Accidentele

Vasculare
Cerebrale (AVC)
Prof. Ion V. Moldovanu
Institutul de Neurologie i Neurochirurgie.
Catedra de Neurologie
Universitatea de Medicin i Farmacie N.Testemianu

ICTUSUL ISCHEMIC: ntrebri majore

1. Enumerai cele 5 cauze frecvente ale ictusului ischemic
2. Care sunt cei 3 factori de risc frecveni care urmeaz dup factorul
de risc N 1?
3. Penumbra ischemic i importana ei clinic
4. Prin ce se deosebete hemipareza n ocluzia a.cerebri anterior
de cea a a.cerebri media ?
5. Ocluzia crei artere (sau arteii) duce la cecitate cortical?
6. Tabloul clinic al sindromului Wallenberg
7. Cele 4 sindroame tipice ale ictusului lacunar
8. Ce este AIT i cu ce el trebuie difereniat ?

ACCIDENT UL VASCULAR
CEREBRAL
Ictusul cerebral este
un sindrom clinic,
caracterizat prin
acuze aprute n
mod rapid i/sau
simptome de deficit
cerebral de focar,
uneori de ordin
general, cu o durat
mai mare de 24 ore
care uneori conduc
la deces, fr

Patologia neurovascular:
probleme majore de
sntate public

Ponderea n sistemul sntii publice:

1
2
3

cauz
caus
cauz

de
de
de

handicap la adult
demen
deces

75% din pacieni au mai mult de 65 ani

Un numr important de AVC poate fi evitat.

Accidentele Vasculare Cerebrale

(AVC)
Aspecte epidemiologice
80% ischemice
20% hemoragice
(15% HIP,

5% HSA)

Mortalitatea 20% n I lun

Riscul de recidiv la 30%,
n 5 ani dup AVC.

Accidentul
Vascular
Cerebral
ischemic

Sistemele vasculare
cerebrale
I. Sistemul carotidian

II. Sistemul vertebrobazilar

------------------III. Sistemul de
anastamoze

Sistemele vasculare
cerebrale
I. Sistemul carotidian

II. Sistemul vertebrobazilar

------------------III. Sistemul de
anastamoze

Sistemul carotidian

a.oftalmac
a. cerebral media
(silvian)
a cerebral
anterioar
a. coroidian
anterioar
a. comunicant
posterioar

Sistemul vertebro-bazilar

aa. vertebrale a.
bazilar aa.cerebrale
posterioare
aa. cerebeloase
aa.postero-inferioare
aa.medii
aa.superioare
aa.perforante (trunchiul
cerebral)

Cile de suplean

Poligonl lui Willis

Anastamoze ntre a. carotid intern i
a. carotid extern
Anastamozele corticale

Cile de suplean

Poligonl lui Willis

anterior:
a.comunicant
anterioar
lateral: a.comunicant
posterioar
posterior:
aa. cerebrale
posterioare

Poligonl lui Willis:

variante anatomice
complet i
normal - 50%
unul sau mai
multe
segmente
pot fi
atrofiate

Mecanismele de reglare
a
circulaiei sanguine
Necesarul energetic:

Debitul sanguin
cerebral (DSC) 5055 ml/100 g/min

oxidarea glucozei

Glucoz: 5 mg/min /100 g.

(esut cerebral)

Reglarea umoral

Oxigen: 3,5 ml /min /100 g.

Autoreglarea (Beilis, Ostroumov)

DSC: 55 ml/min /100 g.

n funcie de gradul de activitate

a zonei cerebrale
Reglarea neurogen.

Oprirea DSC: pierderea cont.

n 8-10 sec
Diminuarea DSC <10 ml/min /
100 g. leziuni hipoxice i
ischemice ireversibile

Cele mai frecvente cauze

ale AIC
Ateroscleroza
Cardiopatiile emboligene
Lipohialinoza infarcte mici profunde
Disecia arterial (20% la subieci tineri)
Cauz neelucidat (20 - 30%).

