Sunteți pe pagina 1din 26

22.

Leziuni traumatice ale nervilor periferici


Prof. Dr. Ioan Lascr, Dr. Drago Zamfirescu

1. Introducere
Lezarea nervilor periferici rmne nc o problem medical dificil, deoarece pe de o parte,
pierderea funciei senzitive i/sau motorii se poate repercuta puternic asupra vieii personale i
sociale a individului, iar pe de alt parte, rezultatele reparrii nervoase sunt deseori dezamagitoare.
Din punctul de vedere al chirurgului, repararea nervilor periferici este deseori frustrant, deoarece
dei neurorafia poate fi perfect din punct de vedere tehnic i recuperare medical realizat cu
meticulozitate, rezultatele sunt imprevizibile i deseori nesatisfactoare.
Abordarea leziunilor de nervi periferici se face nc aproape exclusiv dintr-un punct de
vedere mecanic non-biologic ce a ramas practic nemodificat n ultimii 50 de ani: prepararea
adecvat a capetelor nervului secionat, plasarea punctelor de sutur pentru o afrontare ct mai
precis, folosirea unei magnificri corespunztoare. n ultimii 35 de ani dezvoltarea tehnicilor
microrchirurgicale, precum i nelegerea mecanismelor neurobiologice ale degenerrii i
regenerrii nervoase au contribuit la mbuntirea considerabil a rezultatelor reparrii nervilor
periferici. n ciuda acestor progrese deosebite, metodele chirurgicale existente i-au atins limita lor
tehnic i tehnologic i nu pot reface toate atributele originale ale funciei minii la un adult dup
secionarea unui nerv periferic. n aceste condiii, repararea leziunilor de nervi periferici, rmne
una dintre ultimile i cele mai dificile probleme nerezolvate ale chirurgiei reconstructive.
Pentru obinerea unor rezultate funcionale mai bune este nevoie de o revoluionare a
metodelor de abordare prin apariia unor noi concepte de reparare care s aib la baza noile
cunotine de biologie celular i molecular i care s fie capabile s controleze i s manipuleze
factorii locali care intervin n procesul de regenerare nervoas. n acest moment este evident c
viitorul reparrii nervilor periferici va fi mult mai probabil unul al biotehnologiei i nu al
microchirurgiei.

2. Istoric

1,2

Primele leziuni ale nervilor periferici au fost descrise de Hippocrate cu 4 secole nainte de
Christos.
n secolul I en Galenus, la Roma, realiza seciuni de nervi periferici i chiar de mduva
spinrii la maimue.
n secolul VII, Rhazes, iar n secolul XI, Avicena, au fcut ambii referiri la leziunile nervilor
i au sugerat c acetia nu trebuie reparai.
Pn la nceputul secolului XIX cunotinele despre regenerarea nervilor au lipsit cu
desvrire. Dup aceast dat, numeroi oameni de tiin i chirurgi au nceput s studieze
anatomia i fiziologia nervilor: Purkinjie, Remak, Schwann, Waller, Duchenne, Bernard, Ravier,
Ramon Y Cajal, Weir, Mitchell, Pacini, Ruffini, Golgi.
Grefarea nervoas a fost descris experimental din 1810.
n 1836 Baudens a fost probabil primul care a realizat repararea unui nerv median i ulnar la
om. Din pcate sutura s-a desfcut. De-a lungul secolului XIX, numeroi ali autori au publicat cte
un singur caz de reparare nervoas. n 1898 Tornau a publicat o serie de 212 cazuri de repararea

primar i secundar a nervilor. Rezultatele sale au fost foarte ncurajatoare, dar mult prea optimiste
(recuperarea funcional bun n 70% din cazuri).
n 1878 Albert a folosit ntr-un caz clinic, un grefon nervos recoltat de la piciorul amputat al
unui alt pacient, pentru a reface un defect de nerv median rezultat n urma exciziei unei formaiuni
tumorale. Rezultatul nu a fost insa comunicat. n 1885 Albert a descris folosirea clinic a grefei
nervoase (a folosit o xenogref pentru repararea unui defect de nerv median de 3 cm).
n 1870 a fost publicat experimentul clasic al lui Philippeau i Vulpian care arta c
regenerarea nervoas este posibil folosind o gref autolog din nervul hipoglos pentru a reconstrui
un defect de nerv lingual la cine.
1898 - Tornau a publicat o serie de 212 cazuri de reparare primar i secundar a nervilor.
Rezultatele sale erau foarte ncurajatoare, dar mult prea optimiste (recuperarea funcional bun n
70% din cazuri).
Dei primul microscop a fost inventat n 1590 de Zacharias Jansen, iar primul microscop
operaional a fost construit n a doua jumtate a secolului 17 de ctre Antonz van Leeuwenhoek,
primele operaii sub un microscop monocular (la nivelul urechii medii) au fost relizate de Nylen, un
chirurg O.R.L. suedez n 1921. Colegul i eful su, Holmgren, a extins aplicaiile microscopului
operator (Zeiss, binocular) la interveniile pentru otoscleroz, la nivelul urechii interne (1923).
Interesul pentru grefarea nervoas a renscut la sfritul anilor 1920, prin studiile lui Bunnell
pe nervi digitali. n 1927 Bunnell a raportat succesul reconstruciei cu gref nervoas a unui nerv
facial. Bunnell a artat c la nivelul grefelor nervoase autologe, regenerarea se produce la fel de
rapid ca n cazul suturii directe. Bielschowsky i Unger au demonstrat o supravieuire mai bun cu
grefe de nervi cutanai dect cu grefe libere de trunchiuri nervoase. Seddon a dezvoltat tehnica
grefri cu cabluri.
Alte tehnici includ folosirea grefei nervoase vascularizate, propus prima dat de Strange n
1947: dac sunt lezai doi nervi paraleli, ca de exemplu medianul i ulnarul, unul poate fi reparat
prin transferarea unui segment din cellalt ca un lambou pediculat cu prezervarea circulaiei proprii.
Deoarece rezultatele acestor prime procedee au fost nesatisfctoare, grefarea nervoas se folosea
doar ca un procedeu de salvare, doar dup ce erau epuizate toate posibilitile de reparare
(transpoziie, mobilizare i flectarea la maxim a articulaiilor adiacente). Cu toate acestea s-a
dovedit c repararea direct sub tensiune este urmat de un mare procentaj de nereuite, mai ales
pentru defecte mari.
1964 - Smith, Michon i Masse introduc microscopul n chirurgia nervilor periferici i
demonstreaz c datorit afrontrii mult mai bune a capetelor nervoase, se obin rezultate
funcionale superioare.
1967 - Bora a artat c folosind magnificaia, se pot aproxima grupele fasciculare prin sutura
perinervului.
Rezultatele dup folosirea grefelor nervoase au nceput s se mbunteasc dup s-a
eliminat rolul negativ a doi factori. n primul rnd, ndeprtarea tensiunii de la nivelul zonelor de
sutur ale capetelor grefelor att la momentul operaie, ct i n perioada de mobilizare. n al doilea
rnd, segmentele nervoase folosite pentru grefare au fost folosite dup separarea n grupe
fasciculare sau fascicule mari prin disecie microchirurgical interfascicular, urmat de coaptare
individual, nlocuindu-se gruparea segmentelor nervoase i formarea grefei din cabluri. O
suprafa individual de contact a grefelor individuale cu patul tisular nconjurtor i permite o mai
bun revascularizare. Rezultatele lui Millesi au artat c nu exist diferene semnificative ntre
repararea direct i grefarea nervoas realizat n condiii favorabile (lipsa tensiunii, vascularizaie
adecvat, pat receptor sntos, etc).
1976 - Taylor a folosit pentru repararea defectelor nervoase, trunchiuri nervoase
revascularizate imediat prin realizarea unor anastomoze microchirurgicale.

3. Morfologia nervilor periferici

1-4

3.1. Structura macroanatomic a nervilor spinali


Nervii periferici realizeaz conectarea sistemului nervos central cu toate structurile
organismului prin fibre motorii, senzitive i autonome. Sistemul nervos periferic este o structur
complex, compus din corpuri celulare (neuroni), esut conjunctiv de suport, elemente celulare i
organite terminale. El realizeaz recepia i transmisia stimulilor din mediu spre sistemul nervos
central precum i transmiterea impulsurilor spre organele terminale efectoare. n acest fel sistemul
nevos central este conectat cu periferia prin fibre aferente ce ptrund n mduv nervoas prin
rdcinile dorsale i este locul de origine al fibrelor eferente motorii ce prsesc mduva prin
rdcinile ventrale.
Axonii formeaz rdcinile ventral i dorsal, care se unesc la nivelul gurilor
intervertebrale, ntr-un punct distal de ganglionii senzitivi i formeaz trunchiuri nervoase mixte,
compuse din populaii de fibre senzitive i motorii. Exist 31 de perechi de nervi spinali micti care
inerveaz trunchiul i extremitile: 8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrai i 1 coccigian.
Fibrele nervoase ale oricrui nerv spinal mixt se distribuie apoi ctre civa nervi periferici. n
acelai timp, oricare nerv periferic, conine fibre provenind de la civa nervi spinali.
La majoritatea segmentelor toracice ale acestor nervi spinali micti se pstreaz distribuia
autonom pe segmente intercostale, att din punct de vedere al dermatomerelor, ct i al
miomerelor. n celelalte segmente, nervii spinali se unesc i formeaz plexuri care inerveaz
membrele sau segmente speciale ale corpului care nu pstreaz distribuia miomeric primitiv.
Ramurile anterioare primare ale tuturor nervilor cervicali, ale primului nerv toracic, i ale tuturor
nervilor lombosacrai, se unesc i formeaz plexuri. Alterarea distribuiei metamerice se datoreaz
migrrii dermatoamelor i miotoamelor la nivelul membrelor. Primele 4 ramuri cervicale anterioare
superioare formeaz plexul cervical, iar cele 4 ramuri cervicale inferioare i primul ram toracic
anterior formeaz plexul brahial. Primele 3 ramuri i o parte din al patrulea ram lombar anterior
formeaz plexul lombar. Ramurile sacrate anterioare, mpreun cu ramul lombar 5 i o parte din 4,
se unesc i formeaz plexul lombosacrat.

3.2. Microanatomia nervilor periferici


3.2.1. Generaliti
Din punct de vedere structural histologic, nervii periferici sunt structuri constituite din
elemente celulare (neurale neuronii i celulele Schwann, plus elemente nonneurale fibroblaste,
etc), precum i din elemente tisulare (in special tesut conjunctiv, plus vase, mielina, etc). Din punct
de vedere funcional, nervul periferic este format att din esut conductor (axoni i celulele lor
Schwann) de origine ectodermal, ct i neconductor de origine mezodermal, cu rol structural, de
suport i nutriional.

3.2.2. esutul neuronal


Neuronul
Neuronul este constituit dintr-un corp celular (perikarion) i expansiunile sale
citoplasmatice: mai multe dendrite prezente la nivelul corpului celular ce realizeaz conexiuni cu
ali neuroni i o prelungire unic foarte lung axonul, ale carui ramificaii terminale realizeaz
sinapsele cu organele receptoare sau cele efectoare periferice.
Corpul celular este format dintr-o membran celular (neurolema), citoplasm
(neuroplasm), organite neuroplasmatice, un citoschelet specializat i un nucleu cu nucleoli.

