TERAPIA DURERII

III
Ș.L.Dr. Stanciu Liliana Elena
 Terapia durerii
Fizioterapia si efectul analgetic local si regional activat prin mecanisme
multiple:
Ø circulator,
Ø metabolic
Ø nervos
Analgezia - efect principal → va intrica şi efecte antiinflamatorii locale,
decontracturante musculare şi biotrofice tisulare.
Electroterapia- aplicarea curentului electric asupra unei regiuni a organismului în
scopul obţinerii unor efecte terapeutice.

Efectul analgezic al electroterapiei se realizează prin mai multe mecanisme:

1. Acţiune ionizantă, care facilitează pătrunderea unor substanţe,
care influenţează direct procesul inflamator;
2. Stimularea secreţiei de peptide opioide (enkefaline, endorfine).
Endorfinele si enkefalinele secretate de hipofiza anterioară au rol
în combaterea stresului şi totodată contribuie la întărirea
controlului de poartă. Aplicarea frecvenţelor de 2-8 Hz cu
intensitate mare, la limita suportabilului, timp de 10 minute, cu
impulsuri scurte, este o modalitatea care angajează acest
mecanism;
3. Activarea controlului de poartă - la nivel medular:
- în 1965 Melzac şi Wall au evidenţiat existenţa unei acţiuni a fibrelor A (groase,
mielinice, cu conducere rapidă, 130m/sec) prin intermediul unui neuron
inhibitor din substanţa Rolando de la nivelul cornului medular posterior, asupra
fibrelor C (nemielinizate, de mic calibru, cu viteza mica de conducere de
3m/sec)
- informaţiile nociceptive sunt transmise prin fibrele C
- ele pot fi blocate la nivelul porţii de informaţia pornită de la un
exteroreceptor şi transmisă prin fibrele A, din acelaşi teritoriu metameric
- stimulul electric poate închide poarta, cu exceptia cazurilor de hiperalgie sau
de durere referită.
• Practic, se poate acţiona de la veriga periferică (stimulii nociceptori şi
receptorii pentru durere), pe parcursul transmiterii informaţiei prin
nervii senzitivi şi micști, la nivelul centrului de integrare spinal, la
nivelul căilor ascendente cât şi la nivelul cortexului unde durerea se
transformă în senzaţie şi suferinţă.
• Durerea ce ia naştere la nivelul aparatului locomotor (bogat în
nociceptori) poate fi abordată periferic prin două modalităţi distincte:
fie se încearcă reducerea cantitativă a stimulilor dureroși (ioni H+,
radicali liberi, modificarea Ph-tisular, factori de presiune mecanică),
fie se creşte pragul de sensibilitate al receptorilor din zonă prin
hiperpolarizarea membranelor celulare sau blocaj catodic.
 Din sfera electroterapiei, curentii ce au ca
efect principal inducerea analgeziei sunt:
- curentii de joasa frecventa ( curentii diadinamici, Trabert, TENS);
- curentul galvanic;
- curentii interferentiali (cu frecvente de 80-100 Hz) au efect antialgic direct prin reducerea
sensibilitatii dureroase si indirect prin vasodilatatie, avand ca indicatii principale durerile cronice din
afectiunile degenerative ale aparatului locomotor,din reumatismul inflamator cronic si cel abarticular,
algoneurodistrofia,;
- curentii de inalta frecventa:
Undele scurte/ microundele/ diatermia de contact induc analgezia prin actiunea directa asupra
fibrelor musculare, determinand scaderea tonusului muscular si relaxand antagonistii si prin efectul
caloric generat care produce la nivel local vasodilatatie, mai ales in zonele arteriolare;
Ultrasunetul reduce durerea prin imbunatatirea microcirculatiei (inclusiv cea limfatica) si prin
stimularea directa a fibrelor nervoase amielinice
Câmpurile electromagnetice de joasă frecvenţă potenţează efectul antalgic al curenţilor de joasă şi de
medie frecvenţă prin creşterea pragurilor de stimulare la nivelul receptorilor periferici şi al proceselor
integrative corticale. Acest efect este maxim atunci când câmpul electromagnetic este continuu şi are
o frecvenţă de 100 Hz.
• In afara aplicaţiilor electroterapeutice locale sau loco-regionale se pot
efectua tratamente prin stimularea unor zone cutanate reflexe (zonele
Head). Pentru aplicarea acestei electroterapii reflexe este necesară
cunoaşterea relaţiei dintre apofiza spinoasă vertebrală şi rădăcina spinală,
conform legii lui Chipault. Conform acestei legi:
• -regiunea cervicală- unei apofize spinoase X îi va corespunde neuromerul
(locul de origine a unei perechi de nervi rahidieni) X+1
• -regiunea toracală superioară (T1-T5)- X- neuromer X+2
• -regiune toracală inferioară (T6-T11)- X- neuromer X+3
• -vertebra toracală T11 și sub ea – neuromere lombare 3,4,5
• -între apofiza spinoasă T12 și apofiza lombară 2 (L2)- neuromere S1- S5 și
neuromerul coccigian
• Ex. apofiza sp T5- neuromer T7; apofiza T10- neuromer L1

