Sunteți pe pagina 1din 81

EXAMENUL CLINIC AL

PACIENTULUI: DETECŢIA
LEZIUNILOR CARIOASE
I. Competenţe în cariologie
II.Glosar
III.Foaia de observaţie
IV.Examenul clinic: detecţia leziunilor
carioase:
1. relevanţa unui câmp curat
2. relevanţa unui câmp uscat
3. palparea
4. magnificaţia
5. separarea interdentară
6. iluminarea
ORCA European Organization for Caries Research
A D E E Association for Dental Education in Europe

Scopul acestui workshop a fost stabilirea unei programe analitice


comune europene în cariologie pe baza unui consens internaţional în ce
priveşte nevoile educaţionale prezente şi viitoare în domeniul cariologiei
şi al unor alte patologii ale ţesuturilor dure dentare.

Acest obiectiv s-a concretizat prin formularea unui curriculum


universitar la nivel de licenţă, în perspectivă fiind necesare şi direcţii de
predare la nivel de pregătire post-universitară în domeniile respective.

Scope of this workshop is to develop a European Core Curriculum for Cariology on the basis of international
consensus on the current and future educational needs in the fields of Cariology and Disorders of Dental Hard Tissues
This can be achieved by creating a university undergraduate core curriculum and, in addition, by outlining
perspectives for guidelines to support continuing and post-graduate in Cariology and Disorders of Dental Hard
Tissues.
www.orca-caries-research.de
Competenţe majore
În cadrul fiecărui domeniu s-a identificat cel puţin o competenţă majoră care să fie în legătură cu activitatea
domeniului. O competenţă majoră este abilitatea unui medic dentist ca în momentul absolvirii să efectueze sau să
ofere un serviciu ori o sarcină particulară, dar complexă. Complexitatea ei sugerează că sunt necesare abilităţi
(competenţe adiţionale) multiple şi mai specifice pentru a susţine performanţa competenţelor majore.
Competenţe adiţionale
Abilităţile specifice trebuie să fie considerate ca subdiviziuni ale competenţelor majore şi sunt denumite competenţe
adiţionale. Dobândirea unei competenţe majore necesită acumularea şi demonstrarea tuturor competenţelor
adiţionale legate de acel serviciu sau de acea sarcină particulare.
Să fie competent să: un medic dentist ar trebui ca în momentul absolvirii să posede
cunoştinţe teoretice solide şi o bună înţelegere a subiectului, care împreună cu o
experienţă clinică adecvată, îl vor face capabil să rezolve problemele clinice apărute
independent sau fără asistenţă

Să aibă cunoştinţe despre: un medic dentist ar trebui ca în momentul absolvirii să


demonstreze cunoştinţe teoretice solide şi o bună înţelegere a subiectului, dar poate să
aibă o experienţă clinică sau practică limitată

Să fie familiar cu:un medic dentist ar trebui ca în momentul absolvirii să


demonstreze o înţelegere de bază a subiectului, fără să aibă experienţă clinică sau fără să
se aştepte să realizeze proceduri independent
II. În domeniul evaluării riscului şi precizării
diagnosticului
Acest domeniu reprezintă puntea de legătură între ştiinţele fundamentale şi metodele
ulterioare de evaluare clinică având ca finalitate alegerea unei opţiuni în managementul
non-chirurgical şi chirurgical preventiv/terapeutic al cariei dentare.

Evaluarea riscului

Competenţe majore

 La absolvire, medicul dentist trebuie să fie competent în identificarea şi estimarea


probabilităţii ca un pacient să dezvolte noi leziuni carioase sau ca cele existente să
progreseze într-o anumită perioadă de timp. Medicul trebuie să fie, de asemenea,
competent ca să posede aceleaşi abilităţi şi în cazul eroziunii dentare şi al uzurilor non-
erozive . Sunt necesare niveluri diferite de cunoaştere şi înţelegere pentru a colecta,
înregistra şi analiza datele disponibile, valide şi relevante clinic, ceea ce îi va permite
medicului să clasifice pacienţii în diferite grupe de risc cariogen şi acolo unde este
posibil şi de risc de eroziune şi uzuri non-erozive.
Competenţe adiţionale
Să fie competent să:

 2.1 obţină date prin selectarea factorilor/indicatorilor de risc cei mai


relevanţi: istoricul pacienţilor cuprinzând date medicale, orale, dentare,
sociale şi economice; comportamentul privind sănătatea orală prin evaluarea
igienei orale, a cunoştinţelor, preferinţelor, a obişnuinţelor alimentare şi a
factorilor biologici intraorali; experienţa carioasă; utilizarea fluorului;
sănătatea generală a individului şi evaluarea a noi factori de risc validaţi de
dovezile ştiinţifice actuale

 2.2 comunice rezultatele evaluării riscului atât cu pacienţii cât şi cu alţi


parteneri şi să transmită unele recomandări care să îl facă pe pacient să îşi
reducă riscul de a dezvolta noi carii şi/sau ca cele existente să progreseze în
viitor

Să posede cunoştinţe privind:

 2.3 judecarea (evaluarea) informaţiilor viitoare în ce priveşte indicatorii şi


factorii de risc
Precizarea diagnosticului bolii carioase:
Competenţa majoră
Să fie competent ca prin colectarea, analizarea şi integrarea datelor
privind simptomele şi semnele cariei dentare şi prin evaluarea
nivelului de activitate al unei leziuni de pe o suprafaţă dentară să
identifice apariţia în trecut sau prezent a bolii carioase

Procesul de sinteză reprezintă etapă în care medicul


interpretează toate datele obţinute din istoric, examinarea clinică şi
paraclinică într-o manieră sistematică şi integrată în beneficiul
pacientului respectiv la un anumit moment dat.
Competenţa majoră în procesul de sinteză este centrată pe
abilitatea absolventului de a concepe şi conduce un management
clinic al bolii carioase centrat pe pacient şi bazat pe deciziile clinice
luate.
Filosofia stomatologiei bazate pe dovezi ştiinţifice
(BDS) ne orientează să planificăm serviciile medicale astfel încât să:
 recurgem la metoda cea mai indicată (corectă),
 să o executăm corect,
 să acţionăm la momentul oportun,
 metoda să fie orientată specific pentru fiecare pacient în parte.