Axonul este o expansiune a corpului celular al neuronului ce se poate ntinde pe o distan


de cteva mii de ori mai mare dect diametrul corpului celular. Astfel axonul conine mai mult de
90% din volumul citoplasmatic al celulei nervoase. Neuroplasma din interiorul axonului se numete
axoplasm.
n interiorul axonului exist un sistem de transport bidirecional pentru numeroase substane
i organite: proteine, vezicule membranoase, neurotransmitori, lipide, mitocondrii, ARN, etc.
Acest sistem de transport la nivelul neuronilor este unic n organism, materialele fiind transportate
de-a lungul axonilor pn la nivelul lor de utilizare pe distane foarte mari (de mii ori mai mari
dect diametrul corpului celular). Conducerea impulsurilor electrice reprezint principala funcie a
neuronilor, dar fr existena transportului axoplasmatic acest lucru nu ar fi posibil. Transportul
axoplasmatic, mecanismul prin care sunt transportate componentele celulare ctre locurile lor
funcionale, este esenial i pentru dezvoltarea embrionar a neuronului, pentru supravieuirea lui i
pentru regenerarea sa dup axotomie.
Celulele Schwann (CS)
Celulele Schwann sunt celule neuronale satelite sistemului nervos periferic
(oligodendrocitele sistemului nervos periferic). Ele produc teaca neuronilor mielinizai i asigur
neurolema pentru nervii nemielinizai. n plus, produc componente ale matricei extracelulare cu rol
n supravieuirea sau regenerarea axonal, precum i diferii factori neurotrofici.
Celulele Schwann nvelesc n proporii variabile toi axoni din compoziia trunchiurilor
nervoase. Exist un raport 1:1 ntre celulele Schwann i axonii mielinizai. O singur celul
Schwann nvelete intre 8 i 15 axoni, programai genetic s nu fie mielinizai (50-80 % din media
fibrelor nervoase).
Fiecare celul Schwann asigur izolaia mielinic pentru un segment dat al axonului. La
nivelul nodurilor Ranvier, dintre celulele Schwann nu exist mielin. Nodurile asigur conducerea
saltatorie n fibrele mielinizate, a crei vitez este proporional cu diametrul fibrelor. n neuronii
nemielinizai, viteza impulsurilor este proporional cu rdcina ptrat din diametrul lor.

3.2.3. esutul conjunctiv


n interiorul nervilor periferici, fibrele nervoase, eferente sau aferente sunt organizate n
fascicule, nconjurate de esut conjunctiv cu rol n protecia i nutriia acestor structuri. Proporia
esutului conjunctiv pe seciuni nervoase variaz ntre 25-85%, n funcie de tipul nervului, dar i la
diferite nivele ale acestuia. Exist o proporie ridicat de esut conjunctiv n punctele unde nervii
intersecteaz articulaiile sau acolo unde exist un numr relativ mare de fascicule mici. La nivelul
plexului brahial esutul conjunctiv se gsete n proporie de 57-85% din seciunea total a ramurilor
acestuia 5,6.
Fiecare fibr este nvelit de cte o structur endoneural de esut conjunctiv. Mai multe
fibre formeaz un fascicul nvelit de o structur membranoas cu funcie de bariera de difuziune a
unor macromolecule extrinseci perinervul, asigurnd meninerea unui mediu intrafascicular
optim. Fasciculele sunt nvelite la rndul lor de un esut conjunctiv areolar bine vascularizat
epinervul, ce asigur protecie fibrelor nervoase fa de compresie i de deformrile prin ntindere.

3.2.4. Aranjamentul fascicular sau topografia intern a nervilor periferici


Cunoaterea detaliat a anatomiei chirurgicale a nervilor periferici i a rspunsului acestora
dup producerea leziunilor, este o condiie esenial n realizarea optim a reparrii sau
reconstruciei nervilor. Astfel de cunotiine permit recunoaterea factorilor individuali la un pacient
oarecare, precum i nelegerea unor posibile interaiuni ce pot modifica rezultatul interveniei
chirurgicale.

Fasciculele
Un fascicul nervos este cea mai mic unitate structural a nervului ce poate fi manipulat
chirurgical. El conine un grup de axoni nconjurai de endonerv i nvelii de o teac de perinerv.
Numrul de fascicule dintr-un nerv variaz de-a lungul su, precum i de la individ la individ.
Grupe Fasciculare
n multe zone ale nervilor periferici, fasciculele nu sunt separate n mod uniform de epinerv,
ci sunt grupate n numr de cte 3-6. Aceste grupuri sunt strnse mpreun de condensri pariale ale
epinervului intern. Grupurile fasciculare pot fi izolate pe distane mult mai mari dect pot fi izolate
fasciculele individuale deoarece conexiunile interfasciculare sunt mai frecvente ntr-un grup
fascicular, dect conexiunile dintre grupurile fasciculare.
Majoritatea nervilor periferici i au originea n mai mult de un singur nivel medular. Dup
ce prsesc mduva spinrii, fibrele care trebuie s ajung pentru un muchi specific sau pentru un
teritoriu senzitiv specific ptrund, de exemplu, n plexul brahial i sunt distribuite n mai multe
fascicule. naintnd spre distal are loc un proces de sortare, prin care fibrele cu mai multe origini
sunt colectate n fascicule specifice i apoi n ramuri destinate pentru teritorii musculare i senzitive
specifice. Aceste fibre migreaz nti ctre nervi specifici, apoi n grupuri fasciculare n interiorul
nervului i n final n ramuri terminale. n acest proces de segregare, fibrele se deplaseaz de la un
fascicul la altul pe msur ce progreseaz distal spre destinaia lor (fig 1).
La nivelul poriunii proximale a nervilor periferici exist o tendin marcat la aranjamente
plexiforme. Gradul de formare plexiform depinde de complexitatea funciei motorii i senzitive a
nervului. La nivelul acestor plexuri nervoase fasciculele i pstreaz aranjamentul doar pe o
distan de 5 mm fr a se ramifica sau uni cu alte fascicule nvecinate. Totui, grupele fasciculare
reprezentnd ramuri ale plexului brahial rmn coezive pe o lungime de peste 25 mm. n momentul
n care nervii ajung la nivelul antebraului gruparea pe fascicule independente este aproape
complet i exist segmente fasciculare lungi fr intercomunicaii ntre fascicule.
Aranjamentul fascicular poate fi clasificat n trei categorii principale: un aranjament
monofascicular cu un singur fascicul mare; un aranjament oligofascicular constnd din cteva
fascicule; i un aranjament polifascicular constnd din mai multe fascicule de dimensiuni variate.
Acest aranjament polifascicular poate conine sau nu grupe de fascicule.
Aranjamentul fascicular pe seciuni se modific de la un nivel la altul, dar axonii cu funcii
asemntoare funcional par s ocupe acelai cadran pe distane considerabile. Din acest motiv,
unirea capetelor nervoase poate fi urmat de o refacere funcional, chiar dac exist un oarecare
defect de substan, sau aranjamentele fasciculare ale celor dou capete nu sunt ca imaginile n
oglind7.

Fig. 1. Distribuia fascicular plexiform i conexiunile fasciculare ale nervilor periferici

4. Clasificarea leziunilor nervilor periferici


Cunoaterea gradului de leziune al nervilor periferici este un element de baz n stabilirea
strategiei terapeutice de reparare a acestora. De-a lungul timpului mai muli autori au propus diferite
variante de clasificri ale leziunilor nervilor periferici: Seddon (3 grade), Wykes (4 grade),
Sunderland (5 grade), Mackinnon (6 grade).
n 1943 Sir Herbert Seddon a descris 3 tipuri de leziuni nervoase: neuropraxia, axonotmesis
i neurotmesis. n 1951 Sir Sydney Sunderland 8 a lrgit clasificarea lui Seddon, incluznd nu numai
leziunea de gradul I (neuropraxia), pe cea de gradul II (axonotmesis) i pe cea de gradul V
(neurotmesis), dar i alte dou tipuri intermediare de leziuni nervoase. n 1988 Mackinnon 1 a
descris i un al aselea tip de leziune nervoas coninnd combinaii ale celorlalte tipuri de leziuni
(I-V).
Leziunea de gradul I (blocul de conducere, neuropraxia)

Neuropraxia const ntr-un bloc local de conducere, axonul nefiind capabil de conducere
membranar. Continuitatea epi, peri, endonervului, a tecii celulelor Schwann i a axonului se
pstreaz, ca i excitabilitatea structurilor nervoase distal de leziune. Nu exist degenerare nervoas
i doar un anumit grad de demielinizare segmentar. Deoarece nu exist leziuni axonale sau
regenerare, nu exist semnul Tinel la nivelul leziunii i nici progresia acestuia. Pierderea funcionala
este variabil. n mod obinuit funcia motorie este mult mai profund afectat dect cea senzitiv.
Exemple din acest tip de leziune: paralizia de touniquet sau alte paralizii localizate datorit
presiunii (paralizia nalt de nerv radial de smbt seara, cnd un alcoolic adoarme cu braul pe
sptarul scaunului sau pe un alt obiect tare). Astfel de blocuri de conducere persist pn cnd se
repar teaca de mielin, cu restaurarea excitabilitii i conducerii fibrelor nervoase la nivelul
segmentului lezat. Acest tip de leziune recupereaz complet dar timpul de recuperare variaz de la
cteva minute sau zile, pn la 6-12 sptmni.
Axonotmesis (leziunea de gradul II)

Urmtorul nivel de leziune poart numele de axonotmesis i implic pierderea continuitii


axonale la nivelul leziunii, dar cu pstrarea integritii tubului endoneural. O astfel de leziune
corespunde cu un grad mai mare de compresie sau strivire sau traciune, suficient pentru a
ntrerupe continuitatea axonal, cu degenerare Wallerian consecutiv. n aceast situaie, timpul
necesar pentru recuperare funcional corespunde cu timpul necesar axonilor s regenereze i s
reinerveze intele distale. n axonotmesis, tubii endoneurali (lamina bazal a celulelor Schwann)
rmai intaci ghideaz n mod ideal regenerarea axonal, iar prognosticul reinervrii corecte a
intelor este bun. Deficitul neurologic este complet: motor, senzitiv i simpatic.
Deoarece nervul ncearc prin regenerare s repare acest tip de leziune, apare la nivelul
lezunii semnul Tinel, care n timp progreseaz spre distal. Recuperarea are loc dup rata clasic a
regenerrii nervoase (1-1,5 mm/zi). Recuperarea poate fi complet doar dac distana dintre locul
leziunii i plcile motorii terminale nu este foarte mare, ceea ce necesit o perioad lung pentru
regenerare, cu nregistrarea unor degenerri ireversibile la nivelul esutului muscular. n plus, un
deficit funcional permanent poate fi nregistrat i datorit numrului de neuroni care mor dup
leziunile nervoase la nivel foarte proximal.
Diagnosticul leziunii de gradul II se pune abia dup recuperarea deficitului funcional. Dac
dup leziune, recuperarea complet are loc n primele 3 luni, leziunea se numete neuropraxia
(leziune de gradul I). Dac recuperarea este total, dar se realizeaz cu o rat de 1-1,5 mm/zi, cu
avansarea corespunztoare a semnului Tinel, atunci leziunea se numete axonotmesis (leziune de

gradul II). Dac recuperarea este incomplet, dar urmeaz acelai curs ca n cazul leziunii de
axonotmesis, atunci leziunea este de gradul III.
Leziunea de gradul III

