Curs 4 neurologie

Accidentul vascular cerebral

Hemoragia subarahnoidiana
Trombozele venoase cerebrale
Afectiunile vasculare medulare

Accidentul vascular cerebral (AVC/stroke)

Epidemiologie
AVC este a treia cauza de moarte in tarile dezvoltate, dupa boala
coronariana ischemica si cancer.
795,000 AVC noi sau recurente/ an in USA cauzand 1 din 18
decese.
Prevalenta AVC in USA este de 7 milioane (3.0%) cu un cost
estimat in 2010 de 73.7 miliarde US-$
In Europe incidenta AVC variaza intre 101.1 la 239.3 per 100,000 la
barbati si 63.0 la 158.7 per 100,000 la femei
Costul estimat al AVC in Europa in 2010 a fost de approx. 64.1
miliarde
In China, the prevalenta AVC este intre 1.8% (rural) si 9.4% (urban)
China are una dintre ratele cele mai mari de mortalitate la nivel
mondial (19.9% dintre decese), impreuna cu Africa si parti din
America de Sud
Gustavsson et al. Eur Neurpsychopharmacol 2011;21:718-779.
AHA and Stroke Statistics Writing Group. Circulation 2010;123:e1-e192.
EROS Investigators. Stroke 2009;40:1557-1563.
Sousa et al. Lancet 2009;374:1821-1830. The Atlas of heart disease and stroke, WHO 2004.

Tipuri de AVC si incidenta

Accidentul ischemic tranzitor (AIT)

AIT este definit in mod traditional ca un deficit neurologic cu remisie
completa in 24 ore
Totusi 1/3 pana la 80% dintre pacienti (cei cu afazie si/sau hemipareza cu
durata mai lunga de 6 ore) cu AIT prezinta leziuni la IRM cerebral cu
diffusion weighted imaging (DWI)
Definitia recomandata recent a AIT:
2 principii:
Deficit neurologic acut tranzitor datorat ischemiei cerebrale focale, medulare
sau retiniene care se remite complet in 60 min.
Fara evidente de ischemie cerebrala

AIT este un factor de prognostic puternic pentru AVC

Gorelick. J Med 2009;2:1-8.
Albers et al. N Engl J Med 2002;347:1713-1716.
Ovbiagele et al. Stroke 2003;34:919-924.
Coull et al. BMJ 2004;328;326.

Fiziopatologia AVC ischemic

AVCI este URGENTA!

TIME IS BRAIN!

AVC si AIT sunt urgente!

AVC acut trebuie considerat urgenta de acelasi nivel cu
IMA
Numere de urgenta uniforme in majoritatea tarilor
europene (European SOS no.112), desi fiecare tara are
si propriul nr (ex. 15 (FR), 999 (UK))
Paramedicii si medicii de urgenta sunt instruiti pentru a
recunoaste simptomele AVC
Consultatia la medicul de familie > dubleaza timpul de
la debut pana la prezentarea la spital
Serviciul de ambulanta utilizeaza semnalizarea de
urgenta

Clasificarea AVC ischemice in functie

de evolutia in timp
Accident Ischemic Tranzitor = deficit neurologic
produs de ischemie reversibila in cateva minute
ora (24H)
Accident ischemic reversibil (Reversible Ischemic
Neurological Deficit) < 7 zile
AVC ischemic in evolutie sau progresie = deficitul
neurologic in agravarela ore/zile de la debut
AVC constituit = deficit neurologic stabil,
ireversibil sau partial reversibil

Clasificarea AVCI dupa etiologie:

1. Aterotrombotic:
Tromboza placii aterom
Mecanism hemodinamic stenoze
arteriale
Embolie arterio-arteriala
2. Embolie cardiaca sau crosa aortica
3. Boala cerebrala de vase
mici/arterioscleroza determinata de HTA,
DZ
4. Alte etiologii (vasculopatii, coagulopatii
etc.)
5. Etiologie nedeterminata

