Sunteți pe pagina 1din 101

Ecografia in patologia

hepatica

Steatoza hepatica
Ficat

hiperecogen (stralucitor) cu atenuare


posterioara:
-steatoza usoara (atenuare discreta)
-steatoza moderata (atenuare evidenta)
-severa (diafragmul posterior greu vizualizabil)
Hepatomegalie (diam AP >13 cm) cu margini
rotunjite
Cortex renal hipoecogen comparativ cu
parenchimul hepatic
Absenta vizualizarii al hiperecogenitatii
peretilor venei porte si a venelor hepatice
Reducerea umplerii venelor suprahepatice
Hipertensiune portala (in steatoza severa)

Steatoza

parcelara

-depunerea n exces de grsimi ntr-o arie

hepatic tipic sub forma unei sau mai


multor arii ovalre hiperecogene
-Ariile de steatoza parcelar (mai rar arii fr
ncrcare, gras) pot fi diseminate n ficat
determinnd neomogenitate hepatic.
Diagnosticul diferenial :
- ficatul metastatic
- hepatocarcinomul forma multicentric
- hemangioame

Varianta

particulara: fatty free areas

- existena pe fondul unui ficat steatozic a


unor arii fr ncrcare gras (ficat cu
strlucire ultrasonic cu atenuare
posterioar, dar cu existena unei arii
hipoecogene)
- localizare: bifurcatia venei porte, fosa
colecistului, ligamentul falciform
- nu distorsioneaza conturul ficatului
- nu comprima vasele hepatice
- incarcare uniforma la ecografia cu substanta
de contrast

Steatoza usoara

Steatoza moderata

Steatoza severa

Steatoza parcelara

Zona de FFA

Hepatitele acute
Hepatita

acuta virala

-Dedublarea peretilor colecistului (semnul cel


mai frecvent intalnit)
-Hepatomegalie
-Hipoecogenitate hepatica difuza
-Discreta splenomegalie
-Adenopatii de tip inflamator la nivelul hilului
hepatic
-Ascita (semn al unei hipertensiuni portale)-in
formele severe

Hepatita

acuta toxica

-hepatomegalie
-hiperecogenitate hepatica
-semnul canalului dublu -artera hepatica
dilatata
adiacenta unei ramuri portale (apare datorita
fluxului
arterial crescut in ficat pentru a compensa
fluxul
portal scazut)

Hepatitele cronice
Splenomegalie

moderata (50-70% cazuri)


Prezenta adenopatiilor hilare (adenopatii
ale ligamentului hepato-duodenal) este
relativ frecvent.
Discreta heterogenitate hepatic
Hiperecogenitate hepatica
Hepatomegalie (n special rotunjirea"
unghiului marginal stng)

Congestia hepatica (ficatul


cardiac)
dilatarea

venelor suprahepatice (>10


mm) cu disparitia variabilitatii
respiratorie
dilatarea venei cave inferioare ( >20
mm) , cu dispariia variabilitaii
fiziologice inspir/expir
Prezenta unui revarsat peritoneal,
pericardic, pleural- frecvent

Congestie hepatica

CIROZA HEPATIC
Examen

ecografic normal (CH incipiente)


Aspect ecografic asemanator cu steatoza
hepatica (in unele cazuri)
Criteriile ecografice pentru CH:
-dimensiuni: hepatomegalie (initial), atrofie
hepatica (stadii tardive)
-heterogenitate hepatica si cu suprafata
neregulata
-compresia venelor hepatice
-hipertrofia lobului caudat
-modificarile peretelui vezicular (ingrosati) si
distensia colecistului
-semne de hipertensiune portala

Structura

hepatic heterogen

-cauza: remanierea fibroaza cu formarea

nodulilor de regenerare
-diagnosticul nodulilor hepatici : evidenierea
suprafeei hepatice n caz de ascit
-In cazul unei heterogeniti hepatice marcate
( diagnostic diferenial cu hepatocarcinomul
difuz )
Dimensiuni
-atrofia segmentului IV (<43 mm)
-hipertrofia lobului caudat (>40 mm)

