MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

PREVENȚIE ȘI TERAPII PROFILACTICE ÎN

PEDODONȚIE

A preveni înseamnă a lua măsuri pentru a evita ceva, a preîntâmpina

apariţia unui fenomen nedorit. În concepţia prof. D. Oltean (Oltean et al,
2010), „stomatologia preventivă studiază ansamblul de măsuri ce se pot lua
pentru a îndepărta, corecta sau opri manifestarea cauzelor care pot determina
sau amplifica îmbolnăviri ale aparatului dento-maxilar“.

Prevenirea îmbolnăvirilor se defineşte astfel: “strategia de reducere a

factorilor de risc specifici unei boli sau de întărire a factorilor ce reduc
susceptibilitatea la boală, precum şi activităţile destinate tratamentului sau
reducerii efectelor provocate de boli deja instalate“(Dănilă I. 2005;
Cuculescu M. 2010). Sănătatea orală și dentară sunt părți integrante ale stării
generale de sănătate.

O clasificare a metodelor de prevenire are drept criteriu momentul

intervenţiei, raportat la mecanismul de apariţie şi evoluţie al procesului
patologic.

Prevenţia pre-primară – are rolul de control al transferului colonizării

agenţilor patogeni microbieni (în special Streptococul mutans) de la mamă la
făt.

Prevenția primară – prin care se încearcă descoperirea cauzelor ce

determină boala, urmând ca prin aplicarea unor metode terapeutice corect
utilizate, să se prevină producerea bolilor, stopându-le înainte de a ajunge în
stadii ireversibile, când tratamentul curativ ar deveni necesar. În medicina
dentară o parte a acestor măsuri sunt cuprinse în termenul de igienă orală.

Prevenția secundară – presupune surprinderea bolilor în fazele lor de

debut, când prin aplicarea tratamentelor curative indicate le stopăm evoluţia,
realizând şi refacerea morfofuncţională a ţesuturilor afectate spre o stare cât
mai apropiată de normalul iniţial. Exemplu din medicina dentară este
obturarea proceselor carioase în faza de cavitate superficială.

1
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

Prevenția terţiară – cuprinde totalitatea măsurile luate pentru

restaurarea ţesuturilor distruse prin boală şi reabilitarea morfo-funcţională a
pacientului spre un punct cât mai apropiat de normal, altfel spus de corectare
şi compensare a sechelelor produse.

Afecțiunile ce pot fi prevenite la copii sunt cariile și anomaliile dento-

maxilare.

Cariile dentare reprezintă cea mai frecventa afecțiune infecțioasă

cronică a copilăriei (U.S. Department of Health and Human Services, 2000).
Copiii cu carii dentare severe pot avea dureri cronice și focare de infecție, fie
sunt subnutriți, adesea absentează de la școală și au o părere proastă despre
sine, din cauza defectelor dentare sau a dinților care lipsesc. Dovezile din
literatura de specialitate sugerează tot mai mult că, pentru a avea succes în
prevenirea afecțiunilor dentare, medicii dentiști trebuie să înceapă
determinarea factorilor de risc, trebuie să realizeze consiliere și intervenții
preventive încă din primul an de viață.

V.1. PREVENŢIA CARIEI DENTARE

V.1.1. PREVENŢIA PRE-PRIMARĂ
Uneori tiparul de risc cariogen poate îmbrăca un caracter familial,
flora microbiană orală a mamei poate modifica sensibil nivelul de afectare
prin carie al copilului, aceste modificări survenind după vârsta de 6-30 luni.
Controlul transferului de Streptococ Mutans de la mamă la făt presupune
evaluarea riscului cariogen al femeii gravide, controlul infecţiei orale, alături
de reabilitarea cavităţii ei orale (Dănilă I. 2005):

Transmiterea agentului etiologic bacterian al cariilor, Streptococul

Mutans (SM), apare în copilărie. Astfel, adevărata prevenire a cariei poate
începe prin identificarea riscului cariogen al femeii gravide (risc de transfer al
infecţiei la făt) și prin măsuri preventive la sugari care nu prezintă colonizare
cu SM:

În cazul în care transmisia de SM a avut loc, medici dentiști trebuie să

ia în considerare modalități de a suprima activitatea cariilor prin
managementul medical al cariilor dentare (Edelstein BL, 1994).

2
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

Managementul medical al cariilor dentare poate fi folosit inclusiv și în

momentul în care are loc apariția caviației. Așa cum este ilustrat în Tabelul 1,
managementul chirurgical (de exemplu, excavarea și înlocuirea structurii
dintelui cariat) trebuie să fie utilizat la un moment dat pentru a face față cu
simptomele cariilor dentare cavitare (Edelstein BL, 1998). Prevenirea și
diagnosticarea precoce sunt la fel de importante în gestionarea cariilor
dentare.

TABEL V.1 – Istoricul privind prezența leziunilor carioase

Statusul copilului/Leziuni carioase Management

Predentat/ dentat + SM absent; Prevenirea primară

Dentat + SM prezent, fără leziuni carioase

active

Leziuni carioase active Prevenirea secundară

Demineralizări/ lesiuni de tip “white Terapii preventive pentru

spot” limitarea extinderii

Leziuni carioase prezente Prevenirea secundară +

Prevenirea terţiară

Pulpite, dureri, infecții extinse la nivel Prevenirea terţiară

alveolar sau facial

Adaptare după Edelstein BL: Medical management of infant and toddler dental caries. In
Pinkham JR (ed): Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence. Philadelphia, WB
Saunders, 1999, p 181.

