ARTROZA

DEFINITIE / GENERALITATI
Grup de boli cu consecinte anatomice, clinice si biologice similare (degradarea cartilajului articular, osului subcondral etc) care conduc la insuficienta de organ a articulatiei. NU este strict degenerativa: etiologie complexa, difera de imbatranire si uzura,asimetrica, afecteaza toate structurile articulare.

EPIDEMIOLOGIE
Cea mai frecventa suferinta articulara umana. Afectare generala: > 65 ani Rx 70%, > 65 ani necropsii 100%. Prevalenta creste cu varsta: 1% < 30 ani, 10% < 40 etc. < 45 ani B > F, 45 - 55 ani F = B, > 55 ani F > B (maini, genunchi).

EPIDEMIOLOGIE II
F > B. Caucazieni coxartroza. Africani gonartroza. Profesii artroze. Primare (idiopatice) si secundare.

PRIMARE - LOCALIZARE
Maini: IFD, IFP, CMC I (rizartroza). Picioare: haluce valg, haluce rigid. Genunchi: femurotibial M, L; femuropatelar. Sold. Articulatie acromioclaviculara. Coloana vertebrala: corpi, discuri, articulatii interapofizare etc. Boala artrozica: > 3 articulatii (3 periferice + 1 axiala).

SECUNDARE - ETIOLOGIE
Congenitale / dezvoltare: luxatie cong. sold, displazii, var / valg, dif. membre inf. Traumatisme: majore, minore repetitive. Boli inflamatorii: PR, SASN. Artrite microcristaline: guta, condrocalc. Artrite septice. Boli metabolice: ocronoza, hemocromatoza, boala Wilson etc.

SECUNDARE ETIOLOGIE II
Boli endocrine: acromegalie, diabet, hiperparatiroidism, obezitate. Endemice: Kashin Beck, Mseleni, Malnad, genunchi var endemic etc.

Diverse: Paget, Charcot, boala de cheson, hemoglobinopatii etc.

APARITIE ARTROZE

Suprafete normale supuse unor eforturi anormale / suprafete anormale supuse unor eforturi normale.

FACTORI FAVORIZANTI
Dezalinierea articular, traumatismele Sexul feminin Obezitatea Vrsta Predispoziia genetic Localizarea articular. Localizarea geografica. Diverse.

TRAUMATISME / DEZALINIERE ARTICULARA

Displazii articulare, stri displazice la limit, modificri posttraumatice. Hipermobilitate articulara. Traume majore / repetitive. Artroze experimentale leziuni menisc sau ligamente. Reducerea traumatismelor reducerea artrozelor.

SPORT DE PERFORMANTA
Glezne dansatori. MCF boxeri, practicani de arte mariale. Umeri juctori de handbal, baseball. Genunchi juctori baschet, fotbal. Juctoarele de fotbal traumatisme genunchi risc crescut de gonartroz.

PROFESII
Mineri genunchi, coate. Agricultori solduri, genunchi. Hamali coloana vertebrala. Lucratori cu ciocan pneumatic coate, umeri.

EXERCITIU FIZIC / REPAUS

Exerciiul fizic moderat, constant nu crete riscul de artroze. Eforturi acute majore pe fond de repaus degradare cartilaj articular. Repaus articular total atrofie cartilaj. Atrofie / denervare muscular risc crescut de dezvoltare a artrozelor.

OBEZITATE
Gonartroz + / coxartroz - . Artroze IF ? Activitate fizic intens + vrst + obezitate = risc crescut gonartroz. Scdere n greutate diminuare simptome, ncetinire evoluie.

SEX FEMININ
F / M = 2. Prevalena crete dup 55 de ani i menopauz. Tratament substituie efect favorabil? Artroze IFD transmitere AD matern? Longevitate sex feminin.

VARSTA
Subiere, fragilizare, scderea rspunsului la stimuli anabolizani, producie inadecvat (cantitativ i calitativ) de colagen i proteoglicani, scadere continut de apa etc. Atrofie muscular. Tulburri neurologice. mbtrnire = artroz ?

VARSTA II
Condrocite artrozice mitocondrii btrne. Variaii de numr i de funcie. Modificri ciclu respirator i potenial membranar ~ efecte IL-1 la nivelul cartilajului articular. Apoptoza condrocitelor.

