CURSUL NR.

11-12
Reumatismul abarticular Fibromialgia

Reumatismul abarticular : definitie, cauze

Inflamatia structurile anatomice implicate in miscarile articulare dar situate in afara capsulei articulare :
bursele, tendoanele, insertia ligamentelor

Pot fi cauzate de :

traumatismele locale acute sau cronice (inclusiv suprasolicitarea), bolile reumatismale sistemice sinoviale (PR, SpA, artritele cu microcristale), infectii pot apare fara o cauza identificabila.

Reumatismul abarticular : particularitati clinice

Manifestari clinice (simptome) : Aparitia/agravarea durerii la anumite miscari (selectivitatea miscarilor dureroase) care implica sau comprima structurile inflamate Caracterul mecanic (desi leziunile sunt de natura inflamator): accentuate de miscare, ameliorate de repaus, redoare absenta Aparitia/agravarea durerilor in pozitii care induc compresia structurilor inflamate (ex.decubitul lateral pe umarul dureros in tendinita rotatorilor)

Reumatismul abarticular : particularitati clinice

Manifestari clinice (semne): Miscarile active sunt mai dureroase decat cele pasive Miscarile pasive nu sunt limitate (in leziunile articulare durerea are intensitate similara la ambele tipuri de miscari) Mobilizarea cu rezistenta intensifica durerile Palparea directa a structurilor inflamate este dureroasa Sunt absente semnele locale de inflamatie (cu exceptia inflamatiei burselor superficiale)

Reumatismul abarticular : particularitati clinice

Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin :
selectivitatea miscarilor dureroase si agravarea durerii la mobilizarea cu contrarezistenta, tipul mecanic al durerii (accentuata de miscare, calmata de repaus), aparitia/agravarea durerilor in pozitii care induc compresia structurilor inflamate (ex.decubitul lateral), absenta semnelor locale de inflamatie (cu exceptia inflamatiei burselor superficiale).

Reumatismul abarticular
1.1.1. Durerea periarticulara 1.1.1.1.Bursitele 1.1.1.2. Tenosinovitele

Bursitele : definitie
Bursa : structura de tip sacular ce contine lichid sinovial care protejeaza tesuturile moi de proeminentele osoase
Superficiale (subcutanate) intre piele si ligamente, periost Profunde intre tesuturile fibroase (ligamente) si proeminentele osoase Acute / cronice

Bursitele : manifestari clinice

Cauze :
Traumatismele locale acute sau cronice (suprasolicitare), Boli sistemice reumatismale (PR, guta cronica tofacee), Infectii Fara o cauza identificabila

Bursitele : cauze
Bursita : manifestari clinice
durere spontana, durere accentuate de miscare si deseori exacerbare nocturna tumefactie si sensibilitate locala diminuarea mobilitatii active asocieri frecvente : tenosinovite, calcificari

Bursitele : localizare
Localizarile cele mai frecvente :
Bursele soldului : trohanteriana, ischiatica Bursele genunchiului : prepatelara, anserina, poplitee Bursele piciorului : retrocalcaneeana Bursele umarului : subdeltoiana (subacromiala) Bursele cotului : olecraniana

Bursitele : diagnostic pozitiv

Manifestarile clinice :
durere, tumefactie locala, etc

Anamneza :
istoric de tramatism acut/cronic, boli sistemice,etc

Teste diagnostice:
biologice, imagistice

Bursitele : diagnostic pozitiv

Teste diagnostice :
Examenul lichidului din bursa :
coloratie GRAM, culturi, examen citologic : > 1000 leucocite/mm sugereaza infectie, PR, guta examenul cristalelor (urati) in lumina polarizata (guta)

Investigatii imagistice :

Radiografii : leziuni osoase asociate, calcificari Ultrasonografie, CT, RMN : evidentierea bursitelor profunde (iliopsoas, subacromiala, trohanterica), extensia procesului infectios, aspiratie ghidata a lichidului

Bursitele : diagnostic diferential

Monoartrita Boli sistemice :
asociate cu hiperuricemie : anemie hemolitica, boli mieloproliferative, intoxicatii cu metale, IRC asociate cu pirofosfat de calciu: hiperparatiroidism, hemocromatoza PR

