TRAUMATISMELE MAINII

Frecventa accidentelor pe care le sufera mana, organ specific al omului, atat in cadrul industriei, a accidentelor rutiere sau casnice, in agricultura, a dus la dezvoltarea unei specialitati separate, chirurgia mainii. Orice traumatism al mainii trebuie considerat o urgenta chirurgicala, necesitand o explorare minutioasa pentru stabilirea unui diagnostic corect si un tratament adecvat. obtinerii unui rezultat morfofunctional cat mai favorabil.

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR MAINII

1. TRAUMATISME INCHISE 2. TRAUMATISME DESCHISE 1. TRAUMATISMELE INCHISE
DEFINITIE : Lezarea traumatica a elementelor profunde ale mainii cu conservarea intacta a tegumentelor CLASIFICARE: I. Entorse II. Luxatii III. Fracturi IV. Rupturi de tendoane V. Leziuni vasculare I. ENTORSELE Reprezinta leziunea traumatica a capsulei si ligamentelor articulare cu pastrarea raporturilor dintre epifizele complexului articular in limite normale. Anatomie patologica - destinderea capsului si ligamentelor - lezarea partiala sau totala a aparatului ligamento-capsular - hemartroza - leziuni de cartilaj articular - se pot asocia leziuni de tendoane - cu sau fara desinsertii sau fragmente osoase Clinic Subiectiv: durere intensa la inceput, accentuata de miscarile mainii Obiectiv:

- articulatia lezata este tumefiata (edem si/sau hermartroza), putand apare echimoze - miscarea pasiva este posibila pana la un anumit nivel - articulatia imobila antalgic in pozitia de distensie maxima a capului articular Paraclinic Radiografia (fata si profil) - stabileste diagnosticul pozitiv - stabileste diagnosticul diferential intre entorsa si fracturi - nu arata leziuni osoase Tratament: Imobilizarea razei digitale afectate sau a articulatiei carpiene pe atela gipsata, cu mana ridicata, timp de 10-14 zile.

II. LUXATIILE Sunt afectiuni traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile lor normale La nivelul carpului luxatiile se produc la interlinia dintre cele doua randuri de oase metacarpiene. Dizlocarile pot fi anterioare sau posterioare. Luxatiile sunt insotite frecvent de fracturi Clinic - articulatia mult tumefiata, deformata - mana imobila cu degetele in semiflexie Paraclinic - radiografia (fata si profil) clarifica diagnosticul Tratament - reducerea nu este usoara - se tractioneaza in ax mana, actionandu-se pe linia de luxatie in sensul invers celui de producere - imobilizarea pe atela gipsata antebrala-metacarpiana, lasand liber articulatia metacarpofalangiala, timp de 3 saptamani Luxatia semilunarului Diagnostic - se face clinic si radiolgic Tratament operator - repunerea osului se face uneori dupa tractiune timp de cateva minute a razelor digitale 1 si 2, pana cand osul poate fi repus cu usurinta Luxatiile degetelor (2 - 5) - luxatii metacarpofalangiene (M.F.) cu luxarea F1, - luxatii interfalangiene (I.F.) de obicei sunt luxatii dorsale uneori insotite de ruptura de tendon extensor

Luxatia policelui - luxatia carpo-metacarpiana este mai frecventa - tabachera anatomica este tumefiata, foarte dureroasa spontan si la palpare - radiografia este necesara pentru diagnostic. Fractura - luxatie Bennet: - luxatia MCI., ce poarta o fractura bazala, frgmentul intern al bazei MC ramanand atasat articulatiei trapezo-MC - tratament operator: calea de abord dorsala, cu osteosinteza cu brose fixe sau fir transosos Tratamentul luxatiilor Incercarile de reducere ortopedica (nesangeranda) a luxatiilor sunt mai rar incununate de succes datorita edemului, a hematoanelor intra si periarticulare Tratament operator - incizie pe fata dorsala a articulatiei - evacuarea hematoanelor - evacuarea tesuturilor distruse - reducerea luxatiei - imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor III. FRACTURILE Reprezinta solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc in urma unui traumatism Fractutile carpului - cea mai frecventa este fractura de scafoid - sunt necesare radiografii in incidente specifice, repetabile dupa imobilizare - din punct de vedere clinic intalnim edem, congestie calda a regiunii, - exista durere carpiana vie, mai ales la priza globala - palparea tabachereai anatomice este foarte dureroasa - diagnosticul de certitudine il pune radiografia - tratament: imobilizare pe gips bivalv 3-4 saptamani (antebrahifalangian 1-5 cu policele in opozitie) Fracturile metacarpiene - in general sunt angulate cu deschidere anterioara din cauza insertiei interososilor, care intrati in contractura joaca rolul unei coarde anterioare - clinic: durere in zona fracturata, hematoame voluminoase, semiflexia dureroasa a degetului - radiografia: pune diagnosticul de certitudine

