Osteoporoza

Dr. Carina Mihai

1. INTRODUCERE

definitie notiuni importante: riscul de fractura

Osteoporoza - what is that?

Boala cronica a scheletului definita printr-o reducere a masei osoase, cu alterari microarhitecturale ale tesutului osos, determinnd cresterea fragilitatii osului si, consecutiv, cresterea riscului de fractura
Consensus Development Conference, 1993

Osteoporoza - what is that?

1994 Comitetul de experti al OMS: definitie operativa a osteoporozei (OP) = densitate minerala osoasa < -2,5 SD (DXA) fata de valoarea ideala a adultului tnar
(Kanis et al., J Bone Miner Res 1994)

Importanta epidemiologica
Pana la 65 ani 30% dintre femei sufera o fractura vertebrala datorita OP
>80 ani peste 30% dintre femei si peste 15% dintre barbati sufera o fractura de sold letalitatea fracturii de sold: 12-20% in SUA

DMO

Rezistenta osului
calitatea osului

Cteva notiuni de baza

Masa osoasa Densitate minerala osoasa Riscul de fractura
exprimat ca probabilitatea de fractura de sold sau de fractura n general, n urmatorii 10 ani

Riscul de fractura
Lifetime risk: 30-40% la femei si 10-15% la barbati risc fracturar total per 10 ani risc de fractura de sold per 10 ani: variaza cu varsta, sexul si DMO ntre <1% si >20%

2. ETIOLOGIE

= clasificarea etiologica a formelor de osteoporoza (OP)

Clasificarea etiopatogenica a OP
OP idiopatica comuna: tip I = postmenopauza (50-65 ani, sex F) si tip II = de involutie, >65 ani, la ambele sexe =75% din totalul cazurilor=
a adultului tnar a copilului

OP secundara

Osteoporoza secundara (1)

1. Endocrina - hipertiroidie - hiperparatiroidie - hipogonadism - diabet zaharat tip 1 - Hipercorticism endogen/iatrogen 2. Boli digestive - rezectii gastrice - sdr de malabsorbtie

Osteoporoza secundara (2)

2. Boli digestive (continuare) - Boli inflamatorii intestinale - ictere obstructive cronice - ciroza biliara primitiva - malnutritie 3. Boli metabolice: DZ, hemocromatoza 4. Imobilizare prelungita (ex. prin hemiplegie)

Osteoporoza secundara (3)

5. Osteoporoza cosmonautilor 6. OP genetice: osteogenesis imperfecta sdr. Ehlers-Danlos sdr. Marfan tezaurismoze anemia drepanocitara

Osteoporoza secundara (4)

7. Medicamente anticonvulsivante heparina glucocorticoizi metotrexat 8. Artrite cronice: PR, spondilartrite seronegative

3. PATOGENEZA

Masa osoasa de varf scazuta Rata crescuta de pierdere de masa osoasa

Fiziologia osului
Remodelare osoasa: turnover osos = osteoresorbtie - osteogeneza Masa osoasa de vrf (~30 ani) Rata de scadere a masei osoase (0,36%/an): creste mai nti pentru osul trabecular si abia tardiv pt osul cortical

Factori ce influenteaza masa osoasa

Genetici (inaltime, greutate) Lifestyle (dieta, regim de miscare) Toxici: fumat, alcool, medicamente

Factori ce influenteaza rata de pierdere osoasa (bone loss)

Genetici: istoric familial de OP Lifestyle (dieta, regim de miscare) Toxici: fumat, alcool, medicamente factori endocrini: + osteogeneza: HH sexuali, calcitonina + osteoresorbtia: HH tiroidieni, PTH Important: varsta instalarii menopauzei Vrstnici: deficit de 1-hidroxilare vit. D

4. Diagnosticul osteoporozei
Clinic: tardiv, dupa aparitia fracturilor

Dg precoce: densitometrie osoasa, la persoanele cu factori de risc

Aspecte clinice
Pacientul tipic: femeie >70 ani, cu inaltime si greutate scazute, cifoza toracala rotunda, relateaza scadere in inaltime rahialgii acute in punct fix: tasari vertebrale fracturi non-vertebrale: de sold, de epifiza distala a radiusului (Pouteaux-Colles)

Diagnosticul osteoporozei este in primul rand paraclinic!