Bursita septica :
inoculare directa prin solutie de continuitate a tegumentului, inoculare de contiguitate de la tesuturile moi adiacente, inoculare hematogena

Bursitele : principii de tratament

1. Bursitele non-septice:
1. Nefarmacologice :
1. Recunoasterea si evitarea factorilor care agraveaza simptomele 2. Protectia articulatiilor : genunchiere, talonete, decuparea pantofilor 3. Ameliorarea durerii : rece, cald, repaus 1. Antialgice 2. AINS 3. GC local : metilprednisolon acetat (Depomedrol), triamcinolon hexacetonid

2. Farmacologice :

2. Bursitele septice : antibiotice

Bursitele : clasificare topografica

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. BURSITELE BURSITELE BURSITELE BURSITELE BURSITELE SOLDULUI GENUNCHIULUI PICIORULUI COTULUI UMARULUI

Reumatismul abarticular
1.1. BURSITELE SOLDULUI
1.1.1. BURSITA TROCHANTERIANA 1.1.2. BURSITA ISCHIOGLUTEALA

Bursita trohanteriana : anatomie, clasificare

BURSA TROHANTERIANA
Intre marele trohanter al femurului si tendonul gluteusului medius / tract iliotibial ( bursita trohanteriana profunda sau bursita gluteusului medius)

BURSITA TROHANTERIANA

Bursita trohanteriana : cauze

Este cea mai frecventa cauza de durere a soldului. Factori de risc : sexul feminin, varsta medie/inaintata Cauza majora : tulburari ale mersului
afectiuni lombosacrate: scolioza lombara, artroza inegalitatea membrelor afectarea articulatiilor sacroiliace artrita genunchiului

Bursita trohanteriana : manifestari clinice

Determina durere spontana si la palpare localizata la nivelul trohanterului, cu iradiere pe fata laterala a coapsei
Durerea este accentuata de :
mers, decubitul lateral pe aceeasi parte, miscarea de rotatie externa si abductie contra rezistentei

Bursita trohanteriana : diagnostic

Diagnostic :
Anamneza : factori favorizanti, localizarea durerii, conditii de exacerbare si ameliorare (infiltratie locala cu xilina) Examenul clinic Examen radiologic al bazinului : de exclus leziuni osteoarticulare asociate RMN : diagnostic diferential

Bursita trohanteriana : diagnostic diferential

Alte cauze de durere :
Fractura de stress Fracturile oculte Metastazele Durerea radiculara

Bursita trohanteriana : tratament

Tratament nefarmacologic :
caldura locala exercitii de stretching corectarea tulburarilor de mers (ex. folosirea dispozitivelor ajutatoare) ultrasunet

Tratament farmacologic :
AINS Infiltratii locale cu GC

BURSITA ISCHIOGLUTEALA
Localizare :
intre marele fesier si tuberozitatea ischiatica

Cauze :
ciclismul, sederea prelungita pe suprafete tari

BURSITA ISCHIOGLUTEALA
Caractere clinice :
durerea se exacerbeaza in pozitia sezand si la presiune pe tuberozitatea ischiatica; poate iradia pe fata posterioara a coapsei

BURSITELE GENUNCHIULUI

BURSITA PREPATELARA SUPERFICIALA BURSITA ANSERINA BURSITA POPLITEE (CHISTUL BAKER)

BURSELE GENUNCHIULUI

Bursele genunchiului

BURSITA PREPATELARA SUPERFICIALA

Localizare : intre piele si rotula
Determina durere si tumefactie superficiala cu localizare pe fata antero-inferioara a rotulei

Aparitia ei este favorizata de statul prelungit si repetat in genunchi (bursita menajerelor)

Infectia secundara este o complicatie frecventa Inflamatia ei poate fi secundara depunerii de urati

1.2.2. BURSITA ANSERINA

Cauze : gonartroza (artroza compartimentului medial) traumatisme anomalii ale mersului Dureri in regiunea mediala a genunchiului predominant nocturna si deseori bilaterale Examen local : arie de sensibilitate difuza cu localizare inferior de linia articulara mediala.

