Sarcoidoza

Gabriela Udrea

Sarcoidoza
boala sistemica, cronica,

granulomatoasa de etiologie necunoscuta adultii tineri 20-30 de ani afecteaza plamanii cu predominenta, dar poate afecta aproape orice organ, mimeaza orice suferinta reumatica care se asociaza cu febra, artrita, uveita, miozita, rash sau deficite neurologice.

Sarcoidoza Patogenie

Cauza necunoscuta, Raspunsul imun - rol central in patogeneza. Granuloame necazeoase diseminate. Granulomul sarcoid = folicul central inconjurat de celule epitelioide si celule gigante multinucleate, inconjurate de limfocite, macrofage, monocite si fibroblaste. Plaman - initial alveolita cu LT helper CD4 ale caror citokine recruteaza alte celule pentru formarea granuloamelor.Caracterul si intensitatea alveolitei este reflectata in lichidul de lavaj bronhoalveolar, care arata o crestere a limfocitelor si un raport inalt al LT CD4/CD8. Granuloamele: plaman (86% ), ggl limfatici (86%), ficat (86%), splina (63%), cordul (20%), rinichiul (19%), maduva osoasa (17%) si pancreas (6%). Granuloamele : - comprima tesuturile - citokinele eliberate produc simptome constitutionale, - elibereaza factori de crestere care determina fibroza, - monocitele activate in granuloame convertesc precursorii de vitamina D LA 1, 25 dihidroxivitamina D, care cresc absorbtia intestinala a calciului si determina hipercalcemie. Sangele periferic imunitate celulara scazuta si o imunitate humorala crescuta. Depresia imunitatii celulare limfopenie, un raport scazut LT helper/supresor si anergie cutanata. Imunitatea umorala crescuta gamapatie policlonala si productie de anticorpi.

Care este modalitatea cea mai frecventa de prezentare in sarcoidoza ?

90 % - modificari
Stadiul

radiologice pulmonare: adenopatie hilara, infiltrate pulmonare sau ambele

Modific Rx pulmonare
Normal

Rata de remisiune
-

Adenopatie hilara bilater. Adenopat hilara bilater + Infiltrate pulm Infiltrate pulm + insuf pulmonara

60-80%

30-50%

<20%

Stadializarea aspectelor Rx pulmonare

Stadiul I ( 50% )
Adenopatie toracica Parenchim pulmonar

normal

Stadiul II (30%) Adenopatie hilara si mediastinala Parenchim pulmonar anormal

Stadializarea apectelor Rx pulmonare

Stadiul III ( 15% )
Parenchim pulmonar

Stadiul IV ( 20% )
Fibroza pulmonara

anormal. Fara adenopatie

permanenta

Manifestarile clinice extratoracice ale sarcoidozei

Cele mai frecvente: cutanata si oculara
Afectarea cutanata (30% cz):

- eritem nodos ( acuta) - noduli subcutanati, papule, placi, lupus pernio ( cronica) Afectarea oculara (20% cz): - conjunctiva - glanda lacrimala - tractul uveal

Leziunile cutanate din sarcoidoza

Eritem nodos

Leziuni papuloase

Lupus pernio

Leziuni papuloscuamoase

Manifestarile clinice extratoracice ale sarcoidozei

Hepatomegalia(30% )
Splenomegalia (10%) Marirea de volum a glandelor parotide

(10%)xerostomie Neurologic : paralizia unilaterala de n.facial (5%) Afectarea cardiaca : (5%) aritmii, IVS, pericardita Afectare renala: nefrocalcinoza

Artrita acuta / cronica sarcoidotica

(50%)
Aspecte Manifestarea clinica initiala Afectarea articulara Adenopatia pulmonara Lichidul sinovial Artrita acuta Frecvent Simetrica:glezne, genunchi, pumni, IFP Frecventa Usor inflamator Artrita cronica Absent Asociata cu boala pulmonara Se asociaza cu boala pulmonara Inflamator

Biopsia sinoviala
Leziuni osoase distructive Evolutia clinica

Hiperplazie sinoviala fara infiltr inflamator

Absente Benigna/self limitata

Granulom sarcoidotic
Prezent Cronica

Sindromul Lofgren

Triada : - artrita acuta ( genu + glezne)

