Anamaliile ureterului

Coordonat: Banov Pavel, Conferenţiar universitar .

Realizat: Axînti Dan, student anul IV,grupa M1830
 Repere anatomice
• Ureterele sunt (doua) organe tubulare cu o lungime de 25-30 cm
intinse intre varful bazinetului (stang si drept) si vezica urinara.
• Ureterul este un organ musculo-membranos care se intinde de la
jonctiunea pielo-uretrala pana la ostiul uretral. Ureterul are o
lungime de aproximativ 25-30 cm si un diametru exterior de
aproximativ 5-10 cm, cel interior fiind de aproximativ 3 mm.
• Ureterul este un organ primitiv retroperitoneal caruia i se
descriu trei portiuni:
- una abdominala intinsa de la jonctiunea pielo-ureterala pana la
nivelul liniei terminale a pelvisului osos. Aceasta este subimpartita
de creasta iliaca intr-un segment lombar si unul iliac.
- una pelvina, de la stramtoarea superioara a bazinului pana la
vezica urinara. Este subimpartita in: segment parietal si segment
visceral (liber)
- una terminala, intraparietala/intramurala
Clasificarea anomaliilor ureterului:
• Anomaliile ureterale- sunt relativ frecvente, reprezentând 60% din malformaţiile aparatului reno-
urinar;
• Clasificare:
1. Anomalii de număr(agenezia, aplasia, duplicitatea)
2. Anomalii de forma si calibru(ureter orb; diverticul ureteral; stenoze congenitale ureterale;
megaureterul congenital)
3. Refluxul vezico-ureteral (RVU)
4. Anomaliile joncţiunii pieloureterale(hidronefroze)
5. Anomalii de deschidere(ectopii extravezicale; stenoză uretero-vezicală; ureterocelul)
6. Anomalii de pozitie(ureter retrocav, retroiliac, hernie de ureter)
Anomalii de numar
• Agenezia ureterală. Agenezia bilaterală este incompatibilă cu viaţa, fiind
descoperită doar la cadavrele nou-născuţilor şi asociată cu cele renale. Agenezia
unilaterală însoţeşte agenezia renală şi cînd este completă, lipseşte şi
hemitrigonul de partea respectivă. În unele situaţii, când există totuşi elemente de
hemitrigon în partea respectivă, se pot găsi uretere hipoplazice sau atrezice.
• Aplazia ureterală. Însoţeşte o anomalie renală. Ureterul apare ca un cordon
subţire,cu sau fără lumen.
Anomalii de numar
• Duplicitatea pieloureterală completa – „ren duplex”
o Prezenţa unui sistem dublu pielocaliceal ce drenează aceeaşi masă
metanefrogenă şi care se continuă cu două uretere distincte, cu implantare
vezicală prin două orificii
o Sistemul superior se mai numeşte şi pielon superior, iar cel inferior, pielon inferior
o Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, anomalia fiind descoperită întâmplător
imagistic
o Tratamentul este rezervat cazurilor complicate obstructiv sau cu incontinenţă
urinară secundară implantării ectopice
Anomalii de numar
• Duplicitatea pieloureterală incomplete
o Prezenţa unui sistem dublu pielocaliceal tributar aceleiaşi mase metanefrogene şi care
se continuă cu două uretere separate, ce se unesc înainte de implantarea vezicală
o Aspect în forma de ”Y”- ureter fisus
o Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice
o Cea mai frecventă formă de manifestare clinică este infecţia urinară cu tendinţă de
recidivă, mai ales la femei
o Tratamentul este rezervat cazurilor complicate
Duplicitatea Duplicitatea pieloureterală
pieloureterală
completa – „ren duplex”
incompleta
Duplicitatea pieloureterală
• Clinic: - simptomatologie mult timp absentă;
- dureri lombare, colici nefretice surde declanşate de complicaţiile care survin.
• Diagnostic pozitiv: - prin urografie i. v. - evidenţiază tipul malformaţiei, starea rinichiului,
eventualele complicaţii;
- cistografia micţională precizează gradul refluxului şi poziţia orificiilor ureterale.
• Tratament: - chirurgical diferenţiat în funcţie de tipul leziunii şi gradul de afectare renală;
- procedee chirurgicale utilizate: - pielo-ureterostomie (anastomoza bazinetului unui pielon
cu ureterul funcţional); - uretero-ureterostomie; - uretero-heminefrectomie; - nefrectomie
totală.
Anomalii de deschidere
• Ureterul ectopic: apare cind ureterul dreneaza intr-un orificiu localizat anormal. Ectopia bilaterala este rara .