1.2.2. BURSITA ANSERINA: diagnostic diferential

Leziuni ale ligamentului colateral medial :

The valgus stress test is used to determine the integrity of the medial collateral ligament. One hand is placed above the knee along the lateral thigh and one hand is placed along the medial gastrocnemius muscle. The upper hand is used to stabilize the thigh while the lower hand places outward pressure on the calf. Pain, movement of the medial joint space, and elasticity of the ligament are noted. Courtesy of Bruce C Anderson, MD.

Leziuni osoase ale tibiei

BURSITA POPLITEE (CHISTUL BAKER)

Inflamatia bursei poplitee (bursele gastrocnemianului si a semimembranosului) produce chistul Baker (masa elastica palpabila in spatiul popliteu).
Orice suferinta a genunchiului care determina revarsat sinovial se poate complica cu apritia unui chist popliteu dar Chisturile foarte mari sunt sugestive pentru prezenta sinovitei. Ruptura chistului Baker poate determina aspectul de pseudotromboflebita (edem al gambei, echimoza la nivelul maleolei mediale cu aparitie dupa un episod de tumefactie a genunchiului

Bursele genunchiului

Bursita poplitee

Bursitele genunchiului : tratament

AINS GC intrabursal Repaus :
Evita aplecarile, ingenuncherile, statul pe vine, mersul sau ortostatismul prelungit

Intarirea muschiului cvadriceps

Straight leg raises

Lie on a bed or the floor. Bend the "good" knee and keep the foot on the floor. Keep the injured leg straight. On the injured side, tighten the quadriceps (as above), keep the leg straight, and lift the leg about 18 inches off the floor. Slowly lower the leg back to the bed or floor. Rest as needed. Repeat 10 to 15 times (one set). Perform a total of 3 sets.

BURSITELE PICIORULUI
BURSITA RETROCALCANEANA (SUBACHILIANA)

BURSITA CALCANEEANA SI FASCIITA PLANTARA

Bursita retrocalcaneana
Localizare : intre tendonul Ahile si calcaneu Simptome/semne : durere in regiunea posterioara a calcaneului, durere la dorsiflexie, tumefactie locala Cauze : SpA, PR, guta, posttraumatic Tratament : repaus, AINS, GC local

Bursita calcaneana
Localizare : insertia aponevrozei plantare pe calcaneu Simptome/semne : durere pe fata plantara a piciorului : apare dimineata la primii pasi este accentuata de purtarea de greutati Cauze : osteofitoza calcaneana la varstnici mers prelungit, pantofi incomozi traumatisme

Bursita MTF a halucelui (burnion)

Asociata latero-deviatiei primului deget (halus valgus) :
Artroza metatarsofalangiana Incaltamintea incomoda

Bursitele cotului
Cauze : traumatisme,
guta, PR, infectie (secundara leziunilor tegumentare sau celulitei), inflamatie aseptica (depozite de urati) durere, tumefactie locala

Simptome/semne :

Bursita subacromiala
Localizare :
intre acomionul scapulei si tendonul muschiului supraspinos

Simptome/semne :

Cauze :

dureri la miscarile active (in special abductia>90grade), exacerbare nocturna tendinita mansetei rotatorilor, polimialgia reumatica (este bilaterala), PR

Bursitele : concluzii si recomandari

Bursitele sunt inflamatii sau degenerari ale structurilor de tip sacular existente intre tesuturile moi si proeminentele osoase.
Cauzele bursitelor pot fi reprezentate de traume acute, de traumatismele cronice repetitive, infectii, depuneri de microcristale (guta) sau boli sistemice (PR).

Simptomele clinice includ : durere la miscare si in repaus, durere la presiune, tumefactie, eritem (in cazul burselor superficiale) .

Bursitele : concluzii si recomandari

Aspiratia si examenul lichidului aspirat este recomandata cand exista o colectie palpabila sau semne de inflamatie. Se vor efectua coloratii GRAM, numaratoarea leucocitelor, culturi, examinare cu microscopul in lumina polarizata pentru cristalele de urat Investigatiile imagistice nu sunt necesare in diagnosticul bursitelor superficiale. Radiografia plana este utilizata doar in cazul traumatismelor penetrante pentru a exclude corpii straini.
Investigatiile imagistice sunt necesare atunci cand se suspecteaza o infectie a unei burse profunde : ultrasonografie sau RMN pentru a evidentia tumefactia bursei si ultrasonografie sau CT pentru a efectua punctie si aspiratie ghidata.

