Curs CT:

AVC
MALFORMATII
VASCULARE
Sef. L. Dr. Anca Butnaru
02.2015

Artera carotida interna

Are 4 segmente principale:

- cervical (extracranian)
- segmentul pietros (in canalul carotidian)
- cavernos (in santurile corpului sfenoidal)
- supracavernos sau supraclinoidian (perforeaza dura si
arahnoida si intra in sp. subarahnoidian)

Segmentul cavernos + supraclinoidian = sifonul carotidian

Artera carotida interna- ramuri

Artera oftalmica din a. carotida interna (de pe fata anterioara a
ACI)
Artera coroidiana anterioara (de pe fata posterioara a ACI),

Artera comunicanta posterioara (de pe fata posterioara a

ACI): are o singura ramura, tubero-talamica (talamus anterior);

ACI se bifurca: ACA si ACM

Artera carotida interna-ramuri

Artera cerebrala anterioara (ACA) -ramuri:

a) lenticulo-striatale mediane (portiunea antero-inferioara a
ganglionilor bazali) a. recurenta Heubner pt.capul nc. caudat
si capsula interna anterioara

b) pericalosala (corpul calos);

c) hemisferica (frontal si parietal)

Artera carotida interna-ramuri

Artera cerebrala medie (ACM):
a) a. lenticulo-striatale laterale (gangl. bazali lateral) din
M 1-segmentul sfenoidal/orizontal
b) ramuri hemisferice anterioare: insulara (M2),
temporala anterioara, operculara frontala (M3), a. santului
central
c) ramuri hemisferice posterioare: a. parietala
posterioara, a. angulara si a. temporala posterioara

Sistemul vertebro-bazilar
Artera bazilara: ramuri pentru cerebel si trunchiul cerebral
Se formeaza prin confluenta celor doua a. vertebrale
Se bifurca formand a. cerebrale posterioare (ACP)
Inainte de bifurcatie se desprind ramurile a. cerebeloase
superioare
La nivel bulbo-pontin artera bazilara emite doua ramuri ptr a.
cerebeloase antero-inferioare (AICA)
Arterele cerebeloase postero-inferioare (PICA) se desprind din a.
vertebrale

Anastomoze arteriale
Intre circulatia intracraniana si extracraniana in caz de
obstructie de ACI:
- prin artera oftalmica (devine vizibil dilatata)
- prin arterele meningeale (nu sunt in general
vizibile)

Vene
cerebrale

Vene cerebrale

Edemul cerebral

Edemul cerebral
Cresterea continutului in apa la nivelul parenchimului creste
volumul cerebral scade densitatea normala la CT

1. Edem citotoxic (ischemie acuta si supraacuta

acumulare de apa intracelulara prin scaderea productiei de ATP si blocarea

pompei Na/K membranare, cu scaderea apei extracelulare) maxim la 3-7

zile postinfarct, maxim in s. cenusie dar prezent si in

s. alba; se vede in primele 1-6 ore la IRM cu difuzie.
2. Edemul vasogenic (ischemie acuta/subacuta,
contuzii, hematoame, tumori, metastaze, infectii,
celulele endoteliale isi pierd integritatea, apa trece in parenchim, in interstitiul
celular) , predomina in s. alba, respecta s. cenusie

In ischemie coexista
In tumori, infectii si in jurul hematoamelor este
vasogenic

Edemul cerebral

3. Edem interstitial: migratia LCR transependimala in substanta alba

periventriculara, produsa de prezenta unui gradient de presiune

in hidrocefalia acuta; localizat in substanta alba

periventriculara.

Edemul cerebral
Severitatea edemului determina gradul efectului de masa
intracranian;
Efectul de masa poate duce la hernierea cerebrala (disfunctii
neurologice si deces urgenta).
4 tipuri de herniere:
- subfalcina: girusul cingulat este impins sub falx cerebri
- descendenta transtentoriala: girusurile uncal, hipocampic, fiind
impinse medial in interiorul incizurii tentoriale
- ascendenta transtentoriala: vermisul si cerebelul sunt impinse prin
scizura tentoriala de o masa infratentoriala
- hernierea amigdalelor cerebeloase si a cerebelului prin foramen
magnum in spatele maduvei cervicale

