Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CEREBRAL ISCHEMIC
I.DEFINITIE
AVC ISCHEMIC = ABSENTA FLUXULUI SANGUIN
• Marginile acestei arii de necroza contin neuroni „la risc”, care pot fi
salvati prin restabilirea fluxului sanguin
DE LA
FIZIOPATOLOGIE
LA ASPECTE
IMAGISTICE
IMAGISTICA PRIN REZONANTA
MAGNETICA DWI/PWI MISMATCH
• Diffusion Weighted Imaging (DWI)
reflecta tulburarile biochimice (miezul
necrotic)
Modificarile sunt vizibile din prima ora de
la obstructia vasculara (in 3 h 100% dintre
pacienti or avea modificari pe secventele
DWI)
• Perfusion Weighted Imaging (PWI)
reflecta perturbarile hemodinamice
• Diferentele intre cele doua zone
reprezinta tesutul care poate fi salvat
(zona de penumbra)
• In primele ore imaginea de AVC nu este vizibila pe
secventele T2, dar este vizibila pe secventele
Aspecte DWI (sageata rosie)
IRM
SEMNE PRECOCE
Sangele
Vasele mari
CORDUL
• Atriul stang
• Trombi datorati fibrilatiei atriale
• Mixom atrial
• Valve (Valva mitrala, Valva aortica)
• Proteze valvulare
• Mecanice (metalice)
• Biologice
• Endocardita
• Infectioasa
• Non- infectioasa
• Marantica (paraneoplazica)
• LES (Liebman- Sachs)
CORDUL
• Ventriculi
• Infarct miocardic
(hipokinezie, anevrism si trombi)
• Embolism paradoxal
• Foramen Ovale Patent (FOP)
• Defect septal interatrial
• Anevrism septal interatrial
FIBRILATIA ATRIALA (FIA)
• Cea mai frecventa cauza de AVC • FiA este non-valvulara in
cardioembolic majoritatea cazurilor, dar poate
• Orice forma de FiA poate fi asociata si cu afectari valvulare
determina AVC (paroxistica (stenoza mitrala)
sau permanenta) • Un pacient cu AVC si FiA trebuie
• FiA este mai frecventa la barbati, sa primeasca terapie
dar AVC datorate FiA sunt mai anticoagulanta (cu exceptia
frecvente la femei (mecanismul contraindicatiilor de tratament
nu este elucidat) anticoagulant pe termen lung)
• Prevalenta FiA creste cu varsta
POTENTIALE COMPLICATII
DUPA INCHIDEREA
Foramen ovale patent FOP
• Fistula aorto-pericardica cu tamponada
• Pentru a afirma embolismul cardiaca
paradoxal ca mecanism al AVC: • Fistula aorto-atriala
• Prezenta FOP • Embolizare de la nivelul dispozitivului
• Sunt dreapta-stanga • Embolie gazoasa
• Prezenta trombozei venoase
profunde • Aritmie atriala
• Tratament : • Hematom femural
• Antiagregante • Tromboza la nivelul dispozitivului
plachetare/Anticoagulante (nu exista
suficiente date)
• In cazul recurentei AVC sub
tratament, se ia in considerare
inchiderea FOP (Amplazer este cel
mai frecvent utilizat)
Epithelized device)
VASE
I. Ateromatoza
MARI:
II. Disectie
I . Ateromatoza
• Placi
• Stenoze
• Ocluzie
• Localizari preferentiale: „regiuni cu stress de forfecare scazut”: bulbul
ACI, bifurcatia ACC
Nu uitati de crosa aortica !!! (uneori, chiar daca ACI este „curata”,
putem identifica placi ateromatoase cu tromboza la nivelul crosei
aortice prin ecocardiografie transesofagiana)
VASE MARI: ATEROMATOZA
• Placi
• Acumulare de lipide (celule spumoase) in tunica medie
• Hiperplazia celulelor musculare netede
• Hipertrofia celulelor musculare netede
• Fibre de colagen