- eritem nodos - adenopatie hilara bilaterala Excelent raspuns la corticosteroizi 90% rata de remisie

Modificarile osoase din sarcoidoza (14%)

Leziunile osoase asociate cu boala cutanata cronica si

afectarea multi-organ Falangele mainilor frecv afectate Artic. MCF, MC, pumni nu sunt afectati Rx : - tumefactie parti moi - osteopenie periarticulara - ingustare spatiu articulara - chiste osoase - eroziuni excentrice - scleroza/reactie periostala - fracturi patologice - fragmentare falangiana

Modele Rx de afectare osoasa in sarcoidoza

Aspect dantelat FD

Leziuni osteolitice falange

Reactie periostala falange

Afectarea musculara in sarcoidoza

Frecv la pacientii cu afectare multiorgan
Frecv asimptomatica 3 modalitati de prezentare:

- nodulara ( rara, jonct musculotend) - miozitica acuta ( rara) - miopatica cronica (cel mai frecv slabiciune musculara proximala simetrica EMG, enzime musculare, biopsie musculara

Diagnostic
Sarcoidosis dificil de diferentiat de

alte boli ( fungice, tbc, unele tipuri de limfom) Diagnosticul de sarcoidoza: clinic, radiologic si histologic . Testele de laborator rareori importante in diagnostic.

Diagnostic

Radiografie pulmonara Teste functionale respiratorii Biopsie tisulara ( bronsica, pulm, cutanata, etc) Lavaj bronhoalveolar Examinare oculara Evaluarea angiotensinconvertazei serice TC scan Testul Kweim

Laborator
Angiotensin convertaza serica crescuta in sarcoidoza ( test nespecific, insensibil ) Lavajul bronhoalveolar alveolita cu LT CD4+ ( cu raport CD4/CD8), monocite-macrofage si rare LB. Biopsia transbronsica _ granuloame necazeoase la 54-88% din pacienti. >10% din pacienti au hipercalcemia. Hipercalcuria este mai frecventa decat hipercalcemia. Limfocitopenia, eozinofilia, VSH crescut si hiperglobulinemia sunt frecv dar nespecifice. Studiile de functie pulmonara : initial normale, in boala avansata modificari ca urmare a bolii interstitiale difuze ( restrictie si obstructie )

Tratamentul sarcoidozei
*Corticoterapia ( 1mg/kg/zi) cea mai eficienta - Indicatie corticoterapie : afectare semnificativa ( plaman, cord, ochi, rinichi, creier), hipercalcemia *Afectare musc. + artic : - artrita acuta : AINS + cortico 0.5 mg/kg/zi + Colchicina - artrita cronica : Hidroxiclorochina, MTX *Afectarea cutanata cronica: Cortico oral/topic, HCQ, MTX, AZA *Afectare cardiaca, neuro : CF, cortico, MTX

Manifestari reumatice in alte boli

Artropatii asociate bolilor endocrine

Artropatii asociate bolilor hematologice

Artropatii asociate malignitatilor

Artropatii asociate bolilor endocrine

Semnele si simptomele care necesita

evaluare pentru o endocrinopatie oculta: - sindromul de canal carpian - condrocalcinoza - mialgia difuza +/- slabiciune musc. - fenomenul Raynaud

Afectiunile endocrine asociate cu manifestari reumatice

Diabetul zaharat
Hipotiroidismul Hipertiroidismul

Hipoparatiroidismul
Hiperparatiroidismul Acromegalia

Sindromul Cushing

Diabetul zaharat Sindroame reumatologice

Complicatii intrinseci: - cheiroartropatia diabetica
- artropatia neuropatica ( artic Charcot) - amiotrofia diabetica

Conditii asociate cu frecventa crescuta in DZ:

- capsulita adeziva - distrofie simpatica-reflexa - tenosinovita flexoare a mainilor - contractura Dupuytren - sindrom de canal carpian - hiperostoza scheletala difuza - osteomielita/artrita septica

Cheiroartropatia diabetica
Debut insidios Contracturi in flexie artic mici

IFDIFPproximal ( depunere de colagen in derm periarticular,; dif de scleroderma) Coreleaza cu : - durata bolii - controlul glicemiei - afect microcirc renale/retiniene Ex fizic: incapacitatea extensie completa a degetelor semnul rugaciunii Tratament: ex fizic + control diabet