Hipertrofie lob caudat

Semne

portala

ecografice de hipertensiune

-splenomegalia
-ascita
-cresterea diametrului venei porte (13 mm) si a
VS, VMS
-indexul de congestie (velocitatea fluxului in VP)
-lipsa variabilitii inspir/expir a diametrului VP.
-absenta compresibilitaii acestor vase
-dezvoltarea colateralelor portosistemice
-repermeabiiizarii venei ombilicale (>5 mm)
-ingrosarea peretilor gastrici
-ingrosarea peretilor colecistului

Splenomegalia

De mentionat: splina de dimensiuni normale


nu exclude HTP

Peritonita spontana

cresterea

diametrului VP (>13 mm) si a VS, VMS

-nu exist ntotdeauna o corelaie ntre diametrul


VP i gradul HTP
-n fazele iniiale ale hipertensiunii portale exist o
corelaie liniar ntre diametrul venei porte i
mrimea endoscopic a varicelor esofagiene, dar
ulterior pe msur ce hipertensiunea portal se
accentueaz i colateralele esofagiene (varicele
esofagiene) se deschid, diametrul VP scade.

Semne de HTP-cresterea diam VS=16


mm

dezvoltarea

colateralelor
portosistemice

Varice splenice

Repermeabilizarea

venei ombilicale

- ecografic: cordon vascular (venos) ce


porneste de la ramura stanga a VP si se
ndreapt pe faa inferioar a ficatului i
apoi napoia peretelui abdominal spre
ombilic.

Modificrile

peretelui vezicular

- Exist n principiu dou situaii majore n

care se produce o ngroare i cel mai


adesea i dedublarea peretelui vezicular :
colecistita acut i ciroza hepatic

BOLILE VASCULARE
HEPATICE
Sindromul

Budd-Chiari

-reprezinta HTP postsinusoidala cauzata de

tromboza venelor suprahepatice.


-cauze: idiopatic, coagulopatii, boli
mieloproliferative, stri neoplazice
-caracteristici ecografice: ascita (intotdeauna
prezenta), hepatomegalia, absenta vizualizarii
venelor hepatice, hipertrofia lobului caudat,
sunturi venoase portale, heterogenitatea
parenchimuli hepatic, uneori tromboz
parial a unei vene suprahepatice (structur
solid like" ce
apare n lumenul vascular)

Sindrom Budd-Chiari (ascita, vene hepatice


nevizualizabile, ingrosarea peretilor veziculari)

Sindrom Budd-Chiari-Hipertrofie de lob


caudat ce comprima VCI

Boala

veno-ocluziva

-consecina ocluziei venelor hepatice mici

(procese fibrozante sau inflamatorii ) cu


suferin hepatic hipoxic secundar
-cauze:postchimioterapie cu doze mari de
citostatice, radioterapie, posttransplant
hepatic sau medular
-caracteristici ecografice: ascita,
hepatosplenomegalia, ingrosarea peretilor
colescistului, VP>13 mm, repermeabilizarea
venei ombilicale

Tromboza

de vena porta

Cauze:
-hepatocarcinomul hepatic
-tulburari de coagulare
Consecinte:
-fibroza periportala (in trombozele mici)
-transformare cavernomatoasa (in trombozele
mari)

Tromboza incompleta de VP

Cavernom portal-material ecogen la nivelul


VP; Eco doppler evidentiaza numeroase
colaterale in jurul VP

Boala Wilson
afectiune

neurodegenerativa a
metabolismului cuprului
implica pierderea capacitatii ficatului de a
elimina cuprul prin bila cu acumularea
acestuia in ficat, creier, rinichi si cornee.
aspectul ecografic depinde de stadiul
evolutiv:
-steatoza hepatica
-fibroza periportala
-aspect cirotic

Ecografia in hepatopatiile
circumscrise

Chist

FORMAIUNILE
LICHIDIENE

hepatic simplu (chist biliar)

-reprezint un chist neparazitar ce apare datorita lipsei

de comunicare a unor ducte biliare cu arborele biliar.


