Reabilitarea orala la pacientii cu afectiuni

reumatismale

Principalele afectiuni reumatismale sunt:

Bolile reumatismale inflamatorii:
• Reumatismul articular acut (RAA), cu evolutie acuta
• Poliartrita reumatoida (PR) si Spondilita anchilozanta (SA), cu evolutie cronica.

Bolile reumatismale degenerative:

• Artrozele: gonartroza, coxartroza, spondiloza.

Boli reumatismale abarticulare:

• Periartrita scapulohumerala (PSH), nevralgie sciatica, nevralgie cervico- brahiala.

Boli reumatismale metabolice:

• Guta

 Medicii dentisti evita sa recomande anumitor pacienti(pacienti care sufera de afectiuni

cardiace, diabet zaharat, afectiuni reumatice) o serie de tratamente stomatologice..
Implantul dentar este total interzis in cazul bolilor grave ca leucemia, cancerul, diabetul
necontrolat, afectiunile reumatice si afectiunile renale grave.
 De cele mai multe ori afectiunile reumatismale sunt insotite de afectarea cavitatii orale.
Ca si manifestari secundare, in lupusul eritematos, artrita reumatoida apar: xeroxtomia,
xeroftalmia, modificari de volum ale glandelor salivare si lacrimale, sindromul Sjogren.

 In studiul Implant Prosthodontic Rehabilitation of Patients with Rheumatic Disorders: A

Case Series Report, realizat de Weinländer, Michael; Krennmair, Gerald; Piehslinger,
Eva, publicat in International Journal of Prosthodontics . 2010, Vol. 23 Issue 1, p22-28.
7p. 5 Charts, 1 Graph s-au evaluat rezultatele implantului și tratamentului protetic al
pacienților care suferă de tulburări reumatice, cum ar fi artrita reumatoidă (RA) și bolile
țesutului conjunctiv (CTD). Acest studiu a inclus 22 de pacienți (toate de sex feminin)
care suferă de afecțiuni reumatismale autoimune, cum ar fi RA izolat (n = 16), RA cu
CTD concomitent (n = 5) sau CTD izolate (n = 1). În ansamblu, au fost plasate 89 de
implanturi pentru reabilitări dentare, cum ar fi înlocuirea unui singur dinte (n = 8),
proteze parțiale fixe (n = 14), proteze totale (n = 5) și overdenture (n = 2) medie de 42,6 ±
25,2 luni. S-au evaluat: supraviețuirea cumulativă a implantului, ratele de succes și

1
 condițiile perimimplantului (pierderea marginală a oaselor, adâncimea pungilor
parodontale, indexul plăcii, indicele gingival, indexul de sângerare și indexul de calcul),
cu un accent special pe RA și CTD.

In urma acestui studiu s-a demonstrat ca rată de supraviețuire ridicată au implanturilor a fost
observată în timpul urmăririi, cu o rată cumulată de succes de implant de 3 ani de 96,1%.
Pacienții cu RA au prezentat o resorbție osoasă marginală acceptabilă (medie: 2,1 ± 0,5 mm) și
condiții bune de țesut moale, în timp ce pacienții cu CTD au prezentat o resorbție osoasă crescută
(medie: 3,1 ± 0,7 mm). Acest lucru a fost observat în special la pacienții cu sclerodermie, la fel
ca modificările majore ale țesuturilor moi ale periimplantului (Indicele de sângerare) la pacienții
care suferă de sindromul Sjögren.
O rată ridicată a implantului și succesului protetic poate fi anticipată chiar și pentru
pacienții care suferă de tulburări reumatismale autoimune, cum ar fi RA și CTD.
Un program de întreținere scrupulos, care include o igienă optimă orală, ar putea
contribui la asigurarea unor rezultate stabile pe termen lung pentru pacienții cu CTD cu condiții
mai vulnerabile la țesutul moale.

 Osteoporoza este definită ca o afecţiune evolutivă a sistemului osos caracterizată prin

pierderea de masă osoasă şi prin alterări ale microarhitecturii ţesutului osos, având drept
consecinţă creşterea fragilităţii osoase şi a riscului de fracturi.

