ULTRASONOGRAFIA URETERELOR I VEZICII URINARE

Dr. Romeo Chira

INDICAII

uretero-hidronefroz stabilirea nivelului unei obstrucii ureterale stabilirea etiologiei unei obstrucii ureterale: intrinseci (ex. calculi) sau extrinseci (ex. compresiune sau invazie tumoral) ureterocel reflux vezico-ureteral infecii urinare ascendende (eventual) stent-uri sau catetere ureterale hematurie.

Anatomie

Pregtirea pacientului
de preferin, jeun administrarea unor adsorbante starea de hiperdiurez.

Transductori
frecvena 3,5 5 MHz sectorial, liniar convex, liniar.

Poziia pacientului
decubit dorsal uneori, procubit uneori, n decubit lateral stng sau drept (pentru seciunile coronale).

Sectiuni
ureterul superior - coronale (plan frontal), pe linia axilar mijlocie sau posterioar, prin fereastra renal (inclusiv n procubit) - transversale, medial de rinichi ureterul mijlociu - longitudinale sau oblice, pentru reperarea ureterului anterior pachetului iliac ureterul inferior - longitudinale, oblice sau/i transversale, prin fereastra vezicii urinare, pentru reperarea ureterului posterior fa de aceasta i n segmentul su intramural vezical

Imagini de identificat
dilatarea ureteral: imaginea ureterului dilatat este stereotip - structur tubular cu perei ecogeni i coninut transsonic; pentru treimea superioar a ureterelor - rinichii i vasele mari ale abdomenului (vena cav i artera aort); pentru treimea mijlocie a ureterelor - pachetul vascular iliac comun i extern; pentru treimea inferioar a ureterului - vezica urinar, prostata, uterul i vaginul; imagini patologice n lumenul ureteral sau extrinseci.

Artificii tehnice
abdomenul relaxat - compresiunea dozat a regiunii, cu dislocarea progresiv a anselor intestinale situate anterior vizualizarea ureterului n seciuni coronale, medial fa de rinichi starea de plenitudine a vezicii urinare, seciuni oblice sau parasagitale prin fereastra vezicii urinare, planul de seciune fiind, de asemenea oblicizat fa de cel sagital: dinspre dreapta spre stnga pentru ureterul stng... efectuarea examinrii dup administrarea unui diuretic iv. rbdarea examinatorului - pentru scurte momente, ferestre sonice de o calitate excepional

ANATOMIE ECOGRAFIC
Ureterul dilatat : perei ecogeni i coninut transsonic tubular n seciunile pentru axul su lung i inelar, n seciunile transversale traiectul nu este rectiliniu, poate fi chiar sinuos, Se mai poate constata: segmentul intramural vezical - un traiect hipoecogen ce traverseaz oblic prin grosimea peretelui vezicii urinare jetul de urin - imagine ecogen de turbulen intravezical, sau la examinare Dopler color

Ureter dilatat

PATOLOGIA URETERULUI
1. OBSTRUCIA URETERAL
2. LITIAZA URETERAL 3. MEGAURETERUL 4. URETEROCELUL 5. REFLUXUL VEZICO-URETERAL

OBSTRUCIA URETERAL
Nivelul obstruciei poate fi stabilit clar sau numai aproximat, n funcie de topografia dilatrii ureterale: mediu - dac dilatarea este prezent n segmentul ureteral superior i absent n cel inferior inferior - dac dilatarea se vede superior i la nivelul ncucirii ureterului cu vasele iliace vezical sau subvezical - dac sunt dilatate ambele uretere, ncepnd din segmentul lor inferior.

Cauzele obstructiei
Intrinseci - calculi, coaguli - invazie tumoral ascendent (uroteliom) - colmatarea unui cateter/stent ureteral. Extrinseci - compresiune sau invazie (tumori retroperitoneale) - procese inflamatorii periureterale, endometrioz (rar) - fibroz retroperitoneal - ligatur accidental. Dilatarea bilateral - obstrucie vezicala (tumori) sau subvezicale (ex. adenom de prostat), n uropatia de reflux vezico-ureteral i, rareori, n diureza forat.