• Stimularea rădăcinilor C4-T6 are răsunet asupra articulaţiei cotului, C5-T2

asupra articulaţiilor mâinii, L3-L5 asupra articulaţiei coxo-femurale, T12-L3
asupra articulaţiei genunchiului şi S1-4 asupra articulaţiilor piciorului.
 TERMOTERAPIA
• Termoterapia este o metoda de tratament care utilizeaza factorul termic
ca agent terapeutic, vehiculat de diversi vectori: apa, lumina, aer, nisip,
namol, parafina. Pornind de la reactia pielii si a circulatiei sanguine
locale, cat si de la cea generala, asupra organismului, efectul analgezic al
termoterapiei se produce prin:
• vasodilataţie în teritoriul de aplicare şi pe metamerul corespunzător;
• creşterea temperaturii locale, moment în care fibra de colagen îşi
reduce vâscozitatea;
• stimularea unor fibre cu rol în atenuarea durerii (fibre mielinice groase
de tip A-beta) va determina blocarea transmiterii informațiilor
nociceptive care ajung la cornul medular posterior.
 TERMOTERAPIA
- încălzire superficială- comprese- fierbinți (Kenny)/ calde/ stimulante
(Priesnitz), cataplasma- componenta terapeutică chimică/termică,
radiaţia infraroşie (lampa Solux, baia de lumină parţială)
- încălzirea structurilor profunde se folosesc curenţi terapeutici din
domeniul înaltei frecvenţe
 CRIOTERAPIA
Crioterapia produce analgezie prin:
• efecte locale:
vasoconstricţie cu reducerea fluxului sanguin în primul timp, urmata de vasodilataţie (dacă se
continuă scăderea temperaturii) care duce la activarea unor mecanisme locale (reflex de axon,
eliberare de histamină). Este influentata transmiterea influxului nervos, chiar întreruperea lui,
determinand aparitia fenomenului de relaxare la nivelul unei fibre musculare spastice prin
reducerea activităţii reflexe.
• efecte generale:
scăderea volumului sanguin circulant ca urmare a vasoconstricţiei;
angajarea mecanismelor de termogeneză musculară şi metabolică;
activarea axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal: de la nivelul hipotalamusului anterior
şi posterior pornesc reacţii somestezice (către musculatura striată), vegetative (către reţeaua
vasculară şi sudorală) şi endocrine (către hipofiză, , tiroidă şi suprarenale).
 CRIOTERAPIA
• Aplicarea de gheaţă în spasmele musculare interceptează toate structurile ce
întreţin tonusul muscular (fibrele alfa şi gamma, fibrele musculare striate,
joncţiunile neuro-musculare).
• La 5°C sunt blocate joncţiunile neuro-musculare, scade excitabilitatea
neuromusculară şi creşte vâscozitatea muşchiului şi structurilor periarticulare.
• Chiar şi după înlăturarea gheţii, deşi temperatura cutanată creşte foarte rapid,
temperatura musculară rămâne scăzută încă mult timp după procedură.
• După aplicarea gheţii, timp de 20 de minute, reflexele osteo-tendinoase revin
la normal după 30 de minute de la terminarea procedurii, iar tonusul
musculaturii spastice rămâne scăzut timp de câteva ore.
• Tehnica aplicaţiei este statică sau dinamică (masaj cu un cub de gheaţă) pe
tegumentul care acoperă muşchiul spastic. Pentru a proteja integritatea
tegumentului, nu se aplică gheaţa direct, ci prin intermediul unui strat de
pânză.
• Comprese reci- apa în care se înmoaie compresa are o temperatură de
16—20 de grade C, se schimbă mereu (la 5 minute, cel mult) pentru a evita
încălzirea compresei. Durata procedurii este de 30 min până la maximum
60 de minute.
 TERAPIA CU CRIOULTRASUNETE

• Există situaţii în care creşterea temperaturii în muşchi sau ţesut, aşa

cum o fac terapiile tradiţionale şi moderne, nu este cea mai eficientă
soluţie pentru eliminarea durerii sau inflamaţiei. Inclusiv terapia
clasică cu ultrasunete produce efecte termice şi
mecanice considerabile în ţesuturile în care acţionează.
• Utilizând terapia CRYO-ULTRASUNETE pe zona afectată, temperatura
corporală locală scade, principalele efecte fiind vasoconstricţia
capilară şi arterială şi reducerea hipoxiei ţesuturilor. Cu alte
cuvinte, dispare durerea şi se reduce inflamaţia în zona afectată.
• Efecte antalgice- ultrasunetele care confera avantajele derivate din
efect fibrolitic precum şi din posibilitatea de a transporta dincolo de
bariera cutanată unele substanţe farmacodinamic active care sunt
incorporate în mediul de cuplaj (de ex. hidrocortizon pentru
potenţarea efectului antiinflamator).
• Dispozitivul cu ajutorul căruia terapeutul aplică această terapie este format
dintr-un aplicator, mai mare ca dimensiuni decât dispozitivele normale cu
ultasunete (US). Partea terminală a acestui aplicator este făcută din oţel,
material capabil să emită o undă ultrasonică cu frecvenţa de 1 MHz şi putere
maximă de 3 Watts/cm 2, precum şi să atingă o temperatură reglabilă de pâna la
- 8⁰C