Datorită corelaţiei bine determinate dintre densitatea minerală osoasă şi riscul de fracturi,
pentru monitorizarea tratamentului în osteoporoză se recomandă, de obicei, efecturea
osteodensitometriei. Cu toate acestea, indiferent de tratamentul utilizat, măsurarea densităţii
minerale osoase nu este relevantă pentru evaluarea eficienţei terapeutice, decât după un an de la
începutul tratamentului.
Există mai multe motive care contribuie la un răspuns inadecvat la tratament, lipsa complianţei
pacienţilor situându-se probabil pe primul loc. Din acest motiv, ar fi util atât pentru medici cât şi
pentru pacienţi să se obţină precoce informaţii privind eficienţa terapiei şi în acest sens subliniem
contribuţia markerilor osoşi. Dacă densitometria osoasă cuantifică masa osoasă – imagine statică
– determinarea markerilor osoşi furnizează informaţii despre procesul de „remodelare” osoasă –
imagine dinamică4.
Astfel markerii osoşi pot fi folosiţi în monitorizarea terapiei (inclusiv a complianţei la tratament)
şi pentru estimarea riscului de fracturi cauzate de osteoporoză. In momentul de faţă nu se
recomandă folosirea markerilor osoşi pentru estimarea riscului de pierdere osoasă spontană la
pacienţii netrataţi1;2.
Utilitatea markerilor osoşi nu este limitată numai la evaluarea osteoporozei, aceştia având
valoare clinică şi în alte afecţiuni osoase, cum ar fi: boala Paget a osului, hiperparatiroidism
primar şi secundar, osteomalacie şi boli metabolice ale osului3.
Mai mult de 90% din matricea organică a osului este alcatuită din colagenul de tip I, care este
sintetizat preferenţial la acest nivel. In cursul metabolismului osos normal colagenul de tip I
2
matur suferă un proces de degradare rezultând mici fragmente ce sunt eliberate în circulaţie şi
excretate apoi prin rinichi. In condiţiile unei resorbţii osoase crescute (fiziologic: vârsta înaintată,
patologic: osteoporoza) colagenul de tip I este degradat într-o măsură mai mare, astfel că nivelul
fragmentelor eliberate în circulaţie este crescut. Printre fragmentele cu relevanţă clinică se
numără şi telopeptidele C-terminale (CTx). Pe măsură ce osul “îmbătrâneşte” acidul α-aspartic
prezent în telopeptidele C-terminale este convertit în forma β (β –CTx). Aceste telopeptide
izomerizate sunt specifice pentru degradarea colagenului de tip I ce predomină la nivelul osului.
β–CTx (Beta-CrossLaps) apare în faza incipientă a degradării colagenului de tip I; de aceea este
un marker specific şi stabil al resorbţiei osoase4;5.

 Recomandări pentru determinarea Beta-CrossLaps – osteoporoza: monitorizarea terapiei

antiresorbtive (tratament de substituţie hormonală, bifosfonaţi, calcitonina, modulatori
selectivi ai receptorilor de estrogeni) şi estimarea riscului de fracturi (marker de elecţie)1.

Pregătirea pacientului – à jeun5.

Specimen recoltat – sânge venos5.
Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant, cu/fără gel separator5.
Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare5.
Volum probă – minim 0.5 mL ser5.
Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat5.
Stabilitate probă – serul separat este stabil 24 ore la temperatura camerei; 3 luni la -20°C; timp
îndelungat la -70°C; se va evita decongelarea/recongelarea5.
Metodă – imunochimică cu detecţie prin electrochemiluminiscenţă (ECLIA); testul utilizează 2
anticorpi monoclonali ce recunosc fiecare octapeptidele lineare β-8AA; astfel testul cuantifică
fragmentele de degradare a colagenului de tip I ce conţin de două ori octapeptidele lineare β-
8AA (β–CTx)5.
Valori de referinţă5
Sex
Valori(ng/mL)
Bărbaţi
30-51 ani ≤ 0.584
51-70 ani ≤ 0.704
>70 ani ≤ 0.854
Femei
premenopauză ≤ 0.573
postmenopauză ≤ 1.008
Factor de conversie: ng/mL x 0.01 = pg/mL.
Limita de detecţie – 0.01 ng/mL (10 pg/mL)5.
Interpretarea rezultatelor
Frecvenţa testării la pacienţii sub tratament antiresorbtiv:
• înainte de iniţierea tratamentului (concentraţia bazală);
• la 3 luni (reducerea concentraţiei cu minimum 35-55% indică succes terapeutic);

3
• continuarea monitorizării la fiecare 6-12 luni.
Estimarea riscului de fracturi osteoporotice: valori crescute cu 2 deviaţii standard faţă de
valoarea corespunzătoare perioadei de premenopauză se asociază cu o creşterea de două ori a
riscului de fracturi1.
Limite şi interferenţe
Interpretarea rezultatelor la pacienţii cu disfuncţii renale trebuie efectuată cu prudenţă (se poate
produce o diminuare a excreţiei markerului şi o creştere în consecinţă a nivelului seric
al acestuia)5.
• Interferenţe analitice
Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului şi conduce la rezultate neconcludente
următoarele:
– tratamentul cu biotină în doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomandă ca recoltarea de sânge
să se facă după minimum 8 ore de la ultima administrare;
– titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina şi anti-ruteniu;
– anticorpii monoclonali proveniţi de la şoarece administraţi la unii pacienţi în scop diagnostic
sau terapeutic5.