Factorii de risc pentru AVCI

Istoric familial de debut precoce al bolii aterosclerotice sau AVC
(<55 ani)
HTA
Fumatul
Obezitatea tronculara, dislipidemia
DZ
Sd de apnee in somn
APP de boala cardio/cerebro-vasculara: IMA, valvulopatiile
reumatismale, endocarditele infectioase, endocardita marantica
neoplazii, fibrilatia atriala, chirurgia cardiaca/proteze valvulare,
cardiopatii congenitale, cardiomiopatii, mixom cardiac, prolaps de
valva mitrala, embolii paradoxale din sistem venos periferic, cord
drept sau circulatie pulmonara/ AVC sau AIT
Arteriopatia obliteranta periferica

Factorii de risc pentru AVCI

Arterite- infectioase :-sifilis, TBC, infectia amigdaliana, infectii dentare
Arterite inflamatorii:
b.Takayasu (localizare trunchi din aorta, femei tinere15-40 ani, clinic:insuficienta carotidiana sau VB: sindrom de furt, alterarea starii generale,
VSH marit, aspect particular al EX.FO
Arterita temporala Horton:-localizare:-ACE,ACI,Tr.VB, clinic:-amauroza,
Anat-pat:arterita giganto-celula
periarterita nodoasa:8-20%:-SAH,HI,IC hemoragic, IC multiple

Arterita din LES:atinge micile vase intracraniene

Angeitele granulomatoase neinfectioase:Buerger
Vasculita cerebrala primitiva
Disectiile ACI sau vertebrale spontane/post-traumatice

Factorii de risc pentru AVCI

anevrismele intracraniene: mecanism necroza peretilor
vasculari, distensia straturilor periartere, spasm arterial:produsi de sange, ocluzia
angiodisplazii:-anomalii vasculare legate de o tulb. de dezv.a
tunicilor (pot provoca: HSA, AVCH, AVCI, anevrisme,fistule
AV, stenoze): Boala Moya-Moya (angiografie:stenoza bilat.
sifon carotidian cu circ.de supleantain fum de tigara,
apare:-tineri AVCI, adulti:AVC hemoragic
Contraceptive orale
Trombofilia
Sd de anticorpi antifosfolipidici

AVC ischemice teritoriale ocluzia

arterelor cerebrale mari
(macroangiopatie)

Infarct in teritoriul arterei cerebrale medii (ACM) stg

Infarcte de granita (watershed/border

zone infarcts)

Infarct ACA/ACM dr: IRM T2 spin-eco, DWI, agioIRM ocluzia ACI sub sifonul carotidian

Infarctele lacunare (microangiopatie)

Sindroamele arterei carotide

a. oftalmica: amaurosis fugax (cecitate
monoculara tranzitorie) sau infarct retinian
A. carotida interna (ACI): sd oculo-cerebral
(cecitate ispsilaterala + hemipareza
contralaterala+afazie+ tulb
sensibilitate+deficite neuropsihologice)
A. cerebrala medie (ACM)

Sindromul de ACM

Hemipareza/hemiplegie facio-brahiala
Hemihipoestezie
Hemianopsie homonima / cvadranopsie
Paralizie a miscarii de orizontalitate a GO(capul si ochii
deviati spre leziune)
Afazie, apraxie(ACM emisfer dominant)
Dezorientare vizuo-spatiala (ACM emisfer nondominant)
In faza cronica: spasticitate in flexie a MS si in extensie
a MI, mers cu circumductie a MI (mersul cosit)

 Sd de a coroidiana anterioara: hemianopsie

homonima, hemisindrom senzitiv +/hemipareza, +/- hemibalism
Sd de a. cerebrala anterioara (ACA):
hemipareza predominant crurala, ataxie
contralaterala, apraxie (emisf. Dominant),
apatie, abulie, tulb sfincteriene

 Sd. de a. cerebrala posterioara (ACP) peduncul

cerebral, talamus, lob temporal mediobazal:
hemianopsie homonima
contralaterala+deficite neuropsihologice
Sd de a. bazilara (trunchi cerebral, cerebel,
talamus)
Sd de trunchi de bazilara: sd locked-in

 Infarctul talamic: hemisindrom senzitiv

contralateral, hemipareza usoara, hemiataxie,
tulb de memorie
Infarctele de trunchi cerebral (aa perforate din
tr bazilar): deficite ipsilaterale de nn cranieni +
hemisindrom senzitiv contralateral +/hemipareza

