Tactica medicala in selectarea metodelor de

tratament al pulpitelor.

Scopul tratamentului pulpei lezate si inflamate nu consta numai in suprimarea simptomelor clinice ci, in primul rand, in pastrarea vitalitatii pulpare, chiar daca nu este vorba de restitutio ad integrum, ci de vindecare partiala functionala. Din pacate mijloacele de investigatie terapeutica actuale nu permit salvarea organului pulpar in totalitate sau conservarea lui partiala in stadiile avansate de inflamatie si nici in situatiile de degradare degenerativa a pulpei. De aceea, modalitatea practica cea mai eficienta de
conservare a pulpei consta in prevenirea imbolnavirii ei, modalitate care incepe cu masurile profilactice anticarioase si capata importanta majora odata cu tratamentul cariei simple. In cazul in care, cu toate precautiunile si masurile preventive in tratamentul cariei simple, pulpa dentara a fost afectata, se apeleaza la un act terapeutic capabil sa duca la conservarea pulpei vii, in totalitate sau cel putin partial. Bineinteles, in alegerea metodei de tratament, se tine seama de indicatiile si contraindicatiile care limiteaza eficienta ei, de posibilitatile tehnice existente, precum si de experienta practica a specialistului in aplicarea metodei respective. In caz de hiperemie pulpara, tulburarile sunt in primul rand functionale, leziunile pulpare zunt minime, procesul inflamator aflandu_se intr-o faza de debut.

Interventia la timp permite vindecarea printr-o restitio ad integrum. azele de tratament constau in eliminarea tesuturilor alterate! tratarea plagii dentare! protejarea pulpei prin obturatii de baza! obturatia de durata. Daca diagnosticam o pulpita seroasa partiala leziunile tisulare minime, cuprind numai parte din pulpa dentara, pot retroceda printr-un tratament bine condus, obtinandu-se vindecarea cu conservarea totala a pulpei vii. Metoda de tratament este coafajul direct. alta metoda terapeutica, recomandata in pulpita seroasa partiala, este amputatia vitala. Desi, prin aceasta metoda, pulpa este conservata numai partial vie si anume pulpa radiculara, ea are un caracter biologic favorizand dezvoltarea, in continuare, a dintelui si pastrarea functiilor pulpare chiar daca acestea sunt diminuate. "imitele de aplicare ale acestor doua metode fiind restranse, metoda terapeutica cu cele mai largi aplicatii in tratamentul pulpitei seroase partiale este extirparea totala a pulpei dentare. Dintre cele doua tehnici de, e#tirpare totala si anume e#tirparea vitala si e#tirparea devitala, prima ramane metoda de electie. intregime. Deseori este interesat si parodontiul apical. In aceasta situatie metodele terapeutice recomandate nu mai urmaresc conservarea pulpei, ci prevenirea aparitiei unor complicatii pulpare si apicale. $etoda terapeutica de electie este extirparea vitala.
In caz de pulpita seroasa totala leziunile tisulare intereseaza pulpa in

%actica medicala in caz de pulpita purulenta. "ezarea pulpei este importanta, mai ales in portiunea ei coronara, dar caracterul ireversibil al acestor leziuni impun, de la inceput, aplicarea metodei extirparii vitale.
Este metoda de extirpare descrisa si sub denumirea de extirpare aseptico-antiseptica, deoarece gradul important de infectare a pulpei cu germeni bacterieni impune sterilizarea spatiului endodontic, dupa indepartarea pulpei, cu unul din mijloacele obisnuite de sterilizare, antiseptice, antibiotice, metode fizice. Amputatia devitala ramane metoda terapeutica indicata, cu totul e ceptional, in aceasta afeciiune si numai pentru cazurile in care conditiile anato-mo-topografice locale impiedica e tirparea pulpei in totalitate.

Tactica medicala in selectarea metodelor de tratament al pulpitelor cornice

%ransformarile lezionale regresive, care caracterizeaza pulpa afectata, reflecta compromiterea oricarei sanse de salvare, fie c!iar partiala, a pulpei vii. Dintre metodele de tratament, cea mai indicata
in pulpitele cronice este extirparea vitala aseptico-antiseptica. "umai in situatiile in care aceasta metoda nu poate fi aplicata se poate recurge e tirpare devitala. Din e punerea principiilor, in tratamentul inflamatiilor pulpare, se desprind cateva concluzii#

la

-&entru fiecare forma de inflamatie e#ista mai multe metode de tratament. Alegerea metodei celei mai corespunzatore se face in raport cu faza de infiamatie, teritoriul pulpar cuprins, caracterul mai biologic al metodei, posibilitatea tehnica de obtinere a insensibilizarii pulpare si cu particularitatile anatomo-topografice ale dintelui la care se intervine.
- Metodele biologice de conservare totala sau partiala a pulpei vii sunt recomandate numai in formele de debut ale inflamatiei pulpare si anume in !iperemia pulpara si pulpita seroasa. sura ce procesul inflamator este mai avansat se complica si actul terapeutic. $stfel, daca in !iperemie este deseori suficient un coafaj indirect , iar pulpita seroasa partiala se poate remite uneori printr-un coafaj direct , pulpita seroasa totala impune e tirparea pulpei, iar pulpitele purulente impun metoda e tirparii asepticoantiseptica. e a unor complicatii aplicale, ca consecinta a actului terapeutic, sunt mai mari in situatiile in care se folosesc metode terapeutice care intereseaza intreaga pulpa.

