EXAMENUL CLINIC AL

PACIENTULUI: DETECŢIA
LEZIUNILOR CARIOASE
I. Competenţe în cariologie
II. Glosar
III. Foaia de observaţie

IV. Examenul clinic: detecţia leziunilor

carioase:
1. relevanţa unui câmp curat
2. relevanţa unui câmp uscat
3. palparea
4. magnificaţia
5. separarea interdentară
6. iluminarea
 ORCA European Organization for Caries Research
A D E E Association for Dental Education in Europe

Scopul acestui workshop a fost stabilirea unei programe analitice

comune europene în cariologie pe baza unui consens internaţional în ce
priveşte nevoile educaţionale prezente şi viitoare în domeniul cariologiei
şi al unor alte patologii ale ţesuturilor dure dentare.

Acest obiectiv s-a concretizat prin formularea unui curriculum

universitar la nivel de licenţă, în perspectivă fiind necesare şi direcţii de
predare la nivel de pregătire post-universitară în domeniile respective.

Scope of this workshop is to develop a European Core Curriculum for Cariology on the basis of international
consensus on the current and future educational needs in the fields of Cariology and Disorders of Dental Hard
Tissues
This can be achieved by creating a university undergraduate core curriculum and, in addition, by outlining
perspectives for guidelines to support continuing and post-graduate in Cariology and Disorders of Dental Hard
Tissues.
www.orca-caries-research.de
Competenţe majore
În cadrul fiecărui domeniu s-a identificat cel puţin o competenţă majoră care să fie în legătură cu activitatea
domeniului. O competenţă majoră este abilitatea unui medic dentist ca în momentul absolvirii să efectueze sau să
ofere un serviciu ori o sarcină particulară, dar complexă. Complexitatea ei sugerează că sunt necesare abilităţi
(competenţe adiţionale) multiple şi mai specifice pentru a susţine performanţa competenţelor majore.
Competenţe adiţionale
Abilităţile specifice trebuie să fie considerate ca subdiviziuni ale competenţelor majore şi sunt denumite competenţe
adiţionale. Dobândirea unei competenţe majore necesită acumularea şi demonstrarea tuturor competenţelor
adiţionale legate de acel serviciu sau de acea sarcină particulare.
Să fie competent să: un medic dentist ar trebui ca în momentul absolvirii să posede
cunoştinţe teoretice solide şi o bună înţelegere a subiectului, care împreună cu o
experienţă clinică adecvată, îl vor face capabil să rezolve problemele clinice apărute
independent sau fără asistenţă

Să aibă cunoştinţe despre: un medic dentist ar trebui ca în momentul absolvirii să

demonstreze cunoştinţe teoretice solide şi o bună înţelegere a subiectului, dar poate să
aibă o experienţă clinică sau practică limitată

Să fie familiarizat cu:un medic dentist ar trebui ca în momentul absolvirii să

demonstreze o înţelegere de bază a subiectului, fără să aibă experienţă clinică sau fără să
se aştepte să realizeze proceduri independent
 II. În domeniul evaluării riscului şi precizării
diagnosticului
Acest domeniu reprezintă puntea de legătură între ştiinţele fundamentale şi metodele
ulterioare de evaluare clinică având ca finalitate alegerea unei opţiuni în
managementul non-chirurgical şi chirurgical preventiv/terapeutic al cariei dentare.

I. EVALUAREA RISCULUI

Competenţe majore

 La absolvire, medicul dentist trebuie să fie competent în identificarea şi estimarea

probabilităţii ca un pacient să dezvolte noi leziuni carioase sau ca cele existente să
progreseze într-o anumită perioadă de timp. Medicul trebuie să fie, de asemenea,
competent ca să posede aceleaşi abilităţi şi în cazul eroziunii dentare şi al uzurilor non-
erozive. Sunt necesare niveluri diferite de cunoaştere şi înţelegere pentru a colecta,
înregistra şi analiza datele disponibile, valide şi relevante clinic, ceea ce îi va permite
medicului să clasifice pacienţii în diferite grupe de risc cariogen şi acolo unde este
posibil şi de risc de eroziune şi uzuri non-erozive.
 Competenţe adiţionale
Să fie competent să:

 2.1 obţină date prin selectarea factorilor/indicatorilor de risc cei mai

relevanţi: istoricul pacienţilor cuprinzând date medicale, orale, dentare,
sociale şi economice; comportamentul privind sănătatea orală prin evaluarea
igienei orale, a cunoştinţelor, preferinţelor, a obişnuinţelor alimentare şi a
factorilor biologici intraorali; experienţa carioasă; utilizarea fluorului;
sănătatea generală a individului şi evaluarea a noi factori de risc validaţi de
dovezile ştiinţifice actuale

 2.2 comunice rezultatele evaluării riscului atât cu pacienţii cât şi cu alţi

parteneri şi să transmită unele recomandări care să îl facă pe pacient să
îşi reducă riscul de a dezvolta noi carii şi/sau ca cele existente să progreseze
în viitor

Să posede cunoştinţe privind:

 2.3 judecarea (evaluarea) informaţiilor viitoare în ce priveşte indicatorii şi

factorii de risc
 II. Precizarea diagnosticului bolii carioase:
Competenţa majoră
Să fie competent ca prin colectarea, analizarea şi integrarea datelor
privind simptomele şi semnele cariei dentare şi prin evaluarea
nivelului de activitate al unei leziuni de pe o suprafaţă dentară să
identifice apariţia în trecut sau prezent a bolii carioase

Procesul de sinteză reprezintă etapă în care medicul

interpretează toate datele obţinute din istoric, examinarea clinică şi
paraclinică într-o manieră sistematică şi integrată în beneficiul
pacientului respectiv la un anumit moment dat.

Competenţa majoră în procesul de sinteză este centrată pe

abilitatea absolventului de a concepe şi conduce un management clinic al
bolii carioase centrat pe pacient şi bazat pe deciziile clinice luate.
 Filosofia stomatologiei bazate pe dovezi ştiinţifice
(BDS) ne orientează să planificăm serviciile medicale astfel încât să:
 recurgem la metoda cea mai indicată (corectă),
 să o executăm corect,
 să acţionăm la momentul oportun,
 metoda să fie orientată specific pentru fiecare pacient în parte.

Astăzi managementul clinico-terapeutic susţine o focalizare

centrată mai mult pe pacient, cu o strategie terapeutică cât mai
personalizată, care să înlocuiască orientarea „mecanicistă” în care
pacienţi cu diferite stadii ale activităţii bolii, cu atitudini
comportamentale şi necesităţi variate, „beneficiază” în final de aceleaşi
protocoale şi tehnici gândite într-un mod „automatist” preponderent
restaurative.
Astăzi, atitudinea terapeutică este mult mai comprehensivă,
clinicienii (dar şi pacienţii) având o orientare mai holistică şi gândită pe
termen lung.
Dinte/Suprafaţă Pacient

Plan de tratament orientat doar pe

opţiunile terapeutice restaurative

Fără opţiuni
preventiv/ Lista soluţiilor terapeutice restaurative
terapeutice
 Dinte/suprafaţă Pacient
Evaluarea riscului cariogen
Detecţia Mijloace Evaluarea Istoricul dentiţiei/al leziunii
vizuală princomplementare activităţii
inspecţie de detecţie leziunii Evaluarea obiceiurilor
comportamentale

SINTEZĂ

Diagnostic
Diagnostic Prognosticul Prognosticul Evaluarea
de
deleziune
leziune leziunii pacientului pacientului

Plan de tratament
integrat, personalizat

Nivelul bazal Opţiuni Opţiuni Control, reevaluare

de îngrijire preventiv/terapeutice operativ/restaurative monitorizare
Glosar,
Terminologie,
Nomenclator…..
 În foile de observație se vor înregistra reperele clinice (severitatea
leziunii carioase și nivelul ei de activitate) necesare în evaluarea
riscului cariogen și în monitorizarea rezultatelor pe care le au
strategiile de management terapeutic care au ca scop controlul bolii
carioase și oprirea în evoluție sau chiar remineralizarea leziunilor
carioase.

 Iată de ce este logică și necesară o revedere critică a nomenclatorului

(glosarului) care cuprinde definirea și descrierea celor mai utilizați
termeni în cariologie.

 Chiar dacă acest obiectiv pare simplu la prima vedere este evident că
o dificultate majoră a fost reprezentată de translarea detecției,
evaluării leziunii, diagnosticului, evaluării riscului și managementului
din domeniul cercetării spre cel al practicii cotidiene unde a existat
permanent o confuzie în jurul unei varietăți de termeni care au descris
caria fie ca boală fie ca leziune.
 Warren JA, într-un editorial din Journal of Operative Dentistry cu
numele „Să ajungem la termeni prin terminologie” a sugerat că:
„acuratețea definiției și corectitudinea termenilor utilizați sunt
esențiale pentru a clarifica gândirea și comunicarea în
Cariologie”.
Warren JA. Coming to terms with terminology. Oper Dent 1998;23(3):105–7.

