Tactica medicala in selectarea metodelor de

tratament al pulpitelor.
Scopul tratamentului pulpei lezate si inflamate nu consta numai in
suprimarea simptomelor clinice ci, in primul rand, in pastrarea vitalitatii pul-
pare, chiar daca nu este vorba de о “restitutio ad integrum”, ci de о vin-
decare partiala functionala. Din pacate mijloacele de investigatie terapeutica
actuale nu permit salvarea organului pulpar in totalitate sau conservarea lui
partiala in stadiile avansate de inflamatie si nici in situatiile de degradare
degenerativa a pulpei. De aceea, modalitatea practica cea mai eficienta de
conservare a pulpei consta in prevenirea imbolnavirii ei, modalitate care
incepe cu masurile profilactice anticarioase si capata о importanta majora
odata cu tratamentul cariei simple.
In cazul in care, cu toate precautiunile si masurile preventive in
tratamentul cariei simple, pulpa dentara a fost afectata, se apeleaza la un act
terapeutic capabil sa duca la conservarea pulpei vii, in totalitate sau cel putin
partial.
Bineinteles, in alegerea metodei de tratament, se tine
seama de indicatiile si contraindicatiile care limiteaza eficienta
ei, de posibilitatile tehnice existente, precum si de experienta
practica a specialistului in aplicarea metodei respective.
In caz de hiperemie pulpara, tulburarile sunt in primul rand
functionale, leziunile pulpare zunt minime, procesul inflamator aflandu_se
intr-o faza de debut.
Interventia la timp permite vindecarea printr-o “restitio ad
integrum”. Fazele de tratament constau in eliminarea tesuturilor alterate;
tratarea plagii dentare; protejarea pulpei prin obturatii de baza; obturatia de
durata.
Daca diagnosticam o pulpita seroasa partiala leziunile tisulare
minime, cuprind numai о parte din pulpa dentara, pot retroceda printr-un
tratament bine condus, obtinandu-se vindecarea cu conservarea totala a
pulpei vii. Metoda de tratament este coafajul direct.
О alta metoda terapeutica, recomandata in pulpita seroasa partiala,
este amputatia vitala. Desi, prin aceasta metoda, pulpa este conservata
numai partial vie si anume pulpa radiculara, ea are un caracter biologic
favorizand dezvoltarea, in continuare, a dintelui si pastrarea functiilor
pulpare chiar daca acestea sunt diminuate.
Limitele de aplicare ale acestor doua metode fiind restranse, metoda
terapeutica cu cele mai largi aplicatii in tratamentul pulpitei seroase partiale
este extirparea totala a pulpei dentare. Dintre cele doua tehnici de, extirpare
totala si anume extirparea vitala si extirparea devitala, prima ramane metoda
de electie.

In caz de pulpita seroasa totala leziunile tisulare intereseaza pulpa

in intregime. Deseori este interesat si parodontiul apical. In aceasta situatie
metodele terapeutice recomandate nu mai urmaresc conservarea pulpei, ci
prevenirea aparitiei unor complicatii pulpare si apicale. Metoda terapeutica
de electie este extirparea vitala.

Tactica medicala in caz de pulpita purulenta. Lezarea pulpei este

importanta, mai ales in portiunea ei coronara, dar caracterul ireversibil al
acestor leziuni impun, de la inceput, aplicarea metodei extirparii vitale.
Este metoda de extirpare descrisa si sub denumirea de extirpare aseptico-
antiseptica, deoarece gradul important de infectare a pulpei cu germeni
bacterieni impune sterilizarea spatiului endodontic, dupa indepartarea pulpei,
cu unul din mijloacele obisnuite de sterilizare, antiseptice, antibiotice,
metode fizice.
Amputatia devitala ramane metoda terapeutica indicata, cu totul
exceptional, in aceasta afeciiune si numai pentru cazurile in care conditiile
anato-mo-topografice locale impiedica extirparea pulpei in totalitate.

