MANAGEMENTUL CLINICO-

TERAPEUTIC MODERN AL
CARIEI RADICULARE

Prof. Univ.Sorin Andrian

• Boala carioasă face parte din bolile complexe adică din
acele patologii care sunt provocate de manifestarea
combinată a unor gene, factori infecţioşi şi de mediu şi a
unor comportamente cotidiene cu risc*.

• Caria dentară este un proces patologic infecţios

transmisibil unde un biofilm cariogenic în prezenţa unui
status oral care este mai mult patogen decât protectiv
conduce la demineralizarea ţesuturilor dure dentare.

*Kiberstis P, Roberts L. It’s not just the genes. Science 296(5568):685, 2012
• Din cauza etiologiei multifactoriale a procesului carios şi a
faptului că boala are un caracter dinamic managementul
clinico-terapeutic tinde să devină foarte complex cu o
multitudine de variabile , adevărate provocări în predicţia
şi luarea deciziilor terapeutice.
În mod clar, maladia carioasă afectează
calitatea vieţii pacienţilor noştri!!!!!
 Scăderea confortului cotidian

 Creşterea costului serviciilor medicale

 Afectarea unor funcţii ale SSG

 Netratată, există risc pentru terapia endo/sau un risc

pentru starea generală de sănătate

 Creşte anxietea
 Maladia carioasă afectează şi calitatea
vieţii medicilor !!!
 Lipsa de control asupra evoluţiei riscului carios

 De multe ori oferă veşti proaste pacienţilor

 Lipsa de control asupra longevităţii restaurărilor:

frustrare

 Creşte anxietatea
Avem la dispoziţie din ce în ce mai multe protocoale
terapeutice şi mai multe

produse novatoare şi diversificate

  Motivele prezentării
 Istoricul dentar şi medical
 Medicaţia
 Nivelul socio-economic
 Expunerea la fluor
 Obiceiuri alimentare
 Nivelul de igienă
 Obiceiuri comportamentale
 Calitatea vieţii
 Preferinţe personale

Istoricul  Detecţia şi stadializarea

şi leziunii carioase
 Evaluarea activităţii
anamneza fiecărei leziuni
 Status-ul biofilmului
 Examene
complementare
Menţinerea  Alţi factori asociaţi cu
Management Datele riscul cariogen
terapeutic
structurii clinice
dentare

Raţionamentul
clinic
şi diagnosticul

 Nivelul riscului cariogen

 Nivelul de activitate:
activă/staţionară/vindecată
 Preferinţa terapeutică a
pacientului
 Obiectivul global al FDI(2012): îmbunătăţirea stării de sănătate
orale prin implementarea noii paradigme în managementul bolii
carioase (SICMC), bazată pe cunoaşterea procesului patologic şi pe
controlul acestuia, astfel încât să putem asigura un status oral optim,
o stare generală de sănătate bună şi o „stare de bine” pentru toţi
pacienţii.

Monitorizare & Reevaluare

Sistemul Internaţional de
Clasificare şi Management
al Cariei: SICMC(2011)
Strategia
terapeutică;
Evaluarea preventiv
iniţială a /non-
Detectarea, Procesul de perativ şi
riscului
evaluarea sinteză şi de preventiv/o
individual activităţii şi decizie perativ
de carie a riscului de clinico/tera
carie final peutică
 procesul prin care se recunoaşte (şi/sau înregistrează) în mod tradiţional la examenul

DETECŢIE
●

clinic, modificările în smalţ şi/sau dentină şi/sau cement, care au fost provocate de către
procesul carios (modificarea conţinutului mineral al ţesuturilor dure dentare): scorul
ICDAS

interpretarea caracterelor leziunii carioase, odată ce aceasta a fost detectată. Aceste

EVALUARE
●

caractere pot cuprinde parametri optici, alţii de natură bio-fizică sau bio-chimică cum ar fi
culoare, mărime sau integritatea suprafeţei: o evaluare la un anumit moment a nivelului
de activitate al leziunii/bolii

DIAGNOSTIC
însumarea tuturor simptomelor şi semnelor bolii aduse împreună din surse
●

variate (anamneză, examinare clinică şi teste complementare) care să ajute

la identificarea apariţiei în trecut sau existenţei acesteia în prezent.

DECIZIA TERAPEUTICĂ ●
dacă boala/leziunea are nevoie de tratament.

OPŢIUNEA ●
ce soluţie terapeutică este indicată: non invaziv,
TERAPEUTICĂ micro invaziv, minim invaziv.
 Calea de
urmat
Materiale
de
restaurare

Etiologie/Ecologie
Produse noi
Cario-
susceptibilitatea

Protocoale
 Calea de
Start!!!!
urmat
Materiale
de
restaurare

Etiologie/Ecologie
Produse noi
Cario-
susceptibilitatea

Protocoale
Unde am fost?

„Un periaj mai bun,

Nu consuma dulciuri,
Iată şi ceva fluor!”
Unde am fost?
 Care este protocolul
terapeutic la pacienţii cu
incidenţă mare a cariilor?

 Restauraţi pur şi simplu

leziunile şi speraţi că boala
carioasă se va „auto-
limita”?

 Le indicaţi clătiri orale cu

digluconat de CHX
(0.12%) şi paste de dinţi
cu fluor(1.1% NaF)
Unde suntem astăzi?
• O mai bună cercetare
fundamentală
• O mai bună înţelegere a
fenomemelor la nivel
molecular
• Un diagnostic mai precis
şi mai corect
• Soluţii terapeutice mai
individualizate
• Rezultate mai eficiente
• Pacienţi mai fericiţi!!!!!
Cariologia ca disciplină medicală
fundamentată ştiinţific se
sprijină pe concluziile la care au
ajuns doi cercetători
remarcabili în urmă cu
peste100 de ani.

Monografia lui W.D.Miller

intitulată The micro-organisms
of the human mouth la sfârşitul
secolului XIX (1890) stabilea
fundamentul cunoştinţelor
actuale în ce priveşte
complexitatea microflorei orale

G.V.Black în lucrarea sa Operative

dentistry-pathology of the hard
tissues of the teeth , în 1908 a
pus bazele cariologiei clinice şi a
odonto-terapiei restauratoare
 Să vorbim despre etiologie ecologie

Bacteria

pH-ul

Igiena
 Suspecţii principali

Biofilmul
Saliva pH
cariogen Dieta
Factorii
genetici
Marsh( 1998) a demonstrat ipoteza ecologică a plăcii în care patogenii sunt bacterii acidurice şi
acidogene care metabolizează carbohidraţii în acizi, provocând condiţii acide în biofilmul oral de-
a lungul unor episoade prelungite, rezultând demineralizarea dinţilor şi pierderea netă de
minerale.
S. oralis
S. Sanguis
Porii
Modificări ale Modificări
mediului şi ale ecologice şi
matricei structurale ale
biofilmului biofilmului
Producere acid + M.S
PZE Lactobacili
Porii
Concentr.
ionilor
„Pentru microbiologii cariologi, în viitor o prioritate
va fi înţelegerea funcţionării comunităţii microbiene
şi mai puţin cunoaşterea compoziţiei acesteia”

Nyvad B,Crielaard W, Mira A, Takahashi N,

Bieghton D. Dental caries from molecular
microbiological perspective. Caries Research 2013.
47(2): 89-102
 Într-o cavitate bucală ideală…

• Microflora indigenă protejează gazda de patogenii

exogeni prin stimularea unui răspuns imun
viguros şi asigurarea unei rezistenţe la colonizare
(simbioză mutualistică)
Cum are loc infectarea…..