 De fapt, mijloacele prin care noi alegem să comunicăm reflectă ceea

ce credem sau înțelegem despre procesul carios și în consecință decid
și modul în care suntem capabili să acționăm.

 După cum s-a susținut atât de elegant de către Comitetul ICDAS

„viitorul cercetării, practicii și educației în Cariologie necesită
formularea unei definiții integrate a cariei dentare și sisteme
uniforme de măsurare a procesului carios”

International Caries Detection & Assessment System Coordinating Committee. The

International Caries Detection And Assessment System (ICDAS II). Workshop sponsored by
the NIDCR, the ADA, and the International Association For Dental Research.
I. Caria dentară : generalități
1. Caria dentară (boala carioasă) este o patologie determinată de o
schimbare (modificare) ecologică în biofilmul bacterian oral. Inițial, are loc o
alterare a echilibrului ecologic (homeostazie-simbioză) existent în populația
comensală a biofilmelor orale „sănătoase-domestice” determinată de instalarea cu
preponderență a unui mediu oral acid ce încurajează creșterea și dezvoltarea unei
microflore acidurice și acidogene conducând la formarea unui biofilm bacterian
„sălbatic”. Instalarea acest mediu oral este indusă de consumul frecvent și prelungit
de carbohidrați fermentabili din dietă. Alterarea tiparului metabolic al biofilmului
bacterian va conduce la un dezechilibru între de- și remineralizare având drept
consecință o pierdere netă de mineral în țesuturile dure dentare; cel mai precoce
semn este leziunea carioasă.
Boala carioasă nu este o boală infecțioasă, în adevăratul sens al cuvântului,
care pentru a se vindeca ar necesita eliminarea în totalitate a bacteriilor implicate.
De fapt ea poate fi controlată comportamental prin managementul factorilor
cauzali printre care pot fi enumerați aportul nesanogen de carbohidrați fermentabili
și prezența unor biofilme microbiene mature într-un mediu oral cu un pH scăzut.
Dacă aceste modificări comportamentale nu sunt indicate de către medici sau
pacientul refuză să respecte sfaturile preventive acordate, activitatea lezională nu
va fi controlată iar biofilmul cariogen va provoca o progresie ulterioară a leziunii
carioase.
 SMALȚ Stadiul stabilităţii dinamice
CEMENT/
DENTINĂ

Câş
(lez
Predominenţa non-MS şi Actinomyces
Câş

iun
(lez

ti
g ne esie/oprită
e în
iun

ti gn
e în

reg

t de
r
reg

et d oprită în
res

min evoluţie)
ie

e m evoluţ
/

era
i ne

în
rale e)

le
Stadiul acidogenic
i

Creșterea non-MS “ cu pH scăzut”

şi Actinomyces
Stadiul proteolitic
Expunerea colagenului la acid
Activarea acidică a

Pier ea leziunii
MMPs/catepsinelor
Pie rea leziu

(ini
(in

Denaturarea acidă și proteoliza

ţier
rde nii/p
iţie

der
fibrelor de colagen
re

e ne
Stadiul aciduric
net esie)

tă d ie)
/pro
ăd

Creşterea MS
rog

gr
Reacții de apărare

em
em
r

es
şi a bacteriilor
ale CPD

iner
in e

non-mutans acidurice
ra l

ale
e

Takahashi N. Nyvad B. Ecological Hypothesis of Pulpite ireversibile

Dentin and Root Caries. Caries Res 2016. 50;4: 422-431 Parodontite apicale
 Caria dentară provoacă o distrucție localizată a țesutului dentar
pe anumite zone susceptibile de către produșii finali acizi rezultați din
fermentația bacteriană a carbohidraților din alimentație. Apare și
evoluează ca un proces patologic modulat bacterian, în general
cronic, specific pe sediu, multifactorial, dinamic, care rezultă din
alterarea echilibrului fiziologic dintre mineralele existente în
țesuturile dure dentare și cele din compoziția fluidului biofilmului
bacterian: atunci când pH-ul scade la interfața biofilm/dinte este
provocată în timp o pierdere netă de mineral; evoluția acestei
manifestări clinice poate fi oprită în orice moment.
2. Leziune carioasă - este o modificare detectabilă în structura
dentară care a provenit din interacțiunile biofilm-dinte, manifestare care
apare datorită bolii carioase. Modificările au loc atât în structura
minerală cât şi la nivelul componentei organice a dintelui.
Este manifestarea clinică (semnul) procesului carios.
„Individul are boală carioasă iar dintele are leziune carioasă”
Pacienți indemni la boala carioasă (caries free) vs. pacienți cu boala
carioasă controlată (caries controlled)
II. Procesul carios
1. Procesul (mecanismul) carios – descrie din punct de vedere fiziopatologic apariția
și evoluția bolii și leziunii carioase.
La nivel de boală (individ), acest proces implică o schimbare a balanței între factorii
protectivi (care ajută la remineralizare) și factorii distructivi (care ajută la
demineralizare) în favoarea demineralizării structurii dentare.
La nivel de leziune (suprafață dentară), este o secvență dinamică a interacțiunilor
biofilm/dinte care poate apare pe sau în interiorul suprafeței dentare. Aceste interacţiuni
bacterio-chimice se pot concretiza într-o singur stadiu sau în toate stadiile de evoluție,
începând de la o demineralizare iniţială externă, la nivel molecular, apoi printr-o
demineralizare de subsuprafaţă producând apariţia white-spot-ului până la leziunea
cavitară la nivel macroscopic în dentină, și în final la afectare pulpară şi distrucţia totală
a dintelui. Procesul poate fi oprit în evoluție în orice moment
2. Demineralizarea - este pierderea netă de material mineralizat din structura dintelui.
Acest proces chimic poate fi mediat de biofilm (carie) sau substanțe chimice
(eroziunea) ce provin din surse exogene sau endogene de acid (din dietă, mediu sau
stomac).
3. Remineralizarea - reprezintă câștigul net de material calcificat din interiorul
structurii dentare, înlocuind ceea ce anterior a fost pierdut prin demineralizare.
4. Oprirea în evoluție - stoparea unui proces în desfășurare: îndepărtarea eficientă și
frecventă a biofilmului ce acoperă o leziune carioasă va opri orice pierdere netă de
mineral din ceea ce anterior a constituit o leziune carioasă activă.
 Demineralizarea + F
pH<5.5; pH>4.5

