Workshop practic de injectare in

afectiunile musculoscheletale.

Terapia prin injectare de substante

vascoelastice in patologia gleznei si a piciorului.
Notiuni teoretice si practice.

Dr. Alin Pandea

www.dralinpandea.ro
0770454073
In urma acestei prezentari vom putea
stabili cand sunt necesare infiltratiile
la nivelul gleznei si piciorului, ce
substanta trebuie sa folosim si care
este cea mai corecta tehnica.
Intrebare:

Care sunt cele mai frecvent intalnite

afectiuni ale gleznei si piciorului?
Cele mai frecvent intalnite afectiuni ale
gleznei si piciorului.
 Fasceita plantara.
 Entorse.
 Artroza gleznei.
 Tendinita achileana.
 Artroza primului MT.
 Neurom Morton
Examenul clinic

Inspectie
Palpare
Mobilitate
Examinarea este importanta deoarece in
cele mai multe cazuri este suficienta
pentru un diagnostic exact, fara a mai fi
nevoie de investigatii suplimentare (de ex:
fasceita plantara, hallux rigidus)
Notiuni de anatomie
Glezna
Articulatie complexa
Constituita din pilonul tibial, talus,
maleola interna si laterala.
 Articulatia gleznei are rolul de a asigura suport,
balans si absorptia socurilor atat in timpul
mersului cat si a statului in picioare. De asemenea
are un rol important in timpul diferitelor faze ale
mersului.

La nivelul gleznei si piciorului sunt 28 de oase si
30 de articulatii.
Oasele sunt acoperite de o suprafata articulara –
cartilajul articular, care asigura mobilitatea
oaselor in timpul miscarilor. Articulatia este
inconjurata de membrana sinoviala care secreta
lichidul sinovial cu rol in lubrefierea articulatiei.
Artroza gleznei (care poate fi
degenerativa, reumatica sau
posttraumatica) este caracterizata de
distrugerea cartilajului articular,
determinand o reducere a mobilitatii
si durere.
 Artroza gleznei este mai putin
frecventa ca artoza genunchiului
(gonartroza) sau a
soldului(coxartroza), dar la fel de
dureroasa si dizabilitanta.
Simptome:
– durere progresiva, accentuata dupa
efort, dar si dupa perioade de
inactivitate.
– inflamarea articulatiei.
– reducerea mobilitatii.
– durere la palpare.
Examinari

Consult medical amanuntit al

articulatiei si al mersului.
Radiografie (care poate arata o
reducere a spatiului articular si aparitia
osteofitelor sau pinteni).
Analize de sange
Ecografie sau RMN.
 Clasificare (Takakura):
 
St I Scleroza osoasa si osteofiti, fara
ingustare a spatiului articular.
St II Ingustare a spatiului articular, dar fara
contact osos subcondral.
St IIIA Disparitia spatiului articular la nivelul
maleolei interne, contact osos subcondral.
St IIIB Disparitia spatiului articular la nivelul
domului talar, contact osos subcondral.
St IV Disparitia spatiului articualr cu contact
osos subcondral complet.
Tratament:

Modificarea activitatii, medicatie

antiinflamatorie nesteroidiana, talonete
sau orteze pentru glezna.
Infiltratii intraarticulare cu acid
hialuronic, PRP sau celule stem.
Debridare artroscopica (pentru formele
usoare si medii).
Artrodeza
Artroplastie (protezarea articulatiei)
 Tehnica:

Antisepsie riguroasa.
20-30 grade flexie plantara.
Se localizeaza zona dintre maleola tibiala si
tendonul tibial anterior.
In cazul abordului lateral – se localizeaza
linia articulara si la aproxiamtiv 1 cm de
maleola laterala.
Acul se introduce postero superior.
Nu trebuie intampinata rezistenta.
Se aspira inainte de injectare.
Fascia plantara
origine
tuberozitatea mediala calcaneala
insertie
baza metatarsianului 5 si baza
falangelor proximale.
functie
Cresterea inaltimii arcului plantar in
momentul ridicarii degetelor de la sol.
Rol major in sustinerea arcului plantar
 Este
cea mai comuna cauza a durerilor de calcai, cu
aproximativ 1 milion de pacienti afectati anual.

