Managementul pacientului cu xerostomie:

abordare preventiva

Coordonator Rezident
S.L. Dr. Anamaria Florescu Boboc Radu
 Introducere
Xerostomia este reducerea anormală a cantității de salivă și poate fi un simptom al
anumitor boli sau să fie un efect advers al anumitor medicamente. Cauzele xerostomiei includ
afecțiuniule glandelor salivare precum sindromul Sjogren (SS), diabet zaharat necontrolat,
radiații la nivelul capului și regiunea gâtului, chimioterapie, stres, anxietate, malnutriție și
anumite medicamente(cum ar fi anticoagulante, antidepresive, antihipertensive,
antiretrovirale, hipoglicemice, levotiroxină, multivitamine și suplimente, antiinflamatoare
nesteroidiene, și inhalatoare de steroizi).
Accidentele la nivelul capului sau gâtului pot afecta traiectele nervoase esențiale
pentru producerea și secreția salivei de către glandele salivare. Ocazional, xerostomia poate fi
subiectiv[, fără dovezi ale alterării fluxului salivar. La acești pacienți, xerostomia este adesea
asociată cu factori psihologici.
O persoană în medie produce cel puțin 500 ml de saliva pe o perioadă de 24 de ore.
Debitele salivare variază considerabil în funcție de solicitările glandelor salivare în condiții
fiziologice. Debitul nestimulat / în repaus este de 0,3 mL / min, în timp ce debitul în timpul
somnului este de 0,1 ml / min; în timpul meselor, crește la 4,0 la 5,0 mL / min.
Xerostomia cronică rămâne o povară semnificativă pentru mulți indivizi. În special,
poate afecta vorbirea, masticația, înghițirea, purtarea protezei și bunăstarea generală.
Xerostomia poate duce și la apariția cariilor dentare, infecțiilor orale fungice (de exemplu,
candidoză), modificări ale gustului, halitoză sau senzații de arsură la nivelul cavității orale.
Prevalența xerostomiei asupra populație variază de la 5,5% la 46%. Studii au arătat
diferențe între sexe și apariția ei mai frecvent odată cu înaintarea în vârstă. O posibilă
explicație este că persoanele în vârstă iau mai multe medicamente xerogene pentru afecțiunile
lor cronice și acest lucru poate duce la o reducerea globală a debitului salivar nestimulat.
Xerostomia rămâne o problemă în special în rândul populației geriatrice.
Consecințele clinice ale xerostomiei sunt neplăcute și, dacă este prelungită, poate duce
la o scădere a calității vieții. Xerostomia din sindromul Sogren poate fi deosebit de
supărătoare, dând naștere la disartrie și disfagie.

Diagnosticul xerostomiei și a hipofuncției glandelor salivare

Diagnosticul xerostomiei și hipofuncției glandelori salivare necesită un istoric medical
amănunțit. O atentie deosebita trebuie acordată simptomelor raportate, utilizarea
medicamentelor, și istoricul medical trecut. Pacienții cu hipofuncție a glandei salivare se
plâng de obicei de gură uscată, dificultăți la înghițire și / sau vorbire, greu tolerează mâncarea
picantă, acidă și crocantă și deseori raportează modificări ale gustului sau dificultăți la
purtarea protezelor dentare.
 Există multe chestionare care au fost concepute pentru a identifica și evalua severitatea
xerostomiei. Poate că cel mai recent chestionar concis la măsurarea xerostomiei este cel al
școlii Olandeze. Acesta utilizează o scala de evaluare însumată și solicită pacienților să
evalueze cinci afirmații cu privire la simptomele gurii uscate, folosind una dintre cele trei
opțiuni de răspuns („Niciodată”, scor 1; „Ocazional”, 2; și „Frecvent”, 5). Răspunsurile sunt
apoi marcate și însumate pentru a da un singur scor, scoruri mai mari reprezentând simptome
mai severe.
Sialometria este testul cel mai obiectiv pentru a evalua calitatea și cantitatea secreției
salivare. Este o metodă care măsoară cantitatea de salivă produsă într-un anumit interval de
timp. Una dintre cele mai utilizate tehnici de sialometrie este cântărirea a două bile de
bumbac, după plasarea lor pentru o perioadă determinată de timp pe podeaua cavității orale.
Raportul dintre greutatea inițială și greutatea finală a rolelor este convertit în mililitri pe minut
(ml / min). O altă metodă larg utilizată se bazează pe stimularea salivei prin mestecarea unei
bucăți de parafină. Saliva stimulată și saliva de repaus pot fi colectate într-o eprubetă și apoi
comparate conform unui tabel universal.
Scintigrafia este un examen care constă în plasarea pacientului într-o cameră de
scintilație, injectarea unui markert intravenos și realizarea de imagini timp de 30 de minute.
După 15 min, se efectuează stimularea orală; markerul injectat este mai întâi colectat și apoi
eliminat de glandele salivare și se evaluează astfel funcția și excreția markerului de către
glande. În ciuda eficienței sale, costul pentru această examinare îl face să fie rar indicat în
rutina clinică.
În diagnosticarea precisă a Xerostomiei, sunt propuse și evaluări morfologice și
funcționale, precum examenul histologic, tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță
magnetică (RMN) și ultrasunetele.
Diagnosticul precoce al xerostomiei permite stabilirea unor strategii de management
care favorizează reducerea sechelelor, oferind mai mult confort pentru pacienți. Stomatologii
joacă un rol esențial în diagnosticarea și tratarea pacienților cu xerostomie.