Zaharoză

Glucoză Zaharoză
Fructoză

Nesaturare faţă de HA
Suprasaturare faţă de FA

Nesaturare faţă de FA

minute

Dinte
 Remineralizarea + F
pH>5.5

Zaharoza

Zaharoza

Suprasaturare faţă
Sare de HA şi FA

Suprasaturare faţă
de FA

minute

Dinte
 Balanţa echilibru/dezechilibru în caria dentară
White-spot vizibile pe
suprafeţele netede
Restaurări plasate în ultimii 3
ani ca rezultat al activităţii
cariogene
Enamel approximal lesions:
(Leziuni
proximale în smalţ)
Cavităţi Rx în dentină
r al i z ar e
i ne
Dem
Progresia bolii carioase
Bad bacteria: bacteriile
cariopatogene
Absenţa salivei (hiposalivaţie)
Destructive lifestyle habits:
stiluri de viaţă nesanogene:
ingestia frecventă de
carbohidraţi şi o slabă igeină
orală (autoîngrijire)
pH
Saliva şi sigilanţi
Antimicrbiene sau
antibacteriene (inclusiv xylitol)
Fluorul şi alţi produşi care
susţin remineralizarea
Effective lifestyle habits:
obiceiuri de viaţă sănătoase
Reevaluări bazate pe riscul
individual
e
i ne r alizar
Rem
Sănătate
III. Leziunea carioasă: nivelul de gravitate (severitate) și tiparul de
activitate
1. Gravitatea (severitatea, profunzimea) leziunii carioase - aceasta
reprezintă stadiul de progresie al leziunii în funcție de pierderea netă de mineral
începând de la o una inițială la nivel molecular până la distrucția totală a
dintelui. Aceasta implică stabilirea nivelului extinderii în direcție pulpară având
ca repere proximitatea JSD și a pulpei cât și cuantificarea pierderii de mineral
în volume (evaluată cu ajutorul dispozitivelor paraclinice). Leziunile necavitare
și cavitare sunt de exemplu 2 stadii specifice ale severității leziunii.
1.1 Leziunea necavitară - este o leziune carioasă a cărei suprafață pare
din punct de vedere macroscopic să fie intactă; cu alte cuvinte este o leziune
carioasă fără dovezi vizuale de cavitație. Această leziune este potențial
reversibilă prin mijloace chimice sau potențial poate fi oprită în evoluție prin
mijloace chimice sau mecanice. Adesea ne referim la ea ca la o leziune
incipientă, leziune inițială sau precoce (early) sau white-spot (deși culoarea
poate fi un indicator fals din moment ce aceste leziuni pot fi albe, maronii,
negre, etc.)
 a. Leziune white-spot - este o leziune necavitară care a ajuns la un
nivel unde pierderea de minerale netă de subsuprafață a produs modificări în
proprietățile optice ale smalțului detectabile la inspecție: pierderea translucidității cu
apariția unui aspect alb al suprafeței dentare. Totuși trebuie notat că deși leziunile
incipiente apar la inspecția cu ochiul liber albe și opace, din moment ce ele pot fi
prezente timp de mulți ani și pot evolua în smalț și/sau dentină, nu toate leziunile albe
sunt incipiente (leziuni inițiale).
b. Leziune brown-spot - este o leziune necavitară care a ajuns la
stadiul unde o pierdere de minerale netă de subsuprafață asociată cu achiziția unor
pigmenți intrinseci sau exogeni au produs modificări optice în smalț astfel încât ea este
vizibilă ca pierdere de transluciditate și o culoare maron.
2. Leziune microcavitară/microcavitație - o leziune carioasă a cărei
suprafață și-a pierdut conturul/intergritatea originală, fără formarea unei cavități
distincte vizual. Aceasta poate să ia forma unei „lărgiri” localizate a morfologiei
sistemului fisural ocluzal complex dincolo de dimensiunile sale originale, care
găzduiește o leziune în smalț incipientă și/sau o cavitate foarte restrânsă care nu are o
bază detectabilă în dentină.
3. Leziune cavitară - o leziune carioasă a cărei suprafață nu este intactă din
punct de vedere macroscopic, cu o discontinuitate distinctă sau o distrucție a integrității
suprafeței decelabile prin mijloace optice sau tactile.
2. Activitatea leziunii carioase - dezvăluie o progresie netă spre demineralizare:
evoluția dinamicii procesului carios va determina , în leziunea carioasă , în timp, o
pierdere netă de mineral ( adică este o leziune activă care progresează).
Evaluarea activității presupune ca odată ce leziunea a fost detectată să i se analizeze
parametrii clinici: optici, alţii de natură bio-fizică sau bio-chimică cum ar fi
culoare, mărime sau integritatea suprafeţei.
2.1 Leziune carioasă activă - o leziune carioasă în care, pe o perioadă dată
de timp, există o pierdere netă de mineral astfel încât leziunea este în progresie.
Parametri evaluați includ aspectul vizual, percepția la palpare și potențialul pentru
acumulare de placă. Leziunea este activă când suprafața smalțului este
albicioasă/galbenă, opacă și cretoasă (pierdere a luciului-mată); se simte aspră atunci
când vârful unei sonde boante este mișcat lejer peste suprafață; leziunea este situată
într-o zonă de stagnare a biofilmului cum ar fi în șanțuri și fosete, foarte aproape de
marginea liberă a gingiei pe suprafețele netede și pe suprafețele proximale imediat sub
punctul de contact. În dentină, leziunea este activă atunci când la o palpare lejeră
țesutul dentinar este moale sau are o consistență asemănătoare cu aceea a pielii.
Observațiile clinice care trebuie luate în considerație pentru evaluarea activității
leziunii carioase se bazează pe criteriile de evaluare a activității leziunii modificate de
Nyvad și colab. și pe metoda lui Ekstrand și colab.
Leziunile carioase active pot fi:
a. acute: o leziune unde de-a lungul unei
perioade de timp relativ scurte, există o pierdere netă
de minerale astfel încât ea progresează rapid.
b. cronice: o leziune unde, de-a lungul unei
perioade de timp mai îndelungată există o pierdere
relativă de minerale astfel încât ea progresează lent.

Aceste tipare de activitate pot fi identificate fie:

 în timpul evaluării unei leziuni la un anumit moment dat,
utilizând anumiţi parametri care indică progresia leziunii, sau
 atunci când se face la două sau mai multe momente o

comparaţie a parametrilor clinici în cadrul monitorizării

comportamentului leziunii.
 2.2 Leziune carioasă inactivă sau oprită în evoluție- o leziune
care nu a mai suferit o pierdere netă de mineral; procesul carios dintr-o
leziune specifică nu mai progresează. Este o „cicatrice” a unei
activități patologice trecute. Criteriile clinice care trebuie luate în
considerație pentru evaluarea activității leziunii includ aspectul vizual,
percepția la palpare și potențialul pentru acumularea de placă.
Leziunea este inactivă atunci când suprafața de smalț este albicioasă,
maronie sau negricioasă; smalțul poate fi strălucitor și este dur și neted la
palpare atunci când vârful unei sonde boante este mișcat ușor peste
suprafață. Pentru suprafețele netede, leziunea carioasă este localizată
tipic la oarecare distanță de marginea liberă a gingiei. În dentină,
cavitatea trebuie să fie strălucitoare și să fie dură la o palpare lejeră.

Leziunea poate fi evaluată:

 Prin comparaţia/monitorizarea caracterelor leziunii pe o anumită
perioadă de timp sau,
 Prin evaluarea/identificarea caracterelor leziunii la un anumit
moment dat, acestea indicând oprirea în evoluţie a procesului carios
 Leziune activă necavitară pe suprafață netedă Leziune activă necavitară pe SFO complex

Leziune inactivă necavitară pe suprafață netedă Leziune inactivă necavitară pe SFO complex
Leziune activă microcavitară pe SFO complex Leziune inactivă microcavitară pe SFO complex

Leziune activă cavitară Leziune inactivă cavitară

3. Regresia unei leziuni carioase - dezvăluie câștigul net de material calcificat
ce a avut loc în structura unei leziuni carioase și care înlocuiește ceea ce s-a
pierdut anterior prin demineralizarea carioasă.

4. Leziune carioasă remineralizată - o leziune carioasă care prezintă dovezi

că a beneficiat de un câștig net de minerale: există o înlocuire a mineralului
care a fost pierdut anterior din cauza procesului carios. Cu alte cuvinte, este o
leziune care nu numai că prezintă dovezi convingătoare că leziunea s-a oprit în
evoluție ci de asemeni că sunt și alte modificări clare, care au presupus o
concentrație crescută de mineral (remineralizare): o radiodensitate crescută,
leziuni white-spot scăzute ca mărime, o duritate crescută a suprafeței și o
strălucire crescută în comparație cu textura mată anterioară.

5. Leziune carioasă ocultă (hidden) - acest termen este utilizat pentru a

descrie leziunile din dentină care au scăpat la examinarea vizuală dar care sunt
destul de mari și suficient de demineralizate pentru a fi detectate radiografic.
Trebuie observat că dacă o leziune este sau nu într-adevăr ocultă depinde de
cât de atent a fost curățită și uscată zona de examinat și dacă au fost utilizate
sau nu parametri clinici specifici pentru stadiile necavitare ale leziunii carioase.
Stadii consecutive ale
tratamentului
preventiv/terapeutic
non –operativ în cazul
unei leziuni radiculare
active pe suprafaţa
vestibulară la 23. Se
observă modificări în
aspectul clinic la 3, 6
şi 18 luni.

Îmbunătăţirea igienei
a dus la modificări de
culoare şi structura
suprafeţei de la moale
la gălbui la dură şi
închis la culoare. Se
observă modificări în
topografia marginii
libere a gingiei
IV. Clasificarea leziunilor în funcție de localizarea anatomică, etiologie, etc
1. Leziuni carioase coronare primare - leziuni carioase produse prin extindere directă
pe o suprafață externă a porțiunii coronare a dintelui
2. Leziuni carioase adiacente unor restaurări sau sigilări (CARS) – carii secundare,
carii recurente (termeni depășiți) - leziunile carioase care apar la marginile sau sunt
adiacente unei restaurări sau sigilări existente. Aceste leziuni au fost clasic descrise ca
apărând în 2 moduri: o leziune „externă” și o „leziune parietală”. Procesele chimice și
histologice implicate în leziunile externe sunt aceleași ca la leziunile primare și s-a
sugerat că ele apar ca rezultat al unui atac primar nou pe suprafața dintelui alături de
restaurare sau sigilare.
3. Leziuni carioase reziduale (recidivă) – reprezintă zone ale unei leziuni carioase
lăsate după prepararea unei cavități. Aceasta fie că a fost trecută cu vederea din
neatenție sau a fost ignorată în mod intenționat cu scopul de a evita o expunere pulpară
nedorită înainte ca restaurarea să fie plasată.
4. Leziune carioasă (de suprafață) radiculară – sunt observate în mod frecvent lângă
JSC, deși leziunile pot apare oriunde pe suprafața radiculară. Ele par ca modificări de
culoare distincte, demarcate în mod clar, circulare sau liniare la JSC sau pe întreaga
suprafață radiculară.
5. Leziuni carioase în șanțuri și fosete (pits&fissure) - leziunile carioase care apar în
șanțurile și fosetele existente pe suprafețele coronare.
6. Leziuni carioase proximale - leziunile care apar pe suprafețele meziale sau distale
ale dintelui
 Fără îndoială că în evoluția lor clinică, CR cuprind un continuum de
modificări, unele leziuni fiind dificil de a fi clasificate în una din cele două
categorii.
Termenul de inactive presupune leziunile la care nu ne așteptăm la
nicio progresie ulterioară și unde nu preconizăm că vor avea loc modificări ale
factorilor de risc cum ar fi igiena orală, dieta, fluxul salivar și medicația.
Fără îndoială că zone minuscule ale unei leziuni inactive pot fi
acoperite de biofilm bacterian sub care demineralizarea poate predomina: iată
de ce clasarea într-o singură entitate este dificilă!!!!!!
Fejerskov O, Nyvad B, Kidd EAM: Clinical appearances of caries lesions; in Fejerskov O, Kidd E (eds): Dental Caries. Oxford,
Blackwell Munksgaard, 2008.
 Zonele retentive de pe suprafaţa
ocluzală favorizează stagnarea
biofilmului bacterian astfel încât
apar leziuni active necavitare de-a
lungul şanţurilor, fisurilor şi
fosetelor

