ELEMENTE DE ANATOMIE

HEPATICĂ
► Ficatul este situat în loja subfrenica dreapta
► Prezinta 2 fete: superioara sau diafragmatica,
convexa extern si postero-inferioara, concava.
► Fata superioara este divizata în doi lobi prin
ligamentul falciform, care uneste ficatul cu
diafragmul, iar fata inferioara prezinta trei santuri,
cu distributie în configuratia literei "H" care o
divizeaza în patru lobi:
► santul antero-posterior stâng, în care se gasesc:
- anterior - ligamentul rotund - provenit din
obliterarea arterei ombilicale;
- posterior - ligamentul venos - provenit din obliterarea
canalului Arantius.
► santul antero-posterior drept, care prezinta:
- anterior - foseta veziculei biliare;
- posterior - santul venei cave inferioare.
► santul transvers, la nivelul caruia se afla hilul hepatic cu
pediculul vasculo-biliar hepatic format din trunchiul comun
al venei porte, situat posterior, artera hepatica situata
antero-medial si ductul comun hepatic - coledocul, care
este situat antero-lateral.
► Cele trei santuri împart fata inferioara hepatica în 4 lobi:
drept, stâng, patrat (anterior fata de hilul hepatic) si
caudat (posterior fata de hilul hepatic).
► Segmentatia ficatului in functie de distributia
venelor suprahepatice:
 Vascularizatia ficatului.
► Artera hepatica
- ia nastere din trunchiul celiac. La inceput continua
directia acestuia si cand intalneste vena porta se
divide in doua ramuri terminale: hepatica proprie
si artera gastroduodenala.
-Artera hepatica proprie se divide la nivelul hilului
hepatic in ramura dreapta si stanga. Da o serie de
colaterale : artera pilorica, artera cistica, ramuri
terminale.
-Artera gastroduodenala se bifurca in artera
gastroepiploica dreapta si arterele
pancreaticoduodenale anterioara si posterioara.
► Artera hepatica dreapta se gaseste de obicei in
spatele canalului hepatic comun, dupa ce da
nastere arterei veziculare si apoi se divide in doua
ramuri segmentare, anterioara si posterioara.
► Artera hepatica stanga se imparte in doua ramuri
segmentare, mediala si laterala.
► Vena porta

-colecteaza sângele din tubul digestiv subdiafragmatic prin

intermediul celor trei ramuri care o formeaza: vena
mezenterica superioara, inferioara si vena splenica.
- se identifica la nivelul hilului hepatic, inapoia duodenului,
-

retropancreatic si la nivelul confluentului spleno-mezenteric

- la nivelul hilului hepatic si se desparte în doua ramuri:
stânga si dreapta.
-Ramura venoasa dreapta se divide in segmentul anterior si
unul posterior
-ramura stanga se imparte in doua segmente: un segment
transversal care merge spre lobul stang si un segment
ombilical care coboara in fosa ombilicala, alaturi de fisura
segmentara stanga.
► RAPORTURI:
- in pediculul hepatic este situata in planul posterior
- anterior si la dreapta de vena porta se gaseste canalul
coledoc
- anterior si la stanga de vena porta se gaseste artera
hepatica proprie.
► Ramura stg si dr a VP ► (A) The porta hepatis.
(B)hepatic artery CD =
common duct.