Leziunea de grad III inplic o leziune la nivelul axonului a endonervului i a tubului


endoneural, doar epinervul i perinervul ramn intacte. La nivelul endonervului se formeaz o
cicatrice intraneurala, astfel nct axonii trebuie s regenereze printr-un esut fibrotic (nevrom n
continuitate). Regenerarea este incomplet deoarece anumite fibre regenerative nu fac contact cu
organele distale int, fie pentru c acestea se pierd la nivelul cicatricii endonervului, fie pentru c
regenereaz prin tuburi endoneurale distale ctre organe inta teminale greite. Recuperarea se
produce cu aceeai rat ca n axonotmesis, de aproximativ 1-1,5 mm/zi. Avansarea semnului Tinel
poate demonstra nivelul regenerrii. Durata de recuperare funcional este mai mare dect n cazul
leziunii de gradul II, deoarece se mai adaug i perioada necesar axonilor s strbata zona de
cicatrice.
Spre deosebire de axonotmesis recuperarea este incomplet, variind de la recuperare aproape
complet, pn la aproape fr recuperare, acest lucru depinznd de ct de amestecate sunt
fasciculele implicate i de gradul cicatricii prezente.
Leziunea de gradul IV

Leziunea de gradul IV se refer la situaia n care nervul este n continuitate (doar epinervul
ramane intact), dar nu funcioneaz nevrom n continuitate. n acest caz, continuitatea nervoas
este meninut doar prin esut cicatricial. Semnul Tinel este prezent la nivelul leziunii, dar nu se
nregistreaz nici o progresie a acestuia distal de leziune, deoarece fibrele nervoase regenerative
sunt blocate de esutul cicatricial. Distal de leziune, nervul sufer degenerarea Wallerian clasic.
Proximal degenerarea retrograd este mult mai sever, iar mortalitatea corpurilor celulare neuronale
este mai mare, fapt ce contribuie la o reducere semnificativ a numrului axonilor supravieuitori
regenerani. Acest tip de leziune nu va fi urmat de nici un grad de recuperare motorie i senzitiv,
fr o intervenie chirurgical pentru repararea nervoas, grefare nervoas sau conducte nervoase.
Din pcate, aceste leziuni se produc dup traumatisme grave prin strivire sau elongare i n aceste
cazuri este necesar o perioad de 3 luni de ateptare nainte de orice intervenie chirurgical. n
aceast perioad, leziunile de gradul I, II i III au timp s recupereze. Prin excludere, dac dup 3
luni nu pot fi demonstrate semne de recuperare, atunci leziunea este de gradul IV i are nevoie de
sanciune chirurgical.
Neurotmesis (leziune de gradul V)

Neurotmesis reprezint secionarea tuturor structurilor nervilor periferici. Acest tip de


leziune este relativ uor de diagnosticat, deoarece n toate cazurile sunt leziuni deschise cu deficite
asociate de nervi periferici. Explorarea chirurgical n urgen a plgii faciliteaz diagnosticul i
stabilirea conduitei terapeutice. n aceast situaie nu se produce o regenerare spontan i este
nevoie de o reparare chirurgical.
n concluzie, cunoaterea nivelului i a gradului de lezare a nervului periferic este foarte
important n stabilirea planului terapeutic. Leziunile de gradul I-III au potenial de recuperare
spontan i n majoritatea situaiilor nu necesit intervenii chirurgicale. n schimb leziunile de
gradul IV-V nu pot recupera fr operaie. De asemenea cunoaterea gradului de lezare permite
evitarea unor perioade nejustificate de ateptare inainte de intervenia chirurgical, precum i
evitarea explorrii chirurgicale n cazul leziunilor de gradul I-III.

5. Degenerarea i regenerarea nervilor periferici

1,2,4,9,10

Dup lezarea nervilor periferici se produce un proces complex de degenerarea a ntregului


segment distal al nervului plus al organitelor i organelor teminale ale acestuia, precum i o
degenerare pe o distan mai scurt la nivelul segmentului nervos proximal. n cazul leziunilor de
grad I-III, precum i a celor de grad IV-V care sunt reparate chirurgical are loc un fenomen special
de regenerare a axonilor nervilor periferici.

5.1. Degenerarea nervilor periferici lezai


5.1.1. Degenerarea captului nervos distal
Modificrile structurale ale captului distal
Datorit deconectrii de corpul celular, capetele distale ale axonilor sectionai nu pot
supravieui i sufer o serie de transformri degenerative specifice ce au fost descrise nc din 18501852 de Augustus Volney Waller (1816-1870). Studiile iniiale au fost fcute pe nervii
glosofaringian i hipoglos de la broasc. Aceste modificri poart numele de degenerare Wallerian
i realizeaz o curire a captului distal de axoplasm i a tecii de mielin i pregtesc calea
pentru regenerarea axonal consecutiv. Acest proces ncepe prin dezintegrarea axonal de tip
autoproteolitic i se finalizeaz cu proliferarea celulelor Schwann fenotipic modificate. Un rol
hotrtor n fagocitarea resturilor vechiului axon avndu-l macrofagele. Subliniem faptul ca
termenul de degenerare Wallerian se refer doar la modificrile care au loc n fibrele mielinizate
ale nervului distal. Procesul de degenerare nervoas dureaz minim cteva sptmni.
Dezintegrarea axonal

Evenimentul central al degenerrii segmentului distal este reprezentat de dezintegrarea


granular axoplasmatic. ntr-un interval relativ scurt (de la cteva ore la cteva zile) structura
citoscheletal complex axonal se reduce la un material amorf ovalar sau globular nconjurat de
reziduri axolemale. Axonul se fragmenteaz apoi dispare.
Reacia celulelor Schwann

Interdependena structural i funcional dintre axoni i celulele Schwann este urmat prompt
de degenerarea tecii de mielin i transformarea fenotipic embrionar a celulelor Shwann
denervate. Aceste procese nu sunt consecutive, ele suprapunndu-se parial.
Dezintegrarea tecii de mielin - Dup tumefierea iniial a axonului, mielina se degradeaz n
fragmente. n timp, mielina este fagocitat de celulele Schwann i de macrofage.
Transformarea celulelor Schwann - Principala transformare suferit de celulele Schwann
denervate este reprezentat de adoptarea unui fenotip proliferant. La scurt timp dup leziunea
axonal, celulele Schwann ale captului distal intr ntr-o serie de mitoze longitudinale avnd un
maxim proliferant ce se coreleaz cu apariia ovoizilor de mielin. n interiorul tunelului endoneural
numrul de celule Schwann crete foarte mult. Pe seciune se pot numra de 8-12 ori mai multe
celule Schwann, dar se poate estima c ntreaga populaie de CS crete de aproximativ 80-120 de
ori.

5.1.2. Degenerarea captului nervos proximal


Modificri degenerative retrograde au loc, cu o extindere diferit i la nivelul segmentului
proximal al axonului secionat, variind direct proporional cu severitatea i proximitatea leziunii.
Aceste modificri se extind proximal la nivelul segmentului proximal al axonului, la nivelul
corpului celular neuronal i al legturilor sinaptice ale acestuia. Aceste aspecte ale degenerrii

proximale par a fi identice din punct de vedere histologic cu cele ale degenerrii Walleriene, dar se
numete degenerare retrograd, primar sau traumatic.
Modificri retrograde ale axonului

Dup secionarea axonului, la nivelul segmentului proximal au loc modificri degenerative


retrograde (primare), asemntoare cu cele anterograde, pe o distan dependent de amploarea
leziunii extinzndu-se proximal mai mult dect primul nod Ranvier. Exist o tendin a axonilor
mielinizai s degenereze retrograd de la locul leziunii pn la primele 2-3 internoduri, dar n cazul
unor traumatisme severe, degradarea se extinde pn la civa centimetrii, iar n unele cazuri chiar
pn la nivelul corpului celular urmat de moartea acestuia).
Soarta segmentului proximal al axonului este strict dependent de cea a corpului celular:
supravieuiete i se reface n vederea regenerarii; rmne cu deficit funcional; sau degenereaz.
Calibrul i funcionalitatea axonului regenerat depinde de integritatea i starea corpului celular, aa
cum starea acestuia depinde de restabilirea legturii funcionale cu organele int.
Modificri retrograde ale corpul celular al neuronului

Dup ntreruperea axonului, corpul celular rspunde ntr-un mod previzibil. Corpul celular
sufer modificri structurale, biochimice, energetice i funcionale al cror rezultat este fie
regenerarea (mai mult sau mai puin complet), fie moartea celular. Cel mai dramatic rspuns
neuronal la secionarea axonului este moartea neuronului (corpului celular), cea ce anuleaza
disponibilitatea neuronului pentru regenerare. Severitatea morii neuronale este mai ridicat la
tineri, unde supravieuirea neuronilor depinde ntr-o mai mare msur de transportul factorilor
trofici ctre periferie.
Neuronii care supravieuiesc sufer procesul de cromatoliz, sau de dispersie a corpusculilor
Nissl (poliribozomi) n interiorul corpul celular, modificare ce rezult din fragmentarea reticulului
endoplasmatic rugos. Corpul celular se dilat prin acumulare de ap i material organic, acesta
capatand un aspect globular. Citoplasma devine slab i difuz bazofil, datorit fragmentarii
corpusculilor Nissl. Nucleul migreaz spre periferia celulei i are nucleoli mrii de volum i
membrana neregulat.

5.2. Regenerarea nervilor periferici


Spre deosebire de alte multe tipuri de esuturi, repararea neuronilor dup lezare este un proces
unic, fiind mai degrab un proces reparator celular, dect unul tisular. Deoarece cu foarte puine
excepii, neuronii nu au capacitatea de diviziune, repararea nervoas nu se poate realiza prin
creterea numrului neuronilor prin mitoze i proliferri celulare. Astfel, n procesul de reparare
nervoas este aleas o alt cale dect cea obinuit a cicatrizrii tisulare prin proliferare celular,
majoritatea celulelor nervoase ncearc s-i recapete volumul axoplasmic iniial prin producerea
unor noi structuri care s compenseze parile amputate. Dac neuronul periferic supravieuiete
leziunii axonului su, atunci singura metod prin care ii poate restaura componentele celulare
pierdute este prin producerea unui nou axon proces ce poart denumirea de regenerare axonal.
Acest proces de nmugurire axonal pare s recapituleze etapele nmuguririi neuritice
embriologice i de aceea mai poart i denumirea de inmugurire neuritic regenerativ. Dup etapa
iniial degenerativ, anumite semnale nucleare specifice induc fenotipul neuronal regenerativ.
Metabolismul neuronal prsete starea "dormant", i este iniiat nmugurirea regenerativ. Acest
proces implic avansarea mugurelui axonal spre distal, ctre organele int. n schimb,
componentele celulare rmase n trunchiul nervos au o alt evoluie: celulele Schwann i
fibroblastele prolifereaz, macrofagele se aglomereaz, iar celulele endoteliale prolifereaz i
formeaz noi vase intraneurale. Astfel, au loc simultan dou procese celulare diferite: restaurarea
microstructurii neuronale originale i proliferarea tuturor celorlalte componente celulare. Aceste

mecanisme fac ca procesul de vindecare a leziunilor nervoase s fie unic n comparaie cu toate
celelalte esuturi (tendoane, oase, esut conjunctiv).