În clinică, biofilmul
trebuie să fie îndepărtat
cu vârful bont al unei
sonde astfel încât sub el
se observă leziuni
necavitare active
7. Leziuni carioase situate pe suprafețele netede libere (free smooth surfaces):
leziunile care apar pe suprafețele vestibulare și orale ale dintelui
8. Carii rampante - este un termen folosit adesea pentru a descrie leziuni carioase
multiple active apărute la același pacient. Acest termen implică și leziuni care afectează
suprafețele dentare care în mod normal nu sunt afectate (incisivii mandibulari).
Pacienții cu „carii rampante” sunt adesea clasificați în funcție de etiologia lor: carii de
biberon, cariile de iradiere, caria consumatorului de metamfetamine, etc.
Cariile de biberon ( early childhood caries - ECC, baby bottle syndrome,

nursing bottle caries)-în acord cu Academia Americană de Stomatologie

Pediatrică (AAPD), ECC descriu prezența uneia sau mai multor suprafețe dentare
cariate (cavitare sau necavitare), absente (din cauza cariei) sau restaurate pe orice
dinte decidual la un copil de 71 de luni sau mai tânăr. Mai mult, în acord cu
AAPD, orice semn de leziune carioasă pe suprafețele netede la un copil mai tânăr
de 36 de luni indică un grad sever de afectare (S-ECC). De la vârsta de 3 până la 5
ani, una sau mai multe suprafețe netede cariate, absente (din cauza cariei) sau
restaurate pe dinții maxilari deciduali sau un scor DMF ≥4 (vârsta de 3 ani), ≥5
(vârsta de 4 ani), sau ≥6 (vârsta de 5 ani) constituie S-ECC.
 Cariile de iradiere (termen depășit) - leziuni carioase în zona cervicală a
dinților, pe marginile incizale și vârful cuspizilor, secundar hiposalivației indusă de
terapia de iradiere a capului și a gâtului.
Acelaşi individ poate prezenta unul sau mai multe tipuri
de leziuni; chiar şi dinţii localizaţi înafara ariei de RT
sunt cu risc!!!
 V. Detecția cariei, evaluare, diagnostic, monitorizare și prognostic
1. Detecția cariei - este procesul care implică recunoașterea
(și/sau înregistrarea) cu ajutorul unor mijloace optice sau fizice
tradiționale a modificărilor în smalț și/sau în dentină și/sau în cement
care sunt provocate de procesul carios. Cu alte cuvinte, ea presupune
identificarea semnelor (consecințelor) distrucției tisulare modulată
bacterian implicată în dinamica procesului carios. Detectarea
leziunii, fără evaluare nu este nici practică nici folositoare.
2. A diagnostica: „arta sau actul de identificare a bolii prin
semnele şi simptomele ei” (Merriam-Webster, 2003). În timpul acestui
proces clinicianul încearcă să stabilească o etichetă (marcă) unui set de
semne sau simptome aduse împreună din variate surse (ex. anamneză,
examinare clinică şi teste complementare).
În medicină diagnosticul este pasul de importanţă primordială pentru a
lua deciziile de tratament: „mental resting place on the way to
intervention”- etapa de meditaţie pentru a hotărî modul de
intervenţie (Baelum şi Fejerskov,2003).
 Diagnosticul bolii carioase - este cumularea profesională de către
medic a tuturor semnelor și simptomelor bolii care conduc la
identificarea unei boli carioase trecute sau prezente. Ea implică evaluarea
factorilor gazdă, salivă, dietă, biofilm și factori sociali, comportamentali și
psihologici care determină prezența sau absența procesului patologic la nivel
de individ.
Diagnosticul de leziune carioasă este un proces, care poate fi condus
în mai multe etape: detectarea leziunii, urmată de o evaluare a severității și a
extinderii leziunii, ca și o evaluare a activității leziunii. A diagnostica implică
nu numai descoperirea leziunii (detectarea) dar cel mai important decizia dacă
leziunea este activă, dacă ea progresează rapid sau încet sau dacă este deja
este oprită în evoluție. Fără aceste informații ce cuprind diagnosticul, nu se
poate lua o decizie logică privind tratamentul.
 3. Monitorizare pasivă: a aștepta și a observa: „Wait and Watch” (termen
depășit) - acesta a fost utilizat uneori în cazul identificării unor leziuni incipiente
fie pe suprafețele netede sau ocluzale. Termenul este folosit fie pentru a indica o
nesiguranță privind stadiul de activitate al leziunii sau de a indica o confuzie în
privința faptului dacă este prezentă cu adevărat o leziune carioasă. Astfel deoarece
nu este un termen de diagnostic el nu poate conduce la nicio decizie privind
managementul; decizia de a nu face nimic sau chiar numai de a urmări (watch) ar
trebui să fie eliminată din opțiunile noastre de tratament. Oricum, odată cu
disponibilitatea unor metode mai fiabile de diagnostic și a unor intervenții non
invazive, este indicat să evităm acest termen și să putem preciza cel mai corect
diagnostic posibil în orice moment al evoluției unei leziuni carioase. În loc de a
urmări pasiv în timp evoluția nestingherită a unei leziuni, noi trebuie să
„monitorizăm” activ efectul tratamentelor noastre la diferite intervale de
timp.

4. Monitorizarea activă unei leziuni carioase - reprezintă evaluarea în

timp a unuia sau a mai multor caractere ale leziunii carioase pentru a decide dacă,
de-a lungul timpului au apărut modificări: se face o comparaţie în ce priveşte unul
sau mai multe caractere cum ar fi întinderea leziunii, severitatea acesteia sau
nivelul de activitate.
 5. Comportamentul leziunii carioase: dacă şi ce modificări au apărut în
status-ul leziunii de-a lungul timpului ca răspuns la echilibrul dintre de- şi
remineralizare.

O leziune între 2 momente de evaluare poate:

1. Să progreseze (o pierdere netă de minerale): acut sau lent

2. Să se oprească în evoluţie, adică să rămână neschimbată (statică/stabilă)

3. Să regreseze (un câştig net de minerale)

La un al treilea moment de evaluare, leziunea poate prezenta una din cele 3

circumstanţe sau să sufere oscilaţii între acestea.

6. Prognosticul unei leziuni carioase - reprezintă comportamentul cel mai

probabil viitor sau evoluția clinică ulterioară a unei leziuni carioase specifice, de-a
lungul unei perioade de timp date prevăzute de către clinician, luând în considerație
cumularea unor factori multipli cu impact asupra posibilei progresiei, opririi în evoluție
sau regresiei leziunii.
VI. Prevenție și Management terapeutic

1. Prevenția cariei -„tratamentele preventive” pot fi diferențiate în 3 categorii care

uneori se pot suprapune: prevenție primară, secundară și terțiară”
Prevenție primară - include acele măsuri care previn apariția unor semne
clinice de carie în absența bolii, adică previne inițierea bolii.
Prevenție secundară - se centrează pe un tratament prompt și eficient al bolii
într-un stadiu cât mai precoce și include măsuri care opresc și/sau inversează procesul
carios după apariția semnelor clinice.
Prevenție terțiară - implică măsuri care îndepărtează în mod ireversibil
țesutul dentar și îl înlocuiește într-un astfel de mod încât este prevenită progresia
ulterioară a procesului carios
(Notă: unele opțiuni preventive secundare sau terțiare implică o interacțiune „hibridă”
a unor proceduri nonoperative și operative). Monitorizarea activă continuă și
intervențiile bazate pe factorii de risc, indicatorii de boală și factorii protectivi cu
scopul de a menține sănătatea orală susțin tratamentul preventiv.

Caries Management by Risc Assessment (CAMBRA) este o metodologie bazată pe

dovezi unde clinicanul evaluează factorii de risc pentru fiecare pacient în parte - după
care urmează diagnosticul și prognosticul bolii carioase. Bazându-se pe dovezile
prezentate, clinicianul încearcă să controleze factorii de risc utilizând recomandări de
tratament specifice, incluzând proceduri comportamentale, chimice și minim invazive.
2. Stomatologia minim invazivă - este susținută de dovezile științifice
și de consensul internațional.