• Transmiterea verticală
– De la mamă la copil

• Transmiterea orizontală
– De la copil la copil
– De la un străin la copil
– De la iubit la iubită şi vv
– De la oricine la oricine
Cunoaştem inamicul……
 De ce MS sunt atât de periculoase?
Factori de virulenţă:

• Sinteza de PZI şi PZE

– Glucanii

• GTF şi FTF

• ATP-aza

• GBP Caries Res 2006;40:536-541

 Caria radiculară este o leziune carioasă
progresivă şi moale, neregulată care fie că (1) este
în totalitate situată pe suprafaţa rădăcinii sau (2)
subminează smalţul la joncţiunea smalţ/cement
dar din punct de vedere clinic în mod clar
leziunea a început pe suprafaţa radiculară
 Epidemiologie
Astăzi caria radiculară este considerată o problemă majoră de
sănătate publică pentru vârstnici:

Speranţa de viaţă creşte în fiecare an în societăţile industrializate:

• în UE, între 1990-2009, a crescut cu 6 ani, ajungând la aproape 76.4 ani la
bărbaţi şi 82.4 ani la femei;
• în Islanda: 79 de ani la bărbaţi şi 83 de ani la femei
• În România,speranţa de viaţă este de 68 de ani la bărbaţi şi 75 de ani la femei

Nivelul de afectare prin boala parodontală, prin etiologia ei

cumulativă, creşte odată cu înaintarea în vârsta

Îmbunătăţirea continuă a calităţii vieţii a condus la indivizii în vârstă

la menţinerea pe arcadă a mai multor dinţi:
• 75% din populaţia SUA cu vîrsta peste 60 de ani este dentată (în medie,
18.9 dinţi)
 În Germania, (2005), 21.5% din adulţii juniori şi 45% din adulţii seniori
aveau cel puţin o suprafaţă radiculară expusă cariată sau restaurată
 Între anii 1997 şi 2005, prevalenţa indivizilor cu leziuni carioase
radiculare a crecut de la 29.9% la 45%
 ICR a fost de 9% la adulţi şi 17% la seniori

 În SUA, studiul NHANES II(1996) a raportat o prevalenţa la seniori de

50%
 În UK, 45% din indivizii cu vârsta peste 65 de ani au avut cel puţin o
suprafaţă radiculară expusă cariată sau restaurată
 Molarii mandibulari sunt cel mai afectaţi după care urmează dinţii
frontali maxilari şi lateralii maxilari. Dinţii frontali mandibulari sunt cei
mai puţin susceptibili .
 Suprafeţele vestibulare şi proximale sunt mai susceptibile decât cele
palatinale sau linguale
 FACTORI DE RISC EXTRAORALI:

 Vârsta înaintată: incidenţa cariilor radiculare creşte odată cu vârsta,

 Şedinţe de monitorizare inconstante,
 Nivel educaţional scăzut şi status socio economic pauper,
 Bărbaţii sunt mai afectaţi decât femeile,
 Dizabilităţi fizice: scăderea manualităţii prin AVC, artrite sau maladia
Parkinson,
 Deficit cognitiv prin depresii, boala Alzheimer sau demenţă senilă,
 Medicaţii pentru afecţiuni cronice
 Rx terapia pentru tumorile capului şi gâtului,
 Diabet, boli autoimune (Sindrom Sjogren, etc),
 Expunere limitată la sursele suplimentare de fluor,
 Dependenţă de alcool şi narcotice,
 Tratamnetul medicamentos cu antibiotice incorect administrat
poate creşte numărul de Str. mutans şi Actinomicete.
 FACTORI DE RISC INTRAORALI

 Scăderea fluxului salivar,

 Capacitate tampon scăzută a salivei,
 Expunerea suprafeţelor radiculare prin recesiune
gingivală (parodontală) provocată de boala parodontală şi
de tratamentele acesteia,
 Igienă orală deficitară: indici de biofilm şi de tartru mari,
 Modificări în alimentaţie: fecvenţă mare şi carbohidraţi
uşor fermentabili (rafinaţi),
 O experienţă carioasă radiculară în antecedente fie prin
carii primare sau adiacente unor restaurări radiculare,
 Proteze parţial amovibile.
 Natura microbiologică a biofilmului cariogen
radicular este diferită de aceea al cariilor
coronare (biofilm supragingival) deşi din punct de
vedere clinic şi biofilmul radicular este tot unul
supragingival.
Climaxul comunitar al biofilmului cariogen
radicular este mult mai variat (Actinomyces
viscosus/naeslundi şi Lactobacilli,
Peptostreptococcus, Candida albicans).
Pe lângă aceste specii, oricum rolul
determinant îl joacă Mutans Streptococci!!!!!!
 Parametri Carii coronare Carii radiculare
Suprafaţa Smalţ Cement sau dentină

Factor etiologic Str. mutans, Lactobacilli Str. mutans, Lactobacilli

Factori favorizanţi Igiena orală Igiena orală

Dieta Dieta
Fluxul salivar Fluxul salivar
Expunerea la fluor Expunerea la fluor

Compoziţie Smalţ: Dentina:

 95-97% mineral  65-70% mineral
 3-5% apă  30-35% subst organică şi apă
Dentina: Cement:
 65-70% mineral  45-55% mineral
 30-35% substanţă organică şi apă  45-55% substanţă organică şi apă

Fiziopatologie În principal demineralizare Demineralizare şi proteoliză

pH-ul pH-ul critic = 5.3 pH-ul critic = 6.4

Smalţ Demineralizare urmată de invazia bacteriană -

Cement - Demineralizarea şi proteoliza au loc simultan

Dentina Invazia bacteriană a tubilor, demineralizarea Invazia bacteriană a tubilor, demineralizarea

dentinei intertubulare, dentinei intertubulare,
Proteoliza componentei organice Proteoliza componentei organice
Scleroza în lumenul tubilor Scleroza în lumenul tubilor

Remineralizarea Apare pe componenta minerală restantă Apare pe componenta minerală restantă şi pe

pe matricea de colagen denudată

Progresia leziunii 3-4 ani pentru ca leziunea să treacă prin smalţ Timpul de penetrare în cement este variabil
Timpul de penetrare în dentină este variabil
 Coduri de detectare si clasificare a
leziunilor carioase de la nivelul
suprafetelor radiculare: SIDEC
Se acorda cate un scor pentru fiecare suprafata
radiculara. Fetele vestibulara, meziala, distala si orala
ale radacinii fiecarui dinte vor fi clasificate dupa cum
urmeaza:
COD E
Daca suprafata radiculara nu poate fi vizualizata
direct şi uscată uşor cu un jet de aer datorita absentei
recesiunii gingivale atunci aceasta este exclusa.
Suprafetele acoperite in intregime de tartru pot fi
excluse sau preferabil se îndepărtează tartrul, fiind
astfel posibilă evaluarea statusului suprafetei.
 Comitetul SIDEC recomandă pentru detectarea
şi clasificarea leziunilor radiculare, următoarele
criterii clinice (visio/tactile):
 Prezenţa biofilmului bacterian: da/nu
Culoare: deschisă/maron, neagră
Aspect: strălucitoare/mată
Textură: netedă/aspră
Consistenţa: moale/asemănătoare cu
pielea /dură
Cavitate::pierderea conturului anatomic
COD 0
 Suprafata radiculara nu prezinta nici o decolorare
particulara care sa se distinga de tesutul adiacent si
nici nu exista un defect la nivelul JSC sau pe restul
suprafetei radiculare.
 Suprafata radiculara are un contur anatomic natural.
 Suprafata radiculara poate prezenta o pierdere
definita a continuitatii radiculare sau a conturului
anatomic al radacinii, care nu este asociat cu
procesul carios. Aceasta pierdere a integritatii este
asociata de obicei cu leziuni cervicale necariogene:
eroziune, abrazie sau abfracţie.
COD 1

Exista o zona bine definită, -

modificata de culoare la nivelul
suprafetei radiculare sau al JSC
(maron deschis /maron închis
sau negru)
- dar nu exista cavitate
(pierderea de contur anatomic
este mai mica de 0,5 mm).
 COD 2

Există:
- o zona clar modificata de
culoare la nivelul suprafetei
radiculare sau al JSC (maron
deschis/ maron inchis si negru)
- cavitatea sau pierderea
conturului anatomic este mai
mare sau egală cu 0,5 mm.
 Carii de suprafata
radiculara vizibila
directa ?? ?

NU
E
DA “Arbore decizional”
pentru cariile primare
Dupa uscarea cu aer de suprafata
(5 sec) exista
modificare de radiculara
culoare (maron inchis
/maron deschis sau
negru ???

NU DA
0

exista cavitate,
(pierderea de
contur anatomica
este mai mica de
0,5 mm) ???

NU DA
1 2
(carie necavitara) (carie cavitara)
 Carii adiacente unor restaurari
radiculare
Atunci cand o suprafata radiculara
este restaurata si exista carii adiacente
restaurării , suprafata este considerată
ca fiind cariata.
Criteriile pentru cariile asociate cu
restaurari radiculare sunt aceleasi ca
cele pentru suprafetele radiculare
nerestaurate.
Cod 1: necavitară
Cod 2: cavitară
 Exista o modificare de
culoare adiacenta
unei restaurari
radiculare
???
“Arbore decizional”
pentru
cariilor adiacente
NU unor suprafete radiculare
DA
0 restaurate.