- &e ma

- &osibilitatea de apariti

Coafajul indirect, metoda biologica de conservare in totalitate

pulpei dentare, este indicata, in mod deosebit, in tratamentul plagii dentinare a cavitatilor rezultate prin tratarea cariilor simple. 'l poate fi aplicat si in tratamentul inflamatiilor pulpare incipiente si anume in hiperemia pulpara cu camera pulpara inchisa.

Coafajul direct, este metoda terapeutica de pansare a pulpei

dentare descoperite cu o substanta izolanta, neiritanta, cu actiune antiinflamatoare si dentinoneogenetica. In
si factorii locali. $. Factorii generali: Varsta pacientului - coafajul se efectueaza la pacienti pana la %& ani, varsta de la care incep, in general, metaplaziile regresive ale pulpei dentare' indicatiile si contraindicatiile coafajului direct se tine seama de doua grupe de factori# factorii generali

( Starea generala a organismului - coafajul se efectueaza la pacientii clinic sanatosi' ( Factorii de ordin social - posibilitatea pacientului de a se prezenta la controalele repetate in cadrul
dispensarizarii. (. Factorii locali: indicat la dintii ce ofera accesibilitate si au valoare masticatorie. Este contraindicat coafajul la nivelul molarilor de minte, dintilor ectopici, dintilor suprasolicitati in cazul dezec!ilibrelor ocluzo-articulare, dintilor ce vor fi slefuiti in scop protetic. )oafajul are indicatii majore in cariile ocluzale, mai putin recomandabil in cariile apro imale cu evolutie subgingivala, deoarece la acest nivel nu se poate obtine buna izolare si este contra indicat in cariile cervicale. De asemenea este contraindicat in cariile distale ale molarilor secunzi superiori, deoarece atat accesul cat si vizibilitatea sunt foarte dificile' * +osibilitatea asigurarii unei izolari perfecte a dintelui, pentru ca in timpul actului terapeutic suprafata pulpara descoperita si materialul de coafaj sa nu intre in contact cu mediul salivar' * Volumul coroanei si al cavitatii; la dintii cu volum mic ,incisivii inferiori, laterali superiori- cavitatea nu va avea adancimea necesara pentru aplicarea celor doua sau trei straturi de coafaj' Starea anterioara a dintelui, coafajul fiind contraindicat in cariile dentare cu evolutie indelungata, sau pe dinti cu obturatii anterioare' Marimea deschiderii camerei pulpare. )oafajul direct are rezultat numai in desc!iderile de ma imul ..,/ mm. +este aceasta limita sansele de nereusita sunt 0nsiderabile' Starea pulpei dentare. )oafajul este indicat in desc!iderile accidentale ale camerei pulpare, !iperemia preinflamatorie si pulpita acuta seroasa partiala al carui debut nu a depasit 12 ore. Esta contraindicat in pulpitele seroase totale, pulpitele purulente, in toate pulpitele cronice' Momentul deschiderii camerei pulpare conditioneaza efectuarea coafajului direct. 3e aplica cu mai multa eficienta in desc!iderile accidentale si terapeutice. Depasirea timpului peste 1-% ore restrange indicatiile coafajului pana la totala contraindicatie.

( )oafajul este

( ( (

Amputatia vitala ,pulpotomia vitala-, este metoda

c!irurgicalaprin care se indeparteaza pulpa coronara, dupa insensibilizarea ei prin anestezie, mentinandu-se pulpa radiculara vie, sub protectia unui pansament !istofil. avorizeaza cicatrizarea la nivelul amputatiei, fi#eaza tesuturile subiacente la nivelul amputatiei, cu impiedicarea propagarii inflamatiei in pulpa radiculara.

Indicatii:
la copii si la tineri pe molari si premolari, cu radacinile in curs de formare si in pulpopatiile incipiente *pulpita seroasa+. cand este indicat coafajul direct,dar acesta nu poate fi efectuat datorita conditiilor anatomo-topografice nefavorabile ale dintelui.

Amputatia devitala ,pulpotomia devitala-, este interventia

c!irurgicala prin care se indeparteaza pulpa coronara dupa insensibilizarea c!imica si se pastreaza pulpa
radiculara, mumifiata.

,eprezinta un act terapeutic de necesitate, care datorita repercusiunilor pe care le poate avea in timp asupra parodontiului apical, se aplica numai in conditii particulare si anume la molarii persoanelor in varsta! molarii de minte! dinti mobili parodontotici!

dinti temporari! dinti cu canale foarte curbe. 'ste total contraindicata in cazul pulpitelor acute purulente sau al pulpitelor necrozate.