HA
PV CD
► Venele suprahepatice
- culeg sângele adus la ficat de artera hepatica si vena
porta, care este drenat de la nivelul lobilor în venele
centrolobulare si apoi în vene din ce în ce mai mari pâna se
formeaza cele 3 ramuri suprahepatice, dreapta, stânga si
medie, ce converg spre VCI
 Indicatiile examinarii ecografice in
patologia hepatica
► Hepatopatiile difuze
► Leziuni focale
► Boli biliare
► Leziuni vasculare
► Simptome digestive
► Clasificarea TNM al tumorilor mailgne
► Preoperator
► Monitorizare
► Procedee terapeutice
Ecografia in hepatopatiile difuze
 Steatoza hepatica
► Ficat hiperecogen (stralucitor) cu atenuare
posterioara:
-steatoza usoara (atenuare discreta)
-steatoza moderata (atenuare evidenta)
-severa (diafragmul posterior greu vizualizabil)
► Hepatomegalie (diam AP >13 cm) cu margini
rotunjite
► Reducerea umplerii venelor suprahepatice (prin
comprimare de către ţesutul hepatic gras).
► Hipertensiune portala (in steatoza severa)
► Steatoza parcelara
-depunerea în exces de grăsimi într-o arie hepatică
tipică,
-ex:la nivelul bifurcaţiei portale (arie ovalara
hiperecogena de aprox 3-4/2-3 cm între ramurile
dreaptă şi stângă ale portei;dg dif:hemangiom,
tumora hepatica)
► Varianta particulara: fatty free areas
-existenţa pe fondul unui ficat steatozic a unor arii
fără încărcare grasă (ficat cu strălucire ultrasonică
cu atenuare posterioară, dar cu existenţa unei ani
hipoecogene)
► Ariilede steatoza parcelară (mai rar arii fără
încărcare, grasă) pot fi diseminate în ficat
determinând neomogenitate hepatică.
► Diagnosticul diferenţial :
- ficatul metastatic
- hepatocarcinomul – forma multicentrică
Steatoza hepatica
Steatoza parcelara
Zona de FFA
 Hepatitele acute
► Aspect ecografic necaracteristic
► Dedeublarea peretilor colecistului (semnul cel mai
frecvent intalnit)
► Ficat marit cu margine
► Hipoecogenitate hepatica difuza
► Discreta splenomegalie
► Ascita (semn al unei hipertensiuni portale)-in
formele severe
 Hepatitele cronice
► Splenomegalie moderata (50-70% cazuri)
► Prezenta adenopatiilor hilare (adenopatii
ale ligamentului hepato-duodenal) este
relativ frecventă.
► Discreta heterogenitate hepatică
► hepatomegalie (în special „rotunjirea"
unghiului marginal stâng)
 Congestia hepatica (ficatul cardiac)
► dilatarea venelor suprahepatice (>10 mm) cu
disparitia variabilitatii respiratorie
► dilatarea venei cave inferioare ( >20 mm) , cu
dispariţia variabilitaţii fiziologice inspir/expir
► Prezenta unui revarsat peritoneal, pericardic,
pleural- frecvent
Congestie hepatica
 CIROZA HEPATICĂ
► Examen ecografic normal (CH incipiente)
► Aspect ecografic asemanator cu steatoza hepatica
(in unele cazuri)
► Criteriile ecografice pentru CH:
-dimensiuni: hepatomegalie (initial), atrofie hepatica
(stadii tardive)
-heterogenitate hepatica si cu suprafata neregulata
-compresia venelor hepatice
-hipertrofia lobului caudat
-modificarile peretelui vezicular (ingrosati) si
distensia colecistului
-semne de hipertensiune portala
► Structura hepatică heterogenă
-cauza: remanierea fibroaza cu formarea nodulilor
de regenerare
-diagnosticul nodulilor hepatici : evidenţierea
suprafeţei hepatice în caz de ascită
