INFORMARE CU PRIVIRE LA DREPTURILE DE AUTOR

ACESTA ESTE UN MATERIAL INTERN AL FACULTĂȚII DE

STOMATOLOGIE DIN CADRUL UNIVERSITĂȚII DE MEDICINĂ ȘI
FARMACIE “CAROL DAVILA”, DISTRIBUIT PENTRU A FACILITA
PREGĂTIREA STUDENȚILOR ÎN CADRUL PROCESULUI DE
ÎNVĂȚĂMÂNT LA DISTANȚĂ IMPUS DE PANDEMIA DE COVID-19.

ESTE INTERZISĂ, FĂRĂ PERMISIUNEA SCRISĂ A

AUTORILOR, ORICE UTILIZARE SAU REPRODUCERE A ACESTUI
MATERIAL, INTEGRAL SAU PARȚIAL, ÎN ALT SCOP DECÂT CEL
MENȚIONAT.

ORICE UTILIZARE SAU REPRODUCERE VA FI SANCȚIONATĂ

CONFORM LEGILOR ÎN VIGOARE

PENTRU ORICE INFORMAȚII ȘI SOLICITĂRI REFERITOARE LA

ACEST MATERIAL ADRESAȚI-VĂ AUTORILOR.

1
 AUTOR: Șef lucrări Dr. Marcov Narcis
Facultatea de Stomatologie
UMF”Carol Davila” BUCUREȘTI
An IV 2020-2021
Curs IVbis

3.DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR DENTARE

 Anamneză : Durere, pierdere substanţă, modificare coloristică

 Examinarea Orală :Inspecţie Palpare Percuţie
 Suprafeţe curăţate şi uscate (aer comprimat) Iluminare corespunzătoare
Observare atentă (eventual lupe)
 Sondă
 Pe baza protocolului de detecţie corespunzător
EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE PULPARĂ obligatorie în cazul
traumatismelor dentare și a cariilor cavitare asimptomatice
• Termenii actual utilizaţi în medicina dentară pentru aprecierea statusului
pulpar sunt :
• sensibilitatea pulpară,
• vitalitatea pulpară,
• senzitivitatea pulpară.
• CARTE Pg 113-127

Leziunile necarioase se diagnostichează pe baza elementelor caracteristice

fiecărei categorii.
Leziunile carioase se diagnostichează pe baza elementelor caracteristice
fiecărei categorii cavitare sau necavitare.

Leziunile necavitare(SMALŢ): Diagnostic dificil

INCIPIENT- uşoară modificare de transluciditate, absenţa demineralizării
smalţului, suprafaţa dentară aparent sănătoasă, fără modificări detectabile prin
mijloace de detecţie uzuale.
AVANSAT – opacitatea(alb cretos) sau colorarea suprafeţei dentare,alb,dur şi
lucios (evoluţie rapidă) sau galben-brună (evoluţie lentă,staţionară).
2
 Palparea intempestivă cu sonda nu este indicată
Leziunile cavitare (S,D,C)
Ele prezintă următoarele caracteristici:
- au evoluţie rapidă în profunzime;
- deschidere mică la suprafaţă;
- zona de smalţ de la nivelul cavităţii coronare are o coloraţie brună-
cafenie.

 Leziune microcavitară de suprafaţă,în zonele de smalţ opac sau colorat,

coloraţie cenuşie poate interesa zona externă a dentinei.(Superficială)
 Leziune în dentină,fără subminarea cuspizilor,cu expunerea suprafeţei
dentinare şi dentină NECROTICĂ prezentă.(Medie)
 Leziune cavitară până în zona profundă a dentinei, cu subminarea parţială a
cuspizilor,lipsa substanţei dure dentare,prezenţa dentinei alterate. (Profundă)
 Leziune cavitară în zona dentinei circumpulpare cu iminenţă de deschidere a
camerei pulpare şi instalarea inflamaţiei pulpare