• Neo- vascularizatie (uneori aceste neo-vase sangereaza, iar hemoragiile
intraplaca determina instabilitatea placii)
• Calcificari
• Exista o disfunctie endoteliala iar endoteliul supraiacent placii este
predispus la ruptura (este expus centrul lipidic, si apare tromboza)
• Tromboza in situ, cu ocluzia acuta completa a vasului
• Embolism arterial: trombul va fi fragmentat si va determina ocluzia
unor vase
mai mici
PLACI
ATEROMATOASE
PLACILE ATEROMATOASE POT FI VIZUALIZATE
PRIN ECOGRAFIA DOPPLER
ATEROMATOZA: STENOZA, OCLUZIE
• Stenoza
• Viteza mare de flux la nivelul
stenozei
(Poate determina ruptura placii si
embolism arterial)
• Impreuna cu scaderea tensiunii
arteriale pot duce la infarct
hemodinamic (low flow
infarction, watershed infarction
= infarcte ce se produc intre
teritoriile superficiale ale
vaselor
principale sau intre teritoriile
superficiale/profunde
ale unui vas principal (ACA,
ACM, ACP)
ECOGRAFIE DOPPLER: EX.
EXTRACRANIAL (ECD) POATE
VIZUALIZA STENOZA SAU OCLUZIA
(SAGEATA GALBENA)
ECO DOPPLER – TRANSCRANIAL (TCD)
OFERA INFORMATII DESPRE POLIGONUL
WILLIS
(cromozomul 19)
• Fenotip clinic – diferite
asocieri:
• Migrena cu aura
• Convulsii
Fig. 2
• AVC Ischemic
• Dementa
Fig. 1 CADASIL – Aspect IRM. Leziunile tipice ale
substantei albe apar ca hipersemnal in secventa
FLAIR – sageti albe
Fig. 2 : patternul evolutiv CADASIL (nu este
obligatoriu sa fie prezente toate manifestarile clinice
dar majoritatea pacientilor vor avea in cele din urma
dementa)
SAN
GE
Hematii
Policitemia vera
Siclemie
Leucocite
Leucemii (acute
sau cronice)
Limfoame
(exista o forma
rara de limfom
intravascular)
Trombocite
Trombocitoza
Trombocitopeni
e (ex: Purpura
trombotica
trombocitopeni
ca)
Plasma
CUM STABILIM DIAGNOSTICUL DE AVC?
• Anamneza:
• Istoric medical (factori de risc, afectiuni asociate, varsta, istoric familial de AVC)
• Debut brusc (este important sa stabilim exact momentul debutului, si intervalul de
timp de la debut pana la prezentarea la camera de garda)
• Progresia rapida a semnelor clinice
• Alterarea starii de constienta sau coma cu semne neurologice de focar (in AVC
masive sau vertebro-bazilare)
• Examen clinic
Din punct de vedere clinic , debutul acut sau subacut poate sugera:
• Infarct cerebral (accident vascular cerebral ischemic acut)
• Hemoragie cerebrala
• Hematom subdural
• Necroza sau hemoragie in interiorul unei tumori cerebrale (tumora primara sau metastaza)
• Encefalita acuta
CUM STABILIM DIAGNOSTICUL DE AVC?
• Examen clinic
• AVC poate mima diferite afectiuni (intrebati despre cefalee, convulsii sau antecedente
psihiatrice – ar putea fi o migrena, o pareza postcriza epileptica (pareza Todd) sau
simularea simptomelor)
• CT cerebral (obligatoriu !)
• Permite diferentierea imediata a leziunilor ischemice si hemoragice
• Permite diferentierea AVC ischemic de alte leziuni (tumorale, traumatice)
• In practica curenta, CT este suficient pentru stabilirea diagnosticului
• Daca exista o problema de diagnostic diferential, sunt necesare CT
cu substanta de
contrast sau IRM
PACIENTUL NOSTRU ARE UN
AVC. DE CE S-A INTAMPLAT
ASTA?
