MALADIA

DUPUYTREN

Prof.Dr.Teodor STAMATE
DEFINIŢIE
Maladia Dupuytren (descrisă la 1800) = este
o boală a aponevrozei palmare care se
îngroaşe şi se scurtează determinând retracţia
expansiunilor sale digitale, inducând astfel
camptodactilia (retracţia în flexie a degetelor)
de grade diferite

Evoluţia este imprevizibilă - în pusee - şi

conduce la un deficit de extensie a degetelor.

Este inclusă în grupul fibromatozelor şi

cuprinde :
• fibromatoza plantară (maladia Ledderhose),
• fibromatoza penilă (maladia La Peyronie) şi
• fibromatoza dorsumului AIFP (noduli Garrod). 6 October, 1777-8 February, 1835

Maladia este atribuită lui Dupuytren, datorită studiilor sale clinice, patogenice şi
concluziilor în ceea ce priveşte prognosticul, dar tratamentul chirurgical a fost prima
dată aplicat de către Plater şi Cline (1831).
 INCIDENŢA
1-3% din populaţia generală

Variabilă în funcţie de: RASĂ, VÂRSTĂ, SEX

RASĂ
Europa de Nord: 68,0%;
Europa sudică: 3,0%;
Africa neagră: 0,2%;
-China: 2,0%;
-Japonia: 16,0%;
Indieni americani: 0,2%.
 INCIDENŢA
1-3% din populaţia generală

Variabilă în funcţie de: RASĂ, VÂRSTĂ, SEX

RASĂ
• cel mai frecvent la nord europeni
• o prevalenţă maximă la scoţieni : 42% din
populaţie din care- 39% bărbaţi/21% femei
• în Japonia - 19,7% bărbaţi / 9% femei
 INCIDENŢA
Variabilă în funcţie de: RASĂ, VÂRSTĂ, SEX

VÂRSTA:
- bărbaţi mai ales după 40 de ani.
- afectează 25% dintre bărbaţii peste 65 de ani
- apare mai frecvent peste 60-65 de ani
- în Spania: 9,9% între 45-54 de ani şi
25,5% pentru 75 ani
- în Islanda: 7,2% la bărbaţii de 45-49 de ani şi
39,5% la cei de 70-74 ani
- la copii a fost raportată extrem de rar :
• - o fetiţă de 11 ani = cel mai “tânără” pacientă cu Dupuytren
 INCIDENŢA
Variabilă în funcţie de: RASĂ, VÂRSTĂ, SEX

SEX:
apare predominant la sexul masculin
(după 40 de ani)
25% dintre bărbaţii peste 65 de ani

- 2/1 până la 9 / 1 - bărbaţi/femei

• Scoţia , Japonia : 2/1
 ETIOLOGIE
Factorul determinant = genetic; transmitere
ereditară ADN; formele precoce, severe, apar la
homozigoţi.
maladia nu apare decât la rasa albă, de origine
nord-europeană (Islanda, Scandinavia, Rusia,
Anglia, Canada, SUA, Australia).
excepţional Africa la rasa neagră,
Cel puţin 10 % din bolnavi au membri de familie
afectaţi de maladia Dupuytren
FACTORI PREDISPOZANŢI
Epilepsia
• 5% dintre cei cu maladia Dupuytren,
• 37% dintre epileptici au maladia Dupuytren (1-3% din
populaţia generală europeană).
• Barbituricele nu au un efect dovedit în apariţia bolii.
Diabetul
• 10-42% din diabetici au o maladie Dupuytren, (apariţia
trebuie să ducă la o căutare sistematică a unui diabet),
• asocierile lezionale sunt frecvente (deget în resort,
sindroame canalare, tenosinovite stenozante),
FACTORI PREDISPOZANŢI
Leziunile vasculare:
• Bride stenozante ale arterelor digitale
• Arteră cubitală cu aspect sinuos angiografic
• Afectare histologică a capilarelor
Hipertensiunea arterială
Tulburările vasomotorii (hipersudoraţie)
Alcoolismul - asocierea cu maladia Dupuytren nu
este însă clar fundamentată.
Munca manuală acţionează ca factor favorizant la
subiecţii predispuşi genetic.
Picior scobit
 ETIOPATOGENIE
Teoria ischemiei localizate (Michael S Clarke):

fibroblaştii proliferează în fascia palmară grupaţi în jurul

microvaselor în locuri în care apar concentraţii crescute de radicali
liberi datorită microischemiei

fibroblaştii în creştere - prin efect autocrin - sporesc

vasoconstricţia în locală crescând efectele ischemice în
microcirculaţia palmară

factorii de creştere, eliberaţi de fibroblaşti şi plachete pot

determina o supraproducţie de miofibroblaştilor

Apar depuneri de colagen tip III, cu afectarea liniilor de tensiune

din palmă şi a extremităţilor proximale ale degetelor, rezultând
nodulii şi bridele retractile specifice contracturii Dupuytren
 ETIOPATOGENIE
La nivelul fasciei palmare fenomenele descrise
se desfăşoară în trei faze evolutive:

1. Faza proliferativă- proliferarea miofibroblaştilor

2. Faza involutivă- miofibroblaştii se aliniază de-a

lungul liniilor de tensiune

3. Faza reziduală- ţesutul devine acelular, lăsând benzi

de colagen şi o cantitate crescută de colagen de tip III
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
McFarlane = 4 tipuri de bride retractile la nivelul degetului:
Brida mediană, care reprezintă prelungirea directă a unei bride
pretendinoase a aponevrozei palmare
Brida laterală: afectează lama laterală digitală şi ligamentul palmar
interdigital; se inseră pe piele şi pe teaca flexorilor şi ligamentul Grayson.
Ea nu deplasează pediculul vasculonervos. Fibrele sale distale se inseră
dincolo de AIFD, pe care o flectează.
Brida retrovasculară: rezultă din condensarea patologica a ligamentului
Clealand, sau a bandeletei Thomine, în apropierea AIFP; produce flexia
AIFP şi AIFD.
Brida spirală: apare în partea proximală, posterior de pediculul
vasculonervos, în aval de AMF, fie dintr-o brida pretendinoasă, fie din
tendonul abductor al degetului 5; fibrele bridei ajung la lama laterală
digitală, apoi trec anterior de pedicul, urmând fibrele ligamentului Grayson.
Ea înconjoară pediculul ca o spirală; pe măsură ce brida se retractă pediculul
capătă un traiect spiralat în jurul ei şi este tras spre linia mediană. Ajuns
direct sub piele pediculul devine foarte vulnerabil.
 FACTORI DE PROGNOSTIC

FACTORI
DE
PROGNOSTIC
FACTORI FACTORI FACTORI
GENERALI REGIONALI LOCALI
ANTECEDENTE BOLI LEZIUNI LEZIUNI AFECT BORD
FAMILIALE ASOCIATE PALMARE EXTRAPALMARE CUBIAL

NODULI ALTERARE SEVERA

DORSALI PIELE PALMARA
DIABET MALADIA
PE DEGETE
SEX EPILEPSIE AIF + AIFP
LEDERHOSE
AFECTARE
FEMININ DEGET MIC

DEEFICIT
MALADIA EXTENSIE AIFP
DEBUT
LA PEYRONIE
SUB 40 ANI
EVOLUTIE
ACCELERATA

RECIDIVA
RAPIDA

SINDROM
ALGODISTROFIC
MALADIA DUPUYTREN

CLINICA
• Semne subiective
• Examenul obiectiv
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul diferenţial
Forme clinice
 CLINICA
Semne subiective
Poziţia vicioasă a degetelor retractate pun
pacienţii în imposibilitatea de a
efectua anumite gesturi cum sunt:
- spălatul pe faţă
- pieptănatul
- introducerea mâinii în buzunar
- introducerea mâinii în mănuşă
- prizele cilindrice
- extensia degetelor afectate
 CLINICA
Semne obiective
Aspectul mâinii în poziţie indiferentă
Aspectul degetelor afectate: clino-camptodactilia
degete în butonieră
Puncte de invaginare tegumentară (aspect ombilicat)
Noduli palmari : localizare, dimensiuni, mobilitate
Prezenţa cordoanelor (bridelor) palmodigitale:
• localizare, direcţie, înălţime
Cicatrici postoperatorii (intervenţii anterioare- recidiva)
 CLINICA
Semne obiective
Nodulii Garrod - diametrul 0,5- 3,0 cm
cu localizare pe faţa dorsală a AMF sau AIFP
Testul Hueston - palama aşezată pe masă nu atinge pe
toată suprafaţa planul acesteia = test pozitiv
 CLINICA
Semne obiective
- Deficitul de extensie pentru fiecare deget
(mişcări pasive/active)
Aprecierea gradului de retracţie (clino-, campto-dactilia)
notând flexia pentru fiecare deget, pe articulaţii -
unghiul AMF, AIFP, AIFD

