînd trei loje fasciale pentru trei grupe de muşchi - anterioară, posterioară şi medială.
Teaca medială conţine muşchii aductori, anterioară - muşchiulcvadriceps femural (m. quadriceps
femoris), posterioară - flexorii gambei. Fascia lată formează,de asemenea, teci separate pentru m.
sartorius, m. adductor longus, m. gracilis, m. tensor fasciae latae. in lojele fasciomusculare pot difuza sin
alte spatii si sunt se localizeaza colectiile purulente.Ţesutul celular intermuscular al lojei musculare
posterioare comunică superior pe traiectul nervului sciatic cu spaţiul celuloadipos fesier profund,
inferior - cu ţesutul fosei poplitee, iar pe parcursul vaselor perforante - cu regiunea anterioară a
femurului.

172.Lacuna musculară şi lacuna vasculară în regiunea subinghinală - delimitarea, conţinutul,

comunicările cu alte regiuni (desen).

între ligamentul inghinal şi oasele bazinului sînt amplasate lacuna vasculară (lacuna vasorum) şi lacuna
musculară (lacuna musculorum). Lateral e dispusă lacuna musculară, delimitată de cea vasculară prin
arcul iliopectineu, întins de la ligamentul inghinal pînă la creasta pubiană. Prin lacuna musculară trec m.
iliopsoas şi n. femoralis. Prin lacuna vasculară trec artera şi vena femurale.Vasele femurale se
proiectează la mijlocul ligamentului inghinal, inelului femural profund îi revine partea medială a lacunei
vasculare.După ieşirea din lacuna vasculară, nervul genitofemural (n. genitofemoralis) dă ram ura
femurală, care participă la inervarea pielii porţiunii mediale a ligamentului inghinal. Treimea medială a
lacunei vasculare, ce constituie spaţiul dintre vena femurală şi ligamentul lacunar, conţine ţesut celular
lax şi ganglionul limfatic Rosenmuller-Pirogov şi poartă denumirea de inelul femural profund (anulus
femoralis). Acest spaţiu la femeie e mai larg , deoarece bazinul feminin este mult mai larg decît cel
masculin. Prin acest spaţiu pot prolaba herniile femurale, formînd în calea lor canalul femural. aceste
spatii comunica cu canalul inghinal si canalul femural care este patologic.

173. Lojele fasciale ale gambei, conţinutul, muşchii, vasele şi nervii (desen-schemă). Comunicările.

Fascia propria (fascia cruris) – este groasă formează septurile intermusculare a gambei(anterior şi
posterior care împart muşchii în 3 grupuri-anterior,lateral,posterior )în regiunea anterioară a gambei
deosebim două loje fasciomusculare: anterioară şi laterală,

delimitate de loja musculară posterioară prin oasele gambei şi membrana interosoasă. în loja anterioară
sînt dispuşi: muşchiul tibial anterior lateral de el - lungul extensor al degetelor între ei, In treimea
inferioară, este situat extensorul lung al degetului mare.

Teaca laterală conţine muşchii peronieri lung şi scurt. între începutul muşchiului peroneu

lung, capul fibulei se formează canalul musculoperonier superior, în care nervul fibular comun (n.
peroneus communis) bifurcă în ramura profundă şi cea superficială. Pachetul vasculonervos al lojei
anterioare este reprezentat deartera tibială anterioară (a. tibialis anterior), două vene omonime şi
nervul peronier profund, situat pe membrana interosoasă.Artera tibială anterioară pătrunde în regiunea
anterioară prin m embrana interosoasă, pe marginea internă a fibulei, cu 4 -5 cm mai jos de capul ei.
Nervul peronier profund pătrunde înloja musculară anterioară prin septul intermuscular anterior,
situîndu-se la început lateral de vase

Loja musculară posterioara superficială : M.Gastrocnemian cu capetele lateral şi medial Solear Plantar
Tendoanele acestor muşchi se unesc formînd un tendon puternic unic –tendonul AchileLoja musculară
profundă cuprinde după consecutivitatea:-medial: m. flexor lung al degetelor;-lateral: m. flexor lung al
halucelui;-anterior între ele: m. tibial posterior.sterior pătrunde în canalul maleolar medial.

Pachetul vasculonervos al regiunii posterioare a gambei e situat în canalul cruropopliteu şi

este constituit din a. tibialis posterior, două vene omonime şi n. tibialis . Pe tot parcursul

canalului, nervul este dispus lateral de vase. în treimea superioară de la arteră ramifică arteraperonieră
(a. peronea), Artera fibulară alimenteaza muşchii peronieri.Spaţiul celular din canalul cruropopliteu, prin
orificiul superior, comunică cu ţesutul celular al fosei poplitee şi apoi pe parcursul pachetelor
vasculonervoase - cu spaţiile celulare proximale ale regiunii posterioare a coapsei şi ale regiunii fesiere.
Pe parcursul arterei tibiale anterioarecomunică cu loja musculară anterioară, iar pe parcursul arterei
tibiale posterioare şi arterei fibulare - cu ţesutul subcutanat, în inferior, prin canalul maleolar medial - cu
spaţiul celular mijlociu al plantei.

174.Anatomia clinică a plexului brahial. Blocajul plexului brahial

Plexul brahial este format prin anastamozele ramurilor anterioare ale ultimelor patru perechi de nervi
spinali cervicali C5–C8 şi ale primei perechi de nervi toracali Th1. După ce rădăcinile nervilor au ieşit din
orificiile intervertebrale, ele se unesc, formând fascicule nervoase, apoi se divizează în ramuri terminale.
Acest plex se găseşte în spaţiul interscalen limitat de muşchii scalen anterior şi mediu. Traiectul este pe
sub claviculă, după care fibrele se recombină şi formează cele trei cordoane ale plexului brahial: medial,
posterior şi lateral. La limita muşchiului pectoral mic, plexul se împarte în cinci nervi periferici, ce
inervează membrul superior: musculocutanat, axilar, median, radial şi ulnar.Fascia care înconjoară
muşchii scaleni – prevertebrală –formează un spaţiu închis şi pentru plexul brahial. Fasciculele nervoase
din interiorul tecii fasciale sunt despărţite de către septuri de ţesut conjunctiv, care au fisuri în locurile
de anastamozedintre fibrele nervoase. Anume existenţa acestui spaţiu închisşi, totodată, comunicativ
face ca anestezia plexului brahial să poată fi folosită la diferite nivele: interscalen,
supraclavicular,infraclavicular, şi axilar.

Blocajul plexului brahial poate fi efectuat prin patru căi de acces: în porţiunea lui proximală (interscalen
şi supraclavicular), în porţiunea lui distală, (infraclavicular), unde plexul se divizează în fascicule sau în
regiunea axilară, unde se formează nervii periferici. Alegerea topolocalizării anesteziei depinde de
volumul intervenţiei, riscul complicaţiilor, necesitatea instalării cateterului pentru analgezia îndelungată
a pacientului [15]. După cum am menţionat, anestezia plexului brahial este posibilă la mai multe
niveluri. Se recomandă metoda pe care anestezistul o posedă mai bine, luând în consideraţie indicaţiile

chirurgicale.

metoda interscalenica

La nivelul cartilajului cricoid, prin spaţiul interscalen, este uşor de ajuns la teaca fascială în care se află
plexul brahial,care se determină prin intermediul paresteziilor, cu ajutorul electrostimulatorului sau
ecografului. Locul de introducere a acului este posterior de muşchiul sternocleidomastoidian, în gropiţa
interscalenică sau punctul,situat la intersectarea liniei orizontale ce trece prin cartilajul cricoid şi vena
jugulară externă.

metoda supraclaviculara

Se determină mijlocul claviculei, apoi, lateral de muşchiul sternocleidomastoidian se palpează artera

subclaviculară, unde cel mai bine se simte pulsaţia. Punctul de introducere a acului este cu 1,5–2 cm mai
sus de claviculă, în direcţia pulsaţiei maximale a arterei subclaviculare până la apariţia paresteziilor. Dacă
nu apar parestezii, atunci acul este introdus până la coasta I,după ce se infiltrează soluţia de anestezic. În
caz de nimerire în artera subclaviculară, se scoate atent acul, apoi se introduce anestezicul fără apariţia
paresteziilor.
metoda infraclaviculara

in primul rând se infiltrează pielea mai jos de claviculă cu

2–3 cm. Acul este introdus sub un unghi de 45° în piele, spre

capul osului humeral. Ca punct de reper mai poate servi pulsaţia arterei subclaviculare. Paresteziile apar
când acul ajunge la adâncimea de 5–7 cm

metoda axilara

Anestezia plexului brahial prin acces axilar se poate efectua

prin câteva modalităţi:

A. Transarterială – anestezicul se introduce anterior sau/şi

posterior de artera axilară. C. Perivasculară – acul se introduce perpendicular pielii,

deasupra pulsaţiei maximale a arterei axilare, la perforarea

fasciei, acul se îndreaptă paralel acesteia, şi se mai deplasează cu 2 cm în direcţie proximală.

175.Caile de difuzare a purulenţelor în tendovaginita degetelor I si V ale mâinii propriu-zise. Incizii

raționale în deschiderea tendovaginitelor

o particularitate anatomică principală a tecilor tendinoase 1 şi 5 ale degetelor mîinii prezintă faptul că
ele nu se term ină cu un fund de sac pe palmă, ca cele

dar comunică, cu bursele sinoviale ale palmei(radială şi cubitală), ceea ce permite raspindirea colectiilor
purulente in regiunea anteratului.

Bursa sinovială radială cuprinde tendonul flexorului lung al policelui. Ea începe la nivelul

capului osului I metacarpian, unde comunică cu cavitatea tecii sinoviale

tendinoase a policelui, bursa radială trece prin canalulcarpian spre antebraţ şi se termină cu un fund de
sac la 2 cm mai proximal de apofiza stiloidă a osului radial.

Bursa sinovială cubitală îşi are originea la nivelul capului osului V metacarpian) şi se termină pe antebraţ
cu 1-2 cm mai proximal de apofiza stiloidă a osului subital .în locul originii bursa cubitală deseori
comunică cu teaca sinovială a tendonului degetului V.

Fundurile de sac ale tecilor sinoviale se termină în fisura fascială profundă a antebraţului. Această fisură
fascială se numeşte spaţiul Pirogov. în el poate pătrunde puroi în cazul breşei fundurilor de sac a
burselor sinoviale inflamate.

în tendovaginita degetelor I şi V, după inciziile pare pe falanga proximală şi drenarea tecilor sinoviale, e
necesar a deschide şi bursele sinoviale corespunzătoare pe palmă - pe marginea

internă a proeminenţei degetului mare (thenar) sau pe marginea externă a proeminenţei degetului mic
(hipothenar)
176.Proiectia organelor cavităţii abdominale pe peretele antero-lateral al abdomenului. Tipuri de
laparatomii.

Peretele antero-lateral al abdomenului este divizat prin 2 linii orizontale paralele(spinala si costala) si 2
linii

verticale in 9 zone.

Liniile orizontale impart peretele abdominal anterolateral in 3 zone suprapuse :epigastrul, mezogastrul
si

hipogastrul. Liniile verticale paralele(trasate pe marginea laterala a muschilor drepti abdominali)

subdivizeaza cele 3

zone intr-o serie de regiuni secundare mediane si laterale.

Astfel zona superioara cuprinde: epigastrul si hipocondrul drept si sting;zona mijlocie:regiunea

ombilicala si 2

laterale dreapta si stinga;zona inferoara include regiunile in mijloc pubiana si 2 laterale inghinale
dreapta si stinga.

In regiunea hipocondrica dreapta se afla:lobul drept al ficatului,vezica biliara,flexura dreapta a colonului

transvers,lobul superior al rinichiului drept,glanda suprarenala dreapta;

regiunea epigastrica:lobul sting al ficatului,corpul si pilorul stomacului,jumatatea superioara a

duodenului,pancreasul,aorta abdominala,trunchiul si plexul celiac;

regiunea hipocondrica stinga:portiunea cardiaca si fundul stomacului,splina,unghiul sting al colonului

transvers,lobul superior al rinichiului sting,glanda suprarenala stinga,coada pancreasului;

regiunea abdominala laterala dreapta:colonul ascendent,rinichiul drept,ansele intestinului

subtire,ureterul drept;

regiunea ombilicala:colonul transvers,jumatatea inferiaoara a duodenului,ansele intestinului

subtire,curbura mare a

stomacului,hilul rinichiului,aorta abdominala,vena cava inferioara;

regiunea abdominala laterala stinga:colonul descendent,rinichiul sting,ansele intestinului

subtire,ureterul sting;

regiunea inghinala dreapta:cecul si apendicele,portiunea terminala a ileonului,ureterul drept;

regiunea pubiana:ansele intestinului subtire,vezica urinara,portiunea inferioara a ureterelor,uterul,o

portiune a

colonului sigmoid;

regiunea inghinala stinga:colonul sigmoid,ansele intestinului subtire,ureterul sting.Laparatomiile-caile de

acces asupra abdomenului sau inciziile care traveeseaza peretele
abdominal, inclusive peritoneul parietal. Inciziile peretelui abdominal anterolateral

se grupeaza in 5 categorii: longitudinal, oblice, transversal, angular, mixte.

1)Incizii longitudinale: a)laparatomia mediana- de-a lungul liniei albe a

abdomenului, de la apendicele xifoid pina la simfiza pubiana. In functie de

localizarea inciziei fata de ombilic, destingem laparatomii: supraombilicala, ombilicala,

subombilicala. b)laparatomia paramediana-incizia se face pe marginea medial a

m drept abdominal cu disecarea tecii. c)laparatomia trasrectala-prin m drept abdominal, se

incizeaza peretele anterior al m drept abdominal. d)laparatomia pararectala-pe

marginea lateral a m drept abdominal.

2)Laparatomiile oblice: in port superioara- parallel arcadelor costale, in cea

inferioara-paralel lig inghinale. Inciziile oblice se fac la abordarea ficatului, veziculei

biliare, splinei, apendicelui.

3)Laparatomiile transversale: in directia orizontala, cu intersectia unuia sau a ambilor

mm drepti abdominali.. Inciziile permite abordarea larga a organelor si se efectuiaza

parallel nervilor.

4)Laparatomiile angulare-incizie in diverse directii, sub unghi.

5)Laparatomii mixte de obicei toracoabdominale, deschid un acces larg spre organelle

etajului supramezocolic al cav abdominal. Se utilizeaza la rezectia ficatului, gastrectomie,

splenectomie.

177.Repere,limite și diviziuni clinico-topografice pe peretele abdominal antero-lateral,proiecția

organelor

cavitatii abdominale

Limitele abdomenului:superior-rebordurile costale si apendicele xifoid,inferior-crestele iliace,simfiza

pubiana si

ligamentele inghinale,lateral-de liniile verticale ce unesc capetele libere ale coastelor 11 cu crestele
iliace.

Repere:rebordurile costale,apendicele xifoid,crestele iliace,spina iliaca antero-superioara,linia

alba,ombilicul,muschiul drept abdominal.

Peretele antero-lateral al abdomenului este divizat prin 2 linii orizontale paralele(spinala si costala) si 2
linii
verticale in 9 zone.

Liniile orizontale impart peretele abdominal anterolateral in 3 zone suprapuse :epigastrul, mezogastrul
si

hipogastrul. Liniile verticale paralele(trasate pe marginea laterala a muschilor drepti abdominali)

subdivizeaza cele 3

zone intr-o serie de regiuni secundare mediane si laterale.

Astfel zona superioara cuprinde: epigastrul si hipocondrul drept si sting;zona mijlocie:regiunea

ombilicala si 2

laterale dreapta si stinga;zona inferoara include regiunile in mijloc pubiana si 2 laterale inghinale
dreapta si stinga.

In regiunea hipocondrica dreapta se afla:lobul drept al ficatului,vezica biliara,flexura dreapta a colonului

transvers,lobul superior al rinichiului drept,glanda suprarenala dreapta;

regiunea epigastrica:lobul sting al ficatului,corpul si pilorul stomacului,jumatatea superioara a

duodenului,pancreasul,aorta abdominala,trunchiul si plexul celiac;

regiunea hipocondrica stinga:portiunea cardiaca si fundul stomacului,splina,unghiul sting al colonului

transvers,lobul superior al rinichiului sting,glanda suprarenala stinga,coada pancreasului;

regiunea abdominala laterala dreapta:colonul ascendent,rinichiul drept,ansele intestinului

subtire,ureterul drept;

regiunea ombilicala:colonul transvers,jumatatea inferiaoara a duodenului,ansele intestinului

subtire,curbura mare a

stomacului,hilul rinichiului,aorta abdominala,vena cava inferioara;

regiunea abdominala laterala stinga:colonul descendent,rinichiul sting,ansele intestinului

subtire,ureterul sting;

regiunea inghinala dreapta:cecul si apendicele,portiunea terminala a ileonului,ureterul drept;

regiunea pubiana:ansele intestinului subtire,vezica urinara,portiunea inferioara a ureterelor,uterul,o

portiune a

colonului sigmoid;

regiunea inghinala stinga:colonul sigmoid,ansele intestinului subtire,ureterul sting.

178.Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei abdominale externe și interne, locurile de

apariţie și metode de plastie. Tehnica hernioplastiei peretelui posterior al canalului inghinal

Herniile abdominale se divizează în două grupe: externe şi interne. Cele interne apar la pătrunderea
viscerelor cavităţii abdominale în recese sau funduri de sac, care în mod normal nu conţin organe .
Ieşirea viscerelor prin plaga peretelui abdominal poartă denumirea de eventraţie. La hernia externă se
disting: orificiul herniar, sacul herniar format din peritoneul parietal şi conţinutul sacului herniar. La
sacul herniar deosebim: colul, corpul şi fundul. După sediul anatomic, herniile externe ale peretelui
abdominal anterolateral se divizează în: inghinale, femurale, herniile liniei albe, ombilicale; mai rar
întîlnite: herniile liniei semilunare (Spiegel), ale apendicelui xifoid, lombare, obturatorii. După
particularităţile etiologice,herniile externe se împart în: congenitale, căpătate, postoperatorii,
recidivate ,traumatice , patologice .După simptomele clinice, herniile se clasifică în: reductibile,
ireductibile şi strangulate

metodele de plastie

Procedeul Bobrov. Actualmente procedeul nu se practică.

Procedeul Girard. După incizia aponevrozei muşchiului oblic extern abdominal şi

înlăturarea sacului herniar, marginile muşchilor oblic intern şi transvers ai abdomenului se suturează la
ligamentul inghinal deasupra cordonului spermatic. Marginea lamboului superior al aponevrozei
muşchiului oblic extern la fel se sutureazi la ligamentul inghinal.

P r o c e d e u l G i r a r d - S p a s o k u k o jtki prezinta o modificare a procedeului precedent.

Esenţa lui consti în suturarea printr-un singur rind cu fire separate a lamboului superior al

aponevrozei muşchiului oblic extern împreuni cu marginile inferioare ale muşchilor oblic

intern şi transvers la ligamentul inghinal

Procedeul Girard-Kimbarovski prevede plastia peretelui anterior al canalului

inghinal prin aplicarea suturilor speciale. Cu un ac curb se stripunge din anterior în posterior

aponevroza muşchiului oblic extern la 1 cm de marginea lamboului superior, fixînd în ac şi

muşchii subiacenţi oblic intern şi transvers, apoi din posterior spre anterior se perforeazi numai
marginea aponevrozei muşchiului oblic extern fara a prinde muşchii indicaţi.

Procedeul Martînov. După incizarea aponevrozei muşchiului oblic extern şi toaleta

sacului herniar, se practică suturarea cu mătase subţire a lamboului superior al aponevrozei

muşchiului oblic extern abdominal de ligamentul inghinal.

în plastia К. M. Sapejko inelul ombilical se lărgeşte prin secţionarea liniei albe in sus şi in jos.

Dublarea aponevrozei în direcţie longitudinală se obţine prin aplicarea unui plan de suturi

„în U”

în plastia N. I. Napalkov după toaleta sacului herniar se incizează vertical pereţii anteriori

ai tecilor muşchilor drepţi abdominali pe marginile interne. Se suturează cu fire separate iniţial

lambourile aponevrotice posterioare,apoi cele anterioare

Plastia A. A. Şolimov prevede eliminarea sacului herniar, secţionarea pereţilor anteriori ai

tecilor muşchilor drepţi prin două incizii semiovale abdominale

Plastia /. I. Grekov prevede înlăturarea sacului herniar fără disecarea lui

în hernia ombilicală mică se realizează

procedeul Lexer . Denudarea şi separarea sacului herniar se efectuează prin incizia longitudinală sau
ovală a pielii ţesutului celular subcutanat, colul se separă de inelul ombilical

Cea mai simplă metodă de plastie este procedeul Spitzi. Incizia pielii în formă semiovală se

efectuează la baza proeminenţei herniare

Procedee de consolidare a peretelui posterior al canalului inghinal. Procedeul Bassini. După incizarea
aponevrozei muşchiului oblic extern şi îndepărtarea sacului herniar, cordonul spermatic separat îm
preună cu tunicile lui se ridică în sus şi lateral cu o compresă din tifon. în sutură se prind marginea
inferioară a muşchilor oblic intern şi transvers abdominali, fascia transversală. Suturile aplicate medial,
în afară de muşchii numiţi, fixează şi marginea muşchiului drept abdominal îm preună cu teaca lui. Acest
procedeu permite a micşora altitudinea spaţiului inghinal şi tensionarea muşchilor peretelui superior al
canalului inghinal.

Procedeul Kukudjanova fost propus pentru formele complicate ale herniei inghinale

(directă, oblică mare cu canal drept, recidivată).După înlăturarea sacului herniar, se îndep ărtează
surplusul fasciei transversale extinse. Sub cordonul spermatic retras anterior se consolidează peretele
posterior al canalului inghinal: în porţiunea medială se suturează prin 3 -4 fire separate foiţa profundă a
tecii muşchiului drept abdominal la ligamentele pectineal (Cooper) şi parţial lacunar pe parcursul a 3 cm
de la tuberculul pubian.

179.Particularităţi anatomotopografice în structura herniei inghinale directe, mecanismul de

producere.Noțiune de herniotomie și hernioplastie.

în hernia inghinală directă, prolabarea viscerelor în sacul herniar, acoperit cu fascia transversală, se
efectuează prin foseta inghinală medială în afara cordonului spermatic. în acest caz

se observă deformaţia peretelui posterior al canalului inghinal. Hemia inghinală directă se consideră
numai căpătată. Majoritatea herniilor inghinale directe se formează în spaţiile inghinale

înalte, de aceea plastia orificiilor herniare are drept scop consolidarea peretelui posterior al canalului
inghinal. De obicei, sacul herniar e lipsit de col pregnant şi formează o bombare.

herniotomia reprezinta o interventie chirurgicala prin care se indeparteaza hernia

Esenţa fiecărei hemiotomii constă în determinarea, separarea şi extirparea sacului herniar, apoi
realizarea plastiei orificiului hem iar. Metoda de plastie depinde de procedeul herniotomiei.

hernioplastia repreznta procedeul care include închiderea orificiului herniei.

În literatură, doi termeni sunt utilizați pentru tratamentul chirurgical al herniei - „hernioplastie”
(repararea herniei) și herniotomie - îndepărtarea unei hernii. Este mai justificat să apelam la operația de
indepartare a herniei, indicând metoda de chirurgie plastică a peretelui abdominal anterior.
180.Anatomia clinică a splinei (sintopie, scheletotopie, holototopie). Noțiuni de operații pe
splină(splenectomia), căile de acces pe splină.

Splina e situate in hipocondriul sting intre coastele 9 si 11. Limite: superior - fata

inferioara a diafragmului, posterior-portiunea lombara a diafragmului, cu rinichiul sting si

glanda suprarenala, inferior-coada pancreasului si unghiul sting al colonului transvers.

Pe fata viscerala a splinei se afla hilul lineal din care pleaca 2 ligamente gastrolienalcare pleaca spre
curbura amare a stomacului si frenolienal care pleaca spre portiunea lombara a diafragmului. Fata de
peritoneu splina se afla introperitoneal. Vascularizatia splinei e reralizata de artera lienala ca ramura a
trunchiului celiac.Inervatia e realizata de plexul celiac , plexul diaphragmatic sting, plexul suprarenal
sting si plexul nervos splenic.

Splenectomia (Splenectomia)

Indicaţii: leziuni complicate, cind aplicarea suturilor e imposibilă, icterul hemolitic,

purpura trombocitopenică (maladia Werlhof), splenomegalia cu hipertensiune portală, chisturile

echinococice, infarctul, tumorile, abcesele.

Poziţia bolnavului-în decubit dorsal.

Anestezia - narcoză endotraheală.

Tehnica operatorie. Se practică laparotomia mediană superioară, în caz de necesitate, suplimentar -

incizia în „T” la stînga sau oblică, paralelă rebordului costal stîng. Stomacul se deplasează în dreapta, iar
unghiul stîng al colonului transvers-în stînga, examinăm splina.Dacă operaţia se realizează la afecţiuni
traumatice ale splinei, iniţial e necesar a efectua hemo-staza. în prezenţa aderenţelor sau bridelor(la
splenomegalie), urmează fixarea cu pense,secţionarea şi ligaturarea lor.Se abordă ligamentul frenocolic,
separăm,secţionăm şi ligaturăm vasele hilului lienal,se recomandă a ligatura artera lienală, apoi
vena.După ligaturarea arterelor şi venei, se extirpează splina, efectuăm minuţios hemostaza. în
hipocondrul sting se practică suplimentar o incizie mică pentru a drena loja splinei. Plaga operatorie se
suturează strat cu strat.

181. Anatomia topografică a duodenului – raportul cu peritoneul, vascularizaţia, inervaţia.

Noțiune de operații în ulcerul duodenal perforant.

Segmentul superior al duodenului e situat intre partea pilorica a stomacului si flexura

superioara a duodenului, ce mai mobila portiune care este tapetata de peritoneu din toate partile,
cu exceptia locurilor de insertie a ligamentelor.

Portiunea descendenta situata intre flexurile duodenale superioara si inferioara, formeaza

un unghi mai mult sau mai putin evident spre dreapta, e putin mobil, acoperit de peritoneu din
anterior.
 Portiunea orizontala acoperita de peritoneu din anterior si partial lateral.

Portiunea ascendenta se termina cu flexura duodenojejunala, acoperita de peritoneu din

anterior si din parti in asa mod, ca cu cat e mai aproape flexura, cu atat e mai evident raportul
mezoperitoneal al portiunii terminale a duodenului.

Vascularizatia:realizata de sistemul trunchiului celiac si a. mesenterica superioara.

A gastroduodenala se divide in ramurile: a. pancreaticoduodenala posterioara si a.
pancreaticoduodenala superioara anterioara.
A. mesenterica superioara se ramifica in: arterele pancreaticoduodenlae inferioare, care se
anastomozeaza cu cele doua superioare, formand arcurile anterioare si posterioare. Ele au sediul
intre semicercul concav intern al duodenului si capul pancreasului. Venele duodenului repeta
traiectul arterelor omonime si dreneaza saingele venos in sistemul venei porta.

Circulatia limfatica. Vasele limfatice eferente se varsa in ganglionii limfatici de gradul I,

care se numesc ganglioni pancreaticoduodenali superiori si inferiori.

Inervatia: se realizeaza prin fibre simpatice si parasimpatice, ce apartin surselor principale:

plexurilor solar, mezenteric superior, hepatic, gastric, pancreatic, nervilor vagi.

Ulcerul duodenal este definit ca o leziune erozivă, caracterizată prin apariţia defectului
tisular, care începe în epiteliul duodenului și se extinde prin mucoasă în lamina propria şi,
uneori, implică toate straturile peretelui duodenal. Ca regulă, ulcerul este adânc, are un diametru
mai mare de 5 mm și nu trebuie confundat cu eroziune acută. Ulcerul poate progresa cu
implicarea și leziunea vaselor din stratul submucos, muscular sau subseros.

Suturarea perforațiilor ulceroase în stomac sau duoden.Indicații: ulcerele perforante gastrice

sau duodenale.

Poziția bolnavului - în decubit dorsal.

Anestezia - narcoză intratraheală.

Tehnica operatorie. Prin laparotomia mediană superioară se abordează orificiul în stomac sau în
duoden. La situarea lui în peretele posterior al stomacului e necesar a pātrunde în bursa omentală
mai frecvent prin incizarea ligamentului gastrocolic. În caz că orificiul e acoperit de țesut fibros
dens,atunci el se înlătură și aplicăm două planuri de suturi separate seromusculare în direcție
transversală (perpendicular axului stomacal sau duodenal) pentru a evita stenoza. Cu scop de
peritonizare,deasupra planului doi de suturi se fixează un lambou pediculat din epiploon sau din
alte țesuturi. Suturarea ulcerului perforant poate fi combinată cu vagotomia. Se elimină
conținutul din cavitatea abdominală cu aspiratorul. Peretele abdominal se suturează în planuri
succesive. Cavitatea abdominală se drenează.

182. Anatomia chirurgicală a nn. vagi în cavitatea abdominală. Vagotomia și tipurile ei.

Nervii vagi drept și sting, fiind în raport cu esofagul, se divizează în ramificații, care se
anastomozează reciproc și formează plexul esofagian unic (plexus esophageus). Pe măsura
apropierii ramificațiilor plexului esofagian de diafragm, se contopesc, formand un trunchi, care
treptat se deplasează după acele ceasornicului pe peretele anterior și cel posterior ai esofagului.
Împreună cu el coboară în cavitatea abdominală sub denumirea de trunchiuri vagale anterior și
posterior (truncus vagalis anterior et posterior). Deseori se formează trei și mai multe trunchiuri,
care trec prin orificiul esofagian al diafragmului în cavitatea abdominală. Indiferent de faptul cite
trunchiuri vagale s-au format, de regulă, în componența lor intră fibre ale ambilor nervi vagi
(drept și sting). Ramurile ce pornesc de la trunchiurile nervilor vagi anterior şi posterior,
ramificindu-se în diviziuni mai mici, se deplasează spre stomac și alte organe.

Printre cele ce asigură stomacul deosebim ramuri scurte și lungi. Cele scurte, în număr de
4-15, se extind in formă de evantai in regiunea fundului, în porțiunea cardiacă și cea superioară
ale corpului stomacului. Numărul de ramificații pe peretele anterior al stomacului uneori e mai
mare decit pe cel posterior. Traversand o anumită distanță de peretele stomacului, ramificațiile
fac schimb reciproc prin filete subțiri și dispar sub învelişul seros. Ramificațiile lungi (1-3) ale
stomacului sint dispuse între foițele micului epiploon de-a lungul micii curburi. Pe parcursul său,
ele fac schimb reciproc de fibre și trimit multe filete spre curbura mică și corpul stomacului.
Lungimea acestor ramificații alcătuieşte 6-12 cm, iar numărul de ramuri secundare, in medie - 5-
15. Ramificațiile lungi pot ajunge pină la porțiunea pilorică a stomacului, uneori la duoden.
Destul de frecvent spre porțiunea pilorică a stomacului se pot indrepta ramificațiile de la
ramurile hepatice şi ciliace ale nervului vag, apropiindu-se de stomac în componența micului
epiploon.

Vagotomia. Esența operației constă în următoarele: după secționarea fibrelor nervoase

parasimpatice, care inervează stomacul, scade considerabil faza complicată refractară de digestie
gastrică, deci se micşorează brusc secreția sucului gastric. Aceasta contribuie la cicatrizarea
ulcerelor, e posibilă salvarea bolnavilor de recidive ale ulcerului gastric. Vagotomia, de regulă,
se combină cu una din operațiile ce drenează stomacul.

Se disting vagotomiile: tronculară, selectiva și selectivă proximală, De menționat că la

vagotomia tronculară rezultă modificări morfologice considerabile în viscerele cavității
abdominale, mai ales în elementele nervoase, dereglări funcționale în organele tubului digestiv și
în alte sisteme (cardiovascular, respirator, urinar). Modificările se datorează faptului că
vagotomia tronculară produce la început drnervarea organelor etajului superior al cavității
abdominale. În prezent vagotomia tronculară se practică în chirurgia de urgență. Mai mare efect
are vagotomia selectivă.

Vagotomia tronculara. Indicatie: ulcerul hemoragic gastroduodenal.

Pozitia bolnavului- in decubet dorsal.
Anestezia- narcoza intratraheala cu anestezia locala a nervilor vagi
Tehnica operatorie. Se efectuează laparotomia paramediana superioara stanga. Se incizeza
transversal peritoneul in locul de trecere de pe diafragm pe portiunea cardiaca a stomacului. Cu
prudentă se separa esofagul, in jurul lui se aranjează un tub din cauciuc, cu ajutorul caruia el se
deplasează in jos. Dupa manevra abordam si palpam ramurile nervilor vagl. Perinerval injectam
novocaină și consecvent incizam, apoi extirpăm portiuni de 2-3 cm din ramurile nervilor vagi.
Plnga peretelui abdominal anterolateral se suturează strat cu strat.

Vagotomia selectiva gastrica. Esenta interventiei chirurgicale constă in secționarea

tuturor ramurilor nervilor vagi indreptați spre stomac.
Indicatie: ulcerele gastric și duodenal.
Pozitia bolnavului - in decubit dorsal.
Anestezia- narcoza intratraheala combinata cu anestezia locala a nervilor vagi.
Tehnica operatorie. Se efectuează laparotomia mediană superioară. Separam portiunea cardiacă a
stomacului, incizăm peritoneul visceral in locul de trecere de pe diafragm pe stomac, esofagul se
trage in jos. Pe peretele anterior al esofagului se abordează trunchiul nervului Vag anterior și se
determină locul de deviere a ramurilor indreptate spre hilul ficatului și se separă cu prudența.
Ramurile deplasate spre stomac se sectioneaza. Depistam taunchiul nerului vag posterior in locul
de deviere a ramurilor, cea indreptată spre trunchiul celiac se indepărtează puțin, cele deplasate
spre stomac se secționează.

La vagotomia selectivă proximala In modul descris anterior se secționeaza toate ramurile

scurte deplasate spre stomac, cele lungi indreptate spre partea pilorică a stomacului se păstrează.
Operațiile de drenare la vagotomie se efectuează cu scopul de a evita spasmul pilarului.
Tehnica operatorie. Frecvent se practică plastia pilorului după procedeul Heineke- Mikulicz.
După laparotomie se efectuează a incizie longitudinală de 6-8 cm pe pilor in aşa mod ca o
jumătate din ea să revină porțiunii pilorice a stomacului, iar a doua jumătate – duodenului. La
extinderea plăgii cu firele de sustinere in direcțile ascendentă și descendentă ea capătă formi
transversala. Se aplică suturi in doud randuri: planul intern in surjet marginal total, cel extern cu
fire seromusculare separate.
La plastia pilorului prin procedeul Finney, partea pilorică a stomacului și cea inițială a
duodenului se incizează „in U", apoi se realizează anastomoza laterolaterala. In caz de stenoza
pronunțată a pilorului ca urmare a ulcerului calos, se practică gastroduodenostomia - procedeul
Jabouley. Experiența
căpătată in tratamentul chirurgical al ulcerelor gastric şi duodenal prin interme- diul vagotomiei a
dovedit că in cazuri concrete, desi tehnica vagotomiei e corectă, efectul nu este pozitiv, sau daca
este, numai temporar. Cazurile se explica prin factori anatomici concreti. S-a constatat că
vagotomia tronculară nu poate lipsi stomacul complet de inervația parasimpatică, docarece nervii
vagi şi simpatici fac schimb de fibre nervoase in regiunile cervicala și toracica. Reiese că o parte
din fibrele nervonse parasimpatice, deplasindu-se cu nervii simpatici, splanhnici, cu plexul
celiac, impreună cu filete nervoase simpatice, pot să pătrundă paravazal in stomac. Numarul lor
ajuns in stomac pe cale colaterala depinde de manifestarea individuala a ligaturilor anatomice
intre nervii vagi si simpatici din regiunile cervicala si toracica. La practicarea vagotomiei
selective un rol considerabil il are distinctia individuala in structura ramurilor trunchiurilor
nervilor vagi ce se deplaseaza in diverse portiuni ale stomacului.

183. Topografia sinusurilor mezenteriale ale cavităţii peritoneale, comunicările, importanţa

practică. Locurile de predilecția în acumularea lichidelor patologice în cavitatea peritoneală.

Sinusul mezenteric drept e delimitat in dreapta de colonul asendent, superior - de

mezocolonul transvers pe o distanță de la unghiul drept al colonului pana la unghiul
duodenojejunal, in stinga și inferior de mezenterul intestinului subțire, Anterior sinusul
mezenteric drept e acoperit de marele epiploon și delimitat de cavitatea bazinulul mic prin
capătul distal al rădăcinii mezenterului intestinutui subtire, care se lipeşte la cec in regiunea
unghiului iliocecal. In sinus se află ansele intestinului subțire.
Sinusul mezenteric sting la dreapta e delimitat de rădăcina mezenterului intestinului
subțire, superior - de mezoul colonului transvers de la unghiul duodenojejunal plnă la unghiul
sting al colonului; din stinga - de colonul descendent şi mezoul calonului sigmoid, inferior
-sinusul mezenteric sting e deschis şi continuă larg cu cavitatea bazinului, anterior e rambursat
de marele epiploon. In sinus se află ansele intestinului subțire.

In poziția orizontală a corpului, cele mai profunde segmente le constitule pārțile superioare ale
sinusurilor. In legătură cu acest fapt, de obicei, în sinusul drept lichidul e situat langa unghiul
drept al colonului, iar in cel sting - aproape de unghiul sting al colonului. Ambele sinusuri
mezenterice comunică reciproc prin fisura cuprinsă între mezoul colonului transvers şi unghiul
duodenojejunal. Exudatul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice in canalele laterale
ale cavității peritoneale. Sinusul mezenteric sting e mai pronunțat decit cel drept și, din cauza
lipsei de limite anatomice în porțiunea inferioară, procesele purulente dezvoltate au tendința de a
cobori considerabil mai des in cavitatea bazinului mic. Paralel cu tendința difuzării exudatului
inflamator prin toate spațiile cavității peritoneale există premise anatomice, intr-un procent
semnificativ de cazuri, spre formarea peritonitelor incapsulate, atit în canalele laterale, cit și in
sinusurile mezenterice, mai cu seamă in cel drept.

184. Spaţiul inghinal, limite, variante, importanţa practică. Noțiune de hernioplastie.

Distanța dintre peretele superior şi cel inferior al canalului inghinal sau

dintre muşchii abdominali oblic intern și transvers superior și ligamentul
inghinal inferior poartă denumirea de spațiu inghinal. Forma lui variază
(fisurală, ovală, triunghiulară) avind dimensiuni diverse și o importanță
deosebită la apariția herniilor inghinale.

Hernioplastia este un tip de intervenție chirurgicală de reparare a herniei, în care o

cusătură de plasă este cusută peste regiunea slăbită a țesutului.

Plastia orificiilor herniare are drept scop consolidarea peretelui posterior al canalului
inghinal.

Canalul inghinal

E situat în partea inferioară a regiunii inghinale, mai sus de ligamentul inghinal. Această
porțiune a regiunii poartă denumirea de triunghi inghinal.

Laturile triunghiului superioară - linia orizontală trasată prin punctul ce delimitează treimea
laterală de cea medie a ligamentului inghinal, medială - marginea laterală a muşchiului drept
abdominal, inferioară - ligamentul Poupart. In canalul inghinal distingem doua orificii sau inele
şi patru pereți ai canalului inghinal.
Inelul inghinal superficial se formează din două fascicule separate ale aponevrozei muşchiului
oblic extern abdominal unite prin fibre arciforme (fibrae intercrurales), ce redau fisurii dintre
fascicule forma de inel. Pe lĩngă cei doi pilieri descriși anterior există și al treilea - fasciculul
profund al inelului superficial sau ligamentul reflex. El prezintă fibre aponevrotice inferioare ale
muşchiului oblic extern din partea opusă, care traversează linia mediană, posterior de crus
mediale, și aderă la ligamentul inghinal. Prin inelul inghinal superficial la bărbați, în mod
normal, se poate introduce cu uşurință vīrful degetului mic, iar la femeie e puțin mai îngust.
Inelul inghinal profund corespunde, din partea cavității abdominale, fosetei laterale inghinale.
Cordonul spermatic pătrunde in canalul inghinal prin inelul lui profund impreună cu fascia
transversală care, invaginîndu-se în formă de pilnie, constituie o teacă comună (fascia spermatica
interna) pentru cordonul spermatic și testicul. Marginea medială a inelului inghinal intern este
consolidată de o porțiune evidențiată a fasciei transversale, numită ligamentul interfoveolar, care
superior aderă la mușchiul transvers abdominal, iar inferior - la ligamentul inghinal.

Peretele anterior al canalului inghinal e constituit de aponevroza mușchiului oblic extern; cel
posterior - de fascia transversală, consolidat de fibre aponevrotice ale muşchiului transvers
abdominal. Aceste fibre se îndreaptă în jos pe marginea muşchiului rect abdominal spre
ligamentul inghinal şi se numesc coasă inghinală (falx inguinale).
Peretele superior e format de marginile inferioare ale muşchilor abdominali oblic intern și
transvers. Peretele inferior e format de ligamentul inghinal. Canalul inghinal la bărbați are o
lungime de 4-5 cm, iar la femei e puțin mai lung şi mai îngust.

Prin canalul inghinal trec cordonul spermatic: (funiculus spermaticus) la bārbați şi ligamentul
rotund al uterului (lig. teres uteri) la femei. Cordonul spermatic reprezintă un ansamblu de
formațiuni anatomice, învelit de fascia transversală, pe care se dispun: muşchiul cremaster,
nervul ilioinghinal, ramura genitală a nervului genitofemural. Toate elementele anatomice sint
acoperite de fascia spermatică externă, care constituie un derivat al fasciei superficiale a
peretelui abdominal anterolateral. Cordonul spermatic e constituit din: canalul deferent, artera
testiculară (a. testicutoris), o ramură a aortei abdominale, artera cremasterică ce pleacă de la
artera epigastrică inferioară, artera diferențială (a. ductus deferentis) - ramură a arterei iliace
interne. Venele care insoțesc arterele formează plexul pampiniform (plexus pampiniformis) şi
aduc singele din testicul.

Cordonul spermatic se formează numai după coborīrea testiculului (descensus testis) din
cavitatea abdominală în scrot. Din porțiunea inferioară a testiculului, situat la făt la nivelul
vertebrelor L1-2 coboară în jos ligamentul scrotal al testiculului (gubernaculum testis). Paralel cu
dezvoltaree intrauterină a fătului, începind cu luna a patra, testiculul treptat se deplasează in
scrot, urmind ligamentul conductor şi formind procesul peritoneovaginal (processus vaginalis pe-
ritonei). Ultimul prezintă o prelungire a peritoneului parietal de care aderă foițele straturilor
peretelui abdominal o dată cu coborīrea testiculului în scrot. De obicei, porțiunea superioară a
prelungirii peritoneale se obliterează și comunicarea între cavitatea abdominală și sacul seros al
testiculului se întrerupe. Rămășițele procesului peritoneovaginal obliterat se află în componența
cordonului spermatic. Neobliterarea acestui canal poate duce la prolabarea directă a organelor
din cavitatea abdominală prin canalul inghinal deschis pină în scrot și formarea herniilor
inghinale congenitale, care necesită intervenții operatorii speciale.

185. Sistemul arterial al stomacului şi a ficatului în desen-schemă.

186. Anatomia clinică a intestinului gros și a apendicelui vermicular. Noțiune despre
apendiceectomie.

Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv cu traiectul din valvula
iliocecală pīnă la orificiul anal. Porțiuni: cecul cu apendicele vermiform, colonul ascendent,
colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid și rectul. Aspectul exterior al intestinului
gros are o serie de particularități caracteristice, care il deosebesc în timpul operației de cel
subțire. Acestea sint: stratul muscular longitudinal inegal situat în peretele intestinului și grupat
în formă de panglici, denumite tenii longitudinale (taeniae coli), haustrele, apendicele epiploice,
culoarea și diametrul mare. Pe fața intestinului gros deosebim trei benzi sub formă de panglici,
denumite tenii cu lățimea de 3-4 mm fiecare. Ele încep la baza apendicelui vermiform și se
deplasează pină la inițialul intestinului rect. Locul de contopire a celor trei tenii pe cec prezintă
locul de orientare la abordarea apendicelui. Tenia liberă e situată pe peretele anterior al cecului,
colonului ascendent și descendent. Pe colonul transvers, în urma rotirii în jurul axel sale, ea se
află pe peretele posterior. Tenia mezocolică e situată în locurile de inserție a mezoului colonului
transvers. Tenia omentală e concentrată pe linia de inserție a marelui epiploon pe colonul
transvers și pe lungimea acestei linii pe segmentele următoare ale intestinului gros. Pe colon se
constituie haustre (haustra coli), ce rezultă datorită faptului că teniile musculare comparativ sint
mai scurte decit lungimea intestinului și, de asemenea, că la limita dintre două haustre e situat un
strat de fibre musculare circulare mai scurte. În lumenul intestinului, corespunzător fibrelor
musculare scurte, se reliefează plice semilunare din tunica mucoasă. De-a lungul intestinului
gros, pe parcursul teniilor liberă și omentală, se constituie nişte prelungiri ale seroasei (franjuri),
avind lungimea de 3-5 cm și cu conținut grăsos. Formațiunile se numesc apendice epiploice
omentale, care se evidențiază neinsemnat sau lipsesc pe cec, și prezintă o particularitate
însemnată la diferențierea lui de segmentul sigmoid. Pe parcursul intestinului transvers franjurile
epiploice sint dispuse într-un singur plan, de-a lungul teniei musculare libere. Intestinele gros și
subțire se deosebesc după culoare. Pentru cel subțire e caracteristică culoarea roz, pentru colon -
o nuanță cenușie-albastră. Colonul în condiții normale se distinge de intestinul subțire prin
diametrul mai semnificativ.