Este prezent
fenomenul de
cavitatie (pierdere
de contur anatomic
≥ 0,5mm) ???

NU DA
1 2
Criteriile de evaluare a activităţii leziunilor radiculare pe dinţii permanenţi
(Ekstrand, 2008)
Criterii Scor
Consistenţă
Dură 0

~ pielea 1

Moale 3

Conturul suprafeţei
Fără cavitate sau marginile cavităţii sunt netede la 0
palpare
Cavitate cu marginile neregulate 1
Distanţa faţă de gingie
≥ 1 mm 0
< 1 mm 1
Culoarea leziunii
Maron închisă/neagră 0
Maron deschisă/galbenă 1
Un scor de 3-5 indică o leziune inactivă iar unul mai mare indică o leziune activă
 Pentruambele
Pentru ambelecoduri:
coduri:
cod1,
cod 1, 22
Existamodificare
Exista modificarededeaspect
aspect
sautextura
sau texturala
lanivelul
nivelul
leziunilorradiculare
leziunilor radiculare
„Arbore decizional”
pentru stabilirea
Netedă,lucioasă
Netedă, lucioasă Aspră,mată,
Aspră, mată,opacă
opacă activitatii cariilor
CARIEINACTIVA
CARIE INACTIVA ACTIVA
ACTIVA radiculare

Cumeste
Cum esteperceputa
perceputa
consistentaleziunii
consistenta leziunii
lapalpare
la palpare

Consistenţă
Consistenţă
asemănătoare Moale
Moale
asemănătoare
cuaceea
cu aceeaaa ACUTĂ
ACUTĂ
pielii
pielii
CRONICĂ
CRONICĂ
 Clasificarea cariilor radiculare ( Fejerskov & colab.)
Cod Criteriu
1 Carie inactivă fără distrucţia suprafeţei
2 Carie inactivă cavitară
3 Carie activă cu microcavitaţie
4 Carie activă cavitară cu o profunzime la inspecţie ˂ 1 mm.

5 Carie activă cavitară cu o profunzime la inspecţie > 1 mm dar care

nu deschide camera pulpară

6 Leziune care ne aşteptăm să deschidă camera pulpară

7 Restaurare pe suprafaţa radiculară sau care se întinde de pe
coroană pe rădăcină

8 Leziune adiacentă unei restaurări activă

9 Leziune adiacentă unei restaurări inactivă
 Oriunde pe suprafeţele radiculare
se poate acumula biofilmul bacterian
(la JSC sau de-a lungul marginii libere
a gingiei) se pot dezvolta leziuni
necavitare sau cavitare active.
Consistenţa este moale sau
asemănătoare cu aceea a pielii
Culoarea leziunilor poate varia de la
gălbui până la maron
 O igienă orală meticuloasă
poate opri leziunile radiculare
care vor deveni strălucitoare şi
lustruite, chiar dacă rămân şi
mici cavităţi.
Ele sunt dure la palparea
lejeră cu sonda şi sunt foarte
închise uneori chiar negre

O leziune radiculară
în tranziţie de la activ la
oprire în evoluţie.
Ea prezintă
modificări ce au loc de-a
lungul unor ani de zile.
Leziunea oprită are
suprafaţa abrazată şi
lustruită
Stadii consecutive ale
tratamentului preventiv
/terapeutic non –operativ
în cazul unei leziuni
radiculare active pe
suprafaţa vestibulară la
23.
Se observă modificări
în aspectul clinic la 3, 6 şi
18 luni. Îmbunătăţirea
igienei a dus la modificări
de culoare şi structura
suprafeţei de la moale la
gălbui la dură şi închis la
culoare.
Se observă modificări
în topografia marginii
libere a gingiei
Modificări consecutive ale unor leziuni carioase radiculare pe feţele vestibulare ale PM1
ŞI 2:de la 2, 4 şi 10 ani. Terapia a constat în igiena zilnică cu o pastă fluorizată.
Marginea ocluzală a cavităţii a fost îndepărtată pentru a facilita igienizarea.
Un coşmar al medicului
dentist.
Aceste leziuni circulare
sunt foarte dificil de
restaurat.
Aspect după 4 luni timp
în care a fost îndepărtată
placa: leziunile sunt
aproape oprite în
evoluţie.
Să observăm că
eventualele restaurări nu
vor creşte longevitatea
dinţilor
 Sistemul Internaţional de Clasificare şi
Management al Cariei (SICMS)
Sistemul reprezintă o strategie neinvazivă bazată pe dovezi
ştiinţifice care are ca obiective:
 oprirea în evoluţie şi remineralizarea leziunilor incipiente,

 restaurarea minim invazivă a leziunilor cavitare(avansate),

 repararea restaurărilor existente.

Sistemul de management al cariilor include consideraţii legate de:

 riscul pacientului

 statusul fiecărei leziuni;

 diagnosticul de boală al pacientului;

 managementul terapeutic

 monitorizarea.
Boala carioasă este inegal
distrbuită:
- un mic procent din
populaţie (20%) este afectat
de o mare parte a bolii
(80%): este imperativ ca
medicii să fie capabili să
identifice nivelul de risc al
pacientului pentru a elabora
cea mai avantajoasă
strategie din punct de vedere
cost/eficienţă: CAMBRA
 Balanţa echilibru/dezechilibru în caria dentară
White-spot vizibile pe
suprafeţele netede
Restaurări plasate în ultimii
3 ani ca rezultat al activităţii
cariogene
Enamel approximal lesions:
(Leziuni proximale în smalţ)
Cavităţi Rx în dentină
r aliz are
i ne
Dem
Progresia bolii carioase
Bad bacteria: bacteriile
cariopatogene
Absenţa salivei (hiposalivaţie)
Destructive lifestyle habits:
stiluri de viaţă nesanogene:
ingestia frecventă de
carbohidraţi şi o slabă igeină
orală (autoîngrijire)
pH
Saliva şi sigilanţi
Antimicrobiene sau
antibacteriene (inclusiv
xylitol)
Fluorul şi alţi produşi care
susţin remineralizarea
Effective lifestyle habits:
obiceiuri de viaţă sănătoase
Reevaluări bazate pe riscul
individual
n e ra l izare
Re mi
Sănătate
 Este o boală mediată de pH

….iar saliva controlează pH-ul oral!!!

 Testarea
Capacitate tampon
susceptibilităţii slabă (<10)
• MI Paste
la carie • Brânzeturi şi alune
(evaluarea funcţiei
• Sialogoge
salivare)
• RSBO

Hiposalivaţie/Xerostomie
Capacitate tampon • Se încurajează hidratarea
slabă(<7.0) • Stimulente/Substitute
• Încurajarea IO
salivare
• Pastă de dinţi cu
bicarbonat de sodiu
• MI Paste
• Clătiri din oră în oră cu • Drajeuri/gume cu xylitol
bicarbonat de sodiu • Sialogoge
• Drajeuri /gume cu xylitol • Se consultă medicii
• Re-testare la 1 lună specialişti în legătură cu
• RSBO
patologia generală
 ●
Măsurarea ratei fluxului salivar
stimulat şi de repaus
●
Evaluarea pH-ului salivar stimulat şi
de repaus
●
Capacitatea tampon
Evaluarea ●
Identificarea prezenţei patogenilor
bacterieni: mutans streptococci şi

salivei: ●
lactobacillus
Evaluarea potenţialului cariogenic al
biofilmului
●
Evaluarea nivelului de activitate a
biofilmului măsurată prin
bioluminiscenţa ATP
  Flux salivar nestimulat Flux salivar stimulat
Rata de secreţie (ml/min)  
 
Normal 0,25 – 0,35 1-3

F. redus <0,1 <0,7

pH-ul  
 
Normal 6,5 – 6,9 7,0 – 7,5

F. redus <6,3 <6,8

 Criteriile pentru Indicele de placă
Scoruri Date clinice
 
3 placă groasă vizibilă de-a lungul marginii gingivale (nu este necesară palparea)

2 placa este vizibilă de-a lungul marginii gingivale când suprafaţa este uscată, dar şi fără
uscare (nu este necesară palparea)
 

1 după uscare placa nu este vizibilă dar poate fi îndepărtată cu o sondă

0 după uscare placa nu este vizibilă şi nu poate fi îndepărtată cu o sondă

 
 