Edemul cerebral
Edem cerebral localizat:
Ischemie acuta: hipodensitate , cu localizare corticosubcorticala, ce respecta un teritoriul vascular;
Colectii hemoragice: hipodensitate perilezionala
Tumori: edem digitiform peritumoral,
Encefalite: distributie difuza cu localizare lobara sau restransa,
nu respecta un teritoriul vascular
Traumatisme: contuzia, edem vasogenic nu respecta
teritoriulvascular

Edem cerebral difuz: +/-, semne morfologicede

leziuni focale
Efect de masa hernieri ale parenchimului:+/-

Accidente vasculare
cerebrale

Accidentele vasculare cerebraleclasificare

ISCHEMICE
arteriale

pe ramuri
superficiale
cu componenta
hemoragica

si

HEMORAGICE

venoase (infarcte venoase)

pe ramuri centrale
fara componenta
hemoragica

AVC
75% ischemice
25% hemoragice
AIT= acc. isch. tranzit.<24 ore
semn de alarma pentru ocluzie
arteriala in urmatoarele sapt. pana la o
luna (in 10% cazuri)

AV ischemice
arteriale

AVC

ISCHEMICE arteriale

Tipuri:
- teritoriale superficiale sau centrale (ACI: tromboza, disectie,
emboli; cardioembolism,vasculite)
- lacunare (microangiopatie in cadrul HTA de lunga durata,
afecteaza o singura artera perforanta, localizate in ggl. bazali,
substanta alba profunda si trunchiul cerebral);
- jonctionale (flux redus -insuficienta hemodinamica, bilateral in
scaderea de lunga durata a tensiunii arteriale, si unilateral in boli
oclusive ale ACI + insuf colaterala a poligonului Willis)

AVC ISCHEMICE
jonctionale
jonctionale : la granita intre doua teritorii arteriale
diferite
Doua tipuri:
a) intre ramuri superficiale cu retea de arteriole colaterale
= watershed infarcts (ischemice corticale) si
b) intre ramuri fara retea de arteriole colaterale = endzone infarcts (infarcte profunde/ subcorticale)

ACA
MCA
End zone
infarcts
-zone
terminale)

Watershed
infarcts

MCA
PCA

AVC ISCHEMICE arteriale

Tipuri imagistice:
leziune unica cortico-subcorticala (infarct teritoritorial
superficial), multiple leziuni in acelasi teritoriu , sau multiple
leziuni in teritorii arteriale multiple = cardioembolism
multiple leziuni, unilaterale, in teritoriul ACI sau
leziuni concomitente cortico-subcorticale (teritoriale sau jonctionale)
si profunde intr-un teritoriu arterial = ateroscleroza pe ramura
arteriala mare;

AVC

ISCHEMICE arteriale
Clinic:

- debut brusc (rar progresiv ,dar de data recenta -zile)

- deficit neurologic focal
- leziuni hemisferice: deficit contralateral (hemipareza, reflexe
scazute, atonie, pierderea senzitivitatii, afazie/disfazie)
- leziuni cerebeloase: ameteli, ataxie, vertij, nistagmus, tulburari de
coordonare musculara, cefalee occipitala
- HIC (cefalee, varsaturi), pierdere de cunostiinta in leziuni de
trunchi cerebral

AVC

ISCHEMICE arteriale

Teritoriul carotidian: tulb. vedere, afazie, deficit senzomotor de hemicorp

Teritoriul vertebro-bazilar: ameteli, sincopa, ataxie, s.

de nervi cranieni, deficit de camp vizual homonim,
simptome faciale, greata, varsaturi, disartrie

AVC ischemice arteriale

cauze:

1. ATS (tromboza, embolii)

2. angiodisplazii
3. anevrisme trombozate prin embolizare
4. spasme arteriale
5. poliglobulii
6. mielom
7. leucemie acuta
8. drepanocitoza

Tehnica CT

axial
contigue : 3mm fosa posterioara
5mm-5mm supratentorial
MDCT- spiral unica
nativ
aspecte hipodense incerte = cu S.C.i.v

CT secvential cranian- adulti

Pozitia pacientului:
- decubit dorsal cu capul in suportul de cap,
- tiltul paralele cu linia orbito-meatala (15-20) sau la CT multislice cu gantry 0;
- capul in mijlocul SFOV (campul de scanare);
- scout obtinut prin proiectie laterala;
- pozitia de start 1 cm sub linia orbito-meatala ( sa fie tangent la foramen
magnum)