Vascularizaţia : Testul Allen

• strangularea unui pilier al arcadei palmare,
artere digitale comune ori colaterale digitale

- Sensibilitatea
• Strangularea nervilor digitali
 CLINICA –
DIAGNOSTIC POZITIV

stadiul precoce-
apare o îngroşare a
pielii palmare cu
pierderea mobilităţii
şi existenţa de
invaginări ale
tegumentelor palmare
în zonele afectate
 CLINICA –
DIAGNOSTIC POZITIV
stadiul nodular- iniţial- noduli palpabili;
- ulterior- noduli vizibili
Nodulii sunt: imobili, fermi, bine localizaţi

Localizarea nodulilor
• La palmă : în pliul distal de flexie
• La degete : la nivel AMF şi AIFP
 CLINICA –
DIAGNOSTIC POZITIV
stadiul de bridă retractilă -
contracţia
progresivă a
cordonului
conjunctiv duce
la deformarea în
flexie a degetului
 CLINICA –
DIAGNOSTIC POZITIV
deformarea în flexie-
peste 30°

pacietul nu mai poate

aşeza palma pe planul
mesei: Test Hueston
pozitiv
 Examenul clinic

Noduli

Bride retractile

Invaginări
tegumentare
Retracţia în flexie a degetelor
 CLINICA – DIAGNOSTIC de
STADIU EVOLUTIV
Zeugner (1990), Mc Farlane (1998)
Faza de proliferare (proliferarea celulelor producătoare de
colagen); debutul este insidios;
• descoperirea nodulului= primul semn al bolii

Faza de involuţie (intensificarea producţiei de fibre de colagen

prin aşezarea paralelă a fibroblaştilor); se formează brida care
creşte progresiv şi în lungime şi în grosime.

Faza reziduală (cu dispariţia fibroblaştilor); nodulul dispare

(asimilat de coardă) şi coarda se scurtează; apare contractura cu
• retracţia în flexie AMF şi/sau AIFP;
• AIFD are o evoluţie în două variante:
• cu flexie progresivă (mai rar) sau
• cu hiperextensie (mai frecvent),
 CLINICA –
STADII EVOLUTIVE
• Nodul de obicei unic, dar pot apărea 2 sau
3 noduli în porţiunea palmară distală ;
• apare
• poate atingeşi se formează coarda
dimensiunea (concomitent cu
(unei jumătăţi)
ŞCOALA ROMÂNEASCĂ - Agrippa de boabă IONESCU,
regresia desau dispariţia
porumb; 1984 nodulului),
• brida
• este aderentcreşte la început
la derm în lungime
dar liber faţă deşiaponevroză
• Fibrilogeneza colagenică infiltrează apoi se scurtează
şi hipodermul
Stadiul 0: nodular • în 20% dintre cazuri, nodului
• retracţie în flexie de până la 150°pielii nu apare AMFclinic
palmare
•
• Pielea (30°
estede
Nodulii la planul
multipli
ancorată la de
multipli 180°
uneori
coardă alstagnează
şi extensieise
retracţia complete)
în evoluţie
Stadiul I: coarda. exercită
• se iniţiază
• pielea
nu numai
retracţia
să rămână
sau chiar
fibroasă,
mobilă
pe aponevroză,
secareresorb faţă cide
spontan
continuă
coardă
şiacţiunea
pe pielede
• Pliurile • În 3-5 săptămâni,
palmei sunt degetul indolor
retracţie • apariţia
a bandeletei prindeplasate
acţiunea şi
miofibroblaştilor
Stadiul II: retracţia pielii
• retracţiei• Modificarea
culaunghiuri
• Caracteristică
unei gropiţe
acestui
extensia
geografiei
de 45-
extremă,
sau
este
pliurilor
90° activă,
stadiu
înfundări
indiferent
este
retractat,
palmare
acumularea
a de
înprogresiv
pielea palmei,
este
de articulaţia
degetelor perivasculară
este semnul
însoţită • Rămâne
de un gradproeminent
variabil faţă
de planulpalmară
(retracţie)
a fibroblaştilor cu avansareaafectată şi invazi(de a către deget ul retractat
Stadiul III: stadiul rezidual
• prima
• retracţiei falangă
Degetul• Intervenţia
retractat
-retracţia
dezvoltării
se
în
celorlalte
ulterioare
retracta
flexie de înfibroasă,
90°
a degete
unei
flexie a
din
(poziţie
regulă
AMFflexie
aflate
bride
la
acmen)
înAMF)
(stadiul
degetului sub
- 90°45°
extensie
I)
interesat
45°
între•90-135°.
Retracţia digitală poate
chirurgicală devinefi rapid
indicată nereductibilăavea
poate
• AIFD rămâne nemodificată
Stadiul IV: retracţie cu unghiuri de 45-90°
•diverse
•
până O
poziţii
Este stadiul
peraţia
cu
dacăpoate
la contracturi
de
avem
şi degetului
la degetul
cele
cu maximă fi
maidar
indicată
înpalma
flexie
mari
certitudinea erect
nu
într-ocă(extensie
modificări
poate
deunghiurile
conglutinaregrade perioadă
avariabile
pliurilor
interfalangiană),
cutanate
depăşi
retracţia a
de
25-30°
încetat în std I
stagnare
cutanate, a
• Retracţia (măsurând este maximă
şi cu vârful
de îngropat
retracţie în palmă
AM,AIFP.
evoluţiei
• •Pliurile palmare (două se măsurători
adâncesc lunare egale între ele)
Stadiul V: retracţie între 90-135°
cursa
Unghie
• flexia
AIFP
flexiei
falangelor
poate
se alterează
cornoasă, groasărapid
esteînîncă
fi fixată
şi progresiv
şi tare,
păstrată
extensie
care produce
sau flectată
pânăulceraţii
la anulare
palmare, întotdeauna infectate.
• •operaţia
AIFD estefi indicată
luxaţiipoate în ale (aponevrectomie,
hiperextensie Hueston)
Stadiul VI: deget îngropat în palmă
••disecţia
variabile
rupturi de foarte
AMF,
avansatăextensoare
aponevroză
AIFP, AIFD
în deget a retinaculului fibrozat
• Grave afectări neurovasculare care impun estede obligatorii
multe ori
amputaţia de falange şi/sau chiar a degetului întreg.
CLASIFICAREA DEFORMAŢIILOR
Marc Iselin (1945)

