Sunteți pe pagina 1din 57

Patologia Chirurgical a Pancreasului

-Tumorile pancreatice-

Curs studeni anul V


1
Tumori:
Chistice

Solide
-benigne
Tumori:
-maligne

Pancreas exocrin

Pancreas endocrin

2
Afeciunile chistice pancreatice

grup de leziuni mai puin studiat

ridic probleme de diagnostic i tratament, mai


ales cnd sunt descoperite incidental.

Pseudochistul pancreatic (colecii pancreatice +/-


peripancreatice 75-90%;

Neoplasme Chistice Primare 10-15%.

3
Pseudochistul Pancreatic

PsC = colecie fluid delimitat de esut sclero-


inflamator:
aflat n strns relaie cu pancreasul
fr perete propriu epitelizat
> 4 spt. de la episod de PA edematoas interstiial

4
Colecie necrotic acut:
Coninut heterogen fluid + detritus
necrotic
Asociat pancreatitei necrozante
Nu prezint perete
Intrapancreatic i/sau extrapancreatic

Colecie necrotic delimitat


(ncapsulat) walled-off necrosis:
Perete sclero-inflamator
> 4 spt. debut PA necrozant
Coninut heterogen
Intrapancreatic i/sau extrapancreatic
EPIDEMIOLOGIE:
- 75% din totalul leziunilor chistice pancreatice

ETIOLOGIE:
pancreatit acut necrotic:
- episoade recurente de PA alcoolic
- 10% din cei cu PA fac pseudochiste

pancreatit cronic:
- 15% din cei cu PC fac pseudochiste

traumatisme contuze abdominale:


- de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr.

neoplasme pancreatice
FIZIOPATOLOGIE:

P.A, traumatism cavitate intrapancreatic n care se


deschid canale i acini pancreatici n cavitate se acumuleaz:
suc pancreatic, esut necrozat, snge, limf p intrachistic ,
enzimele pancreatice erodeaz structurile din jur ruperea
capsulei pancreatice i a peritoneului lichidul intrachistic
ajunge n bursa omental Wislow cav. peritneal
peritonit enzimatic
FIZIOPATOLOGIE:

obliterare Winslow prin aderene inflamatorii sau colmatare prin


sfaceluri bursa omental devine cav. nchis erodare
esuturi adiacente dezvoltare pseudochist spre:
marele epiploon, baz mezocolon transvers, mediastin post.,
loje renale, baz mezenter

proces inflamator intens (cteva zile) perete format din


organele nvecinate unite prin adezuni fibrinoase
organizare fibroas (4-5 saptmni)
perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical)
CLINIC:

chistele mici sunt asimptomatice

Anamnez:
- episod de PA alcoolic, traumatism

Simptome:
- durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post
- grea, vrsturi, anorexie, astenie

Semne:
- hematemez, melen: HT portal sectorial
- semne de obstrucie gastroduodenal (compresie)
- semne sepsis: febr, frisoane
- semne de peritonit
CLINIC:
Inspecie:
- icter : compresie CBP
- ascit
- meteorism
- formaiune abdominal vizibil
Percuie:
- matitate ( pseudochist) nconjurat de timpanism
( stomac, colon)
Palpare:
-mas abdominal: dimensiuni variabile ( variaii
proces inflamator, fistulizare n organe cavitare)
Topografie

Intra-/peripancreatic: cefalic, corporeal, caudal.

Extrapancreatic - extensie a pseudochisturilor:


Mezocolon transvers;

Spaiul pararenal anterior sau posterior;

Mediastin;

Pelvis;

scrot.

12
Paraclinic

Biologic: nespecific, cu amendamentul c poate sugera


un proces inflamator cu sediu posibil la nivelul lojei
pancreatice (sindrom enzimatic);

Imagistic:
Rol principal n bilanul preoperator i n monitorizarea PsCs;
Rx abd. simpl sau cu substan de contrast;
US;
EUS;
ERCP;
MRCP;
CT;
RMN;
Angiografia.
13
US. Pseudochist de 10,5/9,8 cm, localizat
la nivel corpului i cozii pancreasului

Radiografie gastro-duodenal cu
bariu, la un pacient cu PsC:
pseudochist corporeo-caudal
amprentnd stomacul.
CT. Pseudochist pancreatic de 12,5/7,6
cm, localizat corporeo-caudal, avnd
dezvoltare retrogastric
14
Pseudochist. A. EUS confirm caracterul
unilocular al chistului. PV-vena port, SPL V-
vena splenic. B. CT cu substan de
contrast relev un chist unilocular, bine
delimitat n capul pancreasului. C. Piesa de
rezecie certific pseudochistul cronic
unilocular.