Apendicele vermiform

De la peretele posteromedial al cecului, inferior de locul de trecere a ileonului în cec, se separă

apendicele vermiform. Forma lui variază, poate semăna cu un lăstar, mai rar are formă conică cu
schimbări neînsemnate în volum pe parcurs. Lumenul apendicelui vermiform comunică cu cel al
cecului printr-un orificiu (ostium appendicis vermiformis). Cu virsta lumenul apendicelui se
obliterează parțial sau total. Apendicele vermiform posedă un mezou propriu (mesoappendix),
care il fixează de cec și de porțiunea terminală a ileonului. Apendicele e situat în fosa iliacă
dreapta vîrful fiind orientat în jos și în stinga, ajungînd pînă la linia terminală (linea terminalis), e
posibilă și o descindere a lui în bazinul mic. În afară de poziția descendentă, apendicele poate
avea sediul medial - de-a lungul porțiunii terminale a ileonului; lateral - în canalul lateral drept
anterior - paralel peretelui anterior al cecului; retrocecal, în tesutul celular retroperitoneal si sub
ficat. In dependență de poziție, apendicele poate adera de rinichiul drept, de ureterul drept,
vezica urinară și de intestinul rect. La femei el poate ajunge pînă la ovarul drept, tubul uterin
drept și uter. Apendicele poate traversa n. genitofemoralis, a. et v. testicularis (la femei vasa
ovarica) și vasa iliaca externa. Sintopia variată a apendicelui vermiform explică în unele cazuri
particularitățile simptomatice de apendicită, determină calea de acces operatorie, abordarea și
separarea lui la îndepărtare pe cale operatorie.

Apendicectomia-interv. chirurg. care consta in inlaturarea totala a apendecelui

vermiform.

187. Abdomenul – compartimentarea, cavitatea peritoneală, etajele şi conţinutul lor. Locurile de

predilecție în acumularea colecțiilor patologice, metode de diagnostic.

Prin denumirea de cavitate abdominala se subințelege cavitatea corpulul uman delimitată:

superior - de diafragm, inferior de casele iliace si diafragmul bazinului, anterior si lateral - de
muschii peretelui abdominal anterolateral, posterior-de coloana vertebrala cu muşchiul psoas
mare şi patrat lombar, Spațiul dintre foita parietală si cea viscerala al peritoneului completat cu
lichid seros poartă denumirea de cavitate peritoneală. Organele interne ale cavității abdominale
sint în corelatie diversa cu peritoneul și datorita acestei particularitāți evidențiem: viscere
intraperitoneale, care sint acoperite de peritoneul visceral din toate pärțile (cu excepția pars nuda
- portiunea neacoperită cu peritoneu in locurile de fixare a ligamentelor şi mezoului); viscere
mezoperitoneale, care sant invelite de foița viscerala e peritoneului din trei părți și
extraperitonenle - viscere ncoperite parțial cu peritoneu sau situate in afara peritoneului. Raportul
dintre organ si peritoneu prezintă o problema de importantä practică mare. Esențialul constă nu
numai în faptul de a ințelege dezvoltarea organelor in ontogenezia și facilitatea studieril lor
topografică, dar şi importanța practica a invelişului seros, care permite a efectua cu succes
peritonizarea suturilor, de care depinde in mare masură rezultatul operației.

Intraperitoneal sint situate urmãtoarele viscere ale cavitățti abdominale: stomacul, partea
superioară a duodenului. intestinul subțire, apendicele vermiform, colonul transvers si cel
sigmoid, partea supraampulara a intestinului rect, splina. Fiind situate in aşa mod, organele
posedă o mobilitate maxima, nivelul căreia depinde de lungimea și topografia ligamentelor sau
mezourilor.

Sint dispuse mezoperitoneal: partea ascendenta a duodenului si flexuta duodenojejunală, cecul

(cu exceptin rară, cind are mezou), colonul ascendent şi cel descendent, ampula intestinului rect,
ficatul, vezicula biliara. Mobilitatea viscerelor acoperite mezoperitoneal e minima și se menține,
in general, numai în părțile învelite de foița viscerală a peritoneului. Extraperitoneal se află:
portiunile descendenta şi orizontala ale duodenului, pancreasul și partea distală a rectului. Pe
lingă acestea, posterior de foita parietala, sint situate organe și formatiuni care nu fac parte din
sistemul digestiv: rinichii, glandele suprarenale, ureterele, aorta abdominala, vena cavă inferioar,
plexurile nervoase, diferite elemente ale sistemului limfatic.

Divizarea cavității abdominale în etaje

Cavitatea abdominală, convențional ea se împarte în două etaje: superior și inferior.

Limita dintre ele o constituie colonul transvers împreună cu mezoul său, / linia pe traiectul căreia
rădăcina mezocolonului transvers aderă la peretele posterior al abdomenului.

In etajul superior al cavității abdominale se află: stomacul, o porțiune a duodenului, ficatul,

vezicula biliară, o mare parte a pancreasului; în cel inferior - porțiunile orizontală și ascendentă
ale duodenului, unghiul duodenojejunal, intestinele gros și subțire, marele epiploon.

Viscerele, ligamentele lor, mezourile, marele și micul epiploon delimitează în cavitatea

abdominală, în măsură mai mare sau mai mică, spații, sinusuri, burse, care comunică între ele
numai prin fisuri înguste. O însemnătate practică mare au organele din etajul superior al cavității
abdominale: bursele omentală, pregastrică și hepatică la care deosebim spațiile subdiafragmatic
și subhepatic. În etajul inferior o însemnătate mare au canalele laterale drept şi sting, sinusul
mezenteric drept și sting și o serie de depresiuni, care s-au format în locurile de trecere a
perifoneului între organe.
 Acumularea colecțiilor patologice

In bursa omentala e posibila acumularea continutului gastric in cazul ulcerului gastric

perforant situat pe peretele lui posterior; pot evolua diverse purulente ca urmare a proceselor
inflamatorii la pancreas sau in urma complicatiilor postperforatorii ale ulcerelor gastrice si
duodenale.

Bursa hepatica. Spatiul subdiafragamatic comunica dierect cu canalul lateral drept al

etajului inferior al cavitatii abdominale. De aceea exudatul din fosa iliaca dreapta poate difuza in
spatiul subdiafragmatic, constituind aici o colectie de puroi incapsulat, numita de clinicisti abces
subdiafragmatic. In majoritatea cazurilor este o complicatie a ulcerului gastric perforant, a
apendicitei distructive, colicestitei etc.
Procesele purulente limitate, la fel, pot avea sediul între fața inferioară a lobului drept al ficatului
și colonul transvers cu mezocolonul său, mai spre dreapta de formațiunile anatomice ale
ligamentului hepatoduodenal.

Bursa pregastrica. În cazuri rare, procesele purulente, evoluînd în spațiul subdiafragmatic

sting, au tendința de a difuza printre lobul sting al ficatului și stomac în jos spre colonul transvers
ori în stinga spre splină și sacul ei orb care este delimitat de ligamentele frenolienal, gastrolienal,
frenocolic sting.

Canalele laterale. In pozitia verticala a corpului, exudatul inflamator poate cobora prin
canalele laterale in fosele iliace dreapta si stanga, apoi in cavitatea bazoinului mic.

Sinusurile mezenterice. Exudatul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice in

canalele laterale ale cavității peritoneale. Sinusul mezenteric sting e mai pronunțat decit cel drept
și, din cauza lipsei de limite anatomice în porțiunea inferioară, procesele purulente dezvoltate au
tendința de a cobori considerabil mai des in cavitatea bazinului mic. Paralel cu tendința difuzării
exudatului inflamator prin toate spațiile cavității peritoneale există premise anatomice, intr-un
procent semnificativ de cazuri, spre formarea peritonitelor incapsulate, atit în canalele laterale,
cit și in sinusurile mezenterice, mai cu seamă in cel drept.

188. Zone critice în vascularizaţia intestinului gros (Trave, Griffiths, Zudeck), desen-schemă.
Importanța practică.
?????????????????????????????????????????????????????????????????
????????????????????????????????????????????????????????????

189. Anatomia topografică a intestinului subţire – vascularizaţia, inervaţia, drenajul limfatic,

sinusurile mezenterice. Diverticolul Mekel.

Vascularizatia intestinului subtire e asigurata de artera mezenterica superioara, ramura a

aortei abdominale сe se divide la nivelul vertebrei lombare L1. Тraversind posterior рancreasul,
apоі anterior portiunea orizontala a duodenului, a. mesenterice superior patrunde in mezenterul
intestinului subtire, coboara printre foitele lui spre stinga in directia fosei illiаce drepte. Artera
mezenterica superioara se ramifica consecutiv in 10-16 artere jejunale si iliace. Aceste artere se
impart dicotomic gi ramurile lor formeаzi anastomoze (arcade) de gradul 1. Ramurile arcadei de
gradul 1 se anastomozeaza intre ele, formand arcade de gradul 2, apoi de gradele 3 si 4. Arcadele
situate distal au sediul direct pе marginea mezentericӑ a intestinului subtire, de-a lungul area
nuda. De la ele incep ramurile drеpte care patrund in peretele intestinului. Din peretele
intestinului ies venele dreptе, сare formeaza vv. jejunales et vv. illiales, apoi din ultimele se
constituie v. mesenterica superior. Vena mezenterica superioara la radӑcina mezenterului e
dispusa la dreapta de artera onmonima si impreuna cu ea trec anterior de portiunea orizontala a
duodenului, pe sub саpul pancreasului, unde particiра la formarea venei porte.

Circulatia limfatica eferenta. Vasele limfatice ale intestinului subtire formeaza vasele
chilifere, сare se intrerup in numerosi ganglioni limfatici mezenterici (numarul lor e de
aproximativ 170-200). Ganglionii limfatici sint situati in mezenterul intestinului in 3-4 planuri.
Cei centrali regionali ai portiunii mezenterice a intestinului subtire se considera 4-5 ganglioni cu
sediul de-a lungul vaselor mezenterice superioare, posterior de capul pancreasului. Vasele
limfatice eferente formeaza trunchiuri intestinale (trunci intestinales), care se varsa in canalul
limfatic toracic (ductus thoracіcus).

Inervatia intestinului subfire este efectuata de fibrele nervoasе care provin din plexul
mezenteric superior. Fibrele nervoase simpatice, parasimpatice si senzitive se anastomozeaza cu
plexurile nervoase situate in diverse straturi ale intestinului.

Sinusul mezenteric drept e delimitat în dreapta de colonul ascendent, superior - de

mezocolonul transvers pe o distanță de la unghiul drept al colonului pină la unghiul
duodeñojejunal, în stînga și inferior- de mezenterul intestinului subțire. Anterior sinusul
mezenteric drept e acoperit de marele epiploon și delimitat de cavitatea bazinului mic prin
capătul distal al rădăcinii mezenterului intestinului subțire, care se lipeşte la cec în regiunea
unghiului iliocecal. In sinus se află ansele intestinului subțire.

Sinusul mezenteric sting (sinus mezentericus sinister) la dreapta e delimitat de rădăcina

mezenterului intestinului subțire, superior- de mezoul colonului transvers de la unghiul duodeno-
jejunal pînă la unghiul sting al colonului; din stinga - de colonul descendent și mezoul colonului
sigmoid, inferior sinusul mezenteric stîng e deschis și continuă larg cu cavitatea bazinului,
anterior e rambursat de marele epiploon. In sinus se află ansele intestinului subțire. În poziția
orizontală a corpului, cele mai profunde segmente le constituie părțile superioare ale sinusurilor.
In legătură cu acest fapt, de obicei, în sinusul drept lichidul e situat lingă unghiul drept al
colonului, iar în cel stîng - aproape de unghiul stang al colonului.

Ambele sinusuri mezenterice comunică reciproc prin fisura cuprinsă între mezoul
colonului transvers şi unghiul duodenojejunal. Exsudatul inflamator poate difuza din sinusurile
mezenterice în canalele late- rale ale cavității peritoneale. Sinusul mezenteric sting e mai
pronunțat decît cel drept și, din cauza lipsei de limite anatomice în porțiunea inferioară,
procesele purulente dezvoltate au tendința de a cobori considerabil mai des în cavitatea bazinului
mic. Paralel cu tendința difuzării exsudatului inflamator prin toate spațiile cavității peritoneale
există premise anatomice, într-un procent semnificativ de cazuri, spre formarea peritonitelor
încapsulate, atît în canalele laterale, cît şi în sinúsurile mezenterice, mai cu seamă în cel drept.

Diverticulul lui Meckel, ce reprezintă o reminiscență a canalului vitelin sub forma unui
tub situat pe marginea liberă a ileonului la cca 40 cm de la unghiul ileocecal, are un mezou în
care se găsesc resturile vaselor viteline. Frecvent mezoul se reabsoarbe în porțiunea sa centrală
persistând periferic sub forma unor benzi ce pot insinua ansele intestinale, favorizând
strangularea acestora. Persistența lumenului canalului vitelin până la nivelul ombilicului poate
avea ca rezultat apariția unei fistule ombilicale, prin care se scurge conținutul ileonului sau se
poate produce un prolaps al ileonului prin fistulă.

190. Anatomia chirirgicală a lig. hepatoduodenal, triunghiul biliocistic Budde sau Callot.
Importanța clinică.

Ligamentul hepatoduodenal e situat între hilul hepatic și partea superioară a

duodenului. În ligament se află următoarele formațiuni anatomice cu denumirea de „triadă
vitală": artera hepatică proprie (a. hepatica propria), situată în ligament în stinga, canalul coledoc
comun (ductus choledochus) în dreapta; în mijloc și posterior - vena portă (v. portae). În zona
vaselor şi a ductului e situat plexul nervos hepatic. Ligamentul hepatoduodenal fixează porțiunea
inițială a duodenului. Porțiunea lui terminală e fixată de ligamentum suspensorium duodeni, care
prezintă o plică peritoneală, ce acoperă muşchiul și susține duodenul (m. suspensorius duodeni).

Triunghiul Budde este delimitat de marginea mediala a cisticului, marginea laterala a

canalului hepatic si fata inferioara a ficatului; în aria lui se gaseste ramura terminala dreapta a
venei porte si ramura dreapta a arterei hepatice. Acest triunghi este usor de evidentiat prin
tractiunea laterala pe cistic si prin bascularea ficatului în sens cranial,el fiind situat în plan
frontal. Mai este cunoscut sub denumirea de „triunghi bilio-hepatic“.

Artera cistica apare de obicei pe sub canalul hepatic comun, în profunzimea triunghiului bilio-
hepatic, formand împreuna cu artera hepatica dreapta si cu cisticul un alt mic triunghi, de aceasta
data „biliovascular" – Calot. Desi este continut, ca proiectie, în triunghiul Budde, triunghiul
Calot este situat într-un plan mai profund si mai oblic fata de primul, fiind mai dificil de expus.

Cu alte cuvinte, triunghiul Budde este mai mult„anatomic", pe c!nd triunghiul #alot este mai
mult„chirurgical"

Triunghiul Callot care e delimitat: lateral - de ductul cistic, medial - de ductul hepatic
comun șşi inferior – de artera hepatică dreaptă.

1.Canalul cistic; 2. Canalul hepatic comun; 3. Punga Hartmann; 4. Corpul

vezicular; 5. Fundusul colecistic; 6. R. dreapta a a. hepatice proprii; 7. A. cistica;

8. R. anterioare ale a. cistice; 9. R. posterioare ale a. cistice; 10. Triunghiul Budde;
11. Triunghiul Calot.

191. Regiunea inghinală. Canalul inghinal la purtători și nepurtători de hernie.

Prin inelul inghinal superficial la bărbați, în mod normal, se poate introduce cu uşurință
vīrful degetului mic, iar la femeie e puțin mai îngust.

Neobliterarea (completa/partiala) canalului peritoneovaginal poate duce la prolabarea

directă a organelor din cavitatea abdominală prin canalul inghinal deschis pină în scrot și
formarea herniilor inghinale congenitale, care necesită intervenții operatorii speciale.

In caz de hernie inghinala congenitala la femei, sacul herniar e format din canalul Nuck
(reces saciform al peritoneului orientat spre labiile mari) si e situat in canalul inghinal alaturi de
ligamentul rotund al uterului.
 În hernia inghinală directă, prolabarea viscerelor în sacul herniar, acoperit cu fascia
transversală, se efectuează prin foseta inghinală medială în afara cordonului spermatic. In acest
caz se observă deformația peretelui posterior al canalului inghinal. Hernia inghinală directă se
consideră numai căpătată.

192. Canalele laterale abdominale – limitele, răspândirea puroiului. Locurile de predelecție în

acumularea lichidelor patologice.

Canalul lateral drept e situat între colonul ascendent și peretele abdominal lateral drept.
Inferior canalul traversează fosa iliacă dreaptă, apoi trece în bazinul mic, superior - trece în
spațiul subdiafragmatic din cauza absenței sau exprimării slabe a ligamentului frenocolic drept.

Canalul lateral sting eşte limitat de colonul descendent şi peretele abdominal lateral
sting, trece în fosa iliacă stingă, apoi în bazinul mic. Ligamentul frenocolic delimitează din
superior canalul de spațiul subdiafragmatic stîng. In poziția orizontală a corpului uman, cele mai
profunde segmente ale canalelor laterale le constituie porțiunile lor superioare.

In poziția verticală a corpului, exsudatul inflamator poate coborî prin canalele laterale în fosele
iliace dreaptă și stingă, apoi în cavitatea bazinului mic.

Lungimea, profunzimea, continuarea lor cu diferite fisuri si spatii ale cavitatii peritoniale, sunt
supuse la varietati individuale.

193. Anatomia chirurgicală a segmentației ficatului, importanța practică. Noțiune de rezecție a

ficatului.

Cea mai răspindită e schema Couinaud completată conform nomenclaturii anatomice

internaționale. Potrivit acesteia, în ficat se disting 8 segmente. Corespunzător schemei, în lobul
drept al ficatului deosebim sectorul paramedian drept, compus din segmentele V
paramediocaudal și VII laterocranian. In lobul sting al ficatului se distinge sectorul paramedian
stîng, constituit din segmentele III laterocaudal şi IV paramediocaudal. Segmentul I
paramediocranian formează sectorul dorsal stîng.
Segment - o porțiune a ficatului, care se deosebeşte vădit prin autonomie în vascularizație,
inervație, drenaj biliar și limfatic. Această divizare dă posibilitate de a înlătura în mod
chirurgical aceste porțiuni în caz de necesitate, fără a leza segmentele vecine. Segmentul prezintă
o noțiune nu numai de spațiu, el reflectă, de asemenea si particularitatile de ramificare a
sistemului portal: in segment patrund o ramura mare a venei porte impreuna cu ramura arterei
hepatice, ies din segment canalului biliar ai vasele limfatice. Datorita ramicatiilor variabile a v.
porte se propune diverse segmentari.

Rezecția ficatului. Indicatii: leziunile ficatului, hemangiomul, tumoarea primarå,

tumorile metastatice, abcesele multiple, litiaza hepatica (ultimele doua maladii se intalnesc des in
țările tropicale).
Pozitia bolnavului -in decubit dorsal sau culcat pe flancul sting cu un pilier sub el.
Anestezia- narcoza intratraheală, suplimentar neuroleptanalgezia.
Tehnica operatorie. Se prtactică laparotomia mediana superioară - la rezecția lobului sting. Lobul
drept se rezeca practicand laparotomia mediana superioara sau calea de acces transrectală din
dreapta, prelungita spre arcada costala panä in spațiul intercostal VIII, incizind parțial şi
diafragmul.

Variante de rezectie a ficatului: marginala, segmentară si lobulara.

Rezecția marginală a ficatului. Se practică suturi „in U" sau suturile Kuznețor-Penski (aparate de
suturat SO, SPP) pe linia preventivă de rezectie a ficatului. A. A. Şalimov recomandă a
comprima ficatul cu miinile sau cu pense moi, mai sus de suturile aplicate, pentru a evita
hemoragia din vasele necomprimate de suturi, Lateral cu 0,5 cm de suturile aplicate se
secționează cu bisturiul porțiunea traumată a ficatului. Vasele mari si căile biliare se ligaturează.
Pe plagă nu se recomandă a aplica retele, bandelete din mase plastice (nailon, lavsan, capron
etc.), fascii, epiploon, fiindcă sub ele e posibilă acumularea singelui şi bilei. In plagă se introduc
tuburi de dren.

Rezecția segmentară (conică) a ficatului. Majoritatea chirurgilor practică rezecția lobilor

ficatului în formă conică, corespunzător limitelor anatomice ale segmentelor dupå Kuino.
Parenchimul ficatului în limitele alectate se suturează in profunzime cu catgut, aplicind suturi
speciale sau cu fire separate păstrind intre ele distanța de 1 cm. La legarea nodurilor, ultimele
fire rup parenchimul ficatului, reținindu-se pe vasele mari şi caile biliare. Marginile plagii se
unesc prin suturi „in U".

Rezecția lobulară a ficatului (hemihepatectomia). Se efectuează mobilizarea lobului cores-

punzător. La izolarca lobului sting e necesar a inciza ligamentele: rotund, falciform, triunghiular
sting și hepatogastric. Mobilizarea lobului drept e mai complicată, se secționează ligamentul
triunghiular drept, separăm ficatul de diafragm pina la vena cavă inferioară. Lobul drept se trece
în stinga cu prudență pentru a nu leza glanda suprarenală dreaptă și vasele ei, venele hepatice
care se varsă in vena cavă inferioară.

Rezecția se realizează prin procedeele „vest" sau „est" (I. Littman).

194. Anatomia clinică a căilor biliare extrahepatice. Noțiune de colecistectomie.

La căile biliare extrahepatice se referă canalele: hepatic comun, cistic și coledoc.

Canalul hepatic comun se formează in hilul hepatic după contopirea canalelor hepatice
drept si sting. Canalul hepatic drept este constituit din ramurile anterioară și posterioară, cel sting
- din ramurile laterală și medială, canalele drept şi sting ale lobului caudat al ficatului. Lungimea
canalului hepatic comun constituie 2,5-4 cm, diametrul lui - 0,4-0,5 cm. Tunica mucoasă a ca-
nalului e netedă, fără plice.

Canalul cistic are lungimea de 3 cm și diametrul pină la 3 mm. In ligamentul

hepatoduodenal canalul se îndreaptă inferior şi la stinga, apol sub unghi ascuțit se contopeste cu
canálul hepatic comun. Tunica mucoasă a canalului cistic formează plice.

Canalul coledoc se formează după contopirea canalelor hepatic comun cu cel cistic și
prezintă prelungirea directă a canalului hepatic comun. Lungimea lui totală constituie în medie
5-8 cm. In dependență de poziție, canalul coledoc condițional se divizează în patru părți. Prima
porțiune trece în grosimea ligamentului hepatoduodenal pină la nivelul superior al duodenului și
de aceea poartă denumirea de porțiunea supraduodenală. Are lungimea de 1-3,5 cm şi, de regulă,
se palpează fără dificultăți pe marginea dreaptă a ligamentului, uşor se abordează in intervențiile
operatorii. Portiunea a doua - retroduodenală, e situată posterior de partea superioară a
duodenului, are lungimea de aproximativ 2 cm. Ambele porțiuni ale canalului frecvent sint
supuse traumatizării, în caz de operații la stomac sau la duoden. Portiunea a treia a canalului
coledoc cu lungimea de 2,5-3 cm trece în grosimea pancreasului sau posterior de el și poartă
denumirea de porțiunea retropancreatică. La tumori cu sediul in capul pancreasului e posibilă
comprimarea lui, din care cauză rezultă icterul obturat. Portiunea a patra cu lungimea de 1,5-2
cm străpunge peretele posterior al duodenului în direcție oblică și se deschide la nivelul papilei
mari. In 80% de cazuri porțiunile terminale ale canalelor coledoc gi pancreatic se contopesc,
constituind ampula hepatopancreatică, in jurul căreia fibrele musculare netede formează
sfincterul circular al ampulei (sfincterul Oddi).

Căile biliare se vascularizează din citeva surse si, în special, din ramurile arterelor:
"hepatică, cistică, gastrică dreaptă, pancreaticoduodenală superioară și inferioară. Refluxul venos
se realizează în vena portă.

Inervația canalului coledoc se efectuează de plexurile: hepatic, pancreatice și duodenale. În

porțiunea terminală a canalului coledoc și a celui pancreatic e situat un plex viguros alcătuit din
ramuri simpatice, parasimpatice și microganglioni intramurali, care asigură activitatea
complicată de reglare a sfincterului Oddi.

Colecistectomia este intervenția chirurgicală prin intermediul căreia se extirpă vezica

biliară (colecistul).

Colecistectomia. Indicații: colecistitele acută și cronică (calculoasă sau necalculoasă), cancerul

veziculei biliare (rar). Poziția
bolnavului - în decubit dorsal, sub regiunea inferioară a toracelui se aranjează un pilier.
Anestezia - narcoză intratraheală.
Tehnica operatorie. Frecvent se practică laparotomia mediană. E posibilă practicarea căilor de
acces operatorii paralele rebordului costal (Kocher-Riedel, Kehr), mai rar a inciziei în „crosă"
(Şalimov). Inciziile se practică luînd în considerație păstrarea maximală a vaselor și nervilor
peretelui abdominal și accesul larg pentru chirurg. Există două procedee de colecistectomie: de
la colul veziculei către fund și de la fund către col. Se practică frecvent primul procedeu,
deoarece în lipsa complicațillor procedeul e mại simplu și e cert.

Colecistectomia retrogradă (de la col către fund). Pe vezicula biliară se aplică două pense
fenestrate Scellen - una pe fund, a doua pe git. Extindem colul veziculei, incizām pe marginea
dreaptă ligamentul hepatoduodenal, abordăm canalul cistic pīnă la canalul coledoc. E necesar a
diferenția cu precizie canalele cistic hepatic comun și coledoc. Canalul cistic separat se fixează
cu două pense: una - la 0,5 cm de confluența lui cu coledocul, a doua - nemijlocit de veziculă. Pe
bontul ductului cistic se aplică două ligaturi, apoi se secționează. Detaşăm artera cistică. De
menționat că ea e situată în triunghiul Callot care e delimitat: lateral - de ductul cistic, medial -
de ductul hepatic comun șşi inferior – de artera hepatică dreaptă. Extindem vezicula biliară de
col, determinăm artera cistică (să n-o confundăm cu ramura dreaptă a arterei hepatice sau cu
ramurile accesorii ale arterelor hepatică și cistică), se ligaturează, apoi se secționează.
Separăm vezicula biliară de loja ficatului, cu bisturiul incizām peritoneul visceral pe
marginile dreaptă și stingă ale corpului de la col spre fundul veziculei, unde se unesc. Cu
foarfecele si cu un şervețel de tifon, extirpăm vezicula din lojă. Se peritonizează loja veziculei,
aplicînd sutura cu fir continuu. Drenul se aranjează în regiunea bontului ductului cistic și se
exteriorizează prin incizia suplimentară practicată din dreapta prin peretele abdomenului. Plaga
peretelui abdominal se suturează strat cu strat.

Colecistectomia antegradă (de la fund către col). Actualmente la acest procedeu

operatoriu se recurge rar, numai la separarea elementelor anatomice din regiunea colului In caz
de variante ale ductului cistic și ale arterei cistice, modificații cicatriceale și infiltrative, aderențe.
După laparotomie și abordarea veziculei biliare, fundul ei se fixează cu o pensă fenestrată.
Peritoneul visceral se incizează la limita de trecere de pe veziculă pe ficat, din ambele părți care
se unesc în regiunea fundului veziculei. Se separă vezicula biliară din loja ficatului, deplasindu-
ne spre col, aici menționăm un moment de mare importanță, fără a leza artera cistică, canale le
hepatic comun sau coledoc. Ridicīnd în sus fundul veziculei, separăm, ligaturăm și incizām
artera cistică nemijlocit de veziculă, cu scopul de a nu ligatura în locul ei artera hepatică dreaptă.
Ductul cistic se îndepărtează la distanța de 0,5 cm de coledoc, apoi se secționează. Vezicula
biliară se înlătură, bontul canalului cistic se ligaturează. Peritonizăm loja hepatică a veziculei și
drenăm spațiul subhepatic. Se suturează peretele abdominal strat cu strat. Ambele procedee se
pot combina, efectuînd inițial toaleta ductului cistic și a arterei cistice, apoi separarea veziculei
biliare de la fund spre col.

195. Anatomia chirurgicală a cavității abdominale. Anastomozele portocavale.

Prin denumirea de cavitate abdominala se subințelege cavitatea corpulul uman delimitată:

superior - de diafragm, inferior de casele iliace si diafragmul bazinului, anterior si lateral - de
muschii peretelui abdominal anterolateral, posterior-de coloana vertebrala cu muşchiul psoas
mare şi patrat lombar, Spațiul dintre foita parietală si cea viscerala al peritoneului completat cu
lichid seros poartă denumirea de cavitate peritoneală. Organele interne ale cavității abdominale
sint în corelatie diversa cu peritoneul și datorita acestei particularitāți evidențiem: viscere
intraperitoneale, care sint acoperite de peritoneul visceral din toate pärțile (cu excepția pars nuda
- portiunea neacoperită cu peritoneu in locurile de fixare a ligamentelor şi mezoului); viscere
mezoperitoneale, care sant invelite de foița viscerala e peritoneului din trei părți și
extraperitonenle - viscere ncoperite parțial cu peritoneu sau situate in afara peritoneului. Raportul
dintre organ si peritoneu prezintă o problema de importantä practică mare. Esențialul constă nu
numai în faptul de a ințelege dezvoltarea organelor in ontogenezia și facilitatea studieril lor
topografică, dar şi importanța practica a invelişului seros, care permite a efectua cu succes
peritonizarea suturilor, de care depinde in mare masură rezultatul operației.

Intraperitoneal sint situate urmãtoarele viscere ale cavitățti abdominale: stomacul, partea
superioară a duodenului. intestinul subțire, apendicele vermiform, colonul transvers si cel
sigmoid, partea supraampulara a intestinului rect, splina. Fiind situate in aşa mod, organele
posedă o mobilitate maxima, nivelul căreia depinde de lungimea și topografia ligamentelor sau
mezourilor.

Sint dispuse mezoperitoneal: partea ascendenta a duodenului si flexuta duodenojejunală,

cecul (cu exceptin rară, cind are mezou), colonul ascendent şi cel descendent, ampula intestinului
rect, ficatul, vezicula biliara. Mobilitatea viscerelor acoperite mezoperitoneal e minima și se
menține, in general, numai în părțile învelite de foița viscerală a peritoneului.

Extraperitoneal se află: portiunile descendenta şi orizontala ale duodenului, pancreasul și

partea distală a rectului. Pe lingă acestea, posterior de foita parietala, sint situate organe și
formatiuni care nu fac parte din sistemul digestiv: rinichii, glandele suprarenale, ureterele, aorta
abdominala, vena cavă inferioar, plexurile nervoase, diferite elemente ale sistemului limfatic.

In etajul superior al cavității abdominale se află: stomacul, o porțiune a duodenului, ficatul,

vezicula biliară, o mare parte a pancreasului; în cel inferior - porțiunile orizontală și ascendentă
ale duodenului, unghiul duodenojejunal, intestinele gros și subțire, marele epiploon.

Viscerele, ligamentele lor, mezourile, marele și micul epiploon delimitează în cavitatea

abdominală, în măsură mai mare sau mai mică, spații, sinusuri, burse, care comunică între ele
numai prin fisuri înguste. O însemnătate practică mare au organele din etajul superior al cavității
abdominale: bursele omentală, pregastrică și hepatică la care deosebim spațiile subdiafragmatic
și subhepatic. În etajul inferior o însemnătate mare au canalele laterale drept şi sting, sinusul
mezenteric drept și sting și o serie de depresiuni, care s-au format în locurile de trecere a
perifoneului între organe.

Anastomozele portocavale.
Afluenții venei porte anastomozează cu afluenții venelor ce aparțin la sistemele venelor cave
superioară și inferioară, formând aşa-numitele anasto- moze portocave.

Deosebim:

- anastomoze în regiunea superioară a cavității abdominale, unde are loc comunicarea între
venele gastrică stângă, care se deschide în vena portă și cele esofagiene, care se varsă în vena
azigos și hemiazigos și mai departe in vena cava superioară. În tunica mucoasă a porțiunii
abdominale a esofagului, în caz de hipertensiune portală, venele se dilată și devin sinuoase;

- inferior, în porțiunea distală a intestinului gros, în peretele rectului, vena rectală superioară,
care se varsă prin vena mezenterică inferioară în vena portă, anastomozează cu venele rectală
medie (afluent al venei iliace interne) și rectală inferioară (afluent al venei pudende interne), care
confluează în vena iliacă internă și mai departe în vena iliacă comună din sistemul venei cave
inferioare;

- pe peretele abdominal anterior, în regiunea ombilicului, au loc anasto- moze între afluenții
venei porte și ai ambelor vene cave. Venele paraombilicale, ce trec în masa ligamentului rotund
al ficatului spre vena portă, anastomozează cu vena epigastrică superioară din sistemul venei
cave superioare (vena toracică interna, vena brahiocefalică) și vena epigastrică inferioară din
sistemul venei cave inferioare (vena iliacă externă, v. iliacă comună):

- pe peretele posterior al cavității abdominale, în regiunea lombară, venele porțiunilor

mezoperitoneale ale intestinului gros (ce fac parte din sistemul venei porte) anastomozează cu
venele lombare (din sistemul venei cave inferioare).

Anastomozele portocave in normă sunt slab dezvoltate și servesc drept cale colaterală de
scurgere a sângelui din sistemul venei porte in cazurile când curentul sangvin intālneste
obstacole in ficat. Ele se dilată esențial în caz de dereglare a refluxului sângelui prin vena portă
ce poate avea loc în caz de hipertensiune portală, tromboze sau la dereglarea circulației sangvine
prin vasele intrahepatice. Deoarece valvule competente funcțional nu există în sistemul venos
portal, creșterea presiunii portale se răsfrânge asu- pra întregului sistem venos. Venele din aceste
zone se dilată, devin sinuoase și sunt denumite vene varicoase. Venele varicoase din regiunea
canalului anal se numesc hemoroizi, iar cele din regiunea gastroesofagiană - varice esofagiene.
Venele din aceste două regiuni se pot dilata atât de mult încât pereii lor se rup, producându-se
hemoragii. Sângerarea din varicele esofagiene este deseori masivă și poate fi fatală. În cazuri
grave de obstrucții, chiar și venele paraombilicale pot deveni varicoase cu aspectul unor şerpi
situați sub piele. Acest simptom este denumit "cap de meduză".
196. Anatomia topografică a pancreasului – vascularizaţia, inervaţia, raportul cu organele
limitrofe. Căile de acces pe pancreas.

Pancreasul – organ lobular cu secreție mixtă. Părțile lui componente sînt: capul, gitul,
corpul și coada. Mai des corpul pancreasului e situat la nivelul L1, corpul – T12 și coada – T11.
La copii pancreasul e dispus mai sus, de obicei la nivelul vertebrelor T11 – T10. Rezultă că
organul e situat în direcție oblică cu axa dispusă de la dreapta spre stinga și de jos în sus. Mai rar
pancreasul ocupă o poziție transversă, iar toate porțiunile lui sînt dispuse la același nivel, unéori
are o poziție descendentă, cînd coada e flexată în jos.
Capul pancreasului e situat în interiorul curburii duodenului, cuprins strins din trei părți - din
dreapta, de sus și de jos. Suplimentar pancreasul e fixat de porțiunea descendenta duodenului, de
canalele principale și suplimentare ale pancreasului, de canalul coledoc, care inainte de a
patrunde in intestin, traversenză grosimea parenchimului glandei prin partea posterioară a
capului. Capul, de obicei, e aplatizat in direcție anteroposterioară si la sectiune transversală are
forma unui oval extins. In rare cazuri, de la marginea inferioara a lui se separa in jos, in stinga si
inferior, o prelungire in formă de carlig, numita proces incinat (processus uncinatus). In locul de
trecere a capului in corp, in sanțul de pe fața posterioară, e situată vena portă și afluenți sai. In
partea dreaptå și anterior capul acoperă vena cavă inferioară, separată de ea printr-un strat subtire
de tesut celular retropancreatic. In şanturile dintre duoden si capul pancreasului, pe fetele
anterioară si posterioară ale lui, sint situate in forma de arcadă arterele şi venele
pancreaticoduodenale anterioară și posterioară. La limita dintre cap şi corpul pancrensului se afla
o incizura (incisura pancreatis), prin care trec vasele mezenterice superioare. Pe fața anterioară a
capului in plan crizontal se inserează rådicina mezocolonului transvers.

Corpul pancreasului intersectează în direcție oblica coloana vertebrala, de accea in regiunea dată
deseori sint posibile rupturi la traume inchise ale abdomenului. Porțiunea din dreapta a corpulul
glandei, puțin deplasată anterior, se numeşte tuberculul epiploic (tubor omentale). Pe marginea
superioară a feței posterionre a corpului pancreasului e situat trunchiul celiac (truncus coeliacus),
la baza căruin se afla plexul celiac. Separindu-se de la trunchiul celiac, Artera lienalä se
indreaptă spre hilul splinei impreuna cu vena omonimā in sanțul de pe fata posterioară a corpului
și cozii pancreasului.

Porțiunea abdominală a aortei intersectează corpul pancreasului in directie verticală. In mod

normal, la palpație în regiunea epigastrică determinäm pulsația aortei. La pancreatita acuta,
pulsația nu se determină din cauza organului edemațiat, lar la pancreatica cronică tesutul dens al
glandel transmite pulsul mai pronunțat. Coada pancreasului are formă conică sau plată, fiind
orientată in sus față de axa langitudi- nală. Uneori e acoperită de peritoneu din tonte pärtile şi e
legntă de hil prin lig. pancreaticolienale. In grosimen ligamentului sint situate vasele lienale.
Intimitatea cozil pancreasului cu splina uneori e insoțită de leziuni ale glandel In timpul
splenectomiei, mai ales, la intervenții chirurgicale de urgențä la rupturi ale splinei. Posteriar de
conda pancreasului se afla artera şi vena rinichiului sting (a. et v. renales sinistra).

Vascularizatia pancreasului e asigurată de arterele: hepatică comună, lienalā și mezenterica

sunerioara. A. pancreaticoduodenalis superior, fiind o ramură a arterei gastroduodenale, la rindul
sau, se divide in ramurile anterioară şi posterioara. Ultimele se anastomozează cu ramurile
analogice ale a. pancreaticoduodenalis inferior, ramuri ce pornesc de la artera mezenterică
superioara, in aşa mod formind arcadele arteriale anterioară si posterioara. De la ele iși iau
începutul 3-7 artere care vascularizează capul pancreasului și duodenul. Capul şi coada
pancrensului sint vascularizate de a. lienalis, de unde işi iau inceputul 2-9 ramuri pancreatice (r.
pancreatici), cea mai mare fiind a. pancreatica magna.

Refluxul venos se efectuează în sistemul v. portae prin venele lienală şi panereaticoduodenala.

Menționam că la copii venele corpului si ale cozii pancreasului se anastomozează suficient cu
venele glandei suprarenale stingi si ale spațiului retreperitoneal, deci şi cu sistemul venei pave
inferioare.

Inervatia pancreasului se efectuează de fibrele nervoase simpatice ale nervilor slanhnici mare
şi mic, care se intrerup in ganglionii plexului celiac, apoi pătrund in glandă. Fibrele nervonse
parasimpatice de asemenea pătrund de la plexul celiac, Insă nu se exclude și provenienta lor
direct de la nervii vagi (indeosebi de la cel sting), considerindu-se preganglionari. La inervațin
pancreasului mai participa plexurile nervoase: mezenteric superior, lienal, hepatic și renal sting.
Majoritatea trunchiurilor nervoase pătrund în parenchimul glandei, proporțional pe tot perimetrul
ei. Circulația limfatică eferentă se efectuează în ganglionii regionali de ordinul 1 (nodi
lymphatici pancreaticoduodenales superiores et inferiores; pancreatici superiores et inferiores,
splenici, retropylorici), în ganglionii de ordinul 2- ganglionii limfatici celiaci (nodi lymphatici
coeliaci).

Căile de acces chirurgicale utilizate pe pancreas.

Se practică frecvent laparotomia mediana superioară. I. Littmann propaga prioritatea căii de

acces transversale, însă ea se utilizează rar. După laparotomie, se practică căile de acces
chirurgicale prin bursa omentală (pe peretele posterior e situat pancreasul). Ele sint următoarele:
Abordarea pancreasului prin omentul mic (se incizează ligamentul hepatogastric) ce permite a
decola limitat numai capul pancreasului. Se practică rar.

Decolarea pancreasului prin ligamentul gastrocolic e cea mai comodă cale, permite a descoperi
practic toată glanda. Se realizează cel mai frecvent. La incizia ligamentului în unghiul drept al ei
e posibila lezarea arterei colice medii (a. colica media) și acest moment condiționează
necesitatea de a determina sediul arterei pînă la efectuarea inciziei.

Calea de acces operatorie prin mezocolonul transvers. Incizia se efectuează la rădăcina lui, sub
arcada arterială Riolani, după ridicarea In sus a colonului transvers. Această cale este incomodă
și prezintă pericol de infectare a etajului inferior al cavității abdominale în caz de suturare a
exsudatului în bursa omentală.

Calea de acces operatorie lombară extraperitoneală. Se practică la microabcesele fuzate în

tesutul celular retropancreatic.

Abordarea pancreasului după separarea epiploonului de colonul transvers.

197. Anatomia chirurgicală a canalul inghinal. Criterii anatomo-clinice în diferenţierea unei

hernii inghinale oblice de cea directă.

E situat în partea inferioară a regiunii inghinale, mai sus de ligamentul inghinal. Această
porțiune a regiunii poartă denumirea de triunghi inghinal.

Laturile triunghiului superioară - linia orizontală trasată prin punctul ce delimitează

treimea laterală de cea medie a ligamentului inghinal, medială - marginea laterală a muşchiului
drept abdominal, inferioară - ligamentul Poupart. In canalul inghinal distingem doua orificii sau
inele şi patru pereți ai canalului inghinal.
Inelul inghinal superficial se formează din două fascicule separate ale aponevrozei
muşchiului oblic extern abdominal unite prin fibre arciforme (fibrae intercrurales), ce redau
fisurii dintre fascicule forma de inel. Pe lĩngă cei doi pilieri descriși anterior există și al treilea -
fasciculul profund al inelului superficial sau ligamentul reflex. El prezintă fibre aponevrotice
inferioare ale muşchiului oblic extern din partea opusă, care traversează linia mediană, posterior
de crus mediale, și aderă la ligamentul inghinal. Prin inelul inghinal superficial la bărbați, în mod
normal, se poate introduce cu uşurință vīrful degetului mic, iar la femeie e puțin mai îngust.
Inelul inghinal profund corespunde, din partea cavității abdominale, fosetei laterale
inghinale. Cordonul spermatic pătrunde in canalul inghinal prin inelul lui profund impreună cu
fascia transversală care, invaginîndu-se în formă de pilnie, constituie o teacă comună (fascia
spermatica interna) pentru cordonul spermatic și testicul. Marginea medială a inelului inghinal
intern este consolidată de o porțiune evidențiată a fasciei transversale, numită ligamentul
interfoveolar, care superior aderă la mușchiul transvers abdominal, iar inferior - la ligamentul
inghinal.