Sindroame de trunchi cerebral

Nume

Localizare

Ipsilateral

Contralateral

Semne
speciale

Sd Benedikt (sd
de nc rosu
superior)

Mezencefal,
nc rosu

Pareza nIII, pareza de

orizontalitate spre leziune

Hemiataxie,
tremor
intentional,
hemipareza

Mers ataxic

Sd Weber

Mezencefal,
peduncul
cerebral

Pareza NIII

hemipareza

Sd Millard Gubler Partea

posterioara a
tegmentului
pontin

Pareza faciala periferica

hemipareza

Sd Wallenberg
(PICA)

Sd Horner, pareza coarda

vocala, pareza palat si
perete posterior faringe,
deficit nV, hemiataxie

Tulb de
sensibilitate
disociata

Bulb dorsolateral

nistagmus

Infarctul cerebelos
Subiectiv: Vertij, greata, mers ebrios, dizartrie,
cefalee acuta, tulburari ale starii de
constienta.
Obiectiv: ataxie, dismetrie si nistagmus
Poate produce cresterea presiunii
intracraniene in fosa posterioara: infarct
cerebelos malign necesita decompresie
chirurgicala

Tratamentul AVCI acut

Time is Brain: actioneaza RAPID!
1.9 milioane neuroni sunt distrusi in fiecare minut in faza acuta a AVCI
daca nu este tratat
Meta-analizele din 2004 - 2010 ale trialurilor cu rt-PA au aratat ca
rezultatul final est cu atat mai bun cu cat tratamentul este instituit mai
rapid
NINDS recomanda un timp door-to-needle time (DTN) < 1 ora

(realizabil in unitatile neuro-vasculare)

Thrombolysis: Number of Patients Needed to Treat (NNT) to

Achieve Excellent Recovery (mRS 0-1)

90 mins

90 min - 3 h

3 - 4.5 h

NNT=4 to 5

NNT=9

NNT=14

mRS, modified Rankin Scale

Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703.

Tromboliza
arrival
quick
check

transport
preparatio
n

transport

hand registratio
over
n

nursing
admissio
n

medic
bodyal
check
history

neuro
exam

blood
tests

CTappli
c.

trans CTport exam

Tromboliza iv este cea de-a doua interventie ca importanta in AVC

ischemic acut dupa unitatile de stroke
Sunt necesari experti in stroke (AVC)
Optimizarea infrastructurii in vederea:
cresterii nr de trombolize
cresterii sigurantei
reducerii timpului de tratament
TeleStroke units
Take every effort to shorten time to treatment

Lab
result
s

Studiul ECASS 3
Tromboliza cu rtPA inititat in primele 3 ore dupa debutul AVC
ischemic este singura terapie aprobata pentru AVC ischemic acut
Eficacitatea este maxima daca este realizata in primele 90 minute
La nivel mondial doar <5% dintre pacientii cu AVC ischemic acut
sunt tratati cu rtPA in primele 3 ore dupa debutul AVC
Analiza datelor din 6 trialuri clinice au aratat ca terapia cu rtPA este
eficienta si daca fereastra de tromboliza se extinde la 4,5 ore

NINDS Trialists N Engl J Med 1995;333:1581-1587.

Hacke et al. Lancet 2004;363:768-774.
Ingall. Stroke 2009;40:2264-2265.

Exemplu: IRM al unui AVC ischemic acut

Examplu: IRM dupa rt-PA

ESO Guidelines pentru managementul AVC ischemic acut si AIT

La pacientii internati in primele 3 ore de la debutul AVCI se
realizeaza CT cerebral in vederea trombolizei cu rt-PA (Class
I, Level A)

I.V. rt-PA (0.9 mg/kg greut corporala, max. 90 mg), cu 10%

din doza administrata ca bolus urmat de 60 minute de
infuzie continua este recomandata in primele 4,5 ore de la
debutul AVC ischemic acut (Class I, Level A)
Utilizarea imagisticii ultimodale este utila pentru selectia
pacientilor dar nu este recomandata pentru practica de
rutina (Class III, Level C)