15
ERCP: Pseudochist pancreatic comunicant cu
ductul pancreatic; deasemenea se observ
CT: Pseudochist cefalo-pancreatic pe litiaza la nivelul canalului pancreatic principal.
fond de pancreatit cronic
calcificant

CT: prepancreatic cefalo-corporeal colecie


fluid de 8/3,5 cm, care nu se delimiteaz
de structura pancreatic.

16
EDS: la nivelul bulbului duodenal, medial,
ulcer cu diametrul de cca 5 mm, ce pare s
se continue cu un traiect fistulos.

EDS: se canuleaz orificiul fistulos de la


nivelul ulcerului duodenal. Injectarea
substanei de contrast migreaz
retrogastric (PsC). Lavaj cu xilin i SF-se
evacueaz puroi fistul spontan PsC-
duodenal.

17
Atitudine terapeutic

Tratament conservator (expectativ) cca 8 sptmni:


Resorbie spontan (<30% din PsC acute);
Maturare perete, apt pentru o sutur chirurgical sigur;
> 8 spt. complicaii (infecie, fistulizare, ruptur, hemoragie
intrachistic).

Intervenii terapeutice:
Drenaj percutan;

Drenaj endoscopic:

Intervenii chirurgicale:
Drenaj extern;
Drenaj intern;
Excizie/rezecie.
18
Drenaj percutan
Ghidaj CT sau ecografic;
Indicaii:
Durere persistent;
PsC infectat;
Creterea n dimensiuni a PsC cu efect de mas asupra structurilor
anatomice vecine;
Obstrucie extrinsec a CBP;
PsC cu perete imatur, simptomatice, cu risc crescut de ruptur.

Contraindicaii:
PsC cu detritus necrotic important sau care apar dup o necroz
extins a parenchimului pancreatic (>50%);
Suspiciune de malignitate;
Cale de acces dificil;
Hemoragie intrachistic activ, recent/prezena de pseudoanevrism
arterial;
PsC asociat cu obstrucia ductului pancreatic principal.
19
Drenaj endoscopic
Se adreseaz PsC cu perete matur;
Drenajul transpapilar:
PsC cefalo-pancreatice comunicante cu canalul pancreatic principal;
PsC asociate cu leziuni ale canalului pancreatic principal;
Dup drenaje realizate chirurgical;
Rata de succes ~82%;
Recuren ~10-14%
Complicaii (n principal pancreatit) ~13%.

Drenajul transmural:
PsC cu perete aderent la stomac sau duoden (EUS);
Contraindicat n hemoragie intrachistic;
Contraindicaie relativ: hipertensiunea portal (varice gastrice);
Rata de succes ~90%;
Recuren ~4%;
Complicaii (hemoragie, efractia coninutului chistic n cavitatea peritoneal)
~16%.

20
Tratament chirurgical

Tratament adresat:
PsCs recurente;

PsCs asociate cu stenoz de CBP sau duodenal;

PsCs simptomatice asociate cu dilatarea canalului pancreatic


principal;

PsCs care nu pot beneficia de tratament endoscopic;

PsC pentru care diagnosticul de neoplasm chistic nu poate fi


exclus:
Neoplasm chistic mucinos (MCN), oligolocular:
Cu aspect CT similar unui PsC;
Care poate prezenta uneori o denudare extensiv a epiteliului
mucinos i un perete inflamator asemntor cu cel al PsC;
Neoplasm mucinos papilar intraductal (IPMN), n cadrul unei
pancreatite cronice.
21
22
23
Chisturi Congenitale Adevrate (I)
Chistul simplu
adevrat:
19 cazuri raportate
16-75 de ani
Tratament: rezecia
chirurgical, excizia
complet a chistului.
Prognostic bun dup Chist simplu adevrat Chist simplu adevrat. Perete fibros,
cptuit de un epiteliu cuboidal simplu. HE
rezecia chirurgical 150.