Abordarea sau strategia minim invazivă presupune o filosofie

preventivă, evaluări individualizate ale riscului, detectări cu acuratețe a
leziunilor în stadii cât mai precoce și eforturi de a remineraliza leziunile
necavitare printr-o îngrijire preventivă promptă care să minimizeze
intervențiile operative.

Atunci când intervențiile operative sunt necesare în mod

inechivoc, în mod tipic pentru leziunile cavitare active, procedura
utilizată trebuie să fie pe cât de puțin invazivă posibil.

Ceea ce nu este sprijinit de dovezi și de consensul internațional,

și care deseori este înțeles greșit ca fiind minim invaziv este activitatea
clinică în care sunt căutate leziuni mici, incipiente inactive/oprite în
evoluție și care devin în mod prematur și inutil subiectul intervențiilor
operative!!!!
Pacienţii pot fi încadraţi în diferite categorii de patologie:
 Dureri odontale
 Boală carioasă
 Uzuri dentare
 Boală parodontală
 Diagnostic anterior greşit: s-a aplicat un tratament parodontal pentru o leziune de
origine endodontică
 Iatrogenie: tratamente restaurative anterioare greşite
 Afectări ale esteticii: modificări de culoare, formă, dimensiune
 Malocluzii
 Disfuncţii masticatorii: prea puţine unităţi masticatorii (edentaţie)
 Traumatisme la nivel oro-dentar
 Alte patologii: fobia, anxietatea, etc. faţă de tratamentele oro-dentare
 Fără patologie: şedinţe de re-evaluare şi control
Alegerea opţiunilor de tratament se face prin
răspunsul la următoarele întrebări:
 Cine şi cum?-Medicul trebuie să decidă cine este cea mai
competentă persoană de a realiza un anumit tip de tratament;
trimite sau nu la un medic specialist?

 Care?- Având în vedere anamneza, examenul clinic şi paraclinic

şi diagnosticul, medicul va decide pentru o anumită patologie care
este cea mai indicată soluţie terapeutică la pacientul respectiv:
pentru o modificare de culoare se va alege o faţetă ceramică sau o
tehnică de albire?

 Când?- Etapizarea(timing-ul) terapeutic este importantă.

Ameliorarea durerii se face cât de repede posibil iar reabilitarea
orală complexă se face în timp!!!!!
 Unde?- Pacienţii cu probleme medicale generale necesită iniţial
un tratament spitalicesc; unii pacienţi în vârstă au probleme de
mobilitate….
 Au trecut zilele în care pacienţii consultaţi de medicul dentist îi
acceptau aprioric soluţiile terapeutice şi se simţeau detaşaţi de acest
proces decizional.

 Deşi pacienţii sunt obişnuiţi să respecte indicaţiile doctorului, astăzi

din ce în ce mai mulţi doresc să participe la managementul propriei
sănătăţi şi să adopte în majoritate măsuri preventive: doresc să le
oferim mai multă sănătate şi mai puţine tratamente invazive.

 Prin această implicare care trebuie să fie încurajată şi pacientul va

deţine responsabilităţi din ce în ce mai mari: el va participa activ la
„destinul” său dentar.

 În final, pacientul va fi acela care va decide dacă va urma

tratamentul propus de medic (consimţământul informat al
pacientului), dacă îşi va menţine un nivel de igienă corespunzător şi
căt de mare va fi sacrificiul de timp, efort şi bani care este pregătit
să facă.
Algoritmul etapelor de consultaţie
Motivele prezentarii

Istoricul medical (antecedente personale şi heredo-colaterale fiziolog. şi pat.)

Examinarea preliminara a aspectului şi status-ului de sănătate generală

Evaluarea preliminară a status-ului oro-dentar si identificarea unor problemele

specifice existente

Un interogatoriu mai amănunţit pentru a obtine mai multe detalii despre
simptomele si conditiile de aparitie ale acuzelor existente (ex. dieta, istoricul
social, igiena oro-dentară etc)

Un examen clinic oro-dentar amănunţit (inspecţie, palpare, percuţie, etc)

Examene complementare

Evaluarea generala a gradului de constientizare si aşteptările dentare ale

pacientului

Stabilirea diagnosticului si prognosticului

 FOAIA DE OBSERVAŢIE
ANAMNEZA
În mod formal, primul pas în evaluarea stării de sănătate orale a
unui pacient cuprinde înregistrarea datelor personale, motivele
prezentării şi anamneza dar în mod concret, evaluarea pacientului începe
odată cu intrarea acestuia în cabinet moment în care postura pacientului,
atitudinea şi dispoziţia lui ne pot oferi informaţii despre starea lui
motrice, fizică şi psihică, adică în general despre „starea lui de bine”,
dacă va înţelege informaţiile transmise şi viitorul său rol în
managementul propriei stări de sănătate orale şi a planurilor de tratament

1. Datele personale: nume, prenume, adresă, ocupaţie, date de contact,

Etnie: diferenţe culturale, obiceiuri, tradiţii, etc.?
Atitudinea si motivatia pentru tratamentul si sanatatea orala
Informaţii preliminare privind preferinţele alimentare

Informaţii preliminare privind unele obiceiuri vicioase: fumat, consum alcool, droguri.etc
Posibilităţi financiare
 Una din calităţile unui medic experimentat este aceea de a
decide de la început care informaţii sunt necesare şi cum să
le obţinem cu acurateţe şi rapiditate.

 Unii clinicieni adoptă o strategie de „strângere a datelor”

prin care utilizând un formular cu mai mult repere (check
list) ei încearcă să acumuleze toate informaţiile care în mod
general ar avea relevanţă pentru pacient.

 Pentru a finaliza această acţiune comprehensivă vor fi

necesare câteva ore de discuţii şi examinări ceea ce în mod
logic nu este practic şi nici necesar, dar completarea
anumitor chestionare s-a dovedit utilă mai ales pentru
medicii începători.
 Pentru alţi medici, o abordare discursivă cu multe divagaţii ajută
pacientul să devină mai deschis în comunicare, abordând subiecte pe
care în faţa unui chestionar le-ar considera stânjenitoare şi nu le-ar
menţiona.

 Ideal este ca cele 2 abordări să fie combinate cu accentul pe una sau

pe alta în funcţie de personalitatea pacientului.

 Unele informaţii sunt esenţiale la toţi pacienţii, altele sunt utile pentru
majoritatea iar pentru alţii este necesară o investigaţie foarte detaliată
a unui aspect restrâns (dietă, igiena orală, medicaţie, etc)

 Au fost formulate liste cu întrebări indicate unui student la prima

consultaţie: poate fi utilă ca un „aide-memoire” pentru începători.

 Totuşi, este periculos să începem examinarea unui pacient fără să ne

asigurăm că el nu reprezintă nici un risc pentru ceilalţi pacienţi sau
pentru medic: iniţial vom înregistra un scurt istoric medical!!!!
 De aceea se va înregistra un istoric medical cuprinzător înainte de
examinarea clinică sau înregistrarea altui tip de istoric.
Tabelul prezentat este o suprasimplificare şi se sugerează că întregul
istoric trebuie înregistrat la început după care se va face examinarea
clinică a pacientului.

 Unii medici separă complet cele 2 etape, ele realizându-se în două

încăperi separate, încercând să individualizeze aspectele
conversaţionale de cele clinice ale procesului de consultaţie: nu este
de dorit şi nici nu este practic.

 Este mai de dorit să se suprapună cele 2 etape şi să se menţină o

conversaţie normală cu pacientul înainte, în timpul şi după examinare,
cu pauze de notare a datelor sau cel mai bine pentru a le dicta
asistentei.
 Motivul pentru această atitudine este că până ce medicul nu face o
examinare iniţială a cavităţii bucale adesea nu este posibil să fie puse
nişte întebări cu privire la o eventuală patologie identificată.
I. ISTORIC
Motivele prezentării:
Descrierea motivelor prezentării
Istoricul dentar
Istoric medical general
(Antecedente personale generale
patologice)
Istoric social
(Condiţii de viaţă şi de muncă)
Durere, prezenţa unei cavităţi, modificări de
culoare a dintelui/obturaţii, halenă, etc
Durerea:
Debutul
Localizarea
Tipul
Incidenta
Durata
Factori declanşatori
Factori atenuanţi
 Tratamente curente în desfăşurare
 Consultaţii stomatologice regulate/nivel
de igienă
 Tratamente efectuate anterioare: orto-,
paro-, protetice, chirurgicale (motivele)
 Măsuri preventive adoptate: fluorizări,
sigilări, etc?
 Nivelul de anxietate: cum îl putem
controla?
 Boli cardio-vasculare
 Reumatism articular acut
 Hepatite
 Alergii
 Medicatia actuală sau droguri recreative
 Tulburări de coagulare
 Intervenţii chirurgicale
 Reactia la anestezie
 Sarcina
 Contact cu HIV sau AIDS
 Loc de munca
 Timp de deplasare
 Disponibilitatea la tratament (timp,
costuri, efort, etc)
 Igiena orala
II. EXAMEN CLINIC
 Simetria
 Aspectul buzelor
1. Extra-oral  Palparea ganglionilor
 ATM

 Mucoasa
 obraji,palatul,limba,
planseul bucal
 creste edentate
 plici alveolo-jugale, bride,
etc
 Parodontiul
 gingia marginala
 igiena orala
 tartru
 pungile parodontale
 mobilitatea dintilor
 Dintii
 carii, uzura dentara si
statusul restaurarilor
2. Intra-oral  particularitatile fiecarui
dinte
 diagrama carioasa
 Ocluzia
 pozitia de intercuspidare
 relaţia centrică
 mişcarea de lateralitate
 protruzia
 zgomote ocluzale
 faţete ocluzale de uzură
 Protezele
 tipul, materialul, etc
 dintii absenţi
 aspectul
 uzura dentara
 retentia si stabilitatea
 Teste de vitalitate
2. Motivele prezentării

• Vizita iniţială de rutină implică obţinerea de informaţii

detaliate necesare pentru conceperea unui plan de tratament.

