Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
-Tumorile pancreatice-
Solide
-benigne
Tumori:
-maligne
Pancreas exocrin
Pancreas endocrin
2
Afeciunile chistice pancreatice
3
Pseudochistul Pancreatic
4
Colecie necrotic acut:
Coninut heterogen fluid + detritus
necrotic
Asociat pancreatitei necrozante
Nu prezint perete
Intrapancreatic i/sau extrapancreatic
ETIOLOGIE:
pancreatit acut necrotic:
- episoade recurente de PA alcoolic
- 10% din cei cu PA fac pseudochiste
pancreatit cronic:
- 15% din cei cu PC fac pseudochiste
neoplasme pancreatice
FIZIOPATOLOGIE:
Anamnez:
- episod de PA alcoolic, traumatism
Simptome:
- durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post
- grea, vrsturi, anorexie, astenie
Semne:
- hematemez, melen: HT portal sectorial
- semne de obstrucie gastroduodenal (compresie)
- semne sepsis: febr, frisoane
- semne de peritonit
CLINIC:
Inspecie:
- icter : compresie CBP
- ascit
- meteorism
- formaiune abdominal vizibil
Percuie:
- matitate ( pseudochist) nconjurat de timpanism
( stomac, colon)
Palpare:
-mas abdominal: dimensiuni variabile ( variaii
proces inflamator, fistulizare n organe cavitare)
Topografie
Mediastin;
Pelvis;
scrot.
12
Paraclinic
Imagistic:
Rol principal n bilanul preoperator i n monitorizarea PsCs;
Rx abd. simpl sau cu substan de contrast;
US;
EUS;
ERCP;
MRCP;
CT;
RMN;
Angiografia.
13
US. Pseudochist de 10,5/9,8 cm, localizat
la nivel corpului i cozii pancreasului
Radiografie gastro-duodenal cu
bariu, la un pacient cu PsC:
pseudochist corporeo-caudal
amprentnd stomacul.
CT. Pseudochist pancreatic de 12,5/7,6
cm, localizat corporeo-caudal, avnd
dezvoltare retrogastric
14
Pseudochist. A. EUS confirm caracterul
unilocular al chistului. PV-vena port, SPL V-
vena splenic. B. CT cu substan de
contrast relev un chist unilocular, bine
delimitat n capul pancreasului. C. Piesa de
rezecie certific pseudochistul cronic
unilocular.
15
ERCP: Pseudochist pancreatic comunicant cu
ductul pancreatic; deasemenea se observ
CT: Pseudochist cefalo-pancreatic pe litiaza la nivelul canalului pancreatic principal.
fond de pancreatit cronic
calcificant
16
EDS: la nivelul bulbului duodenal, medial,
ulcer cu diametrul de cca 5 mm, ce pare s
se continue cu un traiect fistulos.
17
Atitudine terapeutic
Intervenii terapeutice:
Drenaj percutan;
Drenaj endoscopic:
Intervenii chirurgicale:
Drenaj extern;
Drenaj intern;
Excizie/rezecie.
18
Drenaj percutan
Ghidaj CT sau ecografic;
Indicaii:
Durere persistent;
PsC infectat;
Creterea n dimensiuni a PsC cu efect de mas asupra structurilor
anatomice vecine;
Obstrucie extrinsec a CBP;
PsC cu perete imatur, simptomatice, cu risc crescut de ruptur.
Contraindicaii:
PsC cu detritus necrotic important sau care apar dup o necroz
extins a parenchimului pancreatic (>50%);
Suspiciune de malignitate;
Cale de acces dificil;
Hemoragie intrachistic activ, recent/prezena de pseudoanevrism
arterial;
PsC asociat cu obstrucia ductului pancreatic principal.
19
Drenaj endoscopic
Se adreseaz PsC cu perete matur;
Drenajul transpapilar:
PsC cefalo-pancreatice comunicante cu canalul pancreatic principal;
PsC asociate cu leziuni ale canalului pancreatic principal;
Dup drenaje realizate chirurgical;
Rata de succes ~82%;
Recuren ~10-14%
Complicaii (n principal pancreatit) ~13%.
Drenajul transmural:
PsC cu perete aderent la stomac sau duoden (EUS);
Contraindicat n hemoragie intrachistic;
Contraindicaie relativ: hipertensiunea portal (varice gastrice);
Rata de succes ~90%;
Recuren ~4%;
Complicaii (hemoragie, efractia coninutului chistic n cavitatea peritoneal)
~16%.