Tactica medicala in selectarea metodelor de tratament al

pulpitelor cornice

Transformarile lezionale regresive, care caracterizeaza pulpa

afectata, reflecta compromiterea oricarei sanse de salvare, fie chiar partiala,
a pulpei vii. Dintre metodele de tratament, cea mai indicata in pulpitele
cronice este extirparea vitala aseptico-antiseptica. Numai in situatiile in care
aceasta metoda nu poate fi aplicata se poate recurge la о extirpare devitala.
Din expunerea principiilor, in tratamentul inflamatiilor pulpare, se
desprind cateva concluzii:
-Pentru fiecare forma de inflamatie exista mai multe metode de
tratament. Alegerea metodei celei mai corespunzatore se face in raport cu
faza de infiamatie, teritoriul pulpar cuprins, caracterul mai biologic al
metodei, posibilitatea tehnica de obtinere a insensibilizarii pulpare si cu
particularitatile anatomo-topografice ale dintelui la care se intervine.
- Metodele biologice de conservare totala sau partiala a pulpei vii
sunt recomandate numai in formele de debut ale inflamatiei pulpare si
anume in hiperemia pulpara si pulpita seroasa.
- Pe masura ce procesul inflamator este mai avansat se complica si
actul terapeutic. Astfel, daca in hiperemie este deseori suficient un coafaj
indirect , iar о pulpita seroasa partiala se poate remite uneori printr-un coafaj
direct , pulpita seroasa totala impune extirparea pulpei, iar pulpitele
purulente impun metoda extirparii aseptico-antiseptica.
- Posibilitatea de aparitie a unor complicatii aplicale, ca о
consecinta a actului terapeutic, sunt mai mari in situatiile in care se folosesc
metode terapeutice care intereseaza intreaga pulpa.

Coafajul indirect, metoda biologica de conservare in totalitate

pulpei dentare, este indicata, in mod deosebit, in tratamentul plagii dentinare
a cavitatilor rezultate prin tratarea cariilor simple. El poate fi aplicat si in
tratamentul inflamatiilor pulpare incipiente si anume in hiperemia pulpara
cu camera pulpara inchisa.

Coafajul direct, este metoda terapeutica de pansare a pulpei

dentare descoperite cu o substanta izolanta, neiritanta, cu actiune
antiinflamatoare si dentinoneogenetica.

In indicatiile si contraindicatiile coafajului direct se tine seama de

doua grupe de factori: factorii generali si factorii locali.

A. Factorii generali:
* Varsta pacientului - coafajul se efectueaza la pacienti pana la 30
ani, varsta de la care incep, in general, metaplaziile regresive ale pulpei
dentare;
* Starea generala a organismului - coafajul se efectueaza la
pacientii clinic sanatosi;
* Factorii de ordin social - posibilitatea pacientului de a se prezenta
la controalele repetate in cadrul dispensarizarii.