- tratament: reducerea fracturilor simple se face prin tractiune in axul razei digitale, si presiune progresiva pe dosul MC. - reducerea trebuie sa fie perfecta - fracturile cominutive, cu hematoame voluminoase, vor fi operate prin incizie dorsala, evitand tendoanele extensoare. Se evacuaza hematoanele, practicandu-se reducerea si imobilizarea prin osteosinteza sau fir transosos. Se imobilizeaza in atela gipsata 3 saptamani. Fracturile falangelor - clinic : durere in punct fix si la mobilizare, deformarea falangei, tumefactie, edem, hematoame - tratament: F1-2- reducere si imobilizare pe atela antebrahidigitala timp de 3 saptamani. - tratament chirurgical :pentru fracturile cominutive, fracturile instabile fiind imobilizate cu brose in "x" - fracturile F3: sunt frecvent insotite de hematom subunghial tratament - extragerea unghiei - evacuarea hematomului - eschilectomie la nevoie - reaplicarea unghiei dupa prelucrare (se indeparteaza dupa cateva zile de pe patul vindecat). - imobilizare IV. RUPTURI DE TENDOANE Sunt destul de rare, mai frecvente fiind rupturile de tendoane extensoare. Clinic : - durere brusca - impotenta functionala - aspect de deget "in ciocan" Tratament: - tratament chirurgical de urgenta - tenorafia extensorilor - imobilizarea pe atela gipsata in hiperextensie timp de 21 de zile - simpla imobilizare 28 de zile in hiperextensie poate duce la vindecare

2. TRAUMATISME DESCHISE
ETIOLOGIE : Avantul industrial si economic au dus din pacate si la cresterea numarului de traumatisme ale mainii. Accidente in industrie

- compresiuni si decompresiuni ale mainii in presele calde cu avulsii tegumentare, arsuri de contact, distrugeri ale musculaturii, leziuni vasculonervoase si osteoarticulare - accidente prin patrunderea sub presiune a unor substante, metale, uleiuri - accidente produse de diverse utilaje perfectionate (strunguri, prese, fierastraie) cu multiple leziuni osteoarticulare si de parti moi. - accidente cauzate de masinile si utilajele folosite in agricultura, (masini de tocat coceni, de balotat paie) cu producerea unor leziuni foarte grave - accidente casnice frecvente, mai ales cele produse prin diverse fierastraie circulare fiind cele mai periculoase CLASIFICARE: Traumatismele deschise ale mainii pot fii: -simple - complexe In aceste categorii incadram: - plagile ce ridica probleme tegumentare - leziunile tendoanelor flexoare/ extensoare sau ale corpului muscular - leziunile nervoase - leziunile vasculare - fracturile si luxatiile - amputatiile traumatice Leziunile pot fi singulare sau asociate, uneori fiind insotite de arsuri ale mainii. DIAGNOSTIC: Se stabileste printr-un examen clinic corect ce ofera bilantul lezional si da indicatii de ordin terapeutic si prognostic. Examenul radiografic ofera informatii privind starea scheletului. Tinand cont de notiunile de anatomie invatate in anul I se poate stabilii cu relativa usurinta diagnosticul Diagnosticul plagilor : - este simplu ,stabilindu-se la inspectie - plaga este o solutie de discontinuitate la nivelul tegumentului - o mare atentie o necesita plagile avulsionate ( decolate) si plagile cu defecte tegumentare ce lasa la vedere structuri profunde Diagnosticul sectiunilor de tendoane: - sectiune de tendoane flexoare superficiale: flexia F2 imposibila - sectiune de tendoane flexoare profunde: flexia F3 imposibila - sectiunea de tendoane extensoare: extensia degetului afectat este imposibila, aspect de deget "in ciocan" Diagnosticul leziunilor nervoase: - sectiunea de nerv median: tulburari motorii - afectarea pronatiei - afectarea flexiei mainii si a degetelor - apect de "mana simiana"