VARSTA III
Suprafee normale, eforturi anormale; suprafee anormale, eforturi normale. Senescena condrocitelor. Beta galactozidaz condrocitar crescut Limita Hayflick aproximativ 35 diviziuni pentru condrocitele umane.

VARSTA IV
Telomere, telomeraz. Telomere sub lungime critica ncetarea replicrii. Condrocite artrozice telomere diminuate. Depirea limitei Hayflick a condrocitelor prin eforturi anormale sau din cauza suprafeelor anormale.

PREDISPOZITIA GENETICA
Monozigoi, dizigoi. Rudele de grad I ale pacienilor cu boal artrozic. Artroze IFD femei mam, sor. Concordan dezvoltare zone articulare:IF, old, vertebre. Combinaii: coloan mini, coloan genunchi, mini genunchi.

PREDISPOZITIA GENETICA II
Densitate osoasa crescuta. Hipermobilitate articulara. Mutaii ale genei COL1A2. Mutaii ale genelor colagenului IV, V, VI, IX, XI; mutaii gen COMP. Mutaie colagen XI expresie crescut DDR2 sintez crescut MMP13.

PREDISPOZITIA GENETICA III

Alele gene IGF1, agrecani. Gen proteinei de legare a IGF. Gen agrecanaze. Gena matrilinei 3.

PREDISPOZITIA GENETICA V
Grup gene IL-1: haplotip cu risc mare, haplotip cu risc mic. Sintez crescut IL-1 beta / sintez sczut IL-10. Gene IL-4, IL-8. Amprentarea genomic. Gen receptor alfa pentru estrogeni.

LOCALIZARE ARTICULARA
Articulaii diferite risc de artroz diferit. Modificri vrst genunchi, olduri > glezne. Numr receptori IL-1 condrocite genunchi > glezne. Producie ARN mesager MMP condrocite genunchi > glezne.

LOCALIZARE GEOGRAFICA
Artroze endemice: neereditare, debut la tineri, asociaza tulburari de crestere, afectare multipla, comunitati rurale. Etiologie: deficit Se, exces Mo, exces Fe, consum de orez , pesticide, infectii micotice etc.

DIVERSE
Fumatul risc crescut de artroze. Deficit vitamina D. Deficit calciu. Deficit vitamina C. Deficit vitamina E. Deficit oligominerale.

ABSORBTIE ARTICULARA A SOCURILOR

Sinergie musculara. Transferul fortelor in zonele periarticulare. Complianta unitatii cartilaj articular os subcondral.

OSUL SUBCONDRAL
Structura de tip fagure. Deformarea / marirea suprafetei. Absorbtia partiala a socurilor.

CARTILAJ ARTICULAR
Neinervat, nevascularizat. Nutritie difuziune + absorbtie. Catrilaj calcificat, profund, mediu, superficial. Absorbtie socuri. Zona de frecare joasa: lichid sinovial, molecule superficiale (lubricina etc).

RETEA DE FIBRE
Colagen tip II; punti colagen IX, XI. Compresie cartilaj 3 atmosfere. Ancorare condrocite, proteoglicani.

PROTEOGLICANI
PG masa mica, neagregati: biglican, decorina etc. PG masa mare, agregati: CS , KS, filament central proteic = agrecani. Agrecani, filament central acid hialuronic = agregate macromoleculare. Grupari polare retin apa.

PROTEOGLICANI

METABOLISM CARTILAJ
Rol catabolic: IL-1 beta, TNF alfa, IL-17, IL-18, NO etc. Rol anabolic: TGF beta, IGF, IL-1Ra, IL4, IL-10, IL-13 etc.

EFECT CATABOLIC
Citokine principale: IL-1 beta, TNF alfa. Cartilaj artrozic cretere ICE i IL-1, TACE i TNF. TNF scade sinteza de PG efort fizic. IL-1, TNF cretere IL- 6, PGE2 sintetaza, NO sintetaza, proteaze. IL- 6 creste TNF-R; creste TIMP.

PROTEAZE
Metaloproteinaze matriceale (MMP): colagenaze (MMP 1,8, 13), gelatinaze (MMP2, 9), stromelizine (MMP3, 10). MMP secretate ca proenzime activate de proteaze serice. Inactivate de Inhibitori Tisulari ai MMP TIMP. Metaloproteinaze - Zn

PROTEAZE
MMP13 degradare colagen II. Metaloproteinaze cu motive structurale disintegrinice i trombospondinice (ADAMTS) agrecanaze.

