Dr.

Marcov N An IV

MANAGEMENTUL LEZIUNILOR DENTARE

1.CLASIFICAREA ȘI FORMELE CLINICE ALE LEZIUNILOR DENTARE(DR.CRISTINA
MARCOV)
2.DETECȚIA LEZIUNILOR DENTARE
3.DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR DENTARE
4.TRATAMENTUL LEZIUNILOR DENTARE

2. DETECŢIA LEZIUNILOR DENTARE

Confuzie considerabilă în terminologie referitor la DETECŢIE, DIAGNOSTIC ŞI
EVALUARE
DETECŢIA - o metodă obiectivă de determinare a prezenţei semnelor și simptomelor
unei boli;
DIAGNOSTICUL - arta de a identifica o boală pe baza semnelor și simptomelor
(obţinute PRIN DETECŢIE) de către factorul uman ;
EVALUAREA - are ca scop monitorizarea leziunii în timp odată ce a fost detectată şi
diagnosticată.
Scopul examinării pacientului
A DETECTA semnele unor leziuni necarioase sau demineralizări incipiente de
natură carioasă la S,D,C. Depistat precoce procesul carios necavitar poate fi reversibil
prin metode profilactice-preventive (terapie medicamentoasă nu tratamente chirurgicale).

Leziuni incipiente sau NONCAVITARE

În stadiile iniţiale, o leziune necavitară poate fi detectată doar cu mijl.speciale. Odată cu
progresia devine direct vizibilă. INIŢIAL-PATĂ alb cretoasă în SMALȚ(MARMORAŢIE-
ocluzal) devine în timp brună, galbenă sau nuanţe amestecate.
PATA ALBĂ CRETOASĂ (Este o leziune de sub suprafaţă) pe suprafețe VOMD
 Demineralizare reversibilă după terapie biochimică a smalţului fără cavitaţie
evidentă, detectabilă fără dificultate utilizând orice tehnologie disponibilă.
 Smalţul are o opacitate scăzută, orice modificări coloristice în dentina subiacentă
sunt vizibile prin smalţ. Căutaţi zone opace albicioase sau umbre gri - “halouri” în
zona din jurul şanţurilor şi gropiţelor
 IGNORAŢI MODIFICĂRILE COLORISTICE DIN ŞANŢURI ŞI FOSETE

1
 Metodele de detecţie variază în funcţie de leziunea dentară şi vizează scopul
examinării -a alege o modalitate de tratament corespunzătoare tipului şi stadiului evolutiv
al leziunii .
 Leziunile dentare - mare varietate dpdv al: tipului de leziune, formei leziunii,
localizării,
gradului de interesare a ţesuturilor dure (dimensiunea, adâncimea).
Test de DETECŢIE ideal caracteristici: noninvaziv, realist, obiectiv, rapid, senzitiv
şi specific, să furnizeze date simple, certe şi direct corelabile cu evoluţia biologică la
nivelul structurii investigate, uşor de utilizat de către clinician, suportabil de către pacient,
acceptabil şi eficient raportat la preţ și să nu necesite o dotare tehnică deosebită.

2
 A. METODA VIZUALĂ DE EXAMINARE
 Cea mai larg utilizată, rapidă, uşoară şi ieftină
 Necesită igienizare şi uscare optime ale dintelui investigat.
 Implică o iluminare directă bună şi o oglindă corespunzătoare
 Utilă pentru toate suprafeţele dentare şi toate tipurile de leziuni
 Reprezintă baza şi etalonul de comparare a majorităţii metodelor de detecţie.
 Standard pe suprafeţele ocluzale, verticale şi radiculare (accesibile)
 Totuşi subiectivă; nu permite cuantificarea şi monitorizarea leziunilor.
1.Metoda vizuală
Necesită trusa de consultație (pg. 21-41).Utilă pt leziunile dentare carioase&necarioase.
Dezavantaje:
 Imprecisă
 Leziunile incipiente sunt mascate de lichidul bucal
 Necesită curăţare şi uscare prealabilă, IZOLARE (57-105)
 Nu detectează leziunile necavitare în dentină şi pe suprafeţele posterioare
proximale şi ocluzale
 Nu detectează recidivele de carie.
Necesită un ochi experimentat pt a diferenţia leziunile carioase şi diferitele hipocalcificări.
2.Vizual Metoda Tactilă (directă) (oglindă, lumină, sondare uşoară)
 Utilă pentru leziunile dentare carioase şi necarioase.
 Modern – sistemul european de examinare: examinare vizuală detaliată după o
curăţare a dinţilor, periaj, utilizarea aţei dentare inclusiv detartraj dacă este necesar
şi uscare cu aer comprimat și izolare.(Pg. 105-113)
 Examinarea durează 10 minute per subiect.

3
  Detectează în plus cavitaţia şi apreciază gradul de pe feţele d. unde există acces
direct și certifică existenţa cariilor marginale fără pierdere importantă de subst.
 Defectele cavitare sunt uşor detectate când sonda “agaţă” suprafaţa explorată.
 Controversă: poate produce transferul de µorg cariogenice de la zonele infectate la
zone neinfectate și poate traumatiza ireversibil leziunile necavitare potenţial
remineralizabile din S şi D
 nu are o acurateţe diagnostică mai mare decât inspecţia în cazul fisurilor
ocluzale şi ale suprafeţelor proximale posterioare.
Utilizarea Sondei
“Agăţarea” poate fi înşelătoare Uşor de blocat sonda la nivelul şanţurilor şi gropiţelor
ocluzale. Acurateţe de doar 24%. Nu este o metodă foarte precisă mai ales că leziunile
incipiente au iniţial o suprafaţă netedă. Poate produce cavitaţii ireversibile. Demineralizari-
sonda cu bila
3. Metoda vizuală cu separarea temporară a dinţilor (pg. 41- 47)
 se adresează leziunilor suprafeţelor proximale la dinţi frontali sau laterali;
 oferă vizibilitate directă şi acces pentru aplicarea metodei 1,2.
 permite o evaluare mai corectă a tipului de leziune (coloraţie aspect al suprafeţei)
sau a gradului de cavitaţie (localizare,adâncime,întindere)
 rapidă- cu separator Ivory la d. frontali; lentă-foloseşte un inel elastomeric (cauciuc)
care se introduce vertical în spaţiul interdentar de investigat
4. Amprentă secundară
5. Camera intraorală Estetica
7. Semnul firului de mătase Estetica
8. Starea gingiei Estetica
6. VIDEOSCOP
Microsistem video intraoral - permite o vizualizare a suprafeţelor dentare greu
accesibile vederii directe.
- 5 tipo dimensiuni (lungime,grosime,angulaţie)
- Mărire a imaginii de (24-48x) şi iluminare intensă a câmpului investigat.
- Posibilitatea de irigare a zonei care îndepărtează resturile alimentare.
- detecţia proceselor carioase primare şi secundare proximale, subgingivale, a adaptării
marginale a restaurărilor - obturaţii, incrustaţii, microproteze.