Astăzi managementul clinico-terapeutic susţine o focalizare


centrată mai mult pe pacient, cu o strategie terapeutică cât mai
personalizată, care să înlocuiască orientarea „mecanicistă” în care
pacienţi cu diferite stadii ale activităţii bolii, cu atitudini
comportamentale şi necesităţi variate, „beneficiază” în final de aceleaşi
protocoale şi tehnici gândite într-un mod „automatist” preponderent
restaurative.
Astăzi, atitudinea terapeutică este mult mai comprehensivă,
clinicienii (dar şi pacienţii) având o orientare mai holistică şi gândită pe
termen lung.
Dinte/Suprafaţă Pacient

Plan de tratament orientat doar pe


opţiunile terapeutice restaurative

Fără opţiuni
preventiv/ Lista soluţiilor terapeutice restaurative
terapeutice
Dinte/suprafaţă Pacient
Evaluarea riscului cariogen
Detecţia Mijloace Evaluarea Istoricul dentiţiei/al leziunii
vizuală princomplementare activităţii
inspecţie de detecţie leziunii Evaluarea obiceiurilor
comportamentale

SINTEZĂ
Diagnostic
Diagnostic Prognosticul Prognosticul Evaluarea
de
deleziune
leziune leziunii pacientului pacientului

Plan de tratament
integrat, personalizat

Nivelul bazal Opţiuni Opţiuni Control, reevaluare


de îngrijire preventiv/terapeutice operativ/restaurative monitorizare
Glosar …..
 Leziunea carioasă: reprezintă o modificare
detectabilă în structura dentară provocată de interacţiunile
biofilm-dinte care apar în timpul bolii carioase. Modificările
au loc atât în structura minerală cât şi la nivelul
componentei organice a dintelui.
 Procesul (mecanismul) carios: reprezintă o
secvenţă dinamică a interacţiunilor care pot surveni în timp
pe şi în interiorul ţesuturilor dure dentare: aceste interacţiuni
bacterio-chimice se pot concretiza într-o etapă sau în tot
spectrul (stadiile) de afectare, începând de la o
demineralizare iniţială externă, la nivel molecular, apoi
printr-o demineralizare de subsuprafaţă producând apariţia
white-spot-ului până la leziunea cavitară la nivel
macroscopic în dentină, în final la afectare pulpară şi
distrucţia totală a dintelui.
Gravitatea (severitatea) leziunii carioase:
stadiul de progresie al leziunii în ce priveşte pierderea netă
de minerale, începând iniţial de la nivel molecular până la
totala distrucţie a dintelui. Ea presupune gradul de
extindere a leziunii în direcţie pulpară cât şi volumul
pierderii de mineral.
Leziune necavitară: o leziune carioasă a cărei
suprafaţă pare să fie intactă la nivel macroscopic.
Microcavitaţie: o leziune carioasă cu o suprafaţă care
şi-a pierdut conturul/ integritatea originală, clinic fiind
afectat doar smalţul. Ea poate fi percepută ca o „lărgire”
localizată a morfologiei sistemului fisural ocluzal complex,
fiindu-i afectate caracterele originale, şi/sau o cavitate
foarte restrânsă la baza căreia nu este detectată dentina.
A detecta: procesul prin care se recunoaşte
(şi/sau înregistrează) în mod tradiţional prin mijloace
optice şi altele de natură fizică, modificările în smalţ
şi/sau dentină şi/sau cement, care au fost provocate de
către procesul carios adică modificarea conţinutului
mineral al ţesuturilor dure dentare: scorul ICDAS

A diagnostica: „arta sau actul de identificare a


bolii prin semnele şi simptomele ei”(Merriam-Webster, 2003).
În timpul acestui proces clinicianul încearcă să
stabilească o etichetă (marcă) unui set de semne sau
simptome aduse împreună din variate surse (ex.
anamneză, examinare clinică şi teste complementare).
Diagnosticul de boală carioasă cuprinde
însumarea tuturor simptomelor şi semnelor bolii care
să ajute la identificarea apariţiei în trecut sau
existenţei în prezent a acesteia.

În medicină diagnosticul este pasul de


importanţă primordială pentru a lua deciziile de
tratament: „mental resting place on the way to
intervention”- etapa de meditaţie pentru a hotărî modul
de intervenţie (Baelum şi Fejerskov,2003).
 Evaluarea nivelului de activitate al leziunii:
evaluarea caracterelor leziunii carioase, odată ce aceasta a
fost detectată. Aceste caractere pot cuprinde parametri
optici, alţii de natură bio-fizică sau bio-chimică cum ar fi
culoare, mărime sau integritatea suprafeţei: o evaluare la un
anumit moment a nivelului de activitate.

 Monitorizarea comportamentului leziunii în


timp: evaluarea în timp a unuia sau a mai multor caractere
ale leziunii carioase pentru a decide dacă, de-a lungul
timpului au apărut modificări: se face o comparaţie în ce
priveşte unul sau mai multe caractere cum ar fi întinderea
leziunii sau nivelul de activitate.
 Leziune carioasă activă:
• acută: o leziune unde de-a lungul unei perioade de
timp relativ scurtă, există o pierdere netă de
minerale astfel încât ea progresează rapid.
Ea poate fi identificată fie:
 în timpul evaluării unei leziuni la un anumit moment dat,
utilizând anumiţi parametri care indică progresia leziunii, sau
 atunci când se face o comparaţie la 2 sau mai multe momente a

parametrilor/caracterelor specifice clinice în cadrul


monitorizării comportamentului leziunii.
• cronică: o leziune unde, de-a lungul unei perioade
de timp mai îndelungată există o pierdere relativă de
minerale astfel încât ea progresează lent.
Ea poate fi identificată fie:
 în timpul evaluării unei leziuni la un anumit moment dat,
utilizând anumiţi parametri care indică progresia leziunii, sau
 atunci când se face o comparaţie la 2 sau mai multe momente a

parametrilor/caracterelor specifice clinice în cadrul


monitorizării comportamentului leziunii
 Leziune carioasă inactivă, oprită în
evoluţie, vindecată: o leziune care nu mai suferă o
pierdere de mineral, adică în care procesul carios nu mai
progresează.
Leziunea poate fi evaluată:
 Prin comparaţia/monitorizarea caracterelor leziunii pe o anumită
perioadă de timp sau,
 Prin evaluarea/identificarea caracterelor leziunii la un anumit
moment dat, acestea indicând orirea în evoluţie a procesului carios