Indicele de placă (Silness şi Loe)

16 11 26 16 11 26
Vestibular Lingual
46 41 36 46 41 36

1. Dacă un dinte lipseşte,se evaluează dintele vecin din sextant; dacă lipsesc toţi dinţii, sextantul se notează cu x
2. Dacă grosimea biofilmului variază de-a lungul marginii gingivale, se notează scorul cel mai mare
3. Valoarea finală reprezintă suma celor 12 scoruri (maximum 36)
 Cultivarea bacteriilor salivare poate fi folosită pentru a evalua
tulpinile planctonice salivare de mutans streptococci şi de
lactobacili. Rezultatele obţinute ne oferă o indicaţie foarte largă a
prezenţei şi nivelurilor de streptococii şi lactobacili dar nu
evaluează potenţialul global al biofilmului care poate conţine
multe specii acidogene şi acidurice: până astăzi au fost
identificate mai mult de 23 de specii cariogene în biofilmul
bacterian cariogen
< 10.000 UFC/ml salivă: risc
cariogen mic;
>100.000UFC/ml salivă: risc
cariogen mare;
>1.000.000UFC/ml salivă: risc
cariogen extrem

SM
Dentocult SM ( Orion diagnostica)

CRT bacteria (Ivoclar) Lb < 1.000 UFC/ml: risc cariogen

mic;
> 10.000 UFC/ml: risc cariogen
mare;
> 100.000UFC/ml: risc cariogen
extrem
Cari-cult (Oral Biotech)
 Un alt test de evaluare a streptococcilor mutans salivari planctonici
este testul anticorpilor monoclonali: Saliva-Check Buffer Kit (GC
America) care este mai rapid, rezultatele fiind obţinute după 15 minute;
totuşi el evaluează numai Mutans streptococci şi ignoră toate celelalte
specii implicate în ecologia biofilmului cariogen
 GC Plaque Indicator Kit (GC America) evaluează potenţialul
acidogenic al biofilmului bacterian prin recoltarea unei probe de
biofilm peste care se aplică o soluţie de zaharoză/turnesol.
Dacă sunt prezente niveluri mari de bacterii acidogene, ele vor produce
o creştere rapidă a acidului prin digestia zahărului timp de 5 minute,
conducând la o scădere a pH-ului, ceea ce va modifica culoarea
turnesolului
 CariScreen se bazează pe abilitatea bacteriilor acidurice de a supravieţui în medii
cu un pH mic şi evaluează mai curând potenţialul cariogenic global al biofilmului decât
prezenţa a uneia sau a două bacterii.
Această abilitate de a supravieţui în medii acide se bazează pe prezenţa în peretele
celular microbian a unei pompe de hidrogen care are rolul de a menţine homeostazia
intracelulară la un nivel cât mai neutru, condiţie obligatorie pentru o bună funcţionare a
mecanismelor biochimice celulare.
Această pompă necesită un nivel semnificativ de energie, care este susţinut de
adenozintrifosfatul mitocondrial(ATP). Pentru a evalua nivelul de ATP din biofilm, acest
test utilizează fenomenul de bioluminiscenţă, durează 10 secunde, rezultatele fiind
prezentate după 30 de secunde.
 Evaluarea pH-ului
salivar
Saliva stimulată are un pH de 6.75-
7.25. Dacă gura pacientului suferă o
scădere dramatică a pH-ului de-a lungul
unor perioade mai lungi va avea loc o
dezvoltare susţinută şi colonizarea cu
bacterii cariogene. Un biofilm bacterian
care îşi menţine pH-ul egal cu 7 sau mai
mare nu suferă nicio schimbarea a
compoziţiei spre acidogenitate chiar în
timpul expunerii la glucoză.
Dacă pH-ul mediului oral poate fi
neutru sau chiar alcalin, indiferent de
consumul de zahăr sau de produse
acide, bacteriile sănătoase din biofilmul
bacterian nu vor fi eliminateşi nu va
apare o schimbare spre bacterii
acidurice şi acidogene!!!!
 Căile tratamentului……

Tratament op/res
CHX
Prevident
 TRATAMENT
Tratamentul cariei radiculare depinde în primul rând de
nivel de accesibilitate al leziunii!!!

Cele care sunt accesibile, chiar şi în stadiul cavitar pot fi

oprite în evoluţie chiar şi prin măsuri preventiv/terapeutice
non-operative!!!!!

Leziunile proximale sau cele subgingivale (inaccsibile

direct) nu pot fi tratate cu succes numai prin acest tip de
măsuri terapeutice fiind necesar şi tratamentul
operativ/restaurativ minim/invaziv
Dinte/Suprafaţă Pacient

Plan de tratament orientat doar pe

opţiunile terapeutice restaurative

Fără opţiuni
preventiv/ Lista soluţiilor terapeutice restaurative
terapeutice
 Dinte/suprafaţă Pacient
Evaluarea riscului cariogen
Detecţia Mijloace Evaluarea Istoricul dentiţiei/al leziunii
vizuală prin complementare activităţii
inspecţie de detecţie leziunii Evaluarea obiceiurilor
comportamentale

SINTEZĂ
Diagnostic
Diagnostic Prognosticul Prognosticul Evaluarea
dedeleziune
leziune leziunii pacientului pacientului

Plan de tratament
integrat, personalizat

Nivelul bazal Opţiuni Opţiuni Control, reevaluare

de îngrijire preventiv/terapeutice operativ/restaurative monitorizare
 Evaluarea riscului cariogen,
Opţiunile preventiv/terapeutice
non/operative
Intervenţiile
operativ/restaurative
……………………………………………….
au fost, sunt şi vor fi
standardul de îngrijire în boala
carioasă!!!!!!!
Obiectivul Definiţie Stadiul bolii Strategia
terapiei terapeutică
Regenerare „Restituio ad Leziuni în stadiu Non-invaziv
integrum”: incipient
revenire completă
la starea de
sănătate
Reparaţie „Îmbunătăţire” a Leziunile ne- Non-invaziv
status-ului dar cu cavitare Micro-invaziv
persistenţa unor
cicatrici
Restaurare Refacerea Leziuni cavitare Minim-invaziv
artificială parţială a
morfologiei
funcţionale a
dintelui
Reabilitare Refacerea Leziuni cavitare Invaziv
protetică artificială completă avansate
a dintelui

Obiective terapeutice globale în managementul bolii carioase

 OBIECTIV INTERVENŢIA STRATEGIA
TERAPEUTICĂ
Biofilmul Mecanică: igiena orală Non invazivă

Chimică: antimicrobiene

Biologică: probiotice

Dieta Modificarea dietei

Înlocuitori ai zahărului

Mineralizare Aplicarea substanţelor care

induc remineralizarea: F, Ca…
Stimularea secreţiei
salivare: gume de mestecat
Scăderea Sigilanţi Micro invaziv

permeabilităţii
Infiltraţii curăşini

Semne şi simptome Restaurări Minim invaziv

Obiectivele terapiei etiologice preventiv/terapeutice

Cum putem schimba mediul
cariogen?
 Resetarea
strategică a
biofilmului
oral
Modificarea dietei

 Este foarte bine documentată relaţia dintre

zaharurile rafinate, frecvenţa gustărilor/meselor
şi caria dentară.