Ateroscleroza
30% din cazurile de AIC

AIC trombo-embolic cel mai

frecvent (fragmentarea unui
tromb de pe placa aterosclerotic
i ocluzia )

rar ictus hemodinamic (stenos)

localizarea : a. carotidian
intern, la originea aa. silviene i
vertebrale i n zona trunchiului
a. bazilare

Cardiopatii
emboligene

(risc emboligen mrit)

20% din AIC
Fibrilaia atrial n din cazuri cu factori de
risc asociai
Protez valvular mecanic
Tromb n atriul sau ventriculului stng
---------------------------------------------------------------- Infarct de miocard recent (< 4 sptmni)
Akinezie segmentar a VS
Cardiomiopatie dilatant
Endocardit infecioas
Mixoma atrial

Lipohialinoza infarcte
mici profunde
(lacunare)
20% din AIC

infarcte profunde ( lacune )(< 15 mm diametru)

ocluze a arteriolelor perforante (diametrul 200 - 400

microni)

cauze frecvante : arteriopatie local, lipohialinoz,

condiionate de HTA

Localizare frecvent : nucleii bazali, capsula intern,

protuberana

Disecia arterelor cervicocerebrale

20% din AIC a
subiecilor tineri
hematom n peretele arteriei
cu stenoz
(un factor traumatic al gtului)

- lovitur
- hyperextenzietraumatism n LDB.,
-terapia manual
From Mas et al.
1993

Cauze rare ale AIC

arteriopatii inflamatorii, infecioase
sau postradioterapie
cauze hematologice
maladii metabolice
medicamente vazospastice, etc

Factorii de risc al AVC (I)

HTA: principalul factor de risc pentru
AVC, ischemic sau hemoragic ( RR- de
4)
Tabagism: (RR = 2). Important factor

risc pentru ateroscleroza carotidian

Hypercolesterolemie(RR = 1,5)
Diabet (RR = 1,5).

de

Factorii de risc al AVC (II)

Alcoolismul cronic (>3 pahare/zi)
Migrena
Contraceptivele orale
Obezitatea
Absena activitii fizice.

AVC - patogeneza
Prbuirea nivelului de
circulaie sanguin cerebral

Penumbra ischemic
10-20 ml/100 g/min
(N 50 ml/100 g/min)
lipsa funcionrii autoreglrii
esutul nervos este nc sensibil la
tratament

Zona de penumbr:evoluie n
timp

1or

3ore

24ore

AVC - urgen medical

Procesul de
diagnostic i de
tratament se
realizeaz
simultan
Penumbra
ischemic
este inta
tratamentului
de urgen

AVC: aspecte diagnostice

Tablou clinic clasic (emblematic)
Evoluia cronologic
debut brutal
ameliorare lent

Tulburrile corespund unui teritoriu arterial

n favoarea unui AIC

Argumente de context
maladie emboligen cunoscut
maladie anterioar aterosclerotic

Semiologia clinic a AVC

ischemic
AVC carotidian
a. cerebral medie (silvian)
sylvian superficial
sylvian profund
sylvian total

a. cerebral anterioar

AVC vertebro-bazilar
Mici infarcte profunde
(ictus lacunar).

AVC ischemic n sistemul

carotidian
AIC silvian superficial
Simptomatologie
controlateral

- Hemiplegie cu predominan
brahio-facial
- Tulburri senzitive n teritoriile
paralizate
- Hemianopsie lateral omonim

AVC ischemic n sistemul carotidian

AVC silvian superficial
(emisfera stng)
Afazie
- motor i non fluent (zona Broca)
- sensorial i fluent (zona Wernicke)
Apraxie :ideomotorie i ideatorie
(atingere parietal)
Sindromul Gerstmann :
- acalculie
- agraphie
- agnosia degetelor
- nedistingerea dreapt/stng
(atingere talamo-parietal)

AVC ischemic n sistemul carotidian

AVC silvian superficial
(emisfera dreapt)
Syndromul Anton-Babinski
- anosognozie
-

(nerecunoaterea tulburrilor)
hemiasomatognozie (nerecunoaterea
hemicorpului paralizat)

Neglijare spatial unilateral

- motorie a hemicorpului i
- vizual a hemicmpului
contralateral (geneaz
reeducarea)

AVC ischemic n sistemul carotidian

AVC silvian profund

Hemiplegie masiv proporional
(capsula intern)
Tulburri senzitive inconstante

AVC ischemic n sistemul carotidian

AVC silvian total
- Hemiplegie
- Hemianestezie masiv
- Hemianopsie lateral omonim
Afazie global (la atingerea emisferei
stngi)
Tulburri de contien n debut de
AVC cu devierea conjugat a capului
i ochilor spre leziune
(atingrea ariei oculo-cefalo -gire
frontale)