• Un panou de control conectat la aplicator permite selectarea şi vizualizarea

paramentrilor ce determină caracteristicile de programare ale US şi CRYO,
oferind în acelaşi timp control deplin asupra energiei aplicate pacientului.
• O şedină de CRIO-ULTRASUNETE durează între 10 şi 30 de minute.
Aplicarea se poate face prin mişcarea aplicatorului pe zona afectată, dar şi
într-un singur punct fix, prin folosirea pantografului.
• Utilizarea simultană a frigului şi ultrasunetelor are două efecte principale,
ca răspuns natural al sistemului imunitar al organismului la frig:
vasoconstricţia dermică iniţială în zona lezată, urmată de o vasodilatare
puternică, şi diminuarea circulaţiei sanguine în profunzime, la
nivel muscular.
• Scăderea temperaturii în ţesutul profund măreşte densitatea ţesutului,
potenţând astfel efectul mecanic indus de ultrasunetele de 1 MHz.
Utilizarea simultană a criogeniei şi ultrasunetelor permite tratarea
pacienţilor cu patologii în faze acute, cu traume şi stări inflamatorii
accelerând timpul de recuperare.
 HIDROTERMOTERAPIA
• procedura terapeutica ce foloseste ca agent apa. Se folosesc:
-apa simpla de retea;
-ape minerale cu diferite compozitii chimice;
-ape simple de retea imbogatite cu saruri, extracte de plante,
namoluri.
• Termoterapia (terapia prin caldura) este o metoda terapeutica foarte
valoroasa, cu efecte multiple asupra organismului. In general caldura
blanda este sedativa, decontracturanta,relaxanta. Daca la aceste
efecte adaugam efectul apei (miscarile mai usor de realizat, senzatia
placuta din vana sau bazin si uneori ale compozitiei chimice a apei)
obtinem adevarata valoare a hidrotermoterapiei.
• Apele termale:
apele care au o temperatura >20°C, independent de continutul mineral;
temperatura intre 20-31°C = hipotermale
temperatura intre 32-38°C = termale
temperatura >38°C = hipertermale.
• Apele minerale folosite in terapia balneara a reumatismului degenerativ sunt:
*ape termale oligominerale;
*ape sarate: concentrate, iodurate, sulfuroase;
*ape sulfuroase termale.
Efectele caldurii:
*antialgic;
*decontracturant;
*vasodilatator.

In bai scade contractura musculara la temperaturi *superioare zonei de indiferenta:

*34-36°C pentru apa dulce
*32-34°C pentru ape carbogazoase
*38°C pentru namol.
 MASAJUL
• metodă terapeutică pasivă ce inglobează un grup de exerciţii
mecanice de tip manual sau tehnic prin care, luându-se contact cu
tegumentul, se efectuează diferite manevre, în scop igienic, profilactic
sau terapeutic şi recuperator. Aceste manevre stimulează pielea,
determinând reacţie vasculară, biochimică, de stimulare senzitivă şi
induce reacţii de tip reflex în vecinătatea zonei de masaj sau la
distanta. Masajul amelioreaza simptomatologia algica prin efectele
pe care le genereaza: EFECTE LOCALE ȘI GENERALE
 MASAJUL
EFECTELE LOCALE sunt în general datorate actiunii factorului mecanic.
Actionând asupra tegumentelor şi a glandelor sudoripare, masajul creşte
eliminarea permanentă şi importantă a lichidelor de stază. Hiperemia
produsă duce la o irigare mai bună a pielii şi a tesuturilor subiacente,
favorizând astfel şi nutritia tisulară. Prin manevrele de masaj se deschid
multe capilare, care ajung la 2500/mm², fată de cele 200 deschise în mod
obişnuit, rezultând fenomenul de capilarizare tisulară. Masajul modifică
presiunea intratisulară, favorizând procesele de difuziune prin membranele
celulare. Astfel, în tesutul subcutanat aceasta poate creşte de la 90 mm Hg
la 220 mm Hg; după un masaj profund, la nivelul vastului lateral al coapsei,
această presiune creşte de la 100 mm Hg la 300 mm Hg, observându-se şi o
creştere a temperaturii cutanate cu 2°C.
 MASAJUL
EFECTELE GENERALE au la bază mecanismul reflex, care se declanşează
prin stimularea exteroceptorilor din tegumente şi a proprioceptorilor
din muşchi, tendoane, capsule articulare. La nivelul acestora iau naştere
prin stimularea cu diverse intensităti a receptorilor, impulsuri care ajung,
pe căile ascendente, la sistemul nervos central; de aici pornesc impulsuri
spre diverse sisteme şi organe, influentându-le functia. Executat lent şi
uşor, masajul produce efecte sedative, analgezice, scade sensibilitatea,
conductibilitatea şi reactivitatea elementelor nervoase.
LUCRARE PRACTICA - SINDROAME

HERNIA DE DISC
LOMBARĂ
 HERNIA DE DISC
LOMBARĂ

• Clinica herniei de disc lombare a fost prezentată în modalităţi destul

de variate în diverse tratate medicale, în funcţie de tradiţia autorilor,
precum şi de canoanele unor şcoli medicale. Cele mai multe lucrări
consacrate acestei maladii optează pentru prezentarea
simptomatologiei herniei de disc lombare, grupând semnele clinice
subiective şi obiective pe care le prezintă bolnavul în mai multe
sindroame. În această optică, principalele sindroame clinice ale
herniei de disc lombare în etapa puseului acut sunt următoarele:
 1. Sindromul rahidian

2. Sindromul radicular

3. Sindromul dural

4. Sindromul miofascial

5. Sindromul neuropsihic
• Prezenţa primelor trei sindroame este obligatorie pentru
susţinerea diagnosticului clinic pozitiv, mai ales în puseul
acut, pe când prezenţa celorlalte două sindroame este
posibilă, dar nu obligatorie (ele ar putea fi considerate, într-o
anumită măsură, chiar complicaţii ale bolii de bază, cu atât
mai mult cu cât instalarea lor depinde foarte mult de durata
de evoluţie a puseului actual, precum şi de existenţa altor
pusee în anamneza bolnavului examinat.
 • Reprezintă o formulare curentă şi sintetică a unui grup de simptome şi semne clinice subiective
şi obiective, care se instelează la debutul sau în cursul evoluţiei bolii şi care cuprinde următoarele
elemente:

a) Durerea lombară

b) Starea musculaturii paralombare

c) Tulburările de statică ale coloanei lombare

d) Tulburările de dinamică ale coloanei lombare

 DUREREA
LOMBARĂ

• După De Seze, o caracteristică a clinicii herniei de disc lombare este conferită de caracterul
„bipolar” al durerii, care afectează atât coloana lombară, cât şi un membru inferior.