B1 RX-CURS DR. CRISTINA MARCOV

B2.TRANSILUMINAREA
■Diafanoscopia Utilă în detecţia cariilor proximale la dinţii anteriori
4
 ■Fiber-optic transillumination (FOTI)
Leziunile de smalţ- gri sau opace
Leziunile dentinare - brun portocalii sau albăstrui
Tehnică utilă ca auxiliară fără precizie semnificativă
■DIFOTI
Transiluminarea digitală (TID) este un test diagnostic clinic indirect care se
bazează pe analizarea modului în care radiaţiile luminoase difuzează după interacţia cu
ţesuturile dure (sănătoase sau afectate de procese patologice) de la nivelul coroanelor
tuturor dinţilor.
Metoda utilizează radiaţie luminoasă albă colimată care este proiectată pe
suprafaţa dentară investigată, iar radiaţia rezultantă difuzată (în urma proceselor optice de
reflexie parţială sau totală şi refracţie) este captată de un senzor digital de tip CCD,
convertită de un adaptor analog – digital din forma de energie radiantă în serii de
impulsuri electrice şi apare pe ecranul unui computer în formă de imagine digitală.
Sistemul de transiluminare digitală este alcătuit din o piesă de mână, două tipuri
de capete active de unică folosinţă, un convertor analog-digital şi un sistem computerizat
de afişare a imaginii şi de prelucrare a datelor.
Piesa de mână are două părţi distincte - o parte din material plastic, de unică
folosinţă la care pot fi adaptate capetele active interşanjabile şi o parte metalică care este
cuplată prin cablaj pe bază de fibre optice de unitatea centrală a sistemului care include
elementele de comandă (întrerupător general şi pedală) şi convertorul analog-digital.
În interiorul acestei părţi se găseşte sursa luminoasă – bec prezăzut cu un sistem
de filtrare, care are o durată extinsă de lucru în cazul unei utilizări corecte (cca.4000 de
ore, funcţionare continuă maxim 1 oră).
Capetele active sunt realizate din material plastic şi au un profil pe secţiune
asemănător literei “U”cu o deschidere suficient de mare, astfel încât cele trei laturi
componente pot circumscrie (pe direcţie antero-posterioară) în totalitate porţiunea
coronară a oricărui dinte(grup anterior sau posterior).
Pentru a se putea realiza o examinare de calitate, capul activ trebuie să fie
poziţionat corect centrat pe axul V-O al structurii dentare (investigare ocluzală, incizală)
sau al spaţiului interdentar (investigare proximală).
Capul activ pentru investigare proximală se aplică peste dinte permiţând luminii să
treacă pe direcţie vestibulo-orală la nivelul spaţiului interdentar, tangent la suprafeţele
proximale şi să fie captată în zona orală.Capul activ pentru investigare ocluzală
iluminează dintele sub incidenţe variate dinspre vestibular sau oral, iar fasciculul dispersat
de morfologia caracteristică acestei zone este captat la emergenţa de pe suprafaţa
5
ocluzală, din direcţie opusă radiaţiei incidente. Capetele active se pot roti 180° în jurul
axului vertical uşurând investigarea structurilor dentare din toate cele 4 cadrane, din
incidenţă orală sau vestibulară.
Ecranul prin care fibra optică furnizează radiaţia luminoasă incidentă prezintă o
zonă indicatoare convexă, pentru a se putea asigura o reproductibilitate a poziţionării
capului activ raportat la un reper coronar în cazul în care este necesară o nouă
examinare.
Radiaţia luminoasă rezultantă după traversarea zonei de interes este captată de o
oglindă tip releu de retransmisie şi dirijată prin fibră optică spre senzorul digital tip CCD;
pentru a se evita perturbaţiile induse în obţinerea imaginii de aburirea zonei de captare
(datorită respiraţiei orale a pacientului) aceasta este prevăzută cu o fereastră de
dezaburire.
În mod obişnuit, procesele carioase disipă şi absorb o c antitate mai mare de
lumină decât ţesuturile dentare sănătoase din vecinătate şi ca urmare a acestui proces
fizic procesele carioase sunt reprezentate pe imaginea digitală ca zone întunecate, cu un
nivel al nuanţelor de gri direct proporţional cu gradul de afectare al ţesuturilor dentare.
Aprecierea zonelor coronare afectate de procese patologice (carii incipiente în
forme cavitare /necavitare, carii marginale, fisuri şi fracturi nepenetrante în smalţ, etc.) se
face prin comparaţie cu fundalul translucid intens luminat al structurilor sănătoase
învecinate.
Prin metoda “energetică” de depistare a proceselor patologice, imaginea digitală
obţinută are o rezoluţie mai înaltă şi prezintă un contrast net superior imaginilor obţinute
prin metode tip cameră intraorală sau a celor rezultate din examinări radiologice tip bite-
wing.
Până apariţia transiluminării digitale, principala categorie de teste diagnostice
considerate etalon în depistarea proceselor carioase cu localizare pe feţele proximale a
fost reprezentată de investigările radiologice, despre care se considera că pot depista
formele incipiente (cavitare) de carie.
În varianta clasică, radiografia permitea depistarea unui proces carios
“incipient”dacă exista o pierdere de substanţă minerală de 30-40%, iar varianta modernă
digitală directă, având o mai mare acurateţe, permitea depistarea proceselor carioase în
stadii real incipiente, când demineralizarea nu depăşeşte 20%, practic, cu mult mai
devreme decât s-ar putea face prin examinarea unei radiografii clasice. Comparativ cu
radiografia clasică, la care diagnosticul de carie incipientă proximală se poate pune corect
faţă de situaţia clinică în doar 60% din cazuri imagistica digitală directă înregistrează
determinări pozitive în peste 82%.
6
 În depistarea proceselor carioase incipiente cu altă localizare (ocluzală, vestibulară
sau orală) examenul radiologic prezintă şi alte limitări conceptuale care redus utilitatea
acestei metode de diagnostic.
Astfel, o examinare radiologică a unui proces carios incipient cu localizare în zona
de trecere dintre două suprafeţe dentare abordate de radiaţiile X pe direcţii paralele sau
perpendiculare nu va putea da un rezultat de certitudine, în timp ce o examinare prin
transiluminare digitală a aceleiaşi situaţii clinice va furniza elemente precise de diagnostic
pozitiv .
În ansamblu, toate studiile care au comparat valoarea celor două metode
(examinarea radiolo-gică şi transiluminarea digitală), prin precizia în depistarea proceselor
carioase incipiente corelată cu realitatea clinică au furnizat constant aceleaşi rezultate:
pentru suprafeţe netede TID - 41%, Rx - 4%, pentru suprafeţe ocluzale TID - 80%, Rx -
20% iar pentru suprafeţe proximale TID - 69%, Rx - 31%.
Pe lângă rolul principal în depistarea proceselor carioase incipiente, metoda TID
îşi găseşte utilizarea în odontoterapia restauratoare şi în:
- depistarea suprafeţelor produse de abraziunea dentară;
- obţinerea de imagini (în timp real) necesare în cadrul etapei de tratament chirurgical a
leziunilor carioase(de ex. exereza pas cu pas a dentinei necrotice);
- depistarea cariilor marginale şi a recidivelor de carie ;
- depistarea fisurilor şi liniilor de fractură la nivel coronar ;
- evaluarea corectitudinii aplicării restaurărilor coronare;
- monitorizarea eficacităţii tratamentului în timp.
Comparativ cu celelalte teste diagnostice (în special varianta radiologică), TID este
o metodă neinvazivă care nu necesită expunere la radiaţii ionizante (utilizând radiaţie
luminoasă albă) şi are o tehnică simplă, rapidă ( 3 sec. pentru o suprafaţă dentară sau o
investigare completă a tuturor dinţilor în doar cîteva minute) şi cu un grad înalt de
reproductibilitate spaţială a poziţiei.
Deoarece reflectă obiectiv realitatea clinică prin imagini digitale de foarte bună
calitate (fiind excluse distorsiunile dimensionale) iar interpretarea imaginilor este uşoară şi
nu este supusă unor variaţii subiective de analiză, TID, corect utilizată, poate reprezenta
un complement cu valoare diagnostică deosebită pentru practicieni.

B3. Metode electrice - detecţia şi evaluarea leziunilor carioase

 măsurarea conductivităţii electrice a smalţului cariat în raport cu conductivitatea
electrică a smalţului sănătos care este foarte mică.

7
  Dintele cariat - prezenţa porozităţilor microscopice umplute cu salivă, bogată în ioni
are o conductivitate electrică mai mare, sau o impedanţă/rezistenţă electrică mai
mică, direct proportională cu gradul de demineralizare a ţesutului dur.
 Clasic-aplicarea pe dinte a unei diferenţe de potenţial, cu ajutorul a doi electrozi,
unul coronar şi al doilea plasat pe mucoasa vestibulară corespunzătoare, în condiţii
standardizate de izolare, de preferinţă cu diga.

I. Electronic Caries Monitor (ECM)

 Ocluzale şi Verticale; nu proximale decât dacă există spaţiul fizic de acces pentru
aplicarea electrodului activ
 determină rezistenţa electrică globală a dintelui
 ECM superior FOTI şi metodei vizuale în detecţia cariilor ocluzale.
 Metoda necesită calibrare individuală- stabilirea valorii electrice etalon la un dinte
omonim sau din aceeaşi categorie (mono sau pluriradicular).
 indicator indirect în aprecierea reuşitei terapeutice:
- în remineralizarea leziunilor incipiente valorile electrice măsurate se apropie de
valorile etalon determinate pentru un dinte sănătos.
- continuarea evoluţiei procesului carios(cu creşterea consecutivă a gradului de
demineralizare) va fi semnalată prin mărirea gradientului electric faţă de etalon.

II.EIS (Electrical Impedance Spectroscopy)

ACIST. - spectroscopia impedanţei curentului alternativ Proximal,Ocluzal, Verticale
- depistarea existenţei unui proces carios prin analizarea frecvenţelor curentului
electric ce trece pe un dinte.
Electrod-punctiform sau bandă. Banda conductivă este un senzor din material
plastic, dintr-un material polimeric care poate fi inserat între dinţi ca o aţă dentară mai lată
şi se aplică prin intermediul ei un curent.
Informaţiile sunt transmise la un dispozitiv electronic central la care se face afişarea
pe un display sub formă de indicator numeric, luminos(leduri de culori diferite) şi sonor.
- metoda este de 2 ori mai precisă decât ECM şi depistează stadiile incipiente /tratament
preventiv
Rezultatele de 100% la leziuni necavitare în smalţ şi valori mai mici la cele în
dentină. Tehnica este rapidă, mai sigură şi precisă decât Rx. Scanează o plajă de
frecvenţe electrice, stabileşte tipare(grafic) de comportament electric +Circuit
echivalent.pentru ţesutul măsurat.Cariile modifică tiparele circuitelor echivalente- se obţin
informaţii despre structura fizică a dintelui investigat.
8
 Detecţia Cariilor cu (ACIST)
Avantaj că poate diferenţia materialele cu răspunsuri diferite la frecvenţe diferite
(ţes. Dent sănăt/alterate, mat de restaurare) Detectarea proceselor carioase în stadiile
iniţiale permite tratarea prin stoparea evoluţiei sau chiar remineralizarea proc carioase
incipiente
Factorii care afectează măsurătorile electrice
1.Porozitatea ţesutului - naturală variază spre diminuare la15-18 luni post erupţie;
aspect notabil la d. perm tineri-M2; volumul adâncimea, gradul de complexitate 3D; fisuri
sau microfracturi
-influenţată de gradul de maturare, florizarea şi hipomineralizarea
2.Suprafaţa contactului electric- determinată de tipul de electrod utilizat-contact
punctiform/de suprafaţă care pot da valori diferite.E necesară etalonarea pt Pm, M
3.Grosimea ţesutului- la nivelul fisurilor, şanţurilor şi gropiţelor valorile sunt mai
mici decât în alte zone ale dintelui;E şi diferenţe inter dinţi. Necesară etalonarea pt Pm, M
4.Nivelul de hidratare al ţesutului- smalţul trebuie uscat înainte de determinare şi
trebuie aplicat un mediu de contact-pastă de dinţi, gel dentar.
5.Temperatura - afectează liniar - proporţional determinările examinarea trebuie
făcută la temp a cav buc relativ normală.
6. Concentraţia de ioni a fluidului interprismatic. – nu se determină după mese bogate în
carbohidrate.
B4. Metode de fluorescență
a.DIAGNOdent
Metodă superioară celei vizuale şi radiografiilor în detecţia cariilor ocluzale dentinare.
􀁺 Incapabilă să diferenţieze smalţul sănătos de leziunile localizate în jumătatea externă a
smalţului.
􀁺 Influenţată de decolorările existente pe suprafaţa dentară.
DIAGNOdent este considerat potrivit în special pentru detectarea şi monitorizarea
leziunilor carioase mici în care se găsesc bacterii.
Porfirinele bacteriene iluminate cu radiaţie roşie produc fluorescenţă; intensitatea
luminii emise este direct corelată de dimensiunea leziunii carioase.
 Adjuvant util în diagnostic
 Nu este indispensabil în detecţia cariilor
 Dă informaţii despre intensitatea demineralizării şi nu despre profunzimea leziunii
 Citirile DIAGNOdent nu corespund severităţii leziunii, iar indicațiile
producătorului sunt eronate: la o citire de 20-25=terapie preventivă sau
sigilare sau terapie intervenționistă!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
9
 B4b. Quantitative light-induced fluorescence (QLF) 370nm
 QLF se bazează pe fluorescenţa smalţului demineralizat după expunerea la laser
albastru violet; intensitatea radiaţiei emise depinde de cantitatea de minerale
pierdute la nivelul leziunii carioase
 QLF măsoară cantitativ pierderea de minerale şi serveşte la monitorizarea
leziunilor carioase.
 Detectarea precoce a leziunii, mai precisă, cuantificare, repetabilitate
5.Autofluorescența
 Dentina sănătoasă- verde deschis
 Evoluției procesului carios - apare o fluorescență roșie.
 Poate detecta leziuni ocluzale și proximale cu evol. în dentină
- verde indică ţesuturi sănătoase
- negru-verzui care indică dentina necrotică
- roşu intens care indică limita dintre dentina necrotică şi cea afectată
- verde crud care indică dentina sănătoasă .
Reacţie Maillard - non enzimatică de colorare în maron a dentinei carioase care conduce
la generarea de produşi Maillard avansaţi (carboximetil lizină şi pentoxizi). Acest fenomen
contribuie parţial la variaţiile de fluorescenţă prin fluoroforii din dentina cariată – ditirozină,
pentoxizi şi alţi produşi de reacţie Maillard.
B 6. Markerii coloranţi Carte Estetica
B 7.TEHNICI ULTRASONICE
Smalţul dentar - relativ uniform dpdv al parcurgerii de către us.
10
Modificări apar în cazul afectării integrităţii smalţului datorită diferenţei de conductivitate
sonică între smalţul sănătos şi cel afectat (demineralizat) care apare prin creşterea
conţinutului în apă.
Detecţia leziunilor depinde de contactul direct între fasciculul de us şi suprafaţa
dintelui greu de realizat în cazul cariilor proximale.-utilizează unde acustice de înaltă
frecvenţă 10Mhz
Profilul ecoului undelor longitudinale
-are un program bazat pe un algoritm care sortează semnalele digitizate şi elimină
interferenţale .
 pe suprafeţe netede, plane sau denivelate migrează uniform şi neîntrerupt;
 unghiurile ascuţite sau interfeţele prezente pe suprafaţă la distanţă de zona de
contact cu sursa de us produc ecouri distincte ca amplitudinea şi forma.
 Nivelul de detecţie al cariilor proximale este egal sau superior tehnicii BW.
 Avantaj: nu iradiantă, rapidă, beneficiază de etalonare individuală, poate stabili
unele corelaţii cu stadiul de evoluţie al procesului carios;
Metodele de detecţie - Adjuvante utile în vederea diagnosticului
Alegerea lor se face în funcţie de tipul de leziune, tipul de suprafaţă afectată, dotarea
disponibilă, experienţa operatorului, riscul de carie al pacientului, vârsta, posibilităţile
financiare şi preferinţa acestuia.Aceste metode trebuie utilizate “în pachete”.