 O evaluare individualizată a dietei şi

consilierea de către un dietetician vor susţine
indicaţia de a reduce expunerile (ex. băuturile
dulci cum ar fi pop/soda normale, sucuri ,
băuturi pentru sportivi).
1. Consumaţi alimente sau băuturi în următoarele circumstanţe?
 imediat ce vă treziţi, înainte de micul dejun,
 între micul dejun şi prânz,
 între prânz şi cină,
 după cină,
 cu puţin timp înainte de culcare
2. Dacă sunt răspunsuri afirmative, se înregistrează frecvenţa şi tipul de alimente
sau băuturi din lista de mai jos. Ne mai interesează şi numărul de linguriţe de zahăr
adăugate în băuturile calde.
 Biscuiţi  Sucuri din fructe
 Prăjituri  Coke, limonadă
 Paste făinoase  Ceai
 Ciocolată  Cafea
 Alte alimente dulci  Alte băuturi dulci

Informaţiile privind dieta obţinute prin chestionarul consumului de gustări pe o perioadă de 24 de ore
Evaluarea dietei în cadrul riscului cariogen
TOPICUL RĂSPUNS RISCUL CE ESTE DE
RELATIV DORIT*

Numărul de <6/zi Mic 3-6/zi

prânzuri/gustări >6/zi Moderat
Structura Organizată Mic Un tipar al meselor
prânzului/gustării Dezorganizată/haotică Moderat organizat

Băuturi dulciϮ

Cantitate <12 uncii/zi (1un=28,3 gr.) Mic 6-8 uncii de suc

12-20 uncii/zi Moderat 100% sau alte
>20 uncii/zi Înalt băuturi îndulcite/zi;
<12 uncii de pop
soda îndulcit/zi

Timing În timpul prânzurilor Mic În timpul

În timpul gustărilor Moderat prânzurilor
Între prânzuri sau gustări Înalt

Frecvenţă 1 expunere/zi Mic 1 expunere/zi

2-3 expuneri/zi Moderat
≥ 4 expuneri/zi Înalt

Durata < 15 minute Mic <15 minute

15-30 minute Moderat
>30 minute Înalt

Stilul de a bea Paiul Mic Paiul

Paharul Moderat
Plimbarea prin gură Înalt

* Ghidul comportamentului de dorit se bazează pe ghidul dietei pentru adolescenţi şi adulţi. U. S. Department of Agriculture şi U.
S. Department of Health and Human Services
Ϯ Băuturile dulci includ sucuri 100%, sucuri îndulcite, soda pop, băuturi pentru sportivi, băuturi energizante, cafea şi ceai îndulcite
 Experienţa carioasă a fost semnificativ
invers proporţională cu statusul socio-
economic în timp ce a fost puternic corelată
cu frecvenţa aportului de zahăr în gustările
dintre mese

Rehman MM, Mahmood N, Rehman B. The relationship of caries with oral

hygiene status and extra-oral risk factors. J Ayub Med Coll Abbottabad 2008,
20(1): 103-108
 Periajul dentar
Un dinte „curat „ nu se cariază niciodată
După un periaj corect, un biofilm tânăr se
organizează după 2 ore, iar după 8 ore el devine
matur prin fenomenul de succesiune secundară: de 3
ori /zi la 8 ore, obligatoriu seara înainte de culcare.
Un studiu Cochrane(SUA) a demonstrat că la
indivizii în vârstă, periajul electric cu o cupă rotundă a
redus semnificativ cantitatea de placă şi inflamaţia
gingivală faţă de periajul manual singur.
Periajul nu reduce biofilmul de pe suprafeţele
proximale chiar şi atunci când lipseşte dintele vecin:
aceste zone de stagnare vor fi curăţite cu mijloace
adiţionale: perii interdentare şi firul de aţă
Rata creşterii numărului de periaje dentare a fost
corelată cu rata scăderii DMFT. DMFT a fost redus
de la 3.06 la 2.07 între vârsta de 10 şi 12 ani

Macpherson LM, Anopa Y, Conway DI. National supervised toothbrushing

program and dental decay in Scotland J Dent Res 2013, 92(2): 109.113
Opţiunile RSBO
Încearcă să elimini bacteriile cu un
antimicrobian puternic:
– Acasă: digluconat de CHX timp de 2
săptămâni
– La cabinet: povidone iodina 10%
prin clătire odată la fiecare 2 luni:
• În realiate are 1% iod
• Toxicitate foarte scăzută
• Contraindicaţii absolute:
– Cei cunoscuţi cu alergii la
iod
– Alergii „combinate”: care pot
să nu fie provocate de iod
– Femei însărcinate/care
alăptează
– Pacienţi care nu pot
expectora
Opţiunile RSBO: utilizarea iodului
pasul nr. 1
• Clătirea durează 2 minute
• Avertizează pacientul că va
avea un gust de apă de
„mlaştină”
• Pune-i la dispoziţie o ceaşcă
nouă unde să scuipe
• Trebuie să scuipe pînă se
produce o spumă albă
• La farmacie se poate
prepara o soluţie cu iod
pentru clătiri orale cu
diferite arome
Opţiunile RSBO: pasul nr. 2

• Se implementează o
alternativă care să
menţină pH-ul oral >7:
– Dentiva
– Saleve
– Gume/dropsuri cu
Xylitol
– Acadele cu C3
C3 (rădăcină de lemn dulce)

 Ucide selectiv speciile

cariogenice Gr. +
 Ucide selectiv speciile
parodontopatogene
 Încetineşte formarea
Glycyrrhiza glabra
biofilmului
 Nu afectează bacteriile
comensale

Glycyrrhiza uralensis
Produsele Nuvora

• Dropsuri sub formă de romb care se

bazează pe celuloză
• Eliberează constant 1/1000 părţi din
doza unei soluţii antibacteriene
• Pot acţiona chiar mai mult de 7 ore
• Conţin Xylitol şi uleiuri esenţiale
• Unii autori susţin că pot dizolva
chiar şi o parte din biofilmul
bacterian
 Pasul nr. 3: Bicarbonatul de sodiu

• O abrazivitate redusă
• Antibacterian
• Schimbă pH-ul în mod dramatic
• Pacienţilor le va place senzaţia
restantă
• La început nu are un gust plăcut
 Antimicrobiene
Digluconat de clorhexidină

Principalul obiectiv al terapiei

antimicrobiene este obţinerea unei
schimbări de la un biofilm ecologic
nefavorabil într-unul favorabil.
 reduce Mutans Str.
 nu este eficientă asupra Lbac.
Se clăteşte zilnic, cu o cantitate de
10 ml. timp de 1 minut , seara, înainte
de culcare.
Un regim de 14 zile este de obicei
îndeajuns pentru a suprima infecţia
cu SM timp de 12-20 de săptămâni.
Se utilizează sub formă de paste de
dinţi, ape de gură, geluri, lacuri spray-uri
şi gume de mestecat.
 Produse ce conţin fluor

– 0.243% NaF neutră în paste de dinţi sau gel:

pentru copii 2-5 ani

– 0.05% NaF neutră în soluţii de clătit orale

– 1.1% NaF neutră în paste de dinţi sau gel:

doar la indicaţia medicului

– 5.0% NaF neutră în lacurile fluorurate: doar la

indicaţia medicului
 Prin tratamentul preventiv/terapeutic este asigurată
prevenţia individualizată (la cabinetul dentar cât şi la
domiciliu).

Utilzarea pastelor de dinţi fluorizate, puternic

concentrate (5000 ppm) X 2/zi

Pastele fluorizate au fost considerate de mai mult de 7

ani cea mai eficientă şi mai larg răspândită metodă de a
aplica fluorul: pastele ce conţin 5000 ppm pot fi eficiente
în controlul cariilor rampante şi al celor radiculare.
 Lacuri cu fluor
• Se aplică în cabinet: 5%
(22.6000 ppm)
• Aderă la suprafaţa
dentară
• Fluorul sub formă de lac
se aplică de 1-3 ori
după completarea
timpului operativ pe o
perioadă de 10 zile.
• Se aplică de 2-4 x/an la
indivizii cu risc cariogen
mare
 - Dentin Protect: fluorsilan -Cavity Shield Varnish: fluorură de
- Bifluorid 12 : fluorură de sodiu 5%(3M ESPE)
sodium şi fluorură de calciu în în solvent polimetanic
răşini sintetice (Voco) (R&S)

Un produs recent introdus

conţine fluorură de sodiu
introdusă într-o soluţie
alcoolică ce conţine răşini
modificate: Cleanpro White
Varnish (3M ESPE)
 Cimenturi glass-ionomere
CGI inhibă producţia de acid a streptococilor cariogeni la
un pH acid, acţiune care se datorează fluorului din material.
Astfel, pe lângă obturaţiile din CGI, producţia bacteriană de
acid şi ulterioara dezvoltare bacteriană vor scade,
stabilizând un mediu cariostatic

Nakajo K,Imazato S, Takahashi N. Fluoride released from glass-ionomer cement

is reponsable to inhibit the acid production of caries related oral streptococci.
Dent Mater 2009; 25(6): 703-708
 Xylitol
Controlează Mutans Str. anulând
adezivitatea
Pe termen lung, este inhibată
dezvoltarea Lbac.
Consumul regulat reduce
consistenţa şi adeziunea
biofilmului, astfel încât acesta este
mai uşor de îndepărtat prin periaj
Studii longitudinale au
demonstrat nu numai reducerea
indicilor de carie ci şi
remineralizarea leziunilor
incipiente.
Protocolul recomandat:
consumarea a 2 bucăţi de gumă cu
Xilitol de 3-5 ori/zi de la 5 la 10
minute/ şedinţa.
 Fluorul împreună cu xylitolul au efecte
inhibitorii sinergice asupra producţiei de
acid şi sugerează că xylitolul are
potenţialul de a întări efectele inhibitorii
ale unei concentraţii mici de fluor

Maehara H, Iwami Y, Mayangi H, Tlahashi N. Synergic inhibition by

combination of fluoride and xylitol on glicolysis by mutans streptococci and
its biochemical mecanism. Caries Research 2005, 39(6):521-528
 Strategia terapeutică CariFree CTx
Sunt 5 componente prescrise pentru
managementul bolii carioase considerată ca
o maladie infecţioasă:

 Neutralizarea pH-ului: reduce

dezvoltarea şi producţia de acid de către
bacteriile cariogene şi sprijină dezvoltarea
bacteriilor ce asigură sănătatea orală
 Acţiunea antibacteriană: reduce
semnificativ nivelul total al bacteriilor
atunci când sunt identificate valori mari
 Fluorul: ajută la remineralizare şi inhibă
producţia de acid de către bacteriile
cariogene
 Xylitolul: reduce dezvoltarea şi producţia
de acid de către bacteriile cariogene
 Nano HA(CaPO4): ajută la
remineralizarea cu nanoparticule de
hidroxiapatită http://carifree.com/
CTx4 Soluţia terapeutică pentru
clătiri orale
Conţin 4 din cei 5 agenţi de tratament:
 - agentul antimicrobian
 - fluor
 - xilitol
 - agent de neutralizare a pH-ului
 
Sunt disponibile în varianta cu aromă de mentă şi de măr.
Ingrediente:
Soluţia A
•Varianta cu aromă de mentă: mentol, arome naturale,
polisorbat 20, benzoat de sodiu, apă, xilitol
•Varinta cu aromă de măr: arome naturale, polisorbat 20,
benzoat de sodiu, apă, xilitol
Soluţia B: apă, hidroxid de sodium, hipoclorit de sodiu
 
Se prezintă sub forma a 2 sticle a câte 4 oz fiecare, necesare
unui tratament de 11 zile (clătiri de 2 ori/zi). Pentru clătire se
amestecă în proporţie de 1:1 cele două soluţii (5 ml A şi 5 ml
B).
Indicaţii:
-pacienţii care prezintă leziuni carioase
- pacienţii cu risc cariogen crescut sau extrem
- pacienţii care prezintă un biofilm cariogen activ
- pacienţii cu halitoză
- pacienţi cu hipersensibilitate
- pacienţii care urmează tratamente dentare cosmetice sau
restaurative
CTx4 Gel 1100

Conţine 4 din cei 5 agenţi de tratament:

- fluor
- xilitol
- agent de neutralizare a pH-ului
- nanohidroxiapatită
 
Fiecare cutie conţine un tub de 60 mL care asigură tratamentul
pentru o lună (utilizare 2 ori/zi)
Indicaţii:
- copiii peste 6 ani
- pacienţii care prezintă leziuni carioase
- pacienţii cu risc cariogen crescut sau extrem
- pacienţii care prezintă un biofilm cariogen activ
- pacienţii cu o dietă acidă
- pacienţii cu halitoză
- pacienţi cu hipersensibilitate
- pacienţii care prezintă senzaţia de gură uscată sau care au
indicată medicaţie care induce xerostomia
CTx3 Soluţia pentru clătiri orale

Conţine 3 din cei 5 agenţi de tratament:

- fluor
- xilitol
- agent de neutralizare a pH-ului
 
Fiecare flacon conţine 473 mL soluţie, echivalentul a 48 de
doze, care asigură tratamentul pentru o lună (utilizare 2
ori/zi)
Indicaţii:
- pacienţii care prezintă leziuni carioase
- pacienţii cu risc cariogen moderat sau crescut
- pacienţii care prezintă un biofilm inactiv
- pacienţii cu fluxul salivar diminuat
- pacienţii cu o dietă acidă
- pacienţii cu halitoză
- pacienţi cu hipersensibilitate
- pacienţii care prezintă senzaţia de gură uscată sau care au
indicată medicaţie care induce xerostomia
 
Indicaţii de utilizare: clătiri cu 10 mL soluţie de 2 ori pe zi,
după periaj şi după utilizarea aţei dentare, după care timp de
30 minute se evită consumul de băuturi şi alimente
CTx3 Gel

Conţine 3 din cei 5 agenţi de tratament:

- fluor
- xilitol
- nanohidroxiapatită
Fiecare cutie conţine un tub de 60 mL care asigură tratamentul
pentru o lună (utilizare 2 ori/zi)
Indicaţii:
- copiii cu vârstele 0-2 ani, 3-5 ani şi peste 6 ani
- pacienţii care prezintă leziuni carioase
- pacienţii cu risc cariogen scăzut, mediu sau crescut
- pacienţii cu o dietă acidă
- pacienţii cu halitoză
- pacienţi cu hipersensibilitate
- pacienţii care prezintă senzaţia de gură uscată sau care au
indicată medicaţie care induce xerostomia
- pacienţii care urmează produse de albire dentară
- pacienţii care nu beneficiază aport de fluor
 
Mod de utilizare:
Utilizarea în locul pastei de dinţi a gelului de două ori pe zi, ori
de câte ori este necesar pentru dispariţia senzaţiei de
gură uscată sau la recomandarea medicului
 
Spray-ul CTx2

Conţine 2 din cei 5 agenţi de tratament:

- xilitol
- agent de neutralizare a pH-ului
 
Indicaţii:
- copiii cu vârstele 0-2 ani, 3-5 ani şi peste 6 ani
- pacienţii care prezintă leziuni carioase
- pacienţii cu risc cariogen scăzut, mediu sau crescut
- pacienţii cu o dietă acidă
- pacienţii cu halitoză
- pacienţi cu hipersensibilitate
- pacienţii care prezintă senzaţia de gură uscată sau
care au indicată medicaţie care induce xerostomia
- pacienţii care urmează produse de albire dentară
- pacienţii care nu beneficiază aport de fluor
 
Mod de utilizare: 2-3 pufuri sau ori de câte ori ori
este necesar pentru dispariţia senzaţiei de gură
uscată sau pentru neutralizarea acidităţii. Se
recomandă utilizarea între mese şi înainte de culcare.
Guma de mestecat cu xilitol CTx2

Conţine 2 din cei 5 agenţi de tratament:

- xilitol
- agent de neutralizare a pH-ului
 
Indicaţii:
- pacienţii care prezintă leziuni carioase
- pacienţii cu risc cariogen scăzut, mediu sau crescut
- pacienţii cu o dietă acidă
- pacienţii cu halitoză
- pacienţi cu hipersensibilitate
- pacienţii care prezintă senzaţia de gură uscată sau
care au indicată medicaţie care induce xerostomia
- pacienţii care urmează produse de albire dentară
- pacienţii care nu beneficiază aport de fluor
 
Mod de utilizare: se mestecă 2 tablete de gumă, de
3-5 ori pe zi. Se recomandă utilizarea lor după masă
sau când apare senzaţia de gură uscată sau halitoza
Acadele CT x1

Conţin 1 din cei 5 agenţi de tratament:

- xilitol
Fiecare cutie conţine 24 de bomboane asortate, cu 5
arome diferite: rodie, portocală, grapefruit, fructe
tropicale, zmeură. Fiecare bomboană conţine ca
agent anticarie 1 g de xilitol
Indicaţii:
- pacienţii care prezintă leziuni carioase
- pacienţii cu risc cariogen scăzut, mediu sau crescut
- pacienţii cu o dietă acidă
- pacienţii cu halitoză
- pacienţii care prezintă senzaţia de gură uscată sau
care au indicată medicaţie care induce xerostomia
- pacienţii care nu beneficiază aport de fluor
 
Mod de utilizare: se dizolvă încet în salivă de două
ori pe zi sau ori de câte ori este nevoie, fără a depăşi
20 de tablete zilnic. Se recomandă utilizarea lor după
mese sau în locul gustărilor dulci sau bogate în
carbohidraţi. Pentru a obţine efectul maxim se
recomandă să nu se mestece şi să nu se muşte
bomboanele.
Produse cu utilizare la cabinet

Lac CTx 2
Conţine fluorură de sodium 5% într-un
excipient răşinic.