 Leziune carioasă remineralizată: o leziune care


prezintă dovezi că a suferit un câştig net de minerale, astfel
încât a avut loc o revenire a mineralelor care anterior au fost
pierdute datorită procesului carios
Comportamentul leziunii carioase:
dacă şi ce modificări au apărut în status-ul leziunii de-
a lungul timpului ca răspuns la echilibrul dintre
demineralizare şi remineralizare.
O leziune între 2 momente de evaluare poate:
1. Să progreseze (o pierdere netă de minerale): acut sau
lent
2. Să se oprească în evoluţie, adică să rămână neschimbată
(statică/stabilă)
3. Să regreseze (un câştig net de minerale)
La un al treilea moment de evaluare, leziunea
poate prezenta una din cele 3 circumstanţe sau să
sufere oscilaţii între acestea.
 Prognosticul leziunii carioase: comportamentul
probabil ulterior sau evoluţia clinică viitoare a unei
leziuni specifice, de-a lungul unei perioade de timp
date, prevăzute de un clincian, având în vedere
cumularea factorilor multipli cu impact asupra
posibilei progresii, opriri în evoluţie sau regresiei
leziunii respective
Pacienţii pot fi încadraţi în diferite categorii de patologie:

 Dureri odontale
 Boală carioasă
 Uzuri dentare
 Boală parodontală
 Diagnostic anterior greşit: s-a aplicat un tratament parodontal
pentru o leziune de origine endodontică
 Iatrogenie: tratamente restaurative anterioare greşite
 Afectări ale esteticii: modificări de culoare, formă, dimensiune
 Malocluzii
 Disfuncţii masticatorii: prea puţine unităţi masticatorii(edentaţie)
 Traumatisme la nivel oro-dentar
 Alte patologii: fobia, anxietatea, etc. faţă de tratamentele oro-
dentare
 Fără patologie: şedinţe de re-evaluare şi control
Alegerea opţiunilor de tratament se face prin răspunsul la
următoarele întrebări:

 Cine şi cum?-Medicul trebuie să decidă cine este cea mai


competentă persoană de a realiza un anumit tip de
tratament; trimite sau nu la un medic specialist?
 Care?- Având în vedere anamneza, examenul clinic şi
paraclinic şi diagnosticul, medicul va decide pentru o
anumită patologie care este cea mai indicată soluţie
terapeutică la pacientul respectiv: pentru o modificare de
culoare se va alege o faţetă ceramică sau o tehnică de
albire?
 Când?- Etapizarea(timing-ul) terapeutic este importantă.
Ameliorarea durerii se face cât de repede posibil iar
reabilitarea orală complexă se face în timp
 Unde?- Pacienţii cu probleme medicale generale necesită
iniţial un tratament spitalicesc; unii pacienţi în vârstă au
probleme de mobilitate….
 Au trecut zilele în care pacienţii consultaţi de medicul dentist
îi acceptau aprioric soluţiile terapeutice şi se simţeau detaşaţi
de acest proces decizional.
 Deşi pacienţii sunt obişnuiţi să respecte indicaţiile doctorului,
astăzi din ce în ce mai mulţi doresc să participe la
managementul propriei sănătăţi şi să adopte în majoritate
măsuri preventive: doresc să le oferim mai multă sănătate şi
mai puţine tratamente invazive.
 Prin această implicare care trebuie să fie încurajată şi
pacientul va deţine responsabilităţi din ce în ce mai mari: el
va participa activ la „destinul” său dentar.
 În final, pacientul va fi acela care va decide dacă va urma
tratamentul propus de medic (consimţământul informat al
pacientului), dacă îşi va menţine un nivel de igienă
corespunzător şi căt de mare va fi sacrificiul de timp, efort şi
bani care este pregătit să facă.
Algoritmul etapelor de consultaţie
Motivele prezentarii

Istoricul medical (antecedente personale şi heredo-colaterale fiz. şi pat.)

Examinarea preliminara a aspectului şi status-ului de sănătate generală

Evaluarea preliminară a status-ului oro-dentar si identificarea unor problemele


specifice existente

Un interogatoriu mai amănunţit pentru a obtine mai multe detalii despre simptomele si
conditiile de aparitie ale acuzelor existente (ex. dieta, istoricul social, igiena oro-dentară
etc)

Un examen clinic oro-dentar amănunţit (inspecţie, palpare, percuţie, etc)

Evaluarea generala a gradului de constientizare si aşteptările dentare ale pacientului

Examene complementare

Stabilirea diagnosticului si pronosticului

Formularea şi planificarea tratamentului.


FOAIA DE OBSERVAŢIE
ANAMNEZA
În mod formal, primul pas în evaluarea stării de sănătate orale a
unui pacient cuprinde înregistrarea datelor personale, motivele
prezentării şi anamneza dar în mod concret, evaluarea pacientului începe
odată cu intrarea acestuia în cabinet moment în care postura pacientului,
atitudinea şi dispoziţia lui ne pot oferi informaţii despre starea lui
motrice, fizică şi psihică, adică în general despre „starea lui de bine”,
dacă va înţelege informaţiile transmise şi viitorul său rol în
managementul propriei stări de sănătate orale şi a planurilor de tratament