20
Tratament chirurgical
Tratament adresat:
PsCs recurente;
Boala Polichistic a P
asociat cu Sdr. VHL:
Pacieni cu VRS: 20-40 ani
Chisturi mici (2 mm-10 cm) n
unele cazuri transform P ntr-o
mas chistic
Clinic: simptomatologie inconstant
EXplorri: US, CT
Dg.: asocierea cu alte leziuni + studii Sdr. VHL la un pacient de 37 ani. CT
Multiple chisturi pe o pies de rezecie, arat chisturi mici pancreatice (sgeile),
genetice
la un pacient cu Sdr. VHL multiple chisturi renale, i carcinom renal.
24
Tratament: rezecia chirurgical.
Chisturi Congenitale Adevrate (II)
Macrochisturile pancreatice asociate cu FC:
De obicei de mici dimensiuni (mm)
Chisturile (>1 cm) =chistoz pancreatic, n stadii finale de ev. a FC
Explorri: US, CT
Dg.: chisturi pancreatice + modificri patologice n alte org. (pulmonar) +teste
genetice
Tratamentul chisturior pancreatice: neclar
90% cauz de mortalitate complicaiile pulmonare.
Chisturi bronhogene:
Malformaii congenitale benigne, cu
structur morfopatologic cu cea de
la nivelul bronhiilor p.
Chisturi cu 3-4 cm
Topografie mai mult peripancreatic
Dg.: dificil de pus preoperator, - ex. Chist bronhogen. Examinarea microscopic relev un
HP. chist cu epiteliu ciliat columnar, i glande mucinoase,
Tratamentul: n general reprezentat fibre musculare netede i esut bronhogen la nivelul
de rezecia chirurgical peretelui.
26
Neoplasme Chistice Primare (I)
Neoplasme Chistice Seroase:
Chistadenomul seros (microchistic,
oligochistic)
Chistadenocarcinomul seros
1-30 cm, medie 6-11 cm.
Chisturi cu coninut clar, seros, limitate de
celule, de form cuboidal, cu citoplasm
bogat n glicogen
CT cicatrice stelat, calcificri n Seciune plan printr-un
explozie solar Adenom microchistic seros la o
adenom microchistic seros. Se pacient de 76 ani. CT arat o
Dg.: imagistic + HP observ cicatricea stelat, central. mas tumoral bine delimitat, la
Tratament: DPC, PDsplenectomie. Chisturile sunt de dimensiuni foarte nivelulul capului pancresului. De
Observatie pt chistadenoamele <4 cm. mici, abia vizibile. remarcat, cicatricea stelat
caracteristic.
Choriocarcinomul chistic:
Tumori agresive, hCG serice
1 caz, M 42 de ani.
Iniial PsC P, ginecomastie + hCG deces.
Chistadenom cu celule acinare. Pe piesa de
Neoplasme angiomatoase: rezecie se observ o formaiune chistic,
Extrem de rare unilocular (de 5 cm), cu prezena la nivelul
peretelui de mici focare fibroase, albicioase.
Hemangioamele, hemangioendotelioamele
temporizare 29
Limfangioamele rezecia chirurgical
Chisturi Dobndite
Chistul hidatic pancreatic:
0,19-2% din cazurile de hidatidoz
Tratament: medicamentos+chirurgical.
Pseudochisturi (colecii
pancreatice) (Chisturi
inflamatorii)
Fibroz chistic avansat pancreatic. La
nivelul suprafeei de seciune se observ
fibroz extensiv i un chist de retenie
Chisturi de retenie (sgeata).
30
Leziuni Chistice Diverse
}
Chistul Limfoepitelial
Chistul Endometrial
Neoplasme Chistice Endocrine Rezecie chirurgical
Necroza chistic a ADK ductal
Tumori Chistice Metastatice
31
Cancerul de Pancreas
32
Epidemiologie (I)
2,6 % din cancere (n Europa);
Locul 8 ca i cauz de mortalitate prin cancer (65.000 decese anual)
Decese >95% din persoanele afectate
Rata mortalitii cea mai mare n SUA: 10-12/100.000
Romnia: R.M. = 5,2 (B), 2,7 (F) /100.000.
