Sunteți pe pagina 1din 899

Volumul I

Cuprins

1. Anestezia n medicina dentar ....................................................................................... 1


Alexandru Bucur, Nicolae Gnut, Ion Canavea, Roxana Vlici, Alina Nichifor

2. Extracia dentar ......................................................................................... .. 63


Nicolae Gnut, Horatiu Bodnar, Alexandru Bucur

3. Patologia erupiei dentare ............................................................................. 105


Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dinc

4. Tratamentul chirurgical alleziunilor periapicale ............................................... 173


Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu

5. Tratamentul chirurgical preprotetic ................................................................ 197


Alexandru Bucur

6. Tratamentul chirurgical preimplantar .............................................................. 223


iulia Acero

7.

Infecii

oro-maxilo-faciale ............................................................................. 241

Victor Ghit, julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia Ionescu, Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pdurariu

8. Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar ............................................. 291


Octavian Dinc

9. Traumatologie oro-maxilo-facial ...................... ............................. ................ 311


Alexandru Bucur, john Lowry, Octavian Dinc, Horia Ionescu

A esteza me den ar

IClna

Alexandru Bucur, Nicolae Gnu, Ion Canavea, Roxana Ulici, Alina Nichitor

ANESTEZIA N M EDICINA DENTAR

Anestezicullocal utilizat n medicina


neasc urmtoarele calitti:

dentar,

sigur si eficient, trebuie

ndepli-

efect anestezic puternic, care s asigure o anestezie complet pentru toate tipurile de tratament stomatologic; inducie suficient de scurt; durata adecvat a anesteziei, ce trebuie s varieze ntre 30 i 60 de minute pentru tratamentele stomatologice standard; toxicitate sistemic redus; s nu produc irita;; locale; raport bun eficientjtoxicitate; incident sczut a efectelor adverse. Prima tehnic de anestezie utilizat n chirurgie, n general i n chirurgia oro-maxilofacial n special, a fost anestezia general. Dentistul Horace Wells, din Connecticut, reueste prima anestezie general cu pro toxid de azot n anul 1844, pentru o extractie dentar, iar William Morton, un alt dentist din Boston, practic n 1846 prima anestezie cu eter, tot pentru o extracie dentar. n acest fel, anestezia ca metod de eliminare a durerii n timpul interventiei chirurgicale, a fost descoperit de dentiti. Acest lucru poate constitui un motiv de mndrie profesional pentru medicina dentar si profesionistii acestei specialitti. Eterul (dietilic) este cunoscut nc din 1540, cnd Valerius Cordius I sintetizeaz, iar protoxidul de azot este obtinut n 1773 de ctre Priestley. Era astfel firesc, ca prima tehnic de anestezie descoperit, s fie anestezia general. Anestezia local este introdus n medicina chirurgical ceva mai trziu. Cocaina, prima substant de anestezie local cunoscut, a fost preparat din frunzele arborelui Eritroxilon Coca de ctre Mac Lagan n 1875, iar Nieman reuseste s o sintetizeze n 1859. Din acest moment, se poate vorbi de nceputurile tehnicii de anestezie local. n 1884, oftalmologul Koller este primul care foloseste cocaina ca anestezic local n chirurgia oftalmologic. n 1884, chirurgul Halsted este primul care folosete anestezia local cu cocain n cavitatea oral, pentru extractia unui molar de minte. Totusi au fost observate o serie de efecte adverse ca urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite alte substante anestezice folosite pentru anestezia local. n 1905, Einhorn raporteaz sinteza procainei, primul anestezic local din grupa esterilor. Procaina a fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decenii. n 1943, Lofgren sintetizeaz lidocaina, primul anestezic local "modern", un derivat amidic (dietilamino-N- dimetil-acetamid). Lidocaina a fost comercializat ncepnd cu 1948 i este nc unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar dac alte substane au fost sintetizate de-a lungul timpului: mepivacaina n 1957, prilocaina n 1960, bupivacaina n 1963. n 1969, este sintetizat articaina de ctre chimistul Muschaweck si este aprobat ca anestezic local n 1975. Articaina este astzi unul din cele mai folosite anestezice locale, n special n medicina dentar si chirurgia oro-maxilo-faciaI.

de fiziologie a transmiterii nervoase


Pentru o mai bun nelegere a mecanismelor intime ale anesteziei locale, reamintim cteva noiuni de fiziologie a transmiterii nervoase 1_ Procesul de conducere prin fibra nervoas depinde n principal de schimbrile potenialului electric al membranei nervoase. Cnd nervul este inactiv, exist un potenial electric negativ de repaus de -50 mV pn la - 70 mV n celul (n comparaie cu suprafaa exterioar a membranei

oiuni

celulare); apariia excitaiei determin un potenial de aciune distinct transmembranal. Excitaia determin o prim faz relativ lent de depolarizare n care potenialul electric din celul devine n mod progresiv mai puin negativ, iar n momentul n care diferena de potenial dintre interiorul i exteriorul membranei celulare ajunge la un nivel critic, depolarizarea inverseaz potenialul astfel Tnct nervul este ncrcat pozitiv n interiorn comparaie cu exteriorul membranei celulare care devine negativ. La nivelul maxim al aciunii, potenialul pozitiv intracelular ajunge la 40 rnV.

Figura 1.1. Distribuia

ionic i potenialul

de repaus membranal.

Figura 1.2. Reprezentarea

schematic

a fenomenului de depolarizare membranar.

ANESTEZIA iN MEDICINA DENTAR

Figura 1.3. Reprezentarea

schematic

a fenomenului de repolarizare

membranar.

Dup aceea, un proces de repolarizare ncepe i continu pn cnd potenialul de repaus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70 mV. Interiorul unui nerv periferic n repaus (citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+) i srac n ioni de sodiu (Na+), stare opus mediului extracelular. n repaus raportul ioni de K+ intracelular/ioni de K+extracelular este de aproximativ 27, acest raport fiind rspunztor de ncrcarea electric negativ a interiorului celulei. n repaus, membrana celular este rela tiv impenetrabil la ioni, ns la excitare permeabilitatea celular crete i apare iniial un aflux de ioni de sodiu n celul, ceea ce determin faza de depolarizare, care dureaz circa 0,3 milisecunde. Cnd celula este depolarizat la maxim, se nchid canalele de Na+ i ionii de K + ies din celul, cu efect de repolarizare a membranei celulare. Micarea ionilor de K+ i Na+n timpul excitaiei este pasiv, deoarece ambii ioni se mic dup un gradient de concentraie, de la concentraie mare la concentraie mic. Dup repolarizare, apare un dezechilibru intracelularn comparaie cu starea de repaus - prea muli ioni de Na+intracelular i prea muli ioni de K+ extracelular. n aceast situaie, micarea ionilor trebuie s fie activ, deoarece are loc mpotriva gradientului de concentraie. Na+ este extras de pompa de Na+, energia necesar fiind derivat din metabolismul oxidativ al ATP. O alt pomp metabolic reface concentraia de ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare dureaz 0,7 milisecunde. Sch im bri le pu nctiform e n potenia lu 1 electric al membranei nervului iniiaz o reacie n lan care produce o serie de depolarizri secveniale de-a lungul fibrei nervoase. Aceast serie de depolarizri succesive este responsa-

bil de propagarea impulsului de-a lungul fibrei nervoase. n fibrele mielinizate aceste schimbri de potenial apar n nodurile Ranvier, impulsul nervos circulnd de-a lungul fibrei saltatoriu, dintr-un nod Ranvierntr-altul. n fibrele nemielinizate, nu exist noduri Ranvier; n aceste fibre impulsul se mic de la zone depolarizate iniial la segmentul de nerv urmtor, astfel nct un segment depolarizat de nerv activeaz zona po-

larizat nvecinat.

Blocarea conducerii nervoase determinat de anestezicullocal va fi o suprimare a transmiterii influxului nervos, ceea ce determin pierderea reversibil a sensibilitii dureroase ntr-o zon limitat. Acest fenomen are loc prin mpiedicarea procesului de excitaie-conducere, fr lezarea fibrei nervoase. Procesul intereseaz mai uor fibrele nervoase cu diametru mai mic (datorit suprafeei mai mari de contact), fibrele deloc sau puin mielinizate (teaca de mielin stopnd ptrunderea anestezicului) i fibrele cu axonii scuri (distana ntre nodurile Ranvier mai mic) . De asemenea, sunt interesate preferenial fibre cu frecven de descrcare mare i potenial de aciune durabil. Acest fapt explic de ce blocarea transmiterii se face iniial pentru fibrele vegetative, durere i temperatur i abia apoi pentru cele proprioceptive, senzaii tactile, presiune i n sfrit pentru fibrele motorii somatice. Corespunztor apare mai nti o senzaie de cldur (prin paralizia fibrelor simpatice vasoconstrictoare), apoi dispar pe rnd senzaia termic, dureroas, propriocepia, sensibilitatea tactil i de presiune, funcia motorie. Toate anestezicele locale utilizate n mod curent au o structur format din 3 pri: inelul aromatic, lanul intermediar i gruparea amino. Lanul intermediar, care cuprinde fie un ester, fie o legtur amidic, determin clasificarea anestezicelor locale n esteri i amide.

Grupare aromatiea

Lan

O
t

intermediar

Grupare amino-

/ ~H 5
N / C2 Hs

H2N
Proeaina

CO - CH-CH 2 2

O
CH 3

~ -NH-C-CH2
" CH
Lidoeaina 3

II

Figura 1.4. Structura chimic a unui anestezic local


Gruparea ester (-COO-)- legtura esteric este relativ instabil i aceste anestezice sunt hidrolizate uor, att n soluie ct i dup injectare, n plasm, prin pseudocolinesteraze. Aceste substane au o durat de via relativ scurt i sunt dificil de sterilizat deoarece nu poate fi utilizat cldura. Fiind descompuse rapid I'n plasm, sunt relativ netoxice, dar i durata de aciune n aceste cazuri este mai redus. Gruparea amidic (-NHCO-) - legtura amidic este mult mai stabil dect cea esteric, iar substanele n soluie suport sterilizarea prin cldur i schimbrile de pH (care pot fi necesare la adugarea de vasoconstrictor). De asemenea, nu sunt dezactivate n plasm i se metabolizeaz n ficat, astfel nct puin, sau chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare. Anestezicele locale nu influeneaz potenialul de repaus al rnernbranei, dar determin schimbri electrochimice n membrana nervoas care previn depolarizarea, blocnd astfel propagarea influxului nervos. Fenomenul descris se numete "stabilizarea membranei". Acest lucru se realizeaz prin blocarea deschiderii canalelor de sodiu cu meninerea polarizrii celulei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativ insolubile n ap i sunt preparate ca o sare a acid ului clorhidric. n momentul injectrii, substana (sarea) disociaz n anioni pozitivi de anestezic local i ioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ i Cl-, unde A este anestezicullocal. Forma ionic trebuie s disocieze i ea din nou la pH-ul corpului: AH+ = A(baz) + H+. Dup injectarea srii acid ului clorhidric apare rapid att forma anionic ncrcat pozitiv (ionizat), care este hidrofil, ct i forma bazic, nencrcat electric (neionizat), care este lipofil. Proporia ntre aceste dou forme, cea ncrcat electric i cea neutr (AH+/A) depinde de pKa-ul anestezicului. Anestezicele 10-

cale au un pKa n jur de 7,4 i cu ct pKa-ul este rnai mare, cu att cantitatea de form bazic (neionizat) este mai mic. Numai forma liposolubil neutr a anestezicului l.ocal poate penetra epinervul i mernbrana nervului. Membrana este format dintr-un strat dublu lipidic i din molecule proteice care contin canale de sodiu. Mediul intracelular (axoplasma) este apos i, dup traversarea membranei nervoase, forma de baz neutr, nencrcat electric, trebuie s disocieze din nou i s formeze o combinaie de form ncrcat electric i neutr. Formele ncrcate electric (anionii) ale anestezicelor locale capt acces la nivelul canalelor de sodiu i le blocheaz, fcnd ionii de Na+ incapabili s traverseze axolema (membrana nervoas). Cu ajutorul acestui mecanism, impulsul nervos nu se mai poate propaga. Pe msur ce blocajul se dezvolt, depolarizarea este iniial ncetinit i n final prevenit.

Acest tip de aciune este comun majoanestezicelor locale. Unele ns, ca de exemplu benzocaina, nu ionizeaz la pH-ul corpului i deci exist doar n forma de baz. Pot penetra rnembrana nervului dar nu ajungn axoplasm. Se pare c acioneaz prin expansiunea membranei nervoase ce va nchide mecanic canalele de Na+, un mecanism de aciune similar celui al anestezicelor generale asupra creierului. Structura chimic determin n mare parte proprietile anestezicelor locale. Puterea (potena) depinde de liposolubilitatea lor. Bupivacaina i etidocaina sunt extrem de liposolubile i deci au o putere anestezic mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cum ar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorprocaina in sfrit cele cu putere mic - procaina. Intensitatea efectului depinde de concentraia anestezicului. Timpul de instalare a anesteziei depinde de liposolubilitatea anestezicului. n pH-ul din nerv, forma de baz (sare) a anestezicul.ui predomin. Forma de sare penetreaz bariera conjunctiv pentru a ajunge la nerv, aceast capacitate fiind dependent de liposolubilitate. Durata aciunii anestezicului depinde de capacitatea substanei de a se lega de proteine. Fraciunea liber, nelegat de proteine, determin intensitatea i durata aciunii anestezice. Aceast fraciune crete cu ct concentraia anestezicului este mai mare, dar crete astfel i riscul accidentelor generale. Durata aciunii depinde i de concentraia de forme cationice din
ritii

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

jurul axonului, iar aceast concentraie depinde de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului i de rata lui de eliminare. Eliminarea este consecina difuziunii pasive a anestezicului de-a lungul gradientului de concentraie de la nivelul nervului la spaiul extraneural i de absorbia n vasele de snge din nerv i din jurul acestuia. Efectul vasodilatator este aproape universal pentru anestezicele locale. Din punct de vedere clinic, anestezicele locale anuleaz progresiv, pe msura instalrii anesteziei, transmiterea durerii, variaiei termice, propriocepiei i n final a tonusului muscular.

anestezice utilizate in anestezia local


Structural, substanele anestezice locale sunt fie aminoesteri (derivai aminici teriari aminoalcooli - ai acizi lor aromatici) , fie amide (combinaii ntre dou amine), n acest ultim caz existnd o grupare aminic (NH 2) i la nivelul lanului intermediar. n structura oricrui anestezic local, sunt prezente astfel dou grupri chimice eseniale. Radicalul aromatic (componenta anionic H-) i gruparea aminic teriar (componenta cation ic B+ ). Aceste dou componente, rezultate dup disocierea intratisular a substanei anestezice, au roluri diferite i foarte importante privind aciunea substanei anestezice. Prin componenta lor cationic, anestezicele locale sunt derivai cuaternari de amoniu i pot bloca transmiterea sinaptic neuronal. Radicalul aromatic confer substanelor anestezice locale caracterullipofil, care face posibil traversarea membranei perinervoase axonale, pentru aciunea direct asupra celulelor i fibrelor nervoase. Amina teriar realizeaz mediul alcalin care favorizeaz puterea anestezic a substanei. Oilustrare practic a acestui fapt este dificultatea de realizare a anesteziei locale n zonele cu infecii acute, unde pH-ul este sczut (acid). Pentru anestezie, o cantitate relativ crescut de anestezic local este injectat n imediata apropiere a mnunchiului nervos. Legarea de esuturile nespecifice (grsime, esut conjunctiv, fibre musculare) i absorbia n snge reduc cantitatea de anestezic disponibil de a difuza n esutul nervos. Odat absorbiten fluxul sanguin, anestezicele locale sunt distribuite la esuturi n

Substane

general, fiind metabolizate n ficat n compui care vor fi eliminai n primul rnd renal. n fluxul sanguin, substana anestezic local circul sub dou forme: forma legat, transportat de o protein circulant (acid al glicoprotein - AGP) i forma liber (nelegat de protein).Forma liber nelegat de protein are efect anestezic dar i toxic, dac depete anumite concentraii. n circulaie, al glicoproteina transport i alte substane medicamentoase, cum sunt betablocantele (propranolol), blocante de calciu (verapamil), antiaritmice (chinidin). Astfel, la pacienii cu suferine cardiace, care se trateaz cu unele din aceste medicamente, fraciunea liber (nelegat) de anestezic local va crete n circulaie i pot apare accidente generale de supradozare, chiar n limita dozelor uzuale de anestezic, interpretate ca accidente de intoleran, alergice etc. Din punctul de vedere al compoziiei chimice se descriu 2: Esteri: 1. ai acidului paraaminobenzoic: Procaina (novocaina, neocaina) Clorprocaina (nescaina) Propoxicaina 2. ai acidului benzoic: Cocaina Tetracaina Benzocaina Piperocaina Hexylcaina Butacaina Butamben Amide: Lidocaina Mepivacaina Bupivacaina Etidocaina Prilocaina Ropivacaina Articaina Cincocaina Chinoline: Centbucridine
Substanele anestezice locale folosite n medicina dentar sunt numeroase. Unele dintre acestea, derivai esterici, cum ar fi: Procaina (Novocaina) Ametocaina (Tetracaina) Clorprocaina

Anestezic local

Tegument/mucoas

Legare de esuturi nespecifice

Blocare nerv (axon)

Flux sanguin
~

~IL___A_lt_e_e_s_ut_u_ri ~
__

Ficat Metabolizare hepatic

r Eliminare renal

Schema 1.1. Farmacocinetica unui anestezic local.

ANESTEZIAN MEDICINA DENTAR

Piperocaina Benzocaina au fost nlocuite n practic de substane cu caliti superioare, avnd n prezent numai interes documentar. Altele: Bupivacaina Hostacaina Prilocaina Unacaina Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc numai o uilitizare ocazional n medicina dentar.

raportarea la procain. Instalarea anesteziei este mai rapid dect la procain (circa 2-5 minute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul terapeutic este variabil, dar relativ redus (2045 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai mare fa de procain.
Farmacologie

Mecanism de aciune: Lidocaina stabilimembrana neuronal prin inhibarea fluxurilor ionice responsabile pentru iniierea i conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are efect anestezic local. Hemodinamic: Un nivel plasmatic ridicat de lidocain poate induce modificri ale fraciei de ejecie cardiac, ale rezistenei vasculare periferice i implicit ale tensiunii arteriale. Asupra centrilor de control cardiovascular din sistemul nervos central, are un efect depresor. Apare astfel o uoar hipotensiune la administrarea unei doze uzuale de lidocain fr adjuvant vasoconstrictor. Farmacocinetic i metabolism: Clorhidratul de lidocain este complet absorbit dup administrarea parenteral, rata de absorbie n fluxul sanguin fiind dependent n primul rnd de prezena sau absena agentului vasoconstrictor. Proporia de lidocaina clorhidrat legat plasmatic depinde de concentraia soluiei administrate; proporia de lidocain legat este mai sczut n cazul unei soluii mai concentrate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hematoencefalic, cel mai probabil prin difuziune
pasiv.

zeaz

Astzi, n medicina dentar modern, sunt utilizate substane anestezice locale cu caliti superioare.

anestezice locale folosite n mod curent n medicina dentar i chirurgia


oro-maxilo-facial

Substane

Lidocaina (xilina)
Lidocaina este din punct de vedere chimic o acetamid de tip 2-(dietilamino)-N-(2,6dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecular de 210,8 i cu formula general C14H22N20 HCl (lidocain clorhidrat). Soluia are un pH de aproximativ 6,5 (5,0-1,0). Lidocaina se comercializeaz sub form de soluii apoase, izotone, sterile, apirogene, care conin agent anestezic, cu sau fr adrenalin, i care se administreaz parenteral, prin infiltraii anestezice (Tab. 1.1). Soluia conine de cele mai multe ori un conservant numit metilparaben (care poate avea efect alergenic). Produsele care nu conin acest conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben Free). Produsele de tip xilin cu adrenalin conin i metabisulfit de sodiu, conservant sulfit care poate induce reacii severe la persoanele alergice, sau episoade astmatice la pacienii susceptibili. Incidena acestor accidente este relativ sczut.

Efectul anestezic
Puterea anestezic este de dou ori mai mare dect cea a procainei - procaina a fost con-

etalon pentru toate celelalte anestezice locale, n ceea ce privete potena anestezic i toxicitatea (notare: procaina = 1); n prezent se consider etalon pentru celelalte anestezice Iidocaina (notare: lidocaina = 1), dar se menine i
siderat

este metabolizat rapid n proporie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar metaboliii i restul de 10% din substana nemetabolizat sunt eliminate renal. Perioada de njumtire este redus, la aproximativ 1,5-2 ore. Avnd n vedere metabolizarea hepatic, majoritatea afeciunilor hepatice influeneaz mai mult sau mai puin farmacocinetica acestei substane - perioada de njumtire se poate dubla sau tripla. Afeciunile renale nu influeneaz farmacocinetica lidocainei, dar pot duce la acumularea de metabolii. Manifestrile sistemice apar de la niveluri plasmatice de Iidocain nelegat de peste 6,0 IJg/ml. Acidoza, precum i substanele cu efect stimulator sau depresor SNC, influeneaz pragul de concentraie plasmatic la care apar efecte sistem ice.

Substana

Tabel 1.1 Produse comerciale pe Rrma Denumirea producatoare produsului


Sicomed
Xilin

baz

de lidocain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate


Substane

active/fiola. carpula
Observaii

Prezentare

C10rhidrat de Iidocaina

Adjuvant
-

1%

1% Fiole a 10ml/20ml 100 mg/200 mg (10 mg/ml) Fiole a 2 mI Fiole a 2 mi 2% 40 mg (20 mg/ml) 2% 40 mg (20 mg/ml) 4% 80 mg (40 mg/ml) 2% 34 mg (20 mg/ml)

Rar folosite n anestezia local


stomatologic

Xilin

2%

Adrenalin

Fiole din sticl in color Fiole din


sticl colorat

Xilin 2% cu adrenalin

1:200.000 10 ~g
-

Xilin

4%

Fiole a 2 mi

Rar folosit n anestezia local


stomatologic

3M ESPE

XylestesinA

Carpule a 1,7 mI

Adrenalin

1:80.000 21,25 ~g
Adrenalin

Septodont

Lignospan

Carpule a 1,8 2% mI 36 mg (20 mg/ml) Carpule a 1,8 2% mi 36 mg(20 mg/ml) 2% Carpule a 1,8 mi 36 mg (20 mg/ml) Fiole a 2 mi Spray 2% 40 mg (20 mg/ml) 10%

Marcaj verde

1:100.000 18 ~g
Adrenalin

Lignospan special Lignospan forte Astra Zeneca Xylocain 2%


Diferii productori

Marcaj albastru

1:80.000 22,5 ~g
Adrenalin

Marcaj

rou

1:50.000 36 ~g
-

Lidocain, Xylocain Spray Lidocain, Xylocain, Topicain Gel

Pentru anestezie
topic

Diferii productori

Gel

2%

Pentru anestezie
topic

Posologie i mod de administrare


Se recomand injectarea unei doze minime de anestezic care s permit obinerea unei anestezii eficiente. n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-faciaI, doza uzual pentru anestezia local este de 20-100 mg lidocain, deci 1-5 mI soluie 2%. Se va avea n vedere s nu se depeasc doza maxim pentru o
edin.

Astfel, la adulii sntoi: doza maxim de lidocain fr adrenalin este de 4,5 mgjkg-corp, fr a depi 300 mg; doza maxim de lidocain cu adrenalin este de 7 mg/kg-corp, fr a depi 500 mg. La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare normal, doza maxim de lidocain fr adrenalin este de 3-4 mgjkg-corp.

10

A NESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Contraindicaii i precauii

Lidocaina HCI este contraindicat la pacu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic. Se va evita injectarea intravascular, fapt pentru care este necesar aspiraia nainte de injectarea substanei. Se recomand administrarea unei doze minime eficiente de anestezic. Reamintim riscul alergenic datorat conservanilor de tip paraben i respectiv sulfit din produsele cu adrenalin. Se vor monitoriza permanent dup anestezie ritmul cardiac i cel respirator, precum i starea de contien a pacientului. Semnele precoce de neurotoxicitate central sunt agitaia, anxietatea, tinitusul, ameeala, tulburrile de vedere, tremurturile, strile depresive i som cineii cunoscui nolena.

sau cu medicaia ocitocic ergotaminic poate duce la hipertensiune persistent sau chiar la accidente vasculare cerebrale.
Reacii

stetric)

adverse i supradozaj

Avnd n vedere metabolizarea hepatic a anestezicelor de tip amidic, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice severe.

Administrarea n timpul graviditii


lactaiei:

efect teratogen: lidocaina clorhidrat se ncadreaz n clasa de toxicitate B. Riscul teratogen pare a fi relativ sczut, dar se recomand tem porizarea administrrii la gravide n primul trimestru de sarcin, n care are loc organogeneza; monitorizarea cardiac fetal este recomandabil, avnd n vedere faptul c lidocaina penetreaz bariera feto-placentar; hipotensiunea de sarcin poate aprea n rare situaii la paciente cu sarcin avansat, dup administrarea de lidocain; nu s-a dovedit clar faptul c lidocaina ar fi eliminat n laptele matern; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, n cazul pacientelor la care s-a practicat anestezie local cu lidocain cu sau fr adrenalin.
Interaciuni

Reaciile adverse sunt similare celor descrise pentru toate anestezicele amidice. Ace stea sunt rare i au legtur cu nivelurile crescute de lidocain liber plasmatic, cauzate de supradozaj, absorbie rapid, injectare intravascular, sau fenomene idiosincrazice. Manifestri SNC: Manifestrile sunt de tip excitaie sau/i inhibiie cortical, caracterizate prin senzaie de cldur sau frig, parestezii, fotofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ameeal, tinitus, somnolen, vedere dubl sau neclar, grea i vom, tremurturi, convulsii, stare de incontien i chiar stop cardio-respirator. Manifestrile clinice de excitaie cortical pot lipsi sau pot fi de foarte scurt durat - n acest caz tabloul clinic evolueaz direct cu somnolen, incontien i stop cardio -respirator. Este de reinut faptul c l11oleeala/somnolena dup administrarea lidocainei reprezint un semn clinic pentru nivel plasmatic ridicat. Manifestri cardiovasculare: Manifestrile clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicardie, hipotensiune i n cazuri rare, colaps cardiovascular i stop cardio-respirator. Manifestri alergice: Reaciile alergice sunt rare i se datoreaz mai degrab conservantului metilparaben (i a sulfitului n cazul produselor cu adrenalin); reaciile alergice la lidocaina HCI n sine sunt excepionale. Evaluarea clinic a sensibilitii la anestezic prin injectare intradermic sau subcutanat are valoare discutabil. Clinic, manifestrile alergice constau n urticarie, edem sau reacii anafilactoide.

Atitudinea
preventiv,

terapeutic

n supradozaj

medicamentoase

Administrarea de soluii anestezice locale cu adrenalin sau noradrenalin la pacieni sub tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice poate induce hipertensiune sever persistent . Fenotiazinele i butirofenonele pot reduce sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei. Interaciunea cu medicaia vasopresoare (pentru tratamentul hipotensiunii de cauz ob-

n primul rnd este necesar o atitudine cu limitarea cantitii de substan injectat, monitorizarea cardio-respiratorie i cea a strii de contien. La apariia oricror semne de supradozaj, se va recurge n primul rnd la oxigenoterapie, cu continuarea monitorizrii semnelor clinice. Dac simptomele nu se remit, se va apela de urgen la un serviciu specializat.

Mepivacaina
Mepivacaina este un anestezic local amidic, cu formula 2-piperidin-carboxiamid, N-(2,6dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid, cu formula structural C15H22N20 . HCI (mepivacain clorhidrat). Produsele anestezice locale pe bazd de mepivacain sunt disponibile ca soluii izotonice sterile pentru administrare parenteraId, prin infiltraie (Tab. 1.2). Mepivacaina HCI este nruditd chimic i farmacologic cu toate celelalte anestezice locale amidice.

minai n aproxirnativ 30 de ore. Mepivacaina traverseaZd uor bariera hemato-encefalicd i feto-p lacentar.

Posologie i mod de administrare


Se recomand injectarea unei doze de anestezic minirne care Sd permitd obinerea unei anestezii eficiente. Mepivacaina se va administra n doze reduse la pacienii n vrstd sau/i cu afeciuni cardiace, hepatice sau renale. injectarea rapidd a unui volum mare de anestezic este de evitat, preferndu-se fracionarea dozei. La pacienii aduli, normoponderali, fdrd afeciuni generale asociate, doza maximd pentru o administrare este de 400 mg (lml soluie injectabil conine 30 mg clorhidrat de mepivacaind). Au fost administrate doze de pnd la 7 mg/kg-corp, fdrd efecte adverse, dar o astfel de doz maximd este nerecomandabild, fiind acceptat doar n situaii excepionale. Oadministrare suplimentard de rnepivacain este permisd numai dup cel puin 90 de minute. Doza total pentru 24 de ore nu va depi 1000 mg. La copiii sub 15 kg, doza maxim va fi de 0,5 mg/kg-corp. O alt variantd de calcul a dozrii Mepivacainei pentru copii este: Greutatea copilului (kg) doza maximd - - - - - - - - x recomandat pentru 75 adult (400 mg)
Contraindicaii i precauii

Efectul anestezic
Are o poten de 2 n comparaie cu procaina (fad de lidocaind) i o toxicitate de 1,5-2 fa de procain. Durata de instalare a anesteziei este scurtd (2-3 minute), iar durata anesteziei eficiente este crescutd (2- 3 ore).

Farmacologie
Mecanismul de aciune: este similar celorlalte anestezice arnidice, prin blocarea potenia lului de aciune membranar la nivel neuronal. Hemodinamic: Absorbia sistemicd a mepivacainei produce unele efecte minore asupra aparatului cardiovascular i SNC. n concentraii plasmatice uzuale pentru anestezia locald, apar modificri nesemnificative ale excitabilitii, conductibilitii i contractilitdii cardiace, iar modificdrile de rezistend vasculard periferic sunt minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator este redus, fapt pentru care mepivacaina poate fi administratd eficient i frd vasoconstrictor. Fa rmacocinetic i metabolism: Rata de absorbie sistemicd a anestezicului local este dependentd de dozd, concentraie i de prezena sau absena adjuvantului vasoconstrictor. Este de remarcat faptul c agenii vasoconstrictori nu prelungesc semnificativ anestezia cu mepivacaind! Mepivacaina se leagd n proporie de aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este rapid metabolizatd hepatic, i doar 5-10% din anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50% dintre metaboliii hepatici ai mepivacainei sunt excretai biliar; se pare nsd c sunt din nou resorbii la nivel intestinal, fiind eliminai apoi renal (un procent foarte mic se regdsete n fecale). Perioada de njumdtire este de 2-3 ore la adult i 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare parte a anestezicului i metaboliilor sdi sunt eli-

Mepivacaina HCl este contraindicatd la pacu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la alte componente ale soluiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate celelalte atenionri i precauii descrise pentru lidocain (risc alergen datorat conservantului sulfit din produsele cu vasoconstrictor; risc de inducere a unor aritmii cardiace la pacieni sub anestezie generald; risc de neurotoxicitate centrald). Avnd n vedere metabolizarea hepatic i eliminarea renal, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe. n cazul administrdrii anestezicului la sportivi, testul antidoping se poate pozitiva datorit unui principiu activ coninut de carpula anestezicd. Administrarea n timpul graviditii i lactaiei: efect teratogen : mepivacaina HCI se ncad reaZd n clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepivacaina ca anestezic local n primul trimestru de sarcind dectn anumite cazuri, n care becineii cunoscui

12

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

TabeL 1.2 Produse comerciale pe baz de Firma producatoare


3M ESPE Septodont

mepivacain,

pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Denumirea produsului
Mepivastesin Scandonest 3% Plain Scandonest 2% Noradrenaline Scandonest 2% Special

Substane

active/fiola, carpula
Observaii

Prezentare
Carpule a 1,7 mI Carpule a 1,8 mI Carpule a 1,8 mI Carpule a 1,8 mI Carpule a 1,7 mI Carpule a 1,7 mI Carpule a 1,8 mI Carpule a 1,8 mI

(Iorhidrat de mepivacaina
3% 51 mg (30 mg/ml) 3% 54 mg (30 mg/ml) 2% 36 mg (20 mg/ml) 2% 36 mg (20 mg/ml) 3% 51 mg(30mg/ml)2% 34 mg (20 mg/ml) 3% 54 mg (30 mg/ml) 2% sau 3% 36 mg (20 mg/ml) sau 54 mg (30 mg/ml)

Adjuvant
-

Noradrenalin36 ~g
Adrenalin

1:100.000 18 ~g
-

Astra Zeneca

Carbocaine 3% Carbocaine 2% Neo-Cobefrin Polocaine 3% Polocaine 2% sau 3%, MPF

Levonordefri n (neo-corbefrin) 1:20.000


-

Dentsply

Methylparaben-free
(fr

conservant)

neficiul este mult mai mare dect riscul, deoarece 70% se leag de proteinele plasmatice i 30% trece bariera feto-placentar. eliminarea mepivacainein laptele matern este incert; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pacientele la care s-a practicat anestezie local cu mepivacain cu sau fr adrenalin.
Interaciuni

medicamentoase

Dac se administreaz concomitent aprindina (antiaritmic clasa l-a) i mepivacain, este posibil o cumulare a reaciilor adverse. APRINDINA are reacii adverse similare datorit structurii sale chimice asemntoare cu aceea a anestezicelor locale.

dependente de doz: nervozitate, agitaie, tremor, nistagmus, cefalee, logoree, grea, tahipnee urmat de apnee, efect inotrop negativ i hipotensiune arterial. Dozele mari pot produce vasodilataie, colaps, tulburri de conducere, bradicardie, bloc atrio-ventricular i chiar aritmii ventriculare. Reaciile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de erupii cutanate, prurit, edeme sau reacii de tip anafilactic. n caz de supradozaj poate s apar methemglobinernie i stimulare nervoas central (tremor, dezorienta re, vertij, creterea metabolismului i a temperaturii corporale i, n cazul dozelorfoarte mari, contractur spastic i convulsii).

Atitudinea

terapeutic

n supradozaj

Reacii

adverse i supradozaj

adverse sunt similare celor descrise pentru toate anestezicele amidice i se datoreaz unor niveluri crescute de mepivacain liber plasmatic, cauzate de supradozaj, absorbie rapid, injectare intravascular, sau fenomene idiosincrazice. Aceste reacii sunt, n general,

Reaciile

La apariia oricror semne de supradozaj, este necesar instituirea de urgen a oxigenoterapiei pe masc, cu oxigen 100%, fiind preferabil chiar un sistem care s permit presiunea pozitiv a oxigenului administrat. Se monitorizeaz semnele clinice, iar dac simptomele de insuficien respiratorie nu se remit, se va apela de urgen la un serviciu specializat. n caz de convulsii se administreaz i.v. Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.

Articaina
Articaina este considerat un anestezic local amidic, dar care conine att o grupare amidic, ct i una esteric. Are formula metil4-metil3-(2-propi l-a mi no-propanol-a mi no)-tiophen- 2-ca r boxilat monohidroclorid, formula structural fiind C13H20N203S, HCl (articain clorhidrat). Articaina se comercializeaz sub form de soluie izotonic steril pentru administrare parenteral, prin infiltraie i este nrudit chimic i farmacologic att cu anestezicele locale amidice, ct i cu cele esterice (Tab. 1.3). Articaina este indicat nurnai pentru anestezia loco-regional n medicina dentar sau chirurgia oro-maxilo-faciaI i se livreaz numai cu adrenalin 1/200000 (forma "simple") sau 1/100000 (forma forte).

Efectul anestezic
Are o poten de 4-5 n comparaie cu procaina (2 fa de lidocain) i o toxicitate de 1-1,5 fa de procain. Durata de instalare a anesteziei este scurt (2- 3 minute), iar durata anesteziei eficiente este de aproximativ 60-75 de minute pentru cele cu vasoconstrictor.

- din acest motiv este obligatorie nainte de injectare. Articaina se va administra n doze reduse la pacienii n vrst sau/i cu afeciuni cardiace, hepatice sau renale. La pacienii aduli, normoponderali, fr alte afeciuni generale, doza rnaxim pentru o administrare este de 7 mg/kg-corp, fr a depi 500 mg ntro edi n, ech iva lent a 12,5 mI articain cu adrenalin 1/100.000, tiut fiind c 1 mI soluie injectabil conine 40 mg clorhidrat de articain i 0,012 mg clorhidrat de epinefrin. n acest caz, doza maxim exprimat n mI este de 0,175 mI soluie injectabil pe kg/corp. Este contraindicat administrarea articainei la copii sub 4 ani. n cazul copiilor peste 4 ani cu greutate medie de 20- 30 kg sunt suficiente doze de 0,25-1 mI soluie injecta bil. Pentru copii cu greutate ntre 30-45 kg sunt necesare doze de 0,52 mI soluie anestezic. Doza maxim la copii peste 4 ani este de 7 mg articain pe kg/corp (0,175 mI soluie anestezic pe kg/corp).
aspiraia

articain

Contra indicaii
cineii cunoscui

i precauii

Farmacologie

Mecanismul de aciune: blocarea potenia lului de aciune membranar la nivel neuronal.


Farmacocinetic i

metabolism:

Dup

anestezia la nivelul prilor moi orale, peak-ul plasmatic de articain apare la aproximativ 30 de minute de la injectare. Timpul de njumtire plasmatic este de 100-110 minute. Articaina este hidrolizat rapid de colinesterazele plasmatice n proporie de 90%. Metabolizarea articainei este hepatic, n proporie de 8% iar eliminarea din organism are loc n 12-24 de ore, n urin - 95% sub form de metabolii, iar 25% sub form de articain nemetabolizat.

Articaina HCI este contraindicat la pacu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la alte componente ale soluiei anestezice. Se va evita n special administrarea la pacienii care au prezentat bronhospasm n antecedente, deoarece anestezicele locale cu articain conin n general conservani de tip sulfit (pentru adrenalin). Articaina este de asemenea contraindicat la: pacieni cunoscui cu deficit de colinesteraz
plasmatic;

Posologie

mod de administrare

Se recomand injectarea unei doze de anestezic minime care s permit obinerea unei anestezii eficiente. n general, o carpul de 1,71,8 mI de soluie anestezic este suficient pentru anestezia plexal i 1-2 carpule pentru anestezia troncular. Se recomand injectarea ct mai lent a soluiei (1 ml/min). Nu este permis n niciun caz injectarea intravascular de

pacieni cu tulburri de conducere atrio-ventricular severe; pacieni epileptici fr tratament; porfirie acut recurent. Avnd I'n vedere metabolizarea hepatic i eliminarea renal, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe. La sportivii de performan, trebuie avut n vedere faptul c articaina poate da un fals rezultat pozitiv la testele de dopaj.

Administrarea n timpul
lactaiei:

graviditii i

efect teratogen: articaina HCI se ncadreaz n clasa de toxicitate C. Nu exist rezultate certe ale studiilor efectelor articainei n sarcin, dar se cunoate faptul c trece bariera feto-placentar; din acest motiv, se recomand evita-

14

AN ESTEZIA N MED ICI NA DENTAR


Tabel 1.3 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Rrma Denumirea producatoare produsului


3M ESPE Ubistesin Llbistesin Forte Septodont Aventis Septocaine Ultracaine D-S Ultracaine D-S Forte Llltracaine D-S Astra Pharma Astracaine 4% Astracaine 4% Forte

Substane

active/fiola, carpu la
Observaii

Prezentare
Carpule a 1,7 mi Carpule a 1,7 mI Carpule a 1,7 mi Carpule a 1,7 mi Carpule a 1,7 mi Fiole a 2 mI Carpule a 1,7 mi Carpule a 1,7 mi

Clorhidrat de articaina
4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 80 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/rnl)
Reacii

Adjuvant
Adrenalin

1:200.000
Adrenalin

1:100.000
Adrenalin

1:100.000
Adrenalin

1:200.000
Adrenalin

1:100.000
Adrenalin

1:200.000
Adrenalin

1:200.000
Adrenalin

1:100.000

rea pe ct posibil a folosirii articainei la femeia n primul trimestru de sarcin. Articaina se leag n procent de 90% de proteinele plasmatice, deci numai 10% poate trece n circulaia fetal. eliminarea articainei n laptele matern este incert; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pacientele la care s-a practicat anestezie local cu articain.
gravid,

adverse i supradozaj

Interaciuni

medicamentoase

Efectul simptomatic al vasoconstrictorului poate Rintensificat prin administrarea simultan a inhibitorilor de monoaminooxidaz (lMAO) sau antidepresivelor triciclice. Dac nu se poate evita asocierea cu guanetidin, administrarea trebuie fcut cu precauie, datorit creterii importante a tensiunii arteriale. Injectarea concomitent a articainei cu betablocante non-cardioselective poate conduce la o cretere a tensiunii arteriale prin intermediul vasoconstrictorului. Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi halotanul pot sensibiliza cordulla catecolamine, ceea ce poate induce aritmii n cazul utilizrii acestora pentru anestezie general, la scurt timp dup administrarea unei soluii de articain cu vasoconstrictor 1/100.000 .

Reaciile toxice aparn relaie cu concentraii plasmatice crescute de articain, Re prin injectare intravascular, Re prin supradozaj; mai rar apar fenomene de absorbie rapid sau idiosincrazii. Manifestri SNC: nervozitate, cefalee, tremurturi, nistagmus, logoree, ameeal, grea, tinitus; Manifestri respiratorii: tah i pnee, urmat de bradipnee i n final apnee; Manifestri cardiovasculare: reducerea puterii de contracie a miocardului, cu scderea alurii ventriculare i prbuirea tensiunii arteriale; Manifestri alergice: sunt foarte rare i se manifest prin rash , prurit, urticarie, sau chiar reacie anafilactic .

Alte efecte adverse, tardive: risc crescut de necroz local, corelat n special cu injectarea rapid i n cantitate mare a anestezicului; tulburri persistente de sensibilitate pe traiectul nervului anesteziat - se remit progresiv, n aproximativ 8 sptmni; methemoglobinemie la administrarea n doze mari, la pacienii cu methemoglobinemie subclinic .

Atitudinea terapeutic n supradozaj


Semnele clinice "clasice" de supradozaj neltoare i pot avea o durat foarte scurt - urmate rapid de stop cardio-respirator. Este necesar instituirea de urgen a oxigenoterapiei pe masc, cu oxigen 100%, precum i administrarea la nevoie de medicaie anticonvulsivant. Se va apela de urgen la un serviciu specializat. pot fi

Adjuvani

vasoconstrictori

Majoritatea anestezicelor locale au un oarecare efect vasodilatator, care are ca rezultat o absorbie rapid a anestezicului n circulaie, diminund durata efectului anestezic local i crescnd concentraia plasmatic a substanei anestezice. Din acest motiv, majoritatea prepa ratelor anestezice locale conin un agent vasoconstrictor, care permite: o resorbie mai lent a anestezicului n circulaie;

Alte substane anestezice utilizate n anestezia local


Prilocaina este un anestezic local aminoamidic, folosit mai rarn medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-faciaI . Instalarea anesteziei este rapid, iar efectul este de durat medie. Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt reduse, n schimb exist un risc (minirn) de methemoglobinemie n situaiile de supradozaj. Prezint un risc teratogen clas C. Doza maxim pentru o edin este de 6 mgjkg-corp, maximum 400 mg. Produsul comercial pentru uz stomatologic este Citanest (AstraZeneca) prilocain 3% cu felipresin.

efect anestezic local cu poten i durat sem nificativ crescute; risc mai sczut de toxicitate sistemic; diminuarea sngerrii locale.

Clasificarea vasoconstrictorilor
vasoconstrictori din anestezicele locale sunt n marea majoritate a cazurilor catecolamine - adrenalina i noradrenalina -, mai rar fiind folosite felipresina (analog sintetic al vasopresinei) sau neo-cobefrinul.
Agenii

CatecoLamine: adrenalina i noradrenaLina


Catecolaminele - adrenalina (numit n literatura anglo-saxon i epinefrin) i noradrenalina (numit n literatura anglo-saxon i nor-epinefrin) - sunt substane de tip monoamin , avnd n mod obinuit rol de hormoni "de stress" i de neurotransmitori. Adrenalina este o monoamin simpatomimetic derivat din fenilalanin i tirozin; are formula structural C9H13 N0 3. Noradrenalina este un derivat de tirozin rezultat din dopamin, avnd formula structural C8H11 N0 3. Catecolaminele endogene sunt secreta te de medulosuprarenal, n special n situaii de stress sau efort, crescnd aportul de oxigen i glucoz n creier i musculatura striat, cu limitarea temporar a fluxului sanguin la nivelul tubului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina sau noradrenalina exogen are aceleai efecte. Adrenalina este cel mai eficient vasoconstrictor folosit n soluiile anestezice locale. Se prezint sub form de sare hidrosolubil, n concentraii de 1:50.000 pn la 1:200.000, fiind necesar i adugarea unui conservant de tip bisulfit. Noradrenalina are efecte similare, dar prezint o serie de dezavantaje, unele generale cum ar fi hipertensiunea arterial marcat, altele ce

Bupivacaina este un anestezic local amino-amidic, folosit mai ales n anestezia epidural, dar uneori i n teritoriul oro-maxilofacial. Anestezia se instaleaz n 2-10 minute i se menine eficient aproximativ 90 de minute, n schimb o relativ anestezie (i chiar akinezie!) se poate menine multe ore. Bupivacaina prezint o cardiotoxicitate crescut, toxicitate SNC n doze mari i risc teratogen clas C. Doza maxim admis pentru o edin este de 9-18 mg. Pentru chirurgia oro-maxilo-faciaI se recomand bupivacaina 0,5%, cu sau fr adrenalin. Se comercializeaz sub denumirile comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensorcaine sau Vivacaine.

16

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

privesc anestezia local i se refer la o vasola locul injectrii mult mai redus. Rata risc/beneficiu pentru noradrenalin este de 9 ori mai mare dect pentru adrenalin.
constricie

FarmacocineticJ
Dup injectarea n teritoriul oro-maxilofacial de anestezic local cu vasoconstrictor, peak-ul plasmatic apare la 10-20 de minute. Majoritatea catecolaminelor sunt absorbite i redistribuite, fiind ulterior inactivate de catechol-o-metiltransferaz (prezent n majoritatea esuturilor). Eliminarea metaboliilor se face la nivel renal.

Efecte generale ale catecolaminelor


Efectele catecolaminelor sunt mediate prin receptorii adrenergici, conform Tab. 1.4.

Efecte locale
Contraindicaii i precauii

Adrenalina i noradrenalina au efect vasoconstrictor la locul injectrii, prin stimularea receptori lor din pereii arteriolari. Constricia sfincterelor precapilare este cea responsabil pentru limitarea fluxului sanguin la nivelullocului de injectare, inducnd o hemostaz rapid i eficient. Totodat, vasoconstricia reduce rata de absorbie a anestezicului n fluxul sanguin, ceea ce induce o putere anestezic mai mare i un efect mai ndelungat.

Pacieni cu afeciuni cardiovasculare: efectul sistemic al adrenalinei din anestezicele locale este n primul rnd cel asupra aparatului cardiovascular. Efectele sunt dependente de doza administrat - adrenalina induce hipertensiune arterial (sistolic) i tahicardie. Spre deosebire de adrenalin, n cazul noradrenalinei efectul simpatomimetic este mai semnificativ. Apare o vasoconstricie periferic

Tabel 1.4 Produse comerciale pe

baz

de

articain,

pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Receptori al
Contracia

Efecte
musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei, erectori ai foliculilor piloi, uterului (la gravide), bronhiolelor (efect bronhospastic); Stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei, la nivel hepatic i n esutul adipos; Stimularea secreiei sudoripare; Stimularea reabsorbiei renale de Na+;
muchilor

Adrenalina vs. Noradrenalina


A~

NA

a2

Inhibarea eliberrii de insulin la nivelul pancreasului; Stimularea eliberrii de glucagon de la nivelul pancreasului; Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
Creterea

A~

NA

~1

debitului cardiac: creterea alurii ventriculare (efect ta hicardic); creterea fraciei de ejecie; Eliberarea de renin din celulele juxtaglomerulare renale; Lipoliza n esuturile adipoase;

A=N

~2

Relaxarea musculaturii netede bronice - minim efect bronhodilatator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel c efectul global al catecolaminelor i simpatomimeticelor neselective este bronhospastic; Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide; Vasodilataie arteriolar la nivelul musculaturii scheletale;
Glicogenoliz i gluconeogenez; Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal; Secreie vscoas a glandelor salivare; Inhibarea eliberrii de histamin din mastocite - efect antialergic; Secreie de renin din celulele juxtaglomerulare renale;

A NA

~3

Lipoliz n esutul adipos; Stimulare SNC.

A< NA

o bradicardie prin reflex com pensator vagal, care determin apariia unei hipertensiuni arteriale marcate, nensoit de tahicardie. Pacienii cu vasculopatii periferice i cei cu hipertensiune arterial pot prezenta un rspuns local exagerat la administrarea de vasoconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor fi de asemenea administrate cu precauie la pacienii sub anestezie general, deoarece pot induce aritmii cardiace. Pacieni cu astm bronic: se va evita administrarea de adjuvani catecolaminici la cei care au prezentat bronhospasm n antecedente, din cauza conservanilor de tip sulfit. Pacieni diabetici: catecola minele au efect hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se va evita pe ct posibil anestezia local cu substane cu vasoconstrictor. Pacieni alergici: dei teoretic adrenalina are efect antihistaminic, se va evita administrarea de anestezice cu vasocorectiv la aceti pa cieni, datorit riscului alergogen al conservantului bisulfit. Paciente gravide: adrenalina i noradrenalina sunt considerate cu efect teratogen clasa C, fapt pentru care sunt de evitat n primul trimestru de sarcin. De asemenea, avnd n vedere efectul de contracie a uterului gravid, nu se administreaz n ultimul trimestru de sarcin (risc de declanare a travaliului).
Ali

generalizat i

Instrumentarul folosit pentru anestezia loco-regional


n vederea efecturii anesteziei locale, se vor folosi seringi, pentru fiole sau pentru carpule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston i un ac, fiind confecionate din material plastic, de unic folosin. Seringile pentru carpule pot fi confecionate fie din plastic i sunt de unic folosin, fie din metal i se pot steriliza. Seringile de plastic de unic folosin au o capacitate de 2-5 mI i ac atraumatic cu diametrul de 0,6-0,8 mm cu lungime de 25-50 mm. Aceste seringi au posibilitatea de aspiraie prin retragerea pistonului naintea injectrii substanei anestezice.

)
Rgura 1.5. Seringa de plastic de unic
folosin.

vasoconstrictori
Fe/ipresina este un vasoconstrictor local

non-catecolaminic, derivat de vasopresin. Nu are efecte directe de tip adrenergic asupra miocardului, fapt pentru care riscurile folosirii felipresinei la pacienii cu afeciuni cardiovasculare este semnificativ redus. Felipresina are ns efect ocitocic, fiind contraindicat la gravide. Este de obicei folosit n combinaie cu prilocain 3%.

Seringile pentru carpule au obligatoriu un dispozitiv de aspiraie, care penetreaz diafragma de cauciuc ce ine loc de piston. Carpula se introduce fie prin deplasarea posterioar a pistonului, fie prin deschiderea n dou jumti a corpului seringii.

Levonordefrinul este un vasoconstrictor local non-catecolaminic, de tip aminoetil-dihidroxibenzil. Are efecte ~-adrenergice, asociind deci aceleai riscuri ca i catecolaminele. Are ca denumiri comerciale alternative Neo-Corbefrin sau Nordefrin, i se regsete uneori ca adjuvant vasoconstrictor pentru produsele anestezice pe baz de mepivacain.

Figura 1.6. Seringa pentru carpule.

18

A NESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Un tip special de seringi este reprezentat de cele pentru injectri sub presiune (intraligamentare), care au o form de "pix", au un arc puternic care mpinge uor anestezicul n spaiul alveolo-dentar, dozndu-l foarte bine. n aceste seringi carpula este complet acoperit pentru a minimaliza riscul rnirii n cazul spargerii fiolei, datC! fiind presiunea mare cu care se injecteaz. Dezavantajul este dat de introducerea foarte rapid a anestezicului, ceea ce poate determina un disconfort al pacientului la injecta re, precum i posibilitatea apariiei mai frecvente a alveolitei, prin ischemia produs de presiune.

Carpulele sunt cilindrii de sticl care au la un capt un dop de cauciuc ce reprezint pistonul i la cellalt capC!t un capac, de obicei de aluminiu, care are n centru o deschidere prin care se vede diafragma de cauciuc ce nchide fiola i prin care va penetra acul. Toate carpulele au inscripionat pe ele felul anestezicului i concen traia, precum i vasoconstrictorul asociat i concentraia lui, volumul de substan, i termenul de valabilitate. Pe unele carpule este reprezentat o scal care indicC! volumullichidului la diverse nivele, de obicei din 0,3 n 0,3 mI. Altele au elementele de identificare inscripionate pe o folie transparent autoadezivC! ce nfoar carpula cu scopul de a preveni spargerea acesteia . Uneori n carpul apare o bul de aer. Cnd bula are un diametru mic, aceasta este considerat o bul normal, de azot, care constituie mediul n care se ncarc soluia anestezic pentru a nu ptrunde oxigen n ea, acesta putnd inactiva vasoconstrictorul. Bulele de dimensiuni mai mari se datoresc fie unor defecte de fabricaie, fie depirii termenului de garanie, fie stocrii necorespunztoare a carpulelor (n frigider i au ngheat). n toate aceste cazuri carpulele nu se mai pot utiliza. Pe lng sering , ac i substan anestezic avem nevoie de o trus de consultaie (pens i oglind), comprese sterile i un antiseptic pentru mucoas.

Figura 1.7. Seringa special cu carpule pentru anestezie intraligamentarC!.

Figura 1.8. Carpul cu substan anestezic.

tueaz dup

Anestezia local prin infiltraie se efeco anumit tehnic, urmnd cu strictee o serie de cerine: Utilizai ace sterile, de unic folosin. Verificai permeabilitatea acului i micai pistonul (scoatei aerul). Poziionai corect pacientul pe scaunul stomatologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe care intenionai s o facei. Uscai locul punciei, folosii un antiseptic pentru mucoas, i eventual un anestezic de contact pentru a diminua durerea punciei. Stabilii un contact ferm al minilor: cea cu seringa, sprijinii-o de pacient iar cu cea cealalt mn fixai reperele i punei esuturile n tensiune. Seringa este bine s nu stea n cmpul vizual al pacientului. Nu atingei cu acul dect locul punctiei, fr a atinge buzele, obrajii, dinii, limba, masa de
operaie.

Tehnici folosite n anestezia


loco-regional

Anestezia topic (anestezia de contact)


Anestezia topic se bazeaz pe permeabilitatea mucoasei pentru o serie de substane anestezice cu posibilitatea de a determina insensibilitatea stratului superficial al mucoasei i a esutului submucos (circa 2- 3 milimetri sub mucoas). Concentraia anestezicului folosit este mai mare dect pentru injectare. Se folosete un produs avnd ca ingredient activ xilina n concentraie de 5-10%, sau mai rar tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%. Anestezia de contact se utilizeaz pentru mici intervenii pe fibromucoasa gingival (detartraj, adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei obturaii de colet, naintea punciei anestezice) sau pentru suprimarea reflexului de vom n cazul folosirii materialelor de amprent sau aplicrii filmului radiologic distal n cavitatea oral. De asemenea, sub anestezie de contact se mai pot extrage dini temporari mobili, cu rizaliza accentuat, sau se pot inciza abcese superficializate la mucoas. Anestezia topic se poate utiliza i n cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica poart numele de "imbibiie" (O. Theodorescu) i se folosete pentru 3: anestezia nervului lingual n anul mandibulolingual, n dreptul molarului de minte; anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpo pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul inferior (Procedeul Escot).

Acul se introduce cu bizoul spre os. Acul se introduce ferm, lent, putnd fi injectate cteva picturi de anestezic pe msur ce avansai n profunzime. Aspirai (obligatoriu la anesteziile tronculare periferice). Injectai lent anestezicul, rata optim fiind de 1 mI/minut. Retragei seringa llcet pn la ieirea din esu turi. inei pacientul sub observaie.

20

A NESTEZIA N M EDICI NA DE NTAR

Tehnica de utilizare a anesteziei topice presupune uscarea prealabil a locului de aplicare a anestezicului, depunerea acestuia, atep tarea instalrii anesteziei (2 -3 minute pn la 10-15 minute) i apoi efectuarea manoperelor necesare.

Anestezia local prin infiltratie ,


modalitatea cea mai folosit de anestezie n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilo-faciaI. Presupune introducerea anestezicului n esuturi cu ajutorul seringii i dispunerea lui n apropierea terminaiilor nervoase sau lng un trunchi nervos (anestezie
troncular).
Reprezint

Anestezia local prin infiltraie se poate efectua pentru mucoasa cavitii orale, puncia anestezic fiind efectuat submucos. Pentru tegumentele cervico-faciale puncia anestezic se poate efectua intradermic sau subcutanat, realizndu-se astfel o anestezie superficial sau
profund.

Figura 1.9. Anestezie topic folosind spray pe baz de l. idocain.

La nivelul cavitii orale, n medicina denchirurgia oro-maxilo-faciaI sunt considerate tot anestezii prin infiltraie (specifice acestui domeniu medical): anestezia paraapical supraperiostal, anestezia intraligamentar, anestezia intraosoas i anestezia
tar i troncular periferic.

Durata anesteziei este de la 10-15 minute poate dura uneori pn la 45-60 minute. Aplicarea se poate face sub form de past (prin badijonare) sau prin pulverizare. Cu toate c n ultimul timp produsele sub form de aerosoli sunt foarte folosite, se pare c cele sub form de paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia exact cantitatea de anestezic folosit. Aceste anestezii sunt relativ rar folosite n prezent att n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilo-faciaI deoarece intereseaz doar prile moi, fiind mai frecvent folosite n sfera ORL.
i

Anestezia submueoas3 a fost descris de


Dan Theodorescu 4 i se aplic n cazul abce-

selor superficializate, situate strict submucos. Acul ptrunde strict submucos, deasupra procesului septic i anestezicul se infiltreaz de-a lungul viitoarei linii de incizie; pe msur ce acul nainteaz i anestezicul ptrunde se observ ischemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efectueaz rapid, ct timp mucoasa rmne cu aspect ischemic, deoarece durata anesteziei este mic. Pe de alt parte, nefiind anesteziat periostul, senzaia dureroas apare n momentu 1 exercitrii unei presiuni asupra acestuia . Anestezia intradermieC! este similar ca tehnic anesteziei submucoase dar se adreseaz tegumentelor, n timp ce anestezia subcutanat poate fi efectuat fie prin infiltraie "n straturi", fie prin tehnica tehnica "n baraj". Cele dou procedee sunt utilizate n interveniile la nivel tegumentar pentru excizia unor formaiuni de mici dimensiuni, pentru corectarea unor defecte postexcizionale sau pentru plastii cu lambouri locale de mici dimensiuni. Anestezia subcutanat3 "n straturi" se realizeaz ptrunznd cu acul n profunzime la nivelul dermului infiltrndu-se strat cu strat aria viitoarei plgi operatorii. Anestezia subcutanat3 "n baraj" se realizeaz prin infiltraia anestezicului la distan de leziune, crendu-se astfel o arie cu aspect pa-

trulater ce ci rcumscrie viitoarea plag. Acul ptrunde subcutanat n dou puncte diametral opuse, care constituie dou din cele patru vrfuri ale patrulaterului. Printr-o singur puncie, rotnd acuIla 45, se realizeaz dou laturi ale patrulaterului. Micarea este identic i pentru punctul diametral opus. Anestezia paraapieal3 supraperiostal3 (PAS, anestezia plexal) este anestezia cel mai frecvent utilizat la maxilar. Presupune injectarea anestezicului supraperiostal i difuzarea lui prin canalele haversiene n grosimea osului unde anestez i az ram urile dentare nainte ca ele s ptrund n apexul dintelui. Acest tip de anestezie se poate utiliza doar n regiunile cu corti cal osoas subire pentru ca anestezicul Sd poatd difuza. Tehnica se poate aplica la maxilar pe toat ntinderea sa, cu rezerve n ceea ce privete molarul de ase ani unde structura osoas a crestei zigomatico-alveolarempiedic

difuzarea optimd a soluiei anestezice. La mandibul, numai zona frontal are o structur osoas ce permite difuzarea transosoas a anestezicului prin aceast tehnic. Anestezia plexal este mai eficient la copii i la tineri avnd n vedere prezena unei corticale osoase mai puin dense i o spongie cu canale haversiene mai largi. Acest procedeu asigur anestezia a 1-2 dini, a mucoasei vestibulare, periostului i osului n zona n care s-a infiltrat substana an estezic .

n medicina dentar i chirurgia oro-ma xilo -facial aceast tehnic este frecvent folosit pentru (Fig. 1.10): extracii dentare. rezecii apicale inserarea implanturilor dentare intervenii chirurgicale parodontale extirparea tumorilor gingivale i a chisturilor de mici dimensiuni.

Figura 1.10. Anestezie

paraapical supraperiostal

(PAS): a - maxilar; b,c - mandibul

22

ANESTEZIA N MEDICINA DE NTAR

Anestezia plexal este contraindicat principial n afeciuni de tip supurativ situate la nivelul locului de puncie, existnd riscul de diseminare, ca i n cazul unor ulceraii sau tumori. Puncia anestezic se efectueaz n vestibulul bucal, n mucoasa mobil, deasupra apexului dintelui, acul avnd bizoul orientat spre planul osos. Direcia oblic a acului permite injectarea supraapical supraperiostal a soluiei anestezice. Retragerea acului se va face lsnd att mezial ct i distal o cantitate mic de soluie anestezic, procedeu care permite extinderea teritoriului anesteziat. Anestezia plexal a incisivilor centrali superiori necesit ca puncia anestezic s se efectueze trecnd cu acul din partea opus prin frenul buzei superioare (anestezie transfrenuIar), deoarece permite abordul supraapical direct i blocarea fibrelor nervoase contra laterale (Fig. 1.11). Cantitatea de anestezic folosit n mod frecvent pentru anestezia plexal este de 1,51,7 mI.

Avantajele enumerate suntns contrabalansate de dezavantaje la fel de notabile: necesit seringi speciale apare frecvent alveolita postextracional prin ischemia dat de presiunea substanei anestezice n spaiul alveolo-dentar, ct i prin prezena vasoconstrictorilor din anestezic. durerea local postanestezic este mai frecvent dectn cazul altor procedee anestezice. Indicaiile acestui tip de anestezie se refer n mod special la pacienii cu risc hemoragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anticoagulante, pacieni cu tulburri hepatice, etc.), la care anestezia intraligamentar evit riscul unor puncii profunde care pot determina leziuni vasculare sau nervoase. Nu este indicat n cazul dinilor temporari i atunci cnd exist infecii i inflamaii la locul de puncie. Pentru realizarea anesteziei se utilizeaz o sering special cu arc care la o apsare pe declanator elibereaz o cantitate prestabilit de 0,20 mi anestezic. Se antiseptizeaz papilele interdentare ale dintelui interesat i se utilizeaz un anestezic de contact. Acul se introduce prin papila dentar cu bizoul orientat spre dinte i se ptrunde n spaiul alveolo-dentar unde se Ias 0,20 mi soluie anestezic. La dinii pluriradiculari (maxilari, mandibulari), anestezia intraligamentar presupune i puncii vestibulare i palatinalejlinguale (Fig. 1.12).

Figura 1.11. Anestezie


tal transfrenular.

paraapical

supraperios-

Anestezia intraligamentar este o anestezie realizat n prezent cu ajutorul seringi lor speciale, care uureaz tehnica. Acest procedeu anestezic prezint o serie de avantaje certe, printre care: posibilitatea localizrii anesteziei la un singur dinte. durat scurt de instalare a anesteziei (25-40 secunde). folosirea unei cantiti reduse de substan anestezic (0,15-0,20 mI). posibilitatea de a anestezia simultan mai muli dini fr a supradoza anestezicul. lipsa anesteziei la nivelul prilor moi (teritoriul anesteziat se reduce la fibromucoasa gingival, osul alveolar i pachetul vasculo-nervos dentar).

Rgura 1.12. Anestezie

intraligamentar.

Anestezia intraosoas este o anestezie rar fo[ositd, de obicei la mandibuld 3 , prin care se urmdrete infiltraia soluiei anestezice n spongioasa osoaSd prin traversarea corticalei (Fig. 1.13).

Anestezia troncular periferic


Anestezia troncular perifericd este o anestezie [oco-regionald prin infiltraie n care soluia anestezicd acioneazd pe traiectul unui nerv ntrerupnd conductibilitatea i determinnd anestezie n zona n care acesta se distribuie. Spre deosebire de celelalte tipuri de anestezii discutate anterior care se adreseaz fifetelor nervoase terminale, anestezia troncular periferic vizeaz trunchiul nervos i ramurile sale (Fig. 1.14).

Figura 1.14. Reprezentarea a nervului trigemen


i

schematic

Figura 1.13. Anestezie intraosoasd - reprezentare schematic.


Indicaii[e i teritoriul anesteziat sunt similare cu cele ale anesteziei intraligamentare. n fapt cele doud tehnici (intraligamentard i intraosoasd) sunt versatile, indicaia uneia sau alteia fiind dat de posibilitile tehnice de infiltraie. Dacd n anestezia intraligamentar se folosete o sering special cu arc, anestezia intraosoaSd presupune un perforator cu mandren care strbate cortica[a i permite substanei anestezice Sd ajungd intraosos la nivelul spongioasei. Perioada de instalare este scurtd (aproximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei variaz de [a 15 la 45 de minute.

Deoarece are o durat de aciune mai mare nu deformeazd regiunea anesteziatd, anestezia troncular perifericd permite efectuarea unor manopere terapeutice pe teritorii mai ntinse i ntrun interval de timp mai larg. Orice tehnic de anestezie troncu[ard perifericd trebuie descrisd prin cteva elemente legate de repere, locul de puncie, direcia acului, profunzimea introducerii lui i cantitatea de anestezic administrat. Repere[e care ghideaz locul de puncie pot fi principale sau eseniale fiind reprezentate de elementele osoase de la nivelul craniului i care rmn stabile pe tot parcursul vieii. Reperele secundare sunt constituite de dini i pri moi. Ori de cte ori anesteziile troncu[are se efectueazd de-a lungul ramurilor nervilor maxilar sau mandibular, aceste tehnici poart denumirea de anestezii troncu[are periferice. Anestezia acestor nervi la ieirea din baza craniului (gaura rotund pentru nervu[ maxilar i gaura ova[ pentru nervul mandibular) constituie anestezia troncular bazat. Anesteziile tronculare baza le larg utilizate n chirurgia oro-maxilo-facia[ nainte de dezvoltarea i perfecionarea anesteziei generale, sunt astdzi tehnici ce aparin istoriei.

24

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Anestezia troncular periferic la maxilar


Anestezia nervilor alveolari su pero-posteriori
La nivelul arcadei superioare, regiunea molarilor este frecvent anesteziat printr-o tehnic definit curent n medicina dentar drept anestezia "la tuberozitate", procedeu ce vizeaz nervii alveolari supero-posteriori. Teritoriul anesteziat cuprinde molarii superiori cu osul alveolar, fibromucoasa vestibuIar , peretele posterior al sinusului maxilar i mucoasa sinusal adiacent_ lnconstant nu se anesteziaz rdcina mezio-vestibular a molarului de ase ani, uneori ns anestezia poate cuprinde parial sau total i zona premolariloL Anestezia "la tuberozitate" este indicat pentru proceduri terapeutice stomatologice sau chirurgicale la nivelul regiunii molarilor superiori, atunci cnd anestezia plexal este ineficient_

Pacientul este aezatn fotoliul dentar cu capul n uoar extensie, gura ntredeschis i mandibula uor deviat de partea unde se va face puncia anestezic, astfel nct coronoida s nu blocheze accesul n zona molar. Prile moi labio-geniene se ndeprteaz cu indexul minii stngi cnd se practic anestezia "la tuberozitate" din dreapta i cu polieele pe partea stng, pulpa degetului fixnd reperul osos (creasta zigomato-alveola r) (Fig. 1.15).

Contraindicaiile acestei tehnici se refer la prezena unor procese inflamatorii sau tumorale localizate n treimea distal a vestibulului superior sau retrotuberozitar_ Datorit condiiilor anatomice locale (plexul venos pterigoidian), anestezia "la tuberozitate" este contraindicat la pacienii cu risc hemoragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anticoagulante, etc.) Anestezia nervilor alveolari superio-posteriori se poate efctua pe dou ci: oral i cutanat (extern). Anestezia "la tuberozitate" pe cale cutanat se efectueaz extrem de rar att n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilofacial actual. Puncia anestezie se face n obraz naintea rnuchiul. ui maseter, sub marginea inferioar a osului zigomatic i distal de creasta zigomatoalveolar fr a perfora mucoasa jugal. Poate fi indicat atunci cnd afeciunile asociate statusului general contraindic anestezia general , riscul fiind mult mai mare dect beneficiul. n contextul sus menionat, procedeul cutanat este indicat cnd exist obstacole la nivelullocului de puncie pe cale oral (abcese, tumori, trismus). n practica curent, calea oral este cel mai frecvent folosit. Reperele pentru anestezia "la tuberozitate" sunt: creasta zigomato-alveolar. rdcina mezial a molarului de 12 ani. mucoasa mobil.

Figura 1.15. Anestezia "la tuberozitate": a, b - reprezentare schematic ; c - imagine clinic

se face n mucoasa mobil deasupra rdcinii meziale a molarului de 12 ani, distal de creasta zigomato - alveolar. Direcia acului este oblic n sus, napoi i nuntru, fcnd un unghi de 45 cu planul de ocluzie al molari lor superiori. Acul se introduce cu o singur micare continu rezultat din combinarea celor trei u nu din trei micri diferite. Dup ce se ia contact cu osul, se ptrunde de-a lungul tuberozitii meninndu-se contactul osos pn la o profunzime de 2-2,5 cm. Pe msur ce acul avanseaz se va aspira pentru a controla dac acesta nu este ntr-un vas al plexului pterigoidian.lnjectarea soluiei anestezice se va face progresiv, continuu, avnd n vedere c filetele nervilor alveolari supero-posteriori ptrund n os la nivele diferite. Cantitatea de anestezic administrat este de 1,7-2 mI. Ori de cte ori nu se menine contactul osos sau anatomic plexul venos pterigoidian este situat foarte jos, exist riscul producerii hematomului la tuberozitate. Acesta se formeaz n urma hemoragiei aprute prin neparea cu acul a plexului venos pterigoidian i are un caracter rapid extensiv, neexistnd o limitare osoas strict a spaiului pterigo-maxilar. Tratamentul de urgen const n msuri de limitare a hematom ului prin comprimarea obrazului sub osul zigomatic cu podul palmei, asociat cu o compresiune oral printr-un tampon plasat n fundul de sac vestibular superior. Este indicat i un tratament medicamentos antibiotic i antiinflamator pentru a preveni suprainfectarea hematomului.

Puncia

Anestezia nervului nazopalatin


Gingivo-mucoasa palatinal este inervat n zona anterioar de nervul nazopalatin al lui Scarpa care iese n bolt prin orificiul canalului nazopalatin, profund de papila interincisiv, la 1 cm posterior de limbusul interalveolar interincisiv central. Anestezia sa determin insensibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul liniei mediene pn la caninul de partea respectiv inclusiv. Caninul superior se gseste, din punct de vedere al inervrii mucoasei palatinale, la intersecia zonei de aciune a doi nervi: nazopalatin Scarpa i palatin mare (an terior), astfel nct pentru extracie va fi necesar anestezierea ambilor nervi. La nivelul cavitii orale, papila incisiv acoper gaura incisiv situat pe linia median, imediat napoia incisivilor centrali. Cele dou canale incisve care se unesc la nivelul gurii incisive sunt apoi desprite printr-o Iarn osoas subire i iau o direcie oblic n sus, napoi i nafar deschizndu-se pe planeul foselor nazale, de o parte i de alta a septului nazal, imaginea pe seciune frontal fiind "V" sau "Y". Teritoriul anesteziat se refer la treimea anterioar a fibromucoasei palatine, demarcaia posterioar fiind o linie transversal de la canin la canin. Anestezia la gaura incisiv se indic n asociere cu anestezia plexal sau troncular periferic a nervilor infraorbitati pentru intervenii n regiunea grupului dinilor frontati superiori. n medicina dentar procedeul cel mai frecvent utilizat pentru anestezia la gaura incisiv (gaura palatin anterioar) se practic pe cale oral. Puncia anestezic se face la nivelul papilei incisive care acoper gaura incisiv, aceasta fiind situat (Fig. 1.16):

Figura 1.16. Anestezia la gaura a - reprezentare schematic; b - imagine clinic

incisiv.

26

AN ESTEZIA N MEDICINA DENTAR

- pe linia median, palatinal, ntre incisivii centrali superiori. -la 0,5 cm napoia i deasupra coletului incisivilor centrali superiori. Acest procedeu anestezic este destul de dureros datorit inervaiei bogate de la nivelul papilei, aderenei fibromucoasei palatine i a lipsei esutului conjunctiv de la acest nivel. n scopul combaterii durerii provocate de puncia anestezic este necesar anestezia de contact, puncia pe marginea papilei i injectarea ct mai lent. Acul va fi introdus din lateral pe marginea pa pilei incisve, la 0,5 cm napoia i deasupra marginii gingivale a incisivilor centrali superiori. Se d acului o direcie n sus, napoi i n afar, intrnd n canalul incisiv pe o distan de aproximativ 0,5 cm. Se merge paralel cu axul incisi vului central i se introduce 0,20-0,50 mi soluie
anestezic .

Metode alternative de anestezie a n. nazopalatin


Din dorina de a nlocui puncia pa latin, sa descris procedeul de anestezie prin imbibiie a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale (procedeul Escot), napoia pragului narinar cutanat. Similar, se descrie procedeul Hoffer (Fig. 1.17) de anestezie prin puncie la nivelul mu coasei nazale de la acelai nivel. Aceste tehnici sunt totui rar folosite n practica uzual stomatologic sau n chirurgia oro-maxilofaciaI, fiind mai mult folosite n sfera ORL.

Tehnica de anestezie a nervului nazopa latin a fost modificat de unii autori pentru a o face mai puin dureroas prin evitarea neprii n jurul papilei incisive. Molomed 1 descrie puncia anestezic la nivelul frenului labial superior cnd introduce 0,2-0,3 mi anestezic, ateapt cteva minute apoi face o punctie n pa pila interdentar dintre incisivii centrali maxilari pe creasta vestibular la baza frenului labial i ptrunde perpendicular printre incisivi spre papila interincisiv din bolt, injectnd lent anestezic (0,3-0,4 ml). Dup cteva minute, dac sensibilitatea zonei persist, se poate face o puncie palatinal fr durere.

Figura 1.17. Anestezia n. nazopalatin prin procedeul Hoffer.

Anestezia nervului palatin anterior (nervul palatin mare)


Fibromucoasa palatinal din regiunea (distal de canin) este inervat de nervul palatin mare, ram din nervul maxilar care iese n bolt prin gaura palatin mare (gaura paposterioar latin posterioar).

Anestezia nervului palatin mare (anestezia la "gaura palatin") are ca indicaie anestezia fibromucoasei palatine n cele 2/3 posterioare, la nivelul premolarilor i molarilor. Se asociaz de obicein completarea unei anestezii plexale sau a unei anestezii tronculare periferice la nervii alveolari supero-posteriori atunci cnd se fac manopere terapeutice n regiunea posterioar a maxilarului. Pentru anestezia la gaura palatin se folosesc urmtoarele repere: - ultimul molar la 1 cm deasupra coletului. -la 0,5 cm naintea marginii posterioare a palatului dur, n unghiul diedru format de creasta alveolar cu lama orizontal a osului palatin . - la 1 cm naintea crligului aripii interne a apo-

Figura 1.18. Anestezia la gaura


a - reprezentare schematic; b - imagine clinic fizei pterigoide.

palatin.

Figura 1.19. Anestezia prin

infiltraie

a fibromu-

coasei palatine. a - reprezentare b - imagine clinic

schematic;

Puncia anestezic se face n anul palatin n dreptul molarului doi, unde adeseori mucoasa se nfund "n plnie" . Direcia acului va fi n sus, napoi i uor nafar, seringa ajungnd n dreptul comisurii de partea opus. Nu se urmrete ptrunderea n canal, 0.5 mI de substan anestezic fiind suficient pentru a obine anestezia n acest teritoriu (Fig. 1.18). Literatura de specialitate citeaz cteva accidente minore ce se pot produce prin aceast tehnic de anestezie: hemoragie prin neparea vaselor palatine, hemostaza realizndu-se prin compresie digital timp de cteva minute. injectarea brusc a unei cantiti mari de anestezic duce la decolarea mucoperiostului, existnd riscul de necroz limitat a fibromucoasei palatine. infiltrarea vlului moale cu producerea unui edem tranzitoriu, atunci cnd se ptrunde cu acul ctre posterior.

Anestezia prin palatine

infiltraie

a fibromucoasei

Se practic pentru fibromucoasa palatin atunci cnd intervenia vizeaz o arie redus ca ntindere (1-2 dini). Puncia anestezic se efectueaz la 1 cm de marginea gingival, acul fiind inut perpendicular pe os. Avnd n vedere aderena fibromucoasei palatine fa de planul osos, injectarea brusc a unei cantiti mari de anestezic provoac distensia fibromucoasei cu dedoare periostal, factori de risc n apariia necrozei de mucoas la acest nivel (Fig. 1.19). Cantitatea de substan anestezic recomandat n acest tip de anestezie este de 0,300,50 mI.

28

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Anestezia nervilor alveolari superoanteriori (nervului infraorbital)


Nervul infraorbital reprezint poriunea nervului maxilar care strbate canalul infraorbi taI i se exteriorizeaz la nivelul gurii infraorbitale dnd ramuri palpebrale inferioare, ramuri nazale, ramuri labiale superioare i nervii alveolari supero-anteriori care sunt rspunztori de sensibilitatea dinilor frontali. Inconstant exist i nervul alveolar supero-mijlociu care asigur inervaia premolarilor i rdcinii mezio-vestibulare a primului molar. Aria de anestezie va cuprinde astfel urmtoarele structuri anatomice: dinii frontali superiori (incisiv central, lateral, canin) de partea anesteziat. procesul alveolarntre linia median i primul premolar (atunci cnd nervul alveolar superomijlociu este inexistent). mucoasa vestibular i periostul n aceast
zon.

peretele anterior al sinusului maxilar i mucoasa care Yl tapeteaz. jumtate din buza superioar. aripa nasului. pleoapa inferioar. Anestezia nervului infraorbital (anestezia la "gaura infraorbitaI") are ca indicaie principal practicarea de manopere terapeutice n teritoriul de inervaie al acestui nerv. Interveniile chirurgicale din aceast zon necesit frecvent completarea prin infiltraie a fibromucoasei palatine, iar atunci cnd este interesat incisivul central este necesar anestezia nervului nazopalatin sau chiar anestezia plexal vestibular. Anestezia nervului infraorbital este efectuat n mod frecvent n medicina dentar pe cale oral, iar n chirurgia oro-maxilo-faciaI pe cale cutanat. Gaura infraorbital este situat: la 6-8 mm sub rebordul orbitar inferior. la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 intern a marginii infraorbitale, sub sutura zigomatomaxilar .

ptrunzndu-se n gaura infraorbital. Pe tot parcursul efecturii acestei tehnici indexul minii stngi va fi fixat suborbitar, percepndu-se astfel momentul ptrunderii aculuin canal. Pentru anestezia dinilor frontali este necesar ptrunderea n canal pe o distan de 6-10 mm ntruct nervii alveolari supero-anteriori i eventual supero-mijlocii se desprind n canal la acest nivel. Dac nu se poate ptrunde n canal, anestezia va fi incomplet, limitat doar la prile moi (Fig. 1.20). Puncia anestezic pe cale cutanat se practic medial i inferior de gaura infraorbital, n dreptul aripii nazale, la 05-1 cm n afara anului nazogenian (Fig. 1.21). Acul va strbate prile moi i va lua contact cu osul dndu-i-se o direcie n sus, napoi i n afar ptrunznd n canal nu mai mult de 0,5-1 cm pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului n orbit. Pentru a evita acest accident, indexul minii stngi se va poziiona pe podeaua orbitei, sub globul ocular, n timp ce poticele repereaz gaura infraorbital. Dac vrful acului ptrunde n orbit i substana anestezic este injectat n grsimea orbitar poate apare diplopie tranzitorie prin anestezia ramurii inferioare a nervului oculomotor comun. n mod cu totul excepional se poate produce lipsa temporar a vederii prin anestezia nervului optic.

tal

Figura 1.20. Anestezia la gaura infraorbipe cale oral.

la 5 mm nuntrul liniei verticale mediopupilare. pe linia vertical care trece ntre cei doi premolari superiori. pe aceeai vertical care unete gaura supraorbitar cu gaura mentonier. Puncia anestezic pe cale oral se practic n fosa canin, n mucoasa mobil, deasupra i lateral de vrful rdcinii caninului. Dup ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine, acul avnd o direcie n sus, napoi i n afar

tal

Figura 1.21. Anestezia la gaura infraorbipe cale extern (cutanat).

Anestezia troncular periferic la


mandibul

Anestezia nervului alveolar inferior (anestezia la spina Spix)


Anestezia nervului alveolar inferior este una dintre cele mai folosite tehnici n practica curent attn medicina dentar ct in chirurgia oro-maxilo-faciaI. Teritoriul anesteziat permite intervenii asupra osului, dinilor, gingivomucoasei vestibulare (de la gaura mentonier la linia median) pe o hemiarcad, precum i a prilor moi labiomentoniere, cu excepia ariei inervate de nervul bucal (mucoasa vestibular distal de gaura mentonier).

,
a

anestezie este practicat n mod frecvent pe cale oral n medicina dentar. Este destul de rar folosit n prezent pe cale cutanat n chirurgia oro-maxilo-faciaI, cnd procesele inflamatorii sau tumorale nsoite de trismus nu permit accesul la locul de puncie. Reperele pentru spina Spix sunt: creasta temporal, medial i posterior de marginea anterioar a ramului mandibular. plica pterigomandibular situat de-a lungul amrginii anterioare a muchiului pterigoidian intern. planul de ocluzie al molarilor inferiori. Prin palpare cu indexul minii stngi, cnd anestezia se practic pe partea dreapt, sau cu policele cnd anestezia se efectueaz pe partea stng, se repereaz marginea anterioar a ramului mandibular, degetul rmnnd fixat ntre marginea anterioar i creasta temporal, innd n tensiune prile moi (Fig. 1.22). Locul de puncie este ntre creasta temporal i plica pterigomandibular la 1 cm deaupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la pacientul dentat i la 1,5 cm fa de creasta
edentat.

Aceast

Figura 1.22. Anestezia la spina Spix.


a - reprezentare schematic; b - imagine clinic Injectarea anestezicului ncepe n momentul n care acul atinge osul. La 1 cm n profunzime se anesteziaz nervullingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai posterior. Aceast tehnic clasic de anestezie a nervului alveolar inferior presupune obligatoriu i anestezia nervului bucal pentru orice intervenie chirurgical dento-alveolar, n zona lateral a mandibulei. Greelile de tehnic care duc la neinstalarea anesteziei se datoreaz n principal nerespectrii locului de puncie i a direciei acului, astfel: puncia efectuat mai jos nu va intercepta nervul alveolar inferior la intrarea n canalul mandibular i anestezia nu se instaleaz. puncia efectuat mai sus va determina anestezia nervului auriculotemporal (anestezia pa-

acul.ui este la nceput sagital anteroposterior pn cnd se ia contact cu osul n zona crestei temporale, corpul seringii rmnnd paralel cu arcada inferioar. Acul. va progresa n contact cu osul, naintnd n profunzime pe faa intern ramului mandibular i, pe msur ce ptrunde, datorit oblicitii acestuia, necesitatea meninerii contactului osos, va deplasa progresiv corpul seringii ctre linia median a mandibulei, ajungnd chiar n dreptul caninilor sau premolarilor arcadei opuse, n funcie de oblicitatea ramului mandibular.

Direcia

30

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

vilionului auricular) sau paralizia muchiului maseter. puncia efectuat prea lateral (n afar) va duce la propti rea acului n marginea anterioar a ramului mandibular, fr instalarea anesteziei pe traiectul nervului alveolar inferior. puncia efectuat prea medial (nuntru) de plica pterigomandibular va determina o anestezie la nivelullaterofaringelui nsoit de tulburri de deglutiie. puncia efectuat prea profund (2,5- 3 cm) va infiltra glanda parotid cu anestezia nervului facial i pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore). Putem considera drept accidente ale punciei anestezice la spina Spix: ruperea acului, n prezent extrem de rar avnd n vedere noile tipuri de ace folosite. neparea pachetului vasculo-nervos cu producerea fie a unei hemoragii i a unui hematom de dimensiuni reduse, fie a unei nevrite tranzitorii. ptrunderea substanei anestezice n vas va duce la antrenarea substanei anestezice n circulaie producnd tahicardie, paloare,lipotimie. Pe lng tehnica clasic descris exist tehnici alternative care permit anestezia simultan, printr-o singur puncie anestezic, a nervilor alveolar inferior, bucal i lingual. Cel mai utilizat procedeu pentru anestezia simultan a acestor nervi este tehnica Veisbrem (Fig. 1.23).

Figura 1.23. Anestezia la tuberozitatea mandibulei Weisbrem.


Avnd n vedere raporturile de vecintate ale celor trei nervi la nivelul tuberozitii mandibulare, cu aceeai dispunere dinspre anterior spre posterior (n.bucal, n.lingual, n.alveolar inferior) reperele sunt identice cu cele ale anesteziei la spina Spix, ns difer doar locul de
puncie .

este o proea ra mului mandibular,la jumtatea distanei dintre incizura sigmoid i spina Spix, la intersecia a dou creste care coboar de pe faa intern a apofizei coronoide i respectiv care coboar de la nivelul condilului mandibular. Se repereaz plica pterigomandibular i marginea anterioar a ramului mandibular, puncia anestezic practicndu-se ntre aceste dou repere la 0,5 cm sub planul de ocluzie al molari lor superiori sau la 1,5 cm deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienii la care lipsesc molarii superiori, puncia se practic la 1,5 cm sub creasta alveolar superioar. Direcia acului este perpendicular pe planul mucos, astfel nct corpul seringii se afl n dreptul primului molar de partea opus. Acul ptrunde aproximativ 1,5 cm lund contact osos la nivelul tuberozitii mandibulare. Aici se las o prim cantitate de anestezic pentru nervullingual i alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4 mm injectndu-se restul soluiei anestezice pentru nervul bucal. Astzi, folosirea cu predilecie a seringilor pentru carpule i ac atraumatic, impune utilizarea acestei tehnici n detrimentul celei clasice, deoarece att flexibilitatea acului ct i mrimea ansamablului sering, carpul , ac nu permit manevrele descrise n tehnica clasic (anestezia la spina Spix). n 1973, George Gaw-Gates a descris o tehnic simultan de anestezie a nervilor alveoIar inferior, lingual, bucal i auriculo-temporal. Puncia se realizeaz n mucoasa obrazului la ntlnirea liniei ce unete tragusul cu comisura bucal cu o linie ce trece la jumtatea distanei dintre plica pterigomandibular i tendonul de inserie a temporalului. Direcia acului este napoi i n afar, corpul seringii ajungnd n dreptul canin ului sau premolarului de partea opus. Acul ptrunde n profunzime aproximativ 3- 3,5 cm ajungnd la inseria muchiului pterigoidian extern pe faa intern a condilului, unde se Ias depozitul anestezic. Aspiraia pentru acest procedeu este obligatorie deoarece dac se ptrunde mai mult exist riscullezrii arterei maxilare interne. De-a lungul timpului au mai fost descrise i alte tehnici de anestezie simultan (procedeul Ginestet, procedeul C.Stieber-R.wildermann) dar treptat la aceste tehnici s-a renunat datorit noilor substane anestezice cu un grad ridicat de difuziune tisular.
minen osoas 10cal. izat

Tuberozitatea

mandibular

pe

faa intern

Anestezia nervului alveolar inferior pe clasic prin cele trei posibiliti de abord (submandibular, rertromandibular i superior) este practicat n mod cu totul excepional astzi, i numai n chirurgia oro-maxilo-faciaI, cnd abordul oral nu este posibil. Performanele actuale realizate n anestezia general, confortul pacientului dar i al medicului operator au scos practic din uz aceste procedee pe cale cutanat. cale
cutanat descris

Anestezia nervului lingual n bucal


odat

planeul

Anestezia nervului bucal


n medicina dentar, n practica curent, anestezia nervului bucal este o anestezie de completare pentru mucoasa gingivoalveolar situat distal de gaura menton ier, atunci cnd se practic intervenii de chirurgie dento-alveolar_ Practic, anestezia de completare se realizeaz printr-o puncie anestezic n vestibulul inferiorn zona n care urmeaz s se intervin, substana anestezic fiind injectat submucos (Fig. 1.24).

Nervullingual se anesteziaz de obicei cu nervul alveolar inferior prin procedeele descrise anterior. Anestezia separat a nervului lingual se practic preponderent n chirurgia oro-maxilofacial pentru intervenii chirugicale asupra planeului bucal i limbii. Teritoriul n care se obine anestezia este: versantullingual al crestei alveolare de la ultimul molar la linia median. mucoasa hemiplaneului bucal. regiunea presulcal a hemilimbii de partea
anesteziat.

Puncia anestezic se realizeaz n anul mandibulo-lingual n dreptul ultimului molar, direcia acului fiind napoi i uor n afar spre os, ptrunznd submucos aproximativ 1 cm. a variant a acestei tehnici este descris de Dan Theodorescu pentru poriunea anterioar a planeului bucal unde nervul este situat

Figura 1.24. Anestezia nervului bucal.


Literatura de specialitate descrie i tehnica pe cale oral ct i tehnica pe cale cutanat ns, n mod uzual, anestezia singular a nervului bucal nu se justific. Subliniem nc o dat faptul c anestezia nervului bucal este numai o anestezie de completare n procedeul clasic de anestezie la spina Spix.

Figura 1.25. Anestezia nervului lingual n anterior, procedeul Dan Theodorescu. a - reprezentare schematic; b - imagine clinic
planeul

32

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

superficial. Puncia anestezic se efectueaz n dreptul canin ului sau primului premolar, n un ghiul de rsfrngere a mucoasei procesului al veolar spre planeu (Fig. 1.25). Nervul lingual este anesteziatn mod nor mal odat cu anestezia nervului alveolar inferior la spina Spix, unde se gsete la circa 1 cm an terior fa de acesta. Nervullingual se mai poate anestezia n locurile unde este mai superficial n planeul bucal. Una din locaii ar fi n planeul bucal, n anul mandibulolingual n dreptul molarului de minte, inainte de a ptrunde pe sub muchiul milohioidian in loja submandibular. Pacientul este aezat pe fotoliu i cu gura larg deschis; cu mna ajuttoare i oglinda se deprteaz limba astfel nct s avem vizibilitate la nivelul planeu lui n dreptul molarului de minte. Puncia se efectueaz n planeu, aproape de creasta alveolar, ptrunznduse 1 2 mm submucos i se depun 0,50,8 mi anestezie. Anestezia se instaleaz n circa 12 minute i cuprinde hemilimba, hemiplaneul i mucoasa crestei alveolare de pe versantullingual de par tea respectiv. n interveniile pe planeul anterior se poate folosi tehnica "Dan Theodorescu", ce presupune anestezia filetelor terminale ale ner vului lingual.

Anestezia nervului mentonier i incisiv (anestezia la gaura


mentonier)
La nivelul gurii mentoniere nervul alveo Iar inferior se bifurc n nervul incisiv care re prezint de fapt poriunea terminal a acestuia, intraosoas i nervul mentonier care iese prin orificiul mentonier i asigur sensibilitatea prilor moi respectiv hemibuza inferioar i re giunea mentonier. Teritoriul n care se obine anestezia este reprezentat de dinii frontali inferiori de partea anesteziat (canin, incisiv lateral, incisiv central i uneori primul premolar), procesul alveolar i fibromucoasa vestibular ntre gaura mento nier i linia median, hemibuza inferioar i te gumentul regiunii mentoniere de partea
respectiv.

intervenii chirurgicale labiomentoniere cnd anestezia local prin infiltraie deformeaz prile moi. Gaura mentonier este situat pe faa ex tern a corpului mandibulei la jumtatea nlimii osului ntre rdcinile celor doi premo lari. La edentai, gaura mentonier este situat frecvent la mijlocul distanei dintre simfiza men tonier i marginea anterioar a muchiului ma seter. Uneori, datorit atrofiei accentuate a procesului alveolar, gaura mentonier poate ajunge foarte aproape de creasta alveolar, sau chiar pe creast, sub mucoasa gingival. Anestezia la gaura mentonier se poate practica pe cale oral sau pe cale cutanat. n medicina dentar se practic de obicei calea oral, cu toate acestea fiind un procedeu anestezic mai rar folosit. Puncia anestezic pentru calea oral se practic n vestibulul inferiorn mucoasa mobil n dreptul rdcinii meziale a primului molar. Acul va avea o direcie oblic n jos, nuntru i nainte, fcnd un unghi de 1520 cu axul pre molarului doi i avnd astfel nclinarea cores punztoare canalului mentonier care privete n sus, napoi i n afar. Dup traversarea mucoa sei se atinge planul osos i prin tatona re se ptrunde n gaura mentonier. n momentul n care acul se angajeaz n canal, acesta devine fix, iar pacientul acuz o fulguraie n dinii inci sivi. Se injecteaz o cantitate de 0,51 mi soluie anestezic (Fig. 1.26).

Figura 1.26. Anestezia la gaura cale oral.

mentonier

pe

Acest procedeu anestezic este indicat n


urmtoarele situaii:

completarea anesteziei nervului alveolar infe rior cnd se efectueaz proceduri terapeutice la nivelul liniei mediene, prin infiltraie la gaura mentonier opus.

Injectarea soluiei anestezice la nivelul mentoniere produce numai anestezia a prilor moi, n timp ce ptrunderea n canalul mentonier produce i anestezia dinilor i procesului alveolar. Calea cutanat, frecvent folosit pentru tratamentul nevralgiei trigeminale cu zon "tri
gurii

gger" la nivelul gurii mentoniere, dar i pentru interveniile chirugicale pe esuturile moi labiomentoniere, este mai uor de efectuat avnd n vedere poziia i orientarea gurii i a canalului mandibular (Fig. 1.27).

Anestezia plexului cervical superficial


cervical superficial asigur inervaia superficial a poriunii anterolaterale cervicale, prin intermediul ramurilor cervicale (2-(4. Din plexul cervical superficial se desprind (la nivelul marginii posterioare a m. sternocleidomastoidian) patru ramuri: nervul occipital mic - inerveaz regiunea masPlexul
toidian i occipital;

nervul auricular mare -

inerveaz

mastoidian, parotidian i

regiunea cele dou fee ale

pavilionului urechii; nervul transvers al gtului - inerveaz regiunea supra- i subhioidian; ramul supraclavicular (nervul supraclavicular) - inerveaz regiunile supra i subclaviculare
i umrul.

Figura 1.27. Anestezia la gaura mentonier pe cale extern (cutanat).


se face cutanat n renapoia i deasupra gurii mentoniere la aproximativ 2 cm napoia comisurii bucale. Direcia acului va fi n jos, nuntru i nainte, traversnd prile moi pn se ajunge pe planul osos. Prin tatonare se ptrunde n gaura mentonier 0,5-1 cm unde se Ias depozitul anestezic. giune
genian inferioar,

Puncia anestezic

Anestezia nervului maseterin


Prezena trismusului necesit uneori anestezia nervului maseterin, nerv motor, abordat la incizura sigmoid alturi de nervul temporal i cei doi nervi pterigoidieni intern i extern. Puncia anestezic se practic sub arcada zigomatic, irnediat naintea tuberculului zigomatic anterior. Soluia anestezic se injecteaz imediat dup atingerea muchiului maseter, pn la o profunzime de 2,5 cm, unde se las 2-3 mI soluie anestezic. Dac se nainteaz cu acul nc 1 cm se anesteziaz muchiul temporal mpreun cu rnuchii pterigoidieni, medial i lateral.

Anestezia plexului cervical superficial este uneori necesar pentru intervenii minore la nivel cervical. Pacientul va fi aezat n decubit dorsal, cu capul rotat n partea opus interveniei. Pentru a identifica locul punciei, se vor urmri ca repere de suprafa procesul mastoid i tuberculul Chassaignac (al vertebrei (6). Se palpeaz marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian i de-a lungul ei se imagineaz o linie care unete cele dou repere descrise anterior. Emergena celor patru ramuri (punctul Erb) este situat pe aceast linie, la jumtatea distanei ntre cele dou repere. Se va ptrunde cu acul numai superficial, ca ntr-o anestezie "de baraj", care se va extinde 2- 3 cm cranial i caudaI de reperul descris. Nu se va ptrunde cu acul n profunzime (nu mai mult de 1-2 cm).

Anestezia plexului cervical profund


Anestezia plexului cervical profund este de fapt un blocaj anestezic paravertebral (2-(3(4, n apropierea emergenelor vertebrale ale acestor nervi. Anestezia plexului cervical profund va avea ca rezultat n mod evident i anestezia plexului cervical superficial. Aceast anestezie este indicat pentru ligatura carotidei externe i alte intervenii de durat scurt sau medie la nivel cervical: limfadenectomie, extirparea unor chisturi cervicale etc. Plexul cervical este format din trunchiurile anterioare ale primilor patru nervi cervicali. Se situeaz pe faa anterioar a primelor patru vertebre, deasupra m. ridictor al unghiului scapu-

34

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

lei i m. scaleni, i sub m. sternocleidomastoidian. Anestezia plexului cervical intereseaz n fapt C2-(3-C4, deoarece Cl este n principal motor i nu este anesteziat prin aceast tehnic. Din plexul cervical se desprind att ramuri superficiale (care formeaz plexul cervical superficia!), ct i ramuri profunde. Ramurile plexului superficial inerveaz tegumentul i structurile imediat subiacente ale gtului, capului i regiunii scapulare. Ramurile profunde inerveaz structuri cervicale profunde, inclusiv musculatura anterioar a gtului, precum i diafragmul (prin nervul frenic). Pacientul va fi poziionat n decubit dorsaI, cu capul rotat n partea opus interveniei . Reperele de suprafa sunt: mastoida, procesul transvers al C6 (tuberculul Chassaignac) i marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian. De obicei, tuberculul Chassaignac se palpeaz uor n spatele captului clavicular al m. SCM, la un nivel imediat inferior unui plan orizontal ce trece prin marginea inferioar a cartilajului cricoid. Se palpeaz marginea posterioar a m. SCM i se imagineaz (sau se traseaz) o linie de-a lungul acesteia, de la mastoid la tuberculul Chassaignac. Pe acest segment, reperele sunt urmtoarele : C2 la 2 cm inferior de mastoid, (3 la 4 cm, iar C4 la 6 cm. Tegumentul i esutul subcutanat vor fi fixate ntre index i police. Se ptrunde cu acul orientat totdeauna spre caudal (pentru a evita ptrunderea n canalul medular) i se avanseaz ncet pn se ajunge n contact cu procesul transvers al respectivei vertebre. Se retrage acul2 -3 mm, se verific prin aspiraie neptrunderea ntr-un vas de snge i apoi se injecteaz 3-4 mI soluie anestezic. Se repet procedura pentru fiecare dintre cele trei repere (Fig. 1.28).

n majoritatea cazurilor, procesele transverse sunt situate la o profunzime de 1-2 cm, folosind aceast tehnicd . Nu se va ptrunde niciodat mai profund de 2,5 cm, pentru a nu leza artera vertebral sau chiar coninutul medular. Nervul auriculo-temporal poate fi anesteziat printr-o infiltraie subcutan situat n faa pavilionului urechii, posterior de artera zigomatic. Nervul auricular mare i occipital inferior pot fi anesteziai printr-o infiltraie retroauricuIar.

Complicaiile

anesteziei plexului cervical

Regiunea cervical este binevascularizat i absorbia anestezicului local este important, de aceea doza de anestezic folosit nu trebuie s depeasc doza maxim admis. Principalul risc l reprezint injectarea anestezicului n artera vertebral, ceea ce produce constant convulsii chiar la cantiti foarte mici de anestezic. Injectarea intrarahidian produce o rahia nestezie total. Difuzarea anterioar a soluiei produce blocul nervului laringeu superior cu modificarea vocii, sau a simpaticului cervical cu apariia sindromului C/aude-Bernard-Horner. Extinderea anesteziei la plexul brahial, format din ultimii patru nervi cervicali, se manifest prin anestezia umrului asociat cu un deficit moderat n teritoriul C5-C6 (flexia anteb rau lu O. Pareza de hemidiafragm este practic constant, fr consecine la pacienii normali, dar putnd decompensa o afectare respiratorie preexistent (anestezia nervului freniC).

Figura 1.28. Anestezia plexului cervical profund

Accidente i complicaii ale anesteziei loco-regionale


n principiu, se presupune c anestezia un risc minim n inducerea unor accidente sau complicaii locale, risc apreciat de majoritatea specialitilor sub 1%. Uneori ns, medicul este nevoit s intervin chirugicalla pacienii decompensai sau insuficient compensai din cauza unei urgene: supuraii, traumatisme, hemoragii etc. n aceste situaii, ca i n cazul pacienilor examinai superficial sau a celor care au negat existena unor afeciuni, este posibil s apar o serie de accidente sau complicaii n momentul sau imediat dup practicarea anesteziei. De regul, accidentele sau complicaiile anesteziei loco-regionale se datoresc aciunii locale a substanelor administrate, lezrii traurnatice a esuturilor sau a unor greeli de
10co-regional prezint tehnic.

neparea trunchiului nervos sau a tecii

nervoase
Accidentul apare mai frecvent n cazul anesteziilor tronculare periferice, mai ales atunci cnd trunchiul nervos se gsete ntr-un canal osos (anestezia nervului mentonier, anestezia nervului incisiv, anestezia nervului palatin, anestezia nervului infraorbital). n timpul punciei anestezice , bolnavul acuz o durere fulgurant local sau iradiat n teritoriul nervului respectiv. i n primul rnd n dinii afereni teritoriului de inervare. Datorit injectrii intra sau peri nervoase, anestezia se instaleaz foarte rapid iar durerea este de scurt durat i dispare odat cu instalarea anesteziei. Anestezia este prelungit ca durat (5-6 ore), iar uneori accidentul poate provoca procese de nevrit traumatic, n cazul.anesteziilor tronculare periferice.

n scop didactic, aceste accidente i compot fi sistematizate astfel: accidente locale; complicaii locale; accidente generale.
plicaii

neparea sau traumatizarea esuturilor


Orice puncie anestezic produce un anumit traumatism esutului prin care trece. Prin urmare, punciile repetate sau folosirea unor ace cu bizoul teit se vor corela cu o inciden mai mare de dilacerare a fibrelor musculare, aponevrozelor sau ligamentelor provocnd durere n momentul injectrii sau al retragerii acului.