Protocol
- grosimea sectiunii 10 mm (pentru fosa posterioara 5 sau 3mm)
- incrementul mesei 10 mm (pentru fosa posterioara 5 sau 3mm)
- Kilovoltage 120 kV
- mAs per slice 300 mAs (320mAs)
- Algoritm de achizitie :Standard
- SFOV-Scan field of view 25 cm
- FOV -Display field of view 25cm

Fereastra de achizitie:
- Window width (WW) 150/100/80
- Window level (WL) 40

CT multislice cranian- adulti

Pozitia pacientului:

- decubit dorsal cu capul in suportul de cap,

- tiltul paralel cu baza craniului

- cu gantry 0, se flecteaza capul cu 30( suport)- evita

iradierea cristalinului !!!;

- capul in mijlocul SFOV (campul de scanare);

- scout obtinut prin proiectie laterala sau AP;

Campul de scanare CT multislice angio

De la C2 al mijlocul
craniului

topograma pentru angio-CT a

poligonului Willis)

Campul de scanare CT multislice angio

Tangent la baza de
craniu pana la
vertex

topograma pentru angio CT a

poligonul Willis si sistemul venos

Campul de scanare CT multislice angio

De la
emergentele
aortice la
vertex

topograma pentru angio-CT cervical si cerebral

Parametrii de scanare CT multislice nativ craniu

parametrii

4-8 slice
scaner

10-16 slice
scaner

32-64 slice
scaner

kilovolti

120

120

120

Timp de
rotatie pe s

0,75

1,0

1,0

mAs

195-255*

190-250*

350*

Effectiv mAs

300*

290*

410*

Colimarea
slice-ului
(mm)

2,5

1,5

0,6

Pitch normal

0,65-0,85

0,65-0,85

0,85

*CDTI mai mic sau egal cu 60,00

Tips and tricks

La angio CT cerebral :
daca un "automated bolus tracking"
sau bolus test nu este posibil se
poate folosi ca delay fix:
- pentru artere 20 s sau 25 s
- pentru artere si vene simultan 35 s

Suspiciunea de Avc ischemic

CT nativ (urgenta)
daca exista discrepanta intre simptomele clinice si
rezultatul CT , sau pacientul urmeaza sa primeasca
tratament trombolitic agresiv,
se face RMN, inclusiv tehnica de perfuzie si difuziune
sau angio RMN, eventual urmata de angiografie
pentru tromboliza intraarteriala

RMN cerebral
Indicatii:
- CT normal
- studiul AVC in teritoriul vertebro-bazilar
- suspiciune de tromboflebita cerebrala
- suspiciune de disectie de carotida si a.
vertebrale

Angiografie cerebrala
Indicatii ( examen complementar):
- evaluarea vaselor pt. tratament
chirurgical
- patologia tanarului

AVC ischemice arteriale

Forme:
1. AVC ischemic tipic supratentorial
2. Atingere focala de tip central
3. Ramolismentul difuz de trunchi cerebral
4. Infarct cerebelos
5. Accidente ischemice tranzitorii :
afazii, disartrii, pareze
nu au corespondent CT

Aspecte CT
CT nativ: 0 12 ore ASPECT NORMAL
pana la 24 ore: SEMNE PRECOCE - asimetrie de relief cortical
- aspect fluu al nc. bazali
- hiperdensitate spontana ACM
- leziunea este izodensa
ziua 2 sapt. 2:
-hipodensitate cortico-subcorticala
-net delimitata
-corespunde unui teritoriu vascular arterial
- +/- edem si efect de masa (maxim ziua 3-5)
sapt. 3: hipodens accentuat, paralichidian cu LCR (secundar necrozei, )
> sapt.4:
- leziune hipodensa (LCR, encefalomalacie) ,dilatatie sec de
ventriculi
- cavitate porencefalica (+/- comunica cu sistemul ventricular)
- atrofie localizata (cand leziunea este superficiala)

Aspecte CT-capcane
Intre sapt. a 2-3 ! (zona izodensa cu parenchimul
normal fogging efect): hiperemie de reperfuzie, hemoragie
petesiala, macrofage active in zona de necroza;

Edemul care dureaza peste 1 luna =

a) ischemie recurenta
b) tumora
Efectul de masa (incepe sa scada dupa 5zile si este disparut in 2-4sapt.)
peste 6 sapt.=tumora