5.2.1. Iniierea regenerrii axonale n captul proximal


La nivelul corpului celular
Asa cum am aratat anterior, dup un traumatism axonal, n celula nervoas, care oricum este
cea mai activ celul din punct de vedere metabolic, apar modificri importante n sensul creterii
metabolismului, modificri n structura, fiziologia i biochimia corpului celular. Deoarece datorit
leziunii se produce o pierdere important de substan axoplasmatic, corpul celular este nevoit s
ncerce s nlocuiasc pierderile de axoplasm i ale citoscheletului axonului lezat. Substanele
produse n corpul celular sunt transportate spre nivelul leziunii prin componentele transportului
axoplasmatic lent i rapid. Dei ratele de transfer ale acestor sisteme nu sunt modificate, cantitatea
de material transportat este crescut.
Exist un proces dirijat spre sinteza proteinelor necesare reconstruciei axonale i mai puin
pentru materialele necesare funciei. Prin contrast, producia materialelor necesare funciei de
neurotransmisie este sczut, deoarece efortul corpului celular este direcionat spre repararea
citoscheletului axonului. Odat cu modificrile n sinteza proteinelor au loc i modificri ale
transportului axonal care furnizeaz componentele necesare reconstruciei axonale. Dup leziunea
axonal se produce i o cretere semnificativ a sintezei lipidice, folosit pentru reconstrucia
membranei plasmatice a celulelor Schwann.
nmugurirea i dezvoltarea unitilor regenerative la nivelul captului proximal al
axonului
Din fiecare capt proximal apare un numr de muguri terminali sau colaterali (uneori pn la
100), care avanseaz distal. Majoritatea ramurilor sunt de tip terminal, dar uneori, axonii mielinizai
produc i muguri colaterali care se nasc de la nivelul ultimului nod Ranvier intact (nedegenerat
retrograd). Aceast structur format dintr-un axon i mugurii si regenerani se numete unitate
regenerativ i reprezint o unitate funcional minim pentru regenerare.
Dup un traumatism minim, ca n cazul unei secionri france, mugurii apar de la nivelul celui
mai distal nod Ranvier rmas intact. Dup un traumatism mai difuz, ca o leziune tip strivire-avulsie,
mugurii pornesc cu civa centimetrii mai proximal dect captul lezat al nervului.
n etapele iniiale unitile regenerative, mnunchiurile de axoni nemielinizai, sunt elementele
caracteristice ale regenerrii nervoase. O singur celul Schwann i membrana sa bazal pot s
inconjoare complet un numr mare de muguri provenii de la aceiai fibr mielinizat prin
nmugurire colateral i terminal. n timpul primelor sptmni se pot observa diferite tipuri de
uniti regenerative, unele conin cteva celule Schwann nca nconjurtate de o singur lamin
bazal. n timp, numarul mediu de axoni pe grup diminu progresiv. Morris a artat n 1972 c de la
un numr iniial de peste 80, numrul de axoni scade intre 1 i 20 pn n momentul n care unitile
regenerative mai pot fi evideniate. Reducerea numrului de muguri n fiecare unitate se produce
cnd anumii axoni realizeaz reconectarea periferic, acetia maturizndu-se n timp ce axonii care
nu au realizat conexiunea dispar. Aceast competiie pentru terminaiile tint ilustreaz importana
factorilor trofici provenii de la organele int pentru viabilitatea celulelor nervoase ca i proceselor
sale.
Meacanismele care declaneaz nmugurirea axonal nu sunt cunoscute complet. Se pare c
nmugurirea regenerativ este modulat de factori locali aflai n micromediu.
Conul de cretere

n poriunea distal a fiecrui mugure axonal se dezvolt o zon de tumefacie: conul de


cretere. Aceast structur a fost decris prima data n 1880 de ctre Ramn y Cajal care i-a i dat

denumirea de "cono de crecimiento". De la nivelul conului de cretere se extind procese tentaculare


cu o mare motilitate, filopodii i extensii membranare coronare, de asemenea mobile, lamelipodii.
Aceste filopodii se mic constant, aparent explornd micromediul local. Filopodiile se pot alungi
sau retrage n intervale de cteva minute. Vrfurile filopodiilor exploreaz mediul distal i se
retract n interiorul conului de cretere dac nu exist nici un contact cu un substrat fizic
corespunztor, apoi avanseaz spre un alt substrat mai atractiv.
Specificitatea morfologic a conului de cretere trebuie neleas ca un rezultat al
interaciunilor dintre transportul intraneuronal i adeziunea la mediul extracelular. Conul de cretere
este o structur format la interfaa dintre mugurele neuritic i mediul nconjurtor.
Dac exist contact cu substrate de care pot adera, filopodiile se ataeaz de aceste structuri i
tracioneaz ntregul con de cretere, distal, spre locul de ataare. Prin acest proces de ghidare, de
contact, ntregul con de cretere avanseaz de-a lungul unei reele de laminin. Conul de cretere
prefer s avanseze de-a lungul unor substane ca fibronectina i laminina, care sunt componente ale
membranei bazale a celulelor Schwann. De aceea, axonii nu cresc ntr-un mediu care nu are
structuri solide de care s se poat aga filopodiile conului de cretere. Cu ct substratul este mai
adeziv, cu att va fi mai mare numrul de axoni ce provin de la o singur fibr nervoas.

5.2.2. Regenerarea la nivelul zonei de leziune-reparare


Mugurii axonali trebuie s traverseze spaiul dintre cele dou capete nervoase. Cnd ei ating
captul distal, celulele Schwann aflate n stare de ateptare asigur un mediu ideal pentru creterea
n captul distal. Linia de sutur este zona critic care influeneaz decisiv succesul regenerrii,
avansarea axonilor peste zona de leziune fiind un proces complex ce poate determina succesul sau
eecul funcional al regenerrii.
Asa cum am mai spus, regenerarea axonal este un proces biologic unic, fiind mai degrab o
reparare celular decat una tisular. Neuronii nu prolifereaz pentru a repara leziunea nervoas, ci
ncearc s-i refac volumul plasmatic i structura iniial. Acest proces de reparare celular
nervoas are loc ns ntr-un mediu tisular care se vindec printr-un proces clasic de cicatrizare
tisular, implicnd proliferarea fibroblatilor, a celulelor endoteliale i a celulelor Schwann, precum
i sinteza i depunerea de colagen. Conurile de crestere axonale sunt foarte sensibile la proprietile
fizice i chimice ale mediului n care regenereaz. Ca orice plag chirurgical, zona de sutur se
caracaterizeaz prin exudare, proliferare celular i sintez de colagen. De asemenea, din ambele
capete migreaz celule Schwann n zona de sutur, formnd cordoane i coloane care se apropie
unele de altele din ambele sensuri.

5.2.3. Regenerarea n segmentul distal


Mugurii axonali care nu capat un traiect extraneuronal sau nu se opresc n esutul cicatricial
de la zona de leziune-reparare, abordeaz coloanele de celule Schwann sau cresc la intmplare n
straturile de esut conjunctiv ale nervului. Coloanele de celule Schwann sunt invadate de numeroi
muguri provenii de la axoni corespunztori sau de la ali axoni din segmentul proximal. Mugurii
care ating o band Bungner se gsesc n stadiile iniiale la suprafaa celulelor Schwann, dar ulterior
sunt invelii de citoplasma celulelor Schwann. Deoarece coloanele celulelor Schwann distale sunt
invadate de un exces de muguri axonali regenerani, numrul total de axoni n segmentul distal
depete n etapele iniiale numrul axonilor din segmentul proximal. n timp, numrul de axoni
din segmentul distal scade, deoarece mugurii axonali care nu au realizat conexiunea periferic
corect se atrofiaz i dispar. Axonii care s-au reconectat cu periferia se matureaz i ii mresc
diametrul, probabil ca rezultat al influenei trofice a organelor inta terminale.
Dac mugurii regenerativi ptrund i traverseaz tuburi necorespunztoare (de exemplu,
senzitiv n loc de motor) ele au o direcie greit de cretere, iar rezultatul funcional final va fi slab.
Rezultatul final depinde de numrul de muguri axonali care se asociaz cu coloane corespunztoare

de celulele Schwann i reinerveaz organe int corespunztoare. Benzile Bngner n segmental


distal pot fi considerate tubi endoneurali poteniali care nu au fost reinervai.
Exist situaii n care mai muli muguri neuronali provenii de la 3 sau 4 axoni regenerani
diferii pot invada aceeai banda Bungner. Mugurele axonal care restabilete primul relaia
funcional cu periferia, va supravieui i va ocupa tubul endoneural n ntregime, n timp ce toi
ceilali muguri vor degenera. Exist i situaia n care de la un singur axon s plece mai muli
muguri regenerativi care s ptrund n mai multe tuburi endoneurale. Aceti muguri vor supravieui
i vor reinerva periferia, crend astfel o situaie n care neuronul de origine este suprasolicitat. La
nceput aceti noi axoni regenerai sunt toi amielinici, nvelii n citoplasma celulelor Schwan, n
grupuri strnse, ca n primele etape ale dezvoltrii ontogenetice.
Mugurii regenerativi care ptrund n tubii endoneurali distali se pot afla ntr-una dintre
urmatoarele situaii. O parte din mugurii axonului proximal avanseaz prin zona de leziune-reparare
spre fotii lor tubi endoneurali i vor ajunge s inerveze cu succes vechile organe inta. O alt parte
din muguri chiar dac ptrund pe vechile tuburi endoneurale, sunt oprii din elongarea distal de
depuneri de esut cicatricial care obstrueaz aceste tuburi. O alt proporie de axoni regenerani
ptrund n tuburi endoneurale distale destinate anterior altor fibre sau n tuburi nou formate i
reinerveaz organe terminale de acelai tip dar aflate n zone diferite fa de cele iniiale, fie de
tipuri diferite. Colateralele unui singur axon motor pot astfel inerva muchi diferii, iar colateralele
unui singur axon senzitiv pot deservi teritorii cutanate separate. De asemenea, colateralele unui
axon motor pot intra n tubul endoneural al celulelor Schwann al unui fost axon senzitiv, i invers.
Ali muguri pot migra ntamplator spre structuri epineurale, perineruale sau spre zone
nvecinate unde se opresc din evoluie, formnd nevroame. Dac ei nu ating coloanele celulelor
Schwann, axonii se extind doar pe o distan foarte scurt.
La nivelul segmentului distal se produce o cretere progresiv a coninutului de colagen. De
asemenea, la nivelul endo i perinervului au loc modificri extensive n distribuia tipurilor de
colagen i fibronectin. La exteriorul membranei bazale a celulelor Schwann se formeaz colagen
nou endoeural, ceea ce determin ngroarea tecilor. n timp, acest colagen devine tot mai dens i
tuburile endonerale se ngusteaz. Diametrul tubilor poate s se reduc pn la 10-20 % din
dimensiunea lor iniial. Cea mai rapid ngustare are loc n primele 3 luni dup denervare. n timp,
diametrul tubilor poate s se reduc pn la 10-20 % din dimensiunea lor iniial, dar acest proces
este ntructva reversibil, noii axoni regenerani fiind capabili s retunelizeze tuburile prin care
cresc.
Rata de regenerare (de elongare, de cretere axonal)

Viteza de regenerare este neliniar, scznd treptat n segmentele distale. Deasupra cotului sau
genunchiului viteza de elongare este de aproximativ 3 mm/zi, ntre cot i pumn sau ntre genunchi i
glezn, regenerarea se face cu aproximativ 1,5 mm/zi, iar distal de pumn sau de glezn rata de
cretere este de 0,5-1mm/zi. n medie, se apreciaz c rata de cretere dup secionare i reparare
variaz ntre 1-2 mm/zi i 1-4 mm/zi.
Mielinizarea

Odat ce axonii regenerani ating celulele Schwann, se declaneaz i un semnal care iniiaz
procesul de mielinizare. Se pare c reglarea neuronal a mielinogenezei implic interaciunea
direct dintre suprafeele membranare ale axonului i ale celulelor Schwann. Instruciunile pentru
celulele Schwann pentru formarea mielinei provin dintr-un cod genetic localizat n corpul celular al
neuronului corespunztor care este activat de mesageri secunzi provenii de la receptorii
membranari dup stimularea acestora de ctre mugurii neuronali. Axonilor anterior mielinizai care
regenereaz vor fi nvelii cu mielin chiar i atunci cnd cresc prin nervi nemielinizai, iar mugurii
axonilor nemielinizai rmn nemielinizai. Astfel, fiecare neuron este codat s fie mielinizat sau
nemielinizat.