B. Factorii locali:
* Coafajul este indicat la dintii ce ofera accesibilitate si au valoare
masticatorie. Este contraindicat coafajul la nivelul molarilor de minte,
dintilor ectopici, dintilor suprasolicitati in cazul dezechilibrelor ocluzo-
articulare, dintilor ce vor fi slefuiti in scop protetic.
* Coafajul are indicatii majore in cariile ocluzale, mai putin
recomandabil in cariile aproximale cu evolutie subgingivala, deoarece la
acest nivel nu se poate obtine о buna izolare si este contra indicat in cariile
cervicale. De asemenea este contraindicat in cariile distale ale molarilor
secunzi superiori, deoarece atat accesul cat si vizibilitatea sunt foarte
dificile;
 * Posibilitatea asigurarii unei izolari perfecte a dintelui, pentru ca
in timpul actului terapeutic suprafata pulpara descoperita si materialul de
coafaj sa nu intre in contact cu mediul salivar;
* Volumul coroanei si al cavitatii; la dintii cu volum mic
(incisivii inferiori, laterali superiori) cavitatea nu va avea adancimea
necesara pentru aplicarea celor doua sau trei straturi de coafaj;
* Starea anterioara a dintelui, coafajul fiind contraindicat in
cariile dentare cu evolutie indelungata, sau pe dinti cu obturatii anterioare;
* Marimea deschiderii camerei pulpare. Coafajul direct are
rezultat numai in deschiderile de maximul 1-1,5 mm. Peste aceasta limita
sansele de nereusita sunt соnsiderabile;
* Starea pulpei dentare. Coafajul este indicat in deschiderile
accidentale ale camerei pulpare, hiperemia preinflamatorie si pulpita acuta
seroasa partiala al carui debut nu a depasit 24 ore. Esta contraindicat in
pulpitele seroase totale, pulpitele purulente, in toate pulpitele cronice;
* Momentul deschiderii camerei pulpare conditioneaza
efectuarea coafajului direct. Se aplica cu mai multa eficienta in deschiderile
accidentale si terapeutice. Depasirea timpului peste 2-3 ore restrange
indicatiile coafajului pana la totala contraindicatie.

Amputatia vitala (pulpotomia vitala), este metoda

chirurgicalaprin care se indeparteaza pulpa coronara, dupa insensibilizarea ei
prin anestezie, mentinandu-se pulpa radiculara vie, sub protectia unui
pansament histofil.
Favorizeaza cicatrizarea la nivelul amputatiei, fixeaza tesuturile
subiacente la nivelul amputatiei, cu impiedicarea propagarii inflamatiei in
pulpa radiculara.

Indicatii:
 la copii si la tineri pe molari si premolari, cu radacinile in curs
de formare si in pulpopatiile incipiente (pulpita seroasa).
 cand este indicat coafajul direct,dar acesta nu poate fi efectuat
datorita conditiilor anatomo-topografice nefavorabile ale dintelui.

Amputatia devitala (pulpotomia devitala), este interventia

chirurgicala prin care se indeparteaza pulpa coronara dupa insensibilizarea
chimica si se pastreaza pulpa radiculara, mumifiata.
Reprezinta un act terapeutic de necesitate, care datorita
repercusiunilor pe care le poate avea in timp asupra parodontiului apical, se
aplica numai in conditii particulare si anume la:
 molarii persoanelor in varsta;
  molarii de minte;
 dinti mobili parodontotici;
 dinti temporari;
 dinti cu canale foarte curbe.
Este total contraindicata in cazul pulpitelor acute purulente sau al
pulpitelor necrozate.

Extirparea vitala (pulpectomie vitala), este metoda

chirurgicala prin care se indeparteaza in totalitate pulpa coronara si
radiculara dupa insensibilizarea ei prin anestezie.

Indicatii:
 Pulpitele acute si cronice;
 Deschiderile accidentale ale camerei pulpare ce nu pot beneficia
de tratamentul indirect sau direct;
 Hiperestezia si hipersensibilitatea dentinara care nu cedeaza la
tratamentul obisnuit;
 Abraziunile dentare patologice;
 Dupa о tentativa de extirpare devitala in care nu s-a reusit
desensibilizarea pulpei dentare;
 Pierderi mari de substanta dura dentara coronara prin carie
simpla care impiedica prepararea unei cavitati cu о forma de retentie
satisfacatoare pentru materialul de obturatie.
 Fracturile dentare coronare care au deschis camera pulpara;
 Parodontitele marginale cronice cu mobilitate de gradul III, in
scopul imbunatatirii circulatiei parodontale;
 In scopul realizarii unor mijloace de imobilizare conjuncte cu
ancoraj in camera pulpara si in canalul radicular;
 Pulpitele retrograde produse prin infectarea pulpei din pungile
parodontale profunde;
 In scopul realizarii unei coroane de substitutie;
 In cazurile in care necesitatea asigurarii paralelismului dintilor
stalpi impune slefuiri importante ce duc la scaderea camerei pulpare;
 Dintii cu eruptii accelerate active, cand aducerea lor in planul
de ocluzie, prin slefuire, ar duce la deschiderea camerei pulpare;
 Luxatiile dentare;
 Fracturile radiculare in prima si a doua treime a radacinii;
 Dintii aflati in vecinatatea unor formatiuni patologice si la care
in timpul interventiei chirurgicale vor fi lezate pachetele vasculo-nervoase
pulpare (chisturi maxilare, osteite, osteomielite, tumori benigne).
  Dintii situati in focarele de fractura;
 Nevralgii trigeminale produse de denticuli intrapulpari;