2. LITIAZA URETERAL
Dintre cauzele intrinseci - cea mai frecvent. de obicei nu au dimensiuni mari. aspectele de baz imagine reflectogen, de obicei cu con de umbr, nsoit de retrodilataia ureterului(practic indispensabil ). Calculii se vd - bine in1/3 proximala si distala, dar dificil in 1/3 medie. Non-vizualizarea jetului ureteral de partea afectat Dilataia ureteral poate s persiste pentru ore/zile dup eliminarea calculului, datorit hipotoniei ureterale Simptomatologia clinica - iradierea durerii..

3. MEGAURETERUL

Se constat la copii. Poate fi primar sau secundar unui reflux vezico-ureteral sau/i unei obstrucii. Ureterul - foarte mult dilatat, cu traiect sinuos sau cu tortuoziti marcate. Aspectul poate s nu fie de tip tubular, - ci moniliform - mai multe formaiuni chistice cu diametre variate, n funcie de orientarea planului de seciune.

4. URETEROCELUL
Dilataia chistic a poriunii intramurale a ureterului, care de obicei proemin n lumenul vezicii urinare. Poate fi unilateral sau bilateral. Aspectul ecografic: imagine de tip chistic, de 1-2 cm, situat n regiunea orificiului ureteral, care proemin n lumenul vezicii Frecvent se asociaz cu ureterul i pielonul dublu - patognomonic imaginea de dilatare a unuia dintre cele dou sisteme pieloureterale care alctuiesc anomalia. Diagnosticul diferenial - prin evacuarea sau/i realizarea unei stri de plenitudine vezical

Ureterocel

Ureterocel

Ureterocel

Ureter dublu

5. REFLUXUL VEZICO-URETERAL
Ecografic pot fi diagnosticate doar cazurile cu reflux de gravitate medie sau mare: - dilatarea ureterului juxtavezical - meat ureteral permanent deschis - hidroureter i hidronefroz, cu sau fr atrofia parenchimului renal - umplerea retrograd a ureterului, dac acesta nu era iniial dilatat, prin ecografie suprapubian efectuat n timpul miciunii Cuantificarea - prin analiza aspectului morfologic - prin introducerea n vezica urinara a unui agent de contrast (bioxid de carbon) i efectuarea ecografiei premicionale.

ULTRASONOGRAFIA VEZICII URINARE

INDICAII
hematurie malformaii sau malpoziii vezicale tumori proprii ale vezicii urinare tumori de vecintate, afeciuni inflamatorii acute sau cronice (cistite) diverticuli vezicali ureterocel obstrucii urinare joase calculi vezicali reflux vezico-ureteral evaluarea reziduu-lui vezical catetere sau sonde endovezicale diagnosticul pozitiv i diferenial al formaiunilor palpabile n hipogastru, inclusiv glob vezical.

Anatomie
Structura - parti componente: vrful (domul) orientat spre cranial i anterior; se continu cu ligamentul ombilical, pe linia median fundul situat postero-inferior; partea sa cea mai decliv se numete colul vezicii i conine meatul urinar intern corpul vezicii, cuprins ntre cele dou componente menionate. Peretele 4 straturi: mucoasa, submucoasa, musculara, seroasa Rsfrngerile peritoneului formeaz dou funduri de sac: anterior (prevezical) i posterior (retrovezical).

Form i dimensiuni
Sunt variabile, n funcie de starea de distensie. Vezica plin - ovoid sau rotunjit, globuloas, n timp ce n stare de vacuitate, vezica este aplatizat, colabat.

Configuraia interioar
trigonul vezical regiune neted, fr pliuri, triunghiular, cu laturi egale, de 2,5 4 cm vrful trigonului este orientat anterior i are drept reper meatul uretral intern baza trigonului este orientat posterior i are drept repere laterale cele dou orificii ureterale.