6. Repararea nervilor periferici

1-4, 10-12

6.1. Introducere
esuturile de origine mezodermal se vindec prin cicatrizare, adic proliferare celular i
formare de colagen, spre deosebire de structurile ectodermale. esutul mezodermal include
epinervul intern i extern i perinervul. Derivatele ectodermale includ axonii i endonervul. O
leziune a acestor structuri se vindec prin regenerare, nu prin diviziune. Astfel vindecarea
nervoas este un fenomen unic. Capetele nervoase sunt unite printr-un esut cicatricial, care este
apoi este traversat de axonii regenerani.
Scopul unei reparri nervoase de bun calitate este direcionarea corecta fibrelor regenerative
ctre mediul corespunztor al captului distal, cu o pierdere minim de uniti regenerative la
nivelul liniei de sutur sau pe trasee regenerative gresite. Astfel, o reparare efectiv a nervului
depinde de succesul conectrii axonilor senzitivi, motori i autonomi cu organele int distale
corespnztoare.
n 1984 Millesi i Terzis au stabilit 4 etape ale repararii nervilor secionai:
1. Prepararea capetelor - implic deseori rezecii sau disecii interfasciculare cu separarea
fasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare. n aceast faz, zona lezat trebuie
ndeprtat ct mai complet posibil prin disecie sub microscop.
2. Aproximarea capetele nervoase - cu o atentie special fata de lungimea spaiului dintre
ele i fata de nivelul de tensiune
3. Coaptarea capetelor nervoase. Coaptare presupune poziionarea corespunztoare a
capetelor nervoase pentru a realiza un contact optim al fasciculelor. O neurorafie direct
unete corespunztor cele dou capete, fascicul la fascicul, sau grup fascicular la grup
fascicular. O coaptare indirect se realizeaz acelasi lucru prin interpoziionarea unei
grefe nervoase.
4. Meninerea coaptrii - implic folosirea suturilor
Dei rezultatul final depinde de muli parametrii, exist cteva principii de baz care sunt
comune pentru toate leziunile nervoase:
Este necesara o apreciere clinica cantitativa pre i postoperatorie pentru funcia motorie i
senzitiv.
Trebuie folosite tehnicile microchirurgicale, incluznd magnificare, instrumente
microchirurgicale i fire de microchirurgie.
Repararea nervoas nu trebuie s se fac n tensiune.
Cnd o reparare nervoas nu se poate face fr tensiune trebuie folosite grefe nervoase
interfasciculare.
Nu se recomand flectarea articulaiilor pentru a facilita neurorafia directa. Att sutura
nervoas, ct i grefa nervoas trebuie realizate cu extremitatea ntr-o poziie neutr, fr
tensiune la nivelul liniei de sutur.
Cnd condiiile clinice i chirurgicale permit, trebuie realizat o reparare primar.
Cnd topografia intern a nervului permite, trebuie realizat sutura pe grupe fasciculare. n
cazul n care funcia fasciculelor este mixt, fr o delimitare evident ntre fasciculele
senzitive i cele motorii, trebuie realizat o sutur epineural.
Lezarea perinervului determin alterarea semnificativ conducerii impulsurilor i a
regenerrii axonale. Din acest motiv, disecia perinervului trebuie evitat, sau fcut cu
foarte mare atenie. Dei perinervul poate fi suturat, se indic ca acest lucru s fie evitat.
Dac este bine aliniat, perinervul se vindec prin cicatrizare.
Rezultatele finale vor fi maximizate de cure repetate de reeducare motorie i senzitiv.

6.2. Momentul operator - repararea primar sau secundar


Alegerea corect a momentului operator este esenial n obinerea rezultatelor funcionale.
La ora actual exist un consens n ceea ce privete repararea ct mai devreme. Repararea n urgen
imediat nu se face pentru plgi contuze. Repararea nervilor se face n urgen doar pentru cazuri
selectate. n cazul leziunilor pariale, repararea rapid este chiar mai important dect n cazul
seciunilor totale. Repararea primar faciliteaz disecia fasciculelor secionate i separarea lor fa
de cele intacte.
Repararea primar include repararea imediat, la cteva ore de la leziune, precum i repararea
n urgena amnat, n primele 5-7 zile. Orice operaie realizat dup o sptmn de la
traumatism se numete secundar. Repararea secundar a fost aplicat prima dat ca o adaptare la
limitrile chiurgicale din timpul rzboaielor. Plgile erau deseori foarte contaminate, iar repararea
nervilor lezai nu constituia o prioritate pentru supravieuirea pacientului sau a membrului. Acest
principiu a fost ulterior preluat i pentru repararea la 2-3 sptmni a leziunilor civile. Aceast
amnare s-a dovedit ulterior c se suprapune chiar peste maximul activitii metabolice neuronale.
Cercetrile ulterioare au confirmat acest avantaj teoretic, axonii regenernd mai rapid dac ei au
fost lezai anterior (efectul condiionrii). Totui, n ciuda acestor avantaje teoretice, repararea
secundar nu a determinat o nbuntire a rezultatului final al reparrii nervoase. Rezultatele
reparrii primare a leziunilor puin contuzionate sunt superioare, n opinia majoritii autorilor celor
nregistrate dup repararea secundar.
Repararea primar trebuie realizat ori de cte ori condiiile o permit. Trebuie totui
ndeplinite cteva criterii nainte de a se alege varianta reparrii primare:
O secionare franc a nervului. Orice element de strivire trebuie bine localizat i suficient
de redus pentru a permite coaptarea capetelor nervoase dup excizia sa. Dac exist
leziuni nervoase importante dup striviri sau avulsii, repararea trebuie amnat pn
cnd ntinderea lor poate fi bine aprecit i toate zonele afectate sunt excizate.
Contaminarea minim a plgii. n ultimul timp controlul foarte bun al infeciilor
chirurgicale prin antibiotice foarte performante, face ca i plgile contaminate s poat fi
operate primar, mai ales n urgen amnat.
Existena unui pat tisular viabil (muchi, grsime, paratenon bine vascularizate).
esuturile strivite sau devitalizate se fibrozeaz progresiv, determinnd constricia
nervului, influennd negativ regenerarea nervoas. n aceste situaii, patul trebuie
nbuntit prin aducerea de esuturi bine vascularizate de la distan sau mutnd nervul
ntr-o zon neafectat.
Absena leziunilor asociate care necesit restabilirea circulaiei, a stabilitii scheletale
sau acoperiri tisulare.
Personal instruit n tehnicile microchirurgicale i dotare tehnic corespunztoare
(microscop operator, instrumente i materiale de sutur microchirurgicale).
Pacient aflat n condiii metabolice i emoionale corespunztoare. Se evit repararea
nervoas primar la pacieni intoxicai sau la cei care au avut tentative de suicid.
Dac aceste condiii nu sunt ndeplinite, este mai bine s se aleag repararea secundar.
Neurorafia secundar realizat n condiii corespunztoare, d rezultate mai bune dect neurorafia
primar realizat n condiii nefavorabile. Totui chirurgul trebuie s ancoreze capetele nervoase
pentru a preveni retracia elastic a acestora i pentru a facilita intervenia secundar. Repararea
secundar se face dup cteva luni.
n concluzie, alegerea momentului operator al reparrii nervoase este dictat de natura
leziunii nervoase i nu de regula empiric a perioadei de aur a reparrii. Dac un nerv este
secionat curat i franc, atunci chirurgul trebuie s-l repare ct mai devreme. Dac extinderea
proximal i distal a leziunilor nervoase nu poate fi apreciat precis n momentul lezrii, atunci
nervul poate fi ancorat temporar i reparat secundar, direct sau prin gref nervoas. Ancorarea

capetelor nervoase lezate poate permite n momentul reparrii secundare o neurorafie direct sau cel
puin folosirea unei lungimi mai reduse a grefei nervoase.

6.3. Tipuri de leziuni


6.3.1. Leziunile nervoase deschise
Dac exist cea mai mic suspiciune de leziune nervoas, toate plgile deschise trebuie
explorate. Dac se gsete o leziune nervoas curat, atunci se trece la repararea sa
microchirurgical. Acelai rezultat funcional se obine i dac nervul este reparat dup cteva zile
de la secionare. Repararea primar fr experien microchirurgical sau fr instrumente
microchirurgicale i magnificaie, conduce la amplificarea leziunilor.
Dac explorarea plgilor deschise relev o leziune nervoas pe o distan mare, cu probabil
defect de esut nervos, cel mai bine este s se repare nervul secundar, atunci cnd extensia
longitudinal a leziunilor nervoase poate fi bine apreciat. n general pot s treac 3-4 sptmni
pn la definitivarea extinderii leziunilor nervoase. Dac n momentul identificrii leziunii, cele
dou capete ale nervului pot fi puse n contact, atunci ancorarea capetelor nervoase previne retracia
acestora. Acest lucru determin diminuarea lungimii grefoanelor nervoase ce trebuiesc folosite n
repararea secundar.
Grefarea nervoas primar este rar indicat, deoarece este imposibil ca s se cunoasc
extensia proximal sau distal a leziunilor iniiale. Ateptnd rezultatele grefei nervoase, se pierde
un timp foarte valoros care poate compromite rezultatul final al pacientului, deoarece chirurgul nu a
putut aprecia corect gradul de lezare nervoas n momentul grefrii primare.
Grefarea secundar sau repararea nervoas secundar se realizeaz cnd plaga s-a vindecat i
o parte din edem i cicatrici s-au stabilizat 13. Repararea secundar este indicat n mod obinuit
dup 2 luni, grefarea nervoas fiind deseori necesar. n leziunile proximale care nu au fost
secionate franc (ca de exemplu n lezarea plexului brahial prin fierstru circular), se recomand o
reparare mai rapid, la 3 sptmni, prin folosirea grefoanelor nervoase. La acest moment, extensia
longitudinal a leziunilor este definitivat, iar plaga nu prezint o proporie prea mare de cicatrice
tisular. Plaga trebuie explorat primar pentru a identifica i ancora elementele plexului.

6.3.2. Leziuni nervoase nchise


Managementul chirurgical al leziunilor nervoase nchise difer fa de leziunile deschise. n
leziunile nchise, cu deficit nervos, nu se indic repararea primar. Pacientul trebuie examinat cu
atenie pe o perioad de 3 luni. Dac n aceste 3 luni exist dovezi clinice sau electrice de
recuperare, atunci pacientul este urmrit n continuare, deoarece n funcie de nivelul leziunii, pot
trece cteva luni pn la o eventual recuperare funcional complet. Dac dup 3 luni pacientul nu
nregistreaz nici o eviden clinic sau electric de recuperare fucional, atunci se trece la
explorarea chirurgical a nervului. Evaluarea intraoperatorie a leziunii nervoase include i
nregistrarea potenialelor de aciune de la nivelul leziunii. Dac acestea exist se indic doar
neuroliza. Dac ns nu sunt nregistrate semne de activitate electric, zona lezat este excizat i
apoi grefat. n mod empiric se crede c pentru grupele musculare proximale, perioada maxim
tolerat ntre momentul leziunii nervoase i restabilirea conexiunilor neuromusculare este de 12-18
luni. Musculatura intrinsec a minii trebuie reinervat i mai repede pentru a restabili funcia
motorie. Timpul limit de reluare a sensibilitii difer fa de funcia motorie, aceasta putndu-se
reinstala i al civa ani dup leziunea nervoas.