• Vizita de urgenţă necesită colectarea de date bazale şi apoi

concentrarea asupra acuzelor pacientului.

• Şedinţa de re-evaluare necesită actualizarea datelor şi

evaluarea tratamentului anterior.

• Şedinţa periodică necesită revederea informaţiilor ce au

evaluat pacientul şi compararea statusului curent cu cel
anterior.
 Evaluarea durerii

Caracteristicile durerii în caria simplă

1. Este strict localizată la nivelul dintelui ce prezintă leziunea carioasă (nu iradiază)

2. Intensitatea durerii este proporţională cu profunzimea leziunii şi intensitatea stimulului

3. Durerea este provocată de stimuli fizici (termici: rece, variaţia cald-rece) sau chimici (dulce)

4. Durează atâta timp cât acţionează stimulul

5. Nu necesită administrarea antialgicelor

Diagnostic diferenţial în durerea odontală:
caria dentară simplă

pulpite acute
parodontite apicale acute

abces parodontal

patologie endo/perio

pulpite cronice reacutizate

parodontite apicale cronice

dentina expusă sensibilă
impactare alimentară

cuspizi fracturaţi
 Pulpite Parodontite Abces apical Abces Dentină Impactare Cuspizi Pulpite Parodontite
acute apicale parodontal expusă alimentară fisuraţi cronice aplicale
acute sensibilă cronice

Istoric Dureri Dureri la Durere şi Tumefiere Durere Durere după Durere O durere Dureri în
recente la masticaţie tumefiere localizată. imediată masticaţia intermitentă vagă, trecut, fără
rece şi la Localizate Bine Durere intensă la unor vagă la spontană, sensibilitate
cald. Pot fi localizate moderată rece, cald alimente masticaţie. intermitentă la rece sau
foarte fibroase Poate fi slab care creşte la cald
intense localizată în
Sunt iradiate intensitate.
Slab
localizată

Ex. clinic Posibil carie Posibil carie Poate exista O tumefiere Recesiune Punct de Se poate Pot fi carii Pot fi carii
sau obturaţii o tumefiere intraorală gingivală contact observa linia sau sau
largi intra sau lângă care expune deschis. de fractură restaurări restaurări
extra-orală marginea dentina. Inflamaţie sau fisura. mari mari
în dreptul liberă a Dureri la gingivală.Re Durerea
dintelui gingiei; rece şi la sturi apare după
afectat dintele palpare alimentare masticaţie
poate fi prezente
mobil

Teste Hipersensibil Devital Devital Adesea vital Vital Poate fi vital Pot fi Mai slabe ca Devital
vitalitate e sau devital hipersensibil în mod
e normal

Percuţie Pozitivă Pozitivă Pozitivă Pozitivă la Negativă Uneori Negativă dar Negativă Zgomotul
chiar la percuţia pozitivă la uneori poate declanşat
atingere laterală percuţia fi pozitivă este surd
laterală

Alte teste - - Febră. Stare Pungi - Firul Uneori - -

clinice generală profunde. La interdentar există o jenă
afectată sondaj, se se mişcă la presiunea
poate liber între laterală
elimina dinţi asupra unui
puroiul cuspid

Ex. Carii Modificări O uşoară Se observă Un grad - - - Rx.

Radiografice profunde minore în subţiere a alveoliză minor de transparenţe
Fără stadiile corticalei alveoliza
modificări iniţiale alveolare
periapicale interne în
regiunea
peiapicală

Evoluţia Expunerea Se Puroiul - - - Se ppoate În timp pulpa Pulpă

OPD cronicizează poate fi observa se va devitală
drenat prin fisura la necroza
sistemul baza
canalr când cuspidului
durerea după
cedează îndepărtarea
obturaţiei.
Poate duce
3. Antecedente personale patologice:
A. Generale (istoricul medical):
 Alergii la orice medicaţie sau substanţă:
penicilină, anestezic, latex
 Patologii în care bolile orale ar fi un risc pentru
starea de sănătate generală: boli cardio-vasculare,
tulburări de coagulare, imunodepresie, etc
 Condiţii care cresc riscul pacientului de a dezvolta
afecţiuni oro-dentare: diabet, hiposalivaţie, etc
 Medicaţia curentă: xerostomică
 Condiţii care ar putea complica tratamentul sau
scade capacitatea pacientului de a urma tratamentul: cu
nevoi speciale fizice sau psihice, etc
 Sarcina
Evaluarea prelimiară a riscului de îmbolnăvire

Evaluarea riscului necesită o examinare clinică şi paraclinică

minuţioasă, o interpretare logică a datelor obţinute, o anumită experienţă
prin care se evaluează şi se re-evaluează nivelul riscului pentru fiecare
pacient în parte.

Factorii modulatori ai riscului sunt:

Factori asociaţi cu un risc crescut (factori de risc): cresc

posibilitatea de îmbolnăvire
Factori protectivi: scad riscul de îmbolnăvire, fiind în contradicţie cu

cei de risc
Date clinice şi comportamentale: ele în general nu constituie în sine

un risc dar pot modifica opţiunile terapeutice individuale la pacientul

respectiv
Anamneza: factori modulatori ai riscului
1. Asociaţi cu un risc crescut
A. Medicali:
1. Afecţiuni generale care cresc riscul pacientului de a prezenta
boala: sindrom Sjogren, medicaţie xerostomică, radioterapia cervico-
facială, diabetul, imunodepresia, etc
2. Condiţii care ar putea complica tratamentul sau care scad
complianţa pacientului: nevoi speciale, anxietate excesivă, boli
cardiovasculare, alergii,
3. Condiţii în care afecţiunile oro-dentare cresc riscul unor afecţiuni
generale: leziunile de mucoasă premaligne, parodontitele marginale
B. Obiceiuri comportamentale:
1. Abuz de alcool
2. Aport excesiv sau frecvent de alimente acide
3. Aport excesiv sau frecvent de zaharuri
4. Nivel scăzut de igienă
5. Fumători
6. Consumatori de droguri
7. Nivel socio-economic scăzut
8. Nivel de cunoştinţe scăzut
9. Colaborare deficitară
2. Factori protectivi:
1. Utilizarea pastelor de dinţi cu fluor
2. Disponibilitate suplimentară de fluor
 Examenul extraoral: factori modulatori
ai riscului

3. Date clinice:
 Anomalii cranio-faciale

 Deschiderea limitată a gurii

 Adenopatie în teritoriul maxilo-facial

 Leziuni tegumentare dubitabile

 Afecţiuni ale ATM

Examenul intraoral odontal:
 leziunile carioase

 restaurările directe sau indirecte

 uzurile dentare

 anomaliile dentare

 Fluoroza

 eventuale traumatisme
 ocluzia
 Detectarea cariilor şi a stării restaurărilor: factori
modulatori ai riscului
Asociaţi cu un risc crescut:
1.

Carii sau restaurări în zona anterioară

 O dentaţie cu restaurări multiple
 Un aport de zahăr crescut şi/sau frecvent
 Flux salivar scăzut: sindromul de gură uscată
 Noi leziuni apărute după ultima reevaluare
 Carii radiculare în antecedente sau un număr crescut de suprafeţe
radiculare expuse
 Obiceiuri alimentare inadecvate
 Un nivel de igeină scăzut
 Extracţii premature de etiologie carioasă
 O experienţă carioasă bogată în antecedente
2. Factori protectivi:
Utilizarea pastelor de dinţi cu fluor
Disponibilitate suplimentară de fluor
 Detectare uzurilor dentare: factori modulatori ai riscului

1. Asociaţi cu un risc crescut:

 Bruxism
 Un aport crescut şi/sau frecvent de alimente acide
 Factori medicali predispozanţi şi medicaţia: afectarea
fluxului salivar şi a capacităţii tampon, refluxul gastric,
tulburări de nutriţie şi medicamente: inhalante
antiastmatice, tablete de vitamina C, preparate efervescente
 Progresia rapidă a uzurii dentare
 Stress şi/sau anxietate

3. Date clinice
 Dovezi clinice ale uzurii dentare
Evaluarea fluorozei: factori modulatori ai riscului

1. Asociaţi cu un risc crescut:

 Obiceiul de a înghiţi pasta de dinţi
 Expunerea la apă fluorizată concomitent cu alţi
factori după vârsta de 3 ani
 Periaj nesupravegheat sub vârsta de 6 ani

3. Date clinice:
 Diferite niveluri de fluoroză
Planul de tratament poate fi clasificat ca fiind simplu sau complex.

1. Plan de tratament simplu

Consolidarea tehnicilor de igiena orala
Detartraj şi lustruire raduculară

Inlocuirea obturatiilor composite modificate de culoare.