Artropatia Charcot
1% din pacientii cu DZ de peste 10 ani, prost

controlat, cu neuropatie diabetica, varsta > 40 ani Clinic: - tumefactie si deformare a piciorului fara durere zona tarso-metatarsiana - pielea de pe proeminentele osoase ulceratie infectie Rgf : 5 D Tratament : pantofi adecvati, prevenirea si trat ulceratiilor , in cazurile severe amputatia

Artropatie diabetica Charcot

5D:
Distructie Densitate crescuta Detritusuri Dezorganizare Dislocare

Amiotrofia

Durere severa si disestezie la nivelul musculaturii

proximale coapsa, bilat Frecvent neuropatie senzitiva simetrica distala EMG: Neuropatie Biopsie musculara: atrofie f musc fara inflamatie Etio: monnevrita femurala acuta +/- vasculopatie inflamatorie ? Tratament : controlul durerii+ terapie fizicala

Boala tiroidiana: sindr. reumatologice

Hipotiroidism:
Sindr de canal

Hipertiroidism:
Acropatie tiroidiana Slabiciune musculara

carpian Fenomen Raynaud Dureri musculare Slabiciune musculara proximala cu CK crescuta

nedureroasa Osteoproza ( f. frecv) Capsulita adeziva

Hipertiroidism Acropatia tiroidiana

Complica in 1% boala

Graves eutiroidian Tumefactie de parti moi maini Degete patrate Periostita falangiana si metacarpiana Asociata cu oftalmopatia + mixedem pretibial Fara tratament!!!

Miopatia : inflamatorie/hipo/hipertiroidie
TSH T4 CK Slab Musc prox
Usorsever Usor

Biopsie

Miopatie inflamat Hipotiroidism

crescut

Inflam

crescut

scazut

crescut

Hipertiroidism

scazut

crescut

Usor

Hiperparatiroidism primar Sindroame reumatologice;

Slabiciune musc proximala nedureroasa

cu enzime normale si EMG neuro/miopatica Condrocalcinoza cu atacuri de pseudoguta

(15% din pacientii cu condrocalcinoza au hiparPTH primar si 50% din cei cu hiparPTH primar vor avea modif rx de condrocalcinoza)

Osteoporoza Calcificari ectopice in tesuturile moi

Acromegalia: sindr. reumatologice

Artropatia (74%)
Boala artrozica cea

mai frecventa Mainile pun in evidenta aspectele caracteristice

Sindr. reumatologice: Sdr canal carpian (50%) Slabiciune musc cu EMG si enzime N Fenomen Raynaud (33%) Condrocalcinoza ( rara)

Modificari Rx ale mainii in acromegalie

Ingrosarea partilor

moi Largirea falangelor terminale in cazma Cresterea spatiului articular Deformarea epifizelor cu patratirea falangelor Apozitie periostala a oaselor tubulare

Sindromul Cushing: sindr. reumatologice

Sindroame

Miopatia :
- enzime N - EMG: N - biopsie: atrofie f.m.

reumatologice: Slabiciunea musc proximala Osteonecroza Osteoporoza (>10mg/zi prednison) Sdr renuntarii la corticosteroid

Sdr renuntarii la

cortizon:
- mialgii - artralgii - letargie - subfebrilitate

Artropatii asociate afectiunilor hematologice

Hemartroza = extravazarea de sange in

articulatie, sinovie Cauze de hemartroza:

- trauma - tulb de coagulare ( hemofilia, boala von Willebrand, trombocitopenia, anticoagularea excesiva) - tumori sinoviale - mixte ( siclemie, hbpatii, etc)

Manifestari reumatice in hemofilie

Hemartroza acuta
Artropatia subacuta, cronica Artropatia in stadiu final

Hgie in t. musc sau parti moi

Artrita septica

Cum se prezinta hemartroza acuta la un pacient cu hemofilie ? Cum o tratam?

Cum se prezinta hemartroza Cum tratam hemartroza

acuta la un pacient cu hemofilie ?

