Aparatul urinar

(rinichii si ureterele)
Sorin M. Dudea

Catedra Radiologie
UMF Iuliu Hatieganu
Cluj-Napoca
Obiective
Rapel anatomic si prezentarea particularitatilor
anatomice imagistice ale aparatului urinar

Metode de examinare radioimagistica a
aparatului urinar

Semiologie radio-imagistica a aparatului
excretor. Principalele sindrome

Anatomie
Forma, contur renal, hil renal
Structura intern
Aparatul pielocaliceal
Arterele renale -variante
Metode de examinare
Metode radiologice
Radiografie renal simpl
Urografia
Tomografia convenional (rar)
Pielografie i ureteropielografie
retrograd
Arteriografia renal



Metode imagistice
Ecografia
Scintigrafia renal
CT
RMN (rar)

Urografia intravenoasa
Rgr simpla UIV 5 min UIV 15 min
Pregtirea pacientului
1. Eliminarea suprapunerilor
intestinale:
diet alimentar,
absorbia gazelor intestinale
evacuarea coninutului
intestinal (clism)
2. Cura de sete (concentrarea S.C.)

3. Profilaxia accidentelor la S.C.
Rgr. renal simpl
DFF = 100 cm
Rgr. renala simpl
Ariile renale:
Localizare
Form
Contur
Dimensiuni
Calculi
radioopaci
Calcificri
Reper: m.
psoas
Urografia intravenoas

Ultravist, 2 f. sau (Odiston 75% )
Prima or 80% se elimin renal
Prin filtrare glomerular

Formarea imaginii opace a S.C:
- concentraia plasmatic a S.C
- presiunea de filtrare glomerular
- funcia de concentrare a urinii
Presiunea de filtrare-determinat
de:
1. Tensiunea arterial: 120 mmHg
(presiunea sistemic)

2. Presiunea arterial glomerular:
75mmHg

3. Presiunea coloid osmotic vascular: 25
mm Hg

4. Presiunea hidrostatic din tubii uriniferi:
10 mm Hg
Filtrarea S.C.
Urina primar
Presiune efectiv de filtrare (PF)
= 2. (3.+ 4.)
=40 mm Hg

PF scade n :
a. Hipotensiune arterial,soc, colaps
b. Creterea pres coloid osmotice:
- sindrom de strivire
Biwater(mioglobinurie)
- deshidratare
- stri toxico-septice
c. Creterea presiunii hidrostatice a urinii:
obstrucie pe calea de evacuare (total,
se inst. treptat)
d. Leziuni glomerulare ( Urog. de perfuzie)
Nivelul ureei sanguine

< 1,1 mg% = urografie I.V.

1,1 1,6 mg% = urografie de perf.

> 1,6 mg% - nu se face urografie
Urografia intravenoas
la 5 min.:
funcia
renal
-secretorie
-evacuatorie
Radiologic
Nefrograma: secunde 3 (5) min.

Opacifierea cupelor caliceale:
urina definitiv concentrat
Concentraie S.C.slab:
- hiperhidratare
- funcie de resorbie tubular a
apei slab (deficit de conc.)

Urografia intravenoas
la 15 min.:
morfologia

Elemente anatomie radiologic
Msurtori
Grosimea parenchimului.
pol sup. i inf. = 2,5-3 cm
mediorenal = 2-2,5
Rinichi :
longitudinal = 9-13 cm
transversal = 5-7

Diferena > 1,5 cm diam long. ntre
stg i dr. = patologic
Uretere calibrul = 4-8 mm
Hodson
Pielografia
Mut urografic
Neconcludent urog.
Contraindicat urog.
Ureterele-
segmente
Abdominal
Pelvian
Discontinuitate
Arteriografie renal
1.
2.
3.
Arteriografie selectiv
Ecografia
Examinare pur morfologica, nu
ofera informatii despre functia
renala !
Nu depinde de functia renala (se
poate face la IR)
Ieftina, neiradianta, neinvaziva
multiplanara
ANATOMIE ECOGRAFICA -
RINICHIUL
aspect general
sectiune sagitala + frontala
sectiuni transversale
contur
Dimensiuni - min. 10cm
!!! diferenta S - D < 2 cm.
volum
Anatomie ecografica
normala
ANATOMIE ECOGRAFICA
ELEMENTE ANATOMICE CARE NU
SE VAD IN MOD NORMAL PE
IMAGINEA ECOGRAFICA
calicii
bazinet
ureter superior + mijlociu
ganglioni perirenali
Ultrasonografia Doppler
vascularizatia renala
Scintigrafia
Perfuzie - nefrograma
radioizotopica
Excretie

Computertomografia
Excelenta !
Informatii despre:
Morfologie
Perfuzie
Excretie
Dar
Iradianta
Substanta de contrast
Numai sectiuni transversale
scumpa
CT
nativ
parenchimatos
arterial
excretor
Rezonanta magnetica nucleara
Morfologie multiplanara
UroRM
Semiologie
Semiologie - opacitati (RX, CT)
O. calcare (fara SC):
calculi
calcificri parenchimatoase
calcificri n chiste, tumori, vase