Peretele anterior al canalului inghinal e constituit de aponevroza mușchiului oblic extern; cel
posterior - de fascia transversală, consolidat de fibre aponevrotice ale muşchiului transvers
abdominal. Aceste fibre se îndreaptă în jos pe marginea muşchiului rect abdominal spre
ligamentul inghinal şi se numesc coasă inghinală (falx inguinale).
Peretele superior e format de marginile inferioare ale muşchilor abdominali oblic intern și
transvers. Peretele inferior e format de ligamentul inghinal. Canalul inghinal la bărbați are o
lungime de 4-5 cm, iar la femei e puțin mai lung şi mai îngust.

Prin canalul inghinal trec cordonul spermatic: (funiculus spermaticus) la bārbați şi

ligamentul rotund al uterului (lig. teres uteri) la femei. Cordonul spermatic reprezintă un
ansamblu de formațiuni anatomice, învelit de fascia transversală, pe care se dispun: muşchiul
cremaster, nervul ilioinghinal, ramura genitală a nervului genitofemural. Toate elementele
anatomice sint acoperite de fascia spermatică externă, care constituie un derivat al fasciei
superficiale a peretelui abdominal anterolateral. Cordonul spermatic e constituit din: canalul
deferent, artera testiculară (a. testicutoris), o ramură a aortei abdominale, artera cremasterică ce
pleacă de la artera epigastrică inferioară, artera diferențială (a. ductus deferentis) - ramură a
arterei iliace interne. Venele care insoțesc arterele formează plexul pampiniform (plexus
pampiniformis) şi aduc singele din testicul.

Cordonul spermatic se formează numai după coborīrea testiculului (descensus testis) din
cavitatea abdominală în scrot. Din porțiunea inferioară a testiculului, situat la făt la nivelul
vertebrelor L1-2 coboară în jos ligamentul scrotal al testiculului (gubernaculum testis). Paralel cu
dezvoltaree intrauterină a fătului, începind cu luna a patra, testiculul treptat se deplasează in
scrot, urmind ligamentul conductor şi formind procesul peritoneovaginal (processus vaginalis pe-
ritonei). Ultimul prezintă o prelungire a peritoneului parietal de care aderă foițele straturilor
peretelui abdominal o dată cu coborīrea testiculului în scrot. De obicei, porțiunea superioară a
prelungirii peritoneale se obliterează și comunicarea între cavitatea abdominală și sacul seros al
testiculului se întrerupe. Rămășițele procesului peritoneovaginal obliterat se află în componența
cordonului spermatic. Neobliterarea acestui canal poate duce la prolabarea directă a organelor
din cavitatea abdominală prin canalul inghinal deschis pină în scrot și formarea herniilor
inghinale congenitale, care necesită intervenții operatorii speciale.

Hernii inghinale oblice /directă

 În hernia inghinală oblică căpătată datorită presiunii intraabdominale mărite și destinderii
țesuturilor, care constituie inelul inghinal profund, se formează sacul herniar (prolabarea
peritoneului parietal), situat în grosimea cordonului spermatic sub fascia spermatică internă.
Hernia inghinală oblică se consideră congenitală cînd canalul peritoneovaginal (processus
vaginalis peritonei), complet sau parțial neobliterat, serveşte ca sac herniar. Datorită
diversităților procesului de obliterare a fundului de sac peritoneovaginal, pot fi mai multe
variante asociate de hernii inghinale oblice cu hidro- și funiculocele*. În caz de hernie inghinală
congenitală la femei, sacul herniar e format din canalul Nuck (reces saciform al peritoneului
orientat spre labiile mari) și e situat în canalul inghinal alături de ligamentul rotund al uterului.

În hernia inghinală directă, prolabarea viscerelor în sacul herniar, acoperit cu fascia trans-
versală, se efectuează prin foseta inghinală medială în afara cordonului spermatic. În acest caz se
observă deformația peretelui posterior al canalului inghinal. Hernia inghinală directă se
consideră numai căpătată. Majoritatea herniilor inghinale directe se formează în spațiile
inghinale înalte, de aceea plastia orificiilor herniare are drept scop consolidarea peretelui
posterior al cana- lului inghinal. De obicei, sacul herniar e lipsit de col pregnant și formează o
bombare.

198. Anatomia chirurgicală a bursei omentale, limite, importanţa practică.

Bursa omentală (bursa omentalis) prezintă un spațiu îngust de dimensiuni considerabile,

care se situează, în fond, posterior de micul epiploon, stomac și este spatiul cel mai izolat al
cavității peritoneale. Pătrunderea în bursa omentală e posibilă numai prin orificiul epiploic
delimitat: anterior de ligamentul hepatoduodenal, superior - de lobul caudat al ficatului, inferior -
de partea superioară a duodenului, posterior - de foita parietală a peritoneului care acoperă vena
cavă inferioară, lateral de ligamentul care se întinde de la marginea posterioară a ficatului pină la
rinichiul drept. Orificiul epiploic (hiatul Winslow) are sediul aproape de hilul hepatic, cu
diametrul de 3-4 cm. În absența aderențelor permite introducerea liberă a 1-2 degete. In caz de
aderențe, orificiul e acoperit și bursa omentală are formă de spațiu izolat. La hemostază
provizorie, În caz de operații la ficat, vasele situate în ligamentul hepato-duodenal se comprimă
cu două degete ale miinii stingi, trecīnd cu degetul indicator prin orificiul epiploic, posterior de
elementele anatomice ale acestui ligament. Peretele anterior al bursei omentale e format de
micul epiploon (omentum minus), de peretele posterior al stomacului şi de ligamentul gastrocolic
(lig. gastrocolicum), care prezintă porțiunea inițială a omentului mare, situat intre stomac și
colonul transvers, Omentul mic e constituit din: ligamentele hepatoduodenal (lig. hepato-
duodenale) și hepatogastric (lig. hepatogas- tricum) situate la dreapta spre stinga.
 Peretele inferior al bursei omentale e constituit de colonul transvers cu mezoul său.
Superior -bursa omentală e delimitată de lobul caudat al ficatului și parțial de diafragm, peretele
posterior prezintă foița parietală peritoneală, care învelește din anterior pancreasul, aorta, vena
cavă inferioară, plexurile nervoase și ganglionii limfatici situați în țesutul celular. Din partea
stingă bursa omentală e delimitată de splină și ligamentul gastrolienal (lig. gastrolienale).

Forma şi dimensiunile bursei omentale variază individual. În ea se evidențiază

prelungirea omentală superioară, care e situată posterior de lobul caudat al ficatului ajungind
pînă la esofag și diafragm, și prelungirea inferioară, care se întinde pīnă la splină. În afară de
aceasta, în bursa omentală distingem vestibulul (vestibulum burse omentalis), care superior e
delimitat de lobul caudat al ficatului, inferior - de duoden, posterior - de foița parietală a
peritoneului, care acoperă vena cavă inferioară.

În bursa omentală e posibilă acumularea conținutului gastric în cazul ulcerului perforant

al stomacului situat pe peretele lui posterior; pot evolua diverse purulențe ca urmare a proceselor
inflamatorii la pancreas sau în urma complicațiilor postperforatorii ale ulcerelor gastrice și
duodenale.

La tratamentul chirurgicalal proceselor purulente din bursa omentală se practică

urmātoarele căi de acces operatorii: prin ligamentul hepatogastric, ligamentul gastrocolic (cel
mai pre- ferat) și prin mezocolonul transvers. Mai rar se practică calea de acces lombară din
stinga în scopul drenării pancreasului (porțiunea corpului și cea caudală).

199. Particularităţi anatomotopografice în structura herniei inghinale oblice, mecanismul de

producere. Hernioplastia canalului inghinal.

În hernia inghinală oblică căpătată datorită presiunii intraabdominale mărite și destinderii

țesuturilor, care constituie inelul inghinal profund, se formează sacul herniar (prolabarea
peritoneului parietal), situat în grosimea cordonului spermatic sub fascia spermatică internă.
Hernia inghinală oblică se consideră congenitală cînd canalul peritoneovaginal (processus
vaginalis peritonei), complet sau parțial neobliterat, serveşte ca sac herniar. Datorită
diversităților procesului de obliterare a fundului de sac peritoneovaginal, pot fi mai multe
variante asociate de hernii inghinale oblice cu hidro- și funiculocele*. În caz de hernie inghinală
congenitală la femei, sacul herniar e format din canalul Nuck (reces saciform al peritoneului
orientat spre labiile mari) și e situat în canalul inghinal alături de ligamentul rotund al uterului.

Hernioplastia este un tip de intervenție chirurgicală de reparare a herniei, în care o

cusătură de plasă este cusută peste regiunea slăbită a țesutului.
 Plastia orificiilor herniare are drept scop consolidarea peretelui posterior al canalului
inghinal.

Procedee de plastie a orificiilor herniare. Procedeul Ruggi. Inelul intern al canalului

femural se acoperă prin aplicarea a 2-3 suturi între ligamentele inghinal și pectineu. Se
restabileşte cu suturi separate fascia transversală incizată, apoi deasupra cordonului spermatic
sau a ligamentului rotund al uterului se suturează aponevroza muşchiului oblic extern. Insă
procedeul descris are un neajuns, care se explică prin faptul că ligamentul inghinal se extinde în
jos, ceea ce duce la lărgirea spațiului inghinal și la apariția herniei inghinale.
Procedeul Parlavecchio. Inelul ințern al canalului femural se acoperă, suturind marginile
muşchilor oblic intern și transvers abdominali la periostul osului pubian. Al doilea plan de suturi
se aplică între mușchii sus numiți și ligamentul inghinal, restabilind astfel peretele anterior al
canalului inghinal. Procedeul
Reich. Orificiul intern al canalului femural se acoperă, suturind marginile muşchilor oblic intern
și transvers abdominali împreună cu ligamentul inghinal la periostul pubian deasupra cordonului
spermatic. Aici e posibilă aplicarea suturilor „în U", începînd de la vena femurală spre pubis.
Legarea suturilor se practică în direcție inversă. Prioritatea procedeului inghinal de îndepărtare a
herniilor femurale constă în faptul că paralel cu extirparea sacului herniar se efectuează nu numai
acoperirea și consolidarea canalului femural, dar și a celui inghinal, în așa mod se evită
dezvoltarea herniei inghinale. La combinațiile de hernii inghinală și femurală cu sediul in aceeași
regiune, acest procedeu se consideră cel mai rațional.

200. Stratigrafia și inervaţia peretelui abdominal anterolateral, importanţa practică.

Stratul superficial. Pielea e subțire, elastică si mobila, piloasa in regiunea pubiana al parcursul
liniei medinne a abdomenului (la barbati).

Tesutul celular subcutanat peate fi de o grosime variabila si delimitat de două faite ale fasciei
superficiale. Stratul grasos se acumuleaza cu predelectie in regiunile inferioare ale abdomenului.

Fascia superficiala este alcatuită din doua lame: superficiala și profundă. Foita superficiala e
laxa, subțire, trece in regiunile vecine, in special pe coapsa, deasupra ligamentulu inghinal, Foita
profunda (lamina profunda) din tesut conjunctiv, densă, bine pronuntata in regiunea inghinală,
concreşte cu ligamentele inghinale. In regiunea pubiană, foita profunda trece in fascia
superficială a penisului şi scrotului, alcătuieste, de asemenea, ligamentul suspensor al penisului
(clitorului la femei) - ilg. ruspensorium penis (chtorldis).

Stratul miijociu al peretelul abdominal anterolateral cuprinde trei muşchi lati suprapusi si
muşchii drepi ai abdomenului. Aponevrozele muşchilor laterali iau parte la constituirea tecilor
muşchilor drepti abdominali şi a liniei albe a abdomenulul. Maschiul obiic extern işi are originea
pe fața laterală și pe marginea inferioara a ultimelor opt coaste. Fibrele lor se indreaptå oblic de
sus in jos și din exterior in interior. Fibrele musculare posterioare se inserează pe creasta iliacă.
Toate celelalte fascicule musculare se termină pe o lama fibroasa, numită aponevroza lată, ale
cărei fibre au o direcție oblică, asemanatoare cu cele musculare. Cea mai mare parte a fibrelor se
indreaptă anterior catre linia mediană, formind foita anterioară a tecii muşchiului drept
abdominal. Incrucisindu-se cu fibrele aponevrotice din partea opusă, formeazā linia albă a
abdomenului. Marginea inferioară a aponevrozei mugchiului oblic extern aderă la spina iliacă
anterosuperioară și in tuberculul pubian, apoi se intoarce inñuntru in formă de jgheab, formind
ligamentul inghinal (lig. inguinale). El are o lungime de 15 cm, Fibrele aponevrotice ale
ligamentului inghinal la capătul lui intern se indreapta in jos in formä de evantai spre creasta
pubiană, formind ligamentul lacunar (ilg. lacunare). Fibrele aponevrozei muşchiulul oblic extern,
risipindu-se deasupra porțiuni interne a ligamentului inghinal, se divizează în doi pilieri - lateral
(crus laterale) și medial (crus mediale). Cel lateral se fixeaza pe tuberculul pubian, cel medial pe
simfiza pubiană. Pilierii, indepărtindu-se unul de altul, sint uniți in partea superionra prin fibre cu
directie transversala, denumite fibre intercrurale (ibraeintercrurales). In aşa fel in aponervroză se
formează e fisură, delimitată de cei dei pilieri şi de fibrele intercrurale ce poartă denumirea de
inel inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis). Muschiul oblic intern abdominal (m.
ebilquus internus abdominis) constituie stratul mijlociu al peretelui abdominal anterolateral. İşi
ia originea din posterior de pe foita superficială a aponevrozei toracolombare, de la creasta iliacă
şi de pe două treimi laterale ale ligamentului inghinal. Fibrele musculare au formă de evantai,
orientat de jos in sus, contrar fibrelor muşchiului oblic extern. Fasciculele posterioare ale
muşchiului aderă la marginea coastelor XII, XI, X, cele anterioare se îndreaptă oblic în jos și
medial, continuînd in aponevroză. Ultima la marginea laterală a muşchiului drept abdominal se
dedublează în două lame, participind la formarea tecii acestui muşchi, mai sus de ombilic. Mai
jos de ombilic, aponevroza nu se desface, ci trece toată pe fața anterioară a muşchiului
abdominal drept. Pe linia mediană fibrele aponevrozelor ambilor muşchi oblici interni se
încrucişează formind linia albă. Marginea inferioară a mușchiului se apropie de ligamentul
inghinal fără să se insereze pe el. Insă fasciculele inferioare ale muşchiului coboară paralel
ligamentului inghinal, formind muşchiul levator al testiculului (m. cremaster). Muşchiul
transvers abdominal (m. transversus - abdominis) este cel mai subțire și mai profund dintre
muşchii lați ai abdomenului. Originea este reprezentată de mai multe puncte: fața medială a
ultimelor 6 cartilaje costale, inferior şi posterior - lamina internă a fasciei toracolombare, creasta
iliacă și două treimi laterale ale ligamentului inghinal. Fibrele musculare au o direcție
transversală, iar anterior și medial continuă în aponevroză, Linia limitrofă dintre muşchi și
aponevroză poartă denumirea de linie semilunară ((linea semilunaris). Ea seamănă cu litera „C",
cu convexitatea îndreptată lateral. Fibrele inferioare ale muşchiului sint dispuse paralel
ligamentului inghinal. Citeva fibre, separindu-se, participă la formarea m. cremaster. Mai sus de
ombilic, aponevroza muşchiului transvers abdominal ia parte la formarea peretelui posterior al
tecii muşchiului drept abdominal, mai jos de ombilic - la consolidarea peretelui anterior, pe linia
mediană - la constituirea liniei albe a abdomenului. Muşchiul drept abdominal (m. rectus
abdominis). Ambii muşchi drepți sint situați lateral de linia mediana și constituiți din fibre
musculare longitudinale, ce au o direcție verticală. Muş- chiul începe pe lețele anterioare ale
cartilajelor coastelor V, VI și VII și apendicelui xifoid, aderind printr-un tendon scurt la osul
pubian. Fibrele musculare sint întrerupte de intersecții tendinoase, dispuse transversal. Aceste
intersecții în număr de 3-4 (intersectiones tendineae) sint unite intim cu peretele anterior al tecii.
In 80% de cazuri anterior de muşșchii drepți abdominali, în porțiunea inferioară a abdomenului,
se întilnesc muşchii piramidali (mm, piramidales), care tensionează linia albă. Fiecare muşchi
piramidal de formă triunghiulară e situat corespunzător în teaca muşchiului drept abdominal.
Teaca muschiului abdominal drept (vagina m. recti abdominis). Peretele anterior in porțiunile
superioare, pină la liñia localizată cu 4-5 cm mai inferior de ombilic (linea arcuata), este
constituit de aponevroza muşchiului oblic extern şi foița anterioară a aponevrozei muşchiului
oblic intern, peretele posterior - de foița posterioară a aponevrozei muşchiului oblic intern şi
aponevroza muşchiului transvers abdominal. Mai inferior de linia arcuată peretele anterior al
tecii este format de cele trei aponevroze ale muşchilor lați: oblici extern, intern și transvers
abdominal. Peretele posterior în treimea inferioară este acoperit de fascia transversală a
abdomenului (fascia transversalis) - o porțiune a fasciei endoabdominale.

In treimea inferioară, cu 4-5 cm mai jos de ombilic, cele trei aponevroze ale muşchilor laterali
trec pe fața anterioară a muşchiului drept. In aşa mod trecerea aponevrozelor formează pe
peretele posterior al tecii o linie curbă cu convexitatea îndreptată superior - linie arcuată (linea
arcuata). Linia albă abdominală (linea alba) prezinta o placă din țesut conjunctiv formată din
încrucişarea pe linia mediană a fasciculelor aponevrotice ale muşchilor lați ai abdomenului.
Situată în spațiul dintre cei doi muşchi drepți abdominali, ea se întinde de la apendicele xifoid
pină la marginea superioară a simfizei pubiene. Această formațiune are o lățime maximă (2-2,5
cm) în porțiunea sa superioară (la nivelul ombilicului); în cea inferioară este mai îngustă (pină la
2 mm), dar mai groasă (3-4 mm). În apropiere de simfiza pubiană dimensiunile sale se reduc
pină la minim. Intre fibrele aponevrotice ale liniei albe se pot afla fisuri, care favorizează
producerea herniilor. Linia albă prezintă cea mai convenabilă cale de acces chirurgicală spre
organele cavități abdominale. La mijlocul liniei albe e situat ombilicul (anulus umbilicalis) - un
inel format din fascicule fibroase în formă de butonieră cu marginile consistente şi aderate la
piele. La ombilic distingem trei straturi concrescute Intre ele: pielea, stratul fibros cicatrizat cu
fascia ombilicală (o porțiune a fasciei endoabdominale) și peritoneul parietal. În stadiul de
evoluție intrauterin, inelul ombilical este traversat de cordonul ombilical, care asociază fătul cu
placenta. La înlăturarea lui, inelul se cicatrizează - se constituie ombiliculul cicatrizat. Spre
marginile inelului ombilical, pe fața internă a peretelui abdominal anterior converg patru
cordoane fibroase: unul din superior și trei din inferior. Cordonul de sus (rezultatul obliterării
venei ombilicale) la făt este îndreptat spre ficat, iar la adult formează ligamentul rotund al
ficatului (lig. teres hepatis). În caz de persistență a permeabilității venei cu traiectul prin
ligament, se constituie o anastomoză cu vena portă prin care e posibilă cateterizarea
transombilicală a venei în scopul administrării substanțelor radioopace sau a soluțiilor
medicamentoase in sistemul venei portă. Trei cordoane din inferior prezintă uraca obliterată
(urachus) și două artere obliterate (aa. umbilicales). Inelul ombilical prezintă un loc slab în
peretele abdominal și poate favoriza dezvoltarea herniilor ombilicale.

Stratul profund al peretelui abdominal anterolateral este format din: fascia transveršala, tesutul
celular preperitoneal și peritoneul parietal. Fascia transversală (fascia transversutts) constituie o
porțiune condiționat separată din fascia endoabdominelă. În dependență de muşchil pe care-i
învelește, ea poartă diferite denumiri. Cu alte cuvinte, fascia care tapetează faja profundă e
muşchiului transversal se numeşte fascie transversalä; care tapetează diafragmul - fascia
diafragmatică, muşchiul pătrat al lombelor - fascia pătrată; muşchiul psoas - fascia psoatis;
cavitatea bezinului – fascia endopelvină. Fascia transversală la nivelul inelului profund al
canalului inghinal, descinde în bursă formind o teacă comună pentru cordonul spermatic și
testicul (fascia spermatica interna). In caz de hernii, fascia acoperă sacul herniar.

Fascia transversală este separată de peritoneul parietal prin țesutul celular preperitoneal (tela
subserosa), care înlesnește detaşarea peritoneului de la straturile adiacente. Peritoneul parietal
(peritoneum parietale) în porțiunea superioară aderă la diafragm, anterior tapetează fața
posterioară a peretelui abdominal anterior, inferior acoperă parțial organele bazinului (vezica
urinară, uterul, intestinul rect). În porțiunile inferioare ale peretelui abdominal anterolateral el
acoperă formațiuni anatomice (vezi inelul ombilical), formind plici (plicpe) şi fosete (fosse) (fig.
103). Plica peritoneului acoperă uraca -cordon fibros median și impar, provine din obliterarea
alantoidei și se extinde de-a lungul liniei albe, de la virful vezicii urinare pînă la ombilic, și
poartă denumirea de plică ombilicală mediană (plica umbilicalis mediana). Plicele ombilicale
mediale (dextra/sinistra) prezintă două cordoane fibroase, formate ca rezultat al obliterării
arterelor ombilicale (aa. umbilicales), care trec pe fețele laterale ale vezicii urinare şi se îndreaptă
spre ombilic. Plicele ombilicale laterale (dextra/sinistra) sint plice ale peritoneului ridicate
deasupra arterelor şi venelor epigastrice inferioare (aa. et vv. epigastricae inferiores
dextrae/sinistrae). În spațiul dintre plicele peritoneale, în vecinătatea canalului inghinal, se
formează niște depresiuni, numite fosete inghinale Foseta supravezicală (fossa supravezicalis)
este situată între plica ombilicală mediană și cea medială. Foseta inghinală mediala Yossa
inguinalis medialis) se află între plicele ombilicale medială și laterală. Foseta inghinală laterală
(fossa inguinalis lateralis) se consideră în afara plicii ombilicale laterale, în dreptul inelului
inghinal profund. Fosetele au însemnătate practică, deoarece prin ele se produc herniile
inghinale. Dacă herniile inghinale se produc prin foseta inghinală medială, ele poartă denumirea
de hernii inghinale directe. Foseta inghinală laterală corespunde inelului inghinal profund
(anulus inguinalis profundus), iar herniile care se produc prin această fosetă au o directie oblică,
trec prin canalul inghinal și se numesc hernii inghinale oblice. Prin foseta supravezicală herniile
se produc extrem de rar.

Inervatia peretelui abdominal anterolateral se realizează de ramurile celor şase (sau

cinci) nervi intercostali inferiori, nervii iliohipogastric (n. iliohypogastricus) si ilioinghinal
(ilioinghinalis). Ramurile anterioare ale nervilor intercostali, impreună cu vasele omonime, se
indreaptă paralel și oblic de sus în jos și anterior, se situează între muşchii oblic abdominal intern
şi transvers, unde se ramifică în numeroase filete. In continuare nervii perforează teaca
muşchiului drept abdominal, ajungind pe fata lui posterioară unde se distribuie.

Nervii iliohipogastric și ilioinghinal işi iau originea de la plexul lombar (plexus lumbalis).
Primul nerv apare în grosimea peretelui abdominal anterolateral, la o distanță de 2 cm, mai sus
de spina iliacă anterosuperioară. Mai departe se îndreaptă oblic în jos între muşchil oblic interm
și transvers, furnizează numeroase filete acestor muşchi și se ramifică în regiunile inghinală și
pubiană. Nervul ilioinghinal, avind un traiect paralel cu precedentul, e situat în canalul inghinal
mai sus de ligamentul Poupart. Iese prin orificiul extern al canalului, se distribuie în regiunea
scrotului sau buzelor mari.

Nervul genitofemural (n. genitofemoralis), la fel, Incepe de la plexul lombar; el se

împarte in două ramuri: ramura genitală (r. genitalis) pătrunde in canalul inghinal, perforează
peretele posterior și se lipeşte la cordonul spermatic, contribuie la inervația m, cremaster şi a
tunicilor testiculului. Ramura femurală (r. femoralis) se indreaptă spre ligamentul inghinal și
inervează pielea regiuni subinghinale (femurale).
201 Sistemul venos superficial al peretelui abdominal anterolateral,
anastomozele cavo-cavale și porto-cave. Importanța practică
1) Venele superficiale,în raport cu cu arterele și venele profunde,sînt mai
pronunțate fiind dispuse în țesutul celular subcutanat al peretelui abdominal.
Ele formează o rețea denă, mai pronunțată în jurul ombilicului și se
anastomozează cu cele profunde.Prin intermediul venelor toracoepigastrice,
care drenează sîngele venos în vena axilară, și vena epigastrică superficială,
care se varsă în vena femurală, se realizează o anastomoză între sistemul
venelor cave: superioară și inferioară. Venele peretelui abdominal antero-
lateral, prin intermediul venelor paraombilicale, în număr de 4-5, situate de-a
lungul ligamentului rotund al ficatului și revărsîndu-se în vena portă,
realizează anastomoza între sistemele venelor portă și cavă(anastomozele
portocave)
2) Între vena portă și vena cavă inferioară și cea superioară există numeroase
anastomoze care permit derivația sîngelui în cazul unui obstacol pe vena
portă, de exemplu în ciroza ficatului sau în tromboza venei porte, cînd sîngele
nu poate trece prin ficat din cauza obstacolului.
Ramurile originale ale venei porte anastomozează cu ramurile originale ale
venelor ce aparțin la sistemele venelor cave superioară și inferioară,formînd
așa numitele anastomozele porto-cave.
202 Sistemul vascular al peretelui abdominal anterolateral, importanța
practică
Sistemul vascular al peretelui abdominal antero-lateral este reprezentat de
arterele superficiale și cele profunde. Cele superficiale sunt situate în țesutul
celular subcutanat. În regiunea inferioară a abdomenului se găsesc:
-artera epigastrică superficială( orientată ascendent spre ombilic)
-artera circumflexă iliacă superficială( ce se îndreaptă spre creasta iliacă)
-arterele rușinoase externe( au o direcție spre organele genitale externe)
-ramurile inghinale( au o dispoziție în regiunea plicei inghinale)
Toate ramurile sus-numite se desprind din artera femurală

203 Recesurile și sinusurile cavității peritoneale, importanța practică.Noțiune

de hernie internă
1) Depresiunile cavității peritoneale, de obicei, apar în locurile de trecere a
peritoneului de pe pereții cavității abdominale pe viscere sau de pe un organ
pe altul.

a) recesul duodeno-jejunal se formează în locul de trecere a duodenului în

jejun
b)recesele ileocecale superior și inferior se formează în locul de confluență al
ileonului în cec. Recesul ileocecal superior e situat între peretele superior al
ileonului și peretele medial al cecului, cel inferior- între peretele inferior al
ileonului și marginea internă a cecului, mai jos de confluența ileonului cu
cecul.
c) recesul retrocecal prezintă o depresiune în peritoneul parietal, pe peretele
posterior al cavității peritoneale, care se evidențiază,ridicînd puțin porțiunea
inițială deplasabilă a cecului.
d) recesul intersigmoid este o formațiune anatomică în formă de
pîlnie,delimitată din părți de:
-mezenterul intestinului sigmoid
-peritoneul parietal
Începutul depresiunii este îndreptat în canalul lateral stîng al cavității
peritoneale.
2) Sinusul mezenteric drept e delimitat:
- în dreapta de colonul ascendent
- superior de mezocolonul transvers pe o distanță de la unghiul drept al
colonului pînă la unghiul duodenojejunal
- în stînga și inferior de mezenterul intestinului subțire
Anterior sinusul mezenteric drept e acoperit de marele epiploon și delimitat
de cavitatea bazinului mic prin capătul distal al rădăcinii mezenterului
intestinului subțire, care se lipește la cec în regiunea unghiului iliocecal.În
sinus se găsește ansele intestinului subțire
Sinusul mezenteric stîng
- la dreapta e limitat de rădăcina mezenterului intestinului subțire
- superior de mezoul colonului transvers de la unghiul duodenojejunal pînă la
unghiul stîng al colonului
- din stînga de colonul descendent și mezoul colonului sigmoid
- inferior sinusul mezenteric stîng e deschis și continuă larg cu cavitatea
bazinului
- anterior e rambursat de marele epiploon
În sinus se află ansele intestinului subțire
3) Importanța practică a receselor constă în aceea că în anumite cazuri ele
treptat se adîncesc.Conform teoriei lui A.P.Krîmov despre producerea
herniilor, depresiunile parietale posedă acțiune de ventuză, care rezultă
datorită presiunii negative.De aceea, în aceste recese e posibilă formarea
heniilor interne prin strangulare mai frecventă a anselor intestinului
subțire.În așa mod, hernia care se formează în recesul duodenojejunal poartă
denumirea de paradouodenală, iar în literatura medicală este numită hernia
Treitz. Diagnosticarea herniei interne pînă la operație este etrem de dificilă,
dar în caz de strangulare, de obicei,se determină clinica ocluziei
intestinale.Numai în timpul intervenției chirurgicale se constă adevăratul
motiv de strangulare.

204 Topografia porțiunii abdominale a esofagului, raportul cu nn. Vagi și

peritoneul. Noțiune de vagotomie
1) Porţiunea abdominală a esofagului este situată între hiatul esofagian al
diafragmei şi cardia, poartă numele de esofag terminal şi prezintă două feţe şi
două margini.
Faţa anterioară este acoperită de peritoneu şi prezintă raporturi cu:
- nervul vag stâng
- faţa viscerală a lobului stâng al ficatului
Faţa posterioară, neacoperită de peritoneu, vine în raport cu:
- nervul vag drept
- stâlpul stâng al diafragmei
- artera aortă
- partea cea mai declivă a plămânului stâng
Marginea dreaptă vine în raport cu:
- peritoneul (care la acest nivel se dedublează formând cele două foiţe,
anterioară şi posterioară ale omentului mic)
- lobul caudat al ficatului
Marginea stângă vine în raport cu:
-fundul stomacului
-peritoneul
-ligamentul triunghiular al ficatului
În zona în care străbate diafragma este separat de pereţii hiatului esofagian
prin două spaţii de alunecare care provin din fascia subdiafragmatică, conţin
ramuri ale vaselor frenice inferioare şi constituie membrana frenoesofagiană
cu rol în fixarea esofagului la diafragmă.
2) Vagotomia este secționarea chirurgicală a nervului vag
Esența operației constă în următoarele: după secționarea fibrelor nervoase
parasimpatice, care inervează stomacul, scade considerabil faza complicată
refractară de digestie gastrică, deci se micșorează brusc secreția sucului
gastric.Aceasta contribuie la cicatrizarea ulcerelor, e posibilă salvarea
bolnavilor de recidive ale ulcerului gastric. Vagotomia, de regulă, se combină
cu una din intervențiile ce drenează stomacul.
Se disting vagotomiile:
-tronculară
-selectivă
-selectivă proximală

205 Particularități anatomo-topografice în herniile inghinale congenitale.

Principiile hernioplastiei în hernia congenitală
Herniile inghinale sunt consecința persistenței canalului peritoneovaginal,care
normal se obliterează după naștere și rămîne ca ligament Cloquet în
interiorul cordonului spermatic, iar în caz de fibrozare parțială dă naștere
așa-numitelor inele Ramonede.
În hernia inghinală congenitală (posibilă manifestare la maturitate) ,
elementele funiculului spermatic sunt dispuse circumferențial față de sacul
hernia, în timp ce în hernia dobîndită, elementele funiculare sunt adunate pe o
parte a sacului herniar (cel mai frecvent supero-lateral de acesta) -> posibilă
orientare diagnostic intraoperatorie
Hernia congenitală se asociază adesea și cu anomalii de migrare a testiculului,
descriindu-se:
a)hernie inghino-properitoneală( testicolul blochează orificiul profund,o parte
a sacului herniar insinuîndu-se între peritoneu și fascia transversală)
b)hernie inghino-interstițială(testicul oprit în plin traiect inghinal)
c)hernie inghino-superficială(testiculul blochează orificiul superficial, fiind
depășit parțial de sacul herniar care se insinuează între aponevroza oblicului
extern și piele)
Principii generale de bază în hernioplastie
-orice țesut devitalizat,cicatrizat sau în exces trebuie înlăturat
-se interzice de a sutura țesuturile sub presiune
-restabilirea relației anatomice normale cel mai mult posibil
-sterilitate strictă
-disecție exactă a țesuturilor și hemostază potrivită
Procedee folosite în hernia inghinală:
a)Bobrov
b)Girard
c)Girard-Spasokukoțchi
d)Girard-Kimbarovski
e)Martînov
f)Kukudjanov
g)Postempski

206 Laparotomia. Principii, tipuri și stratigrafia pe linia de incizie. Noțiuni de

laparoscopie
Laparotomiile sunt considerate toate căile de acces asupra abdomenului sau
inciziile care traversează peretele abdominal, inclusiv peritoneul parietal.
Inciziile practicate cu scop de abordare chirurgicală a organelor cavității
abdominale trebuie să fie puțin traumatizante, dar să asigure manevrarea
liberă asupra organului la care se intervine, să formeze o cicatrice
postoperatorie rezistentă.
Principii
La intervențiile chirurgicale pe vicerele cavității abdominale este necesar a ne
călăuzi de principiile și procedeele tehnice elaborate de chirurgia practică și a
le realiza cu strictețe și consecvent.
Aceste principii includ:
-poziția corectă a pacientului
-determinarea metodei de anestezie
-badijonarea cîmpului operator(e necesar de a selecta concentrația adecvată a
antisepticului)
-secționarea țesuturilor peretelui abdominal anterolateral,strat cu strat
-exteriorizarea și izolarea minuțioasă a organului operat
-protejarea de răcire și uscare
-traumatizarea minimală a țesuturilor
-peritoneoplastia minuțioasă
După laparotomie este foarte important de a izola minuțios plaga peretelui
abdominal, prevenind în acest mod, impurificarea țesuturilor cu transsudat
din cavitatea abdominală,care posibil este infectat. Examenul amănunțit al
organelor cavității abdominale se efectuează în plan stabilit.
Tipuri și stratigrafia pe linia de incizie
Inciziile peretelui abdominal anterolateral se grupează în 5 categorii:
-longitudinale
-oblice
-transversale
-angulare
-mixte
Inciziile longitudinale
a)laparotomia mediană se practică de-a lungul liniei albe a abdomenului, de la
apendicele xifoid pînă la simfiza pubiană. În funcție de localizarea inciziei față
de ombilic, distingem laparotomii:
supraombilicală,ombilicală,subombilicală.La efectuarea laparotomiei
mediane,ombilicul se ocolește din stînga cu scopul de a nu leza ligamentul
rotund al ficatului.
Dezavantajul inciziei este cicatrizarea relativ lentă a marginilor plăgii, din
cauza circulației sanguine insuficiente de la nivelul liniei albe
b)laparotomia paramediană- incizia se face pe marginea medială a mușchiului
drept abdominal cu disecarea tecii. Mușchiul drept abdominal se deplasează
lateral și se incizează mai profund straturile peretelui abdominal
anterior.Astfel se constituie o cicatrizare trainică care rezultă din
inconsistența inciziilor practicate pe pereții anterior și posterior al tecii,
despărțiți de mușchiul drept rielezat.
c)laparotomia transrectală- se execută prin mușchiul abdominal drept. Se
incizează peretele anterior al tecii mușchiului drept, fibrele musculare se
disociază longitudinal pe traiect, apoi se secționează peretele posterior.
d)laparotomia pararectală(Linnander)- incizia se practică pe marginea
laterală a mușchiului abdominal drept.După incizia peretelui anterior al tecii
mușchiului drept abdominal și deplasarea lui în partea medială, se
secționează lamela posterioară a ei și peritoneul parietal. Calea de acces
operatorie se utilizează uneori la apendicectomie cu scopul concretizării
diagnosticului, deoarece incizia se poate prelungi, ceea ce permite examinarea
viscerelor cavității abdominale.Mușchiul drept nelezat consolidează straturile
incizate. Dezavantajul laparotomiei pararectale constă în lezarea nervilor și
vaselor intercostale cînd e necesară prelungirea inciziei.
Laparotomiile oblice- în porțiunea superioară a peretelui abdominal incizia se
practică paralel arcadelor costale, în cea inferioară- paralel ligamentelor
inghinale. Inciziile oblice se utilizează utilizează la abordarea ficatului,
veziculei biliare, splinei, apendicelui.
Laparotomiile transversale- se practică în direcție orizontală cu intersecția
unuia sau a ambilor mușchi drepți abdominali.Inciziile permit abordarea
largă a organelor interne și se efectuează paralel nervilor.
Frecvent se utilizează în regiunile inferioare ale abdomenului cu scopul de
examinare a organelor pelvisului mic.
Laparotomiile angulare- se efectuează la necesitatea de a continua incizia în
diverse direcții, sub unghi.De exemplu, la abordarea ficatului și canalelor
biliare extrahepatice incizia mediană longitudinală pe linia albă a
abdomenului va continua oblic, paralel arcadei costale.
Laparotomiile mixte- de obicei toracoabdominale,deschid un acces larg spre
organele etajului supramezocolic al cavității abdominale și se utilizează la
rezecția ficatului,la gastrectomie,splenectomie.
Noțiuni de laparoscopie
Laparoscopia este o metodă de chirurgie minim invazivă. Laparoscopia este
termenul folosit pentru operații la nivelul organelor abdominale și genitale
interne. Chirurgia minim invazivă se referă la acele operații care se
efectuează complet sub ghidaj endoscopic, fără să mai fie nevoie de
practicarea unor incizii mari pentru a pătrunde într-o cavitate a corpului. Cu
această metodă, chirurgii pot inspecta în întregime zona respectivă și efectua
o serie de manevre chirurgicale prin trei sau mai multe incizii mici, de
aproximativ 0.5–1.5 cm.
Chirurgii sunt specializați în chirurgia laparoscopică pentru o gamă foarte
mare de boli  ale întregului sistem gastrointestinal, de la afecțiuni ale
esofagului, stomacului, colonului, rectului și anusului, pînă la boli ale
ficatului, veziculei biliare, splinei, precum și afecțiuni ale glandelor
suprarenale:
-colecistectomie laparocopică
-apendicectomie laparoscopică
-cura defectelor parietale abdominal: hernii și eventrații
-chirurgia laparoscopică colorectală: colectomie, rezecție de rect cu sutură
mecanică, amputație de rect
-splenectomie laparoscopică
-suprarenalectomie laparocopică

207 Particularitatea anatomo clinică a sistemului sanguin al ficatului, desen-

schemă. Segmentația ficatului
1) Particularitatea sistemului sanguin al ficatului constă în aceea că el
recepționează sînge prin două vase: artera hepatică proprie și vena portă.
Artera hepatică proprie (A.hepatica propria)
Este ramura terminală superioară a arterei hepatice comune, se orientează
spre dreapta, și superior în omentul mic, iar la nivelul tuberozității omentale a
ficatului, inferior de hilul hepatic se împarte în două ramuri terminale,
ramura dreaptă și ramura stângă. Poate da naștere la o ramură intermediară,
inconstantă.

Vena portă hepatică (Vena portae hepatis)

Asigură circulația funcțională a ficatului, vehiculând spre ficat sânge provenit
de la organele digestive și de la splină. Se formează posterior de colul
pancreasului, prin confluența venei mezenterice superioare cu trunchiul
mezentericosplenic (format prin confluența venei splenice cu vena
mezenterică inferioară). De la locul de formare, trunchiul venei porte se
orientează ascendent și spre lateral, posterior de colul pancreasului și de
porțiunea superioară a duodenului, după care pătrunde în omentul mic, unde
formează elementul posterior al pediculului hepatic și se termină la nivelul
hilului hepatic bifurcându-se în cele două ramuri, dreaptă și stângă. Având în
vedere traiectul său de la nivelul de formare, până la nivelul hilului hepatic,
trunchiul venei porte prezintă trei porțiuni, retropancreatică, retroduodenală
și intrapediculară.
Ramura dreaptă (R.dexter), mai voluminoasă, continuă traiectul venei porte
hepatice și după un scurt traiect se divide în două ramuri, ramura anterioară
(R.anterior) care se distribuie parenchimului diviziunii mediale drepte
(segmentul anterior – V și segmentul posterior – VIII) și ramura posterioară
(R.posterior) care se distribuie parenchimului diviziunii laterale drepte
(segmentul anterior – VI și segmentul posterior – VII).
Ramura stângă (R.sinister) are două porțiuni, o porțiune transversă (Pars
transversa) cuprinsă între bifurcația portală și locul unde aceasta pătrunde în
fisura ligamentului rotund, de unde se continuă cu porțiunea ombilicală (Pars
ombilicalis). Din porțiunea transversă iau naștere ramuri destinate lobului
caudat (Rr.lobi caudati). Din porțiunea ombilicală iau naștere ramuri laterale
(Rr.laterales) destinate segmentelor II și III ale diviziunii laterale stângi și
ramuri mediale (Rr.mediales) destinate segmentului IV al diviziunii mediale
stângi. Diviziunile terminale ale venei porte alimentează venele interlobulare
ale parenchimului hepatic, vene de tip terminal din care provin capilarele
sinusoide, care se reunesc în vena centrală. Vena centrală se află la originea
venelor hepatice. Afluenții venei porte hepatice: vena cistică (V.cystica), vena
pancreaticoduodenală superioară posterioară (V.pancreaticoduodenalis
superior posterior), vena gastrică stângă (V.gastrica sinistra), vena gastrică
dreaptă (V.gastrica dextra), vena prepilorică (V.prepilorica) și vena
ombilicală la făt (V.umbilicalis).
2) În conformitate cu Terminologia Anatomica, segmentarea ficatului în lobi,
părți, diviziuni și segmente, care sunt unități separabile din punct de vedere
ontogenetic, funcțional și chirurgical (Segmentatio hepatis: lobi, partes,
divisiones et segmenta), are la bază distribuția intraparenchimatoasă a venei
porte hepatice, a arterelor hepatice și a ductelor hepatice. Numerotarea
segmentelor se face în conformitate cu cea descrisă de Couinaud în 1957,
considerând segmentul posterior care corespunde lobului caudat ca segmentul
I, iar restul segmentelor II-VIII, în sensul de mișcare al acelor de ceasornic
începând cu segmentul posterior lateral stâng. Această segmentare are la bază
trei fisuri:
-fisura ombilicală (Fissura ombilicalis) corespunde inserției ligamentului
falciform de pe fața diafragmatică a ficatului, incizurii ligamentului rotund de
la nivelul marginii inferioare și șanțului sagital stâng de pe fața viscerală. În
planul său se află vena hepatică stângă;
- fisura portală principală (Fissura portalis principalis) întretaie fața
diafragmatică de-a lungul unei linii curbe care unește flancul stâng al
porțiunii retrohepatice a venei cave inferioare cu incizura cistică 39 de pe
marginea inferioară, iar fața viscerală de-a lungul unei linii care unește fosa
vezicii biliare cu hilul hepatic (corespunzător nivelului de bifurcare al venei
porte hepatice) și cu flancul stâng al venei cave inferioare. În planul său se
află vena hepatică intermediară;
- fisura portală dreaptă (Fissura portalis dextra) întretaie fața diafragmatică
de-a lungul unei linii curbe care unește flancul drept al porțiunii retrohepatice
a venei cave inferioare cu un punct de pe marginea inferioară aflat la mijlocul
distanței între fosa vezicii biliare și extremitatea sa dreaptă, iar pe fața
viscerală se suprapune scizurii portale principale. În planul său se află vena
hepatică dreaptă.
În conformitate cu Terminologia Anatomică parenchimul hepatic este
împărțit de fisura portală principală în două părți, partea hepatică dreaptă
(Pars hepatis dextra) și partea hepatică stângă (Pars hepatis sinistra). Partea
hepatică stângă este separată de fisura ombilicală în două porțiuni, pe de-o
parte, diviziunea laterală stângă (Divisio lateralis sinistra), iar pe de altă parte
diviziunea medială stângă (Divisio medialis sinistra) și partea posterioară
(Pars posterior hepatis; Lobus caudatus). Diviziunea laterală stângă prezintă
două segmente, un segment posterior – segmentul II (Segmentum posterius
laterale sinistrum; Segmentum II) și un segment anterior – segmentul III
(Segmentum anterius laterale sinistrum; Segmentum III). Diviziunea medială
stângă cuprinde segmentul medial stâng – segmentul IV (Segmentum mediale
sinistrum; Segmentum IV). Partea hepatică posterioară este reprezentată de
parenchimul lobului caudat, care formează un singur segment – segmentul I
(Segmentum posterius; Lobus caudatus; Segmentum I). Partea hepatică
dreaptă este separată de fisura portală dreaptă în două diviziuni, diviziunea
medială dreaptă (Divisio medialis dextra) și diviziunea laterală dreaptă
(Divisio lateralis dextra). Diviziunea medială dreaptă are în componența sa
două segmente, segmentul anterior medial drept – segmentul V (Segmentum
anterius mediale dextrum; Segmentum V) și segmentul posterior medial drept
– segmentul VIII (Segmentum posterius mediale dextrum; Segmentum VIII).
Diviziunea laterală dreaptă are în componența sa două segmente, segmentul
anterior lateral drept – segmentul VI (Segmentum anterius laterale dextrum;
Segmentum VI) și segmentul posterior lateral drept – segmentul VII
(Segmentum posterius laterale dextrum; Segmentum VII).