-In cazul unei heterogenităţi hepatice marcate (
diagnostic diferenţial cu hepatocarcinomul difuz )
► Dimensiuni
-atrofia segmentului IV (<43 mm)
-hipertrofia lobului caudat (>40 mm)
Hipertrofie lob caudat
► Semne ecografice de hipertensiune portala
-splenomegalia
-ascita
-cresterea diametrului venei porte (13 mm) si a VS,
VMS
-indexul de congestie (velocitatea fluxului in VP)
-lipsa variabilităţii inspir/expir a diametrului VP.
-absenta compresibilitaii acestor vase
-dezvoltarea colateralelor portosistemice
-repermeabiiizarii venei ombilicale (>5 mm)
-ingrosarea peretilor gastrici
-ingrosarea peretilor colecistului
► Splenomegalia
De mentionat: splina de dimensiuni normale nu
exclude HTP
► Ascita
- Localizare (cantitati mici de lichid): în spaţiul
Douglas, Morrison (interhepatorenal drept),
perihepatic, perisplenic.
- Exista două aspecte ecografice diferite: ascita
perfect transonică şi ascita „densă“ (aspect
hipoecogen cu mici particule ecogene in interior)
- Semnificatia ascitei dense : ascită veche, ascită
bogată în proteine, o ascită suprainfectată, o
ascită chiloasă sau hemoragică.
Ascita perihepatica
Anse intestinale in ascita
► cresterea diametrului VP (>13 mm) si a VS, VMS
-nu există întotdeauna o corelaţie între diametrul
VP şi gradul HTP
-în fazele iniţiale ale hipertensiunii portale există o
corelaţie liniară între diametrul venei porte şi
mărimea endoscopică a varicelor esofagiene, dar
ulterior pe măsură ce hipertensiunea portală se
accentuează şi colateralele esofagiene (varicele
esofagiene) se deschid, diametrul VP scade.
Semne de HTP-cresterea diam VS=16 mm
► dezvoltarea colateralelor portosistemice
Varice splenice
► Repermeabilizarea venei ombilicale
- ecografic: cordon vascular (venos) ce porneste de
la ramura stanga a VP si se îndreaptă pe faţa
inferioară a ficatului şi apoi înapoia peretelui
abdominal spre ombilic.
► Modificările peretelui vezicular
- Există în principiu două situaţii majore în care se
produce o îngroşare şi cel mai adesea şi
dedublarea peretelui vezicular : colecistita acută şi
ciroza hepatică
 BOLILE VASCULARE HEPATICE
► Sindromul Budd-Chiari
-reprezinta HTP postsinusoidala cauzata de
tromboza venelor suprahepatice.
-cauze: idiopatic, coagulopatii, boli mieloproliferative,
stări neoplazice
-caracteristici ecografice: ascita (intotdeauna
prezenta), hepatomegalia, absenta vizualizarii
venelor hepatice, hipertrofia lobului caudat,
sunturi venoase portale, heterogenitatea
parenchimuli hepatic, uneori tromboză parţială a
unei vene suprahepatice (structură „solid like" ce
apare în lumenul vascular)
 Sindrom Budd-Chiari (ascita, vene hepatice
nevizualizabile, ingrosarea peretilor veziculari)
Sindrom Budd-Chiari-Hipertrofie de lob caudat
ce comprima VCI
► Boala veno-ocluziva
-consecinţa ocluziei venelor hepatice mici (procese
fibrozante sau inflamatorii ) cu suferinţă hepatică
hipoxică secundară
-cauze:postchimioterapie cu doze mari de citostatice,
radioterapie, posttransplant hepatic sau medular
-caracteristici ecografice: ascita,
hepatosplenomegalia, ingrosarea peretilor
colescistului, VP>13 mm, repermeabilizarea venei
ombilicale
► Tromboza de vena porta