V.1.2. PREVENŢIA PRIMARĂ

Scopul acţiunilor de prevenţie primară – urmăreşte aplicarea unor

strategii de evitare a apariţiei bolilor oro-dentare şi de oprire a evoluţiei
acestora înainte să fie necesar a se institui metodele prevenţiei secundare.

Evaluarea riscului carios la copil şi al persoanei care îl îngrijeşte

constă, pe lângă evaluarea condiţiilor de trai, educaţiei, influenţei familiale,

3
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

situaţiei medicale generale, a obiceiurilor vicioase (dormitul cu biberonul cu

băuturi îndulcite) şi într-o evaluare clinică a copilului, ce trebuie să devină o
rutină, începând cu vârsta de 6 luni sau imediat după erupţia incisivilor
maxilari temporari.

Părinţii trebuie instruiţi să realizeze periajul corect al copilului şi să

respecte programul de evaluare clinică periodică a copilului, adaptat grupei
de risc specific (pentru cei cu risc crescut 1 dată/ 4 luni sau mai des, pentru
cei cu risc mediu 1 dată/ 6 luni şi cei cu risc scăzut 1 dată/an).

Întârzierea/Reducerea colonizării bacteriene la nivel de sursă al

infecţiei (mamă, terţă persoană) şi la copil prin recomandarea părinţilor de a
evita obiceiurile ce pot conduce către inoculare (folosirea în comun a periuţei
de dinţi, transferul salivar). Limitarea colonizării cu floră acidogenă poate
avea un impact semnificativ asupra experienţei carioase a copilului.

Strategiile preventive destinate întârzierii colonizării bacteriene sunt:

Controlul plăcii microbiene dentare (PMD)

După cum am menționat anterior, transmiterea SM are loc vertical de
la părinți (mai frecvent de la mamă) la copil. Prezența SM este o condiție
necesară, dar nu și suficientă, pentru apariția cariilor dentare. Strategiile de
prevenție primară antimicrobiană, în mod tradițional a fost îndepărtarea plăcii
bacteriene prin practici de igiena orală. Microorganismele sunt adăpostite în
nișe în care adesea are loc procesul de inițiere a cariilor, Aceste nișe sunt
reprezentate de: șanțurile și gropițele de pe suprafețele ocluzale ale dintilor
posteriori, mediul protejat interdentar și fisurile microscopice de la marginea
restaurărilor dentare. Aceste nișe nu pot fi curățate prin tehnici standard de
periaj și folosirea aței dentare. În aceste cazuri este necesară suprimarea SM
prin intermediul mijloacelor chimioterapice începe să se găsească favoarea
(Tinanoff N, 1988).

Din aceste motive cercetările s-au axat şi pe descoperirea unor

substanţe chimice antiplacă care să vină în ajutorul mijloacelor mecanice
discutate. Digluconatul de clorhexidină a demonstrat cele mai promiţătoare
rezultate. Clorhexidina a fost folosită sub diferite forme de prezentare
(soluţii, geluri, lacuri) sau concentraţii. De exemplu, în Europa a fost folosită
chiar şi sub formă de lac la o concentraţie de 40% care aplicat local, la

4
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

nivelul coroanelor dentare, a condus la dispariţia Streptococilor mutans

pentru perioade de 2-5 luni, fără a genera infecţii oportuniste (Maciel S.M. et
al., 2001).

La copiii mai mici, aplicarea unui gel pe periuța de dinți ar putea fi

mult mai ușor de administrat (Twetman S. et al., 1999). O scădere
semnificativă a numărului de SM din saliva copiilor de vârstă preșcolară a
fost raportată după periaj zilnic cu gel de clorhexidină, iar această scădere a
fost mai evidentă la 1 lună după încheierea studiului de 2 săptămâni
(Twetman S. et al., 1999). În unele cazuri, clorhexidina fost mai eficace
decât a fost fluorul, în timp ce alte studii au demonstrat un efect sumativ al
celor doi agenți (Regolati B. et al., 1974).

Influența vârstei de infectare cu SM cu privire la dezvoltarea

ulterioară a cariilor a fost demonstrată în numeroase studii pe animale
(Schuster GS. et al., 1978) și la om (Alaluusua S., 1983). Copiii care prezintă
SM la vârste mai mici prezintă un risc mai mare de carii. Până în prezent, nu
există orientări specifice pentru prescrierea substanțelor antimicrobiene
topice (clorhexidină sau alte), dar clinicienii pot alege să le utilizeze, ca
adjuvante la practicile standard de igienă orală la copiii care au un risc
crescut de carii din copilărie. De asemenea, pentru că pacienții cu xerostomie
prezintă risc crescut de carii, utilizarea de două ori pe zi a apei de gură cu
clorhexidină ar trebui să fie luate în considerare pentru persoanele care au
primit radioterapie în regiunea de glandelor salivare sau pentru pacientii care
primesc, pe termen lung, medicație care suprimă fluxului salivar.

Alte substanţe chimice antiplacă cu efecte clinice dovedite prin studii

experimentale sunt: Triclosanul, Listerina, Sanguinarina, Clorura de
cetylpiridinium, Sn F2, etc

Igiena orală
Copiii mici (sub 7 ani) au nevoie de asistență, iar părinții ar trebui să
se integreze în programele zilnice de igienă orală ale copiilor. Înainte de
vârsta de 1 an, este suficientă curățarea țesuturilor orale și a dinților copilului
cu o lavetă moale sau cu tifon. Uneori, părinții ar putea dori să utilizeze o
pasta de dinți fără fluor, dar aceasta ar putea fi dificil de a găsit.

5
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

Copiii mici pot înghiți cca. 60% din pasta de dinți de pe periuță, ceea ce
reprezintă până la 0,8 g per periaj care asigură 0,8 mg de ioni de fluor
(Barnhart WE. et al., 1974; Beltran ED. et al., 1988). Acest lucru poate duce
la supraexpunerea sistemică la fluor și la ușoare modificări ulterioare de
culoare ale dinților în curs de dezvoltare. Cu toate acestea, unii practicieni,
recomandă utilizarea de pastei de dinți cu fluor la o vârstă mică (18-24 luni)
pentru copiii cu risc ridicat de carii dentare.

Pentru copii sub 2 sau 3 ani se recomandă o cantitate de pastă de dinți

sub formă de "peliculă", atunci când este utilizată pastă de dinți care conține
cel puțin 1.000 ppm F (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2005;
BASCD, 2009).

Indiferent de momentul începerii utilizării pastelor de dinți care conțin

fluor, părinții ar trebui să utilizeze o cantitate de pastă de dinți cât un “bob de
mazăre” (0,25 g), pe o periuță de dinți cu peri moi (Figura V.1). Părinții pot
adopta diverse tehnici pentru a-i ajuta pe copii la spalatul pe dinți: stând în
picioare în spatele copilului sau cu copilul punând capului în poala părintelui.
Oricare ar fi metoda aleasă, părinții ar trebui să inițieze măsuri de igienă orală
cel puțin o dată pe zi chiar înainte de culcare. Treptat, copilul poate deveni un
participant mai activ în procesul de spălare pe dinți, părinții pot alege să
alterneze realizarea periajului cu copilul, prin metoda “rândul meu, rândul
tău”.

Figura V.1 cantitate de pastă de dinți cât un “bob de mazăre” (0,25 g), pe o
periuță de dinți pentru copii și pe o periuță de dimensiuni standard.

6
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

TABEL V.2. Recomandările adresate părinților includ:

 Curățați cavitatea bucală după fiecare masă. O lavetă moale sau o

bucată tifon, umezite, sunt suficientă pentru sugari.
 Introduceți periuța de dinți la vârsta de aproximativ 1 an, cu o periuță
de dinți cu peri moi, umezită. Poate fi introdusă o pastă de dinți fără
fluor, dacă este disponibilă, doar dacă este tolerată de către copil.
Dintii ar trebui să fie curățati cel puțin o dată pe zi ,înainte de culcare.
Sunt de preferat curățări de două ori pe zi.
 Introducerea pastei de dinți cu fluor atunci când copilul poate controla
reflexul de înghițire, sau mai devreme, pentru copii cu risc carios
crescut. Folosiți o cantitate mică de pastă de dinți. Copiii, care doresc
să se spele singuri, pot face acest lucru cu o periuță de dinți umezită,
pasta de dinți cu fluor fiind aplicată pe dinți doar de către părinți.
Copilul ar trebui să fie încurajat să scuipe, în mod liber, la sfârșitul
periajului.
 Pacienții mai mari, cu risc carios crescut, ar trebui să fie evaluați de
către medicul dentist pentru eventuala necesitate de a introduce și alte
terapii antimicrobiene.

Dieta
Există numeroase dovezi ce demonstrează legătura strânsă dintre
consumul frecvent de alimente și băuturi care conțin carbohidrați fermentabili
(zaharuri) și apariția cariilor dentare. (Zero DT, 2008).

Un alt factor important este consistența alimentelor, alimentele

lipicioase sau adezive care pot menține un nivel ridicat de zahăr în gură
pentru un timp prelungit sunt mai cariogene decât cele care sunt eliminate
rapid.

Utilizarea unui biberon care conține suc, formula, lapte, sau lichide
îndulcite cu carbohidrați fermentabili poate crește riscul pentru apariția
cariilor timpurii din copilărie (ECC - early childhood caries). Acest tipar de
carie este cauzat de contactul prelungit dintre zaharurile din băutură cu
bacteriile cariogene prezente pe dinți (Seow WK, 1998). Conținutul
biberonului, frecvența și durata utilizării acestuia contribuie la apariția
cariilor cu potențial dramatic. Riscul pentru ECC, de asemenea, există pentru
copii alăptați la cerere și este legată de frecvența expunerii la laptele matern
7
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

care rămâne pe dinti, mai ales în cazul în care copilul a adormit în timpul
alăptării.

Academia Americana de Pedodonție oferă următoarele sugestii pentru a ajuta

la prevenirea ECC:
 În primul rând, copiii nu ar trebui să fie adormiți cu un biberon care
conține oricare alt lichid decât apa. Alăptarea prelungită, la cerere
trebuie evitată după erupția primului dinte.
 În al doilea rând, părinții ar trebui să fie încurajați să învețe copiii să
bea dintr-o cană când aceștia de prima lor aniversare. Renunțarea la
biberon trebuie să aibă loc între 12 și 14 de luni, în cele mai multe
cazuri.
 În al treilea rând, măsurile de igienă orală ar trebui să fie puse în
aplicare în momentul erupției primului dinte temporar.
 În cele din urmă, prima consultație la medicul dentist ar trebui să aibe
loc în termen de 6 luni de la erupția primului dinte. Aceasta este
recomandată pentru evaluarea stării de sănătate oro-dentară a
copilului și pentru a educa părinți și să le ofere copiilor îndrumare
pentru prevenirea afecțiunilor dentare (AAPD, 1999).

TABEL V.3. Recomandări utile pentru părinți:

 părinții ar trebui să fie informați cu privire la legătura strânsă între

consumul frecvent de carbohidrați fermentabili și cariile dentare,
 părinții ar trebui să fie încurajați își să promoveze dietele echilibrate,
cu grad redus de risc de apariție s cariilor dentare,
 părinții ar trebui să fie încurajați să limiteze frecvența expunerii
copiilor lor la alimentele cu potențial cariogene,
 părinți ar trebui să aibă diferite gustări „sănătoase” la îndemână
pentru a promova consumul acestora.

Terapia de remineralizare
• Prevenirea cariei prin metode de fluorizare
I. Fluorizarea locală
Fluorul reprezintă principalul agent de prevenire a cariilor de peste 60
de ani. Studiile de specialiate au constatat că rolul fluorului în prevenirea şi

8
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

reducerea cariei dentare, este primordial posteruptiv (topic), de fapt iniţiază

remineralizarea şi inhibă demineralizarea smalţului în timpul procesului de
apariţie al cariei dentare. Alte efecte ale fluorurilor sunt: inhibarea glicolizei,
reducerea producerii de polizaharide extracelulare şi efect bactericid în
concentraţie mare asupra Streptococului mutans. Astfel utlizarea fluorurilor
topice (lac, gel, apă de gură și paste de dinți), utilizate fie individual, sau în
combinație, determină reducerea cariilor în mod semnificativ la copii și
adolescenți.

Anumiţi autori au concluzionat că prin combinarea mai multor

metode şi surse de fluorizare, efectul obţinut este mai eficient decât prin
aplicarea unei singure metode (Marthaler TM. 2004; Axelsson S et all.,
2003).

Pastele de dinți cu fluor:

După anul 1990, din totalul pastelor de dinţi ce sunt vândute în lume,
aproximativ 90% dintre ele conţin F. A fost testată relaţia doză-efect a
diferitelor concentraţii de F din pastele de dinţi până la 2500 ppm, în vederea
obţinerii unui efect maxim anticarie şi cu efecte adverse minime. În prezent,
singurele paste de dinţi remineralizante sunt cele pe bază de Fluor. Pastele de
dinţi profilactice la adult sunt considerate cele cu un conţinut de 1000-1100
ppm F, folosite de 2 ori pe zi, ca element de bază al oricărui program
preventiv.
Pentru copii, pastele de dinţi conţin NaF 0.11% (sub 500 ppm) sau
aminofluoruri. Se recomandă o cantitate redusă de pastă (între 2 şi 4 ani o
dungă fină pe periuţă sau ½ de bob de mazăre, iar după 4 sau 5 ani de
mărimea unui bob de mazăre cu evitarea înghiţirii în vederea prevenirii
apariţiei petelor albe de fluoroză la dentiţia permanentă). Clătirea cu un
volum mare de apă, după periere poate reduce efectul cariilor-preventiv al
pastelor cu fluor.
TABEL V.4. Recomandări funcție de vârstă și riscul carios

Sub 2 ani: la copii cu risc carios

 Părinții / îngrijitorii trebuie să fie încurajați să înceapă periajul de

îndată ce apare primul dinte, folosind numai o periuță de dinți moale
și apă

9
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

Sub 2 ani: la copii cu risc carios crescut

Părinții / îngrijitorii copiilor care sunt evaluați ca fiind cu risc ridicat de carie
ar trebui să fie

încurajați să se spele pe dinți copilul astfel:

 cu pastă cu fluor care conțin cel puțin 1,000 ppm F

 două ori pe zi - la culcare și un alt moment în timpul zilei
 folosind o cantitate mică cât un “bob de mazăre”de pastă de dinți
Vârsta de 2 ani și peste

Toți copiii ar trebui să fie încurajați să se spele pe dinti:

 cu pastă cu fluor care conține cel puțin 1,000 ppm F

 două ori pe zi - la culcare și un alt moment în timpul zilei
 folosind o cantitate de dimensiunea unui bob de mazăre de pastă de
dinți (până la vârsta de 7 ani)*
 copiii sub vârsta de 7 ani ar trebui să fie supravegheați de un adult
atunci cand periază
 copiii ar trebui să scuipe pasta de dinți și să nu clătească după periaj
* Peste vârsta de 7ani, riscul de ingerarea este redus foarte mult și poate fi
folosită o cantitate mică cât un “bob de mazăre” sau chiar mai mare de pastă
de dinți.

Pe lângă periajul dentar personal cu paste de dinţi cu F, există şi alte

metode de fluorizare locală personală:
• clătiri zilnice cu ape de gură cu F: soluţie de fluorură de sodiu 0.05%, de
fluorură de sodiu acidulată 0.044% la pacienţii cu carii agresive. NU se
recomandă copiilor sub 6 ani! (Cuculescu M. 2010).
• clătiri săptămânale cu ape de gură cu NaF 0.2%;
• gume de mestecat cu F: recomandate persoanelor cu risc crescut la caria
dentară (xerostomie, SM în cantitate mare, purtători de aparate ortodontice
fixe, după iradieri);
• substituienţi de salivă cu F pentru pacienţii cu hipo sau asialie din diferite
cauze generale sau locale, care prezintă risc mare carios.

10
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

Clătirile orale cu soluţii fluorurate pot fi realizate fie individual, la

domiciliu, la recomandarea medicului dentist, fie în colectivităţi, în cadrul
programelor şcolare de prevenire a cariei dentare prin fluorizare locală.

Recomandarea experţilor O.M.S. referitoare la clătirile orale cu soluţii

(WHO Europe, 1990):
• Pentru clătirile orale sunt recomandate următoarele concentraţii: 0.05%
(230 ppm F) pen-tru clătiri zilnice şi 0.2% (900 ppm F) pentru clătirile
săptămânale;
• Programele de clătiri orale în şcoli sunt recomandate comunităţilor în care
apa potabilă are un nivel scăzut de F sau carioactivitatea este mare sau medie;
• Sunt indicate pacienţilor cu risc carios în creştere (pacienţi cu aparate
ortodontice, care urmează tratamente radioterapeutice, etc ).

Fluorizarea locală profesională (adiţională) utilizează fluoruri

(NaF, SnF, APF, etc) sub formă de soluţii neutrale, soluţii sau geluri cu pH
acid, paste profilactice, lacuri şi spumă şi se indică (Rozier RG. 2001):
• în primele 12 luni de la erupţia dentară;
• la indivizi cu risc crescut şi moderat la carie;
• la indivizi cu flux salivar redus;
• la indivizi cu tratamente ortodontice sau proteze parţiale;
• la indivizi cu dinţi hipersensibili;
• la persoane cu dizabilităţi fizice sau mentale;
• când există multiple eroziuni datorate refluxului gastric sau consumului
excesiv de citrice.

 Alte produse de remineralizare locală a smalțului

În prezent, în afara F se mai folosesc şi alte suplimente de tipul CPP-ACP
(cazein-fosfo-peptidă şi fosfat de calciu amorf), pentru înclinarea balanţei
demineralizare-remineralizare in favoarea remineralizării şi inhibarea
aderenţei Streptococului mutans şi sobrinus de structurile dentare. Sunt
indicate după varsta de 6 ani şi pot fi aplicate atat profesional, cat şi personal,
de către pacient, la domiciliu (Yengopal V. Și Mickenautsch S., 2009).
Produsele comerciale pe bază de CPP-ACP eliberează calciu şi fosfat exact
acolo unde este nevoie: ionii liberi de Ca şi P părăsesc molecula de CPP, intră
in prismele de smalţ şi se transformă in cristale de apatită; aroma stimulează

11
 MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

fluxul salivar mărind eficienţa CPP-ACP; cu cat CPP-ACP este menţinut mai
mult in cavitatea bucală, cu atat este mai eficient.

FORMA
ACTIVĂ/
Locul Efecte Mod de
Efecte Substrat
acţiunii/ determinate acţiune
Condiţii de
aplicare

1. DIRECT Ţesutul dentar -Fluorul 1. reducerea -reducerea

mineralizat ionic/interfaţa demineraliz. pH-ului
dinte: fluide 2.accelerarea critic (de la
orale. remineralizării
5,5 la 4,5);
-Conc. mică,
aplicare -creşterea
frecventă, rezistenţei
topică. la acid;

-Acţionează -scăderea
la pH acid ( solubilităţii
5,5) HAP;

-depunere
FHAP şi
FAP.

2.INDIRECT Microflora plăcii -Fluorul 1.Acţiune

bacteriene ionic/interfaţa antimicrobiană
fluide
orale:placă 2.Reducerea
bacteriană. mediului acid
din cavitatea
-Concentraţie orală.
mică, aplicare
frecventă,
locală.

Acţionează la
pH 5,5

12
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

• Sigilarea şanţurilor şi fosetelor coronare

Este unanim recunoscut faptul că zonele cu cea mai mare vulnerabilitate
la carie sunt şanţurile şi fosetele ocluzale, studiile epidemiologice privind
prevalenţa cariei ocluzale susţin necesitatea reducerii acestei vulnerabilităţi
prin sigilare (Rozier RG, 2001; Luca R, 1999).

Rozier R.G. şi colaboratorii (2001) indică aplicarea sigilărilor la

persoanele cu risc crecut la carie: pacienţi cu nivel crescut de Streptococ
mutans şi Lactobacili, cei care consumă o dietă cu potenţial cariogen, la
persoanele cu handicap fizic sau psihic, ce împietează realizarea igienei orale,
etc.