208 Topografia sistemului venos portal, venele tributare, anastomozele porto-

cave profunde și însemnătatea lor practică
Venele porte accesorii
Sunt mici vene ce transportă spre ficat sânge din diferite regiuni ale peretelui
abdominal şi de la nivelul unor viscere abdominale situate în etajul
supramezocolic. Prezintă capilarizări la ambele capete.Sunt 5 grupe mai
importante de vene porte accesorii: grupul gastrohepatic – străbate omentul
mic; grupul cistic – la nivelul fosei cistice; grupul diafragmatic – prin foițele
ligamentului coronar al ficatului; grupul ligamentului falciform; grupul
venelor paraombilicale (Vv.paraombilicales) care însoţesc ligamentul rotund
al ficatului.
Anastomozele porto-cave permit derivatia singelui in cazul unui obstacol pe
vena porta, de exemplu in ciroza ficatului sau in tromboza venei porte,cind
singele nu poate trece prin ficat din cauza obstacolului.Ele se dilata esential in
caz de dereglare a refluxului singelui prin vena poarta ce poate avea loc in caz
de hipertensiune portala,tromboza etc. Venele se dilata,devin sinusoase si sunt
denumite varicoase.

209 Canalul inghinal la nepurtători și purtători de hernie. Noțiune de spațiu

inghinal,importanța practică.Conținutul canalului inghinal
Traiect musculo-aponevrotic ce străbate oblic peretele anterolateral
al abdomenului în partea lui inferioară.
Canalul conține:
- la femei: acesta cuprinde ligamentul rotund al uterului, ramura genitala din
nervul genito-femural.
- la bărbați: elementele funiculului spermatic, artera testiculară, plexul venos
pampiliform și artera deferențială. Toate elementele sunt învelite de tecile
funiculului spermatic: fascia spermatică internă care provine din fascia
transversalis, mușchiul cremaster cu fascia sa care provine din mușchiul
transvers abdominal și muschiul oblic intern, fascia spermatică externă care
provine din aponevroza mușchiului oblic extern și ea acoperă funiculul
spermatic de la nivelul orificiul inghinal superficial înainte.
Tot în interiorul canalului inghinal, dar în afara funiculului se află
-nervul iliohipogastric
-nervul ilioinghinal
-ramura genitala din nervul genito-femural.
Importanța practică
Conținutul abdominal (posibil incluzând intestinul) poate fi deplasat anormal
din cavitatea abdominală. În cazul în care aceste conținuturi ies prin canalul
inghinal, după ce au trecut prin inelul inghinal profund, afecțiunea este
cunoscută sub numele de hernie inghinală indirectă sau oblică . Acest lucru
poate provoca, de asemenea, infertilitate. Această afecțiune este mult mai
frecventă la bărbați decât la femele, datorită dimensiunii reduse a canalului
inghinal la femele.
O hernie care iese din cavitatea abdominală direct prin straturile profunde
ale peretelui abdominal, ocolind astfel canalul inghinal, este cunoscută sub
numele de hernie inghinală directă .
La bărbați cu prezentarea puternică a reflexului cremasteric , testiculele can-
in timpul clinostatism activitatii sexuale sau manual manipulare-parțial sau
complet înapoiere în canalul inghinal pentru o perioadă scurtă de timp. La
tineri și adulți cu leziuni inghinale, retracția poate fi prelungită și poate duce
la infertilitate cauzată de supraîncălzire. 
Inelul superficial este palpabil  în condiții normale. Se dilată într-o afecțiune
numită pubalgia atletică . Conținutul abdominal poate să iasă prin inel
în hernia inghinală .
210 Anatomia chirurgicală a tecii aponevrotice a mușchiului abdominal rect,
desen-schemă. Importanța practică.
Muschiul drept abdominal este înconjurat de o teacă tendinoasă aponevrotică
(teaca dreptului) formată printr-o dispoziție aparte a aponevrozelor
mușchilor oblic extern și intern și a mușchiului transvers abdominal. Teaca
dreptului înconjoară complet cele 3/4 superioare ale dreptului abdominal și
acoperă suprafața anterioară a 1/4 inferioare a mușchiului. Mușchiul drept
abdominal se află în contact direct cu fascia transversalis la nivelul 1/4 sale
inferioare, doarece nici o teacă nu acopera suprafața posterioară a acestei
porțiuni a mușchiului.
Formarea tecii dereptului, care înconjoară cele 3/4 superioare ale mușchiului
drept abdominal are următorul tipar:
-peretele anterior este alcătuit din aponevroza oblicului extern și dintr-o
jumatate a aponevrozei oblicului intern, care se separă la nivelul marginii
laterale a dreptului abdominal
-peretele posterior al tecii dreptului este constituită din cealaltă jumătate a
aponevrozei oblicului intern și din aponevroza transeverului abdominal
211 Locurile cu predilecție în acumularea colecțiilor de lichid patologic în
cavitatea peritoneală.Mecanismele de propagare ale purulențelor în
apendicita acută.Căile de difuzare a puroiului din spațiul subhepatic
Regiunile anatomice care reprezintă potenţiale localizări ale acumulărilor
lichidiene ce duc la formare de abcese:
- spaţiul subhepatic: delimitat de suprafaţa inferioară a ficatului, mezocolonul
transvers, duodenul II şi lig. hepatoduodenal, peretele abdominal; posterior se
deschide în recesul Rex-Morrison (hepatorenal) – sediu de acumulări
lichidiene mai ales în clinostatism
- spaţiul subfrenic drept: delimitat de diafragm, ficat, lig. falciform, lig.
triunghiular drept şi lig. coronar al ficatului
- spaţiul subfrenic stâng: delimitat de diafragm, lig.falciform şi
lig.triunghiular, splină, şi lobul stâng hepatic, pe care îl ocoleşte, insinuându-
se între splină şi rinichi): prezintă o componentă subhepatică limitată superior
şi anterior de suprafaţa inferioară a lobului stâng hepatic, iar posterior de
peretele anterior gastric şi lig.gastrohepatic (omentul mic)
- spaţiile paracolice (firide parietocolice): delimitate între peretele abdominal
şi colonul coalescent drept sau stâng; spaţiul stâng prezintă comunicare
limitată, atât superior cu spaţiul subfrenic (prin lig.frenocolic), cât şi inferior
cu cavitatea pelvină (prin interpunerea colonului sigmoid); în schimb,
comunicarea spaţiului drept cu spaţiile subhepatic şi subfrenic drept, ca şi cu
cavitatea pelvină, este nestânjenită
- bursa omentală („mica cavitate peritoneală”): delimitată de stomac şi
lig.gastrohepatic, mezocolonul transvers, pancreas, se întinde superior până
înapoia lobului caudat hepatic; deşi comunică liber cu marea cavitate
peritoneală prin intermediul orificiului Winslow, infecţiile acesteia nu
obişnuiesc să se extindă la nivelul bursei omentale (ea este interesată
îndeosebi în cazul afecţiunilor gastrice sau pancreatice)
- cavitatea pelvină (regiunea cel mai frecvent interesată de procesele
inflamatorii peritoneale în caz de ortostatism şi semiclinostatism - poziţie
şezândă): delimitată de vezica urinară (VU) şi peretele abdominal, rect,
peretele pelvin osos şi retroperitoneu, este subîmpărţită la femeie într-un
compartiment uterovezical (anterior) şi un compartiment rectouterin
(posterior); spaţiul situat anterior de rect reprezintă localizarea cea mai
frecventă a abceselor pelvine; vecinătatea acestor leziuni cu rectul şi vagina
permit diagnosticul rapid prin palpare digitală (tact rectal, tact vaginal), ca şi
rezolvarea lor prin drenaj.

 Apendice rupt/spart. Aceasta ruptura raspandeste infectia in intreg

abdomenul (peritonita). Aceasta conditie poate pune viata in pericol si
necesita interventie chirurgicala imediata pentru a indeparta apendicele si
pentru a curata cavitatea abdominala.
212 Particularitățile anatomotopografice în structura herniei
ombilicale.Noțiune de hernioplastie în hernie ombilicală
Hernia ombilicală este una din tipurile de hernii ventrale ale peretelui
abdomenului, produsă într-o zonă slabă de la nivelul ombilicului.
hernia ombilicală este formată din:
-sacul herniar - interiorul herniei.
-conținutul sacului herniar - un organism care este în sacul herniar. Cel mai
des este o porţiune a intestinului.
-ieşiri herniare - un punct slab în peretele abdominal prin care trece sacul
herniar.
Pentru tratamentul herniei ombilicale la adulți se folosește un tip de
intervenție chirurgicală, cum ar fi hernioplastia. Hernioplastia „clasică” se
realizează folosind metodele Mayo și Sapezhko..
Esența operației este suturarea inelului ombilical expandat în două straturi.
Puteți sutura atât în direcția transversală, cât și pe cea longitudinală. Adesea,
operația necesită îndepărtarea buricului. Din păcate, această tehnică nu oferă
o garanție de 100% că hernia nu se va mai forma.
În prezent, hernioplastia folosind implanturi de plasă specializate a devenit
larg răspândită în tratamentul herniilor ombilicale. Cu acest tip de intervenție
chirurgicală, implanturile pot fi plasate deasupra inelului ombilical (direct
sub piele) sau sub inelul ombilical (sub aponevroză). Un astfel de plastic oferă
un procent extrem de redus de recidivă posibilă, precum și o perioadă scurtă
de reabilitare..
În prezent, hernioplastia laparoscopică este utilizată pe scară largă,
necesitând incizii minime ale pielii.

213 Stratigrafia peretelui anterolateral abdominal în porțiunea medială,

vacularizația,inervația. Locuri slabe
Stratul mijlociu al peretelui abdominal anterolateral cuprinde trei mușchi lați
suprapuși și mușchii drepți ai abdomenului.
1) Mușchiul oblic extern- -este cel mai superfcial și cel mai întins dintre
mușchii laterali ai abdomenului. Este compus din două parti:
-musculară
-aponevrotică
Inserții
-superior-ultimele 7-8 coaste; se indreapta oblic in jos si medial, terminandu-
se in două feluri:
-fasciculele cele mai posterioare se înseră pe creasta iliaca;
-restul fasciculelor merg pînă la linia mediană și formează lama anterioară a
tecii dreptului abdominal; o altă parte se insera pe pube, luand parte la
formarea inelului inghinal superfcial; ultimele fbre se indreapta spre coapsa,
unde secontinua cu fascia lata. Între abdomen și coapsa se distinge
ligamenul inghinal.
Raporturi
Fața superfcială a mușchiului este acoperită de piele, țesut celular subcutanat.
Fața profundă acoperă mușchiul oblic intern. Este separat de dorsalul mare
prin triunghiul lui Petit.
2) Mușchiul oblic intern- este un mușchi larg, situat sub mușchiul oblic extern
al abdomenului.
Inserții
-superior – de pe fascia toraco-lombară, create iliacă, spina iliacă antero-
superioară, jumătatea lateral a ligam inghinal; se îndreaptă în sus și medial,
terminîndu-se astfel:
-fasciculele posterioare- pe marginea inferioară a ultimelor 3 coaste
-fasciculele mijlocii contribuie la formarea tecii dreptului abdominal și a liniei
albe
-fasciculele anterioare e unesc cu fibrele transversului și formează tendonul
conjunct. Acesta se termină pe fața anterioară a simfizei pubiene, pe
marginea superioară a pubelui și pe creasta pectineală.
Raporturi
Mușchiul este acoperit de oblicul extern, fața profundă vine în raport cu
mușchiul transvers
3) Mușchiul transvers abdominal
Originea sa este reprezentată de mai multe puncte:
-fața medială a ultimelor 6 cartilaje costale
-inferior și posterior- lamina internă a fasciei toracolombare,creasta iliacă și
2/3 laterale ale ligamentului inghinal.
Fibrele musculare au o direcție transversal, iar anterior și medial continuă în
aponevroză. Linia limitrofă dintre mușchi și aponevroză poartă denumirea de
linie semilunară.
4)Mușchiul drept abdominal
Ambii mușchi drepți sunt situați lateral de linia median și constituiți din fibre
musculare longitudinal, ce au o direcție verticală.Mușchiul începe de pe fețele
anterioare ale cartilajelor coastelor V,VI,VII și apendicele xifoid,aderînd
printr-un tendon scurt la osul pubian.

Vascularizația peretelui abdominal anterolateral se efectuează de arterele

superficial și profunde.
În regiunea inferioară a abdomenului se găsesc:
-a epigastrică superficial
-a circumflexă iliacă superficial
-a rușinoase externe
-ramuri inghinale
Toate acestea sunt desprinse din artera femurală!
În regiunea superioară
Arterele profunde:
-a epigastrice superioară și inferioară
-a circumflexă iliacă profundă

Inervația se realizează de ramurile celor 5-6 nervi intercostali inferiori, nervii

iliohipogastric și ilioinghinal.
Ramurile anterioare ale nervilor intercostali , împreună cu vasele omonime,
se îndreaptă paralel și oblic de sus în jos și anterior, se situează între mușchii
oblic abdominal intern și transvers, unde se ramifică în numeroase filete. În
continuare nervii perforează teaca mușchiului drept abdominal, ajungînd pe
fața lui posterioară unde se atribuie.
Nervii iliohipogastric și ilioinghinal își i-au originea de la plexul lombar.

Locuri slabe
Deja din momentul nașterii, la fiecare persoană există niște locuri slabe
prezente în regiunea peretelui abdominal:
-canalul inghinal
-ombilicul
-aponeuroza liniei albe a abdomenului
Prin care în rezultatul mai multor circumstanțe, sub piele pot proemina
organelle interne cu formarea herniilor. Astfel, cauza de bază în apariția
herniilor o constituie apariția patologică sau dilatarea patologică a orificiului
din peretele abdominal (poarta herniară).

214 Descendarea testicolului, canalul peritoneovaginal- rolul lui în apariția

herniilor inghinale congenitale. Noțiune de hidrocel
Primele trei luni,testicolul se află în regiunea lombară, de la 4 lună începe să
coboare, la luna 7 ajunge la inelul inghinal profund trece prin canalul
inghinal şi ajunge în scrot la luna 9.
Patologia canalului peritoneo-vaginal la copii se referă la o serie de afecţiuni
congenitale cu incidenţă mare la această vârstă.
Hernia reprezintă ieșirea unui organ din cavitatea in care se afla in mod
normal. Cand apare in zona dintre abdomen si coapse (zona inghinala), este
vorba despre hernie inghinala.
La copii, hernia inghinala are cauze diferite fata de cea care apare la varsta
adulta. In perioada de dezvoltare intrauterina, in cazul fatului de sex
masculin, testiculele se dezvolta in abdomen, dupa care coboara in scrot prin
canalul inghinal (peritoneo-vaginal). La scurt timp dupa nastere, acest canal
se inchide, fiind transformat intr-un cordon fibros, ceea ce va bloca
reascensionarea testiculilor in abdomen. In cazul in care canalul inghinal se
mentine deschis, prin el pot aluneca ansele intestinale, ceea ce duce la aparitia
herniei.
La fete, daca acest canal peritoneo-vaginal nu se inchide la nastere, prin el
poate aluneca ovarul sau o parte din intestin. 
Hidrocelul reprezintă acumulare lichidiană între foițele parietală și viscerală
ale tunicii vaginale.
Cauzele hidrocelului
Spre sfarsitul sarcinii, testiculele unui copil de sex masculin coboara din
abdomen in scrot. Scrotul este sacul de piele care tine testiculele odata ce
coboara. In timpul dezvoltarii, fiecare testicul are in jurul lui un sac natural
care contine lichid. In mod normal, acest sac se inchide si corpul absoarbe
fluidul in primul an de viata al copilului. Cu toate acestea, acest lucru nu se
intampla si pentru bebelusii cu hidrocel. Bebelusii nascuti prematur prezinta
un risc mai mare de hidrocel.
Hidrocelul se poate forma si mai tarziu in viata, in special la barbatii cu
varsta peste 40 de ani. Acest lucru se intampla de obicei daca canalul prin
care coboara testicul nu este inchis complet si acum intra lichid sau canalul se
redeschide. Acest lucru poate face ca fluidul sa se deplaseze de la abdomen in
scrot.
Hidrocelul pot fi cauzat de asemenea de inflamatie sau de traumatism in scrot
sau de-a lungul canalului. Inflamatia poate fi cauzata de o infectie
(epididimita) sau de o alta afectiune.
Factorii de risc pentru hidrocel
Cele mai multe hidroceluri sunt prezente la nastere. Cel putin 5% dintre
baietii nou-nascuti au hidrocel. Bebelusii care se nasc prematur au un risc mai
mare de a avea o hidrocela.
Factorii de risc pentru dezvoltarea unui hidrocel mai tarziu in viata includ:
-leziuni sau inflamatii ale scrotului;
-infecția, inclusiv o infectie cu transmitere sexuala;

215 Anatomia topografică a splinei- vascularizarea, inervația

Splina este un organ abdominal intraperitoneal, cu rol limfopoetic,
hematopoietic şi vascular, având atât funcţie metabolică, cât şi endocrină şi
care la nevoie reprezintă un depozit sanguin important pentru organism. De
regulă este unică. Pot exista uneori şi cazuri de spline supranumerare (spline
accesorii), de mici dimensiuni, care iau naştere din muguri splenici aberanţi
situaţi pe traseul vaselor splenice sau chiar în hilul splenic. Splina este situată
profund în loja splenică, în partea stângă a etajului supramezocolic al cavităţii
abdominale, corespunzător hipocondrului stâng. Ea este mascată de rebordul
condrocostal. Axul longitudinal al splinei este paralel cu coasta a X-a.
Orientarea acestuia se modifică în funcţie de poziţia individului (decubit
dorsal sau lateral), în funcţie de momentul respiraţiei (tinde să se
orizontalizeze în inspir şi să se verticalizeze în expir), sau în funcţie de starea
de plenitudine a stomacului sau a colonului.
Loja splenică. Are formă paralelipipedică, cu şase pereţi:
 pereţii superior, lateral şi posterior sunt reprezentaţi de cupola
diafragmatică tapetată de peritoneul parietal;
 peretele inferior este format de flexura colică stângă, mezocolonul transvers
şi ligamentul frenicocolic stâng sau sustentaculum lienis (Lig. frenicocolicum);

 pereţii medial şi anterior lipsesc, la acest nivel realizându-se o comunicare

largă cu loja gastrică.

Morfologie externă şi raporturi.

Splinei i se descriu două feţe, două margini şi două extremităţi.
Faţa diafragmatică (Facies diaphragmatica), convexă şi netedă, orientată
postero-lateral. Ea vine în raport cu diafragma şi prin intermediul ei cu
peretele toracic, cu baza plămânului stâng, cu pleura diafragmatică stângă
precum şi cu recesul costo-diafragmatic stâng;
Faţa viscerală (Facies visceralis), traversată de un şanţ longitudinal şi
subîmpărţită la rândul ei în trei porţiuni: gastrică, renală şi colică.
 Faţa gastrică (Facies gastrica), uşor concavă, orientată anteromedial, vine
in raport cu stomacul. Pe această faţă este situat hilul splenic (Hilus lienis).
Acesta este un şanţ longitudinal, prevăzut cu 6-8 fosete, prin care trec vasele şi
nervii splinei care împreună formează pediculul splenic. La nivelul hilului
splenic se termină recesul lienal al bursei omentale;
 Faţa renală (Facies renalis), de asemenea uşor concavă, orientată postero-
medial, este în raport cu rinichiul stâng şi cu glanda suprarenală stângă;
 Faţa colică (Facies colicum), plană, vine în raport cu ligamentul frenicocolic
stâng şi flexura colică stîngă.
 Inconstant, mai poate prezenta şi faţă pancreatică, în raport cu coada
pancreasului. Marginea superioară (Margo superior) este subţire, ascuţită şi
crenelată, orientată anterior, superior şi lateral. Ea separă faţa diafragmatică
de faţa gastrică şi vine în raport cu marea curbură a stomacului. Incizurile
(creneluri) acestei margini se presupune că ar fi vestigii ale lobulaţiei splinei,
din timpul dezvoltării embriofetale; Marginea inferioară (Margo inferior) este
groasă şi rotunjită, orientată posterior, medial şi inferior, fiind paralelă cu
marginea inferioară a coastei a XI-a. Ea separă faţa diafragmatică de faţa
renală şi vine în raport cu rinichiul stâng.
Extremitatea anterioară (sau polul antero-inferior) (Extremitas anterior)
priveşte anterior, inferior şi lateral şi este lărgită şi uşor excavată.
Extremitatea posterioară (sau polul postero-superior) (Extremitas posterior)
este situată la 2 cm de vârfu
Vascularizaţia
Artera splenică (Artera lienalis), cea mai voluminoasă ramură a trunchiul
celiac, realizează vascularizaţia arterială a splinei. De la origine, urmează un
traiect sinuos, retroperitoneal de-a lungul marginii superioare a corpului şi
cozii pancreasului, superior de vena splenică. Ea prezintă trei segmente:
suprapancreatic, retropancreatic şi prepancreatic. În apropiere de hilul
splenic, artera splenică se bifurcă în două ramuri, superioară şi inferioară
care pătrund în hil. Aceste ramuri se subdivizează la rândul lor în
parenchimul splenic în ramuri segmentare. Actualmente se consideră că
ramurile splenice au caracter terminal, parenchimul splenic fiind divizat în 3-
7 segmente arteriale. Prin urmare, obstrucţia unui ram producând necroza
teritoriului deservit. Vena splenică (Vena lienalis)asigură drenajul venos al
splinei către vena portă hepatică (Vena portis hepatis).
Ea ia naştere prin confluenţa a 6-7 vene cu originea la nivelul pulpei splenice
şi care ies din hilul splenic, posterior de ramurile arterei splenice. Vena
splenică are un traiect mai puţin sinuos decât artera splenică, descinde
transversal spre dreapta, inferior de arteră, depărtându-se treptat de ea.
După un scurt traiect se uneşte cu vena mezenterică inferioară (Vena
mesenterica inferior) şi formează trunchiul splenomezenteric, care ulterior se
anastomozează cu vena mezenterică superioară (Vena mesenterica superior)
şi dă naştere venei porte hepatice.
Inervaţia
Este asigurată preponderent de fibre vegetative simpatice, dar şi
parasimpatice, provenite din plexul celiac. Acestea ajung la splină sub forma
unor plexuri periarteriale care constituie plexul splenic (Plexus lienalis).
Aceste fibre sunt în principal vasomotorii, reglând fluxul sanguin din splină.
Plexul splenic asigură inervaţia vaselor şi a fibrelor musculare netede din
trabecule şi capsulă, având rol în splenocontracţie.

216 Hernia abdominală externă- definiția,structura,clasificarea anatomică

Hernii externe- exteriorizarea viscerelor,apar la nivelul unor zone slabe
parietale ;
La hernia externă se disting:
-orificiul herniar
-sacul herniar format din peritoneul parietal și conținutul sacului herniar
La sacul herniar deosebim:
-colul
-corpul
-fundul
Conținutul sacului herniar,practic,poate fi orice organ al cavității
abdominale,mai frecvent marele epiploon.
Hernii abdominale externe clasificare anatomică
Funcție de localizare:
-ale peretelui antero-lateral al abdomenului: inghinale., crurale, ombilic, ale
liniei albe, ale liniei Spiegel (hernii Spiegeliene);
-ale peretelui posterior al abdomenului:lombare;
-ale peretelui superior al abdomenului: diafragmatice (hiatale);
-ale peretelui inferior al abdomenului: pelviperineale (obturatorii, ischiatice)
După particularitățile etiologice,herniile externe se impart în:
-congenitale
-căpătate
-postoperatorii
-recidivate(după operații efectuate anterior la hernia cu sediul respectiv)
-traumatice
-patologice(în procese care survin la dezintegrarea tegumentelor peretelui
abdominal)
După simptomele clinice
-reductibile
-ireductibile
-strangulate

217 Anatomia chirurgicală ale inelului și canalului ombilical la adult și copil

La mijlocul liniei albe este situate ombilicul- un inel format din fascicule
fibroase în formă de butonieră cu marginile consistente și aderate la piele.
La ombilic distingem 3 straturi concrescute între ele:
-pielea
-stratul fibros cicatrizat cu fascia ombilicală
-peritoneul parietal
În stadiul de evoluție intrauterin,inelul ombilical este traversat de cordonul
ombilical,care asociază fătul cu placenta.La înlăturarea lui,inelul se
cicatrizează- se constituie ombilicul cicatrizat.Spre marginile inelului
ombilical,pe fața internă a peretelui abdominal anterior converg 4 cordoane
fibroase:
-unul din superior
-trei din inferior
Cordonul de sus la făt este îndreptat spre ficat,iar la adult formează
ligamentul rotund al ficatului.În caz de persistență a permeabilității venei cu
traiectul prin ligament,se constituie o anastomoză cu vena portă prin care e
posibilă cateterizarea transombilicală a venei cu scopul administrării
substanțelor radioopace sau a soluțiilor medicamentoase în itemul venei
portă.Trei cordoane din inferior prezintă uraca obliterată și două artere
obliterate.
Inelul ombilical prezintă un loc slab în peretele abdominal și poate favoriza
dezvoltarea herniilor ombilicale.

218 Anatomia chirurgicală a ficatului. Segmentația hepatică după Couinaud

Schema Segmentara Couinaud- reprezinta clasificarea segmentelor
functionale hepatice, astfel parenchimul hepatic poate fi divizat in 4 sectiuni
functionale prin trasarea a 3 planuri sagitale:
Planul sagital- separa lobul hepatic drept de cel sting , intersecteaza fata
superioara a ficatuluila dreapta lig. Falciform, iar prin fata inferiaora
hepatica trece prin fosa policistului, bifurcatia venei porte si ajunge pe santul
sting al venei cave inferioare.
Planul sting- separa lobul sting anatomic si restul parenchim hepatic. El trece
sagital sting de pe fata viscerala si prin insertia lig. falciform de pe fata
diafragmatica.
Planul drept-oblic trece anterior la jumatatea distantei dintre si extremitatea
dreapta a ficatului si se indreapta posterior spre locul unde vena hepatica
dreapta se varsa in vena cava.
Potrivit acesteia, inficat se disting 8 segmente. In lobul drept al ficatului
deosebim sectorul paramedian drept, compus din segmentele 5
paramediocaudalsi 7 laterocranian. In lobul sting al ficatului distingem
sectorul paramedian sting , constituit din sgmentele 3 laterocaudal si 4
paramediocaudal. Segmentul 1 paramediocranian formeaza sectorul dorsal
sting.
Lobul sting: segment caudal , laterocranian., laterocaudal si patrat.
Lobul drept:paramediocaudal, lateocaudal, laterocranian, caudal.
219 Raportul organelor abdominal cu peritoneul, desen-schemă în plan
sagital.Recesele și bursele cavității peritoneale. Noțiune și locuri tipice în
apariția herniilor externe
Organele acoperite de peritoneu din toate părțile
Poziţie intraperitoneală :
a) stomacul,
b) jejunul,
c) ileonul,
d) colonul transvers,
e) colonul sigmoid,
f) cecul şi apendicele vermiform etc.
Poziţie mezoperitoneală – organele acoperite din 3 părți:
a) colonul ascendent
b) colonul descendent
Poziție extraperitoneală – organul este învelit de peritoneu doar dintr-o
singură parte (organele spațiului extraperitoneal). Unde lipsește peritoneul
este prezentă adventicea.

Derivatele peritoneului
Recesurile duodenale:
a) Recesul duodenal superior,
b) Recesul duodenal inferior,
c) Recesul paraduodenal,
d) Recesul retroduodenal.
În vecinătate cecului se formează recesurile:
a) ileocecal superior
b) ileocecal inferior
c) retrocecal
La nivel de mezocolonul sigmoid – recesul intersigmoidian (se află rădăcina
mezocolonului sigmoid între cele două segmente ale acestuia şi se formează la
trecerea peritoneului parietal pe colonul sigmoid)

Recesurile perihepatice:
Recesul subfrenic – între cupola diafragmei și fața diafragmatică a ficatului
Recesul subhepatic – între fața viscerală a ficatului și peretele anterior al
stomacului (comunică cu bursa omentală prin orificiul epiploic).
Recesul hepato-renal, Morison - o zonă declivă între lobul drept al ficatului și
polul superior al rinichiului drept.
Recesul omental superior – în partea superioară a bursei omentale – limitat
de lobul caudat al ficatului și porțiunea lombară a diafragmei.
Recesul splenic/lienal – între lig. gastrolienal și cel phrenicolienal.

-Bursa pregastrică se află anterior de stomac şi micul epiploon. Este

marginalizată în dreapta de ligamentul falciform, anterior de peretele
respectiv al abdomenului, superior de diafragm. Bursa permite inspectarea şi
vizualizarea lobului stâng al ficatului, peretelui anterior al stomacului, a
splinei şi feţei anterioare a micului epiploon, cupolei stângi a diafragmului.
-Bursa omentală are o structură mai complicată şi se formează în rezultatul
versiunii stomacului în luna a doua de dezvoltare intrauterină, concomitent cu
dezvoltarea marelui epiploon.Bursa omentală este delimitată anterior: de faţa
posterioară a stomacului, faţa posterioară a micului epiploon; posterior de
peritoneul parietal ce tapetează peretele posterior al abdomenului,
pancreasul, duodenul, aorta şi vena cavă inferioară; inferior de faţa
superioară a mezocolonului transvers. Bursa respectivă este concepută ca o
mică cavitate peritoneală, separata, care comunică cu restul cavităţii
peritoneale prin orificiu epiploic (Winslow).
Deja din momentul nașterii, la fiecare persoană există niște locuri slabe
prezente în regiunea peretelui abdominal:
-canalul inghinal
-ombilicul
-aponeuroza liniei albe a abdomenului
Prin care în rezultatul mai multor circumstanțe, sub piele pot proemina
organelle interne cu formarea herniilor. Astfel, cauza de bază în apariția
herniilor o constituie apariția patologică sau dilatarea patologică a orificiului
din peretele abdominal (poarta herniară).

220 Topografia flexurii duodenojejunale, pliurile, recesurile, ligamentul

Treitz, procedeul de identificare a lui
Flexura duodenojojunală sau joncțiunea duodenojejunală este granița
dintre duoden și jejun .
Porțiunea ascendentă a duodenului urcă pe partea stângă a aortei , până la
nivelul marginii superioare a celei de-a doua vertebre lombare , unde se
întoarce brusc înainte pentru a deveni jejun , formând flexura
duodenojejunală. Flexura duodenojejunală este înconjurată de mușchiul
suspensor al duodenului.

Configuratia interna
Este marcata de prezenta plicilor circulare si vilozitatilor intestinale.
Plicile circulare sau valvulele conivente Kerkring reprezinta cutele permanente
ale mucoasei intestinale, orientate pe directie transversala. Acestea devin
numeroase de la nivelul inferior al papilei duodenale mari, bulbul duodenal
fiind lipsit de plici circulare. De la nivelul ileonului, descresc numeric,
disparand la aproximativ 1 m de valvula ileocecala. Valvulele conivente
maresc suprafata de absorbtie a intestinului subtire cu aproape 35%.
Vilozitatile intestinale sunt formatiuni proeminente cilindrice sau conice care
captusesc suprafata libera a mucoasei, raspandite pretutindeni in intestinul
subtire, de la pilor la valvula ileocecala. Vilozitatile intestinale sunt adaptate
pentru indeplinirea absorbtiei intestinale, formate dintr-un ax conjunctivo-
vascular, provenit din lamina propria si invelit prin epiteliul de suprafata.

221. Topografia intestinului cec şi apendicelui vermiform, poziţia apendecelui faţă

de cec, raportul cu peritoneul, vascularizarea, inervaţia, recesele. Noțiune de
apendicectomie.
Cecul reprezintă porțiunea inițială a intestinului gros. La nivelul feţei sale mediale este
situat apendicele vermiform, iar superior se continuă cu colonul ascendent. Lungimea sa
este de 6 - 8 cm (este mai lung la vârstnici) şi înălţimea de 7 cm.
De obicei este situat în fosa iliacă dreaptă, dar uneori poate avea o poziţie înaltă –
lombară, prerenală, subhepatică sau o poziţie joasă, în pelvis unde poate coborî până la
nivelul fundului de sac Douglas.
Cecul în raport cu peritoneul este situat mezoperitoneal (învelit de foița viscerală a
peritoneului din trei părți).
Sintopia
 anterior cu peretele abdominal anterior și în unele cazuri cu omentul mare;
 posterior cu recesul retrocecal când cecul este învelit în întregime de peritoneu
sau cu fascia Toldt, dacă cecul este fixat, iar prin intermediul lor cu muşchiul
iliopsoas, fascia iliacă, ramuri din plexul lombar (nervul cutanat femural lateral şi
nervul femural);
 lateral cu fascia iliacă, muşchiul iliac şi nervul cutanat femural lateral);
 medial cu anse ileale terminale, la acest nivel ileonul deschizându-se la
corespunzător valvei ileocecale;  superior se continuă cu colonul ascendent;
 inferior, când cecul se află la nivelul fosei iliace drepte vine în raport cu orificiul
profund al canalului inghinal şi cu fascia iliacă. Dacă cecul are o localizare înaltă,
vine în raport cu rinichiul drept şi faţa inferioară a ficatului, dacă localizare sa este
joasă vine în raport cu rectul, vezica urinară și uterul.
Vascularizaţie
Fața anterioară a cecului este vascularizată arterial de către artera cecală anterioară, fața
posterioară a cecului – de către artera cecală posterioară. Arterele cecului iau naștere din
artera ileocolică care este ramură din artera mezenterică superioară.
Venele cecului se varsă în vena ileocolică care este tributară venei mezenterice
superioare.
Vasele limfatice iau naştere la nivelul tunicii submucoase, însoţesc vasele sangvine şi
drenează limfa în ganglionii limfatici prececali şi în ganglionii limfatici retrocecali,
tributarii ganglionilor limfatici mezenterici superiori.
Inervaţie
Inervaţia simpatică a cecului provine din plexul celiac prin intermediul plexului
mezenteric superior, iar inervația parasimpatică provine din nervii vagi.
Recesurile
Recesurile iliocecal inferior si superior – se formează în locul de confluență a ilionului
cu cecul.
 Superior – este situat între peretele superior al ilionului și peretele medial al
cecului;
 Inferior – între peretele inferior al ileonului și marginea internă a cecului, mai jos
de confluența ileonului ce cecul.
 Recesul retrocecal prezintă o depresiune în peritoneul parietal, pe peretele
posterior al cavității peritoneale, care se evidențiază, ridicând puțin porțiunea
inițială deplasabilă a cecului;
Apendicele vermiform – intraperitoneal (acoperit de peritoneu din toate părțile)
Apendicele vermiform este un organ limfoid, care are forma unui tub cilindric, ce se
deschide la nivelul feței mediale a cecului la aproximativ 3 cm inferior de valvula
ileocecală. Are lungimea de 8-10 cm şi un calibru de 6-8 mm. Baza apendicelui este
situată la locul de confluență a celor trei tenii musculare.
Poziția apendicelui poate fi diferită, întâlnindu-se următoarele localizări:
 apendice situat retrocecal și retrocolic, adică posterior de cec şi de colonul
ascendent, când vine în raport anterior cu cecul şi colonul ascendent, iar posterior
cu muşchiul iliac şi fascia iliacă;
 apendice situat pelvin, adică inferior de cec, ajungând până la nivelul strâmtorii
superioare a pelvisului, poziţie în care vârful său vine în raport la femeie cu
trompa uterină dreaptă şi cu ovarul drept;
 apendice situat preileal, anterior față de porţiunea terminală a ileonului şi venind
în raport cu peretele abdominal anterior;
 apendice situat retroileal, localizat posterior față de porţiunea terminală a
ileonului.
Vascularizaţie
Vascularizaţia arterială a apendicelui este asigurată de artera apendiculară care ia
naștere din artera ileocolică.
Drenajul venos al apendicelui este asigurat de vena apendiculară care însoţeşte artera
apendiculară şi se varsă în vena ileocolică.
Limfaticele apendicelui iau naştere la nivelul submucoasei și drenează limfa în
ganglionii limfatici apendiculari şi apoi în ganglionii limfatici mezenterici superiori.
Inervaţie
Inervaţia simpatică a apendicelui provine din plexul celiac, iar cea parasimpatică din
nervul vag.
Cea mai întâlnită afecţiune este apendicita.
Pentru diagnosticarea apendicitei o mare importanță o are cunoașterea punctelor
de proiecţie cutanată a sensibilităţii dureroase apendiculare. Aceste puncte sunt:
 punctul lui Mc Burney situat pe linia care uneşte spina iliacă anterosuperioară
dreaptă cu ombilicul, la unirea treimii laterale cu treimea mijlocie;
 punctul lui Lanz situat pe linia care uneşte cele două spine iliace anterosuperioare,
la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie;
 punctul lui Morris situat la 4 cm inferior și lateral față de ombilic.

Apendicectomie – intervenţia chirurgicală prin intermediul căreia se îndepărtează

apendicele, scopul fiind prevenirea unei peritonite sau abcesului abdominal.Intervenţia se
poate efectua fie laparoscopic fie clasic, prin incizie. 
În general este o opreaţie uşor de usportat (cu anestezie general¨sau rahianestezie),
perioada de convalescenţa fiind scurtă, consecutiv celor 4-6 zile de spitalizare. În cazul
apariţiei peritonitei, se practică inizia , cu lavaj abdominal, drenaj şi instituire de
tratament cu antibiotice, fiind un stadiu grav şi urmărindu-se prevenire oricărei alte
complicaţii.
Apendicectomia.
Indicaţii: criza acută şi cronică de apendicită, tumori, chisturi ale apendicelui şi
mezoului.
Poziţia bolnavului- în decubit dorsal.
Anestezia - locală şi generală.
Tehnica operatorie. Pentru a aborda apendicele se practică incizia oblică (variabilă)
Volkovici-Diakonov cu lungimea de 9-10 cm, în regiunea inghinală dreaptă. Mai rar e
indicată calea de acces pararectală Lennander. În planuri succesive se deschide peretele
abdominal anterolateral: pielea, ţesutul celular subcutanat şi fascia superficială, se
evidenţiază bine lamina ei profundă (Tompsoni). Se extind marginile plăgii cu
depărtătoare dinţate, abordăm aponevroza muşchiului oblic abdominal extern şi,
ridicîndu-1 în sus cu două pense chirurgicale, efectuăm o mică incizie. Cu sonda canelată
sau cu foarfecele curbe se incizează aponevroza pe parcursul plăgii, în direcţia unghiului
ei superior şi celui inferior. Cu depărtătoarele dinţate se captivează marginile aponevrozei
incizate, decolăm muşchiul oblic abdominal intern. Perimiziul se incizează cu foarfecele
boante, paralel fibrelor musculare, se desfac muşchii oblic intern şi transvers. De
menţionat că marginile muşchilor depărtaţi au o poziţie transversală faţă de incizia pielii.
Cu depărtătoarele boante aplicate în unghiurile plăgii se extind larg toţi muşchii şi fibrele
fasciei transversale a abdomenului. Cu un tampon se deplasează ţesutul celular lax
preperitoneal (e bine evidenţiat la obezi) şi peritoneul se fixează cu o pensă anatomică.
La operaţia executată sub anestezie locală peritoneul parietal suplimentar se infiltrează cu
novocaină 0,25%. De aceea el se ridică în formă de con în plagă, se verifică dacă
împreună cu el nu e fixat nici un organ, se incizează peritoneul cu foarfecele sau cu
bisturiul pe tot parcursul plăgii, în acelaşi timp marginile peritoneului se fixează cu
pense. Se caută cecul, orientîndu-ne după culoarea lui cenuşie, tenii, lipsa mezoului şi a
franjurilor epiploice. Cecul se captivează cu degetele şi, cu un şerveţel din tifon, se
exteriorizează cu prudenţă împreună cu apendicele şi se acoperă cu cîmpuri sterile, apoi
se efectuează mobilizarea apendicelui. Cu pensa hemostatică fixăm mezoul la vîrful
apendicelui, îl injectăm cu soluţie de novocaină 0,25% şi, aplicînd pense, treptat, în
porţiuni, îndepărtăm mezoul . Pensele se aplică pe mezou la distanţa de 0,5 cm de la
marginea apendicelui, cu scopul de a evita alunecarea mezoului de sub ele şi hemoragia
din artera apendiculară. Numărul de pense aplicate pe mezou depinde de lungimea
apendicelui şi a mezoului. Mezoul se leagă sub fiecare pensă. Apendicele se extinde în
sus cu pensa fixată pe mezou către vîrf şi mai jos cu 1,5 cm de baza apendicelui, pe
peretele cecului se practică sutura seromusculară în bursă. La bază, apendicele se
strangulează cu o pensă hemostatică şi pe această linie se leagă cu catgut. Cu 0,5 cm mai
sus de ligatură apendicele se fixează cu pensa Kocher, apoi sub ea se secţionează şi se
înlătură. Bontul apendicular se badijonează cu tinctură de iod de 5%. La îndepărtarea
capetelor firului de catgut, strîngem uşor sutura în bursă, în acelaşi timp bontul se
invaginează cu o pensă anatomică în lumenul cecului, apoi legăm firul, fin in d capetele
firului ,în bursă” extinse, deasupra lui se aplică sutura seromusculară ,în Z ” care se leagă
după îndepărtarea capetelor firului ,în bursă”. Marginile plăgii peretelui abdominal se
extind cu depărtătoarele boante şi cecul se deplasează cu prudenţă în cavitatea
abdominală. Efectuăm controlul hemostazei. Cavitatea abdominală se suturează strat cu
strat, peritoneul parietal - cu fir continuu. Marginile muşchilor se unesc prin suturi cu fire
separate. Aponevroza muşchiului oblic extern şi pielea se suturează cu fire separate.