1. Datele personale: nume, prenume, adresă, ocupaţie, date de contact,


Etnie: diferenţe culturale, obiceiuri, tradiţii, etc.?
Atitudinea si motivatia pentru tratamentul si sanatatea orala
Informaţii preliminare privind preferinţele alimentare
Informaţii preliminare privind unele obiceiuri vicioase: fumat, consum alcool,
droguri.etc
Posibilităţi financiare
 Una din calităţile unui medic experimentat este aceea
de a decide de la început care informaţii sunt
necesare şi cum să le obţinem cu acurateţe şi
rapiditate.
 Unii clinicieni adoptă o strategie de „strângere a
datelor” prin care utilizând un formular cu mai mult
repere (check list) ei încearcă să acumuleze toate
informaţiile care în mod general ar avea relevanţă
pentru pacient.
 Pentru a finaliza această acţiune comprehensivă vor
fi necesare câteva ore de discuţii şi examinări ceea
ce în mod logic nu este practic şi nici necesar, dar
completarea anumitor chestionare s-a dovedit utilă
mai ales pentru medicii începători.
Pentru alţi medici, o abordare discursivă cu multe divagaţii ajută
pacientul să devină mai deschis în comunicare, abordând
subiecte pe care în faţa unui chestionar le-ar considera
stânjenitoare şi nu le-ar menţiona.
Ideal este ca cele 2 abordări să fie combinate cu accentul pe
una sau pe alta în funcţie de personalitatea paceintului.
Unele informaţii sunt esenţiale la toţi pacienţii, altele sunt utile
pentru majoritatea iar pentru alţii este necesară o investigaţie
foarte detaliată a unui aspect restrâns (dietă, igiena orală,
medicaţie, etc)
Iată o listă cu întrebări indicată unui student la prima consultaţie:
poate fi utilă ca un „aide-memoire” pentru începători.
Totuşi, este periculos să începem examinarea unui pacient fără
să ne asigurăm că el nu reprezintă nici un risc pentru ceilalţi
pacienţi sau pentru medic: iniţial vom înregistra un scurt istoric
medical
 De aceea se va înregistra un istoric medical cuprinzător înainte
de examinarea clinică sau înregistrarea altui tip de istoric.
Tabelul prezentat este o suprasimplificare şi se sugerează că
întregul istoric trebuie înregistrat la început după care se va
face examinarea clinică a pacientului.
 Unii medici separă complet cele 2 etape, ele realizându-se în
două încăperi separate, încercând să individualizeze aspectele
conversaţionale de cele clinice ale procesului de consultaţie: nu
este de dorit şi nici nu este practic.
 Este mai de dorit să se suprapună cele 2 etape şi să se
menţină o conversaţie normală cu pacientul înainte, în timpul şi
după examinare, cu pauze de notare a datelor sau cel mai bine
pentru a le dicta asistentei.
 Motivul pentru această atitudine este că până ce medicul nu
face o examinare iniţială a cavităţii bucale adesea nu este
posibil să fie puse nişte întebări cu privire la o eventuală
patologie identificată.
I. ISTORIC
Motivele prezentării: Durere, prezenţa unei cavităţi, modificări de culoare a
dintelui/obturaţii, halenă, etc
Durerea:
Debutul
Localizarea
Tipul
Descrierea motivelor prezentării Incidenta
Durata
Factori declanşatori
Factori atenuanţi

 Tratamente curente în desfăşurare


 Consultaţii stomatologice regulate/nivel de igienă
 Tratamente efectuate anterioare: orto-, paro-,
Istoricul dentar
protetice, chirurgicale (motivele)
 Măsuri preventive adoptate: fluorizări, sigilări, etc?
 Nivelul de anxietate: cum îl putem controla?
 Boli cardio-vasculare
 Reumatism articular acut
 Hepatite
 Alergii
 Medicatia actuală sau droguri recreative
Istoric medical general
 Tulburări de coagulare
(Antecedente personale generale patologice)
 Intervenţii chirurgicale
 Reactia la anestezie
 Sarcina
 Contact cu HIV sau AIDS

 Loc de munca
 Timp de deplasare
Istoric social
 Disponibilitatea la tratament (timp, costuri, efort,
(Condiţii de viaţă şi de muncă)
etc)

 Igiena orala
 Dieta
Obiceiuri vicioase  Fumatul
 Consumul de alcool
II. EXAMEN CLINIC
 Simetria
 Aspectul buzelor
1. Extra-oral  Palparea ganglionilor
 ATM

 Mucoasa
 obraji,palatul,limba, planseul bucal
 creste edentate
 plici alveolo-jugale, bride, etc
 Parodontiul
 gingia marginala
 igiena orala
 tartru
 pungile parodontale
 mobilitatea dintilor
 Dintii
 carii, uzura dentara si statusul
restaurarilor
 particularitatile fiecarui dinte
2. Intra-oral  diagrama carioasa
 Ocluzia
 pozitia de intercuspidare
 relaţia centrică
 mişcarea de lateralitate
 protruzia
 zgomote ocluzale
 faţete ocluzale de uzură
 Protezele
 tipul, materialul, etc
 dintii absenţi
 aspectul
 uzura dentara
 retentia si stabilitatea

 Teste de vitalitate
 Radiografia dentara
III. Examene complementare  Studiu de model
 Analiza dietei
2. Motivele prezentării

• Vizita iniţială de rutină implică obţinerea de informaţii


detaliate necesare pentru conceperea unui plan de
tratament.
• Vizita de urgenţă necesită colectarea de date bazale
şi apoi concentrarea asupra acuzelor pacientului.
• Şedinţa de reevaluare necesită actualizarea datelor şi
evaluarea tratamentului anterior.
• Şedinţa periodică necesită revederea informaţiilor ce
au evaluat pacientul şi compararea statusului curent cu
cel anterior.
Evaluarea durerii

Caracteristicile durerii în caria simplă


1.Este strict localizată la nivelul dintelui ce prezintă leziunea carioasă (nu iradiază)
2.Intensitatea durerii este proporţională cu profunzimea leziunii şi intensitatea stimulului
3.Durerea este provocată de stimuli fizici (termici: rece, variaţia cald-rece) sau chimici
(dulce)
4.Durează atâta timp cât acţionează stimulul
5.Nu necesită administrarea antialgicelor
Diagnostic diferenţial în durerea odontală
caria dentară simplă
pulpite acute
parodontite apicale acute
abces parodontal
patologie endo/perio
pulpite cronice reacutizate
parodontite apicale cronice
dentina expusă sensibilă
impactare alimentară
cuspizi fracturaţi
Pulpite Parodontite Abces apical Abces Dentină Impactare Cuspizi fisuraţi Pulpite Parodontite
acute apicale acute parodontal expusă alimentară cronice aplicale
sensibilă cronice