 Ceimai comuni factori pentru aparitia fasceitei

plantare sunt:

obezitatea.
contractia musculaturii gambei dupa efort prelungit.
jogging-ul, dansul.
cresterea brusca a intensitatii efortului fizic.
pintenul calcanean nu cauzeaza durere la nivelul
calcaiului.
 Aparitiafasceitei plantare se manifesta
prin durere acuta la nivelul calcaiului, in
special la primii pasi dimineata, care
cedeaza ulterior si reapare spre sfarsitul
zilei dupa efort – durerea nu se manifesta
in timpul efortului fizic. De cele mai multe
ori se constata si o limitare a dorsiflexiei.

 Radiografiile
sunt utile doar pentru a
exclude artroza, fractura sau pintenii ososi
 Tratament
 Mareamajoritate a pacientilor vor prezenta o ameliorare
semnificativa a simptomelor dupa tratamentul ortopedic ce
consta in:

1.modificarea activitatilor fizice, de exemplu trebuie sa

renuntati la alergat sau aerobic (sporturi unde exista impact
intre talpa si suprafete tari).
2.aplicarea de gheata – se poate rula piciorul peste o sticla
congelata aprox 20 min de 3-4 ori pe zi.
3.medicatie antiinflamatorie.
4.kinetoterapie si fizioterapie.
5.talonete si orteze.
6.infiltratii locale.
Tendonul lui Achile
Cel mai mare tendon al corpului.
Este format prin confluenta muschilor
solear si gastrconemian.
Are rolul de ne permite sa stam pe
varfuri atunci cand mergem, alergam
sau sarim.
Din cauza solicitarilor si vascularizatiei
reduse este predispus la dezvoltarea
leziunilor.
 Tendinita Achileana reprezinta inflamatia
tendonului Achilean.
Poate fi localizata la nivelul insertiei pe
calcaneu sau la nivelul corpului tendonului.
Maladia Haglund (ingrosarea portiunii
posterosuperioare a tuberozitatii
calcaneului) si bursita retroclacaneana sunt
cauze ale tendinitei achileene.
 Acest tip de leziune nu apare ca urmare a
unei leziuni, dar mai degraba prin miscari
repetitive de suprasolicitare (de ex:
marirea duratei si intensitatii exercitiului
fizic rapid).
Simptome:
durere si limitare a miscarilor
tendonului achilean in special
dimineata.
durere in spatele calciului in special
dupa effort.
durere intensa ziua urmatoare unui
efort fizic intens.
ingrosarea (inflamarea) tendonului.
limitarea flexiei plantare.
 Tratament:
De cele mai multe ori tratamentul nechirurgical este suficient pentru ameliorarea
simptomelor, dar in unele cazuri sunt necesare 6-12 saptamani pentru disparitia completa
a acestora.
 repaus, evitarea exercitiilor de impact (alergat) si inlocuirea acestora cu exercitii mai
putin solicitante (ciclism).
 gheata.
 antiinflamatoare nesteroidiene.
 recuperare medicala.
 infiltratii peitendon: Infiltratiile cu cortizon sunt foarte rar indicate deoarece pot
duce a ruperea tendonului. Acidul hialuronic tendon permite o mai buna alunecare a
tendonului, reduce inflamatia, reduce aderentele si ajuta la o mai buna organizare
arhitecturala a tendonului. Nu exista riscul rupturii ca in cazul cortizonilor.

 talonete.
 ESWT (rar recomandat).
 tratamentul chirurgical este recomandat doar daca metodele ortopedice nu au
rezolvat problemele dupa 6 luni.
Neuromul Morton
 Aceasta afectiune reprezinta o pseudotumora benigna a
nervului interdigital, dar mai exact este o ingrosare a
tesutului care inconjoara nervul deteminand o neuropatie
compresiva a nervului interdigital.
Neuromul Morton apare la nivelul zonei in care nervul
trece pe sub ligamentul care interconecteaza degetele de
la picior
 Simptome:

– durere intensa la baza degetelor, care poate

iradia catre degete. Este accentuata de mers, efort
etc. Pantofii cu toc inalt sau cei foarte stramti
agraveaza simptomele. Durerile nocturne sunt rare.
Localizarea frecventa este intre degetele 3 si 4, ca
urmare a unui traumatism sau suprasolicitare. Mult
mai des aceasta afectiune este intalnita la
persoanele de sex feminin.
– Parestezii la nivelul degetelor.
– Uneori se poate simti o masa la palpare.
 Tratament:
– Schimbarea incaltamintei, evitarea tocurilor inalte si
a pantofilor stramti.

– Orteze pentru degetele de la picior

–Infiltratii locale cu cortizon si acid. Combinarea

acestor proceduri duce la o rezlvare a simptomelor in
proportie de 80% din cazuri.

– Atunci cand toate metodele nechirurgicale au fost

ineficiente se recomanda interventia chirurgicala de
rezectie (neurectomie)
Artroza MTF I
 Guta este o afectiune artrozica, caracterizata prin
depunerea cristalelor de acid uric la nivelul
articulatiilor. Cea mai frecvent afectata articulatie este
prima articulatie metatarsofalangiana (a degetului
mare).
Aproximativ 90% din pacientii care sufera de aceasta
afectiune sunt barbati cu varsta intre 40-60 ani.
Episoadele de guta sunt determinate de cresterea
nivelului de acid uric in sange (asa cum se poate
intampla in cazul – deshidratarii, consumului de alcool,
ingestiei unor cantitati mari de carne rosie sau fructe de
mare, traumatismelor etc).
 Guta se manifesta cu aparitia brusca a durerii,
inflamarea articulatiei afectate , cu reducerea
mobilitatii. De cele mai multe ori (80%) este
unilaterala – afecteaza o singura articulatie.

 Cel mai eficient mod de a stabili diagnosticul este

analiza lichidului sinovial (articular) dupa punctia
aspirativa. O valoare crescuta a acidului uric in
sange nu este un criteriu suficient pentru a stabili
diagnosticul de guta, la fel cum valori normale ale
acidului uric sau a proteinei C reactive (PCR) si a
vitezei de sedimentare a eritrocitelor (VSH) nu
infirma diagnosticul de guta.
Contraindicatii:
 Absolute

Bacteriemie
Celulita locala
Osteomielita

 Relative

Infectii cronice la distanta de locul de injectare

Alergii la substantele infiltrate
DZ
Coagulopatii necontrolate
Necesar
 Manusi sterile
 Solutie
dezinfectanta tegumentara –
betadina, clorhexidina, alcool isopropil
 Ac (18G)
 Seringa 20 ml
 Anestezic local – xilina 1% 10- 15ml
 Comprese sterile
 Pansament steril
SITE SYRINGE NEEDLE ANESTHETIC
Plantar fascia 5 mL 25 gauge, 2 mL of 1% lidocaine

Ankle joint 10 mL 25 gauge, 3 to 5 mL of 1%

lidocaine

Tarsal tunnel 3 to 5 mL 25 gauge, 1 to 2 mL of 1%

lidocaine

Interdigital space 3 to 5 mL 25 gauge, 2 mL of 1% lidocaine

First 3 mL 25 to 27 gauge 1 mL of 1% lidocaine

metatarsophalangea
l joint
Tendinta Peronierilor

 Rol major in eversiunea piciorului.

 Produsaprin suprasolicitare, exercitii
efectuate gresit.
 Durerepe triectul tendoanelor si la
miscarea de eversiune
Sindromul Tunelului Tarsian
 Neuropatie compresiva a nervului tibial.
 Simptome:
Durere la ortostatism si mers prelungit
Parestezii si senzatie de arsura la nivelul
piciorului
Durere la palparea nervului tibial (semnul
Tinel)
Testul de compresie pozitiv (durere
atunci cand piciorul este in flexie si
inversiune)
 Va multumesc,
Dr. Alin Pandea

www.dralinpandea.ro