2. Plan de tratament complex:

Tratament de urgenta: ameliorarea durerii sau a altor simptome acute

Tratament pentru stabilizarea progresiei bolii sau pentru controlul

factorilor care o pot acutiza (restaurari provizorii, indepartarea pulpei

necrozate sau extractia unor dinti)
Identificarea etiologiei patologiei existente si aplicarea masurilor

prev/terap.
Re-evaluarea raspunsului pacientului la tratamentul initial si stabilirea

planului de tratament viitor care depinde de cerintele pacientului,

masurile preventive-terapeutice aplicate, raspunsul pacientului la
tratamentul initial si pretul de cost.
Realizarera etapei initiale a planului de tratament definitiv care poate

consta in masuri preventive viitoare, tratamente parodontale,

ortodontice, extractii sau alte tratamente chirurgicale.
Re-evaluarea succesului etapei initiale a planului de tratament si
Examenul clinic……
 DETECŢIA
1. Relevanţa unui câmp curat
Pentru a observa o leziune carioasă, biofilmul responsabil pentru
iniţierea ei trebui îndepărtat deoarece placa poate camufla o
leziune. (periaj şi flosing aproximal)
Acest lucru este oarecum ironic deoarece prezenţa plăcii este foarte
relevantă în a evalua activitatea leziunii. Iată de ce este mai
LOGIC de a observa şi a îndepărta placa în acelaşi timp cu
precizarea unui diagnostic de carie decât doar numai să o
îndepărtăm înainte de a inspecta.
Pe suprafeţele netede biofilmul este cel mai uşor de îndepărtat prin
plimbarea unei sonde paralel cu suprafaţa afectată. Pe suprafeţele
ocluzale îndepărtarea depozitelor bacteriene se va face foarte uşor
cu vârful unei sonde boante pentru a nu afecta nici o leziune
necavitară.
Totuşi este mai eficient de a o pune în evidenţă prin colorare şi de a
face corelaţii ulterioare cu sediile afectate. Medicul va examina
dinţii înainte şi după îndepărtarea plăcii deşi unii preferă
examinarea imediat după ce pacientul vine de la igienist.
Dinţi frontali cu biofilm
gingival şi proximal. Nu
se observă leziuni în
zonele evaluate

Aceeiaşi dinţi după ce

biofilmul a fost îndepărtat
din zonele respective: dubiul
persistă.

Aspectul aceloraşi dinţi după

ce suprafaţa a fost uscată 5
secunde: leziunile încep să
devină vizibile
 Zonele retentive de pe suprafaţa
ocluzală favorizează stagnarea
biofilmului bacterian astfel încât
apar leziuni active noncavitare de-a
lungul şanţurilor, fisurilor şi
fosetelor

În clinică, biofilmul trebuie

să fie îndepărtat cu vârful
bont al unei sonde astfel
încât sub el se observă
leziuni necavitare active
Aspect al feţei ocluzale
……….după periaj profesional
acopertită de biofilm..

Leziunea devine vizibilă după Plaparea agresivă a afectat

uscarea cu aer integritatea suprafeţei
 Există sedii susceptibile cu un risc crescut pentru
formarea leziunilor carioase. Aceste sedii coincid cu
ariile de stagnare a biofilmului în special de-a lungul
marginii gingivale, SFO complex şi marginile
gingivale ale restaurărilor; sunt variabile în func ţie de
vârstă.
 La preşcolari faţa distală a primului molar temporar
este cea mai cariată, urmată de fa ţa mezială a celui
de-al doilea molar temporar.
 Copii cu molarii definitivi în erup ţie necesit ă o aten ţie
specială: din cauza peiroadei lungi de erup ţie sediile
susceptibile sunt situate în SFO complex.
 La adolescenţi, faţa distală a premolarului doi şi fa ţa
mezială a molarului doi dunt susceptibile.
 La pacienţii în vârstă cu recesiune gingivală, cariile
radiculare sunt localizate în zonele de stagnare cum
ar fi de-a lungul marginii libere a gingiei, la
joncţiunea smalţ/cement şi alte neregularităţi de
CÂT DE RECENT POATE FI DIAGNOSTICATĂ O LEZIUNE CARIOASĂ?

Odată cu dezvoltarea metodelor cantitative pentru detectarea cariilor s-a depus

şi un efort paralel pentru a detecta leziunile într-un stadiu cât mai precoce, chiar
înainte de a se instala stadiul non-cavitar de formare a leziunii (Stookey,2000;
Pitts,2001).
Această orientare s-a dezvoltat datorită credinţei că identificarea cât mai precoce
asigură estimări mai bune ale bolii şi îmbunătăţeşte posibilităţile pentru
intervenţiile preventive de succes.
Totuşi d.p.d.v. clinic acest lucru este discutabil. Un prag mic de diagnostic
conduce nu numai la detectarea a mai multor leziuni mici ci şi a mai multor
diagnostice fals pozitive. Mai mult, din cauză că un număr semnificativ de leziuni
iniţiale sunt pe cale de a se opri în evoluţie sau chiar de a regresa fără o
intervenţie profesională o astfel de strategie nu ar fi favorabilă d.p.d.v. al
raportului cost/eficienţă. Setarea pragului de diagnostic este o problemă de
„balans”. În prezent, pentru scopuri clinice se pare că este esenţial să
diagnosticăm leziunile în stadiul non-cavitar dar nu într-un asemenea stadiu
când ele sunt invizibile cu ochiul liber. Această poziţie este sprijinită de
observaţia ca leziunile carioase non-cavitare pot fi suficient controlate prin
intervenţiile preventive non-operative cum ar fi fluorul topic(Marinho,2003)
LIMITELE DMF - COMPONENTA D
2. Relevanţa unui câmp operator uscat

Leziunea w-s este manifestarea clinică vizibilă cea mai

precoce a demineralizării pe suprafaţa smalţului.
O leziune w-s care este vizibilă când smalţul a fost foarte
bine uscat a penetrat aproape jumătate din grosimea
smalţului.
O leziune w-s sau b-s care este vizibilă pe o suprafaţă
umedă a penetrat toată grosimea smalţului şi
demineralizarea poate să fie prezentă şi în dentină.
Explicaţia acestui fenomen optic descris pentru prima dată
de Black în 1908 este diferenţa în indicele de refracţie al
aerului (1.0), apei (1.33) şi smalţului(1.62). Când un w-s
este uscat , aerul înlocuieşte apa din ţesuturile poroase:
deoarece diferenţa între indicele de refracţie al smalţului
şi cel al aerului (0.62) este mai mare decât diferenţa între
indicele de refracţie al smalţului şi cel al apei (0.29),
leziunea devine mai vizibilă.
3. Privire ascuţită şi posibilitatea de mărire sub
condiţii de iluminare perfectă: magnificaţia
Magnificaţia în diagnosticul cariei dentare
a fost evocată cu mulţi ani înainte. În 1873,
Parsons a observat că atunci când s-au
utilizat lupe pentru mărire „ o restaurare
din aur care părea foarte solidă şi perfectă
la inspecţia cu ochiul liber, cu ajutorul
ochelarilor a fost descrisă ca având
destule defecte pe multiple sedii”.
Au fost descrise sisteme multiple de
magnificaţie (Millar, 1998) plecând de la
lupe unice, lupe ce se ataşează la benzi
frontale, lupe multiple şi chiar
microscoape pentru intervenţii operative.
Au fost realizate experimente ştiinţifice care să stabilească
avantajele magnificaţiei în evaluarea suprafeţei dentare,
din care cel mai ilustrativ este cel al lui Forgie(1999). El
a mimat o examinare clinică în laborator pe simulator
unde dinţii au fost examinaţi de 7 medici (28-51 ani) cu
şi fără magnificaţie. Ulterior, dinţii au fost secţionaţi iar
probele au fost evaluate histologic. Rezultatele au
confirmat şi susţinut avantajele utilizării magnificaţiei.
Totuşi, trebuie să avem în vedere şi influenţa vârstei
operatorului Presbitismul este incapacitatea ochiului de
a se acomoda şi a asigura imagini clare a obiectelor
apropiate. Această afecţiune apare odată cu vârsta
deoarece sistemul de „lentile” ale ochiului devine mai
puţin flexibil. Presbitismul afectează toţi medicii de
vârstă mijlocie iar punctul cel mai apropiat pe care
ochiul se poate focaliza cu acurateţe depăşeşte distanţa
ideală de lucru(Bridgman,1991)
4. Utilizarea sondei

Generaţii de studenţi au fost obişnuiţi să „atace” leziunile carioase,

în special cele din fisuri, cu o sondă ascuţită- uneori denumită chiar
„explorer” pentru a vedea dacă aceasta se “prinde sau rezistă” la
îndepărtare după inserarea cu o presiune moderată (Radick,1972).