O. n plus a S.C :
caverne
diverticuli
reflux (extravazare a S.C)

Semiologie - defect de opacifiere
a ap. pielocaliceal (RX, CT cu SC)
- calculi radiotranspareni
- tumori, cheaguri sang. (lacune)
- amputarea tijelor caliceale

Lipsa opacifierii ap. pielocaliceal =
rinichi mut funcional
Sindromul deficitului de funcie renal (UIV)
Secreia renal:

- lipsete (rinichi mut funcional)

- este tardiv (semnul Lichtenberg)

- concentraie sczut a S.C.
( asimetric, semnul Ravasini)

Leziuni de parenchim (uni sau bilaterale)
Urografie la
5 min
Semnul
Ravasini
Deficitul de evacuare-radiologic
Sindromul stazei urinare acute:
1. Apare n colica renal,la 3 ore
dup

2. Deficit de eliminare a S.C.

3. Nefrogram prezent

4. Reflux interstiial sau pielo-
parenchimatos


Deficitul de evacuare-radiologic
Sindromul stazei urinare cronice
1. Obstacol evideniabil:
- calculi,tumori,stenoze,compresiuni
- reflux vezico-ureteral
- hipo-atonie segmentar
2. Staz urinar: S.C. ntrziat sau nu
apare n ap. pielocaliceal
3. Hiperpresiune +,- dilatarea ductului
4. +,- afect. paren. i a cupelor
caliceale
Sindromul hidro-nefrotic
= dilatarea bazinetului i a calicelor
prin retenie de urin (s. de staz)

UIV, ECO

Poate fi :
- bazinetal (intern sau extern)
- caliceal

Parenchimul renal redus sau nu (IP)
Hidronefroza-radiologic
Mrire a ap. pielocaliceal
Marginea supero-intern a
bazinetului convex
Marginea intern hemisferic
Marginea inferioar larg sau fr
convexitate
Calicii rotunde, contur net

sindrom de jonciune
Sindrom de jonciune-staza
Hidro-
nefroz
caliceal
Hidro-
nefroz
Grad I dilatare,
calicii lineare
Grad II dilatare,
balonizare,
parenchim normal
Grad III
dilatare,
balonizare,
parenchim subtire
Grad IV dilatare,
balonizare,
parenchim foarte
subtire / absent,
calicii
pseudochistice
Severitate
Rolul ecografiei in evaluarea
hidronefrozei
diagnostic pozitiv
severitate
caracter obstructiv/neobstructiv al
dilatarii
nivelul obstructiei
cauza obstructiei
complicatii
diferentierea de alte afectiuni cu
tablou clinico-imagistic similar
Diagnostic pozitiv
imagini transsonice
confluente central
muleaza aparatul pielocalicial
volum renal >
<< diuretice>>
Diagnosticul de severitate
grad I - dilatare
grad II - dilatare mare + parenchim
discret subtiat
grad III - dilatare foarte mare,
parenchim atrofiat
Grad I
Grad II
Grad III
Nivelul obstructiei
tija caliciala
bazinet
ureter
vezica/subvezical
Complicatii
Hidropionefroza
Urinom
Hemoragia
Litiaza si atrofia obstructiva
Hidropionefroza
Litiaza renal (UIV, ECO)
Calculi radioopaci: oxalai,fosfai de Ca,
fosfai amoniacomagnezieni

Calculi radiotranspareni:
cistin, ac uric,
colesterol
Rx simpl i urografie
Localizare: caliceali, bazinetali, ureterali,
juxtavezicali,
intramurali
Forma
Dimensiuni: f. mici f. mari: coraliformi
Litiaza renal aspecte urografice
a. obstrucie n evacuare,
b. staz urinar,
c. dilataie segmentar n amonte,
d. hidronefroz
e. afectarea funciei renale,

+ infecie: hipotonie ureteral,
modificri de papil caliceal
Calculi bazinetali - Bazi-Moyerand
Calculi juxtavezicali Robert-Gayet
Calcul intramural,juxta vezical
Calcul coraliform
Calculi de acid uric
CT in litiaza urinara
Metoda cea mai sensibila
NU este folosita in acest scop (cost)
Nefrocalcinoza- aspect Rgr.
= depunere de calciu n pereii
tubilor uriniferi

Cauze: hiperparatiroidism
acidoz renal tubular
hipercalcemie
Rgr:
- calcificri punctiforme n aria
parenchimului renal:
medular, cortical sau difuz
nefrocalcinoza
Sindromul rinichiului mic
1. Hipoxic
2. Staz cronic
3. Pielonefrit cronic
4. Nefroscleroza
5. Hipoplazie
Sindromul rinichiului mic
1. Hipoxic:
2. mic,
3. contur regulat,
4. IP redus
(stenoza)
5. opacifiere slab
iniial i
6. accentuat
(frumoas)
tardiv
7. Doppler fara
semnal vascular
(ocluzie)
2. de Staz cronic:

mic,
contur regulat,
IP redus uniform
+, - hidronefroz
opacifiere slab (secreie i evacuare
slab)