Diagnosticul cariilor localizate pe feţele proximale ale molarilor,

premolarilor ridică următoarele probleme:
- În cazul cariilor incipiente situate sub aria de contact şi mai ales la molari care
prezintă suprafeţe strânse de contact proximale, confirmarea diagnosticului
prin metoda vizual tactilă este uneori imposibil de efectuat.
- În această situaţie excepţională se poate recurge, pentru precizarea
diagnosticului, la examenul radiologic ce evidenţiază pierderea de substanţă
dură dentară printr-o zonă de “radiotransparenţă” localizată sub zona ariei de
contact sau la separarea dentară lentă.
- Cariile situate sub aria de contact se detectează/diagnostichează prin
palparea cu sondele cu dublă cudură 9, 10 sau 17. Ele se caracterizează prin
evoluţia rapidă în profunzime şi subgingival, interesând în acest caz şi
cementul radicular. În cazul acestei localizări la inspecţie se poate descoperi
papila interdentară edemaţiată şi de culoare roşie - violacee.

3
 Cariile proximale cavitare la nivelul dinţilor frontali sunt uşor de detectat
și diagnosticat, pierderea de substanţă dură dentară şi modificările de culoare ale
smalţului de la nivelul procesului carios fiind descoperite prin simplă inspecţie.
O problemă deosebită o pune caria incipientă localizată pe mijlocul feţei
proximale.
În această situaţie pentru confirmarea detecției/diagnosticului se folosește
separarea dinţilor cu separatorul Ivory pentru a putea palpa suprafaţa proximală sau
o metodă de transiluminare ce evidenţiază la nivelul procesului carios o zonă de
smalţ lipsită de transparenţă.
În general leziunile proximale se descoperă târziu, de obicei forme cavitare
când au depăşit smalţul şi au atins dentina producând modificarea de culoare a
crestei marginale.
 Pentru detecţie-protocolul respectiv
 La frontali - inspecţie vizuală directă, modif de culoare transpare prin stratul
subţire de smalţ.
 Lez proximale se pot transforma în lez inactive - pete uşor decolorate sau
maro,dure, mai frecvente la dinţii care au piedut contactul cu dinţii vecini.
 Leziunile sub aria de contact sunt mai vizibile.

= Leziuni carioase în zona cervicală=

Uşor de observat la examen vizual. Leziunile de demineralizare-pete
albe,cretoase, mate.
Leziunile cavitare-cu/fără afectarea dentinei se pot observa la un examen
clinic obişnuit.
Sunt uşor de diagnosticat deoarece încă din faza de debut se observă prin
inspecţie modificarea de culoare alb - cretoasă a smalţului, iar în fazele mai
avansate şi pierderea de substanţă dură dentară.
Cariile cervicale au următoarele caracteristici:
- tendinţa de evoluţie în suprafaţă şi apoi în profunzime;
- evoluează subgingival interesând şi cementul radicular;
- în cazul atrofiilor orizontale ale parodonţiului margi nal procesul carios
interesează coletul dintelui de jur împrejur devenind carii circulare;
- sunt foarte dureroase la tratament adesea prezentând şi hiperestezie
dentinară.
4
 = Leziunile carioase pe Suprafaţa radiculară=
-distrucţia C şi penetrarea D.
Forma necavitară,suprafaţa netedă, maro-deschis sau închis.
cavitară superficială-suprafaţa cementului este moale, neregulată, opacă, culoare
variabilă până la maro-închis,cu un defect de suprafaţă < 0,5mm.
medie-suprafaţa moale,cu adâncime > 0,5mm,fără semne de suferinţă pulpară.
profundă-coloraţie gălbui la maro-închis,cu implicaţia pulpei radiculare.