• Apariţia durerii lombare poate fi precedată de efectuarea unui efort fizic mai mare, de o mişcare
executată în condiţii dinamice proaste, mai ales prin redresarea din flexie simultan cu o răsucire a
coloanei vertebrale, cu sau chiar fără deplasarea unei greutăţi, de o expunere prelungită la frig şi
umezeală,de microtraumatisme exercitate repetat asupra coloanei lombare.

• Acestă listă de factori ce pot declanşa un puseu algic la nivelul coloanei vertebrale lombare nu
lipseşte din nici un tratat clasic de medicină, dar prezenţa lor nu este deloc obligatorie, multe pusee de
hernie de disc având un debut ce nu poate fi corelat cu nici unul din factorii enunţaţi mai sus.

• Durerea lombară poate deschide scena clinică a herniei de lisc lombare în 68% din cazuri, după
Young, 75% din cazuri, după Arseni şi în 78% din cazuri după şcoala ieşeană. Mult mai rar, debutul bolii
poate fi marcat prin apariţia durerii la nivelul membrului inferior. Doar în cazuri extrem de rare, 1-2%,
debutul clinic poate fi marcat prin apariţia mai mult sau mai puţin dramatică a semnelor neurologice
grave: pareză în teritoriul unei rădăcini rahidiene, paraplegie sau de semnele instalării sindromului de
„coadă de cal”.
• Durerea lombară poate avea ca sediu o zonă mai largă, afectând regiunea lombosacrată.
Alteori, ea este situată paramedian, în sectorul lombosacrofesier drept sau stâng. Lombalgia
poate fi de intensitate mai mare sau mai mică,dar, de cele mai multe ori, ea se calmează în
decubit dorsal sau lateral ( în ”cocoş de puşcă”). În cazuri foarte rare, durerea este mare,
continuă, fără găsirea unei poziţii antalgice (G. Guyot descrie “sindromul leului în cuşcă”).

• Durerile lombare pot avea o evoluţie progresivă, lentă şi se pot extinde treptat pe arii mai
largi. Cazurile în care durerea lombară la debut devine de mare intensitate, în intervalul a
câtorva ore, sunt foarte rare. O caracteristică a durerilor lombare este intensificarea lor la orice
tentativă de mobilizare a coloanei lombare. Deseori, chiar mobilizarea în pat este extrem de
dureroasă, mai mult, chiar simplul ortostatism este dificil de realizat. Este necear să se reţină şi
faptul că mulţi bolnavi preferă să rămână în ortostatism decât în poziţie aşezat, situaţie aparent
paradoxală, dar foarte uşor de înţeles, dacă ne amintim de funcţia muşchilor abdominali în
realizarea “chingii musculare” a coloanei lombare. Anteflexia sau extensia coloanei lombare sunt
foarte dureroase limitând mult aceste sensuri de mişcare. Inflexiunile laterale lombare sunt, de
regulă, dureroase în ambele sensuri de mişcare, dar sunt şi bolnavi la care se remarcă o
accentuare mare a durerilor la inflexiunea spre membrul inferior afectat de durerile iradiate,
situaţie în care prezenţa unei importante suferinţe de tip radicular este în afara oricăror dubii.
• Dispariţia bruscă a durerilor lombare sau a celor irradiate poate reprezenta
momentul instalării sindromului de întrerupere a conductibilităţii nervoase la
nivelul rădăcinii rahidiene afectată de hernia de disc.

• Exacerbarea durerilor la palparea unui anumit nivel al coloanei lombare, de

regulă cel corespunzător discului herniat, fie pe ligamentele interspinoase, fie
paramedian, este un semn clinic ce poate fi frecvent întâlnit. Exacerbarea durerii
la percuţia unei apofize spinoase este un semn mai rar întâlnit şi cu o semnificaţie
clinică de mică valoare pentru diagnosticul clinic, dar poate fi luat în seamă la
bolnavii cu elemente de suspiciune a unei suferinţe de tip psihosomatic.
 CONTRACTURA
MUSCULARĂ

• Prezenţa contracturii musculare la nivelul coloanei lombare este un semn clinic întâlnit este un semn clinic
întâlnit cu foarte mare frecvenţă: 98% după Katz, 92% după Regli Franco. Mecanismul declanşării acestei
contracturi este, cu siguranţă, un act reflex, având ca punct de plecare iritarea durei mater, de la care pleacă
impulsurile nervoase pe traseul nervului recurent spinal. Localizarea contracturii musculare de o parte a coloanei
lombare este situaţia cea mai frecventă. Mulţi autori au şi denumit-o „contractură musculară antalgică”.

• Contractura musculară nu este totdeauna foarte evidentă în ortostatism, la inspecţie sau la palpare, dar
poate fi uşor pusă în evidenţă, dacă bolnavul este examinat în ortostatism cu braţele ridicate în prelungirea
corpului, sau la efectuarea mişcării de anteflexie a coloanei lombare. Intensitatea contracturii musculare şi
extinderea ei paravertebrală par să depindă de gravitatea conflictului discoradicular, dar nu există cercetări care să
confirme această observaţie clinică.