Metoda are avantajul de a nu fi invazivă şi deci de a nu realiza pierderi de

substanţă sau dureri pe durata realizării ei, neînregistrându-se nici un fel de
prejudicii în cazul desprinderii materialului.

Definiție: Sigilarea șanțurilor și fosetelor reprezintă o tehnică de izolare a

acestora față de mediul bucal. Consta în aplicarea și menținerea pe suprafața
smalțului a unor substanțe cu rol de bariera mecanică.

Obiective – închiderea reliefurilor retentive ocluzale și orale la dinții recent

erupți pentru a se impiedica transformarea zonelor de stagnare a plăcii
bacteriene în nișe ecologice de carie (Figura V.2 a și b).

a. b.

Figura V.2. Închiderea reliefurilor retentive ocluzale (a) și orale ale dinților
prin sigilare (b).

13
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

Indicațiile sigilării
• Pacienţi cu risc crescut de îmbolnăvire prin carie
• Şanţurile şi fosetele ocluzale ale molarilor temporari şi definitivi (de
elecţie suprafaţa ocluzală a primului molar definitiv imediat după
erupţie) şi ale premolarilor;
• Şanţurile şi fosetele vestibulare şi orale ale molarilor;
• Fosetele supracingulare; Şanţurile şi fosetele ce prezintă coloraţii
intrinseci ale smalţului la care nu s-au pus în evidenţă carii dentinare
subiacente prin examen clinic şi radiologic;
• Şanţurile şi fosetele cu smalţ colorat şi decalcifiat dar fără carii
dentinare la acelaşi dinte, evidenţiate clinic şi radiologic;
• Pacienţi cu igienă orală riguroasă;
• Pacienţi cooperanţi.se poate obține o suprafață ocluzală uscată
(erupție 2/3 din dinte );
Factorii ce pot modifica indicația de sigilare
• vârsta pacientului;
• statusul odontal (carioactivi sau nu);
• aspectul reliefului ocluzal; pozitia dintelui;
• obiceiurile alimentare (dulciuri);
• fluoroprofilaxia în antecedente;
• capacitatea de cooperare cu medicul dentist (handicapul psihic si
fizic, fără igienă orală);
• afectiuni generale care modifica fluxul și calitatea salivei
(xerostamia).
Situatii clinice:
1. suprafața ocluzală sanătoasă - se sigilează dinții recent erupți (molari,
premolari, incisivi).
2. suprafața ocluzală "modificată" - sonda "agață", fără a exista dentina
interesată de procesul carios; nu se observă smalț demineralizat - se
sigilează dinții care nu prezintă alte suprafete interesate de carie (ex.:
suprafete aproximale).
3. suprafața ocluzală cu demineralizare limitată în smalț - "marmorație
în sanțuri și fosete" - se sigilează.
4. dinții temporari – nu se sigilează (nu se coopereaza cu copilul,
tehnică greoaie) - fluorizare.
Se sigilează obligatoriu:

14
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

1. fețele ocluzale ale dinților permanenți în cazul copiilor cu nevoi

speciale;
2. fețele ocluzale ale celorlalți molari de 6 ani, indemni, dacă unul este
cariat;
3. fețele ocluzale ale molarilor de 12 ani dacă molarii de 6 ani au fost
cariați.
Dinții sigilați se țin sub observație clinică la intervale regulate (6 luni); în caz
de deteriorare, se aplică din nou materialul de sigilare.

Contraindicatiile sigilarii:
• pacienti necooperanți;
• leziune carioasă oluzală bine definită,
• leziuni carioase aproximale;
• dinți cu distrofii hipoplazice
• alte tratamente pe dinți cu relief ocluzal ce ar indică sigilarea.
• pacienți cu igienă orală și alimentară defectuoasă

Clasificarea materialelor de sigilare (Dănilă I. 2005)

1. Răşini compozite, auto sau fotopolimerizabile, ce pot fi răşini fără

umplutură şi cu umplutură utilizate în sigilările lărgite, având ca indicaţii de
elecţie zonele supuse stresului ocluzal. Proprietăţile preventive se bazează pe
faptul că realizează un strat foarte subţire e material care va etanşa substratul
dentar şi va bloca nişele ecologice de carie. Studiile statistice despre
performanţele sigilanţilor au concluzionat că nu prea există diferenţe mari
între sigilanţii foto şi cei auto, altele ca cei auto au o durabilitate mai mare.
Sigilanţii cu umplutură au acelaşi grad de penetrare că şi cei fără umplutură,
rata de retenţie fiind similară. Datorită apariţiei generaţiilor noi de adezivi
amelo-dentinari, capacitatea de aderenţă şi menţinerea sigilanţilor este
îmbunătăţită. Ultima tendinţă în dezvoltarea agenţilor de sigilare constă în
adaugarea de monomeri autoadezivi în compozitele fluide, ce permit o
adeziune chimică şi mecanică eficientă la smalţul curăţat, fără a mai fi
necesară etapa suplimentară de aplicare de acid.