ADAMTS 4 i 5 elemente majore artroze.

ARTROZA SI INFLAMATIA
Severitatea clinic i radiologic a artrozelor este corelat cu: Nivel seric TNF-sR, IL-6, chemokine. Nivel local IL-1, TNF, IL-6 etc. Gradul de inflamaie sinovial.

ARTROZA SI INFLAMATIA II
Artroze experimentale sinteze precoce de IL-1, NO. Inflamaia sinovial apare precoce n evoluia artrozelor: infiltrat inflamator i producie crescut de mediatori ai inflamaiei. Detritusurile de cartilaj cresc sinteza local de TNF alfa. IL-4, IL-10, IFN beta, VIP efect protector.

PATOGENIE
Degradare retea colagen / stimulare inadecvata condrocite productie crescuta citokine catabolice productie MMP degradare intensa si raspuns reparator insuficient. Initial faza hipertrofica (in vivo - RMN), ulterior atrofie. Productie inadecvata (cantitativ si calitativ) colagen II, PG.

PATOGENIE II
Cartilaj articular: Aspect fibrilar. Fisuri de diferite profunzimi. Dezgolire os subcondral.

PATOGENIE III
Os subcondral: Presiune crescuta osteocondensare. Staza venoasa scade suplimentar complianta. Aparitie osteofite (TGF) creste suprafata articulara. Chiste osoase microfracturi subcondrale, patrundere lichid sinovial sub presiune.

PATOGENIE IV
Capsula ingrosata, fibrozata. Sinoviala hipertrofiata, hipervascularizata. Leziuni ligamentare. Hipotrofie musculara.

CLINIC
Subiectiv: Durere: os subcondral, capsula, sinoviala, ligamente, muschi, factori psihosociali. Redoare < 30 minute. Gelling. Impotenta functionala. Scaderea calitatii vietii (HAQ, WOMAC).

CLINIC II
Obiectiv: Deformare articulara. Marire de volum. Cracmente la mobilizare. Tumefactie articulara. Limitarea mobilitatii articulare. Atrofii musculare. Dureri la palparea interliniului articular.

DATE PARACLINICE
Examene de rutina normale. Lichid articular: clar, usor opalescent, vascozitate normala, +/- resturi cartilaj, NL < 2000 / mmc; PMN N < 25%. Markeri de degradare a cartilajului articular: COMP, CS seric cercetare. Teste modificate diagnostic diferential cu alta suferinta articulara.

IMAGISTICA
Rx explorare de baza; stari predispozante, scadere spatiu articular, condensare subcondrala, osteofite, chiste osoase, alte modificari. Ecografie osteoarticulara si parti moi. TC. RM. Scintigrafie.

ARTROSCOPIE
Diagnostic pozitiv. Diagnostic diferential. Tratament.

ASPECTE RADIOLOGICE

ASPECTE RADIOLOGICE II

DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENTIAL

Clinic si radiologic +/- lichid articular. Diagnostic diferential: PR artrite, simetrie, VSH, CRP, FR, RX. SASN artrite, entesite, sacroileita Rx. Artrite microcristaline artrite, Rx, lichid articular, cristale. Reumatisme abarticulare clinic, Rx, ecografie, RM. Sinovita vilonodulara, osteoporoza, metastaze etc.

FORME CLINICE
Artroza primara: IFD, IFP, CMC I, acromioclaviculara, coloana, sold, genunchi, MTF I. Artroza atipica probabil secundara: MCF, RUC, cot, umar, glezna. Boala artrozica: 3 articulatii periferice + 1 axiala. Artroze genetice. Artroze endemice etc.

FORME CLINICE II
Artroza eroziva a mainilor. IFD, IFP, CMC I, MTF I. Femei > 50 ani. Pusee inflamatorii ~ PR. Biologic normal. Rx eroziune aripa de pescarus. Artroza rapid progresiva. Femei varstnice. Distructii rapide in special sold. Posibil componenta microcristalina.

COMPLICATII
Invaliditate. Accidente. Probleme profesionale. Probleme familiale. Depresie. Scaderea calitatii vietii. Protezare articulara.

COMPLICATII / EVOLUTIE
Chist sinovial. Corpi intraarticulari. Suferinte periarticulare. Complicatii ale tratamentului. Evolutie lent progresiva cu acutizari si stabilizari. Potential invalidant - coxartroza, gonartroza.

