Investigarea Imagistica a Ofertei Osoase

Danisia Haba Disciplina de Radiologie Generala si Stomatologica Facultatea de Medicina Dentara

INTRODUCERE
implantologia odontologic metod chirurgical de reabilitare a unor sectoare edentate; implante osteointegrabile (Branemark, 1970); protez fix: implant/e + suprastructur.

Bilanul imagistic preimplantar

morfologia volumetric a regiunii; structura osului spongios; densitatea componentelor parodontale; relaia cu dinii vecini i dinii antagoniti; starea structurilor critice din vecintate; starea articulaiilor temporo-mandibulare.

Evaluarea osului alveolar

analiza calitativ:
densitatea osoas - evaluarea corticalelor i a spongioasei (spaiilor trabeculare).

analiza cantitativ :
dimensiunile pe orizontal (vestibulo-lingual / palatin); dimensiunile pe vertical nlimea osului disponibil grosimea corticalelor osoase; cuantificarea densitii osoase (computer tomografie cantitativ).

Metode radio-imagistice
filme endobucale; ortopantomografia; teleradiografia; tomografia clasic plan; tehnica Scanora; computer tomografia; imagistica prin rezonan magnetic (IRM).

Filme endobucale
clasificarea Lindh; radiografii periapicale (retrodento-alveolare); radiografiile ocluzale (cu film mucat); dezavantaje:
imagini deformate

dezavantaje:
accesibilitate larg pre relativ sczut

Ortopantomografia
evaluare:
volum osos rezidual; relaia cu dinii vecini i antagoniti; ATM; retracia crestei alveolare; relaia cu structurile critice nvecinate;

deformare i mrire a imaginilor (abloane de ocluzie cu bile radioopace).

Ortopantomografia

Ortopantomografia

Friacom OPG Planning

Teleradiografia
evaluare:
nlimea osului disponibil; nlimea procesului alveolar;

avantaj: nu deformeaz imaginile.

Tomografia clasic plan

evaluare:
corticale osoase; mineralizarea osului spongios; trama osoas; nlimea i diametrele transversale;

avantaj: fr suprapuneri osoase; iradiere important.

Tehnica Scanora
radiografie prin fant + tomografia spiralat;

Tehnica Scanora
avantaje:
imagini panoramice excelente; tomografii radiare ale structurile maxilo faciale; aduce mai multe informaii diagnostice dect radiografiile intraorale sau OPT; eficien maxim: 1 6 situsuri de implantare; costuri de achiziie, de operare, iradiere (vs. CT).

dezavantaje:
exploraionist avizat; cost (vs. RDA, OPT).

Computer tomografia
cea mai important modalitate radio imagistic de evaluare preimplantologic; planificarea tratamentului; prelucrarea 2D i 3D a imaginilor; markeri radioopaci; tipul osos: clasificarea Lekholm i Zarb.

Computer tomografia
imagini 3D: poziia markerilor radio-opaci, anatomia suprafeelor osoase i dinii restani. imagini panoramice:
~ OPT clasic;

imagini secionale n diferite planuri (coronal, sagital, oblic, radiar):

calitatea osului, mrimea implantului i angulaia necesar; 50, 60 sau chiar 100 de imagini radiare;

imagini axiale:
imaginile originale; achiziie i prelucrare prin programe dedicate.

CT Computer tomografia Imagini - 3D

- panoramice
- radiare - axiale

Computer tomografia
imagini:
printate pe un suport solid (film radiologic); baz computerizat de date: programe dedicate specifice:
SimPlant (Columbia Scientific Inc., Edmonds, Washington, SUA); SurgiCaseTM (Materialise NV, Leuven, Belgia); coDiagnostiX (IVS Solutions AG, Chemnitz, Germania); ImPlacer (Pacific Coast Software Inc., Los Angeles, California, SUA).

Computer tomografia

Computer tomografia
Filme radiologice vs programe specifice de analiz a imaginilor Filme radiologice Imagini 3D, panoramice, reconstrucii 2D, axiale Imaginile pot fi doar interpretate, nu i prelucrate Programe dedicate Imagini 3D, panoramice, reconstrucii 2D, axiale Modalitate interactiv de evaluare a imaginilor (pot fi subliniate o serie de structuri anatomice importante, cum ar fi canalul mandibular sau se poate simula poziionarea implanturilor) Msurare pe ecran a dimensiunilor, densitii osoase i a unghiurilor de interes Costuri iniiale ridicate Printare ulterioar

Msurare direct a zonelor de interes

Cu costuri reduse

Computer tomografia

Computer tomografia
iradierea pacientului este relativ redus;
CT: 20 100 mrem (0,200 1,00 mSv) RDA: 2,5 6 mrem (0,025 0,06 mSv) OPT: 0,6 1,2 mrem (0,006 0,012 mSv)

riscul de apariie a unei tumori maligne fatale: ntre 1:20.000 cazuri i 1:200.000 de cazuri artefacte: lucrri metalo-ceramice, obturaii mari de amalgam; titanul i aliajele de titan nu produc de obicei artefacte.

Imagistica prin rezonan magnetic

(IRM)
IRM cmp mediu (1 1, 5 T) vs cmp sczut (0,20 0,23 T) identific precis:
pachetul vasculo nervos alveolar inferior; marginea inferioar a sinusului maxilar; se poate caracteriza structura osoas de interes (cortical, spongioas); eventuala patologie asociat.

artefacte: materiale feromagnetice.

Cone BEAM CT-ul (CBCT)

Datorita complexitii anatomiei aparatului dentomaxilar a aprut nevoia trecerii de la imagistica bidimensionala la cea tridimensionala si astfel a luat un mare avnt aa zisa tomografie computerizata volumetrica( numita si cone beam computer tomography - CBCT, microCT sau DVT digital volume tomography).
Suomalainen AK, Salo A, Robinson S,Peltola JS:The 3DX multi image micro-CT device in clinical dental practice; Dentomaxillofac Radiol(2007)36(2):80-85

1.

Imagistica prin rezonan magnetic

(IRM)
Examinare IRM T1 n plan oblic coronar A. Marker feromagnetic B. