PRINCIPII TERAPEUTICE MINIM INVAZIVE ŞI DE REFACERE

MORFO FUNCŢIONALĂ A MOLARUL PRIM PERMANENT

PRINCIPII TERAPEUTICE MINIM INVAZIVE ÎN CARIA DENTARĂ

Conceptul de stomatologie Minim Invazivă a evoluat ca o consecinţă a unei mai bune
înţelegeri a procesului carios şi a dezvoltării materialelor de restaurare adezive. În prezent este
recunoscut faptul că smalţul şi dentina demineralizate pot fi “vindecate” prin remineralizare,
iar abordarea chirurgicală a tratamentului leziunilor carioase împreună cu “extinderea pentru
prevenţie” propuse de G. V. Black nu mai sunt justificate. O abordare tradiţională “chirurgicală”
prin “prepararea cavităţii şi restaurare” tratează doar simptomele bolii şi nu cauza, iar prevenţia
nu este luată deloc în considerare (56,90,241).
Pentru o implementare eficientă a Minimei Intervenţii, toate cele trei elemente trebuie
integrate complet în planurile de tratament al bolii carioase (104,189).

În funcție de riscul cariogen al

O atitudine antibacteriană:
pacientului, planul de tratament al
- utilizarea agenților antimicrobieni (pentru
bolii carioase
a modifica va cuprinde:
flora orală cariogenă)
- administrare de fluor (pentru a stimula
O atitudine chirurgical-
remineralizarea),
restaurativă:
- îndepărtarea țesuturilor dentare afectate
- refacerea morfologiei funcționale cu
materiale plastice.
O atitudine comportamentală:
- educație sanitară privind tehnicile
corecte de periaj,
- motivarea pacientului în vederea
schimbării obiceiurilor alimentare,
-menținerea unei igiene orale optime.
Planul de tratament Minim invaziv

În general, în cazul cariilor primare, atunci când sunt active sau nu suntem siguri de
stadiul lor evolutiv şi NU sunt îndeplinite criteriile tratamentului restaurativ, vom apela doar la
măsurile preventive prezentate în cadrul modelului medical.
Dacă întâlnim unul dintre aceste criterii, atunci strategia va cuprinde un tratament
restaurativ cât mai conservativ, de înaltă calitate asociat la măsurile preventive amintite.
Dacă leziunile sunt inactive dar există riscul de a deveni active, vom aplica măsurile
preventive, iar dacă acest risc lipseşte vom sta în expectativă prin monitorizare şi reevaluare
(135,236,237).

1
 În cazul leziunilor abraziv / erozive de origine necariogenă, dacă sunt asociate criteriilor
restaurative, vom apela la un tratament de restaurare neinvaziv cu materiale bioadezive asociat
cu măsurile preventive stabilite, iar dacă ele sunt stabilizate la pacienţii cu risc mare le vom
trata preventiv, iar la cei fără risc doar le vom monitoriza.
În faţa unor restaurări vechi corecte sau cu carii oprite în evoluţie vom avea aceeaşi
atitudine terapeutică ca în cazul defectelor necariogene stabilizate (238,239,240).
Dacă există carii secundare active sau defecte marginale necariogene şi sunt îndeplinite
criteriile restaurative, le vom obtura parţial sau în totalitate la adăpostul măsurilor preventive.
Având în vedere clasificarea lui Mount, putem particulariza tratamentul operativ al
leziunilor minime şi medii pe de o parte (1 şi 2) şi al celor largi şi extinse pe de altă parte (3 şi
4).
I. CARIILE FISURALE
Suprafeţele respective necesită o evaluare şi un management special (93,168) pentru că
metodele de diagnostic la acest nivel nu sunt foarte fiabile iar aplicarea de sigilant fisural pe
leziunile incipiente reduce dramatic flora viabilă şi activitatea metabolică de la nivelul
ţesuturilor cariate până la un stadiu când progresia cariei nu mai este posibilă, atât timp cât
sigilarea rămâne eficientă. De aceea s-a dovedit că sigilarea şanţurilor şi fosetelor are şi un efect
terapeutic în cazul cariilor fisurale de smalţ şi incipiente în dentină.
Astăzi la copii şi adolescenţi tiparul de apariţie al cariilor arată că 90% din cele primare
sunt fisurale . Pitts şi Lond au arătat că astăzi leziunile carioase fisurale au tendinţa de a forma
o cavitate în stadiile mai avansate, când dentina este implicată în mai mare măsură, cu apariţia
acelor “carii ascunse”: carii dentinare decelabile pe radiografie bite-wing, dar fără modificări
clinice evidente ale smalţului. Într-un studiu s-a observat că 15% din dinţii cu suprafeţe ocluzale
clinic sănătoase aveau radio-transparenţe dentinare.
Utilizarea pe scară largă a fluorului a crescut rezistenţa smalţului de pe suprafeţele
ocluzale, astfel încât putem alege fie expectativa şi monitorizarea, fie tratarea unei situaţii
clinice “dubioase” prin tehnici minimale invazive – adevărate excizii bioptice care vizează
accesul la carie prin îndepărtarea minimă de ţesuturi sănătoase şi restaurarea coronară prin
tehnici adezive.
Suprafeţele dentare care prezintă şanţuri şi fosete sunt mult mai retentive şi cario
susceptibile şi mai puţin expuse şi abordabile măsurilor preventive care ar putea să oprească
evoluţia unor carii incipiente.
După cum am văzut, unele şanţuri şi fosete au o anatomie particulară astfel încât prin
masticaţie şi ocluzie, placa bacteriană şi resturile alimentare sunt compactate în interiorul lor
fără a exista o posibilitate ca prin măsurile de igienă, aceste suprafeţe să devină curate. Pe lângă
această anatomie nefavorabilă, unele şanţuri şi fosete au defecte şi de structură – fisurile – a
căror zonă profundă este reprezentată numai de dentină. Dacă anatomia sistemului fisural
ocluzal (SFO) este defavorabilă, iar riscul cariogen este mare, printr-o atitudine minim invazivă
o putem ameliora prin tehnica ameloplastiei.
Uneori, o fisură sau un şanţ (fisurat sau nu) nu penetrează toată profunzimea în smalţ,
şi în cazul unei extensii nedorite, nu permite o corectă preparare a marginilor cavităţii. Acest
lucru este întotdeauna valabil la fundul fisurii.
Dacă o astfel de situaţie clinică este eliminată, şi coalescenţa smalţului este rotunjită,
asemănător cu o farfurioară, zona devine curăţibilă, finisabilă, şi permite o plasare conservativă
a marginilor de smalţ. Această tehnică de remodelare a suprafeţei de smalţ cu instrumente
rotative adecvate se numeşte ameloplastie.
Ea poate fi aplicată şi la dinţii la care nu este anticipată nici o preparaţie, dar trebuie să
acordăm o deosebită atenţie în alegerea zonelor şi profunzimea până unde smalţul va fi
îndepărtat. Această tehnică nu se va folosi decât dacă fisura poate trece în şanţ, cu un planşeu
rotunjit, printr-o reducere minimă a smalţului şi cu menţinerea contactelor centrice.

2
 În cazul unor defecte fisurale şi risc cariogen mediu, întreg SFO va fi protejat la
adăpostul unei sigilări cu răşină compozită cu vâscozitate redusă sau cu un compomer sigilant
la adăpostul unor sfaturi preventive (129,130).
Dacă bănuim că este o carie fisurală necavitară, indiferent de riscul cariogen, tratamentul
operativ îl constituie sigilarea defectului şi a şanţurilor şi fosetelor marginale. În cazul existenţei
unor carii fisurale deja constituite dar oprite în evoluţie, riscul cariogen mic al pacientului ne
permite să adoptăm o atitudine de expectativă şi monitorizare, iar un risc cariogen mediu, care
ar favoriza reactivarea leziunii, ne obligă la o sigilare şi măsuri preventive.
Când avem carii active diagnosticabile clinic în smalţ şi/sau în 1/3-a dentinei (vizibilă
pe radiografie), terapia minim invazivă indică o sigilare fisurală perfectă cu scop terapeutic.
Atunci când nu am reuşit să precizăm exact profunzimea leziunii carioase, este indicat
tratamentul restaurativ printr-o adevărată excizie bioptică cu freze sferice mici, îndepărtând
ţesuturile afectate din aproape în aproape, pentru a vedea nivelul de extindere al leziunii. Frezele
utilizate sunt de dimensiuni mici, sferice sau sub formă de pară lungă, din carbură de tungsten
(Jet 330, Beavers Dental), cu ajutorul cărora se urmăreşte realizarea unei cavităţi minime până
la joncţiunea smalţ – dentină suficient pentru a vedea dacă leziunea se extinde mai mult
(130,303). Vom îndepărta toate zonele suspecte unde există opacitate şi o coloraţie maronie.
Dacă este o afectare dentinară, vom îndepărta numai ţesuturile infectate, moi, umede,
uşor detaşabile. În continuare se aplică răşina compozită şi se sigilează sistemul fisural ocluzal.
Apariţia unor răşini compozite cu încărcătură anorganică mare, denumite şi condensabile
(packable): Prodigy, Kerr; Solitaire, Haereus Kulzer; Filteck P 60, 3M şi a unor fuloare cu
forme diferite ale părţii active care nu aderă la aceste materiale (Ash) a făcut să crească
longevitatea restaurărilor sigilante mai extinse prin rezistenţa superioară la forţele ocluzale şi
posibilitatea suplimentară de a le adapta la marginile cavităţii.
Tehnicile minim invazive, cum ar fi abraziunea cu aer şi îndepărtarea dentinei infectate
prin metode mecano-chimice asociate compozitelor fluide, puţin încărcate mineral (flowable)
cresc foarte mult prognosticul durabilităţii restaurărilor fisurale de dimensiuni mici, privit din
punct de vedere al circuitului repetitiv restaurativ.
O tehnică alternativă de intervenţie minim invazivă o reprezintă în aceste cazuri clinice
abraziunea cu aer. R.Black în 1940, a introdus această tehnică în practica stomatologică, iar
S.S. White Company, în 1951, a introdus sistemul aer – abraziv Airdent, care însă nu s-a bucurat
de aprecierea practicienilor, deoarece avea anumite dezavantaje:
 nu era capabil să prepare cavităţi cu pereţi şi margini bine definite atât de necesare
pentru realizarea formei de retenţie a materialelor existente;
 în 1950 a fost introdusă turbina care s-a dovedit mult mai eficientă în efectuarea tuturor
preparaţiilor;
 sistemul de aspiraţie cu putere mare nu era bine dezvoltat, astfel încât evacuarea
pulberii se făcea dificil;
Astăzi el câştigă teren din ce în ce mai mult (18% din practicieni îl utilizează, jumătate
din ei pe o perioadă mai lungă de un an) deoarece:
• are avantajul de a conserva structura dentară;
• există restaurări adezive cu răşini compozite cu viscozitate mică (flow);
• aspiraţia este mai eficientă folosind mai puţină pulbere
Principiul constă în îndepărtarea structurilor dentare patologice cu ajutorul unui flux de
particule din Al2O3, generat de aerul comprimat, CO2 sau azot. Particulele abrazive “lovesc”
ţesuturile dentare cu viteză mare şi îndepărtează mici cantităţi de ţesut.
Presiunea gazului este între 4 şi 11 atm. iar diametrul mediu al particulelor este de 27
sau 50 microni. Viteza depinde de presiunea gazului, diametrul sondei, diametrul particulelor
şi distanţa până la suprafaţa care variază între 0,5 şi 2 mm.
Indicaţii:

3
 • îndepărtarea defectelor superficiale ale smalţului;
• curăţirea fisurilor şi a suprafeţelor preparate pentru sigilare;
• prepararea pentru restaurările preventive cu răşini;
• îndepărtarea sau repararea restaurărilor de compozit glassionomer şi porţelan;
• prepararea cavităţilor mici de la clasa I până la clasa a-V-a:
• prepararea suprafeţelor leziunilor cervicale necariogene pentru restaurările de tip
neinvaziv – fluxul abraziv distruge suprafaţa lustruită a acestor leziuni care nu este favorabilă
adeziunii şi produce o suprafaţă puternic texturată excelentă pentru adeziunea la dentină;
• îndepărtarea coloraţiilor exogene din şanţuri şi fosete înainte de aplicarea unor
restaurări fizionomice directe sau indirecte;
• curăţirea şi prepararea suprafeţei dentare pentru cimentarea inlay-urilor sau onlay-
urilor.
Totuşi, această tehnică are şi anumite limite:
nu poate îndepărta resturile mari de amalgam şi cantităţi importante din dentina
cariilor profunde;
vom fi atenţi când lucrăm lângă ţesuturile moi pentru că o tehnică incorectă poate
provoca dilacerarea, embolizarea şi formarea unor leziuni de decubit;
produce margini rotunjite, contraindicate pentru restaurările care necesită unghiuri
marginale bine definite: amalgam, inlay de aur, compozit sau porţelan;
nu înlocuieşte condiţionarea acidă necesară pentru sigilări şi restaurări bioadezive.
Unghiul de atac pentru cariile fisurale este de 90 pe suprafaţa ocluzală pentru a obţine o
preparaţie îngustă cu o reflexie minimă a fluxului de pulbere, iar unghiul de atac pentru
preparările vestibulare sau orale este de 60 cu realizarea unor cavităţi mai largi şi o reflexie mai
amplă a jetului.
Timpul de acţiune este programat intermitent între 0,5 şi 2 secunde. Cantitatea medie de
pulbere folosită este de 10 grame. La pacienţii cu probleme respiratorii (astm bronşic), este
obligatorie izolarea câmpului operator cu diga .
În funcţie de gradul de implicare dentinară şi afectare ocluzală, tratamentul restaurator
va apela la designuri conservative care vor avea următoarele caracteristici:
fisurile necariate vor fi sigilate în loc să fie eradicate;
marginile proximale nu se vor extinde până la nivelul crestelor marginale;
orice istm ocluzal va fi mai curând îngust decât lat;
smalţul subminat deoarece se va sprijini pe materialul de restaurare nu va fi îndepărtat
decât dacă este foarte subţire.
În funcţie de materialele şi tehnicile utilizate, în cazul cariilor fisurale restaurările se împart
în:
resturări sigilante (preventive)
restaurări laminate (tehnica sandwich)
restaurări cu amalgam
Sunt situaţii clinice, când o zonă din suprafaţa ocluzală îndeplineşte criteriile
tratamentului restaurativ, pe când alta necesită o sigilare astfel încât prin combinarea celor două
tehnici s-a ajuns la termenul de restaurare sigilantă.
Această tehnică este mai avantajoasă deoarece beneficiind de o cavitate preparată deja,
putem asigura un grad de siguranţă mai mare în diagnosticarea nivelului de afectare carioasă a
dentinei subiacente ca şi a sistemului fisural ocluzal marginal, faţă de sigilare când leziunea
carioasă este izolată terapeutic de mediul extern fără încercări operative de a îndepărta ţesuturile
afectate. Restaurările sigilante au aceeaşi eficienţă terapeutică în cazul unor atitudini supra- sau
sub-invazive. Astfel când leziunea este mai puţin extinsă decât ne-am fi aşteptat, întrerupem
tratamentul chirurgical şi restaurăm defectul cu materialele indicate. Dacă dimpotrivă, excizia