Accidente locale ale anesteziei loco-regionale


1. Durerea
Poate fi produs n momentul introducerii acului sau al injectrii soluiei anestezice i poate fi prevenit prin respectarea strict a protocoalelor fundamentale ale injectrii atraumatice.

Distensia brusc esuturilor

sau dilacerarea

Etiologie
Folosirea unor ace cu bizoul teit. Injectarea rapid a soluiei anestezice. Ace cu asperiti, dup ce acestea au luat contact cu osul i, apoi, cnd sunt retrase, dilacereaz esutul.

Injectarea cu presiune sau introducerea unor cantiti anestezice excesive pot produce distensia brusc a esuturilor moi, manifestate clinic prin dureri vii n timpul injectrii. Acestea se pot produce de obicei n zone cu esuturi inextensibile, aderente de planul osos, cum ar fi fibromucoasa palatin, gingivomucoasa alveolar fix sau periostul. Este util injectarea lent a soluiei anestezice, rata ideal este de 1 ml/min. i nu trebuie s depeasc 2 ml/min.
Soluiile

Folosirea unor soluii prea calde sau prea reci n raport cu temperatura camerei. Injectarea unor soluii anestezice cu urme de alcool sau de substane antiseptice. Injecatarea din eroare a unor substane toxice sau a unor soluii anestezice expirate.

anestezice

Unele substane anestezice pot produce dureri violente, instanatnee, n momentul injectrii, dureri datorate pH soluiei anestezice, urmelor de alcool sau a amestecrii cu alte soluii antiseptice.

36

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Principala cauz a unei senzaii dureroase este pH -ul soluiei injectate n esuturile moi. pH-ul soluiei anestezice este de obicei n jurul valorii de 5, n timp ce soluiile cu vasoconstrictor au un pH chiar mai acid, n jur de 3- 3,5. Contaminarea carpulelor se poate produce cnd acestea sunt depozitate n alcool sau alte soluii pentru sterilizare, cu difuzarea acestor soluii n interiorul carpulei. Dei, de obicei tranzitorie, senzaia dureroas la injectarea anestezicului local indic apariia iritaiei tisulare. Dac aceasta se datoreaz pH-ului soluiei, va dispare rapid, pe msur ce se instaleaz anestezia. De obicei nu se constat sensibilitate rezidual dup dispariia anesteziei. Cnd durerea apare ca urmare a folosirii soluiilor anestezice contaminate, exist o mare probabilitate de apariie a leziunilortisulare, consecina ulterioar fiind trismusul, edemul postanestezic sau posibila parestezie tranzitorie.

Modific produsii de inflamaie

afectarea

vor inhiba anestezia local prin a fibrei nervoase. 8rown a artat c exudatul inflamator crete conductibilitatea nervoas, prin scderea pragului de rspuns nervos, efecte care poate duce la neinstalarea anestezeiei locale.
direct

Acetia

Absorbtia mai rapid a anestezicului datorit faptului c:

Anestezia n

esuturile

inflamate

n esuturile inflamate exist edem inflamator iar anestezia n aceste esuturi este dureroas, deoarece se mrete i mai mult gradul de distensie al esuturilor. Anestezicele locale injectabile sunt sub form de sare, prin adugare de HCI, care mbuntete solubilitatea n ap i stabilitatea. Cnd anestezicul local este injectat n esut, el este neutralizat de sistemele tampon din fluidul tisular i o parte din forma cationic este transformat n baz neionizat. Aceast baz este cea care difuzeaz n nerv. Inf!amaia este cea care duce la o aciditate n regiunea afectat. Deoarece produii inflamaiei reduc pH-ul , creterea aciditii are urmtoarele efecte:
Limiteaz formarea

Vasele sanguine din regiunea inflamat sunt dilatate i, prin urmare, este posibil ca anestezicul introdus local s prezinte nivele sanguine mai nalte dect n condiii normale. Exist dou metode principale de obinere a anesteziei n prezena inf!amaiei tisulare: Prima metod const n administrarea anestezicul.ui local la distan de zona inflamat . Nu se recomand s se injecteze soluii anestezice n zonele de inflamaie sau infecie, deoarece este posibil s extind infecia n zonele neinteresate. Administrarea anestezicului local la distan de zona inflamat are anse mai mari s asigure o anestezie corespunztoare, deoarece condiiile tisulare sunt mai apropiate de normal. n aceste situaii indicaia major pentru controlul durerii este aceea de anestezie troncular periferic.

A doua metod const n injectarea unor mai mari de anestezic n regiune, printro anestezie n baraj, aceasta asigurnd un numr mai mare de baze nemodificate (neioinizate) , pentru a difuza prin teaca nervoas, crescnd astfel probabilitatea obinerii unei anestezii locale adecvate.
cantiti

Erori de substan
jectrii

bazelor neionizate

voas ntlnete

n fibra nerun pH normal i se reechilibreaz n baza neionizat i forma cationic. Forma cationic va bloca canalele de sodiu. n cazul inf!amaiei, vor exista puini cationi n interiorul tecii nervoase, astfel c este posibil s se obin o anestezie incomplet. n mare, efectele generale sunt ntrzierea instalrii anesteziei i o posibil afectare a profunzimii anesteziei.

Baza

neionizat ptruns

Folosirea carpulelor micoreaz riscul inaccidentale a altor substane. Sunt citate injectri de substane toxice din eroare, incident ce poate fi evitat prin controlul atent al maracjului de pe fiol i nefolosirea acelora cu marcaj
ters.

2. Leziuni vasculare
neparea vaselor
Perforarea accidentald a unui vas de snge n cursul injectdrii unui anestezic local este urmat de o extravazare sanguind n esu turile nconjurdtoare_ Perforarea unei vene nu duce ntotdeauna la apariia unui hematom, iarneparea vaselor superficiale cutanate sau mucoase nu prezintd o gravitate deosebit. Strngerea la locul punciei poate fi opritd prin compresie timp de 1-2 minute. neparea unor vase profunde de calibru mai mare, ndeosebi n cursul anesteziilor tronculare periferice, trebuie depistat la timp pentru a nu injecta soluia anestezicd direct n circulaia general. De aceea este obligatorie aspirarea nainte de a se injecta soluia anestezicd. Dac n sering se aspird snge, se va retrage puin acul, reaspirndu-se. Cnd prin aspiraie a ptruns mult snge n sering, amestecnduse cu soluia anestezic, este bine Sd se schimbe att seringa ct i soluia, deoarece hemoglobina inactiveaz anestezicul. Injectarea accidentald intravasculard va determina concentraii sanguine nalte de anestezic local, atinse ntr-o perioad SCUrtd, ca re vor conduce la reacii acute de supradozare, cu riscul unor accidente generale, ca i absena anesteziei n teritoriul pe care se intervine, datoritd vehiculrii rapide a substanelor anestezice.

Hematomul obrazului dup anestezia la tuberozitate


n timpul anesteziei la tuberozitate se poate produce lezarea prin nepare a plexului venos pterigoidian, arterei alveolare postero-superioare sau arterei maxilare interne situate posterior, medial i superior de tuberozitatea maxilard. Fosa infratemporald n care se formeazd hematomul permite acumularea unor cantiti mari de snge. Hematomul se manifestd clinic prin apariia unei tumefacii geniene, de obicei imediat dupd terminarea anesteziei, tumefacie ce se poate extinde anterior i inferior.
Tratament

Nu se poate exercita presiune pe zona lezatd


datorit localizrii.

Hematomul
Factorul determinant n apariia hematomului ar putea fi densitatea esuturilor ce nconjoar vasul. lezat, ca i volumul acestuia. n acest sens, hematomul apare rareori dupd o anestezie n bolta palatind, datoritd densitdii esuturilor la acest nivel. Un hematom voluminos apare mai frecvent prin lezarea arterei sau venelorn cursul anesteziei tronculare periferice la tuberozitate i n mod excepional la spin a Spix. Extravazarea sanguind se produce pn cnd presiunea extravascular o depete pe cea intravascular sau pnd la formarea cheagului. Unele tehnici prezintd un risc mai mare n apariia hematomului. Mai frecvent, hematomul se produce dupd anestezia la tuberozitate i cu o inciden mai SCdzutd dupd anestezia la spina Spix i anestezia nervului mentonier, cnd acul frecvent pdtrunde n canal.

Se va face imediat compresia regiunii geniene cu palma, timp de cteva minute. se introduce apoi n anul vestibular superior, un rulou de comprese, ct mai distal posibil (de-a lungul tuberozitdii). Se aplic un prinitz rece, meninut printr-un pansament compresiv, pentru a exercita presiune locald i pentru a favoriza vasoconstricia. Acest pansament se menine 24-48 de ore. Zona nu va fi expus la cdldurd, pentru cel puin ase ore postincident, deoarece cldura produce vasodilataie i n consecin favorizeazd sngerarea, mdrind n volum hematomul. Cdldura local poate fi ns utilizat dupd 48 de ore, ea avnd rol analgezic iar proprietdile ei vasodilatatoare pot accelera rata resorbiei. Dup cele 48 de ore, se poate aplica un prinitz cald pentru 20 de minute, la fiecare ord. Cu sau fdr tratament medical, hematomul se resoarbe n general dupd 7-10 zile. Muli autori recomandd administrarea antibioticelor pentru a preveni apariia unor complicaii infecioase prin suprainfectarea hematomului. Se va evita practicarea unor noi tratamente stomatologice pnd la remisia completd a hematomului.

Hematomul dup anestezia la Spix


Manifestdrile clinice sunt orale i constau n: tumefacie pe faa internd a ramului mandibuIar i posibil modificare de culoare a mucoasei. Ca tratament se vor exercita presiuni pe faa internd a ram ului mandibular, tratament antiflogistic local i antibioterapie n cazul hematoamelorvoluminoase sau a bolnavilor cu tare organice.

38

AN ESTEZIA N M EDICINA DENTAR

3. Pareza faciala tranzitorie


Se produce n timpul anesteziei la spina Spix, cnd injectarea se face prea profund, acul fiind direcionat spre posterior, astfel nct substana anestezic ptrunde n glanda parotid i infiltreaz ramurile terminale ale nervului facial, anesteziindu-le. Semnele clincie caracteristice ale acestui accident sunt: lagoftalmia cu blefaroptoz, coborrea comisurii bucale i dispariia micrilor mimicii de partea afectat, cu asimetrie facial. Pareza va dura cteva ore fiind dependent de anestezicul utilizat, volumul de substan injectat i de vecintatea nervului facial. Pareza regreseaz treptat, disprnd spontan i complet. Tulburrile motorii au o durat mai mare cnd vasoconstrictorul din soluia anestezic produce o ischemie tranzitorie la nivelul nervului facial. Incidentul poate fi prevenit prin respectarea tehnicilor de anestezie la spina Spix, meninnd permanent acul n contact cu planul osos, nainte de injectarea anestezicului local.

bital, protejnd globul ocular cu degetele minii stngi n timpul ptrunderii acului i de asemenea ptrunznd n canal maximum 0,5-0,8 mm.

6. Ruperea acului
De la introducerea acelor de unic utilizare, ruperea acului a devenit extrem de rar. Totui, aparn continuare comunicri privind ruperea acului n ciuda faptului c toate aceste accidente pot fi evitate. Ruperea acului poate aprea n cazul penetrrii profunde a esuturilor moi aa cum se ntmpl n cazul anesteziilor tronculare periferice la spina Spix i tuberozitate. Principala cauz a ruperii acului este o micare brusc, imprevizibil a pacientului n timp ce acul strbate muchiul sau n contact cu periostul. Factorii favorizani incriminai n producerea acestui accident sunt: Utlizarea unor ace subiri cu rezisten redus la rupere, prin defecte de fabricaie. Utilizarea unor ace care au fost ndoite anterior. Introducerea rapid a acului prin esuturi i lovirea acestuia de planul osos. Injecatrea rapid a anestezicului care provoac dureri i contracia muchiului pterigoidian intern n cazul anesteziei la spina Spix. Schimbarea brusc a direciei acului intratisular. Introducerea complet a acului pn la am bou. neparea n ligamentul pterigomandibular cu intrarea n tensiune a acestuia, la deschiderea brusc a cavitii bucale. Acele care se rup n esuturi migreaz de obicei doar civa mm, dar micrile musculare deplaseaz acul modiflcndu-i poziia.
Tratament
Dup producerea accidentului, se soli cit pacientului s menin gura deschis pentru a nu deplasa acul prin contracii musculare, iar medicul va menine n continuare degetul pe reperulosos. Cnd captul rupt al acului este vizibil n cavitatea oral, el va fi prins cu ajutorul unei pense Pean i ndeprtat. Dac acul este acoperit completn esuturi se va evita orice manoper pn cnd poziia acului va fi localizat cu precizie, cu ajutorul examenului radiologic. Intervenia chirurgical pentru ndeprtarea acului va fi practicat ct mai repede posibil de ctre un specialist oro-maxilo-facial.

4. Pareza tranzitorie a nervului auriculo-temporal


Nervul auriculo-temporal poate fi infiltrat accidental n cursul anesteziei la spina Spix, cnd se introduce acul mult mai sus. n acest caz are loc o anestezie a regiunii temporale i a pavilionului urechii.

5. Tulburari oculare
Anestezia nervului infraorbital poate duce uneori la producerea unor accidente prin difuzarea anestezicului n orbit sau chiar infiltraia anestezic a nervului optic. Pacientul va prezenta un edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie, diplopie i chiar pierderea temporar a vederii. Tulburrile descrise sunt de scurt durat, remisia avnd loc n 1-1,5 ore, fr tratament. n anestezia nervului infraorbital, atunci cnd acul ptrunde accidental n orbit pot fi nepate esuturile perioculare sau globul ocular, iar tulburrile asociate sunt mai severe i constau n hemoragii sau hematoame intraorbitare sau intraoculare, echimoze palpebrale i conjunctivo-bulbare, tulburri persistente de vedere. Pentru evitarea acestor accidente se va respecta tehnica corect de anestezie la orificiul infraor-

locale ale anesteziei loco-regionale


Complicaii
1. Descuamarea epitelial i ulceraii ale mucoasei. 2. Necroza mucoasei. 3.lnjectitele postanestezice. 4. Trismusul persistent. 5. Paresteziile persistente. 6. Alveolita postextracional.

1. Descuamarea epitelial i
ulceraii

ale mucoasei

Descuamarea epitelial se produce prin iritarea prelungit a esuturilor moi orale datorit:

aplicrii anestezicului topic pe mucoasa oral un timp mai ndelungat; susceptibilitii esuturilor la anestezicul topic (sensibilitate crescut). Leziunea apare ntr-o zona n care s-a aplicat anestezicul topic i subiectiv pacientul acuz durerie la Cteva zile de la realizarea anesteziei. Pentru a evita aceast complicaie se recomand ca anestezicu 1topic s fie n contact cu mucoasa numai 1-2 minute. Dac durerea persist este necesar un tratament specific iar dac senzaia dureroas continu sau este de intensitate mare se administreaz antialgice i unguente topice care reduc iritaia din zon. Fenomenele de descuamare epitelial se remit n cteva zile. Alteori, pacienii acuz c la dou zile de la anestezie au obseravt apariia unor ulceraii de obicei la locul de puncie anestezic. Principalul simptom este durerea intens. n etiologia ulceraiei mucoasei postanestezic sunt incriminai: stomatita aftoas recidivant (cel mai frecvent); herpesul simplex; traumatism ele tisulare. Stomatita aftoas recidivant apare la nivelul mucoaei mobile - frecvent n vestibului bucal. Se consider c este fie un proces autoimun (teoria cel mai frecvent acceptat) fie o form de infecie bacterian. Herpesu/ simp/exntlnit destul de frecvent este de etiologie viral. Oral se manifest iniial ca mici vezicule pe mucoasa fix (bolta palatin).

Traumatisme/e tisu/are produse de ac, soluia de anestezie locala, comprese sau orice alt instrument pot activa forma latenta fie a stomatitei aftoase recidivante, fie a herpesului simplex care erau prezente pe mucoas nainte de injectare. Din pcate, pn n prezent, nu exist nici o metod de prevenire a acestor Iezi uni orale la pacienii susceptibili. n principal, tratamentul este simptomatic iar pacientul va fi avizat asupra faptului c aceast complicaie nu se datoreaz unui proces septic postanestezic ci este de fapt o exacerbare a unui proces patologic care era deja prezent n esutu ri su b form latent. Majoritatea acestor pacieni au mai prezentat n antecedente aceste complicaii i li se va sublinia posibilitatea reapariiei fenomenului. Scopul tratementului este de a menine zona ulcerativ protejat. Dac este necesar se pot aplica soluii de anestezie topica pe zona ulcerativ dureroas, alturi de irigaii locale folosind o soluie ce conine un antihistaminic, alturi de un antiinflamator i un analgezic local. Nu se recomand asocierea unui corticosteroid deoarece crete riscul de suprainfectare. Ulceraile persist de obicei 7-10 zile.

2. Necroze ale mucoasei


Aceste complicaii apar de obicei pe fondul unei ischemii prelungite sau decolri brutale a mucoperiostului. Apar de obicei dup anesteziile n mucoasa fix a bolii palatine i mai rar vestibular, unde mucoasa este mai extensibil. Ischemia prelungit se datoreaz n principal vasoconstrictorului din soluia anestezic. Necroza prin tulburrile trofice locale poate interesa mucoasa, periostul i chiar osul. Zona de necroz are iniial o coloraie violacee, apoi devine brun-cenuie cu formarea de flictene care se deschid spontan. esuturile necrozate se izoleaz de mucoasa normal i se detaeaz sub form de sfacele, sau uneori de mici sechestre osoase. Zona ulcerativ are margini neregulate, fundul murdar i este dureroas spontan i la atingere. Lezi unea se suprainfecteaz rar, situaie n care procesul de vindecare se prelungete i mai mult. Evoluia leziunii este de 7-10 zile, iar atitudinea terapeutic const n: detaarea zonelor necrozate;

40

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

mee iodoformate cu rol antispetic i de protejare a epitelizrii secundare meninute cu o plac palatinal acrilic realizat dup o amprent prealabil;

4. Trismusul persistent
Trismusul este definit ca limitarea deschiderii arcadelor dentare, consecin a spasmului musculaturii masticatorii. Postanestezic, este mai frecvent ntlnit dup anestezia la spina Spix, n raport cu celelalte tipuri de anestezie trollcular periferic. n etiologia trismusului persistent postanestezic sunt incriminai urmtorii factori:
Puncia anestezic
Ptrunderea acului n profunzime produce un traumatism al esuturilor pe care le strbate. Prin urmare, punciile repetate se vor corela cu o inciden mai mare a trsimusului postanestezic (exemplu infiltraii tronculare n tratamentul nevralgiei trigeminale).

administrarea de analgetice i antiinflamatoare nesteroidiene.

3. Injectitele postanestezice
Sunt produse de punciile septice datorit: contaminrii nainte de injectarea anestezicului (ac care s-a atins nainte de puncie de dinii vecini, obraz etc.); asepsiei incorecte a esuturilor acoperitoare nainte de puncia anestezic. Dezvoltarea procesului septic se produce de obicei n spaiile pterigomaxilar, pterigomandibular, planeul bucal, obraz i se manifest clinic sub forma unor celulite infiltrative sau colecii supurate. Procesul septic de la aceste nivele este favorizat de prezena abundent a esutului celulo-adipos i uneori a hematoamelor, factori ce constituie un bun mediu de cultur pentru germenii microbieni vehiculai. Simptomatologia este n raport cu localizarea i este reprezentat n principal de: tumefacie; trismus; disfagie; dureri nevralgiforme iradiate i care nu cedeaz la antialgicele obinuite. Aceast simptomatologie, nespecific apare la 2-3 zile de la puncia anestezic, manifestrile clinice avnd o laten mai mare atunci cnd procesul septic interseaz spaiile profunde. Tratamentul acestor supuraii este chirurgical, ntr-un serviciu de specialitate oro-maxilo-facial i const n principal n: incizia i drenajul coleciei mpreun cu un tratament general cu: antibiotice, antialgice, antiinflamatoare nesteroide, precum i medicaie n funcie de afeciunile asociate pe care le prezint pacientul.

Hemoragia
iritaii Cantiti le mari de snge pot produce tisulare care conduc la disfuncii muscu-

lare.
Cantiti

mari de anestezic local

Dac sunt depuse ntr-o zon limitat pot produce distensii tisulare, ce pot conduce la trismus.

Puncie septic

Produce nsmnarea spaiului pterigomandibular i instalarea unui proces supurativ.

Ischemia

prelungit

Vasoconstrictorul din soluia anestezic poate determina ischemie la nivelul esuturilor musculare. Trismusul postanestezic determin de obicei o limitare minor a mobilitii mandibuIare. n faza acut a trismusului, durerea conduce la spasm muscular i la limitarea deschiderii arcadelor dentare, simptomatologie ce poate aprea precoce, la dou zile de la puncia anestezic, sau tardiv, la 5-6 zile de la puncie. Trismusul nu are tendin s cedeze, ci din contr, se accentueaz treptat. Faza tardiv sau cronic se dezvolt n absena terapiei, cnd mobilitatea mandibular este redus secundar organizrii hematom ului cu fibrozare ulterioar

i contractur cicatricial, conducnd de multe ori la constricii ale mandibulei, dac atitudinea terapeutic nu este corespunztoare.

Tratament

n faza acut se recomand prinie calde, analgezice i dac este necesar miorelaxante. Priniele se aplic pentru 20 de minute la fiecare or. Dac durerea nu cedeaz se pot administra midazolam sau alte medicamente din familia benzodiazepinelor, pentru relaxarea
muscular.

Se recomand de asemenea mecanoterapie constnd n micri de deschidere, nchidere i lateralitate timp de 5 minute, la fiecare 3-4 ore. Dup aceast secvenialitate de tratament pacientul constat de obicei o ameliorare n primele 48 de ore. Tratamentul va fi ns con tinuat pn la remisia complet a simptomatologiei. Dac durerea i disfuncia nu se amelioreaz n 48-72 de ore, se va lua n considerare eventualitatea unui proces supurativ postanestezic i este necesar incizia i drenajul coleciei supurative sub protecie de antibiotice. n cazul durerii sau disfunctiei severe, cronice, dac nu apr semne de ameliorare dup tratamentul efectuat sau dac trismusul este foarte sever se recomand consultul de specialitate oromaxilo-faciaI, complicaia interesnd uneori i articulaia temporomandibular.

o alt cauz este hemoragia n jurul tecii nervoase. Sngerarea va crete presiunea exer citat asupra nervului, conducnd la parestezie. Anestezia persistent, de cele mai multe ori, parial, poate conduce la autotraumatisme; prin lipsa sensibilitii i neatenia pacientului se pot produce leziuni prin mucare , termice sau chimice. Cnd este implicat nervul lingual pot aprea afectri ale sensibilitii gustative. Majoritatea paresteziilor persistente se remit n circa opt sptmni fr tratament. Parestezia va fi permanent doar dac leziunile nervoase sunt foarte severe. n marea majoritate a situaiilor, pareste zia este minim, cu pstrarea sensibilitii n cea mai mare parte a regiunii implicate, interesnd de obicei cel mai frecvent nervullingual, urmat ca frecven de nervul alveolar inferior.
Tratament

expectativ; vitamina 812 .

6. Alveolita
tracionale

postextracional

5. Paresteziile persistente
Uneori pacientul poate acuza parestezii la mai multe ore sau zile de la efectuarea unei anestezii. Parestezia sau persistena anesteziei este o complicaie neplcut, dei uneori impo sibil de evitat. Traumatizarea cu acul a trunchiurilor ner voase poate conduce la anestezie persistent. Edemul care apare va duce la creterea presiunii n zona filetului nervos determinnd apariia pa resteziei. Aceasta poate persista luni sau ani de zile. n timpul injectrii, acul poate traumatiza teaca nervului, pacientul acuznd o senzaie de fulguraie n teritoriul de distribuie al nervului respectiv. Traumatismul produs de contactul acului cu filetul nervos este suficient pentru a produce anestezia.

n etiopatogenia alveolitelor postexeste incriminat n primul rnd vasoconstrictorul din substan anestezic ce produce o vasoconstricie brusc i, uneori prelungit. Acesta mpiedic sngerarea normal i deci formarea unui cheag alveolar bine organizat. Pe de alt parte, ischemia esuturilor locale i ndeosebi a osului alveolar, favorizeaz ne croza. Exist o frecven mai mare a alveolitelor postextracionale, ndeosebi dup anestezia intraligamentar, unde injectarea se face sub presiune, iar antisepsia cmpului este deficitar, factori ce conduc de multe ori la instalarea alveolitei uscate.

42

AN ESTEZIA N MEDICINA D ENTAR

Accidente i complicaii generale ale anesteziei loco-regionale


Utilizarea anesteziei loco-regionale n medentar este destul de sigur, cu o inciden redus a accidentelor generale, dac sunt cunoscute prin anamnez: Particularitile de teren ale pacientului, Interaciunile ntre anestezicul local, vasoconstrictorul folosit pentru anestezie i medicamentele pe care pacientul le ia pentru tratamentul afeciunilor generale, Farmacologia substanei anestezice locale folosite. n producerea accidentelor generale un rol important l au ns efectele adverse ale substanelor anestezice utilizate, ca i unele particulariti de inervaie i vascularizaie ale regiunii pe care se intervine. Cunoaterea din anamnez a reaciilor pacientului la tratamentele anterioare devine astfel obligatorie pentru evitarea efectelor adverse ale substanei anestezice locale, care pot merge de la simple reacii complet reversibile, pn la accidente de gravitate medie sau mare, care pot afecta sever sntatea sau chiar pune n pericol viaa pacientului. n Anglia s-a raportat ntr-un an o rat a accidentelor mortale postanestezice la pacientul ambulator de 1/300000, iarn Statele Unite 1000 de decese n condiiile folosirii anuale a circa 300.000.000 de carpule de anestezic local. Inervaia vegetativ a regiunii oro-maxilofaciale, bogat reprezentat parasimpatic (nervul vag prezentn regiunea bazei limbii, vlului palatin i luetei, n pachetul vasculo-nervos late rocervical, formaiuni neuroganglionare parasimpatice - ganglionii Meckel i otic Arnold, ataai de nervul maxilar i mandibular - zone reflexogene deosebit de active - glomusul carotic de la bifurcaia arterei carotide comune) poate favoriza accidentele generale cu aspect clinic de criz vagal, frecvent nregistrate n aceast specialitate, mai ales la persoanele cu labilitate neuro-vegetativ. Vascularizaia foarte bogat a regiunii oromaxilo-faciale, reprezentat la nivelul cavitii orale i arcadelor dentare de vase de calibru mic i mijlociu (arteriole i capilare), ce ofer o suprafa mare de resorbie a anestezicului, poate favoriza trecerea rapid n torentul circulator a dicina

substanelor anestezice locale injectate i a vasoconstrictorilor asociai, cu posibilitatea apariiei accidentelor generale consecutive. De aceea, orice puncie anestezic n cavitatea oral echivaleaz cu o injecie intravenoas lent i oblig la injectarea prudent a anestezicului i a aspiraiei nainte de injectare. Faptul c vasocorectivele adrenergice acioneaz mult mai puternic pe arteriole i capilare fa de vasele de calibru mai mare este bine cunoscut; este suficient deci o concen traie de 1/100000 de adrenalin (0,018 mg.) pentru o carpul de 1,8 mi, sau chiar 1/200000 (0,009 mg) n amestecul anestezic utilizat pen tru efectul vasoconstrictor local. Aceast diluie nu permite trecerea vasoconstrictorului n circulaia sistemic i nu produce efecte generale. O posibilitate care nu este de neglijat ns o reprezint descrcarea de catecolamine endogene, stimulat de adrenalina exogen administrat, de reacia de durere, de emoie etc. n lumina acestor considerente apare avantajul asocierii la anestezia loco-regional a tehnICII de seda re-a na 1gezie contient, administrat de medicul dentist sau chirurgul oro-maxilo-facial, chiarn condiii de ambulatoriu; aceasta asigur o evoluie favorabil a pacientului n timpul anesteziei i interveniei, precum i linitea i confortul necesar pentru operator. Numeroase ncercri de clasificare, au sistematizat accidentele generale ale anesteziei loco-regionale n medicina dentar dup diverse criterii: Momentul apariiei accidentului n raport cu anestezia local, Intensitatea debutului clinic, Simptomatologia predominant, Evoluia accidentului, Substana anestezic folosit. Oclasificare cuprinztoare unitar este dificil de realizat, n practic tabloul clinic al unui accident putnd fi suficient de complex ca s cuprind mai multe criterii din cele enunate (simptomatologie, intensitatea semnelor de debut, evoluie, etc.) Accidentele generale postanestezice cele mai frecvent ntlnite n cabinetul de stomatologie sunt reprezentate de manifestrile respiratorii, sincopa vaso-vagaI, angina pectoral, accidentele alergice i hipotensiunea ortostatic. Alte accidente generale, cum ar fi accidentul hipertensiv, criza de hiperglicemie, criza hipertiroidian, etc., au o inciden mai redus.

Sincopa vaso-vagala
Syncope (grec) = a tia. Este vorba despre o disoluie brutal a vieii psihice, a vieii de relaie (funcii senzoriale i motorii) i a vieii vegetative, cu revenire rapid dup aezarea pacientului n poziie decliv. Reprezint cel mai frecvent accident care const n pierderea contienei de scurt durat (n medie 1-2 minute) i se manifest printr-o slbiciune general muscular, cu pierderea tonusului postural i incapacitatea pacientului de a se menine n ortostatism. Fiziopatologic este o sincop vasodepresiv neurogen determinat de o ischemie cerebral acut, n special la nivelul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini
i substana reticulat).

Examenul clinic
Presupune recunoasterea a dou stadii:

presincopal:
paloare facial diaforeza grea cscat hiperventilaie tahicardie urmat de hipotensiune arterial bradicardie

sincopat:
pierderea
contien

brusc i

tranzitorie a

strii

de

Lipotimia se manifest prin scderea musculare, nsoit de ameeli, paloare i transpiraie, dar cu pstrarea contienei. Atacul de criz vaso-vagal este precedat de stare de ru general, ameeli, alterri ale percepiei vizuale, parestezii ale extremitilor, paloare, transpiraii, greuri, dar excepional de vrsturLlnvestigaia anamnestic privind acest accident general este obligatorie, ntruct i n cazul sincopei vaso-vagale poate fi luat n consideraie fenomenul de "iceberg", deoarece poate ascunde alte afeciuni severe, cum ar fi diabetul zaharat (criza hipoglicemic), sincope cardiogene obstructive (stenoz sau insuficien aortic), tulburri de ritm cardiac (bradicardie, aritmii diverse), sincopa de durere (angor pectoris, infarctul miocardic), bradicardii congenitale, ateroscleroz, epilepsie. Sincopa vaso-vagal apare frecvent la adolesceni i copii, la pacienii fr boli organice, la persoane cu labilitate neuro -vegetativ, la stress (anxietate, emoii, insomnii, oboseli). Se declaneaz uneori n poziie ortostatic. Se previne prin cunoaterea i evitarea factorilor precipitani. Nu are tratament specific.
forei

ventilaie neregulat, diminuat sau absent secu se musculare cu aspect de spasme clonice hipotensiune arterial i bradicardie.

Tratamentul
Pierderea cunotinei, comun i altor accidente, este manifestarea clinic a hipoxiei cerebrale acute determinat de scderea debitului circulator cerebral i a hipoxiei consecutive. Conduita terapeutic va avea astfel ca obiectiv mbuntirea pn la normalizare a irigaiei i oxigenrii cerebrale prin: ntreruperea interveniei terapeutice aezarea pacientului n decubit dorsal, sau pozitia de astronaut, cu ridicarea membrelor inferioare, mbogirea cu oxigen a aerului inspirat de pacient (masc cu oxigen, dispozitiv nazal pentru oxigen, etc.), controlul i favorizarea ventilaiei pulmonare (a micrilor respiratorii i a tranzitului aerian) prin: controlul libertii cilor aeriene superioare i nlturarea eventualelor cauze ale obstruciei respiratorii (cderea limbii, acumulare n faringe de snge, puroi, saliv, lichid de vrstur, etc.), nlturarea obstacolelor care ar putea limita micrile respiratorii sau circulaia cerebral (guler, cravat, centur, sutien, etc.), activarea circulaiei i respiraiei prin stimulare fizic (flagelaie, aplicaii reci pe regiunea feei, in halare vapori amoniac, etc.), care acio neaz prin mecanism trigemino-bulbar (neuronulll din calea senzitiv-trigeminal intr n compunerea tractului spinal i mezencefalic), asistarea la nevoie a respiraiei i aplicarea manevrelor de resuscitare respiratorie, monitorizarea semnelor vitale.

Mecanism de producere
Hipertonia vagal determin vasodilataie care mpreun duc la hipotensiune ortostatic postural care determin la rndul ei o hipoxie-anoxie n formaiunea reticulat bulbo-pontin, cu pierderea consecutiv a contienei, manifestri vegetative i cardiorespiratorii.
i cardioinhibiie,

44

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Instalarea unei linii venoase i administrarea de soluii perfuzabile cu medicamente de susinere a circulaiei (vasopresoare) i respiraiei (administrare 02' efedrin, cortizon, aramin) n cazuri de sincop vaso-vagal fenomen iceberg - poate deveni necesar, asociat cu solicitarea asistenei de urgen.

care poate prsi cabinetul. Tratamentul const n aezarea pacientului n decubit dorsal i dac revenirea nu se produce rapid se instaleaz o linie venoas i se administreaz soluii perfuzabile (ser fiziologic, Ringersau glucoz 5% dac pacientul nu are diabet).

dup

Prevenirea sincopei
combaterea anxietii i stresului pacientului prin folosirea metodelor adecvate de sedare i control a durerii, sftuirea pacientului de a se alimenta anterior tratamentului stomatologic, poziionarea clinostatic a pacientului n fotoliul dentarn timpul tratamentului.

Sincopa sinusului carotidian (Sincopa prin hipersensibHitatea sinusului carotidian)


Aceast entitate este un accident general reflex care apare la schimbarea brusc a poziiei capului n fotoliul dentar (extensia capului pe trunchi, lateropoziia brusc a capului), com presia accidental a regiunii laterocervicale n timpul examinrii bolnavului sau n timpul interveniei terapeutice, n periaden ite sau tumori n regiunea sinusului carotic. Accidentul este favorizat de vrst (ateroscleroz la vrstnici i labilitate neurovegetativ la tineri) _ Criza sincopal este foarte scurt - 30 secunde pn la 1 minut - cu revenire spontan sub monitorizare i oxigenare.

Hipotensiunea ortostatica sincopala


Aceast entitate patologic este determide scderea brusc i excesiv a tensiunii arteriale n poziie ortostatic . Se man ifest prin pierderea brutal a cunotinei n momentul trecerii de la clinostatism la ortostatism, precedat uneori de senzaia de ru, de slbiciune, ameeli, tahicardie. Se poate nsoi de contracii ton ico-clon ice. Cauza este determinat de perturbarea reflexelor vasoconstrictoare la nivelul vaselor de rezisten periferic (din membrele inferioare), fr ca tahicardia reflex compensatorie s se mai produc . Cauzele sunt multiple: vrsturi, diaree, diuretice, transpiraii abundente, deficit de hidratare, hipovolemia prin hemoragie important (digestiv superioar - ulcer hemoragic, sarcin nat

extrauterin rupt),

vasodilataiei indus de unele medicamente: hipotensoare, blocani ai canalelor de calciu i alfa-blocante, simpaticolitice centrale (clonidin, neuroleptice, inhibitorii enzimei de conversie), boli ale SNC ce produc insuficien primar a sistemului vegetativ autonom (sindrom ShyDraggei) sau secundar (diabet, siringomielie, Adisson, vrstnici). Prevenirea sincopei ortostatice presupune ca pacientul s treac de la poziia clinostatic (n care uneori se efectueaz intervenia operatorie) la poziia ortostatic lent, progresiv, rmne n poziie eznd n fotoliu 1-2 minute,

Accidentele alergice
Reaciile alergice sunt reacii imunologice celulare sau umorale la un antigen mediate de IgE cu form de manifestare local sau sistemic, de gravitate diferit. Walkins raporteaz n 1985 n Anglia 10.000 de accidente alergice la anestezicele locale cu 100 de decese, iar Laxenaire arat c sunt mai frecvente la femei. n medicina dentar marea majoritate a accidentelor alergice sunt provocate de substanele anestezice locale sau de conservanii coninui de acestea (methylparaben). Anestezicele locale de tip ester ai acidului paraaminobenzoic sunt mai frecvent incriminate n producerea accidentelor alergice. Hostacaina, ca reprezentant amidic, este considerat substana cu risc n producerea accidentelor alergice. Anestezicele locale de tip aminioamida sunt implicate mai rar in producerea reactiilor alergice. Simptomele variaz, de la urticarie la anafilaxia fatal. Manifestrile clinice ale alergiei sunt: prurit rash eritem angioedem dispnee cu wheezing tahicardie hipotensiune arterial colaps

Dup severitatea manifestrilor clinice se descriu forme uoare, n care reacia tegumentar (eritem, erupii cutanate nsoite de prurit sau angio-edem) este singura form clinic de manifestare, care se poate remite fr urmri, sau reprezint doar faza iniial a altor reacii mai severe. Formele medii cu hipotensiune i edem de mucoas, localizat ndeosebi la nivelul tractului respirator, care poate produce grade diferite de obstrucie respiratorie, de la o simpl dispnee, la obstrucie respiratorie sever superioar (edem glotic cu respiraie uiertoare) sau inferioar (bronhospasm, crize de astm bronic), cu insuficien respiratorie acut grav, cu potenialletal.

n formele grave, care apar de la nceput la cteva secunde sau minute de la injectarea substane lor anestezice locale, cu urmtoarele
manifestri:

cutanate: prurit intens, conjunctivit,


loerecie

rinit,

pi-

gastro-intestinale i genito-urinare:diaree,
grea i vrsturi, incontinen urinar

respiratorii: dispnee, cianoz, wheezing cardiace: palpitaii, tahicardie, hipotensiune arterial, aritmii cardiace, stop cardiac. Implicat n medierea anafilaxiei nu este numai histamina ci i multe alte substane precum serotonina, kinaza, triptaza, kininele, prostaglandina D2, factorul chemotactic al eozinofilelor, leucotrinele, factorul activator al trombocitelor. n consecin, este evident c administrarea pentru tratamentul manifestrilor accidentelor alergice i anafilaxiei, numai a medicaiei antihistaminice este insuficient, aa cum reiese din tabelele urmtoare (Tab. 1.5, 1.6, 1. 7):

Tabel 1.5 Tratamentul de urgen al edemului cilor aeriene superioare i combaterea reaciilor cutanate
Medicaie
inta

Doze

Aciune

administrarii Epinefrina
(adrenalin)

Efecte secundare posibile Aritmii Hipertensiune Tremor Nervozitate Identic cu adrenalina

Bronhospasm Edem laringian Man ifestri cutanate

Metaproterenol Bronhospasm n aerosoli Oxigen Hipoxemie

0,3-0,5 mg. din Menine cile respiratorii deschise, reduce sol. de 1/1000 subcutanat/IM edemul, reduce pruritul la fiecare 3-5 min. i angioedemul cutanat 0,3 mI. sol. 5% cu Menine cile respira2,5- 3 mI. ser fiziologic torii deschise 60-100% n aeru 1 inspirat
Menine o presiune parial a 02 de peste

60 mm. Hg.

46

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR


Tabel 1.6 Tratamentul tulburrilor cardiovasculare din accidentele alergice
Medicaie

nnta administrarii
Hipotensiune
arterial

Doze
1 mI. sol. 1/1000 n 500 mI. ser fiziologic n perfuzie IV 1-2 ml./min_ 1000 mI. n 30 min_

Aciune
Meninerea

Efecte secundare posibile


tensiunii

Epinefrina
(adrenalin)

Perfuzie vole- Hipotensiune mic IV Ringer, arterial ser fiziologic, coloizi

Aritmii Hipertensiune Tremor Nervozitate Menine tensiunea ar- Insuficien carterial sistolic peste diac conges80-100 mm_ Hg tiv, EPA arteriale

Tabel 1.7 Tratamentul asociat al accidentelor alergice


Medicaie

nnta administrarii
manifestri

Doze

Aciune

Efecte secundare posibile


Hiperglicemie retenie lichide

Bron hospasm 200 mg_ Hemisuccinat cu- de hidrocortizon IV tanate sau 50 mg. Prednison IV care se repet la 6 ore de 3-4 ori Antihistaminice Urticarie Difenilhidramin (Benadril) 25-50 mg. IM la 6 ore, Clorfeniramin 10 mg. IV lent sau IM, Clorfenoxamin 20 mg. IM, Clemastin (Tavegyl) 2-4 mg iv Miofilin Bronhospasm

Cortizon

Red ucerea reaciei de tip ntrziat

Antagon iza rea efectelor H2 histaminei

6 mg./kg. corp IV foarte lent

Menine cile

respiratorii libere

Aritmii Convulsii

Criza de astm

bronic

Acest accident este determinat de ngustarea reversibil a bronhiilor prin spasmul muchilor netezi ai bronhiilor, edemul mucoasei bronice i hipersecreiei de mucus; reprezinta o stare paroxistica de hiperactivitate a arborelui traheo-bronsic.

Astmul bronic extrinsec- bronhospasmul apare ca rezultat al contactului cu alergeni extrinseci (polen, praf, alimente). Este mediat de catre IgE i de obicei apare la copii cu posibilitatea remisiunii n perioada adult. Astmul bronic intrinsec- bronhospasmul
cilor

Clinic se manifest prin dispnee acut i wheesing i se datorete reaciei de hipersensibilitate mediat de IgE fa de un antigen. Emoia, frica, aerul rece, conservanii din familia sulfiilor - bisulfiii - metabisulfitul de sodiu, un antioxidant al adrenalinei din fiolele de anestezic local cu adrenalin, durata prelungit a procedurilor terapeutice, acidul acetilsalicilic, pot declana criza de astm. Unele antibiotice, eritromicina sau clindamicina la pacienii astmatici tratai cu metilxantin determin reacii adverse toxice i criza de astm. Profilaxia crizei de astm bronic: evitarea edinelor prelungite (peste 70-75 minute) de tratament dentar combaterea emoiilor prin sedarea pacienilor fie inhalator cu N20/02, fie IV cu midazolam evitarea antiinflamatorilor nesteroidieni (aspirina) i a antibioticelor n tratamentul pa-

este produs de factori non-alergici (infecii ale aeriene superioare, fumat, stres emoional, aer rece). Apare mai frecvent la aduli i este de obicei mai sever, iar dispneea este aproape permanent.

respectivi evitarea anestezicelor care conin sulfii ca antioxidani ai vasoconstrictorului evitarea anestezicului local cu adrenalin este indicat i pentru prevenirea accidentelor generale cardio-vasculare prin interaciunea cu bronhodilatatoarele de tip beta 2 adrenergice din tratamentul pacientului. respectarea de ctre pacient a medicaiei de fond antiastmatice i meninerea acestor medicamente la indemn.
Tratamentul crizei de astm:

cienilor

Accidentele generale de supradozare


Anestezicele locale blocheaza generarea si propagarea impulsurilor nervoase in tesuturi excitabile (sistem nervos central, miocard). n doze terapeutice aceste efecte nu se manifest sau sunt neglijabile; semnele i sim ptomele specifice evidente clinic se produc cnd ajung n circulaie doze crescute i cnd are loc prelungirea direct a efectelor farmacologice normale ale substanelor anestezice la nivelul diferitelor organe i sisteme. Aceste accidente de supradozare sunt favorizate de factori care in i de condiia general a pacientului, cum ar fi: Debilitatea fizic general. La pacientul cu deficit ponderal riscul supradozrii este mai crescut, doza rea exact a substanei anestezice administrat n mg.jkg. corp ca doz maxim admis fiind indispensabil. Numai la pacienii care depesc 50 kg greutate se admite doza maxim care nu poate fi depit indiferent de greutatea corporal. Copii, ndeosebi pn la 8-10 ani, ca i vrstnicii (peste 70 ani), au o susceptibilitate mai mare pentru accidente de supradozare. Btrnii nu tolereaz dozele uzuale de anestezic, acestea trebuind s fie reduse cu pn la o treime. Varsta nu altereaz semnificativ doza iniiala de anestezic local, dar doze le ulterioare ar trebui modificate pentru a evita efectele cumulative la varstnici. Pacientul supraponderal tolereaz doze mai mari de anestezic din cauza distribuiei crescute n masa corporal n exces. Cu toate acestea, precauia este necesar i n aceste cazuri. Pacientii cu disfunctie hepatic au afectata capacitatea de metabolizare a anestezicelor locale de tip aminoamid (va fi prelungit timpul de eliminare). Anestezicele locale de tip aminoesteri sunt lizate plasmatic de catre colinesterazele plasmatice si hepatice. Un procent din substanele anestezice sunt eliminate renal nemodificate: 2% articain, 10% lidocain, 1-15% mepivacain i prilocain. Pacientul cu insuficien renal prezint o ntrziere a eliminrii din snge a substanelor anestezice active (nemodificate), favorizndu-se astfel accidentele prin supradozare. Medicaia concomitent prezent n tratamentul pacientului.

ntreruperea interveniei dentare pacientul rmne n poziie eznd n fotoliul denta r se administreaz un bronhodilatator inhalator (becloforte, beclometazona, meta proterenol, albuterol, epinefrina, isoproterenol) sau medicatia proprie a pacientului administrare de oxigen monitorizare puls, saturaie cu 02' tensiune
arterial

remiterea se prelungete, se administreaza epinefrina 0,2-0,4 mg. SC, se instaleaz o linie venoas cu administrare n perfuzie continua de ser fiziologic, miofilin 5-7 mgjkg corp i cortizon i la nevoie se soli cit transport de urgen la un serviciu de specialitate.

Dac

48

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Multe medicamente provoac inducia enzimelor metabolizante, reducnd astfel durata efectului anestezic local i necesitnd repetarea administrrii cu riscul supradozrii. n grupa medicamentelor inductori enzimatici se afl barbituricele, fen itoi na, tu bercu lostati cele, citostaticele, alcoolul. Blocanii histaminici H2 reduc prin competiie pentru enzimele oxidative hepatice biotransformarea xilinei. n acest fel, cimetidina, ranitidina, famotidina pot crete concentraia xiIinei n snge i determina accidente de supradoza re. Acelai mecanism de competiie pentru proteinele care leag anestezicele locale acio neaz i n cazul altor medicamente: beta blocantele (propranolol), blocantele de calciu (verapamil), antiaritmice (chinidina), care, legndu-se de aceste proteine, fac s creasc fraciunea liber (nelegat) a anestezicelor locale n plasm, fapt ce determin manifestri de supradozare la dozele uzuale. Astfel, reacii le adverse ale anestezicelor locale nu pot fi complet excluse, n ciuda toxicitii sistemice sczute i a nivelului de siguran crescut. Anestezicele locale folosite n medicina dentar ofer un index terapeutic relativ crescut (CP dupa administrarea unei doze terapeutice sunt semnificativ sub pragul toxic minimal). Reaciile sistemice ale AL implic n primul rnd SNC i sistemul cardio-vascular, SNC fiind mai susceptibil la aciunea sistemic a AL. Simptomele iniiale ale toxicitii induse de anestezie asupra SNC sunt: Parestezii ale limbii i buzelor Ameeli Uoara confuzie, urmat frecvent de tulburari vizuale i auditive

calea de administrare (riscul de injectare intravascular se nregistreaz, n ordine descresctoare a frecvenei, la nervul alveolar inferior, mentonier, alveolari superiori i posteriori, infraorbital), rapiditatea injectrii, vascularizaiei zonei de anestezie, etc. Formele clinice de manifestare a accidentelor de supradozare difer n funcie de cantitatea de anestezic local absorbit n circulaie, tolerana individual a pacientului, reactivitatea neuropsihic, etc. Formele minore se manifest prin confuzie, logoree, dizartrie, grea. Formele medii se manifest prin cefalee, nistagmus, agitaie neuropsihic, fasciculaii musculare i tremor al feei i extremitilor inferioare, obnubilare i torpoare. n formele severe se produc convulsiile tonico-clonice, deprima rea SNC, cardiocirculatorie i respiratorie, care se complic cu stopul cardiocirculator i respirator. Tratament n formele uoare (minore): oprirea administrrii anestezicului monitorizarea semnelor vitale (puls, TA, saturaie cu oxigen) supraveghere clinic timp de o or n cabinet. n formele medii: oprirea administrrii anestezicului local plasarea pacientului n poziie de decubit dorsaI monitorizarea clinic i instrumental a funciilor vitale administrarea de oxigen supravegherea pacientului timp de o or nainte de prsirea unitii de tratament. n formele severe: oprirea administrrii anestezicului local plasarea pacientului n poziie de decubit dorsaI cu extremitatea cefalic n lateropoziie se asigur protejarea pacientului de loviri, rniri, arsuri, etc., n cazul convulsiilor, cu pierderea contienei. Tratamentul convulsiilor (daC ele conmai mult de 15-20 secunde) const n: aezarea pacientului n poziie "de siguran" i se va pune un obiect moale sub cap se intoduce un obiect moale (batista, com-

Semne obiective: Frison Contracii musculare Tremor iniial la muchii feei i prile distale ale membrelor. n final apar convulsii generalizate tonicoclonice. n cazul dozelor suficient de mari de anestezic local, semnele iniiale de excitaie sunt urmate de depresia generalizat a SNC. Creterea rapid a nivelului circulant al anestezicului local este un alt mecanism, prin care se poate produce o reacie de supradozare. Acest mecanism se refer la: concentraia substanei anestezice injectate, cantitatea administrat,

tinu

presa, pan de cauciuc) ntre arcadele dentare pentru a mpiedica mucarea limbii ndepartarea din preajm a obiectelor ce-i pot provoca rni aspirarea secreiilor din cavitatea bucal administrare de 02 tratament specific anticonvulsivant. Thiopentai 100-150 mg. IV, Diazepam 5-20 mg. I.V. fractionat sau Midazolam 5-10 mg. I.V.
fracionat,

n cazul n care pacientul rmne incontient, crizele se repet ca n "status epilepticus", se stabilete o linie venoas, se monteaz o perfuzie, se administreaz diazepam sau midazolam i se transfer la o unitate de tratament specializat (vezi mai sus).

Angina pectoral i infarctul miocardic


Inima constituie doar 0,5% din greutatea corpului, ns consum 11 % din oxigenul introdus n organism. Reducerea debitului sanguin coronarian produce o patologie cardiac secundar, denumit cardiopatia ischemic, n care se cuprind angina pectoral i infarctul miocardic. Ca accident general n medicina dentar, angina pectoral secundar ischemiei coronare, este determinat de emoie, durerea la anestezie sau din timpul interveniei terapeutice, care prin descrcri de catecoli cresc consumul miocardic de 02' n condiiile ~ care oferta de oxigen rmne insuficienta. In aceast situaie apare durerea cu debut brusc, retrosternal, cu iradiere n umrul stng sau n ambii umeri, dea lungul marginii cubitale a membrului superior stng i la nivelul gtului i mandibulei. Durerea are caracter constrictiv, "ca o ghear" sau "arsur", de nepturi i se nsoete de anxietate, teama de moarte iminent; se nsoete de senzaia de lips de aer i de palpitaii (tulburri de ritm cardiac). Criza are o durat scurt de cteva minute (10-15 min.); dac se prelungete peste 20 minute, diagnosticul se modific n infarct miocardic sau iminen de infarct miocardic.
Tratamentul anginei pectorale Tratamentul este de urgen, are ca scop creterea fluxului sanguin coronarian i scderea consumului miocardului de 02 i const n 6: oprirea interveniei dentare poziie decliv (c1inostatic) a fotoliului dentar cu membrele inferioare ridicate uor peste orizontal ("pat pentru inim") administrare de oxigen 100% monitorizare puls, TA, saturaie cu 02 administrarea unui vasodilatator coronarian nitroglicerin sublingual o tablet (0,5 mg.) dac tensiunea este egal sau peste 100 mm. Hg_ Nitroglicerina se poate repeta la intervale de 5 minute pn la 1-1,5 mg. n total, dac TA

monitorizarea clinic i instrumental a funciilor vitale stabilirea unei linii venoase i instalarea unei perfuzii solicitarea unei uniti de transport specializat pentru transportul de urgen n serviciul de terapie intensiv.

Convulsiile
Convulsiile reprezint ntotdeauna exprea unei suferine cerebrale, determinat de stri patologice cerebrale (epilepsie), sau secundare altor cauze: tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale. Administrarea de medicamente stimulante ale circulaiei i respiraiei naintea mbuntirii circulaiei i oxigenrii cerebrale, prin mijloacele generale, agraveaz hipoxia cerebral i preci pit convulsia supradozarea cert a substanei anestezice locale. Lidocaina produce convulsii tonico-c1onice la o concentraie de 7 micrograme/ml. n sia
clinic
circulaia cerebral.

Epilepsia - tulburrile neurologice din epilepsie pot varia de la crize de "petit rnal", manifestate doar prin absene episodice ale contienei, pn la accesul de "grand mal", manifestat prin contracii tonico-c1onice ale musculaturii trunchiului i membrelor, care se se pot repeta i prelungi n forma complicat de "status epilepticus". Convulsiile se pot asocia cu pierderea cunotinei, vrsturi, obstrucie mecanic a cilor respiratorii, relaxare sfincterian.
Tratamentul general de urgent Tratamentul a fost descris la tratamentul formelor severe ale accidentelor generale de supradozare. Dup criza de convulsii, dac pacientul devine contient, se va supraveghea timp de o or, dup care poate prsi unitatea numai asistat.

50

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

maximd este cel puin 100 mm Hg. administrarea unei tablete de 125-300 mg Aspirind (tablete masticabile).
Dac evoluia nu se amelioreazd, durata anginei se prelungete, se instaleazd senzaia de moarte iminentd, de anxietate, nelinite, persist senzaia de IiPSd de aer, tegumentele capt aspect teros, cianotic, transpirate, se instaleazd dispneea, TA are tendind de sCddere sub 80-70-60 mm. Hg., se procedeazd la tratamentul infarctului miocardic. Se instaleaz de urgend o linie venoasd, cu perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer, se administreaz oxigen pe masc i analgetice (metamizal - algocalmin, ketorol, tramadol). Se soli cit de urgend salvare antioc pentru transfer ntr-un serviciu specializat, continundu-se monitorizarea, administrarea de 02 100% i susinerea medicamentoas cardiocirculatorie pn la sosirea ambulanei.

deni,

La pacienii diabetici noninsulinodepencare se trateaz cu antidiabetice orale, modificdrile nivelului glicemiei sunt mai puin pronunate dect la cei insulinodependeni.

Simptomatologia accidentului hipoglicemie: apare brusc o diminuare a funciei cerebrale, manifestatd prin confuzie mental, letargie, incapacitatea de a gndi clar i diminuarea capacitii de a se exprima prin vorbire senzaia acut de foame greaa i creterea motilitii gastrice diaforez cu extremiti reci, umede tahicardie parestezii comportament straniu i lipsa cooperrii obnubilare i chiar pierderea stdrii de
contiend

fasciculaii musculare, convulsii tonico-c\onice hipotensiune arterial, oc i eventual deces. Pentru prevenirea accidentului hipoglicemic, care este o urgend medical, tratamentul const n: se programeaz pacientul n cursul dimineii, dupd consumarea conform indicaiilor nutriio nistului a programului de insulind i maSd se pregdtete la ndemnd o surSd de glucozd (zahdr, soluie glucozd 10% perfuzabild, etc.) trebuie cunoscute din anamneZd i examen clinic eventualele complicaii ale diabetului zaharat (cardiovasculare, renale, neurologice, infecii recurente). n situaia existenei lor, pacientul va fi tratat n condiii de spitalizare, n seciile de chirurgie oro-maxilo-faciald.
Tratamentul de urgen al accidentului hipoglicemie:

Prevenirea anginei constd n: precizarea prin anamneza a unui istoric de angina sau infarct miocardic eliminarea stresului si anxietatii prin folosirea unui management adecvat al durerii si tehnicilor de sedare se ia in considerare administrarea profilactica de nitroglicerina inaintea procedurilor stresante.

Accidentul general hipoglicemie


Acest accident apare de obicei la pacientul diabetic insulinodependent cunoscut, dis pensarizat n tratament, n urmdtoarele mprejurdri: supradozarea accidental de insulin programarea pentru intervenia dentar interferd cu programul pacientului de insulind i maSd (pacientul i-a luat insulina, dar a fost programat imediat, nainte de a mnca) i se indic pacientului s vind nemncat n situaia n care nu se cunoate Cd are diabet, pentru a nu apare senzaia de vom cnd se ia o amprentd, etc. pacientul reduce poriile alimentare din proprie iniiativd dupd ce a luat illsulina sCdderea glicemiei prin creterea utilizdrii metabolice a glucozei (stress, emoii, infecii loca le, etc.).

se ntrerupe anestezia sau


peutic

intervenia

tera-

se administreaz glucozd, zahdr per os dac simptomele se remit, pacientul va fi monitorizat 30-60 minute, dupd care poate pdrdsi unitatea nsoit dacd simptomele se agraveazd, apare obnubilarea sau pierderea cunotinei, se creeaZd un acces venos, prin care se introduce perfuzie cu glucoz 10% i se solicit asisten de urgend ntr-un serviciu specializat.

Accidentul general hiperglicemie


Acest accident se nregistreaz rar la pacientul ambulator, deoarece se instaleaz lent (peste 24 ore) i d astfel posibilitatea tratrii lui n timp util.

Cauzele sunt reprezentate de programarea pacientului, dac se interfereaz programul de administrare a insulinei i de mas a acestuia (s-a realizat aport alimentar fr administrare de insulin), de durerea la anestezie sau n timpul interveniei terapeutice, prin descrcare de catecoli, sau de vasoconstrictorul asociat anestezicului local (adrenalina), etc. Semnele clinice pot fi asemntoare cu cele din hipoglicemie; totdeauna ns tegumentele sunt uscate, calde, lipsete senzaia imperioas de foame, lipsesc fasciculaiile musculare i contraciile tonico-clonice. Profilaxia i tratamentul constau n: programarea pacientului dimineaa, dup efectuarea programului de mas i tratament insulinic se evit ateptarea la programare se va seda lejer pacientul (midazolam 3-7 mg. per os), ceea ce evit descrcarea de catecolamine i creterea glicemiei dac se instaleaz pierderea cunotinei, iar dup administrarea probei terapeutice (30-50 grame glucoz IV) nu se constat remisiunea, pacientul se transfer la o clinic de nutriie pentru tratamentul de specialitate.

care vor fi tratai pentru afeciunea denaceasta reprezint o urgen. Pacientul dispensarizat i cu tratamentul la zi pentru HTA trebuie chestionat ntotdeauna, naintea nceperii terapiei stomatologice, asupra continuitii tratamentului de fond, administrarea lui n ziua interveniei i se vor nregistra obligatoriu valorile tensiunii arteriale. Stresul, durerea la injectarea anestezicului sau din timpul interveniei, infecia, etc., sunt cauzele imediate ale puseului de HTA.
tar, dac

dup

Accidentul general hipertensiv


nregistreaz

Puseul acut de hipertensiune arterial se la pacienii hipertensivi neglijai (nedispensarizai, cu tratament inconstant sau fr controlul periodic al evoluiei TA sub medicaia prescris, etc.). Pacientul hipertensiv necunoscut, nedispensarizat, descoperit la examenul TA n unitatea de tratament dentar, precum i cel care este cunoscut dar nu respect exact medicaia prescris vor fi trimii la medicul specialist cardiolog pentru diagnostic de specialitate (stadiul HTA, starea clinic a aparatului cardiovascular) i tratament de specialitate, sau reevaluarea sa la pacienii cu valori crescute ale TA sub tratament,

o stare de grea, tulburri ale strii de contien, de vedere, semne de angin pectoral, pot fi determinate de prezena unui puseu de HTA i ne determin s msurm TA. Puseul de hipertensiune arterial reprezint o urgen, astfel c valorile TA de peste 180 mrn Hg maxima i 110 mm Hg minima impun intervenia medicului, iar valori de peste 200 mm Hg maxima i 130 mm Hg minim, prin complicaiile pe care le pot determina (edem pulmonar acut, edem cerebral, hemoragie cerebro-meningeaI) necesit msuri prompte pentru a iei ct mai repede din aceast zon: se ntrerupe imediat anestezia sau tratamentul pacientul cu HTA rmne n poziie eznd n fotoliul dentar, cu membrele inferioare decliv administrarea de oxigen 100% pe masc, ochelari nazali, etc. asigurarea unei ci venoase medicaie antihipertensiv oral - nifedipin 10 mg (se poate repeta dup 20- 30 minute) medicaie diuretic - furosemid 20 mg/2ml V21 fiol IV lent sau indapamid (tertensiD 2,5 mg/tablet, o tablet. Tratamentele necesit o monitorizare strns a TA deoarece se pot produce cderi tensionale foarte pronunate, cu risc de ischemie cerebral i coronar acut. ntr-o prim etap valorile TA nu trebuie sczute sub 160-170 mm Hg valoare maxim i 100 mm Hg valoarea de
agitaie nemotivat, senzaia minim.

Semne clinice: cefaleea

intens,

Chiar dac pacientul a rspuns la tratamentul antihipertensiv, va trebui transferat ntr-un serviciu de cardiologie pentru evaluare i control de specialitate.

52

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Criza tiroidian
Criza tiroidian, o complicaie particular, se nregistreaz la pacientul hipertiroidia n n circumstane de stres, determinate de intervenie, infecii, anxietate sau adrenalin asociat anestezicului local. Tabloul clinic al crizei corespunde reaciei organice postagresive severe cu agitaie, febr, hipertensiune arterial, tahicardie i extrasistoIii care se agraveaz ntr-o stare de oc n care este pregnant componenta de insuficien cardiac_ Pacienii intr ntr-o stare de iritabilitate cu delir sau com i chiar exitus, mortalitatea putnd ajunge pn la 20- 35%.
Tratamentulimplic urgena i const

Tratamentul insuficientei suprarenale const n: oprirea tratamentului aezarea pacientului n decubit dorsal sau chiar poziia Trendelenburg dac nu este contraindicat (obezi, gravide, etc.) monitorizarea semnelor vitale administrare de oxigen 100% realizarea unei linii venoase administrarea IV 100-200 mg. de hidrocortizon instalarea perfuziei cu ser fiziologic, Ringer pentru combaterea hipotensiunii arteriale susinerea respiraiei (ci respiratorii superioare libere, oxigen) i a circulaiei (perfuzii, cortizon) i resuscitare la nevoie transfer ntr-un serviciu de specialitate.

n:

oprirea interveniei administrare de oxigen 100% asigurarea unui acces venos administrarea n perfuzie de lichide de substituie i volemice n care necesarul de glucoz i ser fiziologic este foarte important administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocortizon combaterea hipertermiei prin mijloace fiziceintern prin perfuzii de soluii reci, extern prin mpachetri reci susinerea cordului prin administrare de digital i betablocante monitorizarea permanent a semnelor vitale solicitarea asistenei de urgen i transportul pacientului ntr-un serviciu de urgen de profil.

Accidentul vascular cerebral


Modificrile fluxului sanguin cerebral, fie prin creterea brusc, cu ruperea unui vas (hemoragie cerebral), fie prin reducerea sa (ischemie) ca n trombozele sau embolii le cerebrale, determin tulburri ale perfuziei cerebrale, cu hipoxia i edemul cerebral consecutive. Creierul este foarte sensibil la hipoxie; dei reprezint numai 3% din greutatea corpului utilizeaz 20% din oxigenul consumat de organism i primete 15% din debitul sanguin cardiac. Accidentul ischemie tranzitoriu, n raport de gradul i durata ischemiei, poate avea consecine minore, cu remisiunen timp, sau poate aprea infarctul cerebral, cu deficit neurologic definitiv. Starea de contien rmne nemodificat.

Insuficienta supraren al acut


Accidentul reprezint o complicaie care se produce la pacientul cu insuficien suprarenal primar (boala Addison), sau la pacienii care sunt n tratament de lung durat cu steroizi n doze mari care au determinat atrofia corticosuprarenal (insuficien suprarenal secundar), n situaii n care este necesar eliberarea unor cantiti crescute de glucocorticizi endogeni (emoii, durere, stress, infecii, trau-

matisme, etc.). clinice constau n obnubiIare sever, dureri n spate, n abdomen cu pseudoperitonit i n membre, hipotensiune, hipoglicemie, vom. Fr tratament de urgen simptomele se agraveaz, survine pierderea
cunotiinei i com .

Tratamentul presupune ntreruperea manoperelor terapeutice, administrare de oxigen, monitorizarea semnelor vitale, cu indicaia de consult medical i tratament de specialitate prin transfer ntr-un serviciu de profil. Compromiterea perfuziei cerebrale prin embolie cerebral determin o simptomatologie n raport cu sediul i mrimea arterei obstruate; de obicei sunt expui bolavii n vrst, cu o suferin cardiac (stenoz mitral, fibrilaie atrial, endocardite).
scurt perioad

Manifestrile

Ictusul embol.ic este precedat de cefalee, de pierdere a cunotinei, uneori convulsii (localizare cortical a emboliei). n embolia arterei bazilare bolnavul intr de la nce-

com i sucomb n cteva ore. Conduita terapeutic enunat mai sus se asociaz cu instalarea unei linii venoase cu tratament antiedem (hidrocortizon 200 mg. sau dexametazon 8-16 mg. n perfuzie cu glucoz 10%) i solicitare de transport specializat de urgen la o unitate de profil. Hemoragia cerebral are de obicei un debut brusc, cu cefalee sever, greuri, vertij ce poate evolua cu pierderea cunotinei. Se constat pupila midriatic de partea lezat, hipoto nia muchilor obrazului (bolnavul "fumeaz pip"), respiraie stertoroas i, dac se adaug respiraie Cheyne-Stokes, tulburri sfincteriene, hipotermie, Babinski bilateral, prognosticul este totdeauna letal. La tratamentele menionate mai sus se va susine respiraia prin restabilirea libertii cilor respiratorii superioare (aspiraia secreiilor traheo-bronice, administrarea de oxigen 100%), eventual respiraie artificial. Se va susine circulaia, eventual efectundu-se masaj cardiac, tratamentul puseelor de HTA (furosemid 1 fiol IV, nifedipin 5-10 mg. injectat foarte lent n perfuzie). Obligatoriu se vor monitoriza funciile vitale i se va solicita de urgen transport specializat ntr-un serviciu de profiL

putn

Analgezie - sedare contient inhalatorie cu protoxid de azot - oxigen n medicina dentar si , chirurgia oro-maxilo-facial
Analgezia-sedarea contient const n reducerea moderat a percepiei algice i a nivelului de contien cu pstrarea reflexelor de aprare a libertii cilor respiratorii superioare. Este pstrat capacitatea pacientului de colabo rare verbal, de a rspunde satisfctor la co menzi sau stimuli fizici. Aceast tehnica poate fi realizat pe cale inhalatorie, pe cale intravenoas sau combinat, n funcie de necesiti si de locul unde se utili zeaz (ambulator sau condiii de spitalizare). Se utilizeaz n procedurile dentare sau de chirurgie oro-maxilo-faciaI, ca supliment analgetic si sedativ, asociat anesteziei locale acolo unde este necesar; se poate folosi i izolat, cnd procedurile nu sunt dureroase i nu necesit anestezie local, dar sunt dificil de realizat datorit terenului pacientului (anxietate, instabilitate emotiv etc). Analgezia-sedarea contient inhalatorie (analgezia relativ, inhalosedarea) cu protoxid de azot-oxigen, aa cum se i numete, folosete administrarea amestecului inhalator cu protoxid de azot si oxigen, livrat cu ajutorul unor aparate special construite n acest scop.

Protoxidul de azot
Protoxidul de azot (N20) este singurul gaz anorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperit de J. Priestleyn 1772. Calitile anestezice sunt raportate de Humphry Davy in 1795. Prima anestezie cu N20 a fost realizat de ~orace Wells n 1844 pentru o extracie dentar. In 1868 se utilizeaz protoxidul de azot n amestec cu oxigenul pentru anestezia general. Se pstreaz n butelii de culoare albastr, sub presiune de 53 bari la 20 grade Celsius (440 kPA - 64 psi), coninnd N20 lichid i gazos.

54

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Proprieti

fizico-chimice:

gaz incolor, cu miros dulceag, nespecific, neiritant, stabil la temperaturi si presiuni


obinuite;

greutate molecular 44,02; greutate specific 1,53; punct de fierbere - 181 grade Celsius; indice de solubilitate snge/gaz = 0,47; concentraia necesar pentru a produce anestezia=75-90% (concentraia de 40-50% produce analgezia, iar cea de 50-75% amnezia); n doze subanestezice, N20 este un agent analgetic puternic (20% N20 + 80% 02 produce un efect analgetic echivalent cu administrarea a 10-15 mg. morfina). Concentraia optim a N20 la care se obine analgezia (cu pstrarea cooperarii pacientului) este de aproximativ 35%. Procentul de 80% N20 duce la pierderea starii de contien. este neinflamabil dar ntreine arderea, este neexploziv, are o solubilitate redus, astfel nct presiunea sa n alveole crete rapid, n snge ajungnd o cantitate minim. Creierul fiind foarte vascularizat, concentraia protoxidului va crete rapid la acest nivel, efectul clinic aparnd rapid.
Proprieti

farmacologice:

Efectul analgetic al protoxidului a fost demonstratnc de la nceput prin experimente pe animale. Rezultatele obinute au demonstrat reducerea important a durerii provocate. Mecanismele implicate n acest efect al protoxidului de azot sunt multiple: mecanismul general neopioid exercitat la nivel sinaptic asupra transmiterii mesajelor nociceptive la nivelul SNC; protoxidul se comport ca un antagonist al receptorilor NMDA (N-Metil-D-Aspartan), receptori excitatori la nivelul SNC; protoxidul reduce activitatea neuronilor responsabili de inhibarea la nivelul SNC a secreiei de endorfine; n acest fel ar avea loc o secreie de endorfine (Naloxona neutralizeaz rapid efectul analgetic al N20). N20 este utilizat ca adjuvant analgetic n majoritatea tehnicilor anestezice. Favorizeaz astfel reducerea cantitii de anestezice volatile administrate, permind o anestezie mai puin toxic, ma i eficient i ma i su perficia I, ca liti foarte utile n chirurgia oro-maxilo-faciaI. Protoxidul de azot poate crete fluxul sanguin cerebral i secundar presiunea intracra-

Nu produce relaxare muscular n conuzuale. N20 nu exercit efecte adverse asupra SNC. Fluxul sanguin cerebral rmne responsiv la CO 2, iar autoreglarea continu, pe msur ce apar modificri ale presiunii de perfuzie cerebral. n ceea ce privete aparatul respirator efectele sunt minore. N20 nu irit cile respiratorii. Pot aprea modificri de ritm i amplitudine respiratorie n raport cu profunzimea anesteziei. Rspunsul respirator la hipoxie sau hipercapnie este modificat mai frecvent n sensul scderii acestuia. N20 este un depresant respirator uor (dei mai puin ca anestezicele volatile). Rspunsul ventilator la hipoxie scade foarte mult (chiar la cantiti reduse de N20), ceea ce impune pruden n special n perioada postoperatorie. Concentraiile utilizate n clinic nu au determinat nici un efect asupra aparatului cardiovascuIa r. Ritmul, debitul cardiac i TA rmn neinfluenate. n concentraie de 80% N20 i 20% 02 protoxidul are efect depresiv cardiac direct, ns mult mai slab n comparaie cu anestezicele lichide volatile. Desi efectul direct al N20 este depresia miocardic, acesta promoveaz indirect o cretere a activitii simpatice, care contrabalanseaz efectul su depresant. Efectul su depresant poate fi observat la bolnavii cu BCI sau hipovolemie sever. Aparatul digestiv este puin influenat. Poate produce grea i vrsturi; crete salivaia i deglutiia devine dificil la concentraii peste 50% N20. Nu are contraindicaii privind afeciunile gastro-intestinale sau hepatice n concentraii de 50-60% cu o bun oxigenare. Hematopoeza. Administrarea repetat sau de lung durat, peste 8 ore, poate produce leucopenie i anemie aplastic prin depresie temporar a mduvei osoase i prin inactivarea unei enzime, metionin sintetaza, foarte important n sinteza ADN i vitaminei B12. Anemia megaloblastic se poate produce la administrarea protoxidului timp de peste 6 ore. Sarcina. Protoxidul nu influeneaz contraciile uterine dac este folosit pentru analgezie sedare la natere. Nu s-au evideniat efecte teratogene, dei n experimente pe animale acestea s-au produs. Este posibil ca N20 s influeneze fertilitatea feminin i masculin dup observaiile clinice la ambele sexe. Date de farmacodinamic: La o concentraie de 60-70% N20n amestec cu oxigenul se realizeaz un echilibru ntre concentraia inspicentraii

nian.

cea alveolar n aproximativ 15 minute, iar cantitatea absorbit n organism ajunge la valori foarte mari: 9-10 litri. Aceast absorbie crescut de gaz n organism produce dou efecte: 1. efectul celui de-al doilea gaz: pe msur ce N2 este absorbit din alveole, are loc un aflux suplimentar de gaze proaspete din cile respiratorii superioare ctre alveole. Crete astfel volumul ventilator i crete astfel aportul tuturor gazelor cu care N20 este n amestec (Halotan, Isoflurane) ctre alveole. 2. efectul de concentrare al anestezicului volatil cu care N20 este asociat, care se realizeaz prin trecerea N20 din alveole n snge, volumul intra pulmonar i implicit concentrarea lor se reduce. n timpul induciei unui amestec cu agent volatil i N20 acesta din urm grbete inducia cu agentul volatil i n acelai timp prin concentrarea aerului alveolar crete aportul de 2, prevenind astfel hipoxia. La sfritul anesteziei, cnd se ntrerupe afluxul de N20, va avea loc o inversare a traseului gazului inhalat. Difuziunea N20 din snge ctre alveole este rapid. Dac acum pacientul inspir aer poate apare hipoxia de difuziune. n acelai timp CO este i el eliminat rapid din 2 snge ctre alveole, realizndu-se o deprimare a respiraiei prin reducerea presiunii pariale a CO 2, acest lucru accentund hipoxia de difuziune. pa02 scade cu aproximativ 10-12 mm Hg. Dac la pacienii sntoi acest aspect nu prezint irnportan, poate ns determina hTA, aritmii, greuri la suferinzii cardiovasculari i pulmonari cu rezerve reduse. Administrarea de 02 100% la sfritul anesteziei timp de cteva minute este foarte necesar. Protoxidul de azot este gazul anestezic cel mai ntrebuinat azi n anestezia general n toate specia litile chirurgicale n combinaie cu anestezicele volatile i intravenoase.Se folosete ca supliment analgetic i sedativ dup tehnica de analgezie sedare contient (analgezia relativ, inhalosedarea) n combinaie numai cu oxigenul n medicina dentar i chirurgia oromaxilo-facial pentru unele intervenii de amploare mai redus unde este indicat anestezia

rat i

sedarea constient inhalatorie , cu protoxid de azot i oxigen


Protoxidul de azot este mai eficient din punct de vedere analgetic la concentraii de sub 50% n combinaie cu oxigenul, 'In comparaie cu efectul hipnotic care apare la majoritatea pacienilor la concentraii mari, de peste 60-70% (concentraii hipoxemiante), cnd confer i am nezie. Capacitatea N20 de a produce efect analgetic i sedativ la concentraie mic, nehipoxemiant, de 30-35-40% n combinaie cu oxigenul este utilizat n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-faciaI pentru realizarea analgeziei i sedrii la pacientul contient n completarea anesteziei locoregionale n condiii de ambulator sau staionar. Pacientul rmne cooperant, cu reflexele de protecie pstrate. Tehnica poate fi astfel realizat i condus de medicul dentist sau chirurg oro-maxilo-facial instruit n acest sens. Ea permite reducerea anxietii, agitaiei i dificultii de cooperare cu medicul curant, diminu semnificativ percepia senzaiilor neplcute determinate de vibraii, presiuni, traciuni n timpul manoperelor chirurgicale sau terapeutice stomatologice.
Indicaiile metodei sunt legate att de terenul pacientului ct i de procedurile terapeutice ce vor fi efectuate:

Analgezia

A. Anxietatea.
Teama este prezent la toi bolnavii i este determinat totdeauna de aceleai elemente i anume: teama de anestezie, de senzaiile neplcute cunoscute din antecedente sau necunoscute declanate de administrarea anesteziei; teama fa de operaie, de posibila senzaie
dureroas;

locoregional.

teama de riscurile anesteziei, interveniei, exagerate de consecinele unui eventual accident. Anxietatea este deci indicaia major pentru sedarea i analgezia contient.

B. Afeciuni medicale sistemice. cardiovasculare. Sedarea-analgezia contient cu N20/0 2 prin combaterea anAfeciuni

56

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

efect analgeticmpiedic creterea necesarului de oxigen i conduce chiar la scderea lui n esuturile mari consumatoare de 02' ntre care i miocardul, prevenind astfel agravarea unor suferine preexistente cardiocirculatorii. n Anglia se utilizeaz un amestec de N20/0 2 n proporie de 40% - 60% sub denumirea Entonox (Dolonox n SUA) pentru tratamentul durerii acute din criza de angor i din infarctul de miocard . Cardiopatia ischemic, HTA, unele tulburri de ritm cardiac beneficiaz astfel de administrare de N20/0 2. Teh nica de seda re-a na 1gezie contient scade semnificativ sau chiar previne descrca rea de catecolamine prin ridicarea pragului la durere i combate stresul n interveniile chirurgicale care se pot efectua sub anestezie locoregional.

xietii i

sau cnd durata interveniei se prelungete, punnd la ncercare rbdarea pacientului), cnd un supliment sedativ devine necesar.

C.Sarcina.
Tehnica are contra indicaii n primul trimestru de sarcin cnd are loc organogeneza. n trimestrul al doilea nu exist nici o contraindicaie, iarn trimestrul al treilea exist restricii privind utilizarea oricrei tehnici de anestezie i intervenii n afara urgenelor .

O.Reflex de vom exagerat.


Inhalo-sedarea poate fi eficient la pacu reflex de vom exagerat la care sunt necesare diverse manopere la nivelul cavitii orale (amprente, radiografii retroalveolare, etc.) Un numr important de tratamente i intervenii de medicin dentar, chirurgie oro-maxilo-facial pot beneficia de administrarea sedrii i analgeziei generale contiente cu N20/0 2, cum sunt: prepararea cavitilor, tratamentul cariilor de colet, deschiderea camerei pulpare, tratamente mecanice de canal, permeabilizarea canalelor radiculare, detartrajul mecanic, chiuretajul subgingival, asanarea pungi lor parodontale, lefuirea dinilor vitali, trepanarea dinilor vitali, pulpectomii vitale, extracia dentar, deschiderea i drenajul abceselor periosoase, chiuretajul alveolar, sutura plgi lor de mic amploare, etc.
cienii Contraindicaiile

Afeciunile respiratorii. Amestecul inhalator N20/0 2 nu este iritant pe arborele traheobronic i nu este contraindicat n afeciuni ale aparatului respirator, spre deosebire de amestecul oxigen -lichide volatile anestezice. Teoretic la pacienii cu BPOC administrarea amestecului N20/0 2 face posibil apneea prin reducerea presiunii pariale a C02 i ameliora rea oxigenrii. Efectul sedativ al administrrii de protoxid nltur stresul care precipit crizele de astm. Afeciunile hepatice. Insuficiena hepatic din ciroza hepatic sau hepatita cronic pot constitui o contraindicaie n utilizarea tehnicii de sedare analgezie intravenoas din cauza potenialului hepatotoxic al medicamentului i al metabolizrii lor sczute, cu accentuarea i prelungirea efectelor generale ale acestora. Protoxidul nu se metabolizeaz n organism i poate fi administrat fr s interfere funcia hepatic, beneficiile tehnicii fiind astfel avantajoase la pacienii cu suferinCl hepatic. Tulburri neuromotorii/ boala Parkinson etc. Micrile involuntare fac dificile sau aproape imposibile terapia stomatologic sau interveniile chirurgicale oro-maxilo-faciale sub anestezie local la pacientul contient. Sedarea analgezia inhalatorie cu protoxid are astfel indicaii, asociat cu benzodiazepine administrate intravenos, care asigur n plus controlul micrilor involuntare printr-un grad de relaxare musculara pe care-l determin. Diazepamul sau, mai frecvent utilizat, midazolamul n administrare prudent, titrat intravenos se pot asocia tehnicii inhalatorii cu N20/0 2 i pentru efectul amnezic pe care-l confer in alte situaii (copii

tehnicii de sedare anal-

gezie cu N20/0 2 sunt:

Absolute: Nu exist practic contraindicaii absolute, cu condiia s se foloseasc o concentraie minim de 02 de 20-25%. Riscuri exist numai n cazul folosirii abuzive a N20 sau n cazul expunerilor cronice. Relative: Personalitate compulsiv Claustrofobie: pacieni ce nu suporta masca
nazal

Copii cu tulburri de comportament, ce nu suport masca nazal, sau au o atitudine necorespunzatoare pe fotoliul dentar. Tehnica

va eua dac copilul se mic n fotoliul dentar sau plnge (pentru ca n acest caz nu folosete respiraia nazal). Afeciuni psihiatrice Afeciuni respiratorii de natur infecioas (sinuzite, bronite, viroze). Tusea i respiraia oral fac imposibil obinerea unei sedri satisfctoare. Exist, de asemenea, pericolul contaminrii aparatului anestezic Afeciuni pulmonare cronice: BPOC, fibroza
pulmonar

inhalo-sedrii

Obstrucia nazal cronic prin deviaii de sept nazal, rinita alergic Talasemia, anemia megaloblastic Narcomanii Scleroza multipl Bolnavii tratai cu IMAO Aparatura necesar administrrii amestecului N20/0 2 pentru sedare i analgezie contient cuprinde mai multe elemente: Sursa de gaze este constituit din cilindrii colorai n albastru n care se gsete N20 n stare lichid (vezi protoxidul de azot) i cilindrii de culoare aib (umrul cilindrului) n care se gsete oxigenul n stare lichid la presiune de 2000 psi - 12000 kPa. Cilindrii sunt conectai la dispozitivul de dozare a amestecului N20/0 2 (debitmetru) prin intermediul unui reductor de presiune dispus pe fiecare dintre cei doi cilindri. Aceste reductoare menin o presiune stabil a gazului la aproximativ 50 psi indiferent de presiunea din cilindru. Debitmetru - conectarea cilindrilor la debitmetru se face cu ajutorul unor tuburi din material plastic prin care sunt transportate gazele. Debitmetrul asigur administrarea unei cantiti fixe de gaz i dozarea amestecului n proporii prestabilite. Debitmetrele moderne livreaz amestecul N20/0 2 prestabilit cu ajutorul unui robinet de reglaj care stabilete procentul de 02 din amestec. Debitmetrul nu permite un procent de oxigen din amestec mai mic de 30%. Fluxul total de amestec gazos N20/0 2 (debitul) este controlat de un alt robinet de reglaj. Aceste robinete funcioneaz independent. Tuburile transparente ale debitmetrului, cte unul pentru fiecare gaz, (N 20 i 02) permit supravegherea vizual prin intermediul unui flutura (rotametru) sau bilue a fluxului (debitului) de oxigen i protoxid. n situaia unei ntreruperi a oxigenului, protoxidul de azot este oprit automat.

Alte debitmetre sunt prevzute cu un display digital de stabilire a procentului de N20 din amestecul total (cu 02) i a debitelor pentru fiecare gaz n parte (N 20 i 02) cu un debit minim de 3 litri/minut. Acestea sunt prevzute cu un sistem de alarm audio i vizual pentru situaii de dereglare funcional. Ca i la alte tipuri de debitmetre, n cazul cderii (opririi) oxigenului, protoxidul este ntrerupt automat i admis n circuit aer atmosferic. Amestecul gazos este trimis de la debitmetru, n procentul i debitul prestabilit, cu ajutorul unor tuburi din material plastic la masca nazala a pacientului. Masca nazal este prevzut cu o valv care n timpul utilizrii asigur n inspir gaze proaspete din debitmetru i n expir eliminarea gazelor direct n atmosfer. parte din gazele care trec prin debitmetru sunt direcionate spre un balon rezervor care are rolul de a suplimenta necesarul de gaze n cazul cnd volumul gazelor ce ies din debitmetru la masca nazal a pacientului nu este suficient pentru volumul su respirator. Balonul oscileaz n volum, concomitent cu respiraia bolnavului, servind astfel i ca monitor al frecvenei i amplitudinii respiraiei acestuia, dac masca este etan aplicat la bolnav. Balonul rezervor servete i pen tru ventilaia asistat sau controlat n situaiile de urgen, caz n care va fi umplut cu 2 100%.

58

ANESTEZIAN MEDICINA DENTAR

Tehnica administrrii amestecului N20/0 2 pentru sedare-analgezie contient


Este necesar la nceput o aclimatizare a pacientului cu procedura tehnic ntr-o prim edin. Aceast prim edin este decisiv n acceptarea metodei pe tot parcursul tratamentului. Se vor nregistra datele de anamnez, antecedente fiziologice i patologice, precum i datele privind starea prezent, n special cardiocirculator i respirator. Se msoar TA, frecvena pulsului, eventual examen stetoacustic cardiopulmonar. Se recomand pacientului s fie n post alimentar de minimum 4 ore pentru evitarea oricrui risc legat de posibilitatea vrsturilor determinate i de alte cauze care privesc de pild atingerea zonelor reflexogene de la baza limbii n timpul tratamentelor, etc. n timpul tratamentelor sau inteveniei chirurgicale comunicarea verbal cu pacientul este necesar pentru linitirea i sedarea lui. Tehnica presupune: se instaleaz pacientul confortabil n fotoliul dentar, n clinostatism, se dau cteva elemente explicative n legtur cu metoda, cu aparatul i dispozitivele necesare (debitmetru, masc nazal, etc.), se apropie de fotoliu aparatul cu debitmetrul n spatele pacientului, n aa fel nct s se poat manevra fr a fi necesar deplasarea medicului, se asigur c tuburile de oxigen i protoxid sunt deschise i aparatul funcioneaz, se deschide accesul oxigenului la un debit de 5 litri/minut, se alege o masc nazal potrivit pacientului. I se cere pacientului s respire pe nas i s continue aceast respiraie nazal cu gura deschis, dup plasarea mtii nazale etan, prevenind scurgerea gazelor pe sub masc, dar confortabil, fr s apese prea tare zona de aplicare. dup plasarea mtii nazale, cele dou tuburi care pleac de la masc la debitmetru se fixeaz n jurul sptarului scaunului cu ajutorul unor cleme, se regleaz fluxul total de gaze la 5 litri/minut, se pune robinetul pentru amestec la 100% oxigen,

se umple prin by-pass balonul rezervor din circuit cu oxigen pn la aproximativ 50% din capacitatea sa, pacientul respir timp de 1 minut oxigen 100%, se regleaz apoi robinetul pentru amestec la 90% oxigen i deci 10% protoxid, pacientul respirnd n continuare acest amestec timp de 1 minut Procentajul de protoxid va fi sporit cu 10% n fiecare minut, timp n care sunt urmrite reaciile bolnavului, medicul curant innd tot timpul legtura verbal cu pacientul. Dup stabilirea procentajului de N20 necesar pacientului (n general un nivel de 30% N20 este suficient pentru sedare-analgezie) se poate ncepe procedura terapeutic. Dac apar semne de nelinite nsoite de micri ale pacientului n fotoliul dentar, nivelul sedrii trebuie crescu! cu aproximativ 5-10% N20. In timpul efecturii interveniei sub sedare-analgezie contient cu N20/0 2 pacientul este monitorizat verbal, inndu-se permanent legtura verbal cu el, clinic, urmrind culoarea, temperatura i prezena sau absena transpiraiei tegumentelor la nivelul feei i membrelor superioare, precum i frecvena i amplitudinea respiraiei; se monitorizeaz obligatoriu TA (tensiometrul va fi aplicat pe braul pacientului nc de la nceputul procedurii), pulsul i saturaia cu oxigen (pulsoximetru). La sfritul tratamentului se va trece obligatoriu din nou la un procent de oxigen de 100% timp de 2-4 minute. Totdeauna trebuie respectate doua reguli obligatorii pentru succesul metodei de sedareanalgezie contient cu N20/0 2:

1. Administrarea amestecului de gaze (N 20/0 2) va ncepe i se va termina cu administrarea de oxigen 100% timp de 2-4 minute, 2. Administrarea N20 se va face titrat progresiv, adaptat astfel fiecrui caz n parte (individualizat). n edinele urmtoare, dup inhalarea de oxigen 100% timp de 1 minut se trece la procentul de N20 stabilit la edina iniial, pacientul respirnd timp de 3-4 minute amestecul i apoi ncepndu-se tratamentul. La sfrit pacientul va respira oxigen 100% timp de 2-4 minute.

Incidentele analgeziei relative cu protoxid de azot: Respiraie bucal. Pacientul va fi invitat s respire numai pe nas, din timpul primei edine. Dificulti de a respira pe nas n situaii care
deterrnin obstrucie nazal,

Circuitul nu este etan prin utilizarea unei mti nazale nepotrivite sau incorect plasate i pacientul inspir i aer din mediul nconjurtor,

Pacientul devine vorbre, uor agitat sau prezint greuri. Se va reduce nivelul. de protoxid la nceput cu 0,5%, ulterior ajustndu-se atent titrarea protoxidului.

Complicaiile analgeziei relative cu protoxid de azot: Transpiraii abundente, care se pot datora va sodilataiei periferice produs de N20 i observate clinic la nivelul frunii i membrelor superioare, Frisonul apare n general la durata prelungit a sedrii, dup terminarea procedurilor tera peutice. Vasodilataia periferic determin pierderea de cldur i produce secundar frison. Durerea la revenirea dup anestezia local sau chiar dup tratament poate produce frison . Administrarea de analgetic-antiinflamator remediaz manifestarea, Greaa -vrstura dup administrarea prelun-

Cupla pentru crestere rapida flux gaze Robinet pentru flux Oxigen Buton de urgen pentru Oxigen

Supapa inspir aer ""'----'l;-- - -c:urtun de cuplare

Balon rezervor Buton robinet pentru flux Protoxid de azot Coloana flux Oxigen

Coloana flux Protoxid

Rgura 1.29. a - aparat de administrare a anesteziei inhalatorii; b - masca nazal .

60

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

a metodei, concentraii crescute (peste 40%) de N20. Psihicullabil al unor pacieni favorizeaz aceast manifestare. Postul preoperator de minimum 34 ore, administrarea de oxigen 100%, eventual antivomitive preoperator vin n ntmpinarea acestei complicaii, care poate deveni grav prin eventualitatea aspirrii l.ichidului de vrstur, Hipersalivaia . N20 poate produce hipersecreie salivar, iar eventualele tulburri de deglutiiempiedic nghiirea sa. Aspiraia oral poate rezolva inconvenientul, Manifestri comportamentale exagerate pot fi determinate de pregtirea preoperatorie insuficient, inconvenientul senzaiei pacientului de lipsa autocontrolului precum i controlul i monitorizarea verbal insuficient a pacientu lui ce pot fi cauze ale acestei manifestri, care in i de tipurile variate de personalitate.

git

Referine
1. Rahn R: Local anesthetics - Compendium for local anesthetics in dentistry. Edited for 3M ESPE 2. Malamed SF: Handbook of local anesthesia, Fourth Edition, MosbyYear Book, inc., St. Louis, Missouri, 1997 3. G<':jnu<':j N, Canavea 1: Anestezia n stomatologie i chirurgia maxilofacial<':j. Editura Edimpex - Sperana,
Bucureti,1993

bibliografice
4. Theodorescu D: Anestezia n chirurgia bucodentar, Institutul grafic "Editura", Bucureti, 1943 5. Gnu<':j N., Bucur Al. i colab.: Chirurgie oromaxilo facial, vol.l, Ed . Naional, Bucureti, 1999 6. Spiro S. Pain and anxiety control and dentistry, J K Burgess Inc., New Jersey, 1951

Extractia dentar ,
Nicolae
Gnut, ,

Horatiu Bodnar, Alexandru Bucur ,

Extracia dentar reprezint manopera terapeutic de ndeprtare a unui dinte de pe arcad, folosind instrumentar si tehnici specifice. Extracia dentar este o interventie de necesitate, la care se recurge de obicei atunci cnd metodele terapeutice conservatoare nu au indicaie sau nu au dat rezultate. Exist i unele situaii speciale care impun extractia dentar, aa cum este artat n continuare.

64

EXTRACTIA DENTAR
,

Indicaiile extraciei
necesit

dentare

Indicaii legate de patologia traumatic3 oro-maxilo-faciaI3:

Stabilirea indicaiei de extracie dentar o evaluare clinic i radiologic atent, Totodat, se vor avea n vedere afeciunile locale i cele generale care pot influena decizia extraciei dentare, Indicaiile de extracie a dinilor permaneni sunt multiple, fiind legate de starea dintelui respectiv, patologia structurilor adiacente i afeciunile asociate, Principial, un dinte trebuie extras atunci cnd metodele de conservare ale acestuia nu au indicaie sau au euat.
Indicaii

dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice; dini cu fracturi radiculare oblice sau longitu dina le, sau dini cu fracturi transversale n treimea cervical sau medie; dini fracturai sau luxai completn urma traumatismelor oro-maxilo-faciale; dini aflai n focarul de fractur al oaselor maxilare, care pot genera sau ntreine supuraii n focar sau care mpiedic reducerea corect a fracturii.

legate de patologia dento-parolegate de anomalii de num3r, form3, poziie ale dinilor (se recomand3 stabilirea indicaiei de extracie n colaborare cu mediculortodont):
dini inclui ce nu mai pot erupe; dini inclui sau erupi ce provoac nghesuiri, sau mpiedic erupia sau redresarea ortodontic a dinilor vecini; dini n malpoziie care produc leziuni traumatice importante ale prilor moi, i care nu pot fi red resai ortodontic; alte indicaii de extracie n scop ortodontic.
Indicaii de tului preprotetic: extracie Indicaii

dontal3:
dini cu distrucii corono-radiculare ntinse, care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor obturaii sau prin mijloace protetice - n special situaiile n care distrucia coronar este extins i subgingival; dini cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul chirurgical endodontic sau conservator (rezecie apical) nu are indicaie sau a euat. dini care au determinat complicaii supurative (abcese periosoase, adenite supurate), la care nu sunt indicate metodele de tratament endodontic sau chirurgical conservator; dini care au determinat complicaii supurative grave (abcese ale spaiilor fasciale, flegmoane, osteomielita oaselor maxilare). Este de cele mai multe ori vorba de dinii laterali, cu procese infecioase peria pica le importante, la care nu este indicat un tratament conservator; dini care au determinat sau/i ntrein procese supurative sinuzale (sinuzita maxilar de
cauz dentar);

n cadrul tratamen-

dini mult extruzai, egresai sau nclinai, care defavorizeaz tratamentul protetic; edentaia subtotal maxilar, atunci cnd prezena unui singur dinte mpiedic adaptarea marginal corect a protezei.
Situaii speciale n

care se indic3 extracia

dentar3:
la pacienii cu afeciuni generale care impun necesitatea asanrii focarelor infecioase din cavitatea oral naintea unei intervenii chirurgicale majore sau nainte de tratamentul radiant. lipsa posibilitilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac acesta ar fi indicat (de exemplu n cazul pacienilor foarte n vrst, a pacienilor tarai, cu handicap psiho-motor etc),
Indicaiile de extracie a dinilor temporari sunt mai restrnse, dar cu toate acestea exist unele dificulti privind decizia terapeutic de extracie nainte de perioada de exfoliere fiziologic de pe arcad, fiind necesare anumite pre-

dini cu parodontopatie marginal cronic profund i mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul parodontal conservator nu este indicat.
Indicaii legate de patologia pseudotumoral3 sau tumoral3 de cauz3 dentar3:

dini care, n urma iritaiei locale cronice, au dus la apariia unor leziuni hiperplazice reactive i inflamatorii ("epulis-like"); dini care suferit transformri chistice / tumorale benigne, precum i dinii vecini care sunt cuprini n procesul tumoral.

cauii,

dicaiile

ce vor fi discutate ulterior. Principial, inde extracie a dinilor temporari sunt: dini temporari care mpiedic erupia celor permaneni sau determin o erupie a lor n
malpoziie;

dini temporari cu procese carioase compli cate, fr indicaie de tratament conservator, i care ntrein procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal de focar); dini temporari fracturai sau prezeni n focare de fractur, care mpiedic reducerea fracturii sau ntrein procese supurative. O situaie special este anodonia dintelui permanent succesional, cu rmnerea pe arcad a dintelui temporar, relativ bine implantat, i dup perioada n care ar fi trebuit s fie nlocuit de dintele permanent. Este obligatoriu un examen radiologic, pentru a evalua prezena sau absena dintelui permanent n grosimea osului alveolar. n cazurile cu agenezia dintelui permanent, se recomand meninerea dintelui temporar.

clanat de traumatisrnul local al extraciei dentare; de asemenea, la pacienii supui radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea afectat), se vor avea n vedere contraindicaiile i precauiile legate de starea general a pacientului; tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facialnu se vor practica extracii dentare ale unor dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv)
malign!

Contraindicaiile

generale in de terenul

Contraindicaii n extracia dentar


Extracia dentar este o manoper de necesitate. Eventualele precauii sau tem poriz ri sunt determinate de unele afeciuni locale sau generale ale pacientului. Contraindicaiile absolute ale extraciei sunt leucemia acut i infarctul miocardic recent (mai recent de 6 luni). Contraindicaiile relative sunt legate de unele afeciuni locale sau generale. Acestea implic n unele situaii temporizarea extraciei dentare i acolo unde este necesar, aplicarea unui tratament specific pentru afeciunea local sau pentru compensarea afeciunii generale. Contraindicaiile loca/eale extraciei sunt: leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, stomatite, afte, cheilite, candidoze etc.); sinuzita maxilar rinogen; procese supurative acute (pericoronarite acute, celulita acut, abcese periosoase, abcese ale spaiilor fasciale, flegmoane) - acesetea impun mai nti drenajul coleciei i temporizarea extraciei pn la remiterea fenomenelor inflamatorii acute; pacieni care urmeaz sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice; n aceste situaii, la nivel local exist un risc crescut de osteoradionecroz de-

pacientului i necesit de cele mai multe ori un abord interdisciplinar. n aceste situaii, este necesar temporizarea extraciei dentare pn la compensarea afeciunii de baz . De asemenea, n unele afeciuni, se vor avea n vedere precauiile specifice afeciunii generale. Bolile cardiovascu/are. In fa rctu I mioca rd i c recent (sub 6 luni) este o contraindicaie absolut a extraciei dentare. n cazul pacienilor cu cardiopatie ischemic sau/i cu hipertensiune arterial, se recomand efectuarea extraciilor cu anestezie local fr vasoconstrictori, precum i limitarea pe ct posibil a stresului legat de manoperele de extracie.

O problem care trebuie luat n consideraie la pacienii cu afeciuni cardiovasculare este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei endocarditei bacteriene, avnd n vedere faptul c extracia dentar este o manoper sngernd. Indicaia de antibioprofilaxie a endocarditei bacteriene se stabilete n funcie de clasele de risc: Risc major: purttori de proteze valvulare, endocardit bacterian n antecedente, malformaii cardiace complexe cianogene, unturi sistemico-pulmonare chirurgicale; Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte septale necorectate, canal arterial, coarctaie de aort, cardiomiopatie hipertrofic, prolaps de valv mitral cu regurgitaie; Risc sCzut/neglijabil: malformaii cardiace corectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de valv mitral fr regurgitaie, sufluri inocente sau funcionale, reumatism articular acut n antecedente (fr sechele valvulare), purttori de pacemaker, infarct miocardic cronic, bypass coronarian. Pentru pacienii cu risc major sau mediu, se va aplica protocolul standard de antibioprofilaxie a endocarditei bacteriene (protocol AHA 2007 5): administrarea de amoxicilin 2 g, n doz unic, per os, cu o or naintea extraciilor. La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.

66

EXTRACTIA DENTAR
n cazul administrrii intravenoase a antibioticu lui, aceasta seva face cu 30 de minutenainte de intervenie. La pacienii alergici la ~-lacta mine, sau la care s-au administrat ~-lactamine n ultimele dou sptmni, se va recurge la un protocol alternativ, de exemplu cu clindamicin 600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg). Tratamentele anticoagulante. La pacienii sub tratament cu anticoagulante orale cumarinice (Trombostop, Sintrom, Marcumar), este necesar aplicarea unui protocol specific, bine definit. Chiar i o extracie dentar simpl, dar fr aplicarea acestui protocol, se asociaz cu un risc major de sngerare masiv i extrem de dificil de controlat. Dup stabilirea indicaiei de extracie dentar, pacientul va fi trimis la medicul curant care a prescris respectivul anticoagulant, pentru a ntrerupe aceast medicaie i la nevoie a o nlocui cu anticoagulante heparinice. Se monitorizeaz apoi INR (International Normalisation Ratio, valori normale 0,8 - 1,2), urmnd a se practica extracia dentar doar dup ce IN R$ 2,1 (acest lucru se ntm pl de obicei la 2-3-4 zile de la ntreruperea tratamentului cumarinic). n mod obligatoriu se va sutura plaga postextracional. Se recomand ca msur suplimentar aplicarea unei plci de protecie confecionat preoperator sau extemporaneu, care se va menine 48-72 de ore postextracional, pentru a limita hemoragia postextracional. Se reia medicaia anticoagulant oral a doua zi dup extracie. Diabetul zaharat. Pacienii cu diabet zaharat sunt expui riscului unor complicaii postextracionale, datorate n principal vasculopatiei periferice diabetice (risc de hemoragie postextracional) i vindecrii deficitare. Pacienii diabetici au grade diferite de risc privind extracia dentar :
pacieni

tabolic, frecvente episoade de hipoglicernie/cetoacidoz, nevoia de a ajusta frecvent tratamentul; nivelurile glicemiei depesc frecvent 250 mg/dl; HBA1c > 9%. n principiu, se pot efectua extracii dentare n situaiile n care glicemia este relativ constant i mai mic de 180 mg/dl (pragul de eliminare renal). Se recomand efectuarea extraciilor la diabetici la jumtatea intervalului dintre dou mese. La aceti pacieni este indicat anestezia cu substane fr vasoconstrictor, att pentru a evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie, ct i pentru a reduce riscul de necroz a prilor moi, postanestezic. Postextracional, se indic sutura plgii i antibioterapie. Leucemiile acute contraindic total extracia, deoarece plaga sngereaz, se suprainfecteaz uor, putndu-se complica deseori cu o gingivostomatit ulceronecrotic, alveolit, necroz osoas, chiar osteomielit. Leucemiile cronice impun msuri hemostatice locale (sutur) i antibioprofilaxia infeciilor locale.