2. Compomeri, rezultatul amestecului hibrid dintre glass ionomeri (25%) şi

răşini compozite (75%,) pot fi prezentaţi fie în sistem monocomponent în

15
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

capsule sau seringi. Proprietăţile preventive se bazează pe biocompatibilitate,

efect cariostatic prin eliberare de fluor, adeziune optimă chiar în condiţii de
umiditate şi o stabilitate dimensională superioară faţă de a compozitelor.

3. Glass-ionomeri cu priză fie chimică, fotoindusă sau mixtă, au proprietăţi

preventive ce rezultă din biocompatibilitate, efect cariostatic, adeziune
chimică chiar în condiţii de umiditate şi o stabilitate dimensională bună cu
etanşeitate superioară. Retenţia lor este inferioară sigilanţilor pe bază de
răşină, cu toate acestea mai multe studii au arătat faptul că efectul cariostatic
se menţine şi după pierderea sigilantului, prin eliberarea fluorului din
materialul rămas la baza marmoraţiei/fisurii.

Alegerea materialului:

• transparent

• opac

• colorat

16
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

Pentru controlul eficient al monitorizării retenţiei sigilării s-au dovedit mai

eficienţi sigilanţii opaci.

Etape de lucru
1. Izolare cu comprese, rulouri de bumbac sau cu diga

2. Curățirea suprafetei dintelui

• se face periaj cu paste abrazive fără ulei, glicerină sau fluor;
• spălarea suprafețelor și uscarea cu spray de apă și aer.

3. Gravaj acid al smalțului perifisural

 se utilizeaza acid fosforic în concentrație de 37% sub formă de soluție
sau gel de consitenta cât mai fluidă, aplicat prin pensulare, injectare
sau cu ajutorul unui burete sau a unei bulete de vată bine condensate;
 acidul fosforic este lasat sa acționeze 15-30 secunde;
 spalarea cu apă timp de 10-15 secunde și uscarea cu spray de apă și
aer. Suprafețele de smalț demineralizate vor avea aspect alb, cretos
mat.

17
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

• Aplicarea unui adeziv amelo-dentinar (opţional) când se utilizează ca

material de sigilare răşină compozită timp de 10 secunde, uscare şi
fotoactivare luminoasă

4. Aplicarea sigilantului;
 se realizeaza cu ajutorul unor aplicatoare speciale cu vârful de unică
folosință;
 sigilantul trebuie să acopere toate șanțurile, fosetele, precum și
versanții cuspizilor adiacenți;
 sigilantul se menține 10 secunde, pentru a permite saturarea și
pătrunderea optimă la nivelul smalțului demineralizat. În cazul unui
sigilant cu priza fotoindusă, se fotopolimerizează un timp de 60
secunde.

5. Îndepartarea izolării;

6. Adaptarea funcțională – refacerea morfologiei funcționale a suprafețelor

sigilate se face prin verificarea ocluziei cu hârtie de articulație și îndepartarea
contactelor premature cu freze diamantate;

7. Reevaluarea pacientului este o etapă necesară şi obligatorie, integritatea

sigilantului se verifică la fiecare 6 luni, pentru a se stabili în cadrul planului
individualizat de tratament necesitatea reaplicării sigilantului.

18
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

Menţinerea în timp a rezultatului sigilării depinde de: acurateţea

tehnicii, calitatea produselor de sigilare utilizate, modul de polimerizare, tipul
rapoartelor de ocluzie şi starea igienei orale.

V.1.3.PREVENŢIA SECUNDARĂ
Are drept scop examinarea, depistarea şi tratamentul precoce al
afecţiunilor.
Managementul non-restaurativ al leziunilor carioase incipente, realizat
prin transformarea unei leziuni active într-una inactivă, obţinut prin terapii de
remineralizare, reprezintă unul dintre dezideratele abordării preventive în
medicina dentară.
Pentru caria dentară sunt specifice următoarele acţiuni preventive:
1. examinarea clinică şi paraclinică, depistarea leziunilor incipiente şi
tratamentul lor precoce şi corect;
2. profilaxia locală cu produse remineralizante (profesională cu ape de gură,
lacuri, geluri şi personală prin autoaplicaţii de paste şi geluri cu fluor şi alte
suplimente);
3. dispensarizarea pacienţilor.
Depistarea leziunilor incipiente se poate realiza prin examen clinic şi
paraclinic. Examenul clinic se realizează prin inspecţie: după uscarea
suprafeţelor se observă existenţa petelor albe cretoase, mai uşor vizibile la
colet şi ocluzal şi mult mai dificil de observat pe feţele aproximale. Palparea
cu sonda nu este indicată în acest caz, deoarece poate distruge prismele de
smalţ.

Remineralizările în tratamentul cariei incipiente

Actual, caria dentară este considerată a avea potenţial de vindecare prin

terapia de remineralizare, dacă aceasta este aplicată în stadiile incipiente ale
cariei de smalţ sau extinse până la nivelul joncţiunii smalţ-dentină. Terapia de
remineralizare înclină balanţa spre procesele de vindecare şi este aplicabilă
leziunilor incipiente de la nivelul suprafeţelor netede, vestibulare şi orale.
Rezultatele obţinute prin remineralizarea leziunilor incipiente de la nivel
cervical demonstrează eficienţa acestora în condiţiile respectării măsurilor de
igiena alimentaţiei şi a tehnicilor de igienă orală recomandate. Sensibilitatea
dentară la palpare şi periaj, jena masticatorie se reduc treptat, zonele cretoase
sau rugoase se tranformă în cicatrici remineralizate, insensibile, rezistent la
atacul acid, cu un aspect uşor colorat („brown spot“).