4
bioptică ne arată o carie mai avansată, vom continua tratamentul operativ şi vom restaura
defectul printr-o tehnică mai complexă.
Restaurări preventive – au fost descrise prima oară de Simonsen în 1978, odată cu
apariţia materialelor bioadezive, fiind o alternativă la sigilare şi la restaurările ocluzale cu
amalgam. Ele poartă denumirea de preventive deoarece extensia preventivă nu se face prin
înglobarea întregului SFO în designul cavităţii ci doar prin sigilarea acestuia.
Prepararea cavităţii se limitează la tratamentul lezional, fiind conservativă cu ţesuturile
dentare sănătoase. Termenul de restaurări sigilante include astăzi şi restaurările preventive cu
răşini, care iniţial se refereau doar la anumite profunzimi şi anumite materiale.
Când profunzimea cavităţii este restrânsă la smalţ, restaurarea defectului se va realiza
cu răşină compozită asociată cu sigilarea sistemului fisural.
Dacă leziunea implică şi dentina, dar nu se extinde mult lateral astfel încât marginile
cavităţii nu sunt în contact ocluzal, atunci materialul de elecţie este cimentul glass-ionomer
asociat sigilantului fisural cu rol preventiv marginal. Mertz – Fairhust a realizat un studiu
longitudinal condus pe o perioadă de nouă ani a calităţii unor restaurări realizate din: amalgam
nesigilat marginal, amalgam sigilat şi răşini compozite cu sigilant. Ultimele două au avut un
procent de retenţie (sigilare) totală de 28%, retenţie parţială 41% şi numai 16% eşec prin carii
marginale. Este important că restaurările s-au aplicat peste ţesuturi dentare afectate, după o
îndepărtare minimă a ţesuturilor infectate, fără ca leziunea carioasă să progreseze atât timp cât
sigilarea marginală este perfectă. Welbury într-un studiu pe 5 ani a comparat restaurările
minime din răşini compozite cu cele din amalgam. Dacă 26% din cele sigilante cu răşină
compozită au rămas etanşe şi fără carii marginale, numai 2% au eşuat calitativ. Evaluând
suprafaţa ocluzală implicată, restaurările cu amalgam ocupau 25%, pe când restaurările
sigilante doar 5%.
Unii autori au stabilit în mod poate prea exclusiv, rigid şi didactic unele indicaţii ale
acestor tipuri de restaurare pe care le prezentăm în mod orientativ, (Peterson, 1991):
• sigilarea este indicată în cazul unei fisuri colorate şi decalcificate fără afectare
dentinară vizibilă radiografic la un pacient care nu are mai mult de două leziuni carioase
(71,123).
• restaurarea sigilantă combinată cu răşină compozită şi sigilant este indicată în cazul
unei fisuri colorate şi decalcificate unde biopsia a demonstrat că leziunea se limitează numai la
smalţ, la un pacient cu mai mult de două leziuni carioase (66).
• restaurarea sigilantă combinată cu glass-ionomer şi sigilant este indicată după excizia
bioptică în smalţ când observăm o extindere laterală minimă în dentină, iar marginile nu sunt
în contact ocluzal.
• restaurare sigilantă laminată este indicată după excizia bioptică, când leziunea se
extinde lateral în dentină de-a lungul JSD, iar marginile cavităţii sunt în contact ocluzal.
• restaurare din amalgam este indicată după excizia bioptică cu o radiotransparenţă
extinsă în dentină şi o afectare laterală semnificativă de-a lungul JSD, rămânând puţine fisuri
în jurul cavităţii.
Alţi autori indică următoarele soluţii terapeutice:
Expectativa
- în cazul unei fisuri sănătoase la orice grup de vârstă cu nici o carie activă la dinţii erupţi
de mai mult de 2 ani;
- în cazul unei fisuri colorate la pacienţi peste 20 de ani fără alte carii active şi fără nici
o dovadă radiografică de carii dentinare;
- în cazul unei fisuri colorate şi decalcificate la pacienţi peste 20 de ani, motivaţi asupra
necesităţii şedinţelor de reevaluare, fără alte carii active cu nici o dovadă radiografică de carii
dentinare.
Sigilant fisural

5
 - fisură sănătoasă la pacienţi sub 20 de ani pe dinţi erupţi cu mai puţin de 2 ani înainte,
cu multiple carii prezente în gură şi cu stare generală afectată;
- fisură colorată la pacienţi sub 20 de ani fără dovezi radiografice de carie dentinară pe
dintele respectiv;
- fisură colorată şi decalcificată la pacient peste 20 de ani fără alte carii active şi fără
dovezi radiografice de carie dentinară.
Răşină compozită şi sigilant fisural
- fisură colorată şi demineralizată la pacienţi sub 20 de ani;
- fisură cavitară în leziunile mici care rămân în smalţ după îndepărtarea ţesuturilor
afectate.
Ciment glass-ionomer şi sigilant fisural(318)
• fisură colorată şi decalcificată în cazul unor dovezi radiografice de carie limitată în
dentină;
• fisură cavitară în leziunile mici, care după îndepărtarea ţesuturilor se întind şi în
dentină, restaurarea nefiind subiectul stress-ului ocluzal.
Restaurări laminate
- fisură colorată şi decalcificată, leziunile extinzându-se într-o zonă bine delimitată a
sistemului fisural cu dovada radiografică a cariei în dentină, restaurarea fiind subiectul
contactului ocluzal.
- fisură cavitară în leziuni unde zona de dentină este mai puţin extinsă.
Restaurări din amalgam
- fisură colorată şi decalcificată prin care este afectat lateral tot sistemul fisural cu
dovada radiografică a unei carii extinse în dentină, iar marginile cavităţii sunt în ocluzie.
- fisură cavitară cu implicare dentinară extinsă.