Aspecte CT nativ
Transformarea hemoragica a unui infarct
= reperfuzie in patul capilar infarctat
hemoragii macro sau microscopice in teritoriul
infarctat
- apare la 1-2 sapt post infarct
- aspect CT:
a) giriform (petesii, sufuziuni corticale)
b) hematom parenchimatos deteriorare
clinica se intrerupe anticoagulantul

Aspecte CT
CT dupa injectare:
A. lezarea barierei HE - priza de contrast
- apare dupa a 3 zi
- maxim in sapt. 2
- dispare la 1 luna
exista 3 aspecte CT cu contrast:
1. Giriforma -superficiala
2. Omogena - teritorii profunde
3. Heterogena - jonctiunea temporo-parietala
B. perfuzia de lux = circulatie crescuta in teritoriul infarctat:
blush angiografic +drenaj venos precoce +dilatatii de tip venos
situate la periferia focarului ischemic
- prezenta in ziua 2 ziua 10
- dispare dupa 21zile

Forme CT
1. Accidentele tranzitorii -aspect normal
2. Ramolismente hemoragice - componenta
hemoragica
3. Lacunele :
- zone hipodense (initial, cu priza de
contrast prezenta dupa cateva zile timp de 1 saptam, dupa 4 sapt.
densitati LCR);

- circumscrise
- diametrul max. sub 1,5 cm
- situate profund: capsula interna, nc.
caudat , nc. lenticular, talamus, centrul semioval
4. Leucoencefalopatia subacuta ateromatoasa =
maladia BINSWANGER = encefalomalacie subcorticala
ateromatoasa (atrofie cerebrala difuza +zone
hipodense periventricular +infarcte lacunare in
ganglionii bazali)
5. Atrofia ischemica

Forme CT
6.Infarcte cerebeloase:

atentie la simultane in

occipital si fosa posterioara!!!!!!!!!

- 5%,> 65 ani, barbati

- efect de masa instalat imediat sau pana la 10 zile (herniere
transtentoriala ascendenta (vermis) sau
descendenta( amigdale)- nu in infarcte PICA mici
- edemul cerebelos se produce:
1) infarct mai mare de 1/3 din volumul cerebelar
2) ocluzie de artera bazilara cu perfuzie colaterala redusa
3) embol cu reperfuzie
4) infarct masiv de a. cerbeloasa superioara
Capcane:
- artefacte de fosa posterioara
- fisura cerebeloasa intre lobi
- asimetria ventriculului IV
- hidrocefalie obstructiva cu dilatatie initiala a coarnelor
temporale

AVC ischemic arterial

La 2 ore de
la debut
Dupa 24 de ore

AVC ischemic arterial

Dupa 24 de ore

La 6 ore de
la debut

initial

dupa 7 zile

lacunarism

Forma de ischemie
acuta
pseudotumorala?

Dg. diferential
In formele pseudo-tumorale
1. Gliom : de grad inalt
priza de contrast
efect de masa important
edemul tumoral persista > 4 sapt.
2. Abcese in stad. de encefalita presupurativa
3. Encefalita virala (hipodensitati bilaterale
temporale)

Dg. diferential
4. Scleroza in placi (lacune in
subst.alba + priza de contrast cele
active)
5. Hematom in faza de resorbtie
(priza de contrast inelara)
6. Malf.vasculara cerebrala (zona
hipodensa heterogena

Dg. diferential
Daca nu are priza de contrast:
1. Astrocitom de grad mic
(hipodensitate care se urmareste in
timp)
2. Placa de demielinizare veche nu se incarca cu contrast

AV ischemice venoase
Tromboze venoase

Tromboze secundare unei afectiuni

inflamatorii:
a) sinus sigmoid -otomastoidita
febra, HIC
b) sinus cavernos -sinuzite:
febra, exoftalmie,
edem palpebral, paralizie de
oculomotor

Tromboze fara afectiuni inflamatorii:

a) sinus sagital superior:
tulburari de constienta
convulsii
deficit neurologic
b) vene corticale :
convulsii
sindr. de def. neuro

Tromboze venoase
Etiologie
-cauze generale :

post op

post partum

contraceptive

hemopatii

boli sistemice

tromboflebite septice

deshidratare (copii)

Tromboze venoase
Clinic:

HIC

varsaturi

cefalee

somnolenta-coma
edem papilar
crize epileptice
semne neurologice focale

Aspect CT al infarctului venos in

parenchim:
este hemoragic, inconjurat de zona
hipodensa de dimensiuni reduse
localizat cortical sau subcortical
nu corespunde unui teritoriu arterial
prognostic variabil (favorabil)

Tromboza de sinus sagital:

hemoragii
intraparenchimatoase corticosubcorticale

 Forme topografice:
1. Tromboza de sinus cavernos
2. Tromboza de v. Galen si sinus
drept
3. Tromboze corticale superficiale

Tromboze venoase
Dg. diferential:
- faza acuta : edem postanoxic
encefalita acuta
- faza cronica: AVC ischemic
- trombi emboli septici: centru hemoragic, loc.
In parenchim
- ramolismentul venos: leziuni bilaterale
loc. in substanta alba

Tromboze venoase
Sinus sagital superior:
CT nativ in faza acuta:
- hiperdensitate spontana in SSS (rar)
- edem cerebral difuz (ventriculi mici)
- ramolismente de tip venos
CT nativ in faza subacuta:
- ventriculi laterali dilatati prin
tromboza
- ramolismente hemoragice corticosubcorticale

CT nativ

post contrast

post contrast

Tromboza de sinus venos : dilatatie de sistem ventricular; tromb in

confluenta sinusurilor post contrast semnul delta

Tromboza de
sinus dreptpost contrast

Tromboza venelor
interne (profunde):
CT nativ- edem
bilateral

Tromboze venoase
Sinus sagital superior:
CT+ S.C in faza subacuta:
1. semnul delta : zona centrala
hipodensa (tromb) + priza de contrast
la nivelul peretilor
2. Prize de contrast giriforme
cortical bilateral
3. Aspect fluu al structurilor
venoase neimplicate

Tromboze venoase

RMN = examen de certitudine de prima

intentie
Arteriografie = examenul cel mai specific

CT nativ initial

Dupa 3 sapt

2D-TOF, rec 3D

AV hemoragice

AVC

HEMORAGICE

HEMORAGII clasificate dupa localizare:

1. PARENCHIMATOASE (hematom)
2. SUBARAHNOIDIENE (hemoragie)
3. INTRAVENTRICULARE (hemoragie)
Pot coexista sau nu in functie de etiologie

AVC

HEMORAGICE

Etiologie:
1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN PUSEU
2. TRATAMENTE CU ANTICOAGULANTE / TULB. DE
COAGULARE
3. ANEVRISM ARTERIAL RUPT/ FISURAT
4. MALFORMATII VASCULARE RUPTE

AVC HEMORAGICE
HIPERTENSIVE
caracteristici:
- hematoame parenchimatoase +/- h. intraventriculara, HSA
- localizare:
putamen +capsula externa
talamus
punte
cerebel
substanta alba subcorticala (rar)

AVC hemoragice
Clinic:
- variabil in functie de localizare si dimensiuni
- HIC + deficit neurologic focal + nivel de constienta
afectat
- progreseaza in coma!!!!!

AVC hemoragice
Fiziopat: relatie direct proportionala intre
cantitatea de sange (conc. Hb) si
densitatea CT

varstnici (ATS si HTA)

tineri fara antecedente

AVC hemoragice
FORME ETIOLOGICE
1. HTA -60%in nc. bazali si trunchiul
cerebral(+)
2. Rupturi in malformatii vasculare cerebrale
3. Tulb. de coagulabilitate
4. Alte cauze:
hemoragii intratumorale
contuzii hemoragice
hematom iatrogen
CT+S.C: la 3-4 sapt. pt elucidarea etiologiei

AVC hemoragice
FORME TOPOGRAFICE
1. Regiunea capsulo lenticulara
2. Regiunea talamic
3. Regiunea nc. Caudat
50 %
FORME ASOCIATE
- leziune ischemica
- inundare ventriculara

AVC hemoragice
Tehnica:
1. CT nativ
2. CT + S.C:
- pacienti tineri fara HTA
- se cauta o MAV
- hemoragie in tumora

AVC hemoragice
Aspect CT nativ:
a) de la 1 ora
6 ore:
hiperdensitate omogena
circumscrisa + ef. de masa (maxim in
cele capsulo-lenticulare si temporale)

b) ziua 3
sapt. 3:
scade hiperd. de la periferie la
centru

AVC hemoragice
Aspect CT nativ:
c) din sapt 3:
hemoragia = izodensa
edemul =hipodensitate
perilezionala
d) luna 1-2:
leziune hipodensa -LCR
+/- cavitate porencefalica

AVC hemoragice
Edemul cerebral perilezional:
- se dezv. progresiv din sapt.1
- dureaza mai multe sapt.