Apare la 0,025% din populatie. Aproximativ 10% sunt bilaterale. Apar mai frecvent la femei decit la barbati. La
femei peste 60% dintre ureterele ectopice au sisteme de drenaj duplex. La barbati majoritatea sunt unice.
Aproximativ 80% dintre ureterele ectopice dreneaza prin popul superior al unui rinichi duplex.
• Semnele generale ale ureterului ectopic sunt: incontinența (probleme de control al vezicii urinare cu scurgeri),
umflarea abdomenului, infecții ale tractului urinar, reflux vesicoureteral.
• Tratament: daca un ureter ectopic este asociat cu un sistem unic rinichiul este de obicei displazic sau
fucntioneaza slab. Tratamentul recomandat este nefrectomia cu ureterectomie partiala sau totala. Daca rinichiul
implicat functioneaza tratamentul recomandat este reimplantarea ureterala. In cazuri rare de ureter ectopic
bilateral de sistem unic, cind capacitatea vezicala este adecvata pentru urinare se efectueaza reimplantarea
ureterala bilaterala. Daca gitul vezical este slab dezvoltat in asociere cu ectopia ureterala se indica reconstructia
acestuia.Tratamentul ectopiei ureterale cu sistem de drenaj dublu depinde de functia polului superior si de
prezenta refluxului. Daca functia este adecvata se efectueaza o ureteropielostomie sau ureteroureterostomie.
Anomalii de deschidere
• Ureterocelul: ureterocelul este o dilatatie saculara congenitala a segmentului distal al ureterului.
Aceasta anomalie implica de obicei polul superior al unui rinichi duplex. Ureterul se insera ectopic
dar poate implica un sistem unic. Pot fi asociate cu valvele ureterovezicale si obstructia. Incidenta
este aproximativ 1 la 4.000 de copii. 80% apar la femei. 10% sunt bilaterale. 80% sunt asociate cu
sisteme duplex de colectare.
• Simptomatologia - cuprinzand tulburari mictionale obstructive, incontinenta urinara, semne de infectie
si /sau litiaza - apare in cazul ureterocelelor voluminoase.
• Formatiunea este diagnosticata urografic avand un aspect caracteristic de, , cap de cobra” sau, ,
ceapa de primavara”.Uneori se depisteaza mult mai simplu cu ajutorul aparatului ultrasonografic.
Rareori poate fi necesara cistoscopia care evidentiaza formatiunea chistica proeminenta in lumenul
vezicii urinare. Tratamentul consta in rezectia pungii chistice urmata de reimplantarea
ureterovezicala.
Refluxul vezico-ureteral (RVU)
• Refluxul vezico-uretral este starea patologică în care urina trece retrograd din vezică în uretere şi rinichi,
urmată de consecinţele grave ale acestei situaţii. Reprezintă refluarea urinii din vezică în căile urinare
superioare; Aproximativ 25 -30% din infecţiile urinare cronice sau recidivante sunt datorate şi întreţinute
de acest sindrom; - este de 4 ori mai frecvent la sexul feminin; Anomalia se datorează incompetenţei
joncţiunii ureterovezicale congenitale sau dobîndite.
• Clasificare etiologică: 1. refluxul primar (congenital): întâlnit în 50% din cazuri: - cauzat de:
- scurtarea şi/sau imaturitatea ureterului intravezical; dilataţia şi insuficienţa ostiumului ureteral; anomalii
ureterale (duplicitate, ectopii ostiale, ureterocel); atonie trigonală.
- 2. refluxul secundar: - indus de hipertensiunea intravezicală; - întâlnit în: - boala Marion; valve de uretră
posterioară; fibroelastoza uretrei posterioare (Bodian); alte afecţiuni obstructive uretrale (stricturi
posttraumatice sau inflamatorinfecţioase, diverticuli, leziuni iatrogene, stenoză congenitală de meat);
vezica neurogenă asociată rahischizisului (contractură spastică a sfincterului extern). megaureter primitiv;
sindrom megavezică-megaureter; sindrom prune-belly (agenezia musculaturii abdominale, criptorhidie,
megavezică, megauretere displazice, hidronefroză).
Refluxul vezico-ureteral (RVU)
• Clinic: - semne de infecţiei urinară: polaki-disurie; dureri în hipogastru şi lombalgii; -piurie, hematurie,
enurezis (20% din cazuri); febră, astenie, paloare, edeme palpebrale.In cazuri avansate se pot asocia
semnele IRC: poliurie, polidipsie, retard staturo-ponderal, retenţie azotată.