• Daca stim cauza, vom putea fi mai eficienti in prevenirea unui al
doilea AVC ischemic
• Tineti minte principalele etiologii (aveti in vedere schema prezentata;
exista multe alte cauze neincluse in aceste slide-uri)
• Incepeti prin a cauta cauzele cele mai frecvente
• Apoi cautati-le pe cele mai putin frecvente
• In ciuda investigarilor extensive efectuate, in jur de 20% din AVC
raman clasificate ca „ etiologie nedeterminata”
• Cautarea unei cauze poate dura cateva zile, uneori saptamani.
Pacientul
• trebuie tratat inca de la inceput, conform principiilor generale de
tratament
• pentru AVC ischemic iar tratamentul poate fi ajustat ulterior in
concordanta cu rezultatele investigatiilor.
INVESTIGATII DE PRIMA INTENTIE (DUPA
EFECTUAREA CT-ULUI / RMN-ULUI, SI EXISTENTA UNUI DIAGNOSTIC
CLAR DE ACCIDENT VASCULAR ISCHEMIC CEREBRAL)
Fig. 2
Fig. 1 : stenosis of the internal carotid artery
MRA (ANGIOGRAFIE RM)
ACM
ACA
ACI
ACP
A. Basilara
A Vertebrala
DSA. ANGIOGRAFIA CU SUBSTRACTIE
DIGITALA
• “Gold standard” al investigatiei vasculare
• Ar trebui efectuata angiografia “4 vase” (injectarea substantei
de contrast atat in ICA cat si in VA)
• Imaginile pot fi rotite, astfel incat localizarea unei anomalii (stenoze,
anevrism) poate fi extrem de precisa.
• Se poate face diferenta stenoza/ocluzie
• Se pot evidentia schimbari specifice din vasculite (ingustarea vaselor
mici)
DSA (ANGIOGRAFIA CU SUBSTRACTIE
DIGITALA)
ACA
MCA
Infarcte mici in ganglionii bazali si cortex (sageti albastre) si ingustari focale ale vaselor mici (sageti
galbene) intr-un caz de angiopatie post-partum
MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU AVC:
• I. Preventia primara
• IV. Neuro-reabilitare
PREVENTIA
•PRIMARA
Tratarea factorilor de risc
• HTA (cele mai bune rezultate: IEC + indapamida)
• Diabet zaharat: mentinerea glicemiei in limite normale
• Dislipidemia : trat. cu statine
• Efecte dependente de colesterol : scad LDL si TG (tinta nivelului de LDL - ghiduri)
• Efecte independente de colesterol: amelioreaza disfunctia endotelial, stabilizeaza placile, si
pot determina scaderea dimensiunilor acestora)
• Schimbarea stilului de viata : mai putina mancare si alcool, mai mult
sport, abstinenta de la fumat !
• Riscul se poate calcula cu diverse scale (ex. SCORE risk)
• Aspirina nu ar trebui folosita de rutina in preventia primara a AVC, intrucat
studiile nu i-au demonstrat eficienta. Aspirina poate fi folosita cand
pacientul are un grad de risc inalt pentru AVC, ex.: Stenoza importanta de
carotida.
• Anticoagulante – daca pacientul are o sursa dovedita de embolism cardiac
sau daca este in FiA, cu score CHADS ≥ 2
PENTRU FIA, UTILIZATI SCORUL CHADS2 OR
CHADS- VASC
CHADS- VASC
• Atentie !
• Daca o persoana a suferit un
AVC, atunci vorbim despre
preventie secundara !