Efectul de masa:
- mai mic in primele zile
- dispare in ziua 10-ziua 20

Dilatatie ventriculara:
- angajare transtentoriala
- compresiune pe apeductul Silvius
- blocarea orificiilor Monroe

AVC hemoragice
Aspect CT + S.C:
- priza de contrast inelara, fina, regulata
- prezenta in sapt 1-2
- dispare intre luna 2-3
- in stadiul de cavitate porencefalica nu exista
priza de contrast

Inundare ventriculara
Hemoragie meningiana

HIC talamica

HIC talamica
+ 4 saptamini

HEMORAGIA
SUBARAHNOIDIANA
HSA

HSA
Def: prezenta sangelui necoagulat in spatiul
subarahnoidian
Cauze:
- malformatii vasculare cerebrale fisurate/rupte
- afectiuni sistemice: boli infectioase, boli cardio-vasculare,
hematologice, imun alergice vasculare, intoxicatii, tumori)
- cauze nedeterminate
- traumatisme

HSA- cauze
- traumatice
- anevrisme saculare rupte (80-90%); 40-60 ani
- hematoame parenchimatoase primare (HTA / ATS)pontomezencefalice (15%) ; 60 ani
- malformatii AV (6%); 20-50 ani
- disectii arteriale , perforatii arteriale
- hemoragii capilare/venoase
- abuzuri de medicamente/droguri

HSA
Clinic:
grad I:
usoara
II:

(Hunt & Hess)

asimptomatice + cefalee

cefalee, rigiditatea cefei,

simptomatologie de n. cranieni
III:
somnolenta, confuzie, deficit
neurologic minor
IV: pierdere de cunostinta,
hemipareze, tulb. vegetative
V: coma profunda,

HSA
Prognosticul :
anevrismelor sacciforme rupte
depinde de cantitatea si distributia
HSA evidentiate la CT, respectiv de
instalarea spasmului vascular.
Clasificarea FISHER: CT, clinic,
evolutiv

Clasificarea FISHER
Grupa I: fara HSA; fara vasospasm, fara deficit neuro.
II: HSA cu grosime < 1mm ,difuze sau local.
vasospasm restrans,
deficit neuro. tranzitor sau redus

III: cheaguri sau HSA cu grosime > 1 mm

vasospasm important cu reducerea fluxului
deficit neurologic persistent

IV: HAS difuza,si/sau hematom intraparenchimatos

si h.intraventriculara
hidrocefalie ocluziva,
vasospasm la nivelul poligonului Willis

 Evolutie:

HSA
1. deces la debut : 10-15 %
2. recidiva - resangerare: 40%
- in primele 14 zile (maxim z-10-a)

3. spasm- ischemie:
- vasoconstrictie (a.c.medie, ant. si carotida int.)
- direct proportional cu gravitatea hemoragiei
- incepe a 3-a zi (maxim la 7-14 zi)
- dureaza 3 saptamani, in terit. afectat sau contralateral

4. hidrocefalie ocluziva:
- inundare ventriculara, blocarea circ. LCR

HSA

CT nativ = metoda de electie in HAS

acuta !!!!!!!!
Metoda mai usoara, rapida si specifica decat
IRM

HSA
Aspect CT nativ:
hiperdensitate spontana in:
cisterna interpedunculara
cisternele bazale,
cisternele insulare,
cisterna venei Galen,
fisura interhemisferica
santurile corticale
in lungul tentoriului

HSA
Aspect CT nativ:

In primele 24 ore, se evidentiaza in 90-95%;

3 zile-80%;
5zile-70%;
7zile -50%;
2 sapt-30%;
cele restranse NU se mai evidentiaza dupa 2-5 zile
extravazatul se resoarbe aproape complet intr-o sapt.