6.4. Principiile de baz ale microchirurgiei nervoase

Cerinele microchirurgiei neuronale sunt la fel de mari ca i cele ale chirurgiei


microvasculare. Microchirurgul trebuie s-i dezvolte un respect special pentru esutul nervos i o
autodisciplin n manipularea acestuia n timpul procedurilor operatorii, chiar dac i d seama c
rsplata pentru efortul s nu va veni imediat. n chirurgia microvascular, operatorul este
recompensat imediat pentru meticulozitatea tehnicii, prin succesul anastomozei vasculare. n
schimb, n microchirurgia nervos, rezultatele sunt imprevizibile i se obin dup o perioad
ndelungat de timp. O reparare nervoas corect necesit timp, concentrare i un efort susinut.
Chirurgul trebuie s aib n permanen n minte miile de axoni care-i caut tuburile neurale distale
corespunztoare i care cresc cu o viteza de 1 mm/zi.
Magnificarea n microchirurgia nervoas necesit o rat de mrire mai ridicat dect n
chirurgia microvascular, datorit importanei identificrii esutului conjunctiv ce nvelete nervii.
Chiar dac diametrele vaselor i nervilor sunt asemntoare este necesar acest sporire a
magnificaiei optice pentru a identifica cu precizie esutul conjunctiv peri- i epinervos.
Identificarea caracteristicilor exterioare ale nevilor, ca de exemplu, culoarea, consistena,
orientarea vascular prin epinerv, necesit de asemenea o magnificaie puternic (25-40X). Aceeai
mrire este necesar i pentru identificarea corect a perinervului ce nvelete fasciculele nervoase
individuale.
Disecia intraneural i plasarea suturilor necesit o mrire de 16-25X. Strngerea nodurilor
se face la magnificaia de 16X, iar la 10X se mobilizeaz nervul i se introduce materialul de
background.
Hemostaza

Vasele nutritive longitudinale epineurale ale nervului au un diametru de sub 1 mm i dup


secionarea nervului sngerarea nu poate fi oprit dect prin aplicarea unei uoare presiuni cu o
compres umed timp de maxim 5 minute.
Irigarea

Nervul trebuie meninut umed n pernanen. Acest lucru necesit irigarea cmpului operator
la fiecare 10 minute cu o soluie salin cald. Nu se irig sub presiune direct pe capetele nervului
pentru a nu determina reluarea sngerrii din vasele hemostaziate anterior. Se ateapt cteva
momente pentru ca pereii nervului s se rehidrateze. Apoi lichidul din cmpul operator este
absorbit cu o compres sau cu o sering cu ac fin i bont. Nu se aplic acul pentru succiune direct
pe nerv, deoarece presiunea negativ poate produce hematoame epi- i intrafasciculare.
Fenomenul de ciupercizare

Ciupercizarea se refer la protruzia axoplasmatic la nivelul capetelor secionate ale


nervilor periferici. Coninutul interfascicular se afl la o presiune pozitiv sub teaca perineural.
Odat perinervul secionat, materialul axonal are tendina de a se deplasa dincolo de capetele tiate,
rezultnd o configutaie de ciuperc. Acest fenomen creaz o problem tehnic semnificativ n
plasarea corect a suturilor.
Gradul de ciupercizare dup secionarea nervoas este direct proporional cu intervalul de
timp dintre secionare i reparare, precum i cu modalitatea de secionare. Cu ct este mai mare
timpul scurs pn la afrontarea bonturilor nervoase, cu att mai amplu este fenomenul de
ciupercizare. Cu ct secionarea nervului este mai franc, cu att ciupercizarea este mai redus.
O tietur franc, proaspt, lsat liber o perioad lung de timp, va dezvolta un grad mare de
ciupercizare, iar repararea va fi mult mai dificl.
Este important de reinut c n microchirurgia nervoas, suturile nu sunt folosite pentru
meninerea capetelor nervoase mpreun, dect n cazul reparrii nervilor n tensiune. Doar n cazul
reparrii epineurale, n care tensiunea este inevitabil, suturile au rol de susinere. n cazul reparri
perineurale, inter-fasciculare, sau a grefrii, suturile au rolul doar de alinia capetele nervoase.
Fasciculele trebuie aliniate cu meticulozitate i puse n contact cu capetele corespunztoare
folosind o micropens i o compres umed pentru a controla deviaiile laterale. Acest process
necesit rbdare i timp. Dac protruzia axoplasmatic este prea mare, atunci se trece la excizia

acesteia. Se prefer secionarea doar a coinutului intrafascicular, far rezecia i a perinervului,


pentru a nu conduce la scurtarea capetelor i la apariia tensiunii la nivelul liniei de sutur.
Secionarea corect impune concentrare i coordonare.
Protruzia lateral

Protruzia lateral este fenomenul prin care coninutul axoplasmatic este deplasat spre lateral
n timpul strngerii firelor de sutur, sau n cazul nealinierii corecte a capetelor nervoase n timpul
neurorafiei. Dac aceast protruzie lateral nu este rezolvat, invariabil ea conduce la apariia unui
nevrom lateral la nivelul zonei de sutur.
Este important de tiut c linia de sutur nu trebuie s fie nchis etan. n realitate este
imposibil de obinut aceast etaneitate fr plasarea unui numr nsemnat de fire sau a unei suturi
circumfereniale continue dar firele suplimentare sunt ntotdeauna duntoare n repararea
nervoas. Scopul principal l reprezint afrontarea corect i prevenirea malrotaiilor. Micile spaii
din epinerv i perinerv sunt rapid acoperite de celule regeneratice provenite din cele dou margini
ale acestor structuri. Sutura ideal nu trebuie s fie nici prea strns, pentru a nu produce
protruzionare lateral, dar nici larg pentru a nu conduce la apariia spaiilor libere ntre capetele
nervoase.
n cazul suturii epineurale, firele trebuie plasate echidistant unele de altele i n puncte ce
corespund precis pe cele dou capete nervoase. n cazul reparrii epineurale nu conteaz prea mult
numrul de fire, ci mai ales alinierea perfect. Dac apare protuzia lateral, trebuie ndeprtat
sutura prea strns i plasat alta la o tensine corect, sau sunt scoase toate firele i se revizuiete
ntreaga neurorafie.
Materiale de sutur

Fire monofilament cu dimensiunea ntre 8-0 i 11-0 sunt uor de manipulat, trec uor prin
esuturi, sunt relativ nereactive i suficient de rezistente. Cele mai indicate sunt acele cu lungimea
de 70-100 m cu 3/8 dintr-un cerc. Se recomand sutura epinervului cu fire de naylon 8-0 sau 9-0,
iar perinervul cu 9-0 sau 10-0.

6.5. Tehnici de neurorafie


Cum am artat anterior, anatomia nervilor periferici variaz foarte mult, att de-a lungul
oricrui nerv, ct i de la un nerv la altul. Alegerea tipului de neurorafie depinde de gradul de
separare funcional a fibrelor senzitive i motorii, de numrul i dimensiunea fasciculelor i de
procentul de esut epineural din structura nervoas. Nu exist o cea mai bun tehnic pentru toate
situaiile. Chirurgul trebuie s cunoasc bine diferitele tehnici i, n funcie de situaia dat, s
apeleze la cea mai potrivit soluie terapeutic.

6.5.1. Neurorafia epineural


Pregtirea pentru o neurorafie ncepe printr-o anestezie adecvat. Chirurgul nu trebuie s fie
sub presiunea timpului i trebuie s fie sigur c mna nu se va mica brusc, distrugnd astfel sutura.
Folosirea magnificrii mbuntete rezultatele interveniei. Dei unii chirurgi folosesc lupe cu
mrire mare, totui majoritatea prefer microscopul operator. Operaia ncepe prin izolarea capetelor
nervoase (proximal i distal) i prin plasarea unui material de background n spatele acestora.
Fiecare capt este inspectat cu blndee i atenie pe toat circumferina. Aranjamentul vascular
exterior sau cel fascicular de pe seciunea capetelor nervoase trebuie analizat i memorat. Se
excizeaz esuturile ce acoper marginile epineurale. Sutura epineural este guvernat de principiile
hidraulicii. nveliurile epineurale sunt unite n aa fel nct sa nchida coninutul lor fascicular
sub o presiune minim i uniform. Orice cretere local a tensiunii conduce la o protruzie lateral a
fasciculelor i la o aliniere defectuas. Suprafaa capetelor nervoase trebuie secionat perpendicular

pe axa longitudinal, astfel nct presiunea s fie egal distribuit n momentul afrontrii. Toate
esuturile lezate trebuiesc excizate.

Fig. 2. Folosirea aproximatorului de nervi periferici pentru apropierea capetelor nervoase

O dat ce prepararea capetelor este terminat, toate traciunile capetelor nervoase se vor face
din puncte situate la distan de zona de reparare (fig 2). Vasele epineurale sunt coagulate cu o
micropens bipolar, iar capetele nervoase sunt aliniate folosind aranjamentul vascular i cel al
fasciculelor nervoase. Se realizeaz un singur punct de sutur pentru a uni marginile epineurale n
punctul cel mai deprtat de chirurg. Al doilea punct de sutur se plaseaz la 180 0 fa de primul.
Pentru primele dou puncte de sutur, n cazul nervilor mari, se folosete un fir 8-0. Capetele
acestor dou fire se taie mai lung pentru a facilita rotaia nervului. Dac capetele nervoase nu pot fi
afrontate cu firul 8-0, se consider c tensiunea este excesiv i c este necesar o mobilizare
suplimentar a nervului sau se indic folosirea grefelor nervoase. Pentru suturile adiionale la nervii
mari, ca i pentru toate suturile nervilor mici, se folosesc fire 9-0 sau 10-0. Al treilea i al patrulea
fir se plaseaz la jumtatea distanei dintre primele dou fire. Firele adiionale se plaseaz
echidistant pentru a nbuntii alinierea i pentru a preveni protruzia fasciculelor la nivelul liniei de
sutur. nchiderea etan a epinervului nu este necesar (fig 3).
Repararea epineural este cea mai veche tehnic i a rmas cea mai popular printre chirurgi.
Are numeroase avantaje: este rapid, relativ simpl i nu necesit ndemnri chirurgicale speciale.
Poate fi realizat chiar i fr magnificare. Deseori necesit o disecie nervoas adiional minim,
ce poate determina unele microtraumatisme ale capetelor nervoase.
Dezavantajul principal al suturii epineurale este acela c este o sutur a ntregului nerv,
nepermind o aliniere precis a fasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare. Acest lucru are
consecine mai puin importante n nervi mai simpli, cu puine fascicule, dar poate avea influene
importante pentru nervii mai compleci.
n ciuda acestor neajunsuri, realizarea atent a suturii epineurale poate conduce la rezultate
satisfctoare n poriunile cele mai proximale ale nervilor, acolo unde distribuia fasciculelor este
foarte amestecat. Sutura epineural este de asemenea util n poriunile cele mai distale ale
nervilor, ca de exemplu nervii digitali comuni sau proprii. Aici, alinierea nu reprezint o problem
esenial deoarece compoziia nervului este relativ omogen, iar numrul de fascicule este mic.

Fig 3. Sutura epineural. Plasarea de puncte de sutur pe intreaga circumferin a epinervului. Orientarea alinierii se
face folosind ca repere vasele epineurale.