Forme anatomice fisurale

A- fisură deschisă, B – fisură adâncă,
C,D – fisuri „în gât de sticlă”.
Această atitudine nu este înţeleaptă deoarece poate produce
defecte traumatice în leziunile care pot fi oprite în evoluţie doar
prin controlul plăcii. Sonda poate penetra stratul de suprafaţă
relativ intact transformând leziunea necavitară într-o cavitate
deschisă şi infectată, (Bergman 1987) iar în al doilea rând sonda
NU îmbunătăţeşte acurateţea diagnosticului (Lusii,1991).

Din aceste motive,privirea ascuţită şi nu sondele ascuţite

reprezintă principalul mijloc de diagnostic în caria
dentară: privire ascuţită şi sondă boantă!!!!!
 Trebuie însă să realizăm că sondele constituie
o componentă indispensabilă a instrumentarului de
diagnostic al cariei dentare nu doar pentru a
îndepărta biofilmele de suprafaţă.

Vârful bont al sondei este un instrument tactil

foarte delicat, care folosit cu grijă, fără presiune,
ne poate aduce informaţii despre consistenţa şi
textura suprafeţei dentare cariate.

Este o senzaţie particulară când plimbăm

sonda cu părţile ei laterale pe suprafaţa unei carii
active necavitare.
Stadii consecutive ale
tratamentului
preventiv/terapeutic non –
operativ în cazul unei
leziuni radiculare active pe
suprafaţa vestibulară la 23.
Se observă modificări în
aspectul clinic la 3, 6 şi 18
luni.

Îmbunătăţirea igienei a dus

la modificări de culoare şi
structura suprafeţei de la
moale la gălbui la dură şi
închis la culoare. Se
observă modificări în
topografia marginii libere a
gingiei
5. Separarea interdentară

Fără îndoială că prezenţa unei cavităţi pe o suprafaţă de contact

reduce dramatic posibilitatea ca leziunea să se oprească şi
probabil creşte considerabil rata de progresie a acesteia; iată de
ce deosebirea între prezenţa şi absenţa unei cavităţi este de
importanţă covârşitoare în decizia clinicianului dacă să intervină
operativ sau nu.
Unul din neajunsurile Rx-bw este că nu poate distinge între leziunile
cavitare şi necavitare fiind necesar să ne sprijinim pe
probabilitatea prezenţei unei cavităţi la o anumită profunzime a
Rx-transparenţei.
De aceea este necesară introducerea separării interdentare.
Se apelează la aplicarea unui separator ortodontic elastic pentru
câteva zile în jurul ariilor de contact ale suprafeţelor de examinat,
după care vizibilitatea pe aceste suprafeţe va creşte iar spaţiul
creat permite utilizarea cu fineţe a unei sonde.
Pentru a detecta prezenţa unei cavităţi, tehnica poate fi urmată
de amprentarea cu ajutorul unei seringi şi material siliconat
a zonei respective.
Separarea este simplă dar necesită o vizită suplimentară şi
durează mai mult ca examenul Rx. Disconfortul utilizării
separatorului pare să fie minim la copii şi adolescenţi dar
dureros la pacienţii cu o dentiţie stabilizată. Tehnica va
evidenţia mai multe leziuni incipiente în smalţ decât numai
examenul clinic sau Rx-bw.
Indicaţia noastră pentru această tehnică în clinică este de a
deosebi leziunile dentinare observate pe Rx în cavitare şi
necavitare.
Leziunea care pe Rx este în 1/3 externă dentinară este greu dar
important de diagnosticat. Dacă leziunea este cavitară, o
obturaţie este justificată; dacă nu este cavitară un tratament
preventiv non-operativ poate opri progresia leziunii.
Un inel elastic ortodontic s-a plasat între
molar şi premolar. Pentru a introduce
acest inel s-au folosit 2 pense
chirurgicale, ½ din inel fiind trecut sub
punctul de contact. După 2-3 zile
separatorul este îndepărtat, lăsând
suprafeţele accesibile pentru inspecţie şi
pentru palpare
Aspect vestibular al incisivilor maxilari la o fată de 18 ani. Se observă că faţa distală a lui 21 este modificată
de culoare. Aspect palatinal cu o zonă închisă pe faţa distală a lui 21. Se observă incongruenţa lui 21 cu 22,
ceea ce face accesul direct dificil la leziune. Cu ajutorul a 2 fire de aţă interdentară un inel elastic se plasează
între 21 şi 22. Inelul este întins şi uşor introdus cu presiune spre cervical. Utilizarea unei pene din lemn poate
într-adevăr să ajute plasarea inelului. O alternativă pentru adaptarea inelului este un gel de lubrefiere solubil
în apă.
Vedere vestibulară şi
incizală cu inelul plasat în
poziţie, între cei 2 incisivi.
Peste 2 zile se observă
spaţiul obţinut în
ambrazura incizală. Se
observă că inelul pare să
fie liber între dinţi şi mai
mic decât la început. Dacă
spaţiul obţinut este
insuficient pentru a avea
acces, atunci putem folosi
un inel mai gros pentru
încă 2 zile. Prin spaţiul
obţinut se observă
leziunea cavitară cu
planşeul în dentină. După
izolare cu diga, se plasează
o pană de lemn în
regiunea gingivală pentru
a menţine spaţiul deschis
necesar tehnicilor de
preparare şi restaurare
Deschiderea
procesului carios
şi exereza dentinei
infectate se face
atât dinspre oral
(mai dificil) cât şi
dinspre
vestibular.
Dimensiunea
frezei este
compatibilă cu
dimensiunea
leziunii carioase.
După deschiderea
cavităţii, în
imaginea de
aproape se
observă leziunea
albă de pe
peretele lingual şi
aspectul dentinei
infiltrate
Cavitatea finalizată este definită
de caracterele leziunii carioase.
În afara unui bizou discret al
unghiului incizal unde smalţul a
fost modificat de culoare nu s-a
mai realizat niciun tip de bizou
Schiţă ce prezintă forma de bază
a cavităţii; se observă forma şi
poziţia peretelui axial. Se aplică
acidul timp de 15 secunde în
interiorul cavităţii şi
aproximativ 1 mm în jurul
marginilor de smalţ. După
spălarea şi uscarea cavităţii, de
obicei, aplicăm în interiorul ei o
buletă de bumbac umezită în
timp ce uscăm bine smalţul.
Se aplică cu un mini-burete
adezivul monocomponent atât
pe smalţ cât şi pe dentină
gravate.
După polimerizare se aplică cu
o spatulă specială răşina sub
forma unei bile; în cavităţile
mici se aplică doar o unică
cantitate. Deoarece avem spaţiul
necesar pentru modelare nu a
fost necesară utilizarea unei
matrici pentru a contura
restaurarea. Este foarte indicată
utilizarea unei spatule lungi şi
flexibile
După restaurare şi
în funcţie de
mărimea ei
polimerizarea se
face adecvat.
O trusă de stripsuri
şi matrici abrazive
a căror granulaţie
scade de la stânga
la dreapta fiind
identificate după
codul de culori,
utilizarea lor fiind
descrescătoare.
6.Iluminarea

Bunul simţ dictează că inspecţia trebuie să se facă sub o iluminare

corespunzătoare.

Gura este o cavitate întunecoasă iar lampa scialitică o iluminează.

Oglinda dentară poate capta şi reflecta lumina spre anumite
suprafeţe dentare. Lumina de la unit poate fi reflectată spre
punctele de contact ale dinţilor anterior utilizând oglinda dentară.
O leziune carioasă apare în acest caz ca o umbră întunecată
aparent înconjurând leziunea. Această tehnică de utilizare a
luminii se numeşte transiluminare şi ea dezvăluie o leziune
deoarece aria de demineralizare are un indice mai mic de
transmitere a luminii decât structura dentară normală (Friedman
şi Marcus,1970).
Bibliografie
1. www.orca-caries-research
2. A European Core Curriculum in Cariology, P.Anderson and all,
European Journal of Dental Education, 2011, 15 (supliment 1):1-51
3.Tratamentul minim invaziv al cariei dentare, S.Andrian, Editura
Princeps Iaşi, 2002: 93-98
4. Diagnosis and Management of Patients with High Caries Activity,
G.Iovan, Editura Apollonia, 2002: 41-49
5. Dental Caries: The Desease and Its Clinical Management
(Second edition), Ole Fejerskov, Edwina Kidd, Blakwell
Munksgaard, 2008: 7-18
6. Diagnosis and risk prediction of dental caries, Per Axelsson,
Quintessence publishing Co, 2000: 208-210