-ficat polichist (>10 chiste)
Aspect ecografic:
-formatiune transonica rotunda/ovalara cu dim de 1-5 cm
-fara perete propriu
-conturul chistului poate fi net trasat /neregulat
-prezint amplificare posterioar(o band discret
reflectogen napoia chistului)
-diagnostic diferentiar: cai biliare intrahepatice dilatate,
chiste coledociene, chist hidatic, hematom, bilom

Chist biliar

Ficat polichistic

Bilomul
-reprezint acumulare de bil intra sau

perihepatic.
-cauze: posttraumatic, postoperator sau post
ERCP
Aspect ecografic
-colecie transonica, fr perete propriu
-in general nu exist ecouri n interiorul
imaginii transonice

Chistul

hidatic hepatic
Aspect ecografic clasificare:
Tip I: chist hidatic perfect transonic , cu perete
propriu bine definit, dar fr ecouri n interior
Tip II: chist hidatic cu endomembrana
detasata
Tip III: chistul hidatic hepatic cu vezicule fiice
Tip IV: chistul cu matrice hidatic n interior
(aspect hipoecogen al coninutului)
Tip V: chistul hidatic calcificat (perete
hiperecogen cu umbr posterioar)

Chist hidatic tip I

Chist hidatic tip II

Chist hidatic tip III

Chist hidatic tip IV

Chist hidatic tip V

Hematomul

hepatic

Aspect

ecografic dupa localizare:


Hematomul intrahepatic
-Colectie hipoecogena in parenchim
-Delimitare neregulata

Hematomul subcapsular
-semilun hipoecogen (mai rar transonic)
situat
ntre parenchimul hepatic i capsula lui Glisson
Aspect

ecografic in functie de debut:

-acut - colectie hiperecogena


-cronic colectie hipoecogena

Hematom hepatic recent

Hematom hepatic vechi

Hematom subcapsular; cavernom


portal

Diagnostic diferential al hematomului

intrahepatic
tumori hepatice hipoecogene
abces hepatic
infarct hepatic
infiltrare limfomatoas hepatic.

Diagnostic

diferential al hematomului
subcapsular
- colecie lichidian perihepatic

Abcesul
Aspect
-

hepatic

ecografic tipic:
mas hipoecogen
neomogen
amplificare posterioar moderat
cel mai adesea prost delimitat
aparitia unei capsule (in stadiile tardive)
in cazurile n care se formeaz bule de gaz
acestea apar pe ecranul echografului sub forma
unor structuri mobile cu poziia pacientului
Ex. Doppler: absenta vascularizatiei formatiunii

Diagnostic

diferential ecografic cu:

-hematomul hepatic
-tumori hepatice
-chiste hepatice hemoragice

Abces hepatic

Tumorile hepatice benigne

Hemangiomul
reprezint

o tumor vascular benign,


format dintr-o cavitate plin cu ghemuri
capilare i septuri fibroase.
Clasificare :
-hemangioame tipice (<5 cm)
-angioame cavernoase (>5 cm)
-unice/multiple

Aspect

ecografic:

-formatiune hiperecogena (90% cazuri)


-formatiune hipoecogena/izoecogena (10% cazuri)
-bine delimitata
-omogena
-fara semnal vascular Doppler (vase cu circulaie
lent
capilar)
Metodele complementare imagistice :
- CT - formatiune hipodens care va capta apoi
substana de contrast de la periferie spre centru ,
pentru a deveni tardiv izodens sau hiperdensa.
- RMN- hemangiomul apare n secvena Tz alb i
omogen.

Hemangiom hepatic atipic

Hemangiom atipic

CT-hemangion hepatic (aspect


fara/cu substanta contrast)

Diagnostice difereniale ecografice:

-metastazele hepatice (cel mai adesea


hiperecogene
n caz de adenocarcinom cu localizare digestiv)
-H C C
-adenomul hepatic
-hiperplazia focal nodular
-arii de steatoz parcelar sau prin lipsa de
ncrcare
gras (fatty free area") pe fondul unui ficat
steatozic.

Adenomul hepatic
Apare pe fondul unui ficat indemn i poate adesea s
se nsoeasc de necroz sau hemoragie
intratumoral.
Aspectul ecografic al adenomului hepatic nu este tipic:
- formaiune uor hiperecogena cel mai adesea
neomogen.
- zona central poate fi transonica (prin necroz).
- examinarea n Power-Doppler poate releva circulaia
peritumoral, eventual amplificat cu substan de
contrast ecografic, dar i prezena unui semnal
exclusiv venos spre centrul formaiunii.
- In alte cazuri adenomul poate fi:
- uor hipoecogen sau chiar izoecogen, diagnosticul
putndu-se pune prin semnul boselurn" (deformarea
conturului hepatic) sau prin mpingere vascular.