Boala Polichistic a Pancreasului (Izolat):


Istorie natural necunoscut
Descoperit de regul accidental imagistic sau n cursul unor intervenii chirurgicale.

Boala Polichistic a P
asociat cu Sdr. VHL:
Pacieni cu VRS: 20-40 ani
Chisturi mici (2 mm-10 cm) n
unele cazuri transform P ntr-o
mas chistic
Clinic: simptomatologie inconstant
EXplorri: US, CT
Dg.: asocierea cu alte leziuni + studii Sdr. VHL la un pacient de 37 ani. CT
Multiple chisturi pe o pies de rezecie, arat chisturi mici pancreatice (sgeile),
genetice
la un pacient cu Sdr. VHL multiple chisturi renale, i carcinom renal.
24
Tratament: rezecia chirurgical.
Chisturi Congenitale Adevrate (II)
Macrochisturile pancreatice asociate cu FC:
De obicei de mici dimensiuni (mm)
Chisturile (>1 cm) =chistoz pancreatic, n stadii finale de ev. a FC
Explorri: US, CT
Dg.: chisturi pancreatice + modificri patologice n alte org. (pulmonar) +teste
genetice
Tratamentul chisturior pancreatice: neclar
90% cauz de mortalitate complicaiile pulmonare.

Pacient de 41 de ani, cu boal


Chistul pancreatic asociat cu Boala Polichistic a Rinichiului polichistic a rinichiului. CT arat un mic
la adult: chist la nivelul corpului pancreatic. De
remarcat marirea polichistic a rinichilor i
transmitere autosomal dominant leziuni chistice renale, prezena unor mici chisturi hepatice
hepatice i pancreatice.
Clinic: manifestrile renale, mai puin extrarenale
Dg.: chisturi pancreatice+renale+hepatice, +manif. Renale.
Tratament: suport nutriional + dializ + transplant renal.
A B
Chisturi dermoide:
Teratoame chistice mature
VRS: 2-64 de ani, fr predispoziie
M/F
Localizare: extrapancreatic (n contact
intim cu pancreasul), decat
intrapancreatic
US/CT poate evidenia nivele esut Chist dermoid. A. Pe piesa de rezecie, secionat, se observ coninut
gras/fluid semne patognomonice chistic format din material sebaceu , granular fin, de culoare alb. B.
Examenul microscopic relev epiteliul scuamos keratinizat, cu glande
Dg.: US, CT, ex HP. sebacee; imediat adiacent, subepitelial, se observ esut limfoid dens, cu
Tratament: chistectomia simpl, dac 25jos a
foliculi limfoizi i centri germinativi.; esut pancreatic n partea de
nu exist alte indicaii. imaginii.
Chisturi Congenitale Adevrate (III)
Chisturi Enterogene (Chisturi de
Duplicaie Enteric):
Malformaii congenitale benigne,
cu structur morfopatologic cu
unele pri ale peretelui tubului
digestiv
2-4 cm, frevent localizate
juxtapancreatic n peretele Pies de DPC. Dup secionarea Perete chistic cptuit la interior de
duodenal duodenului, s-a observat o tumor epiteliu gastric. Fibre musculare netede
Dg.: ex. HP chistic cu perei groi. Nu s-a constatat la nivelul peretelui. HE 40.
comunicare a cavitii tumorale cu
Evoluie: , hemoragie, infecie. lumenul duodenal. Coloraia verde
Tratament: enucleerea chistului, marcheaz limita dintre pancreas i
pentru leziunile cefalopancreatice duoden.
+ diagnostic incert rezecie.