Managementul Xerostomiei
Din cauza lipsei de studii clinice bine concepute, aleatorii și controlate și parțial din
cauza dezacordului până de curând despre criterii de diagnostic pentru tulburări precum
sindromul Sjogren a fost destul de dificil găsirea unui tratament complet și complex pentru a
combate Xerostomia.
Măsurile preventive sunt esențiale pentru gestionarea xerostomiei. Pacienții ar trebui
să fie sfătuiți cu privire la menținerea hidratării cavității orale cu un consum adecvat de apă.
Igienă orală bună cu vizite la medicul stomatolog regulate și aplicații de fluoruri topice sunt,
de asemenea, necesare pentru identificarea semnelor de xerostomie și, respectiv, pentru
prevenirea cariilor dentare. Creșterea umidității cavității orale seara și evitarea alimentelor
crocante, condimentate, acide sau tari. Managementul medical al bolilor subiacente pot
îmbunătăți simptomele, la fel ca modificările stilului de viață. Întreruperea medicamentelor
care provoacă uscăciunea gurii sau se poate lua in considerare trecerea la o medicție
alternativă, dacă este sigur și necesar pentru pacient.

Abordare preventivă
Planificarea tratamentului stomatologic ar trebui să acorde prioritate pentru un control
mai bun al posibilelor complicații orale și controlul funcțiilor stomatognatice. Ar trebui să fie
efectuat cu scopul de a elimina sursele traumatizante, cum ar fi aparatele ortodontice,
protezele necorespunzătoare sau dinții fracturați sau restaurările deficitare sau vechi, care pot
deteriora mucoasa deja fragilă, extracția dinților septici și tratamentul bolii parodontale,
prevenind astfel infecția oportunistă.
Tratamentul xerostomiei este în principal protector. Poate fi realizat prin utilizarea de
stimulatori masticatori și gustativi, înlocuitori de secreție salivară sau agenți sistemici. De
asemenea, metode alternative precum acupunctura sunt citate ca formă de tratament a
xerostomiei. În prezent, se dezvoltă metode care protejează glandele salivare împotriva
radiațiilor, radioterapia cu intensitate modulată (IMRT), terapia cu celule stem și alte metode
pentru îmbunătățirea calității vieții acestor pacienți. Obiectivul principal al tratamentului ar
trebui să fie ameliorarea simptomelor asociate cu xerostomia, precum și a complicațiilor
acesteia.
Radioterapia cu intensitate modulată
IMRT este o tehnică modernă capabilă să reducă efectele radiațiilor asupra țesuturilor
normale. În comparație cu RT convențională, IMRT asigură administrarea unei doze specifice
de radiație către tumoră, evitând țesuturile sănătoase.
Asupra glandelor salivare, IMRT poate minimiza severitatea xerostomiei și efectele
sale secundare, deoarece glandele salivare care sunt scutite de radiații, primind doze mai mici,
tind să mențină capacitatea de regenerare în timp după tratament, contrar tratamentelor cu
radiații convenționale.
În ciuda tehnologiei ridicate utilizate, IMRT nu poate fi utilizat în toate cazurile.
Tumorile situate pe linia mediană sau traversează linia mediană și în cazurile de metastază a
ganglionilor limfatici, nu este posibilă utilizarea acestei tehnici. În plus, costul implicat în
utilizarea și întreținerea acestui tip de echipamente este nefavorabil aplicabilității sale, în
special în serviciile publice.
Terapia cu protoni de intensitate modulată
Terapia cu protoni de intensitate modulată (IMPT) este o metodă similară cu IMRT, în care
este utilizată pentru a reduce doza de radiație asupra țesuturilor normale, atenuând
semnificativ efectele secundare ale radiației, inclusiv xerostomia. Prezintă proprietăți fizice
intrinseci care oferă capacitatea de a reduce doza totală administrată pacienților, menținând o
acoperire țintă foarte conformă, reducând la rândul ei toxicitatea în comparație cu fotonii cu
fascicul extern RT actual.