222. Stratigrafia peretelui anterolateral abdominal în porţiunea laterală,

vascularizaţia, inervaţia.
Limite:
 Superior – rebordurile costale, apendicele xifoid
 Inferior – crestele iliace, simfiza pubiană și ligamentele inghinale
 Lateral – liniile verticale, care unesc capetele libere ale coastelor 11 cu crestele
iliace.
Stratigrafie
I. Stratul superficial
 Pielea – subțire, elastică, mobilă, piloasă în regiunea pubiană și linia
mediană a abdomenului.
 Țesutul celular subcutanat – de grosime variabilă, delimitat de 2 foițe
ale fasciei superficiale (superficială și profundă)
 Fascia superficială – este formată din 2 lamele: superficială – laxă,
subțire, trece pe coapsă și profundă – densă, bine pronunțată în regiunea
inghinală.
II. Stratul mijlociu – cuprinde 3 mm. lați suprapuși și mm. drepți abdominali.
 Mușchiul oblic extern – fibrele se îndreaptă oblic de sus în jos și din
exterior spre interior. Cea mai mare parte a fibrelor se îndreaptă către
linia mediană, se încrucișează cu fibrele aponeurotice din partea opusă
și formează linia alba a abdomenului.
 Mușchiul oblic intern – fibrele musculare sunt în formă de evantai,
orientate de jos în sus, contrar fibrelor m. oblic extern. Pe linia mediană
fibrele aponeurozelor ambilor mușchi se încrucișează, formează linia
alba.
 Mușchiul transvers abdominal – cel mai subțire și mai profund
mușchi. Fibrele musculare au direcție transversală, antero-medial
continuă în aponeuroză. Linia limitrofă dintre mm. și aponeuroză poartă
denumirea de linia semilunară. Are forma de litera C, convexitatea
orientată lateral.
 Mușchii drepți abdominali – sunt situați lateral de linia mediană și
sunt formați din fribre musculare longitudinale, au direcție vertical.
Fibrele musculare sunt întrerupte de intersecții tendinoase, dispuse
transversal. Aceste 3-4 intersecții sunt unite intim cu peretele anterior al
tecii. În 80% cazuri, anterior de mm. drepți abdominali, în porțiunea
inferioară se găsesc mm. piramidali, care tensioneaza linia albă.
 Teaca mușchiul drept abdominal. Peretele anterior în porţiunile
superioare, până la linia localizată cu 4-5 cm mai inferior de ombilic
(linea arcuata), este constituit de aponevroza muşchiului oblic extern şi
foiţa anterioară a aponevrozei muşchiului oblic intern, peretele posterior
- de foiţa posterioară a aponevrozei muşchiului oblic intern şi
aponevroza muşchiului transvers abdominal. Mai inferior de linia
arcuată peretele anterior al tecii este format de cele trei aponevroze ale
muşchilor laţi: oblici extern, intern şi transvers abdominal. Peretele
posterior în treimea inferioară este acoperit de fascia transversală a
abdomenului. În treimea inferioară, cu 4-5 cm mai jos de ombilic, cele
trei aponevrze ale muşchilor laterali trec pe faţa anterioară a muşchiului
drept. În aşa mod trecerea aponevrozelor formează pe peretele posterior
al tecii o linie curbă cu convexitatea îndreptată superior - linie arcuată
(linea arcuata). Linia albă abdominală (linea alba) prezintă o placă din
ţesut conjunctiv formată din încrucişarea pe linia mediană a fasciculelor
aponevrotice ale muşchilor laţi ai abdomenului. Situată în spaţiul dintre
cei doi muşchi drepţi abdominali, ea se întinde de la apendicele xifoid
pînă la marginea superioară a simfizei pubiene.
III. Stratul profund este format din fascia transversală, țesutul celular
preperitoneal și peritoneul parietal.
 Fascia transversală – constituie o porțiune din fascia endoabdominală,
în dependență de mm. pe care îi învelește poartă diferite denumiri:
fascia care tapetează fața profundă a m. transversal – fascia transversală,
tapetează diafragmul – diafragmatică, m. pătrat lombar – fascia pătrată,
m. psoas – fascia psoatis, cavitatea bazinului – fascia endopelvină.
  Țesutul celular preperitoneal – separă fascia transversală de
peritoneul parietal.
 Peritoneul parietal – superior aderă la diafragm, anterior – tapetează
fața posterioară a peretelui abdominal anterior, inferior – acoperă partial
organele micului bazin. În spațiul dintre plicele peritoneale se formează
niște fosete inghinale:foseta supravezicală – între plica ombilicală
mediană și cea medială, foseta inghinală medială – între plicile
ombilicale medială și laterală, foseta inghinală laterală – în afara plicii
ombilicale laterale, în dreptul inelului inghinal profund. Prin aceste
plice se produc herniile inghinale.
Vascularizația
1. Arterele superficiale situate în țesutul subcutanat – a. epigastrică superficială, a.
circumflexă iliacă superficială, aa. rușinoase externe, rr. inghinale
2. Arterele profunde – aa. epigastrice superioară și inferioară, a. circumflexă iliacă
profundă.
Sistemul venos
1. Superficiale – vv. toracoepigastrice, v. epigastrică superficială, vv. paraombilicale
2. Profunde – vv. lombare (însoțesc arterele), prezintă surse pentru venele azigos și
hemiazigos.
Inervația
Ramuri de la cei 6 nn. intercostali, n. iliohipogastric , n. ilioinghinal, n. getiofemural – 2
ramuri – genitală și femurală.

223. Anatomia topografică a burselor pregastrică și prehepatică – limitele,

importanţa practică.
Bursa pregastrică – este situată anterior de stomac.
Limite:
 Superior – diafragmul, lobul stâng al ficatului
 Posterior – epiploonul mic și peretele anterior al stomacului
 Anterior – peretle anterior al abdomenului
 Din stânga – nu este delimitată
 Din dreapta – este delimitată de bursa hepatică prin ligamentul falciform și rotund
al ficatului.
Procesele purulente evoluează în spațiul subdiafragmatic stâng, difuzează printre lobul
stâng al ficatului și stomac în jos spre colonul transvers sau la stânga spre splină și sacul
ei orb, care este delimitat de – ligamentele frenolienal, gastrolienal, frenocolic stâng.
Bursa hepatică – înconjoară lobul drept al ficatului.
Limite:
 Superior – diafragmul
 Posterior – o porțiune a ligamentului coronar
 Inferior – ficatul
 Din stânga – ligamentul falciform
Partea bursei care este situată între fața posterioară a lobului drept al ficatului, diafragm și
ligamentul coronar este numită – spațiul subdiafragmatic.
Spațiul subdiafragmatic comunică cu canalul lateral drept al etajului inferior al cavității
abdominale.
Exsudatul din fosa iliacă dreaptă poaate difuza în spațiul subdiafragmatic, se formează
abcesul subdiafragmatic.
Procesele purulente limitate se pot raspândi și între fața inferioară a lobului drept al
ficatului și colonul transvers cu mezoul său.
În urma formării aderențelor în spațiul subhepatic, orificiul micului epiploon se reduce
sau se închide.

224. Anatomia chirurgicală a bursei omentale, importanţa clinică. Calea de acces.

Bursa omentală prezintă un spațiu îngust care se situează posterior de micul
epiplon,stomac – este cel mai izolat spațiu al cavității peritoneale.
Pereții:
 Anterior – micul epiplon, peretele posterior al stomacului și ligamentul
gasctrocolic
 Inferior – colonul transvers cu mezoul său
 Superior – lobul caudat al ficatului
 Posterior – foița peritoneală parietală care acoperă din anterior pancreasul, aorta,
vena cava inferioară, plexurile nervoase și ganglionii limfatici
 Din partea stîngă – se află splina și ligamentul gastrolienal.
Forma și dimensiunile bursei omentale variază individual. În ea se evidențiază
prelungirea omentală superioară, care este situată posterior de lobul caudat al ficatului,
ajungând până la esofag și diafragm, și prelungirea inferioară care se întinde până la
splină. În afară de această în bursa omentală deosebim și vestibulul care e delimitat:
superior – lobul caudat al ficatului, inferior – duoden, posterior – foița parietală a
peritoneului, care acoperă vena cava inferioară.

Bursa omentală comunică cu etajul supramezocolic prin orificul omental, delimitat:

 Posterior – plica gastropancreatică și plica hepatopancreatică
 Anterior – curbura mică a stomacului
Bursa omentală formează două recesuri
1. Recesul splenic – între ligamentul gastrosplenic (anterior) și splenicorenal
(posterior)
 2. Recesul superior – între porțiunea abdominală a esofagului (la stânga) și vena cava
inferioară – (la dreapta).
În bursa omentală e posibilă acumularea conținutului gastric în cazul ulcerului
perforant al stomacului situat pe peretele lui posterior
Pot evolua diverse purulențe ca urmare a proceselor inflamatorii la pancreas, sau în
urma complicațiilor postperforatorii ale ulcerelor gastrice și duodenale.
Căi de acces
 prin ligamentul hepatogastric
 prin ligamentul gastrocolic (cel mai preferabil)
 prin mezocolonul transvers
 calea de acces lombară din stânga în scopul drenării pancreasului

225. Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei prin alunecare. Noțiune

de hernioplastie.
În herniile prin alunecare sacul herniar parțial este format de peretele unui organ cavitar
mezo- sau extraperitoneal (cec, vezica urinară).
Hernioplastie – refacere plastică a unei hernii.
Procedee de hernioplastie a inelului ombilical. La îndepărtarea sacului herniar, în
dependenţă de metoda de plastie, inelul ombilical se incizează vertical sau transversal.
Tipuri de hernioplastie
 La procedeul plastiei după Mayo, inelul ombilical se incizează în direcţie
transversală şi în sus, traversînd peretele anterior al tecii muşchiului drept
abdominal. Suturarea aponevrozei incizate la nivelul inelului herniar se efectuează
în mod dublu. Se aplică sutură în U cu fire de mătase sau capron. Lamboul
superior al aponevrozei se ridică în sus şi prin el trecem un ac cu fir de mătase din
anterior în posterior la o distanţă de 1,5 cm de margine. La fel străpungem lamboul
inferior la distanţa de 0,5 cm de margine, trecem cu acul în direcţie transversală şi
din nou străpungem lamboul inferior, apoi cel superior - ultimul din posterior către
anterior. Firele se strîng şi se leagă. în aşa mod lamboul inferior se deplasează sub
cel superior, formînd aponevroza dublă. Se aplică 3 -6 suturi în U. Marginea
inferioară a lamboului superior se fixează de cel inferior cu fire separate.
 În plastia K. M. Sapejko inelul ombilical se lărgeşte prin secţionarea liniei albe
în sus şi în jos. Dublarea aponevrozei în direcţie longitudinală se obţine prin
aplicarea unui plan de suturi „în U”: acul cu firul de mătase străpunge iniţial
lamboul din dreapta la distanţa de 0,5 cm de la margine, apoi din interior în
exterior pe cel din stînga la distanţa de 1,5-2 cm de la margine, din medial spre
lateral se repetă trecerea firului în direcţie opusă prin lamboul stîng şi din nou se
străpunge lamboul drept din interior spre exterior. Astfel lamboul stîng al
aponevrozei îl acoperă pe cel drept, iar marginea lui liberă se fixează cu fire
separate. Procedeul se realizează îndeosebi cînd hernia este asociată cu diastaza
muşchilor drepţi abdominali. Dublarea aponevrozei se poate căpăta suturînd
lambourile cu fire separate.
  În plastia N. I. Napalkov după toaleta sacului herniar se incizează vertical pereţii
anteriori ai tecilor muşchilor drepţi abdominali pe marginile interne. Se suturează
cu fire separate iniţial lambourile aponevrotice posterioare,apoi cele anterioare.
 Plastia A. A. Şolimov prevede eliminarea sacului herniar, secţionarea pereţilor
anteriori ai tecilor muşchilor drepţi prin două incizii semiovale abdominale.
Lambourile mediale ale aponevrozei se dublează în interior şi se suturează cu fire
separate din mătase. Apoi se dublează foiţele anterioare ale aponevrozei, aplicînd
suturi în U cu fire din capron. Explantaţia se practică în herniile ombilicale
voluminoase cu defecte considerabile ele aponevrozei, cînd plastia cu ţesuturi
proprii tehnic e imposibilă. Prin incizia mediană strat cu strat se separă şi se
înlătură sacul herniar, apoi fixînd muşchii de marginile aponevrozei, se suturează
o reţea din capron, teflon sau lavsan. Reţeaua implantată serveşte drept carcasă, pe
care se formează ţesutul fibros dens ce acoperă orificiul herniar.
 Plastia I. I. Grekov prevede înlăturarea sacului herniar fără disecarea lui. Se face
o incizie circulară la baza prolabării herniare, se pătrunde în cavitatea abdominală
în afara inelului de strangulare. Rezecţia intestinului, a epiploonului se realizează
extraperitoneal, apoi sacul herniar se extirpează. Operaţia se termină cu plastia
orificiului herniar. Plaga se suturează strat cu strat şi se drenează.

226. Anatomia chirurgicală a segmentației hepatice. Importanţa practică.

Prin noțiunea de segment se subînțelege o porțiunea a ficatului, care se deosebește prin
autonomie în vascularizație, inervație, drenaj biliar și limfatic. Segmentul reflectă și
particularitățile de ramificare a sistemului portal: în segment pătrund o ramură mare a
venei porte împreună cu ramura arterei hepatice, ies din segment canalul biliar şi vasele
limfatice.
Numerația segmentelor are loc pe fața viscerală a ficatului de la sanțul venei cave spre
stânga. În ficat se disting 8 segmente. Conform acului ciasornicului, primul segment
corespunde lobului caudat, al 2-lea, al 3-lea, al 4-lea – lobului stâng, iar segmentele
5,6,7,8 corespund lobului drept. În lobul drept al ficatului deosebim sectorul paramedian
drept, compus din segmentele 5 paramediocaudal și 7 laterocranian. În lobul stâng se
distinge sectorul paramedian stâng, format din segmentele 3 laterocaudal și 4
paramediocaudal. Segmentul 1 paramediocranian formează sectorul dorsal stâng.
Importanța practică. Această divizare dă posibilitate de a înlătura în mod chirurgical
aceste porţiuni în caz de necesitate (tumori sau chisturi hepatice), fără a leza segmentele
vecine.
227. Topografia stomacului – ligamentele superficiale, vascularizaţia şi inervaţia,
importanţa practică. Noțiune de gastrostomă.
Stomacul este situat în etajul supramezocolic sub diafragm și ficat, poziția lui variază în
funcție de gradul de umplere, vârstă, forma abdomenului, particularități individuale. ¾
din stomac sunt localizate în hipocondrul stâng, iar 1/3 în regiunea epigastrică. Axa lungă
a stomacului este orientată de la stânga spre dreapta, de sus în jos, din posterior în
anterior. Locul de intrare a esofagului în stomac este situat în stânga de coloana
vertebrală, posterior de cartilajul coastei 12, la o distanță de 2-3 cm de la linia mediană
anterioară. Din posterior orificiul de intrare se proiectează la stânga de fața laterală a
corpului vertebrei T11. Locul de ieșire din stomac se determină la 2-3 cm în dreapta de
linia mediană.
Este situat în loja gastrică, delimitată:
 superior – de fata inferioară a porţiunii stângi a diafragmului şi de faţa inferioară a
lobului stâng şi pătrat al ficatului;
 inferior – de colonul transvers, mezocolonul transvers şi ligamentul frenocolic
stâng;
 anterior – de peretele toraco-abdominal;
 posterior – peritoneul bursei omentale;
 din drepta – de loja hepatică;
 din stânga – loja splenică.
La stomac se disting pereţii anterior şi posterior. Marginea concavă a stomacului
orientată în dreapta şi în sus este numită mica curbură, iar marginea convexă, îndreptată
în jos şi în stînga - curbura mare. Pe mica curbură a stomacului, unde se întîlnesc sub un
unghi două segmente ale lui, proeminează o incizură - incisura angularis. La stomac se
disting următoarele porţiuni: locul de implantare a esofagului în stomac – porţiunea
cardiacă, porţiunea în formă de cupolă, situată în stînga de istmul cardiac - fundul
stomacului, corpul stomacului, porţiunea pilorică. Porțiunea pilorică se divide în antrul
piloric şi un tub mai îngust - canalul piloric, la care aderă pilorul şi orificiul lui.
Raporturile când stomacul este plin
 superior cu diafragmul şi lobul stâng al ficatului;
 posterior şi în stânga cu pancreasul, rinichiul stâng, glanda suprarenală stângă,
splina;
 anterior cu peretele abdomenului;
 inferior cu colonul transvers şi mezoul său.
Stomacul gol se contractă şi urcă în sus şi posterior, iar în spaţiul eliberat se deplazează
colonul transvers. Starea nestabilă (plină sau goală) a stomacului schimbă permanent
sintopia lui condiţionată de mobilitatea funcţională pronunţată şi e asigurată de aparatul
ligamentar variat şi mobil.
Ligamentele
Ligamentul hepatogastric constă din 2 foițe peritoneale separate printr-o lamă
subțire de țesut celular adipos. Lig în formă de evantai începe de la hilul hepatic și aderă
la stomac pe distanța maximă a curburii mici. La baza lig se află arterele gastrice stîngă
și dreaptă, venele ramurile nervilor vagi, ganglionii și vasele limfatice.
Lig frenoesofagian e situat între diafragm, esofag și porțiunea cardiacă a
stomacului. Prin lig traversează o ramură a arterei gastrice stîngi. Ea conectează lig-le
hepatogastric (din dreapta) cu gastrofrenic (din stînga), se evidențiază bine după
deplasarea stomacului în jos.
Lig gastrofrenic se formează în urma traversării peritoneului parietal de pe
diafragm pe peretele anterior al fundului și parțial pe partea cardiacă a stomacului,
devenind foița viscerală. În stînga e alăturat de lig gastrolienal.
 Lig gastrolienal se află între splină și curbura mare a stomacului, se extinde în
stînga și în sus de lig gastrocolic. Lig e scurt, dar lat, între foițele lui trec arterele și
venele scurte ale stomacului.
Lig gastrocolic e dispus între curbura mare a stomacului și colonul transvers.
Prezintă începutul omentului mare, acea porțiune care constă din 2 foițe ale
peritoneului, iar între ele se află țesutul celular. La baza lig, de-a lungul curburii mari,
sînt situate arterele gastroepiploice stîngă și dreaptă.
Lig gastropancreatic are atitudine către lig-le profunde ale stomacului, care se
observă după secționarea lig-or curburilor mari și mici ale stomacului și deplasarea lui
în sus sau în inferior. Lig se formează la trecerea peritoneului de pe marginea
superioră a pancreasului pe peretele posterior al corpului, porțiunii cardiace și fundului
stomacului. Prin lig traversează artera gastrică stîngă.
Lig piloropancreatic e situat între porțiunea pilorică a stomacului și
partea dreaptă a corpului pancreasului. Are o formă aproape triunghiulară și
acoperă unghiul piloropancreatic.
Vascularizația
E realizată de sistemului trunchiului celiac.
Art gastrică stîngă la nivelul porțiunii cardiace a stomacului se lipește de stomac
și se divide în ramura esofagiană ascendentă și cea descend.
Art gastrică dreaptă e situate în grosimea lig hepatoduodenal, ajunge la pilorul
stomacului. Anastomozează cu a. gastrică stîngă, formînd arcada arterială, situată pe
curbura mică.
Art gastroepiploică stîngă- ramură a a. lienale, se află între foițele lig-or gastrolienal și
gastrocolic, de-a lungul curburii mari.
Art gastroepiploică dreaptă- din a. gastroduodenală, pe curbura mare a stomacului, rr.
sale pătrund în peretele stomacului (reg pilorică, parț în corp), jumatatea dreaptă a
omentului mare.
Art-le gastrice scurte (2-7 ramuri)- de la art lienală, pătrund în lig gastrolienal,
ajungîng la curbura mare.

Reţeaua venoasă a stomacului începe la nivelul glandelor mucoase, venele principale

însoţesc arterele şi se varsă în vena splenică, mezenterică superioară şi unele chiar
direct în vena portă.
Inervaţia stomacului este asigurată de simpatic şi de parasimpatic.
 Inervaţia simpatică provine în principal din plexul celiac, dar şi din plexul hepatic
şi plexul splenic.
 Inervaţia parasimpatică este asigurată de nervii vagi. Din vagul anterior iau naştere
ramuri gastrice care inervează faţa anterioară a stomacului (cea mai mare ramură
este nervul gastric anterior mare) şi ramuri pilorice destinate pilorului. Din vagul
posterior iau naştere ramuri gastrice (cea mai mare este nervul gastric posterior
mare) destinate feţei posterioare a stomacului şi ramuri celiace care pătrund în
omentul mic. Vagul are acţiune secretorie şi motorie, stimulare sa determinând o
 secreţie bogată în pepsină şi o creştere a motilităţii gastrice. Simpaticul are acţiune
vasomotorie asupra vaselor gastrice.
Gastrostomă – deschiderea chirurgicală a stomacului la peretele abdominal, pentru
a permite introducerea alimentelor în stomac printr-o sondă evitând esofagul.
Gastrostomia
Fistula gastrică artificială se realizează cu scopul de alimentare a bolnavului în caz de
imposibilitatea prin cavitatea bucală.
 În procedeele de creeare a fistulei gastrice distingem fistule tubulare cu practicarea
tubului de cauciuc (procedeele Witzel și Ștamm-Senn-Kader) și fistule labiale,
formate din peretele stomacului (procedeul Toprover).
 Fistula gastrică artificială poate fi temporară (tubulară) și definitivă (labială).
Indicații: leziuni, fistule, arsuri și stricturi cicatriciale ale esofagului, tumori inoperabile
ale faringelui, esofagului și cardiei.
Poziția bolnavului – în decubit dorsal
Poziția bolnavului – narcoza intratraheală
1. Gastrostomia tubulară (procedeul Witzel)
Tehnica operatorie
 Laparatomie transrectală cu lungimea de 10-12 cm de la arcada costală în jos
 Se exteriorizează peretele anterior al stomacului, se aranjează un tub din cauciuc
axial între curburile mare și mică
 Cu ajutorul fibrelor separate seromusculare se formează două pliuri din peretele
anterior, care curpind strâns tubul și după ligatura lor rămâne fixat în canal
 Se aplica 6-8 suturi separate
 Porțiunea incipientă a tubului trebuie să fie situată la distanță nu mai mică de 10
cm de pilor
 Porțiunea terminală este îndreptată spre fundul stomacului
 În regiunea fundului stomacului se aplică sutura în bursă în centrul căreia se
perforează peretele
 Dimensiunea inciziei este egală cu diametrul tubului din cauciuc
 Porțiunea superioară a tubului se îndundă în cavitatea stomacului la 4-5cm , în așa
mod, încât capătul tubului să fie îndreptat spre fundul stomacului
 Sutura în bursă se strânge, deasupra ei se aplică 2-3 suturi seromucoase
 Se practică suplimentar o incizie pe marginea externă a m. drept abdominal
 Prin ea se trece tubul din cauciuc, care se fixează de piele cu fire separate
 Peretele stomacului din jurul tubului se suturează cu peritoneul parietal și lamina
posterioară a tecii m. drept abdominal, aplicând câteva suturi seromusculare
 Această etapă a operației este numită gastropexie

Gastrostomia (procedeul Ștamm-Senn-Kader)

  După laparotomie se exteriorizează peretele anterior al stomacului și aproape de
porțiunea cardiacă se aplică trei suturi în bursă (la copii două), dispuse una sub
alta la distanța de 1,5-2cm
 În centrul suturii superioare incizăm peretele stomacului, introducem tubul din
cauciuc și, începând cu firul intern, strângem consecvent suturile în bursă
 La copii tubul se fixează suplimentar cu 2-3 suturi de peretele stomacului,
formând un mic canal
 La crearea fistulelor tubulare e necesară fixarea minuțioasă a peretelui anterior a
stomacului de peritoneul parietal
 Acest procedeu permite a izola cavitatea peritoneală de mediul ambiant și de a
evita complicațiile grave
Gastrostomia (procedeul Beck-Jiano)
 Pe linia mediană superioară se incizează în planuri succesive peretele abdominal
anterolateral
 Se exteriorizează stomacul, se incizează arcada vasculară pe curbura mare,
formată din aa. gastroepiploice dreaptă și stângă
 Secționarea arcadei se face la limita dintre porțiunea pilorică și corp, de la acest
punct se croiește un lambou în formă de limbă
 Baza lamboului cu lungimea de 4-5 cm e îndreptată spre fundul stomacului
 Pe mucoasa lamboului se aranjează tubul din cauciuc, marginile lamboului se
suturează formând un mașon, care împreună cu tubul se fixează de marginile
plăgii peretelui abdominal
 Defectul stomacului format în urma creării lamboului se suturează, aplicând suturi
separate în două planuri
 Plaga peretelui abdominal anterolateral se suturează strat cu strat mai sus și mai
jos de tubul fixat
 Se aplică un pansament aseptic

Gastrostomia mică
În unele cazuri, de exemplu, după rezecția stomacului, în scopul decompresiunii drenării
bontului stomacal, operația se desăvârșește cu crearea fistulei temporare
 Se practică o incizie pe peretele anterior al bontului stomacal, apoi introducem un
cateter cu obturator nr. 10-12
 Pe marginile incizate se aplică suturi seromusculare
 În balon se introduce lichid care îl extinde, ridicăm tubul în sus până ce peretele
stomacului va fi lipit de peritoneul parietal
 Plaga peretelui abdominal se suturează strat cu strat, cateterul se fixează de piele
 Peste câteva ore peretele stomacului se contopește cu peritoneul parietal
 Cateterul este reținut în stomac pentru câteva zile pentru drenarea secreției gastrice
 După extragerea lui, orificiile din pereții stomacului și ai abdomenului se închid de
sine stătător.
228. Topografia orificiului Winslow (epiploic). Limite și importanţa practică.
Orificiul epiploic Winslow este delimitat
 Superior – lobul caudat al ficatului
 Inferior – porțiunea superioară a doudenului
 Inferior – marginea liberă a ligamentului hepatoduodenal
 Posterior – peritoneul parietal ce tapetează vena cava inferioară
Are sediul aproape de hilul hepatic, cu diamentru de 3-4 cm. În absența aderențelor
permite introducerea a 1-2 degete. În caz de aderența, orificiul este acoperit și bursa
omentală are formă de spațiu izolat.
Importanța
La hemostaza provizorie, în caz de operații la ficat, vasele situate în ligamentul
hepatoduodenal se comprimă cu două degete ale mâinii stângi, trecând cu degetul
indicator prin orificiul epiploic, posterior de elementele anatomice ale ecestui ligament.
229. Particularitaţile anatomotopografice în structura herniei strangulate. Noțiune
de herniotomie.
La herniile strangulate se comprimă viscerele la nivelul inelului herniar, ceea ce duce la
dereglarea circulaţiei sangvine în organele sacului herniar, la staza venoasă cu
transsudaţie ce complică reducţia conţinutului în cavitatea abdominală. În orificiul
herniar îngust e posibilă strangularea peretelui intestinal (hernia Rihter) caz frecvent la
herniile ombilicale, epigastrice şi femurale. Altă variantă de strangulare e cea retrogradă.
Ea se caracterizează prin insuficienţa circulaţiei sanguine în ansele intestinale, cu sediul
nu numai în sacul herniar, ci şi în cavitatea abdominală. La revizia conţinutului herniar nu
se observă schimbări în pereţii anselor intestinale.
Herniotomie – intervenție chirurgicală reparatorie a unei hernii.

230. Anatomia chirurgicală a bursei omentale, limitele, importanţa practică.

Bursa omentală prezintă un spațiu îngust care se situează posterior de micul
epiplon,stomac – este cel mai izolat spațiu al cavității peritoneale.
Pereții:
 Anterior – micul epiplon, peretele posterior al stomacului și ligamentul
gasctrocolic
 Inferior – colonul transvers cu mezoul său
 Superior – lobul caudat al ficatului
 Posterior – foița peritoneală parietală care acoperă din anterior pancreasul, aorta,
vena cava inferioară, plexurile nervoase și ganglionii limfatici
 Din partea stîngă – se află splina și ligamentul gastrolienal.
Forma și dimensiunile bursei omentale variază individual. În ea se evidențiază
prelungirea omentală superioară, care este situată posterior de lobul caudat al ficatului,
ajungând până la esofag și diafragm, și prelungirea inferioară care se întinde până la
splină. În afară de această în bursa omentală deosebim și vestibulul care e delimitat:
superior – lobul caudat al ficatului, inferior – duoden, posterior – foița parietală a
peritoneului, care acoperă vena cava inferioară.
Bursa omentală comunică cu etajul supramezocolic prin orificul omental, delimitat:
 Posterior – plica gastropancreatică și plica hepatopancreatică
 Anterior – curbura mică a stomacului
Bursa omentală formează două recesuri
3. Recesul splenic – între ligamentul gastrosplenic (anterior) și splenicorenal
(posterior)
4. Recesul superior – între porțiunea abdominală a esofagului (la stânga) și vena cava
inferioară – (la dreapta).
În bursa omentală e posibilă acumularea conținutului gastric în cazul ulcerului
perforant al stomacului situat pe peretele lui posterior
Pot evolua diverse purulențe ca urmare a proceselor inflamatorii la pancreas, sau în
urma complicațiilor postperforatorii ale ulcerelor gastrice și duodenale.

231. Linia albă a abdomenului - caracteristica, stratigrafia, locurile de rezistenţă

scăzută. Noțiune de hernioplastie și tipurile ei, herniile liniei albe.
Linia albă a abdomenului se formează la încrucişarea aponevrozelor celor şase muşchi
laţi ai abdomenului. Este situată între muşchii drepţi ai abdomenului şi se întinde de la
xifoidul sternului până la marginea superioară a simfizei pubiene. Aproximativ la
mijlocul liniei albe se află inelul ombilical – un inel format din fascicule fibroase în
formă de butonieră cu marginile consistente şi aderate la piele. La ombilic distingem trei
straturi concrescute între ele: pielea, stratul fibros cicatrizat cu fascia ombilicală (o
porţiune a fasciei endoabdominale) şi peritoneul parietal. Linia albă are forma unei benzi
aponevrotice ce se lărgeşte la nivelul ombilicului şi se îngustează în treimea inferioară a
abdomenului. În afară de inelul ombilical, printre fasciculele aponevrotice ale liniei albe
apar orificii şi fisuri pentru trecerea elementelor vasculonervoase. Se întâlnesc mai
frecvent în porţiunea superioară a liniei albe. În caz de majorare a presiunii
intraabdominale, prin inelul ombilical pot apărea hernii ale liniei albe.
Hernioplastie – refacere plastică a unei hernii.
Procedee de hernioplastie a inelului ombilical. La îndepărtarea sacului herniar, în
dependenţă de metoda de plastie, inelul ombilical se incizează vertical sau transversal.
Tipuri de hernioplastie
 La procedeul plastiei după Mayo, inelul ombilical se incizează în direcţie
transversală şi în sus, traversînd peretele anterior al tecii muşchiului drept
abdominal. Suturarea aponevrozei incizate la nivelul inelului herniar se efectuează
în mod dublu. Se aplică sutură în U cu fire de mătase sau capron. Lamboul
superior al aponevrozei se ridică în sus şi prin el trecem un ac cu fir de mătase din
anterior în posterior la o distanţă de 1,5 cm de margine. La fel străpungem lamboul
inferior la distanţa de 0,5 cm de margine, trecem cu acul în direcţie transversală şi
din nou străpungem lamboul inferior, apoi cel superior - ultimul din posterior către
anterior. Firele se strîng şi se leagă. în aşa mod lamboul inferior se deplasează sub
cel superior, formînd aponevroza dublă. Se aplică 3 -6 suturi în U. Marginea
inferioară a lamboului superior se fixează de cel inferior cu fire separate.
  În plastia K. M. Sapejko inelul ombilical se lărgeşte prin secţionarea liniei albe
în sus şi în jos. Dublarea aponevrozei în direcţie longitudinală se obţine prin
aplicarea unui plan de suturi „în U”: acul cu firul de mătase străpunge iniţial
lamboul din dreapta la distanţa de 0,5 cm de la margine, apoi din interior în
exterior pe cel din stînga la distanţa de 1,5-2 cm de la margine, din medial spre
lateral se repetă trecerea firului în direcţie opusă prin lamboul stîng şi din nou se
străpunge lamboul drept din interior spre exterior. Astfel lamboul stîng al
aponevrozei îl acoperă pe cel drept, iar marginea lui liberă se fixează cu fire
separate. Procedeul se realizează îndeosebi cînd hernia este asociată cu diastaza
muşchilor drepţi abdominali. Dublarea aponevrozei se poate căpăta suturînd
lambourile cu fire separate.
 În plastia N. I. Napalkov după toaleta sacului herniar se incizează vertical pereţii
anteriori ai tecilor muşchilor drepţi abdominali pe marginile interne. Se suturează
cu fire separate iniţial lambourile aponevrotice posterioare,apoi cele anterioare.
 Plastia A. A. Şolimov prevede eliminarea sacului herniar, secţionarea pereţilor
anteriori ai tecilor muşchilor drepţi prin două incizii semiovale abdominale.
Lambourile mediale ale aponevrozei se dublează în interior şi se suturează cu fire
separate din mătase. Apoi se dublează foiţele anterioare ale aponevrozei, aplicînd
suturi în U cu fire din capron. Explantaţia se practică în herniile ombilicale
voluminoase cu defecte considerabile ele aponevrozei, cînd plastia cu ţesuturi
proprii tehnic e imposibilă. Prin incizia mediană strat cu strat se separă şi se
înlătură sacul herniar, apoi fixînd muşchii de marginile aponevrozei, se suturează
o reţea din capron, teflon sau lavsan. Reţeaua implantată serveşte drept carcasă, pe
care se formează ţesutul fibros dens ce acoperă orificiul herniar.
 Plastia I. I. Grekov prevede înlăturarea sacului herniar fără disecarea lui. Se face
o incizie circulară la baza prolabării herniare, se pătrunde în cavitatea abdominală
în afara inelului de strangulare. Rezecţia intestinului, a epiploonului se realizează
extraperitoneal, apoi sacul herniar se extirpează. Operaţia se termină cu plastia
orificiului herniar. Plaga se suturează strat cu strat şi se drenează.
Herniile liniei albe
După localizare herniile liniei albe se divizează în: epigastrice, paraombilicale şi
hipogastrice. Orificiile herniare au formă rotundă sau ovală în direcţie transversală. Prin
ele iniţial se deplasează ţesutul celular preperitoneal, formînd aşa-numitele lipomuri
preperitoneale, apoi mica pîlnie peritoneală se transformă în sac herniar. Anestezia, de
regulă, e locală, prin infiltraţie obligatorie cu soluţie de novocaină 0,25-0,5%, în teaca
muşchilor drepţi ai abdomenului. Suplimentar se injectează anestezicul mai sus şi mai jos
de orificiul herniar, pentru a pătrunde în ţesutul celular preperitoneal. În herniile mici se
practică incizia longitudinală sau transversală, pielea şi ţesutul celular subcutanat se
separă de aponevroză pe parcursul liniei albe şi de la peretele anterior al tecii muşchilor
drepţi abdominali. Toaleta sacului herniar e identică cu cea în herniile ombilicale.
232. Plicile peritoneale ombilicale și fosele inghinale, raportul lor cu inelele
canalului inghinal. Importanța practică.
Peritoneul parietal în porțiunea superioara aderă la diafragm, anterior tapetează fața
posterioară a peretelui abdominal anterior, inferior acoperă parțial organele bazinului. În
porțiunile inferioare ale peretelui abdominal anterolateral el acoperă formațiuni
anatomice , formând plici și fosete:
 Plica ombilicala mediană reprezintă plica peritoneului ce acoperă uraca – cordon
fibros median și impar, provine din obliterarea alantoidei și se extinde de-a lungul
liniei albe, de la vârful vezicii urinare pâna la ombelic.
 Plicile ombilicale mediale (dreaptă și stângă) prezintă 2 cordoane fibroase,
formate ca rezultat al obliterării arterelor ombilicale, care trec pe fețele laterale ale
vezicii urinare și se îndreaptă spre ombilic.
 Plicile ombilicale laterale (dreaptă și stângă) sunt plici ale peritoneului ridicate
deasupra arterelor și venelor epigastrice inferioare.
În spațiul dintre plicile peritoneale, în vecinătatea canalului inghinal, se formeaza niște
depresiuni, numite fosete inghinale.
 Foseta supravezicală – este situată între plica mediană și medială.
 Foseta inghinală medială – se află între plicile ombilicale medială și laterală.
Corespunde inelului superficial al canalului inghinal.
 Foseta inghinală laterală – se consideră în afara plicii ombilicale laterale,
corespunde inelului inghinal profund.

Fosetele au importanță practică deaorece prin ele se produc herniile inghinale. Dacă
herniiile inghinale se produc prin foseta inghinală medială, ele poarta denumirea de hernii
inghinale directe. Foseta inghinală laterală corespunde inelului inghinal profund iar
herniile care se produc prin aceasta fosetă au o direcție oblică, trec prin canalul inghinal
și se numesc hernii inghinale oblice. Prin foseta supravezicală herniile se produc extrem
de rar.

233. Anatomia clinică a colonului, aspect de vascularizație, zone arteriale critice.

Colonul este porţiunea intestinului gros cuprinsă între cec şi rect, are lungimea cuprinsă
între 1,25 m şi 1,5 m şi un calibru care descreşte de la 5 cm în porţiunea iniţială la 2,5-3
cm în porţiunea terminală şi este împărţit în patru segmente: colonul ascendent, colonul
transvers, colonul descendent şi colonul sigmoidian.

Structură
Peretele colonului prezintă patru tunici și un strat:
 tunica seroasă este reprezentată de peritoneu care înveleşte parţial colonul
ascendent şi descendent, respective pe feţele anterioară, medială şi laterală şi
înveleşte în totalitate colonul transvers şi colonul sigmoidian formând
mezocolonul transvers respectiv mezocolonul sigmoidian.
 stratul subseros tapetează fața profundă a stratului seros;
 tunica musculară este formată din două straturi musculare, un strat extern cu
fibrele dispuse longitudinal şi un strat intern cu fibrele dispuse circular;
 tunica submucoasă conţine vase sangvine şi limfatice, nervi şi foliculi limfatici
solitari;
 tunica mucoasă formată din epiteliu şi corion conţine glande intestinale
Lieberkuhn şi numeroşi foliculi limfatici solitari.
Colonul ascendent:
Holotopia – se localizează în partea laterală dreaptă a abdomenului.
Scheletotopia – proiecția posterioară a colonului este reprezentată de procesul accesoriu a
vertebrelor lombare 5 Sintopia:
 Posterior - mm.iliac,pătrat lombar, transvers abdominal și partea inferioară a
rinichiului drept
 Anterior - peretele anterolateral al abdomenului.
Flexura colică dreaptă
Flexura colică dreaptă se formează la joncţiunea dintre colonul ascendent şi colonul
transvers, cele două segmente formând între ele un unghi de 60-80o , în dreptul
extremităţii anterioare a coastelor 10 şi 11. Ea este fixată prin intermediul ligamentului
freno-colic, a ligamentului hepato-colic și a ligamentului cistico-colic.
Sintopia
 superior şi lateral cu faţa inferioară a lobului drept al ficatului pe care determină
impresiunea colică;
 antero-medial cu porţiunea descendentă a duodenului şi fundul vezicii biliare;
 posterior cu faţa anterioară a rinichiului drept.
Colonul transvers
Colonul transvers se întinde între flexura colică dreaptă şi flexura colică stângă, este
dispus oblic și uşor ascendent, de la dreapta spre stânga fiind situat corespunzător
hipocondrului drept, epigastrului şi hipocondrului stâng. Are lungimea de aproximativ
50-60 cm şi prezintă următoarele raporturi:
 anterior cu omentul mare, care se inseră la nivelul feţei sale anterioare şi cu
peretele abdominal anterior
 posterior, prin intermediul mezocolonului transvers care se inseră la acest nivel,
vine în raport cu porţiunea descendentă a duodenului, capul şi corpul pancreasului,
extremitatea superioară a mezenterului, flexura duodenojejunală şi ansele
intestinului subţire;
 superior cu ficatul, vezica biliară, marea curbură a stomacului şi splina;
 inferior cu ansele intestinului subţire.
Flexura colică stângă
Flexura colică stângă se găsește la joncţiunea colonului transvers cu colonul descendent,
segmente care formează între ele un unghi de 40-50. Ea este situată profund la nivelul
hipocondrului stâng proiecția sa fiind mai înaltă decât a flexurii colice drepte,
corespunzător respective extremităţii anterioare a coastei 8 de partea stângă.
Prezintă următoarele raporturi:
 anterior cu marea curbură a stomacului;
 superior cu faţa colică a splinei;
 medial şi posterior cu faţa anterioară a rinichiului stâng şi glanda suprarenală
stângă.
Colonul descendent
Colonul descendent începe la nivelul flexurii colice stângi, străbate hipocondrul stâng şi
regiunea lombară stângă şi se termină la nivelul crestei iliace unde se continuă cu colonul
sigmoidian. Are lungimea de 15-25 cm, calibrul de 2,5-3,5 cm şi prezintă următoarele
raporturi:
 anterior, este acoperit de peritoneu şi vine în raport cu ansele jejunale şi cu
peretele abdominal anterior;
 posterior vine în raport cu muşchiul pătrat al lombelor, mușchiul transvers al
abdomenului, mușchiul psoas mare, nervii iliohipogastric, ilioinghinal, cutanat
femural lateral, femoral şi genitofemural şi artera iliacă externă.
 medial vine în raport cu rinichiul stâng;
 lateral vine în raport cu peretele abdominal și spațiul parieto-colic stâng.
Colonul sigmoidian
Colonul sigmoidian numit şi colonul iliopelvin începe la nivelul crestei iliace,străbate
fosa iliacă stângă şi pelvisul şi se termină la nivelul marginii superioare a vertebrei S3,
nivel de la care se continuă cu rectul. Are lungimea de 25-40 cm şi un calibru mai
uniform decât restul colonului. Prezintă doar două tenii musculare și numeroase apendice
epiploice așezate pe două rânduri. Colonul sigmoidian poate fi împărţit convenţional în
două segmente: porţiunea iliacă (colonul iliac) şi porţiunea pelvină (colonul pelvin).
Porţiunea iliacă, fixă şi scurtă, se întinde de la creasta iliacă până la marginea medială a
muşchiului psoas stâng şi prezintă următoarele raporturi:
 anterior cu ansele intestinului subţire şi peretele abdominal anterior;
 posterior, prin intermediul fasciei retrocolice Toldt, cu fascia iliacă, muşchiul
iliopsoas, vasele iliace externe, vasele testiculare sau ovariene şi nervul
genitofemural.
Porţiunea pelvină, se întinde de la marginea medială,a muşchiului psoas stâng până la
nivelul vertebrei S3, este învelită în totalitate de peritoneu care formează un mezou,
mezocolonul sigmoidian, ce îi conferă o mare mobilitate şi prezintă următoarele
raporturi:
 superior şi la dreapta cu ansele ileonului;
 inferior cu vezica urinară, iar la femeie şi cu uterul;
 posterior cu vasele iliace interne stângi, ureterul stâng şi cu plexul sacral;
 lateral cu vasele iliace externe stângi, ovarul (la femeie), ductul deferent (la
bărbat) şi cu peretele lateral al pelvisului.
Vascularizaţie
Arterele
Vascularizația colonul ascendent, a flexurii colice dreapte şi a celor două treimi drepte ale
colonului transvers este asigurată de ramuri ale arterei mezenterice superioare: ramura
colică a arterei ileocolice, artera colică dreaptă, artera flexurii drepte şi artera colică
medie. Ajunse în apropierea colonului aceste artere se anastomozează între ele şi dau
naştere unei arcade marginale, numită şi artera marginală. Din aceste arcade iau naştere
arterele drepte, orientate perpendicular pe traiectul colonului şi care formează reţele
vasculare subseroase din care iau naştere vase pentru toate tunicile colonului.
Vacularizația colonul descendent, a flexurii colice stângi şi a colonul sigmoidian este
asigurată de ramuri ale arterei mezenterice inferioare: artera ascendentă, artera colică
stângă şi arterele sigmoidiene. Aceste artere se anastomozează în apropierea colonului
formând artera marginală sau arcada paracolică din care iau naştere arterele drepte.
Acestea pătrund în peretele colonului şi formează reţele subseroase din care iau naştere
ramuri pentru toate tunicile colonului.
Venele colonului pornesc din reţele situate la nivelul tunicii submucoase, a tunicii
musculare şi a stratului subseros, se varsă în venele drepte, care însoţesc arterele
omonime şi drenează în venele mezenterice superioară şi inferioară care sunt tributare
venei porte hepatice
Inervaţie
Inervaţia colonului ascendent şi a celor două treimi drepte a colonului transvers este
asigurată de fibre simpatice provenite din ganglionii celiaci şi mezenterici superiori şi de
fibre parasimpatice provenite din nervii vagi. Fibrele nervoase formează plexuri situate
de-a lungul ramurilor arterei mezenterice superioare. Treimea stângă a colonului
transvers, colonul descendent şi colonul sigmoidian primesc fibre simpatice din plexul
hipogastric superior prin intermediul plexurilor periarteriale situate de-a lungul ramurilor
arterei mezenterice superioare şi fibre parasimpatice provenite din nervii splanhnici
pelvini.

Zonele arteriale critice – arcada lui Riolani

Una dintre anastomozele cele mai importante din chirurgia generala este arcada lui
Riolan. Ea se mai numeste anastomoza Haller si uneste artera mezenterica superioara cu
artera mezenterica inferioara in felul urmator:
a) din artera mezenterica superioara se desprinde artera colica medie care va bifurca in 2
ramuri, dreapta si stanga, pentru a vasculariza colonul transvers. Ramul stang al arterei
colice medii se va uni cu ramul superior al arterei colice stangi, dar care provine din
artera mezenterica inferioara.
b) din artera mezenterifca inferioara se desprinde artera colica stanga, care la randu-i, va
da doua ramuri, una superioara si una inferioara. Ramul superior se va uni cu ramul stang
al arterei colice medii (care provine din artera mezenterica superioara).
Importanța. În cazul unei stenoze proximale a arterei mezenterice superioare este
asigurata vascularizatia in teritoriul mezentericei superioare de sange care provine din
artera mezenterica inferioara. In cazul unei ocluzii distale a aortei, mentine vascularizatia
dinspre teritoriul mezentericei superioare spre artera mezenterica inferioara spre artera
rectala superiara sau spre arterele iliace externe.
Cand exista o ocluzie la nivelul anastmozei, exista o artera marginala a colonului, numita
artera Drummond, care desi nu face parte din arcada, asigura mentinerea vascularizatiei
la nivelul teritoriilor mentinute mai sus

234. Etajul supramezocolic. Anatomia clinică a splinei și noțiuni de operații pe

splină.
Splina este situată profund în loja splenică, în partea stângă a etajului supramezocolic al
cavităţii abdominale, corespunzător hipocondrului stâng, între coastele 9-11.
Loja splenică, şase pereţi:
 pereţii superior, lateral şi posterior sunt reprezentaţi de cupola diafragmatică
tapetată de peritoneul parietal;
 peretele inferior este format de flexura colică stângă, mezocolonul transvers şi
ligamentul frenicocolic stâng sau sustentaculum lienis;
 pereţii medial şi anterior lipsesc, la acest nivel realizându-se o comunicare largă cu
loja gastrică.