- ca semne particulare au fost descrise semnul Pitres (imposibilitatea de a zgaria cu indexul o suprafata), semnul Claude (imposibilitatea acoperirii cu policele a celorlalte degete flexate), semnul Froment (imposibilitatea flectarii falangei distale a policelui - sectiunea de nerv median: tulburari senzitive - afecteaza componenta epicritica a portiunii laterale a fetei palmare a mainii, a fetei palmare a primelor 3 degete si a jumatatii adiacente a degetului 4.; la acest nivel exista deseori dureri de tip causalgic mai ales in leziunile partiale de nerv median. In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic. - sectiunea de nerv ulnar: tulburari motorii - atitudinea membrului este de "grifa cubitala", prin paralizia muschilor interososi - ca tulburare trofica propie se remarca: atrofia musculaturii hipotenare si a spatiilor interosoase - imposibilitatea efectuarii adductiei si abductiei degetelor (in lipsa inervarii muschilor interososi) - sectiunea de nerv ulnar: tulburari senzitive - hipoestezie sau anestezie in teritoriul nervului ulnar - testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv :arata lipsa sudoratiei in teritoriul inervat de ulnar (nervul ulnar inerveaza vegetativ glandele sudoripare de la nivelul palmei) Acelasi test este valabil si pentru nervul median Diagnosticul leziunilor vasculare: - leziunile arteriale : hemoragie abundenta, pulsatila, in teritoril anatomic al arterei respective - leziunile venoase: hemoragie continua, nepulsatila Diagnosticul fracturilor si luxatiilor: a fost discutat anterior TRATAMENT A. Masuri de prim ajutor la locul accidentului - pentru stapanirea sangerarii se aplica garou cu data, ora, minutul instalarii si numele celui care l-a instalat - imobilizare pe o atela improvizata cu membrul superior in pozitie ridicata B. Tratamentul in spital - mana se opereaza in sala de operatie - anestezia folosita in cazuri deosebite (traumatism complex) este anestezia generala - in cazurile mai simple anestezia locala, tronculara, axilara in functie de abilitatea chirurgului - este obligatoriu vaccinarea ATPA - se aplica o banda Esmarch pe antebrat in treimea superioara - toaleta chirurgicala minutioasa a plagilor cu inspectia foarte atenta a leziunilor este necesara succesului operatiei Conduita in plagi simple fara probleme tegumentare: se poate face sutura per primam Conduita in plagile poluate (pamant, frunze, nisip, alte produse) - toaleta chirurgicala minutioasa

- sutura ulterior la 24 - 48 ore in functie de evolutie Conduita in plagi cu defect tegumentar: - toaleta chirurgicala primara (TCP) - plastie cu piele libera despicata (PPLD) dupa 24 - 48 ore Conduita in plagile avulsionate: - TCP si excizia tegumentelor avulsionate - PPLD dupa 24 - 48 ore - in cazul in care tegumentul avulsionat este de buna calitate se poate recolta grefa PLD si se reaplica pe defectul tegumentar restant (metoda Farmer - Krasavitov) Conduita in leziunile tendinoase: - flexorii superficiali nu necesita sutura - in cazul plagilor nepoluate sutura flexurilor profunzi per primam indiferent de locul de sectiune (tenorafie fir in "x"), chiar si in canalele digitale - imobilizare 21 de zile - in cazul extenserilor se face tenorafie per primam sau chiar imobilizare in extensie Conduita in leziunile de corp muscular: - miorafie Conduita in leziunile nervoase: - sutura nervoasa perineurala sau epiperineurala (folosind lupa sau microscopul) Conduita in plagi vasculare: - hemostaza prin ligatura capetelor sectionate - daca sunt lezate ambele artere ( radiala si ulnara) este preferabila sutura vasculara pentru refacerea magistralei arteriale Conduita in caz de fracturi : - se repun capetele osoase in pozitia anatomica - osteosinteza (brose, fir transosos, placute cu surub) Conduita in caz de luxatii: - repunerea luxatiei - refacerea aparatului ligamentar Conduita in caz de amputatii: - modelari de bonturi - acoperirea bonturilor cu lambouri tegumentare - replantari daca este posibil Mana se imobilizeaza obligatoriu in pozitie ridicata pentru favorizarea circulatiei venoase.