Tulbur3rile hepatice determin modificri


importante n hemostaz prin perturbarea sintezei factorilor ce intervin n coagulare (protrombin, fibrinogen, sinteza vitaminei K) i n aprare prin tulburarea sintezei proteice. Avnd n vedere posibila etiologie viral a afeciunii hepatice (hepatite B, Cetc), se vor aplica msurile suplimentare de protecie ale personalului medical. Infecia HIV/SIDA se poate transm ite rela tiv uor; cu toate c n literatura de specialitate se consider c este mult mai puin contagioas dect hepatita. Gravitatea bolii i lipsa unui tratament specific impun msuri de protecie deosebite a medicului, personalului ajuttor i pacienilor. Bolnavul va fi protejat contra hemoragiei i a infeciilor postextracionale. Se impune o atenie deosebit n manipularea materialelor sanitare i instrumentarului folosit. Imunosupresoarele sunt medicamente administrate la pacieni cu transplante, boli autoimune, reacii de hipersensibilitate. Toate acestea scad semnificativ capacitatea de aprare a organismului, astfel c este necesar antibioterapia postextracional. Corticoterapia determin scderea capacitii de aprare a organismului i favorizeaz
apariia complicaiilor infecioase postextracio

cu risc sczut:

bun control metabolic, regim stabil, asimptomatici, fr complicaii (neurologice, vascuIare, infecioase); glicemie a jeun sub 200 mg/dl; HBA1c <7%;
pacieni

cu risc moderat:

ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru metabolic rezonabil, fr istoric recent de hipoglicemie/cetoacidoz, prezint doar puine dintre complicaiile diabetului; glicemie a jeun sub 250 mg/dl; HBA1c 7-9%;
pacieni

cu risc crescut:

multiple complicaii ale bolii, slab control me-

nale. n cazul unor extracii la aceti pacieni nu se va ntrerupe administrarea coricosteriozilor,

fiind uneori necesar creterea dozei perioperator. Conduita postextracional trebuie s cuprind antibioterapie i o igien local
riguroas.

Radioterapia la nivelul extremit3ii eefalice. Aa cum am artat i la contraindicaiile locale, la pacienii care au urmat un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice (pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilofacial, sau pentru tumori cu alte localizri cervico-faciale), adeseori oasele maxilare sunt expuse iradierii. Astfel, apar modificri semnificative la nivelul structurii osoase, existnd un risc latent de apoptoz n momentul diviziunii osteoblastelorn procesul de vindecare osoas; totodat apar modificri structurale ale microvascularizaiei osoase (fibroz a peretelui vascular etc). Dup un tratament radiant recent, o extracie dentar se complic aproape ntotdeauna cu osteoradionecroz. Din aceast cauz se indic extracia dinilor care prezint un risc de apariie a unei patologii dento-parodontale, nainte de a ncepe tratamentul radiant. Aceste extracii se vor practica nainte cu 10-14 zile de nceperea radioterapiei, pentru a permite vindecarea plgii postextracionale . n aceste cazuri, se va sutura totdeauna plaga postextracional, pentru a favoriza o vindecare rapid i fr complicaii.

indicat numai n cazuri extrem de bine justificate. Anesteziile se vor administra cu mare pruden, n doze mici i tratamentul va fi ct mai netraumatizant. n ultimul trimestru de sarcin nu mai apar aceste probleme, ns prin manoperele noastre putem provoca o natere prematur, de aceea tratamentele se vor realiza n edine scurte, fr tratamente laborioase.

contraindicaie relativ i

Examenul clinic i examenul radiologic


Examenul clinic local contribuie la stabilirea indicaiei de extracie dentar i la evaluarea gradului de dificultate al unei extracii: abordul dintelui; starea coroanei; mobilitatea dintelui; imposibilitatea deschiderii gurii dat de trismus, constricie etc.; poziia dintelui pe arcad sau n afara acesteia
(malpoziie).

Chimioterapiaare o influen major asua trombocitelor sanguine. De apar la circa 3 sptmni de la ncetarea tratamentului. Se va monitoriza pacientul prin efectuarea seriat a hemogramei. Este permis practicarea extraciilor dentare numai atunci cnd leucocitele > 2.000/mm 3 i trombocitele> SO.000/mm 3 Tratamentul cronic cu bisfofonai. Exist o multitudine de afeciuni care necesit tratament cronic cu bisfosfonai cum ar fi profilaxia osteoporozei (Alendronat-Fosamax), mielomul multplu precum i tratamentul metastazelor osoase ale tumorilor maligne din sfera genital (Zoledronate-Zom eta). Trata mentu 1 cu bisfosfonai contraindic realizarea extraciei dentare, din cauza riscului de osteomielit mandibular, determinat de modificril. e structurale osoase induse de aceast medicaie. Sarcina este o perioad fiziologic ce presupune o serie de modificri fundamentale n starea ferneii gravide. n primul trimestru de sarcin, n perioada organogenezei, este indicat restrngerea la maximum a administrrii medicamentelor, examenul radiologic fiind o
regul, tulburrile

pra seriei albe

Examen ul radiologic n contextul stabilirii de extracie dentar este reprezentat de obicei de radiografia retrodentar simpl (n inciden RIO) sau ortopantomogram. Examenul radiologic este necesar naintea oricrei extracii dentare, pentru a evidenia: numrul, mrimea si forma rdcinilor; direcia rdcinilor; septul interrardicular; spaiul periradicular; densitatea osoas; prezena sau absena leziunilor periapicale; raporturile cu elementele anatomice adiacente. Evaluarea relaiei dintelui cu elemente anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul alveolar inferior, este uneori necesar i n acest caz se impune efectuarea unei radiografii de tip ortopantomogram. Pentru dinii cu raport sinusai ct i pentru extracia/odontectomia molarilor de minte, examenul radiologic (RIO, OPG) este obligatoriu. Gradul de dificultate a unei extracii dentare depinde de o serie de factori locali, ce trebuie evaluai n cadrul examenului clinic i radiologic. 1. Accesul chirurgical. Primul factor care trebuie urmrit este deschiderea interarcadic pentru c orice limitare a deschiderii va mpiedica realizarea unei extracii simple, de rutin. Se va
indicaiei

68

EXTRACTIA DENTAR
,

stabili cauza trismusului (asocierea cu disfuncii ale ATM, leziuni traumatice, tumorale sau infecioase) i apoi localizarea i poziia dintelui ce va fi extras, iar n final tehnica de extracie a acestui dinte, Dinii n malpoziii sau incon, gruena dento-alveolar cu nghesuire reprezint o dificultate n poziionarea corect a cletelui i de multe ori trebuie ales un clete care s se adapteze, sau seva apela la un abord chirurgicaL 2. Mobilitatea dinilor. Preoperator va fi apreciat mobilitatea dinilor, O mobilitate mai mare o ntlnim n cazul afeciunilor parodontale severe, Cnd dintele este foarte mobil ne putem atepta la o extracie sim pl dar vom fi ateni la ndeprtarea n totalitate a esutului de granulaie din alveol, sngerarea n aceste cazuri fiind mai mare pn la ndeprtarea n totalitate a acestui esut granulativ nespecific' Dintele cu mobilitate mai mic dect cea normal va fi examinat cu atenie pentru a determina prezena hipercementozei sau a anchilozei dento-alveolare, Anchiloza poate fi ntlnit frecvent la dinii devitali la care tratamentul endodontic s-a fcut cu mult timp nainte de extracie, In cazurile de anchiloz sau hipercementoz este bine s se recurg de la nceput la tehnicile speciale de extracie (alveolotomie, separarea rdcinilor), 3. Gradul de distrucie coronara. Aprecie, rea clinic va fi legat de prezena cariilorntinse sau a obturaiilor voluminoase, Dac procesul carios a distrus pri importante din coroana dentar, exist o mare probabilitate de fractur a acesteia n timpul extraciei dentare, Similar, prezena unor restauraii mari de amalgam va duce la scderea rezistenei coronare n timpul extraciei, producndu-se fractura obturaiei i implicit a coroanei dentare, In aceste dou situaii este esenial s se aplice cletele ct mai apical posibil astfel nct s prind partea radicular a dintelui, De asemenea vom evalua starea dinilor vecini, iar dac acetia prezint obturaii ntinse sau o mobilitate de gradul 1/11 vom folosi cu atenie deosebit elevatorul astfel nct acesta s nu se sprijine sub nici o form pe dinii vecini, 4. Relaia cu structurile vecine. Atunci cnd se practic extracia dinilor cu raport sinuzal este preferabil o separare a rdcinilor i apoi extracia separat a acestora, adic o extracie ct mai puin traumatizant, avnd n ve, dere c de cele mai multe ori ntre rdcina dentar i podeaua sinusului maxilar exist doar un strat subire de os, Pentru arcada inferioar, probleme apar la extracia molarilor de minte se-

miinclui

sau

inclui

poziia rdcinilor

cnd va trebui determinat n raport cu canalul mandi-

bular, 5. Examenul radiologic al dintelui ce va fi asigur cele mai precise i mai detaliate informaii cu privire la dini, configuraia radicuIar, procesele periapicale, raporturile cu struc, turile anatomice de vecintate, 6. Configuraia radacinilor. Evaluarea radiologic a dintelui contribuie cel mai mult la aprecierea dificultii extraciei dentare, Mrimea rdcinilor, gradul de divergen, curbura acestora, precum i forma sau numrul lor sunt date necesare cu ajutorul crora vom stabili tehnica de extracie, De asemenea, examenul atent al radiografiilor poate indica densitatea osului nconjurtor dintelui ce va fi extras. Osul mai radiotransparent este probabil mai puin dens astfel c extracia va fi mai uoar, Osul opac indic o densitate mai crescut cu tendin de osteit condensant sau alte procese de tip scleros ce vor face extracia mai dificil. 7. Raportul dinilor temporari cu fol.iculii dinilor permaneni. Clinic, dar mai ales radiografic, trebuie apreciate rapoartele dintelui temporar cu foliculul dintelui permanent pentru a se putea aprecia dac acesta exist (n caz contrar se va menine dintele temporar pe arcad) sau dac foliculul poate fi lezat sau chiar smuls n timpul extraciei. extras

Pregtiri preextracionale
n general extracia dentar este o inter este cazul, se recomand mai nti detartrajul sau/i tratamentul dinilor cu gangren pulpar ntr-o edin anterioar celei pentru extracia dentar, pentru a limita expunerea septic a plgii postextracio nale 1, Pacientului i se va explica pe nelesu 1s u necesitatea extraciei i i se vor prezenta riscurile legate de complicaiile postextracionale, nainte de extracia dentar, se recomand cltirea gurii cu soluii antiseptice (pe baz de clorh exid i n), Instrumentele de extracie i cmpul pe care stau acestea trebuie s fie sterile. Medicul se va spla pe mini folosind substane antiseptice i dezinfectante specifice unei manopere chirurgicale, i de asemenea va purta mnui de protecie; pentru extraciile simple nu este obligatorie folosirea mnui lor chirurgicale sterile. Extraciile complicate sau cele care se complic
venie programat, Dac

pe parcurs i necesit crearea de lambouri i treosoase vor cere o inut chirurgical (halat steril, masc, mnui sterile pentru medic i asistent) i un cmp steril pe pacient care s previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi ales n funcie de tipul extraciei. Poziia pacientului va fi eznd n scaunul stomatologic, cu capul fixat pe tetier. Din considerente de ergonomie, pentru extracia dinilor inferiori, se recomand poziionarea sptarului scaunului stomatologic ct mai aproape de vertical, iar nlimea va fi reglat n aa fel nct extremitatea cefalic a pacientului s fie situat la nivelul coatelor medicului. Pentru extraciile dinilor superiori, scaunul va fi ri dicat, sptarul scaunului se va fixa n poziie oblic, iar pacientul va avea capul n uoar extensie. n cazul extraciilor efectuate cu aneste zie general, pacientul se aeaz n decubit dorsal pe masa de operaie, cu capul rotat de partea pe care se practic extracia pentru a avea vizibilitate i a preveni cderea fragmentelor de dinte, os, secreiilor n faringe. Poziia medicului. Pentru extraciile den tare la pacientul aezat pe scaunul stomatologic, medicul va sta de regul n dreapta pacientului i n fa ("n poziia de la ora dou"). Cu mna stng va menine maxilarul sau mandibula, iar cu mna dreapt va efectua manoperele de extracie. Ca excepie, n cazul extraciei dinilor de pe hemiarcada inferioar dreapt, medicul va sta lateral de pacient i uor n spatele acestuia ("n poziia de la ora patru"). Cu mna stng va menine mandibula (dinspre partea stng a pacientului), iar cu mna dreapt va efectua manoperele de extracie . n cazul n care pacientul este culcat pe masa de operaie, medicul va sta pe partea care confer cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opus.
panri

Instrumentarul pentru extractie ,


Pentru extracia dentar, n mod uzual, sunt necesare sindesmotoame, elevatoare i cleti de extracie. Sindesmotoamele sunt instrumente formate dintr-un mner i o parte activ. Partea activ are forme diferite; este format dintr-o lam foarte subire i tioas, care seamn cu un elevator i care se insinueaz ntre dinte i marginea gingival, la colet, apoi ntre rdcin i alveol, secionnd ligamentul alveolo-dentar ct mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizeaz prima etap a extraciei, i anume sindesmotomia (secionarea ligamentelor alveolo-dentare superficiale). n practic, de multe ori se folosesc elevatoarele, pentru sindesmotomie asociat cu manopere preliminare de dilatare a alveolei dentare (Fig. 2.1). sunt instrumente asemntoare sindesmotoamelor, ns lama este mult mai robust. Lama poate avea form de jgheab (cea mai folosit) sau n "vrf de lance". Elevatoarele pot fi drepte - cu partea activ n prelungirea mnerului - folosite n general pentru dinii maxilari, sau pot fi curbe - cu partea activ formnd un unghi fa de mnerfolosite n general pentru extracia di nilor mandibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi, feele lor active privind n oglind i fiind active lateral. Elevatorul "picior de ciut" este activ frontal i este uneori folosit la extracia resturilor radiculare. Elevatorul Lecluse sau "n limb de crap" este indicatn extracia molarilor de minte inferiori cu rdcini curbe (Fig. 2.2).
Cletii sunt instrumente de o mare varietate, n funcie de forma i poziia dinilor. Cletii de extracie sunt alctuii din mner i partea activ (flcile) i au o serie de caracteristici care i di

Elevatoarele

Figura 2.1. Sindesmotomul drept i sindesmotomul curb.

70

ExTRACTIA DENTAR .

Figura 2.2. Diferite tipuri de elevatoare: a - elevator drept; b - elevatoare curbe, pereche (stnga/dreapta); c - elevator n "picior de ciutct"; d - elevatoare curbe cu "vrf de lance" pereche (stnga/dreapta); e - elevator Lecluse.
fctlcile sunt n prelungirea mnerului sau paralel cu acesta pentru dinii de la maxilar fctlcile fac un unghi drept sau obtuz cu mnerul pentru dinii mandibulari cletii drepi pentru maxilar sunt utili n zona anterioar (frontal), cei "n baionet" pentru dinii posteriori (cu ct sunt mai cudai, cu att sunt pentru o zon mai distal) cletii cu flci rotunde sunt pentru dini monoradiculari cletii cu flci prevzute cu pinteni sunt pentru dini pluriradiculari cletii pentru molarii maxilari sunt pereche stnga-dreapta, cu excepia celor folosii pentru molarul trei, unde existct un singur clete cletii pentru molarii mandibulari pot fi ndoii pe muchie; cletii ndoii pe lat sunt folosii la pacienii cu deschiderea arcadelor dentare limitat sau, mai frecvent, pentru molarul trei fctlcile au partea activct cu striaii pentru o priz ct mai ferm asupra dintelui i prevenirea derapajelor. (letii de extracie au un anumit design pentru un dinte sau un grup de dini. Astfel, ergonomia aplicrii cletelui este maxim, iar dimensiunea flcilor corespunde diametrului la colet al dintelui, respectnd astfel conformaia lui anatomic; nu se va folosi un clete neadecvat, deoarece priza este instabil, crescnd riscul complicaiilor (Fig. 2.3, 2.4). lnstrumentarul ajutl1tor extraciei este folosit de obicei la crearea accesului la o rdcin rmas intraosos sau la separarea rdcinilor unui dinte pluriradicular. Deprttoarele, bisturiele i decolatoarele se folosesc pentru crearea lambourilor muco-periostale care evideniaz coletul dinilor, furcaia radicularct i corticalele osoase, permind manopere de degajare a

Figura 2.3. (leti de extracie pentru dinii superiori: a - clete de incisivi/canini superiori; b - clete de premolari superiori; c - cleti de molari superiori, pereche (prezint un pinten pe una dintre flci, care se aplic ntre rdcinile mezio- i disto-vestibular);

d - clete de molari de minte; e - clete pentru resturi radicuIare.

Figura 2.4. Cleti de extracie pentru dinii inferori: a - clete de incisivi inferiori/de resturi radiculare la arcada inferioaril; b - clete de canini/premolari inferiori; c - clete de molari inferiori (cudat pe muchie); d - clete de molar de minte inferior (cudat pe lat).

Figura 2.5. Instrumentar ajutiltor extraciei, cu sau fr alveolotomie: a - bisturiu (mner #3 i #15); b - decolatoare; c - chiurete alveolare de diferite dimensiuni; d - pens Gouge; e - portac; f - fir de sutur; g - pens chirurgical cu dini; h - forfecu de plastie, curb; i - foarfec pentru secionarea firelor de suturil.
lam

Figura 2.6. Deprttoare pentru chirurgia oral: a dep rttor Mitteldorf (cu fereastr), folosit pentru deprta rea pilrilor moi; b - depilrttor Langen beck, pentru dep rta rea lambourilor.

72

EXTRACTIA DENTAR ,
continuare a extraciei, Frezele dentare i de os permit ndeprta rea esuturilor dure pentru crearea accesului ctre rdcin sau separarea unor rdcini care se pot extrage astfel uor, fiecare n parte, Folosirea instrumentarului rotativ necesit o rcire adecvat i o aspiraie eficient pentru prevenirea complicaii lor care pot apare datorit supranclzirii osului, Pensa Gouge este folosit pentru regularizarea marginilor osoase restante, Acele i firele de sutur, precum i portacul sunt folosite pentru a reaplica lambourile mucoase i a le menine n poziia corect de vindecare, Forfecuele de plastie sunt folosite de regul pentru secionarea mucoasei i a firelor de sutur (Fig, 2,5, 2,6),
rdcinii i

Principii generale ale tehnicilor de extractie dentar ,


Exist

patru etape principale descrise n

extracia dentar_

Sindesmotomia reprezint secionarea ligamentului circular al dintelui, care va permite clete lui sau elevatorului o insinuare ct mai profund subgingival fr a traumatiza gingivomucoasa alveolar, Pentru aceast manoper se folosesc sindesmotoamele, n practic, se folosesc de cele mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul crora se realizeaz progresiv att sindesmotomia, ct i dilatarea alveolar (Fig, 2,8, 2,9), Dilatarea osului alveolar se realizeaz progresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare i mobilizarea dintelui, folosind elevatorul. Acesta se inser n spaiul parodontal i, folosind principiile prghiilor, creeaz progresiv un spaiu ntre dinte i alveol, att prin dilatarea osului, ct i prin luxarea dintelui, Elevatorul este inserat n spaiul intermediar perpendicular pe dinte i rotat apoi spre dintele de extras producnd n acelai moment i o expansiune a osului alveolar. n unele situaii, dilatarea osului i luxa rea dintelui cu elevatorul este suficient pentru a realiza extracia (vezi "extracia cu elevatorul"), De cele mai multe ori ns, aceast etap este doar una preliminar, urmnd ca dilata rea complet i luxa rea dintelui s se realizeze cu ajutorul cletilor (Fig, 2.10, 2,11), Aplicarea clete lui de extracie. Aplicarea cletelui de extracie se face ntotdeauna n axul dintelui, Flcile cletelui vor trebui s se adapteze anatomic la suprafaa radicular. De obicei se aaz mai nti falca pe fata oral a dintelui i apoi cea vestibular, n cazul extraciei dinilor pluriradiculari vom urmri ca pintenii flcilor s fie insinuati interradicular corect, asigurnduse o priz ct mai bun, Flcile cletelui vor fi meninute paralel cu axul vertical al dintelui pentru ca forele de presiune exercitate pe mnerele cletelui s fie eliberate de-a lungul axului vertical al dintelui pentru o eficien maxim n dilatarea i expansiunea osului alveolar. Cnd flcile nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui crete probabilitatea fracturrii rdcinii, Luxarea dintelui cu ajutorul clete lui de extracie. Forele cele mai importante sunt orientate spre corticala cea mai subire, luxaia realizndu-se prin micri de basculare n sens

Figura 2.7. Trusa de extracie Hu-Friedy (personalizat Prof, Dr, A, Bucur): set de consultaie (oglind, pens, sond), chiurete,
port-ac, pens chide plastie, sonde parodontale etc, La acestea se adaug instrumentarul specific n funcie de dintele/dinii extrai: sindesmotoame, elevatoare, cleti, Gouge,
rurgical, forfecu pens deprttoare,

vestibulo-oral. Pe msur ce osul alveolar se dilat, cletele este reaplicat mai apical, aceasta ducnd la o dilatare suplimentar a osului. n cazul molarilor inferiori ct i a primului molar superior, luxarea prin basculare vestibulo-oral va avea o amplitudine mai mare spre oral avnd n vedere prezena crestei zigomato-alveolare maxilare i grosimea corticalei vestibulare dublat inferior de prezena liniei oblice externe, la nivelul mandibulei posterioare. Alturi de micrile de bascula re, n luxarea dintelui putem uneori asocia i micri de rotaie efectuate n axul acestuia. Micrile de rotaie sunt indicate n cazul monoradicularilor cu rdcini drepte de

(incisivii centrali, incisivii laterali uneori primul premolar inferior). Extracia propriu-zisa are loc n momentul n care dintele devine suficient de mobil. Odat ce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele a fost luxat, acesta cptnd un joc liber n alveol, se practic extracia propriu-zis, ndeprtnd dintele din alveol printr-o traciune n ax. Micarea de traciune va fi lentprogresiv com- binat cu micri de baseulare i eventual de rotaie insistnd I'n sensul 'I'n care osul cedeaz mai uor. Dintele nu va fi tras din alveol, ci ridicat uor, dup ce procesul alveoIar a fost dilatat suficienL superiori
i

form conic

Figura 2.8. Folosirea sindesmotomului n contextul

extraciei

incisivului central superior.

Figura 2.9. Folosirea sindesmotomului n contextul extraciei molarului unu inferior.

Figura 2.10. Modul de luxa re a dinilor superiori folosind elevatorul drepL

Figura 2.11. Modul de luxare a dinilor inferiori, folosind elevatoare le curbe (pereche).

74

EXTRACTIA DENTAR ,
n cazul extraciilor multiple, se va ncepe cu dinii maxilari, pentru ca eventualele resturi dentare i esutul patologic s nu ptrund n alveolele mandibulare, De asemenea, se va ncepe cu extraciile din zona posterioar i se continu cu cele anterioare, pentru ca sngerarea din alveole s nu inunde cmpul operator, Chiuretajul alveolei postextracionale este necesar dup orice extracie dentar, pentru a ndeprta esuturile patologice restante - esut de granulaie periapical sau parodontal, granuloame sau chisturi peria pica le, Chiuretajul se face cu o chiuret dreapt la maxilar, sau una curb la mandibul, adaptat dimensional volumului alveolei postextracionale, Chiuretajul fundului alveolei se va face cu presiune bine dozat, pentru a evita eventualele complicaii. Astfel, n cazul molarilor i premolarilor superiori, se va evita o apsare prea puternic a fundului alveolei, pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzal, n cazul n care spaiul subantral (dimensiunea osului care separ sinusul maxilar de fundul alveolei postextracionale) este redus, Similar, la premolarii i molarii mandibulari, se va avea n vedere grosimea osului care separ alveola de canalul mandibular i se va adapta tehnica de chiuretaj alveolar astfel nct s nu se perforeze i s se ptrund cu chiureta n canalul mandibular, evitnd astfel lezarea pachetului vasculonervos alveolar inferior, Sutura postextracionala nu este obligatorie, Se recomand totui i n cazul extraciilor simple, chiar dac marginile plgii nu se pot afronta n totalitate, protejnd astfel cheagul alveolar i dirijnd cicatrizarea,

Tehnica extraciei dentare pe grupe de dini


Incisivii superiori
Incisivii centrali maxilari au o rdcin de obicei dreapt, Rdcinile incisivilor laterali sunt mai lungi i mai subiri, prezentnd uneori o recurbare distal la nivelul 1/3 apicale, Osul alveolar prezint o grosime mai redus vestibular, ceea ce va permite dilatarea alveolar n aceast direcie, Anestezia local poate fi asigurat prin urmtoarele metode: anestezie plexal vestibular transfrenular, asociat cu anestezie la nivelul gurii incisive; anestezia la nivelul guri lor infraorbitare bilateral, asociat cu anestezie la gaura incisiv, nu mai reprezint astzi o opiune practic, Extracia dentar ncepe prin decolarea gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindesmotoamelor, Aceast decolare are rolul de a mri dimensiunile coroanei clinice a dintelui, permind fixarea flcilor cletelui ct mai apical posibil, cu obinerea unei prize foarte bune, Se aplic mai nti falca palatinal a cletelui, dup care se aplic falca vestibular, fr s se lezeze gingivomucoasa, Luxarea dintelui se realizeaz n sens vestibulo-oral, fiind mai ferm i mai ampl spre vestibular (unde corticala osoas este mai subire), Dup dilatarea alveolei n sens vestibulo-oral se folosesc fore de rotaie lente, Micarea de rotaie va fi minim n cazul incisivului lateral, n special dac radiologic s-a confirmat prezena recurbrii distale a rdcinii. Dup luxare, dintele va fi tracionat n sens vestibulo-incizal, folosind fore de traciune reduse (Fig, 2,12),
groas conic,

tracia

Figura 2.12. Aplicarea clete lui pentru exincisivilor superiori.

Caninii superiori
Caninul superior prezint cea mai lung rdcin i are o form alungit pe seciune transversal i este dreapt pe seciune longitudinal. Rdcina determin apariia velri

Premolarull superior
Premolarul 1 superior are de obicei dou rdcini, i mai raro singur rdcin (25-35% dintre cazuri). Chiar dac are o singur rdcin este posibil ca aceasta s prezinte o bifurcaie n 1/3 apical. Rdcinile pot fi foarte subiri i se pot fractura mai uor dectn cazul altor dini maxilari; corticala vestibular este mai subire dect cea palatinal. Anestezia local se poate obine prin: anestezie plexal + infiltraie palatinal; anestezie plexal + gaur incisiv i palatin mare. Dup decolarea gingivomucoasei de la nivelul coletului cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomului drept, se aplic cletele ct mai apical, luxa rea fiind aplicat n sens vestibulooral. Forele sunt relativ reduse n special n sens palatinal pentru a evita fractura rea rdcinii palatine care se descoper mai dificil. La aplicarea forelor n sens vestibular, cea mai mare probabilitate de fracturare o are rdcina vestibular. Trebuie evitat exercitarea oricrei fore de rotaie. Dintele va fi extras prin traciune n sens ocluzal i uor vestibular (Fig. 2.14).

unei deni-

la nivelul corticalei vestibulare cunoscut sub numele de eminen canin. Dei corticala vestibular este subire, destul de frecvent extracia caninilor maxilari este mai dificil, datorit lungimii rdcinii. Tehnici de anestezie local: anestezie plexal i anestezie la gaura incisiv; anestezie la gaura infraorbitar i la nivelul gurii incisive. Dup decolarea gingivo-mucoasei la nivelul coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomului drept, se aplic cletele ct mai profund n alveol i se dilat alveola dentar prin micri de basculare vestibulo-oraI, micarea fiind mai ampl vestibular unde corticala este mai subire. Pe msur ce se obine dilatarea alveolei, se repoziioneaz cletele ct mai apical (Fig. 2.13). Dup luxaie, dintele este tracionat uor pe o direcie vestibulo-incizaI. Extracia caninului poate determina o serie de complicaii legate de fracturarea unei poriuni din corticala vestibul. ar n timpul manevrei de luxare vestibular.

tracia

Figura 2.13. Aplicarea caninilor superiori.

cletelui

pentru extracia

Figura 2.14. Aplicarea cletelui pentru exprimilor premolari superiori.

76

EXTRACTIA DENTAR .

Premolarul 2 superior
Premolarul2 maxilar este un dinte monoradicular cu o rdcin groas, astfel c se fractureaz relativ rar. Osul alveolar este mai subire vestibular, tabla palatinal fiind mai groas. Tehnici de anestezie local: anestezie plexal asociat cu infiltraie palatinal sau la gaura pa latin mare; anestezie n canalul infraorbital (dup ptrun derea cu acul pe 6-8 mm) asociat cu anestezie n anul palatinal sau la gaura palatin mare. Dup decolarea gingivo-mucoasei, se aplic cletele sub nivelul coletului, extracia necesitnd micri relativ puternice de basculare n sens vestibular i apoi n direcie vestibuloocluzal cu fore rotaionale de traciune (Fig. 2.15).

Molarull superior
Molarul 1 superior prezint 3 rdcini groase i relativ puternice. Rdcinile vestibuIare sunt foarte apropiate n timp ce rdcina palatinal este divergent, orientat spre palatinal. Osul alveolar are o structur spongioas. Tabla vestibular prezint o proeminen compact creasta zigomato-alveolar. Sinusul maxilar poate fi situatn imediata apropiere a rdcinilor sau chiar se poate insinua ntre apexuri existnd un risc crescut de perforare a podelei sinusale prin ndeprtarea unei poriuni din aceasta n timpul extraciei. Anestezia local: vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilar, asociat uneori cu anestezie plexal pentru
rdcina meziovestibular;

palatinal: anestezie la gaura palatinal mare; Dup practicarea sindesmotomiei cu un sindesmotom sau elevator drept, se aplic cletele de molari superiori care prezint un pinten pe falca vestibular, pentru a asigura o adaptare mai bun la nivelul bifucaiei rdcinilor vestibulare. Manevra de extracie debuteaz prin micri de basculare vestibulo-orale, mai puternice spre vestibular. Aa cum sa artat n cazul extraciei premolarului superior, este pre ferabil s se aplice fore mai mari n sens vestibular, deoarece, dac se produce fractura rdcinilor vestibulare, acestea vor fi descoperite mai uor. Presiunile vestibulare produc expansiunea corticalei vestibulare cu ruperea ligamentelor dento-parodontale, permind extracia dintelui prin fore de traciune n ax asociate cu o micare de basculare vestibular.

Molarul 2 superior
Figura 2.15. Aplicarea cletelui pentru extracia

primilor molari superiori.

Morfologia molarului doi este similar cu cea a molarului unu maxilar, ns rdcinile sunt mai scurte i mai puin divergente, dintele fiind extras mai uor, folosind aceeai tehnic descris pentru primul molar maxilar. Anestezia local: vestibular: anestezie la tuberozitate sau anestezie plexal la nivelul molarului doi; palatinal: anestezie la gaura palatin mare. Instrumentarul este similar celui utilizat pentru extracia molarului unu superior.

Molarul de minte superior (erupt pe arcad)


Anestezia local: vestibular: anestezie la tuberozitate sau plexal la nivelul molarului trei; palatinal: anestezie la gaura palatin mare. Molarul trei maxilar erupt are de obicei rdcini conice i este extras cu cletele special pentru molari de minte superiori. De obicei, dintele este eliberat uor din alveol, deoarece osul vestibular este subire, iar rdcinile pot fi fuzionate. Atunci cnd molarul trei superior prezint rdcini divergente sau recurbate, bascularea vestibulo-palatinal se va practica prin micri de amplitudine redus, pentru a evita fracturarea rdcinilor efilate sau a tuberozitii maxilare (Fig. 2.16). Deseori molarul trei erupt poate fi extras doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci cnd prezint o singur rdcin, de form conic. Se poate folosi n acest scop elevatorul drept, sau cel curb, cu partea activ orientat spre distal. Vrful elevatorului se va insera ntre molarul doi i cel de minte, i printr-o micare de rotaie, se va luxa i extrage dintele spre n jos i posterior. Este foarte important un control perfect al direciei i forei micrii elevatorului, pentru a nu mpinge dintele n sinusul maxilar i pentru a evita fractura tuberozitii maxilare (Fig. 2.17). Statistic, coala german arat c incidena fracturilor de tuberozitate este mai mic atunci cnd este folosit elevatorul curb pentru extracia molarilor de minte superiori.

tracia

Figura 2.16. Aplicarea cletelui pentru exmolari lor de minte superiori.

Figura 2.17. Reprezentarea schematic a cu elevatorul curb a molarului de minte superior.