gradul 1 = nodul,

gradul 2 = coardă,

gradul 3 = retracţiile de falange sub 45°

gradul 4 = retracţiile peste 45° şi

gradul 5 = subluxaţii AIFD, AIFP cu pierderea domiciliului

capetelor articulare.
CLINICA - DIAGNOSTICUL
STADIULUI DE RETRACŢIE
Clasificarea TUBIANA
Clasificarea Tubiana are IV stadii, în funcţie de gradul de
retracţie în flexie a degetelor (la nivel AMF şi AIFP).

Stadiul I
- retracţie AMF < 45°
CLINICA DIAGNOSTICUL
STADIULUI DE RETRACŢIE
Clasificarea TUBIANA

Stadiul II
- retracţie AMF=45°-90°; AIFP = mişcare normală
CLINICA DIAGNOSTICUL
STADIULUI DE RETRACŢIE
Clasificarea TUBIANA

Stadiul III
- retracţie AMF=90°-135°; retracţie AIFP = > 90°
CLINICA DIAGNOSTICUL
STADIULUI DE RETRACŢIE
Clasificarea TUBIANA

Stadiul IV
- retracţie AMF=135°-180°; retracţie AIFP = >
90°
AIFD în hiperextensie
 EVOLUŢIA ÎN TIMP
Evoluţia stagnantă: dispariţia spontană, fără formare de
coardă şi fără recidivă a nodulului, stagnarea sau oprirea
definitivă într-un anumit stadiu - 50% din cazuri (!)
Evoluţia ordinară : 10 ani
Evoluţia lentă (Dupuytren la bătrân)
Evoluţie rapidă : 2 – 4 ani
Evoluţia gravă = Diateza Dupuytren, care semnifică o
formă clinică deosebit de severă (Hueston, 1977)
• apare la tineri cu istorie familială ereditară
• se asociază cu epilepsie, diabet sau alcoolism,
• determinările digitale sunt mai accentuate, frecvent polidigitale şi
se asociază cu determinări ectopice
• impune dermo-aponevrectomia şi acoperirea largă cu grefe de piele
 LOCALIZĂRILE ECTOPICE
ale Diatezei Dupuytren
pot evolua independent de contractură palmară Dupuytren
Boala Ledderhouse (localizarea plantară)
• Paote apărea chiar în copilărie ori în adolescenţă
• nu comportă tracţiuni şi fibroză
• Debut cu tumori moi sub tegumentul plantar care cresc rapid
până la diametrul de 2-3 centimetri,
• apoi se indurează şi au evoluţie rapidă
• Seamănă clinic şi histologic cu dermatofibrosarcomul confuzia
putând duce uneori la amputaţia membrului inferior
Maldia La Peyronnie (localizarea peniană)
• discretă retracţie fibroasă care dă strabismul penisului
• Noduli prezenţi
 CLINICA –
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
chist epidermoid camptodactilie
calus exuberant congenitală
chist de teacă a
flexorilor dermato-fibrom palmar
tenosinovită stenozantă lipom
prolaps TFS sarcom epitelioid
 FORME CLINICE
Monodigitale
afectează degetul V - sunt cele mai agresive
afectează comisura I, (mai rare)
compromit pensa police-digitală