HSA
Aspect CT nativ:
Cea mai mare colectie de sange este in vecinatatea
anevrismului;
Exclude efectul de masa inaintea punctiei lombare
pericol de herniere (colectii intraparenchimatoase,
tumori, infarct, hidrocefalie acuta);

HSA

HSA

Hemoragie intraparenchim
+HSA

HAS-algoritm diagnostic
CT de urgenta: daca este + se face angio-CT sau
angiografie;
angiografia evidentiaza:
- spasm vascular
- anevrismul/malformatia
Se practica embolizare/ operatie

HAS-algoritm diagnostic
CT de urgenta:
- daca este negativ se face punctie lombara;
- daca punctia este pozitiva se face angiografie;
- daca punctia este negativa si (suspiciune clinica ferma
de HAS) se face angiografie sau angio CT sau IRM
15% din HSA nu prezinta anevrism la exa. angiografic-se face
IRM: daca este -, se repeta IRM si angiografia la 3 luni; daca
IRM este + se face embolizare/+ operatie

Malformatii vasculare

Anevrisme
def: pierderea a paralelismului peretilor unor artere (dilatatie focala a unei artere)
incidenta :

3 - 8% (1-6%)

multiple:

15 - 20%

cauze: congenitale (90%),malformatii AV, arterioscleroza, arterite infect, boli de

colagen, etc.

localizare: in vecinatatea bifurcatiilor

poligonul Willis
emergentele a. cerebrale medii
forma:

sacciforme (congenitale, au colet de legatura cu vasul, orice localizare)

fusiforme (megadolicoartere, frecvent vertebro-bazilare, aterosclerotice)

Anevrisme-tipuri
Saculare: absenta sau hipoplazia tunicii medii, absenta sau fragmentarea fibrelor

elastice; peretele este format numai din intima si adventicie +tesut fibrohialin+/- Ca, intre
ele; trombi la interiorul anevrismelor mari- sursa emboligena ;

Fusiforme : > 5mm la nivelul poligonului Willis

Anevrisme disecante: traumatice sau spontane
Pseudoanevrism: hematom organizat dintr-un vas care a sangerat, marginit de
adventice, nu are perete vascular adevarat,

Anevrisme neoplazice: emboli tumorali ce cresc in peretele vascular (mixom atrial si

coriocarcinom)

Anevrisme micotice: endocardita-emboli septici in vasa vasorum-distructia peretelui

vascular-ramane numai intima; pot fi saculare sau fusiforme, distribuite in terit. A. c.
medii- anevrisme periferice multiple

Traumatic

Anevrisme
Clinic:
- ca o HSA
- ca un proces expansiv
intracranian
- epilepsie
- cefalee
- tulb. pe traiectul n.cranieni: (II VI)
- emboligene : AVC ischemice

Anevrisme
Frecventa localizarilor:

28% a. comunicanta anterioara

25% a. comunicanta
posterioara
21 % a. cerebrala medie
5% a. carotida int.

Anevrisme
Forme topografice:
1. Anevrisme selare : supraselare si paraselare
(opacifiere in timp arterial)
Dg dif.: meningeoame si adenom hipofizar
2. Anevrisme temporale (a. cerebrala medie)
3. Anevrisme ale sistemului vertebro-bazilar

Anevrisme
DIAGNOSTIC IMAGISTIC:
CT: sectiuni axiale +/- coronale cu si fara contrast

reconstructii

MIP si 3D

ANGIO CT
IRM + ANGIO-RM
ANGIOGRAFIE

SELECTIVA

Anevrisme
CT nativ = metoda de orientare
excludere a HSA
formatiune izodensa/hiperdensa atasata unui traiect vascular
evidentiabile nativ (+calcif.,+tromboze parietale) 70%
CT nativ + S.C in bolus (standard sau spiral):
examinare obligatorie
priza de contrast de tip vascular arterial, cu dilatatii vasculare
segmentare, forma diferita
dimensiuni minime: 5mm in zona poligonala
dimensiuni critice (risc f.crescut de ruptura) : 6 -15 mm
- f. favorizanti pt. ruptura: necunoscuti
36% in somn
rar produce compresiune

Anevrisme
CT angio- reconstructie MIP, 3D: apartenenta si
dimensiunile, forma
Angiografia cu substractie digitala (se evidentiaza
cele mici -3mm grosime; incarcare in dinamica
faza arteriala)
Angiografia conventionala = investigatie
preoperatorie (rezolutia spatiala mai buna, se vad
anevrisme mici inclusiv in teritoriul posterior)
metoda de electie !!!!!