Chisturi bronhogene:
Malformaii congenitale benigne, cu
structur morfopatologic cu cea de
la nivelul bronhiilor p.
Chisturi cu 3-4 cm
Topografie mai mult peripancreatic
Dg.: dificil de pus preoperator, - ex. Chist bronhogen. Examinarea microscopic relev un
HP. chist cu epiteliu ciliat columnar, i glande mucinoase,
Tratamentul: n general reprezentat fibre musculare netede i esut bronhogen la nivelul
de rezecia chirurgical peretelui.
26
Neoplasme Chistice Primare (I)
Neoplasme Chistice Seroase:
Chistadenomul seros (microchistic,
oligochistic)
Chistadenocarcinomul seros
1-30 cm, medie 6-11 cm.
Chisturi cu coninut clar, seros, limitate de
celule, de form cuboidal, cu citoplasm
bogat n glicogen
CT cicatrice stelat, calcificri n Seciune plan printr-un
explozie solar Adenom microchistic seros la o
adenom microchistic seros. Se pacient de 76 ani. CT arat o
Dg.: imagistic + HP observ cicatricea stelat, central. mas tumoral bine delimitat, la
Tratament: DPC, PDsplenectomie. Chisturile sunt de dimensiuni foarte nivelulul capului pancresului. De
Observatie pt chistadenoamele <4 cm. mici, abia vizibile. remarcat, cicatricea stelat
caracteristic.

Neoplasme Chistice Mucinoase:


Tumori cu un epiteliu columnar, mucinos i cu
strom de tip ovarian
Chistadenoame, borderline, chistadk
(invazive, neinvazive (in situ)
F:M=9:1, apar n decada a- 5-6-a
Etiopatogenie: posibilitatea provenirii esutului
stromal al MCNS din primordiul ovarian
Topografie: corporeo-caudal
2-35 cm
FNA: CEA, CA 19-9, TAG-72, CA 15-3 Neoplasm chistic mucinos. Piesa Chistadenocarcinom mucinos.
Evoluie malignizare postoperatorie arat o tumor Invazie neoplazic la nivelul
Tratament: rezecia chirurgical chistic, cu perete gros, peretelui.
Prognostic: MCNs benigne: > 95% la 5 ani multilocular. 27
cADK invaziv: 50-75% la 5 ani.
Neoplasme Chistice Primare (II)
Neoplasmul Solid Pseudopapilar:
Tumor cu potenial sczut de malignizare (1,5-30 cm)
femei tinere, M:F=1:9,5
Topografie: uor crecut la nivelul cozii P
Biologic: in limite normale=CA 19-9, CA 125, CEA, -
fetoprotein
US, CT: mase cu structuri solide+chistice
Dg.: HP
Evoluie: metastaze (10-15%)peritoneu, ficat, splin, colon,
ggl.
Tratament: rezecia chirurgical Neoplasm solid pseudopapilar. Pe
Prognostic: 97% la 5 ani.
seciune se observ arii extinse
necrotico-hemoragice.

Neoplasmul Mucinos Papilar Intraductal:


Tumori papilare productoare de mucin, care
apar la nivelul ductelor pancreatice
T benigne, borderline, maligne (invazive,
neinvazive)
sexul masculin
Topografie: cefalic, unic sau mai rar
afectare difuz, multicentric
Explorri: ERCP, EUS, CT, RMN
A B
Evoluie: cretere longitudinal, intralumenal, Figura . IPMN. A. IDUS relev o leziune hiperecogen (sgeile)
periductal , metastaze care protruzioneaz n canalul pancreatic dilatat. B. Imagine de
Tratament: rezecie IDUS, pe care se observ un nodul mural (sgeile) la nivelul
canalului pancreatic principal.
28
Neoplasme Chistice Primare (III)
Neoplasme Papilare Oncocitice Intraductale:
Formaiuni tumorale care dilat chistic ductele P,
alctuite din celule (oncocite) cu citoplasm
eozinofilic, coninnd un nr de mitocondrii
Adsay 1996 (18 cazuri 2007)
B:F=1:1
US, CT: structuri chistice+arii solide
ERCP: dilataie DPP, comunicare Ducto-chistic
IOPN. a. Pe piesa de pancreatectomie distal + splenectomie se
Evoluie: metastaze hepatice + ggl in 3 cazuri evideniaz o formaiune chistic la nivelul corpului pancreatic.
Tratament: rezecia chirurgical b.Secionarea tumorii chistice, a evideniat unilocularitate chistic,
Prognostic: relativ bun, 1 pacient decedat prin coninut reprezentat de mucin i snge coagulat cu depozite de fibrin,
IOPN i proiecii nodulare papilare intrachistice, avnd un diametru de 10 mm.