Cauze:
-hepatocarcinomul hepatic
-tulburari de coagulare
Consecinte:
-fibroza periportala (in trombozele mici)
-transformare cavernomatoasa (in trombozele mari)
Tromboza incompleta de VP
 Cavernom portal-material ecogen la nivelul VP; Eco
doppler evidentiaza numeroase colaterale in jurul VP
Ecografia in hepatopatiile circumscrise
 FORMAŢIUNILE LICHIDIENE
► Chist hepatic simplu (chist biliar)
-reprezintă un chist neparazitar ce apare datorita lipsei de
comunicare a unor ducte biliare cu arborele biliar.
-ficat polichist (>10 chiste)
Aspect ecografic:
-formatiune transonica rotunda/ovalara cu dim de 1-5 cm
-fara perete propriu
-conturul chistului poate fi net trasat /neregulat
-prezintă amplificare posterioară(o bandă discret reflectogenă
înapoia chistului)
-diagnostic diferentiar: cai biliare intrahepatice dilatate, chiste
coledociene, chist hidatic, hematom, bilom
Chist biliar
Ficat polichistic
►Bilomul
-reprezintă acumulare de bilă intra sau perihepatic.
-cauze: posttraumatic, postoperator sau post E R C P
Aspect ecografic
-colecţie transonica, fără perete propriu
-in general nu există ecouri în interiorul imaginii transonice
► Chistulhidatic hepatic
Aspect ecografic –clasificare:
Tip I: chist hidatic perfect transonic , cu perete
propriu bine definit, dar fără ecouri în interior
Tip II: chistul hidatic hepatic cu vezicule fiice (septuri
în interior);
Tip III: chistul cu matrice hidatică în interior (aspect
hipoecogen al conţinutului)-aspect de fagure de
miere
Tip IV: chistul hidatic calcificat (perete hiperecogen
cu umbră posterioară)
chistul hidatic hepatic cu vezicule fiice
Stadiul III-structura in fagure de miere
► Hematomul hepatic
-După localizare hematomul hepatic poate fi
intrahepatic sau subcapsular
Aspect ecografic:
Hematomul intrahepatic
-Colectie hipoecogena in parenchim
-Delimitare neregulata
Hematomul subcapsular
-semilună hipoecogenă (mai rar transonică) situată
între parenchimul hepatic şi capsula lui Glisson
Hematom hepatic
Hematom subcapsular; cavernom portal
 Diagnostic diferentiar al hematomului cu:
- tumori hepatice hipoecogene, abces hepatic,
infarct hepatic, infiltrarea limfomatoasă hepatică.
- Diferenţierea hematomului subcapsular se face
cu colecţia lichidiană perihepatică (în general cu
ascita „ d e n s ă " ) .
► Abcesul hepatic
Aspect ecografic tipic:
- masă hipoecogenă
- neomogenă
- amplificare posterioară moderată
- cel mai adesea prost delimitată
- aparitia unei capsule (in stadiile tardive)
- in cazurile în care se formează bule de gaz acestea
apar pe ecranul echografului sub forma unor
structuri mobile cu poziţia pacientului
 Diagnostic diferentiar ecografic este necesar mai
ales în cazurile fără simptomatologie clinica evidenta
cu:
- hematomul hepatic
- tumori hepatice
- chiste hepatice hemoragice
Abces hepatic
Abces hepatic cu pereti neregulati
Tumorile hepatice benigne
 Hemangiomul
► reprezintă o tumoră vasculară benignă, formată
dintr-o cavitate plină cu ghemuri capilare şi septuri
fibroase.
► Clasificare :
-hemangioame tipice (<5 cm)
-angioame cavernoase (>5 cm)
-unice/multiple-
► Aspect ecografic:
-formatiune hiperecogena (90% cazuri)
-formatiune hipoecogena/izoecogena (10% cazuri)
-bine delimitata
-omogena
-fara semnal vascular Doppler (vase cu circulaţie lentă
capilară)
► Metodele complementare imagistice :
- CT - formatiune hipodensă care va capta apoi
substanţa de contrast de la periferie spre centru ,
pentru a deveni tardiv izodensă sau hiperdensa.
- RMN- hemangiomul apare în secvenţa Tz alb şi
omogen.
Hemangioame hepatice tipice
Hemangiom atipic
CT-hemangion hepatic (aspect fara/cu
substanta contrast)
► Diagnostice diferenţiale ecografice:
-metastazele hepatice (cel mai adesea hiperecogene
în caz de adenocarcinom cu localizare digestivă)
-H C C
-adenomul hepatic
-hiperplazia focală nodulară
-arii de steatoză parcelară sau prin lipsa de încărcare
grasă („fatty free area") pe fondul unui ficat
steatozic.
 Adenomul hepatic
► tumoră benignă hepatică relativ rară.
► Apare pe fondul unui ficat îndemn şi poate adesea să se
însoţească de necroză sau hemoragie intratumorală.
► Aspectul ecografic al adenomului hepatic nu este tipic:
- formaţiune uşor hiperecogena cel mai adesea neomogenă.
- zona centrală poate fi transonica (prin necroză).
- examinarea în Power-Doppler poate releva circulaţia
peritumorală, eventual amplificată cu substanţă de contrast
ecografică, dar şi prezenţa unui semnal exclusiv venos
spre centrul formaţiunii.
- In alte cazuri adenomul poate fi:
- uşor hipoecogen sau chiar izoecogen, diagnosticul putându-
se pune prin „semnul boselurn" (deformarea conturului
hepatic) sau prin împingere vasculară.
Adenom hepatic
Adenom hepatic-segmentul IV
 Hiperplazia focala nodulara
► reprezintă o arie de regenerare hiperplazică
hepatică
► Factori de risc :apare mai ales la femei prin efectul
estrogenilor asupra creştem nodulului şi consumul
cronic de anticoncepţionale orale
► A s p e c t u l e c o g r a f i c nu este tipic :
- Adesea aspectul este izoecogen (foarte apropiat de
al ficatului), alteori aspectul poate fi discret
hiperecogen (posibilă discretă încărcare grasă) sau
discret hipoecogen (mai ales pe fondul unei
steatoze hepatice difuze).
- Delimitarea ecografică a nodulilor nu este foarte
clară
- Cicatricea centrală tipică pentru HFN este rar
vizibilă ecografic
- Utilizarea Power sau color -Doppler-ului după
administrarea de substanta contrast poate arăta o
vascularizaţie oarecum tipică a HFN (cu vase
multiple, regulate, radiale)
- In faza preococe arteriala si faza venoasa
substanta este captata puternic
- In faza tardiva FHN ramane captanta
HFN cu diametrul de 10cm
► HFN dupa 30 sec
de la administrarea
substantei de
contrast (captarea
precoce la nivelul
zonei de HFN)
 Hiperplazia nodulara regenerativa