Densitometria osoasa: DXA (absorbtiometrie duala cu raze X) - standard de aur = masoara DMO Ultrasonometria osoasa: screening

Diagnosticul paraclinic al osteoporozei (2)

Rx standard dg. tardiv evidentiere fracturi prevalente (=deja existente) - ex. tasari Laborator dg diferential comorbiditate factori de risc (ex. turnover osos crescut)

Diagnosticul osteoporozei (3)

Scopul dg: instituirea tratamentului Scopul tratamentului: scaderea riscului de fractura

Pe cine trimitem la DXA?

Pacienti cu factori de risc (varsta>50, sex feminin, G/IMC mici, menopauza timpurie, APP de fractura la traumatism minor, AHC de fractura de sold) Pacienti cu afectiuni/tratamente ce genereaza OP Pacienti care pot si vor sa urmeze un tratament

Factori de risc fracturar (1)

DMO sex feminin varsta inaintata varsta instalarii menopauzei greutate corporala scazuta/ index al masei corporale scazut antecedente personale de fractura la traumatism minor (fracturi prevalente)

Factori de risc fracturar (2)

Fumatul Alcoolismul Bolile inflamatorii cronice Glucocorticoizii Antecedente heredo-colaterale de fractura de sold

(Medscape Rheumatology Resource Center, 03.2005)

DEXA (1)
Evalueaza densitatea minerala osoasa (DMO) (g/cm2) la nivelul CV lombare incid. Ateropost. CV lombare profil soldului radiusului intregului schelet

DEXA (2)
Avantaje: reproductibilitate buna iradiere mica (3-5 mrem) durata scanarii cca 15 min Dezavantaje costuri relativ mari ->adresabilitate <

Ultrasonometria osoasa (1)

SOS - speed of ultrasound BUA - bone ultrasound attenuation => indicele Stiffness Avantaje: cost scazut/ accesibilitate buna neiradianta durata scanarii cca 10 min

Ultrasonometria osoasa (2)

indicele Stiffness se coreleaza cu DMO si cu riscul de fractura de sold
Dezavantaje agreement cu DEXA: 60-70% reproductibilitate mai slab NU POATE SUBSTITUI DEXA ! !

Scor Z si scor T
Scor Z: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatie a unui parametru, exprimata in deviatii standard:
Z = (x-medie)/DS

Scor Z si scor T
Scor T: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatia tanara* (30 ani) a unui parametru, exprimata in deviatii standard: scor T= (x-medie*)/DS* scor T<-2,5 = OP -1 >scor T >-2,5 = osteopenie scor T >-1 = NORMAL

Rolul laboratorului: 1. screening osteoporoza secundara

Analizele uzuale: HG, VSH, glicemie, creatinina, transaminaze... albumina si electroforeza prot. serice Ionograma, calcemie, fosfatemie fosfataza alcalina TSH, vit D si PTH calciurie, creatininurie, natriurie/24 h
(Medscape Rheumatology Resource Center, 03.2005)

Rolul laboratorului: 2. Markerii turnoverului osos (a)

Osteoformare: fosfataza alcalina (totala, izoenzima osoasa), osteocalcina, propeptidul carboxiterminal al colagenului I
Osteoresorbtie: N- si C-telopeptidele crosslinkate ale colagenului I (NTX, CTX, beta crosslinks) - in ser sau urina; piridinolina si dezoxipiridinolina urinara

Markerii turnoverului osos (b)

Rol in decizia terapeutica: turnover-ul osos crescut este factor de risc fracturar independent
Rol in urmarirea tratamentului: scaderea lor arata un raspuns bun

5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
DD OP/alte boli ce fragilizeaza osul: osteomalacia, boala Paget a osului, hiperpartiroidismul primar si secundar (osteodistrofia renala), tumori/metastaze osoase, mielomul multiplu DD OP primara/secundara

6. TRATAMENT
PROFILACTIC - in populatia generala (alim., miscare, combatere fumat, etilism) - la indivizi cu factori de risc ex. boli cronice osteopenizante (Ca, vit D, antiresorbtive)
CURATIV

Decizia terapeutica
DMO < -2,5 DMO -1,5 - -2,5 evaluarea riscului parerea pacientului