Neoplasme Chistice cu Celule Acinare:


1 chistadenom PD+S. Prognostic bun la 18
luni.
3 cADK PD+S. Prognostic sumbru. 1 deces la
17 luni de la diag.

Choriocarcinomul chistic:
Tumori agresive, hCG serice
1 caz, M 42 de ani.
Iniial PsC P, ginecomastie + hCG deces.
Chistadenom cu celule acinare. Pe piesa de
Neoplasme angiomatoase: rezecie se observ o formaiune chistic,
Extrem de rare unilocular (de 5 cm), cu prezena la nivelul
peretelui de mici focare fibroase, albicioase.
Hemangioamele, hemangioendotelioamele
temporizare 29
Limfangioamele rezecia chirurgical
Chisturi Dobndite
Chistul hidatic pancreatic:
0,19-2% din cazurile de hidatidoz

Caile de infestare hidatic: hematogen,


ductele bilio-pancreatice, retroperitoneal
(peripancreatic)

Dg: date epidemiologice, de laborator,


imagistic, analiza piesei de rezecie!
Chist hidatic pancreatic
Evoluie: infecie, ruperea chistului

Tratament: medicamentos+chirurgical.

Pseudochisturi (colecii
pancreatice) (Chisturi
inflamatorii)
Fibroz chistic avansat pancreatic. La
nivelul suprafeei de seciune se observ
fibroz extensiv i un chist de retenie
Chisturi de retenie (sgeata).
30
Leziuni Chistice Diverse

}
Chistul Limfoepitelial
Chistul Endometrial
Neoplasme Chistice Endocrine Rezecie chirurgical
Necroza chistic a ADK ductal
Tumori Chistice Metastatice

Tuberculoza pancreatic dranajul/excizia abceselor


tuberculoase+trat. tuberculostatic, 1 an

Leziuni Extrapancreatice Mimnd Chistul


Pancreatic
Definirea anatomic precis a acestor leziuni (US, CT, RMN, ERCP) duce la un diagnostic preoperator corect

31
Cancerul de Pancreas

32
Epidemiologie (I)
2,6 % din cancere (n Europa);
Locul 8 ca i cauz de mortalitate prin cancer (65.000 decese anual)
Decese >95% din persoanele afectate
Rata mortalitii cea mai mare n SUA: 10-12/100.000
Romnia: R.M. = 5,2 (B), 2,7 (F) /100.000.
B:F=2:1

ADK pancreatic:
Un capitol sumbru al patologiei digestive, cu morbiditate n ;

Rar diagnosticat la timp, pentru a permite un tratament eficace;

Se consider c 60-80% pacieni cu ADK prezint icter;

Din cei de mai sus, <20% pot fi supui rezeciei;

Urmnd ca din cei 20%, doar 10% sunt candidai la vindecare;

Concluzie: cca 1% din pacienii cu ADK sunt salvai!


33
Epidemiologie (II)
Factori de risc:
Vrsta: incidena maxim 60-80 ani;

Rud de gradul I cu cancer pancreatic (18x);

Genetici: asocierea cu boli ereditare: pancreatita familial,


cancerul colorectal ereditar non-polipozic, boala polichistic,
mutaii BRCA2, etc

fumat: nitrozamine-metabolit cancerigen;- risc de 3X;

exces de lipide, carne: sintez colecistokinin prolif. cel.


P. hipersecretante;

alcool, cafea;

Legumele, fructele, apa mineral: efect protector.


34
Morfopatologie
Macroscopic:
Localizare:
70% cefalic
15% corp
10% coad
rareori multicentric
Tumor solid, dur, neregulat, gri-glbuie.

Histologic 3 subtipuri:
Adenocarcinomul ductal infiltrativ (90%);

Carcinomul cu celule acinare (10%) producia excesiv de


lipaz sindrom de liponecroz metastatic:
Zone de necroz la nivelul esutului adipos periferic;
Eozinofilie;
Poliartralgii.