• Internare intr-o sectie specializata pe II. MANAGEMENT-UL
AVC-uri (monitorizare, personal
specializat) AVCI ACUT
• In primele 48h, HTA se trateaza doar
• Echilibrarea functiilor vitale daca este mai mare de 220/120
• Intubare in caz de nevoie mm Hg
• Administrare de oxigen la nevoie • Daca pacientul este candidat pentru
• Linie IV pentru hidratare si medicatie
tromboliza, valoarea prag este:
• Nu administrati Glucoza IV (5 sau 10%) 185/110 mm Hg
decat daca este necesara corectarea unei • AVC-ul este o situatie de stress pentru
hipoglicemii. Altfel, glucoza va inrautati
acidoza! pacient, iar HTA este o reactie
• Corectarea glicemiei si a electrolitilor compensatorie. Scaderea TA va agrava
prognosticul pacientului.
• Tratarea edemului cerebral cu Manitol 20%
125 ml, perfuzii iv, cu debit mic, maxim 6 doze • Scaderea TA nu se va efectua rapid
de perfuzii / zi • Medicamente preferate:
• Scaderea temperaturii corpului in caz de • Labetalol
febra* • Enalapril iv (daca Labetololul nu este
• * hipotermia (32 ◦C) poate fi o metoda disponibil)
importanta de protective neuronala, dar
nu se practica de rutina la momentul
actual
MANAGEMENT-UL AVC ISCHEMIC ACUT
TROMBOLIZA
• Criterii pentru tromboliza:
• Intervalul scurs de la producerea AVC ≤ 4.5 h
• TA < 185/110 mm Hg
• Glicemia > 50 mg/dL
• Trombocite > 100.000/mmc
Exista un protocol cu numeroasele criterii de excludere, ca de ex.:
- „wake –up „ stroke (AVC la trezire), deoarece momentul producerii acestuia nu poate fi
specificat
- Interventii chirurgicale in ultimele 3 saptamani
- AVC hemoragic in antecedente
- Varsta < 18 ani
- Etc.
TROMBOLIZ
A
• Verificarea criteriilor de includere/excludere
• CT Cerebral
• Administrare 0.9 mg/kg corp de rTPA (tromboplasminogen recombinant activat), dar
nu mai mult de 90 mg, cu un bolus initial de 10%
• Monitorizarea pacientului pentru 24 h (mai ales TA)
• Cu cat rTpa este administrat mai repede, cu atat sansele de recanalizare a vasului
cresc (timpul este vital!)
• Complicatii :
• Hemoragii (mai ales cerebrale)
• Alergie la rTpa
• Retrombozarea vasului post-recanalizare (nu putem efectua tromboliza din nou)
• Tromboliza intravenoasa poate fi combinata cu tromboliza intraarteriala
(bridging)
• In cazuri selectate, mai ales in ocluzia de a. bazilara, tromboliza intra-arteriala, prin
cateterism, poate fi de prima intentie
Intr-un studiu recent care a comparat tromboliza cu extractia
mecanica a cheagului (trombectomie), eficienta celei din urma nu a
mai fost la fel de spectaculoasa
MANAGEMENT-UL AVC ISCHEMIC ACUT
• 1, Este obligatorie demonstrarea ocluziei arteriale de vas mare (extra sau intracranian)
Proceduri de revascularizare
Daca un AVC are loc in teritoriul de distributie al ACI si aceasta are o
stenoza de 70%, atunci stenoza este considerata simptomatica.
Daca nu a avut loc nici un AVC, iar stenoza este descoperita accidental,
atunci stenoza este considerata asimptomatica.
Stenozele asimptomatice nu trebuie revascularizate de rutina.
Stenozele simptomatice >70% ar trebui revascularizate
Rezultatele optime sunt obtinute daca revascularizarea are loc in primele 14 zile
post-AVC
Toti pacientii cu stent pe
carotid ar trebui a
primeasca:
Medicatie
antiplachetara
Statine
REVASCULARIZAREA
• Endarterectomie • Angioplastie cu stent
Stenoza de ACI (sageata alba), revascularizare dupa introducerea stent-ului (sageata rosie), aspectul stent-ului
inauntrul vasului (sageata galbena)
IV NEURO-REABILITAREA