 Tratamentul cu bifosfonati reprezinta standardul actual de tratament in osteoporoza.

Bisfosfonatii reprezinta o clasa de medicamente antiresorbtive, care contracareaza
activitatea de remaniere osoasa a osteoclastelor activate prin sistemul RANKL.

 Principalii reprezentanti ai clasei bifosfonatilor sunt:

- alendronat (FOSAMAX), oral 10 mg/zi sau 70 mg/saptamana;
- ibandronat (BONVIVA), oral 150 mg/luna;
- risendronat (ACTONEL), oral5 mg/saptamana, 35 mg/saptamana, 75 mg x 2 zile
consecutive/luna sau 150 mg/luna;
- zolendronat (ACLASTA), intravenous 5 mg la 12 luni;
- etidronat (DIDRONEL);
- clodronat;
- pamidronat.

 Tratamentul cu bifosfonati poate avea efecte adverse: osteonecroza oaselor maxilare,

febra, pirozis, sindrom dyspeptic, esofagita de reflux, ulceratii esofagiene, mialgii, dureri
osoase, cefalee. In cazul intolerantei digestive se recomanda administrare intravenoasa.

Datorita acestor efecte adverse ale tratamentului cu bifosfonati, in cazul pacientilor cu afectiuni
reumatismale, se recomanda evitarea manoperelor chirurgicale la nivelul osului (extractii,
inserare de implante, augmentari osoase, regularizari ale crestelor osoase, rezectii apicale,
alungiri coronare – gingivo osteoplastii). Acesti pacienti se vor trimite pentru tratamente
stomatologice in centre BMF.

4
  In studiul realizat de Mesut Ogrendik, MD, Siranus Kokino and co. s- a incercat
determinarea componentei care provoacă artrita reumatoidă (RA), care determina
parodontita într-un context patologic.
 In cadrul acestui studiu au fost studiate nivelurile de IgG specific patogenului impotriva
Porphiromonas gingivalis FDC 381, Prevotella melaninogenica ATCC 25845,
Actinobacillus actinomycetemcomitans Y4, Bacteroides forsythus ATCC 43047,
si Prevotella intermedia 25611, bacterii orale din probele serice a 30 pacienti cu RA si 20
controale cu metoda ELISA.
Nivelurile IgG ale P gingivalis, P intermedia, P melaninogenica și forsythus B s-au dovedit a fi
semnificativ mai mari la pacienții cu RA comparativ cu cele ale martorilor. Dintre ceilalți
anticorpi de bacterii, un actinomictemetan nu a fost găsit la niveluri mai mari în probele serice
ale RA în comparație cu probele sănătoase.

In urma acestui studio s-a demonstrat ca anticorpii formați împotriva P gingivalis, P intermedia,
P melaninogenica și B forsythus ar putea fi importanti pentru etiopatogeneza RA.

5
 Bibliografie

 Bisphosphonates for Osteoporosis, NEJM; Bisphosphonate use and the risk Of

subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women

 Delmas PD, Eastell R, Garnero P, et.al. The use of biochemical markers of bone turnover
in osteoporosis. In Osteoporosis Int. IOF Recommendations, 11 (Suppl 6):S2-S17, 2000.
Ref Type: Journal (Full).

 Frances Fischbach. Chemistry Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests.

Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 382-383.

 Johnell O, Kanis JA, Odén A, et.al. Mortality after osteoporotic fractures. In Osteoporosis
Int , 15:38-42, 2004. Ref Type: Journal (Full).

 Serum Antibodies to Oral Anaerobic Bacteria in Patients With Rheumatoid Arthritis

Mesut Ogrendik, MD, Siranus Kokino, MD, Professor of Medicine, Ferda Ozdemir,
MD, Associated Professor of Medicine, Philip S. Bird, BSc, MSc, PhD, and Stephen
Hamlet, BSc, MSc

 Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type:
Catalog.

 Hermien W. Goderie-Plomp, Marjolein van der Klift, Willem de Ronde, et.al.

Endogenous Sex Hormones, Sex Hormone-Binding Globulin and the Risk of Incident
Vertebral Fractures in Elderly Men and Women: The Rotterdam Study. In The Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism, 8:3261-3269, 2004. Ref Type: Journal (Full).

 Implant Prosthodontic Rehabilitation of Patients with Rheumatic Disorders: A Case

Series Report. Source: International Journal of Prosthodontics . 2010, Vol. 23 Issue 1,
p22-28. 7p. 5 Charts, 1 Graph. Author(s): Weinländer, Michael; Krennmair, Gerald;
Piehslinger, Eva