C. METODE EXPLORATORII
Facilitează îndepărtarea depozitelor organice sau anorganice de pe suprafețele
dentare netede sau reliefate în vederea ușurării detecției sau pentru confirmarea
dignosticului prezumptiv.
1. Metode profilactice 105-113
2. Fisurotomia 207-210
3. Aer abraziunea 227-233

Protocol de detecţie
= Carii incipiente Proximale=
 De elecţie – Rx digital, Rx, LCD,US
 Aplicabilă-Difoti, QLF, ACIST
 Neaplicabilă(lipsă de spațiu)-vizuală şi tactilă
 Aplicabilă după separare temporară-vizuală, vizuală şi tactilă,
Subgingival-Videoscop

11
 =Carii incipiente Verticale=
 De elecţie –vizuală şi tactilă,
 Aplicabilă-Foti, Difoti, QLF, ECM,US
 Neaplicabilă- Rx digital, Rx.

=Carii incipiente Ocluzale=

 De elecţie –Difoti, QLF, ECM
 Aplicabilă- vizuală şi tactilă fărăpresiune, Rx digital
 Neaplicabilă- vizuală şi tactilă, Rx.

=Carii de rădăcină=
 De elecţie –vizuală şi tactilă, Videoscop,
 Proximal subgingival-Rx digital
 Aplicabilă-Difoti, QLF, ECM,
 Neaplicabilă- Rx simplu.

=Recidive de carie=
Marginală - Difuzia luminii, QLF,Electrice
Secundară –Rx, foraj explorator

12
 Dr. Marcov N An IV

3.DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR DENTARE

 Anamneză : Durere, pierdere substanţă, modificare coloristică
 Examinarea Orală :Inspecţie Palpare Percuţie
 Suprafeţe curăţate şi uscate (aer comprimat) Iluminare corespunzătoare Observare
atentă (eventual lupe)
 Sondă
 Pe baza protocolului de detecţie corespunzător
EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE PULPARĂ obligatorie în cazul
traumatismelor dentare și a cariilor cavitare asimptomatice
• Termenii actual utilizaţi în medicina dentară pentru aprecierea statusului pulpar sunt
:
• sensibilitatea pulpară,
• vitalitatea pulpară,
• senzitivitatea pulpară.
• CARTE Pg 113-127

= Leziunile carioase din şanţuri şi gropiţe=

- sunt localizate pe feţele ocluzale ale molarilor şi premolarilor, în gropiţele de pe
feţele vestibulare și orale ale molarilor şi gropiţele palatinale ale incisivilor centrali şi
laterali superiori (foramen caecum).

Leziunile necavitare(SMALŢ): Diagnostic dificil

INCIPIENT- uşoară modificare de transluciditate, absenţa demineralizării smalţului,
suprafaţa dentară aparent sănătoasă, fără modificări detectabile prin mijloace de
detecţie uzuale.
AVANSAT – opacitatea(alb cretos) sau colorarea suprafeţei dentare,alb,dur şi lucios
(evoluţie rapidă) sau galben-brună (evoluţie lentă,staţionară).
Palparea intempestivă cu sonda nu este indicată
Leziunile cavitare (S,D,C)
Ele prezintă următoarele caracteristici:
- au evoluţie rapidă în profunzime;
- deschidere mică la suprafaţă;
- zona de smalţ de la nivelul cavităţii coronare are o coloraţie brună-cafenie.

13
  Leziune microcavitară de suprafaţă,în zonele de smalţ opac sau colorat, coloraţie
cenuşie poate interesa zona externă a dentinei.(Superficială)
 Leziune în dentină,fără subminarea cuspizilor,cu expunerea suprafeţei dentinare şi
dentină alterată prezentă.(Medie)
 Leziune cavitară până în zona profundă a dentinei, cu subminarea parţială a
cuspizilor,lipsa substanţei dure dentare,prezenţa dentinei alterate. (Profundă)
 Leziune cavitară în zona dentinei circumpulpare cu iminenţă de deschidere a
camerei pulpare şi instalarea inflamaţiei pulpare

=Leziuni carioase pe suprafeţele proximale=

Cariile localizate pe feţele proximale ale molarilor, premolarilor se clasifică în
raport cu localizarea faţă de aria de contact în:
1) - carie localizată deasupra ariei de contact;
2) - carie localizată la nivelul ariei de contact;
3) - carie localizată sub aria de contact.

1) - Cariile localizate deasupra ariei de contact prezintă două situaţii:

- a) - carie care subminează creasta marginală şi este evidenţiată clinic prin
apariţia petei albe cretoase la nivelul crestei marginale;
- b) - carie ce întrerupe creasta marginală şi care se evidenţiază prin
pierderea de substanţă de la nivelul crestei marginale, fapt ce permite
pătrunderea directă în procesul carios.
2)- Caria cavitară localizată la nivelul ariei de contact se evidenţiază clinic prin
palparea cu sondele dentare cu dublă cudură 9, 10 sau 17.
În cazul cariilor incipiente situate la nivelul punctului de contact şi mai ales la molari
care prezintă suprafeţe strânse de contact proximale, confirmarea diagnosticului prin
palpare este uneori imposibil de efectuat.
În această situaţie excepţională se poate recurge, pentru precizarea
diagnosticului, la examenul radiologic ce evidenţiază pierderea de substanţă dură dentară
printr-o zonă de radiotransparenţă localizată la nivelul punctului de contact sau la
separarea dentară lentă.
3) - Caria situată sub aria de contact se diagnostichează prin palparea cu sondele
cu dublă cudură 9, 10 sau 17. Ele se caracterizează prin evoluţia rapidă în profunzime şi
subgingival, interesând în acest caz şi cementul radicular. În cazul acestei localizări putem
descoperi la inspecţie papila interdentară edemaţiată şi de culoare roşie - violacee.
14
 Cariile proximale la nivelul dinţilor frontali pot prezenta următoarele localizări:
- carie incipientă pe mijlocul feţei proximale;
- carie ce subminează creasta marginală şi se evidenţiază prin apariţia petei albe
cretoase la nivelul crestei marginale;
- carie ce întrerupe creasta marginală;
- carie cu evoluţie vestibulară;
- carie cu evoluţie spre unghiul incizal.
Cariile localizate la nivelul dinţilor frontali sunt uşor de diagnosticat, pierderea de
substanţă dură dentară şi modificările de culoare ale smalţului de la nivelul procesului
carios fiind descoperite prin simplă inspecţie.
O problemă deosebită o pune caria incipientă localizată pe mijlocul feţei proximale.
În această situaţie pentru confirmarea diagnosticului se folosește separarea dinţilor
cu separatorul Ivory pentru a putea palpa suprafaţa proximală sau o metodă de
transiluminare ce evidenţiază la nivelul procesului carios o zonă de smalţ lipsită de
transparenţă.
În general leziunile proximale se descoperă târziu, de obicei forme cavitare când au
depăşit smalţul şi au atins dentina producând modificarea de culoare a crestei marginale.
 Pentru detecţie-protocolul respectiv
 La frontali - inspecţie vizuală directă, modif de culoare transpare prin stratul subţire
de smalţ.
 Lez proximale se pot transforma în lez inactive - pete uşor decolorate sau
maro,dure, mai frecvente la dinţii care au piedut contactul cu dinţii vecini.
 Leziunile sub aria de contact sunt mai vizibile.

= Leziuni carioase în zona cervicală=

Uşor de observat la examen vizual. Leziunile de demineralizare-pete albe,cretoase,
mate.
Leziunile cavitare-cu/fără afectarea dentinei se pot observa la un examen clinic obişnuit.
Sunt uşor de diagnosticat deoarece încă din faza de debut se observă prin
inspecţie modificarea de culoare alb - cretoasă a smalţului, iar în fazele mai avansate şi
pierderea de substanţă dură dentară.
Cariile cervicale au următoarele caracteristici:
- tendinţa de evoluţie în suprafaţă şi apoi în profunzime;
- evoluează subgingival interesând şi cementul radicular;
- în cazul atrofiilor orizontale ale parodonţiului marginal procesul carios interesează
15
 coletul dintelui de jur împrejur devenind carii circulare;
- sunt foarte dureroase la tratament adesea prezentând şi hiperestezie dentinară.