• Se poate, însă, considera că evoluţia acestui semn clinic este un martor al evoluţiei conflictului
discoradicular, ameliorarea contracturii musculare însoţind frecvent o evoluţie clinică favorabilă a bolii, după cum
şi faptul că o contractură musculară rezistentă în timp şi rezistentă la tratament evoluează de multe ori la bolnavii
cu o hernie de disc gravă.
• Sub acest nume este cunoscut ansamblul modificărilor care perturb static coloanei vertebrale. C.
Arseni le descrie sub numele de “atitudini antalgice” şi consider apariţia scoliozelor sau a cifozelor
coloanei lombare ca reacţie de apărare comună tuturor articulaţiilor afectate de un proces morbid.

• Modificarea staticii coloanei lombare în plan frontal constă în apariţia scoliozei lombare. În
definirea sensului scoliozei lombare există unele controverse între diverşi specialişti, mai ales între
ortopezi şi neurochirurgi.

• În practica clinică este mai uşor de reţinut sensul convexităţii coloanei lombare, spre dreapta sau
spre stânga, modalitate curentă de a consemna sensul scoliozei în FOC: scolioză levoconvexă sau
scolioză dextroconvexă. Denumirea de scolioză directă, referindu-se la scolioza ce are convexitatea
spre partea sănătoasă (coloana fiind înclinată spre partea bolnavă), iar cea de scolioză încrucişată, la
cea care are convexitatea spre partea bolnavă (coloana fiind înclinată spre partea sănătoasă) este o
variantă de consemnare a sensului scoliozei coloanei lombare, dar care este mult prea complicată şi
fără avantaje în folosul diagnosticului clinic.
• Prezenţa unei scolioze lombare este însoţită de producerea unei alte scolioze la nivel lombar înalt
şi la nivelul coloanei dorsale, fiind vorba de scolioza de compensare. Severitatea scoliozei lombare
poate fi mai mare sau mai mică, dar nu se poate afirma că o scolioză mare are o semnificaţie de
gravitate lezională, deoarece, în unele cazuri, scolioze monstruoase au cedat ori s-au ameliorat mult,
în scurt timp.

• În cursul examinării clinice, este bine să se verifice prezenţa scoliozei prin efectuarea testului în
ortostatism cu braţele ridicate, sau în anteflexie, poziţii în care este foarte puţin probabil să nu se
sesizeze prezenţa şi sensul scoliozei.

• Merită să fie făcută o remarcă privind absenţa scoliozei lombare, fapt care nu trebuie considerat ca
un factor de benignitate a conflictului discoradicular, pentru că, de multe ori, această situaţie
corespunde unei hernii pe linia posteromediană. Acelaşi tip de leziune pe centrul canalului spinal mai
poate determina o particularitate a comportării scoliozei lombare, şi anume, modificarea bruscă a
sensului scoliozei în timpul efectuării examenului clinic în ortostatism când o scolioză levoconvexă cu
câteva secunde mai înainte devine brusc dextroconvexă.
• În plan sagital, modificarea lordozei lombare fiziologice este un alt
semn frecvent întâlnit, sensul acestei modificări patologice fiind însă
diferit: se poate consemna doar o ştergere a lordozei lombare, cu
instalarea unei ”rectitudini lombare” sau, uneori, chiar o inversare a
curburii lombare şi apariţia cifozei lombare, semn ce poate avea
semnificaţia unui prognostic sever. Asocierea scoliozei lombare cu
cifoza lombară, deci cu o cifoscolioză lombară, nu este o raritate
clinică, având şi ea o semnificaţie de prognostic rezervat privind
şansele tratamentului de tip conservator de a rezolva aceste cazuri.
Tot ca valoare prognostică se prezintă şi un alt fapt de observaţie
clinică şi anume: instalarea unei hiperlordoze la mişcarea de
anteflexie pe o coloană prezentând cu câteva secunde mai înainte o
ştergere a lordozei lombare în poziţie de ortostatism, aceste cazuri
având slabe şanse de a rezolva sub un tratament de tip conservator.
• Afectarea toleranţei coloanei lombare la mobilizare este unul dintre semnele clinice cele mai
frecvente ale herniei de disc a coloanei lombare. Acest semn nu lipseşte niciodată, dar el
poate avea o severitate diferită. Mulţi autori folosesc termenul de redoare lombară, pentru a
defini această tulburare de dinamică a coloanei lombare, termen ce pare să aparţină mai
mult patologiei neurologice, ca şi termenul de „spasm muscular” lombar, termini ce
sugerează mai degrabă o suferinţă a sistemului nervos decât o patologie de tip disco-
radicular. Ar fi poate mai corect termenul de blocaj funcţional lombar, care reflectă mai
corect starea funcţională a coloanei lombare, termen mai adecvat unei discipline terapeutice
de recuperare funcţională. Oricum ar fi definit acest deficit de dinamică a coloanei lombare,
el este, de cele mai multe ori, foarte sever şi foarte constant prezent clinic. Tentativa de
mobilizare a coloanei lombare declanşează apariţia unor dureri foarte vii, care limitează
mişcarea de anteflexie (care poate fi cuantificată prin măsurarea distanţei degete-sol), fiind
blocată şi mişcarea de extensie, mai ales în formele clinice ce evoluează cu cifoză în
segmentul lombar al coloanei. Limitarea inflexiunii laterale spre partea bolnavă se întâlneşte
foarte des în clinică, inflexiunea laterală spre partea sănătoasă putând fi liberă, sau mai puţin
limitată.
• În cele mai multe cazuri, intensitatea durerii nu limitează numai mişcările la
nivelul coloanei lombare, ci determină şi o mare accentuare a durerilor din membrul
inferior odată cu efectuarea mişcării de anteflexie, situaţie în care orice tentativă de
mişcare este blocată aproape reflex.