PRINCIPII DE TRATAMENT
Calmarea durerilor. Intarzierea evolutiei. Prevenirea deficitului functional. Mentinerea calitatii vietii. Probleme: Neincredere in tratament. Adaptare limitativa (varstnici). Boli asociate.

PREVENIREA ARTROZELOR
Depistare factori de risc. Orientare profesionala. Protectia muncii, medicina muncii, medicina sportiva. Evitarea traumatismelor (respectarea regulilor de circulatie!). Normalizarea greutatii la supraponderali. Exercitiu fizic constant.

TRATAMENT
Nefarmacologic. Faramacologic. Ortopedico-chirurgical.

NEFARMACOLOGIC
Educarea pacientului si familiei. Programe de automanagement. Asistenta sociala personalizata. Slabire (pacienti supraponderali). Exercitii fizice aerobice crestere mobilitate (ROM) si forta. Cvadriceps genunchi.

NEFARMACOLOGIC II
Instrumente (baston, carja, cadru, branturi in pana), orteze etc. Terapie ocupationala. Dispozitive pentru usurarea activitatilor casnice si profesionale - scaun rotile, scara rulanta, rafturi, manere, inchizatori, instrumente de scris. Tratament de recuperare.

FARMACOLOGIC
Analgetice: paracetamol 2 - 4 g /zi, algocalmin 2 - 4 cp/zi, tramadol 100 300 mg/zi, codeina 20 -80 mg/zi. AINS clasice si COX - 2 specifice eficienta, toleranta, durata minima. Risc AINS: > 65 ani, ICC, IRC, ciroza, fumat, istoric HDS sau ulcer, cortizonice, anticoagulante.

TRAT. INTRAARTICULAR
Cortizonic: 3-4 infiltratii/an, 1-7 zile repaus, Diprophos, Depo-Medrol etc. R.A. - atrofie cutanata si parti moi, infectii, artropatie analgetica. Derivati acid hialuronic: Hylan, Synvisc, Hyalgan, Sinovial etc. 3 - 5 injectii, 1/sapt.Gonartroza, coxartroza - intarzie protezarea.

TRAT. TOPIC
Capsaicina - depletie locala substanta P - analgezie locala. 3 - 5 ori /zi. AINS unguent, gel etc. Anestezice locale.

CONDROPROTECTOARE
Glicosaminoglican sulfat. Condroitin sulfat. Diacereina. Doxiciclina - chelator Zn MMP.

Suplimente vitamine D, C, E. Aport adecvat de calciu.

TRATAMENT ORTOPEDIC
Artroscopie: lavaj, inlaturare corpi intraarticulari, corectare defecte, abraziune cartilaj. Forare os subcondral. Protezare articulara. Grefa de cartilaj. Factori de crestere.

COXARTROZA
Primara / frecvent secundara. B > F. Cauze: stari displazice, artrite, boli metabolice, traumatisme, necroza aseptica, boala Paget etc. Dureri: fata A coapsa, genunchi; trohanter, fata L coapsa; fesa, fata P coapsa. Mers, urcat scari, intrat in cada, picior peste picior etc.

COXARTROZA II
Mers schiopatat, evitare sprijin sold af. Atrofie musculara coapsa, fesa. Limitare miscare, durere rotatie interna, extensie apoi alte miscari. Rx: displazii - unghi C-D > 140; acop. cap femural < 20; insuf.cotil > 10. Necroza cap femural. Artrite. Traumat. Ingust., condensare, osteofite, chiste.

DIAGNOSTIC
Criterii ACR Dureri de sold + 2 din 3 VSH < 20 mm/h Rx - osteofite femur / acetabul. Rx - ingustare spatiu articular. Diagnostic diferential Artrite C-F: PR, SA, septice. Periartrite C-F. Necroza aseptica cap femural. Lombosciatica. Metastaze etc.

COXARTROZA TRATAMENT
Analgetice, AINS.Kinetoterapie: mobilitate, forta musculara. Normalizarea greutatii. Acid hialuronic intraarticular. Condroprotectoare. Proteza C-F: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere functie articulara, mers dificil 1 - 2 statii, stat in picioare dificil peste 20 - 30 minute.