= Leziuni carioase pe Suprafaţa radiculară=

-distrucţia C şi penetrarea D.
wForma necavitară,suprafaţa netedă, maro-deschis sau închis.
wcavitară superficială-suprafaţa cementului este moale, neregulată, opacă, culoare
variabilă până la maro-închis,cu un defect de suprafaţă < 0,5mm.
wmedie-suprafaţa moale,cu adâncime > 0,5mm,fără semne de suferinţă pulpară.
wprofundă-coloraţie gălbui la maro-închis,cu implicaţia pulpei radiculare.

EXAMENUL OBIECTIV în caria simplă

INSPECŢIE- Lipsa variabilă de substanţă dură dentară(S,D,C) . Modificarea de
culoare de la alb-cretos la brun-cenuşiu Uneori leziuni ulcerative ale limbii şi mucoasei
jugale în dreptul dintelui cariat.Papilă tumefiată,roşie,violacee, sângerândă la
atingere(sondă, periaj).
PALPARE - Prezenţa dentinei alterate de consistenţă diferită în funcţie de tipul de
evoluţie al procesului carios. Sensibilitate la palpare cu sonda şi la exereza dentinei
alterate. Pierderea de substanţă dură dentară şi întinderea în suprafaţă şi profunzime.
Camera pulpară închisă şi fără semne de suferinţă pulpară.

EXAMENUL SUBIECTIV în caria simplă

 Modificarea de culoare-pete albe cretoase,coloraţie cenuşie care transpare prin
smalţul subţiat,coloraţii galben- brune.
 Durere la excitanţi termici (rece) şi chimici(dulce) care dispare odată cu
îndepărtarea excitantului.
Durerea provocată, NU EXISTĂ DURERE SPONTANĂ în caria simplă
 Lipsa de substanţă dură, cu retenţie alimentară, care determină prin fermentaţie
halenă fetidă.
 Sângerarea papilei interdentare la masticaţie sau la periaj; apare durere cu
caracter diferit de cea din carie.
 Leziuni la nivelul mucoasei labiale,jugale,linguale produse de marginile tăioase ale
cavităţii carioase.

Caracterele durerii
1.Debutul durerii- dacă apare ziua sau noaptea;
16
 2.Caracterul său spontan/provocat de agenţi fizici(rece,cald);chimici(acru,dulce);
mecanici(presiune,percuţie);
3. Frecvenţa sa, cât de des apare,
4. Intensitatea: durere surdă, puternică, cu caracter pulsatil sau lancinant (ascuţit,
ca un junghi);
5. Durata sa (continuă sau cu intermitenţe);
6. Localizată sau iradiată şi unde anume iradiază;
7. La ce se calmează şi pentru cât timp.

DIAGNOSTICUL POZITIV DE CARIE SIMPLĂ CAVITARĂ

1. Prezenţa dentinei alterate
2. Durere provocată care dispare odată cu excitantul
3. Modificare de culoare
4. Pierdere de substanţă dură dentară
5. Sensibilitate la palpare cu sonda pe pereţii juxtapulpari
6. Camera pulpară închisă
7. Teste sensibilitate pulpară pozitive
8. Percuție în ax și transversală negative

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL SE FACE CU:

1. Leziuni necarioase cu/fără pierdere de substanţă :
- leziuni de uzură dentară(atriţie, eroziune, abraziune)
- anomalii dentare de dezvoltare (leziuni distrofice).
- leziuni traumatice
- modificări de culoare ale dinţilor endogene şi exogene.
 Pe: - lipsa de dentină alterată;
- caracterul leziunii- interesare uni, poli dentară
- interesare a anumitor suprafeţe dentare (uzură)
- datele obţinute din examenul subiectiv privind etiologia leziunii.
- existenţa dinţilor integri de cele mai multe ori(discromii).
2. Hiperestezia dentinară: durerea cu caracter afectiv deosebit, apare
durere la palparea zonelor afectate sau la masticaţie, periaj şi are altă
etiologie.
3. Hiperemia preinflamatorie:există pierdere de substanţă dură dentară cu
toate semnele de carie simplă dar durerea provocată de excitanţi
durează 10-15minute după îndepărtarea excitantului.
17
 4. Gangrena pulpară: testele de vitalitate sunt negative, procesul carios
este profund, cu camera pulpară deschisă.
5. Pulpitele cronice închise:diagnosticul diferenţial se face prin foraj
explorator,pulpa prezintă hipoexcitabilitate la testele de vitalitate în
comparaţie cu dinţii omologi sănătoşi şi în antecedente pot prezenta
pusee dureroase.
6. Parodontite apicale cronice:au aceleaşi caracteristici ca şi gangrena
simplă şi există semne radiologice de afectare a parodonţiului apical.

CARIA SECUNDARĂ MARGINALĂ

 Debut nedureros; descoperită de medic la examinarea unei restaurări existente
analizând parametrii:
-aspectul restauraţiei;
-refacerea reliefului ocluzal normal;
-refacerea punctului de contact şi a crestei marginale,
-prezenta unor modificări de culoare observabile cu ochiul liber;
-existenta unui exces de material restaurator sau a unor
-prabușiri sau spatieri marginale, datorate vechimii/uzurii materialului de restaurare ;
-fracturi ale marginilor de smalt, defecte ale marginilor de dentină sau distrucție
considerabilă a structurii dentare;
-fracturi ale materialului de restaurare cu pierderea sa parțiala sau în întregime.

Semne subiective
Caria secundară marginală, în prima sa faza este nedureroasă.Pacientul acuză :
 dureri provocate de excitanţi fizici (special rece) sau chimici (special dulce), dureri
ce dispar după îndepărtarea excitantului;
 modificare de culoare a obturaţiei-observabila in special la dintii frontali;
 retenţia de resturi alimentare la marginea restaurării;
 dureri la masticaţie în zona laterală datorate fracturării sau dislocării restaurării sau
unor fisuri în smalţ sau în smalţ şi dentină.
Semne obiective
Debut - soluţie de continuitate la interfaţa preparaţie/restaurare, evidenţiată prin palpare
cu sonda şi interesând o zonă limitată /extinsă pe două-mai multe laturi ale preparaţiei sau
de jur împrejurul restaurării;
Avansată - pierdere de substanţă mai mare la nivel marginal şi la palpare cu sonda în
profunzime prezenţa dentinei alterate;
18
-smalţul marginal -modificat de culoare,brun sau alb cretos;
- uneori,într-o fază mai avansată, cavitatea poate prezenta un perete fracturat pe o
întindere mai mare sau mai mică şi/sau fracturarea materialului de restaurare la diverse
niveluri, înfundată în interiorulpreparaţiei sau în spaţiul proximal;
-obturaţiile fizionomice pot prezenta frecvent o modificare de culoare, lipsă de substanţă
cu spaţiere la interfaţa material restaurator/pereţii preparaţiei;
-în prezenţa unor fisuri este greu de precizat dintele cauzal la o simplă inspecţie a zonei în
care pacientul acuză durere, fără să poată preciza dintele cauzal.Pentru precizarea
dintelui cauzal se recurge la un rulou de vată foarte strâns sau a unui beţisor de lemn pe
care pacientul strânge dinţii >durere>dinte cauzal.
Se poate recurge la percuţia laterală pe dinte ce provoacă apariţia sensibilităţii dureroase
precum şi la DIFOTI
Diagnosticul pozitiv
-dinte cu obturaţie coronară, cu soluţie de continuitate între restaurare şi tesutul dentar
dur;
-coloraţie alb-cretoasă/brun–cafenie a smalţului marginal restaurarii;
-prezenţa,la palpare cu sonda în profunzime, a dentinei alterate
-probe de vitalitate (+).
Diagnosticul diferenţial
-fractura coronară de origine traumatică - smalţul are culoare normală, fără dentină
alterată şi cu prezenţa factorului etiologic în anamneză;
-fractura restaurării ocluzo-proximale la nivelul istmului,apărută la scurt interval de timp de
la aplicarea sa, datorată unei preparări incorecte a cavităţii, fără prezenţa dentinei alterate
;
-pierderile superficiale de material restaurator datorate adaptării incorecte a materialului
de restaurare, apărute la timp scurt de la realizarea restaurării.
Evoluţie şi complicaţii
Caria sec. marginală netratată, prin evoluţia sa spre: - suprafaţă - fracturarea marginilor
preparaţiei sau chiar a dintelui, ca urmare a subminării smalţului de către procesul carios.
- profunzime, prin infectarea pulpei-inflamaţie/gangrenă pulpară.

RECIDIVA DE CARIE
 Iniţial a/oligosimptomatică-greu de diagnosticat.Clinic evidente când, prin evoluţia
procesului carios apar dureri provocate de excitanţi fizici/chimici similare cu caria
simplă/ inflamaţii pulpare acute.
 Când evoluează spre suprafaţa dintelui apar modificări de culoare ale smalţului,
19
fără să existe o soluţie de continuitate între peretii dentari şi materialul restaurator. Poate
determina fractura unui perete dentar=>diagn diferenţial dificil cu caria secund marg. Prin
îndepărtarea restaurării (corect adaptatămarginal)>dentină alterată pe peretele pulpar sau
axial sau pe pereţii laterali ai cavităţii,la a cărei îndepărtare
poate apare sensibilitate dureroasă.
În cavităţile profunde, la îndepărtarea dentinei alterate poate rămâne un strat
subţire de dentină dură, normal colorată sau pigmentată sau se poate ajunge la
deschiderea accidentală a camerei pulpare, ceea ce duce la schimbarea atitudinii
terapeutice.
Prin mortificare pulpară, ca urmare a unei necroze/gangrene, îndepărtarea dentinei
alterate este nedureroasă la palpare. Examenul clinic obiectiv atent şi examenele
complementare vor permite diagnosticul real al afecţiunii.
Diagnosticul pozitiv
 dinte cu restaurare coronară bine adaptată marginal;
 apariţia semnelor clinice de carie simplă sau de complicaţie pulpară acută;
 prezenţa de dentină alterată la îndepărtarea restaurării ,cu sau fără deschiderea
camerei pulpare în timpul manoperelor de îndepărtare a acesteia.
Diagnosticul diferenţial
Se face cu :-caria secundară marginală la care, prezenţa soluţiei de continuitate la
interfaţa dinte/restaurare este edificatoare;
-cu inflamaţia pulpară acută, ce are o simptomatologie evidentă;
-necroza pulpară-restaurarea coronară este corectă dar se observă o modificare de
culoare a ţesuturilor dure dentare şi lipsa sensibilităţii dureroase la testele de vitalitate. La
îndepărtarea restaurării, camera pulpară este închisă şi nu apare dentină alterată;
-gangrena pulpară, pe un dinte cu o restaurare corectă, ţesutul dur dentar modificat de
culoare, la îndepărtarea restaurării coronare se observă dentina alterate şi camera
pulpară deschisă cu lipsa vitalităţii ţesutului pulpar.
Evoluţie şi complicaţii
Recidiva de carie evoluează de cele mai multe ori spre camera pulpară producând
apariţia unei inflamaţii acute şi netratată,gangrena pulpară. Când evoluţia sa duce la
subminarea ţesuturilor dure dentare se poate produce fracturarea unor pereţi dentari.