 IMPT s-a dovedit a fi o tehnică excelentă de prevenire a xerostomiei, în principal prin
scutirea glandelor salivare de efectele radiațiilor. Un studiu care utilizează modele de risc
pentru dezvoltarea xerostomiei a demonstrat o scădere cu 70% a efectelor secundare.
Într-un studiu realizat de Ramaekers și colab. care au comparat cele două tehnici
IMPT și IMRT, s-a demonstrat că apariția xerostomiei și disfagiei la 12 luni a fost mai mică la
pacienții care au suferit IMPT. IMPT a fost, de asemenea, mai eficient la toți pacienții, dar
este strategia mai costisitoare.
Transferul glandelor salivare
Transferul chirurgical al glandei submandibulare se poate face în spațiul submental
dacă acesta se află în afara zonei de radiații. Această strategie păstrează funcția glandei
submandibulare și, ca rezultat pozitiv, xerostomia indusă de radiații este redusă fără a
modifica scopul oncologic.
Terapie cu celule progenitoare și celule stem
Investigațiile recente indică faptul că transplantul de celule progenitoare ale glandelor
salivare este capabil să restabilească homeostazia țesuturilor glandelor, să inverseze
hiposalivația și să controleze xerostomia. Aceste celule progenitoare, necesare pentru
întreținerea țesuturilor, trebuie colectate înainte de tratamentul antineoplazic și apoi
transplantate în glandele salivare afectate după tratament.
Transferul de gene
Această metodă a fost studiată și în regiunea maxilo-facială pentru tratamentul
cancerului oral, hipofuncției salivare, xerostomiei și durerii orofaciale și pentru regenerarea
țesuturilor. Se pot distinge două domenii majore de aplicare: prevenirea și inversarea
hipofuncției salivare și a xerostomiei și stimularea producției de proteine terapeutice a
glandelor salivare pentru acțiune locală sau sistemică.
Deși majoritatea studiilor au fost făcute pe animale, cum ar fi rozătoarele, există unele
studii pe oameni. Investigațiile clinice au arătat că transferul de gene este sigur și eficient și că
este o alternativă la minimizarea efectelor RT și îmbunătățirea calității vieții a pacienților. Cu
toate acestea, nicio aplicare orală a terapiei genetice nu este pregătită pentru utilizarea clinică
de rutină la om, în ciuda succesului dovedit în studiile pe animale și a dovezilor recente de
utilitate în studiile clinice la om.
Amifostină
Amifostina este un medicament cunoscut pentru efectul său citoprotector puternic. Se
utilizează pentru a reduce efectele nedorite ale anumitor agenți CT și RT. Amifostina se
acumulează preferențial în anumite țesuturi, inclusiv glandele salivare, făcându-le mai puțin
sensibile la radiații.
Pentru a reduce severitatea xerostomiei, amifostina poate fi utilizată în timpul și după
CT și RT. Are capacitatea de a oferi radioprotecție directă glandelor salivare atunci când o
mare parte a acestora este inclusă în câmpul de radiații.
Tempol
Tempolul este un nitroxid stabil care asigură o radioprotecție selectivă împotriva
afectării glandei salivare. Este un medicament radioprotector emergent, administrat sistemic
(intravenos și subcutanat) sau local (apă de gură și gel). Are mai multe mecanisme de acțiune,
inclusiv imitarea activității superoxidului dismutazei și oxidarea metalelor de tranziție, fiind
considerat un puternic antioxidant capabil să limiteze stresul oxidativ.
Factori de creștere
Unele tratamente preventive ale xerostomiei includ administrarea sistemică a factorilor
de creștere, cum ar fi factorul de creștere asemănător insulinei (IGF-1) sau factorul de creștere
a keratinocitelor (KGF). În studii, ambii factori au fost evaluați la șobolani și s-a demonstrat
că protejează glandele salivare, păstrându-și funcțiile prin două mecanisme posibile: creșterea
supraviețuirii și proliferării celulelor acinare salivare și a celulelor stem și suprimarea
apoptozei acestor celule.