Istoric Dureri recente Dureri la Durere şi Tumefiere Durere imediată Durere după Durere O durere vagă, Dureri în trecut,
la rece şi la masticaţie tumefiere localizată. intensă la rece, masticaţia unor intermitentă spontană, fără
cald. Pot fi Localizate Bine localizate Durere cald alimente vagă la intermitentă sensibilitate la
foarte intense moderată fibroase masticaţie. care creşte în rece sau la cald
Sunt iradiate Poate fi slab intensitate. Slab
localizată localizată

Ex. clinic Posibil carie Posibil carie Poate exista o O tumefiere Recesiune Punct de Se poate Pot fi carii sau Pot fi carii sau
sau obturaţii tumefiere intra intraorală lângă gingivală care contact observa linia de restaurări mari restaurări mari
largi sau extra-orală marginea liberă expune dentina. deschis. fractură sau
în dreptul a gingiei; Dureri la rece şi Inflamaţie fisura. Durerea
dintelui afectat dintele poate fi la palpare gingivală.Restu apare după
mobil ri alimentare masticaţie
prezente

Teste Hipersensibile Devital Devital Adesea vital Vital Poate fi vital Pot fi Mai slabe ca în Devital
vitalitate sau devital hipersensibile mod normal

Percuţie Pozitivă Pozitivă chiar la Pozitivă Pozitivă la Negativă Uneori pozitivă Negativă dar Negativă Zgomotul
atingere percuţia laterală la percuţia uneori poate fi declanşat este
laterală pozitivă surd

Alte teste - - Febră. Stare Pungi profunde. - Firul interdentar Uneori există o - -
clinice generală La sondaj, se se mişcă liber jenă la
afectată poate elimina între dinţi presiunea
puroiul laterală asupra
unui cuspid

Ex. Carii profunde Modificări O uşoară Se observă Un grad minor - - - Rx.


Radiografice Fără modificări minore în subţiere a alveoliză de alveoliza transparenţe
periapicale stadiile iniţiale corticalei
alveolare
interne în
regiunea
peiapicală

Evoluţia Expunerea Se cronicizează Puroiul poate fi - - - Se ppoate În timp pulpa se Pulpă devitală
OPD drenat prin observa fisura va necroza
sistemul canalr la baza
când durerea cuspidului după
cedează îndepărtarea
obturaţiei.
Poate duce la
fractura
cuspidului
3. Antecedente personale patologice:
A. Generale (istoricul medical):
 Alergii la orice medicaţie sau substanţă: penicilină,
anestezic, latex
 Patologii în care bolile orale ar fi un risc pentru starea
de sănătate generală: boli cardio-vasculare, tulburări de
coagulare, imunodepresie, etc
 Condiţii care cresc riscul pacientului de a dezvolta
afecţiuni oro-dentare: diabet, hiposalivaţie, etc
 Medicaţia curentă: xerostomică
 Condiţii care ar putea complica tratamentul sau scade
capacitatea pacientului de a urma tratamentul: cu nevoi
speciale fizice sau psihice, etc
 Sarcina
Evaluarea prelimiară a riscului de îmbolnăvire

Evaluarea riscului necesită o examinare clinică şi paraclinică


minuţioasă, o interpretare logică a datelor obţinute, o anumită experienţă
prin care se evaluează şi se re-evaluează nivelul riscului pentru fiecare
pacient în parte.

Factorii modulatori ai riscului sunt:


Factori asociaţi cu un risc crescut (factori de risc): cresc posibilitatea

de îmbolnăvire
Factori protectivi: scad riscul de îmbolnăvire, fiind în contradicţie cu
cei de risc
Date clinice şi comportamentale: ele în general nu constituie în sine
un risc dar pot modifica opţiunile terapeutice individuale la pacientul
respectiv
Anamneza: factori modulatori ai riscului
1. Asociaţi cu un risc crescut
A. Medicali:
1. Afecţiuni generale care cresc riscul pacientului de a prezenta boala:
sindrom Sjogren, medicaţie xerostomică, radioterapia cervico-facială,
diabetul, imunodepresia, etc
2. Condiţii care ar putea complica tratamentul sau care scad complianţa
pacientului: nevoi speciale, anxietate excesivă, boli cardiovasculare,
alergii,
3. Condiţii în care afecţiunile oro-dentare cresc riscul unor afecţiuni
generale: leziunile de mucoasă premaligne, parodontitele marginale
B. Obiceiuri comportamentale:
1. Abuz de alcool
2. Aport excesiv sau frecvent de alimente acide
3. Aport excesiv sau frecvent de zaharuri
4. Nivel scăzut de igienă
5. Fumători
6. Consumatori de droguri
7. Nivel socio-economic scăzut
8. Nivel de cunoştinţe scăzut
9. Colaborare deficitară
2. Factori protectivi:
1. Utilizarea pastelor de dinţi cu fluor
2. Disponibilitate suplimentară de fluor
Examenul extraoral: factori modulatori
ai riscului

3. Date clinice:
 Anomalii cranio-faciale

 Deschiderea limitată a gurii

 Adenopatie în teritoriul maxilo-facial

 Leziuni tegumentare dubitabile

 Afecţiuni ale ATM


Examenul intraoral odontal:
 leziunile carioase

 restaurările directe sau indirecte

 uzurile dentare

 anomaliile dentare

 Fluoroza

 eventuale traumatisme
 ocluzia
Detectarea cariilor şi a stării restaurărilor: factori
modulatori ai riscului
Asociaţi cu un risc crescut:
1.

