Explorarea CT in deficitul

neurologic brusc instalat

Medic rezident Teodora Barascu

Prof. Univ. Dr. Ioana Lupescu
Definitie

 Deficitul neurologic = diminuarea sau

pierderea temporara (deficit tranzitor) sau
permanenta a functiei unei regiuni a
sistemului nervos central sau periferic

 Poate fi: senzitiv, motor, senzorial sau

cognitiv
 Cauze principale
 Vasculare
▪ AVC ischemic acut
▪ AVC hemoragic
▪ AVC ischemic cu transformare hemoragica
▪ Tromboza venoasa cerebrala

 De exclus cauzele non-vasculare

▪ Infectii (meningita, abcesul cerebral, encefalita)
▪ Tumori (prin hemoragie intra-/peritumorala)
▪ Post-traumatic (edem cerebral, hematom subdural, hematom epidural)
Orice deficit neurologic brusc instalat trebuie
initial considerat de cauza vasculara!
Cauze Vasculare
 Vascularizatia cerebrala
 2 sisteme vasculare arteriale
 Carotidian
▪ a. oftalmica = cea mai
importanta colaterala
▪ 4 ramuri terminale:
▪ ACM
▪ ACA
▪ A. comunicanta posterioara
▪ A. coroidiana anterioara

 Vertebrobazilar
▪ Ram terminal: ACP
▪ Colaterale :
▪ Aa. cerebeloase
▪ Aa. perforante (trunchi cerebral)
 Anastomozele intre cele 2
sisteme formeaza poligonul lui
Willis
Teritorii vasculare
 Teritoriu superficial
 ACM: 4/5 din cortexul cerebral
 ACA: regiunea mediala a lobilor frontal si
temporal si cea mai mare parte a corpului callos
 ACP: regiunea infero-mediala a lobului temporal,
cea mai mare parte a lobului occipital, cortexul
vizual, spleniumul

 Teritoriu profund
 ACM (aa. lenticulostriate laterale): corpul si
coada nucleului caudat, nucleul lentiform, partea
superioara a capsulei interne, corona radiata.
 ACA (aa. lenticulostriate mediale): capul
nucleului caudat (a. Heubner)
 ACP (aa. perforante): talamus, hipotalamus,
mezencefal
AVC – Date Generale
 Principala cauza de handicap motor dobandit la adult
 A doua cauza de dementa, dupa Alzheimer
 A treia cauza de deces, dupa bolile cardio-vasculare si
cancere.
 Incidenta creste cu varsta (>75% din cazuri apar la persoanele
>65 ani)
 80% ischemice
 Simptomatologie :
 Deficit neurologic focal (corelatii anatomo-clinice) brusc instalat (fara
prodrom si de intensitate maxima de la debut)
 Uneori - agravare rapida (minute), in “pata de ulei” – hemoragie
intraparenchimatoasa
 Deficitul poate ramane stabil sau se poate ameliora progresiv
 AVC - Etiologie
AVC hemoragic AVC ischemic
HTA cronica Embolic (3/4 cazuri)
Angiopatie cu amiloid Ateroscleroza
MAV Disectie de artere cervico-cerebrale
(tineri)
Tumori cerebrale Microangiopatii (infarcte lacunare)
Coagulopatii (+ anticoagulante antivitamina K) Vascularite inflamatorii
Cauze rare: staza venoasa, vascularite, Altele (CID, hemopatii, anticorpi
eclampsie antifosfolipidici circulanti)

La nou nascuti: hipercoagulabilitatea materna

Sugari si copii mici: vasculopatii (Moya-Moya, vascularite infectioase), afectiuni sistemice
(LES, anemie feripriva, hipoxemie nocturna), cardiopatii congenitale, afectiuni metabolice
(miopatie mitocondriala, progeria, homocistinurie)
CT examenul de realizat in URGENTA

Examen CT nativ

Excluderea hemoragiei

In cazuri particulare in functie de context si

imaginile CT native

Examen CT cu PCINI inj iv

Obiective

1. Delimitare leziune hemoragica/ischemica

constituita
 O leziune hemoragica- CI de tromboliza iv.