Strategii de tratament
Agenții topici. În mod tradițional, tratamentul Xerostomiei sa concentrat asupra
măsurilor paliative cu înlocuitori salivari, dar deoarece aceștia sunt eliminați din gură în
timpul deglutiției, durata efectului lor este scurtă și lipsesc rolurile protectoare ale salivei. este
de preferat un substituent salivar cu efect remineralizant asupra dentinei și smaltului și
ameliorarea de durată a simptomelor de gură uscată.
Lubrifianți sub formă de geluri, apă de gură, pastile, și pastele de dinți au fost utilizate,
cu rezultate diferite, pentru ameliorarea simptomele Xerostomiei. Pastilele stimulatoare
salivare ce conțin clorură de oxibutinină par a fi o terapie adjuvantă utilă pentru pacienții cu
gură uscată.
Antagoniștii colinergici. Antagoniștii administrați oral ai receptorului muscarinic M3
(pilocarpină și cevimeline) au fost aprobate pentru a crește secreția salivară. Dezvoltarea
recentă a unor astfel de antagoniști muscarinici servește un pas important în recunoașterea
interacțiunii dintre sistemele imunitar și neuroendocrin.
Pilocarpina. Pilocarpina este un antagonist parasimpatic al receptorilor muscarinici M3
ai acetilcolinei și stimulează secreția glandelor salivare.
Betanol. S-a sugerat că Betanolul, care are acțiuni antagoniste nicotinice, cât și acțiuni
antagoniste muscarinice, a fost sugerat în combaterea Xerostomiei induse de medicție.
Carbacolina. Carbacolina poate fi benefică în tratamentul Xerostomiei induse de
radiații, dar lipsesc date în această privință.
Toxina botulinică. A fost cercetată aplicarea intraglandulară a toxinei, iar rezultatele
au arătat că aceasta este o abordare farmacologică promițătoare pentru Xerostomia indusă de
tratamentele antineoplazice.
 Acupunctura. Stimularea prin acupunctură are capacitatea de a crește eliberarea de
CGRP (peptidă legată de gena calcitoninei) din terminațiile nervoase ale sistemului nervos
autonom și periferic, crescând astfel fluxul salivar. S-a putut observa că pacienții supuși
acupuncturii au avut o creștere a producției de salivă și, în consecință, o creștere a fluxului
sanguin.
Terapie cu laser de mică putere. O posibilă abordare a tratamentului eficient pentru
hiposalivație și xerostomie este terapia cu laser cu putere redusă.
Înlocuitori ai salivei. Reprezintă orice formă de stimulent salivar, promovând funcția
glandelor salivare, crescând în consecință fluxul lor de salivă. Stimulanții și înlocuitorii
salivari sunt utilizati ca alternative pentru a controla simptomele Xerostomiei deja stabilite.
Stimularea salivei poate fi realizată prin utilizarea unor lichide simple precum soluții de
bicarbonat, apă cu picături de lămâie, ceai de mușețel, soluție salină sau apă care conține
peroxid de hidrogen sau sugerea comprimatelor de vitamina C. Cu toate acestea, utilizarea
apei cu lămâie și comprimatele de vitamina C au o acțiune erozivă care poate provoca
disconfort la nivelul mucoasei orale și gastrice

Concluzii
Pe măsură ce apar noi infecții (de exemplu, HIV și HCV), continuă să se dezvolte noi
terapii medicamentoase, este probabil că mai mulți indivizi vor avea simptomele și semnele
de Xerostomie. Tratamentul Xerostomiei sa îmbunătățit ca o consecință a gamei mai largi de
terapii topice sau sistemice disponibile. O gamă largă de terapii sistemice au fost pledate
pentru gestionarea xerostomie deși multe ar părea să fie ineficiente. În prezent, agenții
anticolinergici ar părea promițători și sunt potriviți pentru tratamentul Xerostomiei asociată cu
radiațiilor și sindromului Sjogren. Cu toate acestea, este nevoie de studii clinice concepute în
mod corespunzător pentru tratamentul Xerostomiei. Puțini dintre agenții disponibili au fost
testați la scară largă.
Formele de prevenire dezvoltate în prezent s-au dovedit a fi eficiente, dar prezintă
limitări, cum ar fi costurile și efectele secundare, astfel încât este necesară o cercetare
aprofundată pe animale și în studiile clinice. Tratamentele arată rezultate pozitive în creșterea
producției de salivă și scăderea senzației de gură uscată. Aceste tratamente trebuie efectuate
pentru o perioadă lungă de timp, unele pot fi pentru întreaga viață a pacientului.
Concluzionăm că tratamentul Xerostomiei este multidisciplinar, implicând diverși
profesioniști din domeniul sănătății și că există în prezent mai multe metode preventive și de
tratament care reduc la minimum daunele cauzate de Xerostomie.
Bibliografie

1. Martin S. Greenberg, An update of the etiology and management of xerostomia, 2004

2. Millsop Jillian W., Wang Elizabeth A., Fazel Nasim, Etiology, Evaluation, and
Management of Xerostomia, Clinics in Dermatology (2017), doi:
10.1016/j.clindermatol.2017.06.01
3. Alessandro Villa, Christopher L Connell, Silvio Abati, Diagnosis and management of
xerostomia and hyposalivation, 2014
4. Tainara BARBIERI et al, Current alternatives in the prevention and treatment of
xerostomia in cancer therapy, RGO, Rev Gaúch Odontol. 2020;68:e20200016