3.Pielonefrit cronic :

mic, contur neregulat,
incizuri
IP redus inegal
calice deformate:

(tampon,conglomerate)
funcie slab (deficit de
conc.)
staz
Tbc renal
Produce:
1. leziuni n parenchim i
2. leziuni n ap. pielocaliceal

- leziune de tip ulcero-cazeos
- nsamanare hematogen

Iniial: intrapapilar renal, sau
ulceraia papilei caliceale
renale
Tbc renal- leziuni initiale
Tbc renal
Perioada de evoluie:
Cavern n parenchim-
pionefroz--scleroz cu calcificri

Stenoze i obstrucii ale tijelor
caliceale i ureterale

Vezic scleroas, mic, inextensibil

Tbc n evoluie
Rinichi mic tuberculos
4. Nefroscleroza:
mic, contur regulat
sau discret deformat
fr funcie


5. Hipoplazie:
rinichi miniatural cu structur
proporional redus
funcie prezent
Sindromul rinichiului mare
1. Colica renal
2. Pielonefrita
acuta
3. Tromboza venei
renale
4. Hidronefroza
5. Rinichi
polichistic
6. Tumori
7. Congenital



Colica renal:

moderat mrit,
unilateral
cu nefrogram
fr pielogram
durere violent
2. Pielonefrita acut
mare, contur
regulat,
IP mrit uniform
ap. pielocaliceal
hipoton,
funcie renal slab

Tehnicile imagistice (Eco, CT)
au rol in principal pentru a
depista complicatiile
supurative
Pielonefrita cu anaerobi
Abcese intra-si perirenale ECO si CT
Sindromul rinichiului mare
3. Tromboza de ven renal
(ECO, CT):
idem cu 2. + funcie renal
absent





4. Hidronefroza intern:
mare, contur regulat,
IP redus
dilataie bazinet i
calice
funcie normal sau

sczut
Sindromul rinichiului mare
5. Rinichi polichistic:
mare, bilateral
contur boselat
IP mrit la nivelul
boselurii
funcie alterat


Rinichi polichistici
Boala polichistica renala (CT nu
este necesar de rutina)
6. Formaiuni tumorale:
parial mrit ( pol renal sau
boselur pe contur)
IP mrit la acest nivel
calice deformate sau amputate
7. Congenital:
aspect normal dar mrit n
toate diametrele
funcie normal
Sindromul de masa intraparenchimatoas
renal
Cuprinde: chist renal esenial, chist hidatic, tu.
maligne, abces, tuberculom

Conturul: boselur
pol renal de dim. crescute
dublu contur

Structura: calcificri punctiforme sau
arciforme,
opacitate crescut a
parenchimului

Sindromul de masa intraparenchimatoas
renal
Aparat pielocaliceal:
tijele caliceale mpinse,
ndeprtate amputate, cu incizuri
Ureterul: deviat prin mpingere

Tumorile renale
Ecografia mai buna decat UIV
Consistenta
Vascularizatie
Afectare vasculara
adenopatii
CT metoda suverana
Tumori
semiologie generala
dimensiuni
forma
contur
structura
modificari intratumorale
hemoragia
necroza
calcificarea
Tumori benigne
angiomiolipom
oncocitom
adenom
alte
Angiomiolipom
Eco este mai
specifica pentru
tumorile mici
Carcinomul renal
infiltrare
mic = omogen
mare = heterogen
modificari intratumorale
tropism venos
Hipernefrom (adenocarcinom)
Hipernefrom (adenocarcinom)
Carcinom
Carcinom
Carcinom
Calcificari in tumora
Diseminare
venoasa
Stadializarea carcinomelor
T
in loja / capsula / grasimea perirenala /
organe vecine
N
fara / cu / locali - regionali
M
fara / cu
V
intrarenala / trunchi / cava / AD
Uroteliomul
calicial
bazinetal
ureteral
diseminare ganglionara si pe firul
apei
uroteliom
Uroteliom -pielografie
uroteliom
nefroblastom (t. Wilms)
nefroblastom (t. Wilms)
Chistele renale simple
Malformaii renale
Numr : agenezie, supranumerar

Dimensiune: aplazic, hiperplazic,
hipoplazic
Poziie: malrotaie (viciu de rotaie
n ax lung)
malpoziie (modificarea
axului fa de coloana vertebral)
ectopie
simfiza renal
Structura boala polichistica
Rinichi ectopic
Ectopie cu hidronefroza
Malrotatie
Rinichi n potcoav
Rinichi in
potcoava - istm
Malformaii pielo-ureterale
= UIV
Pielon dublu:
uni sau bilateral
bazinet dublu
uretere separate
sau unite
aria rinichiului
comun mai mare

Sindromul de Jonctiune Pielo-Ureterala
ureterocel
Ureter cu inserie ectopic
Sfarsit !