AVC ischemic
silvian total

AVC ischemic
silvian total
AVC silvian total
- Hemiplegie
- Hemianestezie masiv
- Hemianopsie lateral
omonim
Afazie

global (la
atingerea emisferei stngi)
Tulburri

de contien n
debut de AVC cu devierea
conjugat a capului i
ochilor spre leziune
(atingrea ariei oculocefalo -gire frontale)

Transformare hemoragic
in 8.7%

AVC ischemic n sistemul carotidian

AVC a. cerebral
anterioar
Hemiplegie cu tulburri sensitive cu
predominan crural

(atingerea lobului paracentral)

Apraxie ideomotorie a mnii

Sindrom frontal (adinamie)

Bilateral i complet : mutism

akinetic (rar)

AVC ischemic vertebrobazilar

AVC a.cerebral posterioar
Teritoriu superficial :
hemianopsie lateral omonim
alexie, agnozie vizual (emisfera
stng)
prozopagnozie (emisfera dreapt)
Teritoriu profond :
sindrom talamic : dureri intense
(hiperpatie)
micri anormale ale minii (rar )

AVC ischemic vertebro-bazilar

AVC a.cerebral
posterioar
(n caz de infarct bilateral)
cecitate cortical
tulburri mnezice :
sindromul Korsakoff
(atingerea bilateral a suprafeei interne a
lobilor temporali)

NB. Imagine

AVC ischemic vertebro-bazilar

AVC de trunchi
cerebral
- infarct paramedian sau lateral
(aa. perforante )
- sindroame alterne
- sindr.Wallenberg (aa. cerebeloase)

AVC ischemic vertebro-bazilar

Sindromul Wallenberg

bulbul rahididan - partea lateral (zona

retro-olivar)
rr. a. cerebeloase postero - inferioare

Smm. iniiale : vertij cu tulburri de echilibru

i cefalee posterioar

AVC ischemic vertebro-bazilar

Sindromul Wallenberg

De partea
leziunei
- Sindromul Horner - Claude Bernard
(cile simpatice)
- Tulburri vestibulare cu Ny rotator
(nucl. n. VIII)
- Anestezie a hemifeei
(n.V: rdcina descendent a n. trigemen)
- Tulburri de fonaie , deglutiie, paralizia
vlului palatin ipsilateral i a
hemifaringelui (nn. IX ,X )
- Hemisindrom cerebelos
(pedunculul cerebelos inferior)

De partea opus
- Anestezie termoalgic a hemicorpului
cu pstrarea feei
(fascicolului spino-talamic )

- Poate fi asociat cu
un infarct cerebelos
inferior

AVC ischemic vertebro-bazilar

Infarct grav de trunchi cerebral
(ocluzie de trunchi bazilar)
Coma , deces
Locked-in syndrome
- cvadriplegie cu diplegie facial
- mici de vericalitate a privirii
- contiena normal
( infarct bilateral a punii lui Varoli )

AVC ischemic vertebro-bazilar

AIC
cerebelos

- hemisindrom cerebelos
homolateral leziunii

- risc vital de compresie a

trunchiului (infarct cerebelos

de dimensiuni mari)

Infarcte mici profunde (infarct

lacunar)
Ocluze a arteriolelor perforante (diametrul 200 - 400
microni)

Cauze frecvante : arteriopatie local, lipohialinoz,

condiionate de HTA.

4 sindroame clinice frecvente :

- Hemiplegie pur (capsula intern)
- Hemianestezie pur, de hemicorp
- Dizartrie + mn neabil

- Hemiparezie + ataxie

(protuberana sau corona

radiata - substana alb a emisferii)

Infarcte mici profunde

(infarct lacunar)
Multiplicarea lacunelor pot status
lacunar responsabil de
deteriorarea funciilor cognitive
sindrom pseudobulbar:
- Tulburre de fonaie, deglutiie, rs i plns
spsmodic
- Marche petits pas
- Tulburri sfincteriene
-

Status lacunar

Leucoaraioz

Deteriorare sever
cerebral

Atac ischemic tranzitor (AIT)