ESO Guidelines 2009 Update. www.eso-stroke.org

Preventia primara a AVC

Managementul factorilor de risc vasculari:
verificarea regulata a TA si tratamentul HTA
controlul regulat al glicemiei si tratamentul DZ
colesterolul verificat, tratarea
hipercolesterolemiei prin modificarea stilului de
viata + statina
descurajarea fumatului
evitarea consumului cronic de alcool
activitate fizica regulata
scaderea ponderala pentru obezi

Terapia antitrombotica in preventia primara

Aspirina n doz mic se recomand la femeile peste 45 de ani care nu au risc crescut de
hemoragie intracerebral i care au toleran gastrointestinal bun; totui efectul este
foarte mic (Clasa I, Nivel A). Se recomand s se ia n considerare aspirina n doz mic la
brbai pentru prevenia primar a infarctului miocardic; totui nu reduce riscul de AVC
ischemic (Clasa I, Nivel A).
Aspirina poate fi recomandat pentru pacienii cu fibrilaie atrial nonvalvular, care sunt mai
tineri de 65 de ani i fr factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).
Dac nu exist contraindicaie se recomand fie aspirina, fie un anticoagulant oral (raport
internaional normalizat [INR] 2,0- 3,0) pentru pacienii cu fibrilaie atrial non-valvular n
vrst de 65-75 de ani i fr factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).
Dac nu exist contraindicaie se recomand un anticoagulant oral (INR 2,0-3,0) pentru
pacienii cu fibrilaie atrial nonvalvular n vrst de >75 de ani sau mai tineri i cu factori de
risc ca hipertensiunea arterial, disfuncie ventricular stng sau diabet zaharat (Clasa I,
Nivel A)
Se recomand aspirina pentru pacienii cu fibrilaie atrial la care nu se pot administra
anticoagulante orale (Clasa I, Nivel A)
Se recomand ca pacienii cu fibrilaie atrial care au proteze valvulare cardiace mecanice s
primeasc terapie anti coagulant pe termen lung cu un INR int bazat pe tipul de protez,
dar nu mai mic de 2-3 (Clasa II, Nivel B).
Aspirina n doz mic se recomand pentru pacienii cu stenoz asimptomatic de arter
carotid intern (ACI) >50% pentru reducerea riscului de evenimente vasculare (Clasa II, Nivel
B).

Preventia secundara a AVCI

Managementul factorilor de risc vasculari
Terapia antitrombotica:
Antiplachetare: aspirina, dipiridamol, clopidogrel,
ticlopidina, triflusal
Anticoagulante orale vechi: acenocumarol, warfarina
(controlul INR=2-3.5)
Anticoagulante orale noi: dabigatran (Pradaxa), apixaban
(Eliquis), rivaroxaban (Xarelto)
Anticoagulantele iv: heparina nefractionata (APTT=40-60
secunde)
Anticoagulante sc: heparine cu greutate moleculara mica
(fraxiparine, enoxaparine - clexane, dalteparin-fragmin,
fondaparinux arixtra)

Tratamentul chirurgical al stenozelor

carotidiene
Endarterentomia carotidiana CEA (stenoza carotidiene
simptomatice 70-99%)
Angioplastia carotidian transluminal percutan i/sau
stentarea (CAS) sunt recomandate la pacieni selecionai
(Clasa I, Nivel A) cu stenoz carotidian sever
simptomatic:
cei care au contraindicaii ale CEA
stenoz ntr-o zon inaccesbil chirurgical
restenoz dup CEA iniial i stenoz post-iradiere (Clasa
IV, GCP)
Pacienii trebuie s primeasc o combinaie de aspirin i
clopidogrel imediat nainte i pentru cel puin o lun dup
stentare (Clasa IV, GCP).

Terapia antitrombotica in preventia

secundara a AVCI
Se recomand ca pacienii care nu necesit anticoagulare
s primeasc terapie antiplachetar (Clasa I, Nivel A). Acolo
unde este posibil trebuie administrate combinaia aspirin
dipiridamol sau clopidogrel singur. Alternativ pot fi
folosite aspirina singur sau triflusal singur (Clasa I, Nivel A).
Anticoagularea oral (INR=2,0-3,0) se recomand dup AVC
ischemic asociat cu fibrilaia atrial (Clasa I, Nivel A).
Anticoagularea oral nu se recomand la pacienii care
asociaz comorbiditi, ca de exemplu cderi, complian
sczut, epilepsie necontrolat sau hemoragie
gastrointestinal (Clasa III, Nivel C). Vrsta naintat nu
reprezint o contraindicaie pentru anticoagularea oral
(Clasa I, Nivel A).