B:F=2:1
ADK pancreatic:
Un capitol sumbru al patologiei digestive, cu morbiditate n ;
alcool, cafea;
Histologic 3 subtipuri:
Adenocarcinomul ductal infiltrativ (90%);
invazie local;
Diseminare:
Limfatic;
Hematogen;
Perineural;
Peritoneal.
Stadiul IA (T1, N0, M0) Tumora are diametrul 2 cm i nu depete pancreasul. Nu exist
invazie a limfoganglionilor regionali sau aflai la distan.
Stadiul IB (T2, N0, M0) Tumora are diametrul > 2 cm i nu depete pancreasul. Nu exist
invazie a limfoganglionilor regionali sau aflai la distan.
Stadiul IIA (T3, N0, M0) Tumora depete pancreasul, fr a invada vasele mari. Nu exist
invazie a limfoganglionilor regionali sau aflai la distan.
Stadiul IIB (1-3, N0, Tumora este n totalitate intrapancreatic sau depete pancreasul,
M1) fr a invada vasele mari. Exist invazie a limfoganglionilor
regionali.
Stadiul III (T4, orice N, Tumora depete pancreasul i invadeaz vasele mari. Poate
M0) exista sau nu invazie a limfoganglionilor regionali.
perioada de stare:
semne generale comune
semne determinate de localizare:
cancer cap pancreas
cancer corp de pancreas
40
Clinic (II)
Perioada de stare:
MANIFESTRI CLINICE GENERALE:
comune tuturor formelor de cancer pancreatic
Fatigabilitate
Anorexie
Emaciere
Steatoree
diagnostic tardiv
2 abordri terapeutice:
DPC
+/-
Monochimioterapie adjuvant (6 cicluri): 5-FU/gemcitabin
+
Radioterapie + 5-FU, n caz de rezecie R1
STADIUL IIA:
Majoritatea tumorilor sunt nerezecabile;
Pancreatectomia-poate considerat tratament standard, cnd
este fezabil;
Bypass paliativ al obstruciei CBP (cancere de cap);
Bypass paliativ al ocluziei intestinale (cancere de corp, coad);
Chimioterapie +/- radioterapie
STADIUL IV:
Chimioterapie (gemcitabin);
Asocierea gemcitabinei cu ali ageni citotoxici (5-FU,
irinotecan, cisplatin, oxaliplatin) nu conduce la creterea
supravieuirii
Tratamentul paliativ
49
Tumorile Pancreasului Endocrin
Insulinomul
Glucagonomul
Gastrinomul
Vipomul
Somatostatinomul
Tumor carcinoid
50
Insulinomul
Tumor a celulelor beta-insulare, insulino-secretante;
10% din cazuri este malign;
Clinic-3 categorii de manifestri neuropsihice:
Nervos centrale: diplopie, convulsii, com;
SN simpatic: flush, transpiraii, vrsturi, senzaie de foame;
Psihice: agitaie, labilitate, dezorientare.
Triada Whipple:
Semne de oc insulinic, produse de efort sau post prelungit;
Glicemie sub 50 mg% n crize;
Cedarea fenomenelor dup administrarea de glucoz.
Dg: paraclinic:
Insulinemia crescut (6 UI/ml);
Proinsulina marker de malignitate;
Angiografie selectiv (dg 60-90%), CT, ecografie endoscopic,
intraductal.
Tratament: chirurgical radical-vindecare 75-80%
Se malignizeaz frecvent;
Tratament:
Doze mari de blocani ai secreiei clorhidropeptice;
Vagotomia
Enucleere n localizarile cefalice
Pancreatectomie corporeo-caudal
53
Vipomul
54
Somatostatinomul
Tumor rar, predominant la sexul feminin;
Inciden: 32-45 ani;
Topografie: preponderent cefalic;
Potenial malign ridicat, metastazare precoce.
Clinic:
Determinat de aciunile farmacologice ale somatostatinei:
Inhib secreia hormonului somatotrop, a insulinei,
glucagonului, gastrinei, colecistokinin-pancreoziminei.
Litiaz biliar, DZ, diaree cu steatoree.
Tratament:
Rezecie;
Prognostic grav (malignitate crescut).
Tumor secretant de polipeptid
pancreatic (PP)
B:F=1:1
Inciden: 50-55 ani
Topografie: preponderent cefalic;
Clinic: PP
Necaracteristic; Contractilitatea VB;
Diaree +/-steatoree, Secreia enzimatic pancreatic
Scdere ponderal.
Tratament:
Rezecia tumorii
Tumora carcinoid