extraciei

78

EXTRACTIA DENTAR
,

Figura 2.18. Aplicarea

clete lui

pentru a - extracia incisivi lor inferiori; b -

extracia

caninilor inferiori,

Figura 2.19. Aplicarea

clete lui

pentru

extracia

premolarilor inferiori,

Incisivii i caninii inferiori


Incisivii inferiori au rdcini subiri i scurte, Rdcinile incisivilor pot fi fracturate mai uor, astfel c, n cazul incisivilor cu implantare bun, se va ncerca extracia cu cletele numai dup ce s-a rea\izat o \uxare corect, Osu\ a\' veolar de la nivelul frontalilor mandibulari este subire att lingual ct i vestibular, La nivelul canin ului, osul alveolar poate fi ceva mai gros, n special de partea lingual, Anestezia local se practic fie: vestibular: anestezie plexal; anestezie la gaura mentonier; anestezie la spina spix; pentru incisivii centrali, anestezia se practic bilateral (anestezie la spina Spix de partea incisivului central de extras asociat cu anes, tezie la gaura me n tonier de partea opus / Spix bilateral), lingual: anestezia nervului lingual n an u l mandibulo,lingual n dreptul molarului de minte (atunci cnd nu se opteaz pentru tehnica la spina Spix), Pentru extracia acestor dini se folosesc
~~~(,,'\,'\:)(,,\~~ '-'U\\)~ <:?'\ \\~"?\~\~ ,?~1\\Y\i \1\:Yi)"t'C\)) \n,

feriori, Dup realizarea sindesmotomiei cu ele, vatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplic cletele ct mai apical, Micrile de basculare se realizeaz n direcie vestibulo-lingual avnd amplitudine egal n ambele sensuri, Dup mobilizarea dintelui, acesta este ridicat din alveol prin traciune n ax, combinat cu o micare de basculare vestibular (Fig, 2,18),

Premolarii mandibulari
Premolarii mandibulari sunt dini mono, radiculari, cu rdcini lungi, groase i rezistente, Extracia acestor dini poate fi dificil uneori, cnd rdcina prezint recurbri, bifurcaii la ni, velul apexului sau ngrori apicale prin hiper, cementoz, Osul alveolar acoperitor este gros, compact, att lingual ct i vestibular, corticala vestibular fiind puin mai subire, Anestezia: troncular periferic la spina spix, Dup sindesmotomie, se aplic cletele ndoit pe muchie, ct mai apical posibil, Luxarea dintelui se realizeaz prin micri de bascula re vestibulo,linguaI, Dac radiologic se constat c nu exist recurbri radiculare, se poate folosi i micarea de rotaie, n final, dintele este ridi-

cat ,Hin traciune ln sens \lest\I:\U~()-()C.h~L~~ ~\~,


l,)"J),

Molarii unu i doi mandibulari


Molarii mandibulari au de obicei dou cele ale molarului unu fiind mult mai divergente dect cele ale molarului doi, n plus rdcinile pot fi convergente n 1/3 apical, accentund ~i mai mult dificultatea extraciei. Osul alveolar este dur ~i compact cu corticalele vestibular i lingual groase, ntrite de liniile oblice ex'terne 'l'ln'terne, ceea ce Tace ca extracia molarilor mandibulari s fie cea mai dificil. Anestezia local: anestezie la spina Spix i infiltraie vestibular a nervului bucal; procedeul Veisbrem. Cletele folosit pentru extracia molarilor mandibulari este cletele ndoit pe muchie, care prezint pinteni la vrf pe ambele flci, pentru a se adapta mai bine la nivelul bifurcaiei radicuIare (Fig. 2.20). Dup sindesmotomie se adapteaz cletele la colet i se aplic o presiune apical ct mai puternic pentru a putea insera flcile ct mai apical. Se folosesc micri de basculare n sens vestibular i lingual pentru a dilata alveola i pentru a permite eliberarea dintelui n sens vestibulo-ocluzal. Cnd se extrage molarul doi mandibular, micarea de basculare va avea o amplitudine mai mare spre vestibular, unde corticala alveolar este mai subire.
rdcini,

Molarul de minte m andibular erupt


Are de obicei rdcini conice, fuzionate. dar acestea pot prezenta i alte dispoziii - o singur rdcin recurbat distal, rdcini multiple de diferite recurbri. Osul alveolar este mai subire lingual, prezentnd o mare duritate vestibular i la nivel retromolar. Anestezia se realizeaza pr'ln acelea'l proceee fOlOSite pentru ceilali molari mandibulari. n funcie de situaia clinic, se descriu dou tehnici distincte de extracie a molarului trei mandibular.
Extracia
Indicaii:

cu cletele

rdcinile molarului de minte inferior sunt drepte - paralele sau uor divergente; integritatea coroanei dentare a molarului trei permite priza cu cletele. Tehnicd: Dup sindesmotomie se aplic cletele pentru molarul de minte inferior (ndoit pe lat) ct mai apicaL Luxarea se realizeaz prin micri de basculare vestibulo-linguaI, cu amplitudine mai mare n sens linguaL Dup luxarea dintelui se asociaz micarea de basculare cu traciune n ax (Fig. 2.21).

Figura 2.21. Aplicarea cletelui pentru extracia molarului de minte inferior.

tracia

Figura 2.20. Aplicarea cletelui pentru exmolari lor inferiori.

80

EXTRACTIA DENTAR
Extracia cu Indicaii:

elevatorul Lec/use

rdcinile molarului de minte inferior sunt re cu rbate di sta 1; integritatea coroanei dentare a molarului trei permite realizarea prghiei cu elevatorul Leduse; prezena molarilor unu i doi integri, cu implantare favorabil. Subliniem faptul c extracia cu elevatorul lec\use este principial contraindicat n situaia n care radiologic molarul trei prezint rdcini drepte. Tehnic: partea activ a elevatorului Leduse sau a elevatorului drept se insinueaz interdentar sub punctul de contact dintre molarii doi i trei, perpendicular pe procesul alveolar, avnd faa convex orientat ctre molarul de ~~\S\)'~1.~\.~ 0."'\ ~\ \.~o. \)\o."''d \.'d\,~ m~\o.,~\ ~~ m\n\~. ?l\nlo\a\ra)n 01.. a ~\~\)a\mu\u\ ,n s~ns mezio-distal, se mob i lizeaz i extrage molarul de minte, rdcinile recurbate distal favoriznd alunecarea acestuia (Fig. 2.22).

Consideraii generale privind extracia cu elevatorul


Extracia rdcinilor i a segmentelor apicale restante, sau chiar a unor dini cu coroana (parial) integr, poate fi fcut i numai cu elevatorul. Principial, conceptul colii romneti este de a folosi elevatorul drept pentru dinii maxilari, i elevatoarele curbe pentru dinii mandibularp,2 . Se accept i conceptul colii germane, de a folosi practic pentru toi dinii elevatorul drept, apelnd doar la nevoie la elevatoarele curbe 3; totodat, din precauie, pentru a evita posibilele accidente, aceiai autori recomand extracia molarului de minte superior folosind elevatorul curb. Exist cteva reguli care trebuie s fie res\)~\.\o.\~ \0. \~\~s\,~o. ~\~\lo.\~,~\~\ ~'~\)\'. .. t.\~\)a\mu\ Gl~'j)\ \l~DU\~ \\nu\ ,n mna GTea'j)\ cu degetul arttor aplicat de-a lungul prii active, lsnd liber captul activ care se folosete pentru luxa rea dintelui. ntotdeauna se aplic vestibular, niciodat lingual sau palatinal Suprafaa concav a prii active trebuie s fie in contact cu dintele care urmeaz a fi extras Aplicarea elevatorului la nivelul dinilor superiori si posteriori trebuie s fie perpendicular pe axul dintelui. La ceilali dini poate fi aplicat perpendicular, orizontal sau in anumite unghiuri. n timpulluxaiei nu trebuie s folosim ca sprijin dinii adiaceni, pentru c exist pericolul lezrii sau luxrii dintelui pe care ne sprijinim. Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru extracia dinilor pluriradiculari pentru c exist pericolul de a se fractura rdcinile dac acestea anterior nu au fost separate.

Figura 2.22. Reprezentare schematic a principiului extraciei molarului de minte inferior cu elevatorul Leduse.

cu

separaie interradicular

Extractia dentar

Este o tehnic indicat la dinii pluriradicul.ari, atunci cnd: examenul radiologic relev prezena unor rdcini divergente - n aceste cazuri se poate decide nc de la nceput separaia interradicular, care va uura manevrele de extracie; examenul radiologic relev prezena unei rdcini curbe, foarte divergente, sau cu fenomene de hipercementoz sau solidarizare interradicular ("dinte barat"), care nu ar permite extracia n bloc a rdcinilor; dini cu distrucie a unei poriuni coronare, care nu permite o aplicare eficient a clete lui de extracie, iar extracia monobloc cu elevatorul nu este posibil; dini cu distrucie coronar extins, la care rdcinile sunt nc unite la nivelul podelei camerei pulpa re; n cazul producerii unei fracturi coronare sau corono-radiculare n timpul manevrelor de extracie cu elevatorul sau cletele; molari temporari fr rizaliz semnificativ a rdcinilor, la care exist riscul de smulgere a mugurelui dintelui permanent, situat ntre rdcini. Dac restul radicular este la nivelul osului

alveolar, rdcinile se separ cu instrumentar rotativ, prin crearea unui an adnc, care s secio neze n totalitate podeaua camerei pulpa re. Separaia poate fi definitivat cu elevatorul drept inseratn anul creat, urmnd ca printr-o micare uoar de rotaie s se realizeze fractura complet cu separarea rdcinilor. n continuare, rdcinile se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cletele de rdcini (i nu cu cletele de molari, deoarece acesta nu este adaptat dimensional segmentelor radiculare rezultate)_ n cazul n care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesar asocierea alveolotomiei cu separaia radicu Iar. Separaia radicular este n general aplicat pentru molarii superiori (avnd n vedere prezena a trei rdcini, care sunt relativ divergente) sau cei inferiori (avnd n vedere densitatea osoas, care de multe ori nu permite o dilatare suficient a alveolei pentru a extrage n bloc rdci ni1e). n cazul molarilor superiori, se va practica o separaie radicular "n T" (sau "n Y"), rezultnd trei fragmente, reprezentate de cele trei rdcini ale acestor molari. n cazul molari lor inferiori, se va practica o separaie radicular liniar, vestibulo-oraI, rezultnd dou fragmente, reprezentate de cele dou rdcini ale molarilor (Fig. 2.23, 2.24).

Figura 2.23. Extracia rdcinilor molarilor superiori dup separaia rdcinilor ("n T").

82

EXTRACTIA DENTAR .

Figura 2.24. Extracia rdcin Hor molarilor inferiori dup separaia rdcinilor.

Extractia resturilor radiculare ,


La nivelul alveolei dentare poate s fie prezent doar rdcina dentar, partea coronar a dintelui fiind distrus prin procese carioase extinse, traumatisme sau n cursul extraciei dentare. n aceast situaie, nu se mai pot practica tehnicile uzuale de extracie, fiind necesar folosirea unor metode speciale, n funcie de situaia clinic . Aceste tehnici de extracie presupun n majoritatea cazu ri lor expu nerea corticalei vestibulare prin realizarea de lambouri mucoperiostale i sacrificarea unei cantiti minime de os de la nivelul corticalei. Rdcinile dentare pot fi extrase prin urmtoarele tehnici: extracia cu cletele de rdcini; extracia cu ajutorul elevatoare lor; extracia prin alveolotomie.
cat

Extraepa CU cletele de rdcini


Extracia cu cletele de rdcini este indin urmtoarele situaii: partea extraalveolar a rdcinii este suficient de nalt i de rezistent pentru o bun adaptare a cletelui de rdcini; rdcina dentar este situat sub limita procesului alveolar, ns se poate practica un an pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bun adaptare a cletelui de
rdcini.

Este necesar o uoar decolare a gingivomucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajutorul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se aplic cletele pentru rdcini (fie superior, fie inferior, n funcie de localizarea rdcinii ce va fi extras), ct mai apical (Fig. 2.25). Luxaia se realizeaz prin lllicri de basculare vestibulo-oral, la care se pot asocia rotaia n ax dac rdcinile sunt drepte, fr recurbri sau bifurcaii. Dup luxare, rdcina se extrage prin micri de traciune n ax. n cazul rdcinilor dinilor pluriradiculari, cletele va fi

aplicat dup ce se va practica mai nti

separaia

radicular. Extracia-rezecie (descriS de Witzeb este o variant de extracie cu cletele care presupune

Extracia rdcinilor

dentare cu ajutorul elevatoarelor

aplicarea acestuia pe creasta alveolar, atunci cnd ptrunderea flcilor n spaiul parodontal nu este posibil - astfel, se extrage dintele mpreun cu un mic fragment de cortical osoas (cel cuprins ntre flcile clete lui). Se practic n situaiile cu anchiloz dento-alveolar sever, la care ar fi oricum necesar alveolotomia, cu sacrificiu de substan osoas. Este adeseori necesar crearea prealabil a unui lambou "plic". Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite aplicarea flcii vestibulare a cle~telui ~este ~e retele alveolar, dintele fiind ndeprtat cu fragmentul de os cortica!. Aplicarea acestei metode este posibil mai ales la arcada superioar sau la premolarii inferiori, acolo unde corticala vestibular este relativ subire. Metoda va fi folosit cu precauie deoarece implic sacrificarea unei pri din corticala vestibular, ducnd la apariia unui defect osos postextracional semnificativ. Avnd n vedere conceptele actuale de reabilitare oral implanto-protetci aceast metod nu mai este folosit astzi, cnd "ostectomia" este dirijat i nu "Ia ntmplare".

Este indicat n cazul n care rdcinile dentare prezint pierdere de substan important, astfel nct nu se mai poate realiza adaptarea corect a cletelui de rdcini. Se prinde elevatorul n palm, cu indexul aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea activ a elavatorului i pentru a asigura un control mai bun al micrii. Lama elevatorului se aeaz cu partea concav spre rdcin i cu faa convex spre osul alveolar (Fig. 2.26). Dup ce vrful elevatorului a ptruns suficient de adnc ntre ~eretele alveolar ~i rdcin (prin micri de presiune i chiar uoare micri de rotaie), se exercit micri de basculare i rotaie avnd punctul de sprijin pe marginea alveolei. Pe msur ce se obine luxaia rdcinii, se va insera elevatorul ct mai profund, pentru a ndeprta rdcina din alveol prin mecanism de prghie. n cursul extraciei rdcinilor dentare ale molarilor i premolarilor superiori, forele de presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora peretele sinusal cu mpingerea rdcinilorn sinus.

traciei

Figura 2.25. Reprezentare schematic exresturilor radiculare cu cletele de

traciei

Figura 2.26. Reprezentare schematic exresturilor radiculare cu elevatorul drept.

rdcini .

84

EXTRACTIA D ENTAR .
Uneori este necesar realizarea unui an n osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann), la limita dinte-os, care s permit insinuarea elevatorului (Fig. 2.27).

ovariant a acestei tehnici este de a crea cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu sau an n peretele lateral al rdcinii ce urmeaz a fi extrase, urmnd ca extracia s se fac folosind elevatorul curb, ascuit (Fig. 2.28).

Figura 2.27. Practicarea unui

ann esutul

dentar, care

s permit

insinuarea elevatorului.

figura 2.28. Practicarea unui an n osu\ a\\leo\ar, care s permit insinuarea e\e\latmu\ui.

Extractia resturilor radiculare mici, situate profund n alveol


n cazul n care restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei, se poate ncerca insinuarea unui elevator fin ntre rdcin i peretele alveolar (Fig. 2.29). La nevoie, se poate crea cu instrumentar rotativ (frez sferic mic sau Lindemann) un an n peretele alveolar, care s creeze un spaiu suficient pentru inserarea elevatorului, aa cum a fost descris i pentru extracia cu elevatorul a resturilor radiculare. n cazul dinilor pluriradiculari, dac este prezent un sept interradicular care nu permite extracia respectivului fragment, se poate prac-

tica rezecia acestui sept (cu pensa ciupitoare de os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va permite un acces suficient pentru extracia res tului cu ajutorul elevatorului. Uneori, dac o rdcin a fost ndeprtat, este posibil ca restul radicular restant s fie ndeprtat prin alveola dentar rmas goal, odat cu rezecarea septului interdentar ("trans-septal") (Fig. 2.30). Dac restul radicular este luxat i se poate vizuaHza orificiul canalului radicular se poate folosi pentru extracie un ac Hedstrom care se angajeaz n canal prin nfiletare, dup care va fi tracionat n ax (Fig. 2.31). Dac metodele descrise nu permit extracia restului radicular restant, se recurge la alveolotomie.

Figura 2.29. Extracia resturilor radiculare profunde cu elevatorul fin.

Figura 2.30. Extracia "trans-septaI" a resturilor radiculare profunde ale dinilor pluriradiculari.

Figura 2.31. a resturilor radiculare profunde cu ajutorul unui ac Hedstrom.

86

EXTRACTIA DENTAR .

Extracia
gical

prin alveolotomie

Alveolotomia reprezint o metod chirurde extracie prin expunerea parial a rdcinilor, dup trepanarea corticalei osoase vestibulare sau rezecia unei pri din peretele osos vestibular. A mai fost denumit i "extracia n cmp deschis", avnd n vedere necesitatea crerii unui lambou de mucoas alveolar n contextul alveolotomiei. Alveolotomia este indicat n urmtoarele
situaii:

rdcini situate profund intraalveolar, ce nu pot fi extrase cu elevatoarele; rdcini deformate prin procese de hipercementoz;

dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar; dinti cu rdcini divergente, care nu permit extracia obinuit, cu sau fr separaie interradicular;

dini cu rdcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros (dinte "barat"); resturi radiculare profunde, rmase mult timp intraosos; rdcini situate sub lucrri protetice conjuncte, la care se dorete conservarea respectivei lucrri protetice. Alveolotomia poate constitui prima indicaie n extracia unor dini la care examenul radiologic a evideniat prezena hipercementozei sau a odontoamelor satelite sau poate constitui o alternativ de extracie, atunci cnd tehnicile uzuale nu au dat rezultate. Pentru alveolotomie, trebuie s se asigure o vizibilitate bun a corticalei osoase vestibula re. Pentru aceasta, este necesar crearea unui lambou de mucoas alveolar. Se poate folosi unul dintre urmtoarele tipuri de lambouri: lamboul "plic" este un lambou rezultat prin incizia la nivelul anului parodontal, fr a prezenta incizii de descrcare. Este folosit doarn cazurile n care este necesar o alveolotomie marginal minim pentru extracia unor rdcini dentare; n general nu asigur o vizualizare suficient a osului pentru alveolotomii mai laborioase. Pentru o vizibilitate suficient, lamboul "plic" va fi extins nc aproximativ doi dini spre mezial i doi spre distal de restul radicular care trebuie extras; lamboul triunghiular (sau "n L") const n realizarea unei incizii orizontale, la nivelul anului gingivo-dentar (sau pe coama crestei n zonele edentate) i a unei incizii de descrcare, vertical-oblice, n mucoasa vesti-

mezial de zona de trepanare osoas. Se recomand ca incizia de descrcare (colullamboului) s se plaseze la nivelul dintelui situat imediat mezial de cel de extras (sau respectiv la 6-7 mm mezialn cazul unei creste edentate); lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie orizontal, plasat la nivelul anului gingivodentar i 2 incizii de descrcare, vertical oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei vestibulare. Inciziile vertical-oblice trebuie plasate la nivelul unghiului mezio-vestibular sau disto-vestibular al dintelui, pentru a evita secionarea papilei dentare i pentru a nu determina tulburri ale procesului de vindecare. Inciziile verticaloblice vor evita zonele cu proeminene osoase (eminena canin) deoarece pot aprea tensiuni pe linia de sutur. Linia de incizie trebuie situat pe os integru, astfel ca, la sfritul interveniei, ea s fie situat la o distan de 6-8 mm de defectul osos creat. Dac linia de incizie va fi situat deasupra defectului, ea va cobor n defect, determinnd dehiscena plgii. Lamboul va fi astfel schiat nct s nu se produc lezarea structurilor de vecintate. Acest aspect trebuie avut n vedere n special n cazul extraciei premolarilor inferiori, unde este necesar menaja rea nervului menton ier. Lamboul trebuie s cuprind n grosimea lui att mucoasa i submucoasa ct i periostul. Decolarea lamboului va fi minim, asigurnd doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepanat i o bun vizibilitate. Decolarea va fi iniiat de la "colurile" lamboului, folosind decolatorul orientat spre os. Dup realizarea decolrii, lamboul va fi meninut deprtat, fie cu ajutorul unui deprttor, fie cu ajutorul decolatorului. Instrumentul de deprtare va fi totdeauna sprijinit pe os, i nu pe lambou, pentru a nu-l leza. Alveolotomia propriu-zis se va realiza cu instrumentar rotativ (freze de os sferice sau cilindrice) i cu rcire. n funcie de extinderea alveolotomiei n plan vertical, se descriu mai multe posibiliti, prezentate n continuare.

bular, plasat

rezecie marginal limitat a tablei

Alveolotomia cu

osoase vestibulare
Este indicat n cazul n care rdcinile sunt situate n imediata apropiere a marginii alveolare. Tabla osoas se rezec de la marginea alveolei, pn cnd se obine o expunere suficient a rdcinilor pentru luxarea i ndeprta rea lor. n general,extracia se va face cu elevatorul (Fig. 2.32).

Alveolotomia cu rezectie marginal parial/tota'l a tablei osoase vestibulare


Este indicat n urmtoarele situaii: resturi radiculare mici, situate profund; rdcini deformate n regiunea apical (hipercementoz);

anchiloze dento-alveolare pe
rdcinii.

toat

lungimea

Trepanarea osoas se realizeaz la nivelul corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ (freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann), progresiv, de la marginea alveolei spre apex. Dup expunerea complet a rdcinii, aceasta va fi extras cu ajutorul elevatoarelor (Fig_ 2.33).

Figura 2.32. Alveolotomia limitat a tablei osoase vestibulare, urmat de extracia restului radicular cu elevatorul.

Figura 2.33. Alveolotomia cu rezecie a tablei osoase vestibulare, urmat de extracia restului radicular cu elevatorul.
total

88

EXTRACTIA DENTAR ,

Alveolotomia CU crearea unei ferestre osoase n cortical


Uneori, pentru resturile radiculare proi de mici dimensiuni, se poate practica o fereastr n corticala vestibular, la nivelul apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va expune rdcina i spaiul periapicaL Restul radicular se va extrage prin alveola postextracional, fiind mpins prin fereastra osoas creat (Fig, 2,34), funde

ndeprtarea

Figura 2.34. Alveolotomia prin abord periapical, cu crearea unei ferestre osoase n cortical i restului radicular: a - prin alveol; b - prin fereastra osoas creat,

pe cale alveolar nalt (Tehnica Wassm undt) pentru resturile radiculare mpinse sub mucoasa
sinusal
Uneori, n timpul extraciei r dcinilor premolarilor sau molari lor superiori cu elevatorul, cnd podeaua sinusal este subire sau absent, rdcina poate fi mpins submucos n cavitatea si nusal.

Extracia

veolar nalt

vor fi extrase pe cale al(tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35): se realizeaz un lambou trapezoidal, prin trasarea a dou incizii de descrcare, oblic divergente, mezial i distal de alveola dentar. se decoleaz lamboul mucoperiostal, expu nndu-se corticala vestibular. se rezec tabla osoas vestibular cu pensa ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ, pn se descoper restul radicular. se ndeprteaz restul radicular cu o pens sau cu o ch i uret. se repoziioneaz lamboul mucoperiostal i se
sutureaz .

Aceste

rdcini

Figura 2.35. ndeprtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolar nalt (metoda Wassmundt).

90

EXTRACTIA DENTAR
,

Chiuretajul, regularizarea osoas i sutura dup alveolotomie


alveolotomie, indiferent de metoda se va efectua chiuretajul alveolei postextracionale, ca i dup o extracie dentar obinuit, Avnd n vedere faptul c n urma al, veolotomiei pot rezulta margini osoase ascuite, este necesar regularizarea acestora cu instrumentar rotativ (frez sferic de os de dimensiuni mari), sau/i cu pensa ciupitoare de os_ Se va verifica palpator ndeprtarea marginilor osoase
aplicat,
ascuite,

uoar

rdcinile

dect a dinilor permaneni pentru ca lor sunt in marea lor majoritate resor-

bite,
Exist totui o situaie particular la nivelul molarilor temporari, atunci cnd resorbia radicular este parial si resturile radiculare se blocheaz intre coroana dintelui permanent si pereii alveolari, In acest caz extracia este necesar deoarece fragmentul radicular nu se poate auto.indeprta, determinind tulburri de erupie, Cnd mobilitatea dintelui temporar nu este accentuat, pentru a preveni lezarea sau smulgerea mugurelui dintelui permanent, examenul radiologic preextracional este obligatoriu_

Dup

chiuretajul alveolar i regularizarea se va practica sutura lamboului, cu fire separate, suturndu-se mai nti unghiurile lamboului, apoi papilele dentare, mucoasa din dreptul alveolei postextracionale, i apoi inciziile de
osoas,
descrcare,

Dup

Atitudinea

dup extracia dinilor temporari

Principii de tehnic pentru extracia dinilor temporari


care se folosesc pentru extracia temporari sunt de dimensiuni mai mici, cu partea activ ascuit si subire, pentru a se aplica corect la nivelul coletului dintelui, Tehnica este aceeai ca si la dinii permaneni, insa trebuie sa acordm o mare atenie extraciei molarilor temporari pentru a evita lezarea sau extracia concomitent a mugurelui dintelui permanent subiacent Astfel, deoarece coroana molarului temporar este scurt, este posibil ca prile active ale cletelui s prind o dat cu dintele temporar si coroana dintelui permanent situat imediat sub furcaie, Nu se recomand sindesmotomia pentru a nu leza mugurii dinilor permaneni, fie cu vrful elevatorului, fie prin aplicarea cletelui prea profund_ Dac rdcinile dintelui temporar, la examenul radiologic, sunt ataate de coroana premolarului permanent extracia trebuie s fie fcut cu separaie radicular, Dac se fractureaz rdcina dintelui temporar ndeprtarea se face atent, prin manevre uoare, cu elevatorul, fr a veni n contact cu dintele permanent Extracia dinilor temporari este mult mai
dinilor Cletii

Dac dintele temporar a fost extras cu mai mult de 1 an nainte de perioada normal de erupie a dintelui permanent subiacent, poate fi necesar utilizarea unor menintoare de spaiu, care s mpiedice reducerea spaiului necesar erupiei dintelui permanent care apare n cadrul procesului fiziologic de mezializare, Cel mai frecvent, acest fenomen este prezent dac molarul doi temporar este extras nainte de vrsta de 8-9 ani - astfel, molarul1 permanent care erupe imediat posterior de acesta va suferi un proces de mezializare cu ocuparea spaiului necesar premolarului 2, Acest proces se va manifesta clinic abia la vrste mai avansate (11-12 ani) cnd are loc erupia caninului permanent la maxilar sau a premolarului 2 mandibular (care nu mai au spaiu pe arcad),

Clasificarea dispozitivelor meninatoare de spaiu:


Dup tipurile de menintoare de acestea pot fi clasificate astfel: spaiu,

fixe:
inel ortodontic cu arc de srm; inel ordtodontic cu dinte din acrilat ataat; dou inele ortodontice cu element inermediar; mobile: proteze tip Kemeny, Dup rolurile pe care le ndeplinesc, menintoarele de spaiu mai pot fi clasificate n: aparate izolate care au doar rolul de a asigura
meninerea spaiului;

dispozitive

ataate

altor aparate ortodontice,

Dispozitivele mobile se folosesc n cazul copiilor mai mari, cnd nu exist pericolul Inghiirii lor accidentale. Dispozitivele se menin pn cnd coroana dintelui permanent ajunge In planul submucozal, iar rdcina este format pe 2/3 din lungimea ei.

Indicaii i ngrijiri postextracionale


se recoaplicarea unui pansament supraalveolar (o compres peste alveola postextracionaI). Nu se va aplica pansament intraalveolar, deoarece acesta constituie un corp strin, putnd fi cauza unei alveolite postextracionale_ Se recomand pacientului urmtoarele: se menine pansamentul supraalveolar timp de o or; dac hemoragia persist dup ndeprtarea pansamentului, se recomand ca pacientul s revin de urgen n cabinet; dieta se va relua dup ndeprtarea pansamentului, darn ziua interveniei aceasta va fi semilichid, la temperatura camerei_ Este recomandat masticaia alimentelor pe hemiarcada opus, pentru a evita lezarea plgii postextracionale sau ptrunderea alimentelor n alveol; se va evita cltirea gurii, precum i consumul de buturi carbo-gazoase n primele zile dup extracie, pentru a nu disloca cheagul format la nivelul alveolei postextracionale (cauz de hemoragie postextracionaI); se pot face cltiri uoare cu soluii antiseptice pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la extracie; preferabile sunt spray-urile bucale cu soluie antiseptic; splatul dinilor este permis doarncepnd cu dimineaa urmtoare dup ziua extraciei, menajnd ns zona plgii postextracionale. Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postexmand
tracionale:

Dup extracia dentar simpl,

special a celor de minte; severitatea sa evolueaz de obicei n paralel cu edemul i durerea_ Din punct de vedere al interveniei locale, antibioterapia nu este necesar n cazul extraciilor simple_ Totui, n cazul unor alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substan osoas, dup extracii multiple, sau la pacieni cu afeciuni asociate este recomandat antibioterapia_ Se recomand de asemenea controlul pacientului a doua zi dup extracii laborioase, pentru a evalua prezena unui eventual hematom_ Firele de sutur neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile de la extracie.

Etapele vindecrii

plgii postextracionale

ndeprtarea unui dinte iniiaz aceeai

edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i poate fi redus folosind un prini rece aplicat pe obraz, n dreptul zonei extraciei; durerea postextracional - este n general moderat, dar se coreleaz de obicei cu gradul de dificultate al extraciei i pierderea de substan osoas rezultat; poate fi combtut cu antiinflamatorii i antialgice uzuale; trismusul moderat - poate fi prezent n cazul extraciei laborioase a molarilor inferiori, i n

de inflamaie, epitelizare, fibrozare i remodelare, care apare n cazulleziunilor tisulare. Procesul de vindecare al alveolei se realizeaz prin granulaie secundar, fiind necesar un interval prelungit pn la finalizarea lui. Alveola postextracional va conine os cortical (lamina dura), acoperit de ligamente parodontale rupte i de o band de mucoas fix la marginea acesteia_ Alveola se umple cu snge i formeaz un cheag ce o va izola de mediul septic ora 1. Etapa inflamatorie, desfurat pe parcursul primei sptmni, va consta n apariia fibroblastelor i dezvoltarea capilarelor de neoformaie. Epiteliul format va migra de-a lungul peretelui alveolar pn ajunge n contact cu epiteliul bucal de pe cellalt versant al alveolei postextracionale_ Dac sub cheagul sanguin exist esut de granulaie, epiteliul bucal va migra peste el. n primele 6-7 zile postextracional se acumuleaz n final osteoclaste de-a lungul corticalei osoase. n sptmna a 2-a se produce o cantitate considerabil de esut de granulaie, care va ocupa alveola n totalitate. De-a lungul osului alveolar se depune esut osteoid, care limiteaz dimensiunile alveolei postextracionale. Procesul continu n urmtoarele 2 sptmni (a 3-a i a 4-a), epitelizarea fiind complet la sfritul acestui interval, n care se iniiaz i depunerea de esut trabecular nou pe fundul alveolei.

secven

92

EXTRACTIA DENTAR .
Corticala osoas va fi resorbit complet abia dup 4-6 sptmni de la extracie, cnd radiologic nu mai este vizibil lamina dura. Pe msur ce alveola este ocupat de os, epiteliul se deplaseaz superior, spre creast, i poate ajunge la acelai nivel cu mucoasa fix adiacent.

1. Leziuni dentare
Fractura coronara a dintelui de extras
Este accidentul care apare cel mai frecvent n timpul extraciei dentare, fiind favorizat de distrucii mari corono-radiculare prin procese carioase, prezena unor obturaii voluminoase, carii de colet, etc. Fractura coronar a dintelui de extras poate s apar i datorit unei prize incorecte a cletelui sau prin manevre brutale n cursulluxrii dintelui. Acest accident ar putea fi prevenit printr-un examen clinic i radiologic complex, adaptnd soluiile terapeutice la situaia local. Dac s-a produs accidentul se va adapta conduita terapeutic la noua situaie clinic, respectiv extracia resturilor radiculare .

Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la un an de la extracie este o band de esut fibros slab vascularizat (cicatricea) situat la nivelul crestei alveolare edentate.

Accidente i complicaii ale extraciei dentare


Accidentele i complicaiile extraciei dentare pot fi reduse la minim printr-o evaluare corect clinic i radiologic preextracional i

prin respectarea principiilor de extracie n corelaie cu statusullocal i general. n producerea acestor accidente sunt implicai o serie de factori legai de: particularitile morfologice ale dintelui ce urmeaz a fi extras. particularitile morfologice ale structurilor de
vecintate .

Fractura radiculara a dintelui de extras


Este un accident frecvent care poate s chiarn cazul utilizrii unei tehnici chirurgicale corecte. Factorii de risc sunt: Rdcini subiri, efilate Rdcini curbe, cudate, n "baionet" Rdcini divergente (n special la primii molari superiori) Sept interradicular gros Fenomene de hipercementoz Os alveolar dens Anchiloza dento-alveolar Pentru a preveni acest accident este esenial evaluarea riscului de fractur radicuIar, n special a apexului prin examen radiologic, precum i adaptarea tehnicii chirurgicale corespunztoare (extracie cu separaie radicuIar, alveolotomie).
apar

Iezi uni patologice preexistente. greeli de tehnic prin folosirea unor instrumente sau manopere neadecvate. n mod didactic accidentele datorate extraciei dentare pot fi clasificate astfel: leziuni dentare. leziuni ale prilor moi perimaxialre. leziuni osoase accidente sinusale. mpingerea dinilorn spaiile perimaxilare. leziuni nervoase. luxaia ATM.

Fractura coronara a dintelui vecin


Este un accident relativ frecvent favorizat de subminarea coroanei dinilor adiaceni prin procese carioase extinse sau obturaii voluminoa se. Dac la examenul clinic se observ acest aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscului de apariie a accidentului. Accidentul poate s apar i din cauza unor erori n manevrarea instrumentarului de extracie:

utilizarea unui clete inadecvat (flci prea late)

aplicarea incorect a clete lui de extracie, n afara axului dintelui aplicarea incorect a cletelui de extracie, fr adaptarea la conturul dintelui aplicarea defectuoas a elevatorului, cu punct de sprijin pe dintele vecin derapa rea instrumentarului de extracie.

luxaia

dintelui vecin

Acest accident apare prin folosirea incorect a instrumentarului de extracie, n special a elevatorului care se sprijin pe dintele vecin, n loc s se sprijine pe alveola dentar. Dintele vecin luxat sau parial avulsionat va fi reaplicat n poziie corect i imobilizat. Este necesar monitorizarea vitalitii dintelui, cu devitalizarea acestuia atunci cnd apar leziuni ale pulpei dentare. n avulsii complete, cnd pereii alveolei sunt integri, se realizeaz replantarea. De obicei se produc luxaii cu mobilitate redus care nu necesit un tratament specific, eventual urmrirea vitalitii pulpare.

pe dintele temporar, sau prin ptrun derea n profunzime cu elevatorul i lezarea sacului folicular sau a mugurelui dentar. Se va realiza mai nti o evaluare radiologic preextracional i, n cazul n care rdci nile molarului temporar nconjoar coroana dintelui permanent, se va recurge la extracia cu separaie radicular. De asemenea, nu se va ptrunde n profunzime cu flcile cletelui de extracie sau cu elevatorul. Dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent, acesta se va reintroduce n alveol i se va practica sutura mucoasei supraiacente. Dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau mugurele dintelui permanent, se va practica su tura mucoasei su praiacente. Evoluia poate fi favorabil, spre vindecare chirurgical, cu continuarea normal a evoluiei dintelui respectiv. Dac apare o supuraie, este necesar extracia mugurelui dintelui respectiv.

clete lui

Fractura coronar a dinilor


anatgoniti
unor fore asupra cletelui de extracie, mai frecvent n cazul extraciei dinilor inferiori. Se produce din cauza
traciune vertical necontrolat

2. Leziuni ale prilor moi perimaxilare


Lezarea prilor moi din cavitatea oral apare aproape ntotdeauna ca rezultat al folosirii unor Fore excesive, necontrolate, n timpul extracie i denta re. Leziunile pot fi: plgi gingivale liniare, produse prin deraparea elevatorului sau prin aplicarea incorect a cletelui peste mucoas. Apare hemoragie care uneori poate fi abundent. Tratamentul const n suturarea plgii atunci cnd lambourile rezultate sunt viabile sau n excizia fragmentelor de mucoas mici, devitale i apoi sutura plgii. plgi ntinse cu decolri osaose importante produse n timpul extraciilor laborioase. Marginile mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul alveolar fiind descoperit pa rial. Tratamentul const n regularizarea marginilor osoase, excizia esuturilor moi devitale i repoziionarea prin sutur a prilor moi astfel rezultate, pentru a asigura acoperirea osului alveolar. Dac nu este posibil reacoperirea, osul va fi protejat cu o me iodoformat . plgi ale mucoasei palatine produse prin deraparea elevatoarelor n timpul extraciei molarilor superiori. Dac se produce lezarea arterei palatine, poate s apar o hemoragie n jet, fiind necesar ligaturarea vasului distal de
plag.

aplicrii

de

Extracia

unui alt dinte dect cel

de extras
Este un accident care, aparent, este imposibil s se ntmple. Totui, frecvena acestei erori este destul de mare. Medicul trebuie s evalueze i s coreleze clinic i radio logic statusul odonto-parodontal. Accidentul apare mai frecvent n cazul extraciilor dirijate n scop ortodontic. Dac dintele i esutul periapical sunt intacte, se poate ncerca replantarea imediat.

Smulgerea sau lezarea mugurilor


dinilor permaneni
Se poate produce n timpul extraciei cu cletele a molari lor temporari, ale cror rdcini nsuficient resorbite nconjoar coroana dintelui subiacent, prin aplicarea prea profund a flcilor

94

EXTRACTIA DENTAR ,

Figura 2.36. a - Hematom disecant de

limb i planeu

bucal; b - Traheotomie de

urgen

Figura 2.37. a - plag a spaiului laterofaringian prin deraparea elevatorului n timpul extraciei molarului de minte inferior. b - sutura plgii,

plgi ale limbii produse prin deraparea elevatoarelorn timpul extraciei molarilor inferirorL Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii importante din vasele linguale, uneori manifeste clinic, cu apariia hematom ului disecant Pen tru controlul hemoragiei este necesar sutura n mas a plgii, deoarece hemostaza prin tamponament nu este eficient (Fig, 2.36). plgi ale planeu lui bucal produse prin nepa rea mucoasei, Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii masive, cu apariia de hematoame disecante, complicaiile ulterioare fiind fie asfixia prin obstrucia cilor aeriene superioare, fie suprainfectarea hematom ului, n cazul apariiei acestor hematoame disecante de limb i planeu este necesar asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare i trimiterea de urgen ntr-un serviciu de chirurgie oro-maxilo-faciaI (Fig, 2.36, 2,37).

3. Leziuni osoase
Fractura corticalei alveolare
traciilor

Este un accident frecvent n cazul exdin zone cu cortical subire: corticala vestibular de la nivelul caninului superior i molarilor superiori corticala vestibular de la nivelul grupului frontaI inferior corticala lingual din dreptul molarilor inferiori, tuberozitatea maxilar podeaua sinusului maxilar (cnd are raport strns cu rdcinile dinilor sinusali), Dac se apreciaz un risc ridicat de fractur a procesului alveolar, se va recurge de la nceput la extracia prin alveolotornie. Atitudinea terapeutic fa de fracturi le procesului alveolar depinde de tipul i amploarea fracturii: dac se produce o fractur complet de proces alveolar cu fragmentul osos detaat de periost, acesta se ndeprteaz, apoi se regularizeaz marginile osoase i se sutureaz plaga, dac fragmentul osos nu e deperiostat, acesta

se repoziioneaz i se sutureaz cu atenie plaga, n acest caz neexistnd pericolul de necroz, vascularizaia fiind meninut prin vasele periostale.

Fractura corticalei linguale


Se poate produce n cursul extraciei mola rilor i nferiori. Acest accident se poate asocia cu mpingerea dintelui n planeul oral sau cu lezarea nervului lingual. Atitudinea terapeutic este similar oricrei fracturi de proces alveolar.

Fractura tuberozitii maxilare


Acest accident survine cel mai frecvent n timpul extraciei unui molar de minte superior, sau chiar a molarului doi (cnd molarul trei lipsete), prin aplicarea unor fore orientate spre distal, cu elevatorul drept sau prin aplicarea flcilor cletelui de extracie pe corticala osoas . De multe ori, fractura tuberozitii maxi-

Iare duce la lezarea plexului venos perituberozitar, cu apariia unei hemoragii importante, sau a unui hematom, cu risc septic crescut (Fig_ 2_38)_ De asemenea, se pot produce comunicri oro-sinusale largi, mai ales cnd dintele extras antreneaz i un fragment osos tuberozitar (smulgerea tuberozitii maxilare). Atitudinea terapeutic este similar celei pentru fracturile procesului alveolar. Dac fragmentul osos rmne ataat de periost, se va menine i se vor lua toate msurile pentru reintegrarea osoas. Dac ns tuberozitatea este mobil sau a fost antrenat mpreun cu dintele ndeprtat, exist mai multe opiuni terapeutice. Dac dintele i esutul osos formeaz corp comun, se poate ncerca reataarea tuberozitii mpreun cu dintele extras i monitorizare timp de 6-8 sptmni, urmat de extracia prin alveolotomie a molarului. Dac tuberozitatea maxilar este complet detaat i separat de periost, aceasta se va ndeprta i se va nchide defectul prin sutura primar a mucoasei acoperitoare. Dac se constat prezena comunicrii oro-sinusale, atitudinea terapeutic va fi specific acestui accident.

Fractura mandibulei
Fractura mandibulei este un accident rar, asociat aproape exclusiv cu extracia sau odontectomia molarului de minte inferior. Examenul clinic i radiologic poate evidenia elemente care s constituie factori de risc pentru fractura mandibulei: incluzia profund a molarului de minte inferior, atrofia accentuat a mandibulei, prezena unor procese patologice la nivelul mandibulei (chist folicular, osteomielit etc.) ce pot favoriza producerea unei fracturi n os patologic.

Figura 2.38. Fractura tuberozitii maxilare n timpul extraciei molarului de minte superior.

Figura 2.39. Fractura mandibulei in cursul extractiei dntare.

96

EXTRACTIA DENTAR
,

Este contraindicat folosirea elevatorului Lecluse pentru extracia unui molar de minte inferior cu rdcini drepte, deoarece poate fi favorizat producerea unei fracturi de unghi mandibular. Dac se produce fractura mandibulei, se finalizeaz extracia dentar (daC este posibil), iar atitudinea terapeutic este similar oricrei fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce fractura i se va aplica tratamentul de urgen specific fracturilor de mandibul, pacientul fiind trimis de urgen ntr-o clinic de chirurgie oromaxilo-facial (Fig. 2.39).

5. Impingerea dinilorn spaiile perimaxilare


Se produce prin aplicarea unor fore exagerate, necontrolate, care duc la perforarea structurilor osoase adiacente i m pingerea dintelui, sau a unui fragment dentar n spaiile perimaxilare. Dac accidentul s-a produs, pacientul va fi informat despre acest lucru i se va adopta o atitudine terapeutic specific, n funcie de
situaia clinic.

,.,

4. Accidente sinusale
Condiiile anatomice i procesele resorbtive periradiculare de la nivelul premolarilor i molarilor superiori favorizeaz apariia accidentelor sinusale care constau n : deschiderea sinusului maxilar. mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal sau n plin cavitate sinusal (Fig. 2.40). Diagnosticul i tratamentul accidentelor sinusale sunt descrise n capitolul "Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar".

mpingerea molarului de minte superior n spaiul pterigomaxilar


Molarii trei superiori pot fi mpini distal, n spaiul infratemporal, dac se aplic manevre energice cu elevatorul, fr a dirija direcia de aplicare a forei. Se recomand aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni digitale a operatorului, pentru a evita acest incident. Se asociaz adesea cu fractura tuberozitii maxilare. Dintele este situat ntre lama lateral pterigoidian i m. pterigoidian extern. Uneori, dintele se situeaz imediat medial de ramul mandibular, producnd tulburri ale deschiderii cavitii orale. Prin ptrunderea de resturi dentaren fosa infratemporal, exist riscul unor complicaii septice severe, cum ar fi abcesul spaiului infratemporal sau chiar flegmonul hemifacial. Dac accidentul se produce, se va ncerca imediat ndeprtarea dintelui ptruns n prile moi profunde, dac acest lucru este posibil. Uneori hemoragia datorat lezrii plexului venos pterigoidian va mpiedica rezolvarea imediat a acestui accident. Explorarea chirurgical i ndeprtarea dintelui se va face n servicii de chirurgie oro - maxilo-faciaI, dup investigaii ra diologice prin care s se identifice poziia exact a dintelui.
ptrunznd

mpingerea molarului trei inferior n planeul bucal


Acest accident este de obicei rezultatul unor fore exagerate cu elevatorul spre posterior i lingual, n prezena unei corticale linguale foarte subiri sau absente. Prin acest mecanism, molarul de minte inferior ptrunde n prile moi ale planeu lui bucal fie deasupra muchiului milohioidan, fie sub acesta (Fig. 2.41). Pacientul va fi trimis de urgen n serviciul de chirurgie oro-maxilo-faciaI unde aboraplicrii

Figura 2.40. mpingerea unor resturi radiculare


n sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa sinuzal; b - n plin cavitate sinuzal.

6. Leziuni nervoase
Este posibil ca extracia dentar s determine Iezi uni ale strucurilor nervoase adiacente. Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul alveolar inferior, nervul mentonier, nervullingual, nervul nazopalatin.

Lezarea n. alveolar inferior i an. mentonier


Nervul alveolar inferior, mpreun cu pachetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile premolarilor i molarilor inferiori i la o oarecare distan de acesta. Acest raport anatomic este extrem de variabil. Evaluarea orientativ a raportului nerv-dinte se poate realiza radiologic preoperator (radiografie retrodentar, OPG etc.). Extracia prin alveolotomie a premolarilor inferiori necesit o atenie sporit n evitarea lezrii n. mentonier. Dac se datoreaz refiectrii sau traciunii exagerate a lamboului creat, sensibilitatea va reveni n decurs de cteva sptmni. Cnd ns nervul mentonier a fost secionat, anestezia este definitiv. Lezarea nervoas n cazul extraciilor molarilor de minte apare n 0,6-5% dintre cazuri. n majoritatea situaiilor, tuburrile se remit fr tratament - tulburrile se remit n timp pentru 96% dintre pacienii cu leziuni ale nervului alveolar inferior i 87% dintre cei cu leziuni ale nervului lingual. Recuperarea funcional bun pentru nervul alveolar inferior este datorat probabil faptului c nervul este reinut n interiorul unui canal osos i astfel terrninaiile nervului afectat ajung n contact direct mai uor. Se consider n general c recuperarea funcional a n. alveolar inferior sau a n. mentonier apare la 6-91uni, i uneori chiar dup 18 luni. Dup 2 ani este foarte puin probabil s se mai produc o recuperare spontan.

Figura 2.41. mpingerea molarului de minte inferiorn prile moi ale planeului bucal: a - reprezentare schematic; b - imagine radiologic.

dul va fi oral pentru molarul mpins deasupra muchiului milohioidian sau pe cale cutanat cnd molarul este situat sub acesta. O metod modern de localizare a dintelui n spaiile perimaxilare este navigaia chirurgical, un concept din cadrul chirurgiei asistate de computer. Metoda const n primul rnd n realizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe baza unui CT preoperator. Se folosete intraoperator un sistem computerizat de localizare tri dimensional (pe baz de raze infraroii sau unde electromagnetice), care va permite localizarea facil a dintelui n prile moi (vezi i capitolul "Tratamentul complex al anomaliilor dento-maxilare", seciunea "Un nou concept n chirurgia ortognatic - Chirurgia asistat de computer") . Odat localizat, dintele poate fi ndeprtat cu mai mare uurin din spaiul respectiv. Astfel, timpul de intervenie este redus, iar riscul de lezare a unor structuri anatomice scade semnificativ odat cu limitarea manevrelor chirurgicale de explorare.

Lezarea n. lingual n timpul extraciei molari lor inferiori


Lezarea nervului lingual apare mult mai rar dect cea a nervului alveolar inferior (ntr-un procent de 1% dintre cazurile de extracie a molarului de minte). n schimb, tulburrile afecteaz ntr-o mai mare msur pacienii, ntruct presupun modificri gustative, iar recuperarea spontan este mult mai puin probabil. Exist o mare variabilitate anatomic a nervului lingual; n anumite cazuri, nervullingual poate trece prin trigonul retromolar. Perforarea corticalei lin-

98

EXTRACTIA DE N TAR
,

guale, n zona n care nervul lingual este n contact direct cu periostul, poate de asemenea s explice unele cazuri de lezare a acestuia, Diferenele de tehnic n extracia molarilor inferiori, i n special a molarului trei inferior, pot determina reducerea incidenei lezrii nervului linguaL De aceea, se va evita rezecia corticalei lin guale, asociat cu o inciden crescut a lezrii nervului linguaL Se vor evita chiuretajul intempestiv i decolarea brutal a sacului folicular al molarului de minte de pe versantullingual al alveolei, Trepanarea osoas se va face ct mai mult la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele va fi secionat dac este necesar, pentru a facilita extracia acestuia, Se va evita perforarea corticalei linguale cu instrumentarul rotativ, Suturile vor fi plasate superficial n lamboul lingual pentru a evita "ncrcarea" i lezarea nervului linguaL

Com pUcaii le extraciei dentare


Durerea, tumefacia, trismusul
de disconfort i tumefacia sunt de cele mai multe ori prezente dup extracia dentar, ntr-o msur mai mare sau mai mic, Extraciile laborioase, alveolotomiile i mai ales traciunea exagerat a lambourilor cu deprttoarele favorizeaz ndeosebi edemul postextracionaL Trismusul apare n urma extraciilor traumatice sau a odontectomiei molarHor de minte inferiorL Se datoreaz de obicei contraciei spastice a m, pterigoidian intern, datorat iritaiei de natur inflamatorie, i cedeaz treptat n general, n scop decongestiv se recomand meninerea unei temperaturi locale sczute (prini cu ap rece), Se administreaz la nevoie antialgice i antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care sunt n general eficiente n controlul durerii postextracionale, Dup extracia laborioas sau odontectomia molarilor de minte poate aprea odinofagia, care cedeaz progresiv dup cteva zile i se poate ameliora prin administrarea de analgezice/antiinflamatoare, De asemenea, pacientul va fi sftuit s aib o diet semilichid,
Senzaia

Lezarea n. nazopalatin
Nervul nazopalatin poate fi secionatn timpul realizrii lamboului pentru odontectomia caninilor inclui, Zona de inervaie senzitiv a acestor filete nervoase este redus i de obicei recuperarea apare destul de repede, astfel c secionarea lor nu va determina apariia unor sechele,

7. Luxatia ATM ,
n cazul n care mandibula nu este sprijicorect n timpul extraciei molarilor inferiori, pacientul acuz o durere intens n articulaia temporomandibular uni- sau bilateral, cu imposibilitatea nchiderii cavitii orale, S-a produs astfel o luxaie anterioar a mandibulei, terapia de urgen a acesteia fiind descris n capitolul "Patologia articulaiei temporo-mandibulare",
nit

Hemoragia postextracionala
Pentru orice act chirurgical, hemoragia este un factor ce trebuie avutn vedere, Aceasta limiteaz confortul operator i uneori poate avea consecine grave, n funcie de cantitatea de snge pierdut i de durata hemoragieL n mod normal, sngerarea plgii postextracionale se oprete dup 15-20 de minute, prin formarea cheagului sangvin, Exist ns unele situaii n care hemoragia persist sau apare la un interval de timp de la extracie, n funcie de momentul apariiei hemoragiei postextracionale, apariia hemoragiei postextracionale, aceasta poate fi clasificat n: hemoragie imediat-prelungit - cnd sngerarea continu peste perioada normal de formare a cheagului i nu exist tendina de oprire spontan, hemoragie precoce - sngerarea reapare la 2- 3 ore de la extracie, hemoragie tardiv sngera rea se declaneaz la cteva zile de la extracie,

8. Alte accidente
riscul altor accidente care pot n timpul extraciei dentare, de care medicul trebuie s fie contient: nghiirea sau aspirarea unor fragmente dentare sau osoase - riscul este mai crescut atunci cnd pacientul are o poziie orizontal n fotoliul dentar; fracturarea unor instrumente - uneori cu retenia n spaiul parodontal, n os, sau n structurile nvecinate, Dac poriunea fracturat nu este vizibil la examenul clinic, se va recurge la investigaii radiologice, Tratamentul este similar celui pentru fracturarea sau ptrunderea apexurilor n spaiile nvecinate,
aprea

Exist i

Hemoragiile postextracionale apar datorit unor factori locali i/sau generali care, fie se opun formrii cheagului, fie favorizeaz liza prematur a acestuia. Factorii locali implicai n hemoragiile postextracionale ar putea fi: vasodilataia secundar, n cazul anesteziilor plexale n care se folosete vasoconstrictor; persistena esutului de granulaie n alveol; prezena unor eschile osoase, resturi dentare sau proeminene osoase n alveol, care produc iritaii locale; plgi mucoase ntinse, cu delabrri ale gingivomucoasei; fractura procesului alveolar; lezarea unor vase (de exemplu artera alveolar
inferioar);

sau n urma unor pl~gi accidentale, etc.). Trebuie difereniat~ din anamnez o tulburare a hemos tazei de sngerrile postoperatorii normale. De exemplu, o mic sngerare pe o durat de 12 24 de ore postextracional este normal. Dac pacientul relateaz ns c sngerarea postextracional a durat mai mult de 24 de ore i au fost necesare ngrijiri medicale, atunci exist o suspiciune. n al doilea rnd, se vor obine informaii privind eventuala medicaie a pacientului, care poate interfera cu sngerarea. Hemostaza este influenat de substanele din grupul celor 5 "A": Aspirin, Anticoagulante, Antibiotice, Alcool i Antitumorale (citostatice). Nu se vor

nerespectarea de ctre pacient a instruciuni lor privind ngrijirile postextracionale (n special cltirea cu ap dup extracie). Factorii generali care determin tulburri n mecanismul hemostazei: vasculopatii (cresc fragilitatea i permeabilitatea vascular) carene vitaminice; insuficiena hepatic; infecii acute (febre eruptive) i cronice; hipertensiune arterial; stri alergice; afeciuni ale sistemului endocrin; perioada menstruaiei; trombocitopatii i coagulopatii congenitale sau dobndite afeciuni care intereseaz elementele figurate sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranu10citoz);

efectua extracii dentare la pacientii aflai n tratament cu anticoagulante orale, fr un consult interdisciplinar. Principial, medicul care a prescris respectivul anticoagulant va indica pacientului ntreruperea administrrii de anticoagulante orale si, dac este nevoie, nlocuirea acestora cu deriva i heparinici injectabili. Nu se va ntrerupe tratamentul cu anticoagulante sau citostatice fr consultul medicului care lea prescris.
n al treilea rnd, se vor identifica din anamnez bolile care se asociaz cu un risc crescut de sngerare. Dac se deceleaz o tulburare a hemostazei, de origine vascular, plachetar sau plasmatic, se vor lua toate msurile de precauie n vederea extraciei dentare, dac aceasta nu se poate temporiza pn la corectarea deficitului de hemostaz. La pacienii cu risc, extracia se va realiza ct mai atraumatic posibil, mai ales fr sfacelizri sau dilacerri ale prilor moi. Hemostaza prin compresie este de obicei insuficient. Se sutureaz plaga postextracional i aplicarea unui pansa ment supraa lveolar com presiv ar trebui s fie eficient . Se recomand ca pacienii s rmn sub supraveghere nc o perioad de timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de obinerea hemostazei. n unele situaii, la pacienii cu risc, pentru a diminua riscul de hemoragie postextracional, se recomand realizarea n prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor fi aplicate peste creasta alveolar, avnd efect de compresie mecanic i limitare a hemoragiei sau hematom ului, precum i de protecie a alveolei.

afeciuni trombocitare cantitative i calitative; deficiene izolate sau asociate ale factorilor plasmatici; tratamente anticoagulante sau antiagregante placheta re; tratamente citostatice.

Pre ven ie
Cea mai important din acest punct de vedere este o anamnez complet i corect condus, pentru a identifica potenialii factori de risc sau eventuale tulburri de hemostaz n antecedentele persona le patologice. n primul rnd, naintea unei extracii dentare, pacientul va fi ntrebat dac a avut vreodat fenomene de hemoragie persistent (n contextul altor extracii dentare, a amigdalectomiilor

100

EXTRACTIA DENTAR .

Tratamentul local
n cazul hemoragiei postextracionale precoce (Ia cteva ore de la extracie), se ndeprteaz cheagurile, se spal abundent alveola cu ser fiziologic i se introduce n alveol un burete de gelatin (Gelaspon), asociat sau nu cu trombin. La nevoie se completeaz sutura plgii postextracionale. Se aplic un pansament su praa lveolar com presiv. Uneori este necesar meninerea tamponamentului cu un conformator realizat extemporaneu din Stents sau Kerr. Pentru pacienii cunoscui cu tulburri ale hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B, boala von Willebrand, sau deficit plachetar, extraciile se vor realiza n servicii de chirurgie oromaxilo - faciaI, n condiii de spitalizare. Pentru pacienii cu deficit de factori plasmatici de coagulare, sau n cazul hemoragiilor tardive se vor administra n condiii de spitalizare transfuzii mbogite cu factorul deficitar.

persistena unor eschile osoase sau a unor fragmente dentare n alveol care ntrzie procesul normal de vindecare; infecii preexistente acute sau cronice; aplicarea intraalveolar a unor susbstane cu rol antiseptic sau hemostatic care interfer cu organizarea chegului; pansament compresiv intraalveolar prelungit; tulburri vasomotorii regionale datorate att traumatism ului operator, ct i aciunii vasoconstrictorilor utilizai; activitate fibrinolitic crescut, ca rezultat al unei infecii acute, inflamrii spaiului medular osos sau a altor factori. Aceasta va duce la absena cheagului i expunerea consecutiv a osului la mediul septic oral.

Alveolita

uscat

("dry socket")

Echimoza i hematomul
Echimozele cervico-faciale pot s apar mai ales n cazul extraciilor laborioase, cu traciuni exagerate asupra prilor moi. Factorii favorizani pot fi vrsta naintat a pacienilor, precum i strile de fragilitate vascular Evoluia este de regul favorabil, cu remisie spontan n 5-7 zile. La pacienii cu teren nefavorabil i cu hematoame mai mari se recomand instituirea antibioterapiei, din cauza riscului de suprainfectare.

Complicaii infecioase
Acestea sunt favorizate de: nerespectarea riguroas a asepsiei i antisepsiei. extracie atraumatic, cu delabrri de gingivomucoas i prezena de eschile osoase. utilizarea intempestiv, fr rcire, a instrumentarului rotativ. chiuretajul alveolar incomplet. efectuarea extraciei n plin proces inflamator ("la cald"). Alveolita este o form de osteit local, care poate aprea ca o complicaie specific extraciei dentare. Aceasta este favorizat de: extracii laborioase, cu traumatizri ale mucoasei i ale pereilor osoi;

un proces osteitic localizat la nivelul alveolei postextracionale, cel mai frecvent la pacienii cu reactivitate imunitar redus. Culturile recoltate din alveolele uscate indic flor bacterian saprofit. Cel mai important mecanism patologic este reprezentat de liza cheagului, datorat aciunii fibrinolitice iniiat de osul alveolar i, posibil, datorit salivei, asociat cu flora oral saprofit. Simptomatologia este dominat de fenomene dureroase intense, care apar la 2- 3 zile postextracional i care nu sunt ameliorate dect parial prin medicaia antalgic uzual. Nu este prezent adenita i lipsesc semnele generale de infecie sistemic. La examenul oral se constat lipsa cheagului organizat la nivelul alveolei postextracionale. La inspecie se obiectiveaz gingivomucoasa aton, iar intraalveolar se observ pereii osoi uscai, fr tendin la sngera re. Uneori, mai ales la bolnavii tarai, alveolita uscat se poate complica cu osteomielita, cel mai frecvent n zona unghiului mandibular, dup extracii laborioase ale molarului de minte inferior. Tratamentul este n principal simptomatic (antialgic, biostimulator nespecific). Irigaiile alveolei cu soluii slab antiseptice, chiuretajul alveolar precum i aplicarea de conuri cu antibiotice i anestezice locale amelioreaz simptomatologia dureroas, dar primele semne de vindecare apar lent, progresiv, n aproximativ 10-14 zile de la apariia simptomatologiei dureroase. n literatura francofon se descrie i o form de alveolit umed. Aceast entitate clinic nu se regsete n prezent literatura de specialitate pe plan internaional.

Reprezint

Din punct de vedere clinic i anatomo-patologic, alveolita umed reprezint acumularea de esut de granulaie n exces la nivelul alveolei postextracionale, manifestat clinic prin durere moderat, prezena unui cheag exuberant, murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate lua aspect de polip gingival. Dup ndeprtarea cheagului se obiectiveaz gingivomucoasa inflamat, congestionat, iar intraalveolar se poate constata prezena de resturi radiculare, sechestre osoase, corpi strini, margini osoase neregulate. La palpare pereii osoi sunt moi, osteitici. Tratamentul const n chiuretajul alveoIar, urmat de regularizarea marginilor osoase i avivarea marginilor de gingivomucoas. Aplicarea n alveol a conurilor cu antibiotice i anestezice locale poate ameliora simptomatologia. Suplimentar este necesar controlul simptomatologiei dureroase prin administrarea de antialgice i antiinflamatoare nesteroidiene uzuale. Antibioterapia nu se impune dect atunci cnd apar fenomene infecioase generale (reacie febril, etc.).

Dehiscena plgii este cauzat n general de anumite erori de tehnic operatorie. Astfel, prezena de spine iritative osoase duce la dehiscena plgii i chiar la o complicaie infecioas, fapt pentru care este obligatorie regularizarea atent a osului nainte de sutur. Un lambou repoziionat i suturat fr a avea un suport osos subiacent duce la apariia dehiscenei. Sutura n tensiune a lamboului duce la ischemie local a marginilor plgii, urmat de necroz tisular i dehiscen. De asemenea, realizarea unor noduri prea strnse sau prea apropiate favorizeaz ischemia. Pentru ca traumatismul lamboului prin puncie cu acul s fie minim i pentru a evita sfierea marginilor lamboului, este necesar folosirea unor ace de mucoas (rotunde pe seciune) i inserarea corect a acului n mucoas, perpendicular pe suprafaa lamboului. Odat perforat mucoasa, acul va fi rotat cu pensa port-ac, i nu tracionat. Pentru a avea stabilitate, nodul chirurgical va fi dublu i completat de un nod suplimentar, invers, de siguran.

Infectiile spaiilor fasciale oromaxilo-faciale pot aprea ca i complicaii ale extraciilor laborioase, alveolotomiilor sau odontectomiilor dificile. Aspectele clinice i terapeutice au fost discutate n capitolul respectiv.

Firele de sutur pentru plgile orale se sula 7-10 zile postoperator, n cazul unei evoluii favorabile, fr complicaii.
prim

Medicaia cronic specific

unor

boli asociate
Anumite medicamente influeneaz vindecarea. Astfel, citostaticele, anticoagulantele i glucocorticoizii ntrzie vindecarea plgii postextracionale. Hormonii de cretere i vitaminele A i C favorizeaz i grbesc vindecarea. Administrarea postextracional de antiinflamatorii steroidiene poate ncetin i vindecarea plgii, prin inhibiia migrrii macrofagelor i a remodelrii colagen ului, precum i prin stimularea proliferrii esutului de granulaie.

Vindecarea ntrziat
trziat

Factorii care influeneaz vindecarea na plgii postextracionale sunt:


medicaia cronic

dehiscena plgii. boli generale asociate i cific acesteia. malnutriia radioterapia vrsta pacientului.

spe-

Dehiscena plgii
Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul creat n vederea extraciei chirurgicale trebuie s aib un aport sanguin suficient. Lamboul "plic" i cel "n L" nu ridic probleme din acest punct de vedere, deoarece baza lamboului este larg, nentrerupt de incizii. n schimb, pentru lamboul "n trapez" este esenial o baz mai larg dect marginea liber, pentru a evita necroza unor poriuni de lambou sau a lamboului n totalitate.

Malnutritia ,
Malnutriia este cel mai important factor implicat n vindecarea ntrziat, n special la persoa nele n vrst. Pentru vindecarea plgilor, este important aportul de proteine, carbohidrai, grsimi, vitamine, minerale.

102

EXTRACTIA DENTAR ,

Ra dio terapia
Efectele radiaiilor ionizante nu sunt limitate la esutul tumoral, ci se manifest i n esu turi normale, Mucoasa oral are o rat de turn-over crescut, fiind deci extrem de radiosensibil, Modificrile acute constau n mucozit, eritem, xerostomie etc, Modificrile cronice sunt ireversibile i constau n fibroz, vasculit obliterativ, rspuns imun diminuat Vindecarea plgilor orale la aceti pacieni este ncetinit i riscul de infecie este crescut Prin diminuarea rspunsului imun nespecific mediat celular i depresia medular la pacienii iradiai n alte regiuni ale organismului, i aceti pacieni sunt expui acelorai riscuri,

V rsta
Este binecunoscut faptul c pacienii tineri au o vindecare bun, iar la cei n vrst vindecarea este deficitar, datorit depresiei imune specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor genera le asociate,

Referine
1. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-facial~. Edi tura didactic~ i pedagogic, Bucureti, 1967 2. Burlibaa C(ed): Chirurgie Oral~ i Maxilofacial~. Editura Medical~, Bucureti, 1995 3. G~nu~ N., Bucur Al. i colab.: Chirurgie oro-maxilofacial~ voI. II, Ed. Naional, Bucureti

bibliografice
4. Horch HH : Praxis der Zahnheilkunde. Zahnrztliche Chirurgie. Urban und Schwarzenberg, Munchen, Wien, Baltimore, 1989 5. Laskin D.: Oral and Maxillofacial Surgery, voI. 2. Mosby, 1985

Patologia erupiei dentare


Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dinc

106

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

Noiuni de embriogenez i organogenez dentar


Pentru a avea o imagine adecvat asupra fenomenelor patologice care survin uneori n cursul erupiei dinilor, este util o descriere sistematic a normalului n evoluia dentar , Dentiia uman este difiodont, ca de alt, felia majoritatea mamiferelor, fiind caracterizat prin dou dentiii succesive, temporar (20 de dini) i permanent (32 de dini), Cei 20 de dini temporari (incisivi centrali, incisivi laterali, canini, molari) vor fi nlocuii n cursul creterii i dezvoltrii aparatului dento-maxilar de dinii permaneni succesionali (incisivi centrali, incisivi laterali, canini, premolari), iar posterior de ultimul dinte de lapte se dezvolt dinii accesionali, cei trei molari permaneni: molarul de ase ani, molarul de doisprezece ani i molarul de minte, Difiodonia este astfel parial, molarii avnd o evoluie unic n zona posterioar a arcadelor, la acest nivel neexistnd corespondeni n dentiia lacteal 1 , n perioada de ontogenez postnatal, o mare parte din fenomenele patologice care eventual survin, i gsesc explicaia n embrio- i organogenez, Vom face, astfel, o scurt trecere n revist a principalelor etape pe care le parcurge dintele n dezvoltarea sa, din perioada embriogenezei i pn la constituirea ocluziei, Dintele are origine embrionar dubl, ectodermal si mezodermal, n sptmna a 6-a de via intra uterin apare o multiplicare celu-

Iar intens a ectodermului stomodeal, rezultnd o zon ngust n form de potcoav, Epiteliul din aceast zon se ngroa, invadeaz mezenchimul subiacent prin invaginare, formndu-se lamina dentar primar, din care se dezvolt mugurii dinilor temporarj2, Exist zece astfel de digitaii, zone de activitate intens epitelial, corespunztor maxilarului, respectiv mandibulei n dezvoltare, dispuse una dup alta i prefigurnd poziia celor 10 dini temporari, la maxilar i mandibul (Fig, 3,1), Aceste expansiuni epiteliale reprezint nceputul ciclului de via al dinteluP, Proliferarea tisular continu, se declaneaz fenomenul de histodifereniere, iar mugurele dentar va ncorpora si esut mezodermal n structura sa, n a 16-a sptmn a vieii intrauterine, adiacent fiecrui mugure dentar temporar, se dezvolt o prelungire, lamina dentar secundar, din care se vor forma mugurii dinilor permaneni (Fig, 3,2), Astfel, mugurii incisivilor centrali, laterali, caninilor, molarilor unu i doi temporari formeaz fiecare n parte lamina dentar a dinilor permaneni corespunztori: incisivii centrali, incisivii laterali, caninii, premolarii unu i doi, n poriunea distal a laminei dentare corespunztoare dinilor permaneni apare o alt digitaie epitelial din care se vor forma mugurii celor trei molari permaneni2, Aceast particularitate de formare explic multe din accidentele de erupie specifice molarilor de minte, mai ales la nivel inferior, dup

Mugure dentar (dinte temporar) Lamina


dentar secundar

Iniierea form~rii

mugurilor dentari
dentar primar i

Lamina dentar secundar pentru cei 3 molari permaneni

Figura 3.1. Lamina

Figura 3.2. Mugurii lamina

digitaiile corespunztoare dinilor

tem porari,

dinilor temporari i dentar secundar (dup Pinkham 3 ),

cum vom vedea n subcapitolul rezervat patolo giei de erupie a molarilor trei. Organul dentar parcurge n evoluia sa, patru etape de dezvoltare, descrise de Ma/assez i Galippe, sistematizate de Schour i Mass/er, i mai recent de He/d 4S: 1. Creterea i diferenierea celular: a) proliferarea celular; b) diferenierea tisular conjunctivo - epi
telial (histodiferenierea);

dinilor temporari corespunztori- i, perfornd gingia, va ajunge n cavitatea bucal. Micarea ascensional contin u cu intervalul clinic n care dintele erupe n cavitatea bucal, pn la atingerea planului de ocluzie i stabilirea raportului cu dintele antagonist. Este etapa erupiei dentare active, care are ca rezultat final constituirea ocluziei dentare.

c) organogeneza (morfodiferenierea). 2. Mineralizarea esuturilor dentare (calcifierea); 3. Erupia dentar, cu formarea rdcinii; 4. Uzura dentar i atrofia orizontal a paro
doniului.

III. Etapa eruptiv

funcional

Aceste etape nu sunt strict determinate n timp, ci se suprapun parial. Corespunztor acestei scheme de dezvol tare, fiecare dinte va trece, astfel, prin urmtoa rele stadii principale: capsul; clopot dentar; mugure dentar, alctuit din: organul adamantin (de origine epiteliaI); papila dentar (de origine mezenchimaI); sacul folicular (de origine mezenchimaI); mineralizarea coroanei; debutul formrii rdcinii; formarea i mineralizarea rdcinii; apexificarea. n condiii normale de evoluie, succesiu nea fazelor prin care trece organul dentarn cursul formrii i dezvoltrii sale, imprim dintelui o dinamic proprie, n care se pot distinge trei etape diferite, avnd ca rezultat final poziiona rea dintelui pe arcad, n rapoarte funcionale de ocluzie:

Din momentul n care se stabilete contactul cu dintele antagonist, dintele devine funcional i se instaleaz progresiv uzura dentar fiziologic, cunoscut sub numele de atriie. Efectele atriiei asupra ocluziei sunt compen sate, cel puin n parte, de erupia funcional a dintelui. Etapele dezvoltrii dentare au o cronologie particular specific fiecrui dinte, n funcie att de tipul dentiiei, temporar sau permanent, localizare, superior sau inferior, ct i de tipul dentar propriu-zis. n contextul evoluiei somatice a organismului, ansamblul caracteristicilor de dezvoltare dentar, dintre care momentul critic I reprezint erupia n cavitatea bucal, constituie vrsta dentar a individului. Astfel, vrsta dentar, mpreun cu indicii de evaluare a creterii i dezvoltrii somatice (nlime, greutate, vrst osoas, apariia ca racteristicilor sexuale secundare) reprezint pa rametri importani n aprecierea dezvoltrii somatice generale a individului, n raport cu vrsta cronologic.

1. Etapa

preeruptiv

Reprezint ansamblul micrilor n profunzime ale organului dentar, de la constituirea digitaiei epiteliale, ca rezultat al proliferrii ectodermului embrionar, formarea mugurelui dentar i terminnd cu mineralizarea coroanei.

II. Etapa eruptiv

prefuncional

Marcheaz debutul formrii rdcinii i deci, nceputul micrii ascensionale a dintelui. Din poziia n care se gsete, coroana dentar mineralizat, pe msur ce se dezvolt rdcina,va strbate esutul osos adiacent n cazul dinilor succesionali, simultan cu rizaliza

108

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

Cronologia dezvoltrii dentare


o bun cunoatere a cronologiei principalelor etape ale dezvoltrii dentare faciliteaz aprecierea evoluiei normale sau patologice a aparatului dento-maxilar n perioada de cretere, Lund n considerare eventualele variaii fiziologice, este astfel posibil dignosticarea precoce a tulburrilor erupiei dentare i instituirea unui tratament profilactic sau interceptiv specific acestui tip de patologie, n beneficiul pacientului, Marea majoritate a schemelor cronologiei dentare indic vrsta la care dintele erupe n cavitatea buca[3, Considerm ns util, pentru un diagnostic complet i pentru orientarea atitudinii terapeutice, descrierea cronologiei principalelor momente ale evoluiei dentare, pentru dentiia temporar i permanent, aa cum sunt ele elaborate de Logan i Kronfe/d (1933) i mai trziu de Schour i Mass/er (1944)6 :

Dentiia temporar
temporari i ncep formarea n a 7-a a vieii intrauterine, n primul an de via mugurii au deja coroanele mineralizate, erupia pe arcad se desfoar ntre 6 i 30 luni, ordinea erupiei fiind: incisivi centrali, incisivi laterali, molari primi, canini, molari secunzi, Ca regul general, dinii inferiori erup naintea omologilor superiori,
sptmna

Dinii

Tabel 3.1. Cronologia

formrii i erupiei dinilor

temporari

Iniiere

nceputul
calcificrii

(sptmna intra uterin)

(sptmna intra uterin)

Stadiul formrii coroanei la natere (38-42 de sptmni)


5/6 maxilar 3/5 mandibul 2/3 maxilar 3/5 mandibul 1/3 Cuspizii unii
Suprafaa ocluzal complet

Coroana complet format (luni)


1-3 2-3 9 6

Erupie

(lun i)
6-9 7-10 16-20 12-16 23-30

Incisiv central, Incisiv lateral Canin Primul molar Al doilea molar

7 7 7,5 8 10

13-16 14-16 15-18 14,5-17 16-23

1/2-1/3 din nlimea coronar Cuspizii unii 10-12 1/4 din nlimea coronar

Dentiia permanent
n dentiia definitiv, molarul de ase ani este primul care i ncepe formarea, la 3,5-4 luni de via intrauterin_ Tot n perioada intrauterin apar i mugurii incisivilor centrali i laterali, caninilor. Premolarii unu i ncep formarea la natere. Premolarii doi, molarii doi i trei au debutul formrii dup natere. Erupia pe arcad se desfoar ntre 6-7 ani i 12-13 ani, cu excepia molarului de minte, care erupentre 17 i 25 ani. Primii dini care erup sunt rnolarii de ase ani i, uneori, incisivii centrali superiori. Ordinea de erupie n cavitatea bucal este diferit la maxilar fa de mandibul:

Maxilar: molari primi incisivi centrali incisivi laterali premolari unu premolari doi canini molari doi
Mandibul:

molari primi incisivi centrali incisivi laterali canini premolari unu premolari doi molari doi Aceste scheme ale cronologiei dentare i gsesc utilitatea n special n diagnosticarea patologiei de dezvoltare i erupie, dar trebuie inut cont de faptul c exist o foarte mare variabilitate n populaia normal, n funcie de diveri factori 6 (Tab_ 3.2).

Tabel 3.2. Cronologia

formrii i erupiei dinilor permaneni


Iniiere

nceputul

Coroana complet (ani) 4-5 4-5 6-7 5-6 6-7 2,5-3 7-8 12-16 4-5 4-5 6-7 5-6 6-7 2,5-3 7-8 12-16

Erupie

(ani) 6-7 7-8 9-11 10-12 11-12 6-7 11-13 17-25 7-8 8-9 11-12 10-11 10-12 6-7 12-13 17-25

Mandibula Incisiv central Incisiv lateral Canin Primul premolar Al doilea premolar Primul molar Al doilea molar Al treilea molar Maxilar Incisiv central Incisiv lateral Canin Primul premolar Al doilea premolar Primul molar Al doilea molar Al treilea molar 5-5,25 luni i.u. 5-5,25 luni i.u_ 5,5-6 lun i i.u.
natere

5-5,25 luni i.u. 5-5,25 luni Lu. 5,5-6 luni i.u_


natere

7,5-8 luni 3,5-4 lun i i.u. 8,5-9 luni 3,5-4 ani

3-4luni 3-4luni 4-5 luni 1,75-2 ani 2,25-2,5 ani


natere

2,5-3ani 8-10 ani 3-4 luni 11luni 4-5 luni 1,25-1,75 ani 2-2,5 ani
natere

7,25-8 luni 3,5-4 luni Lu. 8,5-9 luni 3,5-4 ani

2,5 -3ani 7-9 ani

110

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE .

Tulburrile erupiei

dentare

Tulburri ale erupiei dinilor temporari


Experiena clinic i datele din literatura de specialitate indic cele mai frecvente situaii patologice care survin n cursul erupiei dinilor temporari.

n procesul fiziologic al formrii i dezn cavitatea bucal este etapa cu cel mai mare rsunet clinic pentru copil sau adolescent i chiar pentru prini. Aceasta, din cauza simptomatologiei pe care o pot declana dinii n erupie, datorit rolului lor estetic i funcional, dar i pentru c sunt considerai markeri ai creterii somatice a copilului. n cursul erupiei dentare, mai ales a dinilor temporari, pot apare o serie de manifestri clinice: congestie local, hipersalivaie reflex, sensibilitate local mrit, senzaie de prurit gingival, stare de agitaie. Presiunile exercitate cu degetele sau cu alte obiecte, prin decongestiona re, amelioreaz simptomatologia. Toate aceste semne clinice sunt considerate fiziologice. Abaterile de la normal constituie capitolul vast al patologiei erupiei dentare, la care ne vom referi n continuare. Din punct de vedere al manifestrilor clinice, patologia erupiei dentare se clasific n: Tulburari cronologice de erupie: erupia precoce; erupia tardiv; Tulburari topografice de erupie: ectopia heterotopia transpoziia Tulburri de dinamic a erupiei: incluzia reincluzia Tulburri asociate erupiei dentare i/sau incluziei dentare septice mecanice trofice nervoase tumorale O parte din aceste stri patologice ale erupiei dentare sunt proprii att dinilor temporari, ct i dinilor permaneni. Unele totui prevaleaz n cadrul unui tip de dentiie sau al celuilalt, i pe acestea le vom meniona ca atare.
voltrii dinilor, erupia dentar

Tulburri cronologice erupie


erupia

de

Sunt reprezentate de erupia precoce i tardiva. Apar att n dentiia tem porar, ct i n dentiia definitiv, sub aciunea unor factori etiopatogenici locali sau generali. Dup cum menionam, exist variabilitate mare a vrstei de erupie dentar, fr a se considera erupie precoce sau tardiv. Decalajele de 6 luni sunt acceptate la dinii temporari 6 Aceste variaii normale sunt determinate de diferii factori dintre care putem cita: greutatea la natere; sexul; vrsta mamei i numrul de nateri; momentul naterii - respectiv naterile premature, naterea prin cezarian. Variaii le patologice n cronologia erupiei dinilor temporari sunt condiionate, n primul rnd, de factori generali: rahitism; sifilis congenital; rubeola prenatala => produc ntrzieri mari n erupia dentar; anomalii cromozomiale (n special sindromul Down) => secven neobinuit de erupie i ntrzieri n erupie; febrele eruptive => erupia accelerat a grupelor dentare n curs de erupie. Exist i factori locali care influeneaz cronologia, cum este cazul erupiei precoce a dinilor temporari n zona incisiv: dinii natali sau neonata/i. Copilul se poate nate cu un numr de dini de lapte deja erupi (dini natali). Cnd erupia are loc n prima lun de via, dinii se numesc neonata/i. n majoritatea cazurilor, erupia precoce a unui incisiv temporar din seria normal se datoreaz poziiei superficiale a mugurelui dentar, imediat sub mucoasa gingival. Rdcinile acestor dini sunt incomplet formate, au o mobilitate relativ mare i exist posibilitatea pierderii lor precoce. Dinii natali n zona posterioar impun o investigare complex a nou-nscutului, ei fiind

unor sindroame congenitale sau altor generale 6 Atitudinea terapeutic fa de dinii natali i neonatali vizeaz fie meninerea lor pe arcad, fie extracia, aceasta avnd urmtoarele inafeciuni
dicaii:

asociai

Dac dintele natal sau neonatal nu are mobilitate sau este redus, poate fi meninut pe arcad; dezvoltarea rdcinii continu.

nu se poate realiza adecvat alimentaia natural datorit traumatizrii snului; apar leziuni traumatice la nivelul feei ventrale a limbii; mobilitate accentuat a dintelui natal sau neonatal, existnd riscul nghiirii sau al aspiraiei 6
ndeprtarea
necesit atenie, pentru nu numai a coroanei mineralizate, dintele fiind n etapa de dezvoltare corespunztoare vrstei, dar i a esutului pulpar. Dac acesta rmne intraosos, continu procesul de depunere a dentinei i se formeaz rdcina, care va trebui extras, deci o alt inExtracia

Tulburri topografice de erupie


Ectopia, transpoziia i heterotopia nu sunt specifice dinilor temporari. Ectopia dinilor temporari apare uneori n despicturi, interesnd dinii situai pe linia despicturii (Fig. 3.3).

tervenie.

Figura 3.3.
Despictur

labio-maxilo-pa latin bilateral,


malpoziii

ale

dinilor temporari

la nivelul zonei frontale superioare (incluzii, ectopii, rotaii, dini supranumerari). (cazuistica Dr. M. Popescu)

i permaneni

112

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

Tulburri de dinamic a erupiei


nu este o caracteristic a dentiiei temporare, dar poate fi ntlnit n despicturi, interesnd dinii situai pe linia dehiscenei, cel mai frecvent incisivii laterali i caninii temporari, Reincluzia dentar este specific dentiiei temporare, reprezentnd rentoarcerea total sau parial n procesul alveolar a unui dinte erupt complet sau n curs de erupie, Intereseaz cel mai frecvent molarul doi temporar inferior, dar poate afecta i ceilali molari temporari: molarul doi temporar superior, molarii unu temporari, Foarte rar, reincluzia dentar poate apare i n dentiia permanent, la nivelul molarilor unu i doF, Ca manifestri clinice, n reincluzia total se constat absena dintelui de pe arcad, fr s poat fi precizat de ctre pacient sau printe extracia n antecedente, Spaiul corespunztor este fie pstrat, fie redus prin nclinarea dinilor vecini, iar la nivel gingival se observ un orificiu prin care se palpeaz conturul feei ocluzale a molarului temporar, Examenul radiologic confirm prezena dintelui n reincluzie,

lnduzia

dentar

n reincluzia partial, molarul doi temporar este vizibil, dar se remarc o denivelare mai mult sau mai puin accentuat a planului de ocluzie, molarul fiind n infradenie (Fig, 3,4, 3,5), Foarte important, n vederea alegerii soluiei terapeutice, este evaluarea radiologic a dintelui permanent succesional corespunztor, Cu ct reincluzia este mai profund, cu att riscul de a bloca erupia premolarului este mai mare_ Sunt situaii n care mugurele premolarului doi este chiar mpins spre corticala bazal
mandibular.

Extracia molarilor temporari n reincluzie este indicat ori de cte ori, clinic i radiologic, se stabilete c au determinat blocaje de erupie sau modificri de poziie ale dinilor permaneni, Exist cteva particulariti ale dinilor n reincluzie de care practicianul trebuie s in cont n alegerea tehnicii de extracie: frecvent se instaleaz anchiloza osteo-dentar; procesul de rizaliz fiziologic se oprete, uneori, n evoluie; rdcinile molarilor temporari sunt lungi i foarte subiri, mai ales n treimea apical, ceea ce crete riscul fracturrii rdcinii n cursul extraciei, iar fragmentul restant este dificil de ndeprtat;

Anodonie

Figura 3.4. Reincluzia parial 65,75,85. 25, Blocaj de erupie 35,45, (cazuis-

tica Or, M, Popescu)

permaneni.

Figura 3.5. Anodonii multiple: 14,15,24,25, Reincluzia 55,85 n (cazuistica Or. M, Popescu)

absena corespondeni lor

poate fi lezat mugurele dintelui permanent corespunztor;

accesul la molarul n reincluzie poate fi limitat de nclinarea dinilor vecini, datorit absenei punctelor de contact, fcnd necesar intervenia prin alveolotomie. Adaptarea tehnicii de extracie la condiiile specifice reincluziei dentare elimin riscul unor pierderi mari de substan osoas alveolar, ce ar periclita evoluia dintelui succesional. Reincluzia molarilortemporari poate apare i n cazul ageneziei mugurilor premolarilor doi corespunztori. i aceast situaie impune extracia molarului temporar respectiv deoarece, prin rentoarcerea n procesul alveolar, dintele produce o resorbie osoas care, cu ct extracia este amnat, cu att avanseaz, periclitnd morfologia alveolar. Decizia ulterioar de aplicare a unui im plant este, astfel, mult ngreunat. n cazul efecturii extraciei dintelui n reincluzie, este foarte important meninerea spaiului pe arcad, fie pn la erupia premolarului, fie, dac premolarul este absent prin agenezie, pn la adoptarea soluiei terapeutice: tratament ortodontic de nchidere a breei sau
reconstrucie implanto - protetic.

Tulburri asociate erupiei dinilor temporari


Acestea sunt n primul rnd procesele
infecioase.

de poliadenopatie, hipersalivaie i halen fetid. Febra i starea general alterat completeaz tabloul clinic. Foliculita expulsiv (Cap de Pont): Afeciune rar ce se caracterizeaz prin prezena fenomenelor inflamatorii gingivale asociate cu ulceraii atone prin care se exteriorizeaz dini temporari incomplet formai, mobili, cu coroane malformate i nemineralizate, dini care se expulzeaz spontan, realiznd tabloul clinic al foliculitei Cap de Pont. Erupia dinilor temporari poate produce pe lng aceste complicaii infecioase locale i o serie de accidente regionale sau generale. n erupia sa, dintele poate determina o serie de fenomene reflexe vasomotorii, secretorii, simpatico-parasimpatice i trigeminale care determin accidente regionale: hipersecreie salivar i nazal; fotofobie; congestie facial; hiperemie conjunctival; corez; herpes, etc. Accidentele generale se datoresc n prin cipal complicaiilor infecioase i pot determina: tulburri nervoase (agitaie, convulsii); tulburri digestive (anorexie, diaree, vrsturi); tulburri respiratorii; stri de (sub)febrilitate;

Tratament
n cazul accidentelor i complicaiilor se va institui de la caz la caz un tratament medical, local i general, sau un tratament chirurgical. Tratamentul medical, local i general, const n: igiena bucal riguroas cu soluii slab antiseptice i colutorii ce conin n general vitamina A, hidrocortizon, antibiotice; vitaminoterapie (e, A, D); sedative i tranchilizante minore; antialgice i antiinflamatorii. Tratamentul chirurgical este indicat n faza supurativ a pericoronaritei supurate. Dup anestezie local, sau anestezie general, se practic o incizie la locul de bombare a turnefaciei gingivale, realizndu-se astfel drenajul coleciei. Dup evacuarea secreiei purulente, fenomenele supurative cedeaz rapid. Se pot administra antibiotice postoperator, n funcie de gravitatea fenomenelor inf1amatorii i de starea general a copilului.
erupiei dinilor temporari

Afectarea sacului pericoronar se produce de obicei pe o zon permanent traumatizat i, asociat cu o exacerbare a florei microbiene, determin n majoritatea cazurilor pericoronarit congestiv sau supurat. Pericoronarita congestiv: n dreptul dintelui care erupe apare o congestie a gingiei, dureri moderate, prurit gingival, hipersalivaie i o stare moderat de agitaie psihomotorie. Pericoronarita supurat: n dreptul dintelui n erupie, mucoasa gingival este la nceput tumefiat, ro i e, congestiv, infiltrat i dureroas.

Aceasta poate evolua oricnd spre formarea unei colecii supurative. Apare agitaie psihomotorie intens, febr i refuzul alimentaiei - factori care duc n final la alterarea strii generale. Gingivostomatita: Procesul infecios generat de pericoronarit se poate nsoi de tulburri trofice, cu instalarea unei gingivostomatite localizate sau extinse spre mucoasa jugal, limb sau planeu. Copilul prezint o stare septic, nsoit

114

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE .

Tulburri ale erupiei dinilor permaneni


Tulburri eronologice erupie
Dup

Factori generali:

de

endocrinopatii: hipertiroidism, hipergonadism, hiperpituitarism; boli febrile. n erupia tardiv a dinilor permaneni sunt incriminai:
Factori locali:
persistena dinilor temporari pe arcad peste vrsta normald de exfoliere; obstacole n calea erupiei dentare (dini supranumerari, fibromucoas dens, osteoscleroza posttraumatic, formaiuni tumorale); lipsa spaiului pe arcad; modificri de poziie ale mugurelui dentar; angioamele viscero-craniului; amelogeneza imperfectd, forma hipoplazicd 6 ; fibromatoza gingival ereditar 6 ; hiperplazii gingivale n tratamentele medicamentoase 6 cu: anticonvulsivante ciclosporina A (administrat n interveniile dup transplanturi de organ) blocante ale canalelor de Ca (nifedipin, verapamil, utilizate la copii pentru a controla hipertensiunea indus de ciclosporine administrate dup transplanturi);

cum precizam anterior, exist o variabilitate mare a cronologiei erupiei dinilor permaneni n populaia normal, fiind mai relevantd aprecierea vrstei dentare n raport cu vrsta cronologic, la nivelul ntregii dentiii, dect localizat pentru un dinte. Variaiile de lan se ncadreaz n limite normale 6 Factorii care infueneaz aceastd variabilitate su nt: sexul (apariia mai devreme cu 3-5 luni a dinilor permaneni la fete); clima; mediul urban / rural, factorii socio-economici; diferenele ras ia le; ereditatea. Variaiile patologice n cronologia erupiei dinilor permaneni sunt produse de factori generali i factori locali. n erupia precoce a dinilor permaneni sunt, astfel, incriminai:
Factori locali:

Factori generali:

poziia superficial a mugurelui dentar; extracia precoce a dintelui temporar accelereaz uneori erupia dintelui permanent succesional; procese inflamatorii periapicale ale dinilor temporari, cu rizaliz accentuat; exces de spaiu pe arcadd: n prognaia mandibular adevrat poate fi caracteristicd erupia precoce generalizat, mai ales mandibular 4 ;

endocrinopatii: hipotiroidism, hipoparatiroidism; carene alimentare i vitaminice; tulburri metabolice: rahitism; boli distrofiante osoase: disostoza cleidocranian;

tulburri psihice (oligofrenia); iradieri ale mamei n timpul sarcinii (Fig. 3.6).

Figura 3.6.

Erpie ntrziat

a dinilor permaneni: aspect clinic (cazuistica Praf Or. A. Bucur)

radiologic.

Tulburri topografice de erupie


grupa anomaliilor dentare de n care se modific poziia topografic a dintelui pe arcad. Aceste abateri de la normal se refer la: ectopia dentar, transpoziia i heterotopia dentar. Ectopia dentar reprezint anomalia caracterizat prin erupia unui dinte la distan de locul su normal de erupie, de o parte sau de alta a liniei arcadei dentare (ectopie vestibular sau ectopie oral).
erupie Transpoziia dentar reprezint erupia Reprezint

a oprit n evoluia sa sub fibromucoas, avem de-a face cu o incluzie submucoas. Incluzia partial definete situaia n care dintele a perforat mucoasa cu o mic parte din coroana sa i s-a oprit n aceast stare.

Etiologie oserie ntreag de autori susin c n etiopatogenia incluziei dentare sunt incriminai factori locali i factori de ordin general. Dup Berger, factorii locali ar fi: neregularitatea poziiei i presiunii dintelui adiacent; densitatea osului nconjurtor; inflamaii cronice de lung durat care au ca rezultat creterea densitii mucoasei acope ritoa re; lipsa spaiului pe arcad datorat nedezvoltrii mandibulei sau maxilarului; persisten de lung durat a dinilor temporari; necroza datorat proceselor infecioase locale. Dintre factorii generali, Berger subliniaz:

cu inversarea locului de pe arcad a doi dini vecini. Cele mai frecvente sunt transpoziiile caninincisiv lateral i canin-premolar unu . Heterotopia este anomalia de sediu a unui dinte ce se afl inclus sau erupe la distan de arcada alveolar; de exemplu, molarul de minte inferior inclus heterotopicn ramul ascendent mandibular sau chiarn condil. Pentru ectopie i transpoziie, n majoritatea cazurilor se aplic o terapie ortodontic de redresare a poziiei dintelui, cu o eventual terapie chirurgical asociat de tipul: extracii dentare, alveolotomie etc. n cazul heteropiei se practic extracia di ntelu i interesat.

Tulburri de dinamic a erupiei. Incluzia dentar


traosoas

Incluzia dentar reprezint retenia insau submucoas a unui dinte complet dezvoltat, peste perioada sa normal de erupie, fr a avea posibilitatea sau tendina de a erupe 4 n literatura de specialitate exist definiii diverse 8 : Brabant i Adal{{ definesc incluzia prin fenomenul ce mpiedic dinii s treac de os sau esutul moale, pentru a ajunge la exterior. Archer definete dintele inclus ca fiind acela care este neerupt complet i este poziionat n spatele altui dinte, os sau esut moale astfel nct erupia sa n continuare este
imposibil.
cror

Dechaume consider inclui acei dini a cavitate pericoronar nu prezint nici o comunicare cu mediul bucal, dup perioada cronologic normal a eruptiei. Atunci cnd dintele a strbtut osul dar s-

a) cauze pre- si pastnatale: rahitismul; anemiile; sifilisul congenital; tuberculoza ; disfunciile endocrine; malnutriia. b) cauze rare: disostoza cleidocran i an; oxicefalia; despicturile labio-maxilo-palatine. Dup Archer, explicaia cea mai logic n incluzia dentar este reducerea treptat a procesului evolutiv al arcadelor dentare cu lipsa spaiului de pe arcad pentru anumii dini. n meninerea acestei teorii, autorul noteaz absena congenital a molarului de minte mandibular sau maxilar sau prezena lor pe arcad sub o form de cele mai multe ori nanic, rudimentar, la locul de erupie. Brabant i Meyerconsider drept cauze generale n incluzie: bolile endocrine; bolile distrofiante; avitaminozele. Factorii etiopatogenici diferd i n funcie de dintele interesat de incluzie. De exemplu, exist deosebiri n etiopatogenia incluziei molarului de minte inferior fa de incluzia caninului superior.

116

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

Pentru a avea ns o imagine de ansamblu a etiopatogeniei n incluzia dentar, se impune o descriere sintetic general a factorilor posibil incriminai, urmnd s particularizm pentru fiecare entitate patologic n parte, Cauze locale: 1, Tulburrile care intereseaz dintele n timpul perioadei de dezvoltare n grosimea osului: plicaturarea sau alungirea lamei dentare care situeaz dintele n profunzime (Brabant); poziia ectopic a germen ului dentar; modificarea axului de dezvoltare a dintelui; malformaii coronare, radiculare sau coronoradiculare (dini fuzionai, rdcini recurbate etc); traumatisme sau infecii ale germenului dentar (fracturi ale oaselor maxilare, difuzarea infeciei de la dinii temporari), 2, Obstacole n calea eruptiei dintelui: persistena pe arcad, peste limita normal cronologic, a dintelui temporar; malpoziii ale dinilor vecini; persistena unor dini supranumerari, erupi sau n incluzie, pe locul de erupie a dintelui permanent; prezena unor formaiuni tumorale n calea erupiei dintelui (osteoame, odontoame etc); fibromucoas dens i renitent, hiperplazii gingivale, 3, Reducerea spaiului de pe arcad, prin diverse mecanisme: incongruena dento-alveolar primar (macrodonii);

4, Osteoscleroza procesului alveolar, avnd


drept cauz: traumatisme; procese inflamatorii, n special la nivelul dintelui temporar corespunztor; osteit deformant,

Factori generali: disfuncii endocrine: hipotiroidism, nanism hipofizar; avitaminoze (n special avitarninoza D); tulburri metabolice (rahitism, anem ii); factori ereditari; cauze toxice (Razele X); anomalii cromozomiale (sindromul Down, sindromul Turner); disostoza cleidocranian; procese de osteoscleroz secunda re hipoca 1cemiei i hiperfluorozei oaselor maxilare,

Frecventa incluziei dentare ,


Incluzia dentar este ntlnit cu cea mai mare frecven la dinii permaneni i rar la dinii temporari, Cel mai frecvent rmn n incluzie molarii de minte inferiori, caninii superiori, molarii de minte superiori, premolarii doi superiori i inferiori, Incluzia poate interesa i: incisivii centrali superiori, dinii supranumerari i, cu totul excepional, caninul inferior, molarul de 6 ani, cel de 12 ani sau ali dini,

Forme anatomo-patologice ale incluziei dentare


Autorii clasific incluzia n funcie de criterii diferite: Dehaume clasific incluzia dup dinii
interesai:

incongruena dento-alveolar secundar (prin ereditate ncruciat); migrri dentare secundare extraciilor precoce ale dinilor temporari; deficite de cretere scheletal n anomaliile dento-maxilare (sindromul compresiei de maxilar, retrognaii maxilare, micrognaii mandibulare etc); tendina filogenetic de reducere dimensional a structurii osoase scheletale,

incluzia dinilor temporari; incluzia dinilor permaneni; incluzia dinilor supranumerari, Parant clasific incluziile n funcie de tehnica chirurgical ce urmeaz a fi efectuat (Fig, 3,7):

Figura 3.7. Reprezentarea

schematic

a clasificrii Parant.

Incluzie

~ ~

osoas~
mucoas~

total
parial

total
parial

Exist foarte multe clasificri ale incluziei molarului de minte, avnd in vedere diversitatea situiilor clinice i radiologice care se pot ntlni la acest nivel. Acestea vor fi expuse n subcapitoiul rezervat molarului de minte. Multitudinea de forme clinice ale incluziei dentare perm ite clasificarea dup urmtoarele trei criterii: Dup criteriul morfologic, se descriu: dini inclui cu anomalii de form ale coroanei
i rdcinii;

dini inclui cu angulaie corono-radicular; incluzii ale dinilor permaneni, temporari sau supranumerari; anchiloze dentare ale dinilor neerupi. Dup criteriul topografic, incluziile pot fi: incluzii dentare intraosoase; incluzii dentare submucoase; incluzii dentare simetrice sau asimetrice. Dup criteriul etiologie, se descriu: incluzie dentar de cauz local; incluzie dentar de cauz general.

rite i gingivo-stomatite); prezena unor fistule cronice, fr rspuns terapeutic; la inspecie i palpare se poate constata vestibular sau oral, o deformare de consisten dur care ar putea fi sediul dintelui inclus (deformaii osoase). Semnelor clinice menionate li se poate aduga simptomatologia dat de fenomenele patologice secundare declanate uneori de dinii inclui. Incluzia dentar poate determina accidente i complicaii cu manifestri clinice extrem de variate, unele foarte asemntoare cu cele produse de tulburrile de erupie dentar.

Examene complementare n incluzia


dentar

Semnele clinice i diagnosticul incluziei dentare


n funcie de tipul dintelui inclus simptomatologia incluziei dentare este sau nu specific. De cele mai multe ori, semnele clinice ale incluziei dentare trec neobservate pentru individul respectiv i familia acestuia, uneori chiar i pentru medic. Fie se exteriorizeaz prin fenomenele patologice secundare pe care le declaneaz, fie incluzia este descoperit accidental, cu ocazia unui examen radiologic al regiunilor vecine.

Simptomatologie
La examenul clinic al arcadelor dento-alveolare sunt observate o serie de tulburri ce ar putea sugera prezena unei incluzii dentare: lipsa de pe arcad a dintelui definitiv dup un timp mai mare scurs de la perioada sa normal de erupie; prezena pe arcad a dintelui temporar (nsoit de lipsa dintelui definitiv); existena unui spaiu pe arcad; prezena tremelor i diastemelor; deplasri, rotaii i migrri ale dinilor vecini (n incluzia caninului superior, incisivii laterali superiori suntn disto-nclinare); procese inflamatorii ale mucoasei (pericorona-

Pentru stabilirea diagnosticului de incluzie dentar, examenul radiologic este indispensabil, acesta aducnd elemente deosebit de utile. De altfel, dup cum precizam, incluzia este, n multe cazuri, descoperit ntmpltor, cel mai frecvent cu ocazia efecturii unei radiografii de ansamblu a aparatului dento-maxilar, ortopantomograma. Principalele date privind incluzia dentar sunt furnizate de investigaia radiologic: existena dintelui inclus; poziia dintelui inclus; adncimea incluziei i direcia axului dintelui inclus; morfologia coronar i radicular; raporturile cu dinii vecini; raporturile cu structurile anatomice nvecinate: sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandibular etc (n funcie de topografia incluziei); eventuale cauze ale incluziei: dini supranumerari, persistena dinilor temporari (anchiloz sau absena rizalizei), formaiuni tumorale (odontoame, adamantinoame); eventuale complicaii ale incluziei dentare: chisturi foliculare, focare de osteit, lezarea dinilor vecini etc; starea dinilor vecini. Cunoaterea acestor date este indispensabil pentru elaborarea diagnosticului i, n funcie de tipul patologiei, alegerea conduitei terapeutice: extracia dentar (tehnica de extracie) sau tratamentul interdisciplinar chirurgical-ortodontic de aducere pe arcad a dintelui inclus. Indiferent de tipul dintelui rmas n incluzie, este de preferat ca aprecierea radiologic

118

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE .


s

fie fcut n ansamblul aparatului dentomaxilar i nu izolat, nu numai pentru un diagnostic corect, dar i pentru stabilirea tipului de

intervenie terapeutic.

Din aceast perspectiv, ortopantomograma este indispensabil ca examen complementar, n toate tipurile de incluzie, datorit complexitii informaiilor medicale pe care le ofer. Astfel, pe ortopantomogram sunt vizibile (Fig. 3.8, 3.9): dintele inclus, indiferent de localizarea acestuia; raporturile dintelui inclus cu dinii vecini i structurile anatomice de vecintate; arcadele dento-alveolare:

- dinii prezeni pe arcad; - dinii n erupie; - dinii situai intraosos, n perioada de formare; - alte anomalii dentare asociate; - starea dinilor vecini; - eventuale obstacole n calea erupiei dintelui inclus; structurile anatomice scheletale aferente arcadelor dento-alveolare i,implicit, dintelui inclus, n funcie de localizarea acestuia: - mandibula: corpul mandibulei cu canalul mandibular, ramul mandibulei i zona articulaiei temporo-mandibulare; - maxilarul;

dini

Figura 3.8. Dinte supranumerar distomolar, inclus, n cadranul 1. Conglomerat intraosos de supranumerari nanici la nivelul lui 34, rmas n incluzie. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3.9.lncluzie bilateral a caninilor superiori. (cazuistica Dr. M. Popescu)

- fosele nazale, septul nazal i sinusurile maxilare; structuri anatomice la distan, util a fi observate n incluziile dentare heterotopice 11 : - orbitele; - coloana vertebral cervical; - osul hioid; - apofizele pterigoide; - apofizele stiloide; - apofizele ascendente ale osului maxilar; - apofizele zigomatice ale osului maxilar; - conductul auditiv extern. Ortopantomograma, dei relev o multitudine de date privind starea aparatului dentomaxilar, nu este ntotdeauna foarte elocvent n ceea ce privete topografia dintelui inclus, relaia cu structurile de vecintate, dentare sau anatomice: nu poate preciza poziia vestibular sau oral n raport cu aceste structuri. Se impune utilizarea i a altortipuri de investigaii radiologice, n funcie de natura incluziei dentare.

Incidena Belot a fost conceput pentru evaluarea raportului ntre molarul de minte superior i sinusul maxilar. Filmul este aezat n planul ocluzal i susinut prin mucare de ctre pacient. Fascicolul se va orienta centrat pe molar, fcnd un unghi de 60 cu filmul. Aceast inciden introduce un grad de distorsiune (Fig. 3.11).

Examenul radiologic cu film oeluzal ofer


o imagine n plan transversal a arcadei. Este indispensabil n incluziile la nivelul zonei frontale superioare: canini, incisivi centrali, dini supranumerari, pentru a preciza poziia vestibular sau oral a dintelui inclus, ceea ce pe ortopantomogram nu este vizibil. Se stabilete astfel, calea de abord chirurgical a dintelui inclus i ansele de redresare ortodontic. Se poate utiliza i pentru incluziile n zona premo[ar sau chiar mo\ar, tehnica fiind adaptat pentru regiunea posterioar a arcadelor (Fig. 3.10).

figura 3.11. mimaxilarul stng.

\nc'idena

Be\ot pentru he-

Figura 3.10. Radiografia cu film oeluzal


evideniaz poziia palatinal

iori

inclui.

a caninilor super(cazuistica Dr. M. Popescu)

120

PATOLOG IA ERUPTIEI DENTARE


:

Incidena Donovan este indicat n inclu: zia molarului de minte inferior1o , pentru evaluarea rapoartelorn sens transversal ale acestuia, n special cu corticala lingual, care poate fi fracturat n intervenia de odontectomie a molarului trei inferioL Pentru a obine o radiografie ocluzal de calitate, filmul radiologic, care are i dimensiuni relativ mari, trebuie introdus foarte profund: Tehnica Donovan elimin acest inconvenient Filmul este plasat oblic la nivelul regiunii retromolare, sprijinit ntre faa ocluzal a molarului doi sau a molarului de ase ani la copii i marginea anterioar a ramului ascendent Fascicolul de raze se plaseaz n regiunea retroangulo-maxilar i se direcioneaz spre centrul filmului i perpendicular pe el (Fig: 3:12):

o nou metod, utilizat din ce n ce mai mult n diagnosticul i terapia incluziei dentare este o variant a tomografiei computerizate (en, denumit cone-beam computerized tomography (CBCT), cone-beam volumetric tomography (CBVT)1 2 : eBeT ofer o imagine cu o rezoluie foarte nalt, ntr-un singur plan, cel cu interes pentru medic Prezint avantajul c planurile anatomice nu se suprapun, deci, o acuratee deosebit n evaluarea poziiei i a rapoartelor de vecintate ale dintelui inclus: n plus, fa de tehnicile

convenionale de CT, gradul de iradiere a pacientului este mult mai mic: 50 ~Sv, ceea ce reprezint 1/10 din doza de radiaii a unei CT clasice, i este echivalentul iradierii la care este expus pacientul cnd se realizeaz statusul generalizat Permite, de asemenea, reconstrucia 3D, pe imaginea n spaiu medicul localiznd exact dintele inclus 12 (Fig: 3: 13): Astfel, indicaia privind examenele complementare ce trebuie efectuate se particularizeaz n raport cu tipul incluziei care se prefigureaz: Investigaia radiologic este esenial n stabilirea unui diagnostic corect i complet n funcie de dintele afectat de incluzie, molar trei, canin, premolar doi, incisiv central, dinte supranumerar sau ali dini, exist diferene mari care in nu numai de manifestrile clinice, dar mai ales de alegerea soluiei terapeutice: Dac n incluzia molarului de minte se va practica extracia, n incluzia canin ului se va ncerca aducerea ortodontic pe arcad, dup intervenia chirurgical prealabil, de descoperire chirurgical i ancorare: Principalele tipuri de incluzie dentar vor fi, astfel, descrise pe rnd, ncepnd cu capitolul vast al patologiei molarului de minte inferior, dintele cu cea mai frecvent rmnere n incluzie i cele mai frecvente efecte patogenice secundare:

k.

Figura 3.12.lncidena Donovan - poziia filmului, direcia fascicolului (dup BerylO ):

3D MODEL LEFT INSIDE

~D MODEL LEFT INSIDE


a - aspect clinic;
'u ~~\.~'V?>.~\.~m~'5~?>.m?>. ~\I\d~~\\?>.l~ \~dIJ.I\?>. 15,

Figura 3.13. Persistenta molarului doi temporar, 65, pe arcad, la o pacient de 13 ani:

c - DVTn reconstrucie secundar transversal evideniaz 25 inclus palatinal; d, e - reconstrucia secundar transversal axial evideniaz poziia foarte nalt a mugurilor

mo\ari\or ele minte superiori;


f, g - reconstrucia 3D pe baza DVT: vizualizare exact a poziiei 25 inclus. (cazuistica Dr. M. Popescu, Praf Dr. A. Bucur)

122

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE .

Tulburri
Complicaii

asociate erupiei i/sau incluziei dentare

Patologia molarului de minte


Molarii de minte sunt dinii cu cea mai mare varietate i frecven a fenomenelor patologice secundare care pot surveni n procesul de formare, dezvoltare i erupie: procese inflamatorii localizate sau extinse, mergnd pn la leziuni degenerative, patologie tumoral, tulburri nervoase, afectare mecanic la nivelul dinilor i prilor moi, patologie carioas. Cunoaterea particularitilor de evoluie a molarilor de minte are o importan deosebit pentru medicul stomatolog, indiferent de specialitate. Este, astfel, posibil o atitudine terapeutic adecvat, curativ sau profilactic, ntr-o patologie cu implicaii clinice si terapeutice uneori dificile. Cu att mai mult cu ct, aceste fenomene apar mai des la tineri cu vrste ntre 1725 ani, intervalul cronologic n care molarul de minte i desfoar erupia. n plus, rareori neutru n cadrul aparatului dento-maxilar, statutul molarului trei poate fi transformat, printr-o conduit stomatologic interdisciplinar, din posibil surs de patologie, n dinte cu utilitate terapeutic major. Este cazul tratamentelor protetice sau ortodontice n care molarul de minte apare ca rezerv biologic n schema dentar 13. 14 . Tulburrile pe care le produce adesea molarul trei sunt rezultatul condiiilor topografice n care se gsete: este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare i, cronologic, ultimul dinte care erupe; spaiul alveolar de erupie este limitat pentru molarul de minte superior, dar mai ales pentru cel inferior; prezint frecvent malpoziii; rmne, in proporie considerabil, n incluzie total sau partial. Poziia final a molarilor de minte, la sfritul perioadei lor de formare, este rezultatul unui cumul de factori, printre care cei mai importani sunt legai de: caracteristicile de cretere si dezvoltare ale acestui dinte; caracteristicile de cretere ale regiunii maxiIare n care se dezvolt; raportul molarului trei cu structurile anatomice nvecinate. Explicaiile apar nc din perioada de embriogenez dentar. Dac dinii permaneni - incisivi centrali, incisivi laterali, canini, premolari unu i doi se dezvolt, fiecare separat, din cte

septice Prima i cea mai important complicaie septic este pericoronarita, produs prin infectarea sacului pericoronar. Pericoronarita sau operculita (dup Laskin) constituie punctul de plecare al altor corn plicaii septice n prile moi perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan. Complicaii mecanice, specifice incluziei dentare, includ o patologie variat: complicaii la nivelul dinilor vecini: rotaii, torsionri, incongruen dento-alveolar, Iezi uni carioase, mergnd pn la mortificri prin lezarea pachetului vasculo-nervos.Un exemplu clasic este rizaliza rdcinii incisivului lateral superior i/sau disto-nclinarea acestuia, n incluzia caninului superior. Incluzia molarului de minte poate genera basculri, Iezi uni carioase sau rizaliza rdcinii distale a molarului doi permanent; fracturi mandibulare - incluzia molarului de minte inferior poate fi un factor favorizant n producerea fracturilor mandibulare, deoarece incluzia constituie o zon de minim rezisten. dificulti n proteza rea edentaiilor unde fenomenul de resorbie osoas poate provoca aa-numita erupie pasiv a dinilor inclui, fapt ce duce la basculri ale protezelor sau leziuni de decubit provocate de acestea. Tulburri trofice - sunt tulburri vasomotorii legate de iritaia nervoas reflex -produs de o erupie dificil a unui dinte inclus. Tulburri nervoase: Cel mai frecvent n erupia sau incluzia molarului de minte, pot apare manifestri senzitive de tipul nevralgiilor dentare, algiilor cervico-faciale, sau motorii, de tipul trismusului i contracturii musculare. Complicaii tumorale - incluzia dentar poate fi incriminat n apariia unor formaiuni tumorale: chisturi mandibulare, chisturi foliculare, chisturi marginale sau adamantinoame. n general, atitudinea fa de dinii inclui va fi n raport i cu tulburrile sau accidentele i complicaiile pe care le-au provocat. Aceste fenomene patologice secundare sunt cel mai frecvent incriminate n incluzia sau n procesul de erupie a molarului de minte inferior, uneori i a celui superior, i vor fi descrise pe larg, att din punct de vedere al simptomatologiei, ct i al indicaiilor terapeutice, n subcapitolul rezervat patologiei molarului de minte. Bolnavii se prezint la medic pentru una din complicaiile prezentate mai sus.

Lamin dentar

a regiunii molare

Figura 3.14. Reprezentarea schematic a laminei dentare a regiunii molare (dup Racadot i Wei// lO).

o prelungire a laminei dentare primare, cei trei molari permaneni se formeaz dintr-o singur digitaie, situat n zona distal a laminei dentare primare 2 (Fig. 3.14). Dup Mugnier2 , n a 16-a sptmn intrauterin, din aceast digitaie se vor forma mugurii molarilor de 6 ani. Spre vrsta de 9 luni de via intrauterin, din proliferarea distal corespunztoare molarilor de 6 ani se vor diferenia mugurii molarilor de 12 ani, iarn copilrie, spre 4-5 ani, din prelungirea distal corespunztoare molarilor de 12 ani, apar mugurii molarilor de minte. Astfel, mugurele molarului de minte deriv din lama dentar a molarului doi, acesta formndu-se din lama dentar a molarului unu. Molarii doi i molarii trei vor avea un iter dentis i un gubernaculum dentis care i leag, nu direct de gingie (cum se ntmpl pentru restul dinilor), ci de gubernaculum-ul molarului de 6 ani. Astfel, iniial, mugurele molarului de minte i al molarului doi au o direcie oblic de formare. n cursul dezvoltrii intraosoase, cei doi molari i redreseaz progresiv axul printr-o micare de versiune distal pentru molarul de minte inferior i mezial pentru molarul de minte superior.

n mod sugestiv, Bercher, citat de Mugnier , afirm c mugurele molarului de minte este pentru molarul de 12 ani ceea ce mugurele unui dinte succesional sau de nlocuire este pentru dintele de lapte. La fel, mugurele molarului de 12 ani ar fi mugurele de nlocuire al molarului de 6 ani. Comparaia se oprete aici pentru c nu va exista o resorbie fiziologic nici a molarului de 6 ani i nici a molarului de 12 ani. Aceast evoluie, dup cum menionam, depinde i de caracteristicile de cretere scheletal si alveolar a regiunii osoase n care se dezvolt, i de raportul cu regiunile vecine. Din acest punct de vedere exist diferene ntre molarii de minte superiori i inferiori, de unde i consecine clinice i terapeutice diferite, astfel c, n continuare, vor fi abordai separat.
2

124

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE .

Molarul de minte inferior