Pluridigitale
Afectează raionul ulnar (D3,D4 şi D5)
Afectează raionul radial (police, index, medius)
Degetele lungi (D2 – D5)
MALADIA DUPUYTREN

TRATAMENTUL
MEDICAL
CHIRURGICAL
TRATAMENTUL MEDICAL
INDICAŢII:

- în stadii precoce

- cînd contractura la nivel AMF este sub 15 grade

- cînd nu există contractură la nivel AIFP

 TRATAMENTUL MEDICAL
- atelă nocturnă pentru corecţia retracţiei în flexie a
degetelor afectate

- fizioterapie - terapie cu ultrasunete

- injecţii cu dimetilsulfoxid

- Injecţii cu corticosteroid de tipul Depo-Medrol®

- injecţii cu interferon gamma

- injecţii cu triamcinolon acetonid (Kenalog-40)

- medicaţie bocantă a canalelor de calciu

 TRATAMENTUL MEDICAL
fasciotomie enzimatică cu colagenază
- 10 000 U injectate direct în cordoanele formate.
- Extensia pasivă va fi făcută la 24-48 de ore.
- Injecţiile se vor repeta la intervale de 4-6 săptămâni.
- Rezultate: Contractura se remite în 88% dintre cazuri.
Complicaţii: - sensibilitate crescută la locul de injectare
- posibilitatea apariţiei unor mici hematoame
- edem moderat al mâinii

- radioterapie: 53% dintre cazuri regresează

38% sunt stabile
9% progresează
38% - au reacţii adverse
TRATAMENTUL MEDICAL
- Administrarea de vitamina E în doze de
200-2,000 IU pe zi pentru 3 luni de zile

- Administrarea de colchicină şi alopurinol

- Aplicaţii de creme cu vitamina E, retinoizi

topici, corticoizi topici

- Aplicarea locală de DMSO

• reduce durerea în postop şi
• diminuă rata de dezvoltare a ţesutului conjunctiv
anormal în Dupuytren, boala Peyronie, Ledderhose,
sclerodermie şi keloizi.
 ALEGEREA TIPULUI DE
TRATAMENT
INDICAŢIILE DE TRATAMENT - Woodruff,1998:

STADIUL DESCRIERE INDICAŢIA TERAPEUTICĂ

1 Ombilicări şi noduli palmari fără bride retractile Nu are indicaţie de tratament chirurgical

Un singur deget interesat -AMF în flexie peste

2 30°
Tratament chirurgical (simplu)

3 Un singur deget interesat - AMF+ AIFP retractate Tratament chirurgical - dificil

Mai multe degete interesate sau

4 Un deget în stadiul IV
Intervenţie de durată & succes parţial

5 Deget “îngropat în palmă” Amputaţia devine prima indicaţie

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Scopul : 1.să redea degetelor afectate
posibilitatea de extensie şi flexie activă
2. să îndepărteze fascia retractată
3. să întrerupă brida retractilă
4. să reducă retracţia în flexia a degetelor
afectate
5. să redea gradele normale de mobilitate
a articulaţiilor razelor digitale afectate
6.conservarea pvn colaterali digitali
tratamentul maladiei Dupuytren este chirurgical
nu pretinde că vindecă pacientul
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Variante tehnice
Bridotomie

Aponevrectomia parţială selectivă (Skoog)

Aponevrectomia totală (McIndoe)

Dermofasciectomia (Hueston)

Extensia progresivă externă (Messina)

Amputaţia
Aponevrotomia simplă
(bridotomia)

rar indicată,

în forme invalidante,

la pacienţi cu stare generală alterată

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- principii -
Calea de abord trebuie să fie adaptată la fiecare caz, pentru
a permite o expunere clară a leziunilor, respectând regulile
generale ale chirurgiei mâinii.