Scopul tratamentului:
Scaderea riscului de fractura - global - fracturi vertebrale - fracturi nonvertebrale - fractura de sold Cresterea DMO Scaderea turnoverului osos

Mijloace terapeutice (1)

Suplimentarea cu calciu si vitamina D Bifosfonatii - alendronat - risedronat - ibandronat Terapia de substitutie hormonala Raloxifenul

Mijloace terapeutice (2)

Anabolizantii si parathormonul (teriparatide, Forsteo) Ranelatul de strontiu (Osseor) Anticorpi monoclonali anti RANKL in desuetudine: calcitonina, fluorurile

Magnitude of Effect on Vertebral Fractures Relative Risk and 95% CI

Calcium 0.67 (0.54 to 1.09) Vitamin D 0.63 (0.45 to 0.88) HRT 0.57 (0.29 to 1.13) Risedronate 0.64 (0.54 to 0.77) Etidronate 0.63 (0.44 to 0.92) Alendronate 0.52 (0.43 to 0.65) Calcitonin 0.69 (0.55 to 0.86) Raloxifene 0.59 (0.56 to 0.76) Fluoride 0.67 (0.38 to 1.19) 0.1 1

(N=576) (N=1130) (N=300) (N=2604) (N=1076) (N=9360) (N=1404) (N=6828) (N=646) 10

Modif. dupa EVIDENCE BASED RHEUMATOLOGY, BMJ BOOKS 2004

Magnitude of Effect on Non-Vertebral fractures Relative Risk and 95% CI

Calcium 0.86 (0.43 to 1.72) Vitamin D 0.77 (0.57 to 1.04) Etidronate 0.99 (0.69 to 1.42) Alendronate 0.51 (0.38 to 0.69) Raloxifene 0.91 (0.79 to 1.06) Calcitonin 0.50 (0.22 to 1.23) Risedronate 0.73 (0.61 to 0.87) HRT 0.67 (0.43 to 1.05) Fluoride 1.46 (0.92 to 2.32) (N=222) (N=6187) (N=867) (N=3723) (N=6961) (N=1481) (N=12958) (N=3936) (N=950)

0.1 1 10 Modif. dupa EVIDENCE BASED RHEUMATOLOGY, BMJ BOOKS 2004

Necesar dar nu suficient

Aport de calciu 1000-1500 mg/zi Supliment de vitamina D 800-1000 UI/zi
Consensus Development Conference 2002 - eficacitatea monoterapiei cu calciu: -

Shea et al. systematic review 2002 - eficacitatea tratamentului cu vit D si analogi: Gillespie et al, Cochrane review 1999

Bifosfonatii
Alendronat (Fosamax) 70 mg 1 cp/saptamana Risedronat (Actonel) 35 mg 1cp/saptamana Ibandronat (Bonviva) 2.5 mg/zi => 100mg 1 cp/luna

Bifosfonatii - dezavantaje
Absorbtie digestiva 5% R.a. - esofagita R.a. - sdr. pseudogripal
administrare jeun cu apa plata, dimineata la trezire, cu evitarea clinostatismului si amanarea micului dejun pt. 30-60 min dupa administrare

Bifosfonatii - avantaje
Alendronat (Fosamax) RR 0.53 (CI 95% 0.42-0.65) - vertebral RR 0.52 (CI 95% 0.38-0.69) - nonvert.
(Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)

Risedronat (Actonel) 35 mg RR 0.65 (CI 95% 0.54-0.74) - vertebral RR 0.73 (CI 95% 0.53-0.87) - nonvert.
(Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)

Alte optiuni terapeutice

HRT: studiul WHI - oprit din ratiuni de siguranta (R.a. cardiovasculare, neo de san) Raloxifen (Evista) 60 mg 1 cp/zi PTH (Forsteo, teriparatide): s.c., cost mare Calcitonina (Miacalcic) 200 IU/zi nasal Ranelatul de strontiu (Osseor) 1 plic/zi

Conducerea tratamentului
DXA - anual urmarirea pentru r.a. (litiaza renala; esofagita la bifosfonati) durata: nu exista limita; efectul se estompeaza dupa oprirea medicatiei

Combaterea altor factori de risc fracturar

Hipotensiunea ortostatica Vertijul Hipotonia musculara Tulburarile de vedere etc