Molarul de minte inferior prezint cea mai mare frecven de rmnere n incluzie. Spre deosebire de molarul trei superior care, la nivelul tuberozitii maxilare nu are nici o limitare osoas distal, molarul trei inferior se dezvolt n zona adiacent unghiului dintre marginea anterioar a ramului ascendent i marginea superioar a ramului orizontal. Orientarea lui final depinde, astfel, n mare masur de creterea mandibular la acest nivel (Fig. 3.15). Molarul de minte inferior i ncepe dezvoltarea ntr-o poziie oblic, la nivelul ramului ascendent mandibular, cu suprafaa sa ocluzal formnd un unghi cu planul mandibular, avnd o orientare mezial i Iingual fiziologic. Dezvoltarea mandibulei n zona molar se realizeaz prin reculul posterior al ramului ascendent determinat de creterea antero-posterioar a mandibulei. Aceast modalitate de cretere mandibuIar a fost demonstrat de numeroi ortodoni
(Scatt, Weimann i Sicher, Cauhepe, Mugnier, citai de Bertrand i ca/ab. 15) i se realizeaz pe baza a dou fenomene ce au loc simultan: resorbia marginii anterioare a condilului, apofizei eoronoide i a ramului ascendent; apoziia straturilor succesive osoase periostale la nivelul marginilor posterioare ale condilului, apofizei coronoide i ramului ascendent mandibular (Fig. 3.16). Dezvoltarea mandibulei spre posterior, care continu dup formarea coroanei molarului

Creterea zonei fertile posterioare

Figura 3.15. Reprezentare schematic: fiecare molar permanent inferior se dezvolt ntr-un spaiu antero-posterior cuprins ntre faa distal a dintelui care l preced i marginea anterioar a ramului ascendent (dup Mugnier2).

Figura 3.16. Alungirea posterioar a arcadei mandibulare (dup Mugnier2) .

de minte, va antrena spre posterior schia rdcinilor i le va curba. Mugniersusine c, n funcie de spaiul care apare prin cretere, reculul posterior al ramului ascendent va permite molarilor s-i redreseze nclinarea iniial, mugurii avnd o oblicitate iniial n sus i nainte, i s se plaseze n poziie vertical. Mugurii molarilor doi i trei vor fi trai n jos i napoi prin creterea n zona posterioar a ram ului orizontal al mandibulei. Aceast zon este centrat de pachetul vasculo-nervos alveoIar inferior, a crui curb se deplaseaz, de asemenea, napoi. Bercher2 susine asfel c, oblicitii sacului dentar primitiv i se adaug oblicitatea determinat de direcia de cretere a mandibulei. Conform celor artate de Tait i Williams, citai de Bertrand i colab. 1S, orientarea geodei ar fi determinat de ctre conturul suprafeei osoase dedesubtul creia apare germenul dentar. n acelai timp, tot Mugnier2 afirm c, n perioada de formare i mai ales de dezvoltare a molarului de minte, potenialul de cretere a organismului este mult redus, variaiile n acest sens in de o caracteristic a individului. Exist, deci, un decalaj fiziologic ntre puseele de cretere dentar i puseele de cretere osoas, care duc la insuficiena spaiului dintre molarul de doisprezece ani i ramul vertical mandibular. Mandibula mai are ns o cretere vertical asemntoare oaselor lungi, prin cartilajul condilian, activ pn la vrsta de 18-20 de ani, iar la nivelul ramului orizontal, creterea prin resorbie i apoziie osoas se realizeaz tardiv, procesul fiind indus i de dezvoltarea molarilor, inclusiv a molarului de minte. n etiologia malpoziiilor molarului de minte inferior, a incluziei acestuia, cauzele care in de caracteristicile de cretere mandibular vor fi deci: spaiu insuficient ntre molarul doi i ramul ascendent; ncurbarea spre distal a rdcinilor molarului de minte; deplasarea molarului de minte sub coletul molarului de doisprezece ani. Mugnier2 descrie apariia incluziei chiar atunci cnd s-ar fi prut c spaiul dintre molarul de doisprezece ani i marginea anterioar a ramului ascendent este suficient. n acest caz, este vorba de incluzie prin malpoziia proliferrii epiteliale n perioada de formare i malformaia rdci nilor.

Prognosticul evolutiv i axul de erupie al molarului de minte inferior


Avnd n vedere frecvena mare a incluziei molarului trei inferior, s-a ncercat elaborarea unor metode de predicie a evoluiei acestui dinte n cursul procesului de formare i dezvoltare. Metodele elaborate au importan nu numai n stabilirea diagnosticului, dar i a planului de tratament, orientnd decizia terapeutic n sensul extraciei sau al pstrrii molarului de minte pe arcad. Se poate face, astfel, profilaxia sau intercepia numeroaselor complicaii pe care le pot declana molarii de minte inferiori. Nici una din schemele de predicie nu ofer certitudini, ele avnd o valoare orientativ. Aceasta pentru c, poziia final a molarului trei este rezultatul nu numai al spaiului disponibil, dar i a axului iniial n care se formeaz i a dinamicii de redresare n cursul dezvoltrii dintelui. Peste factorii menionai se grefeaz i alte influene: afecta rea altor dini din seria dentar (extracii, agenezii, Iezi uni coronare ntinse), tiparul scheletal de cretere maxilo-mandibular. Un spaiu suficient pe arcad nu este ntotdeauna o garanie a verticalizrii si erupiei molarului de minte. Unul din criteriile principale utilizate pentru prognoz este angulaia de dezvoltare a
molarului de minte. Richardson 16 , n 1970, realizeaz un stu-

diu longitudinal al dezvoltrii molarului de minte inferior, pe un lot de 162 de copii, cu nregistrri radiografice ntre 8 i 13,7 ani, cu o medie de 11,1 ani, la care msoar i spaiul disponibil, pe modelele de studiu. Pentru aprecierea radiologic folosete teleradiografii de profil n inciden oblic de 60 0 , att pentru profilul drept, ct i pentru profilul stng. Pe modele msoar condiiile de spaiu: diferena ntre lungimea total a arcadei i dimensiunea total a dinilor. Richardson 16 gsete, deci, c n stadiile precoce de formare, molarul de minte inferior este nclinat mezial, cu o valoare medie a unghiului mezial dintre suprafaa ocluzal a molarului trei inferior i planul mandibular de 38, cu variaii cuprinse ntre 11 i 83 . Constat c acest grad de angulare nu depinde semnificativ de forma i dimensiunea mandibulei i dinilor. Dar nu exclude posibilitatea ca gradul iniial de angulare s aib o legtur cu

126

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

Figura 3.17. Reprezentare schematic a efectuate pe radiografii: Y1 = unghiul format de suprafaa oduzal al molarului trei inferior i planul mandibular; Y2 = unghiul format de suprafaa oduzal a molarului trei inferior i planul oduzal (dup Richardson 16J.
msurtorilor

Risc

mrit

Figura 3.18. Msurarea angulaiei molarului trei mandibular i reprezentarea gradului de risc de rmnere n induzie (dup Richardson 17) .

poziia final a molarului de minte inferior sau cu nghesuirea secundar care poate aprea n perioada medie sau trzie a adolescenei. n 82 % din cazuri, molarul de minte inferior este plasat fa de molarul doi inferior la o distan medie de 1,2 mm, cu o variaie cuprins n intervalul 0-7 mm. ntr-un alt studiu, efectuat n 1974, Richardson 17 ncearc s gseasc ali factori care au inftuen asupra molarului de minte inferior completnd cercetarea anterioar cu un nou studiu longitudinal asupra dezvoltrii celui de-al treilea molar (Fig. 3.17). Printre altele, conchide c i unghiul dintre axul molarului de minte i axul molarului doi poate decide ansele de erupie. Astfel, cnd unghiul este cuprins intre 0 si 30, prognosticul este sever, molarul avnd mare risc de a rmne n induzie. Cnd unghiul este cuprins ntre 30 si 60, riscul este mediu, iar la unghiuri intre 60 si 90, molarul trei are anse mari de erupie (Fig. 3.18). Richardson 17 constat, de asemenea, c, o vrst precoce de erupie a molarului de minte inferior este legat de urmtorii factori: o valoare mai mic a angulaiei iniiale (de dezvoltare) a molarului de minte n raport cu pIanul bazat mandibular; variaia angulaiei molarului trei inferiorn timpul dezvoltrii acestuia; extracia unui dinte de pe hemiarcada corespunztoare, extracia unui molar favoriznd mai mult erupia molarului de minte dect extracia unui premolar; un grad mare de cretere mandibular.

gradul de schimbare a ana molarului trei inferiorn timpul perioadei de observare este mult mai mare la cei cu molarii de minte erupi, dect la cei cu molarii de minte rmai n incluzie_ Richardson 17 , n 1974, descrie trei moduri de apariie a incluziei molarului de minte inferior: molarul de minte evolueaz pe un traseu normal, dar insuficient pentru a permite erupia; angulaia iniial a mugurelui molarului de minte rmne neschimbat; molarul de minte sufer o angulare invers i rmne inclus n poziie cvasiorizontal; apare deci o cretere a unghiului dintre molarul trei inferior i planul bazal mandibular. Haaviko, citat de Bertrand i colabY , utiliznd radiografii panoramice, studiaz variaiile axului vertical pentru cel de-al treilea molar inferior, raportnd nclinarea acestuia la variaiile nclinrii celui de-al doilea molar. La 13,5 ani, dac unghiul este: mai mic de 10 o , erupia este deseori corect; ntre 10 o i 20 o , incluzie parial mucoas; ntre 20 o i 30 o , incluzie parial osoas_ Haaviko consider c este favorabil erupiei o angulaie iniial a molarului de minte mai mic de 50 o n raport cu planul de ocluzie_ Prediciile de erupie a molarului de minte bazate pe msurarea spaiului disponibil, pe prognoza ratei i direciei de cretere pleac de la premisa erupiei molarului trei pe arcad dac spaiul corespunztor este suficient. Exist, astfel, i numeroi autori pentru care, creterea scheletal este principala responsabil n evoluia molarului de minte, mai ales n ceea ce privete evoluia molarului de minte inferior. Studiile lor se axeaz n principal pe: evaluarea spaiului disponibil retromolar; evaluarea spaiului creat prin cretere_ Unul dintre primele studii este cel al lui Henry i Moran, citai de Broadbent 18 , publicat n 1936, care concep o metod de apreciere a spaiului corespunztor molarilor de minte mandibulari. Definesc astfel: "third molar space index" ca procentul reprezentat de diametrul mezio-distal al molarului de minte inferior din dimensiunea spaiului existent ntre molarul doi i marginea anterioar a ramului ascendent. l consider o msur a severitii incluziei molarului de minte inferior la subiecii de 22 de ani sau mai mult (Fig. 3.19).
gulaiei iniiale

Observ i c

Figura 3.19. Msurarea spaiului corespunztor molarului de minte inferior (dup Broadbent1B).

De asemenea, Bjork i colabY , n 1956, contrazic, n mare parte, prin concluziile lor, autorii adepi ai teoriei angulaiei iniiale a molarului 3, negsind nici o corelaie semnificativ ntre nclinarea molarului de minte inferior i ansele de erupie ale acestuia. Bjork 19 gsete c 90% din situaiile de incluzie a molarului de minte se asociaz cu spaiu alveolar redus, distal de molarul de 12 ani. Enun, de asemenea, ali 3 factori scheletali de dezvoltare pe care i coreleaz cu spaiul retromolar deficitar: direcia vertical de cretere a condilului; deficitul de cretere n lungime a mandibulei; direcia distal de erupie a dinilor; Insist asupra faptului c probabilitatea incluziei molarului de minte inferior este invers proporional cu spaiul disponibil la mandibul, determinarea spaiului disponibil erupiei molarului de minte inferior trebuind s se fac pe teleradiografia de profil. El msoar acest spaiu ntre marginea anterioar a ramului ascendent i molarul doi.

128

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE .


Bjork i colabY observ c exist o legtur i ntre incluzia molarului de minte i vrsta trzie de formare i mineralizare a acestuia. In 1972, Ricketts20 va emite aceleai concluzii cu Bjork 19 , n urma unui studiu pe 200 de cranii de indieni aduli cu dantur complet. El demonstreaz c probabilitatea erupiei normale a molarului de minte inferior este direct legat de mrimea diametrului mezio-distal dentar al molarului de minte care depete marginea anterioar a ramului ascendent, analizat pe teleradiografiile de profil. Ricketts20 susine c, dac 50% din dimensiunea coronar a molarului de minte inferior se plaseaz n afara liniei oblice externe la maturitate, exist anse 50% de erupie a molarului de minte. Studiile lui Ricketts au fost confirmate de cele ale lui Turley, citat de BerylO (Fig. 3.20). El stabilete astfel trei grupe de pacieni, n funcie de dimensiunea spaiului dintre faa distal a molarului doi i punctul Xj= 21 mm: molarul trei inclus; 25 mm: molarul trei erupt darn malocluzie; 30 mm: molarul trei erupt i n relaii normale de ocluzie.

19 ani

20 ani

20 ani

la maturitate
Figura 3.20. Reprezentarea schematic a msurtorilor (dup Beryl0). Urmare a analizelor lui Turley, Schulhofl a determinat probabilitatea erupiei molarului de minte inferior, concluziile sale fiind: "Probabilitatea erupiei molarului de minte inferior este legat de spaiul disponibil. Dei este imposibil o previziune cu 100% certitudine, statistic am gsit c, dac distana ntre punctul Xi i faa distal a molarului doi este inferioar valorii de 20 mm, la adolesceni, probabilitatea erupiei este de doar 10%.

Pentru 25 mm disponibili, probabilitatea ajunge la 50%, iar pentru 30 mm la 90%. Totui, aceste estimri variaz n funcie de individ." n zona posterioar, Merrifield 22 msoar distana dintre faa distal a primului molar i marginea anterioar a ramului ascendent, de-a lungul planului de ocluzie i adaug 1,5 mm la fiecare an de cretere, ncepnd cu vrsta de 8 ani considernd ca limite: 17 ani pentru biei i 15 ani pentru fete. Cei 1,5mm pe an reprezint resorbia marginii anterioare a ramului vertical. Pentru Merrifield estimarea spaiului posterior depinde de: gradul de migrare mezio-ocluzal a molarului de ase ani inferior; gradul de resorbie a marginii anterioare a ramului ascendent; momentul ncetrii migrrii molare; momentul ncheierii resorbiei ramului ascendent; sex; vrst. Richardson 23 constat c nu ntotdeauna regula spaiului disponibil este valabil, i c evoluia molarului 3 depinde de particularitile de formare ale acestuia. El constat astfel c: dezvoltarea molarului de minte nu se desfoar ntotdeauna simultan i egal n regiunile mezial i distal coronare i la nivelul
rdcinilor mezial i distal;

are o dezvoltare mult peste cea a rdcinii meziale, apar incluzii n mezio-nclinri severe sau chiar incluzii orizontale. Cel mai adesea, rdcina distal este mai lung i curbat mezial. Exist i studii care ncearc s determine importana rapoartelor dento-scheletale transversale de la nivelul trigonului retromolar inferior n etiologia incluziei molarului de minte inferior. n 1966, Wil/is, citat de Olive24 , menioneaz importana limii vestibulo-linguale a procesului alveolar inferior distal de molarul de doisprezece ani. El susine c un molar doi care apare pe o imagine radiologic de profil prea aproape de ramul ascendent pentru a lsa spaiu de erupie molarului de minte, poate fi separat de ram de un jgheab larg osos determinat de profilul buccinatorului, spaiu care poate oferi molarului de minte posibilitatea erupiei. Este unanim recunoscut c extracia sau absena altor dini de pe arcad cresc ansele

o micare ascensional normal i o erupie normal ale molarului trei inferior pot fi determinate de o cretere predominant a suprafeei meziale coronare i a rdcinii meziale n raport cu corespondentele distale, n condiiile existenei spaiului suficient de erupie. n final, rdcina mezial are apexul curbat distal. Iar aceast inegalitate n dezvoltare poate influena micarea ascensional a molarilor de minte inferiori.De altfel, Salzmann, susinut i de Moorres, Fanning i Hunt, citai de Richardson 23 , indic un decalaj al vrstei de apexificare ntre rdcinile mezial i distal ale molarului de minte inferior. Acest decalaj este la fete de 0,2 ani i de 0,8 ani la biei. n absena spaiului necesar erupiei, micrile ascensionale ale molarului trei inferior vor determina o incluzie n mezio-nclinare a acestuia. Incluzia vertical i n disto-nclinare se explic printr-o cretere predominant a rdcinii meziale, n timp ce coroana, n zona distal, este mpiedicat s erup. Rdcina mezial apare mai lung curbat distal. Dac rdcina distal

Figura 3.21. Influena zonei n care se face extracia asupra evoluiei molarului de minte (dup Langlade 26).

130

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE .


de erupie ale molarului de minte. Pentru Kap!an 25 , extracia primilor premolari va crete cu maxim 25% ansele de erupie ale molarilor de minte. Lungimea arcadei la nivelul molarului trei va crete cu maxim + 2 pn la + 3 mm de fiecare parte. Extracia premolarilor doi va crete cu 50% ansele de erupie ale molarilor de minte. Creterea lungimii arcadei n zona posterioar va fi de +4 pn la +6 mm pentru molarul de minte de fiecare parte. Extracia primului molarva mri cu 90% ansele de erupie ale molarului de minte. Creterea n zona posterioar este de +8 pn la +10 mm pentru molarul de minte de fiecare parte (Fig. 3.21). Numeroi autori confirm i importana relaiilor scheletale prognate sau retrognate n etiologia incluziei molarului de minte.

Topografia molarului de minte inferior. Aspecte normale i patologice


Molarul de minte inferior ocup aproape invariabil spaiul care i este destinat: trigonul retromolar, n spatele molarului de doisprezece ani, fiind erupt parial sau total, sau rmas n incluzie. Rapoartele anatomice de vecintate ale molarului de minte inferior sunt: nainte - cu molarul de 12 ani; n jos - cu canalul mandibular; n sus i napoi - cu spaiullaterofaringian; n jos i nuntru : cu spaiul pterigomandibuIar; n afar i napoi; cu regiunea maseterin; n afar i nainte - cu fundul de sac vestibular. Exist i cazuri de incluzie a molarului de minte inferior la distan de locul normal de formare (heterotopie), situaie totui mai rar: n unghiul mandibular; aproape de marginea inferioar a mandibulei, n marginea bazilar; n ramul ascendent; la nivelul condilului; n apofiza coronoid.

Figura 3.22. Incluzie osoas profund a molarului trei inferior, 38, n ramul ascendent. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Etiopatogen ia accidentelor i
complicaiilor erupiei/incluziei

molarului de minte inferior


Apariia accidentelor i complicaiilor determinate de incluzia molarului de minte inferior este legat de o serie de factori de ordin local sau general. Factorii locali sunt n legtur cu: a) Topografia locului de erupie i morfologia molarului inclus: incluzie la locul normal de erupie; incluzie ectopic cu erupie n unghiul mandibulei, ramul ascendent etc; erupie n poziie anormal cu nclinaii n ax (mezial, distal) cu deviere lingual sau vestibular;

Clasificarea posibilitilor de incluzie a molarului de minte inferior


Avnd n vedere frecvena mare a accidentelor i complicaiilor incluziei molarului de minte inferior, ce impune, adesea, necesitatea extraciei acestui dinte, n clasificarea sistemelor de incluzie exist cteva repere (de cele mai multe ori radiologice), repere ce ne permit o apreciere clinic asupra gradului de dificultate a extraciei, asupra accidentelor posibile i asupra tehnicii de abordare chirurgical a dintelui inclus. Aceste repere folosite n clasificarea incluziei molarului de minte sunt89 : 1. Angularea; 2. Relaia cu ramul mandibular; 3. Relaia cu planul ocluzal; 4. Morfologia rdcinii; 5. Dimensiunea sacului folicular; 6. Densitatea osului nconjurtor; 7. Natura esutului acoperitor; 8. Relaia cu molarul de 12 ani; 9. Relaia cu canalul mandibular.

coroane globuloase asociate cu lipsa de spaiu i erupie n poziie anormal; raportul cu molarul doi. b) Existena spaiului pericoronar, cavitate virtual, n jurul coroanei dintelui, care, sub aciunea diverilor factori, se poate transforma n cavitate real. Dup EllisB germenii retenionai n in, teriorul acestei caviti gsesc un mediu prielnic de dezvoltare i i exacerbeaz virulena, declannd astfel complicaiile septice ale incluziei. c) Capuonul de mucoas (operculum) ce reprezint elementul principal favorizant, n apariia accidentelor i complicaiilor septice ale incluziei molarului de minte inferior. Acest capuon realizeaz un "buzunar", iar n spaiul dintre suprafaa ocluzal a molarului inclus i mucoas, prin retenia de resturi alimentare, se creeaz condiii optime de dezvoltare a germenilor patogeni (n special anaerobi), favoriznd apariia complicaiilor septice. Capuonul de mucoas poate fi subire, ntins, acoperind suprafaa ocluzal ca "o fa de mas" sau poate fi gros, acoperind ca o "cortin" faa ocluzal. d) Deschiderea n mediul oral a sacului folicular i grefarea procesului septic de la molarul de 12 ani. Factorii de ordin general vizeaz n special infectarea sacului folicular ce se poate produce pe cale general, endogen, n special n cursul bolilor ce scad pragul imunitar.

1.

Angularea

Prima clasificare implic angularea axului molarului de minte inclus raportat la axu l molarului de 12 ani, n plan sagital i n plan transversal. Deoarece unele angulri ofer c i de extracie, iar altele presupun pentru extracie i sacrificiu osos, acest clasificri permit o evaluare a dificultii extraciei. n plan sagital, dup Peterson 9 se descriu: incluzia mezio-angular (35% dintre cazuri)odontectomie relativ uoar; incluzia orizontal (35% dintre cazuri) - odontectomie dificil; incluzia vertical (38% dintre cazuri) - odontectomie dificil; incluzia disto-angular (6-8% dintre cazuri) odontectomie foarte dificil (Fig. 3.23). O alt clasificare este cea a lui Winter, care are n vedere unghiul format ntre orizontala care trece prin planul ocluzal al celorlai dini i axul lung al molarului inclus: unghi negativ 0) - incluzie cu ax inversat; unghi ntre 0 i 30 - incluzie orizontal; unghi ntre 31 i 60 - incluzie mezio-anguIar;

unghi ntre 61 i 90 - incluzie vertical; unghi mai mare de 90 - incluzie disto-angular.

132

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE


I

Figura 3.23. a, b - incluzie mezio-angular; c, d - incluzie orizontal; e, f - incluzie vertical, paralel cu axul lung al M2; g, h - incluzie disto-angular. (cazuistica Dr M. Popescu, Praf. Dr. A. Bucur)

n plan transversal, se descriu urmtoa rele situaij15: molar inclus aliniat pe arcad chiarn spatele molarului de doisprezece ani; molar inclus deviat spre lingual sau spre vestibular (Fig. 3.24).

2.

Relatia cu ramul mandibular


o alt clasificare a poziiilor molarului de minte inferior inclus se bazeaz pe relaia acestui dinte cu ramul ascendent mandibular, viznd, dup Pell i Gregor'l, gradul de acoperire osoas a molarului inclus. Clasificarea cuprinde 3 clase, i anume: Clasa 1: diametrul mezio-distal al coroanei este complet liber fa de marginea anterioar a ramului mandibular; Clasa a II-a: jumtatea distal a coroanei este acoperit de marginea anterioar a ramului mandibular; Clasa a III-a: coroana molarului inclus este total acoperit de ramul mandibular (Fig. 3.25).

3.

Relaia

cu planul acluzal

Profunzimea dintelui inclus raportat la planul ocluzal al molarului de 6 i 12 ani permite urmtoarea clasificare, pentru evaluarea dificultii de extracie. Dificultatea extraciei este determinat de grosimea osului supraiacent (Pell i Gregor'l), rezultnd 3 clase, i anume: Clasa A: molarul de minte este la nivelul planului ocluzal al molarului doi (sau uor sub acesta); Clasa B: faa ocluzal a molarului trei este ntre planul ocluzal i linia vertical a molarul doi; Clasa C: faa ocluzal a molarului trei este sub linia cervical a molarul doi (Fig. 3.26).

Figura 3.24. Situaii de incluzie a molarului de minte, n plan transversal.


Corticala mandibular lingual se subiaz spre posterior, majoritatea molarilor de minte inferiori prezentnd o lingo-versiune. Extrem de rar poate aprea i incluzia transversal cu axul lung al molarului orientat n sens vestibulo-oral.

134

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

. .

Figura 3.25. a, b - incluzie de clasa I dup Pell i Gregory; c, d - incluzie de clasa a II-a dup Pell i Gregory; e, f - incluzie de clasa a III-a dup Pell i Gregory, (cazuistica Dr. M. Popescu, Praf. Dr. A. Bucur)

Figura 3.26. a, b - incluzie de clasa A dup Pell i Gregory; c, d - incluzie de clasa B dup Pell i Gregory; e, f - incluzie de clasa Cdup Pell i Gregory. (cazuistic Dr. M. Popescu, Praf. Dr. A. Bucur)

136

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE .

4. Mor{ologia rdcinii
flueneaz

7. Natura esutului acoperitor


Aceast clasificare reprezint ntr-o oarecare msur un factor de dificultate a extraciei dentare: a) Incluzie n esut moale C,molar inclus submucos"); b) Incluzie osoas parial; c) Incluzie osoas total ("molar total inclus") (Fig. 3.27).

n general, morfologia rdcinii indificultatea extraciei molarului de minte prin: lungimea rdcinii; curbura rdcinilor - crete dificultatea de extracie;

direcia curburii rdcinilor - este mai uoar extracia unui dinte n incluzia mezio-angular cu rdcinile uor curbate distal dect extracia unui dinte cu rdcini recurbate mezial, care de regul se fractureaz uor; dimensiunea mezio-distal a rdcinilor - cu ct aceast dimensiune este mai mic la nivel cervical, cu att este mai uoar extracia; spaiul periodontal- cnd spaiul este mai larg, extracia se poate efectua mai uor. Acest spaiu se ngusteaz cu vrsta, determinnd dificulti n extracie.

5. Dimensiunea sacului {oUcular


Un sac folicular bine reprezentat duce la unui spaiu de clivaj ntre coroana molarului inclus i osul adiacent. Acest spaiu faciliteaz ptrunderea instrumentelor i creeaz un spaiu relativ suficient pentru extracie, fapt pentru care odontectomia este uurat. Dimpotriv, un sac folicular minim ngreuneaz odontectomia.
apariia

6. Densitatea osului nconjurtor


clus Densitatea osului din jurul molarului inacestuia. La 18 ani exist cele mai bune condiii pentru extracia molarului inclus; osul este mai puin dens, are loc o refacere mai rapid a zonelor osoase pe care s-a acionat cu instrumentarul rotativ sau elevatorul. Dup 35 ani, osul este mai dens, fr flexibilitate, extracia fiind mai laboinflueneaz extracia
rioas .

c
Figura 3.27. Clasificarea incluziei molarului de minte inferior, n funcie de natura esutului acoperitor: a - incluzie n esut moale; b - incluzie osoas parial; c - incluzie osoas total.

8.

Relaia

cu molarul de 12 ani

Dac ntre molarul de minte i molarul de 12 ani exist spaiu, extracia molarului de minte este mult mai facil. Dac incluzia este mezio-angular sau orizontal, adesea cei doi molari sunt n contact. Extracia molarului de minte inferior se va realiza folosind elevatoarele sau trepanarea osoas pentru a crea spaiul necesar; aceast trepanare se va realiza folosind frezele sferice. Cnd molarul de 12 ani prezint un proces carios sau o lucrare protetic fix, extracia molarului inclus se va realiza cu atenie deosebit pentru a nu produce fractura rea coronar sau decimentarea lucrrii protetice.

9. Relaia cu canalul mandibular (nervul alveolar inferior)


nervul alveolar inferior, cu pachetul vascular adiacent, trece pe sub apexul molarului trei i la o oarecare distan de acesta_ n realitate, raportul dintre molarul de minte inferior i pachetul vasculo-nervos alveolar inferior este extrem de variabil. n plus, de multe ori acesta nu este constituit dintr-un singur trunchi nervos, ci din mai multe fascicule independente (Fig_ 3_28)_ Evaluarea orientativ a raportului nervdinte se poate realiza pe baza radiografiei OPG, ns cu un grad mare de subiectivitate_ Pentru aceast evaluare, trebuie avute n vedere o serie de aspecte practice:
mpreun

Se

consider c

Figura 3.28. Situaii de incluzie a molarului de minte, n plan transversal

(dup Parant 15).

138

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

a
a, b dac

imaginea

radiologic a canalului este slab conturat, ca nervul s fie situat lingual de rdcini.

abia vizibil, este probabil

c
c, d - dac una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte, uneori prezentnd o deviaie a canalului, este probabil c dintele prezint o amprent, o anco prin care trece pachetul vasculo-nervos_

e
e, f - situaie similar cu (c), (d), dar la apexul molarului de minte_

v
g

g, h -

dac

riapical asemntoare

apexul este alungit pn la canalul mandibular i prezint o radiotransparen peunui granulom, este probabil ca apexul s plonjeze n canal.

i, j - dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul dintelui, este probabil ca nervul s fie situat vestibular de dinte.

v
k

k, 1- situaie excepional, n care nervul este situat ntre traverseze blocul format din rdcinile molarului.

dou rdcini,

sau poate chiar s

Figura 3.29. Evaluarea orientativ pe OPG a raportului dintre molarul de minte i canalul mandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

140

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,


n mod evident, aceast metod de evaluare are caracter pur orientativ i se supune unui grad sporit de subiectivitate, Ca alternativ, se poate recurge la radiografia cu "film mucat", care confer mai multe date privind raporturile dinte-nerv n plan transversal (orizontal), O metod modern de evaluare a raportului dintre molarul de minte i canalul mandibular este cea tomografic (CBCT - Cone-Beam Computerized Tomography) (Fig, 3,30),

(1) modul n care se suprapun structurile anatomice pe OPG; (2) filmul radiologic (sau senzorul digital OPG) se deplaseaz pe un arc de cerc situat an terior (conul de radiaii se deplaseaz n zona occipital i parietaI);

(3) o structur situat mai aproape de film este evideniat mai clar, Pe baza descrierii oferite de Parant i a acestor aspecte de ordin practic, se pot face cteva observaii privind evaluarea radiologic OPG: l,Dac imaginea radiologic a canalului este slab conturat, abia vizibil, este probabil ca nervul s fie situat lingual de rdcini (Fig, 3,29 a, b), 2,Dac una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte, uneori prezentnd o deviaie a canalului, este probabil c dintele prezint o amprent, o anco prin care trece pachetul vasculo-nervos, Uneori, n dreptul dintelui, canalul se ngusteaz discret (Fig, 3,29 c, d), 3,Situaie similar cu (2), dar raportul dinte-nerv este la nivelul apexului (Fig, 3,29 e, O , 4,Dac apexul este alungit pn la canalui mandibular i prezint o radiotransparen periapical asemntoare unui granulom, este probabil ca apexul s plonjeze n canal (Fig, 3,29 g, h), S,Dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul dintelui, este probabil ca nervul s fie situat vestibular de dinte (Fig, 3,29 i, j), 6, Dac liniile de contur ale canalului mandibular sunt ntrerupte, practic disprnd, este probabil ca nervul s fie situat ntre dou rdcini, poate chiar s traverseze blocul format din rdcinile molarului (o situaie excepional), Extracia se va efectua cu mari precauii (Fig, 3,29 k, 1), Este foarte important s se aib n vedere faptul c n radiografiile retroalveolare, conul de radiaii se poziioneaz anterior, iar filmul pe versantullingual al mandibulei, Din acest motiv, situaiile 1 i 5 sunt practic inversate ntre ele, astfel: l,Dac imaginea radiologic a canalului este slab contu rat, abia vizib i l, este probabil ca nervul s fie situat vestibu/arde rdcini, S , Dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul dintelui, este probabil ca nervul s fie situat lingual de dinte,

Figura 3.30. Evaluare radiologic pentru un molar de minte inferior: a - aspect OPG; b - aspect DVTn plan transversaL (cazuistic Praf. Or, A Bucur)

Factori care influeneaz dificultatea odontectomiei M3 inferior


Ca rezultat al acestor sisteme de clasificare, Peterson sistematizeaz o serie de factori care ngreuneaz sau uureaz odontectomia molarului de minte inferior. Astfel:

Complicaii septice
Acestea au ca punct de plecare infectarea sacului pericoronar al molarului inclus provocnd pericoronarita (operculita), supuraie septic uoar care se poate complica sau agrava ducnd la complicaii septice, unele deosebit de grave (Fig_ 3.31)_ Prima i cea mai important complicaie septic determinat de erupia molarului de minte inferior este pericoronarita denumit de Laskin 8 i operculit. Este un proces septic al sacului pericoronar care constituie punctul de plecare al altor complicaii septice n prile moi perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan. Infecia sacului pericoronar al molarului inclus se poate face: printr-un traumatism care produce o soluie de continuitate i o comunicare a sacului coronar cu cavitatea bucal; de la o gangren complicat a dinilor vecini; de la o pung parodontal de vecintate; de la un focar de osteomielit; printr-o atrofie mare a procesului alveolar la edentai, care poate duce la deschiderea sacului coronar; printr-o leziune de decubit produs de o protez mobil;

Factori care usureaz odontectomia M3 inferior


poziia mezio-angular; clasa I dup Pell i Gregory; clasa A dup Pell i Gregory; rdcini formate pe 1/3 sau 2/3; rdcini conice sau fuzionate; spaiu parodontallarg; os "elastic"; spaiu fa de molarul doi; relaie la distan de canalul alveolar inferior; incluzie n esut moale_

Factori care ingreuneaz odontectomia M3 inferior


poziia disto-angular; clasa a "I-a dup Pell i Gregory; clasa Cdup Pell i Gregory; rdcini lungi i subiri; rdcini curbe i divergente; spaiu parodontal ngust/anchiloza dento-alveolar;

pe cale

sanguin

n cursul bolilor infecioase.

os dens, rigid; contact strns cu molarul doi; raport direct cu canalul mandibular; incluzie osoas complet_

Tulburri

asociate erupiei i/sau incluziei molarului de minte inferior

Tulburrile ce acompaniaz erupia sau incluzia molarului de minte inferior pot duce la apariia unor manifestri clinice extrem de variate i astfel, ntlnim: Complicaii septice; Complicaii mecanice; Corn plicaii trofice; Complicaii nervoase; Complicaii tumorale_

Din punct de vedere microbiologic, germenii care determin pericoronarita sunt saprofii, aceeai care se gsesc n sulcusul gingival. Ei sunt specii de coci aerobi grampozitivi i coci anaerobi gram negativi. Deoarece flora bucal este o combinaie a bacteriilor aerobe i anaerobe, nu este surprinztoare gsirea n cele mai multe dintre infeciile odontogene att a florei aerobe, ct i a celei anaerobe. Peterson arat ntr-un studiu statistic c infeciile cauzate de germeni aerobi numr aproximativ 5% din totalitatea infeciilor odontogene, cele cu germeni anaerobi 35%, iar cele mixte 60%. Pericoronarita poate mbrca dou forme clinice i anume: pericoronarita congestiv i pericoronarita supurat.

142

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

..
Complicaii

uoare

i
~
'O

""1

....,

pericoronarita congestiva pericoronarita supurata

I
J

c:

septice

t-

"ti u ::::l 'O

~
E

ro
~

o,

o u

Q) ....,.

septice n pa rile moi


com p licaii

......

o '" o,
Q)

infecii ale s paiilor fasciale: - primare - secundare

Vl

-,-

,
~

com pl icaii

septice

osoase

...... ......

- osteite - osteomielite adenite: ' acute - cronice - tro mbofleb ita sinusului cav erno s - pulmonare - septicemii

severe

~
com p licaii septice ganglionare

Figura 3.31. Reprezentarea schematic a complicaiilor septice asociate incluzieijerupiei molarului trei inferior.

com p licaii

septice

la di stana

r--+

Pericoronarita congestiv
Este i leziunea iniial a complicaiilor septice sau, aa cum a fost denumit, "accident de alarm", Ea survine cu mai mare frecven ntre 18 i 25 ani. Bolnavul acuz dureri spontane sau provocate de intensitate variabil, jen n deglutiie i discret trismus, Obiectiv, se remarc distal de molarul de 12 ani, n regiunea retromolar, o mucoas hiperemic, congestiv, tumefiat, La presiune, de sub capuonul de mucoas apare o secreie serosanguinolent, iar la palparea cu sonda dentar se poate percepe coroana molarului de minte, Este prezent adenita submandibular (Fig, 332), Fenomenele inflamatorii pot retroceda cteva zile, fie spontan, fie printr-un tratament antiseptic locaL De multe ori ns, aceast faz congestiv evolueaz ctre o form supurativ, instalndu-se pericoronarita supurat,
dup

Figura 3.32. Aspect clinic al pericoronaritei congestive la nivelul lui 38, (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Pericoronarita supurat
Bolnavul poate prezenta o stare general mai mult sau mai puin febril (38-39,SO ), inaC peten, jen n deglutiie i trismus. Cu sonda dentar se poate palpa coroana molarului de minte. Prin evacuarea spontan a secreiei purulente de sub capuonul de mucoas, pericoronarita poate ceda, capuonu l mucos se poate retrage progresiv, iar dintele i poate continua erupia, fapt ntlnit atunci cnd dintele este inclus submucos, cu spaiu suficient pe arcad, ntr-o incluzie n ax vertical, iar capuonul de mucoas este subire. De cele mai multe ori ns, procesul infecios ntreinut de pericoronarit duce la apariia unor complica ii septice n prile moi perimaxilare, n oasele maxilare, n ganglioni sau la distan . Difuzarea procesului septicn spaiile fasciale primare sau secundare mandibulare poate duce la apariia unor infecii ale acestor spaii (Fig. 3.33).

Complicaii

asociate pericoronaritei

Mecanismele patogene prin care procesul septic cu punct de plecare pericoronarita molarului de minte inferior difuzeaz sunt descrise n capitolul de infecii oro-maxilo-faciale. Particularitile de localizare, debut i evoluie ale proceselor supurative avnd drept cauz pericoronarita supurat a molarului de minte inferior sunt determinate de: caracteristicile morfologice ale regiunii - orientarea rdcinilor n raport cu tablele osoase, existena unor loji care comunic ntre ele; ti pu l i virulena germenilor cauzali; reactivitatea i terenul bolnavului. Pericoronarita, prin procesul septic pe care l ntrein e, poate constitui punctul de plecare al osteitei i/ sau osteom ielitei mandibulare. Aceste co m p li caii osoase rmn ns destul de rare. Proces ul septic se poate propaga la os pe cale: periostal -n urma unor infecii ale esuturilor perimandibulare; ligamentar, infecia propagndu-se de-a lungul rdcinilor, prin ligamentele alveolo-dentare disociate; direct prin sacul pericoronarn incluziile profunde. Sub incidena procesului infecios cronic se poate produce o osteit hipertrofic cu reacie proliferativ osoas sau ch iar osteom ielit. Implicarea frecvent a ganglionilor submandibulari, genieni i uneori pretragieni n procesul septic datorat pericoronaritei supurate determin apariia adenitelor acute sau cronice (Fig. 3.34). n afara complicaiilor infecioase regionale n care, propagarea infeciei se face din aproape n aproape, se pot manifesta i multe complicaii septice la distan, cum ar fi tromboflebita sinusului cavernos, complicaii septice pulmonare sau septicemii.
.."........--,.."......,..----,.---..,

Figura 3.33. Abces maseterin avnd drept cauz pericoronarita supurat a molarului de minte inferior (48). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Figura 3.34. Adenit acut congestiv avnd drept cauz pericoronarita supurat a molarului de minte inferior (48). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

144

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE .

Complicaii (tulburri)

Tulburri trofice
Aceste tulburri sunt reprezentate de gingivo-stomatita odontiazic sau neurotrofic. Apare brusc n lipsa oricrei supuraii pericoronare, evideniat de partea molarului de minte n erupie. Este dureroas i caracterizat prin apariia ulceraiilor acoperite de depozite albglbui, puin aderente, constituite din resturi de mucoas sfacelizat. La detaarea lor are loc o uoar hemoragie. Ulceraiile se gsesc pe capuonul mucos, dar i pe mucoasa obrazului i stlpii vlului palatin, leziunea fiind strict unilateral. Aceast gingivo-stomatit poate mbrca o form congestiv simpl, dar poate merge pn la o gingivo-stomatit ulcero-membranoas sau chiar ulceronecrotic. Gingivo-stomatita odontiazic este produs printr-o tulburare vasomotorie de natur neuroreflex legat de iritaia produs prin erupia dificil a molarului de minte inferior, care altereaz troficitatea mucoasei. Astfel se explic debutul brusc alleziunilor i un ilateralitatea lor.

mecanice
Molarul de minte inferior n erupie sau rmas n incluzie intraosoas poate provoca o serie de tulburri i accidente la nivel dentar, la nivelul mucoasei jugale sau la nivelul limbii, pe care le vom grupa n funcie de tipul patologiei induse. La nivelul dinilor vecini putem ntlni patologie odontal: prin presiunea exercitat de coroana molarului de minte pe faa distal a molarului de 12 ani pot s apar leziuni carioase (Fig. 3.35); mortificri pulpare i resorbii radiculare ale molarului de 12 ani prin acelai mecanism.

Tulburri
Figura 3.35. Leziune carioas distal la nivelul lui 47, datorat incluziei orizontale 48.(cazuistica Or. M. Popescu)

nervoase

Molarul de minte este responsabil i pentru declanarea sau agravarea patologiei ortodontice: incongruen dento-alveolar cu nghesuire n regiunea frontalilor inferiori; deplasri dentare cu rotaie lingual sau vestibular;

n cursul erupiei dificile a molarului de minte inferior, erupie nsoit sau nu de reacii inflamatorii, pot aprea diverse tulburri nervoase. Regiunea unde evolueaz ultimul molar, prin vecintatea sau contiguitatea sa cu nervul alveolar inferior, este o zon reflexogen. Astfel pot s apar:
Tulburri senzitive, cum ar fi:

factor de blocare a evoluiei molarului doi; malocluzii datorit incongruenei dento-alveoIare; factor de recidiv a proalveoliilor. La acestea se adaug complicaiile secundare, reprezentate de parodontopatii datorate incongruenei dento-alveolare sau/i tulburri n dinamica ATM26 . La nivelul mucoasei jugale i limbii, prin iritaie cronic, pot aprea Iezi uni ulcerative, fie la nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se preteaz adeseori la confuzii cu diverse tipuri de tumori maligne n perioada de debut.

nevralgii dentare; sinalgii dento-cutanate; otalgii; algii cervico-faciale.


Tulburri

motorii:

trismus; contracturi musculare ale muchilor feei; paralizii faciale.


Tulburri salivare prin participarea sistemului simpatic:

sialoree; asialie.

Complicaii tumorale
Incluzia molarului de minte inferior este uneori asociat sau favorizeaz apariia unor chisturi sau formaiuni tumorale benigne odontogene, localizate frecvent la nivelul unghiului i ramului mandibular (Fig. 3.36): chist folicular; keratoch ist; ameloblastom; odontom etc. Existena acestor chisturi sau formaiuni tumorale odontogene poate provoca o serie de complicaii, cum ar fi: supuraii ale spaiilor fasciale i fistule prin infectarea chistului; ulcerarea tumorii prin traumatism produs de
dinii antagoniti;

Atitudinea terapeutic
Atitudinea terapeutic fa de molarul de minte inferior inclus va fi stabilit dup un examen clinic i radiologic prin care se va preciza: profunzimea incluziei, forma coroanei i a
rdcinilor;

direcia axului longitudinal al molarului; raporturile i poziia molarului de minte fa de molarul de 12 ani i ramul ascendent al mandibulei; importana accidentelor i complicaiilor provocate de molarul de minte inferior inclus. De regul, putem ntlni urmtoarele clinice: molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaii; molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii uoare; molar de minte inferior ce a determinat complicaii inflamatorii severe; molar de minte inferior ce a provocat complicaii diverse, neinflamatorii.

situaii

fracturi de unghi mandibular (fracturi n os patologic) datorate demineralizrii ntinse a osului.

Molar de minte inclus ce nu a provocat accidente sau complicaii


Sunt autori care recomand extracia profilactic a molarului inclus justificnd profilaxia complicaiilor grave ulterioare. Ali autori recomand inerea bolnavului sub observaie pn la apariia primelor semne de complicaie a incluziei. Peterson 8 recomand chiar extracia imediat a acestor molari atunci cnd este diagnosticat incluzia, n condiiile n care nu exist contraindicaii de moment.

Figura 3.36. Complicaii tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen dentiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei mandibulei - aspect radiologic i intraoperator (abord chirurgical cervical). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

146

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

Molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii uoare


Incluzia molarului de minte inferior inclus poate determina producerea unor accidente supurative uoare, cum ar fi pericoronarita congestiv sau cea supurat, n pericoronarita acut congestiv se recomand irigaii orale cu soluii antiseptice, sau tratament cu ageni fizici (ultrasunete, diatermie, laserterapie de mic intensitate), Pentru combaterea durerii i congestiei se pot administra antiinflamatoare i antialgice, n pericoronarita acut supurat, tratamentul conservator chirurgical indicat n cazul molarilor de minte inferiori inclui poate fi efectuat printr-una dintre metodele descrise n continuare:

incluzie vertical; spaiu suficient pe arcad pentru erupia ulterioar,

Contraindicaii/e decapusonrii sunt, n mod similar, legate de factorii care ngreuneaz erupia normal a molarului de minte: spaiu retromolar insuficient; anomalii de form sau de volum ale coroanei sau/i rdcinilor molarului de minte; capuon de mucoas gros; incluzie osoas parial sau total; incluzii ectopice,

Tehnica decapusonrii: dup anestezie

Drenajul sacului pericoronar este un procedeu chirurgical de urgen n cazul pericoronaritei supurate, Se urmrete drenarea coleciei supurate de sub capuonul de mucoas , Drenajul se poate realiza printr-o incizie care intereseaz toate straturile sacului pericoronar pe toat lungimea acestuia, plaga fiind meninut deschis cu ajutorul unei mee iodoformate, Sub anestezie local, se practic o incizie de aproximativ 1,5 cm, cu direcie anteroposterioar, folosind bisturiul, forfecua de plastie sau electrocauteruL Incizia va interesa toat grosimea capuonului de mucoas pn la molarul de minte, Plaga este irigat apoi cu o soluie antiseptic iar drenajul se realizeaz cu o me iodoformat,

Pe cale general se administreaz antialgice i antiinflamatorii, Se realizeaz astfel drenajul supuraiei de sub capuonul de mucoas, permind astfel erupia molarului de minte, este procedeul chirurgical care const n excizia capuonului de fi bromucoas ce acoper coroana molarului de minte, Aceast intervenie nu se va practica dect dup remiterea fenomenelor inflamatorii sau supurative, Decapusonarea este indicat n situaiile care permit erupia ulterioar a molarului de minte: capuon de mucoas subire, care acoper faa ocluzal a molarului de minte / incluzie submucoas;

Decapuonarea

se practic o incizie (cu bisturiul sau electrocauterul) care circumscrie coroana molarului de minte, Incizia pornete de pe faa distolingual a molarului de 12 ani, napoi pn la limita poriunii orizontale a spaiului retromolar i revine de-a lungul versantului vestibular, pn la faa distovestibular a molarului de 12 ani, Dup secionare, capuonul de fibromucoas se ridic i se elibereaz astfel faa ocluzal i o poriune din coroana molarului de minte de jur-mprejurul acesteia, Se excizeaz apoi i se ndeprteaz resturile sacului pericoronar existente n jurul coroanei molarului de minte, Se irig plaga cu o soluie antiseptic i se poate practica o electrocauterizare strict marginal a fibromucoasei restante fr a atinge coroana dentar, Marginile plgii sunt mpinse apoi ct mai mult spre coletul dintelui i sunt meninute astfel cu me iodoformat ce acoper ntreaga suprafa a plgii, Postoperator se administreaz antialgice i antiinflamatoare, mea iodoformat se schimb la 48 de ore, iar plaga este irigat cu soluii antiseptice, Uneori mucoasa are tendina de a burjona, In acest caz se pot realiza cauterizri chimice, La pacienii tineri, n perioada de erupie normal a molarului de minte, cnd nu sunt procese infecioase evolutive, intervenia se poate practica n orice moment, efectundu-se astfel i o profilaxie a eventualelor complicaii, n prezent, majoritatea specialitilor evit decapuonarea ca metod de tratament, avnd n vedere faptul c de multe ori mucoasa gingival are tendina de a prolifera i a reacoperi molarul inclus submucos,

local,

Molar de minte ce a provocat complicaii sau accidente inflamatorii severe


Pericoronarita congestiv i mai ales cea se pot complica cu procese septice severe la nivelul prilor moi, oaselor, ganglionilor sau la distan. n aceste cazuri, se indic urmtoarea
supurat
conduit terapeutic:

Odontectomia molarului de minte inferior


n toate cazurile cnd nu exist posibilitatea unei erupii normale a molarului de minte sau cnd acesta a provocat diverse accidente sau complicaii, se impune tratamentul chirurgical, i anume odontectomia. Aceasta va fi obligatoriu precedat de un examen clinic i radiologic, alturi de investigaii uzuale privind constantele biologice (hemogram, TS, TC, VSH, glicemie, creatinin, uree, probe hepatice etc.). Radiografia retroalveolar nu d ntotdeauna o imagine complet a molarului de minte. Aceast radiografie nu expune raportul molarului cu ramul mandibular, cu canalul mandibular sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate mai frecvent investigaiile radiologice cranio-faciale (cel mai adesea ortopantomograma). n cazurile de vestibulo- sau linguopoziie este uneori necesar i o radiografie axial cu film ocluzal (mucat) pentru a vedea raporturile cu tabla osoas vestibular sau lingual, precum i cu canalul mandibular. Un examen de tip "Cone-beam computerized tomography" confer cele mai complete informaii privind raporturile tridimensionale ale dintelui inclus. Pentru odontectomie, se vor respecta 5 principii de baz i anume: Expunerea optim a ariei dintelui inclus, ceea ce presupune realizarea unui lambou suficient de mare; Ostectomia, ce permite accesul i ndeprta rea molarului inclus; Separaia corono-radicular - dac este cazul, pentru a limita pe ct posibil defectul osos rezultat prin ostectomie; Plaga postextracional va fi irigat cu o soluie antiseptic i se vorndeprta eschilele osoase, fragmentele dentare posibil restante i esutul care forma sacul pericoronar n totalitate; Sutura se va realiza ntr-un plan, cu fire separate. Principial, ca timpi operatori, odontectomia cuprinde: incizia i decolarea unui lambou mucoperiostai, cu descoperirea corticalei osoase; trepanarea corticalei osoase; evidenierea coroanei molarului inclus prin ndeprtarea substanei osoase; degajarea coroanei de esut osos; secionarea corono - radicular (dac este cazul); luxa rea i extracia molarului; ndeprtarea esuturilor restante ale sacului folicular;

timpul 1: se aplic un tratament local i general (irigaii antiseptice, administrare de antibiotice i antiinflamatoare); timpul 2: incizia i drenajul coleciilor supurative care pot aprea ca i complicaii inflamatorii (vezi capitolul "Infecii oro-maxilo-faciale"); timpul 3: dup cedarea fenomenelor inflamatorii/infecioase, se ndeprteaz cauza - se practic odontectomia sau extracia molarului de minte.

Molar de minte inferior ce a provocat complicaii diverse, neinflamatorii


n cazul complicaiilor chistice sau tumorale, tratamentul este numai chirurgical, constnd n chistectomie asociat cu ndeprta rea molarului de minte care a produs respectiva
complicaie.

n cazul ameloblastoamelor, se indic tratamentul chirurgical cu extirparea n totalitate a tumorii mpreun cu molarul de minte inclus (vezi capitolul "Chisturi, tumori benigne i osteopatii ale oaselor maxilare"). Cnd incluzia molarului de minte a provocat nevralgii, sinalgii, tulburri mecanice sau ulceraii ale mucoasei se recomand extracia molarului de minte. Tratamentul stomatitei odontiazice se efectueaz ndeprtnd n primul rnd depozitele moi folosind soluii slab antiseptice i administrarea unor colutorii ce conin substane antiinflamatoare, antiseptice i analgezice, iar dup ce Iezi unile s-au remis, obligatoriu se practic odontectomia molarului de minte.

148

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE


J

regularizarea planului OSOS; reaplicarea lamboului i sutura. Ne vom referi, n continuare, la cele mai frecvente forme clinice de incluzie a molarului de minte inferior (mezioangular, vertical, orizontal i disto-angular) i la particularitile odontectomiei acestor molari. Uneori, datorit incluziei profunde a molarului de minte, acesta avnd coroana situat sub rdcinile molarului de 12 ani sau n contact direct cu aceste rdcini, unii autori recomand extracia de necesitate a molarului de 12 an i i apoi extracia molarului de minte inclus. Aceast conduit terapeutic se poate justifica printr-un sacrificiu ct mai mic al osului ntr-o zon mandibular de minim rezisten. Credem ns c sacrificnd o poriune osoas din corticala extern i secionnd apoi molarul de minte, rareori este necesar extracia de necesitate a molarului de 12 ani.

Incizia i decolarea
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie, ce sunt abordate de regul n funcie de poziia molarului, raportul cu ramul mandibular i molarul de 12 ani. Astfel se pot practica: Incizia "plic" - care pornete de la papila gingival mezial a molarului de 6 ani inferior, continu n jurul coletului molarului de 6 i 12 ani pn la unghiul distovestibular al molarului de 12 ani i apoi posterior i lateral n sus pe marginea anterioar a ramului ascendent. Incizia se face numai pe zon cu substrat osos subiacent, palpndu-se n prealabil zona trigonului retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evideniaz osul alveolar (Fig. 3.37).

Incizia n "baionet" este cea mai frecvent practicat pentru odontectomia molarului de minte inferior. Se ncepe printr-o incizie vertical situat de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular, coboar pe mijlocul crestei n trigonul retromolar, i apoi nconjoar faa distal a molarului de 12 ani. Se continu cu o incizie de descrcare oblic n jos, n vestibul, n dreptul rdcinii distale a molarului de 12 ani (Fig. 3.38 a). Incizia cu decolarea unui lambou "cu trei laturi" este o variant a inciziei "n baionet", indicat n special n cazul n care dintele este inclus intraosos profund; practic incizia are acelai traseu, dar se extinde anterior pn la nivelul rdcinii distale a molarului de 6 ani (Fig. 3.38 b). Indiferent de tipul de incizie practicat, aceasta se va practica ptrunznd cu bisturiul direct pn la os, secionnd dintr-o dat mucoasa i periostul. Decolarea lamboului se face cu decolatorul spre lateral, iar pentru meninerea lui ndeprtat se folosesc deprttoarele Langenbeck, expunndu-se astfel planul osos.

Figura 3.37. Incizia "plic" i ridicarea lamboului rezultat.

Figura 3.38. a - incizia n "baionet"; b - incizia cu decolarea unui lambou "cu trei laturi".

Trepanarea osului alveolar, secio narea, luxa rea i extracia dintelui


Se va efectua cu instrumentar rotativ pentru os, la turaie convenional i sub rcire permanent (ser fiziologic), cu ajutorul frezelor sferice. Aceast trepanare osoas urmrete eliminarea unei rondele osoase pentru a evidenia coroana molarului inclus (Fig. 3.39).

n incluzia orizontal, dup ndeprtarea osului dinspre ocluzal, vestibular i distal se evideniaz coroana molarului de minte_ Se secio neaz apoi coroana cu o frez cilindric, separndu-se astfel poriunea coronar de cea radicular . Aceast secionare se face astfel nct din poriunea radicular s rmn vizibil un segment radicular de aproximativ 2 mm. Se extrage ntr-un prim timp poriunea coronar, iar n timpul al doilea va fi extras separat rdcina (sau rdcinile) cu ajutorul unui elevator (Fig. 3.41).

Figura 3.39. Trepanarea osoas n vederea expunerii coroanei molarului inclus. n cazul incluziei mezio-angulare, dup ce coroana este eliberat pn aproape de linia coletului spre distal i vestibular, se secioneaz poriunea distal (sau dup caz, mezial) a coroanei cu o frez cilindric, ndeprtndu-se o poriune din coroan. Se insinueaz apoi un elevator pe faa mezial a molarului de minte i, prin rotaie i ridicare, se extrage molarul (Fig. 3.40).

......... .. . ..
"'

.~~::::::::::::::::::::::::::::::::

&..

.......... ...
b

..... ::...... :::::::::::::::::: ...... .. .... ......

Figura 3.41. Extra ci a molaru lui inferior inclus ori zo ntal, du p s e p araie coro no-rad icular: a - separaia corono - rad icula r cu freza de turb in; b - extracia r dc i n ii/ rdcinilor separat, cu elevatorul. n incluzia vertical, n cazul n care molarul p rezint rdcini drepte, paralele sau divergente, care ngreuneaz extracia, se poate practica o separaie interradicular a molarului, urmat de extracia separat a celor dou poriuni rezultate (Fig. 3.42).

Figura 3 Extracia molarului inferior inclus cu ajutorul elevatorului, dup ndeprta rea unei poriuni coronare.

150

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

.. ......... ....
'

... ::::::::::::::::::::::::::::::~

............ ...

..... :::: ...

Figura 3.42. Extracia molarului inferior inclus vertical dup separarea interradicular.

Figura 3.43. Odontectomia n incluzia se practic o ostectomie extins distal, urmat de separaia corono-radicular, ndeprtarea coroanei i apoi a rdcinilor, separat sau mpreun (prin practicarea unui orificiu n blocul radicular, care s permit inserarea elevatorului curb).
disto-angular:

n incluzia disto-angular, este de multe ori necesar o ostectomie extins spre distal, urmat de extracia dintelui. Dac aceasta nu este posibil se poate proceda ca i n cazul molarilor orizontali, secionndu-se mai nti coroana. Dup separarea corono-radicular, este mai nti extras poriunea coronar, ca apoi s fie extrase i rdcinile, mpreun sau separat. La nevoie, se poate practica un mic orificiu n blocul radicular, care s permit aplicarea elevatorului curb i ndeprtarea monobloc a rdcinilor (Fig. 3.43).

Accidente i complicaii ale odontectomiei molorului trei inferior


AccidAente intraoperatorii
In odontectomia molarului de minte inferior se pot produce o serie de accidente intraoperatorii, datorate condiiilor anatomice loco-regionale, morfologiei molarului de minte, unor tehnici incorecte sau folosirii unui instrumentar inadecvat, coroborate cu o examinare clinic i radiologic superficiale. Astfel, se descriu: fractura rdcinilor molarului de minte; luxaia sau fractura molarului de 12 ani; deschiderea canalului mandibular i lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior; fractura tablei osoase linguale i lezarea unor elemente anatomice ale planeu lui lingual- n special nervullingual; mpingerea molarului n planeul bucal, spaiul pterigomandibular sau laterofaringian; fractura mandibulei; luxaia mandibulei.
Complicaii

ndeprtarea sacului folicular, regula-

rizarea osoas i sutura


molarului, este obligatorie ndeprtarea (prin chiuretaj) a (resturilor) sacului folicular. Marginile osoase se regularizeaz cu pensa ciupitoare de os sau cu o frez sferic de dimensiune mare. Se irig apoi plaga cu o soluie de ser fiziologic, se readuce lamboul pe planul osos i se sutureaz cu fire separate.
Dup extracia

ngrijiri postoperatorii
postoperatorii i ngrijirile dup odontectomia molarului se refer la urmtoarele aspecte: tamponamentul supraalveolar s fie meninut 1-2 ore pentru a preveni apariia unei sngerri i pentru a proteja formarea cheagului alveolar; posibilitatea apariiei unui edem de vecintate sau a unei echimoze periangulomandibulare. Aceast tumefacie atinge maximum la 48-72 ore i scade din a patra zi de la intervenie. Se indic aplicarea de prinitz rece pe zona tumefiat n prima zi i prinitz la temperatura camerei n a doua, a treia i a patra zi; se poate instala un trismus moderat, rezultatul traumatism ului operator prin reacie inflamatorie local la nivel muscular; dieta: se recomand o alimentaie semilichid, la temperatura camerei n primele 24-48 de ore; periajul dentar se reia de a doua zi, evitnd zona de intervenie. De asemenea se recomand ap de gur sau spray cu soluii antiseptice (clorhexidin); pacientul trebuie avertizat asupra posibilitii apariiei durerii i a unei stri de disconfort, de aceea se recomand analgetice i antiinflamatoare. Dup intervenii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui antibioterapia.
Indicaiile

postoperatorii

Complicaiile dup odontectomia molarului de minte inferior sunt legate de: durerea, edemul i trismusul postoperator prezente ntr-o msur mai mare sau mai mic la toi pacienii; hemoragia postextracional (precoce sau tar-

div);

complicaii infecioase; dehiscena plgii, vindecarea ntrziat; fractura de unghi mandibular, postoperator. Aceste accidente i complicaii au fost pe larg descrise n capitolul "Extracia dentar".

Molarul de minte superior


La sfritul etapei de mineralizare coromolarul trei superior va fi situat n poziie nalt, intratuberozitar, juxtaorbitar i va avea o direcie oblic napoi i n afar (vestibulo-disto nclinare). Spre deosebire de molarul de minte inferior, n patologia molarului de minte superior, factorul cretere osoas nu mai este att de incriminat, obstacolul posterior fiind absent, deoarece creterea la nivelul suturii palato-maxilare i pterigo-maxilare asigur pn dup erupia molarului de minte, o dezvoltare important.
nar,

152

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE .


Pe de alt parte, forma rotunjit a tuberozitii permite poziii de erupie mai variate ca la mandibul. Molarul de minte superior erupe fie n poziie normal, fie n poziie jugal, n poriunea infero-extern a tuberozitii. Totui, incluziile molarilor de minte superiori exist i sunt chiar frecvente, dei mult mai rare ca la mandibul. Dar aici, obstacolul posterior nu este osos, ci musculo-tendinos.Este vorba de o adevrat ching musculo-tendinoas format din trei muchi (pterigoidian extern, pterigoidian intern, buccinator), aponevroza buccinatorului i un ligament (ligamentul pterigo-maxilar). Aceast ching se aplic pe faa posterioar i extern a tuberozitii, fiind ntrit posterior i de elementele stilo-faringiene i stilo-maxilare ale buchetului lui Riolan, iar n afar, de fibrele anterioare ale muchiului maseter, exercitnd presiuni n jos i nainte (Mugnier2) . Pentru anumii autori (Cauhepe si ca/ab.), citai de Bertrand i co/ab. 15, acest ansamblu muscular este cel care condiioneaz direcia de cretere a osului alveolartuberozitar i care, mpinge nainte, de o manier elastic ultimul molar. Schu/hof 1 distana este de minimum 18mm la vrsta maturitii pentru a permite erupia normal a molarului de minte. Atunci cnd este inferioar valorii de llmm este compromis chiar i evoluia molarului de 12 ani. Pentru Lejoyeux i Fontenel/e ' , unul din semnele precoce ale lipsei de spaiu pentru molarul de minte superior, considerat semn patognomonic, este resorbia rdcinii distale a molarului doi temporar n cursul erupiei molarului de ase ani (Fig. 3.44). Tot la maxilarul superior, Fieux, citat de Bertrand 1 S, descrie alt semn radiologic al dizarmoniei - dispunerea celor trei molari permaneni "n treapt de scar" (Fig. 3.45).
Dup

Prognosticul evoluiei i axul de erupie al molarului de minte superior


Una din metodele clasice este cea elabode Chateau 27 Autorul msoar pe modelul de studiu perimetrul disponibil actual sau culoarul dentar pn la un plan vertical, frontal, tangent la marginea posterioar a tuberozitilor. n funcie de vrsta osoas a pacientului i deci, innd cont de creterea viitoare, adaug la aceast dimensiune: 16mm la 8 ani, 8 mm la 12 ani, 4mm la 16 ani, obinnd perimetrul disponibil. Msurnd spaiul necesar, deci, volumul dentar, se va obine gradul de nghesuire dentar permind evaluarea posibilitilor de evoluie normal a molarului de minte. Ricketts 20 msoar nghesuirea posterioar pe o teleradiografie de profil, ntre faa distal a molarului de ase ani i planul pterigoidian vertical, tangent la marginea posterioar a fantei pterigo-maxilare. Aceast distan trebuie s fie egal, n mod normal, cu vrsta pacientului + 3mm ( 2mm).
rat

Figura 3.44. Resorbia rdcinii distale a 65 prin erupia 26 n mezio-nclinare, sub coroana molarului doi temporar, semn al deficitului posterior de spaiu, la un pacient de 8 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3.45. La arcada superioar se schieaz raportul n "treapt de scar" al celor trei molari permaneni, la o pacient de 12 an i. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Tulburri

asociate erupiei sau/i incluziei molarului de minte superior

Topografia molarului de minte superior. Aspecte normale i patologice


Molarul de minte superior este situat n zona posterioar a tuberozitii maxilare, n spa tele molarului de doisprezece ani, fiind erupt parial, total sau rmas n incluzie (Fig. 3.46). Rapoartele anatomice de vecintate sunt: nainte: cu molarul de 12 ani; n sus i anterior: cu sinusul maxilar; n sus i posterior: cu fosa pterigomaxilar; n afar: cu mucoasa jugal. Molarul de minte superior poate rmne inclus n tuberozitatea maxilar, n incluzie nalt sau joas, ocupnd cele mai variate poziii. Poate fi inclus i la distan (heterotopic): deasupra molarului de 12 ani; n pereii sinusului maxilar; n podeaua orbitei.

complicaii septice uoare - pericoronarita; com plicaii septice severe: infecii ale spaiilor fasciale primare maxilare; sinuzita maxilar odontogen; osteita i osteomielita maxilarului; complicaii neNoase: algii i spasme faciale; complicaii trofice: stomatita odontiazic; ulceraia mucoasei jugale prin erupia n vestibulopoziie a molarului; complicaii chistice/tumorale: rare (uneori chisturi foliculare).

Figura 3.46. Incluzie osoas profund a molarului trei superior, 18, n peretele sinusului maxilar (cazuistica Dr. M. Popescu).

154

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

V
I

I I

v
V

Figura 3.47. Variante de incluzie ale molarului de minte superior, n funcie de angulaie: a, b - incluzie vertical; c, d - incluzie disto-angular; e, f - incluzie mezio-angular.(cazuistica Dr. M. Popescu)

Clasificarea incluziei molarului de minte superior


Clasificarea incluziei molarului de minte superior respect n general aceleai principii folosite i n incluzia molarului de minte inferior. Unele diferenieri se fac doar pentru a specifica dificultatea odontectomiei acestui molar inclus. n legtur cu angulaia, cele trei tipuri de incluzie ale molarului de minte superior sunt: incluzie vertical; incluzie disto-angular; incluzie mezio-angular (Fig. 3.47). Rareori pot aprea incluzii transversale, orizontale sau incluzii inverse. Angulaiile descrise la molarul de minte inferior determin n cazul molarului de minte superior, grade inverse

Astfel, incluzia vertical i distoangular presupun de regul o extracie relativ uoar n comparaie cu incluzia mezioangular, unde extracia este foarte dificil. Clasificarea Pell i GregoryB n sistemul A, B, C folosit pentru adncimea incluziei molarului 3 inferior este utilizat i pentru molarul de minte superior, fiind sistematizat astfel: clasa A - suprafaa ocluzal a molarului de minte superior este aproximativ la acelai nivel cu faa ocluzal a molarului de 12 ani superior; clasa B - suprafaa ocluzal a molarului de minte superior este ntre planul ocluzal i linia cervical a molarului de 12 ani superior; clasa C- molarul de minte superior este inclus sub nivelul liniei cervicale a molarului de 12 ani superior (Fig. 3.48).

de dificultate n

extracie.

v
b

V I

clasificrii

Figura 3.48. Reprezentarea schematic a Pell i Gregory pentru molarul de minte superior: a - clasa A; b - clasa B; c - clasa C.

Factori care influenteaz dificultatea odonteetomiei molarului trei superior


Factorii de dificultate pentru odontectomia molarilor de minte superiori pot fi sistematizai n funcie de: morfologia rdcinii: - rdcini divergente i orientate diferit; - rdcini conice; ligamentul parodontal - este mai larg la vrstele tinere, favoriznd intervenia; sacul folicular coronar - cu ct este mai mare, cu att intervenia este mai uoar; densitatea osului - crete cu vrsta, ngreunnd intervenia; relaia cu molarul de 12 ani - influeneaz odontectomia, determinnd uneori pierderi osoase importante. esutul acoperitor: - incluzia osoas total; - incluzia osoas parial; - incluzia submucoas; relaia molarului de minte cu sinusul maxilar.

Odontectomia molarului de minte superior


Odontectomia molarului de minte superior respect aceiai timpi operatori ca i n cazul odontectomiei molarului trei inferior, astfel: Incizia se poate realiza similar celei "n baionet" folosit pentru abordul molarului inferior, crendu-se un lambou "n L", extins retrodentar pe mijlocul crestei la nivelul tuberozitii i cu o incizie de descrcare n dreptul molarului de 6 ani sau de 12 ani. O alt variant este folosirea unei incizii "plic" - practic similar cu cea "n baionet", dar fr a prezenta o incizie de descrcare; acest tip de incizie are dezavantajul unui acces relativ limitat la substratul osos, fiind util de obicei doarn cazul unei incluzii submucoase a molarului (Fig. 3.49). Se descriu i alte tipuri de incizii, cum ar fi cea "n T" (cu formarea a dou lambouri "n L", unul vestibular i unul palatinal), sau o incizie curb cu con cavitatea n jos, la limita mucoasei mobile; aceste ultime incizii sunt rar folosite n prezent n practic.

Decolarea lamboului muco-periostal se cu decolatorul sau cu ajutorul unei comprese mbibate n ser fiziologic, expunnduse astfel tabla osoas vestibular. Lamboul trebuie s aib o baz larg, i va fi tracionat cu un deprttor (Fig. 3.50).
realizeaz

156

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

Figura 3.49. Reprezentarea schematic a inciziilor pentru odontectomia molarului de minte superior: a - incizia "plic"; b - incizia n "baionet", cu descrcare la nivelul molarului doi; c - incizia n "baionet", cu descrcare la nivelul molarului unu.

Trepanarea tablei osoase se realizeaz cu instrumentar rotativ (frez de os), ndeprtndu' se apoi o poriune osoas pentru evidenierea coroanei molarului inclus, permind insinuarea elevatoruluL n cazul molarului de minte superior, rareori este necesar secionarea dintelui, datorit faptului c osul este subire i relativ elastic' Luxarea dintelui se face cu ajutorul elevatorului drept, n sensul disto-vestibular, O atenie deosebit va fi acordat insinurii elevatorului i aplicrii forei pentru a evita ptrun derea cu elevatorul n sinusul maxilar, mpingerea dintelui n sinus sau fracturarea tuberozitatii maxilare (Fig, 3,51), Se ndeprteaz prin chiuretaj eschilele

V,
I

Figura 3.50. Decolarea lamboului mucoperiostal i expunerea corticalei osoase,

asaase, i sacul pe~icmana~ , Cu un stilet butanat se verific prezena sau absena comunicrii oro-sinuzale postextracionale; n cazul n care este prezent o comunicare oro-sinuzaI, se vor lua msurile descrise pentru aceast complicaie (vezi capitolele "Extracia dentar" i "Afeciuni de origine dentar a sinusului maxilar"), Dac aceast complicaie nu a aprut, se continua cu reaplicarea lamboului mucoperiostaI peste planul osos i se sutureaz cu fire separate,

v ,

Figura 3.51. Luxarea dintelui disto-vestibular

Accidente i complicaii ale odontectomiei molarului trei superior


Accidente intraoperatorii
n cursul odontectomiei molarului de minte superior se pot produce urmtoarele accidente: fractura rdcinilor molarului de minte; luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani; fractura tuberozitii maxilare; comunicarea oro-sinuzal postextracional; mpingerea dintelui n sinusul maxilar; mpingerea dintelui n spaiul pterigomaxilar.
Complicaii

extracia lor este o intervenie chirurgical dureroas.

postoperatorii

Complicaiile dup odontectomia molarului de minte superior sunt practic aceleai ca i pentru molarul de minte superior, avnd partic~laritile de localizare la maxilar: durerea, edemul i trismusul postoperator de intensitate mai redus dect pentru molarul inferior; hemoragia postextracional (precoce sau tar-

div);

complicaii infecioase; dehiscena plgii, vindecarea ntrziat; comunicarea oro-sinuzal cronic. Aceste accidente i complicaii au fost pe larg descrise n capitolul "Extracia dentar".

asupra deciziei terapeutice privind odontectomia sau extractia , molarului de minte


Exist foarte multe controverse privind atitudinea terapeutic fa de molarii de minte, cu att mai mult cu ct frecvena incluziei sale n populaia contemporan este foarte mare, majoritatea autorilor plasnd-o, cu mici diferene, n jurul valorii de 20% (Bjork'9, Haralabakis citat de Richardson 23 ). Pentru Langlade 26 ca ortodont, molarul de minte este o permanent surs de conflict ntre: pacient sau prinii acestuia, stomatolog, ortodont i chirurgul oro-maxilo-facial. Decizia medicului este ngreunat i de statutul aparte i deja consacrat al acestui dinte n viziunea pacientului: molarii de minte nu servesc la nimic; se cariaz frecvent;

Cosideraii

Molarul de minte poate fi o prezen beprotetice n care molarul de minte devine stlpul distal al punii, prin pierderea molarului doi, sau este elementul de echilibrare vertical a unui dinte antagonist. Dar este i o surs important de patologie: carii, pulpite, gingivite, pericoronarite, chisturi etc. Cu toate acestea, Schulhofl amintete c se ajunge la extracia molarului de minte ntro proporie de 75% ntr-o populaie care primete ngrijiri stomatologice. Chirurgii oro-maxilo-faciali au o poziie mai unitar privind molarii de minte: majoritatea pacienilor li se adreseaz cnd molarii au declanat deja patologia asociat. Decizia de extracie pare atunci mult mai evident. Exist multe semne de ntrebare referitoare la stabilirea unor principii terapeutice privind decizia de extracie sau pstrare a molarului de minte. Considerm necesar o trecere n revist a principalelor momente clinice n care molarul trei este implicat, n corelaie cu atitudinea terapeutic pe care o propunem: Molarul de minte, din perioada final a creterii somatice (11-13 ani la fete i 13-15 la biei) i pn n etapa cronologic de tnr adult, corespunztoare etapei normale de erupie a acestuia (17 -25an i), trebuie dispensarizat, indiferent de specialitatea medicului care cons u lt pacientul. Se au n vedere criteriile privitoare la prognosticul de evoluie a molarului trei, pe care le-am prezentat. Orice dilem cu privire la evoluia molarului de minte este bine s fie abordat n echip interdisciplinar: ortodontul apreciaz eventualele complicaii ortodontice; chirurgul evalueaz riscul apariiei unor complicaii chirurgicale. n plus, mai ales n cazul pacienilor aparinnd acestei categorii de vrst, n funcie de patologia odontal sau ortodontic asociat, molarul de minte poate avea un rol terapeutic activ. n acest context, contraindicaiile germectomiei i odontectomiei molarului de minte aa cum au fost ele subliniate de Bishara 28 29 realizeaz o sintez i poate un "ndreptar": cnd planul de tratament ortodontic sau odontai prevede extracia molarilor unu sau doi permaneni datorit afectrii odontale, tratamentelor incorecte sau cnd au fost pierdui timpuriu, molarul de minte va fi utilinefic, situaiile

158

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

zat ca element de nlocuire, contribuind astfel la reechilibrarea ocluziei (Fig, 3,52), cnd primii premolari au fost extrai sau exist anodonia premolarilor secunzi, spaiul va fi nchis prin migrarea mezial a molariloL La aceste contraindicaii Laskin 30 adaug situaia n care medicul ortodont are nevoie de molarii de minte, n plus, n anodoniile multiple, molarul de minte, dac este prezent, poate contribui la reducerea breelor de edentaie, Deplasa-

a molarilor va permite compensarea rezultat prin agenezie sau extracie, Dac pacienii respectivi au suferit extracii de dini permaneni n scop ortodontic, ansele de erupie i, eventual redresare, sunt mult mai mari, Adoptarea atitudinii de expectativ fa de molarul de minte este un factor determinant pentru reuita tratamentului, Extracia poate lipsi aparatul dento-maxilar, de o rezerv
spaiului
biologic potenial 1 3 , 14 .

rea

mezial

tracia

Figura 3.52. a - complicaii odontale la nivelul 26, 46, rest radicular 36. Se decide excelor trei molari de 6 ani i tratament ortodontic de nchidere a bree lor de edentaie, molarii de minte fiind prezeni; b - nchiderea spaiilor corespunztoare molarilor unu prin deplasarea mezial ortodontic a molarilor doi, Molarii de minte erup mezial, refcnd continuitatea arcadei, fr intervenia ortodontic direct asupra lOL(cazuistica Dr. M. Popescu)

se indic extracia molarului trei pentru a evita diverse efecte odontale, ortodontice sau chirurgicale secundare, este preferabil ca aceasta s se fac la o vrst la care stadiul dezvoltrii molarului trei nu implic sacrificiu mare de esut osos: la vrste prea mici, mugurele molarului este n poziie profund intraosoas, iarn etape mai avansate, volumul mare corono-radicular al molarului de minte poate, de asemenea, s duc la pierderi importante de substan osoas. Astfel c extracia profilactic sau curativ este recomandat cnd molarul de minte are dezvoltate 2/3 din lungimea rdcinii. n ceea ce privete pacienii aduti, atitudinea terapeutic fa de molarul de minte este mult mai clar: se indic extracia molarului trei numai dac a determinat una din complicaiile septice, mecanice, trofice, nervoase sau tumorale descrise anterior. i n acest caz, dac molarul de minte are o utilitate protetic major,

Dac

molarilor vecini, este preferabil pstrarea acestuia, dac se pot elimina efectele secundare generate i dac se poate spera n aducerea lui pe arcad. n absena unor manifestri patologice secundare, nu recomandm extracia profilactic a molarilor de minte inclui. Se recomand ns dispensarizarea acestora. prin

absena

Incluzia caninului superior


Incluzia caninului superior poate fi unilaterat sau bitaterat. ra de Unia arcadei dentoalveolare, n sens vestibulo-oral, caninul n incluzie intraosoas se prezint ntr-o poziie vestibular, palatinal (cea mai frecvent) sau intermediar. Aceast anomalie dentar de erupie se ntlnete mai frecvent la sexul feminin i mai frecvent pe hemiarcada stng (Fig. 3.53).

Figura 3.53. Incluzia caninilor superiori i a premolarului doi inferior stnga, la o pacient de 13 ani. Se observ spaierile frontale superioare, disto-nclinarea incisivilor laterali superiori, semn patognomonic al incluziei de canin. (cazuistica Or. M. Popescu)

160

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

Tulburri

asociate incluziei caninului superior

Accidentele i complicaiile provocate de incluzia caninului superior sunt, n general, aceleai ca i pentru ceilali dini, cu unele particulariti legate ns de poziia dintelui n maxilarul superior i a raporturilor de vecintate ale acestui dinte inclus cu formaiunile anatomice, Complicaiile supurative uoare reprezentate de pericoronarit pot evolua spre: rinite supurate; sinuzite supurate odontogene; osteita maxilarului; abcese ale spaiilor fasciale primare sau secundare, fistule, Accidentele nervoase pot produce relativ frecvent tulburri senzoriale oculare i poli nevralgii nsoite de spasme faciale, Un aspect particular l reprezint tulburrile fizionomice induse de incluzia caninului superior ca i bascularea unor proteze mobile la un bolnav edentaL Tulburrile mecanice, trofice i tumorale sunt aceleai care au fost descrise n incluzia dentar a molarilor de minte,

Atitudinea terapeutic
I\l\lud\"ea le~a?eutic. " \"c.\\lI\a c.a,,\,,\lor superiori poate fi radical sau conservatoare, aceasta n raport cu: poziia i profunzimea incluziei; anomalii de form i volum ale canin ului inclus; spaiul existent pe arcad; complicaiile pe care le-a provocat incluzia; vrsta pacientului, Stabilirea conduitei terapeutice n incluzia de canin trebuie hotrt obligatoriu interdisciplinar, de ctre chirurgul oro-maxilo-facial n colaborare cu ortodontuL Prin implicaiile sale estetice i funcionale majore, caninul este un dinte indispensabil pentru asigurarea unei stri de echilibru a aparatului dento-maxilar, Astfel c,
ex.tracia

ofere date ct mai precise n legtur cu: profunzimea incluziei; raportul caninului cu cele dou corticale osoase; raportul cu incisivii i premolarii; raportul cu sinusul maxilar i fosele nazale; distana pn la locul de erupie; aspectul structurii osoase, Sunt indicate ortopantomograma, radiografiile cu film muscat, radiografiile n incidena Clark, radiografiile periapicale sau, pentru precizarea mai exact a poziiei canin ului inclus, DVT (Digital Volume Tomography), Ortopantomograma are avantajul c ofer o imagine complet asupra raporturilor cu structurile anatomice de vecintate, Se mai pot folosi i radiografiile pentru sinusurile anterioare ale feei, n incidena Clark se folosesc dou filme: primul n inciden ortoradial, iar al doilea n incidena excentric, Dac n inciden excentric imaginea dintelui are acelai sens de deplasare cu cea a conului, caninul este inclus palatinaL Anatomoclinic, incluzia caninului superior se poate clasifica astfel: incluzie palatinal, mezializat sau distalizat; incuzie vestibular; incluzie intermediar sau transversal (vestibulo-oraI),

Ca metode de tratament, se descxiu:


odontectomia (ca metod radical), sau metode conservatoare - redresarea chirurgical-ortodontic sau transplantarea,

Odontectomia caninilor superiori


inclui
va fi folosit n toate cazurile n care caninul inclus a provocat complicaii septice locale sau generale, tulburri trofice, nervoase, mecanice,tumorale, cnd spaiul de pe arcad este insuficient, iar dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgicalortodontic ,

Aceast metod

caninu\ui se practic. numai n situaii

extreme, cnd nu este posibil redresarea lui pe morfologiei, poziiei sau com plicaiilor pe care acesta le-a determinat. Pentru stabilirea tratamentului i a tehnicii chirurgicale adecvate este indispensabil examenul radiologiL Aa cum menionam n subcapitolul referitor la investigaia radiologic n incluzia dentar, acest examen trebuie s
arcad, datorit

f..nestez\a. Se poate practic.a o anestezie periferic a nervului infraorbitar pe cale oral, asociat cu o anestezie a nervului incisiv i a nervului palatin anterior. n raport cu poziia caninului se poate practica odontectomia pe cale: palatinal; vestibular; mixt (vestibulo-palatinaI),

Odontectomia pe cale palatinal


Incizia se practic la aproximativ 2 mm de marginea gingival, de-a lungul dinilor, ntre incisivul central i faa mezial a molarului de 6 ani, completat de o incizie antero-posterioar pe linia median, n bolt, de 3-4 cm. n incluziile bilaterale, se poate folosi acelai tip de incizie, dar cu caracter bilateral, care pleac de la faa mezial a molarului de 6 ani din stnga, ocolete papila interincisiv i merge pn la faa mezial a molarului de 6 ani de partea dreapt (Fig. 3.54). Decolarea se face cu ajutorul decolatorului sau/i a unei comprese mbibate n ser fiziologie. Se decoleaz fibromucoasa palatinal de pe planul osos, meninndu-se ndeprtat cu ajutorul unui fir de sutur trecut prin marginea liber a lamboului i suspendat la unul din molarii de partea opus. Trepanarea osoas - odat descoperit tabla osoas, de multe ori se poate observa o bombare sau chiar o erodare a acesteia datorat coroanei caninului inclus. Cu ajutorul unei freze sferice se creeaz din loc n loc, la aproximativ

0,5 cm orificii de trepanare care circumscriu coroana canin ului inclus. Aceste orificii se unesc apoi folosind o frez cilindric, ridicnduse ast fel o rondel osoas, care, dup ndeprtare, permite evidenierea coroanei caninului inclus. Luxatia si extracia caninului - cu ajutorul unui elevator drept se ncearc o luxare a dintelui, iar cu ajutorul cletelui "n baionet", dup ce caninul a fost luxat,se poate extrage. Uneori este necesar secionarea dintelui (de obicei la nivelul coletului), urmat de extracia separat a fragmentului coronar i a celui radicular. Secionarea corono-radicular este de obicei necesar atunci cnd exist o angulare accentuat ntre coroan i rdcin, o anomalie de form i/sau volum corono-radicular, o incluzie orizontal profund, sau un contact ntre rdcinile dinilor vecini i caninul inclus. Dup extracie se controleaz plaga, ndeprtnd eventualele eschile i sacul pericoronar. Se spal plaga cu ser fiziologic (Fig. 3.55). Sutura - se readuce lamboul de fibromucoas pe planul osos i se sutureaz cu fire separate, neresorbabile.

Figura 3.54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - incizia pentru abordul palatinal al caninilor inclui bilateral.

162

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE .

Figura 3.55. Odontectomia pe cale palaa caninului superior inclus: a - descoperirea coroanei caninului dup ostectomie palatinal; b - secionarea cu o frez cilindric a poriunii coronare la nivelul coletului; c - luxarea i extracia poriunii coronare a caninului; d - la nivelul rdcinii restante se poate practica un mic orificiu cu freza, n care se inser elevatorul i se extrage rdcina; e - sutura.
tinal

Odontectomia pe cale vestibular


Incizia poate fi trapezoidal, o incizie n "L", sau o incizie curb cu con cavitatea n mucoasa mobil. n continuare, intervenia chirurgical urmrete aceleai etape ale odontectomiei (Fig. 3.56).

Odontectomia pe cale mixt


n incluziile vestibulo-palatinale transversale, se indic odontectomia pe cale mixt. n aceast abordare, timpii operatori vor fi cei descrii anterior, cu secionare corono-radicular i extracia separat a coroanei i rdcinii (Fig. 3.57).

Accidente intraoperatorii
n odontectomia caninului inclus se pot produce o serie de accidente intraoperatorii: desch iderea foselor nazale; deschiderea sinusului maxilar; fracturarea apexurilor dinilor vecini; luxarea dinilor vecini; fractura procesului alveolar.

Figura 3.56. a - incizie curb cu concavitatea n sus; b - decolarea lamboului muco-periostal, trepanarea osoas i evidenierea canin ului inclus; c - secionarea corono-radicuIar i extracia separat a coroanei i rdcinii.

164

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

Figura 3.57. Odontectomia pe cale mixt a caninului superior inclus: a - proiecia caninului inclus; b - dup incizie, decolare i trepanare, se secioneaz dintele la nivelul coletului i se extrage rdcina pe cale vestibular; c - crearea lamboului palatinal; d - extracia coroanei; e - aspectul geodei osoase; f - sutura palatinal; g - sutura vestibular.

Redresarea chirurgical-ortodontic
Este metoda chirurgical conservatoare care const n descoperirea coroanei caninului inclus i ancorarea acesteia n scopul redresrii i tracionrii lente, progresive, pn cnd dintele i reia poziia normal pe arcad.
Indicaii:

la pacieni tineri; cnd exist spaiu suficient pe arcad, sau acesta poate fi creat prin metode ortodontice; incluzia nu este profund; dintele este ntr-o poziie vertical sau uor
oblic;

dintele nu prezint anomalii de form sau volum; dintele se gsete n dreptul spaiului su normal de erupie. Tratamentul cuprinde trei etape principale: meninerea sau obinerea spaiului necesar pe
arcad;

descoperirea chirurgical a coroanei i ancorarea dintelui; tracionarea lent i progresiv pn la alinierea caninului pe arcad.

Descoperirea chirurgical a coroanei uretapele clasice ale odontectomiei, cu meniunea c va fi acordat o grij deosebit sacrificiului minim de os. Ancorarea canin ului n vederea tracionrii pe arcad se realizeaz, cel mai adesea, prin cola rea pe suprafaa coronar a unor dispozitive ortodontice speciale: butoni, crlige de traciune sau bracket. Dac dintele este situat la distan de arcad, se utilizeaz un accesoriu rigid (ligatur) sau elastic (resorturi elastice de srm, caten elastic) care, intermediaz distana ntre dispozitivul colat pe dinte i aparatul ortodontic propriu-zis. Foarte important este tehnica de ancorare intraoperatorie. De acurateea cu care se efectueaz depinde reducerea la maxim a riscului de rupere sau decimentare a dispozitivului de traciune, ceea ce ar duce la reluarea interveniei chirurgicale dac dintele este plasat n profunzime (Fig. 3.58). Ancorarea pericoronar, realizat cu o srm de wipl ce este trecut n jurul coletului dintelui, se practic ori de cte ori se prefigureaz decimentarea sau ruperea dispozitivului de ancorare, caninul fiind situat profund n os, sau cnd, din cauza sngerrii nu se poate efectua colajul. Are dezavantajul c se efectueaz cu sacrificiu mare osos.
meaz

Figura 3.58. Redresarea chirurgical-ortodontic a canin ului superior stng: a, b - prin abord vestibular; c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodontic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

166

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

Succesul redresrii chirurgical-ortodontice depinde de buna colaborare ntre ortodont i chirurgul oro-maxilo-facial, nc din faza de stabilire a diagnosticului, cnd se schieaz deja tipul interveniei chirurgicale i tipul de ancorare ortodontic, n condiii ideale, este de dorit ca medicul ortodont s participe la actul chirurgical de descoperire a caninului inclus, pentru a asigura o ancorare optim n raport cu biomecanica deplasrii ortodontice a canin ului, din etapa postchirurgical a tratamentului,

Incluzia caninilor si , premolarilor inferiori


La arcada inferioar, exceptnd molarul de minte, se descrie mai frecvent incluzia premolarului doi, fiind ultimul dinte permanent care erupe, n afara molarului doi i a molarului de minte, Destul de rar, se descrie i incluzia caninului sau a premolarului unu (Fig, 3,59), Incluzia caninilor i a premolarilor inferiori poate provoca fenomene nevralgiforme prin raporturile de vecintate cu canalul nervului alveolar inferior i gaura mentonier, De obicei incluzia este profund i favorizeaz fractura mandibulei la acest niveL

Transplantarea caninului inclus


Este o metod rar folosit, care const n caninului inclus i introducerea sa imediat ntr-o alveol nou creat n creasta alveoIar sau n alveola rmas dup extracia dintelui temporar, care ns va trebui lrgit i adncit n funcie de volumul rdcinii, Incluzia celorlali dini (canini, premolari inferiori sau dini supranumerari) poate provoca de regul aceleai accidente i complicaii descrise la incluzia dentar,Atitudinea fa de aceti dini inclui este numai chirurgical, radical i anume odontectomia, Aceasta respect principiile i timpii operatori descrii n odontectomia molarilor de minte i caninilor superiori, cu adaptarea tehnicii de la caz la caz,
extracia

Alte incluzii dentare


cum precizam, incluzia dentar incel mai adesea, molarii de minte, caninii superiori i premolarii doi, Din punct de vedere al frecvenei, n urmtoarea grup includem: dinii supranumerari i incisivii centrali superiori, n majoritatea cazurilor, incluzia incisivilor centrali superiori este consecina fie a prezenei unui dinte supranumerar care blocheaz erupia acestuia (Fig, 3,60, 3,61, 3,62, 3,63), fie a unui traumatism la nivelul incisivilor temporari, determinnd modificarea de poziie a mugurelui dentar permanent corespunztor, Oricare ar fi factorul etiopatogenic al incluziei, este foarte important diagnosticarea precoce i aplicarea unui tratament asociat chirurgical-ortodontic pentru a reconstitui seria dentar normal (Fig, 3,64, 3,65), Diagnosticarea tardiv reduce mult ansele aducerii pe arcad a incisivilor inclui, cu prejudicii estetice i funcionale importante pentru pacient n cazuri excepionale, incluzia poate interesa i molarii unu sau doi, n funcie de condiiile incluziei, se poate ncerca aducerea lor pe arcad, fie prin luxare chirurgical, fie prin tratament ortodontic, dup eliminarea eventualului obstacol care a determinat incluzia, Incluzia molarului doi este, adesea, cauzat de mugurele molarului de minte care, n cursul formrii sale, blocheaz erupia dintelui vecin, molarul de 12 ani,
tereseaz,
Dup

Figura 3.59. Incluzia caninului inferior, 33, cu persistena caninului temporar corespunztor pe arcad. Pe ortopantomogram i examenul 3D se poate observa formaiunea tumoral de tip odontom,care a determinat incluzia. (cazui stica Dr. M. Popescu)

Figura 3.60. ntrziere de erupie i tendina la rmnere n incluzie a incisivilor central i lateral dreapta superior, prin prezena unui dinte supranumerarn regiunea incisiv -la o pacient n vrst de 7 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)

168

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,

Figura 3.61. a - pacient n vrst 8 ani care prezint un dinte supranumerar inclus, de tip mesiodens, ce a determinat rotaia ampl a unui incisiv central, 11; b - corecia ortodontic a poziiei lui 11 dup intervenia chirurgical de ndeprtare a mesiodens-ului. (cazuistica Dr, M, Popescu)

Figura 3.62.lncluzia a doi dini supranumerari de tip mesiodens, de o parte i de alta a liniei mediene superioare, care au determinat poziia foarte nalt a incisivilor centrali superiori n erupie -la un pacient n vrst de 6 ani. (cazuistica Dr, M, Popescu)

Figura 3.63. a - decalaj de erupie la nivelul incisivilor superiori, cu persistena pe arcad a 51,52 -la o pacient de 8 ani. Pe ortopantomogram se observ prezena dintelui supranumerar n zona incisivului lateral dreapta; b -la 9 ani, erupia pe arcad a incisivului lateral din seria normal. Rmne n incluzie dintele supranumerar. (cazuistica Dr. M. Popescu)

spaiului

Figura 3.64. Incluzie orizontal a inci sivului central superior (21), cu pierderea pe arcad . Se impune odontectomia acestuia. (cazuistica Dr. M. Popescu)

complet

Figura 3.6S.lncluzie parial 16la o pacient n vrst de 14 ani: a - sa practicat luxa rea chirurgical n scopul repoziionrii acestuia; b - imaginea radiologic la 8luni dup ndeprtarea arcului de imobilizare indic restructura rea osului alveolar i a esuturilor parodontale. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Referine
1. Lejoyeux E, Fontenelle A: De I'embryologie il I'orthodontie de la dent de sagesse superieure. Actualites Odonto - Stomatologiques, 133, 82: 29-54, 1981 2. Mugnier A: Embryologie et Oeveloppement bucco-facial, Ed. Masson et Ci., lulien Prellat, Paris, 1964, 206210 3. Pinkham lR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue Ol, Nowak Al: Pediatric Oentistry, Fourth Edition. Elsevers Saunders, 2005 4. Boboc Gh: Anomaliile dento-maxilare, Ed. Medical~,
Bucureti,1971

bibliografice
thod . Fr, 60, 1: 371-429, 1989 16. Richardson ME: The early developmental position of the lower third molar relative to certain jaw dimension, Angle Orthod, 40: 226-230, 1970 17.Richardson ME: Some aspects of lower third molar eruption, Angle Orthod, 44: 141-145, 1974 18. Broadbent BH: The influence ofthird molars on the alignement of the teeth . Amer. l. rthodont. Oral Surg., 29:312-330,1942 19. Bjork A, lensen E, Pauing M: Mandibular growth and third molar impaction. Acta Odontol Scand, 14: 231272,1956 20. Ricketts RM: A principal of archial growth of the mandibule, Angle Orthod., 42: 368 384,1972 21. Schulhof Rl: Third molars and orthodontic diagnosis. l. Clin. Orthod., X, 4: 272-281,1976 22. Stanciu O, Scntei Oorob~ V: Ortodonie i Ortopedie Oento-Facial~, Ed. Medical~, Bucureti, 2003 23. Richardson ME: The etiology and prediction of mandibular third molar impaction, Angle Orthodont, 47: 165-172,1977 24. Olive Rl, Basford EK: Transverse dento-skeletal relationships and third molar impaction, Argle Orthod, 51, 1:41-47,1981 25. Kaplan RG: Mandibular third molars and postretention crowding, Am. J. Orthod, 66: 411-429, 1974 26. Langlade M: Diagnostic orthodontique, Maloine S.A. Editeur, Paris, 1981 27. Chateau M.: Orthopedie dento-faci ale, Tome II, Ed. lulien Prelat, Paris, 1975 28. Bishara ES: Third molars: A review, Am. l. Orthod, 83,2,131 -137, 1983 29. Bishara ES: A dilemma - or is it? Am lournal of Orthod.end Oentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633, 1999 30. Laskin OM: Evalution of the third molar problem, l.A.O.A., 82, 4: 824-827, 1971

5.Luca R: Pedodonie, vol.1, 2, Ed. Cerma, Bucureti, 2003 6. Angus CC, Widmer RP: Handbook of Pediatric Oentistry, Mosby, Edinburgh, 2003 7. Ionescu E: Anomaliile dentare, Ed. Cartea Universitar~, Bucureti, 2005 8. G~nu~ N, Bucur A: Chirurgie Oro - Maxil o-Facial~, voLII, Ed. Naional, Bucureti, 1998 9. Peterson Ll, Ellis EIllrd, Hupp lR, Tucker MR: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th Edition, Mosby Inc, St. Louis, Missouri, 2003 10.Bery, A. - L'evolution de la troisieme molaire mandibulaire, Rev. Orthop. Oento Faciale, XII, 3: 245-262, 1978 11. R~dulescu M, Popescu V: Radiologie stomatologic~. Editura Medical~, Bucureti, 1985 12. lacobson A, lacobson RL: Radiographic Cephalometry, Second Edition. Quintessence Books, 2006 13. Milicescu V, Popescu MA, Milicescu 1, Milicescu St., Stian 1, Paleru G: Molarul de minte- ntre normal si patologic ,Revista Colegiului Edgewise, 5:66-75, 1997 14. Popescu MA: Molarul de minte. Aspecte embriologice, evolutive, anatomice i funcionale, Prima ediie. Ed. Universitar~ "Carol Oavila", Bucuret i, 2005 15.Bertrand G, Oarque F, OuhartAM, Le PetitX, OhayonFarouz R, Oriez O, Truchot G: La dent de sagesse, Or-

Tratamentul chirurgical alleziunilor periapicale


Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu

Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale are ca obiectiv ndeprtarea esutu rilor patologice apicale i periapicale prin metode chirurgicale, cu conservarea dintelui. Principala intervenie chirurgical pentru leziunile periapicale este rezecia apical, dar vom descrie n acest capitol, pe scurt, i alte cteva metode chirurgicale care constituie uneori o alternativ de tratament. Chirurgia endodontic este aparent simpl, dar este foarte minuioas i bazat pe timpi operatori bine definii. Trebuie subliniat faptul c rezectia apical este o alternativ n cazul n care tratamentul endodontic nu mai este indicat sau nu poate da rezultate dar n niciun caz rezecia apical nu trebuie considerat ca fiind "opusul" tratamentului endodontic. Ambele metode nu fac dect s permit o atitudine terapeutic conservatoare fa de un dinte, evitnd extracia dentar.

174

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Rezecia apical
ca fiind secionarea chirurgical i ndeprtarea segmentului apical al rdcinii unui dinte, mpreun cu esuturile patologice peria pica le, urmate de sigilarea spaiului endodontic. Rezecia apical urmrete urmtoarele obiective: 1. ndeprtarea apexului i a esuturilor patologice periapicale. 2. Stoparea difuzrii agenilor microbieni din spaiul endodontic prin obturaia corect de canal. 3. Controlul asupra etaneizrii obturaiei de canal. 4. Conservarea dinilor pe arcad dup eecul unui tratament endodontic. 5. Vindecarea i reabilitarea osoas n zona de
reacie periapical. Rezecia apical

se

definete

gene. De asemenea, rezecia apical mai este indicat i n Iezi unile traumatice radiculare precum i n leziunile periapicale, care nu pot fi rezolvate prin tratament endodontic. Indicaiile rezeciei apicale suntn principiu reprezentate de situaiile n care rezultatele tratamentului endodontic ortograd sunt nesatisfctoare i de cazurile n care afectarea parodoniului apical nu permite o alt abordare dect cea chirurgical. Cauza cea mai frecvent care impune ca soluie terapeutic rezecia apical este reprezentat de incompleta instrumentare i sigilare tridimensional a sistemului -endodontic (definit ca totalitatea spaiilor care gzduiesc pulpa dentar: camera pulpar, canale radiculare principale i laterale sau accesorii).

6. Diagnosticarea unor leziuni apicale (de alt natur), prin examen histopatologic. Conform liniilor directoare privind apre cierea calitii tratamentului endodontic stabilite de Societatea Europen de Endodoniel, obiectivele rezeciei apicale sunt reprezentate de: ndeprtarea acelei poriuni apicale rdcinii dentare care nu a putut fi dezinfectat i/sau obturat tridimensional cu un material de obturaie de canal i care a determinat sau ntreinut o inflamaie facilita rea accesului n vederea realizrii unei preparaii la nivel apical care s permit obturaia retrograd la acest nivel n funcie de situaia clinic, sigilarea apical dup rezecia apical poate fi realizat: Preoperator (cel mai recomandat) cu cel mult 24 de ore nainte Intraoperator, prin secionarea i ndeprtarea apexului, la un dinte pe care a fost efectuat un tratament endodontic corect Intraoperator, la un dinte la care tratamentul endodontic nu a fost efectuat n prealabil (de evitat).

Anomalii anatomice:
1. Calcificri ale canalului cu reacie periapical. 2. Canale cu curburi accentuate. 3. Denticuli intracanaliculari. 4. Resorbii radiculare externe sau interne. 5. Perforaii apicale. 6. Dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica apexificrii cu hidroxid de calciu eueaz.

Factori iatrogeni:
1.

Indicaiile rezeciei

apicale

n general, indicaiile sunt date de totalitatea factorilor care, indiferent de etiologie, nu perm it o etaneizare corect, tridimensional a canalului radicular prin tratament endodontic. Aceste eecuri pot fi cauzate de anomalii anatomice ale canalului radicular, dar pot fi i iatro-

unui pivot pe un canal cu reacie api- ndeprtarea pivotului i repetarea tratamentului endodontic pune n pericol rezistena rdcinii, cu pierderea dintelui 2. Dezobturarea canalului radicular este imposibil din cauza unui instrument fracturat (de obicei ac de canal), mai ales n 1/3 apical, n ciuda utilizrii mijloacelor specifice unor asemenea situaii (truse speciale de tip Ruddle, Masserann, Meitrac, extractoare Cancellier, aplicarea ultrasunetelor, etc) 3. Dezobturarea canalului radicular este imposibil datorit imposibilitii ndeprtrii materialului de obturaie de canal (duritate extrem a acestuia cu risc de cale fals i/sau perforaie radicular n situaia utilizrii instrumentarului rotativ pentru dezobturare, material insolubil n solvenii utilizai n acest scop) 4. Ci false, perforaii ale podelei camerei pulpare 5. Obturaii de canal n exces, care nu mai pot fi
cal ndeprtate

Prezena

6. Formarea de praguri radiculare care nu permit tratamentul endodontic corect i care nu mai pot fi depite prin reluarea tratamentului endodontic 7. Obturaia incomplet a canalelor laterale 8. Orice caz de eec al tratamentului endodontic standard sau al unei rezecii apicale. n acest caz, reintervenia poate fi o soluie terapeutic.

Parodontopatie marginal cronic (dini cu implantare compromis) Pacieni cu teren nefavorabil la care orice intervenie de chirurgie dento-alveolar este
contraindicat

Pacieni

cu imunosupresie

Contraindicaii relative:

9. Sigilarea apexian incomplet a unui canal permeabil observat la examenul radiologic de control. n toate cazurile se indic dup obturaia cu past i con de gutaperc, obligatoriu, sigilarea apexian prin rezecie apical cu obturaie retrograd.

Leziuni traumatice radiculare:


1. Fractura
radicular

a 1/3 apicale

Leziuni periapicale:
1. Parodontita apical cronic care nu evolueaz favorabil n ciuda tratamentului endodontic corect 2. Chisturi radiculare la care se poate conserva, dup rezecia apical cu chistectomie, im plantarea dintelui 3. Osteita periapical cronic.
Nota bene: n oricare dintre situaiile

Vecintatea unor formaiuni anatomice importante. Rezecia apical poate fi efectuat teoretic la toate grupele de dini, fiind ns discutabil n ce msur poziia unui dinte pe arcad este un element de contraindicaie. Leziunile apicale aflate n proximitatea unor entiti anatomice cum sunt nervul alveolar inferior, nervul mentonier, vasele palatine, nervul palatin, sinusul maxilar, fosa nazal reprezint contraindicaii pentru efectuarea interveniei chirurgicale n condiii obinuite. Corticala vestibular groas - aa cum se ntmpl de multe ori n cazul molarilor inferiori. n aceste cazuri, abordul i sigilarea apexian sunt dificile. Imposibilitatea de abord din cauze diverse (microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie), mai ales n cazul efecturii interveniei la dinii laterali. Raportul nefavorabil coroan-rdcin - care trebuie foarte bine evaluat preoperator.

are indicaie doar apexului mai rmn 2/3 din lungimea rdcinii implantate n os sntos (dup ndeprtarea complet a esuturilor patologice). Excepie de la aceast regul fac doar dinii care sunt sau urmeaz a fi dini stlpi ai unei lucrri protetice fixe.
dac dup ndeprtarea

menionate, rezecia apical

Evaluarea cazului
Diagnosticul trebuie s stabileasc cu precizie etiologia patologiei periapicale prezente, inclusiv cauzele de eec ale unui tratament endodontic prealabil. Pe de o parte abordarea chirurgical nu reprezint un substitut al unui tratament endodontic greit conceput i/sau aplicat, iar pe de alt parte vindecarea nu poate surveni dectn situaia ndeprtrii complete a tuturor factorilor care au determinat patologia prezent (microbieni, iatrogeni, etc). Criteriile de apreciere succes / eec n tratamentul endodontic (conform ESE)2sunt:

Contraindicaiile rezeciei

apicale
Contraindicaii absolute:

Dini fr valoare protetic Situaiile n care leziunile periapicale depesc treimea apical a dintelui, fapt pentru care dup rezecia apical rmn mai puin de 2/3 din lungimea rdcinii implantat n os
sntos

Resturi radiculare cu o absen marcat de esuturi dure dentare care nu permit posibiliti de restaurare corono-radicular ulterioar Fractura radicular vertical

Succes - la minimum 1 an de la finalizarea tratamentului endodontic sunt ntrunite urmtoarele elemente: absena total a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem, fistul) dintele este funcional imagine radiologic lipsit de orice elemente patologice

176

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Eec

apare o leziune periapical sau se mrete cea preexi ste nt n decurs de patru ani leziunea periapical preexistent a rmas identic sau i-a micorat dimensiunea, fr a dispare complet apar semne radiologice de rezorbie radicular sau hipercementoz exist o contradicie ntre simptomatologia clinic i imaginea radiologic Dup stabilirea indicaiei interveniei de chirurgie endodontic i ndeplinirea tuturor condiiilor de teren patologic general, precum i a celor locale, medicul trebuie s planifice i s practice intervenia chirurgical n cele mai bune condiii, asigurnd o evoluie postoperatorie favorabil, cu limitarea la maxim a riscului com plicaiilor. Pentru a se atinge aceste obiective i a diminua riscul de eec, trebuie evaluate preoperator urmtoarele aspecte: 1. numrul de dini ce vor fi abordai prin respectiva intervenie chirurgical 2. lungimea i forma rdcinilor interesate 3. prezena sau absena proceselor patologice 4. amploarea proceselor patologice 5. cantitatea de gingivomucoas fix 6. existena i profunzimea pungilor parodontale 7. inseriile musculare i ale frenurilor 8. adncimea fundului de sac vestibular 9. poziia elementelor anatomice nvecinate (pachet vasculo-nervos alveolar inferior, sinus maxilar) 10. grosimea corticalei osoase 11. tipul de acces chirurgical necesar 12. prezena de coroane turnate, pe dinii interesai sau cei vecini Examenul radiologic trebuie s includ att radiografii retroalveolare (pentru a vizualiza clar leziunea) ct i ortopantomograma (pentru a putea stabili contextul mai larg alleziunii i raporturile anatomice de vecintate - canalul mandibular, gaura mentonier, podeaua fosei nazale sau sinusul maxilar. Scopul evalurii radiologice este de a completa examinarea clinic prin furnizarea in formaiilor cu privire la esuturile periradiculare - i n primul rnd localizarea, dimensiunea i rapoartele oricrei leziuni periapicale cu dinii vecini i formaiunile anatomice nvecinate - ca i numrul, lungimea, dispoziia, forma rdci nilor i numrul de canale radiculare ale acestora. Se urmrete totodat calitatea interfeei cu substratul dentar a restaurrilor prezente la nivel corono-radicular, orice posibil infiltraie

sau microinfiltraie ulterioar putnd compromite rezultatul actului operator. n situaia prezenei unei fistule, traiectul acesteia se evideniaz prin realizarea unei radiografii cu un con de gutaperc introdus prin aceasta. n prezena unei leziuni periapicale, existena unei serii de imagini radiologice ale situaiei clinice respective realizate n antecedente poate prezenta eventuala evoluie dimensional i mai ales topografic a leziunii, furniznd astfel elemente orientative n plus pentru stabilirea concret a detaliilor inerveniei chirurgicale.

Instrumentarul necesar pentru


rezecia apical

Instrumentarul necesar pentru efectuarea apicale trebuie s conin: trusa de consultaie, bisturiu, decolator, pens anatomic i chirurgical, deprttoare (de obicei deprttor cu fereastr Mitteldorf i deprtor Langenbeck), chiurete de diferite dimensiuni, excavatoare, freze de os i de turbin, ace pentru tratamentul de canal, fuloare i spatul dentar, materiale de obturaie, forfecu, port-ac, fire de sutur, corn prese. Se recomand utilizarea aspiratorului chirurgical, dotat cu o canul de dimensiuni mici, care s poat fi folosit pentru a aspira n spaiul restrns al unei cavitile osoase periapicale.
rezeciei

Incizia
Pentru crearea accesului, este necesar incizia prilor moi, realizat cu ajutorul unui bisturiu. n acest caz, se prefer lama nr. 15, Lama nr. 11 este mai puin preferat, deoarece are vrful ascuit, punctiform, existnd deci un risc crescut de derapare a instrumentului.

Tipuri de lambouri pentru


rezecia apical

lamboul semilunar
Lamboul semilunar este format dintr-o incizie curb, convex spre marginea gingival.ln cizia ncepe la limita ntre mucoasa fix i cea mobil i urmeaz un traseu semilunar, convexitate a maxim fiind spre marginea gingival liber. Extremitile inciziei trebuie s fie situate la distan de cel puin un dinte de locul de abord chirurgical, iar convexitatea maxim tre-

buie s se situeze la 5-10 mm distan (deasupra sau dedesubt) de capetele inciziei. Se recomand ca cea mai mare parte a inciziei s fie situat n gingivomucoasa fix, la cel puin 3 mm de anul gingival (Fig. 4.1).

9.

incizia i sutura intereseaz i mucoasa pot aprea dureri postoperatorii (datorit traciunilor asupra plgii prin musculatura perioral) i chiar o vindecare ntrziat, cu formarea de cicatrici patologice
mobil,

dac

Avantaje:
1. incizie i decolare facile 2. dup decolare i reclinarea lamboului, se expune zona apexului dentar 3. nu necesit o anestezie local extins 4. nu se intervine asupra marginii gingivale libere 5. se evit astfel dehiscenele non-patologice: inseria gingival marginal nu este modificat

lamboulOchsenbein-luebke
Este ste un lambou trapezoidal, la care incizia orizontal se practic la distan de marginea gingival liber. Prezint dou incizii oblice de descrcare. Se realizeaz nti incizia orizontal, paralel cu conturul festonului gingival. unind cele dou incizii verticale. Se practic mai nti incizia/inciziile verticale, plasate ntre eminenele radiculare ale dinilor vecini leziunii. Acestea converg spre festonul gingival, ajungnd pn la 3-5 mm de marginea gingival liber. Inciziile verticale formeaz ntotdeauna un unghi obtuz cu cea orizontal, astfel c baza lamboului este mai larg (Fig. 4.2). O variant a acestui lambou este cea cu practicarea unei singure incizii de descrcare, la extremitatea mezial a inciziei orizontale, rezultnd astfel un lambou "n L".

6. pacientul poate

menine

o bun

igien oral

Dezavantaje:
1. dimensiunile limitate ale lamboului ofer un acces minim, ceea ce constituie un inconvenient dac apexul sau leziunea periapical sunt dificil de localizat 2. evaluarea eronat a dimensiunilor leziunii periapicale are ca rezultat extinderea inciziei pentru crearea unui acces suplimentar 3. ca pentru majoritatea inciziilor mucoasei alveolare, pot aprea hemoragii intraoperatorii 4. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint obstacole anatomice care implic modificarea traseului inciziei 5. decolarea se realizeaz folosind uneori fore excesive, ceea ce duce la delabrarea lam bo ului la capete 6. se poate produce un defect gingival ("fisur") dac incizia este realizat prea aproape de marginea gingival liber 7. incizia intersecteaz eminenele radiculare, unde esuturile sunt cele mai destinse, ceea ce poate duce la formarea unor cicatrici patologice 8. nu exist un punct de referin pentru repoziionarea lamboului, putndu-se forma un pliu de mucoas la un pol al plgii

Avantaje:
1. lamboul este uor de realizat i de decolat 2. accesul este favorabil, dup decolarea lamboului 3. festonul gingigal nu este interesat, ceea ce scade semnificativ riscul unei retracii gingivale, ceea ce constituie i un avantaj n cazul n care pe dinii interesai sunt prezente coroane 4. se evit astfel dehiscenele non-patologice, dei totui acestea se pot produce 5. corticala osoas este bine evideniat 6. decolarea i reclinarea lamboului se realizeaz cu uurin 7. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin 8. pacientul poate menine o bun igien oral

Figura 4.1. Lamboul semilunar.

Figura 4.2. Reprezentarea LambouIOchsenbein-Luebke.

schematic

178

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEllUNILOR PERIAPICALE

Dezavantaje:
1. evaluarea eronat a dimensiunilor leziunii poate avea ca rezultat intersecta rea acesteia de ctre inciziile verticale 2. colurile lamboului se pot necroza 3. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint obstacole ce pot necesita modificarea inciziei orizontale 4. dac incizia este realizat prea aproape de marginea gingival liber se poate produce un defect gingival ("fisur") 5. irigaia lamboului poate fi deficitar, chiar dac inciziile verticale au fost realizate corect 6. sutura este dificil deoarece lamboul de mucoas fix este subire

Dezavantaje:
1. decolarea lamboului este dificil la nceput; tracionarea este dificil 2. decolarea festonului gingival i a fibrelor parodontale marginale superficiale poate duce la formarea unei pungi parodontale dac apare o dehiscen non-patologic 3. inciziile trebuie s fie prelungi n cazul dinilor cu rdcini lungi 4. forele de traciune n lambou sunt importante i se poate produce delabrarea acestuia i de asemenea apare un disconfort muscular al ajutorului 5. dac incizia se extinde n mucoasa mobil pentru favorizarea accesului, pot aprea dureri postoperatorii (datorit traciunilor asupra plgii prin musculatura, perioral) i chiar o vindecare ntrziat, cu formarea de cicatrici patologice 6. interesarea prin incizie a festonului gingival poate duce la un deficit fizionomic, n special n dreptul coroanelor protetice 7. sutura interdentar este mai dificil 8. igiena oral este mai dificil de meninut

lamboul intrasulcular triunghiular (sau "n l")


Lamboul triunghiular este format dintr-o inn anul gingival (care intereseaz i papilele dentare), continuat cu o incizie vertical de descrcare. Aceasta din urm se practic n spaiul dintre eminenele radiculare, lateral de leziune, la o distan (mezial, mai rar distal) de 1-2 dini de leziune, ajungnd pn n unghiul disto-vestibular al dintelui respectiv. Incizia orizontal se practic n anul gingival, interesnd festonul gingival i papilele interdentare. Aceasta se ntinde pn la 2-3 dini fa de leziune, de partea opus inciziei verticale. Lamboul va fi astfel creat nct baza sa s fie situat mai spre fundul de sac vestibular i lateral de leziune (Fig. 4.3). cizie
orizontal practicat