2 fețe și 2 margini

Fețele diafragmatică și viscerală. Fața viscerală prezintă trei porțiuni: gastrică, renală și
colică.
Marginea superioară - este subţire, ascuţită şi , orientată anterior, superior şi lateral. Ea
separă faţa diafragmatică de faţa gastrică.

Marginea inferioară - este groasă şi rotunjită, orientată posterior, medial şi inferior. Ea

separă faţa diafragmatică de faţa renală.
Raporturile splinei:
 fața diafragmatică – plamânul stâng și pleura
 fața viscerală: anterior – stomacul; posterior – rinichiul și glanda suprarenală
stângă; inferior – flexura colică stângă;
 marginea superioară – marea curbură a stomacului;
 marginea inferioară – rinichiul stâng.

Prezintă 2 ligamente: splenicorenal și gastrosplenic

Vascularizația arterială: artera splenică. Ea prezintă trei segmente: suprapancreatic,
retropancreatic şi prepancreatic. În apropiere de hilul splenic, artera splenică se bifurcă în
două ramuri, superioară şi inferioară care pătrund în hil. Aceste ramuri se subdivizează la
rândul lor în parenchimul splenic în ramuri segmentare.
Venele – afluenții venei porte
Inervația – plexul celiac.

Splenectomia
Indicaţii: leziuni complicate, când aplicarea suturilor e imposibilă, icterul hemolitic,
purpura trombocitopenică (maladia Werlhof), splenomegalia cu hipertensiune portală,
chisturile echinococice, infarctul, tumorile, abcesele.
Poziţia bolnavului: în decubit dorsal.
Anestezia: narcoză endotraheală.
Tehnica operatorie. Se practică laparotomia mediană superioară, în caz de necesitate,
suplimentar - incizia în „T” la stînga sau oblică, paralelă rebordului costal stîng.
Stomacul se deplasează în dreapta, iar unghiul stîng al colonului transvers-în stînga,
examinăm splina. Dacă operaţia se realizează la afecţiuni traumatice ale splinei, iniţial e
necesar a efectua hemostaza. În prezenţa aderenţelor sau bridelor (la splenomegalie),
urmează fixarea cu pense, secţionarea şi ligaturarea lor. Se abordă ligamentul frenocolic,
separăm, secţionăm şi ligaturăm vasele hilului lienal. În scopul de a micşora starea de
repleţiune sanguină a splinei,se recomandă a ligatura artera lienală, apoi vena. Se ţine
cont şi de faptul că de la artera lienală se desprind ramuri gastrice, de aceea mai corect ar
fi ligaturarea ramurilor ei, şi nu a trunchiului principal. Ligaturarea ramurilor nemijlocit
de hilul lienal permite a evita traumatizarea cozii pancreasului. După ligaturarea arterelor
şi venei, se extirpează splina, efectuăm minuţios hemostaza. În hipocondrul stâng se
practică suplimentar o incizie mică pentru a drena loja splinei. Plaga operatorie se
suturează strat cu strat.

235. Conţinutul „etajului” subperitoneal al bazinului. Comunicările cu alte regiuni.

Porțiunea subperitoneală a bazinului mic se află între peritoneu și fascia parietală
pelviană, care acoperă mușchiul levator ani. În această regiune la bărbaţi se află prostata,
porţiunile pelviene ale ureterelor,porțiunele extraperitoneale alе vezicii urinare, ale
rectului, ale veziculelor seminale, porțiunile pelviene ale canalelor deferente și ampulele
lor. La femei – porțiunile pelviene ale ureterelor, porțiunile extraperitoneale ale vezicii
urinare şi rectului, colul uterin, porţiunea pelviană a vaginului. Organele situate în
porţiunea subperitoneală a bazinului mic sunt înconjurate de teci de ţesut conjunctiv şi
celular. Tot aici trec vasele sangvine, plexurile nervoase ale bazinului mic şi ganglioni
limfatici.
Comunicările spațiului subperitoneal
1. Spaţiile prevezical şi retrovezical. Colecţiile purulente fuzate din aceste spaţii se
răspîndesc pe femur (prin canalele femural şi obturator), în spaţiile laterale ale
bazinului, pe peretele anterior al abdomenului.
2. Spaţiul celular retrovezical. Răspîndirea purulenţelor e posibilă în regiunea
canalului inghinal (de-a lungul ductus deferens), în spaţiul retroperitoneal (pe
traiectul ureterelor).
3. În partea superioară spaţiul retrorectal comunică cu spaţiul celular retroperitoneal.
Răspîndirea colecţiilor purulente fuzate este posibilă în spaţiul celular
retroperitoneal, spaţiile celulare laterale ale bazinului mic.
4. Ţesutul celular al spaţiului parametral în partea de jos ajunge pînă la diafragmul
bazinului mic, în cea de sus comunică cu ţesutul celular retroperitoneal al fosei
iliace, lateral şi posterior, prin marea gaură sciatică - cu ţesutul celular al regiunii
fesiere. Colecţiile purulente fuzate din spaţiul parametral se pot răspîndi în ţesutul
celular retroperitoneal (pe traiectul ureterelor), în ţesutul celular al fosei iliace şi al
regiunii fesiere.

236. Căile de difuzare ale infecţiei purulente din spaţiul retroperitoneal propriu-zis.
Căile de acces spre organele spațiului retroperitoneal (rinichi, uretere, drenarea în
caz de flegmon).
Căi de difuzare a colecțiilor purulente:
 Superior – spațiul subdiafragmatic
 Inferior – spațiile adipoase parietale ale bazinului
 Anterior – paracolonul, paranefronul, parauteronul
 Antero-lateral – spațiul preperitoneal
 Medial – spațiul adipos din jurul aortei și venei cave inferioare
Denudarea organelor spațiului retroperitoneal poate fi efectuată prin peretele laterodorsal
abdominal (extraperitoneal) sau din partea cavității abdominale (transperitoneal).
Căile de acces la rinichi și uretere. Pentru descoperirea rinichilor și ureterelor mai
frecvent sunt utilizate inciziile Fiodorov și Bergmann-Israel.
1. Incizia Fiodorov începe de la punctul de intersecţie a coastei 12 cu m. erector
spinae în direcţie oblictransversală spre ombilic, până la marginea laterală a
muşchiului drept abdominal. După secţionarea straturilor superficiale, se desfac
strat cu strat de-a lungul fibrelor muşchii laţi abdominali şi se deplasează în părţi.
Apoi se secţionează fascia transversală, iar peritoneul împreună cu ţesutul
celuloadipos se retrag anterior, se descoperă fascia dură retrorenală, care se
incizează parţial, lărgind plaga. Cu degetele se detaşează capsula adipoasă de cea
fibroasă, verificând prezenţa arterelor accesorii, rinichiul se luxează în plagă.
2. Incizia Bergmann-Israel deschide acces spre rinichi şi ureter aproape pe tot
parcursul lor. Incizia începe la mijlocul coastei 12 şi e dusă oblic în jos şi înainte
în direcţia crestei iliace, neajungând la ea cu 3-4 cm. Ea poate fi continuată pînă la
mijlocul şi chiar la treimea medială a ligamentului inghinal . După secţionarea
straturilor superficiale, în planuri succesive se deschid muşchii dorsal mare, oblic
abdominal extern, dinţat inferior posterior şi oblic abdominal intern, de asemenea,
muşchiul transversal abdominal şi fascia lui. Peritoneul se va îndepărta înainte, n.
iliohipogastric - înapoi. Se deschide capsula fascială şi rinichiul se separă
consecutiv de ţesutul adipos pararenal.
Majoritatea intervenţiilor chirurgicale practicate pe rinichi se efectuează în poziţia
bolnavului culcat pe flancul sănătos. Mîna bolnavului de partea afectată se fixează la
arcul mesei de operaţie.
Anestezia - narcoză endotraheală.
1. Decapsularea rinichiului se efectuează în caz de inflamaţie acută sau edem toxic
renal în scopul diminuării presiunii intratisulare şi ameliorării condiţiilor de
vascularizaţie. Printr-un abord lombar, rinichiul se izolează din ţesutul pararenal.
Capsula fibroasă va fi secţionată pe marginea convexă a rinichiului, apoi decolată
de la parenchim în direcţia hilului unde se excizează. Rana se drenează.
2. Nefrotomia, de obicei, se practică în scopul extirpării calculilor intrarenali.
Rinichiul se descoperă printr-o incizie lombară, se izolează şi se luxează în plagă.
Nefrotomia poate fi efectuată longitudinal, la 1 cm posterior de marginea convexă
a rinichiului (incizia Ţondek), sau printr-o incizie transversală. Înainte de
secţionarea rinichiului, vasele lui se storc cu ajutorul unei pense elastice. După
extragerea calculului, pensa se scoate, vasele sanguine se ligaturează cu catgut
prin fire transfixiante. Plaga rinichiului se suturează cu fire de catgut-surjet ,în U”,
uneori plaga se căptuşeşte cu muşchi, se drenează.
3. Pielotomia.
Indicaţii: Calculi, stricture segmentului bazinetoureteral.
După ce rinichiul a fost descoperit şi izolat din capsula adipoasă, se întoarce cu
faţa anterioară către marginea internă a rănii, descoperind în aşa mod peretele
posterior al bazinetului. Aici se aplică două suturi fixatoare, între care longitudinal
se deschide bazinetul pe o distanţă suficientă pentru a extrage calculul. După
extragerea calculului, se face revizia bazinetului, calicelor, cu sonda se controlează
permeabilitatea ureterului. Bazinetul se suturează cu fire separate, fără a prinde
mucoasa. Locul operaţiei se drenează.
237. Canalul obturator – pereţii, conţinutul, sintopia elementelor vasculonervoase.
Importanța practică.

Canalul obturator este delimitat superior - de şanţul obturator al osului pubian, inferior -
de membrana obturatorie şi muşchii omonimi. Canalul are o direcţie oblică - din exterior
spre interior şi din posterior în anterior. Orificiul intern al canalului se deschide în spaţiul
celular prevezical sau în cel lateral al bazinului. Orificiul extern se proiectează cu 1,5 cm
mai jos de ligamentul inghinal şi cu 2-2,5 cm mai lateral de tuberculul pubian. Lungimea
canalului obturator ajunge pînă la 3 cm. Prin canal trec vasele şi nervul omonim, nervul
obturator se află cel mai medial. Artera obturatorie în canal sau la nivelul membranei
obturatorii bifurcă în ramurile anterioară şi posterioară. Ramura anterioară vascularizează
muşchii aductori ai coapsei şi se anastomozează cu artera circumflexă femurală medială.
Ramura posterioară dă ramura acetabulară spre ligamentul capului femural şi se îndreaptă
pe suprafaţa posterioară a coapsei, unde se anastomozează cu artera fesieră inferioară şi
ramurile arterei circumflexe femurale mediale. Ramurile nervului obturator inervează
muşchii aductori şi graţios.
Importanța practică – în caz de hernie obturatorie, sacul herniar se extinde prin canalul
obturator și se extinde frecvent între obturatorul extern (posterior) și mușchiul pectineu
(anterior).

238. Caracteristica „etajului” peritoneal în bazinului femenin. Noțiune de puncție a

recesului Duglas.
La femei peritoneul trece de la vezica urinară pe fundul uterului, posterior - pe toată
suprafaţa intestinală a uterului şi parţial pe vagin (1-2 cm), apoi pe peretele anterior al
rectului. Deci în excavaţia micului bazin la femei se formează două adâncituri:
vezicouterină şi rectouterină sau spaţiul Douglas. La trecerea de pe uter pe rect
peritoneul formează două plici laterale, care se întind în direcţie anteroposterioară,
ajungând la sacru. În excavaţia vezicouterină poate să se amplaseze omentul mare, în
excavația rectouterină - ansele intestinului subţire. Deoarece excavaţia rectouterină este
mai adâncă, în caz de traume şi inflamaţii aici pot să se acumuleze sânge, puroi, urină. În
aceste cazuri porţiunea posterioară a fundului de sac vaginal proeminează şi poate fi
punctată transvaginal.
Puncția fundului de sac Douglas este o variantă a puncției intraperitoneale.Prin această
puncție se realizează o legatură între cavitatea peritoneală și mediul extern prin
intermediul unui ac.
Indicaţii: cu scopul precizării diagnosticului, pentru evacuarea exsudatului.
Poziţia bolnavei: pe spate, cu membrele inferioare flectate şi rotate extern în articulaţia
coxofemurală şi a genunchiului.
Anestezia: narcoză de scurtă durată sau anestezie locală infiltrativă.
Tehnica operatorie. Cu speculele vaginale se desfac pereţii vaginului şi cu pense „tire-
balle” se fixează buza posterioară a orificiului uterin. Speculele vaginale se înlătură, colul
uterin se deplasează în partea simfizei pubiene. Puncţia se efectuează cu acul lung în
mijlocul distanţei între vârful porţiunii posterioare a fornixului vaginal şi colul uterin.
Introducând acul la o adâncime de 2-3 cm paralel cu axa pelviană, se fixează o seringă de
ac şi se aspiră conţinutul. Dacă nu este conţinut, acul se scoate puţin şi se mişcă într-o
parte. Acul se introduce lent, concomitent aspirând conţinutul.

239. Pachetul vasculonervos pudend, canalul pudendal – limitele, importanţa

practică. Anestezia pudentală, indicații, tehnica executării.
Nervul pudendal este o ramură scurtă a plexului sacral, care pe traiectul său din cavitatea
bazinului trece prin orificiul infrapiriform, apoi prin orificiul ischiadic mic împreună cu
vasele pudendale trece în fosa ischiorectală, la acest nivel fasciculul vasculonervos trece
prin canalul pudendal (Alkok). Canalul pudendal este format de dublicatura fasciei
proprii a m. obturator intern (fascia obturatorie) sau fascia semilunara.
Nervul pudendal trimite nn. rectali inferiori: pentru m. sfincter anal extern și pielea
regiunii orificiului anal; nn. perineali: pentru mm. ischiocavernos, bulbospongios,
transvers perineal superficial și profund, pielea perineului; nn. scrotali posteriori – la
bărbați și labiali posteriori la femei: inervează pielea în regiunea posterioară a scrotului
la bărbați sau labiile mari la femei; n. dorsal al penisului (clitorisului): inervează m.
transvers perineal superficial și profund, m. sfincter al uretrei.
Importanța practică. Poziția fixată a nervului pudendal în interiorul canalului pudendal
asigură efectuarea anesteziei pudendale.

Blocajul n. pudendal – indicaţii, tehnica.

Indicații: nașteri cu ajutorul forcepsului, epiziotomie (perineotomie) și sutura rănii
epiziotomice.
Sunt utilizate 2 metode: perineală și transvaginală.
Metoda perineală
Poziția bolnavei: culcată pe spate, cu membrele inferioare flectate și rotate extern.
Tehnica: locul introducerii acului – punctul se află pe mijlocul liniei trasate de la peretele
posteior al vaginului înspre tuberculul osului ischiadic. Cu indicele unei mîini, introdus în
vagin sau rect, se palpează tuberculul ischiadic. Apoi prin piele se introduce un ac (10 –
12 cm), vîrful căruia cu indicatorul se direcționează spre tuberculul ischiadic. Soluția de
anestetic local (5-10 ml) se introduce în fosa ischiorectală, situată medial de tuberculul
ischiadic. Apoi acul este direcționat înspre spina ischiadică, se perforează ligamentul
sacrospinal și se introduce încă 5 ml de soluție anestetică. O astfel de tehnică blochează
pe lîngă n. pudend și ramurile perineale ale n. cutanat posterior al coapsei. Analogic se
efectuează anestezia pe partea opusă.
Metoda transvaginală
Poziția bolnavei: poziția Trendelenburg.
Tehnica: degetul indicator și mijlociu a unei mîini se introduc în vagin și se palpează
spina ischiadică și ligamentul sacrospinal. Acul se poziționează între degetul indicator și
mijlociu direcționat înspre ligamentul sacrospinal lîngă spina ischidiatică și se penetrează
peretele posterior al vaginului și ligamentul. Acul se introduce la aproximativ 10 mm de
la mucoasa vaginului. Dacă prin aspirație în seringă se observă sînge atunci e nevoie de
a-i schimba puțin poziția. Anestezia se efectuează și pe partea opusă.

240. Trunchiul simpatic şi plexurile neurale vegetative în spaţiul retroperitoneal.

Noțiune de simpatectomie.
Trunchiul simpatic pătrunde în spațiul retroperitoneal din mediastinul posterior prin fisuri
ale diafragmului. Ganglionii lombari ai trunchiului, inferior de linia terminală trec în
ganglionii sacrali. Trunchiul simpatic este situat pe marginea medială a mușchiului psoas
mare, într-o duplicatură a fasciei endoabdominale. Trunchiul drept, anterior este acoperit
de vena cava inferioară și de ganglionii limfatici postcavali, trunchiul stâng este situat
lângă aortă, iar anterior sunt situați ganglionii limfatici paraaortici.
Plexurile nervoase vegetative sunt prezentate de plexurile celiac, ale arterelor
mezenterice superioară, inferioară, renale și plexurile aortic abdominal și hipogastric
superior. La formarea acestor plexuri participă n. splanhnic mare din ganglionii 6-9 ai
trunchiului simpatic și n. splanhnic mic din ganglionii 10-12. Mai participă și ramuri ale
nervilor vagi, pelvieni și sacrali splanhnici. Plexurile sunt situate pe peretele anterolateral
al aortei. Cel mai mare plex este plexul celiac, situat în jurul trunchiului celiac. Este
prezentat de doi ganglioni semilunari, care încercuiesc artera celiacă. O prelungire a
plexului celiac este plexul aortic abdominal, iar mai jos – plexul hipogastric superior, este
situat pe bifurcația aortei. Toate plexurile vegetative sunt strâns legate între ele, de aceea
divizarea lor în părţi separate este condiţională. Ele inervează organele cavităţii
abdominale, ale spaţiului retroperitoneal şi, parţial, ale bazinului.

Simpatectomia este o procedură chirurgicală care presupune distrugerea anumitor

tracturi nervoase ce aparțin sistemului nervos vegetativ simpatic. Este realizată în
scopul creșterii fluxulului sanguin periferic și scăderii durerii cronice în afecțiunile
caracterizate prin vasoconstricție cronică persistentă cauzată de hiperactivitatea
sistemului nervos simpatic.Simpatectomia se mai utilizează și pentru tratamentul
sudorației excesive, implicând lezarea sau distrugerea ganglionilor simpatici.
Indicații:
 Este folosită în fenomenul Raynaud, prevenind vasoconstricția de la nivelul
degetelor, pavilionului auricular și nasului. În momentul expunerii la frig, vasele
de sânge de la acest nivel se contractă determinând ischemie de scurtă durată la
nivelul acestor zone, datorită unei hiperactivități a sistemului nervos simpatic. În
cazul fenomenului Raynaud, extremitățile afectate devin palide în momentul în
care fluxul de sânge este redus. Se asociază amorțeală, parestezii și durere la
nivelul acestor zone.
 Claudicația este de asemenea tratată prin simpatectomie. Claudicația se
caracterizează prin prezența de crampe musculare la nivelul membrelor, cauzate
de scăderea fluxului sanguin arterial către extremități. Cauza este cel mai
frecvent ateroscleroza. Claudicația apare în general la efort. Simpatectomia poate
ameliora crampele prin menținerea vaselor dilatate permanent, datorită lezării
nervilor simpatici care nu vor mai produce vasoconstricție.
 O altă afecțiune tratabilă prin simpatectomie este distrofia simpatică
reflexă, acesta fiind un sindrom care apare după un traumatism la nivelul nervilor
simpatici. Membrul afectat este foarte dureros fiind prezente cauzalgiile (senzație
persistentă de arsură acompaniată de roșeață tegumentară și inflamație a pielii,
fiind cauzată de lezarea unui nerv periferic). Culoarea, temperatura și textura pielii
se schimbă, simptomele fiind datorate activității prelungite și excesive a sistemului
nervos simpatic.
 Deoarece sudorația este controlată de către sistemul nervos
simpatic, hipersudorația (hiperhidroza) este tratată tot cu ajutorul simpatectomiei,
aceasta fiind utilă pentru tratarea hiperhidrozei de la nivelul palmelor, feței și
axilei.
Descrierea procedurii
Pregătirea pre-intervenție include realizarea unei anamneze amănunțite, analize uzuale și
evaluarea stării generale de sănătate a pacientului. Este contraindicată simpatectomia la
pacienții cu boli cronice sau cu afectarea moderată/severă a stării de sănătate. In ziua
intervenției pacientul nu va consuma alimente sau lichide.
Se realizează sub anestezie generală prin efectuarea unei incizii la nivel
paravertebral, în zona corespunzătoare nervului simpatic sau ganglionului care se
dorește a fi scos din funcție. Există și clinici care realizează simpatectomia sub
anestezie locală.
În cazul în care numai un braț sau membru inferior este afectat, simpatectomia poate fi
realizeată printr-o tehnică ce utilizează radiofrecvența percutană, în cadrul căreia
chirurgul localizează ganglionul bolnav printr-o combinație de stimulare electrică și raze
X. Ganglionul va fi distrus prin aplicarea unelor radio prin electrozi introduși percutan.
Simpatectomia pentru vindecarea hiperhidrozei poate fi realizată printr-o mică incizie la
nivelul zonei axilare și introducerea aerului în cavitatea toracică prin această incizie. Tot
prin incizie se va inseara un tub de fibră optică (toracoscop) și se vor tăia fibrele pre și
postganglionare cu ajutorul unor foarfece foarte fine atașate la endoscop (simpatectomie
laparoscopică). Distrugerea ganglionului se poate face și cu ajutorul undelor laser.
241. Spațiul parametral. Raportul ureterului cu a. uterină, importanța practică.

În bazinul feminin deosebim spațiul celular parametral situat în jurul colului uterin inclus între
foițele lig. lat al uterului.
Ţesutul celular al spaţiului parametral
în partea de jos ajunge pînă la diafragmul bazinului mic,
în cea de sus comunică cu ţesutul celular retroperitoneal al fosei iliace,
lateral şi posterior, prin marea gaură sciatică - cu ţesutul celular al regiunii fesiere.
In spaţiul celular parametral sînt situate arterele uterine, ureterele, vasele ovariene, plexul venos
şi cel nervos uterin.

In partea iniţială a porţiunii pelviene, ureterul formează prima intersecţie, aflîndu-

se anterior,de artera uterină în locul pornirii ei de la artera iliacă internă
In apropierea marginii uterului, la nivelul colului uterin, ureterul se Incricişează a doua oară cu
artera uterină. In acest loc ureterul este situat posterior de artera uterină.
Iîn afară de aceasta, aici el deseori este înconjurat de vasele uterine: anterior este situată artera,
posterior - vena.

Artera uterină are un traiect de peste 1 cm în contact cu ureterul, după care îl

încrucişează transversal fiind anterior faţă de acesta. Încrucişarea arterei uterine cu
ureterul este situată la 2 cm în afara istmului uterin, 2 cm intern faţă de peretele
lateral al micului bazin şi la 1,5 cm deasupra faţă de domul vaginal.
În timpul sarcinii, artera uterină urcă odată cu uterul şi, datorită imbibiţiei
gravidice, cele două elemente sunt mai uşor de eliberat; către termen, formarea
segmentului inferior determină împingerea arterei uterine şi ureterului către
peretele lateral al pelvisului, ele fiind înghesuite şi dificil de disecat.
în segmentul intraligamentar, în baza ligamentului larg, unde se încrucişează cu
artera uterină, poate fi lezat în momentul secţiunii şi ligaturii arterei uterine
(histerectomii)-inlaturarea uterului
242. Topografia ureterelor în bazinul masculin și feminin. Importanța clinică.

a) La barbat:
- segmentul parietal: lateral cu lama sacro-recto-genito-pubiana, manunchiul vasculo-nervos
obturator, artera vezicala inferioara si fascia pelvina parietala iar medial cu peritoneul parietal
pelvin, reces pararectal, ampula rectala si ansa sigmoidiana in stanga.
- segmentul vezical (liber): canal deferent.
b) La femeie:
- segment parietal: medial cu peritoneul parietal pelvin, marginea posterioara a ovarului, recesul
pararectal, ampula rectala si ansa sigmoidiana in stanga iar lateral cu lama sacro-recto-genito-
pubiana, artera ombilicala, artera uterina, ganglionul hipogastric, manunchiul vasculo-nervos
obturator, artera vezicala inferioara si fascia pelvina parietala.
- segmentul vezical: ureterul patrunde in tesutul conjunctiv pe baza ligamentului lat unde se
incruciseaza la jumatatea distantei dintre peretele pelvisuluisi colul uterin cu artera uterina, apoi
coboara antero-medial patrunzand in septul conjunctiv vezico-vaginal in care e insotit de plexul
venos vezico-vaginal, artera vaginala lunga si ramurile arteriale cervico-vaginale si incruciseaza
fundul de sac anterior al vaginei, deschizandu-se in vezica urinara.

In portiunea terminala ureterul strabate oblic peretele vezicii urinare, determinand o plica a

mucoasei vezicale care prelungeste orificiul ureteral. In apropierea orificiului uretral fibrele
musculare mediale ale ureterului se continua cu cele ale ureterului contralateral formand
muschiul interureteral iar fibrele musculare laterale ale ureterului formeaza, impreuna cu cele de
pe partea opusa, muschiul trigonal.

243. Anatomia clinică a rinichilor. Particularităţi anatomotopografice ale

vascularizaţiei rinichiului (extra şi intraorganice). Noțiune de nefrectomie.

Rinichii sunt situati retroperitoneal, intre vertebrele T12-L3.

Rapoarte
Rinichii sunt situati paravertebral, anterior de muschiul patrat lombar, medial de splina
(stanga) si de ficat (dreapta), posterior de intestinul gros (stanga) si vena cava inferioara
(dreapta). Lateral de rinichi se afla peritoneul parietal, iar posterior coastele.

Rinichiul prezinta la exterior capsula renala (membrana transparenta care indeplineste rolul
de a mentine forma rinichilor), capsula adipoasa (cu rol in protectia impotriva
traumatismelor) si fascia renala (un tesut conjunctiv dens semiordonat).

Aspectul macroscopic al rinichiului:

Rinichiul prezinta in sectiune frontala urmatoarele regiuni:
- corticala: prezinta cortex cortici, labirint cortical si coloane corticale Bertin
- medulara: contine piramide Malpighi, ducte Belinni, aria cribrosa a papilei renale, piramide
Ferrein.
- sinusul renal

Vascularizatia rinichilor
E realizata de artera renala, artere segmentare, artere interlobare artere arcuate, artere
interlobulare, arteriole interlobulare, arteriole aferente, capilare glomerulara, arteriole
eferente, capilare peritubulare +/- vasa recta, vene interlobulare, vene arcuate, vene
interlobare, vene segmentare si in final sangele pleaca prin vena renala.
Vascularizatia nefronului: capilare peritubulare, arteriola aferenta, arteriola eferenta, vasa
recta.

Aspectul microscopic al rinichiului:

- tubul urinifer: este unitatea functionala a rinichiului care contine nefronul si ductele
colectoare. Intr-un rinichi sunt aproximativ 1 milion de tubi uriniferi. Este localizat in corticala
si medulara.
- corpusculi renali (contin glomerulii)
- razele medulare (tub contort proximal, tub contort distal si tub colector)
- papila renala
- calice minore
- urter (uroteliul)

Nefrectomia reprezinta ablatiea chirurgicala partiala sau totala a unui rinichi sau a ambilor
rinichi.
Nefrectomia bilaterala, sau binefrectomia, nu este practicata decat in mod exceptional, atunci
cand ambii rinichi sunt distrusi si pot constitui sursa de complicatii sau in caz de tumora maligna.
Nefrectomia partiala este ablatia unei parti a parenchimului renal si a caii excretorii
corespunzatoare. Aceasta interventie este indicata in caz de tumora a rinichiului sau de infectie
renala localizata.
Nefrectomia totala simpla este ablatia totala a rinichiului, a capsulei fibroase care o inconjoara si
a partii inalte a ureterei, respectand loja renala. Se practica pe un rinichi distrus sau inutil din
punct de vedere functional.
Atunci cand celalalt rinichi este sanatos, ablatia totala sau partiala a unui rinichi nu are nici o
consecinta asupra functiei renale globale a pacientului. Nefrectomia bilaterala antreneaza in
schimb o insuficienta renala terminala, necesitand o epurare extrarenala pe viata sau o grefa de
rinichi.
244. Anatomia clinică a canalului vertebral și a măduvei spinării.
Blocajul epidural.

Măduva spinării are o lungime de aproximativ 45 cm la adult şi este continuată în

porţiunea superioară de medulla oblongata la nivelul foramenului magnum, iar în porţiunea
inferioară este delimitată de un plan dus la nivelul primei sau celei de-a doua vertebre
lombare. Sub acest nivel este continuată de conul medular, de la nivelul căruia se
desprinde o prelungire a piei mater ce poartă denumirea de filum terminale, ce se va ataşa
la nivelul feţei posterioare a coccisului.

Măduva spinării este localizată la nivelul canalului vertebral realizat prin suprapunerea

vertebrelor ce intră în alcătuirea coloanei vertebrale. Peretele anterioar al canalului
vertebral este reprezentat de corpurile vertebrale şi discurilor intervertebrale, ce sunt
tapetate de ligamentul comun posterior. Peretele posterior este realizat de arcurile
vertebrale. Datorită faptului că măduva spinării se dezvoltă mai lent decât coloana
vertebrală în timpul vieţii intrauterine, între cele două nu exisă o corespondenţă exactă.

Maduva spinării este învelită la exterior de meningele spinal reprezentat de cele trei foiţe

ale acestuia: dura mater, arahnoida şi pia mater.

Vascularizatia
Este realizată prin intermediul a două surse principale şi anume: arterele vertebrale şi
arterele radiculare.
Artera spinală anterioară este ram din artera vertebrală şi se uneşte cu cea de partea
opusă, formând trunchiul spinal anterior, ce se localizează la nivelul şanţului median
anterior medular.
Artera spinală posterioară este ram tot din artera vertebrală şi se bifurcă, dând un ram
anterior şi unul posterior, ce coboară anterior respectiv posterior de rădăcinile posterioare
ale nervilor spinali.
Arterele radiculare sunt 31 de perechi şi provin din arterele vertebrale, arterele cervicale
profunde, ce sunt ram din artera subclaviculară, arterele cervicale ascendente ce sunt ram
din arterele tiroidiene inferioare, arterele intercostale posterioare, arterele lombare, arterele
sacrate. Traiectul lor este acelaşi cu cel al nervilor spinali şi se bifurcă într-un ram anterior
şi unul posterior.
Între toate arterele se realizează numeroase anastomoze, formând o reţea arterială
perimedulară, ce dă ramuri superficiale şi profunde pentru măduvă.

Vena vertebrală se formează la nivelul găurii occipitale prin unirea mai multor venule ce
provin din: plexurile venoase vertebrale interne, vena emisară a sinusului sigmoid, vene de
la nivelul muşchilor cefei. Vena vertebrală coboară pe la nivelul găurilor transverse ale
primelor şase vertebre cervicale şi formează un plex venos vertebral în jurul arterei
vertebrale. La nivelul găurii transverse a vertebrei C6 se formează o singură venă ce se
situează lateral de artera vertebrală.

Rapoarte cu tesuturi invecinate

Măduva spinării poate fi delimitată în porţiunea superioară prin intermediul unui plan dus
prin marginea superioară a arcului posterior al atlasului şi mijlocul arcului anterior, de la
acest nivel prelungindu-se în porţiunea superioară cu bulbul. În porţiunea inferioară,
aceasta poate fi delimitată prin intermediul unui plan dus la nivelul marginii superioare a
vertebrei lombare L2.

Măduva prezintă mai multe segmente şi anume:

• Un segment cervical situat între vertebrele C1-C3;
• Intumescenţa cervicală sau umflătura brahială, între vertebrele C4-T1;
• Un segment toracal, între T2-T10;
• Intumescenţa lombară sau umflătura lombară, situată între T11-L1;
• Conul medular, situat la nivelul vetebrei L2.
De la nivelul conului medular se desprinde filum terminale ce ajunge prin canalul vertebral
până la nivelul coccisului, unde se şi fixează.

Rapoartele măduvei spinării cu ţesuturile învecinate:

- Anterior: corpii vertebrali, discurile intervertebrale, ligamentul vertebral longitudinal
posterior;
- Posterior: lamele vertebrale unite prin intermediul ligamentelor galbene, baza proceselor
spinoase;
- Lateral: pediculii vertebrali şi găurile intervertebrale.

Blocajul epidural
Blocajul epidurala este frecvent folosita pentru a administra substante analgezice si
anestezice locale.

Tehnicile epidurale implica injectarea medicamentelor printr-un cateter plasat in spatiul

epidural. Injectia poate determina pierderea senzatiilor - incluzind pe cea dureroasa - prin
blocarea transmiterii semnalelor prin nervii medulari.

Blocada anestezica epidurala poate fi utila alaturi de terapia fizica agresiva sau
manipularea unui membru dureros asociat
Blocurile epidurale sunt indicate pentru evaluarea si tratarea sindroamelor dureroase
regionale complexe.

Acestea pot fi efectuate in regiunea spinala, incluzind regiunile cervicala, toracica, lombara
si sacrala. Poate fi necesar ghidajul fluoroscopic la pacientii cu anatomie anormala
patologic, chirurgical sau congenital.

Date anatomice
Spatiul epidural reprezinta spatiul din interiorul canalului osos spinal dar in afara durei
mater.
Injectiile lombare epidurale prezinta riscul de a leza maduva spinarii. Insertia unui ac
epidural implica progresia acului printre oase, prin ligament si in spatiul epidural, cu atentie
speciala pentru a nu punctiona stratul imediat dedesubt care contine lichid cerebrospinal
sub presiune.

Majoritatea anestezicului administrat este absorbit de catre plexul venos bogat din spatiul
epidural. Dura care inconjoara radacinile nervilor este o bariera modesta fata de extinderea
anestezicului. O cantitate mica va fi absorbita de grasimea epidurala, ce ramine va ajunge
la locul dorit de actiune, nervii si radacinile nervilor spinali. Anestezicul local administrat in
spatiul epidural se misca orizontal si longitudinal.

Idicatii
Injectarea medicamentelor in spatiul epidural se efectueaza mai ales pentru analgezie.
Poate fi efectuata folosind un numar de diferite tehnici si pentru variate motive. Unele dintre
efectele adverse ale analgeziei epidurale pot fi benefice in unele circumstante (vasodilatatia
poate fi benefica daca pacientul are boala vasculara periferica). Cind cateterul este plasat
in spatiul epidural se poate mentine o infuzie continua pentru citeva zile, daca este
necesara.
Analgezia epidurala poate fi folosita:
- in cadrul operatiei cezariene
- pentru efectuarea procedurilor chirurgicale pe uter, perineu
- pentru repararea herniara, proceduri genitourinare, proceduri ortopedice pe membrele
inferioare
Este o tehnica utila in numeroase tipuri de operatii, de exemplu in chirurgia ginecologica
(histerectomie), ortopedica (inlocuirea de sold), generala (laparotomie) si vasculara
(repararea unui anevrism aortic deschis)
- pentru tratamentul durerii de spate, injectia de analgezice si steroizi in spatiul epidural
poate ameliora unele forme de durere de spate
- pentru tratarea durerii cronice sau ameliorarea simptomelor in cazurile terminale.

245. Limitele şi triunghiurile perineului, stratigrafia (etajul inferior al

pelvisului).
Perineul la femeie
Perineul reprezinta totalitatea partilor moi care inchid stramtoarea inferioara a pelvisului,
delimitata de marginea inferioara a simfizei pubiene, ligamentele sacro-tuberoase si varful
coccisului.

Rapoarte cu structuri invecinate (topografie)

1. Regiunea urogenitala: limitele corespund cu cele masculine:
superior e delimitata de regiunea pubica,
posterior cu regiunea anala
lateral cu trigonul femural de care e despartita prin plicile genito- femurale.
Deosebirea dintre perineul anterior feminin si cel masculin este ca diafragma
urogenitala feminina e traversata de uretra si posterior de aceasta, de vagin si bulbii
vestibulari inconjoara orificiul vaginal. In partea anterioara se suprapune vulva.
2. Regiunea anala feminina este la fel cu cea masculina, cu exceptia unor diferente
legate de tegumente. Fosa ischiorectala are forma triunghiulara cu urmatoarele
delimitari:
- supero-medial: diafragma pelvina inferioara si fascia ei inferioara
- lateral: muschiul obturator intern si fascia sa
- inferior: fascia superficiala, panicul adipos si tegumentul.

Anatomie/ structura
Perineul are forma de romb, delimitat superior de unghiul subpubian si inferior de varful
coccisului, lateral si medial de cele doua tuberozitati ischiadice. Diagonala mica imparte
rombul perineal intr-un unghi urogenital si un triunghi anal (posterior) .

Stratigrafie regiune urogenitala feminina

- panicul adipos: mult mai bine reprezentat la genul feminin, determina formarea muntelui
Venus impreuna cu ramurile superioare ale pubisului.
- fascia superficiala (continunand-o pe cea abdominala)
- planul muscular superficial reprezentat de muschii bulbo-spongiosi, ischio-cavernosi si
transversi superficiali ai perineului
- spatiul superficial al perineului (radacini clitoris, bulbi vestibulari, musculatura plan
superficial si triunghiuri ischio-bulbare).
- plan musculo-fascial mijlociu (muschii transversi profunzi ai perineului si sfincterul extern
al uretrei).
- spatiul perineal profund (strabatut de vagin si uretra, avand in continutul sau glande
vestibulare mari si vase si nervii corespunzatori).
- plan musculo-fascial profund (muschi ridicatori anali).

Stratigrafie regiune anala la femeie:

- Tegumentele nu sunt acoperite de par
- Tesutul adipos e mai abundent la niveul paniculului adipos si la nivelul fosei ischio-rectale.

Inervatia este realizata de nervii perineali (perineal superficial, perineal lateral, perineal

profund), ramuri ale nervului rusinos.

Diafragma pelvina
Este o formatiune musculo- fasciala de forma unei palnii cu descidereamare catre superior.
Aceasta este alcatuita din muschii ridicatori anali, muschii coccigieni, muschiul sfincter anal
extern si fasciile tuturor acestora.
1. Muschiul ridicator anal este cel mai important din diafragma pelvina si este alcatuit dintr-
un complex de patru muschi.
a) Muschiul iliococcigian
b) Muschiul pubococcigian
c) Muschiul puborectal
d) Muschiul pubovaginal (ridicator al prostatei la barbat)
2. Muschiul coccigian
3. Muschiul sfincter anal extern

Fasciile diafragmei pelvine:

- Fascia pelvina are doua foite: parietala si viscerala, cea parietala avand la randul ei doua
parti: fascia superioara si fascia inferioara.
Diafragma urogenitala inchide stramtoarea inferioara a pelvisului. Aceasta este compoenta
principala a perineului anterior. Este alcatuita din muschi, fascia superioara si inferioara ale
diafragmei urogenitale si fascia superficiala a perineului.

Muschii diafragmei urogenitale:

1. Plan muscular superficial
- muschiul transevers superficial al perineului
- muschiul bulbospongios
- muschiul ischiocavernos
2. Plan muscular profund
- muschiul transvers profund al perineului
- muschiul sfincter uretral extern

Fasciile diafragmei urogenitale

- fascia superioara a diafragmei urogenitale
- fascia inferioara a diafragmei urogenitale (membrana perineala)
- fascia superficiala a perineului
- centrul tendinos al perineului: in partea mediana a perineului, intre anus si vagina. Se mai
numeste corpul perineului (de catre clinicieni). Acesta este de fapt o condensare fibroasa
realizata din intersectia fibrelor de origine sau insertie ale unor muschi ai perineului si fibre
conjunctive din fasciile perineului, precum membrana perineului.

Perineul la barbat
Perineul este ansamblul format din totalitatea partilor moi care inchid stramtoarea inferioara
pelvina, delimitata de marginea inferioara a simfizei pubiene, ramurile ischiopubiene,
ligamentele sacro-tuberoase si varful coccisului.

Anatomie/ structura
Forma perineului este rombica, avand diagonala mare intre varful unghiului subpubian si
varful coccisului si pe cea mica intre cele doua tuberozitati ischiadice. Diagonala mica este
responsabila de impartirea perineului intr-o portiune urogenitala (anterioara) si una anala
(posterioara).

Diafragma pelvina:
Are forma de palnie si este o formatiune musculo-fasciala complexa alcatuita din muschii
ridicatori anali, muschii coccigieni, muschiul sfincter anal extern si fasciile tuturor acestor
muschi. Diafragma pelvina prezinta pe linia mediana o fanta oblica numita hiatus urogenital
prin care trece uretra prostatica la barbati.

Muschii diafragmei pelvine:

1. Muschiul ridicator anal (componenta principala a diafragmei pelvine) este alcatuit din
patru muschi:
- muschiul ilio-coccigian
- muschiul pubo-coccigian
- muschiul pubo-rectal
- muschiul ridicator al prostatei
2. Muschiul coccigian
3. Muschiul sfincter anal extern

Fasciile diafragmei pelvine:

- fascia pelvina care continua fascia endo-abdominala. Se dedubleaza la nivelul arcului
tendinos al muschiului ridicator anal intr-o foita parietala si una viscerala.

Diafragma urogenitala:
- este componenta principala a perineului anterior
- e alcatuita din muschi dispusi intr-un plan superficial si unul profund, din fascia superioara
si inferioara ale diafragmei urogenirale si fascia superficiala a perineului.

Muschii diafragmei urogenitale:

Planul superficial
1. Muschiul transvers superficial al perineului
2. Muschiul bulbo-spongios (avand origine diferita la barbat fata de femeie: la barbat are
originea pe centrul tendinos al perineului si rafeul median dintre cei doi muschi iar insertia
se face pe doua planuri:
- unul superficial la nivelul albugineei corpului spongios si membranei care uneste corpul
spongios cu corpii cavernosi penieni
- unul profund: se formeaza „mushiul compresor al emisferelor bulbului penian”.
3. Muschiul ischio-cavernos
Plan profund
1. Muschiul transvers profund al perineului
2. Muschiul sfincter uretral extern (la barbat e situat anterior de muschiul transvers profund
al perineului si are trei portiuni: inferioara, superioara si laterala

Fasciile diafragmei urogenitale:

- fascia superioara a diafragmei urogenitale
- fascia inferioara a diafragmei urogenitale (membrana perineala)
- fascia superficiala a perineului
- centrul tendinos al perineului.

A. Regiunea urogenitala la barbat:

Reprezinta perineul anterior.Contine:
- tegument: in partea anterioara este subtire, se continua cu tegumentul regiunii pubiene
apoi a penisului si a scrotului, lateral acopera trigonul femural. In partea posterioara este
mai gros si aderent la fascia superficiala a perineului.
- panicul adipos: mai subtire in partea anterioara, se termina in forma de potcoava in
interiorul careia intra radacina penisului si scrotul.
- fascia superficiala a perineului este dubla avand o lama superficiala bogata in tesut adipos
si una profunda care se continua cu fascia profunda a penisului, formand invelisul fascial al
muschilor superficiali ai perineului.
- plan musculo-fascial superficial
- plan musculo-fascial mijlociu
- spatiul profund al perineului (contine uretra membranoasa, glandele bulbo-uretrale, nervii
si arterele care merg la bulbul penian, muschiul transvers profund si muschiul sfincter
extern al uretrei).
- plan musculo-fascial profund (muschiul ridicator anal si fascia diafragmei pelvine)

B. Regiunea anala la barbat:

Reprezinta perineul posterior. I se descriu:
- tegument (mai gros la margini de unde se continua cu tegumentul regiunilor vecine si mai
subtire in jurul orificiului anal, e acoperit de par si prezinta numeroase glande sudoripare si
sebacee).
- fascia superficiala
- diafragma pelvina
- fosa ischio-rectala (ischio-anala) ocupata de tesut adipos numit corpul adipos al fosei
ischiorectale. Este traversata de manunchi vasculo-nervos rusinos intern, nervii si vasele
rectale inferioare. Aceasta trimite doua prelungiri, una anterioara spre loja profunda a
perineului anterior si una posterioara de unde tesutul adipos local se continua cu cel dintre
muschiul fesier mare si muschii pelvi-trohanterieni.