2. Bilant etiologic
 ocluzie arteriala,
 tromboza venoasa,
 stenoza arteriala,
 MAV, anevrism
 tumora
AVC hemoragic – Semiologie CT
CT nativ
 Acumulare hiperdensa spontan (60-80 UH) cu topografie variabila in functie de etiologie
 Semne de gravitate in functie de topografie si dimensiunea hemoragiei: edem, efect de masa, semne de
angajare, inundatie IV

Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 10678

AVC ischemic acut – Semiologie CT

CT nativ- semne precoce (~3-6 ore)

 Stergerea diferentierii substanta alba-substanta cenusie
 Hiperdensitate arteriala spontana (ACM hiperdensa)
 Stergerea netitatii conturului nucleului lentiform si
pierderea vizib. panglicii insulare (dif. cortex insular SA
subcorticala)
 Balonizarea girusurilor cu ingustarea santurilor intergirale
 Efect de masa asupra structurilor vecine in AVC intinse
Mara M. Kunst and Pamela W. Schaefer.
Ischemic stroke. Radiol Clin N Am. 2011; 49:1-26.
 Cand completam ex CT nativ cu PCINI
inj. Iv?

 AVC ischemic la debut (semne+ in ex CT nativ) ptr tratamentul

trombolitic iv sau ptr trombectomie (unitate de stroke)

 CT de perfuzie (distinctia intre zona de necroza si zona de

penumbra)+ ACT trunchiuri supraAo

 Leziuni hipodense care nu se suprapun unui teritoriu vascular-

diagn de tromboza venoasa

 In fata unui tablou hemoragic atipic pentru excluderea unui

substrat tip MAV, anevrism sau tumora subiacenta
 AVC ischemic cu transformare
hemoragica-Semiologie CT

CT nativ
 Hemoragii petesiale
 regiuni hiperdense punctiforme predominant in
substanta cenusie

 Hematom intraparenchimatos
 Hiperdensitate suprapusa ariei hipodense
corespunzatoare AVC ischemic initial
 Image courtesy of David Vu and Michael H. Lev.

Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 23422

Tromboza venoasa cerebrala
 Ocluzia trombotică a sinusurilor venoase durale sau a venelor
cerebrale superficiale si profunde.

 Cauza rara de infarct cerebral (2-7 cazuri la 1 milion de locuitori), dar

cu morbiditate crescuta

 Afectare reversibila daca este diagnosticata precoce!

 Localizari frecvente : sinusul sagital superior, sinusul transvers şi
sinusul sigmoid

 Etiologie:
 Cauze locale (sinuzita, mastoidita, traumatisme, tumori invazive)
 Cauze sistemice (peri-partum, status hipercoagulant, anticonceptionale orale)
TVC – Semiologie CT

CT nativ
 Infarct venos
 Hipodensitati
spontane (de obicei
multiple) cu
topografie cortico-
subcorticala sau
profunda, fara a
respecta un teritoriu
arterial
TVC – Semiologie CT

 Infarct venos cu
transformare
hemoragica
 Hiperdensitati
multifocale
 TVC

CT cu s.c. iv
 Defect de umplere la nivelul sinusului venos
afectat (ex.“empty delta sign”)

http://www.radiologyassistant.nl/en/p4befacb3e4691/cerebral-venous-thrombosis.html
Cauze Non-vasculare

1. Infectioase
2. Tumorale
3. Traumatice
4. MVC: anevrisme, MAV
Infectioase

 Meningita/meningoencefalita
 Encefalita
 Abcesul cerebral
 Ventriculita
Meningita acuta/meningoencefalita

 Inflamatia
leptomeningelui (pia +
arahnoida+ spatiul
subarahnoidian)
 CT nativ: de obicei
normal, sau evidentiaza
usoara stergere a
cisternelor bazale
 CT cu s.c. iv : captare s.c.
la nivelul santurilor
intergirale +/- cisterne
bazale
Encefalita

 Inflamatie difuza a
parenchimului cerebral,
de obicei de etiologie
virala (Herpes simplex)