Extirparea vitala (pulpectomie vitala), este metoda c!irurgicala prin

care se indeparteaza in totalitate pulpa coronara si radiculara dupa
insensibilizarea ei prin anestezie.

Indicatii:
&ulpitele acute si cronice' Desc!iderile accidentale ale camerei pulpare ce nu pot beneficia de tratamentul indirect sau direct! .iperestezia si hipersensibilitatea dentinara care nu cedeaza la tratamentul obisnuit! /braziunile dentare patologice' Dupa tentativa de e tirpare devitala in care nu s-a reusit desensibilizarea pulpei dentare! +ierderi mari de substanta dura dentara coronara prin carie simpla care impiedica prepararea unei cavitati cu forma de retentie satisfacatoare pentru materialul de obturatie. racturile dentare coronare care au desc!is camera pulpara' &arodontitele marginale cronice cu mobilitate de gradul III, in scopul imbunatatirii circulatiei parodontale! In scopul realizarii unor mijloace de imobilizare conjuncte cu ancoraj in camera pulpara si in canalul radicular' &ulpitele retrograde produse prin infectarea pulpei din pungile parodontale profunde! In scopul realizarii unei coroane de substitutie! In cazurile in care necesitatea asigurarii paralelismului dintilor stalpi impune slefuiri importante ce duc la scaderea camerei pulpare' Dintii cu eruptii accelerate active, cand aducerea lor in planul de ocluzie, prin slefuire, ar duce la desc!iderea camerei pulpare' "u#atiile dentare' racturile radiculare in prima si a doua treime a radacinii' Dintii aflati in vecinatatea unor formatiuni patologice si la care in timpul interventiei chirurgicale vor fi lezate pachetele vasculo-nervoase pulpare *chisturi ma#ilare, osteite, osteomielite, tumori benigne+. Dintii situati in focarele de fractura! 0evralgii trigeminale produse de denticuli intrapulpari'

Contraindicatii:

* $fectiuni ale organismului in care este contraindicata folosirea anestezicelor sau vasoconstrictorului asociat cum ar fi unele afectiuni cardiace, !ipertensiunea arteriala, alergia la clor!idrat de procaina, epilepsia etc.

( 3tari fiziologice ca sarcina in primele % luni si ultimele doua luni' ( '#istenta unor afectiuni loco-regionale care impiedica injectarea anestezicului in zona
de electie corespunzatoare dintelui respectiv ,procese inflamatoare acute, trismus, constrictii si ac!iloze de ma ilar, tumori etc.-. Imposibilitatea efectuarii unui tratament corect si complet pe tot traiectul canalului datorita unor particularitati morfo-anatomice ale canalelor sau pozitiei dintelui pe arcada. Imposibilitatea cooperarii cu pacientul in timpul interventiei cum ar fi bolnavii psi!ici, pacientii cu refle e de voma accentuate. Extirparea devitala (pulpectomie devitala),

este metoda c!irurgicala prin

care se indeparteaza pulpa dentara in totalitate, dupa insensibilizarea ei cu mijloace c!imice.

Indicatii: folosita anestezia datorita alergiei la substanta anestezica, unor boli generale ce contraindica anestezia, imposibilitatii injectarii substantei anestezice datorita unor afectiuni la locul de electie al anesteziei ,tumori, trismus, anc!iloza temporo-mandibulara, infectii-' * dintii cu canale foarte curbe care nu permit permeabilizarea pana la ape ' dintii situati distal pe arcada, la care accesul este dificil necesitand mai multe sedinte pentru tratarea tuturor canalelor' Contraindicatii: e tirparea in scop protetic la dintii fara procese carioase deoarece nu e ista cavitatea in care sa se aplice pansamentul c!imic necrozant'

( )azurile in care nu poate fi

( pulpitele purulente la care aplicarea arsenicului poate duce prin difuzarea lui rapida la complicatii
parodontale' pulpitele cronice desc!ise granulomatoase, datorita faptului ca !iperplazia pulpara ocupa cavitatea carioasa si impiedica inc!iderea etansa a pansamentului necrozant'

( cariile cu evolutie subgingival, unde inc!iderea pansamentului arsenical pune probleme deosebite. %actica medicala in selectarea metodelor de tratament al pulpitelor tine seama de indicatiile si contraindicatiile care limiteaza eficienta ei, de avantaje si dezavantaje, de posibilitatile tehnice e#istente, particuleritatile anatomotopografice ale dintelui la care se intervine, precum si de e#perienta practica a specialistului in aplicarea metodei respective.

Bibliografie:
1. 2. 3.

emet !afar" Andrei Iliescu: #$ndodontie clinica si practica%. Editura medicala, Bucuresti !!"# Constanta ocanu" aria &ataman: #$ndodontie practica%. Editura $Apollonia% &asi '(((# Internet.

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie Nicolae Testemitanu

Catedra Stomatologie Terapeutica

Referat
Tactica medicala in selectarea metodelor de tratament al pulpitelor.%
Tema:

Controlat de: /sistent 1niversitar, S.&opa. fectuat de: Studenta grupei 2343, 5nichevici "ilia.

C!isinau "#$#