Carii sau restaurări în zona anterioară


 O dentaţie cu restaurări multiple
 Un aport de zahăr crescut şi/sau frecvent
 Flux salivar scăzut: sindromul de gură uscată
 Noi leziuni apărute după ultima reevaluare
 Carii radiculare în antecedente sau un număr crescut de suprafeţe
radiculare expuse
 Obiceiuri alimentare inadecvate
 Un nivel de igeină scăzut
 Extracţii premature de etiologie carioasă
 O experienţă carioasă bogată în antecedente
2. Factori protectivi:
Utilizarea pastelor de dinţi cu fluor
Disponibilitate suplimentară de fluor
Detectare uzurilor dentare: factori modulatori ai riscului

1. Asociaţi cu un risc crescut:


 Bruxism
 Un aport crescut şi/sau frecvent de alimente acide
 Factori medicali predispozanţi şi medicaţia: afectarea
fluxului salivar şi a capacităţii tampon, refluxul gastric,
tulburări de nutriţie şi medicamente: inhalante
antiastmatice, tablete de vitamina C, preparate efervescente
 Progresia rapidă a uzurii dentare
 Stress şi/sau anxietate

3. Date clinice
 Dovezi clinice ale uzurii dentare
Evaluarea fluorozei: factori modulatori ai riscului

1. Asociaţi cu un risc crescut:


 Obiceiul de a înghiţi pasta de dinţi
 Expunerea la apă fluorizată concomitent cu alţi
factori după vârsta de 3 ani
 Periaj nesupravegheat sub vârsta de 6 ani

3. Date clinice:
 Diferite niveluri de fluoroză
Planul de tratament poate fi clasificat ca fiind simplu sau complex.

1. Plan de tratament simplu


Consolidarea tehnicilor de igiena orala
Detartraj şi lustruire raduculară
Inlocuirea obturatiilor composite modificate de culoare.

2. Plan de tratament complex:


Tratament de urgenta: ameliorarea durerii sau a altor simptome acute
Tratament pentru stabilizarea progresiei bolii sau pentru controlul factorilor care o pot
acutiza (restaurari provizorii, indepartarea pulpei necrozate sau extractia unor dinti)
Identificarea etiologiei patologiei existente si aplicarea masurilor prev/terap.
Re-evaluarea raspunsului pacientului la tratamentul initial si stabilirea planului de
tratament viitor care depinde de cerintele pacientului, masurile preventive-terapeutice
aplicate, raspunsul pacientului la tratamentul initial si pretul de cost.
Realizarera etapei initiale a planului de tratament definitiv care poate consta in masuri
preventive viitoare, tratamente parodontale, ortodontice, extractii sau alte tratamente
chirurgicale.
Re-evaluarea succesului etapei initiale a planului de tratament si revizuirea acestuia
daca este necesar
Etapa finala a planului de tratament
Reevaluarea, mentinerea si consolidarea masurilor preventive
Examenul clinic……
DETECŢIA
1. Relevanţa unui câmp curat
Pentru a observa o leziune carioasă, biofilmul responsabil pentru
iniţierea ei trebui îndepărtat deoarece placa poate camufla o
leziune. (periaj şi flosing aproximal)
Acest lucru este oarecum ironic deoarece prezenţa plăcii este foarte
relevantă în a evalua activitatea leziunii. Iată de ce este mai
LOGIC de a observa şi a îndepărta placa în acelaşi timp cu
precizarea unui diagnostic de carie decât doar numai să o
îndepărtăm înainte de a inspecta.
Pe suprafeţele netede biofilmul este cel mai uşor de îndepărtat prin
plimbarea unei sonde paralel cu suprafaţa afectată. Pe suprafeţele
ocluzale îndepărtarea depozitelor bacteriene se va face foarte uşor
cu vârful unei sonde boante pentru a nu afecta nici o leziune
necavitară.
Totuşi este mai eficient de a o pune în evidenţă prin colorare şi de a
face corelaţii ulterioare cu sediile afectate. Medicul va examina
dinţii înainte şi după îndepărtarea plăcii deşi unii preferă
examinarea imediat după ce pacientul vine de la igienist.
Dinţi frontali cu biofilm
gingival şi proximal. Nu
se observă leziuni în
zonele evaluate

Aceeiaşi dinţi după ce


biofilmul a fost îndepărtat
din zonele respective: dubiul
persistă.

Aspectul aceloraşi dinţi după


ce suprafaţa a fost uscată 5
secunde: leziunile încep să
devină vizibile
Zonele retentive de pe suprafaţa
ocluzală favorizează stagnarea
biofilmului bacterian astfel încât
apar leziuni active noncavitare de-a
lungul şanţurilor, fisurilor şi
fosetelor

În clinică, biofilmul trebuie


să fie îndepărtat cu vârful
bont al unei sonde astfel
încât sub el se observă
leziuni necavitare active
Aspect al feţei ocluzale
……….după periaj profesional
acopertită de biofilm..

Leziunea devine vizibilă după Plaparea agresivă a afectat


uscarea cu aer integritatea suprafeţei
 Există sedii susceptibile cu un risc crescut pentru
formarea leziunilor carioase. Aceste sedii coincid cu ariile de
stagnare a biofilmului în special de-a lungul marginii
gingivale, SFO complex şi marginile gingivale ale restaurărilor;
sunt variabile în funcţie de vârstă.
 La preşcolari faţa distală a primului molar temporar este cea
mai cariată, urmată de faţa mezială a celui de-al doilea molar
temporar.
 Copii cu molarii definitivi în erupţie necesită o atenţie specială:
din cauza peiroadei lungi de erupţie sediile susceptibile sunt
situate în SFO complex.
 La adolescenţi, faţa distală a premolarului doi şi faţa mezială a
molarului doi dunt susceptibile.
 La pacienţii în vârstă cu recesiune gingivală, cariile radiculare
sunt localizate în zonele de stagnare cum ar fi de-a lungul
marginii libere a gingiei, la joncţiunea smalţ/cement şi alte
neregularităţi de suprafaţă radiculară care sunt greu de curăţat
CÂT DE RECENT POATE FI DIAGNOSTICATĂ O LEZIUNE CARIOASĂ?