AIT este un deficit neurologic
focal de origine ischemic cu
instalare brutal i cu regresie
total n mai puin de 24 ore
(cel mai des < 30 minute)
- durata - cteva zeci de secunde
- diagnosticul e dificil din cauza duratei scurte
- diagnosticul depinde de calitatea anamnezei

Atac ischemic tranzitor (AIT)

Relaia AIT/AIC: foate strns
au aceleai cauzele
30 % din AIC sunt precedate de AIT
25 % din pacieni cu un AIT vor avea un AIC constituit n
urmtorii 5 ani mai ales n primele cteva luni
AIT este o veritabil urgen
AIT este un sindrom de ameninare cerebral

Atac ischemic tranzitor (AIT)

Simptomele cele mai frecvente
- cecitate monocular tranzitorie (ocluzia a.centrale a retinei, r. a
a.oftalmice)
- hemiplegie i/sau o hemianestezie
- tulburri de limbaj
- tulburri de echilibru

NB !

slbiciuni ale membrelor inferioare, o pierdere de contien,

o stare confuzional, o amnezie acut, o slbiciune
generalizat tranzitorie nu corespund criteriilor de AIT.

Atacul Ischemic
Tranzitor (AIT)

AIT - risc mrit

de ictus
ischemic n
sptmnele ce
urmeaz

Atac ischemic tranzitor (AIT)

Diagnostic diferenial
-

migren
crise epileptice pariale (foarte scurte)
fenomene tranzitorii revelatorii de o tumoare,
(meningiom)
vertij paroxsistic benign
maladia Mnire
glaucom
hipoglicemie
lipotimie
isterie.

ICTUSUL (AVC) ISCHEMIC: ntrebri majo

maj
1. Enumerai cele 5 cauze frecvente ale icrusului ischemic
2. Care sunt cei 3 factori de risc frecven i care urmeaz dup
factorul de risc N 1?
3. Penumbra ischemic i importana ei clinic
4. Prin ce se deosebete hemipareza n ocluzia a.cerebri anterior
de cea a a.cerebri media ?
5. Ocluzia crei artere (sau arteii) duce la cecitate cortical?
6. Tabloul clinic al sindromului Wallenberg
7. Cele 4 sindroame tipice ale ictusului lacunar
8. Ce este AIT i cu ce el trebuie difereniat ?

NB: DE UTILIZAT MATERIALE A 4 ! RAPOARTE DIN ACEST FIIER

Obiectivele de diagnostic clinice i

paraclinice
Enumerai argumentele clinice generale n favoarea unui diagnostic
de AVC

Enumerai cele 2 tipuri de AVC (ischemic vs hemoragic), care ar

permite deosebea lor

Descrii principalele elemente clinice a unui ictus ischemic n artera

cerebral medie, anterioar, posterioar, un sindrom altern.
Descriei semiologia clinic a sindromului Wallenberg

Dai definiia accidentului ischemic tranzitor i enumerai principalele

maladii pentru diagnostic diferenial

Objectivele principale de management

diagnostic i terapeutic
Explicai fenomenul penumbrei ischemice i importana ei penru tratamentul
de urgen a infarctului cerebral

Enunai principele de management a AVC ischemic n faza acut

De tiut tratamentul de urgen a unui accident ischemic tranzitor (AIT)

De tiut principalele cauze a hemoragiei cerebrale i examenele

complementare pentru identificarea lor

Enumerai principalelae cauze ale AVC ischemice i frecvena lor relativ

Enumerai n mod ierarhic examenele complimentare utile n diagnosticul

etiologic al unui infarct cerebral

Evocai argumentele diagnostice a disecii de arter cerebral

Enumerai argumentele de diagnostica unei tromboflebite cerebrale.