19
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

Restaurarea preventivă cu rășini

Strategiile tratamentului restaurator au la bază progresele ştiinţei cu
privire la etiopatogenia cariei dentare, la metodele de diagnostic actuale,
schemele de tratament prin prisma modelului medical, a tratamentului minim
invaziv, ameliorarea tehnicilor de restaurare precum şi lărgirea paletei de
materiale bioadezive.

Preparaţiile moderne pentru materialele bioadezive prezintă un design

conservativ, bazându-se mai mult pe mărimea, forma şi poziţia leziunii
carioase, urmărind cu stricteţe defectul de restaurat şi conservarea la maxim a
ţesuturilor dure dentare.

Restaurarea leziunilor trebuie să ţină cont de anumiţi factori: tipul de

carie prezentă, zonele supuse stressului ocluzal, capacitatea de a proteja
structura dentară, aspectul fizionomic, dimensiunea cavităţii, factorii socio –
economici.

Simonsen şi Stallard introduc în 1977 conceptul “restaurării

preventive cu ajutorul răşinilor”, această metodă fiind aplicabilă leziunilor
carioase incipiente de la nivelul şanţurilor şi gropiţelor . Această metodă
constă în prepararea cât mai puţin distructivă a defectului localizat şi
obturarea acestuia cu răşini compozite pentru restaurare şi răşini de sigilare .

Restaurarea preventivă cu rașini se adresează leziunilor carioase

incipiente,dar și situațiilor de diagnostic incert de carie. Dezvoltarea continuă
a materialelor bioadezive facilitează îndeplinirea obiectivelor acestui tip de
tratament în caria dentară:

RESTAURARE = R - realizarea unor preparații minime, cu sacrificiu minim

de substanță dentară

PREVENTIVĂ = P - înlocuirea extensiei preventive mecanice cu cea

chimică, neinvazivă

RĂȘINI = R - imunizarea suprafețelor ocluzale cu ajutorul rășinilor sigilante

Abordarea leziunilor carioase în manieră preventivă ( sigilări ) sau

conservativ – curativă (RPR I,II,III) va fi aplicată după stabilirea certitudinii
diagnosticului de carie.

20
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

Coroborarea datelor de diagnostic: clinic (examinare, inspecție, palpare),

paraclinic (radiologic: bite-wing, transluminare, măsurarea rezistenței
electrice, cariodetectia cu laser) și speciale, va trebui sa reducă sau cel puțin
să minimalizeze erorile de diagnostic.

Tipuri de restaurări preventive cu răşini:

• RPR I - atunci când avem diagnostic incert de carie sau când există
marmoraţii;
• RPR II - în caz de leziune punctiformă, ce cuprinde smalţul şi dentina
pe o zonă limitată;
• RPR III – leziuni punctiforme separate prin punţi late de smalţ.

Condiţiile de realizare :
• igiena orală a pacientului (valori reduse ale indicilor de igienă orală);
• statusul odonto-parodontal (indicii DMFT şi DMFS maxim 3);
• tipul de ocluzie (ocluzii normale, netraumatogene);
• cooperarea pacientului
Indicaţii:
 carii ocluzale cavitare minime în smalţ (sonda agaţă într-o fosetă a
sistemului fisural)
 carii ocluzale chestionabile care ascund carii incipiente în dentină
 dinţi fără carii proximale sau cu carii proximale mici care pot fi tratate
prin cavităţi tip castă

21
MD IV CURS 12 PEDODONȚIE

 pacienţi fără risc mare la carii (controale stomatologice periodice, cu

igienă şi dietă adecvată, cu fluorizări şi sigilări în antecedente etc).
Pacienţii cu risc mare la carie sunt expuşi la a face carii secundare
deci cavităţile minim invazive la care extenzia preventivă este absentă

Contraindicaţii:
 carii ocluzale extinse care implică mai multe zone ale sistemului
fisural cluzal
 carii proximale mari care necesită prepararea unei cavităţi clasa a II-a
 carii în zonele cu încărcare ocluzală mare
 la pacienţii cu risc la carie mediu sau mare.

Descriere
• tehnica combină tratamentul unei carii ocluzale minime (puţin întinsă
în suprafaţă) care a ajuns în dentină cu sigilarea preventivă a
şanţurilor şi fosetelor susceptibile
• principiul extenziei preventive clasice (Black) este înlocuit cu
principiul sigilării preventive.
• în cadrul RPR prepararea cavităţii clasa I este limitată la stricta
îndepărtare a ţesuturilor alterate de carie
• preparaţia este apoi obturată cu compozit/CIS sau o combinaţie CIS-
RDC
• în final toată suprafaţa ocluzală este sigilată.

Reevaluarea pacientului este o etapă necesară şi obligatorie, integritatea

sigilantului se verifică la fiecare 6 luni, pentru a se stabili în cadrul planului
individualizat de tratament necesitatea reaplicării sigilantului. Înlocuirea
sigilantului se va realiza în momentul în care se observă o pierdere marginală
de material.

22