 CT nativ:
▪ de obicei normal
▪ Herpes simplex: -
hipodensitati in regiunea
mediala a lobilor temporali
si insulei, bilateral, cu usor
efect de masa, fara
Image courtesy of Tulane University
afectarea ggl bazali
Abcesul cerebral

 CT nativ : leziune
hipodensa cu edem
periferic si efect de masa
asupra structurilor vecine
 CT cu s.c. iv: leziune
hipodensa ce prezinta
captare periferica fina si
omogena (ring-
enhancement)

Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 6022

Ventriculita

 Inflamatia peretilor
ventriculari, cel mai frecvent
prin efractia intraventriculara
a unui abces cerebral
 CT nativ:
▪ Ventriculomegalie cu sediment
intracavitar
▪ Fine arii hipodense
periventriculare
 CT cu s.c. iv: priza de
contrast la nivelul peretilor
ventriculari, difuz
https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/headct/WEB%20JPEGS/ventriculitis.jpg
 Tumorale
 Hemoragie
intratumorala
 Apare de obicei in interiorul
unei cavitati necrotice
tumorale
 Frecvent in glioame si unele
metastaze (melanom,
coriocarcinom)
 CT nativ:
▪ aspect heterogen, uneori cu
nivel fluid-sange(in regiunea
necrotica)
 CT cu s.c. iv:
▪ Ring-like enhancement care
delimiteaza de obicei tumora
▪ Prize de contrast la distanta
(metastaze)
 Hemoragie peritumorala
 Mai frecvent in cazul
meningioamelor si
metastazelor
 CT nativ:
▪ Hiperdensitate spontana
dispusa in periferia masei
tumorale
 CT cu s.c. iv pentru
evidentierea
tumorii/metastazelor
 Traumatice
 Hematom epidural acut
 CT nativ:
▪ Acumulare heterogena hipo si
hiperdensa (“swirl sign” –
sangerare activa) de forma
lenticulara, mai frecvent la
nivelul lobului temporal
▪ Efect de masa crescut -> risc
mare de herniere
▪ Prezenta aerului in interior
indica o fractura de
sinus/mastoida
http://www.learnneurosurgery.com/edh-epidural-hematoma.html
 Hematom subdural
acut
 CT nativ
▪ Acumulare semilunara
hiperdensa spontan sau
heterogena (swirl sign)
▪ Efect de masa asupra
parenchimului subiacent
-> herniere

Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 35891

 Edem cerebral post-
traumatic
 2 tipuri:
▪ Citotoxic (intracelular)
▪ Vasogenic (extracelular=>afectare
BHE)
 CT nativ:
▪ Stergerea giratiilor si
comprimarea sistemului
ventricular
▪ Stergerea diferentierii substanta
alba-substanta cenusie
▪ Edemul citotoxic se vizualizeaza
predominant prin modificari la
nivelul substantei cenusii, iar cel
vasogenic la nivelul substantei http://www.rch.org.au/paed_trauma/manual/16_Head_Injury/
albe
Anevrisme fisurate cu HAS si IV

Anevrism art. Co A. Hem IV si intergirala

Concluzii

 Deficitul neurologic brusc instalat are in

majoritatea cazurilor o cauza vasculara

 Examinarea CT este de electie in examinarea

de urgenta,pentru excluderea hemoragiei

 Examenul CT nativ urmat in anumite cazuri

de examinarea cu substanta de contrast are
un important rol in orientarea diagnosticului
Bibliografie selectiva
1. Osborn J. Diagnostic Imaging Brain, 2004
2. Haaga J. CT and MRI of the Whole Body, 5th Ed,2009
3. Srinivasan A, Goyal M, Al Azri F, Lum C. State-of-the-art imaging of
acute stroke. RadioGraphics 2006;26(suppl 1):S75–S95.
4. Suyash M, Krishan K. J., Arabi M, Shah G. Imaging of Meningitis and
Ventriculitis
5. Tong E, Hou Q, Fiebach J . The Role of Imaging in Acute Ischemic
Stroke; Neurosurg Focus. 2014;36(1):e3
6. College des enseignants de neurologie. Accidents vasculaires
cérébraux. Déficit neurologique récent