6.5.2. Repararea pe grupe fasciculare


Sutura pe grupe fasciculare necesit o magnificare important i instrumente
microchirurgicale mai fine dect pentru sutura epineural. De asemenea, este mai greu de realizat n
tensiune, deoarece forele de traciune sunt transmise direct ctre fascicule i nu ctre epinervul
extern mai gros. Capetele proximal i distal sunt inspectate pentru a identifica grupurile fasciculare,
proces favorizat de rotaia uoar a epinervului extern. Fasciculele dintr-un singur grup sunt pstrate
i manipulate mpreun. Se face o disecie atent a epinervului intern dintre grupurile fasciculare.
Acest lucru se efectueaz cel mai bine cu o microfoarfec cu vrful curb folosit doar pentru
disecie intraneural. Un grup fascicular se disec pe o distan de aproximativ 3-4 mm. Grupurile
fasciculare corespunztoare sunt disecate att proximal, ct i distal. Deseori este posibil s se
nceap neurorafia cu sutura epinervului posterior, pentru a evita tensiunea aplicat asupra liniei de
sutur de la nivelul fasciculelor. Se ncepe cu peretele posterior, n punctul cel mai deprtat de
chirurg. Plasarea punctelor de sutur se face incluznd cnd este posibil epinervul intern, sau doar
perinervul, cnd aceasta este singura structur disponibil. Esenial este s se plaseze un numr
minim de fire pentru a produce afrontarea i alinierea corect a fasciculelor, astfel nct tensiunea s
se distribuie uniform pe toat suprafaa de seciune a nervului (fig 4).
Repararea pe grupe fasciculare este din punct de vedere teoretic o metod mai precis de
reparare nervoas. Trebuie inut seama de hrile anatomice ale lui Sunderland i de conceptele lui
Millesi pentru a alinia corect grupele de fascicule. Capetele nervoase sunt debridate i se realizeaz
o analiz atent a seciunilor nervoase. Se disec grupele fasciculare i sunt coaptate prin suturi la
nivelul epinervului interfascicular.
Folosind aceast tehnic, riscul de eroare se reduce considerabil deoarece axonii rmn n
aceleai grupe de fascicule, reinervnd zone asemntoare. Aranjamentul anatomic interfascicular
este astfel pstrat mai bine dect n cazul suturii epineurale.

Fig 4. Sutura pe grupe fasciculare. esutul epineural este secionat i grupele fasciculare sunt suturate cu un singur fir la
perinerv sau prin esutul conjuntiv ce nconjoar grupele fasciculare.

6.5.3. Neurorafia fascicular (epineural)


Repararea epineural a nervilor puri motori sau senzitivi conduce la rezultate egale cu mult
mai complicata sutur perineural. Ramurile terminale reprezint locul unde se gsesc fascicule
individuale. Aceste fascicule terminale, care deseori nu sunt totui pure, trebuie reparate ct mai
repede cu putin. Astfel ramurile senzitive secionate distal de pliul distal de flexie al degetelor i
ramul motor al medianului secionat dincolo de abductorul scurt de police trebuie reparate direct. La
fel se repar prin sutur fascicular i ramurile similare ce inerveaz musculatura intrinsec,
provenind din ramul motor profund al nervului ulnar care traverseaz straturile profunde ale palmei.
Acelai procedeu se poate folosi i pentru ramurile motorii ale ramului motor al radialului (nervul
interosos posterior) la ieirea de sub muchiul supinator, dincolo de mturica radialului.

6.5.4. Sutura epineural versus sutura fascicular


Nu exist un consens n privina superioritii uneia sau alteia dintre cele dou metode.
Beneficiile teoretice ale suturii fasciculare nu sunt urmate de rezultate clinice superioare din cauza
creterii manipulrii chirurgicale (cu producerea unor leziuni nervoase suplimentare i cu prezena
unei cantiti sporite de material de sutur) i a potenialelor greeli de afrontare a fasciculelor (cu
pierderea sigur a funciei nervoase). Dei tehnica epineural nu este la fel de exact, ea permite ca
efectele neurotropice s-i exercite influena n direcionarea creterii fibrelor nervoase. Acesta este
probabil motivul pentru care aceast tehnic mai puin exact produce aceleai rezultate clinice (sau
chiar superioare) cu tehnica suturii fasciculare, la care beneficiile teoretice se pierd prin aspectele
practice ale tehnicii de execuie.
Ambele tehnici trebuiesc cunoscute i aplicate alternativ n funcie de natura leziunii, nivelul
leziunii, momentul reparrii nervoase, precum i de aranjamentul fascicular al nervului. Obiectivul
final al neurorafiei este acela de a alinia ct mai corect fasciculele corespunztoare cu o
traumatizare chirugical minim.

6.5.5. Efectul negativ al tensiunii la linia de sutur


Atunci cnd planific repararea unui nerv secionat, chirurgul trebuie s ia n considerare nu
numai tensiunea elastic intern a acestuia, ci i nevoia de excursie longitudinal a nervului n
timpul micrilor membrului. De exemplu, retracia normal a capetelor nervoase dup secionarea
medianului la nivelul pumnului este de 1,5 cm. Prin adugarea a nc 1,5 cm de excursie

longitudinal necesar pentru micarea pumnului de la flexie total la extensie total, se obine o
lungime relativ important14.
Chiar dac aproximarea capetelor nervoase se face fr tensiune, excursia longitudinal
depinde de gradul de aderene locale. Scderea elasticitii nervoase este rezultatul att al leziunii n
sine ct i al cicatricilor secundare (intra i extra nervoase). Astfel nu se poate anticipa o excursie
nervoas, chiar dac aproximarea capetelor se poate face fr tensiune, dect dac articulaiile
adiacente sunt flectate. Dac un nerv este suturat fr tensiune doar dac pumnul este flectat, atunci
el nu va putea s alunece normal n cazul extensiei ARC.

6.6. Tehnici de grefare nervoas


6.6.1. Tehnici de grefare nervoas liber
n general grefarea defectelor nervoase este un procedeu secundar, folosirea n reparri
primare fiind o excepie, limitat pentru cazuri cu leziuni tisulare severe bine selectate.
n procedeul primar se repar leziunile osoase, tendinoase i se realizeaz acoperirea
tegumentar de bun calitate, iar cele dou capete nervoase sunt ancorate i se reine amplasamentul
lor. Pacientul este programat pentru procedeul reconstructiv secundar. Dac acest timp secundar este
efectuat de acelai chirurg, atunci cutarea celor dou capete va necesita o expunere minim.
Trebuie realizat un traseu tisular bine vascularizat ntre celor dou capete nervoase. Se va ncerca
evitarea intrrii n contact cu tendoanele reparate. Grefele nervoase se vor introduce n aceste trasee,
tuneluri tisulare i reparate 15,16.
Dezavantajul grefelor nervoase este acela c axonii regenerani trebuie s traverseze dou
zone de sutur. esutul cicatricial la zona de coaptare distal poate bloca trecerea axonilor ctre
captul nervos distal. Prin folosire tehnicilor microchirurgicale, blocajul de la nivelul captului
distal se produce ns rar.
Toate eforturile clinice se fac n scopul unei coaptri ct mai corecte. Este foarte important s
fie recunoscut orientarea spaial originar a celor dou capete. Orientarea spaial se poate
recunoate prin disecia captului proximal pn la prima ramur major ce prsete nervul.
Similar, se urmrete captul distal pn la prima ramur major. Dac defectul este localizat n
poriunea distal a nervilor, nervii median i ulnar se urmresc pn unde acetia se divid. Prin
urmrirea retrograd se poate face o apreciere a topografiei intraneurale. Spre deosebire de
aranjamentul fascicular care se modific rapid, aranjamentul spaial al grupelor fasciculare rmne
constant pe distane mai mari.
Dup explorare, cele dou capete sunt preparate. Toate esuturile nevromatoase sunt excizate
pn n esut nervos sntos. Disecia mrete distana dintre cele dou capete. Se stabilete numrul
de segmente din nervul donor sunt necesare pentru a realiza reparare. Se folosete o lungime mai
mare cu 10 % fa de distana dintre cele dou capete n poziia cu articulaiile adiacente extinse n
poziie neutr. Grefa nervoas este recoltat i mprit n segmente de dimensiunea dorit. Se
recomand folosirea microscopului operator i secionarea nervului strat cu strat i fascicul cu
fascicul. esutul epineural este ndeprtat de fascicule.
Urmtorul pas este aproximarea unui cap al grefei cu o zon bine definit din captul
proximal, apoi la captul distal. n funcie de dimensiunea i aranjamentul fascicular al nervului de
reparat acest lucru se poate face n mai multe feluri. n cazul nervilor mici cu un diametru
aproximativ asemntor cu cel al grefei nervoase cutanate, este suficient o singur gref. Sutura
grefei se face cu fire la epinervul grefei i a capetelor nervului. n funcie de situaia anatomic sunt
necesare 2 sau 3 puncte de sutur. Pentru nervii foarte mici, al cror diametru este mai mic dect cel
al grefei nervoase, se folosete doar o poriune a nervului donor, preparat prin disecia
longitudinal a acestuia. n cazul unor trunchiuri nervoase mai groase dect diametrul grefonului,
prepararea se face n funcie de aranjamentul fascicular. Exist 5 tipuri de aranjamente fasciculare:

1. Monofascicular - un singur fascicul mare;


2. Oligofascicular 2-4 fascicule mari;
3. Oligofascicular cu 5-10 fascicule de dimensiuni manevrabile;
4. Polifascicular 10-12 fascicule mici aranjate n grupuri;
5. Polifascicular cu multe fascicule mici aranjate difuz.
La nivel proximal, nervii periferici sunt deseori mono sau oligofasciculari cu cteva fascicule
mari. Spre periferie, aranjamentul devine polifascicular fr aranjament pe grupe fasciculare i cu
un schimb considerabil de fibre, iar dup o scurt distan, se formeaz segmente lungi
polifasciculare cu aranjament pe grupuri i fr foarte multe interconexiuni.
Segmentele cu aranjament mono sau oligofascicular cu cteva fascicule mari conin o
proporie mare de esut nervos i puin esut conjunctiv pe seciune. Rezecia epinervului
epifascicular nu este necesar. Segmentele nervoase ale grefei sunt aproximate i coaptate cu
fasciculele mari pn cnd este acoperit ntreaga seciune. Scopul este de a asigura mai mult dect
un segment de grefon nervos pentru a acoperi suprafaa de seciune a unui fascicul (coaptare
fascicular 1:2, 1:3, etc)
ntr-un segment cu aranjament oligofascicular cu 5-12 fascicule, de dimensiuni asemntoare
cu ale grefonului nervos, coaptarea optim se obine dac o gref este coaptat cu un fascicul
(coaptare fascicular). n aceste segmente, raportul dintre fascicule i esutul conjunctiv este n
defavoarea esutului nervos pentru a evita coaptarea grefei la esut conjunctiv, esutul epifascicular
este rezecat, iar fasciculele sunt izolate. Suturile se realizeaz la epinervul grefei i epinervul
interfascicular rmas la suprafaa fasciculelor izolate. Pentru a diminua la minim manipularea
operatorie, fasciculele sunt rezecate la nivele diferite. n general sutura de aproximare este
suficient pentru aproximare, coaptare i meninerea coaptrii. Doar n cazul n care grefa nu este
bine coaptat, datorit rotaiei, este necesar o a doua sutur.
n segmentele polifasciculare cu aranjament n grupe de fascicule, procentul de esut
conjunctiv este mare, de aceea rezecia epinervului interfascicular este necesar pentru a preveni
coaptarea incorect. Ca i la aranjamentul oligofascicular cu 5-12 fascicule manevrabile, se
realizeaz disecia interfascicular pentru a izola grupurile de fascicule. Se excizeaz epinervul. Se
izoleaz vasele intraneurale i grupele fasciculare. Fasciculele sunt urmrite pn intr n nevrom i
sunt secionate acolo unde i schimb structura normal. Aceast secionare se face tot la nivele
diferite. La fel ca pentru coaptarea fascicular, fiecare gref este aproximat cu fiecare grup
fascicular printr-o singur sutur, prin ancorarea epinervului grefei la epinervul interfascicular al
grupului de fascicule. n general o singur sutur este suficient. Grefele i grupurile fasciculare
care se ntreptrund pe diferite lungimi la nivelul capetelor, se sprijin astfel lateral unele de altele.
n cazul aranjamentului polifascicular fr grupuri fasciculare, raportul dintre esutul nervos
i cel conjunctiv este foarte nefavorabil. Riscul de coaptare incorect este foarte mare. Totui,
deoarece nu se pot izola grupuri fasciculare, nu se realizeaz o disecie interfascicular. Fiecare
gref este coaptat la o zon asemntoare pe seciunea suprafeei, n funcie de topografia
intraneural

