REACȚII ADVERSE ALE

MEDICAMENTELOR APĂRUTE LA
NIVELUL REGIUNII OROFACIALE

DR. VECERZAN LILIANA

Lupus eritematos

Erupții lichenoide
 Leziuni hiperpigmentare
Hiperplazie gingivala
 Reactiile adverse ale citostaticelor anticanceroase la nivelul cavitătii bucale

• induc adeseori complicaţii importante la nivelul mucoasei orofaringiene.

Managementul bolii canceroase este complex şi include protocoale de chimio- şi radioterapie din ce în ce mai
agresive.
Complicaţiile acestor terapii sunt multiple, iar cele de la nivelul cavităţii bucale au un impact important asupra
calităţii vieţii pacientului şi asupra desfăşurării tratamentului.
Prevenirea şi tratarea cu succes a acestor complicaţii orale pot reduce durerea, suferinţa şi
dizabilităţile secundare şi, în acelaşi timp, pot ameliora complianţa la tratament .
Complicaţiile orale ale chimioterapiei anticanceroase = citoto­xicitate directă asupra mucoasei
orale, inclusiv asupra glandelor salivare, sau indirect, prin afectarea altor ţesuturi şi organe. Efectele
toxice directe asupra mucoasei orale sunt cauzate de turnover-ul ridicat al celulelor epiteliale de la
acest nivel, care le face mai vulnerabile la acţiunea citostaticelor.
La această acţiune cito­toxică directă asupra mucoasei se adaugă disfuncţia glandelor salivare, cu
xerosto­mie (uscăciunea gurii) şi scăderea funcţiei de barieră îndeplinită de către salivă.
În plus, se pot produce iritarea sau traumatizarea mucoasei bucale sau infecţii cauzate de flora
orală endogenă (oportunistă), exogenă sau de reactivarea unor herpesvirusuri latente, prin
imunosupresia indusă de chimioterapice sau chiar de boala canceroasă.
• Mucozita orală sau stomatita, ce apare la 1-2 săptămâni după începerea terapiei citotoxice şi se
localizează mai ales la nivelul zonelor non-keratinizate (mucoasa bucală sau labi­ală, latero-Iingual
şi palatul moale).
• se vindecă de obicei la 2-4 săptămâni după ultima doză de citotoxic.
• Managementul acestei afecţiuni con­stă în primul rând în controlul durerii prin aplicare topică sau
prin aerosoli de anes­tezice locale, de agenţi protectori ai mucoasei (sucralfat topic) sau
administrarea sistemică de analgezice din clasa AINS sau a derivaţilor opioizi. Alături de acestea se
practică şi crioterapia cu ajutorul cuburilor de gheaţă plasate în cavitatea bucală pe parcursul
administrării unor citostatice în bolus i.v. În plus, se recomandă spă­lături bucale cu antiseptice
(clorhexidină), antiinflamatoare (benzidarnină), anti­microbiene sau chiar terapie sistemică cu
antivirale antiherpetiee. Igiena cavităţii bucale trebuie menţinută prin periaj cu o periuţă moale,
non-abrazivă, prin folosi­rea de duşuri bucale sau clătirea cu soluţii călduţe sali ne sau bicarbonatate,
după fiecare masă
 funcţiei glandelor sali­vare, care încep să fie afectate la 3 săptămâni după iniţierea terapiei, cu revenire la normal la câteva săptămâni sau
luni după oprirea acesteia.
Această acţiune diferă de afectarea uneori ireversibilă a funcţiei glandulare după expunerea la radiote­rapie locală. Managementul acestei
hiposalivaţii sau xerostomii constă în clăti­rea frecventă cu soluţii saline fiziologice, utilizarea de substituenţi salivari (salive artificiale: Moi-
stir, Xerolube, Orex) şi consumul frecvent de cantităţi mici de apă.
Se mai pot folosi diverse metode de stimulare a secreţiei glandelor salivare, în condiţiile în care există ţesut glandular funcţional. Astfel, este
indicat consumul de alimente semisolide (ex. gelatine, sosuri) în asociere cu cele solide, precum şi de .stimulante ale gustului" cum ar fi gume
de mestecat sau bomboane.
Ca medicaţie, sunt indicate parasimpatomimeticele - betanecol, cevimelină, pilocarpină - care stimulează direct secreţia glandelor salivare.
În acelaşi timp, trebuie evitate apele de gură comerciale, precum şi cafeaua, ceaiul şi băuturile carbogazoase de tip cola, deoarece acestea
usucă mucoasa bucală.
 Unele citostatice, în special toxicele fusului de diviziune, de tip vincristină, vinblastină sau paclitaxel, pot avea efect neurotoxic direct
asupra inervaţiei din zona oro-faciaIă. Acest efect poate avea aspecte clinice diferite, manifestate