Gel CTx4 5000

Este un gel cu putere abrazivă scăzută
care combină beneficiile anticarioase ale
fluorurii de sodium 1,1% cu
biodisponibilitatea cristalelor de
biohidroxiapatită, cu xilitolul şi tehnologia
specific Carifree de neutralizare a pH-ului.
 Stratagii de
remineralizare
“GC TOOTH MOUSSE”
ACP:fosfatul de calciu amorf :conţine mari cantităţi de ioni liberi de calciu şi
fosfat

CPP: derivaţii de caseină:

-derivă din caseina găsită în laptele de vacă
-”se leagă” la calciu şi fosfat
-păstrează calciul şi fosfatul într-o formă solubilă(amorfă)
-sunt foarte vâscoase şi aderă la:
-smalţ,
-pelicula dobândită,
-biofilmul bacterian,
-ţesuturile orale moi

ACEST SISTEM DE ELIBERARE ESTE IDEAL ŞI UNIC

CPP-ACP în biofilmul bacterian

CPP-ACP
 1980s-90s:

 în mod normal, calciu+fosfat=cristale

insolubile de fosfat de calciu (Enamelon)
 în prezenţa CPP, calciu şi fosfatul rămân într-o
formă care de fapt poate penetra în smalţul
dentar, lucrează în mod sinergic cu fluorul şi
repară zonele demineralizate

Înainte de CPP După CPP

1990s:

 Patentul privind CPP-ACP şi

licenţa au fost acordate
exclusiv Recaldent P/L fiind
prima dată vândut în Japonia,
Australia, Europa şi mai târziu
în SUA.
1990s-2000 – A fost licenţiat
produsul Tooth Mouse al firmei
GC în Australia şi Japonia

2004 – în SUA a fost lansat

produsul MI Paste (GC)
REECHILIBRAREA BALANŢEI MINERALE ESTE NECESARĂ
ÎN SPECIAL LA PACIENŢII CU DEFICIENŢE SALIVARE:

-XEROSTOMIE
-SINDROM SJOGREN

-DIFERITE AFECŢIUNI GENERALE SAU MEDICAŢIE XEROSTOMICĂ

 Aplicarea de MI Paste

Se aplică pe dinţi o cantitate cât bobul de

mazăre
REECHILIBRAREA BALANŢEI MINERALE ESTE
NECESARĂ ÎN SPECIAL LA PACIENŢII CARE NU POT
OBIECTIV SĂ MENŢINĂ O IGIENĂ ORALĂ
SATISFĂCĂTOARE:
-tratament ortodontic
-diferite handicapuri fizice sau psihice
• Pacienţi cu risc cariogen mare

• Copii
AJUTĂ LA REDUCEREA SENSIBILITĂŢII DENTINARE
PROVOCATE DE:
-eroziune
• Mame gravide
-abraziune
-abfracţii
-recesiuni parodontale

• Tratament ortodontic
REDUCE SENSIBILITATEA DUPĂ ANUMITE
MANOPERE TERAPEUTICE:

-albiri dentare
-periaje profesionale
-detartraje şi lustruiri radiculare
　

blochează canaliculele dentinare

 MI Paste Plus - cu fluor

 CPP-ACP: 10%
 NaF: 900 ppm*
 ph: 7.2
 De ce s-a adăugat Fluor?
CPP-ACP Plus Fluoride prezintă
un efect anticarie superior faţă
de Fluorul singur

Este destinat pentru pacienţii cu

risc mare de carie radiculară şi
eroziuni dentare
MI Paste PlusTM 5:3:1...
5/Calcium - 3/Phosphate – 1/Fluoride
 Remin Pro

Susţine remineralizarea
„Întăreşte dinţii
Netezeşte suprafaţa dentară
Neutralizează acizii
Desensibilizant

Fluor: 1450 ppm

Fosfat de calciu
Xylitol
 Mod de aplicare

Cu degetul

Cu o perie de dinţi moale

Cu o gutieră

Contactul cu suprafaţa trebui să fie de cel puţin 3 minute.

Pacienţii cu risc cariogen mare: cel puţi o aplicare/săptămână
Tehnologia NovaMin®
Reprezintă un produs novator care conţine
fosfosilicaţi de sodiu şi calciu sub formă de
nanoparticule care eliberate pe suprafaţa
smalţului formează un strat nou mineral
(hidroxicarbonatapatită).Acest produs
accelerează creşterea pH-ului şi încarcă
permanent saliva cu ioni de calciu şi fosfat.
Deoarece blochează
şi tubulii dentinari este
indicat şi în hipersensi-
bilitatea dentinară cervicală
asociată eroziunii dentare
 OZONO-TERAPIA
 A fost demonstrată abilitatea ozonului atât sub
formă gazoasă cât şi dizolvată de a distruge o
varietate largă de bacterii, spori şi virusuri.

 Indicaţia majoră a ozono-terapiei, unanim

recunoscută de clinicieni este în tratamentul
neinvaziv al cariilor de suprafaţă radiculară şi
fisurale

 Mod de acţiune:
• penetrază smalţul şi dentina cariate
• neutralizaează 99% din flora bacteriană,
• aproape tot acidul produs de bacterii este astfel neutralizat,
• promovează un mediu apt de a fi remineralizat pe cale
naturală prin aportul ulterior de săruri de calciu şi fosfat şi ioni
de fluor
 Susţinerea funcţiei salivare
Terapia Doză Contraindicaţii
Sialogoge sistemice

Pilocarpină (Salagen), 5 mg 3-6 tab/zi Astm, glaucom, disfuncţie

hepatică
Bethanechol (Urecholine), 25 mg 1x3/zi Astm, ulcer peptic,
infecţii ale vezicii urinare
Anethole dithiolethione (Sialor),25mg 1x3/zi Hipersensibilitate

Cevimeline (Evoxac), 30 mg 1 tab de 3x/zi Astm, glaucom, disfuncţii

hepatice, boală
cardiovasculară

Înlocuitori de salivă
Soluţii: Saly-Synt, Hypermellox, Vaoralube
Spray: Saliva Ortana, Glandosane Orex, Xero Lube; drajeuri: Polyox
Unimist (Westons Health)
Mouth Kote (Parnell Pharmaceuticals)
Oral Balance Gel (Laclede Pharmaceuticals)
 Sigilarea suprafeţelor radiculare
O altă strategie în controlul cariilor radiculare este sigilarea
suprafeţelor cu SAD şi produse ce conţin glutaraldehidă.
1. Produsele pe bază de HEMA/
glutaraldehidă.
HEMA favorizează penetrarea în
tubuli în timp ce glutaraldehida este un
agent fixator care coagulează proteinele
prezente în fluid pe pereţii tubilor
dentinari.
Glutaraldehida reacţionează cu o
parte din albumina existentă în fluidul
dentinar inducându-i precipitarea şi apoi
o a doua reacţie cu albumina induce
polimerizarea HEMA.
Legăturile transversale la
suprafaţă iniţiate de glutaraldehidă
probabil că stabilizează ionii de
calciu şi fosfat şi le inhibă disoluţia în
timpul atacului cariogenic acid al
rădăcinii

Telio CS Desensitizer
(Ivoclar Vivadent)
Dentin desensitizer: GLUMA,
fluor (Pulp Dent)
Gluma : HEMA,clorură
de benzalkonuim
glutaraldehidă şi fluor
(Heraeus Kulzer)
Calm-It (Detrey
Dentsply)
MicroPrime: 35% Viva Sens: etanol, apă şi hidroxipropil
HEMA, clorură de celuloză, polietilenglicol dimetacrilat,
fluorură de potasiu arome (Ivoclar ivadent)
benzatoniu (Danville
Engineering)
Glu/Sense: HEMA,
GLUMA (Centrix)
G5 (Clinician‘s
Choice)
Systemp:glutaraldehidă, ac.
maleic, polietilenglicol (Ivoclar
Vivadent)
2. Adezivi dentinari pe
bază de MMA indiferent de
strategia adezivă
Dacă filmul răşinos este
prea fin şi devine saturat cu
oxigen atmosferic care consumă
toţi radicalii liberi generaţi în
timpul fotopolimerizării:
închidere incompletă.
Chiar filmele mai groase pot fi
mobilizate prin atragerea apei
din dentină în timpul
fenomenului de adeziune.
Aceste vezicule cu apă
reprezintă zone nelegate care
pot fi îndepărtate în timpul Chun-hung CHU. Management of Dentine
periajului. Hypersensitivity. Dental Bulletin 2010;3: 21-28
 Categoria de risc Interval Ex. Rx Teste Fluor Xylitol Antimicrobien Fosfat de Sigilanţi Agenţi
de salivare e: CHX calciu tampon
reevalua
re