Aponevrectomiile întinse radicale preconizate în trecut de

către Mc Indoe în scopul prevenirii recidivelor nu mai sunt
indicate în prezent

aponevrectomie selectivă = excizia ţesuturilor patologice,

respectând părţile normale ale aponevrozei palmare
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
IDICAŢII
nu există indicaţii absolute

operaţia este indicată atunci când maladia

determină incapacitate funcţională prin
retracţia în flexie foarte accentuată a unui
deget sau mai multe

test Hueston pozitiv peste 30 de grade

 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
PREGĂTIREA PREOPERATORIE
Pansament alcoolizat pentru aseptizarea criptelor
tegumentare 24 ore înainte de operaţie
Pacientul va fi informat despre:

Riscul recidivei: îndepărtarea unei leziuni nu exclude

posibilitatea apariţiei alteia
Riscul unei cicatrizări dificile: necrozelor cutanate,
cicatrici dureroase, retractile
Riscul unor leziuni neuro-vasculare
Riscul amputaţiei de necesitate la un deget “îngropat în palmă”
Redori articulare – flexum remanent
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CĂI DE ABORD

Plastia în Z

Incizie în T

Incizia Brunner

Incizie medio-palmară (Tehnica McCash)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CĂI DE ABORD
Plastia “ în Z”

Rezolvă defectele cutanate

determinate ded retracţia de lungă
durată
folosită atunci când sunt afectate mai
multe raze digitale
- după excizia fasciei afectate şi
corectarea contracturii, se vor folosi
3 mici plastii în Z
Se asociază cu plastia“ în V-Y” de
avansare
ABORDUL ÎN “Z”
 PLASTII LOCALE CU LAMBOURI
TRIUNGHIULARE - ∆ - ÎNCRUCIŞATE (PLL∆X)
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CĂI DE ABORD
Incizia Brunner

incizie în zig-zag
- închiderea se va face lambouri de
avansare în V-Y,
- pliurile de flexie nu trebuie abordate
în unghi drept deoarece plasarea
lamboului falangian de aceeaşi parte a
bordului digital pe care pe care s-a
dezvoltat brida are risc sporit de
necroză
- fasciectomia amplă necesită mai
multe incizii în zig-zag
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CĂI DE ABORD
INCIZIA MEDIO-PALMARĂ TRANSVERSALĂ
Tehnica palmei deschise (McCash, 1964)
favorabilă în cazul unui
stadiu avansat de boală
(la diabetici)
- incizie transversală la
nivelul pliului palmar
distal de flexie şi la baza
degetelor
- fasciotomie limitată
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CĂI DE ABORD
INCIZIA MEDIO-PALMARĂ TRANSVERSALĂ
Tehnica palmei deschise (McCash, 1964)
inciziile pe deget vor fi închise
incizia palmară rămâne deschisă
după extensia degetelor rămâne
un defect mediopalmar lat de 3-4cm
Defectul mediopalmar restant se va vindeca
per secundam în 4-6 săptămâni
complicaţii pot fi de ordin septic în timpul
vindecării prelungite
vindecarea cu netezirea pliurilor
transversale ale pielii palmare
 CALEA DE ABORD
TIPURI DE INCIZIE – AVANTAJE SI DEZAVANTAJE

TIPUL DE INCIZIE
AVANTAJE DEZAVANTAJE

- excizia facilă a benzilor Necesita pansamente

Incizie mediopalmară pretendinoase (Tehnica McCash) frecvente pentru 4-6 săpt.
si in excizia totală a +cooperare postoperatorie
transversală tegumentelor afectate (Tehnica
excelentă a pacientului
Hueston)

- dificultatea de a realiza
lambouri cutane (pielea prea
subţire)
Incizie tip Bruner in Expunere excelentă a fasciei - risc de lezare a pvn
zig-zag afectate si a bridelor retractile colaterali digitali,
- cicatrizare dificilă (risc de
necroză la virful lambourilor si
la baza degetelor)

Incizie longitudinală Expunere excelentă a fasciei si Dificil de utilizat când sunt

+ plastii cu lambouri bridelor cu risc minim de lezare două sau mai multe degete
triunghiulare pvn afectate.
Incizie Brunner D4 şi D5 + Incizie medio-palmară McCash
 Procedeu Avantaje Dezavantaje
- retracţie în principal pe AMF, Tehnica percutană
Bridotomie - prezenţa unei macerări tegumentare, în are riscul leziunii
pregătirea unei viitoare aponevrectomii vasculo-nervoase
Aponevrctomia parţială - înlătură doar aponevroza modificată
selectivă (Skoog) - este cea mai utilizată metodă
nu previne întot-
Aponevrectomia totală
Înlătură întreaga aponevroza palmară deauna recidiva şi
(McIndoe)
retracaţiile articulare

Dermofasciectomia
Pentru diateza Dupuytren şi recidive
(Hueston)

Extensia progresivă - redresează progresiv retracţia articulară

externă (Messina) - uneori boala poate regresa !