AVC
aspecte diagnostice

AVC: aspecte diagnostice

Evoluia cronologic
debut brutal (deficit neurologic de focar instalat brutal, fr

prodrom, maximal din debut)

ameliorare lent ameliorare lent

Tulburrile neurologice corespund unui

teritoriu arterial
n favoarea unui AIC
Argumente de context
maladie emboligen cunoscut (valvulopatie, tulburri de ritm)
maladie anterioar aterosclerotic (coronaropatie, arteropatie
a membrelor inferioare)

AIC n sistemul carotidian

AIC

a.cerebral anterioar

Hemiplegie cu tulburri sensitive cu predominan crural

(atingerea lobului paracentral)

Apraxie ideomotorie a mnii

Sindrom frontal (adinamie)

Poate fi asociat cu un AIC silvian n cadrul unei tromboze

carotidiene
Dac bilateral i complet : mutisme akinetic, rar

AIC vertebro-bazilar
AIC de trunchi cerebral

Atingerea aa. perforante a trunchiului bazilar

(infarct paramedian sau lateral) ori rr. aa.
cerebeloase (Wallenberg)
Sindroame alterne (atingerea unui nerv
cranian de partea leziunii i a cilor senzitive
sau motorii pe partea contralateral
Poate fi etajat fiind asociat cu un infarct
emisfericl (a. cerebral posterioar).

Abrevieri

AVC Accident Vascular Cerebral

AIC accident ischemic cerebral
AIT accident (atac) ischemic
tranzitor

AIC vertebro-bazilar
AIC a.cerebral posterioar
Teritoriu superficial:

hemianops.lat.omonim adesea izolat,

uneori asociat cu:
alexie, agnozie vizual (emisfera
major)
tulburri a reprezentrilor spaiale i
prozopagnozie (emisfera minor)
Teritoriu profond:

syndrom talamic : tulburri senzitive de

diferite feluri a hemicorpului
controlateral, cu apariie uneori a durerilor
intense (pn la hiperpatie),
micri anormale ale minii (rar )

AIC vertebro-bazilar
AIC de trunchi cerebral

Atingerea aa. perforante a trunchiului

bazilar (infarct paramedian sau lateral)
ori rr. aa. cerebeloase (Wallenberg)
Sindroame alterne (atingerea unui nerv
cranian de partea leziunii i a cilor
senzitive sau motorii pe partea
contralateral

AIC vertebro-bazilar
Sindromul Wallenberg

infarct a prii laterale a bulbului

rahididan (zona retro-olivar) irigat
de o ramur a artetei cerebeloase posteroinferioare

Symptomele iniiale: vertij cu tulburri

de echilibru i cefalee poeterioar

AIC vertebro-bazilar
Sindromul Wallenberg (Examen neurologic):
De partea leziunei:

Atingerea nervilor IX i X: tulburri de fonaie i

deglutiie , paralizia vlului palatin ipsilateral i a
hemifaringelui

Hemisindrom cerebelos (pedunculul cerebelos inferior)

Tulburri vestibulare cu nystagmus rotator ( nucl. n.
VIII)
Atingerea n. V: anestezie a hemifee (rdcina
descendent a n.trigemen)
Sindromul Claude-Bernard-Horner (cile simpatice)

AIC vertebro-bazilar
Sindromul Wallenberg (Examen neurologic):
De partea leziunei:

Atingerea nervilor IX i X: tulburri de fonaie i

deglutiie , paralizia vlului palatin ipsilateral i a
hemifaringelui

Hemisindrom cerebelos (pedunculul cerebelos inferior)

Tulburri vestibulare cu nystagmus rotator ( nucl. n.
VIII)
Atingerea n. V: anestezie a hemifee (rdcina
descendent a n.trigemen)
Sindromul Claude-Bernard-Horner (cile simpatice)

AIC vertebro-bazilar
Sindromul Wallenberg

De partea opus
Leziunea fascicolului spino-talamic:
anestezie termo-algica hemicorpului cu
pstrarea feei

Acest sindrom poate fi asociat cu un

infarct cerebelos inferior, uneor destul
de ntins.

AIC vertebro-bazilar
Sindromul Wallenberg
De partea leziunei
- Tulburri de fonaie , deglutiie, paralizia
vlului palatin ipsilateral i a
hemifaringelui (nn. IX ,X )
- Hemisindrom cerebelos
(pedunculul cerebelos inferior)
- Tulburri vestibulare cu Ny rotator
(nucl. n. VIII)
- Anestezie a hemifee
(n.V: rdcina descendent a n. trigemen)
- Sindromul Claude Bernard - Horner
(cile simpatice)

De partea opus
- Anestezie termoalgic a hemicorpului
cu pstrarea feei
(fascicolului spino-talamic )

- Poate fi asociat cu
un infarct cerebelos
inferior