GONARTROZA
Obezitate, tulb. circ. venoasa, genunchi var / valg, traumat., leziuni ligamente, menisc, artrite, boala Paget etc. Dureri A, M, L, profund, mobiliz. patela. Deformare, tumefactie, cracmente, limitarea mobilitatii, dureri palpare / mobiliz. Rx: ingust., condensare, osteofite, chiste.

GONARTROZA II
Criterii ACR (clinic) Dureri genunchi +3/6: 1 Varsta > 50 ani. 2 Redoare < 30 min. 3 Cracmente. 4 Dureri osoase local. 5 Deformari osoase. 6 T locala normala. Criterii ACR (clinic + laborator) Dureri genunchi + 5/9 1-6 7 VSH < 30 mm/h. 8 FR negativ. 9 Lichid articular de tip artrozic.

GONARTROZA III
Diagnostic diferential PR, SASN. Artrite microcristaline. Sinovita vilonodulara. Artrita septica. Leziuni periarticulare.

GONARTROZA TRATAMENT
Analgetice, AINS. Cortizon, acid hialuronic intraarticular. Condroprotectoare. Artroscopie: lavaj, abraziune, foraj etc. Protezare: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere functie articulara, mers dificil 1 - 2 statii, stat in picioare dificil peste 20 - 30 minute.

ARTROZE MAINI
IFD - Heberden, IFP - Bouchard. Ereditate materna. Microtraumatisme. Noduli duri, +/- eritem, fata P-L, L, M falanga, deviere falanga. Degete 2,3(1 rar). Rx - ingustare, osteofite, hipertrofie parti moi. Artroza eroziva - aripa. Artroza CMC I (rizartroza). Mana patrata.

ARTROZA MAINI
Criterii ACR Dureri/redoare maini + 3/4: Marire > 2/10. Marire > 2/10 IFD. Tumefactie < 3 MCF. Deformare > 1/10. (IFD 2,3 + IFP 2,3 + CMC I X 2 = 10) Diagnostic dif.: PR, artrita psoriazica, OAHP, artrite microcristaline etc. Tratament: analgetice, AINS, kinetoterapie, fizioterapie, infiltratii locale, chirurgie plastica etc.

ARTROZE PICIOR
Haluce valg. Haluce rigid. Degete in ciocan. Diagnostic - examen fizic. Tratament: kinetoterapie, fizioterapie, orteze, incaltaminte adaptata, analgetice, AINS, tratament ortopedic.

COLOANA CERVICALA
Dureri cervicale, occipitale, cefalee. Nevralgie cervicobrahiala. Dureri toracice / precordiale. Dispnee, disfagie. Vertij, tulb. auditive, vizuale, vegetative. Contract. musculara. Torticolis. Tulburari de sensibilitate. ROT modificate. Scadere forta / atrofie musculara. Tulburari sfincteriene.

Radacina Senzitiv C5 C6 Brat L

Motor

Reflex Bicipital. Stiloradial

C7

C8

Deltoid, biceps. Antebrat L Biceps deget 1,2 extensori carp Deget 3 Triceps flex. carp, ext deg Brat M Abductori degete

Tricipital

Stiloulnar

COMPRESIE MEDULARA
Parestezii ciorap + manusa. Deficit motor - parapareza, tetrapareza. ROT diminuate. Reflexe patologice - Babinski +. Tulburari sfincteriene.

RM, consult neurochirurgical!

COLOANA DORSALA
Spondiloza, discartroze, hernii mai rare. Spondiloza hiperostozanta. Diagnostic diferential: boala Scheuermann, SA, spondilodiscita, dorsalgie esentiala, osteoporoza, metastaze, dureri viscerale iradiate la nivel dorsal.

COLOANA LOMBARA
Dureri, limitarea mobilitatii, contractura musculara paravertebrala, sindrom trofostatic. Tulburari de sensibilitate, scadere forta, modificare ROT, tulburari sfincteriene, semne de elongatie pozitive. Lombalgie cronica (durere lombosacrata cronica), lumbago, lombosciatica / nevralgie crurala etc.

COLOANA LOMBARA RX
Spondiloza, discartroza. Artroza interapofizara. Scolioza. Hiperlordoza / rectitudine. Spondilolistezis / spondiloliza. Sindrom Baastrup. Spondiloza hiperostozanta.

COLOANA LOMBARA
Kinetoterapie / tratament recuperare. Analgetice. AINS. Cortizonice local paravertebral, peridural. Cortizonice sistemic perioade scurte. Tratament neurochirurgical.