• Evoluţia în timp a severităţii blocajului funcţional lombar poate fi considerată

un test al evoluţiei conflictului discoradicular, fapt ce ar putea fi integrat între factorii
de apreciere a prognosticului maladiei discale, deoarece în cazurile cu o evoluţie
bună a durerilor persistenţa blocajului lombar este un semn de prost augur privind
viitorul lombar al bolnavului. În aceste cazuri, recidivele sunt mult mai frecvente şi de
multe ori, tratamentul conservator are slabe (mici) şanse de reuşită.
• Prezenţa acestui sindrom are o mare valoare diagnostică în definirea herniei de disc lombare,
pentru că şi frecvenţa lui în tabloul clinic al herniei de disc al coloanei lombare este foarte mare. În
literatura de specialitate se face frecvent afirmaţia că durerile de tip lomboradicular sunt rezultatul
unui conflict discoradicular clasic prin hernie de disc lombară.

• Simptomatologia clinică a suferinţei radiculare este foarte variată şi are caracteristici clinice bine
definite, caracteristici ce trebuie analizate şi interpretate atent, după ce au fost corect identificate.

• Varietatea formelor clinice sub care se prezintă sindromul de suferinţă radiculară poate fi corelat
cu clasificarea stadială a discopatiei lombare din faza a III-a a lui De Seze-Arseni. Succesiunea lor
secvenţială nu trebuie înţeleasă, însă, ad litteram, deoarece un bolnav poate să prezinte brusc un
tablou clinic de paralizie radiculară, deci o discopatie de faza III stadiul 3, fără ca bolnavul să fi suferit
vreodată o afecţiune lombară, cu atât mai puţin de una radiculară
 a) Forma iritativă a lomboradiculopatiei

• Această formă corespunde discopatiei de faza III-stadiul 1 după De Seze,

sau formei nevralgice a sciaticii. Aspectul clinic întâlnit este reprezentat
de o durere iradiată din regiunea lombară a coloanei spre un membru
inferior, iradierea fiind de tip neural, nu miotomal sau sclerotomal.
Această durere are un caracter net radicular, definit prin respectarea
unui traiect dermatomal tipic pentru fiecare rădăcină nervoasă supusă
injuriei discale la nivel lombar. Topografia acestor dermatoame la nivelul
membrelor inferioare este bine cunoscută şi descrisă în toate tratatele
medicale de specialitate.
 Va produce un proces iritativ al rădăcinii L5,
care va fi sesizat de către bolnav ca o durere
lombară, ce coboară spre fesă, încrucişând
articulaţia sacroiliacă, iradiind pe faţa
HERNIA DE DISC L4-L5 posterioară a coapsei, ajungând în loja
anteroexternă a gambei de sub capul
peroneului până în zona premaleolară, de
unde iradiază, mai departe, pe faţa dorsală a
labei piciorului, până la haluce şi primul spaţiu
interdigital al piciorului.
 Va afecta , de regulă, rădăcina S1, situaţie în care
durerile lombare vor iradia în membrul inferior,
HERNIA DE DISC L5-S1 traversând fesa, apoi faţa posterioară a gambei, vor
ajunge la nivelul călcâiului, după care vor iradia pe
jumătatea externă a plantei până la ultimele 2-3
degete ale piciorului.
Va declanşa un sindrom dureros lombar,
iradiat pe faţa posteroexternă a coapsei, care
va traversa „în eşarfă” faţa anterioară a
coapsei spre faţa internă a genunchiului, de
unde poate iradia, mai mult sau mai puţin, pe
faţa anterointernă a gambei.
• Examenul clinic prin palpare-presiune asupra punctelor Valleix va exacerba
durerea resimţită spontan de bolnav în membrul inferior respectiv.

• Testele de elongaţie radiculară sunt descries în toate tratatele. Ele sunt

numeroase, cel mai frecvent verificat în clinică fiind testul de elongaţie radiculară
efectuat cu membrul inferior în extensie, test considerat pozitiv, dacă durerile din
lombă şi din membrul inferior se intensifică mult la ridicarea membrului inferior, până
la un unghi de 30˚-50˚ faţă de planul patului, la adultul tânăr. Apatiţia durerilor în
membrul bolnav, la efectuarea manevrei Lasegue de partea membrului sănătos la un
unghi de 50˚-60˚, aşa numitul Lasegue controlateral, are mare valoare de diagnostic
pozitiv, dar şi o semnificaţie de severitate a conflictului discoradicular, cu prognostic
mai sever, acesta ascociindu-se frecvent cu hernii voluminoase, ce au şi o migrare
frecvent posteromediană.
 b) Forma compresivă a lomboradiculopatiei

• În clasificarea lui De Seze, această formă corespunde discopatiei de faza III-stadiul 2, adică formei nevritice,
în care suferinţa radiculară este de tip compresiv, în membrul inferior aparând semne de deficit neurologic
pozitiv. Tulburările de ordin motor se vor traduce clinic prin diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase,
care pot explora rădăcinile S1 (reflexul achilian) sau rădăcinile L3 sau L4 (reflexul rotulian). Tulburările de ordin
senzitiv au ca expresie clinică apariţia paresteziilor în membrul inferior, mai ales în teritoriul distal al rădăcinilor
afectate, respectând, cu mare precizie, distribuţia dermatomală a rădăcinilor. Amorţelile, furnicăturile, criestezii,
au o foarte mare valoare în precizarea rădăcinii afectate, mult mai mare decât afectarea prin durere a
dermatomului respectiv. În această formă clinică, durerile există, sunt supărătoare, semnul Lasegue este pozitiv,
dar severitatea compresiunii discoradiculare poate fi considerată mare în situaţia în care intensitatea
paresteziilor distale este foarte mare, aspect pe care neurochirurgii îl consideră antecamera instalării sindromului
de întrerupere pe rădăcina respectivă.