Terapia antitrombotica in preventia

secundara a AVCI
Se recomand ca pacienii cu AVC cardioembolic nelegat de
FA s primeasc terapie anticoagulant (INR 2,0-3,0) dac
riscul de recuren este ridicat (Clasa III, Nivel C).
Se recomand ca anticoagularea s nu fie folosit dup AVC
ischemic noncardioembolic, cu excepia anumitor situaii
specifice ca de exemplu ateroame aortice, anevrisme
fusiforme de arter bazilar, disecie de arter cervical sau
PFO n prezena trombozei venoase profunde (TVP)
dovedite sau anevrismului de sept atrial (Clasa IV, GCP).
Dac anticoagularea oral este contraindicat se
recomand administrarea combinaiei aspirin n doz mic
dipiridamol (Clasa IV, GCP).

Edemul cerebral si hipertensiunea

intracraniana
Terapia chirurgical decompresiv n
maximum 48 de ore de la debutul
simptomelor este recomandat la pacienii de
pn la 60 de ani cu infarcte maligne ale ACM
n evoluie (Clasa I, Nivel A).
Se recomand posibilitatea folosirii terapiei
osmotice n tratamentul tensiunii
intracraniene ridicate naintea chirurgiei dac
aceasta este preconizat (Clasa III, Nivel C).

AVC HEMORAGIC
Hemoragie de nc bazali stg
(hipertensiva)

Hemoragie talamica stg

Simptomatologie
Cefalee acuta insotita de varsaturi
Deficit neurologic rapid progresiv dependent
de localizare
Tulburare progresiva a starii de constienta
pana la coma
Crize epileptice

Etiologie AVCH
1. HEMORAGIA INTRACEREBRALA PRIMARA(HIPERTENSIVA)
2. ANEVRISMUL SACULAR RUPT
3. MALFORMATIE ARTERIO-VENOASA RUPTA
4. CAUZA NEDETERMINANTA(T.A.normala,fara anevrism sau AVM)
5. TRAUMATISMUL INCLUSIV HEMATOMUL POSTTRAUMATIC
6. BOLILE HEMORAGICE:leucemia,anemia aplastica,purpura
trombocitopenica ,boli hepatice,complicatie terapie anticoagulante sau
trombolitice, hipofibrinogenemia,hemofilia
7. HEMORAGIA INTR-O tumora cerebrala primara sau secundara
8. EMBOLIA SEPTICA,ANEVRISMUL MICOTIC.
9. CU INFARCTAREA HEMORAGICA ,arteriala sau venoasa
10. CU BOLI INFLAMATORII ALE ARTERELOR SAU VENELOR
11. CU AMILOIDOZA ARTERIALA
12. DIFERITE TIPURI RARE :dupa medicament vasopresor,dupa efort,arteriografie, etc
13. Consum de droguri: cocaina

Etiologie AVC

Malformatie arteriovenoasa lob

temporal stg

Cavernom in hipocampul drept

Malformatie AV

Tratament si prognostic
Monitorizarea semnelor de hipertensiune
intracraniana (varsaturi, cefalee, alterarea
starii de constienta, anizocoria, edem papilar)
Stabilizarea functiilor vitale
Tratamentul crizelor epileptice
Interventia neurochirurgicala (functie de
localizarea hemoragiei, dimensiuni, varsta,
semne clinice, stare generala)
Mortalitate 30%

Hemoragia subarahnoidiana (HSA)

HSA secundar rupturii unui
anevrism de a. bazilara

HSA secundar rupturii unui anevrism de a. bazilara

Simptomatologie
Cefalee intensa brusc instalata poate fi
precedata de cefalee tranzitorie difuza sau
bioccipitala (cefalee premonitorie)
Alterarea starii de constienta la debut
Greata, varsaturi
Pareze de nv cranieni, deficite neurologice
focale