Pancreatoblastomul (ntlnit predominant la copii) 35


Ci de diseminare

invazie local;

Diseminare:
Limfatic;

Hematogen;

Perineural;

Peritoneal.

ADK cefalice ficat, plamni, pleur.


ADK corporeo-caudale peritoneu.
36
Clasificare TNM
(AJCC-American Joint Committee on Cancer)
Categoriile T
Tx Tumora primar nu poate fi evaluat
T0 Tumora primar nu a fost identificat
Tis Carcinom in situ (foarte puine tumori sunt depistate n acest stadiu)
T1 Tumora are diametrul 2 cm i nu depete pancreasul
T2 Tumora are diametrul > 2 cm i nu depete pancreasul
T3 Tumora a invadat esuturile peripancreatice, fr a invada vasele mari
T4 Tumora invadeaz vasele mari
Categoriile N
Nx Limfoganglionii regionali nu pot fi evaluai
N0 Nu exist invazie a limfoganglionilor regionali (limfoganglionii din vecintatea
pancreasului)
N1 Exist invazie a limfoganglionilor regionali
Categoriile M
Mx Prezena metastazelor nu poate fi evaluat
M0 Tumora nu a diseminat la nivelul limfoganglionilor aflai la distan sau la alte
organe
37
M1 Exist metastaze
Stadializare
Stadiul 0 (Tis, N0, M0) Tumora este limitat la straturile superficiale de celule ductale
pancreatice i nu a invadat esuturile mai profunde. Nu exist
diseminare extrapancreatic.

Stadiul IA (T1, N0, M0) Tumora are diametrul 2 cm i nu depete pancreasul. Nu exist
invazie a limfoganglionilor regionali sau aflai la distan.

Stadiul IB (T2, N0, M0) Tumora are diametrul > 2 cm i nu depete pancreasul. Nu exist
invazie a limfoganglionilor regionali sau aflai la distan.

Stadiul IIA (T3, N0, M0) Tumora depete pancreasul, fr a invada vasele mari. Nu exist
invazie a limfoganglionilor regionali sau aflai la distan.

Stadiul IIB (1-3, N0, Tumora este n totalitate intrapancreatic sau depete pancreasul,
M1) fr a invada vasele mari. Exist invazie a limfoganglionilor
regionali.
Stadiul III (T4, orice N, Tumora depete pancreasul i invadeaz vasele mari. Poate
M0) exista sau nu invazie a limfoganglionilor regionali.

Stadiul IV (orice T, Exist metastaze.


orice N, M1)
Clasificarea cancerului pancreatic
-n funcie de rezecabilitate-

Rezecabil Tumora este localizat la nivelul pancreasului (sau a invadat


numai imediata vecintate a acestuia) i poate fi extirpat
n totalitate.

Local-avansat Tumora a invadat extensiv vasele mari sau esuturile


nerezecabil peripancreatice, astfel nct rezecia chirurgical complet
a acesteia nu este posibil, dei nu exist metastaze. Ar
trebui intervenit chirurgical numai pentru ameliorarea
simptomelor sau a complicaiilor precum obstrucia
ductului biliar sau ocluzia intestinal.

Metastatic Tumora a diseminat la alte organe, astfel nct intervenia


chirurgical este indicat numai pentru ameliorarea
simptomelor sau a complicaiilor precum obstrucia
ductului biliar sau ocluzia intestinal.
Clinic (I)
T. mici sunt asimptomatice: dg. ntmpltor;
debut insidios, lung, nespecific (cca 3-6 luni):
Durere surd epigastric i n hipocondrul stng, iradiat dorso-
lombar;
Anorexie;
Astenie;
sd. Dispeptic;
Decompensarea unui diabet fr o cauz aparent;
Tulburri psihice;
tromboflebite migratorii (semn Troussau).

perioada de stare:
semne generale comune
semne determinate de localizare:
cancer cap pancreas
cancer corp de pancreas
40
Clinic (II)
Perioada de stare:
MANIFESTRI CLINICE GENERALE:
comune tuturor formelor de cancer pancreatic

tardive pentru un tratament oncologic radical

semne de impregnare neoplazic:


astenie marcat

Fatigabilitate

Anorexie

Emaciere

Steatoree

durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsal.