Bursitele : concluzii si recomandari

Tratamentul bursitelor nonseptice include educatia pacientului cu privire la evitarea activitatilor agravante si tehnicile de protectie articulara
Tratamentul nonfarmacologic (gheata, caldura, repaus ) sunt bine tolerate si pot calma durerea acuta. In absenta tratamentului anticoagulant, a bolilor cunoscute coranariene sau cerebrovasculare sau alte comorbiditati care exclud utilizarea AINS, se recomanda utilizarea AINS neselective (indometacin 75mg ori 2/zi ) sau inhibitori de COX2 in caz de risc cardiovascular

CG reprezinta o alternativa pentru pacientii cu contraindicatie la AINS sau fara ameliorare dupa cateva zile de tratament cu AINS (metilprednisolon acetat, triamcinolon hexacetonid)

Tenosinovitele tendinitele
Definitie : inflamatia tecii sinoviala a tendonului sau a tendonului propiu-zis Cauze :
suprasolicitare, boli reumatismale de tip inflamator (PR), guta sau fara o cauza aparenta (idiopatice). sarcina , menopauza, bolile endocrine, amiloidoza, infectiile, medicamentele (fluorochinolone, GC, steroizii anabolizanti) pot fi asociate in special cu tenosinovitele mainilor.

TENOSINOVITELE MAINILOR
TENOSINOVITA DE QUERVAIN
afecteaza muschii scurt extensor si lung abductor ai policelui. determina durere cu sau fara tumefactie deasupra stiloidei radiale. poate apare si in sarcina sau postpartum.

TENOSINOVITA DE QUERVAIN

Durerea este agravata prin extensia si abductia cu rezistenta (abductia este miscarea policelui perpendicular pe palma).

 The hand is placed in a neutral position and turned on the side with the radial side up. The radial styloid is identified and marked. The point of entry is halfway between the abductor pollicis longus and the extensor pollicis longus tendons at the radial styloid (about 3/8 inch proximal to the tip of the radial styloid). Ethyl chloride is applied to the skin for anesthesia. A 5/8 inch, 25 gauge needle is inserted at a 45 angle to a depth of 3/8 to 1/2 inch, flush against the periosteum of the radial styloid. If bone is not encountered at this depth the point of entry may have been too distal. Two to 3 mL lidocaine is injected to perform local anesthetic block; a bubble should appear. Moderate pressure to injection, a poorly distensible sac, or both may indicate chronic stenosis of the tendons. For therapeutic injection, the needle is left in place, the syringe containing the anesthetic is removed and replaced with a syringe containing 1/2 mL methylprednisolone (80 mg/mL) that is then injected. Courtesy of Bruce C Anderson, MD.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
The differential diagnosis of de Quervain's tenosynovitis includes:
Osteoarthritis of the first carpometacarpal joint Tendinitis of the wrist extensors Ganglia Radial sensory nerve entrapment in the forearm Infectious tenosynovitis (tuberculoza)

TENOSINOVITELE MAINILOR
TENOSINOVITA FLEXORILOR SI EXTENSORILOR MAINII.
TENOSINOVITA FLEXORILOR DEGETELOR SI A DEGETULUI MARE ( DEGETUL IN RESORT)

Determina durere in palma accentuata de miscarile degetelor sau palparea tecilor inflamate ale tendoanelor.

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN :

Inflamatia tecii tendonului duce la fibroza si constrictie ( tenosinovita stenozanta a degetelor) producand blocarea intermitenta a degetului in flexie.

reprezinta cea mai frecventa cauza de parestezii la nivelul mainii prin compresia nervului median in canalul format de oasele carpului si ligamentul transvers al carpului.