6.6.2. Tipuri de grefe


Grefele nervoase interfasciculare

Un termen mai corect este grefarea pe grupe fasciculare, deoarece structurile care sunt unite
prin intermediul grefoanelor sunt grupe fasciculare. Acest procedeu necesit o expunere larg,
nervul ce trebuie grefat fiind disecat att proximal, ct i distal, n esut sntos. Cu ajutorul
microscopului operator i instrumentelor de microchirurgie, se excizeaz 1-2 cm din epinervul
extern al captului proximal. Se efectueaz disecia ntre grupele fasciculare ce pot fi identificate
dinspre proximal spre distal. Excizia capetelor acestor grupuri fasciculare se face n esut sntos,
dar ct mai distal posibil. Este indicat ca pentru fiecare grup fascicular s se obin o lungime
diferit, deoarece sutura grefoanelor al nivele diferite scade tendina axonilor de a scpa spre un alt

fascicul i de asemenea rezistena suturii crete prin adeziunea latero-lateral dintre segmentele de
gref i gupurile fasciculare nvecinate17.
Cheia operaiei este corelarea grupurilor fasciculare proximale cu cele distale (fig 5). Pentru
defecte de 4-6 cm se poate obine o corelare excelent ntre fasciculele proximale i cele distale. n
schimb pentru defecte mari, potrivirea devine mult mai dificil. Este important s se alinieze
grefoanele nervoase la acelai cadran al nervului. Majoritatea grupelor fasciculare pot fi unite prin
unul sau dou cabluri de nerv cutanat, ancorate la epinervul intern cu un numr minim de fire 10-0
necesare pentru o coaptare precis. Lungimea grefoanelor se determin cu pumnul n poziie neutr
i cu cotul n extensie, astfel nct s se evite tensiunea la nivelul liniei de sutur n momentul
mobilizrii membrului (fig 6).

fig 5. Grefare nervoasa interfascicular

fig 6. Grefare defecte nerv median i ulnar cu grefoane din nerv sural

Grefa nervoas liber vascularizat

Grefele nervoase nevascularizate sunt transferate fr aport vascular i necesit existena unui
pat recipient pentru revascularizare. Este necesar un aport crescut vascular pentru a supravieui
celulele Schwann i pentru a mpiedica fibroza intraneural. Dac grefele libere sunt tratate prin
iradiere, congelare sau ischemie prelungit, celulele Schwann mor, iar rezultatele grefrii sunt slabe.
De aceea, grefele nervoase nu trebuie s transporte numai elementele structurale ale nervului (tubi
endoneurali i fascicule), ci i celule Schwann. Din acest motiv, grefele nervoase nevascularizate
sunt indicate doar n cazul unor paturi recipiente ce permit o revascularizare rapid18,19.
Teoretic, grefele nervoase vascularizate mbuntesc rezultatele prin supravieuirea unui
numr mai mare de celule Schwann, prin scderea fibrozei intraneurale i prin creterea ratei
regenerrii axonale.
Transferate ca lambou pediculat

Strange a sugerat n 1947 transferarea nervului ulnar ca un lambou pediculat pentru refacerea
continuitii nervului median n cazul n care ambii nervi prezint defecte importante.
Transferate liber

n 1976 Tylor i Ham au introdus conceptul de gref nervoas vascularizat ca transfer tisular
liber. Aceast tehnic inovatoare a fost propus pentru a mbunti rezultatele grefrii nervoase, dar
pn acum nu a fost demonstrat superioritatea sa.
Deoarece trunchiurile nervoase nu pot fi folosite dect n cazuri foarte rare, s-a propus
folosirea nervilor cutanai pentru transfer ca grefe vascularizate. Prima gref nervoas vascularizat
a fost realizat de Taylor, folosind nervul radial.
Townsend i Taylor au dezvoltat un nou concept prin recoltarea venei safene mpreun cu
nervul sural. Ei au anastomozat un segment din ven la un defect arterial, simultan cu repararea
nervoas. Au raportat rezultate ncurajatoare.
Indicaii

Indicaiile pentru grefarea nervoas vascularizat sunt determinate de evaluarea patului


recipient, localizarea anatomic a leziunii (proximal sau distal) i de dimensiunea defectului
nervos. Singura indicaie clar pentru grefarea nervoas vascularizat este prezena unui pat
recipient intens cicatricial. Pentru paturile recipiente cu vascularizare mai bun (compromise),
indicaia de folosire a grefelor vascularizate este controversat.

6.6.3. Surse de grefe nervoase


Nervul sural a devenit sursa standard pentru grefarea defectelor importante ale nervilor
median i ulnar.
Nervii cutanai ai antebraului sunt deseori sacrificai pentru a rezolva defecte la nivelul
nervilor digitali. Nervul cutanat antebrahial lateral, ram terminal al nervului musculocutan, pornete
de sub muhiul biceps, imediat lateral de tendonul su i inerveaz partea lateral a antebraului i
ocazional o poriune din police.
Folosirea ramului anterior al nervului cutanat antebrahial medial, evit eventualele pierderi de
sensibilitate ale policelui, dar furnizeaz mai puin material de grefare dect nervul cutanat
antebrahial lateral.
O surs alternativ de grefoane nervoase pentru defecte mici i distale de nervi digitali o
reprezint ramul terminal al nervului interosos posterior. Acesta nu transmite informaii senzitive
cutanate, deci pierderea sa este insesizabil. Se pot recolta, n medie, 4 cm din nervul interosos
posterior cu un diametru de 0,6 mm, spre deosebire de diametrul nervilor digitali de 0,88 mm.
Ocazional chirurgii pot recolta nervi cutani mai importani din punct de vedere funcional, n
cazurile n care trunchiul principal a fost lezat proximal, iar reinervarea cutanat este incert. De
exemplu, ramul senzitiv al nervului radial, poate fi utilizat ca gref pentru nervul radial la nivelul
braului. n mod similar, orice alt segment nervos, senzitiv sau motor, poate fi recoltat de la prile
amputate i folosit ca gref, dac se urmrete o grefare cu trunchiuri nervoase cu slab capacitate
de revascularizare.
Polaritatea grefei nervoase nu schimb semnificativ rezultatele.

7. Concluzii
Pentru chirurgii de mn, este o experien frustrant s constate sechelele severe dup
leziunile de nervi periferici i ct de limitate sunt posibilitile de a obine rezultate bune
postoperatorii.

Repararea mecanic a nervilor nu este analog cu repararea altor esuturi, la care doar
coaptarea corect a structurilor confer rezultate funcionale bune (piele, os , intestin, etc).
Deocamdat sutura microchirurgical rmne standardul n clinic repararii nervilor
periferici.
Pe baza datelor actuale, repararea pe grupe fasciculare este optim, atunci cnd este posibil,
iar pentru anumite cazuri, repararea epineural este suficient. Indicaiile pentru sutura fascicular
sunt limitate doar la situaii specifice.
S-a atins un maxim tehnic i tehnologic de unde mbuntirea tehnicilor microchiurgicale
nu se mai poate produce.
Succesul reparrii nervoase depinde de procese fiziologice intercelulare complexe ce au ca
rezultat o cretere nou a axonilor cu reluarea conexiunilor cu organele int periferice
corespunztoare i cu o maturare ulterioar. Adevrata dificultate nu o reprezint abilitatea axonilor
de a regenera complet, ci mai ales specificitatea cu care axonii regenerai aleg pe unde cresc i unde
se reconecteaz la organul int terminal. Succesul este relativ, niciodat total.
Tratamentul leziunilor de nervi periferici nu mai reprezinta o problema n primul rand
mecanica, iar microchirurgia nu este soluia de viitor pentru rezolvarea ei. n cel mai bun caz
chirurgul nu poate dect s aproximeze i s sutureze fascicule nervoase, dar comportarea
individual a axonilor nu poate fi dirijat chirurgical acest lucru este reglat numai de mecanisme
biologice la nivel molecular.

Bibliografie:
1. Mackinnon SE, Dellon AL: Surgery of the Peripheral Nerve. New York, Thieme, 1988.
2. Gelberman RH (ed): Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia, JB
Lippincott, 1991
3. Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (eds): Greens Operative Hand Surgery, 4th ed.New
York, Churchill Livingstone, 1999, pp 1469-1480
4. Mathes SJ, Plastic Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier, 2006
5. Lundborg G: The nerve trunk. In: Nerve Injury and Repair. London, Churchill Livingstone,
1988, pp 32-63.
6. Sunderland S: Peripheral nerve trunks. In: Nerve and Nerve Injuries, 2nd ed. Edinburgh,
Churchill Livingstone, 1978, pp 31-60
7. Sunderland S: Cutaneous nerve autografts. In: Nerve and Nerve Injuries, 2nd ed. Edinburgh,
Churchill Livingstone, 1978, pp 618-623.
8. Sunderland S: A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain
74:491-516, 1961.
9. Brushart TM: Nerve repair and grafting: Degenerative changes in muscle. In Green DP,
Hotchkiss RN, Pederson WC (eds): Greens Operative Hand Surgery, 4th ed. New York,
Churchill Livingstone, 1999, pp 1384-1385.
10. Lundborg G: Nerve regeneration. In: Nerve Injury and Repair. London, Churchill
Livingstone, 1988, pp 149-195.
11. Brushart TM: Nerve repair and grafting. n Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, eds:
Green's Operative Hand Surgery, 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1999:13811403.
12. Frykman GK, Gramyk K: Results of nerve grafting. n Gelberman RH, ed: Operative Nerve
Repair and Reconstruction. Philadelphia, JB Lippincott, 1991:553-567.
13. Brushart TM: Primary versus secondary repair. In Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC
(eds): Greens Operative Hand Surgery, 4th ed. New York, Churchill Livingstone, 1999, pp
1386-1387.

14. Clark WL, Trumble TE, Swiontowski MF, Tencer AF: Nerve tension and blood flow in a
model of immediate and delayed repairs. J Hand Surg [Am] 17:677-687, 1992
15. Mackinnon SE, Hudson AR: Clinical application of peripheral nerve transplantation. Plast
Reconstr Surg 1992;90:695-699
16. Brushart TM: Nerve repair and grafting: Degenerative changes in muscle. In Green DP,
Hotchkiss RN, Pederson WC (eds): Greens Operative Hand Surgery, 4th ed. New York,
Churchill Livingstone, 1999, pp 1384-1385
17. Frykman GK, Cally D: Interfascicular nerve grafting. Orthop Clin North Am 19:57-69,
1988.
18. Breidenbach WC: Vascularised nerve grafts. Orthop Clin North Am 19:81-89, 1988
19. Frey M, Gruber H: The vascularised nerve graft. In Meyer VE, Black MJM: Microsurgical
Procedures. Hand and Upper Limb Series. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1991, pp 185201.