Anevrisme
Complicatiile :
1. Ruptura anevrismului:
- HSA,
- Fistula carotido-cavernoasa
2. Accidente ischemice:
- embolice
- prin tromboza in axul
arterial

Anevrisme

Aspecte CT indirecte:
hemoragia subarahnoidiana
sau
hemoragie
intraparenchimatoasa

Anevrism trombozat-compresiv

Anevrism carotidocavernos

CT post
contrast

Arteriomegalie inf. HIV

CT +S.C

RMA

T2

Anevrism

Anevrisme

Optiuni terapeutice:
clippuri, interventii endovasculare
( balonas, spirale)
Preoperator sunt necesare precizarile:
- dimensiunea anevrismului
- forma anevrismului, forma coletului
- localizarea
- raportul cu emergentele invecinate

MALFORMATII VASCULARE

Malformatii vasculare
Congenitale
4 tipuri diferite histologic, morfologic,
radiologic si clinic:
1. malformatii arterio-venoase (MAV) - Flux
rapid
2. angioame venoase (malformatii venoase)
3. angiomul cavernos - Flux lent
4. teleangiectazii capilare

2. Malformatii vasculare
/tehnici
1. Malformatii arterio-venoase (MAV)
Tehnica: angiografie / MR angio; CTAngio
2. malformatii venoase
3. angiom cavernos
4. teleangiectazii capilare
Tehnica: CT + S.C; MRI
Initial: CT nativ /CTAngio

2. Malformatii vasculare
/morfopatologic
1. malformatii arterio-venoase (MAV): artera comunica cu vena
fara interpozitie de parenchim
2. malformatii venoase (variante anatomice de drenaj venos
periependimar,nu se op.)
3. angioame cavernoase : dilatatii de pereti, fibroza parietala,
venoase
4. teleangiectazii capilare: dilatatii capilare,
sediul protuberential, fara expresie CT

2. Malformatii vasculare
Clinic:
epilepsie localizata sau generalizata
cefalee -> deficit neurologic
progresiv
suflu intracranian
insuficienta cardiaca

Complicatiile MV
1. Hemoragie meningee (HSA)
2. Hemoragii cerebrale
parenchimatoase
3. Tromboze
4. Leziuni ischemice asociate

Angiom cavernos calcificat

Zona hiperdensa nativ, cu calcificari, fara

flux, cu hemoragii oculte -hemosiderina

Nu se vede
angiografic, numai RM

MAV
sunturi intre artere si vene
zona suntului =nidus (lacuri vasculare)
evidentiabile prin CT+S.C sau RMN
descrierea exacta prin angiografie

MAV
Descrierea:
-anevrism al vasului aferent
-anevrism in malformatie
-artera aferenta
-vena eferenta
-stenoze pe vasele
aferent/eferent

IRM Angio

MAV

Angiografie

MAV

MV

ANEVRISM
ARTERIAL

Malformatii ale venei Galen

Malformatie AV a v.
Galen

Anevrism de v.Galen

Ruptura in MAV

Optiuni terapeutice

embolizari
radiochirurgie
microchirurgie
combinatii intre cele de mai
sus

Concluzii

Imagistic
CT nativ de prima intentie: hemoragic sau nu
(URGENTA)
CT nativ evidentiaza: leziuni care pot mima clinic un AVC
tumori, abces, hematom subdural/epidural

IRM difuzie: in primele 6 ore in ischemie -edemul

citotoxic (URGENTA)
CT nativ in primele 24 de h, ischemia:
Nu se vede
Se vad leziuni minime (stergerea santurilor, a diferentierii intre substanta
alba si cenusie)
Hipodensitate cortico-subcorticala in teritoriu vascular

CT in HIC poate avea aspect normal

Rolul CT in AVC
1) diferentiaza ischemia de hemoragie
2) stabileste TERITORIUL si extinderea ocluziei
ischemice
3) diferentiaza cauzele hemoragice: HTA, anevrisme
rupte, hemoragii tumorale, alte conditii
4) stabileste localizarea hemoragiei, extinderea,
efectul de masa si hernierile (NU TERITORIUL
ARTERIAL !!)
Ischemie: tratament diferit cu trombolitice in functie
de extinderea edemului (hemoragia de reperfuzie)
Hemoragice: reducerea valorilor tensionale este
controversata