TENDINITA MANSETEI ROTATORILOR

Reprezinta cea mai frecventa cauza a durerii de umar nontraumatica Inflamatia si uzura tendoanelor (impingement) prin compresia mansetei rotatorilor intre capul humeral si acromion in timpul miscarii glenohumerale Apare de obicei dupa un episod de instabilitate glenohumerala (dislocatie cu subluxatia capului humeral), prin modificari degenerative ale structurilor anatomice sau prin boli reumatismale inflamatorii Cel mai afectat este tendonul muschiului supraspinos Se asociaza frecvent cu bursita subacromiala Exista o forma de tendinita care debuteaza brusc cu durere deosebit de puternica

TENDINITA MANSETEI ROTATORILOR

Diagnostic :

examenul clinic : arcul dureros efectuat activ sau pasiv (test Neer) in portiunea superioara (tendinita de supraspinos), abductia activa cu rezistenta (tendinita de supraspinos), rotatie externa activa cu rezistenta (tendinita infraspinos si rotundul mic), rotatie interna cu rezistenta (tendinita de subscapular),) investigatie imagistica: radiografia plana, ultrasonografia, RMN teste de laborator: HL,VSH, PCR, glicemia, FR, TSH, acid uric

TESTUL ARCULUI PASIV DUREROS : MANEVRA NEER

Semnul arcului dureros : la o miscare a bratului intre 0-180 grade, durerea apare in cadrul unghiului de 45 grade format sub si peste planul orizontal al umerilor ( midarc)

TESTUL ARCULUI PASIV DUREROS : MANEVRA NEER

Pain at 90 degrees is consistent with mild impingement Pain at 60 to 70 degrees is consistent with moderate impingement Pain at 45 degrees or below is consistent with severe impingement

FOCAL SUBACROMIAL TENDERNESS

TENDINITA MANSETEI ROTATORILOR

Tendinita comuna a umarului (tendinitele rotatorilor umarului: supraspinos, infraspinos, subspinos, micul rotator) trebuie diferentiate de : Capsulita retractila : reducere nedureroasa (?) a miscarilor active si pasive ale umarului Ruptura coafei rotatorilor : imposibilitatea de a-si mentine bratul ridicat Tendinita bicepsului : flexia dureroasa a bratului

CAPSULITA RETRACTILA
Reducerea dramatica a ratei de miscare putin sau deloc dureroasa sugereaza o capsulita retractila ( umar blocat, umar inghetat)

CAPSULITA RETRACTILA
Etiologie :
idiopatica, secundara suferintelor umarului (artrita glenohumerala, tendinita bicipitala, tendinita calcificata) unor boli extraarticulare cum ar fi tumorile pulmonare apicale TBC-ul sau bolile endocrine.

CE ESTE FIBROMIALGIA?
Durere difuza cronica musculoscheletala nonarticulara : muschi, ligamente, tendoane O tulburare a proceselor de reglare a durerii prin mecanismele sensibilizarii centrale ?

CE ESTE FIBROMIALGIA?
Etiologie neprecizata si patogenie incerta:
Predispozitie genetica : genele implicate in metabolismul serotoninei si catecolaminelor

Alterarea mecanismelor de procesare al durerii : scaderea pragului pentru durere (dereglari ale numarului si functiei receptorilor pentru opioizi, cresterea nivelului substantei P, activarea excesiva a zonelor senzitive din creier) Hiperreactivitate la stress (traumatism, emotii, infectii) prin anomalii ale axului hipotalamo-hipofizocorticosuprarenal
Disfunctie a sistemului nervos autonom

FIBROMIALGIA
Caracteristici :
Durere adeseori migratorie Pot exista simptome dominante; pot fi gresit diagnosticati cu PR, SA, hernie de disc Exacerbata mai degraba dupa efort decat in timpul efortului Expunerea la frig si stressul sunt factori agravanti Se asociaza cu alte manifestari : migrena,intestinul iritabil, opresiune toracica, depresia, insomnia Investigatiile imagistice si analizele de laborator sunt in limite normale Exista criterii de clasificare (diagnostic), dar valoarea lor este limitata mai ales in ceea ce priveste numarul punctelor triger

FIBROMIALGIA :EPIDEMIOLOGIE
Cea mai frecventa cauza de sindrom dureros difuz la femeile cu varste intre 20-55 Raport F/B : 6/1 Prevalenta creste cu varsta : 2% la femeile de 20 de ani la 8% la femeile de 70ani Afecteaza 4% din populatia generala:
3 6 milioane de americani au FM