Scăzut
la fiecare la fiecare opţional la Acasă: pastă din comerţ Opţional dacă este Opţional Opţional pe dacă este
6 luni 24-36 luni examen 2x/zi necesar pentru suprafeţele neccesar
iniţial sensibilitate dentare
(nicio carie radiculară sănătoase

în ultimii 3
ani)

Moderat
la fiecare la fiecare recomandat Acasă: pastă 6-10 dacă este dacă este Opţional pe dacă este
4-6 luni 18-24 luni la examen comercială 2x/zi&clătiri gr./zi necesar necesar suprafeţele neccesar
iniţial şi la cu NaF 0,05% zilnic dentare
(1-2 leziuni în reevaluări În cabinet: iniţial 1-3 Opţional sănătoase
aplicaţii de lac cu fluor pentru
ultimii 3 ani) şi la reevaluări sensibilitate
radiculară

Mare
la fiecare la fiecare necesar la Acasă: pastă cu NaF 6-10 0.12% digluconat dacă este recomandat dacă este
3-4 luni 6-18 luni examenul 1.1% 2x/zi gr./zi de CHX 10 ml. necesar neccesar
iniţial şi la Cabinet: iniţial 1-3 timp de 1
( mai mult de 2 leziuni
reevaluări aplicaţii de lac cu fluor minut/zi câte o
cavitare în ultimii 3 ani)
şi la reevaluare săptămână în
fiecare lună

Extrem
la fiecare la fiecare necesar la Acasă: pastă cu NaF 6-10 0.12% digluconat se aplică pasta recomandat clătiri/gu
3 luni 6 luni examenul 1.1% 2x/zi & clătiri orale gr./zi de CHX 10 ml. de câteva ori me/drops
iniţial şi la cu 0.05% NaF atunci timp de 1 pe zi uri
(risc mare + gură
reevaluări când gura este uscată minut/zi câte o tamponan
uscată şi nevoi
Cabinet: iniţial 1-3 săptămână în te ale
speciale)
aplicaţii de lac cu fluor fiecare lună acidului
1 sau mai multe cavităţi
şi la reevaluare atunci
& hiposalivaţie
când este
xerostomi
e
Reconturarea suprafeţei radiculare.

Constă în simpla îndepărtare a dentinei ramolite,

urmată de refacerea conturului suprafeţei, astfel
încât aceasta să poată fi eficient igienizată.
Dentina descoperită va fi remineralizată, cu
scopul de stimulare a formării unui strat
hipermineralizat, protector astfel încât să obţinem o
suprafaţă netedă, lucioasă, uşor de igienizat.
 Tratamentul restaurativ
Odată ce caria este evidentă, refacerea morfologiei
funcţionale a coroanei sub forma unei restaurări este
obligatorie.
Utile în tratamentul lezional ne sunt instrumentele de
mână şi metodele mecano-chimice.
Pentru leziunile subgingivale utile ar fi CGI tradiţional şi
CGI mr.
Tipul de restaurare depinde de unii factori:
 Localizare şi accesibilitate (proximitatea ţesuturilor moi)
 Extinderea şi profunzimea cariei
 Status-ul socioeconomic şi vîrsta pacientului
 Nivelul de igienă orală
 Complianţa pacientului
 Dorinţele estetice ale pacientului
Materialul Eliberare de Adeziune Estetică
fluor
Amalgam Nu Nu Nu
CGI Mare Da Moderată
tradiţional
CGImr Mare Da Moderat-
Mare
Răşini Nu Da (cu Mare
compozite adeziv)
Răşini Mică Da (cu Mare
compozite adeziv)
cu eliberare
de fluor

Compomer Moderată Da(cu Moderat-

adeziune9 Mare
 Deşi restaurările cervicale sunt destul
de frecvente, ele reprezintă unul din cele
mai puţin durabile tipuri de restaurări cu
un indice mare de mobilizare, exces
marginal şi carii secundare.

Eşecul adeziv este atribuit:

– unui control inadecvat al umezelii,
– necesităţii de a face să adere acelaşi material
la substraturi diferite (smalţ, dentină şi cement),
– diferenţelor în compoziţia dentinei şi
– deformării cuspidiene în timpul ocluziei.
• O bună izolare este primul pas în succesul
unei restaurări a LCN dar în ciuda faptului
că reprezintă fundamentul paşilor ulteriori,
este cel mai subestimat!
• CGI, CGImr, o bază din CGI/CGImr
laminată cu un strat de RC sau o RC cu
sistemul său adeziv reprezintă cele mai
bune opţiuni restaurative.
• În leziunile de abfracţie sunt indicate RC
microfill sau fluide (heavy-flow) care au un
modul de elasticitate mic, flexându-se odată
cu dintele, adeziunea nefiind compromisă.
• În cavităţile nedureroase se aplică gravajul total
convenţional (ac fosforic 37%) timp de 20 sec. pe smalţ şi
pe dentină pentru a elimina detritusul dentinar remanent
(SL).

• În cavităţile dureroase, acidul se aplică numai pe marginile

de smalţ, dentina fiind ulterior tratată printr-un sistem
adeziv AG: gravaj selectiv

• Dacă folosim CGI tradiţional vom condiţiona iniţial dentina

cu un acid poliacrilic pentru a obţine un nivel optim de
umezire a suprafeţei.

• Dacă folosim un CGImr apelăm fie la acidul poliacrilic, dar

mai corect putem utiliza un sistem AG.
 Substratul dentinar subiacent LCN posedă
modificări compoziţionale şi structurale atât
ale componentei minerale cât şi matriciale:
 un strat heterogen hipermineralizat cu un raport
fosfat/carbonat foarte mare,
 un grad înalt de cristalinitate şi
 un colagen parţial denaturat.
Acest strat hipermineralizat de
suprafaţă care rezistă la gravajul separat
dar mai ales la AG, împiedică hibridizarea
dentinei sclerotice subiacente, astfel încât
adeziunea la aceast tip de dentina poate fi
compromisă.
 Iată de ce, înainte de restaurarea LCN
nedureroase, este indicată o „asprire” lejeră cu
vârful unei pietre diamantate a dentinei superficiale;
Dacă leziunea este profundă, având în vedere
prezenţa unui substrat mai bogat în calciu la care
CGI aderă mai bine, vom aplica tehnica laminată.
Pentru LCN dureroase tubulii sunt deschişi şi
gravajul va fi lejer:
• Prima opţiune vor fi adezivii AG în 2 paşi dar cu un
gravaj iniţial al marginilor de smalţ acolo unde ele
există: gravaj selectiv.
• Vom face o aplicare activă a acestor adezivi timp de
15 secunde, după care aşteptăm alte 15 secunde
pentru volatilizarea solventuluI, deoarece peretele
cervical al cavităţii tinde să reţină excesul de
adeziv: modificării de culoare şi spaţii marginale.
 Tehnica de inserţie

O altă provocare o reprezintă eliminarea

sau reducerea formării de spaţii marginale la
peretele gingival: pereţii opuşi sunt din
ţesuturi care se comportă diferit la contracţia
de polimerizare având un comportament
adeziv diferit.
• Deoarece adeziunea la smalţ este mai puternică, mai
stabilă şi mai predictibilă, inserţia materialului
trebuie să înceapă de la peretele gingival, fără să
fie implicat smalţul înconjurător.
• Ori decîte ori este posibil, restaurarea va fi făcută din
3 sau cel puţin 2 straturi. Ultimul va fi plasat în
legătură cu peretele de smalţ: tehnica aditivă şi nu
substractivă: este posibil să obţinem o restaurare
finală la care să nu fie necesare tehnici de finisare
şi lustruire ulterioare laborioase.
• Din punct de vedere estetic, culoare zonei cervicale
este uşor de obţinut de obicei cu o saturaţie mai mare
şi o transluciditate mai mică în comparaţie cu celelalte
2/3 ale dintelui
“ Ziua va veni , desigur , şi chiar poate in timpul vieţii
dumneavoastră , când se va înţelege atât de bine
etiologia şi patologia cariilor încât vom fi capabili să-i
combatem efectele distructive fără un tratament cu
adevărat restaurativ “
G.V. Black (1910)