Odată cu dezvoltarea metodelor cantitative pentru detectarea cariilor s-a depus şi


un efort paralel pentru a detecta leziunile într-un stadiu cât mai precoce, chiar
înainte de a se instala stadiul non-cavitar de formare a leziunii (Stookey,2000;
Pitts,2001).
Această orientare s-a dezvoltat datorită credinţei că identificarea cât mai precoce
asigură estimări mai bune ale bolii şi îmbunătăţeşte posibilităţile pentru
intervenţiile preventive de succes.
Totuşi d.p.d.v. clinic acest lucru este discutabil. Un prag mic de diagnostic
conduce nu numai la detectarea a mai multor leziuni mici ci şi a mai multor
diagnostice fals pozitive. Mai mult, din cauză că un număr semnificativ de leziuni
iniţiale sunt pe cale de a se opri în evoluţie sau chiar de a regresa fără o
intervenţie profesională o astfel de strategie nu ar fi favorabilă d.p.d.v. al
raportului cost/eficienţă. Setarea pragului de diagnostic este o problemă de
„balans”. În prezent, pentru scopuri clinice se pare că este esenţial să
diagnosticăm leziunile în stadiul non-cavitar dar nu într-un asemenea stadiu când
ele sunt invizibile cu ochiul liber. Această poziţie este sprijinită de observaţia ca
leziunile carioase non-cavitare pot fi suficient controlate prin intervenţiile
preventive non-operative cum ar fi fluorul topic(Marinho,2003)
LIMITELE DMF - COMPONENTA D
2. Relevanţa unui câmp operator uscat

Leziunea w-s este manifestarea clinică vizibilă cea mai


precoce a demineralizării pe suprafaţa smalţului.
O leziune w-s care este vizibilă când smalţul a fost foarte
bine uscat a penetrat aproape jumătate din grosimea
smalţului.
O leziune w-s sau b-s care este vizibilă pe o suprafaţă
umedă a penetrat toată grosimea smalţului şi
demineralizarea poate să fie prezentă şi în dentină.
Explicaţia acestui fenomen optic descris pentru prima dată
de Black în 1908 este diferenţa în indicele de refracţie al
aerului (1.0), apei (1.33) şi smalţului(1.62). Când un w-s
este uscat , aerul înlocuieşte apa din ţesuturile poroase:
deoarece diferenţa între indicele de refracţie al smalţului
şi cel al aerului (0.62) este mai mare decât diferenţa între
indicele de refracţie al smalţului şi cel al apei (0.29),
leziunea devine mai vizibilă.
3. Privire ascuţită şi posibilitatea de mărire sub
condiţii de iluminare perfectă: magnificaţia
Magnificaţia în diagnosticul cariei dentare
a fost evocată cu mulţi ani înainte. În 1873,
Parsons a observat că atunci când s-au
utilizat lupe pentru mărire „ o restaurare
din aur care părea foarte solidă şi perfectă
la inspecţia cu ochiul liber, cu ajutorul
ochelarilor a fost descrisă ca având
destule defecte pe multiple sedii”.
Au fost descrise sisteme multiple de
magnificaţie (Millar, 1998) plecând de la
lupe unice, lupe ce se ataşează la benzi
frontale, lupe multiple şi chiar
microscoape pentru intervenţii operative.
Au fost realizate experimente ştiinţifice care să stabilească
avantajele magnificaţiei în evaluarea suprafeţei dentare,
din care cel mai ilustrativ este cel al lui Forgie(1999). El
a mimat o examinare clinică în laborator pe simulator
unde dinţii au fost examinaţi de 7 medici (28-51 ani) cu
şi fără magnificaţie. Ulterior, dinţii au fost secţionaţi iar
probele au fost evaluate histologic. Rezultatele au
confirmat şi susţinut avantajele utilizării magnificaţiei.
Totuşi, trebuie să avem în vedere şi influenţa vârstei
operatorului Presbitismul este incapacitatea ochiului de
a se acomoda şi a asigura imagini clare a obiectelor
apropiate. Această afecţiune apare odată cu vârsta
deoarece sistemul de „lentile” ale ochiului devine mai
puţin flexibil. Presbitismul afectează toţi medicii de
vârstă mijlocie iar punctul cel mai apropiat pe care
ochiul se poate focaliza cu acurateţe depăşeşte distanţa
ideală de lucru(Bridgman,1991)
4. Utilizarea sondei

Generaţii de studenţi au fost obişnuiţi să „atace” leziunile


carioase, în special cele din fisuri, cu o sondă ascuţită- uneori
denumită chiar „explorer” pentru a vedea dacă aceasta se “prinde
sau rezistă” la îndepărtare după inserarea cu o presiune
moderată (Radick,1972).

Forme anatomice fisurale


A- fisură deschisă, B – fisură adâncă,
C,D – fisuri „în gât de sticlă”.
Această atitudine nu este înţeleaptă deoarece poate produce
defecte traumatice în leziunile care pot fi oprite în evoluţie doar
prin controlul plăcii. Sonda poate penetra stratul de suprafaţă
relativ intact transformând leziunea necavitară într-o cavitate
deschisă şi infectată, (Bergman 1987) iar în al doilea rând sonda
NU îmbunătăţeşte acurateţea diagnosticului (Lusii,1991).

Din aceste motive,privirea ascuţită şi nu sondele ascuţite


reprezintă principalul mijloc de diagnostic în caria
dentară: privire ascuţită şi sondă boantă!!!!!
Trebuie însă să realizăm că sondele constituie
o componentă indispensabilă a instrumentarului de
diagnostic al cariei dentare nu doar pentru a
îndepărta biofilmele de suprafaţă.

Vârful bont al sondei este un instrument tactil


foarte delicat, care folosit cu grijă, fără presiune,
ne poate aduce informaţii despre consistenţa şi
textura suprafeţei dentare cariate.

Este o senzaţie particulară când plimbăm


sonda cu părţile ei laterale pe suprafaţa unei carii
active necavitare.
Stadii consecutive ale
tratamentului
preventiv/terapeutic non –
operativ în cazul unei
leziuni radiculare active pe
suprafaţa vestibulară la 23.
Se observă modificări în
aspectul clinic la 3, 6 şi 18
luni.