41
Clinic (III)
CANCER CAP PANCREAS:
dat. compresiei: coledoc, duoden
triad: icter, durere, scdere ponderal
Icter:
mecanic
precedat de prurit:
Intens
Progresiv
lez.grataj (sruri bil.n derm);
Indolor.
Durere:
Surd
Continu
irad.posterior
prin dilatare Wirsung
Sd.Ocluzie nalt:
tardiv, invazie duoden
palpare:
colecist destins: semn Courvoisier- Terrier
hepatomegalie 42
Clinic (IV)
CANCER CORP PANCREAS:
tablou clinic specific mai tardiv dect la c. cap p.

diagnostic tardiv

Starea general: foarte alterat n momentul dg.


Durerea:
domin tabloul clinic
invazie plexuri nervoase posterioare
epigastric, apstoare, intens, irad. dorsal
nu cedeaz la analgetice uzuale

Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig.


T. Palpabil
Semn Blumer: mpstare tumoral fund sac Douglas
Semn Sister Mary Josef: metastaz ombilical
Semn Wirchoff- Troissier: ganglion palpabil supraclavicular stng
43
Explorri paraclinice
Radiografia abd simpl: calcificri ductale;
Pasajul baritat gastro-duodenal:
ADK cefalic: antru gastric rigid, ngustat, neregulat
Cadrul duodenal este lrgit, cu stenoze;
Duodenografia hipoton detaliaz regiunea ampular: semnul
Frostberg-imagine de epsilon pe marginea intern a DII stadii
avansate.
Ecografia abdominal;
Ecografia endoscopic: acuratee diagnostic aproape de
100%;
CT modalitatea imagistic standard pt.dg.+ stadializare
ERCP: citologie;
RMN;
MRCP;
Ecografia laparoscopic
44
Tratament

2 abordri terapeutice:

cu caracter curativ intervenie chirurgical


radical: stadiul I, uneori stadiul II;

cu caracter paliativ de ameliorare a


manifestrilor cauzate de acest tip de cancer
STADIUL I:
rezecia pancreatic radical tratamentul standard:

DPC

Pancreatoduodenectomia cu conservarea pilorului;

Procedeul Whipple modificat, care conserv att pilorul ct


i poriunea distal a stomacului;

Pancreatectomia distal +/- splenectomie

+/-
Monochimioterapie adjuvant (6 cicluri): 5-FU/gemcitabin

+
Radioterapie + 5-FU, n caz de rezecie R1
STADIUL IIA:
Majoritatea tumorilor sunt nerezecabile;
Pancreatectomia-poate considerat tratament standard, cnd
este fezabil;
Bypass paliativ al obstruciei CBP (cancere de cap);
Bypass paliativ al ocluziei intestinale (cancere de corp, coad);
Chimioterapie +/- radioterapie

STADIUL IIB i III:


Majoritatea sunt nerezecabile-invazie vascular;
Chimioradioterapie.

STADIUL IV:
Chimioterapie (gemcitabin);
Asocierea gemcitabinei cu ali ageni citotoxici (5-FU,
irinotecan, cisplatin, oxaliplatin) nu conduce la creterea
supravieuirii
Tratamentul paliativ

Tumor cefalic nerezecabil + icter:


Stent plasat endoscopic:
Metalice produc mai rar complicaii (obstrucia stentului);
Din material plastic.

Obstrucie duodenal (<5% din cazuri); Stent metalic expandabil


Gastroenterostomie
Obstrucia poriunii distale gastrice.

Durerea sever: opioide (morfin)

Cuparea durerii: splanchniccetomia chimic (injectarea


n aria plexului celiac a unei substane neurolitice
(phenol 6%, alcool 50%) rezultate bune n 80%.