Dg de carie marginală/recidiva de carie dificil- leziunea pereţilor preparaţiei nu

poate fi vizualizată, ea poate fi asemuită cu evolutia unei carii profunde într-un sanţ. Orice
pată albă sau maronie din jurul unei restaurări trebuie monitorizată, nu totdeuna prezenţa
acesteia trădează prezenţa unui proces carios - ele pot fi determinate şi de produşii de
20
coroziune ai amalgamului. Nu există criterii clinice care să permită diferenţierea unei carii
active progresive de o leziune carioasă staţionară sau oprită în evoluţie;
Uneori dificil de diagnosticat o carie adiţională, apărută lângă marg. cavităţii restaurate de
un proces carios datorat unor greşeli de preparare a cavităţii restaurate (rămâne dentină
alterată pe pereţi).
Pentru un diagnostic corect al afecţiunii este necesar un examen riguros ,cu o sursă de
lumină, un dinte curat şi uscat,instrumentar corespunzător, o radiografie de bună calitate
tip bite-wing.

SISTEMUL INTERNAŢIONAL DE DETECŢIE ŞI EVALUARE A CARIILOR ICDAS

 0 Sănătos 1 Prima modificare vizibilă 2 Modificare evidentă 3 Cavitară în smalţ
4Noncavitară cu umbră 5 Cavitaţie evidentă cu dentină vizibilă 6 Cavitaţie extinsă
Suprafeţe ocluzale- curs vorbit
Suprafeţe Proximale (meziale şi distale)
 Necesită inspecţie vizuală din O, V şi Ocluzal
 Cod 0 -suprafaţă dentară sănătoasă, fără semn evident de carie- modificare
coloristică a translucidităţii smalţului după uscare 5 sec. Înregistrate ca sănătoase
şi suprafeţele cu defecte de dezvoltare hipoplazia de smalţ, fluoroza uzura dentară
(atriţia, abraziunea şi eroziunea ) şi coloraţii extrinseci sau intrinseci.
 Cod 1 Prima modificare vizuală a smalţului. Pe dinte umed nu se observă nici o
modificare de culoare atribuibilă unei activităţi carioase. După uscare intensă 5
secunde este vizibilă(dinspre O sau V) o opacitate carioasă (albă sau brună)
neconcordantă cu aparenţa clinică de smalţ sănătos
 Cod 2 Modificare vizuală distinctă a smalţului umed
• Modificare de culoare (albă sau brună) /opacitate carioasă neconcordantă
cu aparenţa clinică de smalţ sănătos. Este vizibilă direct (dinspre O sau V).
• Văzută dinspre ocluzal are aspect de umbră localizată la nivelul smalţului
observată la nivelul crestei marginale.
 Cod 3 Distrugerea iniţială a smalţului fără dentină vizibilăDupă uscare intensă 5
secunde este vizibilă (dinspre O sau V) o pierdere a integrităţii suprafeţei smalţului.
Pentru confirmarea diagnosticului vizual se poate utiliza palparea cu sonda.
 Cod 4 Umbră întunecată a dentinei subiacente cu /fără pierderea integrităţii
smalţului. Leziunea apare pe dinte umed ca o umbră a dentinei decolorate vizibilă
prin creastă marginală intactă, sau pereţii V sau O de smalţ. Zona întunecată este
intrinsecă de culoare gri, albastră sau maronie.

21
  Cod 5 Cavitate evidentă cu dentină vizibilă.Lipsă de substanţă în smalţul decolorat
(alb sau brun) cu dentina expusă; Pentru confirmarea diagnosticului vizual se poate
utiliza palparea cu sonda prin deplasarea acesteia pe suprafaţa cavităţii dentinare.
 Cod 6 Cavitate extensivă cu dentină vizibilăLipsă evidentă de substanţă dentară
cavitaţia este adâncă şi largă cu expunerea clară a dentinei pe pereţii şi baza
procesului carios.
 Creasta marginală este prezentă sau nu. Procesul interesează cel puţin 1/2 din
suprafaţă dintelui şi poate ajunge până la camera pulpară.

Carii de rădăcină
Pt cod 1şi 2- care este textura şi aspectul bazei decolorate:
- netedă, lucioasă- oprită din evoluţie
- aspră, mată-care este senzaţia la palpare uşoară:-“piele”-stagnantă
- moale- activă
Activitatea cariilor radiculare
Suprafaţa radiculară vizibilă direct?
- NU – cod E
- DA- după uscare 5 sec. există o modificare coloristică?(maro deschis/închis,
neagră)
- NU cod 0 –nu este leziune carioasă
- DA:- Există o cavitaţie a conturului anatomic> 0.5mm:
- Nu cod 1- carie radiculară necavitară sub 0.5mm
- Da cod 2- carie radiculară cavitară peste 0,5mm.
Carii asociate cu restaurări radiculare
Există decolorare adiacentă restaurării radiculare(maro deschis/închis, neagră)
- Nu-cod 0
- Da:- există cavitaţie(pierdere de suprafaţă a conturului anatomic> 0.5mm):- Nu cod 1
- Da cod 2
Carii Asociate cu Restaurări sau Sigilări
Cod 0 Suprafaţă dentară sănătoasă cu Restaurări sau Sigilări - Suprafaţă dentară
sănătoasă adiacentă unei restaurări/sigilări. Nu trebuie să existe o modificare a
translucidităţii smalţului după uscare 5sec.
Sănătoase- defecte marginale mai puţin adânci de 0,5mm(nu intră vârf sondă) suprafeţele
cu defecte de dezvoltare hipoplazia de smalţ, fluoroza uzura dentară (atriţia, abraziunea şi
eroziunea ) şi coloraţii extrinseci sau intrinseci.

22
Cod 1 Prima modificare vizuală a smalţului. Pe dinte umed nu se observă nici o
modificare de culoare atribui-bilă unei activităţi carioase. După uscare intensă 5 secunde
este vizibilă o opacitate carioasă sau decolorare(albă sau brună) consecutiv unei
demineralizări neconcordantă cu aparenţa clinică de smalţ
Cod 2 Modificare vizuală distinctă a smaţ/dentină adiacente unei margini
restaurate/sigilate. Examinarea smalţului - pe dinte umed vizibilă o opacitate carioasă sau
decolorare (albă sau brună) consecutiv unei demine-ralizări neconcordantă cu aparenţa
clinică de smalţ sănătos. Rămâne vizibilă şi după uscare.Dacă marginea este în dentină,
codul 2 se aplică la o decolorare neconcordantă cu aparenţa clinică de dentină/cement
sănătos
Cod 3 Defecte carioase sub 0,5mm cu semne de cod 2 -defecte marginale mai puţin
adânci de 0,5mm(nu intră vârf sondă) asociate cu decolorare sau opacitate (albă sau
brună) consecutiv unei demineralizări neconcordantă cu aparenţa clinică de smalţ sănătos
sau cu umbra unei dentine decolorate.
Cod 4 Carii marginale în smalţ, dentină sau cement adiacente unei restaurări sau sigilări
care prezintă o umbră închisă datorită dentinei subiacente.Dintele are semne de cod 2
sau are o umbră de dentină decolorată vizibilă prin o suprafaţă de smalţ aparent integră
sau cu o distrugere limitată a smalţului dar fără o dentină vizibilă.Acest aspect se observă
mai uşor pe dinte umed şi este o umbră intrinsecă gri, bleu, oranj sau brună.Observarea
trebuie făcută întâi pe dinte umed şi apoi uscat.Trebuie făcut un Dg diferenţial cu umbrele
date de amalgam.
Cod 5 Cavitate distinctă adiacentă unei restaurări/sigilări. Dentină vizibilă la
interfaţadinte/restauraţie cu semne de carie de la cod 4 asociate unei lipse mai mari de
0,5 mm. sau când marginile nu sunt vizibile există semne ale unei discontinuităţi
dinte/restauraţie -intră vărful sondei.
Cod 6 Cavitate distinctă şi extinsă cu dentină vizibilă.Evidentă pierdere de substanţă
dentară, cavitaţia poate fi largă şi adâncă iar dentina este clar vizibilă pe pereţii şi baza
acesteia.

Evaluarea Activităţii Leziunilor Dentare ICDAS

O leziune activă este considerată a avea o probabilitate mai mare de
evoluţie(progresie, oprire din evoluţie sau regresie) decât o leziune inactivă.O leziune
inactivă oprită din evoluţie are o probabilitate mai mică de evoluţie decât o leziune
activă.
Criteriile de evaluare a leziunilor incipiente în smalţ
 aspect vizual
23
  senzaţia tactilă la palpare
 potenţialul de acumulare a plăcii bacteriene.
Leziunile radiculare pot fi :
Active - orice leziune de pe suprafaţa radiculară de culoare gălbui sau maro-deschis,
acoperită de placă bacteriană şi de consistenţă moale.
Inactive - orice leziune de pe suprafaţa radiculară de culoare maro-închis până la
negru,lucioasă, dură la palpare cu presiune moderată.
Întinderea leziunilor active,cavitare este mai mare în suprafaţă decât în profunzime şi mai
mult orizontal decât vertical.