fie prin dureri (pulsatile) mandibulare sau maxilare, ce pot mima durerile dentare, dureri în zona facială (ale
articulaţiei temporomandibulare, ale urechilor sau ale gătului), cefalee, sau prin hipersensibilitate dentară,
alterarea gustului şi disgeuzii (hiper sau hlpogeuzii). Tratamentul acestor tulburări este simptomatic, cu
analge­zice non-opioide sau opioide, miorelaxante, anxiolitice sau fizioterapie (masaj uşor, aplicaţii de
căldură umedă etc.).
Chimioterapia instituită în copilărie poate afecta dezvoltarea dentiţiei defi­nitive, precum şi a ţesutului osos
din teritoriul orofacial (alveolar, mandibular şi maxilar). Toate acestea pot avea implicaţii ortodontice sau
cosmetice (dentină sau smalţ dentar hipoplastice, microdonţie, chiar agenezie dentară, taurodontism).
 Osteonecroza mandibulară sau maxilară este o complicaţie relativ recent descrisă pentru terapia cu
bifosfonaţi administraţi oral sau intravenos în osteo­poroză sau în tratamentul diferitelor forme de
cancer însoţite de fenomene de resorbţie osoasă. Se manifestă prin denudarea oaselor mandibulare
sau maxi­Iare, cu apariţia unei ulceraţii cronice la nivelul mucoasei bucale, însoţită frec­vent de
complicaţii (durere, edem, suprainfecţie). Tratamentul acestei complicaţii este practic imposibil,
deoarece bifosfonatul persistă în os pe o perioadă de peste 10 ani. În această situaţie prevenţia este
esenţială, prin tratarea corectă a oricărei afecţiuni dentare ce necesită terapie chirurgicală înaintea
administrării intrave­noase de bifosfonaţi (a se vedea 6.4. "Medicaţia osteoporozei").
 •Suprainfecţiile bacteriene sunt cauzate fie de reactivarea patogenităţii microorganismelor din cavitatea bucală
(suprafeţe mucoase, dentare, şanţuri periodontale) sau de captarea/achiziţia de alte tipuri de bacterii, care nu se
găsesc în mod normal în cavitatea bucală. În prezent, cel mai frecvent implicate în suprainfecţiile bacteriene sunt
bacteriile Gram-pozitive, în special streptococii şi stafilococii. Mucozita sau distrucţia mecanică a mucoasei orale poate
fi o poartă de intrare pentru bacteriile orale, declanşăndu-se un cerc vicios legat de agrava­rea severităţii şi evoluţiei
mucozitei orale după apariţia suprainfecţiei .

Cele mai importante efecte indirecte ale utilizării cronice a citostaticelor sunt suprainfecţiile cavităţii
orale datorate imunosupresiei cauzate de tratament. Problema acestor infecţii este legată de
posibilitatea diseminării lor sistemice, folo­sind ca poartă de intrare cavitatea orală. Cele mai frecvente
suprainfecţii sunt cele fungice, cauzate în principal de specia Candida şi, mai rar, de Aspergillus. În
infecţiile orale superficiale, tratamentul se face cu antimicotice topice (clotrimazol, miconazol,
nistatină). În infecţiile mai persistente sau local invazive se utilizează antimicotice pe cale sistemică
(fluconazol, itraconazol, ketoconazoI). În infecţiile fungice sistemice, profunde, la pacienţi
imunocompromişi, se utilizează amfoteri­cina B sau caspofungina.
Suprainfecţiile virale sunt cauzate în principal de grupul de herpesviru­suri: virusul herpes simplex
(herpes simplex virus - HSV) de tip 1 şi II, virusul varicelo-zosterian (varicella-zoster virus-VZV), virusul
citomegalic (cytomegalo­virus- CMV) şi virusul Epstein-Barr (EBV). Acestea apar frecvent prin
reactivarea unui virus latent şi se manifestă prin erupţii veziculoase localizate sau diserni­nate la nivelul
orofaringelui, care se pot ulterior ulcera şi suprainfecta bacterian. Tratamentul se face cu
medicamente antivirale sistemice ca aciclovir, valaciclovir, famciclovir şi/sau ganciclovir, alese în
funcţie de tulpina virală.