• Acuzele bolnavului privind paresteziile vor fi verificate prin teste obiective de determinare a tulburărilor de
sensibilitate tegumentară superficială sau profundă. Persistenţa tulburărilor de sensibilitate pe o perioadă
îndelungată, uneori toată viaţa, după rezolvarea puseului acut, prin tratament conservator sau chirurgical, este o
realitate şi ea demonstrează marea importanţă a ischemiei la nivelul rădăcinii posterioare în fiziopatologia
sindromului lomboradicular prin hernie de disc, cu atât mai mult, cu cât este cunoscută fragilitatea irigaţiei
acestor rădăcini.
 c) Forma paretică sau paralizantă a lomboradiculopatiei

Stadiul 3 al discopatiei lombare de faza a III-a, după clasificarea clasică, corespunde stadiului
anatomopatologic de întrerupere a conductibilităţii nervoase, care are drept expresie
clinică apariţia deficitului muscular motor distal în teritoriul miotomului rădăcinii respective şi apariţia
deficitului senzitiv, care poate fi foarte mare, până la anestezie dermatomală, în teritoriul respectiv.
Conform criteriilor de notaţie a valorilor funcţionale musculare cu care operăm curent în practica de
recuperare medicală, aceste deficite valorice funcţionale musculare vor fi considerate de tip paretic, dacă
muşchii au o cotaţie de cel puţin 3 şi se va considera că aceştia din urmă sunt în stadiul de paralizie, dacă
valoarea lor funcţională este sub nivelul cotaţiei 3.
Deficitul motor cel mai des întâlnit afectează rădăcina L5, determinând pareza sau paralizia muşchilor
extensori ai degetelor piciorului, extensorul halucelui, gambierul anterior. Bolnavul va efectua greu sau nu va
putea realiza deloc mersul pe călcâiul piciorului (unele forme clinice prezentând chiar picior balant), mersul
bolnavului va fi “stepat”.
Afectarea rădăcinii S1 va provoca un deficit funcţional la nivelul muşchiului triceps sural. Bolnavul nu
va putea merge pe vârful piciorului, nu se va putea ridica pe vârful piciorului în sprijin monopodal, mersul va
fi de tip “talonat”.
 Deficitul motor al rădăcinilor de origine ale nervului crural va provoca un grad mai
mare sau mai mic de impotenţă funcţională la nivelul muşchiului cvadriceps, bolnavul
având dificultăţi la extensia genunchiului; mult mai rar va fi afectat şi muşchiul psoasiliac,
bolnavul va avea dificultăţi la flexia coapsei pe bazin sau chiar o instabilitate a şoldului în
ortostatism.
Examinarea clinică a bolnavilor, sub aspectul decelării celor mai mici tulburări de
ordin funcţional muscular, trebuie să apeleze la efectuarea unor verificări suplimentare
adică a
„testelor de incărcare”, prin solicitarea unui sprijin pe un singur călcâi sau la ridicarea pe
vârful unui singur picior. Aceste teste sunt absolut necesare mai ales în identificarea
formelor fruste de deficit muscular la nivelul piciorului.
Odată cu producerea întreruperii conductibilităţii, intensitatea durerii poate să
scadă brusc sau chiar să dispară complet.
Depistarea precoce a instalării procesului de compresiune poate fi efectuată eficient
cu mijloace clinice curente în condiţiile unei supravegheri atente a evoluţiei clinice a
bolnavului.
 d) Hernia de disc lombară cu sindrom de coadă de cal

• Condițiile anatomopatologice în care poate să apară acest sever tablou sunt realizate de o hernie de disc care are
un traiect posteromedian și care exercită o presiune mare asupra sacului dural, cu o compresiune mare pe mai
multe rădăcini aflate la acest nivel. Cel mai frecvent sunt afectate rădăcinile inferiare (S1, S2 sau S3). În alte cazuri
se produce o hernie mare, ce pierde contactul cu spațiul intervertebral de domiciliu, survenind ceea ce se
numeşte o hernie exclusă (sau migratorie).

• Unii autori consideră că poate surveni un sindrom de coadă de cal și în cazul existenței unei hernii clasice, dacă
aceasta se produce întru-un canal vertebral anterior stenozat congenital sau printr-o stenoză câstigată.

• Simptomele sindromului de coadă de cal pot să apară spontan la un bolnav ce se află într-un puseu de hernie de
disc în evoluție, alteori acest sindrom poate să apară chiar ca formă de debut a HDL, mai ales la un individ cu
antecedente algice lombare, mai ales după un efort fizic mare sau după un traumatism lombar.

• Sindromul coadă de cal poate să se manifeste clinic sub două forme principale: sindrom de coadă de cal de tip
senzitiv și sindrom de coadă de cal de tip motor, dar nu sunt rare nici formele clinice în care coexistă ambele tipuri
de sindrom, realizându-se aspectul clinic de sindrom mixt senzitivo-motor.
• Sindromul senzitiv de coadă de cal este caracterizat prin apariția tulburărilor de sensibilitate, atât
de ordin subiectiv, cât și de ordin obiectiv. Topografic, aceste tulburări de sensibilitate afectează
tegumentele perineului, “în şa”. De obicei, această localizare este simetrică, mai rar este afectat
doar un hemiperineu, iar uneori tulburările de sensibilitate pot fi prezente și la nivelul unui
membru inferior sau la ambele membre inferioare. Bolnavii afectați de acest tip de boală nu
prezintă totdeauna și tulburări de ordin motor la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul
sfincterelor.