lamboul intrasulcular trapezoidal


Lamboul intrasulcular trapezoidal este constituit dintr-o incizie orizontal n anul gingival, completat la cele dou extremiti cu dou incizii verticale de descrcare. Incizia orizontal se practic n anul gingival, interesnd festonul gingival i papilele interdentare. Se practic apoi dou incizii verticale n spaiul dintre eminenele radiculare, la o distan (mezial i distal) de 1-2 dini de leziune. Acestea converg spre festonul gingival, ajungnd pn la unghiurile disto-vestibulare ale respectivilor dini. Baza lamboului va fi mai larg dect extremitatea sa liber (Fig. 4.4).

Figura 4.3. Reprezentarea inciziei intrasulculare "n L".

schematic

Avantaje:
1. riscul de intersectare a leziunii este eliminat 2. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia, dac acestea sunt necesare 3. ofer un acces favorabil pentru chirurgia parodontal

4. este indicat pentru dinii cu rdcini scurte 5. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin; reaplicarea incorect a lamboului este practic imposibil 6. irigaia lamboului este maxim

Figura 4.4. Reprezentarea schematic a lamboului intrasulcular trapezoidal.

Avantaje:
1. accesul chirurgical este foarte bun 2. tensiunea n lambou este minim 3. este indicat pentru abordul mai multor dini sau pentru leziuni importante 4. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin 5. rdcinile dentare sunt vizibile n totalitate 6. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia, dac acestea sunt necesare 7. ofer un acces favorabil pentru chirurgia parodontal

lamboul gingival n "plic" (pentru abordul palatinal)


Lamboul gingival n "plic" se justific doar pentru abordul chirurgical palatinal. Este format dintr-o incizie orizontal de-a lungul marginii libere gingivale. Se practic o incizie n anul gingival, interesnd festonul gingival, fibrele parodontale marginale superficiale i papilele interdentare. Incizia se extinde la nivelul a 4-5 dini din vecintatea procesului patologic. Pentru abordul chirurgical palatinal al grupului dentar lateral, pentru o mai bun vizualizare se poate practica o mic incizie de descrcare (0,5 cm), anterior de canalul palatin mare sau/i posterior de canalul nazo-palatin (Fig. 4.5).

8. este indicat att pentru pentru cele scurte

rdcini

lungi, ct

Dezavantaje:
1. decolarea lamboului este dificil la nceput 2. vascularizaia lamboului este deficitar, existnd riscul de ischemie i necroz 3. decolarea festonului gingival i a fibrelor parodontale marginale poate duce la formarea unei pungi parodontale dac apare o dehiscen non-patologic

Avantaje
1. concomitent se poate practica i gingivectomia 2. inseria gingival poate fi modificat dup necesiti

4. interesarea prin incizie a festonului gingival poate duce la un deficit fizionomic, n special n dreptul coroanelor protetice 5. sutura inerdentar este mai dificil 6. igiena oral este mai dificil de meninut

3.

repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin, fiind practic imposibil deplasarea lateral a lamboului

Dezavantaje
1. decolarea lamboului este dificil 2. tensiunea asupra lamboului este excesiv 3. absena inciziilor de descrcare duce de multe ori la delabrarea extremitilor inciziei 4. interesarea festonului gingival este complet 5. uneori pot aprea hemoragii 6. cu ct rdcina dintelui interesat este mai lung, cu att lamboul este mai extins, ridicnd uneori probleme de anestezie loco-regional 7. lezarea vaselor palatine poate duce la apariia unor hemoragii mai greu de controlat 8. accesul i vizibilitatea rdcinilor sunt minime 9. igiena oral este mai dificil de meninut

b
Figura 4.5. Reprezentarea schematic a lamboului "plic" pentru abordul palatinal.

180

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Principii generale privind incizia si crearea lambourilor n rezectia apical '


1. Incizia se va realiza printr-o micare ferm
i continu

3. Inciziile verticaLe trebuie practicate n

con cavitile dintre emineneLe radicuLare


Gingivo-mucoasa de la nivelul eminenradiculare este foarte subire, se sfacelizeaz i se necrozeaz uor, iar sutura este dificil. Aceste dificulti apar atunci cnd inciziile verticale traverseaz oblic mai multe astfel de eminene radiculare. Pentru rezultate optime, aceste incizii verticale trebuie plasate n concavitile osoase, cu mucoas acoperitoare mai groas i cu vascularizaie mai bogat.
elor

Pentru a obine cele mai bune rezultate, toate inciziile trebuie realizate printr-o micare ferm i continu, cu lama n permanent contact cu osul. Astfel, lama va urma relieful osos, evitnd astfel inciziile incomplete n grosimea lam boului, la nivelul foselor interradiculare.

2. Incizia nu trebuie s intersecteze o cavitate osoas deja existent sau care urmeaz a fi creat intraoperator
Trebuie reinut c radiografiile indic doar dimensiunile demineralizrii corticalei i ale medularei afectate. ntinderea real a leziunii nu poate fi de fapt evaluat radiologic. De multe ori, corticala superficial restant este suficient de radioopac nct s "mascheze" extinderea mezial i distal a Iezi unii. n planificarea interveniei se va avea n vedere un defect osos mai mare dect zona de demineralizare vizibil ra diologic, iar lamboul creat va respecta acest lucru, att n plan vertical, ct i orizontal. Dac incizia intersecteaz o astfel de cavitate, se produce o comunicare direct ntre cavitatea oral i leziune, ceea ce favorizeaz invazia bacterian, cu apariia infeciei, a durerii postoperatorii i a vindecrii deficitare (Fig. 4.6). Este cunoscut faptul c vindecarea se face transversal fa de linia de incizie, astfel c extinderea lamboului nu influeneaz vindecarea chirurgical. Din acest motiv, inciziile verticale se vor plasa la 1-2-3 dini de dintele afectat.

4. Captul cervical al inciziei de descrcare se va plasa n dreptul unghiului diedru dintre suprafeele dentare (mezial/distal
i vestibular)

n cazul lamboului intrasulcular triunghiular i al celui trapezoidal, incizia orizontal se unete cu cea vertical la nivelul marginii gingivale libere. Jonciunea liniilor de incizie trebuie s fie plasat la nivelul unghiului diedru dintre suprafeele dentare, i nu interdentar sau la convexitatea maxim. Astfel se va putea realiza sutura fr a sacrifica papila interdentar, cu risc de apariie a unui defect fisural (Fig. 4.7).

Figura 4.7. Inciziile verticale trebuie practicate n con cavitile dintre eminenele radicuIare, iar captul cervical al inciziei de descrcare se va plasa n dreptul unghiului diedru dintre suprafeele dentare.

5. Incizia verticaL nu se va extinde n mucoasa mobil


Dac incizia vertical se extinde la limita dintre mucoasa fix i cea mobil, marginile plgii vor fi tracionate odat cu micrile musculaturii periorale (n special ale buzelor) i, avnd n vedere vascularizaia bogat de la acest nivel, sngerarea poate fi semnificativ. Postoperator, meninerea igienei n aceast zon este dificil, n special datorit faptului c firele

Figura 4.6. Incizia nu trebuie s intersecteze o cavitate osoas deja existent sau care urmeaz a fi creat intraoperator.

sunt "nfundate" n prile moi, datorit edemuluL n plus, pacientul percepe durere i disconfort la fiecare micare normal a buzelor. Pentru a evita trecerea n mucoasa mobil, linia de incizie vertical trebuie s formeze un ungh i uor obtuz cu cea orizontal_ Astfel accesul chirurgical este mai larg, deoarece incizia vertical va fi mai lung, fr s depeasc mucoasa fix (Fig. 4.8). se

sutur

7. lamboul va fi astfel creat nct s protejeze structurile anatomice de vecintate


Inciziile care vor delimita lamboul vor fi create n aa fel nct s protejeze structurile anatomice de vecintate. Cea mai frecvent situaie este aceea n care este necesar menajarea n. mentonier n rezeciile apicale la premolarii inferiorL n acest scop, se recomand o incizie intrasulcular (i nu una tip OchsenbeinLuebke) i realizarea inciziei de descrcare mai anterior, la nivelul caninului (Fig. 4.10).

Figura 4.8. Incizia vertical nu se va extinde n mucoasa


mobil.

6. Baza lamboului trebuie s fie mai dect marginea sa liber


fa

larg

Figura. 4.10. Menajarea n. mentonier prin extinderea inciziei pn la nivelul caninului inferior.
Similar, pentru facilita rea suturii, se reca inciziile s nu intersecteze frenurile labiale. Astfel, incizia vertical se poate limita la nivelul hemiarcadei pe care se opereaz. Dac extinderea leziunii periapicale nu permite acest lucru, se poate extinde incizia orizontal spre hemiarcada opus, continund cu inciziile de descrcare la nivelul dinilor de la acest nivel.
comand

Inciziile de descrcare vor fi divergente de incizia orizontal, astfel nct s nu se compromit irigaia lamboului, cunoscut fiind faptul c vasele capilare care irig gingivomucoasa au traiectvertical, paralel cu axul dinilor. Pentru o irigaie corespunztoare a lamboului, baza acestuia trebuie s fie aproape de dou ori mai larg, prin accentuarea oblicitii inciziilor verticale (Fig. 4.9).

8. lamboul va fi adaptat la situaia clinic dat de edentaiile protezate conjunct


sutur,

Pentru a evita dificultile de decolare i se vor evita inciziile la limita dintre mucoas i un corp de punte. n aceste situaii, lamboul va fi limitat pn la dinii stlpi ai punii, sau se va recurge la crearea unui lambou de tip Ochsenbein-Luebke. Ca alternativ, se poate realiza

Figura. 4.9. Baza lamboului trebuie s fie


mai
larg

Figura. 4.11. Adaptarea inciziei la situaia


clinic dat

dect marginea sa

liber.

de edentaiile protezate conjunct.

182

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

o incizie orizontal intrasulcular, care la nivelul corpului de punte i modific traseul i continu la distan de corpul de punte (Fig. 4.11).

Decolarea
Decolarea se va realiza cu un decolator pentru a nu produce delabrri ale lamboului. Delabrrile marginilor lamboului sau perforaiile acestuia compromit irigaia, ducnd la apariia complicaiilor, printre care cele mai importante sunt durerea, infecia i vindecarea deascuit, ficitar.

Se recomand nceperea decolrii cu elevatorulla colurile lamboului (intersecia dintre incizia orizontal i cea/cele de descrcare). Elevatorul va fi orientat cu faa concav spre os, n strict contact cu acesta, iar decolarea se face spre apical. Mucoasa i periostul trebuie decolate mpreun, ca parte integrant a lamboului. Pe msur ce se realizeaz decolarea, se continu de-a lungul inciziei orizontale, apoi se completeaz decolarea la nivelul inciziilor verticale (Fig. 4.12). Adeseori protuberanele osoase i exostozele mpiedic decolarea continu a lamboului, fiind necesar schimbarea orientrii decolatorului n funcie de relieful osos. n acest caz, se poate ncepe decolarea dinspre lateral, la nivelul inciziei verticale. Dup formarea unui plan de c1ivaj ntre mucoperiost i os, se reia decola rea cu direcie spre apical. Adeseori protuberanele osoase i exostozele mpiedic decolarea continu a lamboului, fiind necesar schimbarea orientrii decolatorului n funcie de relieful osos. Decolarea este dificil mai ales atunci cnd corticala osoas este neregulat marginal, mpiedicnd glisarea elevatorului ntre perios i os. n aceste

se va folosi captul ascuit al decolatorului sau o chiuret mic, schimbnd unghiul "de atac". Ca alternativ, se poate ncepe decolarea dinspre lateral, cu incizia vertical. Avnd n vedere faptul c la acest nivel mucoperiostul este cel mai subire i mai susceptibil delabrrii, decolarea lateral se va face cu cea mai mare pruden. Dup formarea unui plan de c1ivaj ntre mucoperiost i os, se reia decolarea cu direcie spre apical. n cazul prezenei unei fistule vestibulare, se va realiza o disecie ascuit (cu bisturiul) a traiectului fistulos, secionnd tangent (razant) la suprafaa mucoasei, fr a o perfora - practic se va decola mucoasa de periostul subiacent. Dup secionarea traiectului fistulos, se continu decolarea lamboului aa cum a. fost descris mai sus. Ulterior, leziunea se va ndeprta mpreun cu periostul modificat, lsnd pe loc doar mucoasa la acel nivel (Fig. 4.13). Expunerea n totalitate a leziunii este obiectivul cel mai important al decolrii lamboului. Dac abordul se dovedete insuficient, este necesar extinderea inciziilor i o decolare suplimentar. Evaluarea tuturor acestor posibile probleme naintea realizrii inciziilor permite o desfurare fr incidente a interveniei.

situaii

Figura 4.12. Modul de inserie a decolatorului la nceperea decolrii.

Figura 4.13. Disecia lui fistulos de pe mucoas.

ascuit

a traiectu-

Deprtarea

lamboului

Osteotomia
Osteotomia corticalei osoase reprezint etapa de nlturare a unei cantiti osoase suficiente pentru accesul chirurgical, cu expunerea apexului i a leziunii periapicale, care va permite nlturarea ulterioar a acestora. Osteotomia se va realiza cu instrumentar rotativ (freze sferice de os), sub rcire abundent. Pentru a evita osteonecroza, nu se va folosi niciodat instrumentarul rotativ fr rcire. Se acc.e~t folosirea c.u precauie a frezelor i pieselor de turbin cu rcire, pentru osteotomiile n zona lateral, unde osul este dens i gros. Exist dou situaii clinice distincte care influeneaz modul de realizare a osteotomiei, aa cum va fi artat n continuare.

Dup decolarea i reclinarea lamboului, acesta trebuie meninut deprtat. Este necesar meninerea deprtat a lamboului, prin ptrun derea cu un deprttor (Langenbeck) ntre lambou i os.

Principii generale
1.
Deprttorul

se va spriiini pe os

~i niciodat

pe lambou. 2. Deprttorul nu va fi niciodat plasat pe structuri anatom ice adiacente ce pot fi lezate (de exemplu n. mentonier) (Fig. 4.14). 3. Lamboul nu va fi deprtat niciodat n tensiune. Dac accesul nu este suficient, se va prelungi incizia! 4. Dac este necesar, se vor deprta i buzele sau mucoasa jugal cu un alt instrument, pentru a nu se produce leziuni ale acestora n timpul manevrelor cu instrumentar rotativ.

Cortical osoas erodat

de

procesul patologic
n cazul n care dup decolarea lamboului se evideniaz o cortical osoas erodat de procesul patologic periapical, osteotomia va consta de fapt n lrgirea ferestrei osoase, pentru un acces suficient la leziunea periapical.
Cortical osoas intact

Figura 4.14. Evidenierea i menajarea n. mentonier. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

n cazul n care corticala este integr, mai nti este necesar localizarea apexului i a leziunii periapicale. Aceasta se face pe baza unuia sau mai multora dintre urmtoarele elemente: se urmrete relieful corticalei vestibulare (eminenele radiculare), care indic exact zona apexului dentar (metoda este aplicabil mai ales la dinii superiori i la grupul frontal inferior); atunci cnd corticala osoas este foarte subire, se poate explora poziia apexului prin perforarea corticalei cu o sond sau excavatorul; atunci cnd relieful corticalei nu evideniaz zona periapical, se poate aproxima lungimea rdcinii pe baza radiografiei retroalveolare izometrice, sau msurnd lungimea acului folosit pentru tratamentul mecanic de canal (daC acesta a fost efectuat preoperator) (Fig. 4.15); la nevoie se poate practica un mic orificiu n cortical, n care se aplic un material radioopac (de exemplu material de obturaie de canal radioopac); apoi se face o radiografie de control, care va evidenia raportul dintre respectivul reper i apexul dentar.

184

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Chiuretajul periapical
ndeprtarea

Chiuretajul periapical are ca scop n totalitate a esutului patologic periapical. Se folosesc chiurete de dimensiuni adaptate leziunii periapicale. Sencepe chiu retajul cu chiureta orientat cu con cavitatea spre os, ptrunznd ntre leziune (esutul de granulaie sau peretele chistic) i geoda osoas. Se detaeaz leziunea progresiv, dup care aceasta este ndeprtat n ntregime (Fig. 4.16). Se recomand trimiterea leziunii periapicale pentru examen histopatologic. Pentru a permite un diagnostic histopatologic corect, piesa operatorie trebuie s fie ct mai puin fragmentat i se va evita dilacerarea acesteia.

msurrii

Figura 4.15. Localizarea apexului pe baza lungimii acului de canal.

Punctul iniial de osteotomie se va practica la 2- 3 mm mai spre cervical dect lungimea estimat a rdcinii. Freza va fi inut perpendicular pe axul dintelui i se va perfora corticala pn se ajunge la interfaa cu rdcina. Apoi se lrgete progresiv fereastra osoas de acces, pn aceasta are o dimensiune suficient pentru un bun abord alleziunii peria pica le.

Figura 4.16. Chiuretajul periapical

Dificulti

operatorii

1. Aderena esutului patologic periapicalla planul osos sau apexul dentar


Este foarte important s se secioneze prin chiuretaj aderenele la toi pereii geodei osoase. Uneori este necesar n acest scop lrgi rea ferestrei osoase de acces. Se vor folosi chiurete i linguri parodontale de diferite dimensiuni i angulaii. Aderenele de apexul dentar se desfiineaz prin chiuretaj periapical i se includ n piesa pentru biopsie. Frecvent, esutul patologic periapical este aderent de peretele posterior al apexului, n unghiul diedru format dintre faa posterioar a - apexului i fundul geodei osoase (spaiul retroapexian). Pentru ndeprtarea esutului patologic retroapexian, se poate folosi o chiuret parodontal (Fig. 4.17). Dac esutul patologic este foarte aderent de apexul dintelui, se poate practica (nainte de chiuretajul complet) rezecia apical a unei poriuni de aproximativ 2 mm, i ndeprtarea Iezi unii mpreun cu fragmentul de apex (Fig. 4.18).

Figura 4.17. Chiuretajul retroapexian cu ajutorul unei chiurete parodontale.

rea

Figura 4.18. Rezecia apical indeprta patologic periapical mpreun cu o poriune din apex.
esului

186

TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE

2. Aderena esutului patologic periapical de fibromucoasa palatin; perforarea fibromucoasei palatine


esutul de granulaie sau peretele chistic periapical poate fi aderent de fibromucoasa palatin, mai ales n cazul n care s-au produs n antecedente abcese periapicale recidivante. Aceast situaie apare cel mai frecvent n cazul incisivilor laterali superiori sau a rdcinilor palatinale ale premolarilor superiori. Se vor chiureta complet aderenele de la acest nivel, pentru a limita la maximum riscul de recidiv. Dac este posibil, se va practica i disecia ascuit cu vrful bisturiului. Pentru a evita perforarea fibromucoasei, operatorul va aplica indexul minii stngi la nivelul palatului, n zona respectiv. Dac n urma chiuretajului se produce perforarea fibromucoasei palatine, aceasta va fi
suturat.

adnc, pentru a se produce o sigilare eficient (Fig. 4.19). Controlul suprafeei de seciune se face prin vizualizare direct (sau cu oglinda dentar miniaturizat), sau cu lupe/microscop.

Principii generale
1. Se va rezeca un segment apical de 1-3 mm rareori mai mult, doar dac chistul radicular cuprinde o poriune mai mare din rdcin. 2. Nu este neaprat necesar rezecia apexului pn la limita geodei osoase rezultate dup chiuretajul esutului patologic. 3. n cazul unei obturaii de canal vechi i incomplete/resorbite, nu este necesar rezecia apical pn la nivelul acesteia. n aceste situaii, obturaia retrograd fi suficient pentru sterilizarea segmentului rmas neobturat. 3. Nu se va rezeca niciodat mai mult de 1/3 din lungimea rdcinii, deoarece astfel se compromite implantarea dintelui! 4. Planul de seciune va fi bizotat spre vestibular (45), permind astfel examinarea facil a suprafeei de seciune i accesul pentru o eventual obturaie retrograd.

3. Apariia unei comunicri oronazale sau oro-sinuzale


Dup chiuretajul complet al unei leziuni chistice periapicale de dimensiuni mari, la dinii superiori, este posibil apariia unei comunicri oro-sinuzale (sau mai rar, oro-nazale). Se va conserva mucoasa sinuzal (sau nazal); nu se va ncerca explorarea suplimentar a comunicrii sau manevra Valsalva. Se continu intervenia, urmnd ca sutura corect a lamboului s constituie o metod eficient de nch idere a comunicrii.

5. n cazul unui chist extins la mai muli dini, se va practica rezecia apical i sigilarea apexian la toi dinii la care apexurile sunt cuprinse n leziunea chistic (nu numai la dintele cauzat).

Secionarea i ndeprtarea

apexului

(rezecia apical propriu-zis)


Rezecia apexului are ca obiectiv eradicarea procesului patologic apical i periapical i expunerea canalului/canalelor pentru realizarea obturaiei directe sau respectiv prepararea unei caviti pentru obturaia retrograd. Totodat, rezecia apical permite ndeprtarea complet a esutului patologic retroapical. Se recomand secionarea apexului cu o frez cilindric de turbin, bizotat (pn la 45). Din motive de vizibilitate, cu ct dintele este mai posterior, cu att bizotarea va fi orientat mai spre mezial. Trebuie avut n vedere c bizotarea accentuat produce o seciune a dintelui de form oval. Cu ct unghiul este mai accentuat, cu att cavitatea pentru obturaia retrograd trebuie s fie mai

Figura 4.19.

Rezecia i ndeprtarea

apexului.

Discuii privind nivelul

la core se

Sigilarea apexian
Sigilarea apexian trebuie s etaneizeze foarte bine canalul/canalele radiculare fa de spaiul periapical, pentru a evita recidivele. Aceasta se realizeaz prin obturaia direct sau/i obturaia retrograd, n funcie de situaia
clinic.

face secionarea apexului


Au existat multiple controverse ntre spe privind nivelul la care trebuie s se fac seciunea n rezecia apical. Unii autori americani 1.2 recomand ndeprtarea unei poriuni mai importante din apex, care s permit vizualizarea foramenului apical, istm ului intercanalicular, perforaiilor, canalelor aberante etc. Dac pe suprafaa de seciune se identific mai multe emergene ale canalelor radiculare, acestea vor fi obturate separat. Ali autori sugereaz faptul c rezecia unui segement important din apexul dentar nu aduce niciun beneficiu. n plus, acetia arat c, n cele mai multe situaii, canalele secundare reintr n cel principal la aproximativ 3 mm de apex - fapt pentru care o rezecie limitat evit deschiderea canalelor secundare n planul de
cialiti
seciune.

Situaii clinice

Dinte obturat pe canal prin tratament endodontic preoperator


este posibil, se recomand realizarea tratamentului mecanic de canal i obturaia acestuia prin metode convenionale endodontice, cu 24 de ore nainte de intervenia de
rezecie apical. Dac

ndeprteaz

Considerm ideal secionarea apexului n funcie de extinderea leziunii periapicale, i nu n raport cu posibila existen a canalelor aberante. n cazul n care seciunea deschide mai multe canale, unite sau nu printr-un istm, pentru o sigilare optim se recomand asocierea obturaiei directe a acestor canale, cu efectuarea unei obturaii retrograde (Fig. 4.20).

n aceste cazuri, dac rezecia apical o poriune mic din apex (1-2 mm) i se evideniaz pe seciune materialul de obturaie de canal, fr a exista canale secundare sau aberante, nu este necesar o sigilare suplimentar.

Dac dup rezecia apical ndeprteaz

mai mult de 2-3 mm din apex sau/i se evideniaz pe seciune dou sau mai multe canale radiculare, dintre care doar unul este obturat, se va completa sigilarea cu o obturaie retrograd.

Figura 4.20. Nivelul la care se face secio narea apexului: a - secionarea unui segment apicallimitat nu ar deschide canalele aberante, dar poate fi insuficient pentru ndeprtarea complet a procesului periapical; b - secionarea intermediar ar deschide un istm interradicular - aceast situaie se poate rezolva facil prin asocierea obturaiei directe cu
obturaia retrograd;

c - secionarea unui segment apical important ar separa canalele aberante, dar constituie un sacrificiu inutil de substan dentar.

188

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Dinte care nu a putut fi obturat endodontic preoperator, dar poate fi obturat intraoperator pe cale direct
n care tratamentul endodontic preoperator nu este posibil sau eueaz, dar este posibil realizarea obturaiei de canal dup ndeprtarea apexului/procesului periapical i sub control vizual direct: canale cu secreie persistent, care nu permit efectuarea obturaiei de canal; formarea de praguri n timpul tratamentului endodontic, care nu permit obturaia corect; rdcini cu canale/apexuri curbe, care nu permit obturaia corect; rdcini cu anomalii ale canalelor care le fac impermeabile n treimea apical; rmnerea unui corp strin pe canal (ace rupte pe canal etc.) - dac acesta poate fi evideniat i ndeprtat dup rezecia apexului. Acestea sunt situaiile n care, dup rezecia apical, scurtarea canalului i vizualizarea apical permit o obturaie direct de canal. n cazul n care rezecia apical va interesa doar 1-2 mm din apex, iar orificiul canalului radicular este unic, se va realiza o obturaie intraoperatorie de canal prin metoda direct. n cazul n care rezecia apical va interesa mai mult de 2- 3 mm din apex, sau/i sunt prezente canale aberante pe seciunea apexului, se recomand asocierea obturaiei directe cu
obturaia retrograd. Exist situaii

Metode de sigilare apexian intraoperatorie


Obturaia

de canal prin metoda

direct

Chiar dac este realizat intraoperator, este n mare msur similar cu obturaia de canal prin metoda endodontic "tradiional". Se vor respecta etapele obinuite ale tratamentului endodontic: crearea accesului la punctul de elecie i deschiderea camerei pulpare (dac nu exist deja un proces carios), tratamentul mecanic de canal, dezinfectarea i splarea canalului, uscarea, degresarea. Este necesar totodat meninerea unei bune hemostaze la nivelul geodei osoase periapicale. Obturaia de canal propriuzis se realizeaz cu materiale de obtwaie uzuale,

Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite


obturaia direct

Sunt situaii frecvente care constituie de altfel i indicaii ale rezeciei apicale: obturaie veche i incomplet/resorbit, care nu poate fi ndeprtat n ntregime; corp strin pe canal; prezena unei reconstituiri corono-radiculare etc. n aceste situaii, se va recurge intraoperator la obturaia retrograd.

Rgura 4.21. Obturaia de canal prin metoda direct

radioopace, care permit controlul imagistic. Se recondensarea lateral sau vertical, obiectivul principal fiind sigilarea lateral a canalului. Conul/conurile de gutaperc vor emerge prin seciunea apexuluin spaiul periapical, putnd fi vizualizate direct. Excesul de gutaperc se secio neaz cu un instrument nclzit. Se verific prin vizualizare direct suprafaa de seciune a obturaiei de canal rezultate - n special adaptarea marginal a acesteia (Fig. 4.21).
comand

Obturaia retrograd

Prepararea cavitii retrograde


Are ca obiectiv realizarea unei caviti de clasa I bine definite la nivelul rdcinii restante dup rezecia apical. Aceasta trebuie s s fie paralel cu axul dintelui, centrat, s aib pereii suficient de groi i s fie suficient de profund pentru a reteniona materialul de obturaie.

Prepararea cavitii retrograde se poate face cu piesa de turbin miniaturizat, folosind o frez con-invers. O alternativ modern i considerat astzi ca fiind preferabil este prepararea cavitii cu ultrasunete (Fig. 4.22). Oricare ar fi alegerea, trebuie trebuie asigurat rcirea prin irigare continu cu ser fiziologic. Preparaia trebuie s fie realizat n axul lung al rdcinii, incorpornd totodat ntregul contur al circumferinei canalului radicular la acest nivel. Trebuie totodat acordat o atenie deosebit ndeprtrii detritusului dentinar -n special n situaia utilizrii frezajului - prin utilizarea soluiei de EDTA sau acid citric. Ansele ultraso-

nice faciliteaz accesul la nivelul apexului radicular, permind obinerea facil i rapid a unei forme ideale a cavitii retrograde, cu condiia aplicrii lor prin atingeri uoare, la un nivel in ferior al vibraiei ultrasonice, pentru a reduce riscul de apariie a fisurilor radiculare. Preparai a ultrasonic reduce numrul de tubuli dentinari expui i implicit determin diminuarea posibilitii de microinfiltraii apicale. Cavitatea rezultat trebuie s nu conin nici un fel de detritusuri, inclusiv gutaperc; orice urme de gutaperc se ndeprteaz de la nivelul pereilor laterali i orice surplus se condenseaz vertical spre interiorul canalului radicular cu ajutorul unui plugger de mici dimensiuni. Nu este admis nici un exces de material de obturaie la nivelul suprafeei bontului radicular secionat. Adncimea cavitii va fi adaptat la gradul de bizotare a seciunii. Pentru o rdcin nebizotat, se consider c o profunzime de 1 mm a cavitii este suficient. n schimb, pentru o bizotare de 30, profunzimea optim este de 2,1 mm, iar pentru 45 de 2,5-3 mm (cel mai recomandabil). Conturul i diametrul cavitii vor fi adaptate conturului seciunii apicale. Este necesar obinerea unor perei ai cavitii cu o grosime de minimum 2 mm.

Figura 4.22. Prepararea cavitii de clasa I pentru obturaia retrograd: a - folosind piesa de turbin miniaturizat; b - folosind instrumentar ultrasonic

190

TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIU NILOR PERIAPICALE

Materiale de obturaie retrograd


Materialul ideal ar trebui s ndeplineasc simultan urmtoarele deziderate: s realizeze sigilarea tridimensional a canalului radicular s fie biocompatibil i deci s nu determine o reacie inflamatorie s in hibe creterea microbian s stimuleze regenerarea tisular periradicuIar

s fie insolubil i stabil volumetric s permit priza i adeziunea la substratul radicularn mediu umed s prezinte radioopacitate Pentru obturaia retrograd se va folosi n consecin un material biocompatibil care s sigileze ermetic sistemul canalicular apical, pentru a opri contaminarea spaiului periapical cu germeni din canalul radicular. n prezent, cele mai folosite materiale n acest scop sunt materialele de tip glasionomer i mai ales MTA (Mineral Trioxid Aggregate). Ambele clase de materiale sunt teoretic hidrofile, dar se recomand hemostaza i uscarea cavitii nainte de
obturaie.

sorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel nct s se obin reacolarea fr tensiune a mucoperiostului. Se recomand mai nti repoziionarea i sutura punctelor-"cheie": colurile lamboului, inseriile frenurilor sau bridelor. Se recomand s se ptrund mai nti cu acul prin marginea neataat a plgii (lambou) i apoi prin marginea ataat a plgii (Fig. 4.23). n cazullambourilor rezultate dup incizii intrasulculare, sutura se va face cu fire "n U" care vor ptrunde interdentar, la nivelul papilelor, vestibular i oral.

Au mai fost folosite dar sunt mult mai utilizate n prezent i alte materiale de obturaie retrograd, cum ar fi: amalgamul, eugenatul de zinc ranforsat de tip IRM (lntermediate Restorative Material) sau Super EBA (ethoxybenzoic acid), gutaperca, cimenturile policarboxilat, rinile compozite, etc 3
puin

Realizarea obturaiei retrograde


Se fuleaz materialul n cavitate folosind un fuloar sau un plugger. Excesul de material, care se poate afla pe suprafaa dent i na r de seciune sau n geoda osoas, se ndeprteaz prin chiuretaj.
Figura 4.23. a - decolarea marginii aderente a plgii; b - sutura se ncepe la punctele cheie, ptrunznd mai nti cu acul n lambou i apoi n marginea ataat a plgii.

Toaleta geodei osoase


Se vor chiureta cu grij i ndeprta restu rile de os, dinte sau material de obturaie rmase n plag. Se va iriga apoi plaga cu ser fiziologic.

Reacolarea lam boului i sutura


Pentru a facilita sutu ra, uneori marginile plgii aderente de os trebuie decolate minim . Sutura se face de regul cu fire separate, nere-

Abordul rdcinii palatinale


Tratamentul chirurgical-endodontic al rdcinilor palatinale este foarte rar efectuat, dar se bazeaz pe aceleai principii i tehnici chirurgicale, modificate i adaptate acestui deziderat. n continuare sunt prezentate pe scurt adaptrile de tehnic pentru acest abord.

Abordul palatinal
Se prefer un lambou ce intereseaz festonul gingival, cu una sau dou incizii de descrcare n zonele n care vasele sunt de calibru mai mic. Este deci de evitat extinderea lamboului prea anterior sau prea posterior, cu riscul lezrii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau palatin mare. De aceea, inciziile de descrcare nu vor depi spre anterior unghiul disto-lingual al canin ului i nici spre posterior unghiul mezio-lingual al molarului doi. Decolarea fibromucoasei palatine este mai dificil dect a celei vestibulare. Elevatorul va fi orientat cu faa mai concav spre os. Exist riscul de derapa re, cu delabrri sau perforri ale lamboului. Este adeseori necesar disecia ascuit a fibromucoasei, ceea ce de asemenea duce la perforarea lamboului, cu apariia unor dificulti importante n momentul suturii. Din fericire, vascularizaia foarte bogat a lamboului favorizeaz vindecarea, astfel nct complicaiile sunt rare. Meninerea deprtat a acestui lambou este foarte dificil, neexistnd practic nici un instrument adaptat acestei manevre. O soluie ar fi trecerea unor fire prin lambou, "n hamac", la distan, cu fixare pe dinii de partea opus (Fig. 4.24).

Abordul rdcinii se va ncepe deasupra apexului. Punctul de elecie pentru osteotomie poate fi estimat pe baza lungimii rdcinii palatinale, evaluat radiologic. Dup identificarea apexului, acesta se izoleaz treptat din osul nconjurtor, dup care se practic rezecia apical i obturaia de canal, pe baza acelorai principii descrise pentru abordul vestibular. Sutura se va realiza cu fire trecute interdentar, "n U". Pentru limitarea spaiului mort (cu acumularea de snge ntre os i fibromucoas) se poate aplica o plac palatinal de protecie, confecionat preoperator.

Abordul transsinuzal
Este o metod foarte rar folosit, avnd n vedere dificultile de tehnic i riscurile semnificative ale complicaiilor sinuzale. Rdcinile vestibulare ale molarilor superiori sunt abordate n mod obinuit: incizie, decolare, osteotom ie, rezecie apical, obturaie retrograd. Pentru abordul rdcinilor palatinale, se lrgete progresiv osteotomia, superior de rdcinile vestibulare, pn cnd se evideniaz rdcina palatinal. Sunt eseniale pentru acest abord iluminarea eficient i instrumentele de magnificare (cel puin x8, eventual fibr optic)4. Se evideniaz i izoleaz apexului din esutul osos nconjurtor. Este posibil ca n aceast etap s se deschid sau nu sinusul maxilar. Dac aceast deschidere se produce, nu constituie un factor de eec, dect dac n sinus ptrund corpi strini ce nu sunt ndeprtai. De aceea se prefer ca rezecia apical s se bazeze pe reducerea treptat a apexului, i nu pe secionarea acestuia, cu riscul de mpingere n sinus. Se va folosi o frez sferic la turaie mic i cu rcire eficient, reducnd 3 mm din apex. Uneori este necesar o extindere important a ferestrei osoase, pentru a se putea ptrunde cu piesa de mn la acel nivel. Apoi se
realizeaz obturaia retrograd.

Sunt necesare o verificare i o toalet a plgii i de asemenea o radiografie de control pentru a confirma absena corpilor strini n plag sau sinus.
atent

Figura 4.24. Deprtarea lamboului palatinal, folosind fire "n hamac".

192

TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Tngrijiri postoperatorii dupa rezecia apicala


se recomand n primul rnd efectuarea unei radiografii de control. Se comunic pacientului verbal indicaiile valabile dup orice intervenie de chirurgie dento-alveolar. Dac este posibil, i se va da pacientului un pliantn care s se regseasc scrise aceste indicaii: dieta din ziua interveniei va fi semilichid, la temperatura camerei; este recomandat masticaia alimentelor pe partea opus, pentru a evita lezarea zonei operate; se va evita cltirea gurii, precum i consumul de buturi carbo-gazoase n primele zile dup
intervenie;

Accidente i complicaii
Accidente intraoperatorii:
Leziuni nervoase. Leziuni ale apexurilor dinilor vecini, prin realizarea unui lambou ce nu permite un acces uor sau prin folosirea abuziv a instrumentarului rotativ (Fig. 4.25).

Dup rezecia apical,

se recomand cltiri uoare cu soluii antisepti ce pe baz de clorhexidin; preferabile sunt spray-urile bucale cu soluie antiseptic; splatul dinilor este permis doar ncepnd cu dimineaa urmtoare dup ziua interveniei, fr a leza zona operat. Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postoperatorii: edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i poate fi redus folosind un prisnitz rece aplicat pe obraz, n dreptul zonei operate; durerea postoperatorie - poate fi combtut cu antiinflamatorii i antialgice obinuite; Se recomand chemarea la control a pacientului a doua zi dup intervenie. Firele de sutur neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile postoperator.

Figura 4.25. Legarea apexului dintelui vecin consecutiv cu ruperea acului pe canal i nendeprtarea acestuia

Secionarea incomplet a apexului, prin evaluarea greit a anatomiei radiculare (Fig. 4.26).

Figura 4.26. Rezecia incomplet a apexului i nendeprtarea acestuia (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) de material de obturaie n cmpul operator prin manipulare incorect sau ndeprtarea deficitar a surplusului. Ptrunderea cu instrumentarul rotativ n fosa nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular.
Rmnerea

Complicaii

postoperatorii imediate:

Hemoragie postoperatorie_ Edem_ Hematom. Suprainfectare. Conduita n cazul apariiei acestor complicaii este similar cu cea adoptat dup orice intervenie de chirurgie dento-alveolar (vezi "Extracia dentar"). Complicaii

postoperatorii tardive:

Mobilitate excesiv a dintelui din cauza compromiterii implantrii Necroza osului prin frezaj intempestiv, fr rcire, cu dehiscena plgii i denudarea osului Colorarea esuturilor din cauza materialelor de
obturaie retrograd.

la 57 de dini (37%) a putut fi evideniat i consecutiv reinterveniei endodontice ortograde la un numr de 13 dini (8%) a fost necesar reluarea interveniei chirurgicale rata de succes a fost de 74%, semnificativ mai mare n situaia leziunilor apicale avnd dimensiuni de sub 5mm (p = 0_02) calitatea obturaiei de canal a constituit un alt factor semnificativ de predicie a succesului: prezena unor spaii neobturate permite o cantonare a procesului infecios la acest nivel (obturaie de canal incomplet), pe cnd existena sau persistena unei leziuni periapicale n contextul unei obturaii de canal corecte indic o extindere a procesului infecios n esuturile periapicale

Tulburri de vindecare dac reacolarea i sutura se fac peste geoda osoas, avnd ca rezultat nfundarea lamboului i apariia deh iscenei. Mobilizarea obturaiei retrograde din cauza preparrii unei caviti neretentive sau aplicrii incorecte a materialului. Fractura rdcinii. Tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau parestezii)

Abordul chirurgical palatinal


Abordul palatinal este mai rar folosit, dar principii chirurgicale. Se practic anestezia pentru vestibul i palat, i infiltraii locale m prejurul zonei interveniei. Se vor realiza infiltraii n palat cu cantiti mici de anestezic, deoarece o cantitate mai mare, n special dac conine vasoconstrictor, poate duce la ischemie i necroz. Se prefer un lambou ce intereseaz festonul gingival, cu una sau dou incizii de descrcare n zonele n care vasele sunt de calibru mai mic. Este deci de evitat extinderea lamboului prea anterior sau prea posterior, cu riscullezrii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau palatin mare. De aceea, inciziile de descrcare nu vor depi spre anterior unghiul disto-lingual al canin ului i nici spre posterior unghiul meziolingual al molarului doi. Decolarea fibromucoasei palatine este mai dificil dect a celei vestibulare. Este adeseori necesar disecia ascuit a acesteia de pe os, cu riscul delabrrii sau perforrii lamboului, cu apariia unor dificulti importante n momentul suturii. Din fericire, vascularizaia foarte bogat a lamboului favorizeaz vindecarea, astfel nct complicaiile sunt rare. Meninerea deprtat a acestui lambou este foarte dificil, neexistnd practic nici un instrument adaptat acestei manevre. O soluie ar fi trecerea unor fire prin lambou, "n hamac", la distan, cu fixare pe dinii de partea opus. Dup terminarea interveniei, se secio neaz aceste fire i lamboul se repoziioneaz i se sutureaz tot "n hamac", dar de aceast dat
respect aceleai

Prognostic
Regenerarea osoas are loc progresiv, de 3 - 12 luni. Pe suprafaa radicular bizotat apare cement de neoformaie, nsoit de apariia ligamentelor alveolo-dentare, cu fibrele dispuse ntre cement i esutul osos alveolar nou format. Uneori are loc ns o reparaie constnd n principal din apariia de esut fibros i nu osos, n special n situaia n care procesul patologic periapical a evoluat cu distrucia periostului vestibular sau oral al procesului alveolar. Vindecarea fibroas este totodat relativ frecvent la pacienii vrstnici, fcnd dificil evaluarea radio logic a reparaiei periapicale. n cadrul studiului Toronto privind evoluia patologiei periapicale s-au evaluat rezultatele tratamentului chirurgical prin rezecie apical realizat n cursul fazelor I i II ale acestui studiu 6 , ntr-un mediu clinic universitar, pe o perioad cuprins ntre 4 i 8 ani, pe un numr de 155 de dini la 138 de pacieni: la 98 de dini (63%) leziunea apical a persistatn urma tratamentului endodontic iniial, iar ntr-o
perioad

194

TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE

de partea unde s-a practicat intervenia. Dup terminarea suturii, se va aplica o presiune digital constant timp de 5 minute, pentru limitarea spaiului mort. Acumularea de snge ntre os i fibromucoas se poate evita i prin aplicarea unei plci palatinale de protecie confecionate preoperator.

Amputaia radicular
Este o metod terapeutic aplicabil pentru dinii pluriradiculari (molari superiori sau inferiori), la care procesul periapical intereseaz strict una dintre rdcini, la cealalt rdcin /celelalte rdcini fiind posibil tratamentul endodontic corect. Metoda const n secionarea poriunii corono-radiculare afectate i extracia acesteia, cu meninerea restului coroanei dentare i a rdcinii/rdcinilor. Pentru molarii mandibulari, este cunoscut i sub numele de "premolarizare" (Fig. 4.27).

Chiuretajul periapical
Este o intervenie chirurgical asemn toare rezeciei apicale, care are ca scop simpla n Iturare a materialului de obturaie n exces. Este indicat doar n cazul dinilor cu obturaii radiculare recente n exces, cu ptrunderea unei cantiti semnificative de material de obturaie n spaiul periapical, provocnd durere, edem, parestezii. Odat cu mbuntirea tehnicilor de obturaie de canal, aceast metod terapeutic ncepe s capete un caracter istoric. Intervenia urmrete aceleai etape iniiale ca i rezecia apical: incizia i decolarea (de obicei a unui lambou semilunar), osteotom ia. Dup evidenierea apexului i a spaiului periapical, se chiureteaz materialul de obturaie n exces, dup care se face toaleta plgii i se sutureaz. Metoda este contraindicat pentru obturaiile n exces vechi, deoarece procesele de osteoliz aprute impun pentru radicalitate
rezecia apical.

Figura 4.27. Amputaia radicular ("premolarizarea") la molarii inferiori.

Referin e
1 Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin per meability and microleakage associated with root end re section and retrograde filling. JEndod 20:22, 1994 2 Arens DE, Torabinejad M, Chivian N, Rubinstein R: Practical Lessons in Endodontic Surgery. Quintessence Publishing, Illinois, 1998 3 Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling materials: a review. Aust Endod J 2008; 34(1):305 4 Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi SD: Vestibular surgical access to the palatine root ofthe

bibliografice
superior first molar: "lowdose conebeam" CT analysis of the pathway and its anatomic variations. J Endod 2003; 29(11): 7735 5 Quality guidelines for endodontic treatment: consen sus report of the European Society of Endodontology. In ternational Endodontic Journal 2006; 39 (12): 921 930 6 Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S. Treatment Out come in Endodontics The Toronto Study. Phases I and II: Apical Surgery. J Endod 2004; 30(11): 751761.

Tratamentul chirurgical preprotetic


Alexandru Bucur

Cu toate progresele realizate n ultimii ani n stomatologie, un procent semnificapariale.

consecutive edentaiei totale sau Reabilitarea oral la muli din acesti pacieni este ngreunat de modificri ale volumului, formei sau calitii crestei alveolare, dar i a pri/or moi, consecutiv atrofiei osoase. Pentru a rezolva aceste probleme, s-au dezvoltat tehnici chirurgicale n scopul corectrii calitii cmp ului protetic i deci a mbuntirii stabilitii lucrri/ar protetice. Chirurgia preprotetic rmne un capitol distinct n chirurgia oro-maxilo-faciaI, realiznd corectarea acestor deficiene. n acest capitol, vor fi descrise o serie de metode terapeutice care sunt folosite n practica curent, ele fiind mprite n dou mari categorii: intervenii asupra prilor moi, i respectiv intervenii asupra substratului osos. Tratamentul chirurgical preprotetic vizeaz obinerea unui cmp protetic adecvat reabilitrii orale i care ar trebui s ndeplineasc o serie de caracteristi: Relaii in te rm axila re fiziologice n toate planurile (sagital, transversal, frontal); Form i lime corespunztoare a procesului alveolar; Absena unor deformri ale cmpului protetic (os i pri moi); Mucoasa fix cu grad fiziologic de keratinizare n zona de sprijin; Adncime adecvat a anurilor periosoase; Modelarea suportului osos n vederea inserrii implanturilor.
populaie se confrunt cu tulburri funcionale

tiv din

198

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Tratamentul chirurgical preprotetic al prilor moi


Anomalii ale frenurilor
Frenurile linguale sau labiale de cele mai multe ori sunt normale i nu necesit o corectare chirurgical. n unele cazuri ns este necesar un tratament chirurgical asupra frenurilor labiale, fie n scop ortodontic (Fig. 5.1), fie cu scopul inserrii proteze lor mobile (impiedic adaptarea marginal a protezei cu mobilizarea n timpul actelor funcionale). Pe de alt parte, frenullingual poate determina apariia unei pseudo-anchiloglosii, pariale sau totale, n cazul unei inserii nefiziologice (fie la nivelul planeului bucal, fie la nivelul inseriei pe creasta alveolar).

Frenectomia
Dup anestezie local, se tracioneaz buza, punndu-se n tensiune frenullabial, i se aplic dou pense hemostatice curbe la nivelul inseriilor acestuia (superior i inferior). Se practic incizia frenului distal de pensele hemostatice, fragmentul supraperiostal excizat ndeprtndu-se. n cazul existenei unei diasteme produse de un fren labial hipertrofic, incizia va fi extins palatinal, respectnd papila interincisiv. n continuare, se decoleaz mucoperiostul de-a lungul marginilor inciziilor verticale n poriunea labial. Primul fir de sutur este poziionat la nivelul fundului de sac vestibular, asociind tehnica cu vestibuloplastia. n acest mod se reduce posibilitatea formrii hematom ului i se faciliteaz reacolarea prilor moi la nivelul fundului de sac vestibular. Plaga n poriunea superioar se sutureaza cu fire separate, neresorbabile, iar

Figura 5.1. Indicaie de frenoplastie n scop ortodontic (inserie joas a frenului buzei superioare).

Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un strat
subire de esut fibros, acoperit de mucoas, inserndu-se la nivelul buzei, respec-

tiv la nivelul periostului procesului alveolar. Nivelul inseriei alveolare a frenului este variabil, uneori existnd posibilitatea ca aceasta s ajung pn la nivelul pa pilei incisive, cu apariia de diasteme patologice (la maxilar). De multe ori frenullabial superior este hipertrofic sau are o inserie joas pe creasta edentat maxilar, fiind un obstacol n adaptarea periferic a proteze lor. Frenullabial inferior anormal inserat poate fi responsabil de trauma local, diasteme sau afectare parodontal.

Sunt folosite n mod curent trei tehnici chirurgicale de corectare a frenurilor labiale.

Figura 5.2. Frenectomia: a - evidenierea frenului labial; b - aplicarea penselor hemostatice curbe; c - plaga romboidal post-excizie fren; d - aplicarea primului fir de sutur la nivelul fundului de sac vestibular; e - aspectul plgii dup sutura cu fire separate.

la nivelul osului alveolar vindecarea va fi per secundam (Fig. 5.2).

Frenoplastia cu vestibuloplastie
Aceast metod se indic n cazul frenurilor labiale cu inserie larg la nivelul mucoasei crestei alveolare, ct i n cazul bridelor laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar. Dup anestezia local, se incizeaz frenulla nivelul inseriei sale alveoIare, pn la nivelul periostului. Prin decolare supraperiostal, lamboul mucozal se mobilizeaz i este deplasat spre fundul de sac vestibular. Lamboul se fixeaz n noua poziie prin sutura la periost (Fig. 5.4). Indiferent de tehnica utilizat, uneori rmne un defect osos neacoperit de mucoas, care se va vindeca per secundam. La pacienii edentai, aplicarea imediat a pratezei rebazate este obligatorie.

Frenoplastia "n l"


Tehnica este similar n prima parte cu excizia simpl. Dupa ndeprtarea frenului, se realizeaz cte o incizie oblic la extremitile defectului excizional, rezultnd un aspect n form de "Z" (inciziile oblice se fac n unghi de 60 de grade). Cele dou lambouri mucozale triunghiulare sunt decolate supraperiostal i rotate n plan orizontal pentru a nchide defectul vertical. Prin aceast metod se obine i o adncire minim a fundului de sac vestibular (Fig. 5.3).

Rgura 5.3. Frenoplastia: a - frenectomia; b - efectuarea inciziilor oblice; c - decolarea lambourilor mucozale; d - ratarea lambourilor i sutura cu fire separate.

Rgura 5.4. Frenoplastia cu vestibuloplastie: a - evidenierea frenului labial i efectuarea inciziei arcuate; b - decolarea supraperioastal a frenului; c - sutura cu fire separate a lamboului la periost.

200

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Rgura 5.5. Frenoplastia cu vestibuloplastie: aspect clinic pre- si postoperator (cazuistica Prof. Or. AI. Bucur)

Frenullingual
Frenullingual este constituit din esut conjunctiv dens, uneori coninnd i fibre musculare din m. genioglos, acoperite de o mucoas subire. n aceste cazuri este afectat stabilitatea lucrrilor protetice mobile sau apar tulburri de fonaie. Sunt folosite n mod curent dou tehnici chirurgicale de corectare a frenurilor linguale (Fig. 5.6).

Rgura 5.6. Fren lingual: aspect clinic

Figura 5.57. Frenectomia frenului lingual: a - incizie tangent pe faa superioar a pensei; b - incizie tangent pe faa inferioar a pensei; c - defect romboidal post-excizie fren; d - decolarea mucoasei; e - sutura cu fire separate.

Frenectomia
Dup anestezia nervului lingual, bilateral, se tracioneaz limba antero-superior i se realizeaz cte o incizie la nivelul inseriei linguale, respectiv alveolare. Se excizeaz frenul

hipertrofiat, rezultnd un defect romboidal; este necesar o decolare submucoas atent, iar sutura se face obligatoriu paralel cu linia median a limbii, folosind fire separate (Fig. 5.7).

202

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Figura 5.8. Frenotomia frenului lingual: a - evidenierea frenului; b - secionarea frenului cu forfecua de plastie; c - aspectul defectului; d - sutura longitudinal cu fire separate.

Frenotomia
Se realizeaz anestezia nervului lingual bilateral i se efectueaz o incizie transversal (orizontal), perpendicular pe fren, urmat de sutura n plan longitudinal (Fig. 5.8). n cadrul acestor tehnici de frenoplastie Iingual, trebuie inut cont de prezena unor formaiuni anatomice importante, localizate n aceast zon, cum sunt venele linguale, sau ductul Wharton, structuri care trebuie protejate n cursul inciziei, decolrii i suturii.

Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de protez, epulis fissuratum)


Hiperplazia inflamatorie este o hiperplazie de iritaie produs prin traumatizarea cronic a mucoasei fundului de sac, de obicei prin intermediul unei lucrri protetice mobile incorect adaptate marginal, sau atunci cnd atrofia suportului osos nu este compensat. Aceast leziune este de obicei localizat n fundul de sac vestibular, dar poate avea i alte 10calizri, n funqie de zona expus la traumatisme cronice. In fazele iniiale de evoluie a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: se poate ncerca rebazarea cu materiale reziliente a lucrrii protetice mobile. Dac leziunea este cronic, tratamentul este numai chirurgical. De subliniat este faptul c, n cazul leziunilor care au durat lung de evoluie, este obligatoriu examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existena unor modificri de tip neoplazic (Fig. 5.9).

Dup efectuarea anestezei loco-regionale, se pune n tensiune cu o pens chirurgical zona hiperplazic i se realizeaz o electroincizie n jurul bazei de implantare a acesteia, pn la nivelul periostului. Prin electrodisecie supraperiostal se ndeprteaz mucoasa hiperplazic, iar apoi lamboul se sutureaz la periost, pe toata lungimea sa. Cele mai bune rezultate apar cnd defectul restant se acoper cu grefe mucozale sau de piele. Obligatoriu, dup intervenie se aplic proteza veche cu marginile corectate (re bazat), care va fi purtat permanent pe durata vindecrii per secundam, meninnd astfel noua nlime a fundului de sac vestibular (Fig. 5.10). n ultimii ani, utilizarea laserului a mbuntit tratamentul acestor leziuni, permind excizia total fr risc de formare a bridelor cicatriciale.

Rgura 5.9. Hiperplazie de protez: Aspecte clinice la maxilar i (cazuistica Prof. Dr. AI. Bucur)

mandibul

204

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Figura 5.10. Hiperplazia inflamatorie: a - deprtarea buzei; b, c - excizia leziunii; d - sutura mucoasei la periost cu fire separate; e - aplicarea protezei re bazate imediat postoperator.

Fibromatoza tuberozitar
Reprezint o hiperplazie a mucoasei crestei alveolare din regiunea retromolar maxilar, cauzat de regul de traumatismele masticato-

rii. Aceasta se poate dezvolta n plan vertical, n plan transversal sau n ambele planuri. Clinic, leziunea este asimptomatic, prezentnd o mucoas cu suprafa neted, avnd consisten elastic sau ferm la palpare i dimensiuni variabile_ Prin prezena sa, reduce distana intermaxilar i distana dintre tuberozitate i apofiza coronoid . Acest volum de tesut conjunctiv nu reprezint un suport adecvat pentru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie efectuarea unei ortopantomograme, pentru a confirma natura conjunctiv a formaiunii, i a

infirma evoluia n prile osoase, precum i pentru a exclude prezena unui dinte inclus sau a unei formaiuni tumorale. Examenul radiologic poate contribui la evaluarea poziiei podelei sinusului i evitarea perforrii acestuia, n cazul n care stratul osos e foarte subire, sau dac intervenia trebuie completat cu o rezecie modelant a substratului osos. Tratamentul este numai chirurgical, avnd ca scop crearea unei mucoase fixe de grosime normal i a spaiului necesar inserrii unor lucrri protetice (Fig. 5.11). Dup anestezia locoregional, se realizeaz o incizie perituberozitar "n felie de portocal", ce cuprinde ambele versante ale crestei. Dimensiunea zonei excizate trebuie corelat cu volumul fibromatozei. n acest caz,

mucoasa hiperplazic se ndeprteaz mpreun cu periostul. Ulterior se decoleaz limitat mucoperiostul vestibular i palatinal, i se ndeprteaz esutul submucos n exces, pentru a permite reacolarea lambourilor pe suportul osos. Dac dup reacolarea lamboului exist un surplus de mucoas, acesta este ndeprtat cu foarfeca de plastie, dup care se practic sutura. Cea mai frecvent eroare ntlnit n aceast intervenie este ndeprta rea insuficient a esuturilor. Se recomand ca naintea suturii s se controleze clinic distana intermaxilar din zona inciziei, verificnduse astfel rezultatul obinut. Este preferat sutura cu fir continuu, pentru a permite vindecarea primar a plgii. In situaia n care se ndeprteaz esuturi moi n exces, lambourile nu pot acoperi osul complet i vindecarea se va face per secundam. Obligatoriu, dup intervenie, se aplica proteza veche rebazat sau o plac palatinal de protecie, care va fi purtat pe perioada vindecrii, pentru a mpiedica apariia dehiscenelor (Fig. 5.12).

Figura 5.11. Fibromatoz tuberozitar: Aspect clinic (cazuistica Praf. Dr. AI. Bucur)

Figura 5.12. Excizia fibromatozei tuberozitare: a - excizia convergent; b - completarea exciziei cu decptuirea mucoasei; c - ndeprtarea excesului de mucoas i sutura.

206

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Hiperplazia inflamatorie
papilar palatinal
Este o leziune hiperplazic localizat la nivelul mucoasei p'alatine, la pacienii vechi purttori de proteze totale, etiologia fiind iritativ-mecanic cronic. Tratamentul este numai chirurgical, examenul histopatologic fiind obligatoriu. Dup anestezia bilateral a n. palatini mari i a n. incisiv, se ndeprteaz leziunea prin electroincizie cu ansa rotund, cu respectarea periostului. Incizia cu ajutorul bisturiului este contraindicat, din cauza dificultii de manipulare n aceasta zon. Vindecarea se realizeaz per secundam, n 3-4 sptmni, aplicarea vechilor proteze rebazate sau a plcilor palatinale reducnd disconfortul postoperator (Fig. 5.13).

Hiperplazia gingival
o entitate patologic avnd etiologie divers i fiind caracterizat printr-o cretere asimptomatic, lent i progresiv a gingiei, localizat sau generalizat, care acoper parial sau total coroanele dentare. n absena tratamentului, se asociaz frecvent cu resorbia osoas a procesului alveolar. Dup anestezia locoregional, mai nti se extrag dinii cu moblitate crescut. Incizia iniial se realizeaz paralel cu festonul gingival, pe ambele versante ale crestei, pn la nivelul periostului. n cazul hiperplaziilor voluminoase, cu baza larg de implantare, sau cu procese de fibromatoz, este necesar decptuirea mucoasei de esutul fibros, cu decolarea i mobilizarea sa spre fundul de sac vestibular (dup ndeprtarea esutului submucos excedentar). Dup regularizarea suprafeei osoase, plaga este suturat cu fir continuu.
Reprezint

b
Figura

5.13. Hiperplazia inflamatorie papiiar palatinal: a - aspectul iniial alleziunii; b - extirparea Iezi unii prin electroincocizie sau instrumentar rotativ; c - plaga postoperatorie cu periostul integru.

Creasta balant
Creasta balanta reprezinta o zona de hiperplazie, fara aspect inflamator, localizata de obicei n zonele frontale edentate, att la maxilar, ct i mandibula, ca rezultat a unei presiuni continue i ndelungate asupra osului, datorate unei proteze incorect adaptate_ Lipsa de stabilitate a protezei este accentuata de suprafaa neregulata a mucoasei i de mobilizarea uoara a acesteia la nivelul coamei crestei. nainte de ndepartarea esutului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru a putea informa pacientul daca ulterior sau concomitent este necesara o intervenie care are ca scop mbunatairea ofertei osoase.

Dupa anestezia locoregionala, se realizeaza excizia mucoasei balante de-a lungul crestei alveolare, prin incizii paralele cu osul alveolar, respectnd periostul. Urmeaza decolarea minima a lambourilor, vestibular i oral, sutura realizndu-se cu fire separate. Trebuie acordata o atenie sporita decolarii, pentru a evita perforarea mucoasei, asigurndu-se astfel vindecarea per primam; purtarea protezei rebazate nu mai este obligatorie. De foarte multe ori, corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea nalimii anului vestibular. n aceste cazuri, este nevoie de o noua intervenie chirurgicala pentru adncirea antului vestibular sau marirea nalimii crestei alveoIare (Fig. 5.14).

Figura 5.14. Corectarea chirurgical a crestei balante: a - schiarea inciziei la nivelul mucoasei; b - schiarea inciziei n profunzime; c - plaga postoperatorie; d - sutura cu fire separate.

208

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Plastia anurilor periosoase


La mandibula, inseriile musculare nalte n raport cu procesul alveolar pot aparea att la nivelul versantului vestibular, ct i pe cel lingual. Muchii de la nivelul versantului vestibular sunt m. genian i m. buccinator, iar pe versantullingual, mm. geniogloi i mm. milohioidieni. Aceste inserii musculare pot fi repoziionate chirurgical, pentru a crea condiii favorabile tratamentului protetic mobil; n cazul mm. geniogloi, dezinseria acestora afecteaza funcional micarile de protracie i ridicare a limbii.

rea i decolarea unui al doilea lambou de la nivel periostal care va fi rotat i va acoperi buza (lam bou de transpoziie). Fundul de sac se va conforma prin folosirea unei proteze totale captuite. Intervenia se finalizeaza prin fixarea protezei cu fire circummandibulare. Acest tip de vestibuloplastie se poaterealiza atunci cnd nalimea mandibulei este de 10-15 mm i fundul de sac este ngust, prin inserarea nalta a musculaturii (Fig. 5.16). Tehnicile de vestibuloplastie la mandibula au ca principal dezavantaj modificarea postoperatorie a adncimii anului vestibular din cauza bridelor cicatriciale i stimularea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.

Figura 5.15. Vestibuloplastia mandibulara: a - incizia i decolarea lamboului labial; b - sutura cu fire separate.

Vestibuloplastia la mandibul
Vestibuloplastia la mandibula a fost pentru prima data n 1924 de Kazanjiarf2. Acesta recomanda realizarea unei incizii la limita dintre mucoasa fixa i cea mobila, cu decolarea unui lambou, ncepnd de la nivelul suprafeei mucozale a buzei inferioare, pna la creasta procesului alveolar. Dupa decolare, se stabilete poziia fundului de sac vestibular nou creat i se sutureaza mucoasa, iar poriunea de buza ramasa neacoperita se va vindeca per secundam (Fig. 5.15). O modificare a tehnicii consta n creadescris

Figura 5.16. Vestibuloplastia mandibulara modificata: a - evidenierea lamboului mucozallabial i a celui periostal; b - sutura cu fire separate a lambourilor.

Plastia anului pelvilingual


Prima plastie a antului pelvilingual a descris de Traunern 1952 3 i a fost modificat de Mac/ntosh i Obwegessern 19674, prin plastia concomitent a anului pelvilingual i a fundului de sac vestibular; spre deosebire de metoda Kazanjian, se utilizeaz lamboliri \lal'iale labiale ~i iugale. A.ceast \Jariant de tehnic este indicat atunci cnd osul alveloar are un contur corespunztor protezrii i onlime de cel puin 15 mm. Se indic efectuarea acestei tehnici sub anestezie general. fost
Dup incizia mucoasei pe coama crestei, prin decolare supraperiostal se prepar

lambourile pariale, vestibular i lingual, pn la 1 cm deasupra marginii bazilare. Ulterior se dezinser fibrele m. milohioidian de periost la nivelul crestei oblice interne, iar fibrele m. genioglos se dezinser doar superficial. Marginile lambourilor mucozale (vestibular i lingual) se repoziioneaz inferior, mpreun cu fibrele musculare, prin fire

fesmbab\le c\fcummandibulafe.
expus

SU\lfafaa

a periostului este acoperit cu grefe de piele (cu grosime despicat), recoltate de pe coaps sau din alte zone. La final, se aplic conformatorul chirurgical, care este fixat pentru 7-10 zile cu fire de srm circumandibuIare, sau cu uruburi transcorticale (Fig. 5.17).

Figura 5.17. Plastia anului pelvilingual: a - situaia clinic iniial; b - incizia i decolarea lambourilor; c - aplicarea grefei tegumentare i repoziionarea prilor moi; d - fixarea conformatorului chirurgical; e - situaia clinic postoperatorie.

210

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Vestibuloplastia la maxilar
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a fost descris de Obwegessern 19645, fiind indicat la pacieni cu atrofie sever i an vestibular neutru, din cauza inseriilor musculare nalte pe procesul alveolar. O condiie clinic obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile labiale s fie satisfctoare, pentru ca postoperator s nu fie modificat estetica buzei. Prin aceast intervenie, esutul submucos este ndeprtat, permind repoziionarea mucoasei vestibulare la periost.

Incizia se realizeaz la nivelul mucoasei, pe linia median, dup care se creeaz dou tuneluri cu forfecua de disecie, primul submucos i al doilea supraperiostal, pn la tuberozitate; n continuare se ndeprteaz esutul submucos care separ cele dou tuneluri. Mucoasa labial i cea vestibular sunt repoziionate la noua adncime a fundului de sac vestibular, cu ajutorul unei proteze totale fixate cu uruburi transcorticale (Fig. 5.18).

Figura 5.18. Vestibu\op\astia maxi\ar: a - deco\area submucoas; b - deco\area supraperiosta\; c - ndeprtarea esutului submucos; d - fixarea conformatorului chirurgical cu fire de srm.

Tratamentul chirurgical preprotetic al substratului osos


Remodelarea procesului alveolar
Michael i colab. 6 au realizat un studiu asupra gradului de resorbie osoas comparnd diferite tehnici de extracie dentar:
extracia simpl, extracia alveoloplastic i extracia cu alveolotomie. Dac iniial gradul de resorbie era similar, ulterior s-a remarcat c nlimea crestei alveolare s-a meninut mai bine dup extracia simpl. Orice tip de alveoloplastie trebuie s respecte urmtoarele prin-

cipii: cunoaterea exact a anatomiei zonei (vascularizaie i inervaie);

inciziile se realizeaz pe coama crestei, fr incizii de descrcare; dac inciziile de descrcare nu pot fi evitate baza lamboului trebuie s fie mai mare dect celelalte laturi; decolarea lamboului mucoperiostal s fie
minim.

Extracia alveoloplastic

Atveoloplastia reprezint o intervenie


care se realizeaz concomitent cu dentare, prin care se realizeaz conservarea osului alveolar, odat cu regularizarea osoas la nivelul suprafeelor neregulate i/sau a septurilor interrardiculare (interdentare), n scopul favorizrii stabilitii protezelor mobile. Dup extracia dentar, se realizeaz o incizie la nivelul festonului gingival care este prelungit O,5-1cm fa de ultima alveol postextracional. Dup decolarea minim a lambourilor, vestibular i oral, se regularizeaz osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dac acest tip de lambou nu permite expunerea tuturor zonelor osoase neregulate se pot realiza incizii de descrcare divergente spre fundul de sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea accidental a mucoperiostului n timpul remodelrii osoase. Marginile n exces ale lamboului mucozal se ndeprteaz mpreun cu papilele interdentare. Plaga se sutureaz cu fire separate sau continue (Fig. 5.19).
extraciile
chirurgical

Rgura 5.19. Extracia alveoloplastic: a - incizie de a lungul festonului gingival; b - decolarea lamboului mucoperiostal ; c - regularizarea crestei alveolare; d - indepartarea excesului de mucoas i a papilelor interdentare;

212

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Extracia alveoloplastic intraseptal


Metoda este asemntoare cu cea precedent, fiind indicat dup extracii multiple i adaptat pentru a conserva ct mai bine nlimea osului alveolar. Dup extracia seriat a dinilor, ct mai atraumatic, pentru a evita fracturarea corticalelor, se realizeaz o incizie mucoperiostal pe mijlocul crestei alveolare, cu decolarea limitat a lambourilor. Cu ajutorul instrumentarului rotativ i a pensei ciupitoare de os se ndeprteaz septurile interdentare restante, se regularizeaz marginile osoase i se realizeaz osteotomia corticalei vestibulare la extremiti. Dup re poziionarea corticalei vestibulare, se excizeaz papilele interdentare i mucoperiostul n exces. Sutura se poate realiza cu fir continuu sau cu fire separate (Fig. 5.20). Deann 1941 modific tehnica iniial realiznd fracturarea corticalei vestibulare i orale prin aplicarea unei presiuni digitale. Dezavantajul acestei tehnici este c poate favoriza apariia unei creste alveolare ascuite, nefavorabile protezrii ulterioare (Fig.5.21).

Obwegeserrealizeaz osteotomia corticalei vestibulare i orale la baza crestei alveolare cu instrumentar rotativ. Dup fracturarea corticalelor, acestea se repoziioneaz n aa fel nct creasta alveolar s nu fie ascuit (Ag. 5.22). Avantajul extraciei alveoloplastice const n faptul c permite deretentivizarea corticalei vestibulare, n aceeasi etap cu extracia dentar, fr a modifica nlimea crestei, conservarea periostului i a vascularizaiei locale, reducnd atrofia postextracional. Dezavantajul major consecutiv ndeprtrii unei cantiti mari de os medular este o grosime mic a crestei care poate limita ulterior inse-

rarea implanturilor orale.

Extraciile alveoloplastice ale dinilor egresai


Egresiunea dentar este o situaie clinic des ntlnit la pacienii cu creast alveolar antagonist edentat terminal de o lung perioad de timp. De aceea, pentru a se putea realiza o reabilitare cu proteze mobile

b
Agura 5.20. Extracia alveoloplastic intrasepa -osteotomia corticalei vestibulare dup ndepartarea septurilor interdentare; b -fracturarea corticalei vestibulare i repoziionarea ei.
tal:

Agura 5.21. Metoda Dean: a - situaia clinic iniial; b - fracturarea corticalei vestibulare i repoziionarea n contact cu corticala oral.

este indicat extracia dinilor egresai i rezecia modelant a procesului alveolar. Preo perator, examenul radiologic este obligatoriu pentru a exclude din diagnosticul difereniat patologia tumoral osoas i a stabili raportu-

ri\e procesului alveolar cu elemente anatomice


(sinus maxilar, canal mandibular, fosa nazal, gaura mentonier). Dupa anestezia 10coregional, se realizeaz extraciile dentare i incizii de descrcare ce permit decolarea mucoperiostului i expunerea procesului alveolar. Regularizarea osoas postextracional urmrete mrirea spaiului dintre cele dou creste edentate, pentru a permite inserarea proteze lor. Se realizeaz cu instrumentar rotativ sau cu pensa ciupitoare de os; se prefer sutura cu fire separate, dup ndeprtarea excesului de mucoas (Fig. 5.23). n cazul egresiunilor accentuate, este posibil ca aceast tehnic s nu dea un rezultat satisfctor, fiind n acest caz necesar o intervenie de chirurgie ortognat.

clinic iniial;

Figura 5.22. Metoda Obwegeser: a - situaia b - alveola postextracional; c - osteotomia corticalelor alveolare la baz; d - fractura rea corticalelor i sutura.

Figura 5.23. Extracia alveoloplastic a dinilor a - incizia pentru lamboul trapezoidal; b - rezecia modelant a procesului alveolar postextracional; c - sutura.
egresai:

214

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Alveoloplastia crestelor alveolare edentate


Metoda este indicat att n cazul unui proces alveolar edentat neregulat (cu exostoze), ct i n cazul unei creste alveolare ascuite (n "lam de cuit"). Are ca scop remodela rea su portului osos n vederea protezrii mobile. i de aceast dat, diagnosticul i indicaia chirurgi cal se bazeaz pe examenul radiologic. Dup anestezia 10coregional, se reali

o incizie pe coama crestei edentate i se decoleaz minim lamboul mucoperiostal pen tru a evidenia exostozele. Dup regularizarea osoas cu instrumentar rotativ, se reaplic lamboul i se sutureaz plaga cu fir continuu (Fig. 5.24). Principalul dezavantaj al acestei teh nici este reducerea marcat a nlimii i/sau Iimii crestei alveolare, n unele situaii; aceast problem poate fi rezolvat ulterior prin folosirea grefelor osoase.

zeaz

Figura 5.24. Alveoloplastia crestelor mandibuIare edentate: a - mandibula edentat cu creasta alveolar ascuit; b - incizie pe mijlocul crestei alveolare; c - rezecia cu pensa ciupitoare de os; d - regularizarea suprafeei osoase cu pita de os; e - sutura.

a crestei oblice interne (milohioidiene)


ascuite

Rezecia modelant

o creasta oblic intern ascuit, acode o mucoas subire, pe care se inser fibrele m. milohioidian, este unul dintre factorii care fac imposibil aplicarea unei proteze mobile mandibulare, pacientul asociind ntotdeauna purtarea protezei cu o simptomatologie dureroas persistent. De asemenea, o resorbie accentuat a crestei alveolare n treimea posterioar mandibular face ca linia oblic intern s ajung la acelai nivel cu planeul bucal, desfiinnd antul pelvi-mandibular. Pentru soluionarea acestor probleme se indic numai tratamentul chirurgical. Dupa anestezia n. alveolar inferior i a n. lingual la spina Spix, se realizeaz o incizie de-a lungul crestei alveolare, n zona trigonului retromolar; nu se recomand realizarea unei incizii de descrcare linguale, datorit pericolului lezrii nervului lingual. Mucoperiostul se decoleaz cu atenie, pn se evideniaz creasta oblic intern i inseria m. milohioidian.lniial se dezinser m. milohioidian cu un decolator lat, protejnd prile moi ale planeului i n.lingual. Creasta oblic intern se ndeprteaz cu pensa ciupitoare de os, iar regularizarea suprafeei osoase se face cu pile de os. Sutura plgii poate fi efectuat att cu fir continuu, ct i cu fire separate (Fig. 5.25). Postoperator, aplicarea imediat a protezei este obligatorie pentru a favoriza reinserarea ntr-o poziie inferioar a fibrelor m. milohioidian. Deoarece aceast repoziionare a fibrelor musculare este necontrolabil, se recomand asocierea acestei tehnici cu o tehnic de adncire a anului pelvilingual.
perit

EL.

Rgura 5.25. Rezecia modelant a crestei oblice interne: a - inseria m. milohioidian pe creasta oblic intern; b - decolarea mucoperiostului dup incizie i rezecia modelant cu pensa ciupitoare de os; c - regularizarea suprafeei osoase cu pila de os.

216

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Rezecia modelant

a apofizelor genii hipertrofice


Atrofia accentuat a crestei alveolare mandibulare produce n zona frontal probleme asemntoare cu cele date de o creast oblic intern ascuit, deosebirea fiind dat de localizarea simptomatologiei. Pe apofizele genii se inser mm. geniogloi i de aceea, dispariia anului pelvi-mandibular face imposibil adaptarea periferic a protezei mobile n aceasta zon. Tratamentul i n acest caz este numai chirurgical, fiind descrise dou tehnici: rezecia modelant a apofizelor genii; rezecia modelant a apofizelor genii, n asociere cu adncirea anului pelvi-mandibular. Dupa anestezia n. alveolar inferior i a n. lingual bilateral la spina Spix, se realizeaz o incizie pe coama crestei, n regiunea frontal a mandibulei, decolndu-se apoi mucoperiostul pn se evideniaz apofizele genii i inseriile mm. geniogloi. Iniial se dezinser cu un decolator lat fibrele musculare, dup care se ndeprteaz apofizele genii cu o pensa ciupitoare de os, regularizarea suprafeei osoase realizndu-se cu pile le de os (Fig. 5.26).

Pentru a se obine i o adncire a anului pelvi-mandibular, aceast tehnic poate fi completat cu o repoziionare inferioar a planeului bucal; prin mucoasa i fibrele mm. geniogloi se trec fire neresorbabile care sunt fixate transcutan (tehnica Trauner). Suprafaa de os neacoperit de mucoperiost se va vindeca per secundam. Se recomand aplicarea imediat a protezei totale rebazate, pentru a favoriza meninerea noi poziii a anului pelvi-mandibular.

Rgura 5.26. Rezecia modelant a apofizelor genii: a - inseria m. milohioidian i schiarea modelante; b - adncirea anului pelvimandibular (tehnica Trauner).

rezeciei

Rezecia modelant

a spinei nazale anterioare

Tuberoplastia
mbunatairii

Spina nazala anterioara accentuata apare de obicei dupa o resorbie marcata a crestei alveolare n regiunea frontala superioara, aceasta producnd aceleai dificultai n adaptarea marginala a protezelor totale. Anestezia este locala la nivelul mucoasei acoperitoare. Se realizeaza o incizie verticala de-a lungul spinei nazale anterioare i se decoleaza lamboul mucoperiostal. Rezecia modelanta se poate efectua cu pensa ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ. Dupa sutura cu fire separate, se reaplica proteza rebazata.

Tuberoplastia se realizeaza n scopul nchiderii marginale posterioare a protezelor totale la pacienii cu anul retrotuberozitar (pterigo-tuberozitar) desfiinat de o atrofie osoasa accentuata (Fig. 5.27). Tehnica se aplica rar i numai sub anestezeie generala, din cauza riscului de hemoragie masiva din plexul venos pterigoidian, dupa fractura rea apofizei pterigoide. De asemenea, nu se poate anticipa adncimea anului retrotuberozitar rezultata postoperator.

Figura 5.27. Tuberoplastia: a - situaia clinica b - osteotomia apofizei pterigoide; c repoziionarea posterioara a apofizei i sutura.
iniiala;

218

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Plastia modelant a torusurilor


Torusul palatin
Torusul palatin este localizat pe linia median la nivelul palatului, etiologia sa fiind necunoscut. Are o cretere dimensional progresiv, asimptomatic, fiind acoperit de cele mai multe ori de o mucoas normal. Forma i volumul torusurilor sunt variabile. Landa7 descrie trei forme clinice de torus mandibular: Torus ovalar, cu localizare n treimea posterioar a bolii palatine Torus alungit, cu localizare n dou treimi posterioare ale boltii Torus alungit, cu localizare n dou treimi anterioare ale bolii. Cazurile n care prezena torusului nu permite stabilitatea unei lucrri protetice mo-

bile, este necesar tratamentul chirurgical. Dup anestezia nn. palatin mare i incisiv (bilateral), se realizeaz o incizie n mucoasa acoperitoare, pe linia median, care se completeaz la extremiti cu dou contraincizii perpendiculare (n "H" inversat). Recomandm acest tip de incizie deoarece ofer un cmp operator cu vizibilitate mrit i se evit lezarea ramurilor arterei palatine; n cazul unui torus polilobat, decolarea lamboului este foarte dificil, mucoasa fiind foarte subire. Lambourile mucoperiostale se tracioneaz cu fire, dup care, cu instrumentar rotativ se realizeaz anuri multiple ce segmenteaz torusul. ndeprtarea formaiunii se realizeaz cu ajutorul unei dli care se pune n contact cu osul palatin - prin lovituri uoare se mobilizeaz fiecare segment osos. Osteotomia se face cu manevre blnde, pentru a respecta continuitatea podelei foselor nazale, la acest

e
Agura 5.28. Plastia modelant a torusului maxilar: a - incizia; b - decolarea lambourilor cu evidenierea
limitei torusului; c - segmentarea torusului palatin cu instrumentar rotativ; d -ndepartarea segmentelor osoase cu dalta i ciocanul; e - regularizarea suprafeei osoase; f - sutura cu fire separate.

nivel osul palatin fiind foarte subire. Se poate realiza numai o reducere a volumului torusului printr-o regularizare osoas moderat. Sutura se practic cu fire separate (Fig. 5.28). Atunci cnd torusul palatin este de mici dimensiuni, se poate practica doar o contraincizie perpendicular anterioar; de asemenea se poate realiza i o incizie elipsoidal n "felie de portocal".

molar. Torusurile au o cretere lent, asimptomatic i de obicei la pacienii edentai total se indic rezecia modelant, pentru a permite inserarea unei proteze mobile i a evita apariia leziunilor de decubit. Dup anestezia nervilor alveolar inferior i lingual la spina Spix, se practic o incizie pe mijlocul crestei alveolare, urmat de decolarea lamboului mucoperiostal lingual, expunnd ntreaga suprafa a torusului. Cu instrumentar rotativ se ndeprteaz formaiunea osoas, refacndu-se configuraia procesului alveolar. Direcia liniei de osteotomie trebuie s fie paralel cu suprafaa corticalei linguale, din cauza riscului de lezare a

Torusul mandibular
Torusul mandibular este localizat pe versantullingual al procesului alveolar mandibular, uni- sau bilateral, n zona canin-pre-

d
Figura 5.29. Plastia modelant a torusului mandibular: a - incizie pe mijlocul crestei, fr incizie de descrcare; b - decolarea lamboului cu evidenierea torusurilor; c - osteotomia cu instrumentar rotativ; d - regularizarea suprafeei osoase; e -sutura.

220

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC


nervului lingual. n cazul n care exist torusuri mandibulare bilaterale, incizia este unic intermolar; decolarea lamboului mucoperiostai menajeaz o zon de aproximativ 1 cm pe linia median, pentru a evita posibilitatea apariiei postoperatorii a unui hematom de planeu bucal i pentru a menine nlimea antului pelvi-mandibular. Sutura se realizeaz cu fire separate (Fig. 5.29).
Dup rezecia modelant a torusurilor, se ndeprteaz excesul de mucoas i se recomand aplicarea imediat postoperator a vechilor proteze sau a plcilor de protecie pentru a evita formarea hematoamelor.

Rezecia modelant

a osteoamelor periferice
Osteoamele periferice sunt localizate de cele mai multe ori vestibular, la mandibul sau la maxilar. De obicei nu necesit tratament; totui, n cazul n care dimensiunea mare a acestora provoac probleme funcionale, este necesar un tratament ch irurgical. Dup anestezia locoregional, se realizeaz o incizie n "U", cu decolarea unui lambou trapezoidal, expunndu-se formaiunea osoas. ndeprtarea leziunii se practic cu instrumentar rotativ, sub irigare abundent, pentru a nu provoca supranclzirea osului (Fig. 5.30). Dup regularizarea osului, se remodeleaz lamboul mucoperiostal, pentru a permite o reacolare perfect a acestuia pe substratul osos. Sutura se efectueaz cu fire separate.

Figura 5.30. Rezecia modelanta a osteoamelor periferice: a - evidenierea osteomului dupa decolarea lamboului mucoperiostal; b - osteotomie cu refacerea reliefului corticalei vestibulare.

Referine

bibliografice
5 Obwegeser H: Surgical preparation of the maxilla for prosthesis. JOral Surg Anesth Hosp Dent Serv 22:12734, 1964 6 Michael CG, Barsoum WM: Comparing ridge resorp tion with various surgical techniques in immediate dentures. JProsthet Dent 35(2):14255, 1976 7 Landa JS: The torus palatinus and its management in full denture construction. J Prosthet Dent 1(3):23643, 1951

1 Peterson L, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4th Ed. Mosby, 2002 2 Kazanjian VH: Surgical operations as related to satis factory dentures, Dent Cosmos 66:387-95, 1924 3 Trauner R: Kinnvergrosserung und Kinnverleinerung, Fortschr Keiferorthop, 1316, 1952 4 Maclntosh RB, Obwegeser HL: Preprosthetic surgery: A scheme for its effective employment. J Oral Surg 25:397-413,1967

Tratamentul chirurgical preimplantar


julioAcero

Terapia implanto-protetic reprezint o tehnic sigur i fiabil n cadrul reabilitrii orale. n studiile elaborate de 8ranemark'2, conceptul de osteointegrare reprezint apoziia osoas la suprafaa implantului, fr existena straturilor fibroase, iar inserarea implantului trebuie s se fac ntr-un ax care s satisfac aspectul estetic i s suporte ncrcarea protetic, fr a afecta procesul de osteointegrare. Pe baza acestor principii, n ultimii ani s-au dezvoltat teoriile legate de inseria implanturilor imediat postextracional i protezarea imediat pe implanturp4.5. 6 Exist ns situaii ce implic deficit osos, maloc/uzie vertical sau sagital i/sau deformaii ale prilor moi care contraindic inseria implanturilor orale.

224

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR


Factorii etiologici pot fi: resorbia osoas postextracional; parodontopatia marginal cronic cu atrofie
osoas;

defecte posttraumatice; defecte osoase maxilare dup extirpri tumorale; malformaii congenitale sau de dezvoltare; anomalii anatomice legate de sinusul maxilar sau canalul mandibular i nervul alveolar inferior.
Resorbia osoas postextracional

Cawood i HowelP au fcut o clasificare a statusului procesului alveolar (Fig. 6.1): Clasa I - status dentat; Clasa a II-a - status postextracional recent; Clasa a III-a - creast alveolar nalt i
rotunjit;

Clasa a IV-a - creast ascuit ("lam de cuit") nalt , dar mai puin lat; Clasa a V-a - creast plat cu atrofie vertical
i transversal;

Clasa a VI-a - resorbia a osului bazal.

intereseaz i

o parte

cea mai des ntlnit. Procesul se desfoar mai rapid la maxilar i mai lent i inegal la mandibul. Toate aceste zone osoase, mai puin zona interforaminal necesit procedee chirurgicale ce urmresc optimizarea creste lor alveolare. Pentru inseria unui implant, patul osos trebuie s msoare vertical minimum 8-10 mm i aproximativ 5,4 mm n lime. Densitatea osoas trebuie de asemenea determinat . Procesul de atrofie este mai accentuat pe versantul vestibular, cu diminuarea progresiv a dimensiunii transversale. Modificarea osoas poate cuprinde zone mai largi cu alterarea arhitecturii faciale n sensul diminurii dimensiunii verticale i sagitale n etajul mijlociu al feei i cu apariia pseudoprognatismului mandibular. Bazilara este zona cea mai dens fiind afectat ultima.

reprezint situaia clinic

Maxilar-anterior

o
10
20

10

II

III

IV

VI

Maxilar-posterior
o
10 10

II

III

IV

VI

Figura 6.1. Resorbia procesului alveolar maxilar dup Cawood i Howell.

n 1989, Misch 8 clasific defectele osoase ale crestei alveolare n: Clasa A - os cu aspect normal; Clasa B - artrofie vertical; Clasa C- atrofie vertical i orizontal; Clasa D - resorbia osului bazat. Deficitul osos trebuie evaluat i determinat nu numai oro-maxilar ci i n cadrul arhitecturii faciale att prin examen clinic ct i paraclinic radiologic, radioimagistic i pe modele de studiu, datele obinute permind stabilirea unui plan chirurgical individualizat n raport cu cazul clinic (Fig. 6.2).

Tehnici chirurgicale preimplantare n tratamentul atrofiei osoase


Atrofia osoas implic mai multe de tratament: implanturi orale speciale; regenerarea osoas dirijat; tehnici de expansiune osoas; grefele de apoziie i interpoziie; elongarea osoas dirijat (osteodistracia); tehnici de transpoziie a nervului alveolar inferior. Toate aceste procedee au indicaii exacte pe anumite situaii clinice. Cel mai frecvent se utilizeaz adiia osoas cu diverse tipuri de os. Tehnicile aplicate sunt multiple (ex:sinus lift, tehnici combinate de osteotomie cu interpoziie osoas etc).
posibiliti

Implanturi orale speciale


La nceputurile implantologiei moderne, utilizarea implanturilor scurte se asocia cu o rat mare de eec, n special n zonele osoase de slab calitate. Modificrile aduse n designul implanturilor de titan au mbuntit procesele de osteointegrare, astfel c un implant de pn la 8 mm lungime se indic a fi utilizat n special n zonele mandibulare resorbite i cu o bun densitate osoas. O alt alternativ o constituie inseria implanturilor speciale n zonele osoase dense ale etajului mijlociu facial, chiar dac alte zone sunt cu atrofie accentuat. Se vor utiliza astfel implanturile pterigoide i zigomatice 9 n primul caz, se practic o incizie pe creasta alveolar n zona maxilar posterioar i se aplic implanturile de 18-20 mm nclinate sagitalla 45 0 i lateral la 10 0 , fixate n apofizele pterigoide. Dei exist riscul hematomului din plexul pterigoid, totui aceast tehnic se utilizeaz cu succes, atunci cnd sunt necesare implanturi n zona maxilar anterioar i implicit posterioar, atrofia osoas fiind destul de accentuat. Se evit astfel manevrele chirurgicale suplimentare, cum ar fi elevai a mucoasei sinuzale (sinus lifting). Cealalt tehnic, cu implanturi zigomatice avnd lungimi ntre 30 i 50 mm, const n trepanarea procesului palatin n imediata vecintate a crestei alveolare posterioare, cu ajutorul instrumentarului special destinat

Figura 6.2. Examen imagistic preoperator: a - ortopantomogram - nu se poate aprecia gradul atrofiei transversale; b,c - tomografie computerizat ce indic atrofia accentuat transversal att la maxilar, ct i la mandibul. (cazuistica Praf. Dr. ). Acera)

226

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR


s-a demonstrat c plasma cu (PRP) sau proteinele morfogenetice (BMP) induc prin PDGF, TGF-~, PDEGF morfodiferenierea celulelor mezenchimale n osteoblaste, totui utilizarea acestora este restrns. Ca material izolator, se folosesc membranele neresorbabile (tetrafluorur de polietilen) sau resorbabile (colagen, polimer de acid lactic) care se aaz n defect n contact intim sau se fixeaz cu micropini. Pentru defectele mari, sunt utile plasele din titan, care au o bun stabilitate, dar care necesit att acoperirea cu lambouri mari gingivo-mucoase ct i ablaia ulterioar a acestora. Procedeele rmn valabile i pentru membranele non-resorbabile, care au un grad de rigiditate, se utilizeaz frecvent dar numai n defectele mici periimplantare (fenestraii n tabla
mas trombocitar
osoas vestibular, protecia extremitii dirijat lO Dei

coronale a implantului) sau dup extracii pentru inseria ulterioar a implantului.

Tehnici de expansiune osoas


Figura 6.3. a - atrofie marcat a crestei alveolare maxilare - reconstrucie CT tridimensional; b - aplicarea de implanturi zigomatice. (cazuistica Praf. Dr. j. Acera)
n cazul unei creste alveolare nguste, dar avnd cel puin 3-4 mm n lime, vom putea insera progresiv dispozitive de diverse mrimi, care s expansioneze volumetric spaiul transversal ntre tablele osoase vestibular i oral, pentru a permite inseria unui implant cu o bun stabilitate primar 11 . Aceast tehnic, utilizat frecvent la maxilar, a nlocuit tehnica osteotomiei sagitale (cortical split) a rebordului alveolar. La mandibul, nu are indicaii datorit densitii crescute a corticalei osoase. Procedeul chirurgical const n decolarea lamboului mucoperiostal i trepanarea crestei alveolare cu freza pentru impranturi. n geoda creat se introduc secvenial osteotoame n funcie de mrimea implantului. Cu acest sistem se mrete att diametrul transversal al crestei alveolare, dar i densitatea osoas prin procedee de compactare. Riscul este dat de posibila fractur a corticalei. Dac indicaia este corect, tehnica expansiunii cu osteotomul permite inseria implanturilor n creste alveolare nguste, n proporie de 97% 12.

traverseaz

acestui procedeu. Dup antrostomia lateral se ascendent sinusul maxilar pn la osul malar (Fig. 6.3). Manevra este indicat n edentaii totale, cu atrofie maxilar moderat n zona anterioar i sever n zonele laterale. De asemenea, se utilizeaz n reabilitrile orale, dup rezecii tumorale de infrastructur maxilar i plastii reconstructive cu pri moi.

Regenerarea

osoas dirijat

Manevra const n aplicarea unui material izolator pentru a mpiedica interaciunea cu alte structuri ale substanei de adiie sau ale cheagului sanguin, cu rol n regerarea osoas. n defectele osoase mici, coagulul sanguin pare a fi suficient pentru osteogenez, dei mai util ar fi un material biologic cu rol osteoinductor. Exist variate tipuri de substane de adiie utilizate n defectele mici, dar cel mai indicat biomaterial rmne osul maxilar/sau mandibular autolog. sau fcut numeroase studii despre biomateriale sau mediatori cu rol n regenerarea osoas

Grefe utilizate n reconstrucia defectului osos


O alternativ n reconstrucia deficitului osos maxilar este dat de osteoplastia cu materiale de adiie (grefe) procedee introduse de
Breine i Broenemark l3

Se folosesc att biomateriale aloplastice (hidroxiapatita, fosfat tricalcic) ct mai ales cele organice i aici ne referim la grefele osoase, care se clasific dup origine n: autogrefe - corticale, spongioase i corticospongioase. Sunt prelevate de la acelai individ i reprezint grefa de elecie datorit biocompatibilitii i capacitilor osteogen ic i osteoinductiv. Pot fi microvascularizate sau nevascularizate; alogrefe - os uman liofilizat. Se preleveaz de la indivizii aceleiai specii; xenogrefe - prelevate de la specii diferite. Diversele studii l4 au artat c grefa de os autolog, hidroxiapatita bovin simpl sau n combinaie cu os autolog i matrice osoas demineralizat, au fost utilizate cu succes n augmentarea procesului alveolar, dup elevaia mucoasei sinuzale (sinus lifting). Grefa de os autolog s-a considerat a fi "standardul de aur" ntre diversele tipuri de grefe l5 Ca dezavantaje, enumerm morbiditatea zonei donoare i dificultatea prelevrii unor fragmente mai mari. Sunt indicate n reconstrucia defectelor mari. Pentru a mri cantitativ grefa, se poate combina osul autolog cu alte biomateriale, volumul de gref astfel obinut putnd augmenta defecte osoase de mare amploare. n opinia noastr, grefa de os autolog se indic n reconstrucia defectului de mrime medie (cum sunt cele dup sinus lifting), iar pentru defecte mici, materialul non-autolog. Ca o concluzie, nu exist grefa ideal pentru adiia de os, dup cum nici metodele de studiu nu au ajuns toate la un consens.

Biologia grefelor osoase


Pentru utilizarea grefelor osoase n tehnicile de reconstrucie, este fundamental s se cunoasc biologia acestora 11 12 Arhitectural, osul este de dou tipuri: cortical i medular. Osul cortical are o structur dens, avnd ca unitate fundamental osteonul, n timp ce osul medular sau spongios are o structur trabecular, cu multiple caviti ce conin vase, celule hematopoetice i esut grsos.

Osul este ntr-un proces continuu de regenerare-remodelare. Un defect osos de mrime mic, se poate regenera spontan, mai ales dac morfologia este favorabil osteogenezei (ex: geod osoas cu perei integri dup chistectomii). n defectele mari dezavantajate morfologic (spre exemplu defectele bicorticale), osteogeneza spontan este nul. Din punct de vedere embriologic, exist dou tipuri de osificare: de membran i de cartilaj. Studiile au relevat faptul c procesul de resorbie este minim n grefele provenite prin osificarea de membran (calvaria, oasele faciale) i mai amplu n cele provenite prin osificarea de cartilaj (oasele lungi, vertebre, pelvis). Integrarea grefelor osoase la nivelul zonelor receptoare trece prin urmtoarele faze: ncorporare; nlocuire; remodela re. n faza de mcorporare se produce o reacie a patului receptor de proliferare neovascular urmat de proliferare osteoblastic, avnd ca rezultat producerea de esut osos imatur (osteoid) i formarea unui complex ntre acesta i gref. Primul moment, cel de proliferare celular, migraie i difereniere osteoblastic este influenat de factori metabolici i endocrini, cum sunt: somatomedina, parathormonul, proteinele morfogenetice, alte citokine i factori de cretere. n prezent se studiaz posibila utilizare a celulelor stern n procesul de integrare osoas. Osteoinducia este procesul n care celulele mezenchimale nedifereniate de la nivelul zonei receptoare, se transform n celule osteoformatoare, proces dependent de proteinele morfogenetice. Prin acest mecanism, grefa osoas demineralizat genereaz osteogeneza. Osteoconducia este procesul n care materialul grefat acioneaz ca o matri n care, progresiv, se depune osul nou-format. Procesul de osteointegrare depinde crucial de calitile zonei receptoare, tehnica chirurgical, vitalitatea esuturilor i acoperirea complet cu prile moi. Grefarea unei zone infectate reprezint o contraindicaie absolut. Exist afeciuni generale cum ar fi diabetul, insuficiena cardiac congestiv, tratamentul cu steroizi, iradierea local etc., care altereaz procesul de ncorporare al grefei. Consolidarea osoas depinde de fixarea i imobilizarea fragmentului. Grefele pot fi plasate sub forma

228

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR


reconstrucia defectelor mari. Pentru augmentarea defectelor mici i mijlocii se folosete osul recoltat prin frezaj, simplu sau n amestec cu alte biomateriale. Tuberozitatea maxiiar ofer o cantitate de os spongios suficient pentru acoperirea micilor defecte periimplantare sau n spaiul creat dup "sinus lift". Abordul chirurgical se face printr-o incizie identic cu cea care se practic pentru descoperirea molarului de minte superior inclus. Simfiza mentonier ofer os cortical sau corticospongios pentru grefarea zonelor mici sau medii ca ntindere. Cu freza fissure se secioneaz corticala osoas, dup care se desprinde, manevre ce se execut atent, pentru a nu leza apexul dinilor sau ramurile nervilor mentonieri cu tulburri neuro-senzoriale consecutive. Printre alte complicaii enumerm dehiscena i cicatricea retractil. Ramul ascendent mandibular este o bun zon donoare pentru grefele corticale de mici dimensiuni, folosite n special pentru plastia de adiie.

fragmentelor corticale, corticospongioase sau ca material osos mixat. Primele se fixeaz prin intermediul miniuruburilor de osteosintez sau miniplcue, dac este vorba de reconstrucii dup osteotomii. Osul mixat se folosete ca material de augmentare ("umplere") a cavitilor sau dup sinus Iifting i susinut cu membrane sau plase din titan, fixate la rndul lor cu ajutorul pinurilor. Dup faza de ncorporare, urmeaz faza de nlocuire, n care, pe parcursul unui an, complexul grefon-os imatur se nlocuiete progresiv cu os matur laminar. n final, se produce remodelarea osoas sau procesul de conformare extern i intern, cu adaptarea arhitecturii trabeculare i corticale la necesitile biomecanice. O problem controversat este identificarea momentului ideal pentru inseria unui implant ntr-o gref osoas. Se pot realiza att osteoplastia ct i inseria implantului, ntrun singur timp chirurgical, dac implantul este bine fixat i nu prezint mobilitate. Dar cele mai bune rezultate s-au obinut n doi timpi chirurgicali (96,6% implanturi osteointegrate fa de 67,6%) 16,17. Se consider c 3-4luni reprezint timpul minim pentru ncorporarea osului grefat i implicit ntre cele dou proceduri chirurgicale l8 Exist o excepie i se refer la inseria implanturilor imediat dup sinus Iifting, n condiiile n care creasta alveolar msoar mai mult de 4-5 mm i permite ncorporarea stabil a implantului.

Zone donoare extraorale


Avantajul major este dat de posibilitatea unei cantiti mari de os pentru reconstrucii preimplantare laborioase. Dezavantajul l constituie morbiditatea crescut a zonei donoare i prelevarea sub anestezie
recoltrii

general.

Autogrefele. Principalele zone donoare


Grefa de os autogen se poate obine din urmtoarele zone: Orale: tuberozitatea maxilar; simfiza mentonier; trigon retromolar/ram ascendent mandibular. Extraorale: calvaria; tibia; creasta iliac.

Autogrefele orale
Preleva rea din zone ale cavitii orale are ca avantaj morbiditatea minim a zonei donoare i biocompatibilitatea cu patul receptor. Dezavantajul const n cantitatea mic ce poate fi obinut i n consecin, nu se utilizeaz n

permite recolta rea de sau spongioas, de origine endocondral, util n reconstrucii majore (40-50 mI). Abordul chirurgical este antero-lateral, printr-o incizie pe creasta iliac, evitnd spina iliac antero-superioar, pentru a nu leza nervul femural cutanat. Pentru un volum osos mai mare, se abordeaz creasta iliac dinspre posterior. Grefa poate fi un bloc osos ce cuprinde ambele corticale intern i extern, precum i esut spongios medular, bogat n celule mezenchimale. Cele mai frecvente complicaii postoperatorii sunt durerea i tulburrile de motilitate, mai rar, ileus paralitic i hipoestezii sau parestezii n teritoriul nervului femural cutanat (regiunea anterolateral a coapsei). Calvaria conine os cortical de origine membranoas. Se utilizeaz pentru reconstrucia oricrui defect. Se resoarbe mai lent dect creasta iliac. Recoltarea se realizeaz din tabla osoas extern a osului parietal utiliznd freze la suprafaa osoas sau mai rar prin craniotomie.
gref osoas corticospongioas

Creasta

i1iac

Are ca avantaje cicatricea ascuns i lipsa simptomatologiei dureroase, iar ca dezavantaje modelarea dificil a osului, riscul apariiei hematomului intracranian sau fractura tablei interne cu scurgerea lichidului cefalorahidian. Tuberozitatea tibial ofer os spongios utilizat pentru defecte mici (10-15 mI). Se practic o incizie n zona metafizar pe faa
anteraex.tem l9 ,
preleveaz

Reconstrucia

defectelor de maxilar

Blocurile osoase (grefe de apoziie)


principiu, se utilizeaz pentru crestelor alveolare ascuite. Procedeul const n fixarea cu ajutorul miniuruburilor de osteosintez a blocului osos cortical sau cortico-spongios, pe faa vestibular n
reconstrucia

se

dec.a\ea2

?etiast\l\

~i

se

a uestei a\'Jea\ate18 21 \1'1 {\lnc.ie de nec.esiti\e


osoase, grefa poate fi prelevat din menton, ramul mandibular, creasta iliac, calvarie (Fig. 6.4).

osul medular. Zona donoare are morbiditate sczut, simptomatologia dureroas este aproape absent. Sunt descrise cazuri de fractur postoperatorie 20

tuberozitatea

maxiiar

Utilizarea grefelor osoase n chirurgia implantologic. Reconstructia defectelor osoase ,


Dup cum deja am menionat, grefele osoase pot fi plasate pe suprafaa osului receptor (grefe de apoziie tip onlay), ca material de interpoziie sau ca material de augmentare a unor caviti. Macroscopic, osul poate fi integru sau fragmentat.

Figura 6.4. Autogrefe: a - reprezentare schematic a potenialului osos al zonelor donoare orale; b - gref de os mentonier; c - reca\tarea de gref osoas de \a nive\u\ ramu\ui mandibu\ar; d - autogref recoltat din creasta iliac; e - recolta rea unui grefon osos din calvarie. (cazuistica prof. Dr. ). Acero)

230

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR

Figura 6.5. Defect cortical extern n zona 1.3. Gref de os din trigonul retromolar fixat cu uruburi. Tratamentul implanto-protetic ulterior. (cazuistica Prof. Dr. j . Acero)

Figura 6.6. Defect maxilar extins: a - aspect clinic; b - reconstrucie cu gref onlay prelevat din creasta iliac; c - inserarea implanturilor dup consolidarea grefei. (cazuistica Prof.
Dr. j. Acero)

Pentru defectele mici, ce cuprind unul sau pe o hemiarcad sau ambele, se utilizeaz os din menton sau ramul mandibular (Fig. 6.5). Pentru defectele mari, zona donoare va fi extraoral, iar grefonul recoltat se va fixa i stabiliza tridimensional, la patul receptor, prin intermediul uruburilor, dup care se acoper cu un lambou mucoperiostal suturat fr tensiune (Fig. 6.6). Pentru a facilita revascularizaia grefei, se realizeaz n corticala alveolar cteva orificii, doi
dini

cu ajutorul instrumentarului rotativ. Inseria implanturilor se va face ulterior dup integrarea complet a grefei . n toat aceast perioad se evit proteza dentar, pentru a nu exercita presiuni asupra osului. Aceast tehnic se indic n atrofiile orizontale dar i n cele combinate verticale i orizontale. Deoarece osul grefat nu se aplic intim pe toat suprafaa crestei alveolare, ci doar pe unul din versani (vestibular), procesul de resorbie este destul de accentuat.

Bloc osos de interpoziie (tehnica "n sandwich'')

Elevarea mucoasei sinuzale (sinus Iifting)

Atrofia maxilar sever (clasa a VI-a Cawood) genereaz un dezechilibru n arhitectura maxilo-facial i n proporia etaje lor feei. Deficitul osos mpiedic inseria implanturilor iar relaiile intermaxilare modificate determin protruzia mandibulei, pseudoprognatism i anomalie de clasa a III-a. Pentru corecia acestor cazuri extreme se intervine chirurgical prin osteotomia maxilarului Le Fort 1, urmat de plasarea blocului osos n diastazisul creat (gref osoas tip Inlay). Se redimensioneaz astfel etajul mijlociu al feei (Fig. 6.7). Aceast teh nic a fost descris n 1989 de ctre Sailer. Acelai autor inser i implanturile postchirurgical imediap2 . Dezavantajele sunt date de complexitatea procedeului chirurgical, riscul fracturrii osului maxilar, resorbia grefonului i recidiva. Pentru toate acestea se prefer grefele de apoziie, ce ofer o mai bun protecie a osului, deoarece implanturile i ncrcarea protetic se realizeaz ulterior.
Osteoplastia procesului alveolar cu de os fragmentat i plas din titan Boyne descrie n 1985 tehnica reconstruciei osoase cu os fragmentat i plas de acoperire din titan 23 Procedeul permite att conformarea ct i stabilitatea tridimensional a materialului grefat, fiind indicat pentru toate tipurile de atrofii, darn special n atrofiile mixte verticale i orizontale. Utilizarea n astfel de cazuri a blocurilor osoase ar conduce la resorbii rapide. De asemenea, se indic n reconstrucia defectelor reziduale dup extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne. Plasa din titan se poate conforma att preoperator, pe modelul de ghips sau pe modelul stereolitografic al pacientului ct i intraoperator. Osul grefat se protejeaz cu aceast plas fixat cu microuruburi. Dup 3-4 luni se reintervine pentru ndeprtarea plasei de titan i inseria implanturilor (Fig. 6.8). Un potenial risc l constituie dehiscena plgii, cu descoperirea plasei, supuraia i necroza. De aceea, este important ca lamboul decolat s fie suficient de mare pentru a perm ite acoperirea i sutura fr tensiune.

n regiunea este urmat de expansiunea volumetric a acestei caviti i de aceea, pentru inseria implanturilor uneori este necesar adiie de os, inferior i sub membrana
posterioar maxilar. Edentaia
sinuzal .

Sinusul maxilar se

situeaz

gref

Tehnica a fost publicat n 1986 de Tatum 24 i modificat ulterior de Boyne, care a utilizat os spongios iliac ca material de adiie 25 . n 1987, Misch realizeaz o clasificare a crestelor alveolare dup dimensiune i grad de atrofie26 : Tipul 1: Dimensiunea crestei alveolare este mai mare sau egal cu 10 mm. Permite inseria implanturilor cu aceast lungime sau mai mari dup sinus lifting, prin abord nchis, subantral, cu osteotomul; Tipul II: Dimensinea este cuprins ntre 810 mm. Procedeul chirurgical este similar celui descris anterior; Tipul III: Dimensiunea este cuprins ntre 4 i 8 mm. Se indic ridicarea membranei sinuzale, prin abord deschis i adiia de os. n acelai timp chirurgical se inser i implanturile; Tipul IV: Dimensiune mai mic de 4 mm. Se abordeaz deschis sinusul maxilar, se ridic membrana i se aplic grefa osoas. Inserarea implanturilor se realizeaz ulterior.
Sinus-lifting "nchis" Tehnica a fost descris n 1994 de Summers 27 Const n ascensionarea progresiv a planeului sinuzal cu ajutorul osteotomului introdus transalveolar. Dispozitivul permite expansiunea osoas att transversal ct i vertical, ridicnd astfel podeaua sinuzal pn la o dimensiune ce permite inseria ulterioar a implanturilor. Se completeaz cu material de adiie. Inconvenientul este dat de riscul perforrii mucoasei sinuzale, iar aportul osos prin adiie nu poate depi 2-3 mm n dimensiune. A fost descris i tehnica endoscopic de sinus-liftingnchis (Fig. 6.9).

232

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR

Figura 6.7. Atrofie accentuat a maxilarului superior cu pierderea dimensiunii verticale i retrognaie maxilar: a, b, c - aspect preoperator clinic i radiologic; d - studiu pe modele; e - osteotomie Le Fort I cu gref de creast iliac de interpoziie; g - aspect final intraoral i extraoral; ncrcarea protetic pe implanturi. (cazuistica Prof Dr. ). Acero)

Figura 6.8. Defect maxilar dup chistectomie. Reconstrucie cu gref spongioas din titan. Tratamentul implanto-protetic ulterior. (cazuistica Prof Dr. ;. Acero)

iliac i plas

Figura 6.9. Sinus-liftingnchis cu ajutorul osteotomului aplicat ntr-un defect de mic amploare. (cazuistica Prof Dr. ;. Acero)

234

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR


osoas demineralizat

Sinus-lifting deschis prin abord lateral Se incizeaz gingivomucoasa de-a lungul crestei alveolare, din zona canin pn n regiunea tuberozitar i se decoleaz lamboul mucoperiostal avnd pedicul superior. La nivelul peretelui anterior sinuzal, se creeaz cu instrumentarul rotativ o fereastr osoas, avnd limita inferioar la 2- 3 mm deasupra planeu lui sinuzal. Pentru acest procedeu cel mai indicat este dispozitivul piezoelectric. Se fractureaz uor fragmentul osos delimitat i se mpinge atent spre interior i superior, pentru a nu perfora mucoasa sinuzal Schneider, ce tapeteaz podeaua sinuzal. Pentru decolarea complet, se utilizeaz i instrumentarul manual, apoi n spaiul creat se introduce materialul de adiie sau biomateriale n amestec (spre exemplu os fragmentat combinat cu alte biomateriale,

matrice

de origine

animal, n amestec cu os autogen) 18. n

defectele mari, osul autolog fragmentat, n amestec cu os demineralizat, a dat cele mai bune rezultate 29 Tehnica sinus-lifting este simpl i permite reabilitarea prin implanturi, n cazul atrofiei maxilare n zonele posterioare. Implanturile se aplic n acelai timp chirurgical sau ulterior, n funcie de dimensiunea vertical a crestei alveolare (Fig. 6.10, 6.11, 6.12). Printre contraindicaiile locale, enumerm sinuzita maxilar, rinita alergic, radioterapia n regiunea oro-maxilo- facial. Ca i complicaie intraoperatorie menionm perforarea membranei sinuzale. Perforaiile mici senchid spontan, n schimb cele care depesc 5 mm necesit acoperirea cu membrane resorbabile. Sinuzita maxilar este o posibil complicaie postoperatorie tardiv.

Figura 6.10. Sinus-lifting deschis: a, b, c - caz clinic; d - reprezentare schematic. (cazuistica Prof. Dr. j. Acero)

Figura 6.11. Sinus lifting de partea dreapt. Osteoplastie cu os din tuberozitate, n amestec cu biomaterial. Implanturi dentare inserate imediat. (cazuistica Praf
Dr. j. Acero)

Figura 6.12. Defect osos major la nivelul sinusurilor maxilare: a, b - aspect CTnainte i dup sinus lifting; c - ortopantomogram ce arat implanturile de mrimi diferite, ancorate n zona anterioar maxilar augmentat i n zonele laterale dup sinus lifting. (cazuistica Praf Dr. j. Acero)

236

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR


Grefe/e In/ay-On/ay (tehnica mixt) Cazurile clinice cu atrofie maxilar accentuat pot beneficia de tehnici combinate, ce folosesc grefe osoase integre sau fragmentate, la nivelul planeului sinuzal i grefele de apoziie plasate pe rebordul alveolar. Osul maxilar se redimensioneaz astfel, att n sens transversal ct i vertical.
Reconstrucia cu gref osoas a rebordului alveolar mandibular Osteoplastia procesului alveolar mandibular se realizeaz mai rar, deoarece regiunea interforaminal permite aplicarea implanturilor fr alte intervenii. Procedeele chirurgicale sunt similare cu

cele utilizate la maxilar. Anumite particulariti anatomice - prezena canalului mandibular i a nervului mentonier impun tehnici suplimentare (spre exemplu transpoziia nervului mentonier). Grefele osoase de apoziie (onlay) n bloc reconstruiesc procesele alveolare cu atrofie de tip transversal (Fig. 6.13). Pot fi utilizate i pentru crestele cu atrofie mixtvertical i orizontal, dar resorbia este rapid. Ca alternativ, se poate folosi grefa de os fragmentat acoperit cu plas de titan, dei situaiile ce implic dehiscena sunt frecvente. n caz de atrofie accentuat, se pot folosi tehnici combinate cu grefe de apoziie att la nivelul crestei alveolare ct i pe bazilara
mandibular.

Figura 6.13. Defect osos transversal n zona mandibular posterioar. Reconstrucie cu osoas din simfiza mentonier. Inserarea implanturilor i lucrarea protetic. (cazuistica Praf Dr. J. Acera)

gref

(osteodistracia)

Elongaia osoas dirijat

n implantologie

Aceast tehnic, descris de Ilizarov n 19583 are la baz principiul osteogenezei prin , elongarea progresiv a diastazisului osos. Dup osteotomie, se separ lent cele dou fragmente osoase, pentru ca procesul de neoapoziie osoas s se desfoare progresiv. Aceast tehnic a fost aplicat iniial la oasele lungi i apoi la oasele cranio-faciale, n special la procesele alveolare. Procedeul const n aplicarea unui dispozitiv distractor care, dup osteotomia rebordului alveolar, ndeprteaz lent cele dou segmente. Exist dispozitive de tip intraosos pentru defectele mici i de tip juxtaosos pentru defectele marPI,32. Pentru aplicarea acestuia se incizeaz gingivomucoasa crestei alveolare i se traseaz, pe suprafaa osoas, linia de osteotomie. Se aeaz osteodistractorul pentru a marca locul

viitoarelor uruburi, dup care se ndeprteaz. Se practic osteotomia i se repoziioneaz dispozitivul, care se fixeaz cu uruburi n orificiile prestabilite. Se verific mobilitatea segmentelor osoase, prin activarea osteodistractorului, dup care se revine la poziia O. Se sutureaz. Dup aproximativ apte zile se activeaz dispozitivul ntrun ritm de 1 mm/zi. La sfritul perioadei de consolidare, dup 810 sptmni, se ndeprteaz i se aplic implanturile. Tehnica osteodistraciei alveolare se indic n redimensionarea vertical a crestei, n condiiile unui os bazilar suficient, pentru ca osteotomia s nu compromit continuitatea osoas. La maxilar se indic n atrofii verticale, dar procedeul este limitat de prezena foselor nazale i a sinusului maxilar, motiv pentru care se prefer osteoplastia de adiie dup sinus-li{ting. La mandibul, se aplic n special n zona interforaminal. Zonele posterioare au contraindicaie relativ prin prezena canalului

Figura 6.14. Defect osos dup glosopelvectomie, cu rezecie osoas marginal. Reconstrucie cu lambou radial. Corecie cu osteodistractor juxtaperiostal. Implanturi mandibulare. (cazuistica Prof. Dr. j. Acero)

238

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR


mandibular. Dezavantajele in de costul i complexitatea tehnicii, precum i de perioada lung n care se obine rezultatul vizat. Printre complicaii enumerm resorbia fragmentelor cuprinse n osteodistractor, lezarea nervului alveolar inferior, dehiscene i descoperirea dispozitivului, fractura mandibulei n cursul osteotom iei. Dac vectorul dup care se face osteodistracia are o direcie incorect, atunci i fragmentul osos va fi malpoziionat.
Transpoziia
Dup incizia fibromucoasei i expunerea a nervului mentonier, repoziionarea se poate realiza prin dou proceduri:

larg

nervului alveolar inferior

Abord anterior i transpoziia nervului La nivelul orificiului mentonier se decoleaz nervul, dup care se practic osteotomia de jur-mprejurul orificiului. Se frezeaz i se ndeprteaz osul lateral de canal. Pentru a facilita ieirea nervului din canalul mandibular, se secioneaz ramul incisiv. Odat nervul eliberat, se aaz lateral n prile moi. Pe acea zon osoas, se aplic implantul fr grefare osoas prealabil. Abord lateral i fenestraia osoas, cu deplasarea lateral a nervului Prin osteotomie se creeaz o fereastr osoas cortical posterior de gaura mentonier. Prin acel orificiu se tracioneaz nervul n afara canalului, dup care se ancoreaz implantul. Postoperator imediat, pot aprea tulburri neurosenzoriale, dar care se remit n ti mp 33 ,34. Tulburrile permanente semnific secionarea nervului i de aceea aceast metod are indicaii limitate.

Atrofia osoas n zonele posterioare ale mandibulei, implic apropierea canalului mandibular de cresta alveolar i implicit riscul lezrii nervului n momentul aplicrii implanturilor. Noile implanturi au fostmbuntite ca i aspect, pentru a favoriza osteointegrarea, aa nct i cele mai mici (de 6 mm) s-au aplicat cu bune rezultate. Dar pentru zonele mandibulare atrofiate, chiar i acestea nu pot fi aplicate fr riscuri sau, de cele mai multe ori, nu sunt indicate din cauza disproporiei implant-microprotez. Atunci cnd este imposibil osteoplastia procesului alveolar pentru c ngusteaz spaiul protetic, nervul se repoziioneaz lateral.

Referine
1. Branemark PI, Breine U, Adell R, Hanson BO, Lindstrom

bibliografice