• Diagnostic pozitiv:
 Examinarea ecografică – aspectul rinichilor, gradul de dilatare a cavităţilor renale, prezenţa litiazei
 Uretrocistografie retrogradă – orificiile ureterale incompetente apar sub formă de "gaură de golf„
 Cistouretrografie micţională – obligatorie în diagnosticul RVU, evidenţiază gradul afectării renale,
permite diagnosticul diferenţial dintre refluxul pasiv şi cel active
 Scintigrafia renală în dinamică, eventual cu administrarea de furosemid, obiectivează afectarea
parenchimului renal
 Cistoscopia este obligatorie, oferind date utile despre orificiile (poziţie, morfologie), lungimea traiectului
submucos şi evidenţiază eventualele leziuni asociate (cistită, ureterocel, diverticul sau valvă de uretră
posterioară)
Refluxul vezico-ureteral (RVU)

• Gradele de reflux
• reflux de grad I: refluxul este numai în ureter, cu dilataţie variabilă;
• reflux de grad II: refluxul ajunge în bazinet, fără dilatarea sistemului colector, papilele fiind normale;
• reflux de grad III: dilataţie moderată a ureterului cu sau fără sinuozităţi; dilataţie moderată a
sistemului colector; calice normale sau minim deformate;
• reflux de grad IV: dilataţie moderată a ureterului cu sau fără sinuozităţi; dilatare moderată a
sistemului colector; calice aplatizate, dar cu amprenta papilelor încă vizibilă;
• reflux de grad V: dilataţie severă cu sinuozităţi ale ureterului şi dilataţie marcată a sistemului
colector; reflux intraparenchimatos cu subţierea parenchimului;
• RVU stanga gr. II
• RVU dreapta gr. IV, stanga gr. III
Refluxul vezico-ureteral (RVU)
• Complicaţii: - atrofia renală secundară hiperpresiunii refluante şi factorului microbian; - bilateralitatea
refluxului antrenează IRC.
• Tratament: individualizat în funcţie de gradul refluxului:
• - în refluxul minim – tratament medical- conservator;
• - în refluxul moderat – se intervine chirurgical doar în caz de eşec al tratamentului medical;
• - în refluxul masiv – tratament chirurgical, după sterilizarea preoperatorie a urinei.
•  Tratamentul conservator: chimio- şi antibioterapie prelungită, după antibiogramă, în cure succesive cu
repetarea uroculturilor la interval de 14 -21 de zile; corecţia tulburărilor metabolice şi carenţiale; igienă
riguroasă; (se efectuează pe o perioadă de 1 -2 ani urmat de tratament chirurgical în caz de eşec.)
• Tratamentul chirurgical: - reimplantare antireflux a ureterelor (cel mai frecvent utilizate Leadbetter-
Politano, Cohen); postoperator se continuă antibioterapia timp de 2 -6 luni.
Megaureterul
• Megaureterul este un ureter largit peste 7 mm in diametru. Acestea pot clasificate in patru
categorii: obstructiv, de reflux, obstructiv si de reflux si nonobstructiv/nonreflux. Fiecare categorie
este impartita in primara si secundara, in fucntie de cauzele intrinseci sau extrinseci ale aparitiei.
Afectarea bilaterala este prezenta la 20% dintre pacientii cu megauretere primare obstructive.
Megaureterul primar obstructiv are o rata barbat-femeie de 4:1. Partea stinga este mai afectata decit
dreapta.
• Cauzele ce contribuie la apariţia megaureterului sunt:
- Malformaţii ale joncţiunii ureterovezicale;
- Stenoză congenitală a joncţiunii ureterovezicale;
- Reflux congenital prin lipsa de dezvoltare a complexului ureterotrigonal;
- Ureterocel în ureterul simplu;
- Diverse tipuri de ectopii ureterale;
- Megaureter datorită unei obstrucţii subvezicale.
Megaureterul
• La copil sunt frecvente stările febrile neexplicate, infecţiile urinare recidivante, tulburările
digestive şi întârzierea staturoponderală
• La adult se manifestă prin dureri lombo-abdominale nespecifice, ITU recidivante, sindrom febril
prelungit şi uneori hipertensiune reno-vasculara
• Diagnostic:
 Ecografia - apreciere morfologică excelentă a rinichilor, cu precizarea gradului de dilataţie pielo-
caliceala, a indicelui parenchimatos şi decelarea unei eventuale litiaze associate
 Evaluarea vezicii urinare - starea detrusorului, prezenţa rezidiului vezical şi a unui eventual
ureterocel
 Cistouretrografia micţională - obiectivarea refluxului vezico-ureteral şi a unei eventuale
obstrucţii subvezicale
 Scintigrafia renală în dinamică - eventual cu administrarea de furosemid, reprezintă o probă
excelentă morfologică, mai ales la copii, ce permite şi estimarea relativă a funcţiei renale
Megaureterul
• Megaureterele sunt tratate diferit în funcție de etiologia lor. Dacă există reflux care cauzează megaureterul,
atunci acesta este tratat cu antibiotice profilactice și ocazional intervenție chirurgicală endoscopică sau
deschisă.