EXAMENUL OBIECTIV în caria simplă

INSPECŢIE
- Lipsa variabilă de substanţă dură dentară(S,D,C) .
- Modificarea de culoare de la alb-cretos la brun-cenuşiu.
- Uneori leziuni ulcerative ale limbii şi mucoasei jugale în dreptul dintelui
cariat.
- Papilă tumefiată, roşie, violacee, sângerândă la atingere (sondă, periaj).
PALPARE
- Prezenţa dentinei necrotice în cantitate și de consistenţă diferită în funcţie
de tipul de evoluţie al procesului carios.
-Sensibilitate la palpare cu sonda a dentinei afectate şi la finalul exerezei
intempestive a dentinei necrotice cu instrumentar rotativ care poate atinge filetele
nervoase viabile din dentina afectată subiacentă.
-Pierderea de substanţă dură dentară şi întinderea în suprafaţă şi profunzime.
-Camera pulpară închisă şi fără semne de suferinţă pulpară.

EXAMENUL SUBIECTIV în caria simplă

 Modificarea de culoare-pete albe cretoase sau coloraţii cenuşii-galben-
brune.care transpar prin smalţul subţiat;
 Durere la excitanţi termici (rece) şi chimici (dulce) care dispare odată cu
îndepărtarea excitantului.
 Durerea provocată, NU EXISTĂ DURERE SPONTANĂ în caria simplă.
 Lipsa de substanţă dură, cu retenţie alimentară, care determină prin
fermentaţie halenă fetidă.

5
  Sângerarea papilei interdentare la masticaţie sau la periaj; apare durere cu
caracter diferit de cea din carie.
 Leziuni la nivelul mucoasei labiale, jugale, linguale produse de marginile
tăioase ale cavitației carioase.

Caracterele durerii
1.Debutul durerii- dacă apare ziua sau noaptea;
2.Caracterul său spontan/provocat de agenţi fizici (rece,cald); chimici
(acru,dulce); mecanici (presiune, percuţie);
3. Frecvenţa sa, cât de des apare ;
4. Intensitatea: durere surdă, puternică, cu caracter pulsatil sau lancinant
(ascuţit, ca un junghi);
5. Durata sa (continuă sau cu intermitenţe);
6. Localizată sau iradiată şi unde anume iradiază;
7. La ce se calmează şi pentru cât timp.

DIAGNOSTICUL POZITIV DE CARIE SIMPLĂ CAVITARĂ

1. Prezenţa dentinei necrotice
2. Durere provocată care dispare odată cu excitantul
3. Sensibilitate la palpare cu sonda pe pereţii juxtapulpari
4. Modificare de culoare
5. Pierdere de substanţă dură dentară
6. Camera pulpară închisă
7. Teste sensibilitate pulpară pozitive
8. Percuție în ax și transversală negative
(1-8 valabile la caria cu evoluție în dentină, 4-7 la caria localizată doar
în smalț)

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL SE FACE CU:

1. Leziuni necarioase cu/fără pierdere de substanţă :
- leziuni de uzură dentară (atriţie, eroziune, abraziune);
- anomalii dentare de dezvoltare (leziuni distrofice);
- leziuni traumatice;
- modificări de culoare ale dinţilor endogene şi exogene.
6
 Pe: - lipsa de dentină necrotică;
- caracterul leziunii- interesare uni, poli dentară;
- interesare a anumitor suprafeţe dentare (uzură);
- datele obţinute din examenul subiectiv privind etiologia leziunii;
- existenţa dinţilor integri de cele mai multe ori(discromii).
2. Hiperestezia dentinară: durerea cu caracter afectiv deosebit,
apare durere la palparea zonelor afectate sau la masticaţie, periaj şi
are altă etiologie.
3. Hiperemia preinflamatorie: există pierdere de substanţă dură
dentară cu toate semnele de carie simplă dar durerea provocată de
excitanţi durează 10-15minute după îndepărtarea excitantului.
4. Gangrena pulpară: testele de sensibilitate sunt negative, procesul
carios este profund, cu camera pulpară deschisă.
5. Pulpitele cronice închise: diagnosticul diferenţial se face prin foraj
explorator, pulpa prezintă hipoexcitabilitate la testele de vitalitate în
comparaţie cu dinţii omologi sănătoşi şi în antecedente pot
prezenta pusee dureroase.
6. Parodontitele apicale cronice: au aceleaşi caracteristici ca şi
gangrena simplă şi există semne radiologice de afectare a
parodonţiului apical.