Examen neurologic
Semne meningeale
Pareza de nIII (anevrism de ACI terminala sau
de a comunicanta posterioara)
Abulia (anevrism de a comunicanta
anterioara)
Hemiplegia (anevrism de ACM)
Semne de trunchi cerebral (anevrism de a
bazilara)

Amplasarea cea mai frecventa a anevrismelor

HSA prin ruptura anevrism de bifurcatie de ACI in ACA, ACM

Un CT sau IRM cerebral negativ nu exclude HSA,
trebuie efectuata PL)

Managementul HSA

CT cerebral
PL
Internare in serviciul de neurochirurgie
Angiografie DSA 4 vase
Interventie neurochirurgicala (clipare) sau tehnici
neuroradiologice (coiling)
Repaus la pat, stabilizare cardiovasculara,
administrare de nimodipin 60mgx4/zipo
(preventia vasospasmului)

Tromboza venoasa cerebrala

Venografie IRM cu evidentierea celor mai frecvente localizari ale TVC

Manifestari clinice
Hipertensiune intracraniana: cefalee, varsaturi,
edem papilar, pareza de nVI (diplopie)
Deficite neurologice focale: infarct venos cortical
transformat hemoragic
Afectare cerebrala bilaterala (sinus longitudinal
superior sau sistem venos profund infarct
talamic bilateral)
Crize de epilepsie focale sau generalizate
Simptomatologie lent progresiva

Tromboze venoase ce produc leziuni

cerebrale bilaterale

Infarct venos cerebral

Infarct venos transformat

hemoragic in lobul parietal
drept

Tromboza de sinus transvers, sigmoid

si vena jugulara interna

Saposnik et al.2011

Bolile vasculare medulare

Vascularizatia maduvei spinale:
A spinala anterioara 2/3 anterioare medulare
Aa. Spinale postero-laterale
La nivel cervical au originea in a vertebrala si trunchiul costocervical si tiro-cervical
La nivel toracal si lombar au originea in aa segmentale provenind
din aorta.
La embrion a radiculara pentru fiecare segment spinal
Post-natal numai 6-8 aa. radiculare
Cea mai importanta a radiculara mare sau a. Adamkiewicz (intra
in canalul spinal la nivel T10-L2 pe stg)
Sist venos medular: vv radiculare dreneaza in v. cava inferioara

Vascularizatia maduvei spinale

Hipoperfuzia arteriala
Mielomalacia arteriala globala
Infarctul medular complet la un anumit nivel
Ocluzia a. spinale locale/a. radiculare/anevrism de
aorta
Sd de transectiune medulara (complet sau partial):
anestezie sub nivelul leziunii
tetraplegie/tetrapareza spastica (lez cervicala) sau
paraplegie/parapareza spastica (lez toracala/lombara)
tulb sfincteriene
disfunctie de motoneuron alfa la nivelul leziunii
pareza flasca+abolirea ROT+atrofie

Hipoperfuzia arteriala
Sd de artera spinala anterioara
Trombotic sau embolic afecteaza portiunea antero-laterala a maduvei pe
unul/mai multe segmente
Tetraplegie/paraplegie
Tulburare de sensibilitate disociata sub nivelul leziunii (hipoestezie termoalgica + sensibilitate proprioceptica mioartrokinetica si vibratorie
normala)
Tulburari sfincteriene
Ocluzia distala a sulcocomisurala sd Brown-Sequard:
Paralizie ipsilaterala sub nivelul leziunii
Hipoestezie termica-dureroaza contralaterala
Hipoestezie proprioceptica ipsilaterala
Hiperestezie ipsilaterala tranzitorie
Paralizie flasca + atrofie la niv leziunii ipsilateral
Anestezie segmetara si analgezie ipsilaterala la niv lez

Infarctul medular central

Segmente medulare multiple
Paralizie flasca si areflexie la nivelul leziunii
Pareza spastica sub nivelul leziunii

Disfunctia drenajului venos

Fistula arterio-venoasa
Malformatie arteriovenoasa regiunea toraacolombara
Mai frecvente la barbati (10-40ani)
Durere in banda
Deficitele neurologice intermitente la debut
cronic (permanente)
Asociate cu HSA spinala
Diagnostic: IRM spinal + angiografie spinala