Îmbunătăţirea igienei a dus


la modificări de culoare şi
structura suprafeţei de la
moale la gălbui la dură şi
închis la culoare. Se
observă modificări în
topografia marginii libere a
gingiei
5. Separarea interdentară

Fără îndoială că prezenţa unei cavităţi pe o suprafaţă de contact


reduce dramatic posibilitatea ca leziunea să se oprească şi
probabil creşte considerabil rata de progresie a acesteia; iată de
ce deosebirea între prezenţa şi absenţa unei cavităţi este de
importanţă covârşitoare în decizia clinicianului dacă să intervină
operativ sau nu.
Unul din neajunsurile Rx-bw este că nu poate distinge între leziunile
cavitare şi necavitare fiind necesar să ne sprijinim pe
probabilitatea prezenţei unei cavităţi la o anumită profunzime a
Rx-transparenţei.
De aceea este necesară introducerea separării interdentare.
Se apelează la aplicarea unui separator ortodontic elastic pentru
câteva zile în jurul ariilor de contact ale suprafeţelor de examinat,
după care vizibilitatea pe aceste suprafeţe va creşte iar spaţiul
creat permite utilizarea cu fineţe a unei sonde.
Pentru a detecta prezenţa unei cavităţi, tehnica poate fi urmată
de amprentarea cu ajutorul unei seringi şi material siliconat
a zonei respective.
Separarea este simplă dar necesită o vizită suplimentară şi
durează mai mult ca examenul Rx. Disconfortul utilizării
separatorului pare să fie minim la copii şi adolescenţi dar
dureros la pacienţii cu o dentiţie stabilizată. Tehnica va
evidenţia mai multe leziuni incipiente în smalţ decât numai
examenul clinic sau Rx-bw.
Indicaţia noastră pentru această tehnică în clinică este de a
deosebi leziunile dentinare observate pe Rx în cavitare şi
necavitare.
Leziunea care pe Rx este în 1/3 externă dentinară este greu dar
important de diagnosticat. Dacă leziunea este cavitară, o
obturaţie este justificată; dacă nu este cavitară un tratament
preventiv non-operativ poate opri progresia leziunii.
Un inel elastic ortodontic s-a plasat între
molar şi premolar. Pentru a introduce
acest inel s-au folosit 2 pense
chirurgicale, ½ din inel fiind trecut sub
punctul de contact. După 2-3 zile
separatorul este îndepărtat, lăsând
suprafeţele accesibile pentru inspecţie şi
pentru palpare
Aspect vestibular al incisivilor maxilari la o fată de 18 ani. Se observă că faţa distală a lui 21 este modificată
de culoare. Aspect palatinal cu o zonă închisă pe faţa distală a lui 21. Se observă incongruenţa lui 21 cu 22,
ceea ce face accesul direct dificil la leziune. Cu ajutorul a 2 fire de aţă interdentară un inel elastic se plasează
între 21 şi 22. Inelul este întins şi uşor introdus cu presiune spre cervical. Utilizarea unei pene din lemn poate
într-adevăr să ajute plasarea inelului. O alternativă pentru adaptarea inelului este un gel de lubrefiere solubil
în apă.
Vedere vestibulară şi
incizală cu inelul plasat în
poziţie, între cei 2 incisivi.
Peste 2 zile se observă
spaţiul obţinut în
ambrazura incizală. Se
observă că inelul pare să
fie liber între dinţi şi mai
mic decât la început. Dacă
spaţiul obţinut este
insuficient pentru a avea
acces, atunci putem folosi
un inel mai gros pentru
încă 2 zile. Prin spaţiul
obţinut se observă
leziunea cavitară cu
planşeul în dentină. După
izolare cu diga, se plasează
o pană de lemn în
regiunea gingivală pentru
a menţine spaţiul deschis
necesar tehnicilor de
preparare şi restaurare
Deschiderea
procesului carios
şi exereza dentinei
infectate se face
atât dinspre oral
(mai dificil) cât şi
dinspre vestibular.
Dimensiunea
frezei este
compatibilă cu
dimensiunea
leziunii carioase.
După deschiderea
cavităţii, în
imaginea de
aproape se
observă leziunea
albă de pe peretele
lingual şi aspectul
dentinei infiltrate
Cavitatea finalizată este definită
de caracterele leziunii carioase.
În afara unui bizou discret al
unghiului incizal unde smalţul a
fost modificat de culoare nu s-a
mai realizat niciun tip de bizou
Schiţă ce prezintă forma de bază
a cavităţii; se observă forma şi
poziţia peretelui axial. Se aplică
acidul timp de 15 secunde în
interiorul cavităţii şi
aproximativ 1 mm în jurul
marginilor de smalţ. După
spălarea şi uscarea cavităţii, de
obicei, aplicăm în interiorul ei o
buletă de bumbac umezită în
timp ce uscăm bine smalţul.
Se aplică cu un mini-burete
adezivul monocomponent atât
pe smalţ cât şi pe dentină
gravate.
După polimerizare se aplică cu
o spatulă specială răşina sub
forma unei bile; în cavităţile
mici se aplică doar o unică
cantitate. Deoarece avem spaţiul
necesar pentru modelare nu a
fost necesară utilizarea unei
matrici pentru a contura
restaurarea. Este foarte indicată
utilizarea unei spatule lungi şi
flexibile
După restaurare şi
în funcţie de
mărimea ei
polimerizarea se
face adecvat.
O trusă de stripsuri
şi matrici abrazive
a căror granulaţie
scade de la stânga
la dreapta fiind
identificate după
codul de culori,
utilizarea lor fiind
descrescătoare.
6.Iluminarea

Bunul simţ dictează că inspecţia trebuie să se facă sub o iluminare


corespunzătoare.

Gura este o cavitate întunecoasă iar lampa scialitică o iluminează.


Oglinda dentară poate capta şi reflecta lumina spre anumite
suprafeţe dentare. Lumina de la unit poate fi reflectată spre
punctele de contact ale dinţilor anterior utilizând oglinda dentară.
O leziune carioasă apare în acest caz ca o umbră întunecată
aparent înconjurând leziunea. Această tehnică de utilizare a
luminii se numeşte transiluminare şi ea dezvăluie o leziune
deoarece aria de demineralizare are un indice mai mic de
transmitere a luminii decât structura dentară normală (Friedman
şi Marcus,1970).
Bibliografie
1. www.orca-caries-research
2. A European Core Curriculum in Cariology, P.Anderson and all,
European Journal of Dental Education, 2011, 15 (supliment 1):1-51
3.Tratamentul minim invaziv al cariei dentare, S.Andrian, Editura
Princeps Iaşi, 2002: 93-98
4. Diagnosis and Management of Patients with High Caries Activity,
G.Iovan, Editura Apollonia, 2002: 41-49
5. Dental Caries: The Desease and Its Clinical Management
(Second edition), Ole Fejerskov, Edwina Kidd, Blakwell
Munksgaard, 2008: 7-18
6. Diagnosis and risk prediction of dental caries, Per Axelsson,
Quintessence publishing Co, 2000: 208-210