Caracteristici ale Leziunii

ICDAS Leziune Activă Leziune Inactivă
Cod
1, 2, 3 Suprafaţa smalţului e opacă alb/gălbuie Suprafaţa smalţului e albă,
cu pierderea luciului; la deplasarea maronie sau neagră. Smalţul
uşoară a sondei pe suprafaţă senzaţie poate fi lucios şi se simte dur sau
de aspru. neted când sonda se deplasează
Leziunea este într-o zonă de stagnare uşor pe suprafaţă. Pe suprafeţe
a plăcii:şanţuri şi fisuri, lângă gingie sau netede leziunea carioasă este
suprafaţă proximală sub punctul de localizată de obicei la distanţă de
contact. marginea gingivală.
4 Probabil activă
5, 6 Cavitatea este moale sau cu aspect ”de Cavitatea este lucioasă sau apare
piele” la deplasarea uşoară a sondei pe o senzaţie dură la deplasarea
suprafaţa dentinei uşoară a sondei pe suprafaţa
dentinei

Dr. Marcov N. An IV
24
 4.TRATAMENTUL LEZIUNILOR DENTARE

Se realizează individualizat pentru fiecare pacient pe baza încadrării într-o grupă

de risc CAMBRA.
Balanţa Cariilor
Factori Patologici -Bacterii acidogene, Flux salivar sub normal, Ingestie frecventă de
carbohidraţi fermentabili și Factor TIMP de acţiune
Factori Protectivi - Flux salivar&component, Fluor- remineralizare, Antibacteriene- CHX,
Iod, xilitol, CCP ACP

C A M B R A Caries Management By Risk Assessment

Tratamentul tradiţional de preparare/obturare a proceselor carioase nu elimină
infecţia. CAMBRA implică evaluarea individuală a riscului de carie care poate sugera
etapa a doua de intervenţie conservativă bazată pe metode minimal invazive.
Stabilirea riscului de carie se face prin evaluarea infecţiei bacteriene cariogenice pe
baza unor culturi bacteriene pt SM şi Lactobacili şi testarea ratei fluxului salivar (dg sau
eliminarea xerostomiei sub 0.7 ml/min).

Evaluarea riscului de carie

 Evaluarea rapidă a încărcării microbiene şi a riscului individual potenţial permite
predicţia dezvoltării cariei dentare şi ajută la formularea terapiei corespunzătoare
pe termen lung.
 Măsurarea tulpinilor de streptococi-S.mutans şi S.sobrinus poate fi efectuată în
timp real pentru detecţia precoce a cariilor şi evaluarea riscului de carie.
Screening-ul microbian
 Bioluminescenţă- produsă de toate celulele cu caracteristici legate de lungimea de
undă, durată, frecvenţă a emisiei şi cronologie.
 Emisia de lumină provine din o reacţie enzimatică specifică oxidarea luciferinului
(pigment) de către o enzimă (luciferază) în contact cu molecule de ATP, cantitatea
de lumină este direct proporţională cu cantitate de ATP prezentă.
 Aplicaţia în medicina dentară se bazează pe colectarea bacteriilor orale, eliberarea
de ATP din celule şi măsurarea cantităţii de lumină generată.
Emisia de lumină se produce în secunde şi poate fi măsurată cu un luminometru
care afişează un număr de unităţi luminoase relative (RLU) direct proporţional cu numărul
de streptococi.

25
 Se măsoară unităţile formatoare de colonii (UFC) la 24 de ore după aplicarea în
incubator pe mediu de cultură, această metodă fiind standard.
Mostre cu risc:-Redus sub 1,500-Moderat între 1500 şi 3500 -Ridicat între 3500
şi 9999 -Foarte ridicat peste 9999
RISC REDUS
 Fără leziuni cavitare
 Poate avea pete inactive (netede, lucioase).
 Niveluri de SM scăzute
 Dietă normală, niveluri de zaharuri reduse
 Niveluri salivare normale
 Indici DMF mici
RISC MODERAT
 Fără leziuni cavitare
 Poate avea leziuni active pete albe (cretoase, aspre).
 Niveluri de SM ridicate
 Niveluri de zaharuri moderate
 Niveluri salivare normale sau reduse
 Indici DMF medii
RISC RIDICAT
 Una sau mai multe leziuni carioase cavitare
 Poate avea leziuni tip pete albe (active sau inactive)
 Nivelurile de SM sunt foarte ridicate
 Consum mare de zaharuri
 Niveluri salivare reduse (xerostomia)
RISC FOARTE RIDICAT
 Multiple leziuni carioase cavitare de adâncimi diferite
 Distrucţii coronare masive prin carii sau edentaţii
 Poate avea leziuni tip pete albe/brune/negre (active sau inactive)
 Nivelurile de SM sunt foarte ridicate
 Consum mare de zaharuri
 Niveluri salivare reduse (xerostomia)
 DMF ridicate

CAMBRA Factori Patologici

 Bacterii Cariogenice. Măsurarea nivelului şi tratament cu antibacteriene
(Clorhexidină)
26
  Carbohidraţi frecvenţi. Determinarea frecvenţei şi substituirea cu gumă non-
cariogenică (xylitol)
 Disfunctie Salivară. Utilizaţi stimulanţi salivari (gumă sau medicamente).
Utilizaţi soluţie de bicarbonat de sodiu pentru a tampona acidul.
CAMBRA Factori Protectivi
 Florizări topice pentru inhibarea demineralizărilor şi amplificarea remineralizării
(pastă de dinţi, gel, lacuri, apă de gură cu 0.05% NaF 1-2 ori pe zi timp de
1minut)
 Stimularea Salivară şi suplimentarea ei.
 Tratament Antibacterian (clorhexidină)
 Terapia restauratoare minim invazivă.

Protocol de Tratament
I. CHIMIC NEINVAZIV
II. MICROINVAZIV (Metoda de infiltrare a cariilor)
III. MINIM INVAZIV al leziunilor ne/cavitare
 Tehnici de excavare - MECANICE A. Manuală B. Rotative C.Nerotative D.
Metode chemomecanice E. Aer/Sonoabraziunea F. Metode bazate pe laser
 Tehnici de dezinfectare A. Tehnici antimicrobiene, antiseptice, antibiotice
B. Terapia fotodinamică C. Ozonoterapia
IV. RESTAURATOR

I.Plan de Tratament Model Medical NEINVAZIV. DIRECŢII

1.Controlul nivelului bacterian
 Tehnici antimicrobiene Chirurgicale (Restaurări)
 Tehnici antimicrobiene Chimioterapice (Medicam) Lacuri cu F, CHX şi gumă
cu Xylitol
2.Reducerea nivelului de risc la pacienţii cu risc crescut
3.Inversarea siturilor active = Remineralizare
4.Monitorizare şi îngrijire pe termen îndelungat.

1.Controlul nivelului bacterian

A.Tehnici antimicrobiene chirurgicale (Restaurări)

27
  Opţiuni chirurgicale bazate pe Localizare(gropiţe & fisuri vs. suprafeţe netede),
Activitate şi Risc.
 Trataţi primele leziunile cavitare MINIM INVAZIV
 Obturaţi cu CIS, Compomer, Compozite sau materiale de obturaţie provizorie.
 Leziunile foarte mari (distrucţii subgingivale) pot necesita coroane temporare,
restaurări CR sau extracţii.
 Sigilaţi : Suprafeţe ocluzale cu pete alb cretoase Şanţuri adânci şi obturaţii vechi cu
margini subţiri Molari > Premolari
Cimenturile cu ionomeri de sticlă (CIS)
Istoric utilizaţi ca materiale de restaurare, cimentare, lineri sau materiale de
obturaţie de bază, datorită potenţialului de adeziune şi a valorii estetice.
Între CIS şi dinte are loc un schimb de ioni- Ca, F, Sr rezultând suprafeţe dentinare
cu rezistenţă crescută la acizi. Cis acționează ca o baterie reîncărcabilă cu ioni de F dacă
aceștia sunt aduși prin paste de dinți, ape de gură, geluri...CIS eliberează F doar 18-21
zile.

B.Tehnici antimicrobiene Chimioterapice

 Acceptul pacientului - esenţial deoarece tratamentul chimic - numeroase etape -
timp îndelungat.
 Fluorizări(lacuri) 1-3 aplicaţii iniţiale până la completarea tehnicilor chirurgicale. 3
aplicaţii în 10 zile pentru pacienţii care necesită remineralizare sau pentru pacienţii
cu probleme la CHX (posibilă utilizarea de apă de gură cu Iod).
 CHX apă de gură 0.12%, o doză înainte de culcare pentru 2 săptămâni. Repetare
la 2-3 luni.
 Gumă cu Xylitol. 2 bucăţi pt. 5 minute minim 5x/zi.
 Test Mutans pentru pacienţii cu risc ridicat.
Agenţii chimioterapici care reduc încărcarea bacteriană sunt clorhexidina,iodul şi xilitolul
(unice sau în asociere)
►Clorhexidina, datorită sarcinii cationice puternice reduce numărul de SM, dar nu
este eficientă pe LB.
 Doza 10ml 0.12% CHX gluconată în apă de gură non alcoolică 1 minut de 1-2 ori
pe zi timp de 7 zile.
 Odată ce SM sunt eliminaţi clătirea cu CHX este întreruptă şi este urmată de
aplicarea topică de fluor
-apă de gură cu 0.05% NaF, pastă de dinţi cu F şi gumă cu xilitol 3x/zi.

28
 Nu se recomandă utilizarea concomitentă a CHX încărcată pozitiv şi F sau I negativ
deoarece interacţionează şi le scade eficacitatea. CHX şi florul trebuie utilizate la interval
de minim 30 minute, furnizate din recipiente separate.
►Iodul - agent antimicrobian puternic care ucide la contact. Este o procedură
topică aplicabilă doar în cabinet cu 1% iod liber. Pacientul trebuie testat pentru
alergie la Iod. Este util în special pentru copii.
►Xylitolul- polizaharid natural cu un lanţ de 5 carboni total nonfermentabil de
bacteriile cariogenice. Are efect anticarios superior CHX şi lacurilor cu F prin
întreruperea transmiterii verticale a bacteriilor cariogenice (mamă-copil).
Doze 5/9 g/zi, în gumă de mestecat 3-5 ori pe zi. Excesul de xilitol duce la tulburări
gastrointestinale-diaree după utilizarea initială.

2. Reducerea Nivelului de Risc la Pacienţii cu risc CRESCUT

 Reducerea Zaharurilor (substituenţi Xylitol);
 Testarea SM şi Reducerea SM (antimicrobiene, Xylitol gumă);
 Creşterea secreţiei salivare (gumă Xylitol şi mentă, ape de gură, schimbarea
medicaţiei);
 Creşterea utilizării de F la domiciliu.