► Multipleformatiuni nodulare benigne la care

diagnosticul de certitudine este pus prin biopsie
► Cauze: vasculite, boli limfoproliferative, tratamente
hormonale sau chimioterapie
Hiperplazia nodulara regenerativa

► Multiple formatiuni
hiperecogene la nivelul
ficatului
Tumori hepatice maligne
 Metastazele hepatice
► Aspecte ecografice ale metastazelor :
-micrometastaze nodulare- invizibile la ecografie
-infiltratie difuza- nedetectabila ecografic
-infiltratie difuza cu hepatomegalie
-metastaze nodulare cu de aceeasi ecogenitate cu
ficatul
-vizibile (suprafata hepatica neregulata, compresie
vasculara vizibila, modificari de ecogenitate
hepatica)
-formatiuni nodulare cu urmatoarele caracterisitici:
-transonice
-hipoecogene (in general determinate de tumori cu
crestere rapida: pancreatice sau pulmonare)
-hiperecogene (determinate de tumori cu crestere
lenta: neoplasm recto-colonic)
-în „cocardă,, -cel mai tipic aspect de metastaze.
Comportamentul dat de substanta de contrast:
-in faza tardiva (venoasa)-formatiunea devine
hipoecogena (datorita spalarii rapide a subst de
contrast)
Metastaze hepatice
► Ecogafie cu
substanta
contrast-faza
tardiva
► Diagnostic diferentiar:
-hiperplazia nodulara regenarativa
-boala Wilson (ficat hiperecogen datorita fibrozei si
steatozei ce prezinta zone hipoecogene date de
tesut hepatic normal)
 Carcinomul hepatocelular
► tumoră hepatică malignă cu punct de plecare în
hepatocite care apare de obicei pe fondul unei
hepatopatii cronice
► HCC tipuri: forma circumscrisa, forma difuza
► Aspectul ecografic poate fi variat :
-hipoecogen –HCC mici in general
-hiperecogen
-aspect „în cocardă,, (cu halou periferic hipoecogen)
-neomogen (datorita necrozelor, hemoragiilor
intratumorale; in special in HCC mari)
-tromboza portala asociata (semn diagnostic
important)
► Ecografia Doppler/ cu substanta contrast poate evidentia:
-circulaţie în „coşuleţ"peritumorală
-circulaţie în „spiţe de roată' spre centrul tumorii
-prezenţa unui vas tumoral aferent
-caracterul pulsatil al fluxului
-captare centripeta a substantei de contrast,spalare in faza
parenchimatoasa
Hepatocarcinom
HCC cu tromb in VCI si AD
 Colangiocarcinomul
► carcinom cu punct de plecare în epiteliul biliar.
► Este în general bine diferenţiat, slab vascularizat
► După localizare există trei tipuri :
-periferic (carcinom colangiolar);
-hilar (tumora Klatskin);
-extrahepatic (tumora coledociană).
► Aspect ecografic:
-tumoră periferică- în „cocardă,, sau hipoecogena,
neomogena
-tumora Klatskin- greu vizualizabila, de obicei căi biliare
intrahepatice sunt dilatate dar cu prezenţa unui
coledoc normal
Colangiocarcinom-forma periferica
Colangiocarcinom-forma centrala