Rapoarte cu structuri invecinate (Topografie)

Perineul anterior(Regiunea urogenitala) se continua superior cu regiunea pubica, posterior
cu regiunea anala si lateral cu trigonul femural (drept/ stang) de care se desparte prin plicile
genito-femurale.
Perineul posterior(Regiunea anala): fosa ischio-rectala are forma unei prisme triungiulare
cu urmatoarele delimitari:
- supero-medial: diafragma pelvina
- lateral: muschiul obturator intern
- inferior: fascia superficiala, paniculul adipos si tegumentul

246. Anatomia topografică a intestinului rect – raportul cu

peritoneul, vascularizaţia, inervaţia, refluxul venos. Noțiune de
hemoroidectomie.

Anatomia rectului
Rectul continua colonul sigmoidian de la nivelul vertebrei S3, aceasta limita superioara
fiind marcata de punctul terminal al mezocolonului sigmoidian, indicat in mod constant prin
jonctiunea recto-sigmoidiana care se prezinta sub forma unei strangulatii. De la origine
descinde prin pelvis, traverseaza perineul si se deschide la exterior prin anus, limita sa
inferioara fiind reprezentata de linia circulara ano-cutanata corespunzatoare jonctiunii dintre
tegumentul anal cu pielea perineului.

Din punct de vedere topografic, traiecul segmentului rectal prezinta o portiune pelviana,
denumita ampula rectala si una perineala, reprezentata de canalul anal.

Peritoneul acopera numai jumatatea antero-superioara a ampulei rectale, iar prin reflexia

sa, anterior formeaza excavatii distincte in functie de sex si lateral desemneaza recesurile
pararectale.
Restul rectului, este acoperit de adventitie, formata din tesut conjunctiv lax, ce se continua
cu testul conjunctiv al pelvisului.

Vascularizatia si inervatia rectului

Circulatia arteriala este reprezentata de arterele rectale frecvent numite si hemoroidale.
Artera rectala superioara este principala artera a rectului si constituie ramul terminal al
arterei mezenterice inferioare. Din acest ram se desprind doua colaterale care descind pe
fetele externe ale ampulei rectale nivel la care dau numeroase ramuri ce patrund sub fascia
rectala in peretii rectului. O parte se distribuie tunicilor, iar restul se organizeaza sub forma
unui plex submucos ce participa la irigarea mucoasei intregului rect. Ramul stang al arterei
rectale superioare participa alaturi de arterele sigmoidiene la formarea anastomozei lui
Sudeck, cu rol in chirurgie, restabilind circulatia in procedeele de amputatie a rectului
canceros.
Arterele rectale mijlocii au originea in arterele iliace interne si ajung sa irige peretii
anterolaterali ai portiunii inferioare a ampulei si canalul anal, cu exceptia mucoasei.
Arterele rectale inferioare se desprind in arterele rusinoase, se angajeaza pe sub muschii
ridicatori anali, traverseaza fosa ischiorectala si contribuie la vascularizatia canalului anal,
cu exceptia mucoasei.

Venele rectului au originea la nivelul submucoasei, in plexul venos rectal, din care pleaca
venule ce traverseaza tunica musclara alcatuind ulterior venele rectale, denumite si
hemoroidale. Vena rectala superioara este singulara si colecteaza sangele de la ampula
rectala, transportandu-l in vena mezentrica inferioara tributara venei porte. Venele rectale
mijlocii se formeaza la nivelul portiunii inferioare a ampulei rectale dupa care ajung sa se
verse in venele iliace interne, iar venele rectale inferioare conduc sangele din regiunea
canalului anal catre venele rusinoase interne, tributare venelor iliace interne, care la randul
lor se varsa in vena cava inferioara. Astfel, la nivelul rectului se consolideaza
o anastomoza porto-cava, ce prezinta importanta functionala si clinica.
Nervii rectului se dispun sub forma unor plexurilor rectale superior, mijlociu si inferior. In
principal plexul hipogastric inferior asigura inervatia rectului, din cuprinsul sau facand
parte fibre simpatice, ajunse pe calea nervului presacrat si fibre parasimpatice, venite prin
intermediul nervilor splanhnici pelvieni. Catre extremitatea inferioara a canalului anal
ajung nervii rectali inferiori, de natura somatica. Fibrele simpatice eferente fac sinapsa in
ganglionul mezenteric inferior pe care il strabat inainte de a ajunge la musculatura rectului,
inhiband-o concomitent cu contracturarea sfincterului anal intern. Fibrele parasimpatice
eferente traverseaza, de asemenea, ganglionul mezenteric inferior, facand sinapsa ulterior
in plexul mienteric Auerbach. Acestea sunt responsabile cu contractia musculaturii si
relaxarea sfincterului anal intern. Impulsurile aferente sunt dirijate atat prin intermediul
fibrelor simpatice cat si a fibrelor parasimpatice.

Hemoroidectomie

Hemoroidectomia este interventia chirurgicala care presupune indepartarea hemoroizilor

interni sau externi care sunt extensivi sau severi. Aceasta interventie este cea mai eficienta
in cazul hemoroizilor, in ciuda faptului ca este asociata cu cea mai mare rata a
complicatiilor.\

Care sunt indicatiile hemoroidectomiei?

- hemoroizi simptomatici de gradul III, IV sau atat hemoroizi interni cat si externi
- afectari suplimentare colorectale care necesita interventie chirurgicala
- hemoroizi interni strangulati
- hemoroizi externi trombozati
- pacienti la care investigatiile minim invazive au esuat

Tipuri de hemoroidectomii si proceduri relationate realizate in

timpul interventiei chirurgicale
- hemoroidectomie inchisa
- hemoroidectomie deschisa
- hemoridectomie pentru prolaps si hemoroizi
- ligatura
- sfincterectomie interna laterala

247. Spaţiile celulare ale planşeului pelvin, căile de răspândire a infecţiilor

purulente. Tipurile de paraproctita după localizare.
Ţesutul celular al bazinului mic desparte organele aflate în el de pereţii bazinului,
înconjoară organele bazinului, plasîndu-se între ele şi tecile fasciale din jurul lor.

în porţiunile laterale ale bazinului mic, între foiţele fasciei pelviene, sînt situate
spaţiile laterale de ţesut celular (spatium laterale). în ţesutul celular al acestor spaţii
se află vasele iliace comune şi vasele iliace interne, ganglionii limfatici, plexurile
nervoase, ureterele, canalele deferente. Ţesutul celular însoţeşte vasele şi nervii
care se îndreaptă spre organele micului bazin şi în regiunile vecine, ceea ce
contribuie la răspîndirea colecţiilor purulente fuzate în spaţiile celulare viscerale
ale organelor bazinului mic, în regiunea fesieră prin orificiile supra- şi
infrapiriforme (pe traiectul vaselor şi nervilor gluteali superiori şi inferiori) şi apoi
prin traiectul nervului sciatic pe suprafaţa posterioară a femurului, prin canalul
obturator în ţesutul celular al straturilor profunde ale suprafeţei anterioare a
femurului.

Spaţiul celular, situat în jurul vezicii urinare, constă din două spaţii: prevezical
(spatium prevesicale) şi retrovezical (spatium retrovesicale).

Spaţiul celular prevezical se află între simfiza pubiană şi fascia vezicii urinare,
fundul lui este format de diafragmul urogenital al bazinului. în ţesutul celular sînt
situate plexurile venoase vezical şi prostatic, arterele care vascularizează vezica
urinară. Colecţiile purulente fuzate din aceste spaţii se răspîndesc pe femur (prin
canalele femural şi obturator), în spaţiile laterale ale bazinului, pe peretele anterior
al abdomenului.
Spaţiul celular retrovezical se află între peretele posterior al vezicii urinare şi
aponevroza peritoneoperineală. Drept fund al acestuia serveşte diafragmul
urogenital al bazinului. Aici sînt situate porţiunile pelviene ale ureterelor, prostata,
canalele deferente, veziculele seminale, plexul venos al prostatei. Răspîndirea
purulenţelor e posibilă în regiunea canalului inghinal (de-a lungul ductus deferens),
în spaţiul retroperitoneal (pe traiectul ureterelor).

Spaţiul celular retrorectal se află între intestinul rect cu fascia lui şi osul sacral.
Limita inferioară a lui este formată de fascia care acoperă m. levator ani. în partea
superioară spaţiul retrorectal comunică cu spaţiul celular retroperitoneal. Ţesutul
celular, situat pe ambele părţi ale rectului, se numeşte spaţiu pararectal. în ţesutul
celular retrorectal se află a. rectalis superior, porţiunea sacrală a trunchiului
simpatic, arterele sacrale, plexul sacral, ganglionii limfatici. Răspîndirea colecţiilor
purulente fuzate este posibilă în spaţiul celular retroperitoneal, spaţiile celulare
laterale ale bazinului mic.

Tipurile de paraproctita după localizare.

1) perianal, situat sub piele;
2) submucos, situat sub tunica mucoasă a rectului;
3) ischiorectal, situat în fosa ischiorectală;
4) pelviorectal, situat între peritoneu şi muşchiul ridicător anal

248. Anatomia topografică a etajului subcutanat al pelvisului. Colecțiile

purulente ale fosei ischiorectale.
Ţesutul celular subcutanat al regiunii se determină bine în partea ei posterioară,
unde sub formă de con pătrunde în fosa ischiorectală (fosa ischiorectalis). în
ţesutul celular trec vasele superficiale şi nervii, sursa cărora este artera ruşinoasă
internă şi nervul ruşinos (a. pudenda interna et n. pudendus) (fig. 178).
Fosa ischiorectală este situată între rect şi tuberozitatea ischiatică. în partea internă
fosa este limitată de muşchiul ridicător al anusului, de fascia lui şi sfincterul extern
al anusului, în partea externă - de suprafaţa internă a tuberculului ischiatic, de
muşchiul gluteal mare (în porţiunea inferioară), iar mai sus - de muşchiul obturator
intern cu fascia omonimă. Inferior este aşezat stratul adipos cu fascia superficială.
în straturile superficiale ale fosetei se află sfincterul extern al anusului, care pe
linia mediană se îm pleteşte cu fibrele superficiale ale muşchiului transvers al
perineului (m. transversus perinei superficialis) şi cu muşchiul bulbospongios (m.
bulbospongiosus).
Prin fosa ischiorectală din posterior în anterior trec artera ruşinoasă internă şi
nervul ruşinos. Aici artera emite artere rectale inferioare (aa. rectales inferiores),
însoţite de venele omonime. La marginea posterioară a diafragmului urogenital
(diaphragma urogenitale) de la artera ruşinoasă internă porneşte artera perineală (a.
perinealis), iar trunchiul principal pleacă sub diafragmul urogenital. Artera
perineală alimentează straturile superficiale ale regiunii şi se termină cu ramurile
scrotale posterioare (aa. scrotales posteriores).

249. Triunghiul lombar Petit şi patrulaterul (tetragonul) lombar Grynfelt-

Lesghaft-Krause. Limite, însemnătatea practică.

Planul fascial superficial este reprezentat de fasciile muschilor oblic extern si latissimus
dorsi, care vor forma planul musculo-fascial superficial , din constituirea caruia face
parte si portiunea laterala a fasciei toracolombare. La acest nivel, marginea laterala a
marelui dorsal, marginea posterioara a oblicului extern si creasta iliaca delimiteaza un
spatiu triunghiular, cu baza inferior, cunoscut sub denumirea de triunghi lombar Petit, prin
care pot avea loc hernii lombare.
Fasciculele posterioare ale oblicului intern si aponevroza sa posterioara, iar in partea
superioara, fasciculele inferioare ale dintatului postero-inferior constituie planul musculo-
aponevrotic mijlociu , la nivelul caruia se distinge un alt spatiu, tetragonul lombar
Grynefelt, prin care se pot produce hernii lombare. Acesta este delimitat in partea infero-
mediala de muschiul erector al coloanei vertebrale, infero-lateral de marginea posterioara a
oblicului intern, supero-lateral de coasta 12, iar supero-medial de muschiul dintat postero-
inferior. 

250. Anatomia clinică a vezicii urinare, malformațiunile vezicii urinare. Căile

de difuzare a infiltraţiilor urinare în leziunile vezicii urinare.
Vezica urinara este localizata in spatiul pelvis-subperitoneal, in loja vezicala delimitate:
- anterior: oasele pubiene, simfiza pubiana si peretele abdominal anterior in partea
inferioara a sa, de care vezica este separata prin intermediul spatiului prevezical Retzius.
- lateral: muschii obturator intern si ridicator anal, ambii acoperiti de fascia pelvina parietala
- superior: peritoneu parietal pelvin
- posterior: fascia de coalescenta recto-vezico-prostatica (la barbat) respectiv fascia de
coalescenta vezico- vaginala (la femeie).

Vascularizatia arteriala
- arterele vezicale superioare
- artera vezicala inferioara
- artera vezicala anterioara
Vascularizatia venoasa
- venele peretilor anterior si lateral dreneaza sangele in plexul venos prevezical Santorini
- venele apexului si fetei postero-superioare dreneaza sangele in plexul venos de pe fetele
laterale ale vezicii, de unde dreneaza spre vena iliaca interna.

Vascularizatia limfatica
- vase limfatice care urmeaza traiectul venelor, ajungand in reteau limfatica perivezicala de
unde pleaca trunchiuri colectoare anterioare, mijlocii si posterioare.

Inervatia vezicii urinare

- aferenta (majoriatar fibre parasimpatice)
- eferenta (simpatica si parasimpatica)

Vezica urinara este fixata de structurile vecine prin:

- mijloace de sustinere:
a) perineul: principalul mijloc de sustinere al viscerelor pelvine
b) ligamente: pubo-prostatice (la barbat) si ligamentele pubo-vezicale (la femeie)
c) prelungiri ale tunicii musculare a vezicii spre rect (barbat) respectiv spre uter (la femeie).
- mijloace de suspensie:
a) fascia vezicala
b) peritoneul vezical
c) ligamente ombilicale

EXTROFIA DE VEZICĂ- absenţa peretelui anterior al vezicii şi uretrei 

prolabarea peretelui posterior al vezicii
Refluxul vezico-ureteral- Este un fenomen patologic care constă în întoarcerea
urinii din vezică în ureter și de aici în căile excretoare superioare, având ca efect
suferința renală

251. Anatomia topografică a paranefronului – limitele, conţinutul.

Comunicările paranefronului.

Sub fascia retrorenală se găseşte al II strat celular – paranefron care înconjoară

rinichiul şi ureterele. Spaţiul celular din aciastă regiune se prelungește până la
vezica urinară.

Spatiul paranefral este limitat de fascia prerenala si retrorenala,derivate din fascia

retroperitoneala.Lamelele fasciale cuprins rinichiul cu tesutul adipos pararenal,vasele
renale,aorta,v.cava inferioara si ureterele.Lichidul difuzeaza pe parcursul vaselor si a ureterelor
ajungind pina in bazinul mic.
252. Topografia stratului de ţesut adipos retroperitoneal paracolon, limitele,
conţinutul, căile de difuzare a colecţiilor purulente.

Spatiul retroperitoneal e situate posterior de porțiunea posterioară a peritoneului parietal, între el

și foița endoabdominală. Drept limită superioară servește diafragmul, la locul de trecere a foiței
posterioare a peritoneului parietal pe diaphragm. În partea de jos limitele convenționale sînt
promontoriul și linea terminalis a bazinului. Spațiul retroperitoneal e completat de un strat masiv
de țesut adipos, e stratificat de fascii și include în componența sa organe, vase sanguine și
limfatice și nervi.
Spatiul adipos paracolon include( portiunea ascendenta si descendenta a colonului, pancreasul si
duodenul).

Paracolonul anterior e delimitat de fascia retrocolică (fascia retrocolica, s. Toldti).

în sus paracolonul ajunge pînă la mezoul colonului transvers, lateral e limitat de
concreşterea fasciei retroperitoneale cu peritoneul parietal, inferior- î n dreapta de
către cec şi în stînga - de către rădăcina mezoului colonului sigmoid. Astfel,
paracolon corespunde situării sinusurilor mezenteriale drept şi stîng ale cavităţii
abdominale.

253. Anatomia topografică a canalului vertebral. Argumentarea anatomo-

clinică a puncției lombare.
Canalul vertebral este limitat de fata posterioara a vertebrelor,discurile intervertebrala a de,lig
longitudinal posterior si arcurile vertebrlelorcu lig galbene.La diferite nivele forma acestuia
difera,astefel in regiunea cervical are forma de triunghi,th- rotunda iar in regiunea lombara si
sacrala triunghiulara.Arcul vertebral se leaga de corpul vertebrei prin pediculii
vertebrali,marginea superioara si infer ale pediculului are incizuri,2 incizuri suprapuse formeaza
un orificiu prin care trec nervii ,vase.in regiunea sacrala continuarea canalului formeaza canalul
sacral,treptat in jos canalul se ingusteaza.lumenul aplatizindu se,Canalul sacral prezinta niste
orificii ,sacrale pelviene si dorsal,ce corespund vertebrelor fuzionate.Inferior canalul se deschide
in hiatul sacral. Maduva spinarii este un cordon cilindric aplatizat in directie anteroposterioara cu
o lungime de 45 cm, situate in canalul vertebral. Incepe de la arcul atlasului pina la vertebra L2 .
marginea inferioara a maduvii spinarii la adulti este localizata cu o vertebra mai sus sau mai jos ,
la copii ea e situalta mai jos. Conul medular se prelungeste in jos prin filum terminale , care se
insereaza pe vertebra a 2 a coccisului. Maduva spinarii prezinta doua intumescente, cervical –de
la C4 pina la T1, lombosacrala care cuprinde vertebrele inferioare toracice si lombare
superioare.
Argumentarea punctiei
Se trasează o linie cu tinctură de iod care trece prin punctele superioare ale
crestelor iliace.Determinind L4.
la adulţi măduva puncţia se efectuează între vertebrele L3-L4 sau L4-L5.
La copii puncţia lombară se recomandă a o practica între vertebrele L4-L5.
Se face intre aceste vertebre descries mai sus pentru a nu leza maduva spinarii.

254. Spațiile celulare prevezicale. Limite și importanța practică.

Spațiul celular din jurul vezicii urinare se împarte în:
o Prevezical (între simfiza pubiană și fascia vezicii urinare, fundul format de diafragmul urogenital al
bazinului). Colecțiie purulente din aceste spații difuzeaza spre femur (prin canalele femural și obturator), în
spațiile laterale ale bazinului, pe peretele anterior al abdomenului.
o Retrovezical (între peretele posterior al vezicii urinare și aponeuroza peritoneoperineală, fundul servește
diafragma urogenitală ). Răspîndirea se face în regiunea canalului inghinal (de-a lungul ductului deferent)
și în spațiul retroperitoneal (pe traiectul ureterelor).

Spaţiul celular, situat în jurul vezicii urinare, constă din două spaţii: prevezical
(spatium prevesicale) şi retrovezical (spatium retrovesicale).
Spaţiul celular prevezical se află între simfiza pubiană şi fascia vezicii urinare,
fundul lui este format de diafragmul urogenital al bazinului. în ţesutul celular sînt
situate plexurile venoase vezical şi prostatic, arterele care vascularizează vezica
urinară. Colecţiile purulente fuzate din aceste spaţii se răspîndesc pe femur (prin
canalele femural şi obturator), în spaţiile laterale ale bazinului, pe peretele anterior
al abdomenului.
Spaţiul celular retrovezical se află între peretele posterior al vezicii urinare şi
aponevroza peritoneoperineală. Drept fund al acestuia serveşte diafragmul
urogenital al bazinului. Aici sînt situate porţiunile pelviene ale ureterelor, prostata,
canalele deferente, veziculele seminale, plexul venos al prostatei. Răspîndirea
purulenţelor e posibilă în regiunea canalului inghinal (de-a lungul ductus deferens),
în spaţiul retroperitoneal (pe traiectul ureterelor).

255. Fosa ischiorectală și abcesul pararectal. Comunicările și calea de acces.

Fosa ischiorectală este situată între rect şi tuberozitatea ischiatică. în partea internă
fosa este limitată de muşchiul ridicător al anusului, de fascia lui şi sfincterul extern
al anusului, în partea externă - de suprafaţa internă a tuberculului ischiatic, de
muşchiul gluteal mare (în porţiunea inferioară), iar mai sus - de muşchiul obturator
intern cu fascia omonimă. Inferior este aşezat stratul adipos cu fascia superficială.
în straturile superficiale ale fosetei se află sfincterul extern al anusului, care pe
linia mediană se îm pleteşte cu fibrele superficiale ale muşchiului transvers al
perineului (m. transversus perinei superficialis) şi cu muşchiul bulbospongios (m.
bulbospongiosus).
Prin fosa ischiorectală din posterior în anterior trec artera ruşinoasă internă şi
nervul ruşinos. Aici artera emite artere rectale inferioare (aa. rectales inferiores),
însoţite de venele omonime. La marginea posterioară a diafragmului urogenital
(diaphragma urogenitale) de la artera ruşinoasă internă porneşte artera perineală (a.
perinealis), iar trunchiul principal pleacă sub diafragmul urogenital. Artera
perineală alimentează straturile superficiale ale regiunii şi se termină cu ramurile
scrotale posterioare (aa. scrotales posteriores).

Abcesul poate fi localizat oriunde in jurul rectului si poate fi superficial sau profund. Abcesul
perianal este superficial si se deschide la piele. Abcesul ischiorectal este profund, se extinde
peste sfincter in spatiul ischiorectal, sub muschiul ridicator anal; poate penetra in partea opusa,
formand abcesul “ potcoava”. Abcesul situat deasupra ridicatorilor anali este foarte profund si se
poate extinde la peritoneu sau la organele pelvine.
Tratamentul consta in drenaj chirurgical.

256. Particularităţile vascularizării intestinului rect. Noțiune de

hemoroidectomie.
Vascularizatia si inervatia rectului
Circulatia arteriala este reprezentata de arterele rectale frecvent numite si hemoroidale.
Artera rectala superioara este principala artera a rectului si constituie ramul terminal al
arterei mezenterice inferioare. Din acest ram se desprind doua colaterale care descind pe
fetele externe ale ampulei rectale nivel la care dau numeroase ramuri ce patrund sub fascia
rectala in peretii rectului. O parte se distribuie tunicilor, iar restul se organizeaza sub forma
unui plex submucos ce participa la irigarea mucoasei intregului rect. Ramul stang al arterei
rectale superioare participa alaturi de arterele sigmoidiene la formarea anastomozei lui
Sudeck, cu rol in chirurgie, restabilind circulatia in procedeele de amputatie a rectului
canceros.
Arterele rectale mijlocii au originea in arterele iliace interne si ajung sa irige peretii
anterolaterali ai portiunii inferioare a ampulei si canalul anal, cu exceptia mucoasei.
Arterele rectale inferioare se desprind in arterele rusinoase, se angajeaza pe sub muschii
ridicatori anali, traverseaza fosa ischiorectala si contribuie la vascularizatia canalului anal,
cu exceptia mucoasei.

Venele rectului au originea la nivelul submucoasei, in plexul venos rectal, din care pleaca
venule ce traverseaza tunica musclara alcatuind ulterior venele rectale, denumite si
hemoroidale. Vena rectala superioara este singulara si colecteaza sangele de la ampula
rectala, transportandu-l in vena mezentrica inferioara tributara venei porte. Venele rectale
mijlocii se formeaza la nivelul portiunii inferioare a ampulei rectale dupa care ajung sa se
verse in venele iliace interne, iar venele rectale inferioare conduc sangele din regiunea
canalului anal catre venele rusinoase interne, tributare venelor iliace interne, care la randul
lor se varsa in vena cava inferioara. Astfel, la nivelul rectului se consolideaza
o anastomoza porto-cava, ce prezinta importanta functionala si clinica.

Vasele limfatice sunt originare din plexurile mucos si submucos, corespunzatoare tunicilor

respective, nivel de la care se organizeaza sub forma a trei pediculi ce acompaniaza
traiectul venelor. Pediculul superior este satelitul arterelor rectala superioara si
mezenterica inferioara, colectand limfa, in cea mai mare masura, de la nivelul ampulei.
Traiectul sau se intercaleaza cu o serie de noduri limfatice, anume nodurile pararectale, pe
fata posterioara a ampulei si la bifurcatia vaselor rectale superioare, nodurile sacrate,
situate intre rect si fata pelvina a sacrului, si nodurile mezenterice inferioare, din
mezocolonul sigmoidian si de pe traiectul arterei omonime. Pediculul mijlociu este
constituit din vasele limfatice corespunzatoare venelor rectale mijlocii si dreneaza limfa din
portiunea inferioara a ampulei si canalul anal catre nodurile iliace interne. Pediculul
inferior aduna limfa din portiunea inferioara a canalului anal si a zonei perianale varsandu-
se ulterior in nodurile inghinale superficiale.

Hemoroidectomie
Hemoroidectomia este interventia chirurgicala care presupune indepartarea hemoroizilor
interni sau externi care sunt extensivi sau severi. Aceasta interventie este cea mai eficienta
in cazul hemoroizilor, in ciuda faptului ca este asociata cu cea mai mare rata a
complicatiilor.

257. Căile de difuzare ale infecţiei purulente din spaţiul retroperitoneal

propriu-zis. Căile de acces spre spațiul retroperitoneal.

1. Spatiul retroperitoneal e situate posterior de porțiunea posterioară a peritoneului parietal,

între el și foița endoabdominală. Drept limită superioară servește diafragmul, la locul de
trecere a foiței posterioare a peritoneului parietal pe diaphragm. În partea de jos limitele
convenționale sînt promontoriul și linea terminalis a bazinului. Spațiul retroperitoneal e
completat de un strat masiv de țesut adipos, e stratificat de fascii și include în
componența sa organe, vase sanguine și limfatice și nervi.

Căile de acces pe organele spațiului retroperitoneal.

A: 1 – Simon; 2 – Pean; 3 – Bergman–Izrael; (de la mijlocul coastei XII şi e dusă
oblic în jos şi anterior în direcţia crestei iliace, neajungând la ea 3 – 4cm sau până
la treimea medială a ligamentului inghinal); 4 – Fiodorov; (intersecţia coastei XII
cu mm. erector spinal spre ombilic, până la marginea laterală a muşchiului rect
abdominal).

B. 1 – accesul postero-lateral; 2 – accesul postero-medial; 3 – accesul oblic

posterior; 4 – accesul axilar anterior; 5 – după Nagamaţ; 6 – accesul
toracoabdominal; 7 – după Frumchin;

C. 1 – laparatomia praraectală; 2 – laparatomia mediană superioară; 3 –

laparatomia transversală.

258. Topografia etajului subperitoneal al bazinului.

Portiunea subperitoneala a micului bazin se afla intre peritoneu si fascia paritela pelviana,care a
copera muschiul levatir ani,in aceasta regiune la barbati se aflta:prostata,portiunile pelviene ale
ureterelor,portiunile extraperitoniale ale vezicii urinare,ale rectului,ale veziculelor seminal,ale
portiunilor pelvinele ale canalelor deferente si ampulele lor. La femei: portiunile pelviene ale
ureterelor,portiunile extraperitoniale ale vezicii urinare si ale colului rectului si portiunea
pelvina a vaginului. Organele sintuate in potiunea subperitoniala a bazinului mic sunt inconjurate
de teci de tesut conjunctiv si cellular.

259. Anatomia topografică, scheletotopia şi holotopia rinichilor. Căile de acces

pe rinichi.
Pe peretele abdominal anterior se proiectează în regiunile epigastrală şi
hipocondrică.
Rinichiul drept se situiază mai jos decât cel stâng şi cu polul inferior ajunge în
regiunea abdominală laterală şi ombilicală. Posterior se proiectează în regiune
lombară. Ei nu se află la aceiaşi înălţime, rinichiul drept fiind ceva mai jos decât
cel stâng.

Scheletotopic rinichii sunt situaţi lateral de coloană la nivelul vertebrei ThXII şi

LI–II, cel stâng ajunge pînă la vertebra ThXI.
Coasta XII împarte rinichiul stâng în două părţi egale, iar pe cel drept: o treime stă
mai sus de coastă, iar două treimi mai jos.
„Punctul renal anterior” sau proiecţia hilului renal pe peretele abdominal anterior:
unghiul dintre m. drept abdominal şi rebordul costal.
„Punctul renal posterior” – unghiul dintre m.erector spinal şi coasta XII.
Din partea lombară rinichiul aderă la porţiunea lombară a diafragmei, m. patrat
lombar şi psoas. Posterior de partea rinichiului care stă mai sus de coasta XII se
situiază recesul costodiafragmal. Partea anterioară a rinichiului drept aderă la lobul
drept a ficatului, porţiunea descendentă a duodenului, colonul ascendent. Partea
anterioară a rinichiului stâng aderă la stomac, omentul mic, coada pancreasului,
unghiul lienal al colonului şi ansele intestinului subţire (la fel splină şi colonul şi
partea incipienă a colonului descendent). Din superior la ambii rinichi aderă
suprarenalele. Anterior de hilul renal drept se situiază vena cavă inferioară, iar de
cel stâng – aorta.
Sintopia elementelor hilului renal este următoarea:
- cel mai posterior se află bazinetul cu începutul ureterului;
- apoi artera renală cu nervii care o înconjoară;
- şi cel mai anterior – vena renală cu vasele, care o formează.

Peritoneul trecând de pe rinichi pe alte organe formează plici sau ligamente:

hepato, duodeno, lienorenal şi pancreaticolienal. Rinichii sunt fixaţi cu ajutorul
fasciei renale descrise anterior, de stratul celular paranefral, de pediculul renal şi
presa abdominală.

CĂILE DE ACCES

Căi de acces la rinichi si uretere. Pentru descoperirea rinichilor şi ureterelor

mai frecvent sînt utilizate inciziile Fiodorov, Bergmann-Israel
Incizia Fiodorov începe de la punctul de intersecţie a coastei XII cu m.
erector spinae în direcţie oblictransversală spre ombilic, pînă la marginea laterală a
muşchiului rect abdominal. După secţionarea straturilor superficiale, se desfac strat
cu strat de-a lungul fibrelor muşchii laţi abdominali şi se deplasează în părţi. Apoi
se secţionează fascia transversală, iar peritoneul îm preună cu ţesutul celuloadipos
se retrag anterior, descoperind fascia dură şi strălucitoare retrorenală (fascia
retrorenalis), care se incizează parţial, lărgind plaga. Cu degetele se detaşează
capsula adipoasă de cea fibroasă, controlînd prezenţa arterelor accesorii,rinichiul se
luxează în plagă.
Incizia Bergmann-Israel deschide acces spre rinichi şi ureter aproape pe tot
parcursul lui. Incizia începe la mijlocul coastei XII şi e dusă oblic în jos şi înainte
în direcţia crestei iliace, neajungînd la ea cu 3 -4 cm. Ea poate fi continuată pînă la
mijlocul şi chiar la treimea medială a ligamentului inghinal (D. Israel). După
secţionarea straturilor superficiale, în planuri succesive se deschid muşchii dorsal
mare, oblic abdominal extern, dinţat inferior posterior şi oblic abdominal intern, de
asemenea, muşchiul transversal abdominal şi fascia lui. Peritoneul se va îndepărta
înainte, n. iliohypogastricus - înapoi. Se deschide capsula fascială şi rinichiul se
separă consecutiv de ţesutul adipos pararenal.
Incizia Pirogov pentru abordarea ureterului începe la nivelul spinei iliace
anterosuperioare, apoi continuă paralel plicii inghinale, cu 3 -4 cm mai sus de ea
pînă la marginea muşchiului drept abdominal. Peritoneul, în acest caz se retrage
medial si in sus, incizia permite denudarea ureteral pina la segmental paravezical.
Incizia Ovnatanean In formă de arc cu convexitatea în jos, practicată la 1
cm mai sus de simfiza pubiană, oferă posibilitate de a descoperi simultan ambele
uretere. Secţionăm pielea, ţesutul subcutanat, teaca muşchilor drepţi abdominali.
Muşchii drepţi şi piramidali, fără а-i secţiona, se separă şi se îndepărtează lateral.
Peritoneul se retrage în sus şi medial. Ureterul se va descoperi la locul de
intersecţie cu vasele iliace şi se va mobiliza pînă la vezica urinară. Accesul e puţin
traumatic.

260. Anatomia topografică a canalului vertebral. Puncția lombară.

Canalul vertebral este limitat de fata posterioara a vertebrelor,discurile intervertebrala a de,lig
longitudinal posterior si arcurile vertebrlelorcu lig galbene.La diferite nivele forma acestuia
difera,astefel in regiunea cervical are forma de triunghi,th- rotunda iar in regiunea lombara si
sacrala triunghiulara.Arcul vertebral se leaga de corpul vertebrei prin pediculii
vertebrali,marginea superioara si infer ale pediculului are incizuri,2 incizuri suprapuse formeaza
un orificiu prin care trec nervii ,vase.in regiunea sacrala continuarea canalului formeaza canalul
sacral,treptat in jos canalul se ingusteaza.lumenul aplatizindu se,Canalul sacral prezinta niste
orificii ,sacrale pelviene si dorsal,ce corespund vertebrelor fuzionate.Inferior canalul se deschide
in hiatul sacral. Maduva spinarii este un cordon cilindric aplatizat in directie anteroposterioara cu
o lungime de 45 cm, situate in canalul vertebral. Incepe de la arcul atlasului pina la vertebra L2 .
marginea inferioara a maduvii spinarii la adulti este localizata cu o vertebra mai sus sau mai jos ,
la copii ea e situalta mai jos. Conul medular se prelungeste in jos prin filum terminale , care se
insereaza pe vertebra a 2 a coccisului. Maduva spinarii prezinta doua intumescente, cervical –de
la C4 pina la T1, lombosacrala care cuprinde vertebrele inferioare toracice si lombare
superioare.

Puncţia lombara
Indicaţii. în scop diagnostic, pentru a aprecia presiunea lichidului
cefalorahidian, , a examina citologic, chimic şi bacteriologic lichidul
cefalorahidian, terapeutic pentru a elimina o cantitate de lichid cefalorahidian şi a
micşora presiunea, a administra soluţia medicamentoasă (antibiotice, antiseptice),
cu scop de anestezie.
Poziţia bolnavului - culcat pe flanc, cu membrele inferioare flexate în
articulaţiile coxală şi a genunchiului, cu capul flexat maxim spre genunchi. în aşa
mod se fixează pronunţat spatele, în special regiunea lombară, unde se conturează
apofizele spinoase ale vertebrelor şi se măreşte distanţa dintre ele.
Anestezia - locală infiltrativă strat cu strat cu soluţie de novocaină de 0,5%
(5 ml).
Tehnica operatorie. Se trasează o linie cu tinctură de iod care trece prin
punctele superioare ale crestelor iliace.Determinind L4.
la adulţi măduva puncţia se efectuează între vertebrele L3-L4 sau L4-L5.
La copii puncţia lombară se recomandă a o practica între vertebrele L4-L5.
Pielea se prelucrează cu alcool. Palpînd apofizele vertebrelor, determinăm locul
puncţiei. Acul cu mandrin se introduce pe linia mediană a corpului, perpendicular
sau puţin oblic de jos în sus, strict la mijlocul distanţei dintre apofizele spinoase.
Străpungem tegumentele: pielea, ţesutul celular subcutanat, ligamentele
supraspinal şi interspinal, apoi ligamentul galben, dura mater şi arahnoida. Acul se
introduce în profunzime: la vîrstnici - 4-7 cm, la copii aproximativ 3 cm. La
perforarea ligamentului galben şi a durei mater apar două senzaţii de rezistenţă. La
perforarea a doua, adică a durei mater - o senzaţie de crepitaţie caracteristică, apoi
încetăm deplasarea acului şi extragem mandrinul. Din ac începe să picure lichidul
cefalorahidian. Dacă lichidul cefalorahidian nu pătrunde în ac, e necesar a schimba
poziţia lui cu cîţiva milimetri anterior sau posterior şi a-l roti în jurul axului. La
scurgerea lichidului impurificat cu sînge se constată cauza prezenţei lui - lezarea
vaselor sau prezenţa lui în spaţiul subarahnoidian. Pentru aceasta lichidul se strînge
consecutiv în 2 -3 eprubete. Dacă hemoragia e provocată de lezarea vaselor în
timpul puncţiei, pe parcursul scurgerii lichidului cefalorahidian, el treptat va
dispare. în caz contrar, se repetă puncţia cu o vertebră mai sus sau mai jos. La
hemoragia din spaţiile învelişurilor măduvei spinării, pe parcursul drenării
lichidului cefalorahidian, ea nu diminuează, ci dimpotrivă, e în creştere.
Pentru examinare lichidul se strînge în pahar sau eprubetă gradată.
Presiunea lichidului cefalorahidian se determină cu un manometru special,
care se uneşte cu acul pentru puncţie.
Dacă puncţia se efectuează cu scop terapeutic sau de anestezie, se elimină în
prealabil cantitatea adecvată de lichid cefalorahidian.
După scoaterea acului, locul străpuns se badijonează cu alcool şi aplicăm
pansament aseptic.
Bolnavul e transportat în salon cu căruciorul şi i se prescrie repaus la pat
pentru 3 zile.

Complicaţie posibilă - pătrunderea lobilor cerebelului în gaura occipitală şi

comprimarea bulbului rahidianîn caz de proces patologic cu sediul în fosa craniană
posterioară. Pentru a evita această complicaţie e necesar a drena lichidul
cefalorahidian încet, iar dacă starea pacientului se agravează - a suspenda puncţia.

261. Anatomia topografică a triunghiului anal al perineului – puncte de

reper, stratigrafia. Fosa ischiorectală.
Triunghi anal: triunghiul anal conține anusul și fosele ischioanal, care
sunt două spații în formă de pană între pielea din jurul canalului anal și
diafragma pelvină. Conțin grăsime și țesut conjunctiv liber, care ajută la
susținerea canalului anal, dar este suficient de flexibil pentru a permite
extinderea în timpul mișcărilor intestinale.
Fosa ischiorectală este situată între rect şi tuberozitatea ischiatică. în partea
internă fosa este limitată de muşchiul ridicător al anusului, de fascia lui şi
sfincterul extern al anusului, în partea externă - de suprafaţa internă a
tuberculului ischiatic, de muşchiul gluteal mare (în porţiunea inferioară), iar
mai sus - de muşchiul obturator intern cu fascia omonimă. Inferior este
aşezat stratul adipos cu fascia superficială. în straturile superficiale ale
fosetei se află sfincterul extern al anusului, care pe linia mediană se
împleteşte cu fibrele superficiale ale muşchiului transvers al perineului (m.
 transversus perinei superficialis) şi cu muşchiul bulbospongios
(m.bulbospongiosus).
Prin fosa ischiorectală din posterior în anterior trec artera ruşinoasă internă
şi nervul ruşinos. Aici artera emite artere rectale inferioare (aa. rectales
inferiores), insoţite de venele omonime. La marginea posterioară a
diafragmului urogenital (diaphragma urogenitale) de la artera ruşinoasă
internă porneşte artera perineală (a. perinealis), iar trunchiul principal
pleacă sub diafragmul urogenital. Artera perineală alimentează straturile
superficiale ale regiunii şi se termină cu ramurile scrotale posterioare (aa.
scrotales posteriores)

262. Topografia nervilor în bazin – plexul sacral, plexurile simpatic şi

parasimpatic.
Plexul sacral se află pe muşchiul piriform şi este format de ramurile
anterioare ale nervilor spinali IV, V lombari şi I, II, III sacrali. Din plex
provin-
Ramurile scurte:
1. Rami musculares:
— m. piriform;
— m. obturator intern;
— mm.. gemeni superiori si inferiori;
— m. levator ani.

2. N. gluteus superior, trece prin orificiul suprapiriform impreuna cu artera si venele.

3. N. gluttms inferior, trece prin orificiul infrapiriform cu artera si venele omonime
catre m. gluteal mare si capsula articulatiei coxofemurale.

4.N. pudendus, care trece prin orificiul infrapiriform impreuna cu vasele, ajunge in fosa
ischiorectala de unde prin canalul pudend catre organele genital externe si regiunea anala

Ramurile lungi:

1. N. ischiadicus continuarea plezului sacral-prin orif. infrapiriform, fiind acoperit de m.

gluteal mare, de unde descinde pe partea posterioara a coapsei.

2. N. cutaneus femoris posterior prin orif. infrapiriform impreuna cu n. ischiadic sub m.

gluteal mae, da doua ramuri:

— пп. clunium inferiores, spre pielea regiunii gluteale inferioare

— пп. perinealis, inerveaza pielea

Organele micului bazin sunt inervate de la gangl sacrali ai trunchiului simpatic si nn sacrali 2,3,4 care
asigura inervatia parasimpatica: plexul hipogastric inferior, plexul pelvin, plexul prostatic, plexul canalului
deferent, plexul corpului cavernos al penisului, plexul rectal, plexul uterovaginal. Nodulii sacrali ai
trunchiului simpatic sînt prezentaţi de patru ganglioni plasaţi de-a lungul marginii mediale a orificiilor
sacrale anterioare. De la ei pornesc un şir de ramuri, care îm preună cu ramurile din plexul mezenterial
inferior, formează plexul hipogastric inferior, sau plexul pelvian (plexus hypogastricus inferior, s. plexus
pelvinus). Din acest plex apar plexuri secundare care inervează vezica urinară (plexus vesicales), prostata
 (plexus prostaticus), veziculele seminale şi canalul deferent (plexus deferentialis), corpurile cavernoase ale
penisului (nn. cavernosi penis), rectul (plexus rectalis), la femei - uterul, ovarele, vaginul (plexus
uterovaginalis).
Plexus hypogastricus inferior(parasimpatic) drept si sting sunt localizate pe peretele
posterior al bazinului mic. La barbate partea medial a acestuia vine in contact cu ampula
rectului, iar anterior cu cu veziculele seminale. Continua pe vizica urinara si prostate sub
denumirea de plex vezical si prostatic. La femei posterior e in contact cu peretii laterali
ai ampulei rectale, anterior ajunge la colul uterin si portiunea superioara a vaginului
formind plexul utero-vaginal si trece pe vezica urinara.arginea laterala a plex. hyp. inf.
urmeaza traiectul vaselor mari a bazinului.

263. Zonele şocogene ale cavităţii abdominale şi importanţa practică.

Un punct critic reprezinta ligaturarea arterei mezenterice inferioare la nivelul
bifurcatiei acesteia in arterele colica stinga,sigmoidiana si rectala superioara.Un alt
punct critic il prezinta ligaturarea arterei colice medii care poate duce la necroza
jumatatii medii a colonul transvers deorece ramurile superioare ale arterei colice
stangi nu pot asigura vascularizatia acestei portiuni extinse a colonului.

264. Anatomia chirurgicală a coloanei vertebrale – structura, curburile

fiziologice în plan sagital şi frontal, ligamentele.
Coloana vertebrală are o structură metameră şi e constituită din vertebre separate. Ea
formează axul
de susţinere a întregului schelet al corpului, participă la mişcările trunchiului şi
capului, protejează măduva spinării din canalul vertebral. L i m i t e l e . Coloana
vertebrală ocupă regiunea de la osul occipital pînă la ultima vertebră coccigiană.
Distingem cinci segmente: cervical, toracic, lombar, sacral şi coccigian.
Coloana vertebrală este formată din 7 vertebre cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 sacrale şi 1-5
coccigiene (fig. 190). Corpurile vertebrelor conferă coloanei vertebrale rezistenţa prin care se
realizează funcţia de sprijin. Această rezistenţă e mai puţin pregnantă în segmentul cervical şi e
maximă în segmentul lombar .
Coloana vertebrală nu ocupă o poziţie strict verticală. Ea posedă o serie de curburi fiziologice
în plan sagital. Curburile segmentelor cervical şi lombar orientate cu convexitatea anterior se
numesc lordoze (lordozis), iar cele ale segmentelor toracic şi sacral convexe în posterior se
numesc cifoze (kyphosis). La nou-născut coloana vertebrală are direcţie aproximativ verticală,
iar curburile fiziologice abia se reliefează. La vîrstă cînd copiii încep a ridica şi a ţine capul se
formează lordoza cervicală. Mai tîrziu, cînd se învaţă a şedea, se formează cifoza toracică, şi, în
sfîrşit, cînd încep a se ridica în picioare şi a merge, se formează lordoza lombară şi cifoza
sacrală. Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale prezintă o mare importanţă statico-
dinamică, realizînd funcţia de amortizor, la şocurile şi contuziunile ce intervin în timpul
mersului, salturilor, alergărilor, căderii. Deci o parte din randament se consumă la micşorarea
convexităţii curburilor, ceea ce favorizează micşo rarea forţei aplicate de-a lungul coloanei
vertebrale.