Prodrom : redoare, caldura

locala Hgiecapsula se destinde

durere cu limit miscarii <5%din activitatea N a factorului- hemartroze recurente spontane sau dupa traume minime >5%din activitatea N a factorului- hemartroze mai putin frecvente, apar dupa traume majore

acuta din hemofilie? Se pune artic in repaus Aplic locala gheata Analgezice Inlocuirea factorului de coagulare deficitar ptr a atinge un nivel > 30% Artrocenteza

Consecintele pe termen lung al hemartrozelor recurente?

Consecinte pe termen Modificari Rx

lung: In perioada adulta hemartrozele se raresc Hemartrozele repetatesinovita proliferativadistr. cartilajuluitumef. cr. a artic. nedureroasa cu limit a miscariiatrofie muscularacontractura musc.artropatie hemofilica cronica

caracteristice: Acut: tumef parti moi + colectie Cronic: trasat inflam + degenerative

Hemartroze recurenteconsecinte
Articulatie tumefiata cronic nedureroasa
Limitarea miscariilor Atrofie musculara periarticulara

Contractura articulara
Deformare articulara Crepitatii

Tratamentul artropatiei hemofilice cronice

Pev profilactica cu factor VIII ptr preventia

hemartrozei Repaus ptr a permite regresia sinovitei Terapie fizicala ptr ameliorarea stabilit artic Glucocortic intraartic pt reducerea simpt Analgezice ptr durere Sinovectomie artroscopica ptr sinovita cronica neresponsiva la trat conservator Artropatie totala in faza terminala

Siclemia :sdr reumatologice

Sdr mana-picior
Infarct osos Necroza aseptica Colectii sinoviale in proximitatea zonelor cu

crize osoase Inflamatie cronica articulara Hiperuricemia si guta Hemartroza Artrita septica /osteomielita

Siclemie:
Sindromul mana-picior = Necroza aseptica (febra+

dactilita din siclemie Durere si tumefactie difuza a degetelor ca prima manifestare a bolii la copil Se asociaza cu febra si leucocitoza ischemia maduvei osoase locale Rgf periostita a MC sau MT la 2 sapt dupa episodul acut dispare spontan

durere osoasa) Frecv : - capul femural (10%) - capul humeral - platoul tibial - fibula - radiusul - ulna

Malignitatea asociata blilor reumatice

Poliartrita manifestare a neoplaziei oculte:

- relatie temporala stransa (10 luni) intre debutul unei artrite seronegative si dg de neoplazie - ameliorarea artritei cu tratamentul oncologic - recurenta artritei cu recurenta tumorii - debutul tardiv al artritei - afectarea articulara asimetrica MI - debutul exploziv - absenta FR si a nodulilor reumatoizi

Sindroame neoplazice asociate cu neoplazia

Sdr paraneoplazice Dermato/polimiozita Neoplazie Adenocarcinom Asociere clinica Cancerul poate precede, coincide sau urma dg de miopatie Cancerul pulmonar este cel mai frecvent !! 26% din amiloidoza primara este asociata cu mielomul multiplu Sdr de liza tumorala 80% din femei au cancer de san F>M

Osteoartropatia hipertrofica Amiloidoza

Variate tipuri Mielomul multiplu

Guta secundara Poliartrita carcinomatoasa Sclerodermia

Bolile limfoproliferative Tumorile solide sau hematologice Adenocarcinom, tumori carcinoide

Boli de tesut conjunctiv asociate cu neoplazii

Boala de tesut conjunctiv LES Sdr Sjogren Sclerodermie Neoplazie Boli limfoproliferative Boli limfoproliferative Carcinom bronhoalveolar Adenocarcinom esofagian Cancer de san ? Adenocarcinom Boli limfoproliferative Asociere clinica Adenopatie, splenomegalie Primar sau secundar Sdr Sjogren Fibroza pulmonara

metaplazia Barett

Dermatomiozita Polimiozita

Varsta >, F>M

Agenti imunosupresivi/ Potentialul de malignitate

Tratament
Ciclofosfamida

Neoplazie
Carcinom de VU, limfom nonhodgkinian, leucemie, cancer de piele

Azatioprina
Methotrexatul

limfom nonhodgkinian, cancer de piele Limfom asociat cu imunosupresia