MALFORMATIILE CONGENITALE
SINDACTILIA
Reprezinta alipirea partiala sau completa a doua sau mai multor degete CLASIFICARE - sindactilii embrionare - sindactilii secundare - postcombustionale

- postraumatice Sindactilii prin oprire in dezvoltare intereseaza baza degetelor si merg spre extremitatea distala. Sindactiliile din boala ulceroasa intruterina ce consta in alipirea extremitatilor unor degete mai totdeauna malformate, mergand spre baza lor, lasand uneori comisurile libere. Sindactilii embrionare - largi - stranse Sindactilii membranoase largi: - evolutia nu s-a facut corect si individualizarea degetelor nu a ajuns pana la capat - apare mai frecvent la degetele din mijloc, ultimile care se separa embrionar - clinic degetele sunt unite printr-o membrana, o palmura larga, de la comisura pana la varful degetelor - dezvoltarea degetelor poate fi normala sau poate fi ramasa in urma - functionalitate normala Sindactilii stranse: - alipire completa a partilor moi cu slaba delimitare a degetelor printro denivelare - sunt mai frecvente, cel mai des interesand degetele 3 - 4 - unghiile pot fi unite, restul scheletului ramanand independent - oprirea in dezvoltare a unui deget produce la degetul alaturat flexie si inclinare laterala - functionalitatea mainii este diminuata TRATAMENT Este chirurgical. Limita de varsta: 1 an. Ca regula generala nu se opereaza doua comisuri alaturate in aceeasi etapa. OBIECTIVE - separarea degetelor - crearea comisurilor - acoperirea defectelor cutanate restante - crearea unui efect cosmetic si functional cat mai bun - in cazul sindactiliilor largi pot fi folosite rezervele locale - in sindactiliile stranse defectele cutanate se acopera cu PPLD

ANOMALII PRIN LIPSA SAU EXCES

Lipsa izolata a unuia sau mai multor degete, poarta denumirea de ectrodactilie Mana "in cleste de rac"- lipsa degetelor 2 -3- 4 - palma apare despicata pe linia mediana - functionalitatea este mediocra Tratamentul este chirurgical si consta in apropierea ramurilor divergente ale pensei digitale palmare

DEVIATIILE DEGETELOR
CLINODACTILIA reprezinta devierea laterala congenitala a degetului 5 frecvent la nivelul articulatiei IFD - aparitia unui nucleu osos anormal sau inegalitate de crestere a cartilajului de conjugare Tratament: - atele speciale - rezectii cuneiforme

GANGRENA CUATANATA EXTENSIVA INFECTIA CUATANATA EXTENSIVA

Reprezinta necroza tesuturilor tegumentare asociata cu supuratia acestora pe suprafete relativ intinse. Are o componenta microvasculara, septica/toxica Etiologia : - Clostridii - Bacteroides - Enterococ - Streptococ - Stafilococ - Piocianic - Proteus Fenomenele se produc predilect in tegument deoarece tegumentul impreuna cu extemitatile membrelor au o circulatie de tip terminal a carei obliterare septica sau toxica duce la necroza in bloc a teritoriului respectiv Clinic - stare generala alterata - stare septica (febra septica, frisoane, astenie, anemie, hipotonie, stare de soc) - semnele inflamatiei prezente - local necroze tegumentare insotite de eritem, edem, necroza fasciilor Tratament: - incizii si excizii de tesutiri necrozate ( tegumente, fascii - infectia se asociaza cu fasceita necrozanta) - acoperirea cu grefe de PLD dupa 24 - 48 ore sau dupa granularea plagilor in functie de starea pacientului - antibioterapie initial pe criterii clinice si statistice, ulterior conform antibiogramei - combaterea socului toxico-septic - combaterea anemiei - vitaminoterapie