3. Inversarea Siturilor Active

Tehnici de Remineralizare
In Office – Lacuri cu F 3 aplicaţii în 10 zile (dacă nu făcut la 1B)
Acasă – Fluor- Pacienţi cu Risc Moderat sau Ridicat : Pastă de dinţi (1000 ppm) qd +
gel 5000 ppm +OTC (over the counter) apă de gură 250 ppm mai multe ori pe zi.
 Pacienţi cu Risc Foarte Ridicat : Pastă de dinţi 5000 ppm + gel 5000 ppm
în lingură individuală+OTC (over the counter) apă de gură 250 ppm mai
multe ori pe zi.
Gumă Xylitol : 2 piese 5 ori pe zi.
Sursă de Calciu: Brânzeturi, CPP-ACP (Fosfopeptidă Caseină-fosfat amorf de Calciu) în
gumă , Recaldent.
RECALDENT-CALCIU FOSFAT AMORF(ACP)
stabilizat de FOSFOPEPTIDELE CASEINICE
Casein Phosphopeptides (CPP) sunt responsabile de activitatea protectivă dentară
CPP menţin într-o stare amorfă solubilă calciul şi fosfaţii ; în prezenţa CPP, calciul şi
fosfaţii sunt într-o formă care permite penetrarea în smalţ şi o activitate sinergică cu fluorul
în repararea zonelor demineralizate.
29
 ACP – fosfatul amorf de calciu conţine cantităţi foarte mari de ioni liberi de calciu
şi fosfat biodisponibili
CPP – fosfopeptida caseinică derivă din caseina pe care o găsim în laptele de
vacă şi are următoarele calităţi :
- leagă calciu şi fosfatul
- păstrează calciul şi fosfatul într-o formă solubilă ( amorfă)
- este foarte aderentă de smalţ, peliculă salivară, placă bacteriană ţesutul
moale.
Pasta GC Tooth Mousse, cremă topică, pe bază de apă şi fără zahăr, cu un pH de
7,8, este un sistem pentru uz profesional ce conţine şi eliberează Recaldent către
suprafaţa dentară.
Se aplică în cavitatea orală. şi ajută, datorită aromei sale, la stimularea salivei ce
permite îmbunătăţirea eficienţei CPP-ACP. Acţionează complementar cu fluorul.
Este un produs sigur, are arome diferite, acţionează rapid, în 2 – 5 minute în funcţie
de situaţia clinică dar este contraindicat la pacienţii cu alergie la proteinele din lapte.
Mod de acţiune: după aplicarea în cavitatea orală a produsului Tooth Mousse,
componenta CPP aderă de smalţ, pelicula primară, placa bacteriană şi ţesut moale şi
eliberează calciu şi fosfat exact acolo unde este nevoie. Ionii liberi de Ca şi P părăsesc
molecula de CPP, intră în prismele de smalţ şi se transformă în cristale de apatită.
Cu cât CPP-ACP este menţinut mai mult în cavitatea bucală cu atât este mai
eficient.
Poate fi folosit în siguranţă cu materialele dentare obişnuite cum sunt ionomerii de
sticlă, compozite, amalgam, ceramica, materiale de albire.
Are avantajul că prezintă :
- concentraţii mari de ioni de calciu şi fosfat ;
- aderă de placă, bacterii, hidroxiapatită şi ţesut moale adiacent ;
- neutralizează atacurile acizilor ;
- îmbunătăţeşte producerea salivei ;
- acţionează rapid, în 2-5 minute ;
- are gust plăcut şi dă senzaţia unor dinţi curaţi.
Are următoarele indicaţii :
● reducerea sensibilităţii dureroase consecutivă:
- leziunilor de uzură dentară : abraziune, eroziune, retracţie gingivală,
traumatisme , etc. ;
- după albirea dinţilor, detartraj profesional cu sau fără chiuretaj gingival ,
● remineralizarea petelor albe cretoase - le redă transluciditatea normală ;
30
 ● pentru pacienţi cu deficienţe salivare de diferite cauze ;
● pentru pacienţi cu dificultăţi în efectuarea unei igiene orale corecte ;
● în timpul tratamentului ortodontic ;
● la persoane cu handicap.
O variantă de cu Recaldent CCP-ACP cu fluor este MI Paste Plus, care conţine
fluor 900ppm= 90mg /100g.
Acest preparat este o cremă topică pe bază de apă şi fără zahăr şi are toate
beneficiile pastei Tooth Mouse dar şi avantajul prezenţei în compoziţia sa a fluorului.
Are următoarele indicaţii :
 la pacienţii cu Risc ridicat
 după pierderea de substanţă dură dentară prin eroziuni, abraziuni accelerate în
urma radioterapiei în zona cap-gât ;
 la femeile insărcinate ;
 în timpul şi/sau după tratamentul ortodontic ;
 la pacienţi cu un mediu oral acid şi reflux gastric ;
 la pacienţi cu un control deficitar al plăcii bacteriene, cu risc de carie crescut ;
 la pacienţi post radioterapie;
 pentru a oferi protecţie suplimentară ţesuturilor dure dentare.
MI Paste Plus se utilizează astfel :
- se face periajul de două ori pe zi cu paste de dinţi cu fluor ;
- se aplică o cantitate generoasă de produs pe suprafaţa dinţilor cu ajutorul
unor conformatoare, cu beţisoare sau cu degetul ;
- se menţine timp de 3 minute în cavitatea bucală.
Nu este indicată pentru copiii sub 6 ani deoarece conţine 0,2% (900 ppm) fluor.

4. Monitorizarea pe termen lung

A. La Domiciliu
Pacienţi Risc Moderat/ Ridicat Pastă de dinţi(1450ppm)+gel5000 ppm +OTC (over
thecounter) apă de gură 250 ppm mai multe ori pe zi.
Pacienţi Risc Foarte Ridicat : Pastă de dinţi 5000 ppm + gel 5000 ppm în lingură
individuală+OTC (over the counter) apă de gură 250 ppm mai multe ori pe zi.- Gumă
Xilitol : 2 piese 5 ori pe zi.Consum redus de sucroză între mese- Sursă de Calciu
B. In Office
3 luni 6 luni 9 luni (la 3 luni )Examinare vizual tactilă după detartrare şi periaj profesional
Evaluarea petelor albe pentru remineralizare / întoarcere la paşii 1-3. Lacuri cu Fluor

31
12 luni Bite wing + alte examinări RxExaminare vizual tactilă după detartrare şi periaj
profesionalLacuri cu Fluor Evaluarea nivelului de activitate (petelor albe şi a imaginii Rx).
Evaluarea nivelul de risc şi stabilirea perioadelor de Control (Risc scăzut la 6 luni, moderat
sau ridicat dar inactiv la 6luni, Risc moderat ridicat sau foarte ridicat şi activ la 3luni)

II. A. TRATAMENT MICROINVAZIV

- dezvoltată pentru oprirea din evoluţie a cariilor dentare incipiente necavitare de
subsuprafaţă prin crearea unei bariere împotriva difuziei substratului cariogen în interiorul
leziunii. Infiltrarea cariilor cu răşini fotopolimerizabile acţionează în profunzimea leziunii
prin capilaritate.
Răşina compozit fluid utilizată în această metodă de tratament are un coeficient de
penetrabilitate ridicat şi este atrasă profund în porii leziunii umplând-o complet şi stopând
astfel difuzia substratului nutritiv necesar microrganismelor cariogene şi implicit progresia
cariei.
Infiltrarea cariilor cu răşini este indicată:
- pentru toate grupele de vârstă,
- pentru leziuni cu evoluţie confirmată până în treimea externă a dentinei,
- localizare cervicală sau proximală.
- infiltrarea cariilor are câteva AVANTAJE :
- poate fi realizată într-o singură şedinţă,
- nu implică tehnici de excavare,
- caracter conservativ,
- nu modifică forma dintelui,
- nu este nevoie de anestezie,
- permite obţinerea unui efect estetic imediat.
Infiltraţia înlocuieşte ţesutul dentar pierdut prin demineralizare până la un maxim de
800 µm cu o răşină de vâscozitate redusă, creând o barieră internă (şi nu doar de pe
suprafaţa dentară) care blochează difuzia carbohidratelor şi a acizilor organici în interiorul
ţesutului dentar.
Această barieră stabilizează şi blochează efectiv cariile, leziunile tratate îşi pierd
aspectul alb cretos sau maroniu şi capătă o nuanţă asemănătoare smalţul înconjurător
sănătos, lucios şi neted.
PROTOCOL DE LUCRU:
1. Înainte de începerea tratamentului, dinţii care vor fi trataţi şi dinţii vecini trebuie
curăţaţi (cu cupe de profilaxie şi pastă de lustruit fără fluor), spălaţi, uscaţi şi izolaţi,
folosind diga sau o barieră gingivală.
32
 2. Gravaj acid (Icon Etch) = amestec de acid clorhidric 15%, acid pirogenic silicic şi
substanţe active de suprafaţă, care trebuie aplicate doar pe smalţ pe o suprafaţă
care poate depăşi cu 2mm zona aparentă de leziune de demineralizare şi se lasă
în contact cu dintele pentru o perioadă de 2 minute, îndepărtând excesul cu un
rulou de vată. După acest interval de timp se spală suprafaţa cu jet de apă pentru o
perioadă de 30 secunde şi se recomandă ca uscarea să se realizeze cu aer cu
umiditate redusă şi fără conţinut de ulei.
3. Uscarea leziunii cu agentul de special de uscare (Icon-Dry), care conţine 99%
etanol, se îndepărtează în totalitate apa din interiorul leziunii (care ar interfera cu
răşina de infiltrare)
4. Infiltrarea răşinii cu Icon Infiltrant, care are caracteristici fizice şi chimice speciale
- o vâscozitate foarte scăzută ;o penetrabilitate optimă ; un indice de refracţie
compatibil cu smalţul sănătos
Aplicarea răşinii de infiltrare de tip compozit fluid pe bază de matrice metacrilică se
face cu ajutorul aplicatoarelor speciale pentru zona cervicală sau zonele proximale
interşanjabile la seringa care conţine răşina astfel :
▪ Pentru zonele cervicale, aplicatorul are pe secţiune o formă rotundă, limitată
concentric de o periuţă din material plastic care, pe de o parte permite contenţia
materialului la zona de aplicare şi pe altă parte uşurează umectarea uniformă a întregii
zone de lucru cu răşina de infiltraţie, prin mişcări circulare.
▪ Pentru regiunea proximală, aplicatorul are o formă corespunzătoare locaţiei de
utilizare, fiind realizat dintr-o ramă din material plastic în forma literei U (cu un orificiu unic
de dispersie a răşinii), care susţine o folie de plastic cu rol de contenţie a materialului
răşinic şi de protecţie a dintelui vecin .
Limitarea depunerii răşinii doar pe suprafaţa proximală afectată este completată de
aplicarea unei pene dentare în zona proximală cervicală, care are şi rolul de preseparare
dentară pentru realizarea de spaţiu necesar introducerii aplicatorului prox.
Dispunerea uniformă a răşinii pe zona de tratat este urmată de o perioadă de
aşteptare de circa trei minute, pentru a permite o penetrare completă a acesteia în
întregul volum al leziunii de subsuprafaţă.
Excesul de răşină de infiltrare se îndepărtează prin ştergere cu un rulou de vată şi
se fotopolimerizează cel puţin 40 de secunde cu o radiaţie luminoasă de 450nm şi o
intensitate luminoasă de 800mW/cm².
Infiltrantul se reaplică cu o perioadă de aşteptare de un minut, pentru a reduce
inhibiţia stratului de suprafaţă şi de a întări suprafeţele infiltrate, şi apoi se
fotopolimerizează cel puţin 40 de secunde.