18. Baladr6n J, Junquera LM, Diaz JC: Injertos oseos en cirugia implantologica. n: Navarro C (ed.): Tratado de Cirugfa Oral y Maxilofacial, Aran Ediciones, Madrid 2004;153-172 19. O'Keefe RM, Riemer BL, Butterfield SL: Harvesting of autogenous cancellous bone graft from the proximal tibial metaphysis: a review of 230 cases. J Orthop Trauma 1991;5:469-74 20. Hughes CW, Revington PJ: The proximal tibia donor site in cleft alveolar bone grafting: experience of 75 consecutive cases. JCranio Maxillofac Surg 2002;30:12-16 21. Collins TA, Brown GK, Johnson N, Masey JA, Nunn BD: Team management of atrophic edentulism with autogenous inlay, veneer and split grafts and endosseous implants: case reports. Quintessence Int 1995;26:79-93 22. Sailer HF: A new method of inserting endosseous implants in totally atrophic maxillae. JCranio - Maxillofacial Surg1989; 17. 299-305 23. Boyne PJ, Cole MD, Stringer D, Shafqat JP: A technique for osseous restoration of deficient edentulous maxillary ridges. JOral Maxillofac Surgery 1985;43: 87-91 24. Tatum H: Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am 1986; 30:207-229 25. Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surgery 1980; 38: 613-618 26. Misch C: Maxillary sinus augmentation for endosteal implants. Organized alternative treatment plans.lnt JOral Implant 1987;4:49-58 27. Summers RB: The osteotome technique. Less invasive methods of elevating the sinus floor. Compend Contin Educ Dent 1994; XV (6) 28. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV: The efficacy ofvarious bone augmentation procedures for dental implants: A Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int JOral Maxillofac Implants 2006;21 (5): 696-710 29. Acero J, De Paz V, Concejo C, Fernandez A: Tratamiento del maxilar posterior atr6fico mediante la tecnica de elevaci6n de seno maxilar y colocaci6n de implantes dentales. RCOE. online. 2002; 7 (1): 35-42 30. Ilizarov GA: The principles of the llizarov method. Bull Hosp Joint Dis Orthop Inst 1958;48:1 31. Enislidis G, Fock N, Ewers R: Distraction osteogenesis with subperiosteal devices in edentulous mandibles. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005;43: 399-403 32. Chiapasco M, Romeo E, Casentini P: Alveolar distraction osteogenesis vs. vertical guided bone regeneration for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a 1-3-year prospective study on humans. Clin Orallmplants Res. 2004;15:82-95 33. Haers P, Sailer HF: Neurosensory function alter lateralization of the inferior alveolar nerve and simultaneous insertion of implants. Oral Maxillofac Surg Clinics North Am 1994; 7(4): 707-716 34. Acero J. De Paz V, Nuiiez J. Fernandez J, Molina LF: Tecnica de transposici6n del nervio dentario inferior en implantologfa mandibular. Archiv Odonto-EstomatoI1998; 14(8): 451-458

J. Ohlsson A: Intraosseous anchorage of dental prosthesis.1. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3:81-100 2. Branemark PI, Hansson BO, Adell R et al: Osseointegrated implants in the treatment ofthe edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand JPlast Reconstr Surg 1977;16:1-132 3. Ledermann PD: The new Ledermann Screw. In: Osseointegrated implants. Volllimplants in Oral and ENT Surgery. Ed. GHeimke, CRC Press 1990;131-155 4. Schliephake H, Reiss G, Urban R, Neukam 5: Metal release from titanium fixtures during placement in the mandible: An experimental study. Int JOral Maxillofac Implants 1993;8:502-511 5. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH: Implant retained mandibular overdentures with inmediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Orallmplants Res 1997;8:41-57 6. Acero J, De Paz V: Implantes inmediatos. Carga precoz. n: Navarro C(ed.): Tratado de Cirugfa Oral y Maxilofacial, Aran Ediciones, Madrid 2004:141-151 7. Cawood, J, Howell A: A classification of the edentulous jaws. Int. JOral Maxillofac. Surg 1988;17:232-6 8. Misch C: Bone classification, training keys to implant success. Dent Today 1989;8:39-44 9. Malevez C, Abarca M: Clinical outcome of 103 consecutive zygomatic implants: a 6-48 months follow-up study. Clin Orallmpl Res 2004;15:18-22 10. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Madzarevic M, Kenney EB: Platelet-rich plasma and bovine porous bone mineral combined with guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans. J Periodontal Res. 2002;37(4):300-6 11. Summers RB: A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compend Contin Educ Dent. 1994;15:152-162 12. Sethi A, Kaus T: Maxillary ridge expansion with si multaneous implant placement: 5-year results of an ongoing clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000; 15:491-499 13. Breine U, Branemark PI: Reconstruction of alveolar jaw bone. An experimental and clinical study ofimmediate and oreformed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scand J Plast Reconstr Surg :980;14:23 : _Ton g DC, Rioux K, Drangsholt M, Beirne OR: A review survival rates for implants placed in grafted maxillary si-!.lSes using meta-analysis. Int JOral Maxillofac Implants. _998 Mar-Apr;13(2):175-82 :5. Cawood]l, Stoelinga PJW: International Research Group il Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int ) Oral axillofac Surg 2000;29:159-162 6. Nystrom EAhlqvist J. Gunne J, Kahnberg KE: 10-year , llow-up of onlay bone grafts and implants in severely re50 bed maxillae. 2004;33:258-262 : 7. Schliepha ke H, Neukam FW, Wichmann M: Survival c . alysis of endosseous implants in bone grafts used for ;re treat ment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral axillofac Surg 1997;55:1227-33

Infectii , oro-maxilo-faciale
Victor Ghi, julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia Ionescu, Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pdurariu

Afeciunile

supurative apar frecvent n regiunea oro-maxilo-faciaI. Majoritatea lor sunt de cauz odontogen, fiind produse de germeni piogeni.

242

INFECTIIORO-MAXILO-FACIALE
:

Etiologie
Regiunea oro-maxilo-faciaI este frecvent sediul unor procese supurative: Amploarea acestora este variabil, de la infecii limitate (abcesul spaiului vestibular) pn la infecii de o gravitate deosebit (flegmonul planeului bucal), care poate pune n pericol viaa bolnavului. Flora microbian implicat n supuraiile cervico-faciale este polimorf, mixt i nespecific (streptococi i stafilococi grampozitivi, bacterii gram-pozitive i negative, germeni aerobi i anaerobi)2: Supuraiile oromaxilo-faciale sunt n proporie de 87% plurimicrobiene i doar 13% monomicrobiene 3: Germenii cel mai frecvent implicai sunt
Streptococu/ beta-hemo/itic, Stafi/ococu/ auriu i Pseudomonas aeruginosa: Flora

Mecanismele patogene care stau la baza supuraiilor perimaxilare sau ale spaiilor fasciale sunt 6 :
1. calea transosoas prin care un proces patologic periapical migreaz de-a lungul canalelor Hawers, ajungnd subperiostal. Dup decolarea i erodarea periostului apare tabloul clinic de supuraie periosoas sau de supuraie a spaiilor fasciale primare. Procesul supurativ difuzeaz ntotdeauna transosos, pe calea minimei rezistene, respectiv pe direcia n care procesul alveolar are dimensiunea cea mai
redus.

este dominat att cantitativ ct i calitativ de germenii aerobi fa de cei anaerobi 4: n saliva uman s-au depistat 10 9 germeni ntr-un mI de saliv i un numr de 300 de tulpini diferite s. Aceast flor microbian saprofit este responsabil de antagonizarea germenilor patogeni, ea incluznd i numeroi germeni condiionat patogeni. Aceti germeni devin nocivi numai n condiiile pierderii echilibrului ntre gazd i microbiocenoza habitual sau n cazul ptrunderii lor la nivelul prilor moi cervico-faciale. Numrul i virulena germenilor cauzali joac un rol major n rapiditatea extinderii procesului supurativ de-a lungul spaiilor fasciale. Streptococii genereaz enzime de tipul streptokinazei i hialuronidazei, care depolimerizeaz fibrina i substana fundamental a esutului conjunctiv de susinere al gazdei. Astfel se faciliteaz difuzarea infeciei de-a lungul planurilor anatomice, cu apariia unui tablou clinic de supuraie difuz de tipul flegmoanelor. n schimb, stafilococul auriu determin apariia unei colecii limitate (abces) deoarece echipamentul su enzimatic include coagulaze ce transform fibrinogenul n fibrin, limitnd astfel extinderea procesului supurativ.

cauzal

2. calea submucoas care este ntlnit n parodontopatiile marginale profunde sau n accidentele de erupie dentar. Colecia supurat difuzeaz ntre os i fibromucoasa acoperitoare, dnd natere supuraiilor periosoase sau de spaii fasciale primare. 3. calea direct care este ntlnit n traumatism ele cu retenie de corpi strini precum i n cazul "punciilor septice". 4. calea limfatic n care infeciile faringoamigdaliene i dento-parodontale difuzeaz direct n ganglionii locali sau loco-regionali.
Supuraiile din sfera oro-maxilo-faciaI pot fi determinate de 1: patologia dento-parodontal complicaiile tratamentelor stomatologice complicaiile anesteziei loco-regionale complicaiile extraciei dentare traumatisme cranio-faciale corpi strini ptruni accidental prin mucoas sau tegumente stafilococii cutanate extinse la nivelul spaiilor fasciale nvecinate litiaza glandelor salivare n stadiul de "abces salivar" osteomielita oaselor maxilare infecii faringo-amigdaliene tumori osoase benigne (chisturi) sau maligne (cu zone necrotice centrale) ce se pot suprainfecta, extinzndu-se n spaiile fasciale vecine. Procesul supurativ cantonat iniial periapical erodeaz corticala osoas cea mai subire i ajunge la nivelul prilor moi periosoase. Evoluia spre o supuraie peri osoas sau spre o supuraie a spaiilor fasciale este influenat de relaia topografic dintre locul n

care procesul supurativ a erodat corticala osoas i inseriile musculare de la nivelul maxilarului sau mandibulei, sistematizat de Peterson 7 (Tabelul 2.1). Spaiile fasciale care pot fi afectate direct de procesul supurativ dup difuziunea sa transosoas i erodarea corticalei, se numesc spaii {asciale primare. Ele sunt vecine cu zona proceselor alveolare ale maxilarului i ale mandibulei.

n lipsa tratamentului adecvat, supuraia se extinde de la spaiile fasciale primare la spaiile {asciale secundare. n cazul afectrii acestora infecia devine sever, iar complicaiile i morbiditatea se amplific. Amploarea proceselor supurative depinde i de tipul i virulena agentului patogen, de poarta de intrare, intervalul scurs de la apariia primelor simptome, starea loco-regional a prilor moi dar i de statusul general i capacitatea de aprare a organismului.

Tabelul 2.1.
Dintele implicat Locul unde Raportul este perforat perforaiei corticala cu inseriile osoas musculare
Muchiul

implicat

Localizarea abcesului

Maxilar
Incisivul central Incisivul lateral Caninul Premolarii
vestibular vestibular palatinal vestibular vestibular vestibular palatinal vestibular vestibular palatinal inferior inferior orbicularul gurii orbicularul gurii vestibular vestibular palatinal vestibul canin

inferior superior inferior

ridictorul ridictorul

unghiului gurii unghiului guri i

spaiul

buccinator

vestibul palatinal

Molarii

inferior superior

buccinator buccinator

spaiul

vestibul bucal palatinal

Mandibula
Incisivii Caninul Premolarii Molarul1
vestibular vestibular vestibular vestibular vestibular vestibular lingual vestibular vestibular lingual lingual superior inferior superior superior superior inferior superior superior inferior superior inferior mental mental cobortorul unghiului gurii buccinator buccinator buccinator milohiodian buccinator buccinator milohioidian milohioidian
spaiul

vestibul mentonier vestibul vestibul

vestibul bucal spaiul sublingual


spaiul

Molarul2

vestibul bucal spaiul sublingual


spaiul spaiul

submandibular
spaiul

Molarul3

lingual

inferior

milohioidian

submandibular

244

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE .

Forme anatomo-patologice
Din punct de vedere anatomo-patologic, pot fi clasificate n: celulit acut, celulit cronic, abces i flegmon.
supuraiile

Abcesul
Abcesul este o colecie supurat limitat. Necroza tisular apare ca urmare a microtrombozelor urmate de grave tulburri ale microcirculaiei sangvine dar i ca urmare a efectului direct al enzimelor bacteriene asupra esuturilor. Granulocitele sunt atrase n zona inflamat de leucotoxinele stafilococice i elibereaz enzime proteolitice care lizeaz esuturile necrotice formndu-se exsudatul purulent ce este delimitat de esuturile vecine printr-o barier piogen cu numeroase granulocite i macrofage. Clinic tumefacia deformeaz regiunea, palparea este dureroas i se deceleaz fluctuen (Fig. 7.2). Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase. Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie, tulburri ale diurezei. Tratamentul const n incizia i drenajul coleciei supurate, urmat de suprimarea factorului cauzal dentar. Abcesele netratate pot evolua spre fistulizare, moment n care simptomatologia se amelioreaz parial. Ele pot difuza n spaiile vecine sau pot determina infecii osoase nespecifice (osteit,
osteomielit).

Celulita acuta
Celulita acut este expresia clinic a unei se roase, presupurative i reversibile. Se caracterizeaz prin vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare, marginaie leucocitar i formarea unui exsudat proteic ce conine n etapele iniiale un numr redus de celule inflamatorii. Clinic apare o tumefacie dureroas n dreptul factorului cauzal dentar cu tendin extensiv. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, iar starea general este moderat alterat, cu febr i frison. Celulita acut se poate remite spontan sau dup suprimarea factorului cauzal i antibioterapie.
inflamaii

Celulita cronica
Celulita cronic apare cnd organismul stagneze inflamaia acut i s neutralizeze noxele. Prin limitarea procesului inflamator, exsudatul se va mbogi cu numeroase leucocite i fibrinogen dispus n reea. Clinic se constat un infiltrat pstos, moderat dureros, legat de factorul cauzal dentar printrun cordon fibros decelabil la palpare. Starea general nu este septic. Celulita cronic se remite dup suprimarea factorului cauzal dentar (Fig. 7.1).
reuete s

Detectarea fl uctuentei

Figura 7.1. Celulit genian. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 7.2. Reprezentarea schematic a metodei de decelare a fluctuenei, prin palpare: a - la nivelul tegumentelor; b - la nivelul mucoasei.

Flegmonul
Flegmonul este o supuraiedifuz cu caracter extensiv, n care nu exist o colecie supurat. Se caracterizeaz prin tromboz septic vascular, necroz ntins cu apariia de sfacele i prezena bulelor gazoase. Flegmoanele feei (flegmonul planeului bucal i flegmonul difuz hemifacial) se remarc printr-o tumefacie m asiv, dur ("lemnoas") cu crepitaii gazoase, iar tegumentele acoperitoare sunt destinse, ci anotice sau livide. Starea general este marcat de prezena sindromului toxico-septic. Sindromul toxico-septic se instaleaz atunci cnd la infecie se asociaz unul sau mai multe din urmtoarele semne:
1. Generale Temperatura mai mare de 38C sau mai mic de 36C Alterarea statusului mental Alura ventricular mai mare de 90 sau peste de dou ori valoarea normal Tahipnee Edeme clinice Hiperglicemie n absena diabetului

Principii generale de tratament n supuraiile oro-maxilo-faciale


Considerm necesar stabilirea urmtoare lor criterii n conduita terapeutic a supuraiilor oromaxilo-faciale: 1. Supuraia este o urgen medicochirurgical, iar tratamentul trebuie s fie precoce i complex (chirurgical, antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic). 2. Incizia se practic n zone declive pentru a permite drenajul gravitaional. Excepie fac cazurile n care necesitile estetice sunt mari, inciziile fiind practicate n zone estetice. 3. Incizia nu se practic n zonele centrale ale tumefaciei slab vascularizate. 4. Alegerea locului de incizie trebuie s in cont de spaiile anatomice afectate, de o eventual evoluie n spaiile fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii. 5.lncizia trebuie s faciliteze abordarea spaiilor fasciale afectate, dar i a spaiilor fascialevecine ce ar putea fi afectate de extensia
supuraiei.

2. Inflamatorii Leucocitoz sau leucopenie sau forme imature peste 10% Proteina C reactiv sau procalcitonina depind de dou ori valoarea normal 3. Hemodinamice Tensiunea arterial sistolic mai mic dect 90 mm HG sau sczut cu mai mult de 40% din valoarea normal 4. Disfuncii de organ (insuficien p ulmonar, hepatic, renal, cerebral) Hipoxie arterial Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h) Creatinin mai mare de 2 mg/dl Trombocite mai putin de 100.000/mm 3 5.
Scderea

6. Inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului i drenajul coleciei purulente precum i evacuarea esuturilor necrozate. 7. Disecia practicat pentru drenaj este
boant.

8. Drenajul supuraiei se practic preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoas. Drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei purulente dar i splturile antiseptice. Tuburile de dren se menin 24-72 de ore, pn cnd secreia purulent diminueaz semnificativ sau nu mai este prezent n plag. 9. Splturile antiseptice efectuate sunt
unidirecionale.

perfuziei tisulare

Tratamentul va urmri reechilibrarea strii generale a pacientului, incizia i drenajul tuturor sp a iilor fasciale implicate n procesul supurativ difu z i ndeprtarea factorului cauzal dentar. Flegmoanele tratate necorespunztor au o evo l ui e letal, extinzndu-se rapid spre baza craniului sau mediastin.

10. Tratamentul cauzal poate fi conservator sau radical, n funcie de amploarea procesului supurativ, dar i de starea dintelui cauzal ce se apreciaz n urma examenului clinic i radiologic. Tratamentul conservator al dintelui cauzal const n chiuretajul periapical cu rezecie apical i sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii, el se aplic numai dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute. Aceast procedur terapeutic este precedat de drenajul endodontic ce se efectueaz n timpul episodului acut.

246

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
,

Tratamentul radical const n extracia dintelui cauzal i ndeprtarea prin chiuretaj a leziunii periapicale. 11. Tipul de anestezie pentru incizia supuraiilor se alege dup anumite criterii: Anestezia loco-regional este indicat n urmtoarele situaii: abcese periosoase fr implicarea spaiilor fasciale secundare; n cazul pacienilor care refuz anestezia
general;

Clasificarea infeciilor oro-maxilo-faciale


A.
Infecii

nespecifice

1. Infecii periosoase

la pacieni cu stare general alterat, cnd anestezia general este contraindicat, tratamentul chirurgical fiind o n cazul
urgen;

supuraiilor

Anestezia general este indicat n


urmtoarele situaii:

abcese de spaii fasciale; n supuraii cu evoluie extensiv i rapid, cnd este necesar explorarea spaiilor fasciale nvecinate; pacieni necooperani, inclusiv copii cu vrste sub zece ani; 12. Antibioterapia se asociaz tratamentului chirurgical n urmtoarele situaii: pacieni imunocompromii; pacieni n vrst; supuraii cu evoluie extensiv i rapid; supuraii n spaiile fasciale secundare, profunde, multiple; supuraii perimandibulare cu evoluie ndelungat;

tulburri

cu febr peste 38 (, de respiraie; 13. Antibioterapia de prim intenie utilizeaz antibiotice uzuale, de preferin n asociere eficace pe flora aerob i anaerob. 14. Antibioterapia intit conform antibiogramei se indic n urmtoarele condiii: tratamentul iniial antibiotic ineficient; evoluie rapid sever, dup antibioterapia de prim intenie i tratament chirurgical; supuraii care intereseaz spaiile fasciale secundare, profunde, multiple; pacieni cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric; pacienii n vrst, imunocompromii sau cu afeciuni sistemice; supuraii perimandibulare (risc de osteomie stare
lit);

general alterat,

spaiul vestibular spaiul palatinal spaiul corpului mandibular 2. Infeciile spaiilor fasciale a) primare maxilare bucal canin infratem poral b) primare mandibulare bucal submandibular submentonier sublingual c) secundare maseterin pterigomandibular temporal superficial i profund laterofarigian prevertebral parotidian d) localizri particulare abcesullimbii abcesul orbitei 3. Supuraii difuze f1egmonul planeului bucal f1egmonul difuz hemifacial 4. Fasciite necrozante

supuraii trenante, cu evoluie ndelungat, cu repetate tratamente antibiotice n antecedente; 15. Vindecarea plgilor chirurgicale se va realiza per secundam.

5. Limfadenite acute cronice 6. Infecii osoase osteoperiostit osteit osteomielit - supurat acut - supurat cronic - nesupurat osteonecroz B. Infecii specifice
1. Actinomicoz 2. Sifilis 3. TBC

Infecii periosoase
Infeciile

abcesele vestibulare care au ca punct de plecare molarii mandibulari pacienii prezint trismus. Starea general este discret alterat cu febr
moderat i agitaie.

periosoase pot fi cantonate n

urmtoarele spaii:

spaiul vestibular; spaiul corpului mandibulei; spaiul palatinal;

Diagnostic diferenial
chistul de maxilar n faza de

exteriorizare, 01 c.m\ tab\.ou d\\\\c. \\u \\\dude

Spaiul vestibular

Delimitare
mandibul sau maxilar mpreun cu periostul acoperitor; lateral: mucoasa vestibular; superior: m. buccinator; anterior: muchii intrinseci ai buzelor; posterior: spaiul maseterin i laterofaringian;

semne inflamatorii; chistul de maxilar suprainfectat, n care deformarea osoas precede semnele inflamatorii, iar examenul radiologic precizeaz diagnosticul;

medial:

Tratament
Tratamentul const n incizia i drenajul pe a coleciei supurate, urmat dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute de tratamentul dintelui cauzal (extracie sau tratament chirurgical conservator). Incizia va fi plasat longitudinal n vestibulul bucal, decliv de colecia supurat. Astfel, inciziile din vestibulul superior sunt localizate ct mai aproape de fibromucoasa fix, n timp ce inciziile din vestibulul inferior sunt cantonate ct mai aproape de fundul anului vestibular. Dup evacuarea coleciei supurate se va plasa o lam de dren pentru 24-48 de ore.lnciziile plasate incorect pot leza structuri anatomice din vecintatea apexurilor dinilor cauza li. Astfel poate fi lezat sau secionat nervul infraorbital cnd abcesul vestibular a avut ca punct de plecare caninul maxilar. Nervul mentonier poate fi interesat n timpul inciziei unui abces vestibular al crui dinte cauzal este unul din premolarii mandibulari. Tratamentului chirurgical i se asociaz analgezice i AINS. Antibioterapia se va administra doarn cazul n care starea general a pacientului sau afeciunile asociate o impun. cale
oral

Etiologie
consecina exteriorizrii infeciilor localizat:

vestibular sunt periapicale. Erodarea corticalei osoase vestibulare poate fi deasupra


mandibul inseriei m. buccinator posterioar;

Supuraiile

spaiului

la

n zona

deasupra inseriei m. mental la mandibul n zona anterioar; sub inseria m. buccinator la maxilar n zona posterioar; sub inseria m. ridictor al buzei i aripii nasului la maxilar n zona frontal;

Aspecte clinice
Din punct de vedere evolutiv, putem surprinde dou faze: subperiostal i submucoas. Faza subperiostal este dominat de dureri intense, continue, date de distensia periostului. Fibromucoasa corespunztoare dintelui ca uzal este congestionat i edemaiat, decelndu-se o tumefacie fr limite precise, dureroas la palpare (Fig. 7.3). n faza submucoas durerile scad n intensitate, tumefacia capt un caracter localizat decelndu-se la palpare o zon de fluctuen. Edemul inflamator de nsoire ne poate orienta spre stabilirea factorului cauzal dentar. De exemplu aspectul de "buz de tapir" apare cnd punctul de plecare al supuraiei este reprezentat de dinii frontali maxilari. n

Figura 7.3. Abces vestibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

248

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE ,
Spaiul

palatinal

Diagnostic diferenial
chistul maxilar suprainfectat, n care
simptomatologia acut se supraadaug unei deformri care a evoluat timp ndelungat, iar imaginea radiologic evideniaz o radiotransparen bine delimitat;

Procesele supurative palatinale pot fi localizate mai frecvent la nivelul palatului dur i mai rarn vlul palatin,

Delimitare
Abcesele palatinale sunt delimitate cranial de palatul dur i caudal de periost Evoluia supuraiilor este limitat de prezena arcadelor dentare plasate anterior i lateral, iar rafeul median mpiedic extinderea infeciei contra lateraL

formaiuni tumorale ale fibromucoasei palatinale sau ale osului maxilar - nu


prezint

semne inflamatorii;

goma luetic - se ncadreaz n simptomatologia general a afeciunii de baz, examenele serologice confirmnd diagnosticul;

Tratament
Incizia i drenajul abceselor palatinale sunt grevate de riscullezrii arterei palatine i arterei incisive, Traiectul inciziei va menaja vasele menionate, Exist mai multe variante de plasare a inciziei n funcie de locul unde este cantonat colecia supurat, Astfel, incizia va fi plasat marginalIa nivelul festonului gingival, dac colecia supurat evolueaz spre marginea liber a mucoasei, Dup incizie se va ptrunde cu decolatorul pn la nivelul coleciei supurate, Evoluia supuraiei spre linia median va necesita o incizie cu excizia unei poriuni din mucoasa palatinal "n felie de portocal", Ea va fi plasat spre linia median evitnd lezarea pachetului vasculo-nervos palatinal mare, Dup incizie colecia se dreneaz cu o me iodoformat pentru a evita acolarea prematur a marginilor inciziei, O atenie deosebit se va acorda supuraiilor palatinale produse de chisturi radiculare sau foliculare suprainfectate de dimensiuni mari, n aceste cazuri o incizie median "n felie de portocal" complic tratamentul definitiv al formaiunii chistice, favoriznd apariia

Etiologie
Supuraiile spaiului palatinal au ca punct de plecare incisivul lateral maxilar, rdcinile palatinale ale premolarilor i molarilor maxilari, (Fig,7,4)

Aspecte clinice
La nivelul palatului se observ o tumefacie extrem de dureroas, cu fluctuen la palpare n zona central, (Fig, 7,5) Fenomenele dureroase sunt asemn toare ca amploare cu cele din faza subperiostal a abcesului vestibular, Evoluia nefavorabil a abcesului palatinal este marcat de extinderea supuraiei spre vlul palatin, cnd pacientul va prezenta disfagie, disfonie, dispnee i alterarea strii generale,
hemisferic, elastic,

Figura 7.4. Abcesul palatinal- erodarea corticalei palatinale,

Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului palatinaL (cazuistica prof. Or, l, Acero)

unei comunicri buco-nazale sau buco-sinusale. Un drenaj eficient al coleciei supurate nu n ecesit antibioterap ie, cu excepia unor pacieni cu a~eciuni geneTa\e asociate. Tratamentul va cuprinde de asemenea suprimarea factorului cauzal dentar.

Diagnostic diferenial
abcesul de spaiu submandibular, n caTe tume~ac\ia este situat n t~eimea posterioar a corpului mandibular sub marginea bazilar; adenita supurat submandibular, n care debutul este nodular; tumori suprain{ectate ale corpului mandibular, n care examenul radiologie este caracteristic;

Spaiul

corpului mandibular

(abces peribazilar, perimandibular extern, "semilunar")

Delimitare
corpului mandibular este un spaiu virtual plasat ntre marginea bazilar i periostul acoperitor.
Spaiul

Tratament
Tratamentul este chirurgical i medicamentos. Incizia cutanat cu lungimea de 3-5 cm este plasat submandibular, decliv de colecia supurat la dou Iimi de deget sub marginea bazilar evitnd astfel lezarea ramului marginal al nervului facial. (Fig. 7.7) Incizia intereseaz tegumentul i esutul celular subcutanat, apoi se secioneaz platisma i fascia cervieal superficial permind astfel accesul la colecia supurat. Palparea instrumental deceleaz zonele rugoase, QepeTiostate a~e c.oTpu~ui mandibu~a~. Se vm plasa dou tuburi de politen fixate la tegument ce se vor menine 24 - 48 de ore, pe care se vor Tea\i2a irigaii cu so\uii antiseptice. Iratamentu\ medicamentos va fi reprezentat de antibiotiee, analgezice i AINS. Dup dispariia fenomenelor inflamatorii acute i remisia trismusului se va ndeprta factorul etiologie (extracia dintelui cauzat).

Etiologie
Aceast supuraie recunoate drept etiologie parodontitele apieale acute, ch isturile suprainfectate i parodontopatiile marginale acute ale premolarilor i molarilor mandibulari. (Fig. 7.6)

Aspecte clinice
Examenul cervico-facia\ relev o ce face corp comun cu marginea bazilar i nu permite palparea acesteia spre deosebire de abcesul paramandibular. Tegumentele sunt congestionate, destinse i lucioase, decelndu-se fluctuen la palpare. (Fig.7.6a) Examenul oral dificil de realizat din cauza trismusului, evideniaz congestia, edemaierea i mpstarea mucoasei n dreptul dintelui cauzal. Starea general este alterat cu febr i tahicardie.
tumefacie

Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenierea factorului cauzal dentar. (cazuistiea Praf Dr. A. Bucur)

250

INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE


,

Infeciile spaiilor fasciale


Extinderea procesului supurativ dincolo de barierele anatomice ale spaiului vestibular (inseriile m. buccinator, m. milohioidian, m. orbicular al buzelor) duce la implicarea spaiilor fasciale. Acest proces se desfoar pe direcia minimei rezistene, adic de-a lungul esutului conjunctiv lax i al planurilor fasciale. Viscere le de la nivelul capului i gtului suntnvelite de fascii. Fascia cuprinde dou mari poriuni cea superficial i cea profund. Fascia superficial acoper m. platisma (Ia nivelul gtului), muchii mimicii (sistemul musculo-aponevrotic subcutanat - SMAS) i m. epicranian al scalpului (galea aponevrotic) . Fascia cervical profund (FCP) se mparte ntr-o poriune anterioar, mijlocie i posterioar, nvelind muchi, vase, nervi i viscere la nivelul gtului, fiind situat profund de m. platisma ntinzndu-se de la baza craniului pn la nivelul bazei gtului. Inferior fascia cervical profund se continu cu structurile mediastinale ale torace lui prin apertura toracic superioar. Poriunea anterioar a fasciei cervicale profunde este plasat suprahioidian i nvelete mandibula, muchii masticatori i glanda parotid (fascia parotideo-maseterin)8. Poriunea mijlocie a fasciei cervicale profunde nconjoar muchii infrahioidieni, dar i traheea, laringele, esofagul, glanda tiroid, nazo-, oro- i laringo-faringele, lund denumirea de fascie visceral. Ea trece prin apertura toracic

ajunge n mediastinul superior, unde continu adventicea esofagului i traheei. Fascia visceral se prelungete la nivelul muchilor constrictori ai faringelui, cptnd denumirea de fascia bucofaringian. Partea posterioar a fasciei cervicale profunde nvelete artera carotid, vena jugular intern i nervul vag i formeaz teaca carotic. Ea se continu posterior, lund denumirea de fascie prevertebral i fascie alar. Fascia prevertebral nvelete n totalitate musculatura posterioar a gtului (cu excepia m. trapez) i partea cervical a coloanei vertebrale. Ea se ntinde de la baza craniului i pn la diafragm, unde comunic cu mediastinul posterior. Fascia alar se ntinde de la baza craniului la nivelul lui C6 la T4 unde se unete cu fascia buco-faringian a poriunii mijlocii a F.C.P. Intre fascia alar i prevertebral se delimiteaz "spaiul de risc" sau spaiul 4 dup Grodinsky i Holyoke. Prin spaiul 4, o supuraie de la nivelul capului i gtului poate difuza rapid n torace. Fisuri n fascia alar permit extinderea infeciilor de la spaiul laterofaringian la cel retrofaringian i de aici la spaiul prevertebral. Peterson 7 clasific spaiile fasciale n trei grupe: spaii fasciale primare maxilare (bucal, canin, infratemporal); spaii fasciale primare mandibulare (bucal, submandibular, submentonier, sublingual); spaii fasciale secundare (maseterin, pterigomandibular, temporal superficial i profund, laterofaringian, prevertebral);

superioar i

ramul marginal mandibular

Figura 7.7. Reprezenta rea schematic a plasrii liniei de incizie submand i bular, pentru a evita lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial.

Infeciile spaiilor fasciale

primare maxilare
Spaiul

bucal

Delimitare
medial: m. buccinator ce se inser la nivelul maxilarului i mandibulei; lateral: tegumentul; superior: arcul zigomatic; inferior: spaiul corpului mandibulei i spaiul submandibular; anterior: m. zigomatic mare, m. cobortor al unghiului gurii, spaiul infraorbital; posterior: rafeul pterigomandibular i spaiul maseterin ; Lund n considerare criteriile anatomoclinice, regiunea bucal este submprit n spaiul genian i spaiul paramandibular lporiunea inferioar a spaiu\ui buea\).

Spaiul genian
Spaiul genian este mprit de m. buccinator, ce se comport ca o diafragm ntr-un compartiment lateral i unul media!. Compartimentullateral (extern) este plasatntre tegument i buccinator, iar compartimentul medial (intern) este situat ntre buccinator i mucoasa jugal.

Etiologie
Punctul de plecare pentru supuraiile bucal pot fi infeciile dentoparodontale ale molarilor maxilari i mandibulari, mai rar ale premolarilor (Fig. 7.8).
spaiului

Spaiul

bucal

Figura 7.8. a - dinii cauzali; b, c - localizarea abcesului de spaiu genian, n raport cu m. buccinator.

252

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
,

Aspecte clinice
voluminoas

Diagnostic difereniat
celulita genian dat de Haemophilus in{luenzae, care este o infecie neodontogen
a spaiului bucal, deseori extinzndu-se spre regiunea orbital, Tabloul clinic este asociat frecvent cu o infecie a cilor respiratorii superioare sau cu o otit medie, ea aprnd la copii cu vrste cuprinse ntre trei luni i trei ani, Tumefacia se ntinde de la marginea bazilar pn la regiunea infraorbital, tegumentele acoperitoare fiind congestionate, Tratamentul celulitei geniene cu Haemophilus influenze este doar medical (antibioterapie, rehidratare), incizia i drenajul nu sunt recomandate; flegmonul difuz hemifacial are o duritate "lemnoas" fiind asociat cu o stare general
toxico-septic;

Examenul clinic obiectiveaz o tumefacie a regiunii geniene care este iniial ferm apoi devine pstoas, iar pe msur ce se produce exteriorizarea procesului supurativ, se constat fluctuen; marginea bazilar rmne
accesibil palprii,

Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, Edemul de vecin tate terge reliefurile faciale ntinzndu-se spre regiunea palpebral, temporal, parotideomaseterin i submandibular, Dac punctul de plecare este reprezentat de molarii mandibulari, trismusul este prezent Mucoasa jugal este congestionat, edemaiat n dreptul dintelui cauzal, amprentele lsate de faa vestibular a dinilor laterali fiind prezente, Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie (Fig, 7,9),

adenite geniene supurate - au un debut


nodular; formaiuni tumorale benigne (lipoame, angioame, limfangioame), sau maligne - nu prezint semne inflamatorii;

chist sebaceu genian suprainfectat;

Tratament
Tratamentul chirurgical implic incizia i drenajul coleciei supurate precum i suprimarea factorului cauzal dentar, Drenajul optim se realizeaz pe cale cutanat submandibular, Incizia este plasat sub rebordul mandibular cu dou Iimi de deget i paralel cu acesta, pentru a evita lezarea ramului marginal mandibular al nervului facial, Drenajul oral al coleciei supurate are indicaii restrnse i poate fi efectuat plasnd incizii n vestibulul superior respectivn cel inferior, Disecia boant va dezinsera m, buccinator de pe maxilar i mandibul permind accesul n spaiul bucal, Incizia plasat n vestibulul superior nu trebuie s lezeze canalul Stenon, Abordul oral nu permite un drenaj eficient al spaiului bucal, dar n cazul unor exigene fizionomice din partea pacientului rmne ca opiune, sub rezerva unui posibil drenaj ineficient i a necesitii unui abord cutanat ulterior, Indiferent de calea de abord aleas, drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate prin sutur i meninute 24 - 72 ore, Tratamentul implic de asemenea suprimarea factorului cauzal dentar, antibioterapie, analgezice i AINS,

Figura 7.9. Aspect clinic al unui abces de spatiu genian, (cazuistica Prof. Dr, A, Bucur)

Spaiul paramandibular
paramandibular se mai abces buccinato-maxilar sau abces migrator al obrazului i este o supuraie a poriunii inferioare a spaiului bucaL
numete i Abcesulspaiului

La palpare n grosimea obrazului se deceleaz un cordon ce leag tumefacia din obraz de capuonul de mucoas ce acoper molarul de minte, iar la presiune pe colecia supurat se evacueaz o secreie purulent pe sub capuonul dintelui ca uzaL Examenul oral este dificil datorit trismusului.

Etiologie
Cauza cea mai frecvent a abceselor spaiului paramandibular este reprezentat de pericoronaritele supurate ale molarului de minte inferior. Procesul septic migreaz prin spaiul delimitat de faa extern a corpului mandibular i m. buccinator pn la nivelul spaiului celular al obrazului, putnd evolua oral, medial de m. buccinator, n dreptul premolarilor inferiori sau se poate exterioriza cutanat dup traversarea m. buccinator. (Fig. 7.10)

Tratament
Abordul se alege n funcie de evoluia sau cutanat a procesului supurativ. Incizia cutanat de 2-3 cm este plasat submandibular decliv de colecia supurat, interesnd strict tegumentul i esutul celular subcutanat. Dup evacuarea secreiei purulente se fixeaz dou tuburi de dren la tegument. Incizia oral este plasat orizontal n vestibulul inferiorn dreptul premolarilor. Dup evacuarea secreiei purulente se plaseaz o lam de dren. Tratamentul chirurgical este asociat cu cel medicamentos (antibiotice, antiinflamatoare). Remisia fenomenelor inflamatorii acute este urmat de extracia molarului de minte cauzaL
oral

Aspecte clinice
Dup un episod de pericoronarit supurat a molari/or de minte inferiori apare o colecie supurat bine delimitat, care poate fi localizat n funcie de evoluie la nivelul mucoasei din dreptul premolari/or inferiori sau genian inferior. n ambele cazuri prile moi acoperitoare sunt modificate inflamator caracteristic.(Fig. 7.11)

Figura 7.10. Dintele cauzal pentru abcesul paramandibular este molarul de minte inferior.

Figura 7.11. Aspect clinic al unui abces paramandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

254

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
I

Spaiul

canin

Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie ce terge nazo-genian extinzndu-se superior pn la nivelul marginii infraorbitale, iar posterior pn la nivelul limitei anterioare a spaiului bucal reprezentat de m. zigomatic mare i m. cobortor al unghiului gurii. La examenul clinic se constat o tumefacie n aria paranazal i genian anterioar, dureroas la palpare. Lipsa tratamentului duce la extinderea tumefaciei la nivelul buzei superioare i spre orbit, edemul inflamator determinnd nchiderea parial sau total a fantei palpebrale. n faza subperiostal, datorit periostului gros i aderent din aceast zon, durerile nu cedeaz la analgeticele uzuale. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, iar la examenul oral, n dreptul dintelui cauzal este prezent o tumefacie situat n fundul de sac vestibular acoperit de o mucoas congestionat.
anul

Delimitare
medial: oasele nazale; lateral: spaiul bucal; superior: marginea infraorbital; inferior: m, ridictor al buzei superioare aripii nasului; anterior: tegument; posterior: os maxilar;

al

Etiologie
Supuraiile acestui spaiu sunt determinate de procese peria pica le ale caninilor maxilari, care prin evoluie extensiv erodeaz corticala osoas deasupra inseriei m, ridictor al unghiului gurii (Fig. 7.12).

Complicaii

Procesul infecios se poate extinde spre regiunile vecine, dup traversarea m. buccinator i a musculaturii mimicii sau spre sinusul maxilar prin perforarea peretelui antero-lateral al acestuia. Supuraiile spaiului canin pot duce la apariia unor trombi septici n vena angular, care urmnd traiectul venelor oftalmice superioare i inferioare pot ajunge la nivelul sinusului cavernos. Afectarea secundar a venei angulare este sugerat clinic de o congestie a tegumentului n unghiul intern al ochiului, iar la palpare se deceleaz un cordon ferm n profunzime (vasul trombozat). Aceast complicaie rar, dar posibil, tromboflebita sinusului cavernos poate avea o evoluie letal. Diagnosticul se pune pe seama anamnezei i a examenului clinic, iar evidenierea factorului cauzal dentar se face n urma examenului radiologic.

Tratament
c
Figura 7.12. a - dinii cauza li; b, clocalizarea abcesului de spaiu canin, n raport cu inseria m. ridictor al unghiului gurii.
Drenajul spaiului canin se realizeaz prin plasarea unei incizii n vestibulul superior n dreptul dintelui cauza!. Disecia boant se va face n sens cranial, dezinsernd m. ridictor al unghiului gurii. Aceast manoper se va face cu grij, evitnd lezarea nervului infraorbital i a

ramurilor sale nazale, orbita le i labiale. Pentru meninerea drenajului se fixeaz un tub de politen la mucoas. Antibioterapia este necesar din cauza riscului de diseminare orbital sau cerebral a infeciei. Incizia cutanat se practic n mod cu totul excepional, numai n cazul n care procesul supurativ a strbtut inseriile musculare, exteriorizndu-se subcutan cu iminen de fistulizare. n acest caz incizia se plaseaz pe locul de maxim bombare, avnd un traiect orizontal, iar cu pensa Pean boant se ptrunde n profunzime sub inseriile musculare pn la nivelul corticalei osoase. Drenajul este asigurat prin tub (lama de dren) fixat prin sutur i meninut 24-72 de ore. Dup remisia fenomenelor acute se instituie tratamentul dintelui cauzal (radical sau conservator).

Spaiul

infratemporal

Delimitare
superior: baza craniului; lateral: ramul mandibulei, tendonul m. temporal; medial: muchii pterigoidieni; inferior: inseria inferioar a m. pterigoidian lateral; anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului); Posibilitile de extensie a procesului supurativ cantonatn spaiul infratemporal sunt prezentate n Figura 7.13.

Etiologie
Supuraiile spaiului infratemporal recunosc drept cauz: puncii anestezice la tuberozitate (a nervilor alveolari superiori i posteriori), ce nu respect condiiile de asepsie i antisepsie, puncii sinusale greit efectuate, infecii dento parodontale ale molarilor superiori i difuzarea infeciilor din spaiile vecine. (Fig. 7.14).

neurocraniu

spaiul

temporal

loja parotidial1

r-------------, fosa pterigopalatin

'0

{} Q
spaiul infi'atemporal ~
~-------------.

__ ol_Ob_it__--J .. 'Figura 7.13.


Posibiliti

0 0 '---------' '1-------. 1
spa.iu\ maseterin

regiunea ATM

faringe

spaiul

pterigomandibular
spaiul

de extensie a procesului supurativ din

infratemporal.

a
Figura 7.14. a - dinii cauzali; b - localizarea abces ului de spaiu infratemporal

256

INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE .

Aspecte clinice
Debutul este marcat de alterarea strii generale asociat cu trismus, reacie acut ganglionar loco-regionaI, ascensiune termic i hemicranii de intensitate medie. Procesul supurativ fiind plasat profund este mult timp mascat de structurile anatomice nvecinate. n stadii avansate se deceleaz un edem colateral, plasat n regiunea temporal, care duce la dispariia reliefului ridicat de arcada temporo-zigomatic, ce apare nfundat. Extinderea edem ului inflamator periorbital duce la nchiderea total sau parial a fantei palpebrale. Examenul oral relev o bombare n fundul de sac vestibular superior, posterior de creasta zigomatico-alveolar, mucoasa acoperitoare fiind congestionat. Palparea regiunii perituberozitare este extrem de dureroas, uneori ns aceast manevr este imposibil de efectuat, datorit trismusului intens i a tumefaciei prilor moi geniene. Difuzarea procesului supurativ spre caudal prin bombarea peretelui lateral al faringelui se manifest prin disfagie, iar trismusul persistent semnaleaz interesarea i a spaiului pterigomandibular (Fig. 7.15).

Diagnostic difereniat
tumorile de fos infratemporal, care au
o evoluie lent i nu inflamatorii acute; durerii este specific;
prezint

fenomene

nevralgii de trigemen, n care caracterul

Tratament
Incizia oral este indicat n supuraii limitate i va fi plasat perituberozitar, ptrunzndu-se cu decolatorul sau pensa n profunzime n contact permanent cu osul pn la nivelul coleciei supurate. Manevrele vor fi blnde, evitnd prin explorri repetate lezarea plexului venos pterigoidian i/sau a arterei maxilare interne. Drenajul se va realiza cu tuburi de dren sau lam de cauciuc fixate la mucoas i meninute 24-72 de ore. Abordul cutanat este indicat n cazul supuraiilor cu caracter extensiv i cu trismus persistent sau cnd evoluia dup abordul oral este nefavorabil. Incizia va fi plasat att cranial ct i caudal fa de procesul supurativ, permind drenajul coleciei supurate, dar i explorarea spaiilor vecine.

b
Figura 7.15. Aspectul clinic al abcesului de spaiu infratemporal: a, b - aspect clinic cervico-facial; c - aspect clinic oral. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

Incizia plasat cranial va fi localizat temporal, suprazigomatic i/sau subzigomatic. Se ptrunde cu pensa Pean n direcie anteroinferioar, ghidat de fascia temporal, pn la nivelul spaiului infratemporal. Aceast cale nu poate asigura singur un drenaj eficient i de aceea se asociaz cu incizii orale plasate n vestibulul superior i cu incizii cutanate plasate submandibular, care comunic ntre ele. Drenajul se realizeaz cu ajutorul tuburilor de cauciuc fixate cu o extremitate la nivelul inciziei temporale i cu cealalt extremitate la nivelul inciziei din vestibulul superior, realiznd un "sifonaj". Incizia plasat caudal va fi localizat submandibular la dou Iimi de deget sub marginea baziiar pentru a menaja ramul marginal al mandibulei din nervul facial. Dup secionarea tegumentului, esutul celular subcutanat i platisma se exploreaz pe rnd spaiul submandibular i spaiullaterofaringian, apoi se deschide spaiul infratemporal dnd pensei Pean o direcie superomedial. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate la tegument pentru fiecare spaiu deschis i se fac irigaii cu soluii antiseptice timp de 48 - 72 de ore. Se vor administra antibiotice, antiinflamatorii i analgezice. Trismusul va necesita mecanoterapie activ sau pasiv (pan, dispozitiv Heister). Dup dispariia fenomenelor acute este obligatorie atitudinea radical fa de dinii cauzali.

Infeciile spaiilor fasciale

primare mandibulare
Spaiul

bucal
infeciilor spaiilor

A fost expus n cadrul fasciale primare maxilare.

Spaiul submandibular

Delimitare
medial: m. milohioidian, m. hioglos, m. stiloglos; lateral: tegumen t i m. platisma; superior: mandibula, m. milohioidian, m. maseter; inferior: osul hioid; anterior: pntece le anterior al m. digastric, spaiul submental; posterior: pntecele posterior al m. digastric, m. stilohioidian; Poriunea posterioar a spaiului submandibular, cunoscut i sub denumirea de "recesus" este plasat distal de m. milohioidian i desprit de cavitatea oral doar prin mucoasa planeu lui bucal.

Etiologie
Punctul de plecare al abcesului de spaiu submandibular l constituie infeciile dentoparodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la rdcina mezial a molarului unu, aceasta fiind situat n general deasupra inseriei m. milohioidian), Iitiaza glandei submandibulare,

Figura 7.16. Dinii cauzali i localizarea abcesului de spaiu submandibular, procesul patologic periapical erodeaz corticala intern sub inseria m. milohioidian

258

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE .
precum i adenitele supurate ce au efracionat capsula fuznd n ntregul spaiu. Supuraiile spaiilor vecine (sublingual, genian, parotidian, infratemporal) se pot extinde i ele la nivelul spaiului submandibular (Fig. 7.16). Dinii cauzali i localizarea abcesului de spaiu submandibular, procesul patologic periapical erodeaz corticala intern sub inseria m. milohioidian.

Diagnostic difereniat
litiaza submandibular supurat ("abcesul salivar'9, n care tumefacia este ritmat de alimentaie i se evacueaz secreie purulent prin caruncula salivar la presiunea exercitat pe gland; abcesul spaiului corpului mandibular ce manoneaz marginea bazilar, neperm ind palparea acesteia; adenita submandibular acut supurat n care pacientul afirm un debut nodular al afeciunii i nu p rezint trismus; adenopatii specifice (luetice sau TBC) care se caracterizeaz prin lipsa semnelor inflamatorii acute; adenopatii metastatice ale tumorilor maligne oro-maxilo-faciale;

Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie plasat submandibular, ce se extinde anterior submentonier i posterior pn la nivelul marginii anterioare am. sterno-cleido-mastoidian, mascnd marginea bazilar a mandibulei n treimea sa posterioar. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, decelnduse fluctuen la palpare. Mucoasa hemiplaneului bucal este congestionat i edemaiat, procesul inflamator extinzndu-se i n pilierul amigdalian anterior (Fig. 7.17).

Tratament
Pentru supuraiile spaiului submandibular cu evoluie cutanat, incizia tegumentar este plasat decliv, la dou Iimi de deget sub marginea bazilar, pentru a evita astfel lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Dup deschiderea spaiului submandibular se plaseaz dou tuburi de dren fixate la tegument pentru 48-72 de ore, i se practic irigaii cu soluii antiseptice. Incizia oral se face numai n cazul abcesului submandibular cu evoluie n "recesus". Ea este plasat n anul mandibulo-lingual la nivelul bombrii maxime n dreptul molarilor inferiori. Dup evacuarea secreiei purulente se plaseaz o lam de dren pentru 24-48 de ore. Se asociaz tratamentul medicamentos reprezentat de antibiotice, analgezice i AINS, iar dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute i a trismusului se ndeprteaz dintele cauzal.

Figura 7.17. Aspect clin ic al abcesului de spaiu submandibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

form

submandibular n "recesus", situaie n care colecia bombeaz strict la nivelul anului mandibulo-lingual. Pacientul acuz dureri spontane i la palpare, disfagie cu odinofagie precum i limitarea deschiderii gurii. Starea general este alterat cu febr, frison i tah icardie.

particular a abcesului o reprezint evoluia supuraiei

Spaiul sublingual
anterioar

Spaiul sublingual este plasat n partea a planeu lui cavitii orale, deasupra

m. milohioidian.

de coco". Mucoasa este i acoperit cu depozite de false membrane. Palparea bimanual deceleaz un planeu anteriormpstat difuz, cu o zon de fluctuen. un aspect de
congestionat, edemaiat

"creast

Delimitare
superior: mucoasa sublingual; inferior: m. milohioidian; anterior: faa intern a arcu\ui mentonier; posterior: osul hioid; medial: muchii genioglos i geniohioidian; lateral: arcul mentonier;
sublingual,

Diagnostic diferenial
flegmonul difuz al planeului bucal, care
cuprinde toate spaiile fasciale ale planeului buca\, "creasta de coco" este bi\atera\, tegumentele sunt cianotice, iar tumefacia este dur ("lemnoas"), pacientul avnd o stare general toxico-septic; abcesul spaiului submandibularse caracterizeaz printr-o tumefacie masiv plasat submandibular, ea putnd bomba n planeul posterior, ns planeul anterior este suplu; warthonita i periwarthonita, n care se evacueaz secreie purulent prin papila canalului Warthon la presiunea exercitat pe
gland;

sublingual conine glanda canalul Warthon, nervul i vasele linguale, nervul hipoglos i esut conjunctiv lax.

Spaiul

Etiologie
Factorii cauzali ai supuraiilor spaiului sublingual sunt: procesele patologice periapicale ale frontalilor, premolarilor i molarilor primi inferiori (ce erodeaz corticala intern deasupra inseriei muchiului milohioidian), litiaza canalului Warthon, puncii septice precum i retenia de corpi strini (Fig. 7.18). Procesele septice din spaiile nvecinate (sublingual contralateral, submandibular, submentonier) pot difuza ducnd la supuraii ale spaiului sublingual.

tumori chistice de planeu bucal: ranul,


chist dermoid, care nu prezint semne inflamatorii i au o evoluie ndelungat.

Tratament
Avnd n vedere c aceast supuraie punctul de plecare al flegmon ului de planeu, ea este n mod frecvent abordat pe cale cutanat. Incizia tegumentar este plasat la jumtatea distanei ntre marginea bazilar i hioid, urmrind conturul arcului mentonier de partea coleciei supurate. Dup secionarea planurilor superficiale i traversarea prin disociere a fibrelor m. milohioidian se ajunge la colecia supurat. Drenajul se realizeaz cu dou tuburi de politen fixate la tegument, pe care se efectueaz irigaii cu soluii antiseptice. Incizia oral se practic numai n cazul unor
reprezint

Aspecte clinice
Bolnavul acuz dureri spontane i provocate n timpul masticaiei, deglutiiei i fonaiei, iar trismusul este prezent doar dac procesul supurativ are ca punct de plecare molarii inferiori. Tumefacia submentonier este limitat, iar examenul oral relev o bombare a planeului anterior ce ridic plica sublingual i imprim

Figura 7.18. a - dinii cauzali; b - localizarea abcesului de spaiu sublingual- procesul patologic periapical erodeaz corticala intern deasupra inseriei m. milohioidian.

260

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE .
strict limitate, superficializate la mucoas. Ea este plasat ct mai aproape de faa intern a mandibulei n zona de reflexie mucozal. Dup evacuarea coleciei supurate, se plaseaz o lam de dren sau o me iodoformat lax. Tratamentul medicamentos const n antibioterapie, AINS, analgezice. Dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute se realizeaz extracia dintelui cauza\.
colecii

Aspecte clinice
este cantonat submentonier, tegumentele acoperitoare fiind congestionate, destinse i lucioase (Fig. 7.20). La palpare se deceleaz o zon central de f1uctuen. Simptomatologia inflamatorie oral este
absent.

Tumefacia

Spaiulsubmentonier

Delimitare
superior: m. milohioidian; inferior: fascia cervical superficial, platysma; posterior: osul hioid lateral: pntecele anterior al m. digastric

Etiologie
Abcesul de spaiu submentonier drept cauze infeciile dentoparodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile cutanate labio-mentoniere sau extinderea proceselor supurative din spaiile nvecinate (Fig. 7.19).
recunoate

Figura 7.20. Aspect clinic al abcesului de spaiu submentonier. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Diagnostic diferenial
adenite supurate submentoniere, care au un debut nodular; abcesul spaiului sublingual, la care simptomatologia oral este marcat; stafilococii cutanate labio-mentoniere;

Principii de tratament
Incizia cutanat este plasat submentonier decliv de colecia supurat urmrind conturul arcului mentonier. Dup evacuarea coleciei supurate, se dreneaz spaiul submentonier cu tuburi de dren pereche fixate la tegument pentru 24-48 de ore. Tratamentul chirurgical este asociat cu antibioterapie, analgezice i AINS. Dup remisia fenomenelor inflamatorii acute se suprim factorul cauzal dentar.

b
Figura 7.19. a - dinii cauzali; b - localizarea abcesului de spaiu submentonier - procesul patologic periapical erodeaz corticala sub inseriile musculare de la nivelul corticalei externe i interne.

Infeciile spaiilor fasciale

Spaiul

maseterin

secundare
Spaiul

masticator

Delimitare
medial: faa extern a ramului mandibular; lateral: m. maseter; superior: spaiul infratemporal; inferior: chinga pterigomaseterin;

masticator este format din spaiul maseterin, spaiul pterigomandibular i spaiul temporal. Aceste spaii conin muchii masti catori, ramul mandibular i elementele neuro-vasculare asociate. Partea anterioar a fasciei cervicale profunde se divide la nivelul mandibulei, nvelind componentele spaiului masticator. Lama superficial a prii anterioare are un traiect ascendent de la nivelul bazilarei mandibulei, este n contact intim cu m. maseter i se inser superior pe arcada temporozigomatic. Superior de arcad ea se continu cu fascia temporal ce se inser pe creasta osoas cu acelai nume. Fascia ce acoper m. maseter particip la formarea fasciei parotideo-maseterine, iar fascia ce acoper m. temporal mai este cunoscut i sub denumirea de lam superficial a fasciei temporale profunde. Lama profund a prii anterioare a fasciei cervicale profunde nvelete muchii pterigoidieni inserndu-se la nivelul proceselor pterigoidiene. Spaiile maseterin, pterigomandibular i temporal superficial comunic ntre ele profund de arcada zigomatic de-a lungul tendonului m. temporal, ce se inser pe procesul coronoid. Spaiul maseterin i pterigomandibular comunic de-a lungul marginii anterioare i posterioare a ram ului mandibular.

Spaiul

Etiologie
Supuraiile spaiului maseterin au ca punct de plecare patologia infecioas a molarilor inferiori. O alta etiologie o reprezint osteomielita sau tumorile chistice suprainfectate ale ramului mandibular (Fig. 7.21).

Aspecte clinice
Procesele supurative pot rmne cantonate la nivelul spaiului maseterin sau se pot exterioriza disecnd fibrele m. maseter, localizndu-se superficial imediat sub tegument. Tumefacia este plasat de la nivelul unghiului mandibular pn la nivelul arcadei temporo-zigomatice, palparea decelnd fie o mpstare dureroas, fie fluctuen n cazul superficializrii procesului supurativ. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, iar edemul de vecintate se extinde temporal, genian, subi retromandibular.

Figura 7.21. a - dinii cauza\i; b -localizarea abcesului de spaiu maseterin - procesul supurativ este cantonat ntre faa extern a ram ului mandibular i m. maseter.

262

INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE

Figura 7.22. Aspect clinic al abcesului de spaiu maseterin: a - aspect cervico- cial; b - aspect oral cu evidenierea unui trismus marcat. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)

Trismusul intens este semnul funcional dominant, mpiedicnd examenul oral (Fig. 7.22).

Tratament
Incizia cutanata este indicata n cazul proceselor supurative, cu trismus intens, ce cuprind ntregul spaiu maseterin i au o tendina extensiva. Incizia va fi plasata subangulomandibular, la doua laimi de deget sub marginea bazilara pentru a evita lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Disecia planurilor superficiale este completata cu dezinseria m. maseter. Dupa evacuarea coleciei supurate se plaseaza tuburi de dren pereche fixate la tegument pentru 48-72 de ore. Incizia orala este indicata pentru coleciile supurate strict localizate n partea anterioara a spaiului maseterin, ce bombeaza la nivelul marginii anterioare a ramului mandibular. Ea se ntinde de la vrful apofizei coronoide pna n fundul de sac vestibular inferior. Se patrunde cu pensa ntre faa interna a m. maseter i faa externa a ramului mandibular, drenajul fiind meni nut cu tuburi de politen pereche fixate la mucoasa i meninute 24 - 72 de ore. Tratamentul medicamentos este reprezentat de antibiotice, analgezice i AINS. Dupa remiterea fenomenelor inflamatorii acute i a trismusului se practica extracia dinilor cauzali.

Diagnostic difereniat
abcesul spaiului bucal, n care tumefacia
este plasata anterior;

adenita supurat pretragian, care


debuteaza nodular, preauricular; abcesul parotidian, n care tumefacia manoneaza marginea posterioara a ram ului mandibular; parotidita acut supurat, unde la presiunea exercitata pe glanda se evacueaza secreie purulenta pe orificiul de deschidere al canalului Stenon; osteomielita ramului mandibular, unde evoluia este ndelungata i examenul radiologic confirma diagnosticul;

formaiuni chistice sau tumorale benigne sau maligne ale ramului mandibular care au erodat corticalele
osoase;

Spaiul pterigomandibular

Aspecte clinice
Trismusul intens este caracteristic i pentru procesele supurative cantonate la nivelul spaiului pterigomandibular. Deschiderea forat a gurii determin deviaia mentonului de partea sntoas, spre deosebire de supuraia de spaiu maseterin, unde aceeai manevr duce la deviaia mentonului de partea bolnav. Medial de plica pterigomandibular se constat o tumefacie fluctuent la palpare, acoperit de o mucoas congestionat (Fig. 7.24). ngustarea istmului faringian determin disfagie i odinofagie.

Delimitare
medial: m. pterigoidian medial; lateral: faa intern a ram ului mandibular; inferior: chinga pterigomaseterin; anterior: rafeul pterigomandibular; posterior: glanda parotid;

Etiologie
Abcesul de spaiu pterigomandibular este dat de procesele infecioase ale molari/or inferiori, ce erodeaz corticala intern deasupra inseriei m. milohiodian dar i de puneii anestezice "septice" (injectite) la spina Spix (Fig. 7.23).

figura 7.24. Abces de spaiu pterigomandibular: aspect clinic oral, i eliminarea de secreie purulent de la nivelul molarului de minte inferior. (cazui stica Prof. Or. A. Bucur)

Diagnostic diferenial
supuraii ale spaiului laterofaringian (compartimentul anterior), n care exist
o ngustare marcat a ismului faringian, pacientul acuznd un torticolis dureros; osteomielita de ram mandibular, unde evoluia bolii este ndelungat, semnul Vincent d'Alger pozitiv, iar examenul radiologic confirm diagnosticul;

Figura 7.23. a - dinii cauzali; b - localizarea abcesului de spaiu pterigomandibular, plasat ntre faa intern a ramului mandibular i m. pterigoidian intern.

formaiuni tumorale de spaiu pterigomandibular, unde simptomatologia


inflamatorie este absent;

264

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE .

Tratament
Incizia cutanat este asemntoare cu cea practicat pentru deschiderea supuraiilor de spaiu maseterin. Dup disecia planurilor superficiale se secioneaz chinga pterigomaseterin, ptrunznd cu pensa ntre m. pterigoidian medial i faa intern a ramului mandibular. Drenajul este realizat cu dou tuburi de dren fixate la tegument. Supuraiile strict limitate n poriunea anterioar a spaiului i care bombeaz de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular, se pot drena i pe cale oral. Incizia este plasat vertical ntre marginea anterioar a ramului mandibular si rafeul pterigomandibular. Se ptrunde apoi cu pensa ntre m. pterigoidian medial i faa intern a ramului mandibular, drenajul fiind asigurat de dou tuburi de politen fixate la mucoas pentru 24 - 48 de ore. Evoluia nefavorabil a supuraiilor spaiului pterigomandibular abordate pe cale oral necesit completarea drenajului pe cale extern tegumentar. Tratamentul medicamentos este similar celorlalte supuraii ale spaiilor descrise anterior. ndeprtarea cauzei dentare este obligatorie dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute.

vecine (n special de la nivelul spaiului infratemporal), posttraumatic i dup stafilococii cutanate localizate temporal.

Aspecte clinice
Tabloul clinic este asemntor supuraiilor celorlalte spaii, ce intr n alctuirea spaiului masticator. Trismusul este intens, iar tumefacia este plasat suprazigomatic i temporal n supuraiile spaiului temporal superficial. n supuraiile spaiului temporal profund se asociaz alturi de o discret tumefacie temporal, o tumefacie perituberozitar decelat n timpul examenului oral.

Tratament
Incizia cutanat este plasat suprazigomatic sau temporal paralel i anterior de vasele temporale superficiale. Dup disecia planurilor anatomice se ptrunde n spaiul temporal superficial prin traversarea fasciei temporale. Pentru a drena spaiul temporal profund este necesar depirea barierei reprezentat de m. temporal ajungnd astfel n contact direct cu osul temporal i/sau sfenoid. Drenajul se realizeaz prin dou tuburi de dren fixate la tegument i meninute 48-72 de ore. Calea oral este indicat n supuraiile localizate ale spaiilor temporale superficiale i profunde. Incizia este plasat perituberozitar iar pensa ptrunde lateral de procesul coronoid pentru spaiul temporal superficial sau medial de coronoid pentru spaiul temporal profund. Drenajul se realizeaz cu tuburi de poli ten fixate la mucoas i mentinute 24-48 de ore. Frecvent cele dou ci se asociaz, tuburile de dren sunt plasate cu un capt la nivelul inciziei cutanate i cu unul oral, realiznd un "sifonaj". Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie, analgezice i AINS, iar dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute se ndeprteaz dintele cauzal.

Spaiul temporal superficial i

profund
Delimitarea spaiului temporal superficial
medial: m. temporal; lateral: fascia temporal superficial; superior: periostul cranian; inferior: spaiul maseterin;

Delimitarea spaiului temporal profund


medial: osul temporal; lateral: m. temporal; superior: inseria m. temporal pe creasta
temporal inferioar;

inferior: spaiul infratemporal;

Etiologie
Abcesul spaiului temporal apare prin extinderea proceselor supurative ale spaiile

Spaiul parafaringian
Spaiul

parafaringian este submpritn:

spaiullaterofaringian; spaiul retrofaringian; spaiul prevertebral (spaiul 4).

Spaiullaterofaringian

Delimitare i

coninut

medial: muchii constrictori superior i mijlociu al faringelui; lateral: m. pteriogoidian medial i capsula
parotidian;

superior: baza craniului; inferior: osul hioid; anterior: rafeul pterigomandibular, spaiul sublingual i submandibular; posterior: spaiul retrofaringian. Buchetul RiolanHaller segmenteaz spaiul laterofaringian ntr-un compartiment anterior n care este plasat prelungirea faringian a glandei parotide i un compartiment posteriorn care se afl artera carotid intern, vena jugular intern, ganglionul cervical simpatic superior, nervii cranieni IX, X, XI, XII.

b
Figura 7.25. a - dintele cauzal al abcesului de spaiu laterofaringian este molarul de minte inferior; b - localizarea abcesului de spaiu laterofaringian, cuprinznd cele dou compartimente ale acestuia (anterior i posterior).

Etiologie
Cauzele supuraiilor laterofaringiene sunt reprezentate de pericoronaritele supurate ale molarilor de minte, amigdalite, otite medii, parotidite supurate ce au efracionat capsula, cuprinznd ntregul spaiu parotidian (Fig. 7.25).

Aspecte clinice
Supuraiile compartimentului anterior (prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al faringelui spre linia median, deviind uvula de partea controlateral. Tumefacia localizat subangulomandibular semnific extinderea procesului infecios spre regiunea inferioar a compartimentului anterior (Fig. 7.26). Trismusul este uneori accentuat ca urmare a interesrii m. pterigoidian medial. Dispneea apare prin pensarea cilor aeriene superioare existnd cazuri clinice cnd se poate constata i devierea traheei. Sunt prezente de asemenea febra i frisonul. Disfagia i odinofagia sunt consecutive ngustrii istmului faringian.

Figura 7.26. Abces de spaiu laterofaringian. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)


Implicarea compartimentului posterior este semnalat prin prezena tumefaciei peretelui postero-lateral al faringelui i a pilierului amigdalian posterior. Trismusul este discret (neexistnd muchi masticatori cu traiect n compartimentul posterior), dar apare torticolis dureros prin implicarea nervului accesor.

266

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
Sindromul Horner reprezentat de ptoz palpebral (datorit enoftalmiei), mioz i anhidroz (dat de tulburrile vasomotorii) este semnul implicrii ganglion ului cervical superior. Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie i cefalee accentuat.
innd

cont de prezena nervilor cranieni IX,X,XI,XII, artera carotid intern i vena

jugular intern.

Diagnostic diferenial
flegmonul amigdalian, n care amigdala
este n totalitate mrit purulente;
i prezint

Drenajul se realizeaz cu dou tuburi de politen fixate la tegument pentru 24-72 de ore, pe care se fac irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul medicamentos va inlcude antibiotice, analgezice si AINS. Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie.

cripte

Spaiul retrofaringian

abcesul de spaiu submandibular cu evoluie n recessus, n care peretele


lateral al faringelui nu este afectat;

Delimitare
medial: spai ullaterofaringian; lateral: spaiullaterofaringian de partea contra lateral; superior: baza craniului; inferior: vertebrele C6-T4 i mediastinul; anterior: peretele posterior al faringelui; posterior: fascia alar (buco - faringian) i spaiul prevertebral.

tumori latero{aringiene, care au o evoluie


mult mai lent i nu inflamatorii.
prezint

semne

Tratament
Supuraiile compartimentului anterior sunt deschise prin incizii orale. Incizia va fi plasat vertical, paralel cu rafeul pterigomandibular Gonciunea dintre m. constrictor superior al faringelui i m. buccinator). Se ptrunde cu pensa n spaiul dintre m. pterigoidian medial i m. constrictor superior al faringelui. n acest compartiment este prezent artera faringian ascendent, ram din carotida extern, lezarea ei ducnd la hemoragii cu risc vital. Cele dou compartimente sunt separate de aponevroza Zukerkandl-Testut format din confluarea fasciilor ala re, bucofaringiene i stilomandibulare. Ea reprezint o barier n calea extinderii supuraiilor din compartimentul anterior n cel posterior. Din acest motiv, supuraiile localizate n compartimentul posterior sunt drenate pe cale cutanat, incizia fiind plasat submandibular. Ori de cte ori se impune completarea inciziei orale cu o incizie cutanat, dup drenajul compartimentului anterior, pensa va fi orientat spre unghiul mandibulei printre m. constrictor superior al faringelui i m. pterigoidian medial. Vrful pensei va fi reperat prin palpare la nivel cutanat, fiind plasat ntre unghiul mandibulei i marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian . Dup incizia submandibular prin disecie boant, se deschide regiunea inferioar a compartimentului posterior, urmnd traiectul creat n prealabil de pens i se identific m. digastric i procesul stiloid. Explorarea acestui spaiu se va face

Etiologie
Supuraiile spaiului retrofaringian nu sunt de cauz odontogen, ci apar doar prin difuzarea procesului infecios din spaiile vecine.

Aspecte clinice
n ordinea descendent a frecvenei, simptomele sunt reprezentate de febr i frison, odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei, grea i vrsturi. Examenul clinic evideniaz tumefacia gtului cu bombarea peretelui posterior al faringelui, sialoree i dispnee. Prin regiunea inferioar a spaiului retrofaringian, locul unde fascia buco-faringian se unete cu fascia alar (la nivelul bifurcaiei traheale), supuraiile pot difuza direct n mediastinul superior9 Supuraiile spaiului retrofaringian pot determina prin evoluia lor apariia a trei situaii clinice de o gravitate deosebit: 1. insuficien respiratorie acut de cauz obstructiv prin bombarea marcat a peretelui posterior al faringelui. 2. fistulizarea supuraiei la nivelul peretelui faringian cu aspiraia secreiei purulente n arborele traheo-bronic i riscul apariiei unei bronhopneumonii de aspiraie. 3. difuzarea infeciei n spaiul prevertebral i apoi descendent spre mediastin.

Tratament
Drenaiu\ se
cervical

Spaiul
obine

parotidian

printr-o incizie

de-a lungul marginii anterioare a m. sternocleido-mastoidian. Se ptrunde cu pensa Pean curb i boant spre faa lateral a cartilajului tiroid, medial de teaca carotic, iar dup deschiderea spaiului, explorarea digital se. ~ac.e. \n sens Gan\an, s?~e e.'..Qbal'd ~\ c.a\lda~ spre apertura toracic. Supuraiile strict localizate vor fi drenate prin incizii orale. Incizia va fi plasat pe linia median n peretele posterior al faringelui, deschiznd spaiul prin secionarea m. constrictor superior. Riscul aspirrii exsudatului purulent este mare att n timpul interveniei chirurgicale ct i n perioada postoperatorie.

Delimitare
Postero-medial: pntecele posterior al m. digastric, muchii stilieni i fasciile lor de nveli, ligamentul stilohioidian i stilomandibular, ce formeaz buchetul lui Riolan. late.tal. tasda ?a~Qt\de.Q-mase.tex\{\. Anterior: marginea posterioar aramului mandibular.

Etiologie
Abcesul spaiului parotidian recunoate drept cauze supuraiile glandei parotide de tipul parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene supurate ce pot efraciona parenchimul glandular, extinzndu-se n ntreg spaiul fascial. O alt cauz o reprezint adenitele intraparotidiene ce nsoesc stafilococii cutanate localizate n zona parieto-occipitaI. Supuraiile spaiilor maseterin, pterigomandibular, laterofaringian se pot extinde la nivelul spaiului parotidian ca i infeciile mastoidiene i ale conductului auditiv extern.

Spaiul prevertebral

(spaiul de

risc)

Etiologie
Supuraiile spaiului prevertebral nu sunt de cauz odontogen, ci apar doar prin difuzarea procesului infecios din spaiile vecine.

Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie plasat ntre mastoid i marginea posterioar a ramului mandibular ce se extinde rapid spre obraz i regiunea submandibular. Tegumentele acoperitoare sunt destinse, lucioase i congestionate. La palpare se percepe iniial reniten apoi fluctuen. Bolnavii acuz limitarea antalgic a deschiderii gurii, torticolis i disfagie cu odinofagie. Secreia salivar ce se elimin prin ostiumul canalului Stenon la presiune pe glanda parotid este modificat doar dac abcesul spaiului parotidian are ca punct de plecare o parotidit supurat. Starea general este alterat cu febr, frison i tahicardie.
iniial

Aspecte clinice
Semnele i simptomele supuraiilor de prevertebral sunt similare celor de spaiu retrofaringian la care se adaug disfonia. Examenul clinic va evidenia bombarea unilateral a peretelui posterior al faringelui, rafeul median mpiedicnd extinderea bilateral a infeciepo. Aceste supuraii pot evolua n sens descendent spre mediastin, complicaie ce are prognostic rezervat.
spaiu

Tratament
Drenajul chirurgical este asemntor cu cel al supuraiilor retrofaringiene. Dup deschiderea spaiului retrofaringian, se ptrunde cu pensa n spaiul prevertebral traversnd fascia alar.

Diagnostic diferenial
prezint o iar tegumentele regiunii parotidiene nu sunt modificate inflamator; tumori parotidiene suprainfectate, n care deformarea loco-regional precede episodul supurativ; abcesul spaiului maseterin, ce are o evoluie mai anterioar i se asociaz cu trismus marcat.

parotidite acute supurate secreie salivar modificat,

268

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE .

Tratament
Tratamentul const n incizia i drenajul coleciei supurate asociat cu antibiotice, analgezice i AINS. Incizia cutanat este plasat subangulomandibular la dou Iimi de deget sub marginea bazilar menajnd astfel nervul facial. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i meninute 48-72 ore pn la 5-6 zile, perioad necesar eliminrii esutului glandular necrozat i sfacelizat. Irigaiile cu soluii antiseptice pe tuburile de dren favorizeaz acest proces.

Infeciile spaiilor fasciale

cu localizri particulare
Abcesullimbii
Etiologie
limbii pot fi cauzate de leziuni traumatice cu sau fr retenie de corp strin, suprainfectarea unui hematom sau formaiun i tumorale i difuzarea unor procese septice din spaiile fasciale vecine.
Supuraiile

De cele mai multe ori ns, supuraia difuz parenchimul lingual (Fig. 7.27b). La examenul clinic limba este tumefiat n totalitate pe marginile ei se deceleaz amprentele dinilor laterali. Central sau periferic se poate decela o zon de maxim bombare n funcie de sediul abcesului. n cazul abceselor profunde ale limbii nu se poate decela o zon de bombare maxim, limba fiind mrit n totalitate, infiltratul inflamator extinzndu-se i la nivelul planeu lui cavitii orale. Datorit macroglosiei bolnavii in gura ntredeschis. Orice micare a limbii este extrem de dureroas, deglutiia i fonaia fiind extrem de dificile. Bolnavii sunt agitai datorit tulburrilor funcionale iar starea lor general este alterat. Insuficiena respiratorie obstructiv periferic poate evolua n cazuri grave pn la asfixie.
i ntereseaz

Diagnostic difereniat
chisturi dermoide ale bazei limbii suprain{ectate; tumori maligne ale limbii suprain{ectate.

Tratament
Incizia va fi plasat oral sau cutanat n funcie de localizarea coleciei supurate. Incizia oral este indicat n supuraiile celor dou treimi anterioare ale limbii (partea mobil). Ea va fi precedat de o puncie care va dirija o incizie corect a coleciei. Inciziile orale sunt longitudinale, paralele cu linia median respectiv cu marginea limbii plasate la locul de bombare maxim. Drenajul va fi asigurat prin lame de cauciuc sau tuburi de politen fixate la mucoas.

Aspecte clinice
Supuraia poate fi cantonat la nivelul celor dou treimi anterioare (partea mobil) ale limbii sau n treimea posterioar a acesteia, fiind plasat superficial sau profund n plin parenchim lingual. Uneori, supuraia poate avea un caracter limitat, cu prezena semnelor de supuraie pe o zon relativ bine delimitat (F 7.27a). ig.

Figura 7.27. Abces al limbii: a - form limitat; b -form care intereseaz ntreaga (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

hemilimb.

Incizia cutanat este folosit n cazul abceselor bazei limbii. Incizia arcuat paralel cu marginea bazilar va fi plasat ntre menton i hioid_ Cu pensa Pean se traverseaz muchii planeului cavitii orale pn se deschide colecia supurat_ Manevra se execut sub control palpator, degetele minii stngi fiind plasate pe faa dorsal a limbii. Drenajul se face cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i meninute 48-72 ore. Tratamentului chirurgical i se asociaz o terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice, AINS).

caracteristice; trombo{lebita sinusului cavernos, unde tabloul clinic este dominat de semnele neurologice i oftalmologice; abcesul palpebral, unde supuraia este localizat ntr-un anumit sector al pleoapei, iar interesarea globului ocular i a esutului grsos periorbitar este absent_

Tratament
Tratamentul chirurgical va consta n incizia i drenajul coleciei supurate. Astfel supuraiile cu punct de plecare etmoidal vor fi incizate n unghiul orbital intern. Cele cu punct de plecare n sinusul frontal vor fi incizate la nivelul marginii superioare a orbitei. Infeciile orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar i spaiul infratemporal vor fi incizate de-a lungul marginii inferioare i unghiului extern al orbitei. Tratamentul chirurgical va fi nsoit de terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice i AINS).

Abcesul orbitei
Etiologie
orbitei recunosc drept cauze procese infecioase ale regiunilor vecine i anume ale spaiului infratemporal i ale spaiului bucal, la care se asociaz sinuzitele acute supurate etmoidale, frontale i maxilare. Este de reinut faptul c esutul adipos periocular prezint o capacitate redus de aprare.
Supuraiile

Aspecte clinice
Bolnavii prezint un edem palpebral intens localizat la nivelul pleoapei superioare sau inferioare interesnd unghiul intern sau extern n funcie de cauza care a determinat apariia procesului supurativ. Edemul se accentueaz progresivnchiznd n totalitate fanta palpebral. Pacienii prezint dureri pulsatile localizate la nivelul orbitei. Tegumentele pleoapelor sunt congestionate i luci oase. Tabloul clinic este ntregit de chemozis i exoftalmie moderat. Presiunea pe globul ocular este dureroas. Se nregistreaz o mobilitate diminuat a globului ocular dar reflexul fotomotor i vederea sunt pstrate. Abolirea reflexului fotomotor reprezint un semn de gravitate. Starea general se altereaz precoce cu febr, frison, tahicardie.

Diagnostic diferenial
abcesul spaiului infratemporal, care poate fi nsoit de celulit orbitar, dar tergerea reliefului arcadei temporozigomatice, trismusul intens precum i tumefacia perituberozitar sunt

270

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE ,

Supuraii

difuze

Flegmonul planeu lui bucal


Flegmonul planeului bucal se mai "angina Ludwig", Procesul supurativ cuprinde toate structurile planeului bucal: spaiile submandibulare, spaiile sublinguale i spaiul submentonier (Fig, 7,28), Supuraia difuz se poate extinde spre spaiul laterofaringian, spaiul infratemporal, limb, regiunea cervical anterioar, dar i descendent spre torace, Focarul hipertoxic gangrenos principal este localizat cel mai frecvent la nivelul spaiului sublinguaL
numete i

n supuraiile difuze procesul infecios are o tendin extensiv i se asociaz cu o necroz tisular marcat, fiind absent o colecie supurat bine delimitat, Flora cauzal este polimorf, fiind reprezentat de o asociaie de germeni aerobi i anaerobi, care se poteneaz reciproc crescndui virulena i producnd toxine de tipul neurotoxine, miotoxine, neurolizine, Factorii favorizani ai apariiei supuraiilor difuze sunt reprezentai de scderea rezistenei organismului (boli caectizante, surmenaj, diabet, chimioterapie, corticoterapie etc), virulena crescut a florei microbiene, precum i antibioterapia incorect condus, Clinic se remarc fenomene toxico-septice generale, cu discordan ntre puls i temperatur, precum i in suficiene multiple de organ,

Etiologie
"Angina Ludwig" are ca punct de plecare procese septice dentoparodontale sau pericoronaritele supurate ale molarilor de minte inferiorL

Figura 7.28. Spaiile interesate n flegmonul planeu lui bucal (sublingual i submandibular bilateral, submenton ier),

Figura 7.29. Flegmon al planeului bucal: a - aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic oraL (cazuistica Praf Dr, A Bucur)

Aspecte clinice
Flegmonul de planeu debuteaz cel mai frecvent sub forma unei supuraii a spaiului sublingual. Clinic se deceleaz o tumefacie plasat sublingual ce se extinde rapid de partea opus, fuzeaz apoi submandibular bilateral i submentonier. Tumefacia este masiv i se ntinde de la un gonion la cellalt, cuprinznd toate spaiile fasciale ale planeu lui. La palpare tumefacia are o duritate "lemnoas" (flegmon "lemnos"), fr zone de fluctuen, dar prezentnd crepitaii gazoase n fazele avansate. Tegumentele acoperitoare sunt marmorate putnd apare flictene i/sau sfacele. La periferie apare un edem difuz de nsoire, ce se extinde genian, supraclavicular i presternal (edem "n
pelerin").

37,5 C), pulsul rmne tahicardic (120 pe minut greu perceptibil), dispneea toxic bulbar completnd tabloul clinic. Probele biologice evideniaz leucocitoz cu neutrofilie i devierea formulei Arneth spre stnga. 11 Formula Arneth reprezint proporia (procentua/) a neutrofile/or cu unul, doi, trei, patru sau mai muli nuclei. Persoanele cu neutrofilie i devierea formulei Arneth la stnga (predominena neutrofile/or tinere, cu nuclei puini) indic un fenomen infecios. Flegmonul de planeu bucal poate determina tromboflebite sau tromboze septice ale sinusurilor craniene, meningite septice sau se poate extinde spre mediastin ducnd la apariia mediastinitelor acute sau a gangrenei pulmonare 11

anterior bombeaz marginea incizal a frontalilor inferiori sub forma unei "creste de coco". Mucoasa sublingual este congestionat, n tensiune, acoperit cu depozite fibrino-leucocitare (false membrane). Limba este mpins spre posterior, pe marginile ei observndu-se amprentele dentare ca urmare a macroglosiei (Fig. 7.29). Tulburrile funcionale sunt reprezentate de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie, dispnee. Dispneea este iniial de cauz obstructiv i apoi prin agravarea fenomenelor toxico-septice de cauz central (intoxicaia centrilor respiratori bulbo-pontini). n stadiul de debut procesul septic mimeaz o supuraie de spaiu sublingual, pacientul prezentnd o stare septic cu febr (39-40 C), ceea ce indic reactivitatea organismului. Agravarea strii toxico-septice este marcat de discordana ntre puls i temperatur. Pacientul devine subfebril (37La
depind

inspecie planeul

Diagnostic difereniat
supuraiile spaiilor {asciale ale planeului bucal; adenopatii metastatice de nivel I suprain{ectate.

Tratament
Tratamentul chirurgical este obligatoriu, neputnd fi nlocuit de cel medicamentos. Incizia cutanat are form de "potcoav" i se ntinde de la un unghi mandibular la cellalt. Ea este plasat decliv de tumefacie cu dou Iimi de deget sub marginea bazilar. Se secioneaz tegumentul, esutul celular subcutanat, platisma i fascia cervical. Pentru deschiderea i drenarea tuturor spaiilor implicate este necesar secionarea muchiilor milohioidieni bilateral i a ambelor pntece anterioare ale muchilor digastrici (Fig. 7.30).

31

5 2005"""

Figura 7.29. Flegmon al planeu lui bucal: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic postoperator, cu incizie ampl i drenajul cu tuburi de politen al spaiilor interesate. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

272

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE .
Nu se evacueaz o secreie purulent ci doar o serozitate murdar i fetid, esuturile avnd un aspect aton, siderat. Se dreneaz larg spaiile planeului bucal i se exploreaz spaiul laterofaringian i parenchimul lingual. n timpul interveniei se ndeprteaz sfacelele necrotice deja delimitate (necrectomie). Drenajul este asigurat de tuburi de politen pereche fixate la tegument pentru fiecare spaiu implicat. EI va fi meninut timp de 5-7 zile, iar irigaiile cu soluii antiseptice se realizeaz de 4-6 ori/zi, frecvent fiind asociate cu necrectomii superficiale succesive. Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie. Tratamentul medicamentos va cuprinde alturi de reechilibrarea hidro-electrolitic, antibioterapie (iniial cu spectru larg i apoi conform antibiogramei), tonicardiace, vitaminoterapie i imunoterapie. Evoluia este favorabil cnd dispar fenomenele toxico-septice, cnd apare secreie purulent la nivelul plgii i cnd se nregistreaz o ascensiune termic (febr).

Aspecte clinice
Debutul mimeaz o supuraie a spaiului bucal sau mai rar a spaiului submandibular. Tumefacia are ns o tendin extensiv, cuprinznd progresiv regiunea parotideomaseterin, temporal, palpebral i cervical.
Tumefacia f1uctuen,

Flegmonul difuz hemifacial


F1egmonul difuz hemifacial intereseaz n sa urmtoarele spaii: spaiul bucal, spaiul maseterin, temporal, infratemporal, submandibular i se poate extinde la nivelul sinusului maxilar i orbitej12 .
evoluia

este dur la palpare, fr zone de prezentnd n stadii avansate crepitaii gazoase. La periferie apare un edem de nsoire localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale i buzelor, ducnd la dispariia reliefului zonei afectate. Tegumentele sunt cianotice i n tensiune fr o delimitare net fa de esuturile sntoase. La inspecie se observ o mucoas jugal tumefiat cu amprente dentare i acoperite de "false mebrane", ntreaga regiune fiind inextensibil. Pacientul prezint trismus i halen fetid. Starea toxico-septic, discordana puls-temperatur i modificrile probelor biologice sunt, de asemenea, caracteristice (Fig. 7.31). Flegmonul hemifacial se poate complica cu osteomielite ale maxilarului i mandibulei, tromboflebite de sinus cavernos sau meningite. La distan pot apare supuraii pleuropulmonare sau hepato-renale.

Diagnostic diferenial
abcese ale spaiului bucal, unde procesul supurativ este limitat iar starea general nu prezint fenomene toxico-septice. tumori jugale suprainfectate, n care prezena formaiunii tumorale precede episodul supurativ acut supraadugat.

Etiologie
F1egmonul difuz hemifacial are ca punct de plecare leziuni dento-parodontale, traumatisme cranio-faciale, precum i stafilococii cutanate faciale.

Figura 7.31. Flegmon hemifacial: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic postoperator. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Tratament
Tratamentul chirurgical urmrete drenarea tuturor spaiilor afectate prin incizii cutanate i orale, fr a respecta considerentele fizionomice cervico-faciale.lnciziile cutanate vor fi plasate submandibular, suprazigomatic, temporal i periorbital, deschiznd spaiile submandibular, maseterin, infratemporal, temporal, periorbital. Inciziile orale sunt plasate n vestibulul superior prelungite perituberozitar i n vestibulul inferior prelungite de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular. Prin debridare instrumental sau manual se realizeaz o comunicare ntre inciziile cutanate i cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7 zile cu cte dou tuburi de dren fixate la tegument sau mucoas pentru fiecare spaiu implicat n procesul supurativ, pe care se realizeaz irigaii cu soluii antiseptice de 4-6 ori pe zi. ndeprtarea factorului ca uzal dentar este obligatorie. Tratamentului chirurgical i se asociaz o terapie medicamentoas ce vizeaz att procesul infecios ct i sindromul toxicoseptic ca i n cazul flegmon ului difuz al planeu lui bucal.

Fasciite necrozante
Etiopatogen ie
Termenul de fasciite necrozante a fost introdus de Wilson n 1952 i se refer la o supuraie grav a prilor moi determinat de o flor aerob i facultativ anaerob care acioneaz sinergie. Un rol deosebit pare a avea streptococul betahemolitic, la care se adaug stafilococul auriu, germeni aerobi, ct i numeroase bacterii gra mnegative. Factorii generali favorizani sunt reprezentai de afeciuni ce determin tulburri vasculare periferice cu modificri ale pereilor vaselor de calibru mic de tipul: diabet, ateroscleroz, obezitate, malnutriie, etilism cronie. Tromboza septic a vaselor terminale duce la necroza sistemului musculoaponevrotic, ce se poate extinde i la nivelul fasciei cervicale profunde. Lipsa de vascularizaie a sistemului fascial favorizeaz extensia rapid a procesului supurativ de-a lungul acestuia. Iniial infecia este cantonat subcutan. Poarta de intrare nu poate fi decelat ntotdeauna cu uurin, ea poate fi reprezentat de Iezi uni traumatice, cu soluii de continuitate sau de afeciuni dento-parodontale supurative. Fasciita necrozant poate reprezenta ns i o complicaie post-operatorie dup incizia i drenajul unei supuraii de spaiu fascial primar sau secundar.

Aspecte clinice
Fasciita debuteaz nespecific, cu tegumente acoperitoare hiperemice congestive. Apoi afeciunea evolueaz exploziv, cu dureri locale atroce, tumefacia se extinde progresiv prezentnd un edem periferic, iar starea general este marcat de fenomene toxicosepflce. \n e\.a\)e\e u\\.e~\l.)a~e ~\m\)\l.)ma\.I.)\I.)%\ dureroas se amelioreaz, instalndu-se o hipoestezie local ca urmare a afectrii terminaiilor nervoase senzitive i chiar a nervilor plexului cervical superficial de ctre procesul necrotie. Tegumentele ce acoper fascia necrozat i modific aspectul din congestiv n brunviolaceu ca urmare a trombozei vasculare

274

INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE ,


septice. Pe acest fond pot apare manifestri buloase pe msur ce se instaleaz procesul de necroz i lichefacie a tegumentelor acoperitoare. n final procesul gangrenos duce la apariia sfacelelor tegumentare expunnd astfel fascia i esutul celular subcutanat necrozat 13 necrozate (necrectomie), nsoite de irigaii cu antiseptice. Zonele expuse rmase sub lambourile tegumentare nc vitale vor fi meate cu substane antiseptice 13 (Fig. 7.32). ndeprtarea esuturilor necrozate va continua i dup intervenia chirurgical, mpreun cu toaleta plgii (Fig. 7.33). ndeprtarea factorului ca uzal dentar este obligatorie. Concomitent se ncepe o antibioterapie parenteral viznd flora ce cuprinde streptococi hemolitici, stafilococi, bacterii gram negative i anaerobi. Antibioterapia n lipsa tratamentului chirurgical radical nu reprezint o soluie tera peutic 1 4 . Dup remiterea complet a fenomenelor supurative, este necesar o plastie a defectului rezultat n urma tratamentului chirurgical amplu de la nivel cervical.
soluii

Diagnostic difereniat
supuraii difuze; tumori maligne suprainfectate; adenopatii cervicale suprainfectate.

Tratament
Tratamentul chirurgical va fi nsoit de un tratament medicamentos.lntervenia chirurgical vizeaz deschiderea i drenajul tuturor zonelor afectate, precum i ndeprtarea esuturilor

Figura 7.32. Tratamentul chirurgical al fasciitei necrozante i plastia c hi rurgical ulterior . (cazuistica Dr. L. Preda)

cervical

ntr-o

etap

Figura 7.33. Aspect intraoperator al necrectomiei n fasciita necrozant (cazuistica Dr. T. Ni)

Complicaiile infeciilor

Complicaii

neurologice

oro-maxilo-faciale
cum am artat, infeciile oro-maxilofaciale pot pune n pericol viaa pacientului, att prin compromiterea cilor aeriene superioare, ct i prin starea septic grav pe care o pot induce_ De asemenea, aceste infecii se pot extinde ctre alte structuri, ducnd la complicaii specifice grave.
Aa

Tromboza sinusului cavernos


Tromboza sinusului cavernos avnd drept o infecie odontogen 22,2 3 se poate produce prin formarea de emboli septici, care vor fi antrenai n fluxul venos (tromboflebita septic). Se descriu dou ci de diseminare, una anterioar (prin vena angular n spaiul infraorbitar, apoi prin vena oftalmic spre sinusul cavernos) i una posterioar (prin vena facial transvers, plexul venos pterigoidian, baza craniului, sinusul venos pietros inferior, sinusul bazilar, sinusul cavernos) (Fig. 7.34). Clinic, tromboza sinusului cavernos debuteaz cu dureri oculare i sensibilitate la presiune pe globii oculari, asociat cu febr, frisoane i alterarea strii generale. Un semn clinic precoce este pareza nervului cranian VI (abducens), cu imposibilitatea micrilor de lateralitate ale globului ocular. n evoluie, apar edemul palpebral, chemozis, ptoz bulbar i afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV (trohlear) i a ramului oftalmic al nervului V (trigemen). Astfel, pacientul va prezenta oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor, midriaz i hipoestezia regiunii frontale i a
cauz

Mediastinita
Mediastinita poate fi cauzat de extensia anatomic a supuraiilor odontogene. Este o complicaie rar, dar extrem de grav, care impune un tratament de urgen pentru salvarea vieii pacientulupo,21. Clinic, se manifest prin alterarea strii generale a pacientului, cu stare febril accentuat, dispnee, i uneori durere toracic, mediastinal; sunt de asemenea prezente leucocitoza i neutrofilia cu devierea formulei Arneth spre stnga. Diagnosticul se stabilete pe baza unui CT toracic. Tratamentul are caracter de urgen i const n drenaj mediastinal cu abord prin toracotomie deschis, n asociere cu tratament cu combinaii de antibiotice n doze mari.

Figura 7.34. Cile de diseminare ale infeciilor odontogene n tromboflebita de sinus cavernos.
1;I--~-faclaI

vena

276

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
,

pleoapei superioare, Examenul fundului de ochi poate pune n eviden congestie venoas i hemoragii retiniene, Avnd n vedere anastomozele ntre sinusurile cavernoase stng i drept, tromboza se poate extinde rapid de partea opus, n acest caz simptomatologia avnd caracter bilateraL Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza examenului CI Tratamentul este specific neurochirurgicaL

Meningita
Meningita este o complicaie relativ rar a infecii lor odontogene, Totui, reprezint cea mai frecvent complicaie neurologic a infeciilor oro-maxilo-faciale, Clinic, se manifest prin alterarea strii generale i a strii de contien, febr, cefalee, vom, rigiditatea cefei, semnul Kernig (poziia clinostatic este imposibil fr flexia membrelor inferioare) i semnul Brudzinski (flexia membrului inferior pe bazin induce flexia gambei pe coaps i de asemenea flexia similar controlateraI), Diagnosticul se stabilete prin examenul lichidului cefalo-rahidian, punndu-se n eviden bacterii, leucocite, scderea glucozei i creterea proteinemiei LCR, Tratamentul este specific neurologic'

Abcesul cerebral
Abcesul cerebral este o complicaie rar a odontogene, avnd ca mecanism diseminarea cerebral a infeciei prin venele emisare sinusurilor infectate spre parenchimul cerebraL Clinic, apar semne indirecte de hipertensiune intracranian (cefalee, grea, vom, edem papilar, convulsii) i de afecta re neurologic focal (variabile n funcie de aria cerebral afectat), Diagnosticul se confirm prin ( cu substan de contrast, care pune n eviden leziuni circulare captante (Fig, 7,35), Tratamentul este specific neurochirurgicaL
infeciilor

Figura 7.35. Abces cerebral avnd drept cauz o infecie odontogen, diseminat hematogen - aspect (, (cazuistica Praf Dr, f, Acera)

Li mfaden itele cervico-faciale nespecifice


Teritoriul oro-maxilo-facial prezint un sistem limfatic extrem de bogat, cu vasele limfatice de calibru redus, motiv pentru care fenomenul de limfangit nu se deceleaz clinic. n cazul unei adenite, indiferent de localizare se examineaz posibilele pori de intrare ale germeni lor din zona pe care aceti ganglioni o dreneaz (Tabelul 2.2).

Grup ganglionar
ganglionii occipitali ganglion ii mastoidieni

Teritoriu drenat
tegumentul regiunii occipitale tegumentul regiunii parietale, faa extern a pavilionului auricular regiunea temporal, parietal, frontal (sprncean, pleoap, pavilion, conduct auditiv extern) urechea medie, vI, nazale
fa, buz, luet,

Urmatoarea statie ganglionara


ganglionii cervicali superiori ganglionii parotidieni ganglionii cervicali
i

ganglionii parotidieni superficiali ganglionii parotidieni profunzi ganglionii submandibulari ganglionii submentonieri ganglionii retrofaringieni ganglionii faciali profunzi

ganglionii cervicali profunzi

fose ganglionii cervicali profunzi ganglionii cervicali profunzi ganglionii cervicali profunzi

nas,

limb, dini
buz,

tegumentul mentonului, planeu, vrf limb

fose nazale, trompa Eustachio, ganglionii cervicali profunzi urechea medie


muchii masticatori, spaiul temporal, fosa pterigopalatin, orbite, fose nazale, vI palatin, faringe

ganglionii cervicali profunzi

ganglion ii cervicali anteriori profunzi ganglionii cervicali anteriori superficiali ganglionii cervicali profunzi superiori

laringe, tiroid, trahee tegumentul regiunii cervicale anterioare


aferene de la toate regiunile capului i gtului direct sau prin intermediul altor staii ganglionare aferene de la toate regiunile capului i gtului direct sau prin intermediul altor staii ganglionare

ganglion ii cervicali profunzi ganglionii cervicali profunzi inferiori canalul toracic stng i vena
Iimfatic dreapt

ganglion ii cervicali profunzi inferiori

canalul toracic stng i ven Iimfatic dreapt

marea

ganglionii spinali

triunghiul posterior al gtului

ganglion ii cervicali profunzi

Tabelul 2.2. Drenajullimfatic n teritoriul oro-maxilo-facial.

278

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE

Anatomie

patologic

Aspecte clinice
Adenita acut congestiv debuteaz ca un nodul elastic, sensibil la palpare, tegumentele acoperitoare fiind nemodificate. n etapele urmtoare dimensiunea sa crete, ganglionul devine dureros spontan i la palpare, iar procesul de periadenit determin fixarea sa de esuturile vecine. Starea general este discret modificat, nregistrndu-se subfebrilitate. n lipsa tratamentului adenita congestiv poate evolua spre o adenit acut supurat (Fig. 7.36).
acut supurat se printr-o colecie supurat bine delimitat, care prezint la periferie fenomenul de periadenit nsoit de durere la palpare. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destin se i lucioase, decelndu-se f1uctuen. Starea general se altereaz cu febr i astenie.

Adenita acut congestiv este primul stadiu al reaciei ganglionare fiind reversibil cu un tratament adecvat. Ganglionul are un volum crescut, este elastic, sensibil la palpare, iar reacia de periadenit este moderat. Microscopic, sinusurile limfatice ale ganglionilor sunt dilatate, fiind prezente numeroase polimorfonucleare i Iimfocite, iar centrii germinativi sunt hipertrofiai. Adenita acut supurat apare n momentul n care capacitatea de aprare a organismului este depit sau flora microbian cauzal a fost deosebit de virulent. La examenul microscopic se constat dispariia arhitecturii normale ganglionare (sinusurile limfatice i centrii germinativi), instalndu-se procesul de necroz, delimitat de o capsul. La periferie apare o reacie de periadenit marcat, ce fixeaz ganglionul de esuturile vecine. capsulei ganglionare poate duce la eliminarea secreiei purulente spre exterior cu apariia unei fistule sau poate invada spaiul fascial unde este cantonat ganglionul respectiv cu simptomatologia unei supuraii de spaiu fascial. Adenita cronic poate urma etapei de congestie dac procesul infecios este inut n fru de reacia umoral i celular de aprare a organismului. Microscopic sinusurile limfatice sunt populate cu numeroase histiocite i macrofage. Reacia scleroas a centrilor germinativi ncearc s limiteze extensia procesului inflamator.
Efracionarea

Adenita

caracterizeaz

Adenita
debuteaz

acut

submandibular

ca un nodul elastic, nedureros i mobil, care n final prin periadenit se fixeaz de marginea bazilar, care astfel devine greu accesibil palprii. Tegumentele sunt congestionate, destinse, lucioase i f1uctuente la nivelul bombrii maxime. Trismusul i disfagia sunt moderate sau absente. Diagnosticul diferenial se face cu abcesul spaiului submandibular sau cu submaxilita acut Iitiazic (Fig. 7.3 7).

Adenita acut paratidian debuteaz


ca un nodul mobil, care se fixeaz prin procesul de periadenit i apoi supureaz. Diagnosticul diferenial se face cu tu morile de parotid,

Figura 7.36. Adenit

acut congestiv

Figura 7.37. Adenit

acut supurat

submandibular.

submandibular.

(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)

(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)

parotidian.

Figura 7.38. Adenit acut supurat (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Figura 7.39. Adenit acut supurat genian. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

supuraiile articulaiei

temporomandibulare, parotiditele acute sau abcesul spaiului parotidian (Fig. 7.38). este dat de supuraia ganglion ului buccinato-comisural, procesul de periadenit este deosebit de intens, iar tumefacia se poate extinde cuprinznd spaiul bucal n totalitate. Ulterior procesul supurativ se delimiteaz sub forma unui nodul cu fluctuen n zona central. n grosimea obrazului se palpeaz un cordon de limfangit care conduce spre poarta de intrare (Fig. 7.39).
Adenitele cronice apar cel mai frecvent o adenit acut congestiv stagnat n evoluie, datorit reaciei de aprare a organismului sau n urma unui tratament antiinfecios incomplet realizat fr ndeprtarea factorului cauzal dentar. Local se constat un ganglion cu volum crescut, de consisten ferm, nedureros spontan sau la palpare. Starea general nu este modificat, ns probele biologice relev o limfocitoz i creterea vitezei de sedimentare. Evoluia ei este trenant, se poate reacutiza sau poate retroceda lent dup ndeprtarea factorului cauzal.
dup

Adenita

acut genian

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al adenitelor acute se face, n funcie de localizare, cu fenomenele supurative ale spaiilor respective. Diagnosticul diferenial al adenitelor cronice cervicofaciale se face CU 1S16 :

adenopatia metastatic cervical clinic se o adenopatie uni- sau bilateral cu ganglioni duri, mobili sau fixai, de dimensiuni variabile. Pentru stabilirea
deceleaz

diagnosticului se utilizeaz endoscopia tripl, examenul CT sau RMN. Uneori biopsia ganglionar este singura modalitate de identificare a tumorii primare; boala Hodgkin - clinic se manifest prin poliadenopatii cervicale cu ganglioni elastici, mobili, nedureroi. Tabloul clinic include de asemenea febr, prurit, splenomegalie, adenopatie mediastinal sau abdominal. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului citologic sau histologic. Puncia sau biopsia ganglionar identific celulele Paltauf-Sternberg; Iimfom non-hodgkinian - clinic pacienii prezint o adenopatie cervical unic sau multipl cu ganglioni duri i adereni, precum i adenopatie mediastinal i abdominal. Pacienii prezint stare febril. Biopsia ganglionar este cea care orienteaz diagnosticul; Ieucemia acut Iimfoblastic - clinic apare o adenopatie cervical nedureroas, cu dimensiuni variabile, precum i o adenopatie mediastinal. Simptomatologia este ntregit de prezena unui sindrom hemoragipar, astenie, splenomegalie, dispnee, iar examenul oral relev o gingivit ulcero-necrotic. Diagnosticul se stabilete pe baza hemoleucogramei ce prezint pancitopenie i medulogramei modificate caracteristic cu peste 30% blati; Ieucemia Iimfocitar cronic - clinic apare o adenopatie cervical simetric, cu ganglioni mobili i duri. Pacientul prezint de asemenea splenomegalie, erupii cutanate, astenie, transpiraii. Leucocitoza cu limfocitoz decelat prin hemoleucogram, dar i medulograma cu infiltrate limfocitare mici stabilesc diagnosticul. sarcoidoza - clinic apare o adenopatie cervical cu ganglioni fermi, mobili i nedureroi,

280

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE .
precum i adenopatie supraclavicular, axilar sau mediastinal. Simptomatologia include sindromul Heerfordt (iridociclite, hipertrofii parotodiene bilaterale, pareze de facial), precum i manifestri cutanate (sarcoide dermice). Diagnosticul se pune pe seama reaciei KveimNickerson pozitiv sau prin biopsie ganglionar, urmat de examen anatomo-patologic; mononucleoza infecioas - clinic se manifest prin adenopatii multiple de dimensiuni variabile, predominant submandibular i latero-cervical (care nu fistulizeaz) splenomegalie, faringit, febr cu astenie. Diagnosticul se stabilete pe baza reaciei PaulBunell pozitiv i a formulei leucocitare care prezint leucocitoz limfocitar (cu limfocite mari); infecia HIV - simptomatologia este n concordan cu perioada de la infectare. Dup un interval de ase sptmni apare o adenopatie persistent cervical i axilar, asociat cu artralgii, febr, erupii cutanate eritematoase. n perioada de stare pacientul prezint pe lng simptome generale (febr, diaree persistent, scdere ponderal) i o adenopatie cervico-facial cu ganglioni duri, mobili, mai mari de 1 cm. Simptomatologia oral este reprezentat de candidoz, leucoplazie proas, herpes oro-nazal, ulceraii, gingivoragii spontane. Diagnosticul de certitudine este serologic (ELISA), hemoleucograma este modificat n sensul unei leucopenii cu neutropenie la care se adaug trombocitopenia. O adenopatie cervico-facial fr etiologie aparent (local sau general), care persist mai mult de trei luni ne poate orienta spre diagnosticul de infecie HIV; toxoplasmoza - clinic se deceleaz o poliadenopatie cervical cu noduli de consisten ferm, pacientul fiind febril n fazele acute. Diagnosticul se stabilete prin izolarea Toxoplasma gondii din snge, precum i prin biopsie ganglionar; limforeticuloza benign de inocuIare - pacientul prezint o poliadenopatie cervical sau axilar cu ganglioni duri i mobili. Este n legtur cu prezena zgrieturilor de pisic pe tegumente ("boala ghearelor de pisic"). Diagnosticul se pune prin puncie sau biopsie gangtionar. De obicei se remite spontan n dou-trei sptmni; rubeola - clinic pacientul prezint o adenopatie retroauricular i occipital, nsoit de erupii cutanate specifice maculo-papulare. Diagnosticul se pune pe baza hemoleucogramei, leucopeniei cu plasmocitoz, precum i a testului ELISA pozitiv pentru IgG sau IgM; adenopatia TBC - pacientul prezint o adenopatie cervical frecvent supraclavicular, cu ganglioni mobili de dimensiuni variabile care pot fistuliza (secreie grunjoas bogat n BK) sau se pot calcifica cnd afeciunea evolueaz spre vindecare. Diagnosticul se pune pe baza radiografiei pulmonare, a testului IDR la tuberculin pozitiv, precum i a punciei sau biopsiei ganglionare. sifilisul primar - clinic apare o adenopatie submentonier, submandibular sau cervical ferm i nedureroas, ce nsoete ancrul de inoculare oral; si{ilisul secundar- pacientul prezint o micropoliadenopatie cervical, mastoidian i occipital asociat cu o erupie cutaneomucoas (sifilide). Diagnosticul se stabilete pe baza testelor serologice i imunologice pozitive pentru Treponema pa/lidum (RBW, VDRL, etc).

Tratament
Tratamentul adenitelor acute este variabil n funcie de stadiul evolutiv. n cazul adenitelor congestive (stadiul "de cruditate"), se suprim factorul cauzal dentar i se administreaz un tratament medicamentos cu antibioterapie, antialgice i AINS. n cazul adenitelor supurate, tratamentul depinde de dimensiunea coleciei purulente. Colecia supurat cu dimensiuni reduse i bine delimitate poate fi tratat folosind drenajul filiform. O adenit supurat voluminoas necesit tratament chirurgical. Incizia va fi plasat decliv de colecia supurat, iar drenajul se va realiza cu tuburi de politen fixate la tegument i meninute 2-3 zile. Supuraiile extinse n ntregul spaiu fascial se trateaz ca o supuraie fascial odontogen. n cazul adenitelor cronice, se suprim factorul cauzal dentar, se administreaz vitaminoterapie, vaccinuri poli microbiene, imunoglobuline, asociate cu ageni fizici.

Infeciile

nespecifice

Osteita
Etiologie
Din punct de vedere etiopatogenic este o
infecie primar osoas, monoostotiC,

ale oaselor maxilare


nespecifice ale oaselor maxilare se clasific n funcie de mecan ismele etiopatogenice, evoluia local i general. n acest mod s-a mbuntit considerabil eficacitatea tratamentului i a prognosticului afeciunii.
Infeciile

Osteoperiostita
Osteoperiostita este o reacie inflamatorie osoas localizat (osteit periapical), periostul fiind deformat i mineralizat excesiv.

prezentnd un singur focar osteitic. Osteita este un proces infecios cauzat de ptrunderea germenilor la nivelul esutului osos, nsmnarea realizndu-se fie n urma unor procese infecioase dento-parodontale, posttraumatic sau postextracional.

Aspecte clinice
Tabloul clinic este dominat de simptomatologia procesului acut dentoparodontal (durere pulsatil iradiat, mobilitate dentar), cu stare general moderat alterat. La examenul clinic se constat o deformare a corticalei vestibulare sau orale, care evolueaz spre fistulizare. O form particular de osteit localizat este alveolita, complicaie care apare la 4 zile postextracional, cu simptomatologie dureroas intens, rebel la analgeticele uzuale. Examenul clinic stabilete dac alveolita este umed sau uscat, schema terapeutic fiind diferit. Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i radiologice, depistndu-se o
radiotransparen periapical difuz.

Etiopatogen ie
Sunt ncriminai ca factori etiologici germeni microbieni provenii din leziuni dentoparodontale acute i cronice, precum i traumatisme chirurgicale sau accidentale. Reacia inflamatorie duce la apariia unui exudat seros ce decoleaz periostul n dreptul dintelui cauzal. Exsudatul seros se poate transforma ntr-unul purulent, ce erodeaz periostul producnd o supuraie limitat.

Aspecte clinice
Odontalgiile moderate se pot asocia cu mobilitate dentar. n dreptul dintelui cauzal exist o mpstare dureroas la palpare. Deformarea reliefului facial este hotrtoare pentru prezentarea pacientului la medic. Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, putnd fi confirmat radiologic prin identificarea factorului cauzal dentar, pe OPG se observ o ngroare localizat a periostului, care este decolat de cortical.

Tratament
Evoluia este favorabil dac se realizeaz un tratament corect nc de la primele semne clinice. Tratamentul se adreseaz dintelui cauzal, putnd fi conservator sau radical, n funcie de imaginea radiologic. Nendeprtarea factorului ca uzal dentar poate duce la cronicizarea osteitei, la osteomielit sau la o
supuraie periosoas.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu osteita, osteomielita i supuraiile periosoase.

Tratament
Tratamentul const n identificarea i suprimarea factorului cauzal dentar, precum i n administrarea unei medicaii nespecifice pentru creterea capacitii de aprare a organismului.

282

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE

Osteomielita
Etiologie
Osteomielita poate avea drept cauz diseminarea hematogen de la un focar septic principal aflat la distan. Ea poate avea multiple 10calizri la nivelul osului afectat. Un alt mecanism de producere al osteomielitei poate fi nsmnarea direct. n acest caz germenii ptrund la nivelul osului prin extensie de la procese infecioase dento-parodontale sau dup un traumatism chirurgical sau accidental. Flora microbian responsabil de apariia osteomielitei este reprezentat de stafilococul alb i auriu, streptococul ~-hemolitic i Escherichia coli. Factorii favorizani ai apariiei osteomielitei sunt reprezentai de scderea rezistenei organismului (diabet, agranulocitoz, leucemie, anemie, malnutritie, etilism cronic, febre eruptive), virulena crescut a florei microbiene dar i o antibioterapie incorect condus.

Osteomielita supurat acut


Aspecte clinice
apare brusc cu alterarea strii generale (febr, frison, insomnie, tahicardie). Durerea se amplific rapid, devenind paroxistic i iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local se constat o tumefacie difuz, cu tegumente acoperitoare destinse, lucioase i indurate. Procesul supurativ determin mobilitatea dintelui cauzal i deformarea ambelor corticale osoase. n cazul osteomielitei cu localiazare mandibular apare precoce anestezia labio-mentonier (semnul Vincent d'Alger). n osteomielita maxilarului se instaleaz hipoestezie sau anestezie n teritoriul de distribuie al nervului infraorbitar. Simptomatologia se amelioreaz n momentul fistulizrii muco-tegumentare, cnd se evacueaz secreie purulent i chiar unele sechestre lameliforme. Tumefacia i semnul Vincent persist chiar i dup fistulizare. La explorarea traiectelor fistuloase se deceleaz un os moale, osteitic. Osteomielita supurat acut a maxilarului se poate extinde sinusal (se adaug tabloului clinic semnele clinice de sinuzit maxilar acut) sau orbitar (cu apariia diplopiei, chemozisului, edemului palpebral inferior). Semnele radiologice de osteomielit apar dup un interval de aproximativ o sptmn, cnd se produce o demineralizare osoas de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de "os marmorat" sau de "miez de pine", n care alterneaz zonele de osteoliz cu zonele de osteocondensare, avnd un contur neregulat. Imaginea radiologic clasic de "sarcofag" este reprezentat de o zon de radiotransparen (osteoliz), ce nconjoar la distan o zon de radioopacitate (fragment de os condensat - sechestru) (Fig. 7.40).
Afeciunea

Clasificare
Clasificarea osteomielitelor dup Laskin 17 este urmtoarea: osteomielite supurate (acute sau cronice); osteomielite nesupurate, de tip cronic sclerogen (Garre); osteomielite dup infecii specifice (TBC, sifilis,
actinomicoz).

Forme anatomo-patologice