CARIA SECUNDARĂ MARGINALĂ

 Debutul este nedureros și este descoperită de medic la examinarea unei

restaurări existente analizând parametrii:
 aspectul restaurării;
 refacerea reliefului ocluzal normal;
 refacerea ariei de contact şi a crestei marginale,
 prezenta unor modificări de culoare observabile cu ochiul liber;
 existenta unui exces de material restaurator sau a unor prăbușiri sau spațieri
marginale, datorate vechimii/uzurii materialului de restaurare ;
 fracturi ale marginilor de smalț, defecte ale marginilor de dentină sau
distrucție considerabilă a structurii dentare;

7
  fracturi ale materialului de restaurare cu pierderea sa parțială sau în
întregime.

Semne subiective
Caria secundară marginală, în prima sa faza este nedureroasă.Pacientul acuză :
 dureri provocate de excitanţi fizici (special rece) sau chimici (special dulce),
dureri ce dispar după îndepărtarea excitantului;
 modificare de culoare a obturaţiei-observabilă în special la dinții frontali;
 retenţia de resturi alimentare la marginea restaurării;
 dureri la masticaţie în zona laterală datorate fracturării sau dislocării
restaurării sau unor fisuri în smalţ sau în smalţ şi dentină.

Semne obiective
Debut - soluţie de continuitate la interfaţa preparaţie/restaurare, evidenţiată
prin palpare cu sonda şi interesând o zonă limitată /extinsă pe două-mai multe laturi
ale preparaţiei sau de jur împrejurul restaurării;
Forma avansată - pierdere de substanţă mai mare la nivel marginal şi la
palparea cu sonda standardizată în profunzime se detectează prezenţa dentinei
necrotice;
- smalţul marginal - modificat de culoare, alb cretos sau brun;
- uneori, într-o fază mai avansată, cavitatea poate prezenta un perete
fracturat pe o întindere mai mare sau mai mică şi/sau fracturarea materialului de
restaurare la diverse niveluri, înfundat în interiorul preparaţiei sau în spaţiul proximal;
-obturaţiile fizionomice pot prezenta frecvent o modificare de culoare, lipsă
de substanţă cu spaţiere la interfaţa material restaurator/pereţii preparaţiei;
- în prezenţa unor fisuri este greu de precizat dintele cauzal la o simplă
inspecţie a zonei în care pacientul acuză durere, fără să poată preciza dintele
cauzal.
Pentru precizarea dintelui cauzal se recurge la un rulou de vată foarte strâns
sau a unui beţisor de lemn pe care pacientul strânge dinţii >durere>dinte cauzal.
Se poate recurge la percuţia laterală pe dinte ce provoacă apariţia
sensibilităţii dureroase precum şi la DIFOTI care identifică fisurile/fracturile
respective.

8
 Diagnosticul pozitiv
- dinte cu obturaţie coronară, cu soluţie de continuitate între restaurare şi
tesutul dentar dur;
- coloraţie alb-cretoasă/brun–cafenie a smalţului marginal restaurării;
- prezenţa,la palpare cu sonda în profunzime, a dentinei necrotice(moale)
- probe de sensibilitate pulpară (+).

Diagnosticul diferenţial
-fractura coronară de origine traumatică - smalţul are culoare normală, fără
dentină necrotică şi cu prezenţa factorului etiologic în anamneză;
-fractura restaurării ocluzo-proximale la nivelul istmului, apărută la scurt interval
de timp de la aplicarea sa, datorată unei preparări incorecte a cavităţii, fără prezenţa
dentinei necrotice;
-pierderile superficiale de material restaurator datorate adaptării incorecte a
materialului de restaurare, apărute la timp scurt de la realizarea restaurării.

Evoluţie şi complicaţii
Caria secundară marginală netratată, prin evoluţia sa spre:
- suprafaţă - fracturarea marginilor preparaţiei sau chiar a dintelui, ca urmare
a subminării smalţului de către procesul carios.
- profunzime, prin infectarea pulpei-inflamaţie/gangrenă pulpară.