In 50% din cazuri simptomele apar dupa un eveniment marcant: trauma fizica sau psihica

FIBROMIALGIA: MANIFESTARI CLINICE

1. Manifestari clinice de tip musculoscheletal:
1. Dureri difuze nonarticulare (musculare, osoase) : 1. cronice si persistente dar variabile ca intensitate 2. agravate de exercitiu, stress, insomnii, modificari meteo 3. localizare initial la ceafa si umeri, apoi axial (cervical, toracal, lombar), la nivelul peretelui toracic, al bratelor si picioarelor 2. Artralgii si senzatie de tumefiere articulara/difuza 3. Sensations of numbness, tingling, burning, or a crawling sensation are often described.

FIBROMIALGIA: MANIFESTARI CLINICE

2. Manifestari non-musculoscheletale :
1. Dureri abdominale de tip colon iritabil 2. Dureri toracice anterioare 3. Dureri pelvine si fenomene urinare (polachiurie, mictiuni imperioase) 4. Fatigabilitate 5. Somn neodihnitor si astenie matinala 6. Cefalee 7. Anxietate 8. Depresie 9. Tulburari cognitive : scaderea puterii de concentrare, pierderea memoriei 10. Palpitatii, dispnee, intoleranta ortostatica, transpiratii

FIBROMIALGIA : DIAGNOSTIC CRITERII ACR

Istoric de durere difuza cu durata de peste 3 luni in patru cadrane ale organismului concomitent cu durere scheletala axiala Durere in 11 din cele 18 puncte descrise specific la jonctiunea muschi- tendoanedenumite si tender points
Nota: Tender points portiuni cutanate sensibile la presiune aplicata local.

FIBROMIALGIA : DIAGNOSTIC
Examinarea se face cu policele care aplica o forta echivalenta celei care albeste patul unghial (4 kg/1.4 cm2)

FIBROMYALGIA : TENDER POINTS

GENERALIZED PAIN

FIBROMIALGIA :DIAGNOSTIC
Examen clinic :
hipotensiune ortostatica, tahicardie ortostatica posturala, anomalii ale testelor neurocognitive- (sugereaza severitatea bolii). examenul clinic al aparatului osteomuscular, status-ul mental,examenul neurologic : normale

Investigatiile paraclinice (biologice, imagistice, imunologice) : normale Nu exista teste standard care sa masoare severitatea bolii

FIBROMIALGIA
DIAGNOSTICUL FIBROMIALGIEI :

examen clinic : criteriile de clasificare ale fibromialgiei includ durerea generalizata persistenta de cel putin 3 luni plus minim 11 puncte dureroase (din 18) teste biologice : HL,VSH, glicemia, creatininina, examenul de urina, TGP,TGO,TSH, antigenul HBs, anti-HVC
TRATAMENTUL FIBROMIALGIEI

tratament farmacologic simptomatic (analgezice de tip periferic sau analgezice narcotice, anticonvulsivante) si neurotrop (antidepresive, anxiolitice, miorelaxante) tratamente topice cu AINS, acupunctura tratamente alternative: hipnoterapia, kinetoterapia

FIBROMIALGA : DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Suprasolicitare mecanica Medicamente :

Endocrinopatii :
Statine si fibrati Antimalarice

Infectii :
Hepatitis C Human immunodefi ciency virus (HIV) Lyme disease

Boli neurologice :
Scleroza multipla Miastenia gravis

Hipothiroidism Hiperparathiroidism Sindrom Cushing Diabet zaharat

Boli reumatismale :

Cancere Sindrom dureros regional

Miopatii metabolice Osteomalacia Intreruperea corticoterapiei

PR LES Sindrom Sjgren SA Polimialgia reumatica Miopatii inflamatorii

FIBROMIALGIA : PROGNOSTIC
Nu exista leziuni distructive musculoschletale Nu exista deformari, anchiloze, handicap functional motor

DAR,
Durerea este cronica, persistenta, nu raspunde la antialgicele uzuale Fatigabilitatea, depresia, anxietatea sunt prezente

Bursita retropatelara