• Dacă există o obstrucție totala sau o obstrucție parțială care provoacă megaureterul la joncțiunea
ureterovezicală, atunci când se recomandă tratamentul, sunt luați în considerare mai mulți factori. Dacă
rinichiul cu megaureterul obstrucționat sau parțial obstrucționat are funcția scăzută, sau există infecții urinare
recurente, atunci se recomandă un reimplant ureteral cu îndepărtarea blocajului. Cu toate acestea, dacă
megaureterul obstrucționat sau parțial obstrucționat nu provoacă simptome și rinichiul funcționează bine,
atunci intervenția chirurgicală poate fi adesea evitată, deoarece obstrucția se poate rezolva în timp și
megaureterul poate dispărea.
• Megaureterul secundar refluxului vezicoureteral sever sau obstructiei este tratat prin reimplantarea
ureterala. Tehnicile de reimplantare sunt similare cu cele folosite pentru corectarea refluxului primar.
Megaureterul este mobilizat prin abord intravezical, extravezical sau combinat. Reducerea calibrului
ureteral prin excizia ureterului distal redundant (tehnica Hendren) sau plicatura (tehnica Kalicinski)
pentru a atinge un antireflux satisfacator. Ocazional functia renala este afectata sever si poate fi
necesara nefroureteroectomia.
Anomalii de pozitie
• Ureterul retrocav este o anomalie de pozitie in cadrul caruia ureterul drept inconjoara vena
cava inferioara la nivelul vertebrei lombare L3 situandu-se pe rand pe fata posterioara,
mediala si apoi anterioara acesteia. Acest raport anormal cauzeaza obstructie si consecutiv
staza cu toate consecintele care decurg de aici (infectii si litiaza).
• Urografia intravenoasa, uretropielografia anterograda si cateterismul ureteral insotit de
radiografie renovezicala simpla ajuta la punerea diagnosticului.
• Tratamentul se instituie doar in cazurile complicate si consta in sectionarea ureterului,
descrucisarea lui si anastomozarea termino-terminala a celor doua capete cu remodelarea
bazinetului.
• Ureterul retroiliac este o afecțiune rară în care ureterul trece în spatele vaselor iliace.
Diagnosticul este de obicei intraoperator, iar rapoartele diagnosticului imagistic preoperator
sunt rare. Afecţiunea este însoţită de fenomene obstructive şi poate fi rezolvată prin secţiune,
desrucişarea şi reanastomozarea ureterului .
Anomaliile joncţiunii pieloureterale
• Entitate anatomo-clinică ce se caracterizează prin îngustarea congenitală a lumenului joncţiunii pieloureterale,
generând hidronefroză.Este cea mai frecventă malformaţie a aparatului urinar superior (1/1.500 de nou-
născuţi)
• Tablou clinic: diagnosticul este stabilit tardiv, la adulţi, întrucât majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici;
nefralgii de intensitate moderată sau prin colică renală, infecţie urinară, mergând până la palparea unei mase
lombare reprezentate de rinichiul mărit de volum.
• Diagnostic:
 Ecografia fetală (după a 15-a săptămână de viaţă intrauterină) evaluează distensia pielocaliceală şi gradul de
afectare a parenchimului renal
 UIV, CT şi IRM certifică diagnosticul de disfuncţie congenitală de JPU, evaluează nivelul hidrodistensiei şi
gradul de afectare a funcţiei renale.
• TratamentÎn stadiile incipiente ale hidronefrozei congenitale se urmăresc evoluţia şi gradul de afectare a
functiei renale (clinic şi imagistic).Stadiile avansate beneficiază de tratament chiurgical, indicaţia de elecţie
fiind pieloplastia deschisă sau laparoscopică. În caz de afectare severă a funcţiei renale se practică
nefrectomia.
Bibliografie
• https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/congenital-renal-and-genito
urinary-anomalies/ureteral-anomalies
• https://library.usmf.md/sites/default/files/2018-10/Malformatiile_apar_urinar_copii
_Dzero_2012.pdf
• https://urologienefrologie.usmf.md/sites/default/files/inline-files/Curs_prelegeri_fin
al.pdf
• https://www.romedic.ro/anomalii-ureterale
• https://www.urologyhealth.org/urology-a-z/m/megaureter
• https://urology.ucsf.edu/patient-care/children/additional/megaureter#.Ygo9pd9By
70
• http://89.32.227.76/_files/6093-PCN-28%2520RVU.pdf
• https://www.urologyhealth.org/urology-a-z/u/ureterocele