49
Tumorile Pancreasului Endocrin

Insulinomul

Glucagonomul

Gastrinomul

Vipomul

Somatostatinomul

Tumora secretant de polipeptid pancreatic

Tumor carcinoid
50
Insulinomul
Tumor a celulelor beta-insulare, insulino-secretante;
10% din cazuri este malign;
Clinic-3 categorii de manifestri neuropsihice:
Nervos centrale: diplopie, convulsii, com;
SN simpatic: flush, transpiraii, vrsturi, senzaie de foame;
Psihice: agitaie, labilitate, dezorientare.
Triada Whipple:
Semne de oc insulinic, produse de efort sau post prelungit;
Glicemie sub 50 mg% n crize;
Cedarea fenomenelor dup administrarea de glucoz.
Dg: paraclinic:
Insulinemia crescut (6 UI/ml);
Proinsulina marker de malignitate;
Angiografie selectiv (dg 60-90%), CT, ecografie endoscopic,
intraductal.
Tratament: chirurgical radical-vindecare 75-80%

Chimioterapie: insulinomul malign inoperabil


51
Glucagonomul

Tumor rar, F/B=8:1


Origine n celulele alfa, secretoare de glucagon
Clinic:
Leyiuni cutanate-eritem necrotic migrator (macule-pustule cu continut fluid/filant
cruste);
Dz;
Anemie (aport alimentar sczut-anorexie);
Scdere ponderal (aport alimentar sczut, actiune antianabolice glucagon).

Dg: Clinic+dozare radioimunoogic a glucagonului seric ( >500


pg/ml)+imagistic

Se malignizeaz frecvent;

Diagnostic preoperator: puncie aspirativ ghidat ecografic;

Tratament: ablaia tumorii + polichimioterapie


52
Gastrinomul
Tumor pancreatic secretant de gastrin HCl;

Sindrom Zollinger-Ellison (ulcere gastrice i duodenale, frecvent multiple,


rebele la tratament)
Gastrinoamele:
Eutopice (antru, bulb, jejun);
Ectopice (pancreas, ggl mezenterici, hil splina);
Frecvent tumori multiple.

2/3 din cazuri sunt maligne


Dg:
Hipergastrinemia bazal 10x;
Hipersecretie acid gastric, cu volum secretor de peste 100 ml/h, debit acid bazal de 15
mEq/h, cu raport debit acid bazal/debit acid maximal la histamina >0,6
imagistic

Tratament:
Doze mari de blocani ai secreiei clorhidropeptice;
Vagotomia
Enucleere n localizarile cefalice
Pancreatectomie corporeo-caudal

53
Vipomul

Tumor cu origine n celulele non-beta insulare ce


secret peptidul intestinal vasoactiv (VIP);
Sindromul Verner-Morrison:
Diaree apoas;
Hipopotasemie;
Hipoclorhidrie;
Deshidratare sever.
Dg: concentratie plasmatic VIP (>500pmol/l)
Tratament:
Exereza tumorii;

Tumorile maligne, prognostiv grav, supravieuire <1 an.

54
Somatostatinomul
Tumor rar, predominant la sexul feminin;
Inciden: 32-45 ani;
Topografie: preponderent cefalic;
Potenial malign ridicat, metastazare precoce.
Clinic:
Determinat de aciunile farmacologice ale somatostatinei:
Inhib secreia hormonului somatotrop, a insulinei,
glucagonului, gastrinei, colecistokinin-pancreoziminei.
Litiaz biliar, DZ, diaree cu steatoree.

Tratament:
Rezecie;
Prognostic grav (malignitate crescut).
Tumor secretant de polipeptid
pancreatic (PP)

B:F=1:1
Inciden: 50-55 ani
Topografie: preponderent cefalic;
Clinic: PP
Necaracteristic; Contractilitatea VB;
Diaree +/-steatoree, Secreia enzimatic pancreatic
Scdere ponderal.

Dg: concentratie plasmatic de PP >1000 pg/ml +


imagistic

Tratament:
Rezecia tumorii
Tumora carcinoid

Localizare rar la nivelul pancreasului cu origine


insular, n celulele cromafine (5-hidroxitriptofan i
serotonin);
Clinic crize paroxistice:
Flush;
HTA;
Edem periorbital;
Hipersecreie salivar i lacrimal;
Diaree;
Dureri abdominale.
Paraclinic: acidul 5-hidroxiindolacetic crescut n urin

Tratament: DPC, cu rezultate modeste.


57