Contraindicatii:
* Afectiuni ale organismului in care este contraindicata folosirea
anestezicelor sau vasoconstrictorului asociat cum ar fi unele afectiuni
cardiace, hipertensiunea arteriala, alergia la clorhidrat de procaina, epilepsia
etc.
* Stari fiziologice ca sarcina in primele 3 luni si ultimele doua
luni;
* Existenta unor afectiuni loco-regionale care impiedica
injectarea anestezicului in zona de electie corespunzatoare dintelui respectiv
(procese inflamatoare acute, trismus, constrictii si achiloze de maxilar,
tumori etc.).
* Imposibilitatea efectuarii unui tratament corect si complet pe
tot traiectul canalului datorita unor particularitati morfo-anatomice ale
canalelor sau pozitiei dintelui pe arcada.
* Imposibilitatea cooperarii cu pacientul in timpul interventiei
cum ar fi bolnavii psihici, pacientii cu reflexe de voma accentuate.

Extirparea devitala (pulpectomie devitala), este

metoda chirurgicala prin care se indeparteaza pulpa dentara in totalitate,
dupa insensibilizarea ei cu mijloace chimice.

Indicatii:
* Cazurile in care nu poate fi folosita anestezia datorita alergiei
la substanta anestezica, unor boli generale ce contraindica anestezia,
imposibilitatii injectarii substantei anestezice datorita unor afectiuni la locul
de electie al anesteziei (tumori, trismus, anchiloza temporo-mandibulara,
infectii);
* dintii cu canale foarte curbe care nu permit permeabilizarea
pana la apex;
* dintii situati distal pe arcada, la care accesul este dificil necesitand
mai multe sedinte pentru tratarea tuturor canalelor;

Contraindicatii:
* extirparea in scop protetic la dintii fara procese carioase deoarece
nu exista cavitatea in care sa se aplice pansamentul chimic necrozant;
* pulpitele purulente la care aplicarea arsenicului poate duce prin
difuzarea lui rapida la complicatii parodontale;
 * pulpitele cronice deschise granulomatoase, datorita faptului ca
hiperplazia pulpara ocupa cavitatea carioasa si impiedica inchiderea etansa a
pansamentului necrozant;
* cariile cu evolutie subgingival, unde inchiderea pansamentului
arsenical pune probleme deosebite.

Tactica medicala in selectarea metodelor de tratament al pulpitelor tine

seama de indicatiile si contraindicatiile care limiteaza eficienta ei, de avantaje si
dezavantaje, de posibilitatile tehnice existente, particuleritatile anatomo-
topografice ale dintelui la care se intervine, precum si de experienta practica a
specialistului in aplicarea metodei respective.

Bibliografie:
1. Memet Gafar; Andrei Iliescu: “Endodontie clinica si
practica”. Editura medicala, Bucuresti 2005.
2. Constanta Mocanu; Maria Vataman: “Endodontie
practica”. Editura “Apollonia” Iasi 1999.
3. Internet.
Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
“Nicolae Testemitanu”

Catedra Stomatologie Terapeutica

 Referat
Tactica medicala in selectarea
Tema: “
metodelor de tratament al
pulpitelor.”

Efectuat de: Studenta grupei S1104, Martin Mihaela.

Chisinau 2016