• Sindromul coadă de cal de tip motor este caracterizat de apariția paraparezei de tip hipoton,
foarte rar cu fenomene de claudicație intermitentă de tip nervos la membrele inferioare, alteori
poate să apară semnele tipice ale unui sindrom piramidal. Se consemnează abolirea unuia sau a
mai multor R.O.T. Deasemenea, apar tulburări motorii la nivelul sfincterelor, anal, vezical sau la
ambele, ele putând fi de tip spastic sau cu incontinență.

• Sindromul de coadă de cal de tip mixt prezintă ambele tipuri de afectare radiculară, de tip motor
şi de tip senzitiv, de gravitate diferită.
 3. Sindromul dural

• Acest sindrom reprezintă consecința creșterii presiunii lichidului cefalorahidian în canalul medular, în interiorul
sacului dural. Creșterea presiunii va accentua și mai mult compresiunea ce se exercită asupra rădăcinii rahidiene
și, ca urmare, se accentuează criza de spațiu, deja existentă.

• Apariția acestei suprapresiuni intradurale poate fi consecința unor factori naturali de creştere a presiunii
lichidului cefalorahidian, fenomen care poate avea loc în cazul creșterii presiunilor în marile cavități (abdomen,
torace, craniu). Această supratensionare produce o stază, sau o încetinire a circulației venoase, ceea ce va face să
crească și presiunea venoasă din sistemul intracranian, la nivelul ventriculelor realizându-se, astfel , mecanismul
de creștere a presiunii lichidului cefalorahidian la nivelul craniului, dar și la nivelul spațiului intradural. Aceste
mecanisme se declanșează cu ocazia unor eforturi de tuse, strănut, sughiț, vomă, a unor eforturi de micțiune sau
defecație. Testele medicale se rezumă la verificarea pozitivității semnului cefei sau al probei Naffzieger (prin
compresiunea bilaterală a jugularelor), manevre prin care se determină o creștere a presiunii LCR urmată de o
exacerbare a durerilor lombare și a celor din membrul inferior.
• Prezența durerilor de tip miofascial cu localizare lombofesieră cu sau fără iradieri specifice
acetui în coapsă, poate crea condiții pentru complicarea tabloului clinic al sindromului
lombosacrat sau lomboradicular deja instalat. De cele mai multe ori, sindromul miofascial
există cu mult înainte de apariția puseului actual de hernie de disc lombară, sau el poate să
se adauge simptomelor de hernie de disc , aproape ca o complicație, dacă actualul puseu al
herniei de disc a avut o evoluție de o durată mai îndelungată și au fost create elementele
etiopatogenice propice apariției acestul sindrom miofascial.

• Fără a intra în detalii, este necesar să precizăm aici că simptomele specifice acestui
sindrom (prezența punctelor ,, trigger’’ active, cu iradierile lor de tip pseudoradicular,
răspunsul pozitiv la testul infiltrației anestezice) sunt elemente suficiente de diagnosticare a
acestui sindrom, care, prin simptomele lui particulare, poate parazita tabloul clinic al
herniei de disc. Acest lucru poate îngreuna interpretarea elementelor clinice de
lomoradiculită.
• În literatura de specialitate, se poate remarca faptul că un numar redus de autori abordează problematica celui
de-al cincilea sindrom din tabloul clinic al herniei de disc lombare.
• Este foarte adevărat că manifestările clinice ale acestui sindrom nu sunt nici foarte pronunțate, nici foarte
frecvente, de cele mai multe ori ele reprezentând o simptomatologie specifică pentru cazurile cu o evoluție trenantă.
• Simptomele neurovegetative pot să se asocieze celor clasic descrise în clinica HDL. Ele se prezintă sub forma
unor tulburări de tip vasomotor distal la nivelul membrului inferior afectat de sindromul radicular. Aceste fenomene
sunt reprezentate de apariția unor modificări de colorație a tegumentelor, de cele mai multe ori bolnavii acuzând
senzaţia de frig la nivelul gambelor şi picioarelor. În unele cazuri simptomele vasculare mimează chiar elementele
clinice de neuroalgodistrofie simpatică reflexă.
• Unii bolnavi prezintă fenomene de iritație motorie de tip paroxistic la nivelul musculaturii membrelor
inferioare, caracterizate prin mioclonii în musculatura gambelor sau chiar crampe musculare dureroase, ce apar fie în
repaus, fie la mers.
• Tulburările de ordin psihic pot suplimenta tabloul clinic prezentat anterior, mai ales la bolnavii care au un teren
psihic mai labil și la cei cu o reactivitate de tip anxiodepresiv crescută. Aceste tulburări pot să se instaleze și la bolnavii
echilibrați psihic, dacă suferința lomboradiculară a avut o expresie clinică violentă sau a survenit în urma unui
traumatism, sau a avut o durată mare de evoluție.
• Psihizarea bolnavilor, sau instalarea unui comportament de tip dureros cronic, poate fi recunoscută cu
ușurință, în acest caz ridicându-se dificile probleme de tratare a acestora.
Bibliografie:

• 1. Afecțiuni degenerative ale coloanei vertebrale- Clinica, diagnosticul și tratamentul de recuperare, Editura
Dobrogea – Viorel Lucescu