Anatomie

Anatomie

Raporturi

Funcie de sex i de starea de plenitudine.

Raporturi

METODOLOGIE DE EXAMINARE
Condiii generale

pentru examinarea transabdominal suprapubian, vezica urinar trebuie s fie plin

Pregtirea pacientului
se recomand pacienilor s nu urineze pentru 6-8 ore, se administreaz lichide per os sau/i se administreaz un diuretic.

Transductori
frecvena 3,5 sau 5 MHz liniar, sectorial, convex specializai: sonde endouretrale, endovaginale, endorectale.

Poziia pacientului
decubit dorsal eventual, pentru demonstrarea mobilitii unor calculi sau coaguli endovezicali, pacientul poate fi examinat i n decubit lateral.

Seciuni
suprapubiene - transversale, longitudinale i oblice (pentru uretere) - nclinarea spre caudal a planului de seciune este necesar pentru vizualizarea planeului vezicii i a organelor subvezicale transperineale (rareori utilizate pentru examinarea vezicii) longitudinale sau/i transversale, prin endosonografie.

Imagini de identificat
vezica urinar coninut, perei colul vezical traiectul intramural al ureterelor (dac este posibil) n seciuni sagitale, simfiza pubian, situat anterior (imagine reflectogen cu umbr posterioar) n seciuni sagitale, planul anselor intestinale, situat superior i posterior la brbat: prostata i veziculele seminale, rectul la femeie: uterul i anexele, vaginul, rectul.

Anatomie ecografic
Aspect general formaiune cu coninut transsonic, cu perete ecogen (de tip chistic). n spatele simfizei pubiene. Forma n stare de plenitudine maxim: - rotund sau ovoid, cu coninut transsonic n stare de plenitudine: - pe seciuni transversale, ovoid sau dreptunghiular, cu unghiuri rotunjite i axul mare dispus transversal n stare de semirepleie: - pe seciuni transversale, dreptunghiular; n seciuni sagitale, variabil, de obicei cu deprimarea domului (vrfului).

Dimensiuni
n stare de repleie maxim - diametrul transversal de 9 - 10 cm - diametrul craniocaudal de 10 - 11 cm - diametrul anteroposterior de 7 - 8 cm volumul vezical : T x C x AP x 0,52 cm3 (0,52 =/6) sau T x C x AP x 0,49 cm3 volumul poate fi apreciat i prin calcularea sa automat, evaluarea reziduului vezical postmicional < 20 ml nici una dintre metodele de calcul pentru volum nu este foarte precis.

Peretele vezicii urinare

n stare de plenitudine, structur ecogen liniar, net definit, cu grosimea de 3-4 mm cu transductoare de frecven nalt - structura stratificat a peretelui, cu dou straturi periferice ecogene i un strat mijlociu, hipoecogen (musculatur) n stare de semirepleie sau de vacuitate a vezicii, pereii au aspect ngroat, neregulat; afirmarea oricrui proces patologic vezical se va face numai dac vezica a fost examinat n stare de plenitudine (ideal).

Patologia vezicii urinare

1. TUMORILE VEZICII URINARE 2. ALTE CAUZE DE INGROSARE A PERETELUI VEZICAL 3. DIVERTICULII VEZICALI 4. ALTE APLICAII ALE ECOGRAFIEI (N RELAIE CU VEZICA URINAR)

1. TUMORILE VEZICII URINARE

prima explorare indicat pentru elucidarea sursei unei hematurii macroscopice rata de diagnostic corect a tumorilor vezicale nsoite de hematurie se apropie de 90% din cazuri. tumorile pot fi stadializate i difereniate fa de alte condiii non-tumorale. Ecografia nu poate nlocui datele pe care le ofer cistoscopia cu biopsia tumorii (explorri preoperatorii obligatorii).