Există curburi ale coloanei vertebrale în plan frontal - scolioze, care rezultă în urma unor
procese patologice, atitudini vicioase înveterate ale trunchiului sau la poziţia îndelungată
incorectă a trunchiului (frecvent la elevi). Scolioza se poate dezvolta şi ca maladie profesională,
în profilaxia căreia un rol considerabil îl are gimnastica la locul de muncă.
Corpurile vertebrelor sînt unite între ele prin intermediul a două ligamente longitudinale.
Ligamentul longitudinal anterior (lig. longitudinale anterius) este situat pe faţa anterioară a
corpurilor vertebrelor şi discurilor intervertebrale de la arcul anterior al atlasului pînă la faţa
pelviană a sacrului unde se distribuie în periost. Pe parcurs se fixează de discurile intervertebra
le şi marginile proeminente ale vertebrelor. Prelungirea ligamentului longitudinal anterior în
sus, între osul occipital şi atlas, constituie membrana atlantooccipitală anterioară, avînd aspectul
unei foiţe largi. Ligamentul este destul de solid şi rezistent la extensiunea extremă dorsală a
coloanei vertebrale.
Ligamentul longitudinal posterior (lig. longitudinale posterius) e dispus de la vertebra C2 pe
faţa dorsală a corpurilor vertebrelor în interiorul canalului vertebral şi se termină în canalul
sacral. în regiunea discurilor vertebrale ligamentul se extinde şi concreşte solid cu cartilajul,
devine mai îngust la nivelul corpurilor vertebrale, trece liber pe deasupra lor. între ligament şi
periost sînt situate plexuri venoase.
Arcurile vertebrelor se unesc prin intermediul ligamentelor galbene (ligg. flava), denumire ce se
datoreşte culorii galbene a fibrelor elastice. Vertebrele la fel se fixează prin intermediul
ligamentelor situate: între apofizele spinoase (ligg. interspinalia), vîrfurile apofizelor spinoase
(ligg. supraspinalia) şi între cele transversale (ligg. intertransversaria). La joncţiunea dintre
sacru şi coccis se determină cavitatea articulară, de unde vine şi denumirea de articulaţie
sacrococcigee (articulatio sacrococcygea). Articulaţia e consolidată de ligamentele: lig.
sacrococcygeum dorsale superficiale, lig. sacrococcygeum dorsale profundum, lig.
sacrococcygeum ventrale, lig. sacro coccygeum laterale.
Datorită discurilor şi ligamentelor,coloana vertebrală devine flexibilă şi elastică şi în pozi ţie
verticală.

265. Anatomia clinică a parametrului. Formațiunile anatomice. Căile de

difuzare ale colecţiilor purulente din spaţiul parametral
Parametrium- tesut conjunctiv adipos, lax. Parametriul treptat continuă
cu ţesutul celular paravezical, pararectal şi paravaginal
În bazinul feminin o însemnătate practică are spaţiul celular parametral,
care e situat în jurul colului uterin şi trece în ţesutul celular, inclus între
foiţele ligamentului lat al uterului, mai ales la baza lui. Ţesutul celular al
spaţiului parametral în partea de jos ajunge pînă la diafragmul bazinului
mic, în cea de sus comunică cu ţesutul celular retroperitoneal al fosei
iliace, lateral şi posterior, prin marea gaură sciatică - cu ţesutul celular al
regiunii fesiere. în spaţiul celular parametral sînt situate arterele uterine,
ureterele, vasele ovariene, plexul venos şi cel nervos uterin. Colecţiile
purulente fuzate din spaţiul parametral se pot răspîndi în ţesutul celular
 retroperitoneal (pe traiectul ureterelor), în ţesutul celular al fosei iliace
şi al regiunii fesiere.
Infectiile purulente din spatiul celuloadipos parametral difuzeaza in special in doua directii
de baza:
1. pe traiectul ligamentului rotund al uterului in directia inelului intern al canalului
inghinal de unde urca pe peretele abdomenal anterior;
2. prin fosa iliaca prin tes. cel. retroperitoneal pina la rinichi;
lateral comunica cu fosaischiorectala, puroiul migrind catre cavitatea gluteala
266. Spaţiile de ţesut celuloadipos ale pelvisului, desen-schemă.
Spaţiile celulare.
Ţesutul celular al bazinului mic desparte organele aflate în el de pereţii
bazinului, înconjoară organele bazinului, plasîndu-se între ele şi tecile
fasciale din jurul lor. în porţiunile laterale ale bazinului mic, între foiţele
fasciei pelviene, sînt situate spaţiile laterale de ţesut celular (spatium
laterale). în ţesutul celular al acestor spaţii se află vasele iliace comune şi
vasele iliace interne, ganglionii limfatici, plexurile nervoase, ureterele,
canalele deferente. Ţesutul celular însoţeşte vasele şi nervii care se
îndreaptă spre organele micului bazin şi în regiunile vecine, ceea ce
contribuie la răspîndirea colecţiilor purulente fuzate în spaţiile celulare
viscerale ale organelor bazinului mic, în regiunea fesieră prin orificiile
supra- şi infrapiriforme (pe traiectul vaselor şi nervilor gluteali superiori şi
inferiori) şi apoi prin traiectul nervului sciatic pe suprafaţa posterioară a
femurului, prin canalul obturator în ţesutul celular al straturilor profunde ale
suprafeţei anterioare a femurului. Spaţiul celular, situat în jurul vezicii
urinare, constă din două spaţii: prevezical (spatium prevesicale) şi
retrovezical (spatium retrovesicale). Spaţiul celular prevezical se află între
simfiza pubiană şi fascia vezicii urinare, fundul lui este format de
diafragmul urogenital al bazinului. în ţesutul celular sînt situate plexurile
venoase vezical şi prostatic, arterele care vascularizează vezica urinară.
Colecţiile purulente fuzate din aceste spaţii se răspîndesc pe femur (prin
canalele femural şi obturator), în spaţiile laterale ale bazinului, pe peretele
anterior al abdomenului. Spaţiul celular retrovezical se află între peretele
posterior al vezicii urinare şi aponevroza peritoneoperineală. Drept fund al
acestuia serveşte diafragmul urogenital al bazinului. Aici sînt situate
porţiunile pelviene ale ureterelor, prostata, canalele deferente, veziculele
seminale, plexul venos al prostatei. Răspîndirea purulenţelor e posibilă în
regiunea canalului inghinal (de-a lungul ductus deferens), în spaţiul
retroperitoneal (pe traiectul ureterelor). Spaţiul celular retrorectal se află
între intestinul rect cu fascia lui şi osul sacral. Limita inferioară a lui este
formată de fascia care acoperă m. levator ani. în partea superioară spaţiul
retrorectal comunică cu spaţiul celular retroperitoneal. Ţesutul celular, situat
pe ambele părţi ale rectului, se numeşte spaţiu pararectal. în ţesutul celular
retrorectal se află a. rectalis superior, porţiunea sacrală a trunchiului
simpatic, arterele sacrale, plexul sacral, ganglionii limfatici. Răspîndirea
colecţiilor purulente fuzate este posibilă în spaţiul celular retroperitoneal,
spaţiile celulare laterale ale bazinului mic. în bazinul feminin o însemnătate
practică are spaţiul celular parametral, care e situat în jurul colului uterin şi
trece în ţesutul celular, inclus între foiţele ligamentului lat al uterului, mai
ales la baza lui Ţesutul celular al spaţiului parametral în partea de jos ajunge
pînă la diafragmul bazinului mic, în cea de sus comunică cu ţesutul celular
 retroperitoneal al fosei iliace, lateral şi posterior, prin marea gaură sciatică -
cu ţesutul celular al regiunii fesiere. în spaţiul celular parametral sînt situate
arterele uterine, ureterele, vasele ovariene, plexul venos şi cel nervos uterin.
Colecţiile purulente fuzate din spaţiul parametral se pot răspîndi în ţesutul
celular retroperitoneal (pe traiectul ureterelor), în ţesutul celular al fosei
iliace şi al regiunii fesiere
267. Fasciile pelvisului, desen-schemă. Importanța practică.
Fasciile.
în regiunea bazinului sînt două fascii: parietală şi viscerală (fig. 167). Aceste fascii
descrise de N. I. Pirogov s-au format în bazinul mic din ţesutul celular omogen, care a
fost supus induraţiei şi parţial din muşchiul redus pubococcigian. Căptuşind pereţii
laterali ai bazinului, fascia parietală trece pe m. levator ani, acoperă suprafaţa lui
superioară şi, scindîndu-se, trece pe partea inferioară. Cu toate acestea, porţiunea
fasciei care se îndreaptă de la marginea inferioară a simfizei pubiene spre spina
ischiatică se indurează, formînd arcul tendinos al fasciei pelviene- arcuş tendineus
fasciae pelvis.
Anterior, extinzîndu-se între simfiza pubiană şi glanda prostatică la bărbaţi sau simfiza
pubiană şi vezica urinară la femei, fascia formează ligamentul puboprostatic (lig.
pubopros- taticum) sau ligamentul pubovezical (lig. pubo- vesicale). între aceste
plice destul de groase este inclusă o fosetă adîncă, la fundul căreia în fascie sînt orificii.
Prin ele trec venele care unesc plexul venos vezical (plexus venosus vesicalis) cu
plexul venos vaginal şi plexul venös uterin.
Vasele şi nervii, traversînd fascia parietală a bazinului mic, de obicei, concresc cu ea.
în- trucît m. levator ani acoperă jum ătatea inferioară a muşchiului obturator intern
(m. obturato rius internus), fascia tapetează numai jumătatea lui superioară,
trecînd pe m. levator ani. în acest loc de la fascia parietală a bazinului porneşte o
foiţă, care acoperă muşchiul obturator intern, şi se inserează la marginile găurii
obturatorii a osului pelvian. Ea se numeşte/oscr'o qjbturato- ria. Continuînd pe
perineu, fascia pelvis acoperă suprafaţa inferioară a diafragmului pelvian şi a
diafragmului urogenital şi se numeşte fascia superficială a perineului (fascia
perinei superfi cialis).
Fascia viscerală acoperă organele bazinului mic. Din ambele părţi ale vezicii
urinare, prostatei (la femei ale vaginului) şi ale rectului fascia pelviană formează foiţe,
care merg în plan sagital de la osul pubian spre sacru. în felul acesta, organele bazinului
mic apar incluse în spaţiul limitat anterior de oasele pubiene, posterior - de sacru şi
coccis, lateral - de excrescenţele în dreptate sagital ale fasciei pelviene. Acest
spaţiu cu ajutorul fasciei peritoneoperineale (fascia peritoneoperinealis) se
împarte în porţiunea anterioară şi porţiunea posterioară. Fascia, numită şi
aponevroză peritoneoperineală (aponevroza Denonvillier-Salişcev), trece în plan
frontal, separînd organele sistemului urogenital de intestinul rect. Deci în
porţiunea anterioară a spaţiu lui visceral la bărbaţi se află vezica urinară, prostata,
veziculele seminale şi ampulele canalelor deferente, la femei - vezica urinară,
uterul şi vaginul. Porţiunea posterioară conţine şi la băr baţi, şi la femei intestinul
rect.
Fascia pelviană formează teci pentru organele bazinului. Cele mai pronunţate sînt
fasciile prostatei (capsula Pirogov-Retzius) şi ale intestinului rect (capsula
Ammussat).
268. Topografia ureterelor în bazinul femenin. Importanța practică.
Ureterul (ureter) - organ tubular ce conduce urina din bazinetele renale în
vezica urinară (vesica urinaria). El e puţin plat, avînd forma unui tub
cilindric cu lungimea de 15-16 cm. Peretele ureterului e alcătuit din două
straturi de ţesut muscular neted: stratul intern - longitudinal şi cel extern -
din muşchi situaţi circular. în porţiunea pelviană ureterul dispune de al
treilea strat muscular - exterior, din muşchi orientaţi longitudinal (teaca
ureteric ă Valdeyer). Acest strat e strîns legat cu membrana musculară a
vezicii urinare. În ureter se disting partea parietală, care aderă la peretele
lateral al micului bazin şi cea viscerală, care se alătură la organele pelviene.
Limita superioară a porţiunii pelviene a ureterului, partea ei iniţială, se află
la limita superioară a bazinului mic - linia terminală. Aici el se încrucişează
cu vasele iliace, situîndu-se intern (mai superficial). în partea stîngă ureterul
intersectează artera iliacă comună, în dreapta - artera iliacă externă în locul
apariţiei ei, primind de la ele ramuri ureterice. Lumenul ureterului în acest
loc ajunge pînă la 4 -6 mm (strict cu a doua sau a treia). În partea iniţială a
porţiunii pelviene, anterior de ureter, sînt situate rădăcina mezoului
colonului sigmoid (în stînga) şi ileonul (în dreapta). Inferior ureterul se
situează la peretele lateral al bazinului, trecînd pe peretele anterior sau
anteromedial al arterei iliace interne, interior de ramurile ei, intersectînd
începutul arterei ombilicale, vasele obturatorii şi nervul obturator. Trecînd
în porţiunea viscerală, ureterul formează o curbură îndreptată anterior şi
interior, apoi se prelungeşte în profunzimea cavităţii bazinului mic, în etajul
lui mediu, subperitoneal. în acest loc el se deplasează de la peritoneu, sub
care se conturează în formă de cordon. Tot aici ureterul formează prima
intersecţie, aflîndu-se mai superficial, cu artera uterină în locul pornirii ei de
la artera iliacă internă. Mai departe el trece în baza ligamentului lat al
uterului. Interior şi posterior de ureter se află peretele lateral, apoi cel
anterior al rectului cu care el nu are contact direct şi de la care este la o
distanţă de 2-2,5 cm. La femei interior de ureter este situat uterul, iar
ureterul, învelit cu fascia proprie, care reprezintă o prelungire a fasciei
renale, trece în ţesutul celular parametral. în apropierea marginii uterului, la
nivelul colului uterin, ureterul se Incricişează a doua oară cu artera uterină.
în acest loc ureterul, care se îndreaptă mai departe spre vezica urinară, este
situat posterior de artera uterină. în afară de aceasta, aici el deseori este
înconjurat de vasele uterine: anterior este situată artera, posterior - vena.
Îndreptîndu-se apoi anterior, inferior şi interior, ureterul trece lîngă peretele
anterolateral al vaginului, ajungînd la peretele posterolateral al vezicii
urinare. Segmentul terminal al ureterului pe o distanţă de 1-1,5 cm nu va fi
acoperit de peritoneu.

In portiunea pelvina, raporturile sunt 

 -segment parietal: medial cu peritoneul parietal pelvin, marginea
posterioara a ovarului, recesul pararectal, ampula rectala si ansa
sigmoidiana in stanga iar lateral cu lama sacro-recto-genito-pubiana,
artera ombilicala, artera uterina, ganglionul hipogastric, manunchiul
vasculo-nervos obturator, artera vezicala inferioara si fascia pelvina
parietala.
- segmentul vezical: ureterul patrunde in tesutul conjunctiv pe baza
ligamentului lat unde se incruciseaza la jumatatea distantei dintre
peretele pelvisuluisi colul uterin cu artera uterina, apoi coboara
antero-medial patrunzand in septul conjunctiv vezico-vaginal in care
e insotit de plexul venos vezico-vaginal, artera vaginala lunga si
ramurile arteriale cervico-vaginale si incruciseaza fundul de sac
anterior al vaginei, deschizandu-se in vezica urinara.

Importanta
Ureterul pelvin are raporturi extrem de strânse cu ovarul, uterul şi vaginul.
În timpul diferitelor intervenţii ginecologice el poate fi lezat atât la nivelul
strâmtorii superioare a pelvisului, dar mai ales în porţiunile subligamentare
şi preligamentare:
- la nivelul strâmtorii superioare a bazinului, unde ureterul poate fi
confundat cu pediculul uteroovarian şi ligaturat;
- în segmentul retroligamentar sau posterior, unde el este aderent de faţa
posterioară a ligamentului larg, iar în momentul efectuării peritonizării el
poate fi cudat, stenozat sau chiar suturat;
- în segmentul intraligamentar, în baza ligamentului larg, unde se
încrucişează cu artera uterină, poate fi lezat în momentul secţiunii şi
ligaturii arterei uterine (histerectomii); - în segmentul vaginal unde ureterul
 este pe peretele anterior al vaginului, când ureterul poate fi lezat în timpul
histerectomiilor pe cale vaginală sau abdominală, când este abordată această
zonă. De asemenea, în aceast segment, poate fi lezat şi în timpul
histerectomiilor asistate laparoscopic.
269. Sintopia formaţiunilor pediculului renal stâng şi drept, poziţia
vaselor faţă de aortă şi vena cavă inferioară.
în hilurile renale sînt situaţi pediculii renali, ce conţin a. et v. renalis, ramificări ale
plexului nervos renal, ganglioni limfatici. Formaţiunile enumerate slnt însoţite de
ţesut celular.
-Contine dinspre AP: -v renala
-a renala
-bazinetul
-cuprins intr-un tesut adipos si inconjurat de fascia renala
Artera renala dreapta e mai lunga si trece posterior de vena cava inferioara.Vena renala
stinga e mai lunga si trece anterior de aorta .
RAPORTUL CU VASELE MARI –A Renala dreapta –e post de Vena cava inferioara
- V Renala stanga-e ant de aorta

270. Puncţia lombară subarahnoidiană argumetare anatomo-clinică,

stratigrafia. Stratigrafia.
Puncţia rahidiană reprezintă pătrunderea cu un ac în spaţiul subarahnoidian,
printre vertebre.
Scop
Explorator
• măsurarea presiunii LCR
• recoltarea lichidului în vederea examenului macroscopic şi de laborator
• injectarea de substanţe radioopace pentru examenul radiologic al măduvei
(aer sau substanţe pe bază de iod)
terapeutic
• decomprimare în caz de HIC
• introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune
în spaţiul subarahnoidian
anestezic
• introducerea substanţelor anestezice = rahianestezia
Indicaţii
- boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningită, encefalită),
scleroză multiplă, hemoragie subarahnoidiană, tumori cerebrale
- intervenţii chirurgicale - cu scop anestezic
Locul puncţiei
• puncţia lombară – D12 – L1 sau L4 – L5
• puncţia dorsală – t6 – t7
• puncţia suboccipitală – între protuberanţa occipitală externă şi apofiza
axisului, pe linia mediană
Stratigrfia
Străpungem tegumentele: pielea, ţesutul celular
subcutanat, ligamentele supraspinal şi interspinal, apoi ligamentul galben,
dura mater şi arahnoida. Acul se introduce în profunzime: la vîrstnici - 4-7
 cm, la copii aproximativ 3 cm. La perforarea ligamentului galben şi a durei
mater apar două senzaţii de rezistenţă. La perforarea a doua,
adică a durei mater - o senzaţie de crepitaţie caracteristică, apoi încetăm
deplasarea acului şi extragem mandrinul. Din ac începe să picure lichidul
cefalorahidian.
271. Anatomia topografică a triunghiului anal a perineului - stratigarafia.
Paraproctita.
Triunghi anal: triunghiul anal conține anusul și fosele ischioanal, care
sunt două spații în formă de pană între pielea din jurul canalului anal și
diafragma pelvină. Conțin grăsime și țesut conjunctiv liber, care ajută la
susținerea canalului anal, dar este suficient de flexibil pentru a permite
extinderea în timpul mișcărilor intestinale.

Paraproctita este o inflamație purulentă a țesutului gras situat în

jurul rectului și sfincterului anal.
Paraproctita subcutanată este acută și cronică. Paraproctita acută
este formarea abceselor (cavități limitate cu puroi) a țesutului gras.
Paraproctita cronică se manifestă prin fistule pararectale (aproape
rectale) și perianale (în jurul anusului), care apar adesea după
paraproctita acută. Principalii vinovați ai paraproctitei sunt bacteriile
anaerobe: E. coli, adesea în combinație cu stafilococi și streptococi.

272. Fasciile şi straturile adipoase retroperitoneale, desen-schemă în

secţiune transversală. Comunicările acestora.
Spaţiul retroperitoneal
Este situată între peritoneul parietal care acoperă peretele abdominal posterior şi fascia
endoabdominală. Drept limită superioară a spaţiului retroperitoneal serveşte
diafragmul, mai precis locul de trecere a foiţei posterioare a peritoneului parietal pe
diafragm. in partea de jos limitele convenţionale sint promontoriul (promontorium)
şi linea terminalis a bazinului Spaţiul retroperitoneal e completat de un strat masiv
de ţesut adipos, e stratificat de fascii şi include în componenţa sa organe, vase
sanguine şi limfatice şi nervi.
Fasciile spatiului retroperitoneal sunt: fascia retroperitoneala( ea se divide in 2
lamele –fascia prerenala si fascia retrorenala), fascia prerenala, fasc retrorenala,
fasc retrocolica( Toldti)
Straturile (VARIANTA 1 din carte)
Straturile ţesutului adipos retroperitoneal. Imediat după fascia endoabdominală (urmărind din
partea posterioară) se află primul strat de ţesut adipos retroperitoneal - textus сellulosus
retroperitonealis proprium.) Inferior acest strat comunică liber cu ţesutul adipos al bazinului mic,
în special cu spaţiul adipos retrorectal. Această particularitate structurală e utilizată în clinica
chirurgicală în aplicarea retropneumoperitoneului. In sus prin fisura dintre pedunculii
diafragmului, ţesutul adipos retroperitoneal comunică cu mediastinul posterior. Anterior de acest
ţesut adipos e situată fascia refroperitoneală (fascia retroperitonealis). Ea începe de la fascia
endoabdominală şi peritoneul parietal în regiunea marginii laterale a canalului lateral al cavităţii
abdominale, ceea ce aproximativ coincide cu linia axilară posterioară. Linia unirii peritoneului
parietal şi fasciilor endoabdominală şi retroperitoneală (ganglion fascial) serveşte drept limită
laterală a spaţiului retroperitoneal; totodată, ea îl desparte de stratul celuloadipos preperitoneal.
Fascia retroperitoneală se îndreaptă medial şi respectiv lingă marginea laterală a rinichiului
(ureterului) se divizează în două lamele-fascia prerenalis (preureterica) şi fascia retrorenalis
(retroureterica). Lamele fasciale, cuprinzînd rinichiul cu ţesutul adipos pararenal, formează
capsula adipoasă renală (capsula adiposa), limitînd spaţiul adipos pararenal (paranephron).
Superior fascia prerenalis, la rîndul său, se divizează în două foiţe, formînd capsula suprarenalei.
Această capsulă în porţiunea sa posterioară aderează cu fascia diaphragmatica - prelungire a
fasciei endoabdominale ce tapetează suprafaţa inferioară a diafragmului. fasciile pre- şi
retrorepală lîngă hilul rinichiului se apropie, însoţesc vasele renale, se îndreaptă spre aortă (din
stînga) şi vena cavă inferioară (din dreapta), unde se unesc cu foiţe analogice ale părţii opuse.
Ţesutul adipos pararenal se prelungeşte în jos în cel paraureteric (paraureteron). Acest spaţiu e
limitat de foiţele fascia preureterica şi fascia retroureterica. în regiunea extremităţii renale
inferioare aceste fascii se unesc între ele prin multiple bride, contribuind la fixarea rinichiului.
Anterior de fasciile retroperitoneală, prerenală şi preureterică e situat următorul strat de ţesut
adipos-paracolon. Paracolonul anterior e delimitat de fascia retrocolică (fascia retrocolica, s.
Toldti). Această fascie apare în timpul dezvoltării intrauterine a colonului ca urmare a
transformării mezoului colonului (a porţiunii lui ascendente sau descendente). Porţiunile numite
ale colonului la început sînt situate intraperitoneal, iar mai apoi ele ocupă o poziţie
mezoperitoneală. în sus paracolonul ajunge pînă la mezoul colonului transvers, lateral e limitat
de concreşterea fasciei retroperitoneale cu peritoneul parietal, inferior- î n dreapta de către cec şi
în stînga - de către rădăcina mezoului colonului sigmoid. Astfel, paracolon corespunde situării
sinusurilor mezenteriale drept şi stîng ale cavităţii abdominale
Straturile (VARIANTA 2 DE PE SITE CATEDRA)
1 Textus cellulosus retroperitonealis se situiază de la diafragmă, pînă la fascia iliacă. Spre
anterior trece în spaţiul subseros al peretelui abdominal anterolateral. Medial posterior de aortă şi
vena cavă inferioară comunică cu spaţiul din partea opusă. Inferior comunică cu spaţiul celular
retrorectal din cavitatea bazinului. În spaţiul retroperitoneal se situiază: aorta cu plexul aortal
abdominal, vena cavă inferioară, ganglioni limfatici lombari şi ductul toracic.
2 Fascia retrorenalis
Este foiţa posterioiară a fasciei renale, care se începe de la peritoneu în locul trecerii lui de pe
peretele lateral pe cel posterior. La porţiunea externă a rinichiului aciastă fascie se împarte în
foiţele anterioare şi posterioare. Fascia retrorenală desparte spaţiul retroperitoneal de spaţiul
pararenal, inferior coboară posterior de ureter sub forma de fascia retroureterică, care mai
inferior se subţiază şi se pierde în spaţiul celular lateral al bazinului. Medial se inseră la teaca
fascială a aortei şi venei cave inferioare.
3 Capsula adipoasă a rinichiului (paranefron)
Acoperă rinichiul din toate părţile uniform şi inferior se prelungeşte cu spaţiul paraureteral.
Deasupra capsulei renale se situiază capsula fascială a suprarenalei, este izolată de ea şi este
formată din dedublarea fasciei prerenale.
4 Rinichiul, acoperit de capsula fibroasă a rinichiului.
5 Fascia prerenală
Este foiţa anterioară a fasciei renale, superior şi lateral se contopeşte cu fascia retrorenală, iar
inferior trece în fascia preureterică, care la fel se subţiază şi se pierde în spaţiul lateral al
bazinului. Fasciile retrorenală şi prerenală formează o teacă fascială pentru rinichi şi capsula
adipoasă, la polul inferior aceste fascii sînt legate între ele (fapt ce ajută la menţinerea rinichiului
în poziţia cuvenită). Superior foiţele fasciei renale se pierd în spaţiul subdiafragmatic.
6 Paracolon
Este situată posterior de colonul ascendent şi descendent, grosimea ei depinde de orice persoană
aparte şi poate ajunge pînă la 1-2cm. Superor acest spaţiu ajunge pînă la mezocolonul transvers,
inferior din dreapta nivelul intestinului cec, din stînga rădăcina mezoului sigmei. Din exterior se
limitează cu inserţia fasciei renale la peritoneu, medial ajunge pînă la mezenteriu, posterior este
limitată cu fascia prerenală şi preureterică, din anterior cu peritoneul canalelor laterale şi facia
retrocolica.
7 Fascia retrocolică
Este situată între paracolon şi colonul ascendent şi descendent, despărţind aceste formaţiuni.
8 Colonul
Ascendent şi descendent.
9 Peritoneul visceral

273. Anatomia chirurgicală a triunghiului urogenital, limitele, stratigrafia.

Triungiul urogenital anterior a delimitat de unghiul format de ramurile inferioare a
pubisului, iar posterior de linia ce uneste tuberculile ischiadice. Lateral de ramurile
pubisului si ischiadicului. Prin diafragmul urogenital la femei trece uretra si vaginul, la
barbati doar uretra.
Stratigrafia: (la barbat)

1) Pielea mai subtire in regiunea mediala di se ingroasa mai lateral, este pieloasa si contine
multe glande sudoripare si sebacee.

2) Tesutul subcutanat si fascia suerficiala este mai bine dezvoltat in triunghiul posterior, la
femei participind la formarea labiilor mari. Aici trec a.v.n. pudend, a.v.n. perineali, n.
genitofemural, n. ilioinghinal.

3) Fascia proprie este redata de o aponeuroza care acopera muschii situati mai profund,
acesti muschi sunt 3, formind de fiecare parte un triunghi dreptunghic (lat-ischiocavernos,
inferior-transvers al perineului, medial-bulbospongios), prin urmare sub fascia proprie la
barbat se gasesc corpul cavernos al penisului si uretrei, la fel si bulbul uretrei cu muschii ce-
i acopera. La femei se localizeaza corpul cavernos al clitorisului, bulbul vestibulului, uretra.
 4) Fascia profunda a diafragmului urogenital, care acopera m. transvers profund al
perineului. Centrul liniei biischiadice se uneste cu marginea anterioara a sfincterului anal
intern, formind centrul tendinos al perineului. Aici se asla doua glande a portiunii bulbare a
uretre (glandele Kupfer), ductere excretoare se deschid in portiunea bulbara a uretrei

274. Anatomia topografică a regiunii lombare – limite, stratigrafia,

vasele şi nervii, căile de răspîndire a purulenţelor.
Limite.Regiunea lombara reprezinta peretele postero-lateral al abdomenului.Este
delimitata de:
 Superior-marginea inferioara a coastei XII;
 Inferior-crestele iliace si osul sacral;
 Lateral-linia trasata perpendicular de la extremitatea coastei XI catre crestele
iliace. Linia trasata prin apofizele spinoase ale vertebrelor lombare imparte regiunea in 2
parti simetrice:dreapta si stinga.Iar linia trasata pe marginea lateral a muschiului erector
al coloanei vertebrale imparte regiunea intr-o portiune lateral si una medial.

Straturi.
1. Pielea.Ingrosata ,putin mobila.
2. Stratul subcutanat celuloadipos.Este bine dezvoltat in regiunile latero-inferioare
unde este format stratul adipos lombogluteal.
3. Fascia superficial.Separa tesutul adipos lombogluteal.
4. Fascia toracolombara.Are 2 foite:superficiala si profunda.
5. Primul strat muscular.Format din m.marele dorsal si m.oblic extern abdominal.
6. Al doilea strat muscular.In portiunea mediala format de m.erector spinae si este
situat intre foita superficial si profunda a fasciei toracolombare(foita profunda ce se intinde de la
apofizele transversale ale LI-LII si coastele XII-XI este ingrosata si este numita
lig.lumbocostal,care formeaza cale de acces catre rinichi).Iar in portiunea laterala stratul
muscular este format de:m.olblic intern abdominal si micul dintat posterior inferior.
7. Al treilea strat muscular.Medial se afla m.patrat lombar ,iar mai profund se afla
m.psoas mic(inconstant) si m.psoas mare.Teaca acestor muschi e formata de fascia
endoabdominala (ea formeaza teaca pentru m. psoas mare si mic si transvers
abdominal).Superior,spre diafragm aceasta fascie devine mai groasa formind ligamentele arcuate
mediale si laterale.Psoasul mare trecind inferior se uneste cu m.iliac formind m.iliopsoas,care va
trece pe sub ligamentul inghinal si se va insera
pe trohanterul mare.
Nervi.Nervii din aceasta regiune sunt reprezentati de ramurile terminale ale plexului
lombar:nervul iliohipogastric(care trece intre m.oblic intern si transvers
abdominal),n.ilioinghinal(care va trece apoi in canalul inghinal),n.genitofemural
(perforeaza m.psoas mare si se imparte in 2 ramuri) s.a

Caile de propagare a colectiilor purulente lombare:

1.Superior prin hiatul aortei si a venei cave tesutul celular mediastinal comunica cu cel
retroperitonial ;
2. Superior prin hiatus Bourgery cu spatiul extrapleural ;
3. Inferior comunica cu triunghiul femural pe traiectul muschiului iliopsoas prin lacuna
musculara ;

4. Inferior comunica larg cu spatiul pelvi- subperitonial;

5. Anterior cu spatiul preperitonial

275. Punctele de reper osteomusculare, segmentele și curburile regiunii

coloanei vertebrale. Stratigrafia în puncția lombară.
Repere osteomusculare:
*apofiza spinoasa a vertebre C2;
*apofiza spinoasa vertebrei C7;
*Coloana vertebrala usor in flexiune se poate palpa apofizele spinoasa ale vertebrelor C3-6;
*linia ce leaga unghiurile inferioare ale omoplatilor determina apofiza spinoasa a vertebrei T7;
*linia orizontala trasata prinpunctele superioare ale crestelor iliece posterioara,traverseaza printer
apofizele spinoase ale vertebrelor L4-5;
*muschiul trapez si dorsal mare;
Are 5 segmente:cervical(7 vertebre ),toracic(12 vertebre),lombar(5),sacrala(5),coccigian(4-
5).
Curburi
CV nu ocupa o pozitie strict verticala.Ea poseda o serie de curburi fiziologice in plan
sagital.Curburile segmentelor cervical si lombar se numesc lordoze,iar ale celor toracic si
sacral se numesc cifoze.La nou –nascutie CV e aproape verticala.Cind ridica capul se
formeaza lordoza cervicala.Cind se aseaza se formeaza cifoza toracica.Cind se invata a
merge se formeaza celelalte.Exista curburi patologie in plan frontal al CV-scolioze.Ele se
pot dezvolta ca urmare a unor pozicii vicioase a trunchiului sau ca boala profesionala
Stratigrafia:
1. Pielea groasa, destul de mobila;
2. Tesutul subcutanat adipos;
3. Fascia superficiala
4. Tesut celuloadipos care trece in massa adiposa lumboglutealis;
5. Fascia proprie
6. Foita externa a fasciei toracolombare;
Muschii drepti ai spatelui (localizati intre apofizele spinale si transversale);

13. Lig. supra - et interspinale, lig. denticulatum, lig. Flavum;

14. Spatiul epidural;
15. Dura mater;
16. Sp. Subdural;
17. Arahnoida;
Sp. Subahahnoidian
276. Noţiuni despre „etajele” pelviene, desen-schemă.
Etajul peritoneal se delimiteaza superior de linia imaginara de intrare in bazin. Aici se
localizeaza organele bazinului ce sunt ocoperite de peritonei. La barbati si la femei e
portiunea superioara a rectului, portiunea superioara si lateroposterioara a vezicii urinare, la
femei majoritatea uterului, ligamentul lat al uterului, ovarele si trompele, la fel 1-2 cm din
vagin.
Etajul subperitoneal se localizeaza intre
peritoneu si foita parietala a fasciei endopelvine ce acopera m. levator ani si la barbat
contine portiunile extraperitoneale ale vezicii urinare si rectului, vezicile seminifere,
prostata, ampulele ductelor seminale, portiunile pelviene ale ureterelor. La femei aici se
afla aceeasi portiune a vezicii, ureterelor si rectului, plus colul uterin, restul vaginului.
Etajul subcutanat este delimitat de suprafata inferioara a perineului si tesutul cutanat.
Aici apartin portiunile inghinale ale organelor genitale si urinare, portiunea terminala a
rectului, fosa ischiorectala cu tesut celuloadipos.

1- Etajul peritoneal
2- Etajul subperitoneal
3- Etajul subcutanat

277. Repere externe,

scheletul osteo-
ligamentar şi orificiile
pelvisului. Dimensiunile
obstetricale ale pelvisului. Dimensiunile bazinului.
Bazinul topografic este delimitat in doua etaje- superior bazinul mare
delimitat de aripile ilionului si de osul sacru posterior care contine
organele cavitatii abdomenale precum in fosa ileaca dreapta portiunea
terminala a ilionului, cecul cu apendicele, iar in cea stinga sigmoidul si
bazinul mic cu organele urogenitale si rectul. Limita dintre aceste doua
etaje este linia terminala.
Repere externe: marginea inferioara a simfizei si arcus pubis care pot fi
palpate la barbat la baza scrotului, la femei identificarea arcului pubic si
promontoriului se face prin tuseu vaginal. Tuberculii ischiadici pot fi
palpati in flexie a coapsei. Starea, forma, dimensiunile organelor
cavitatii bazinului sunt determinate la barbat prin tuseu rectal folosind
indicele drept, la femeie bimanual prin tuseu vaginal.
 scheletul osteo-ligamentar şi orificiile pelvisului: pervisul e format din
doua oase, care se formeaza la concresterea osului ilion, ischion, si
pubis, Aceste doua oase se unesc posterior prin articulatia putin mobila
sacroileaca, iar anterior prin simfiza pubiana. Pentru a asigura
intergitarea structurii, ligamentele sacrospinale si sacrotuberale unesc
ilionul si osul sacru, in rezultat aceste ligamente unesc doua incizuri de
pe bazin si formeaza doua orificii ischiadic mare si mic prin care treb
vase si nervi
Dimensiunile orificiului intrării în bazinul mic, limitat de promontoriu,
linia terminală, creasta pubiană şi simfiza pubiană au im portanţă în
practica obstetrică (fig. 163). Diametrul anteroposterior al strîmtorii
superioare (diameter recta) — de la prom ontoriu pînă Ia simfiza
pubiană - este egal cu 11 cm, diametrul oblic al strîmtorii superioare
(diameter obliqua) - de la tuberculul pubian pînă la articulaţia
sacroiliacă - cu 12 cm. Diametrul transversal al strîmtorii superioare
(diameter transversa), care uneşte cele mai îndepărtate puncte ale liniei
terminale, este egal cu 13 cm. De obicei, obstetricienii apreciază
diametrul anteroposterior extern - distanţa de la simfiza pubiană pînă la
adîncitura dintre ultima vertebră lombară şi prima vertebră sacrală - egal
cu 20-21 cm. Pentru aprecierea diametrului adevărat (conjugata vera, s.
obstetrica -conjugata obstetricienilor, care de obicei este egală cu 11
cm) se scad 10 cm din diametrul anteroposterior extern.
Diametrul anteroposterior al strîmtorii inferioare a bazinului mic -
distanţa de la coccis pînă la unghiul subpubian - este de 9,5 cm.
Dimensiunea e insuficientă pentru trecerea craniului fetal. însă în
perioada gravidităţii articulaţiile bazinului se laxează, coccisul în timpul
naşterii se deplasează în posterior cu 1,5-2 cm, mărind diametrul
anteroposterior al strîmtorii inferioare pînă la 11-11,5 cm, prin alte
cuvinte, diametrul rect al strîmtorii inferioare se egalează cu diametrul
rect al strîmtorii superioare. Diametrul transversal al strîmtorii
inferioare - distanţa dintre tuberculii ischiatici - este egal cu 11 cm.
278. Puncţia lombară subarahnoidiană argumetare anatomo-clinică,
puncte de reper, stratigrafia.
Stratigrafia:
7. Pielea groasa, destul de mobila;
8. Tesutul subcutanat adipos;
9. Fascia superficiala
10.Tesut celuloadipos care trece in massa adiposa lumboglutealis;
11.Fascia proprie
12.Foita externa a fasciei toracolombare;
7. Muschii drepti ai spatelui (localizati intre apofizele spinale si transversale);
18. Lig. supra - et interspinale, lig. denticulatum, lig. Flavum;
19. Spatiul epidural;
20. Dura mater;
21. Sp. Subdural;
22. Arahnoida;
23. Sp. Subahahnoidian

Definitie
- Punctia lombara este o procedura diagnostica si in unele cazuri terapeutica careconsta
in prelevarea unei cantitati de lichid cefalorahidian prin punctarea
spatiuluisubarahnoidian la nivelul spatiului intervertebral L3-L4(iar la copii numai
inferior de apofiza spinoasă a vertebrei LIV). Punctia lombara este o metoda de
diagnostic esentiala in depistarea meningitelor, a hemoragiilor subarahnoidiene si a
maladiilordemielinizante.

Mecanism
Pielea se prelucrează cu alcool. Palpînd apofizele vertebrelor, determinăm
locul puncţiei. Acul cu mandrin se introduce pe linia mediană a corpului,
perpendicular sau puţin oblic de jos în sus, strict la mijlocul distanţei dintre
apofizele spinoase. Străpungem tegumentele: pielea, ţesutul celular
subcutanat, ligamentele supraspinal şi interspinal, apoi ligamentul galben,
dura mater şi arahnoida. Acul se introduce în profunzime: la vîrstnici - 4-7
cm, la copii aproximativ 3 cm. La perforarea ligamentului galben şi a durei
mater apar două senzaţii de rezistenţă. La perforarea a doua, adică a durei
mater - o senzaţie de crepitaţie caracteristică, apoi încetăm deplasarea acului
şi extragem mandrinul. Din ac începe să picure lichidul cefalorahidian

279. Topografia stratului celuloadipos retroperitoneal propriu-zis, limitele,

propagarea purulenţelor.
Spatiul retroperitoneal e situate posterior de porțiunea posterioară a peritoneului parietal, între el și foița
endoabdominală. Drept limită superioară servește diafragmul, la locul de trecere a foiței posterioare a
peritoneului parietal pe diaphragm. În partea de jos limitele convenționale sînt promontoriul și linea
terminalis a bazinului. Spațiul retroperitoneal e completat de un strat masiv de țesut adipos, e stratificat de
fascii și include în componența sa organe, vase sanguine și limfatice și nervi.

Exemple de surse de infectii purulente a spatiului respective:

1.vertebrele lombare (infectii tuberculoase);
2.ganglionii limfatici paraaortali si paravenosi;

Caile de difuzare a infectiilor purulente:

1.inferior:spatiile adipoase parietale ale bazinului;
2.superior:spatiul subdiafragmatic;
 3.anterio-lateral:spatiu preperitoneal;
4.medial:spatial adipos din jurul aortei si venei cave inferioare;
5.anterior:paracolonul,paranefronul,parauteronul
280. Regiunea lombară. Limite, puncte de reper, stratigrafia și locurile
slabe. Importanța practică.
Limite.Regiunea lombara reprezinta peretele postero-lateral al abdomenului.Este
delimitata de:
Superior-marginea inferioara a coastei XII;
Inferior-crestele iliace si osul sacral;
Lateral-linia trasata perpendicular de la extremitatea coastei XI catre crestele iliace. Linia
trasata prin apofizele spinoase ale vertebrelor lombare imparte regiunea in 2 parti
simetrice:dreapta si stinga.Iar linia trasata pe marginea lateral a muschiului erector al
coloanei vertebrale imparte regiunea intr-o portiune lateral si una medial.

Puncte de reper.Coastele XI si XII,crestele iliace,apofizele spinoase ale vertebrelor

lombare.
Straturi.
1. Pielea.Ingrosata ,putin mobila.
2. Stratul subcutanat celuloadipos.Este bine dezvoltat in regiunile latero-inferioare
unde este format stratul adipos lombogluteal.
3. Fascia superficial.Separa tesutul adipos lombogluteal.
4. Fascia toracolombara.Are 2 foite:superficiala si profunda.
5. Primul strat muscular.Format din m.marele dorsal si m.oblic extern abdominal.
6. Al doilea strat muscular.In portiunea mediala format de m.erector spinae si este
situat intre foita superficial si profunda a fasciei toracolombare(foita profunda ce se intinde
de la apofizele transversale ale LI-LII si coastele XII-XI este ingrosata si este numita
lig.lumbocostal,care formeaza cale de acces catre rinichi).Iar in portiunea laterala stratul
muscular este format de:m.olblic intern abdominal si micul dintat posterior inferior.
7. Al treilea strat muscular.Medial se afla m.patrat lombar ,iar mai profund se afla
m.psoas mic(inconstant) si m.psoas mare.Teaca acestor muschi e formata de fascia
endoabdominala (ea formeaza teaca pentru m. psoas mare si mic si transvers
abdominal).Superior,spre diafragm aceasta fascie devine mai groasa formind ligamentele
arcuate mediale si laterale.Psoasul mare trecind inferior se uneste cu m.iliac formind
m.iliopsoas,care va trece pe sub ligamentul inghinal si se va insera pe trohanterul mare.

Nervi.Nervii din aceasta regiune sunt reprezentati de ramurile terminale ale plexului
lombar:nervul iliohipogastric(care trece intre m.oblic intern si transvers
 abdominal),n.ilioinghinal(care va trece apoi in canalul inghinal),n.genitofemural
(perforeaza m.psoas mare si se imparte in 2 ramuri) s.a.

Locuri slabe
Triunghiul lombar Petit este delimitat de:
 posterior-m.latissimus dorsi;
 anterior-m.oblic externabdominal;
 inferior-creasta iliaca;
 planseul-m.oblic abdominal inter.Daca m.latisiimus dorsi e foarte dezvoltat
triunghiul poate lipsi.
Patrulaterul (tetragonul) lombar Grynfelt-Lesghaft-Krause este delimitat de:
 supero-medial-m.dintat posterior inferior;
 lateral-coasta XII;
 infero-medial-m.erector spinal;
 infero-lateral-m.oblic intern;
 planseul-aponevroza m.transvers abdominal.

Acest patrulater este locul de proiectie a pachetului vasculonervos subcostal.

Triunghiurile si dreptunghiurile lombare sunt locuri slabe ale peretelui abdominal
posterolateral.Aici pot aparea hernii lombare.La fel durerea in regiunea triunghiului
lombar poate aparea in caz de apendicita,cind apendicele este situat retrocecal.