Pentru retracţii severe (stadiul IV) cu piele

Amputaţia Nevroame
macerată
Tehnica aponevrectomiei palmare
Aponevrectomia se face dinspre
proximal spre distal, respectând :
• pediculii vasculonervoşi
• septurile paratendinoase şi
• fibrele transversale distale.

Pe fiecaredeget afectat este

necesară rezecţia ţesutului
patologic (bridele McFarlane:
mediană, laterală, retrovasculară
şi spirale)

Deficitul de extensie al AIFP

este corectat prin artroliză
Incizie Brunner D4 + Incizie medio-palmară McCash +
Aponevrectomia subtotală
Incizie Brunner D4 + Incizie medio-palmară McCash +
Aponevrectomia subtotală
Incizii Brunner D4, D5 + Incizie medio-palmară McCash +
Aponevrectomia totală (McIndoe)
Incizii Brunner D4, D5 + Incizie medio-palmară McCash +
Aponevrectomia subtotală (McIndoe)

Aponevrectomie subtotală

Deficit de extensie degete 4 şi 5

Închiderea tegumentelor
PLASTII LOCALE CU LAMBOURI
TRIUNGHIULARE - ∆ - ÎNCRUCIŞATE (PLL∆X)
Închiderea tegumentelor
PLASTII LOCALE CU LAMBOURI
TRIUNGHIULARE - ∆ - ÎNCRUCIŞATE (PLL∆X)
Închiderea tegumentelor
PLASTII LOCALE CU LAMBOURI TRIUNGHIULARE
ÎNCRUCIŞATE (PLL∆X) + APONEVRECTOMIE SUBTOTALĂ
 Maladia Dupuytren – ambe mâini
Mâna stângă
operată
 Maladia Dupuytren – ambe mâini
Mâna
dreaptă
operată
Maladia Dupuytren – ambe mâini
Dupuytren degete lungi + POLICE

Retracţie în
flexie AIF
police

Bridă retractilă
comisura I

Retracţie în
flexie AMF 3,4
şi 5
 Dupuytren – retracţie D4 şi D5
osteosinteză centomedulară de meenţinere
 Artroliza AIFP
Secţiune bilaterală a inserţiilor tecii flexorilor la nivel AIFP

Secţiunea celor două frenuri proximale ale plăcii volare AIFP pe

F1 respectând vincula.

Decolarea feţei profunde (intraarticulare) a plăcii volare AIFP.

 Artroliza AIFP
Dacă retracţia persistă după secţionarea check rein
se practică secţiunea fasciculelor glenoide a
ligamentelor laterale

Frecvent trebuie însă acceptat un anumit

deficit de extensie al AIFP

amploarea artrolizei trebuie să fie limitată -

este mai bine să rămână un deficit de extensie decât
unul de flexie
 AIFD
Artroliza sau Tenotomia Dophin
AIFD are o evoluţie în două variante:

cu flexie progresivă (mai rar) = artroliză

cu extensie şi hiperextensie (mai frecvent) =

Tenotomia Dophin
Închiderea tegumentelor

Sutura directă :

Plastie “în Z” la nivelul pliului distal de

flexie şi la pliul de flexie AIFP (când
abordul a fost longitudinal pe deget)

Plastie “în V-Y” a unghiurilor

lambourilor în abordul Brunner

Lambou de transpoziţie laterodigital

pentru a acoperi expunerea eventuală a
unei deschideri a tecii flexorilor
 Închiderea tegumentelor
Grefa de piele :
Grefa acoperă pierderea de substanţă
cutanată lăsată fie de extinderea degetului,
fie de rezecţia sistematică a pielii afectate
(Tehnica Hueston).
Necesită integritatea tecii flexorilor !