RECIDIVA DE CARIE

 Iniţial a/oligosimptomatică-greu de diagnosticat. Clinic evidentă când, prin

evoluţia procesului carios apar dureri provocate de excitanţi fizici/chimici
similare cu caria simplă/ inflamaţii pulpare acute.
 Când evoluează spre suprafaţa dintelui apar modificări de culoare ale
smalţului, fără să existe o soluţie de continuitate între pereții dentari şi
materialul restaurator.
 Poate determina fractura unui perete dentar=>diagn diferenţial dificil cu caria
secundară marginală.
 Prin îndepărtarea restaurării (corect adaptatămarginal)>dentină necrotică pe
peretele pulpar sau axial sau pe pereţii laterali ai cavităţii, la a cărei
9
 îndepărtare poate apărea sensibilitatea dureroasă.
 În cavităţile profunde, la îndepărtarea dentinei necrotice poate rămâne un
strat subţire de dentină afectată dură, normal colorată sau pigmentată sau se
poate ajunge la deschiderea accidentală a camerei pulpare, ceea ce duce la
schimbarea atitudinii terapeutice.
 Prin mortificare pulpară, ca urmare a unei necroze/gangrene, îndepărtarea
dentinei necrotice este nedureroasă la palpare. Examenul clinic obiectiv atent
şi examenele complementare vor permite diagnosticul real al afecţiunii.

Diagnosticul pozitiv
 dinte cu restaurare coronară bine adaptată marginal;
 apariţia semnelor clinice de carie simplă sau de complicaţie pulpară acută;
 prezenţa de dentină necrotică la îndepărtarea restaurării, cu sau fără
deschiderea camerei pulpare în timpul manoperelor de îndepărtare a
acesteia.

Diagnosticul diferenţial
Se face cu :
- caria secundară marginală la care, prezenţa soluţiei de continuitate la
interfaţa dinte/restaurare este edificatoare;
- inflamaţia pulpară acută, ce are o simptomatologie evidentă;
-necroza pulpară-restaurarea coronară este corectă dar se observă o
modificare de culoare a ţesuturilor dure dentare şi lipsa sensibilităţii dureroase la
testele de sensibilitate pulpară. La îndepărtarea restaurării, camera pulpară este
închisă şi nu apare dentină necrotică;
- gangrena pulpară, pe un dinte cu o restaurare corectă, ţesutul dur dentar
modificat de culoare, la îndepărtarea restaurării coro nare se observă dentina
necrotică şi camera pulpară deschisă cu lipsa sensibilității ţesutului pulpar.

Evoluţie şi complicaţii
Recidiva de carie evoluează de cele mai multe ori spre camera pulpară
producând apariţia unei inflamaţii acute şi netratată, gangrena pulpară. Când
evoluţia sa duce la subminarea ţesuturilor dure dentare se poate produce fracturarea
unor pereţi dentari.
10
 Dg de carie marginală/recidiva de carie dificil- leziunea pereţilor
preparaţiei nu poate fi vizualizată, ea poate fi asemuită cu evoluția unei carii
profunde într-un sanţ.
Orice pată albă sau maronie din jurul unei restaurări trebuie monitorizată, nu
totdeauna prezenţa acesteia trădează prezenţa unui proces carios - ele pot fi
determinate şi de produşii de impregnare exogeni.
Nu există criterii clinice care să permită diferenţierea unei carii active
progresive de o leziune carioasă staţionară sau oprită în evoluţie.
Uneori dificil de diagnosticat o carie adiţională, apărută lângă marg. cavităţii
restaurate de un proces carios datorat unor greşeli de preparare a cavităţii
restaurate (absența dezinfectării dentinei afectate, rămâne dentină necrotică pe
pereţi).
Pentru un diagnostic corect al afecţiunii este necesar un examen riguros ,cu o
sursă de lumină, un dinte curat şi uscat, instrumentar corespunzător, o radiografie de
bună calitate tip bite-wing.

11