Osteomielita poate fi surprins din punct de vedere anatomopatologic n urmtoarele stadii: stadiul de congestie osoas~ se caracterizeaz prin hiperemie, vasodilataie, edem medular i periostal; stadiul de supuratie osoas~ este marcat de tromboza capilarelor. Astfel apare necroza esutului medular cu formarea de microabcese, ce conflueaz i se exteriorizeaz decolnd periostul. Acest proces accentueaz tulburrile de vascularizaie periostal. stadiul de necroz~ osoas~ (sechestrare) este marcat de diminuarea progresiv a circulaiei sanguine locale, ce duce la necroz osoas i delimitarea sechestrelor. stadiul de reparatie osoas~ apare dup eliminarea elementelor patologice.

Figura 7.40. Osteomielita mandibulei aspect radio logic de "sarcofag". (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Diagnostic difereniat
osteita dup procese infecioase dentoparodontale, n care simptomatologia oral este strict localizat, iar simptomatologia general este absent. supuraii periosoase, care au o evoluie de scurt durat i sunt precedate de simptome legate de factorul cauza!.

Tratament
Tratamentul chirurgical se adapteaz stadiului evolutiv n care este surprins procesul de osteomielit. n osteomielita supurat acut tratamentul chirurgical urmrete drena rea procesului septic prin incizia supuraiilor i lrgirea fistulelor, asociat cu irigaii abundente cu soluii antiseptice. Antibioterapia de prim intenie va folosi antibiotice cu spectru larg, rezultatul antibiogramei optimiznd schema terapeutic. Extracia dinilor ca uza li se face ct mai precoce. n osteomielita supurat cronic sechestrectomia trebuie temporizat pn exist o confirmare radiologic a delimitrii complete a sechestrului (la 3-5 saptmni de la debut). Aceast intervenie se lractic de e{ecie pe cale oral pentru a menaja periostul.

Osteomielita supurat cronic


Aspecte clinice
Osteomielita supurat cronic prezint dou forme clinice distincte: osteomielita supurat cronic a adultului i osteomielita sUlurat cronic a COli{u{ui. Osteomielita supurat cronic a adu\tu\u\ este urmtorul stadiu evolutiv a\ unei osteomielite supurate acute. Starea general a pacientului nu este modificat, ns la examenul clinic se constat deformarea ambelor corticale mandibulare, semnul Vincent este pozitiv (anestezie labiomentonier) i

Corticotomia este o alt


indicat dup

opiune terapeutic,

amendarea fenomenelor supurative acute. Ea const n ndeprtarea corticalei avasculare favoriznd aciunea antibioticelor asupra germenilor microbieni din medular. Intraoperator dup sechestrectomie
i! sau
osoas

pot

aprea

multiple Tistu\e

cortic.otomie se vor ap\ic.a pe

suprafaa

cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu stiletul butonat se obiectiveaz un os moale, osteitic. Radiologic n osteomielita supurat cronic a adultului se deceleaz zone de radiotransparen avnd un contur neregulat ce nconjoar sechestrele osoase. Osteomielita supurat cronic a copilului este localizat frecvent la nivelul unghiului mandibular. Debutul este lent, asimptomatic, fr semne infecioase nete. Ambele corticale mandibulare sunt deformate, dar semnul Vincent este negativ. La examenul radiologic se observ zone de radiotransparen central cu reacie
periostal.

perle acrilice cu gentamicin care elibereaz lent antibioticul. Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie conform antibiogramei. Osteomielita maxilarelor este o afeciune grav ntodeauna cu evoluie variabil. Faza acut a osteomielitei este urmat constant de perioade cu evoluie cronic. Dup eliminarea sechestrelor exist "iluzia" unei vindecri, dar afeciunea de baz rmne latent asimptomatic putndu-se acutiza oricnd.

Osteomielita cronic nesupurat (Garre)


Osteomielita cronic nesupurat este o afeciune rar i apare cu predilecie la tineri, la care activitatea osteogenetic este nc intens.

Diagnostic difereniat
Se face cu: displazia fibroas, osteomul osteoid, tumori benigne osoase (n special osteomul osteoid, cu aspect radiologic extrem de asemntor), tumori maligne osoase sau infecii specifice osoase.

Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie extins de-a lungul substratului osos, care este dur la palpare i evolueaz lent progresiv. La examenul radiologic se observ ngroarea periostului i deformarea corticalei osoase cu dispariia spaiilor medulare.

284

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE ,

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu: osteoperiostita, care are o evoluie lent; tumori benigne osoase; tumori maligne osoase.

Aspecte clinice
Durerea iradiat nu este justificat de procese acute dento-parodontale. Osteoradionecroza este asociat cu fenomene de radiodermit i radiomucozit. Specifice sunt Iezi unile ulcerative, extinse la nivelul mucoasei ce las un os descoperit, rugos, cenuiu-murdar. Suprainfectarea apare frecvent i se manifest clinic prin febr i trismus moderat. Osteoradionecroza are ntotdeauna tendin extensiv-progresiv. Imaginea radiologic este necaracteristic.

Tratament
Tratamentul const n administrarea de antibiotice, ndeprtarea oricrui posibil focar etiologic dentar i monitorizarea deformrii timp de 4-51unL n timpul manevrelor de extracie se recomand, dac este posibil, recolta rea unui fragment osos n vederea examenului histopatologic pentru a exclude diagnosticul de displazie fibroas, Dac nu se constat remisiunea progresiv a simptomatologiei, se realizeaz o rezecie modelant, calea de abord preferat fiind cea oral,

Tratament
Profilaxia osteonecrozei include asanarea orale naintea nceperii tratamentului multimodal al tumorilor maligne. Afeciunile dento-parodontale vor fi tratate conservator sau radical n funcie de situaia clinic. Majoritatea specialitilor recomand o perioad de aproximativ dou sptmni nainte de iniierea tratamentului multimodal. Tratamentul chirurgical const n drenajul coleciilor supurate i ndeprtarea sechestrelor osoase, la care se asociaz irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul local se completeaz cu o antibioterapie cu spectru larg.
cavitii

Osteonecroza maxilarelor
Etiologie
Osteonecroza maxilarelor este un proces de degradare a esutului osos secundar unor tulburri trofice, Aceste modificri apar ca urmare a aciunii unor factori chimici sau fizici la care se supraadaug infecia. Agenii chimici sunt reprezentai de arsenic, fosfor, mercur, bismut i bisfosfonai ce pot aciona direct la nivelul osului pe cale hematogen sau indirect prin eliminare salivar. Bisfosfonaii sunt utilizai n cadrul tratamentului multimodal al tumorilor maligne, dar i n tratamentul osteoporozeL Osteonecroza maxilarelor este declanat de intervenii chirurgical-stomatologice la pacieni ce urmeaz un tratament cu bisfosfonaL Ca ageni fizici implicai n procesul de osteonecroz putem enumera: cldura i radiaiile ionizante folosite n tratamentul complex al tumorilor maligne cu localizare maxilo-faciaI. Radiosensibile sunt celulele endoteliului vascular i osteocitele, astfel se modific echilibrul dintre apoziie i resorbie osoas. De asemenea, srurile minerale nmagazineaz radiaiile, devenind surse secundare de iradiere continund astfel alterarea osoas. Osul iradiat are o capacitate redus de vindecare i este foarte sensibil la infeciile secundare, ce pot apare dup traumatisme sau extracii dentare. Osteonecroza postiradiere poate aprea precoce sau tardiv (1-10 ani dup radioterapie).

Infecii

specifice

Actinomicoza cervico-facial
Actinomicoza cervico-facial este o infecie care dei apare rar, reprezint o entitate patologic distinct datorit formelor clinice variate pe care le poate mbrca i dificultilor ntmpinate n stabilirea diagnosticului.
specific

Etiologie
Actinomicetele sunt germeni gram pozitivi, anaerobi sau facultativ anaerobi. Actinomicetele fac parte din flora saprofit a cavitii orale, devenind patogene n momentul ptrunderii n prile moi cervico-faciale. Speciile cele mai frecvent implicate patogen sunt: A. israel/i, A. naes/undii, A. viscosus, i A. odontoliticus. Invazia se realizeaz prin soluia de continuitate ce apare posttraumatic sau prin procese dento-parodontale. Aciunea patogen trebuie potenat de germeni aerobi i anerobi, care favorizeaz extensia procesului septic, ce nu respect spaiile anatomice i fasciale. Perioada de incubaie este de aproximativ patru sptmni.

Figura 7.41. Actinomicoz cervico-facial cu debut ac.ut. (c.amistic.a Prof. Dr. A. Bucur)

Aspecte clinice
Actinomicoza intereseaz cel mai adesea teritoriul oro-maxilo-facial (actinomicoza cervicofaciaI), dar sunt descrise i forme toracopulmonare sau abdomino-pelvine 24 . Este considerat ca fiind "boala cu cele mai multe erori de diagnostic"25. Actinomicoza cervico-facial este de obicei localizat perimandibular. Exista dou modaliti de debut: acut sau cronic. Debutul acut se caracterizeaz prin prezena unui proces supurativ periosos sau de spaii fasciale, cu dureri predominant nocturne, iradiate hemicranian. Tumefacia este sensibil la palpare nconjurat de un infiltrat inflamator cu duritate "lemnoas" sau de o zon eritematoas. Perilezional pot apare numeroase microabcese, care pot fistuliza spontan eliminnd o secreie "grunjoas" caracteristic cu aspect de "granule de sulf" (Fig. 7.41). Cateterizarea traiectelor fistuloase se oprete n grosimea prilor moi, neajungnd la substratul osos. Debutul cronic este nodular, cu leziuni iniial circumscrise, nedureroase la palpare, ce invadeaz progresiv esuturile vecine dup

Figura 7.42. Actinomicoz cervico-facial cu debut cronic. (cazui stica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 7.43. Actinomicoz cervico-facial aspectul de "tegument n stropitoare". (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
abcedare (Fig. 7.42). n perioada de stare tumefacia dur "lemnoas" se extinde, putndu-se observa leziuni n diferite stadii evolutive: nodul, abces, fistul. Multiplele leziuni n diferite stadii evolutive induc aspectul clinic de tegument n "stropitoare", care este aderent de substratul osos datorit bridelor cicatriceale (Fig. 7.43).

286

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE .

oalt localizare rar la nivelul prilor moi este actinomicoza lingual. Clinic, n parenchimullingual se palpeaz un nodul bine delimitat care crete dimensional progresiv, avnd un aspect pseudotumoral, producnd
tulburri
Evoluia

Diagnostic diferenial
Diagnosticul se face cu: faciale;
diferenial

al actinomicozei

infecii specifice sau nespecifice cervico tumori benigne sau maligne oro-maxilofaciale;

funcionale
clinic

(masticaie,

fonaie).

efracionarea

este lent nsoit de mucoasei i eliminarea de secreie

grunjoas caracteristic.

sclerodermia - faciesul
"icoan bizantin".

capt

aspectul de

Actinomicoza osoas prezint dou

forme anatomo-clinice:

periferic i central.

Actinomicoza
(pseudotumoraI)

osoas

central

se caracterizeaz prin geode osoase, care deformeaz treptat conturul osos, fr a afecta ns esuturile moi supraiacente. Actinomicoza osoas periferic (rarefiant) are ca punct de plecare actinomicoza prilor moi, care invadeaz progresiv substratul osos, cu demineralizare difuz, progresiv. Actinomicoza nu difuzeaz de-a lungul cilor limfatice, de aceea nu este nsoit de adenite locoregionale. Afeciunea evolueaz lent, fr alterarea strii generale a pacientului, remarcndu-se doar o uoar subfebrilitate. Diagnosticul de actinomicoz se stabilete pe baza simptomatologiei clinice asociat obligatoriu cu o confirmare
microbiologic (puncie) i anatomo-patologic

Tratament
Tratamentul este de lung durat, chirurgical i medicamentos. Tratamentul chirurgical const n identificarea i ndeprtarea factorului cauzal dentar. n perioada de stare se practic incizia i drenajul coleciei supurate, lrgirea traiectelor fistuloase i ndeprtarea esutului de granulaie format. Obligatoriu intraoperator se recolteaz secreie pentru antibiogram i fragmente tisulare pentru examenul histopatologic. n cazul actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizeaz de preferin pe cale oral, ndeprtnd esutul patologic de la nivelul acestora. Att n infeciile prilor moi ct i n cele osoase dup chiuretaj se meeaz plaga cu soluie de proteinat de argint (Protargol) i se irig cu soluii antiseptice de tipul Betadinei. Toaleta plgii se realizeaz de dou-trei ori pe zi. n actinomicoza cervico- facial flora microbian prezent este polimorf, germen ii asociai potennd aciunea actinomicetelor, de aceea este necesar o antibiogram pentru acoperirea ntregului spectru microbian prezent. Astfel pot fi folosite antibiotice de tipul: penicilin, augmentin, clindamicin, cefalosporine asociate cu metronidazol i.v. sau p.o. timp de 3-4 sptmnj1 8 . Tratamentul cu metronidazol1-2 g pe zi poate fi prelungit timp de 6 luni, n cazul toleranei digestive a acestui medicament. Afeciunea este considerat vindecat cnd tegumentele se asuplizeaz i fenomenele inflamatorii locale i locoregionale se remit n tota litate.

(biopsie). Examenul anatomopatologic va identifica noduluI actinomicotic, ce prezint trei zone: zona central, zona celulelor mononucleare i zona periferic. Zona central este format din secreie purulent n care sunt prezente numeroase "granule de sulf". Zona celulelor mononucleare de tip epitelioid plasmatic conine numeroase celule gigante rezultate din fagocitarea parazitului. Zona periferic conine numeroase celule mononucleare, fiind responsabil de procesele de fibroscleroz din evoluiile trenante. Microscopic din produsul biologic se identific n "granulele de sulf" o reea filamentoas cu prelungiri ngroate periferic. Examenele microbiologice i histopatologice trebuie repetate, deoarece sunt descrise rezultate fals pozitive, dar i fals negative. Examenul radiologic n actinomicoza osoas nu prezint imagini caracteristice. Pot apare zone de radiotransparen osoas difuz neomogen n forma periferic i imagini de radiotransparen sim ilare imaginilor chistice n forma central.

Sifilisul (luesul)
Sifilisul este o infecie contagioas specific, ce se poate localiza i n teritoriul oromaxilo-facial. Sifilisul este o boal sistemic cu un tablou larg de manifestri clinice cauzat de treponema pallidum. Evoluia infeciei luetice se desfoar n mai multe stadii. Incubaia dureaz aproximativ trei sptmni de la contactul infectant. Stadiul primar se caracterizeaz prin ancrul sifilitic la nivelul esuturilor moi, putnd 1\ \Qta\n:a\ ~"n a~a1a <:'~'C1~' %'Cn\\a\'C 1'CS?'Ct\\\I buz, gingie, limb, amigdal. ancrul de inoculare este o leziune ulcero-eroziv neinflamatorie, rotund cu margini reliefate, lucioase, roiatic, avnd baza indurat dar nedureroas. Leziunea primar poate fi unic sau multipl, este nsoit de adenopatie regional, dur, mobil i nedureroas. Tabloul clinic se remite complet i spontan n dou-patru
sptamni.

Stadiul teriar prezint la nivelul moi tuberculi i gome. Tuberculii sunt noduli unici sau multipli care se pot ulcera. Sunt localizai n derm, fibromucoasa palatinal, limb (glosita scleroas). Manifestrile clinice ale sifilisului teriar nu includ adenopatia. Gomele au aspect pseudotumorallsnd prin ramolire i ulcerare defecte ntinse. Ele pot fi localizate n bolt, vI, limb. Dup ulcerare i cicatrizare se instaleaz tulburri funcionale
prilor

Stadiul secundar, numit i stadiul de diseminare se caracterizeaz prin prezena leziunilor cutaneo-mucoase de tipul sifilidelor i micropoliadenopatie dur, nedureroas, localizat cervical i peritrohlear. Sifilidele sunt leziuni plurimorfologice de tip eritematos, papulos, erozive, plci mucoase, cheratozice (Fig. 7.44a). Sifilidele pot fi localizate frecvent la nivelul limbii, buzelor i comisurilor labiale. Perioada secundar dureaz n medie ase sptmni. Literatura de specialitate citeaz i rare cazuri de osteoperiostite caracterizate de deformri osoase difuze nsoite de dureri nocturne.

majore. \.a n\'1~\~\ ~a~~\~l ma~\\al~ 'S'C \)'C'So\'U dou entiti patologice: sifiloamele, localizate la mandibul i gomele, la nivelul maxilarului. La nivelul mandibulei, sifiloamele pot fi circumscrise sau difuze. Sifilomul circumscris debuteaz endoosos ducnd la deformri osoase. Se nsoete de durere, trismus i semn Vincent pozitiv. Sifilomul difuz are un aspect pseudotumoral, iar dup ramolire elimin sechestre i Ias deFecte osoase ample. La nivelul maxilarului, gomele determin prin evoluia lor apariia de comunicri oro-nazale largi, localizarea de elecie a acestora fiind n zona anterioar a bolii pe linia median (Fig. 7.44b). Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza examenului clinic cu stabilirea etapei evolutive i a reaciilor serologice specifice. Tratamentul este specific dermatovenerologie.

Figura 7.44. Leziuni luetice pe fibromucoasa palatului dur: a - sifilide (stadiu secundar); b - gom luetic (stadiu teriar). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

288

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
,

Tuberculoza
Manifestrile clinice ale tuberculozei cu localizare n teritoriul oro-maxilo-facial se ncadreaz n formele extrapulmonare de tuberculoz ,

Tuberculoza

primar

Este localizat la nivelul porii de intrare plasat mucozal, unde se deceleaz complexul format din ancru i adenopatie satelit, ancrul este o leziune ulcerativ extins n suprafa, cu margini subiri, roii-violacee, nedureroas la palpare, localizat la nivelul gingivomucoasei n zona posterioar a cavitii orale, mucoas jugal, pilieri amigdalieni i limb, Adenopatia satelit este unilateral, nedureroas i evolueaz rapid cu apariia periadenitei i a fistulizrii tegumentare, Starea general este alterat progresiv cu febr vesperal i curbatur, Diagnosticul pozitiv se face n urma examenului clinic, lOR la tuberculin, punciei cu inoculare la cobai i a biopsiei ganglionare, Tratamentul este chirurgical doar n cazul adenitelor supurate, Concomitent cu incizia i drenajul coleciei purulente se recolteaz probe pentru examenul microbiologic i anatomopatologie, Tratamentul medicamentos antituberculos este condus de medicul specialist pneumo-ftiziolog care va stabili, n funcie de stadiul de evoluie, tipul antibioticelor i chimioterapicelor, dozele acestora i durata tratamentului.

lingual putnd debuta superficial sau profund, Etapele evolutive ale gomei sunt: cruditate, ramolire, ulcerare i cicatrizare, Goma n stadiul de ramolire se poate suprainfecta ("abces rece") i poate fistuliza eliminnd un coninut purulent galben-verzui. Examenul bacteriologic al produsului biologic evacuat conine agentul patogen (bacilul Koch)19, Lupusul tuberculos este caracterizat prin prezena unor leziuni nodulare unice sau multiple (lupoame, tuberculi lupici) care evolutiv trec prin stadiile specifice ale tuberculozei. Localizrile cele mai des ntlnite sunt la nivelul vlului palatin, buzei inferioare i fibromucoasei procesului alveolar maxilar. Leziunile ulcerative duc la apariia unor cicatrici retractile cu tulburri funcionale consecutive, Tuberculoza osoas apare de regul la copii, calea de diseminare fiind exclusiv hematogen i se localizeaz n zonele active biologic respectiv cartilaje de cretere, Se poate localiza central sau periferie, Indiferent de localizare apare o deformare osoas progresiv i se modific caracteristic aspectul tegumentelor i mucoaselor acoperitoare, Prin fistulizare se elimin esutul necrotic, cazeumul i sechestrele osoase formndu-se astfel o geod osoas, Adenopatia satelit este prezent n toate stadiile evolutive, Tratament. Indiferent de stadiul evolutiv, dup diagnosticul pozitiv, tratamentul specific este condus de medicul pneumoftiziolog,

Tuberculoza secundar
Se manifest la bolnavii purttori a unei infecii bacilare, La nivelul prilor moi din sfera oro-maxilo-faciaI putem ntlni trei entiti clinice: ulceraia tuberculoas, goma i lupusul tuberculos, Ulceratia tuberculoas este localizat la nivelul palatului, buzelor si feei dorsale a limbii. Leziunea este unic, rotund, cu margini delimitate, reliefate, fundul ulceraiei este neregulat i prezint granulaii glbui (Trelat), Ulceraia este foarte dureroas, spontan i la palpare, uneori fiind nsoit de adenopatie satelit, Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului anatomo-patologic ce evideniaz foliculul tuberculos (Fig,7,45), Goma este localizat cel mai frecvent

Figura 7.45. Ulceraie tuberculoas secundar pe faa dorsal a limbii. (cazuistica Praf. Dr, A. Bucur)

Referine
1 Burlibaa C: Chirurgie Oral i Maxilo a, Edit Medicala, Bucreti 2003
Facia l,

bibliografice
12 Chow AW: LiFe-threatening infection s of the head and neck, Clin Infect Dis 14:991-1002, 1992 13 Richardson D, Schmitz JP: Chronic relapsing cervicofacial necrotizing fasciitis: Case report J Oral Maxillofac Surg 55:403-408, 1997 14 Roser SM, Chow AW, Brady FA: Necrotizing fasciitis. JOral Surg 35:730,1977 15 Hawkind DB: Cysts, tumors and infections of the head and neck, n Myerhoff WL, Rice DH: Otolaryngology: Head and Neck Surgery, WB Saunders, Philadelphia, 1992 16 Wood N, Goaz P: Diferenial diagnosis of orallesions, The CV Mosby Co, St Louis-Toronto-Princeton, 1985 17 Laskin MD: Oral and maxillofacial surgery, voI. 1, II, The CB Mosby Co, St Louis-Toronto-London, 1985 18 Schaal K, Herzog M, Pape HD, Pulverer G, Herzog S: Klner Therapiekonzept zur Behandlung ~er menschlichen Aktinomykose von 1952-1982, In: Schuchardt K, Pfeifer G, Schwenzer N: Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie Bd. XXIX, Thieme, Stuttgart, New York, 1984 19 Flynn TR: Odontogenic infections. Oral Maxillofac Clin NorthAm 3:311-329, 1991 20 McCurdy JA Jr, Maclnnis EL, Hays LL. Fatal Mediastinitis After a Dentallnfection. JOral Surg 1977; 35 : 726-9. 21 Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K. Descending Necrotizing Mediatinitis Caused by an Odontogenic Infection: a Case Report J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 240-2. 22 Taicher S, Garfunkel A, Feinsod M. Reversible Cavernous Sinus Involvement Due to Minor Dental Infection_ Report of a Case. Oral Surg Oral Med Oral Patho11978; 46: 7-9_ 23 Yun MW, Hwang CF, Lui Ce. Cavernous Sinus Thrombosis Following Odontogenic and Cervicofacial Infection. Eur Arch Otorhinolaryngol1991; 248: 422-4. 24 Bowden GHW: Actinomycosis. n Baron S et al (eds): Baron's Medical Microbiology, 4th ed. Univ of Texas Medical Branch, 1996. 25 EI Sahli A: Anaerobic Pathogens. Infectious Disease Module. Baylor College of Medicine, 2007

Ed. a /I-

2 Krekeler G Die parodontale Tasche als Keimreservoir. : n: Schilli W, Bredt W Neue mikrobiologische Aspekte in : der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel,1989 3 Pelz K: Die Standardflora der Mundhhle unter normalen und pathologischen Bedingungen. In: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989 4 Riediger D, Schmelzle R, Fischbach H: Diagnostische und therapeutische Probleme bei der chirurgischen Behandlung der Osteomyelitis. n: Schuchardt K, Pfeifer G, Schwenzer N: Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie , Bd. XXIX, Thieme, Stuttgart, New York,1984 5 Hefti A: Bakterielle Faktoren bei der Auslsung der Parodontitis. n: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989 6 Topazian RG, Goldberg MH: Management of infection in the oral and maxillofacial regions, Ed. a II-a, W. B. Sauders Co, Philadelphia, 1987 7 Peterson LJ: Odontogenic infections. n : Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA: Otolaryngology: Head and Neck Surgery, CV Mosby, St Louis, 1986 8 Hollinshead WH: Fascia and fascial spaces of the head and neck. n Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons, 3rd. ed., Harper & Row, Philadelphia,1982 9 Grodinsky M: Retropharyngeal and lateral pharyngeal abscesses: An anatomic and clinical study, Ann Surg 110:177,1939 10 Tom MB, Rice DH: Presentation and management of neck abscesses: A retrospective analysis, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 113:661, 1988 11 Lindner HH: The anatomy of fasciae of the face and neck with particular reference to the spread and treatment of intraoral infections (Ludwig's) that have progressed into adjacent fascial spaces, Ann Surg 204:705-715,1986

Afeciuni de origine dentar ale sinusului

maxilar
Octavian
Dinc

Sinuzita maxi/ar de cauz dentar reprezint o afeciune relativ frecvent n patologia oro-maxi/o-{aciaI. Se consider c impactul simptomatologiei rino-sinuzale asupra calitii vieii, n sinuzita maxilar, este comparabil cu al anginelor pectorale sau al bolilor pulmonare cronice obstructive. De asemenea, aceasta nc mai reprezint o afeciu ne n care pacientii i autoadministreaz frecvent antibiotice.

292

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR


,

Generaliti. Noiuni de anatomie


Sinusul maxilar (antrullui Highmore), cel mai voluminos sinus paranazal, este o cavitate pneumatic situat n corpul osului maxilar i, inconstant, n procesele acestuia, Se formeaz n luna a 3-a - a 4-a a vieii intrauterine, ca un mugure localizat n peretele lateral al capsulei nazale (n poriunea etmoidaI), Fiind singurul sinus prezent la nou-nscut, acesta este localizat n meatul nazal mijlociu i are un volum de 6-8 cm 3, Dezvoltarea definitiv a sinusului maxilar se produce n jurul vrstei de 25 de ani, odat cu finalizarea erupiei dinilor definitivi, forele masticatorii i amplitudinea respiraiilor modelnd forma acestuia, La adult, sinusul ocup aproape n totalitate osul maxilar, fiind situat sub cavitatea orbitar i avnd forma unei piramide

triunghiulare, Baza piramidei este reprezentat de peretele lateral al fosei nazale i este situat medial, iar vrful este situat lateral, ctre osul zigomatic (Fig, 8,1), Considerat o anex a foselor nazale, sinusul maxilar comunic cu cavitatea nazal la nivelul peretelui intersinonazal (baza piramidei), printr-un orificiu ovalar care se deschide n meatul mijlociu, prin acest orificiu sino-nazal realizndu-se drenajul fiziologic al sinusului maxilar (Fig, 8,2), Sinusul maxilar are un rol importantn respiraie, contribuind la nclzirea, umidifierea i filtrarea aerului inspirat, precum i la reglarea presiunii intranazale, Pe de alt parte, acesta este implicat n aprarea imun nespecific, n special prin sinteza de monoxid de azot (NO), considerat un mediator al inflamaiei pentru cile aeriene superioare, n plus, prin pneumatizarea sa progresiv n perioada de cretere, sinusul maxilar contribuie activ la dezvoltarea masivului

Sinusul frontal Sinusurile etmoidale

1nIIf"+,....M----""iIiIfl~ ,-------I~+-

Cornetul nazal superior Cornetul nazal mijlociu

Ostiumul sinusului maxilar

-+--+----:

'--""","---1- Cornetul nazal inferior

Sinusul frontal

I sinusului maxilar

Sinusul maxilar

&o I

Figura 8.1. Sinusurile paranazale: a - seciune frontal; b - seciune parasagital,

facial, iar prin volumul i configuraia sa anatomic la adult, constituie adevrate "caviti de rezonan" pentru fonaie i totodat reprezint un absorbant al ocurilor traumatice de la nivelul etajului mijlociu al feei. Mucoasa care acoper pereii sinuzali este de tip respirator, format dintr-un epiteliu cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de a evacua mucusul i secreiile sinuzale, prin ostium, n meatul mijlociu. Aceast mucoas este susceptibil patologiei infecioase, alergice i neoplazice.

Prin podeaua sinusului, care corespunde procesului alveolar maxilar, antrul are raporturi anatomice de vecintate cu d i nii laterali ai arcadei superioare. Variabilitatea acestor raporturi depinde de mrimea sinusului maxilar, de lungimea rdcinilor dentare i de nlimea proceselor alveolare. Astfel, din punct de vedere anatomo-clinic, trebuie avut n vedere raportul dintre apexurile dentare i sinusul maxilar, n funcie de dinii implicai; dinii cu raport sinuzal sunt, n ordinea descresctoare a frecvenei implicrii acestora n patologia sinuzal: molarul

Orbita

sinusului maxilar -+-J'-----:~

Dini

Cavitatea

nazal

Figura 8.2. Sinusurile paranazale: a - seciune frontal; b - drenajul normal.


~

M3

M2
Figura 8.3.

MI
Dinii

PM2 PMI
cu raport sin uzal.

294

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR


,

1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premolarul 1 i mai rar caninul (Fig, 8,3), Raporturile dento-sinuzale se modific n permanen, ncepnd cu perioada neonatal, pn n perioada de edentaie a vrstei naintate, esutul interradiculoantral (dimensiunea subantral) prezint o suprafa antral, n raport cu mucoasa sinusului maxilar i o suprafa oral, n raport cu spaiul periapicaL S-a demonstrat existena unor canalicule intraosoase, prin care se realizeaz comunicri ale cavitii sinuzale cu spaiul parodontaL O parte important a patologiei sinuzale este legat de leziunile periapicale sau parodontale marginale ale premolarilor i molarilor (i uneori i caninilor) superiori, precum i de unele manevre de tratament stomatologic sau chirurgical aplicate acestor d i ni,

Sinuzita maxilar de cauz


dentar

Etiopatogenie
Sinuzita maxilar de cauz dentar este cea mai frecvent afeciune sinuzal rezultat n urma interaciunilor patologice dintre structurile dento-parodontale nvecinate i sinusul maxilar, Aceasta nu se ntlnete niciodat la sugari, este rar la copii i tineri, fiind prezent de obicei la aduli, Acest lucru se explic prin faptul c, la natere, sinusul maxilar este o cavitate de mici dimensiuni, situat ntre orbit i mugurii dentari, iar la copii i tineri, dei sinusul maxilar se dezvolt i se pneumatizeaz, dinii sunt situai la distan relativ mare de podeaua sinusului,

Figura 8.4. Factori determiai sinuzitei maxilare de cauza dentara: a - chist maxilar cu punct de plecare 24; b - chist folicular suprainfectat al unui molar de minte superior inclus; c - obturaie de canal cu depaire; d - mpingerea unui rest radicular n sinusul maxilar; e - implanturi dentare necorelate cu dimensiunea subantrala.
nani

,.------i

factori dedete rmina ni

I____________. ,_________1
! factori favorlzani ! , , .w_www____ ___
ww _ _ _ _ w __ 1

~-------------------------

Retenie

mucus

SINUZIT MAXILAR de cauz dentar

Figura 8.5. Mecanismul producerii sinuzitei maxilare de cauz

dentar.

n schimb, la aduli, dimensiunea subantral se micoreaz, totodat crescnd incidena complicaiilor dento-parodontale. Sinuzita maxilar de cauz dentar are o inciden relativ crescut n rndul populaiei generale, avnd n vedere multiplii factori cauzali, la care se adaug i o serie de factori favorizani de ordin local sau general. Factorii favorizani ai sinuzitei maxilare de cauz dentar pot fi: Factori locali: - inflamaia cronic sau afeciuni alergice ale mucoasei rino-sinuzale; - obstrucia ostiumului din meatul nazal mijlociu, prin mecanism inflamator (edemul mucoasei) sau mecanic (polipi sinuzali, deviaie de sept); - scderea motilitii ciliare, simultan cu cre terea secreiei de mucus; Factori generali: - diminuarea rezistenei generale a organismului fa de infecii (inclusiv la pacienii cu HIV sau tumori maligne); - fumatul i expunerea la mediu cu noxe; Factorii determinani ai sinuzitei maxilare de cauz dentar sunt legai de patologia dinilor cu raport sinuzal i a osului alveolar de la acest nivel, inclusiv n urma accidentelor i complicaiilor unor tratamente stomatologice: Afeciuni dento-parodontale ale dinilor sinuzali: - parodontita apical acut sau cronic a dinilor sinuzali; - chisturi radiculare suprainfectate (Fig. 8.4a); - parodontopatii marginale cronice profunde cu

pungi parodontale adnci de la nivelul premolarilor i molarilor superiori; - osteita procesului alveolar; - complicaii infecioase ale incluziei molarului de minte superior sau caninului superior (Fig. 8.4b); - chisturi foliculare suprainfectate.
Eecuri

ale tratamentelor endodontice: - obturaii de canal cu depire la un dinte cu raport sinuzal, n care materialul de obturaie va constitui un corp strin la nivelul sinusul maxilar (Fig. 8.4c); - obturaii de canal incomplete sau lipsa obturaiilor de canal la dinii stlpi ai unor lucrri protetice vechi, care favorizeaz apariia parodontitelor apicale cronice i ulterior dezvoltarea unui chist de maxilar cu evoluie
sinuzal;

Accidente i complicaii ale extraciei dentare: - comunicare oro-sinuzal neobservat / incorect tratat; - perforarea spaiului subantral prin chiuretaj i ntem pestiv; -mpingerea unei rdcini n sinusul maxilar n timpul extraciei dentare (Fig. 8.4d); -mpingerea molarului de minte superior n sinusul maxilar n timpul odontectomiei; Eecuri n implantologia oral: -inserarea unor implanturi endoosoase necorelate cu dimensiunea subantral, ce efracioneaz mucoasa sinuzal (Fig. 8.4e); -erori de indicaie sau tehnic chirurgical n sinus lifting.

296

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR .

Anatom ie patologic
Din punct de vedere anatomo-patologic, sinuzitele maxilare de cauz dentar sunt afeciuni inflamatorii i infecioase ale mucoasei sinusului maxilar, fr leziuni osoase subiacente, i se mpart n dou categorii: Sinuzita maxilar acut. Procesul inflamator al mucoasei sinuzale trece prin trei faze succesive: congestiv, cataral i supurat. Mucoasa se tumefiaz, cilii dispar, celulele epiteliale se descuameaz, se produc exulceraii, hipersecreia celulelor se roase i mucoase, hiperemie, edem i infiltrat inflamator al corionului cu acumularea de exsudatn sinus. Netratat, sinuzita cataral evolueaz spre forma supurat. Tumefierea mucoasei se accentueaz, apar leziuni inflamatorii profunde ale celorlalte straturi, esut de granulaie i exsudat sero-purulent sau purulent care se acumuleaz n sinus.
cronic poate fi numai la mucoasa planeu lui sinuzal, sau total, cuprinznd ntreaga mucoas sinuzal. Mucoasa sinusului, profund alterat, hiperplaziat, ngroat neuniform, prezint formaiuni polipoide i chistice care reduc mult cavitatea sinuzal, n interiorul creia se afl un puroi consistent, fetid. Avnd n vedere corelarea modificrilor patologice ale mucoasei sinuzale cu aspectele clinice, conduita terapeutic, sinuzitele maxilare cronice au fost clasificate 11 n trei stadii: -reversibile - mucoas exsudativ, creterea vscozitii mucusului, ncetinirea micrilor ciliare, creterea numrului i dimensiunilor caliciforme. n unele cazuri, s-a constatat dispariia parial sau total a cililor, care poate fi reversibil, dac celelalte straturi ale mucoasei sunt lezate ntr-un grad redus. Din punct de vedere imunologic, acest stadiu se caracterizeaz prin creterea IgA i neutraliza rea anticorpilor specifici n celulele epiteliale de ctre IgA; -parial reversibile - creterea hiperemiei, edem marcat, tulburri metabolice n corion, uscciunea mucoasei. Aceste leziuni ale corionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelor exsudative, care la nceput pot avea un caracter reversibil. Imunologic, n acest stadiu se constat creteri ale IgM i IgG; -ireversibile - ulceraii, dispariia total a cililor cu metaplazie epitelial, lipsa celulelor caliciforme, tendina la scleroz i chisturi de natur glandular. Modificrile profunde ale corionului,

asociate cu

sau total, care intereseaz i vasele, presupun Iezi uni avansate, ireversibile. Imunologic exist creteri ale nivelelor IgM i IgG, scderi ale complementului seric i apariia de complexe imune circulante. Germenii microbieni cel mai frecvent implicai ntr-o sinuzit maxilar de cauz dentar sunt specii predominant anaerobe cum ar fi streptococii, pneumococii, stafilococii, colibacilii, klebsiella, proteus, Pseudomonas aeruginosa etc. Rareori se poate ntlni haemophilus influenzae sau stafilococus aureus. Acetia sunt vehiculai de secreia muco-purulent sau de puroiul bine legat. Fetiditatea secreiilor este dat de prezena germenilor anaerobi, care poate fi considerat un element de diagnostic diferenial ntre sinuzita maxilar de cauz dentar i cea rinogen, n acest ultim caz, predominant fiind implicate specii aerobe.

fibroz parcelar

Forme clinice
Din punct de vedere anatomo-clinic, sinuzitele maxilare de origine dentar se clasific n acute i cronice. O entitate aparte este reprezentat de comunicarea oro-sinuzaI.

Sinuzita

maxilar

parial, localizat

Sinuzita maxilar acut de cauz dentar


un tablou clinic specific, cu un debut relativ brusc i se manifest prin semne i simptome sugestive, majore i minore.
prezint

Semnele clinice majore specifice sin uzitei maxilare acute sunt:

Semne obiective:
-durere unilateral, localizat la nivelul etajului mijlociu al feei, cu iradieri n regiunea orbital, fronto-temporaI, occipital, exacerbat de poziia decliv a capului;
-obstrucie nazal;

-rinoree

purulent, anterioar

unilateral, decelat

sau posterioar, anamnestic i obiectivat

la examenul clinic; -febr, 38- 39(,

Semne subiective:
-senzaie

de plenitudine sau presiune n regiunea genian; presiunea digital exercitat pe peretele antero-lateral al sinusului este

dureroas;

-cacosmie subiectiv, uneori hiposmie sau chiar anosmie.

Semnele clinice minore care nsoesc sinuzita maxilar de cauz dentar sunt:

Examene paraclinice
Examenele complementare n sinuzita de cauz dentar constau n: -rinoscopia anterioar - n sinuzita maxiiar acut se deceleaz unilateral prezena de puroi la nivelul meatului mijlociu. Mucoasa din meatul mijlociu este edemaiat, tumefiat. n sinuzita maxiiar cronic se constat frecvent hipertrofia mucoasei din jurul ostiumului ("bureletullui Kaufmann") i prezena unor mase polipoase; -diafanoscopia (transiluminarea) este nespecific n sinuzitele acute i arat transparena sczut a sinusului n caz de empiem (semnul Heryng). n cazul sinuzitei cronice, diafanoscopia arat opacifierea sinusului afectat; -radiografiile standard pentru sinusurile anterioare ale feei (SAF) - au valoare orientativ n sinuzita acut, aspectul radiologic fiind nespecific, existnd cel mult o discret radioopacitate unilateral, datorat reaciei inflamatorii a mucoasei sinuzale. Se poate evidenia nivelul lichidian din sinusul maxilar, cu prezena liniei aer-fluid (nivelul hidro-aeric), mai ales n cazul radiografiilor efectuate n ortostatism (Fig. 8.6a). n sinuzita maxiiar cronic, se constat opacifierea unilateral a sinusului, care este mai puin intens central i mai marcat la periferie, de-a lungul pereilor, datorit ngrorii mucoasei (Fig. 8.6b). Radiografia mai indic mrimea, forma i prelungirile sinusului, precum i afectarea celorlalte sinusuri paranazale, sau chiar a
maxilar pereilor osoi;

Semne obiective:
-dureri dentare, uneori cu caracter pulsatil, localizate de obicei la nivelul unui premolar sau molar superior, sau al unei alveole postextracionale; palparea anului vestibular superior este dureroas n fosa canin i n dreptul dintelui sau al alveolei cauzale; -tegumente geniene moderat tumefiate i congestionate, dureroase la presiune; -stare general alterat, inapeten, curbatur;
-halitoz;

-tuse.

Semne subiective:
-oboseal.

tar

Sinuzita maxilar cronic de cauz deneste forma clinic cel mai frecventntlnit. Se poate instala de la nceput sub aceast form, datorit prezenei leziunilor dento-parodontale cronice sau comunicrii oro-sinuzale, sau poate fi rezultatul cronicizrii sinuzitei maxilare acute. Pentru a o putea cataloga drept cronic, durata unei suferine sinuzale trebuie s fie mai mare de 3 luni. Semnele clinice ale sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar sunt variabile, asemntoare cu cele din sinuzita acut, dar mult mai estompate: -uoar jen dureroas n zona sinusului afectat, n special n poziia decliv a capului; -dac exist durere, aceasta este prezent mai ales dimineaa, putnd s dispar temporarn cursul zilei, odat cu drenajul gravitaional al
secreiilor;

-uneori cefalee matinal; -rinoree anterioar i/sau posterioar, cu caracter muco-purulent, unilateral;
-iritaie faringian;

-laringite recidivante cu accentuarea disfoniei la trezirea din somn; -obstrucie nazal i tuse iritativ;
-halen fetid;

-stare

general nealterat (uneori indispoziie general, cu senzaie de oboseal);


comunicrile

-refluarea lichidelor pe nas - n oro-sinuzale.

-radiografiile dentare (retroalveolare, ortopantomogram) - pun n eviden raporturile de vecintate ale dinilor cu sinusul maxilar, modificrile peretelui alveolo-sinuzal, prezena leziunilor periapicale, prezena pungilor parodontale adnci, a chisturilor sau tumorilor cu evoluie n sinusul maxilar, a corpilor strini intrasinuzali etc.; -examenul CT sau RMN - evideniaz localizarea i extinderea afeciunii. n sinuzita maxiIar acut, mucoasa sinuzal apare congestionat, ngroat, hiperdens la examenul CT i captant dup administrarea de substan de contrast la examenul RMN. Conin utul lichidian caracteristic sinuzitelor acute apare hipodens la examenul CT i necaptant, situat decliv, la examenul RMN. Pereii osoi sinuzali sunt nemodificai (Cn. n sinuzita maxiIar cronic, imaginea CT relev o mucoas sinuzal cu aspect inflamator i ngroat, dar cu dispoziie tipic "n chenar", paralel cu pereii

298

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI M AXILAR


Figura 8.6. Radiografia de sinusuri anterioare ale feei: a - sinuzit maxilara acut, cu evidenierea nivelului hidro-aericj b - sinuzit maxilar cronic, cu opacifierea difuz unilaterala a sinusului maxilar. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 8.7. Aspect CTn sinuzita maxilara cronica. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) sinuzali. Pereii osoi sinuzali pot aparea ngroai, cu contur neregulat i cu aspect hiperdens (Fig. 8.7)j -puncla sinusulul maxilar - n slnuzita maxiiar acut se evideniaza prezena puroiuluij n slnuzltele maxilare eronlce, daca nu se aspira puroi, se va introduce ser fiziologic n sinus, lichidul de spalatura ieind tulbure, uneori cu membrane inflamatoriij -endoscopia sinuzal (sinusoscopia) are cert valoare diagnostic i mai ales terapeutic, pe baza acestui examen minim invaziv putndu-se realiza o stadializare corect a afeciunii. Ca abord, se folosete de cele mai multe ori calea diameatic. Sarafoleanu 2 clasific modificrile mucoasei sinuzale evaluate sinusoscopic n: -tipul o - mucoas normal, fr secreii, cu desen vascular n limite normale. n acest caz,

sunt normale; -tipul I - mucoas uor edemaiat, desen vascular accentuat, secreii se roase. Necesit tratament medicamentos de restabili re a funciei muco-ciliare i a celei ostiale; - tipul II - mucoas ngroat, secreii abundente, desen vascular intens accentuat, dilataii chistice ale glandelor submucoase i modificri n corion. Aceste modificri rspund la tratament medicamentos sau intervenii endoscopice minime, care au drept scop repermeabilizarea zonelor tranziionale ostiale. n cazul sinuzitelor de cauz dentar, dac factorul cauzal nu a fost ndeprtat, aceste tipuri de tratament nu sunt eficiente, ntruct cavitatea sinuzal continu s fie nsmnat cu germeni; -tipul III - modificri importante ale mucoasei, polipi, chisturi, secreii muco-purulente. Necesit tratament chirurgical endoscopic de tip meatotomie medie, dar n mod obligatoriu se impune ndeprtarea factorului cauzat. n cazul n care leziunea dento- parodontal nu este rezolvat, recidiva se produce rapid. Din nefericire, aceste situaii sunt ntlnite destul de frecvent; -tipul IV - hiperplazii i metaplazii ale mucoasei, polipi organizai, fongoziti i cazeum. Nu cedeaz la tratament endoscopic i necesit cura radical sinuzal de tip Caldwell-Luc. n plus, pe baza acestor criterii endoscopice, acelai autor2 propune o clasificare stadial deosebit de util n stabilirea indicaiei terapeutice: -stadiul A, cu o rat crescut de vindecare; se indic tratament medicamentos, dup eliminarea factorilor etiologici. Controlul endoscopic a evideniat restitutio ad integrum a mucoasei sin uza le, cu normalizarea micrilor

funcia muco - ciliar i ostial

ciliare; stadiul B, este necesar s se combine tratamentul medicamentos cu chirurgia endoscopic a meatului mijlociu, pentru reabilitarea funcional a mucoasei; stadiul C, n care mucoasa rino-sinuzal pierde toate funciile i devine imunologic "non-self'. Aceast categorie de sinuzite necesit chirurgie radical, care va fi ghidat de extinderea leziunilor. Din punct de vedere al patologiei sinuzale de cauz dentar, faza reversibil (corelat cu stadiile A i B) este aproape imposibil de decelat clinic, deoarece simptomatologia sinuzal apare tardiv, n faz ireversibil (stadiul C).

infecios se poate extinde i la sinusul maxilar, fapt ce face dificil diagnosticul; osteomielita maxilarului - este nsoit de stare general alterat; fenomenele inflamatorii acute sunt localizate n vestibulul bucal i n prile moi geniene, cu fistule, dini mobili, hipoestezie n teritoriul nervului infraorbitar; nevralgii infraorbitare i algii vasculare ale
feei;

examenul bacteriologie al puroiului i anti biograma - o rienteaz conduita terapeutic;


germeniii microbieni cel mai frecvent prezeni ntr-o s in uzit maxilar de cauz dentar sunt de obicei anaerobi, ceea ce confer secreiilor un p ronuna t caracter de fetiditate; examenele de laborator - se evideniaz leuco citoz i o cretere a VSH;

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauz dentar se bazeaz pe semnele clinice descrise anterior, ndeosebi pe triada durere cacosmie - rinoree purulent unilateral, coroborate cu rezultatele examenelor complementare i ale evalurii dento-parodontale.

Diagnostic difereniat
Sinuzita maxilar acut de cauz dentar trebuie difereniat de: sinuzita acut rinogen - care debuteaz de obicei dup o rinit acut, n cadrul unei stri gripale; de obicei este bilateral; puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilare cronice - pe baza anamnezei; rinita purulent unilateral secundar unei rinolitiaze sau a unui corp strin; supuraiile geniene de cauz dentar tegumentele i mucoasele prezint semne de inflamaie acut mult mai marcate i lipsete rinoreea muco-purulent; chisturile maxilarelorn stadiul de complicaie septic - deformarea exist n antecedente, lipsete rinoreea, iar radiografia arat chistul radicular sau folicular; totui, uneori, procesul

sinuzita hematogen n cursul febrelor eruptive (foarte rar). Sinuzita maxilar cronic de cauz dentar trebuie difereniat de: sinuzita cronic rinogen - care survine de obicei dup pusee repetate de rino-sinuzite acute. De cele mai multe ori este bilateral i lipsesc cauzele odonto-parodontale; sinuzita maxilar fungic - cel mai frecvent cauzat de Aspergillus, care n mod normal se gsete n aer i poate fi inhalat; simptomatologia clinic este asemntoare, elementul caracteristic fiind uneori detectabil prin examen CT, care evideniaz prezena calcificrilor ce pot fi difuze, liniare sau nodulare; examenul microbiologic are valoare orientativ, dar diagnosticul de certitudine este histopatologic; sinuzita maxilar alergic - reprezint un rspuns clinic al mucoasei nazo-sinuzale, mediat de IgE, la un alergen din mediu; de obicei sunt sezoniere, identificarea alergenului fiind un element de diagnostic; chistul mucos intrasinuzal (chistul de retenie, mucocelul) - este de regul asimptomatic, descoperit accidental; radiologic, are imagine de "soare care rsare"; n unele cazuri, poate produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt ce impune extirparea; chisturile maxilarelor (chistul radicular, folicular, rezidual etc.), dezvoltate n vecintatea sinusului - simptomatologia local caracteristic i examenul radiologic precizeaz diagnosticul; uneori, prin pusee infecioase repetate, pot ntreine o sinuzit maxilar cronic; tumorile maligne de mezo- i de suprastructur - potmbrca n faza de debut aspectul clinic al unei sinuzite maxilare cronice; sinuzitele maxilare specifice (tuberculoas, luetic, actinomicotic) - sunt foarte rare la nivelul sinusului maxilar, iar testele de laborator specifice acestor afeciuni stabilesc diagnosticul de certitudine; sinuzita consecutiv fracturilor de maxilar, cu hematom intrasinuzal suprainfectat, sau cu prezena de corpi strini n cavitatea sinuzal.

300

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR


!

Evoluie i complicaii
Sinuzita maxilar de cauz dentar se poate complica cu propagarea infeciei la celelalte sinusuri (pansinuzite), osteita pereilor sin uza li, osteomielita maxilarului, exteriorizarea infeciei n prile moi, ducnd la apariia unor supuraii ale regiunilor nvecinate (abcesul orbitei, abcesul gropii zigomatice, abcesul genian etc.). De asemenea, sinuzita maxilar de cauz dentar poate da natere unor nevralgii infraorbita re i poate fi punct de plecare al infeciei n cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina faringite, laringite i traheite prin scurgerea puroi ului spre faringe n timpul somnului. Uneori poate da tulburri digestive, prin ingestia secreiei purulente.

apicaI).

Tratament
Tratament profilactic
depistarea precoce i tratamentul corect al leziunilor dento-parodontale ale dinilor sinuzali i totodat n evitarea accidentelor extraciei dentare sau ale inserrii implanturilor dentare.
Const n

Tratament curativ
Att n sinuzita maxilar acut, ct i n cea cronic, tratamentul curativ va viza n primul rnd ndeprtarea factorului cauzal, dar i instituirea unui tratament medicamentos sau/i chirurgical, n funcie de situaia clinic i evoluia bolii.

Tratamentul sinuzitei maxilare acute de cauz dentar


Tratamentul sinuzitei maxilare acute presupune ndeprtarea factorului cauzal, asigurarea drenajului sinuzal corespunztor i un tratament medicamentos, n scopul combaterii infeciei i inflamaiei sinuzale. ndeprtarea factorului cauzal se refer de cele mai multe ori la ndeprtarea focarelor infecioase de la nivelul dinilor cu raport sinuzai, atitudinea terapeutic putnd fi radical (extracia dentar, odontectomia molarului de minte sau caninului inclus, chistectomie) sau conservatoare (tratament endodontic, rezecie

Aceasta este o etap primordial n algoritmul terapeutic al sinuzitei maxilare acute de cauz dentar. Ori de cte ori tratamentul s-a efectuat numai pentru afeciunea sinuzal, fr ndeprtarea cauzei, specialitii s-au confruntat cu numeroase eecuri. Rezult deci necesitatea colaborrii interdisciplinare ntre chirurgul oromaxilo-facial, medicul stomatolog i medicul ORL-ist. Se consider c aproximativ 45% dintre sinuzitele acute se pot vindeca dup ndeprta rea factorului cauzal i asigurarea drenajului sinuzaP. Asigurarea drenajului sinuzal se poate realiza cu decongestive nazale sau/i prin puncie sinuzal sau sinusoscopie terapeutic. Decongestivele nazale (Bixtonim, Vib ro cii, Oropivalone etc.) pot fi utilizate 7-10 zile n scopul decongestionrii mucoasei, cu favorizarea drenajului sinuzal. Tratamentul medicamentos are ca obiective restabilirea drenajului sinuzal i aerarea cavitii sinuzale, pentru reluarea activitii muco-ciliare (decongestive nazale) i combaterea infeciei (antibiotice), precum i a inflamaiei i a durerii (antiinflamatoare nesteroidiene i steroidiene, analgezice), administrate pe cale oral sau parenteral. Tratamentul antibiotic se va face n funcie de prevalena actual a rezistenei bacteriene la antibiotice. Prescrierea antibioticului trebuie s se fac conform antibiogramei efectuate pentru germenii izolai din secreiile sinuzale recoltate. lzolatul bacterian se obine prin puncie sinuzal practicat prin meatul inferior, sau prin recoltare din meatul mijlociu. Dup recoltare, se poate n cepe antibioterapia empiric, cu antibioticul sau asocierea de antibiotice presupuse a avea spectrul cel mai larg. Amoxicilina, amoxicilina+acid c1avulanic, ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele de generaia a II-a sau a III-a reprezint antibiotice de elecie n tratamentul sinuzitelor acute de origine dentar. n cazul pacienilor alergici la peniciline, macrolidele de nou generaie (c1aritromicin, azitromicin) sau lincosamide (c1indamicin) au demonstrat o bun eficacitate. Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14 zile, cu o medie de 10 zile. Nu se recomand diminuarea dozelor sau ntreruperea tratamentului la ameliorarea simptomelor. Corticoterapia pe cale general reduce inf1amaia i edemul mucoasei, poteneaz aciunea antibioticelor i favorizeaz difuziunea lor la nive-

luI structurilor osoase sinuzale. Se administreaz timp de 5-7 zile (1ash-terapie), cu Prednisonn doze de 1 mg/kg pe zi, respectnd contraindicaiile corticoterapiei. Corticoterapia topic poate constitui un mijloc adjuvant important. Puncia sinuzal sau sinusoscopia, efectuate pe cale diameatic, sunt indicate cnd secreia purulent abundent persist peste 7 zile, chiarn condiiile administrrii tratamentului medicamentos (decongestiv, antiinflamator, antibiotic). Pe lng posibilitatea lavajului sinuzaI, sinusoscopia are i avantajul evalurii modificrilor mucoasei sinuzale.

sului maxilar i const ntr-o intervenie minim de repermeabilizare a ostiumului n stadiul A, i ntr-o intervenie ceva mai ampl (meatotomie medie) n stadiul B.

Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV)


Tratamentul curativ const n ndeprta rea factorului etiologic care a determinat sinuzita maxilar cronic de cauz dentar (extracie dentar, rezecie apical, chistectomie, plastia comunicrii oro-sinuzale) i cura radical a sinusului maxilar prin procedeul Caldwell-Luc, Denker sau Pietrantoni (atunci cnd este afectat i sinusul etmoidal). Att ndeprtarea factorului cauzal ct i cura radical a sinusului maxilar se fac ntr-o singur edin. Aceast entitate clinic de sinuzit maxiIar cronic de cauz dentar n faz ireversibil (stadiul C, tip IV) este cea mai frecvent, majoritatea sinuzitelor maxilare cronice de cauz dentar necesitnd ca tratament cura radical a sinusului maxilar nsoit de suprimarea factorului etiologic. n marea majoritate a cazurilor de sinuzite maxilare cronice de cauz dentar, cura radical a sinusului maxilar s-a dovedit mai eficient dect intervenia chirurgical minim invaziv pe cale endoscopic. Ineficiena abordului chirurgical endoscopic poate fi explicat i prin minimalizarea importanei factorului etiologic al sinuzitelor maxilare cronice de origine dentar, ncercndu-se o "raclare apexian" a esutului patologic periapical (manevr ce nu poate constitui un tratament etiologic). De asemenea, poate aprea frecvent o eroare de diagnostic, cnd distana subantral este diminuat i exist o afeciune sinuzal rinogen concomitent cu un proces periapical. Din acest motiv, nu se poate stabili punctul de plecare a infeciei iniiale (sindromul endo-antral Selden). n plus, manoperele de chirurgie endoscopic, care constau cel mult n ablaia parial a mucoasei hipertrofiate, ce blocheaz ostiumurile naturale i zonele tranziionale ostiale, au indicaie numai n stadiile reversibile i parial reversibile, lrgirea nejustifificat a indicaiilor acestei tehnici chirurgicale minim invazive n stadiile ireversibile constituind, de la nceput, un eec terapeutic.

Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar


Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de presupune ndeprtarea factorului cauzal, tratament medicamentos i tratament chirurgical. Obiectivele tratamentului medicamentos i substanele administrate sunt aceleai ca i n cazul sinuzitei maxilare acute. Gradul de afectare al mucoasei sinuzale nu poate fi apreciat corect prin niciuna din metodele imagistice clasice (radiografii, CT, RMN), ci numai prin vizualiza re direct, respectiv prin metoda endoscopic (sinusoscopie). n principiu, tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar se va corela cu gradul de afectare al mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic.
cauz dentar

Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile Ii II) i parial reversibile (stadiul 8, tipul III)
n aceste' stadii, tratamentul curativ n ndeprtarea factorului etiologic (extracie dentar, rezecie apicaI), asigurarea drenajului sinuzal i tratament medicamentos antibiotic i antiinflamator, similar cu cel din sinuzita maxilar acut de cauz dentar. Sunt destul de rare ns situaiile clinice n care putem depista o sinuzit maxilar cronic de cauz dentar n faz reversibil sau parial reversibil; totui, atunci cnd semnele clinice i examenele complementare sugereaz o afectare minimal a mucoasei sinuzale, ca prim act terapeutic trebuie aleas varianta conservatoare, cura radical a sinusului maxilar rmnnd ca variant de rezerv atunci cnd simptomatologia sinuzal nu se remite n urma tratamentului efectuat. n stadiile A i B, chirurgia endoscopic sinuzal are ca scop restabilirea drenajului sinuconst

302

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR ,

Figura 8.8. Reprezentarea schematic a abordului pentru cura

radical sinuzal

Caldwell-Luc.

Figura 8.9. Cura radical a sinusului maxilar (Caldwell-Luc) - aspect intraoperator. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Cura

radical

a sinusului maxilar

Are ca scop ndeprtarea n totalitate a mucoasei sinusului maxilar, care prezint fenomene de inflamaie cronic ireversibil, asigurnd un drenaj eficient al cavitii sinuzale. n cazul sinuzitelor maxilare cronice de origine dentar, procedeul chirurgical cel mai indicat este Caldwell-Luc (Fig. 8.8). Abordul sinusului maxilar se realizeaz la nivelul fosei canine, prin incizia i decolarea unui lambou mucoperiostal vestibular, trepanarea peretelui antero-extern al sinusului i delimitarea unui volet osos deasupra apexurilor dentare (Fig. 8.8). Prin calea de abord creat, se ndeprteaz n totalitate coninutul sinusului maxilar, care de cele mai multe ori este format din mucoas polipoas i o cantitate variabil

de secreie purulent (Fig. 8.9). Asigurarea drenajului sinuzal se va realiza prin crearea unei contradeschideri n fosa nazal, la nivelul meatu lui inferior (antrostomie intranazaI). Postoperator, pe termen mediu sau lung, poate fi prezent o simptomatologie sinuzal discret, cu jen dureroas meteo-dependent i senzaie de presiune la nivelul sinusului maxilar operat. Aceast simptomatologie se remite treptat, n aceast perioad putnd fi fcute CORfuzii de diagnostic, imaginea radiologic postoperatorie nefiind concludent. n plus, se pot instala tulburri de sensibilitate la nivelul dinilor superiori sau/i a regiunii genio-infraorbita le de partea operat.

Comunicarea oro-sinuzal
o entitate aparte este reprezentat de comunicarea oro-sinuzal (oro-antraI), care reprezint o soluie de continuitate ntre cavitatea oral i sinusul maxilar. Localizrile cele mai frecvente sunt pe creasta alveolar ("fistule joase"), mai rar n vestibul ("fistule nalte") sau n bolta palatin.

Semne clinice i diagnostic


Comunicarea oro-sinuzal imediat (deschiderea accidental a sinusului maxilar) n timpul extraciei dinilor cu raport sinuzal trebuie diagnosticat imediat pe baza urmtoarelor criterii: -sngerare mai abundent din alveol, uneori cu aspect aerat; -proba Valsalva pozitiv - aceast metod trebuie folosit cu pruden, deoarece se poate infecta sinusul cu flora nazal i se poate lrgi soluia de continuitate a mucoasei sinuzale; -explorarea blnd a alveolei cu un stilet butonat evideniaz o senzaie de "cdere n gol" - explorarea trebuie s fie ct mai puin traumatizant pentru a nu mri comunicarea i a nu produce infectarea sinusului; -examinarea dintelui extras relev prezena unui fragment osos ataat la apex, sau, cel mai frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat peretele sinusului. Comunicarea oro-sinuzal veche, propriu-zis, reprezint o permanentizare a deschiderii sinusului maxilar n cavitatea oral i const n prezena unui traiect fistulos tapetat de epiteliu, care expune sinusul maxilar la ptrunderea germenilor din cavitatea oral, inducnd astfel o sinuzit maxilar cronic. La examenul clinic, se constat prezena unui orificiu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este de multe ori acoperit de esut de granulaie. Proba Valsalva este pozitiv, iar explorarea fistulei cu stiletul butonat duce la ptrunderea acestuia n plin sinus maxilar. Pacienii acuz tulburri funcionale legate de refluarea lichidelor pe nas, tulburri fonatorii i de cele mai multe ori este prezent simptomatologia asociat sinuzitei maxilare cronice.

Etiopatogen ie
Aceste comunicri se produc prin desperetelui osos care separ anatomic cavitatea oral de cavitatea sinuzal. Comunicrile oro-sinuzale se produc cel mai frecvent n timpul extraciei dinilor cu raport sinuzal, acestea reprezentnd un factor etiologic importantn apariia sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar. Frecvena crescut a etiologiei postextracionale n apariia comunicrilor oro-sinuzale se datoreaz n primul rnd unor factori anatomici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusului maxilar are variaii anatomice dimensionale semnificative, putnd fi ntre 0,2 i 16 mm. n aceste condiii, un sinus maxilar voluminos se poate extinde pn la nivelul apexurilor dentare, sau chiar le poate coafa, ptrunznd n spaiile interradiculare ale molarilor i premolarilor superiori. Existena unui proces periapical cronic n aceast situaie crete riscul desch iderii sinusului maxilar n timpul extraciei dentare. Deschiderea accidental a sinusului maxilar se datoreaz de cele mai multe ori absenei sau interpretrii eronate a examenului radiologic preextracional sau manevrelor chirurgicale intempestive n extracia dentar (manevre de for cu instrumentarul de extracie, lipsa opiunii pentru alveolotomie etc.). Nerecunoatea sau ignorarea criteriilor de diagnosticare imediat a deschiderii accidentale a sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini terapeutice adecvate, cu permanentizarea unei comunicri oro-sinuzale. Traumatismele la nivelul etajului mijlociu al feei (Fig. 8.10), interveniile chirurgicale la nivelul procesului alveolar maxilar (rezecii apicale, chistectomii), precum i unele procese patologice infecioase nespecifice (osteit, osteomielit, necroz osoas etc.) sau specifice (TBC, lues etc.) la acest nivel constituie ali factori etiologici n apariia comunicrii oro-sinuzale.
fiinarea

Tratament
Comunicarea oro-sinuzala imediata (deschiderea accidentala a sinusului maxilar)
Comunicarea oro-sinuzal rezultat prin extracia complet a dintelui
Este un accident al extraciei dentare, care, dac a aprut, este necesar diagnosticarea imediat i adaptarea atitudinii terapeutice n funcie de dimensiunea deschiderii 4

304

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR


Dac deschiderea este mic, sub 2 mm, nu este necesar un tratament chirurgical. Trebuie s se favorizeze doar formarea unui cheag normal, pacientul fiind avertizat i instruitn privina unor msuri pe care trebuie s le adopte pentru a nu disloca cheagul: -evitarea variaiilor presionale intrasinuzale (se va evita suflarea nasului, strnutatul, fumatul, butul cu paiul) timp de 3-4 sptmni; -alimentaia n primele 3 zile va fi lichid sau semilichid.

Este posibil ca n unele cazuri, comun icri oro-sinuzale mici s rmn nediagnosticate i s se nchid spontan, prin formarea cheagului, fr alte corn plicaii. Dac deschiderea sinuzal este medie, de 2-6 mm, se impune aplicarea unor msuri suplimentare pentru meninerea cheagului, care constau n primul rnd sutura margino-marginal a gingivomucoasei alveolei postextracio nale. Supraalveolar se va aplica o me iodoformat meninut cu ligatur de srm "n 8" pe dinii vecini, sau o gutier din stents confecionat extemporaneu, sau, dac este posibil, o plac palatinal acrilic de protecie confecionat n regim urgen. Plaga va fi protejat astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind instruit s respecte recomandrile expuse anterior. Este necesar profilaxia sinuzitei maxilare prin prescrierea unui decongestiv nazal pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pentru a evita obstruarea ostiumului), i antibiotice (~-lactamine, cefalosporine, macrolide sau lincomicine), timp de 5-7 zile. Dac deschiderea sinuzal este mare, de peste 7 mm, se recomand plastia comunicrii ntr-un unul sau dou planuri, cu lambou vestibular sau/i palatinal. Alegerea tipului de lambou pentru plastia comunicrii oro-sinuzale se va realiza n funcie de: -mrimea i localizarea defectului; -cantitatea i starea esuturilor disponibile; -opiunea (experiena) chirurgului; -prezena sau absena diniilor; -prezena lucrrilor protetice fixe; -edentaii totale sau pariale protezate mobil sau neprotezate. Plastia comunicrii ntr-un singur plan este cea mai folosit n practic, utilizndu-se
lamboul vestibular trapezoidal alunecat (Moczair), cu baza n fundul de sac vestibular

Figura 8.10. Comunicare oro-sinuzal (accident rutier): a - aspect clinic facial cu deformarea etajului mijlociu al feei; b - aspect clinic oral (cazuistica Dr. o. Dinc)
post-traumatic

Figura 8.11. Plastia comunicrii oro-sinuzale cu lambou vestibular trapezoidal alunecat (Moczair).

(Fig. 8.11). Acest lam bou trebuie s fie n concordan cu dimensiunea comunicrii, i de ase-

menea suficient decolat (alunecarea poate fi facilitat de incizia periostului la baza lamboului), pentru a permite transtarea spre creasta atveoIar i afrontarea la mucoasa palatinal, fr tensiune. Sutura se va realiza pe suport osos, i nu n dreptul orificiului de comunicare. Tehnica este mai uor de realizat, dar incert din punct de vedere al rezultatului final, pediculul lamboului fiind n permanen tracionat de esutu rile jugale care sunt mobile. Acest tip de lambou are avantajul c produce modificri minime a adncimii anului vestibular, darn schimb posibile retracii gingivale ulterioare asemntoare bolii parodontale. Se descriu i alte tipuri de lambouri vestibulare pentru plastia comunicrii oro-sinuzale, cum ar fi lamboul vestibular dreptunghiular transpoziionat, cu pedicul anterior sau posterior (Fig. 8_12), dar acestea sunt rar folosite n
practic.

Comunicarea oro-sinuzal rezultat n urma mpingerii rdcinii dentare sub mucoasa s\nuza\, fr ca aceasta s fie perforat
Aceast situaie clinic pune dou probleme: (1) prezena restului radicular sub mucoasa sinuzal i (2) comunicarea oro - sinuzaI, cu toate implicaiile sale. Dup reevaluarea radiologic, obligatorie n astfel de situaii, se va trece la extracia rdcinii/rdcinilor mpinse sub mucoasa sinuzal pe cale alveolar lrgit (tehnica Wassmundt), urmat de plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale, prin tehnicile descrise mai sus. De asemenea se instituie tratamentul medicamentos i se vor respecta recomandrile postoperatorii discutate.

o alt opiune pentru plastia ntr-un singur plan este lamboul dreptunghiular palatinal. n prezent se utilizeaz numai lamboul palatinal cu pedicul posterior, rotat i avansat n defect (Fig. 8.13). Acest tip de lambou are o vascularizaie bun, prin includerea pachetului vascu\ar pa\atina\, iar grosimea sa este comparabi\ cu cea a fibromucoasei crestei alveolare - astfel rezultatul plastiei comunicrii este mult mai sigur. n schimb, lamboul este mai dificil de realizat din punct de vedere tehnic i are dezavantajul persistenei unei zone de cortical palatinal neacoperit de fibromucoas, care se va epiteliza "per secundam".

Comunicarea oro-sinuzal rezultat n urma mpingerii rdcinii dentare n plin cavitate sinuzal, cu perforarea mucoasei sinuzale
Se trepaneaz sinusul la locul de elecie, se ndeprteaz rdcina intrasinuzal i se realizeaz plastia comunicrii ntr-unul sau dou p\anuri. Dac se constat prezena concomitent a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect inflamator cronic, se realizeaz i cura radical a sinusului maxilar, bineneles dac condiiile o permit. Dac nu, cura radical a sinusului maxilar se va realiza ntr-o etap chirurgical ulterioar.

Plastia comunicrii n dou planuri este mai dificil, dar mai sigur dect cea ntr-un singur plan. Planul sinuzal (profund) rezult prin alunecarea i rsturnarea unei colerete de mucoas vestibular, astfel nct faa mucozal acestui lambou s fie orientat ctre sinus, iar cea sngernd ctre cavitatea oral. Planul oral (superficial) va fi reprezentat de un lambou palatinal, de cele mai multe ori cu pedicul posterior, care va fi rotat pe suprafaa sngernd format de planul profund i suturat fr tensiune (Fig. 8.14). Indiferent de tipul de plastie, postoperator se va institui tratamentul antibiotic, antiinflamator i decongestiv i se vor respecta recomandrile legate de evitarea variaiilor presionale intrasinuzale.

Comunicarea oro-sinuzal veche


Aceste comunicri oro-sinuzale vechi presupun un sinus maxilar infectat, cu modificri cronice ireversibile ale mucoasei sinuzale, fapt ce determin necesitatea practicrii unei cure radicale a sinusului maxilar, urmat de plastia comunicrii oro-sinuzale, care se va efectua n aceeai edin (Fig. 8.15). Pentru comunicrile oro-sinuzale vech i de mici dimensiuni, se poate efectua plastia comunicrii ntr-un singur plan, cu ajutorul unui lambou vestibular trapezoidal. n schimb, n comunicrile medii sau mari se recomand plastia n dou planuri. n cazul plastiei n dou planuri, pentru planul sin uzal se poate opta pentru una dintre

306

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR


:

Figura 8.12. Plastia comunicrii oro-sinuzale cu lambou vestibular dreptunghiular cu pedicul posterior.

&.

Figura 8.13. Plastia

comunicrii

oro-sinuzale imediate cu lambou palatinal dreptunghiular cu pedieul posterior.

&.
Figura 8.14. Plastia comunicrii oro-sinuzale n dou planuri: a - planul profund format prin sutura unei corelete de mucoas oral ; b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal.

Figura 8.15. Comunicare oro-sinusal

postextracional

- aspect clinic.

Figura 8.16. Lambou vestibular rsturnat n defect pentru realizarea planului profund al plastiei comunicrii oro-sinuzale n dou planuri.

Figura 8.17. Comunicare

oro-sinuzal

veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei de protecie. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

plci

palatinale

308

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTARA ALE SINUSULUI MAXILAR .


urmtoarele

variante:

-lambou "n coleret", format din esuturile imediat adiacente orificiului de comunicare, rstu r nate i suturate n defect; -lambou vestibular din vecintate, rsturnat n defect (Fig. 8.16), cu faa mucozal ctre sinus i cea sngernd ctre cavitatea ora[5. Planul oral poate fi reprezentat fie de un lambou vestibular, fie de unul palatinal, existnd astfel trei variante de plastie: -lambou "n coleret" i lambou vestibular; -lambou "n coleret" i lambou palatinal; -lambou vestibular i lambou palatinal. Dac plastia com u nicrii oro-sinuzale medii sau mari nu s-a realizat imediat postectracional, se mai poate totui efectua n primele 7-10 zile, dar n aceste situaii este necesar

uneori asocierea cu cura radical a sinusului maxilar. Dup acest interval, plastia comunicrii se va temporiza aproximativ 3-4 luni, timp n care comunicarea oro-sinuzal se stabilizeaz. Astfel, procesul de cicatrizare s-a ncheiat, marginile fistulei s-au epitelizat, mucoasa vestibular i cea palatinal i-au recptat structura normal i nu mai exist proces osteitic la nivelul orificiului de comunicare, iar fenomenele sinuzale s-au estompat. Pn la realizarea acestui deziderat care s permit o plastie n condiii optime, se va aplica o plac palatinal acrilic de protecie, care va favoriza procesul de stabilizare a comunicrii oro-sinuzale (Fig. 8.17). Intervenia ch i rurgical va presupune obligatoriu cura radical a sinusului maxilar, nsoit de plastia comunicrii ntr-unul sau dou planuri.

Referine
1. Mincu-Rdu\escu G, Sarafo\eanu C, Pop o: Aspecte 'Imuno-n'lsto-terapeutke n sinuilte\e cronice. Revista Na'lOna\ De Stomato\ogie, 1\3):31 -34,1997 2. Sarafoleanu C: Rinologie. Editura Medical,
Bucureti,2003

bibliografice
3. Yonkers AI: Sinusitis - inspecting the causes and treatment. 'tar Nose lhroatl71(6):258-62,1992 4. Peterson L, E\\is E, Hypp ), 1ucker M: Contemporary oral and maxillofacial surgery. CV Mosby, 1996 5. Popescu V (sub red): Chirurgie buco-maxilo-faciaI. Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1967

Traumatologie
oro-maxilo-facial
Alexandru Bucur, John Lowry, Octavian
Dinc,

Horia Ionescu

Traumatologia ora-maxilo-faciaI include totalitatea leziunilor post-traumatice ale viscerocraniului, inclusiv ale prilor moi de la acest nivel i ale dinilor. n acest capitol vor fi prezentate aspecte specifice privind plgile ora-faciale, fracturile mandibulei, cele ale oaselor etajului mijlociu al feei, precum i cteva noiuni legate de traumatologia dentoparodontal. Dei n marea majoritate a cazuri/ar, leziuni/e implic afectarea mai multor structuri dintre cele menionate mai sus, pentru o mai uoar nelegere a aspectelor clinice i terapeutice, acestea vor fi prezentate separat. Exist o serie de aspecte particulare ale leziunilor traumatice oro-maxilo-faciale, de care trebuie s se in seama: riscul afectrii cilor aeriene superioare; frecvent asociere cu leziuni intracraniene i ale coloanei cervicale; leziuni oculare, nazale, orale sau otice, care necesit ngrijiri specifice; particularitatea unei vascularizaii extrem de bogate, prezentnd anumite riscuri legate de amploarea hemoragiilor, dar i beneficii raportate la o bun vindecare post-traumatic; leziuni specifice ale nervilor cranieni, n special ale n. facial i n. trigemen; particulariti privind estetica i funcionalitatea facial; raporturile anatomice specifice ntre tegumente, structuri musculare i osoase implic adeseori tehnici specifice de ngrijire a plgi/ar; /eziuni/e specifice ale canalelor de excreie ale glandelor salivare sau lacrimale pot induce complicatii i dificulti de tratament.

312

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Plgile

oro-maxilo-faciale

Principii de tratament al plgilor oro-maxilo-faciale


D econtaminarea i debridarea plagilor
n primul rnd, se vor identifica i ligatura vasele de calibru semnificativ, care au determinat hemoragii importante. Sub anestezie local, se va explora plaga i se vor ndeprta corpii strini, n vederea reducerii riscului de infecie, de reacie de corp strin sau tatuaj traumatic. Se vor practica splturi abundente cu ser fiziologic steril sau cu soluii antiseptice, cea mai indicat fiind iod ura de povidon (Betadine); se poate folosi i apa oxigenat, dar numai atunci cnd plaga nu intereseaz planurile profunde i nu comunic cu o cavitate natural (cavitate oral, cavitate nazal, sinusuri paranazale). Se vor exciza marginile plgii cu aspect necrotic, considerentul principal fiind ntotdeauna maxima conservare a esuturilor viabile. De asemenea se vor toaleta i spla abundent escoriaiile prezente pe tegumente.

Vascularizaia bogat a teritoriului oromaxilo-facial confer avantajul unei vindecri rapide a plgilor i al unei bune rezistene la infecii, avnd n vedere faptul c de multe ori aceste plgi sunt expuse la flora bacterian nespecific a cavitii orale. Exist numeroase criterii de clasificare a plgilor (natura agentului traumatizant, profunzimea n prile moi, gravitatea plgii, asocierea cu leziuni osos ase, relaia cu cavitile naturale, timpul scurs de la accident etc.). n practica de specialitate, conduita terapeutic va fi ghidat n fapt de urmtoarele aspecte legate de plgile oro-maxilo-faciale: PIgile neinfectate rezult de obicei n urma aciunii unor ageni traumatici ascuii, cu energie cinetic sczut. Condiiile suplimentare pentru a considera o plag ca fiind neinfectat sunt: (1) lipsa contaminrii externe (cu pmnt, rugin, saliv de animal) i (2) plaga s fie mai recent de 6 ore. Plgi infectate (complicate) sunt cele rezultate n urma aciun ii unor ageni traumatici cu energie cinetic crescut, ducnd la apariia unor plgi contuze sau zdrobite, cu margini neregulate sau/i necrotice, uneori cu pierdere de substan. Vor fi de asemenea considerate plgi complicate: plgile contaminate, cele mai vechi de 12 ore, plgile profunde, precum i cele asociate cu arsuri.

Sutura primara imediata


Sutura primar imediat este sutura care se practic n primele 24 de ore de la producerea accidentului. PIgile neinfectate vor fi suturate ct mai curnd posibil dup traumatism, n condiiile

\\

II

"

..... .-...*',I,

Figura 9.1. Tipuri de sutur: a - sutura cu fire separate; b - sutura cu fire n "U" (n "saltea").

asigurrii unei bune hemostaze. Marginile plgii trebuie repoziionate corect, afrontate exact i suturate uor eversat, fr tensiune. Pentru plgile post-traumatice, cel mai frecvent se utilizeaz sutura cu fire separate, putndu-se ns opta i pentru sutura cu fire "n U" (n "saltea") (Fig. 9.1). Pentru plgi/e tiate, necontaminate, recente, cu margini nete, viabile i fr lips de substan, se poate opta i pentru o sutur intradermic, n vederea obinerii unui efect fizionomic maxim. Pentru plgile tegumentare, se recomand sutura cu fir monofilament neresorbabil (polipropilen), pentru a limita riscul de infecie i a ghida cicatrizarea ntr-un mod favorabil. Pentru plgile mucoasei orale, este optim folosirea de fire resorbabile multifilament (de exemplu pe baz de acid poliglicolic), sau resorbabile monofilament (pe baz de polidioxanon - PDS). La copii se prefer folosirea firelor resorbabile i pentru plgile tegumentare, pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a firelor; totui exist riscul unor cicatrici inestetice prin meninerea firelor o perioad mai lung de timp, pn la resorbia lor biologic. Pentru plgile profunde sau penetrante, se recomand sutura n mai multe planuri, cu

respectarea acestora i folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde. Este ns extrem de important s se limiteze pe ct posibil cantitatea de material de sutur n planurile profunde, pentru a nu exista un risc de infectare sau dehiscen. Sutura plgilor tegumentelor faciale va respecta n primul rnd o serie de puncte-cheie, pentru refacerea exact a continuitii la acest nivel. Din acest motiv, primele fire de sutur se vor aplica n punctelecheie: limita tegument vermilionul buzei, marginea palpebral, pragul narinar, conturul pavilionului auricular, anurile cutanate etc (Fig. 9.2). Se descriu tehnici moderne alternative de fixare a marginilor plgii, folosind clipsuri sau capse, aplicate cu ajutorul unor dispozitive speciale. Acestea sunt indicate mai ales pentru plgile scalpului sau cele ale regiunii cervicale. De asemenea, se pot folosi adezivi tisulari (pe baz de butil sau cianacrilat), cu aplicabilitate pentru plgile tiate, recente, mai ales la copii. Un mijloc suplimentar de protecie i limitare a tensiunii n marginile plgii este folosirea de benzi adezive (de exemplu SteristripTM 3M or Proxi-StripTM Ethicon), care se poziioneaz perpendicular pe traiectul plgii.

Figura 9.2.

faciale mucate - sutur primar. (cazuistica Prof. Dr. A. BUCUl) a - Aspect clinic preoperator b - Aspect clinic postoperator c - Aspect clinic la 7 zile postoperator

Plgi

314

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Sutura primara ntrziata


Sutura primar ntrziat se realizeaz n cazurile n care pacientul s-a prezentat la medic la mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului, pn la 3-7 zile. Se recomand, pe ct posibil, ca ntre momentul producerii accidentului i prezentarea la medicul specialist, s se protejeze plaga prin: "sutur de poziie" - aplicarea ctorva fire de sutur, la distan de marginile plgii, care s permit aezarea lambourilor ct mai aproape de poziia anatomic; pansamente cu soluii antiseptice pe baz de povidon (Betadine), care, pe lng efectul dezinfectant, permit identificarea ulterioar a esuturilor necrozate, ce capt o coloraie
distinct.

Consideraii generale privind plgile oro-maxilo-faciale


Indiferent de tipul de sutur, este necesar respectarea unor principii generale, care s permit un rezultat fizionomic i funcional optim: structurile lezate vor fi repoziionate ct mai aproape de poziia lor anatomic; reconstrucia defectelor post-traumatice se va realiza folosind esuturi cu proprieti (grosime, textur, culoare etc.) ct mai apropiate de cele ale structurilor afectate; n acest sens, se pot folosi lambouri locale sau de la distan, metode de expansiune tisular i n ultim instan lambouri liber vascularizate; se va avea n vedere refacerea continuitii structurilor afectate: neurorafia n cazul secionrii ramurilor nervoase, repoziionarea sau refacerea continuitii ducturilor salivare principale etc.; drenajul plgilor post-traumatice este necesar n condiiile n care, la nivelul spaiului mort, nu s-a putut obine o hemostaz perfect, prin ligatura vaselor secionate, electrocoagulare sau folosirea de materiale hemostatice intratisulare; n aceste situaii se recomand drenajul aspirativ, care va fi meninut atta timp ct limiteaz spaiul mort chirurgical, cu diminuarea riscului de infectare secundar; principial, pentru plgile oro-maxilo-faciale, firele de sutur neresorbabile vor fi meninute 7 zile; dac vindecarea plgii este ntrziat, se pot menine firele de sutur mai mult timp i se pot aplica benzi adezive care s limiteze tensiunea n marginile plgii.

ntr-un interval mai mic de 3-7 zile, plgile nu dezvolt nc esut de granulaie, dar pot prezenta zone necrotice, care trebuie ndeprtate. Dup excizarea esuturilor necrotice, se aviveaz marginile plgii i se practic sutura acesteia.

Sutura secundara
Sutura secundar se realizeaz la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatism ului. Aceast situaie apare atunci cnd pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea ngrijirilor de specialitate (i deci nu a putut fi realizat o sutur primar), de multe ori n aceste cazuri plaga fiind complicat cu un proces supurativ trenant. O alt situaie n care se practic sutura secundar este aceea a unor plgi ntinse, cu zdrobiri ale esuturilor, cu lips de substan, care nu permite realizarea suturii primare, ateptndu-se vindecarea secundar a plgii. Sutura secundar const de fapt n ghidarea vindecrii secundare prin excizii limitate, de avivare i degajare, att la nivelul tegumentului, ct i al mucoaselor, care s permit o vindecare a esuturilor ct mai apropiat de normal. n chirurgia oro-maxilo-faciaI, vindecarea secundar ghidat trebuie evitat pe ct posibil, din cauza formrii de cicatrici inestetice.

Factori de risc pentru vindecarea ntrziata a plagilor


Factori de risc locali:
plgi zdrobite; corpi strini restani n plag dup efectuarea suturii primare; folosirea excesiv a electrocoagulrii, care va induce multiple zone de necroz local; sutura plgii n tensiune; hematoame; suprainfectarea plgii.

Factori de risc generali:


diabetul zaharat sau alte boli metabolice; deficite nutriionale; imunosupresia, inclusiv cea medicamentoas prin corticoterapie; vrsta avansat; radio/chim ioterapie n antecedente.

Tratamentu\ cicatrici\or
Adeseori, plgile traumatice duc la formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/i funcional. n aceste situaii, este uneori necesar reintervenia, care poate consta n: revizia chirurgical a plgii, cu repoziionarea corect la nivelul punctelor-cheie; detensionarea cicatricilor retractile, prin plastii n "V-V" sau plastii n "Z"; excizia zonelor care prezint tatuaje traumatic.e ca mma~e a ~~teniei de cmpi st~i\\i de mici dimensiuni; aplicarea local de creme pe baz de corticoizi, ?en\.m c.\ca\.~\t\\e n\?e~\.H:J~\te;

antagoniste a dou grupe musculare care o mobilizeaz: grupul ridictor, posterior (format din muchii maseteri, temporali i pterigoidieni, care mobilizeaz mandibula n sus, nainte i spre lateral) i grupul cobortor, suprahioidian, anterior (format din muchii geniohioidieni, milohioidieni i digastrici, care mobilizeaz mandibula n sensul deschiderii gurii). Particularitile anatomice i structurale ale osului mandibular, alturi de prezena dinilor i de influenele complexe ale muchilor i\\s~~ai ?~ ma\\dibut, au un rot important n biodinamica fracturilor de mandibul.

i.tlopatogenle
Fracturile de mandibul au frecvena cea la sexul masculin (60-80%) i afecteaz n special adulii tineri, ntre 20 i 45 de ani, fiind destul de frecvente i la copii, prin cdere accidental pe menton. Fracturile de mandibul se asociaz frecvent cu leziuni ale prilor moi, n special la nivelul regiunii labio-mentoniere, i uneori (pn la 20% dintre cazuri) cu alte fracturi ale viscerocraniului (maxilar, malar). Valorile medii ale frecvenei fracturilor de mandibul n raport cu localizarea, indicate de Haui sunt distribuite astfel: corpul mandibulei 29%, condilul mandibular - 26%, unghiul mandibulei - 25%, simfiza mentonier i zona parasimfizar - 17%, ramul mandibulei - 4% i procesul coronoid - 1%. Dup Navarro i ca/ab. 2, distribuia frecvenei arat astfel: corpul mandibulei - 21 %, condilul mandibular - 36%, unghiul mandibulei - 20%, simfiza mentonier i zona parasimfizar -14%, ramul mandibulei - 4%, procesul coronoid - 2% i procesul alveolar - 3%. Variaiile procentuale sunt semnificative de la un studiu la altul, dar se poate concluziona faptul c frecvena fracturilor de mandibul este cea mai mai
crescut

Fracturile mandibulei
Mandibula este cel mai mare i mai rezistent os al viscerocraniului, dar, cu toate acestea, prin poziia sa proeminent, este expus cel mai frecvent traumatismelor craniofaciale. Studiile clinico-statistice arat c aproximativ 70% dintre fracturile viscerocraniului sunt localizate la nivelul mandibulei, dei s-a demonstrat experimental c rezistena la impact a osului mandibular este de aproape 4 ori mai mare dect cea a maxilarului. Exist o serie de particulariti anatomice ale mandibulei, care influeneaz biomecanica fracturilor acestui os. Mandibula prezint un segment orizontal n form de potcoav (corp mandibular format din simfiza mentonier i dou poriuni laterale), continuat prin intermediul unghiului mandibular, de o parte i de alta, cu dou segmente verticale (ramuri mandibulare). Mandibula se fixeaz de neurocraniu, la nivelul osului temporal, prin intermediul celor dou apofize ale ramului mandibular: condilul mandibular, care intr n alctuirea articulaiei temporo-mandibulare, i apofiza coronoid, care prin intermediul m. temporal se fixeaz de scuama temporalului. n raport cu viscerocraniul, mandibula este un os mobil, susinut i mobilizat de musculatura ridictoare a mandibulei, iar raporturile dintre arcadele dentare (ocluzia dentar) ghideaz i limiteaz funcional dinamica mandibular. Fa de structurile cervicale, mandibula este ancorat i mobilizat prin intermediul musculaturii suprahioidiane, n fapt un complex musculoIigamentar cu rol n micrile de deschidere a gurii (musculatura cobortoare a mandibulei). Astfel, mandibula este supus aciunii

20-25%

.
,t

. . ,"

. . . . . . . . . . . . . ".

21-29%

: 14-17%

Figura 9.3.

Distribuia frecvenei

mandibul n funcie

fracturilor de de localizare.

316

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
mare i egal distribuit pentru corpul, unghiul i condilul mandibular, n timp ce fracturile de ram i apofiz coronoid sunt destul de rare (Fig. 9.3). Principala cauz a fracturilor de mandibul o constituie agresiunile umane. Pe locul doi se situeaz accidentele rutiere, urmate n ordinea frecvenei de accidentele de munc, cderile accidentale (mai ales la copii i vrstnici), accidentele sportive, agresiunile animale i alte cauze 3 Un alt factor etiologic care nu trebuie neglijat totui n apariia fracturilor de mandibul este de natur iatrogen, i anume: fractura unghiului mandibular n timpul manoperelor de odontectomie a molarilor de minte inferiori inclui fractura mandibulei n timpul sau dup ndeprtarea unor chisturi mandibulare voluminoase fractura mandibulei n timpul sau dup rezeciile marginale extinse pentru extirparea unor tumori benigne sau maligne de la acest nivel. Un factor distinct care determin zone de sczut a osului mandibular l constituie anumite entiti patologice locale sau generale, expunnd mandibula la aa-numitele "fracturi n os patologic": factori locali: - chisturi voluminoase, tumori benigne sau maligne ale mandibulei; - osteomielita mandibulei; - osteoradionecroza mandibulei; factori generali: -osteopatii de diverse etiologii care afecteaz mandibula (n special osteoporoza, displazia fibroas, cherubismul etc.). De asemenea, anumite situaii particulare pot determina scderea rezistenei osoase a mandibulei: statusul dento-parodontal corespunztor anumitor categorii de vrst: -la copii - datorit prezenei mugurilor dinilor permaneni, att n dentiia temporar, ct i n cea mixt, prezint zone de rezisten minim la acest nivel, dar care sunt compensate de prezena unui periost gros, care favorizeaz apariia fracturilor incomplete, "n lemn verde"; -la vrstnicii edentai parial sau totalzonele edentate prezint resorbie osoas accentuat, fapt care duce la scderea rezistenei mandibulei la impact. implanturile dentare inserate la nivelul mandibulei pot favoriza apariia fracturilor, datorit scderii rezistenei osoase prin nsi prezena lor la nivelul osului.
rezisten

Biomecan ic
Zone de minima rezistena
Din punct de vedere biomecanic, mandibula prezint zone de minim rezisten datorate particularitilor anatomice ale acesteia: zona parasimfizar, n dreptul caninului inferior-lungimea rdcinii caninului i poziia sa anatomic n zona de curbur a arcului mandibular submineaz rezistena osoas la acest nivel; gaura mentonier, situat la nivelul corpului mandibularntre cei doi premolari, constituie de asemenea o zon de minim rezisten; unghiul mandibulei - curbura anatomic de la acest nivel, grosimea osoas mai redus, precum i prezena molarilor de minte inferiori inclui sau semiinclui reduc considerabil rezistena la impactul direct sau indirect; colul condilului mandibular - prin forma i nclinaia sa anatomic; procesul alveolar - prezena dinilor i corticalele subiri de la acest nivel constituie zone de minim rezisten; cu toate acestea, fracturile de proces alveolar la mandibul au o inciden mai redus dect la maxilar, prin protecia asigurat de marginea bazilar a mandibulei.

Mecanisme de producere a fracturilor de mandibula


Agentul traumatic poate produce fractura mandibulei fie la locul de aplicare (fractur direct), fie la distan (fractur indirect). Se descriu multiple mecanisme de producere a fracturilor de mandibul: flexie, presiune, tasa re, forfecare sau smulgere.

Mecanismul de flexie
Este cel mai frecvent ntln it, agentul traumatic producnd onchidere sau o deschidere a arcului mandibular, osul putndu-se fractura att la locul de aplicare a forei (fractur direct), ct i la distan (fractur indirect). Flexia const

de fapt n aciunea concomitent i antagonist a unor fore de compresie i respectiv de tensiune. Pentru a face o paralel, ndoirea progresiv pn la rupere a unui b presupune apariia unor fore de compresie pe interior i a unor fore de tensiune pe exterior, fapt pentru care bul se va rupe progresiv dinspre exteriorul spre interiorul arcului format prin ndoire. a fractur direct produs de un traumatism aplicat la nivelul corpului mandibular va genera n punctul de aplicare a forei o zon de compresie la nivelul corticalei vestibulare i concomitent o zon de tensiune la nivelul corticalei linguale (Fig. 9.4a). n acest mod, corticala Iingual se va fractura prima, iar linia de fractur se va extinde rapid spre corticala vestibular. Dei linia de fractur traverseaz ntreaga grosime a osului, corticalele s-au fracturat independent i asincron, cele dou linii de fractur de la nivelul corticalelor nesuprapunndu-se practic niciodat. Din acest motiv, n cazul unei fracturi laterale a corpului mandibular, pe ortopantomogram apar dou linii de fractur foarte apropiate, care de fapt sunt expresia radio logic a unui singur focar de fractur, dar care pot crea uneori confuzii pentru un clinician mai puin experimentat. Prin acelai mecanism i destul de

frecvent simultan, se poate produce o fractur indirect, la distan de punctul de aplicare al forei (de exemplu corpul sau unghiul mandibular de partea opus), unde, datorit formei de arc a mandibulei, zona de compresie va fi la nivelul corticalei linguale, iar cea de tensiune la nivelul corticalei vestibulare. De aceea, secvena fracturii indirecte va produce n prim moment cedarea corticalei vestibulare, i apoi a celei linguale. De exemplu, un impact puternic parasimfizar va determina o fractur direct la acest nivel, precum i o fractur in direct la nivelul unghiului sau condilului mandibular de partea opus. ntr-o alt situaie, un traumatism aplicat direct pe menton va induce o fractur direct mediosagital (prin mecanism de flexie a potcoavei mandibulare) sau/i dou fracturi indirecte subcondiliene bilaterale (prin mecanism de flexie a colului condilului) - Fig. 9.4b. n concluzie, n cazul fracturilor duble de mandibul, la locul de impact se produce o fractur direct, n timp ce la distan se produce una indirect.

Mecanismul de presiune
Determin la locul de aplicare a forei fracturi directe, osul cednd nu prin mecanism de flexie, ci prin aciunea direct a unui agent vulnerant cu energie cinetic foarte mare (traumatisme prin arme de foc).

For

Mecanismul de tasa re
Produce fracturi indirecte atunci cnd osul n axul lung. Situaia clinic cea mai comun pentru acest mecanism este fractura intracapsular a capului condilului
primete fora

Micarea

de

rota~e

permisa

Figura 9.4. Principiul mecanismului de flexie n fracturile de mandibul.

Figura 9.5. Principiul mecanismului de tasare n fracturile de mandibul.

318

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
mandibular prin tasa rea n cavitatea glenoid, n urma unui impact aplicat de jos n sus pe unghi, n axul ramului mandibular (Fig. 9.5).

Deplasarea fragmentelor fracturate


n urma unui traumatism care a produs o de mandibul, se pot produce deplasri primare prin fora i direcia impactului, precum i deplasri secundare influenate de factorii locali.
fractur

Mecanismul de forfecare
Produce de asemenea fracturi indirecte i se bazeaz pe principiul aciunii i reaciunii. Prin acelai tip de impact vertical pe unghiul mandibulei, se produce fractura vertical a ramului mandibular, cu traiect de la incizura sigmoid la marginea bazilar n dreptul unghiului (Fig. 9.6).

Deplasri
sczut

primare

Figura 9.6. Principiul mecanismului de forfecare n fracturile de mandibul.

Un agent vulnerant cu energie cinetic va induce o fractur incomplet, sau o fractur complet dar fr deplasare. Acelai lucru se ntmpl n cazul fracturilor la copii, "n lemn verde". Dei iniial aceste fracturi sunt fr deplasare primar, pot aprea ulterior deplasri secundare, mai ales sub influena grupelor musculare antagoniste care se inser la nivelul mandibulei. Sub aciunea unui agent vulnerant cu energie cinetic mare, se produce o fractur la locul impactului (fractur direct) sau/i la distan (fractur indirect). n oricare dintre situaii, fragmentele fracturate prezint deplasri primare rezultate prin fora i direcia traumatism ului. n cazul unor traumatisme extreme (accidente de circulaie, arme de foc), rezult fracturi cominutive cu sau fr pierdere de substan osoas, i cu deplasri primare semnificative.
Deplasri

Mecanismul de smulgere
Este un mecanism controversat pentru fracturile de mandibul i se refer la situaiile n care o contracie puternic a m. temporal smulge apofiza coronoid.

secundare

secundare ale fragmentelor osoase fracturate sunt influenate att de un factor activ, constituit din aciunea grupelor

Deplasrile

Figura 9.9. Fractur de corp mandibular, cu deplasare secundar a fragmentelor: a - imagine CT; b - ortopantomograma nu evideniaz deplasarea fragmentelor. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucui)

musculare antagoniste inserate pe mandibul, ct i de o serie de factori pasivi - localizarea i direcia liniei de fractur, precum i statusul dentar.

Factor activ: musculatura


cum a fost artat, la nivelul mandibulei grupe musculare antagoniste: una posterioar, ridictoare a mandibulei (muchii masticatori), i una anterioar, cobortoare a mandibulei (muchii suprahioidieni), care vor trage independent fragmentele osoase, pe direcia rezultantei contraciei acestora. Astfel, fragmentele osoase fracturate vor prezenta deplasri secundare n toate cele trei planuri (vertical, transversal i sagital), se pot rata n ax, sau chiar se pot angula. De exemplu, ntr-o fractur de unghi mandibular, fragmentul mic rezultat va fi ascensionat i tracionat spre medial prin aciunea rezultantei contraciei muchilor ridictori ai mandibulei (m. maseter, mm. pterigoidieni, m. temporal), n timp se inser
dou Aa

ce fragmentul mare, care va avea inserat ntreaga musculatur suprahioidian (mm. geniohioidieni, mm. milohioidieni i pntecele anterior al m. digastric), se va deplasa n jos i napoi, i de asemenea lateral ctre partea fracturat prin aciunea m. pterigoidian lateral de partea sntoas.

Factor pasiv: localizarea Cu ct localizarea liniei de fractur este mai


la nivelul corpului mandibular, cu att musculare pe fragmentele fracturate vor fi distribuite mai echilibrat, fapt pentru care decalajul dintre fragmente va fi mai redus. Astfel, n cazul unei fracturi mediane, deplasarea secundar a fragmentelor este minim, datorit simetriei distribuiei forelor musculare.
inseriile anterioar

Factor pasiv: direcia liniei de fractur


Este un alt factor pasiv care permite secundare induse de inseriile musculare, sau se opune acestora. n plan vertical, o linie de fractur la nivelul corpului sau unghiului mandibular, care are un traiect oblic de sus n jos i dinainte napoi, va fi pe direcia de aciune a rezultantei forelor musculare, i deci practic nu se va opune deplasrilor secundare. Dimpotriv, o linie de fractur cu traiect oblic de sus n jos i dinapoi nainte va fi perpendicular pe direcia de aciune a rezultantei forelor musculare, favoriznd reangrenarea fragmentelor i mpiedicnd deplasrile secundare (Fig. 9.7). n mod similar, n plan transversal, o linie de fractur orientat dinspre vestibular spre lingual i dinapoi nainte va permite deplasrile secundare. O linie de fractur orientat dinspre vestibular spre lingual i dinainte napoi va menine fragmentele angrenate, limitnd deplasrile secundare (Fig. 9.8, 9.9).
deplasrile

Figura 9.7. Linie de fractur de corp mandibular drept, cu traiect favorabil deplasrilor secundare; linie de fractur de corp mandibular stng care se opune deplasrilor secundare.

Figura 9.8. Linie de fractur de corp mandibular drept, cu traiect favorabil deplasrilor secundare; linie de fractur de corp mandibular stng, care se opune deplasrilor secundare.

320

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
Factor pasiv: slalusul denlar
pe fragmentul mic fracturat, dar i pe arcada antagonist, duce la limitarea deplasrilor secundare n plan vertical, prin contactul dintre dinii antagoniti (Fig. 9.10). Dintr-un alt punct de vedere, dac rdcinile unui molar inferior rmn situate deo parte i de alta a liniei de fractur, deplasrile secundare suntmpiedicate de prezena acestui dinte la nivelul focarului de fractur.
Prezena dinilor implantai

Clasificarea fracturilor de mandibul


Avnd n vedere diversitatea situaiilor clinice ale fracturilor de mandibul, sub influena factorilor anatomici i biomecanici, numeroi autori au ncercat clasificarea acestor fracturi dup cele mai variate criterii. Dintre toate acestea, criteriile clinice sunt cele mai folosite:

Clasificare dup
fractur
Dup

nurnrulliniilor

de

J~
a

numrul

liniilor de

fractur,

clasificarea este
fractur,

urmtoarea:

exist o singur linie de la locul de impact, sau mai rar la distan de acesta, delimitndu-se dou fragmente osoase; fracturi duble - exist dou linii de fractur, care mpart mandibula n trei fragmente osoase, fragmentul intermediar prezentnd deplasri secundare importante; un caz particular este fractura paramedian dubl, n care fragmentul intermediar este tras n jos i rotat ctre lingual,

fracturi unice -

t'U ?\'C~~'C~'Ca 'L';Yi\S'C'L\,;\\\I?, a \~s'C~\\\~~~ a~\'C~\~a~'C

b
Figura 9.10. Influena statusului dentar asupra
deplasrilor

secundare: a - prezena dinilor pe fragmentul mic limiteaz deplasrile secundare, prin raporturile de ocluzie; b - lipsa dinilor pe fragmentul mic permite deplasri secundare n plan vertical.

ale limbii, glosoptoz i obstrucia cilor aeriene superioare; fracturi triple - exist trei linii de fractur care delimiteaz patru fragmente; situaia cea mai frecvent este fractura paramedian asociat cu fractur subcondilian bilateral n loviturile puternice pe menton; fracturi cominutive - exist numeroase linii de fractur care delimiteaz multiple fragmente osoase; de obicei se datoreaz unor traumatisme cu energie cinetic foarte mare, cum sunt accidentele de circulaie sau agresiunile prin arme de foc.

Figura 9.11.

Fractur parial (marginal) a bazilarei mandibulei. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)

Clasificare dup gradul de interesare osoas


Dup

- fracturi cominutive; - fracturi cu pierdere de


osoas,

substan

gradul de interesare

se

descriu:

fracturi incomplete (fisuri) - linia de


fractur

are un traiect incomplet care nu ajunge s separe dou fragmente osoase, continuitatea mandibulei fiind pstrat ;

descrise mai sus au mai puin n alegerea conduitei terapeutice, exist trei criterii clinicoterapeutice eseniale care definesc indicaiile de tratament:
relevan clinic i

osoas. Dac criteriile

fracturi complete (fracturi propriu-zise)


- linia de fractur separ dou fragmente independente, de cele mai multe ori fr meninerea continuitii mandibulare; a situaie ?articu\ar o constituie fracturile pariale (marginale), care, chiar dac sunt complete, nu ntrerup continuitatea mandibu{ei, ci delimiteaz i detaeaz un fr agment osos marginal (fracturi\e procesului alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu d e t aarea unui fragment osos la nivelul un ghiului sau mentonu\ui) - Fig. 9.11. La copii, se descrie fractura "n lemn verde", care indiferent de gradul de interesare osoas (fractur incomplet sau complet), este f r deplasare, datorit manonului periostal gros care menine continuitatea mandibular.

Clasificare dup localizarea anatomic a liniei de fractur


fracturi ale corpului mandibular: - fracturi mediane - \inia de hactur trece printre cei doi incisivi centrali inferiori; - fracturi paramediane - linia de fractur trece fie ntre incis\JU\ central i cel lateral, fie ntre incisivul lateral i canin; - fracturi laterale - \'inia de fractur este localizat ntre faa distal a canin ului i faa mezial a molarului de minte;

fracturi ale unghiului mandibular: - fracturi situate naintea inseriilor musculare (m. maseter i m. pterigoidian
media\);

Clasificare dup relaia cu mediul extern


Rowe u rmtoarele forme:
fractur
Dup i

- fracturi situate n
muscular;

plin

mas

Ki/leyA,

se

descriu

fracturi nchise sau simple - focarul de


nu comunic cu mediul extern (cavitatea sau tegument); cel mai frecvent este vorba despre fracturile ramului, condilului sau coronoidei mandibulei; fracturi deschise sau compuse - focarul de fractur comunic cu mediul extern (cel mai frecvent cu cavitatea oral; uneori cu tegumentele, n traumatismele asociate cu plgi penetrante ale prilor moi); majoritatea fracturilor corpului mandibular la pacienii d e n tai sunt deschise n cavitatea oral.
oral

fracturi ale ram ului mandibular: - fracturi verticale ale ram ului - linia
de
sigmoid

are traiect de la incizura la marginea bazilar n regiunea unghiului mandibular; - fracturi oblice ale ram ului - linia de fractur are traiect oblic descendent de la incizura sigmoid la marginea posterioar a ramului, n 1/3 sa inferioar; - fracturi orizontale ale ram ului linia de fractur unete marginea anterioar cu cea posterioar a ramului mandibular;

fractur

Clasificare dup energia traumatismului i deplasarea fragmentelor


n funcie de energia traumatismului, Navarro i colab. 2 clasific fracturile astfel: traum atisme cu energie sczut:

fracturi ale condilului mandibular: - fracturi subcondiliene joase (fracturile apofizei condiliene) situate la baza apofizei condiliene; linia de fractur are un traiect oblic, de la incizura sigmoid n jos i napoi ctre marginea posterioar a ramului mandibular;

- fracturi "n lemn verde"; - fracturi fr deplasare;


traum atisme cu energie crescut:

- fracturi subcondiliene nalte (fracturile colului condilului) - situate


strict la nivelul colului condilului; linia de

- fracturi cu deplasare;

322

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
fractur

este transversal sau oblic la acest nivel; - {racturile capului condi/ian (intracapsulare) - sunt de fapt fracturi cominutive, cu interesare strict
intraarticular;

Aspecte clinice ale fracturilor de mandibul Semne clinice comune fracturilor de mandibul
Semnele clinice reprezentative pentru diagnosticul fracturilor de mandibul se mpart n trei categorii (dup V. Popescu7):

fracturi ale apofizei coronoide - linia de


fractur

are un traiect oblic n jos i nainte, pornind de la incizura sigmoid ctre marginea anterioar a ramului mandibular, la baza apofizei coronoide.

Clasificare dup statusul dentoparodontal i oeluzal, n relaie cu posibilitatea tratamentului ortopedic


Kruger i Schil/is, clasificarea fracturilor dup statusul dento-parodontal i ocluzal, n relaie cu posibilitatea tratamentului ortopedic (aplicarea atelelor), este urmtoarea: tip A - status dento-parodontal favorabil aplicrii atelelor; tip B - edentat total sau parial cu situaie nefavorabil aplicrii atelelor; tip ( - dentiie temporar sau mixt, nefavorabil aplicrii atelelor.
Dup

a) Semne clinice de ntrerupere a continuitii osoase


deformri osoase ale etajului inferior al feei; mobilitatea anormal a fragmentelor osoase; crepitaii osoase; diminuarea sau absena transmiterii micrilor n ATM, de partea lezat; modificri ale raporturilor de ocluzie;

b) Tulburri funcionale
durere spontan sau provocat la micrile mandibulei sau la examenul clinic, masticaie imposibil, jen n deglutiie, fonaie;

Clasificare dup localizarea liniei de fractur, raportat la dentiie, n relaie cu posibilitatea tratamentului ortopedic
Kazanjian i Converse6, clasificarea dup localizarea liniei de fractur, raportat la dentiie, n relaie cu posibilitatea tratamentului ortopedic (aplicarea atelelor), este urmtoarea: Clasa I - dini prezeni pe ambele fragmente fracturate; Clasa a II-a - dini prezeni numai pe unul dintre fragmentele fracturate (fractur retrodentar); (lasa a III-a - dini abseni pe ambele fragmente fracturate (edentat total).
Aceste ultime dou clasificri ofer suplimentare asupra indicaiei de tratament ortopedic sau chirurgical. Astfel, de exemplu, o fractur lateral a corpului mandibular tip A, clasa I are indicaie clar de tratament ortopedic (imobilizare intermaxilar cu atele). n schimb, pentru o fractur lateral a corpului mandibular tip A, clasa a II-a (fractur retrodentar), indicaia terapeutic este de osteosintez i nu de tratament ortopedic.
informaii Dup

c) Semne clinice asociate leziunii


traumatice
Cervicofaciale:
moi, echimoze, hematoame, excoriaii sau plgi perimandibulare, hemoragii; tulburri de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior (hipoestezii, anestezii); edemul
prilor

Orale:
luxaii sau fracturi dentare, hematoame i plgi ale mucoasei fixe i mobile orale la nivelul procesului alveolar i fundului de sac vestibular, hemoragii (Fig. 9.12); La pacienii cu fracturi de mandibul, examenul clinic const n inspecia i palparea cervico-facial i oral, pentru evidenierea semnelor clinice descrise mai sus. La inspecie se observ toate modificrile prilor moi i ale conturului osos, precum i tulburrile de ocluzie. La palpare se va urmri conturul marginii bazilare la nivelul corpului mandibular i al marginii posterioare a ramului, pentru a evidenia prezena focarelor de fractur, pe baza urmtoarelor elemente clinice: puncte dureroase (vezi manevrele Lebourg);

aceste manevre vor fi efectuate cu pentru a nu provoca dureri i a nu accentua deplasarea fragmentelor. Nu se va insista pentru perceperea crepitaiilor osoase!
blndee,

de

fractur;

Manevrele Lebourg Aceste manevre B au un caracter orientativ n stabilirea diagnosticului i constau n depistarea punctelor dureroase de la nivelul focarelor de fractur prin presiune exercitat indirect pe mandibul, la distan de focar: la presiunea sagital pe menton apare durere la nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor unghiului, ramului sau condilului mandibular; la presiune bilateral transversal ctre medial pe unghiurile mandibulare, apare durere la nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor corpului mandibular (mediane, paramediane sau laterale); la presiune bi\ateral vertical pe unghiuri\e mandibulare, apare durere la nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor de ram sau condil mandibular (manevra are o relevan clinic mai sczut dectn cazul aplicrii presiunii sagitale pe menton)_

Semne clinice specifice diferitelor locali zri ale fracturilor de


Figura 9.12. Fractur de corp mandibular stng: a - aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic oral. (cazuistica Prof. DT. A. Bucur;

mandibul

Fracturile mediane (mediosimfizare)


Linia de fractur este situat ntre cei doi incisivi centrali inferiori, avnd traiect oblic descendent para median ctre marginea bazilar, ocolind simfiza mentonier (zon cu rezisten crescut) - Fig. 9.13_

discontinuitate osoas; nfundri sau proeminente osoase; decalaje ntre fragmente; mobilitate anormal a fragmentelor, uneori percepndu-se crepitaii osoase;

Tehnica de apreciere a mobilitii anormale a fragmentelor osoase

v. Popescu7 descrie o metod simpl de


apreciere a mobilitii osoase. Se prind cele dou fragmente de o parte i de alta a focarului de fractur, cu policele aplicat oral, pe faa ocluzal a dinilor, sau pe creasta alveolar la edentai, celelalte degete fiind aplicate tegumentar, pe marginea bazilar a mandibulei. Se imprim m icri n plan vertical i orizontal, pentru a decela mobilitatea anormal la nivelul focarului

Figura 9.13. Fractur median de mandibul, cu avulsia incisivului central inferior stng i plag a mucoasei orale_ (cazuistica Praf. DT. A Bucur)

324

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
Traumatismele de intensitate sczut determin de obicei fracturi mediane fr deplasare primar, n acest caz deplasrile secundare fiind reduse, avnd n vedere faptul c cele dou fragmente osoase sunt simetrice, iar forele musculare care acioneaz asupra lor sunt n echilibru. n micarea de nchidere a gurii, apare un diastazis ntre cele dou fragmente, i implicit o diastem ntre cei doi incisivi centrali inferiori, datorit traciunilor divergente ale muchilor ridictori ai mandibulei. La deschiderea gurii, fragmentele osoase revin progresiv n contact, cu dispariia diastemei, prin aciunea centripet a musculaturii suprahioid iene. Aceste deplasri secundare n care fragmentele fracturate se deprteaz i se apropie la nchiderea i respectiv deschiderea gurii determin aa-numita "ocluzie n armonic" (Fig. 9.14).
Dac traumatismul a fost puternic, se pot produce deplasri primare, care induc un decalaj interfragmentar att n plan vertical, ct i orizontal. n aceast situaie, ocluzia se realizeaz numai pe fragmentul ascensionat, cu apariia unei inocluzii verticale la nivelul dinilor de pe fragmentul cobort i adeseori lingualizat. De multe ori, la examenul clinic cervico-facial se constat existena unei plgi tegumentare zdrobite la nivelul regiunii labio-mentoniere, indicnd locul de impact. La examenul clinic oral, se constat prezena unei plgi liniare a fibromucoasei gingivale ntre cei doi incisivi centrali inferiori, nsoit de echimoze perifocale la nivelul fundului de sac vestibular frontal inferior i al mucoasei labiale inferioare, precum i la nivelul mucoasei planeu lui bucal anterior. La palpare, se percepe mobilitatea anormal a fragmentelor. a situaie clinic particular este fractura "n lambda", n care linia de fractur pornete ntre cei doi incisivi centrali inferiori, iar la nivelul simfizei menton iere se desparte n dou traiecte oblic descendente ctre marginea bazilar, delimitnd un fragment triunghiular cu vrful n sus i baza format din bazilara mandibulei.

Fracturile paramediane (parasimfizare)


Linia de fractur se situeaz paramedian, fie ntre incisivul central i cel lateral, fie ntre incisivul lateral i canin, avnd un traiect descendent parasimfizar ctre marginea bazilar. n funcie de fora traumatismului i direcia liniei de fractur, acestea pot fi fr deplasare, sau cu deplasare. Fracturile fr deplasare au o simptomatologie clinic redus, cu prezena unei plgi a gingivo-mucoasei procesului alveolar, a unei spaieri interdentare i a unei mobilitati anormale la nivelul focarului de fractur. Adeseori apar echimoze genio-labiale i n treimea anterioar a planeu lui bucal. n cazul fracturilor cu deplasare, aceasta poate fi primar, n urma traumatismului, sau secundar, sub aciunea grupelor musculare asimetric inserate pe cele dou fragmente fracturate. Astfel, apar deplasri secundare att n plan vertical, ct i orizontal, fragmentul mic fiind tracionat n sus (de m. maseter i m. temporal) i nuntru (de m. pterigoidian), iar fragmentul mare n jos i napoi (de musculatura suprahioidian). La examenul oral, se constat cel mai frecvent o ocluzie normal la nivelul

median de mandibul, cu deplasarea fragmentelor odat cu micrile mandibulei - "ocluzie n armonic". (cazuistica Praf. Dr. A. Bucuf)

Figura 9.14. Fractur

'Tagm entului mic i inocluzie sagital i vertical pe fragmentul mare, mai ales n zona anterioar; alteori, n cazul deplasri/ar mai importante, favorizate de un traiect de fractur oblic fr actur n bandulier"), fragmentul mic prezint contacte dentare premature, iar fragmentul mare se gsete n inocluzie vertical i sagital mai accentuat (Fig. 9.15).

de fractur i prezena sau absena dinilor pe fragmente pot permite sau \imita aceste deplasri secundare (Fig. 9.16). Pacientul poate prezenta excoriaii, plgi sau hematoame la nivelul regiunii geniene inferioare sau submandibulare, plgi la nivelul fibromucoasei gingivale care deschid focarul de fractur ., hematoame a\e mucoasei Vum\u\ui oe sac vestibular i planeu lui bucal. Din cauza

Figura 9.15. Fractur paramedian de mandibul, cu deplasare vertical secundar a fragmentelor. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Fracturile laterale
Linia de fractur se situeaz oriunde ntre a caninului i cea mezial a molarului de minte, putnd fi vertical sau oblic, cu un traiect descendent ctre marginea bazilar. Se pot produce att prin mecanism direct, ct i indirect, fracturile indirecte prezentnd deplasri primare minime. Deplasrile secundare sunt mai importante dect n celelalte localizri descrise mai sus, prin aciunea antagonist a grupelor musculare care se inser independent pe cele dou fragmente osoase asimetrice. Astf