Grefa de piele liberă despicată recoltată cu

electrodermatomul de pe o zonă glabră (copsă,
fesă, latero-toracic)

Grefa de piele toată grosimea recoltată cu bisturiul

de pe braţ sau antebraţ

Grefa subţire Patton recoltată de pe eminenţa

hipotenară cu bisturiul pentru defectele cutanate
mici (1-3 cm²)
Închiderea tegumentelor prin grefare
Dermofasciectomia (Hueston)
Închiderea tegumentelor
Lamboul Tanzer – Gillies
Închiderea tegumentelor

Lamboul Tanzer - Gillies

 Închiderea tegumentelor –
metoda palmei deschise
Mac Cash :
Propune cicatrizare dirijată a pierderilor de substanţă
cutanate transversale lăsate în palmă după extinderea
degetelor retractate

Are avantajul simplităţii

Evită riscul apariţiei seroamelor sau/şi hematoamelor;
Necesită integritatea tecii flexorilor
Dezavantajul că se pansează zilnic timp de mai multe săptămâni (riscul
infecţiei)
O orteză dinamică de extensie pentru a evita retracţia cicatriceală
în flexie este necesară până la terminarea cicatrizării
 Alte tehnici
chirurgicale
Teno-artroliza totală anterioară - pentru a evita amputaţia
unui deget 5 multioperat

Artrodeza unei articulaţii anchilozată într-o poziţie

vicioasă

Tenotomia Dolphin – se secţionează bandeleta extensoare

la nivel AIFD pentru corectarea hiperextensiei acesteia

Amputaţia de necesitate a unui deget (frecvent degetul 5)

imobil şi dureros care exclude mâna în plan funcţional
COMPLICAŢII
INTRAOPERATORII
Leziunile arteriale atât la
palmă, în comisuri cât şi
la nivelul degetelor.
• lezarea ambelor artere
colaterale digitale duce la
necroza degetului
Leziunile nervoase. Nervii
sunt cel mai frecvent tăiaţi
în comisură şi la degete
• nervii digitali comuni prin
incizia mediopalmară
• 9 – 10% di aponevrectomii
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Poate fi prevenit prin :
• Abord prin incizie longitudinală
• Evitarea disecţiei profunde palmare
Hematomul • Este răspunsul
•
natural
• Orice complicaţie
la orice
Hemostază edemul
exagerează
operaţie
corectă;
pe mână
• Pansament
• Edemul postoperator apre maicompresiv
frecvent după operaţia
Edemul • Imobilizare dorsală;
sub tourniquet, care este maxim la 3 zile
• Drenaj aspirativ;
• Poate persista 28 de •zile
Sutura sub tensiune trebuie evitată
Dezunirea plăgii • Lipsa de tegument se acoperă cu PPLD
Lipsa de tegument prin necroza
• Mc Cach
se acoperă cu PPLD
Necroză marginală Sutura sub tensiune trebuie evitată
• Adevărata infecţie este rară
Planificarea corectă a lambourilor
Infecţia plăgii • Este de cauză
• Pot surveni
Când
infecţii
locală
•
secundare
care
Oricare
se produce
trebuie postoperatorii
eliminată
dintredezunirea
complicaţii
plăgilor
• Imobilizarea nu pottrebuie prelungită
determina redori articulare
Durerea menţinută prea •mult poate
Poziţia conduce
mâinii la imobilizării
în timpul
Redori şi edemtrebuie să fie apropiată de poziţia
Redorile articulare funcţională
• Extensia în MF trebuie evitată.
Distrofia simpatică reflexă•asociată (Sudeck-Leriche)
Redoarea articulară este frecvent
cu distrofia simpatică reflexă
(Sudeck-Leriche).
 COMPLICAŢII
POSTOPERATORII TARDIVE
Recidivele = apariţia de noi transformări fibrotice în
regiunea operată (Thomine, 1971)
• mai severe la degete : noduli şi knuckle pads (“cuzinete” pe dosul
articulaţiilor IF)
• apar, indiferent de tipul operaţiei, între luna a Vl-a şi anul al doilea
după operaţie
• Cea maiexpusă recidivei este contractura izolată a degetului cinci
(James şi Tubiana, 1952).

Extinderile bolii = noi leziuni într-o zonă încă neoperată

• apar la 2 ani de la operaţie
• sunt frecvente în special la police, aponevroza tenariană şi/sau
prima comisură (Thomine, 1971).
 ÎNGRIJIRI
POSTOPERATORII
pansament care imobilizează parţial pumnul, în scop antalgic, dar lasă
libere extremităţile degetelor, pentru supraveghere;

poziţie elevată a mâinii (menţinută noaptea pe o pernă)

manevra Moberg (ridicarea frecventă a mâinii, pentru a mobiliza activ

umărul şi cotul).

mobilizare precoce a degetelor - recuperarea flexiei active a degetelor.

orteză dinamică de extensie, - menţinută 2-3 luni, pentru a preveni

retracţia cicatriceală - purtată discontinuu şi alternată cu exerciţii.

exerciţiile de flexie activă a degetelor

R E Z U LTAT E
R E Z U LTAT E