pot fi polipoide, vegetante sau infiltrative

Tumorile protruzive n lumen

Apar ca mase care proemin endoluminal, aderente de perete conturul - regulat sau neregulat n general - hipoecogene ecogenitatea superficial poate fi mult crescut (hemoragii/coaguli) tumorile mici - omogene, cele mari pot fi neomogene localizarea mai frecvent este la nivelul planeului i n cele dou emisfere ale vezicii (la baza pereilor laterali) unice / multiple baza de implantare - larg sau limitat la o zon redus uneori, se pot dezvolta ntr-un diverticul (surs de eroare !) vizibile de la 3-5 mm uneori ocup n ntregime lumenul vezicii

Tumorile vezicale infiltrative

apar ca o ngroare localizat, hipoecogen, a peretelui vezicii urinare suprafaa este mai neted dect n cazul tumorilor protruzive se depisteaz mai greu diagnosticele eronate n plus sau n minus in, ndeosebi, de examinarea vezicii n stare de semirepleie.

CAUZE DE INGROSARE A PERETELUI VEZICAL (1)

FOCAL Neoplasme Carcinom cu celule tranziionale Carcinom cu celule scuamoase Adenocarcinom Limfom Metastaze Infecii/inflamaii Tuberculoza(acut) Schistosomiaza(acut) Cistite Malakoplakia Fistula vezical DIFUZ Neoplasme Carcinom cu celule tranziionale Carcinom cu celule scuamoase

Infecii/inflamaii Cistite Tuberculoza(cronic) Schistosomiaza(cronic)

CAUZE DE INGROSARE A PERETELUI VEZICAL (2)

FOCAL Afeciuni medicale Endometrioz Amiloidoza
Traumatisme Hematom

DIFUZ
Cistita interstiial Amiloidoza Obstrucia evacurii vezicale Hipertrofie muscular

Vezica neurogen

Imagini date de trabecule musculare

apar ca imagini protruzive n lumen n funcie de seciune, pot imita pn la identitate una sau mai multe tumori mici (2-3 mm) apar mai frecvent la brbai, cu obstacol subvezical prostatic se asociaz frecvent cu diverticuli sau/i ngroarea mucoasei (cistite cronice)

Schimbarea planului de seciune - deniveleaz interfaa ecogen a mucoasei, traversnd prin vezic.

Cistitele acute i cronice

Obinuit - difuze, fr afectarea stratului muscular Ideal - distensia vezicii - dificila edemaierea mucoasei, dac se vizualizeaz, apare ca un strat superficial hipoecogen, neregulat cistitele localizate - dg dif greu cu neoplasmul infiltrativ Formele vechi - ngroarea neregulat a peretelui, - formaiunile protruzive n lumen (pseudopolipi) - imaginile de cripte (cistita glandular) - pseudochiste parietale (cistita chistic) date de diverticulii multipli.

Cistita acuta hemoragica

Cistita cronica pseudopolipoidala

Cistita cronica - glandulara

Cistita cronica - hipertrofica

Cistita cronica - interstitiala

Etiologie necunoscuta, femei varsta medie

Asociata cu
- LES - PAR - PAN Ingrosare perete circumf.

Tuberculoza
n stadiile iniiale - produce edem i ulceraii mucoase. - dac edemul afecteaz trigonul se poate produce obstrucie ureteral. - tuberculoamele vezicale pot avea dimensiuni variabile n stadiile tardive - peretele vezical este ngroat, rezultnd un aspect de vezic mic i simetric. - calcificri liniare ale peretelui vezical.

Schistosomiaza
- pseudotuberculi la nivel ureteral i vezical, cu ngroare pereilor. pseudotuberculii se calcifiaz - fin i liniar, sau, dimpotriv, masiv i neregulat - exist un risc crescut de apariie a carcinomului cu celule scuamoase.