33
 Efectul estetic al infiltrării cariilor rezultă din faptul că odată ce microporozităţile sunt
umplute cu răşină, comportamentul optic referitor la refracţia luminii se modifică, raportat
la cel al smalţului sănătos învecinat.
După completarea infiltrării răşinii, leziunile cervicale de aspect pată albă cretoasă
sau pată maronie îşi pierd aspectul nefavorabil şi deficienţa estetică este neutralizată.

III.Plan de Tratament Model Chirurgical

 Individualizare a planului de tratament
 Modificãri de - tip de intervenţie pt materiale moderne (cavitãţi neretentive) și
modalitate de intervenţie - minim invaziv /convenţional /moment al intervenţiei
Timpii de lucru
 Accesarea proceselor carioase;
 Excavarea dentinei ;
 Prepararea cavitãţii în smalţ cu sacrificiu dentar minim;
 Restaurarea finalã.
Dentina cariată se împarte în 2 zone:
 cea apropiată de pulpă - dentină internă/afectată
 cea spre cavitatea orală - dentină externă/ infectată
Dentina afectată - are puţine/deloc bacterii
 Colorată negru brun.
 Uscată
 Reţeaua de colagen este intactă.
 Este remineralizabilă deoarece reţeaua de colagen intactă serveşte ca un schelet
pentru a se depune hidroxiapatita.
 Trebuie lăsată pe loc.
Dentina infectată are o încărcare microbiană masivă,
 colagenul este degradat,
 are un aspect galben maroniu
 este umedă
 neremineralizabilă
Modern - exereza stratului extern necrotic - şi tratamentul chimic al stratului
intern demineralizat .
TRATAMENT MINIM INVAZIV
1- Îndepărtarea dentinei infectate şi remineralizarea celei afectate;
2- Preparaţii cu sacrificiu dentar minim;

34
 3- Protecţia pulpei şi evitarea durerii;
4- Eliminarea sursei de bacterii cariogenice;
5- Facilitarea controlului plãcii;
6- Restaurarea morfofuncţionalã şi prevenirea apariţiei cariilor secundare.

Tehnici de EXCAVARE (Smalț,Dentină infectată)

- Manuală(143-174)
- Rotativă (179-227)
- Aer/Sonoabraziunea(227-241)
- Excavarea chemomecanică(174-179)
- Digestia enzimatică
- LASER CO2, Nd YAG, Er YAG(241-243)
Tehnici de DEZINFECTARE (245-249) (Dentină afectată)
- Ozonoterapia
- Terapia fotodinamică(combinată cu laserul)
- Terapia Antibacteriană(Silverdiamin-F, AgNO3,Clorhexidină /Tetraciclină
Tehnici de sigilare(249-255)
-Tehnica A.R.T.: Excavatoare + Glass Ionomeri
-Sisteme hidrofilice adezive dentinare
-Răşini antibacteriene (efect de sigilare şi antibacterian)

TEHNICI DE EXCAVARE
A. Excavarea manualã (CARTE 143-174).
 Instrumentar de mânã ascuţit (excavator,linguri Black).
 Îndepãrtarea mecanicã a dentinei alterate
 Îndepãrtare adecvatã/limitatã a ţesuturilor.
 Manoperele intempestive (presiune exageratã) - durere.
 Modern combinatã cu tehnica ART
 Procedurã acceptatã în special pacienţii anxioşi şi în pedodonţie.
STEP WISE Bodecker-1938
 EXCAVARE în 2 etape-pt micşorarea riscului de deschidere a camerei pulpare prin
stoparea progresiei leziunii şi facilitarea formării dentinei terţiare.
 I. Îndepărtarea cu excavator/lingură Black complet dentina periferică şi parţial
dentina necrotică şi afectată localizată pe pereţii juxtapulpari. Spălare cu soluţie de
CaOH şi apă distilată (ph-12), uscare cu bulete vată sau bureţi.Coafajul indirect-
hidroxid de calciu/eugenat de zinc+obturaţie provizorie CIS
35
  II. După 8-12săpt (perioada de recuperare pulpară) se completează EDA şi se
restaurează dintele.

B. Excavarea rotativã (pg.179-190).

 Instrumentar rotativ la turaţie joasã (freze rotunde de oţel).

 Îndepãrtare mecanicã a dentinei alterate.
 Metodã eficientã- standard ideal.
 Dezagreabilã pentru pacienţi (durere, stress acustic).
 Determinã suprapreparãri şi efecte pulpare negative.
Excavarea rotativã selectivã controlatã
I. Instrumentar rotativ cu putere de rotaţie controlatã (Endostepper, Carisolv
Drive).
 Exerezã selectivã pe baza diferenţei de duritate dentinarã (normalã/afectatã).
 Duritatea dentinarã -variaţii individuale mari-avantajele unor preparaţii selective
sunt discutabile.
II. Smart Prep- freze polimerice pg.204-207
 Exerezã selectivã datoritã diferenţei de duritate freză-dentinã normalã/afectatã.
 Eficienţa metodei discutabilã; duritatea dentinei variazã, frezele polimerice sunt
distruse rapid de dentina durã.
 Metoda permite identificarea dentinei cariate reziduale şi pe baza unui feed-back în
timp real asigurã o precizie mare şi un control calitativ al manoperei.
III. Freze ceramice CARTE 201-204
IV. Freze Stainbuster 107-111
V. Exerezã fotoasistatã (FACE)
 Dentina cariatã iradiatã cu luminã albastru violetã produce fluorescenţã portocaliu-
roşie vizibilã prin filtru de 530nm.
 Metoda permite identificarea dentinei cariate reziduale şi pe baza unui feed-back în
timp real asigurã o precizie mare şi un control calitativ al manoperei.
 Tehnicã interesantã cu un potenţial evident dar necesitã o dotare deosebitã.
VI. Exereză rotativă combinată cu indicatori de carie luminescenţi
VII.Preparatii UltraConservativeFreze pentru Fisurotomie. pg.207-210
 1. Reconturarea anatomiei sistemului de şanţuri şi fisuri pentru aces şi vizibilitate.
 2. Explorarea cavităţii pentru detectarea cariilor.
 3. Îndepărtarea UltraConservativă (dar completă) a cariilor. (1/8-1/10 din distanţa
intercuspidiană) faţă de amalgam(1/3-1/2).

36
 C.Piesele de mână cu acţiune reciprocă 233-238
D. Sonoabraziunea 238-241
E. Sistemele aer abraziv 227-233
F. Utilizarea Laserului Din ESTETICA
G. Excavarea chemo-mecanicã Carisolv/Papacarie/SFCVIII(174-178)

♣♣TEHNICI DE DEZINFECTARE(245-249)
Terapia antibacterianã
ANTISEPTICE -Ag NO3; Fluoruri, Ca(OH)2 , Chlorhexidinã, BCC
Dezinfectarea dentinei şi/sau smear layer. Uşor de utilizat cu dotare minimã, reduc
semnificativ Sşi LB la 6 luni.
Dezav : Biocompatibilitate şi colorare.Eficienţa metodei în prevenirea progresiei cariei este
insuficient argumentatã. Adjunct dar nu substituient al instrumentãrii.
ANTIBIOTICE- Aplicare de Preparate cu Tetraciclinã (Ledermix). Excavare seriatã-
aplicare AB, pansamente provizorii şi reinstrumentãri ,restaurare finalã. Necesitã minim 2
şedinţe şi cooperarea pacientului. Scade riscul de deschidere a camerei pulpare şi de
lezare a pulpei.Uşor de utilizat în urgenţe.Tehnicã cu bune rezultate în special la dinţii
permanenţi tineri.Eficienţã crescutã faţã de terapia antisepticã (CHEX).

♣♣♣RESTAURAREA FINALÃ. TEHNICI DE SIGILARE

1. Materiale cu eliberare de Fluor
ART: Atraumatic Restorative Technique: instrumentar de mânã şi CIS-acţioneazã prin
eliberarea de fluor care poate preveni progresia cariei/apariţia de carii secundare.
Capacitatea de sigilare dentinarã este limitatã iar efectul preventiv antibacterian al F este
discutabil. Necesitã o bunã selecţie a cazurilor, iniţial gânditã pentru ţãri în dezvoltare;
acceptare profesionalã şi politicã limitatã.
2. Adezivii Dentinari Sisteme tip monomer hidrofilic create pt. adeziune dentinarã.
 Prin sigilarea dentinei şi/sau margini restauraţie blocheazã transferul nutritiv
necesar bacteriilor rãmase post excavare.
 Necesitã preparaţii limitate; procedeu eficient clinic şi acceptat în pedodonţie.
 Adeziunea la dentina afectatã nu este idealã.
 Nivelul variabil de bacterii restante trebuie determinat.
 Metodã promiţãtoare şi recomandatã pentru cariile radiculare la dinţii permanenţi.
3.Rãşini Antibacteriene
 Adezivi dentinari - conţin Chorhexidinã
Triclosan , MDBP: monomer antibacterian
37
  Combinã sigilarea cu efectul antibacterian
 Materiale permisive ca aplicare- nu necesitã izolare perfectã.
 Efectul antibacterian al adezivilor fãrã o eliminare de principiu activ este delicat de
apreciat
 Rezultate promiţãtoare.
Sigilări Indicaţii
1 Dinţi recent erupţi 2 Molari 3 Şanţuri şi fisuri adînci şi retentive
4 Opacitate în şanţuri şi fisuri 5 Leziuni ale suprafeţei ocluzale
Contraindicaţii (Sigilant peste carie Bacteriile supravieţuiesc Caria progesează)
1 Dinţi caries free pt 4 ani 2 Premolari cu carii active 3 Depresiuni largi uşor de
curăţat
4 Carii Proximale 5 Carii ocluzale cavitare prezente 6 Cooperarea cu pacientul

Restaurarea preventivă
- combină sigilarea şanţurilor şi fosetelor ocluzale cu tratamentul unei carii incipiente
ocluzale de smalţ sau dentină.
 Tip 1- smalț
 Tip 2 smalț+dentină dar puțin extinsă
 Tip 3 smalț+dentină extinsă în suprafață.

38