Adenom hepatic-segmentul IV

Adenom hepatic

Hiperplazia focala nodulara


reprezint

o arie de regenerare hiperplazic

hepatic
Factori de risc: apare mai ales la femei prin
efectul estrogenilor asupra cretem nodulului
i consumul cronic de anticoncepionale orale
A s p e c t u l e c o g r a f i c nu este tipic :
- Adesea aspectul este izoecogen (foarte
apropiat de al ficatului), alteori aspectul
poate fi discret hiperecogen (posibil discret
ncrcare gras) sau discret hipoecogen (mai
ales pe fondul unei steatoze hepatice difuze).
- Delimitarea ecografic a nodulilor nu este
foarte clar

Cicatricea central tipic pentru HFN este


rar vizibil ecografic
Utilizarea Power sau color -Doppler-ului dup
administrarea de substanta contrast poate
arta o vascularizaie oarecum tipic a HFN
(cu vase multiple, regulate, radiale)
In faza preococe arteriala si faza venoasa
substanta este captata puternic
In faza tardiva FHN ramane captanta

HFN cu diametrul de 10cm

HFN dupa 30
sec de la
administrarea
substantei de
contrast
(captarea
precoce la
nivelul zonei de
HFN)

Hiperplazia nodulara
regenerativa
Multiple

formatiuni nodulare benigne la care


diagnosticul de certitudine este pus prin
biopsie
Cauze:
-vasculite
-boli limfoproliferative
-tratamente hormonale
-chimioterapie

Hiperplazia nodulara regenerativa

Multiple

formatiuni
hiperecogene la
nivelul ficatului

Tumori hepatice maligne

Metastazele hepatice
Aspecte

ecografice ale metastazelor :

-micrometastaze nodulare- invizibile la


ecografie
-infiltratie difuza- nedetectabila ecografic
-infiltratie difuza cu hepatomegalie
-metastaze nodulare de aceeasi ecogenitate
cu ficatul
-vizibile (suprafata hepatica neregulata,
compresie vasculara vizibila, modificari de
ecogenitate hepatica)

Caractersticile

metastazelor:

-transonice
-hipoecogene (in general determinate de tumori cu
crestere rapida: pancreatice sau pulmonare)
-hiperecogene (determinate de tumori cu crestere
lenta: neoplasm recto-colonic)
-n cocard,, -cel mai tipic aspect de metastaze.
Comportamentul dat de substanta de contrast:
-in faza tardiva (venoasa)-formatiunea devine
hipoecogena (datorita spalarii rapide a subst de
contrast)

Metastaze hepatice

Diagnostic

diferential:

-hiperplazia nodulara regenarativa


-boala Wilson (ficat hiperecogen datorita
fibrozei si steatozei ce prezinta zone
hipoecogene date de tesut hepatic normal)

Carcinomul hepatocelular
tumor

hepatic malign cu punct de plecare n


hepatocite care apare de obicei pe fondul unei
hepatopatii cronice
HCC tipuri: forma circumscrisa, forma difuza
Aspectul ecografic poate fi variat :
-hipoecogen HCC mici in general
-hiperecogen
-aspect n cocard,, (cu halou periferic
hipoecogen)
-neomogen (datorita necrozelor, hemoragiilor
intratumorale; in special in HCC mari
-tromboza portala asociata (semn diagnostic
important)

Ecografia Doppler/ cu substanta contrast poate


evidentia:
-circulaie n coule"peritumoral
-circulaie n spie de roat' spre centrul tumorii
-prezena unui vas tumoral aferent
-caracterul pulsatil al fluxului
-captare centripeta a substantei de contrast,spalare in
faza parenchimatoasa

Hepatocarcinom

HCC cu tromb in VCI si AD

Colangiocarcinomul
carcinom cu punct de plecare n epiteliul biliar.
Este n general bine difereniat, slab vascularizat
Dup localizare exist trei tipuri :
-periferic (carcinom colangiolar);
-hilar (tumora Klatskin);
-extrahepatic (tumora coledocian).
Aspect ecografic:
-tumor periferic- n cocard,, sau hipoecogena,
neomogena
-tumora Klatskin- greu vizualizabila, de obicei cile
biliare
intrahepatice sunt dilatate dar cu prezena unui
coledoc normal

Colangiocarcinom-forma periferica

Colangiocarcinom-forma centrala