Adenomul de prostat
localizarea este strict median poate denivela planeul vezicii hipertrofia lobului median poate proemina foarte mult n vezic, imitnd o tumor a planeului (trigonului) efectuarea de seciuni n planuri variate (n special n seciuni sagitale) poate demonstra apartenena prostatic a tumorii.

Carcinomul prostatic invaziv

imagini identice cu cele ale unei tumori vezicale care invadeaz prostata

n aceste cazuri, diagnosticul corect de apartenen a tumorii nu poate fi stabilit ecografic - istoric personal

Formaiuni chistice (ureterocelul, balonaul sondei Foley)

ofer imagini endovezicale caracteristice, greu de confundat cu cele de tumor parenchimatoas

Coagulii vezicali

formaiuni endovezicale hipoecogene uneori, coagulii pot prezenta fenomen de atenuare accentuat (chiar umbr posterioar, care imit litiaza)

Diagnosticul corect se bazeaz pe demonstrarea: - mobilitii coagulilor - aspectului variabil de la o zi la alta - lipsei vascularizaiei n US Doppler - dispariiei tumorii odat cu oprirea hematuriei.

Hematom parietal

Hematom parietal

Calculii vezicali

apar ca structuri reflectogene, cu dimensiuni variabile (uneori, foarte mari), cu umbr posterioar pot fi unici sau multipli se constat, frecvent, la pacienii cu adenom de prostat la acetia, pot fi aparent fici, dac sunt situai n basfond sau ntr-un diverticul

demonstrarea mobilitii este obligatorie pentru diagnostic

Calculii vezicali

Endometrioza

Vezica neurogena

Hipertrofie col vezical

Factorii care condiioneaz performanele ecografiei n diagnosticul tumorilor vezicale

dimensiunile : peste 2 cm > 95% localizarea: - peretele anterior - zona de reverberaie a transductorului; - tumorile de la nivelul domului pot fi ignorate dac vezica nu este destins suficient; la femeie, musculatura sfincterului uretral - poate imita o tumor infiltrativ a planeului; distensia vezicii urinare obezitatea sau/i rigiditatea peretelui abdominal tehnica incorect a examinatorului.

Stadializarea tumorilor vezicale

Patru categorii (stadii): 1. limitate la mucoas 2. invadante n submucoas 3. invadante n stratul muscular propriu 4. invadante (extinse) n afara structurilor musculare, n vecintate

Prin ecografie - ultimele 3 stadii i aceasta, mai bine prin endosonografie. CT i RMN au performane superioare ecografiei.

2. DIVERTICULII VEZICALI
Mai frecvent ctigai - aciunea de durat a unui obstacol subvezical (ex. adenom de prostat). Aspecte ecografice: formaiune sau formaiuni paravezicale rotunjit cu coninut transsonic diverticulii mici pot prezenta imagine de colet uneori, comunicarea cu vezica urinar nu poate fi demonstrat

Diagnostic diferential

diverticulii de dimensiuni mari pun probleme de diagnostic diferenial fa de vezica urinar i fa de formaiunile chistice paravezicale (chist ovarian) diagnosticul diferenial - ecografia n stare de repleie variabil a vezicii i, obligatoriu, postmicional toate procesele patologice care pot afecta vezica se pot cantona la nivelul diverticulilor - dg dificil

3. ALTE APLICAII ALE ECOGRAFIEI (N RELAIE CU VEZICA URINAR)

Diagnosticul unor afeciuni extravezicale, dar de vecintate: - abcese - hematoame (n teaca drepilor abdominali) - colecii peritoneale pre/retrovezicale - chist de urac - endometrioz - lipomatoz pelvian, etc.

3. ALTE APLICAII ALE ECOGRAFIEI (N RELAIE CU VEZICA URINAR)

Ecoghidarea unor manopere intervenionale: - recoltare de urin (prin suprapubian, pentru culturi) - plasarea percutan a unui cateter vezical suprapubian - evacuarea coninutului unui balona de sond Foley blocat.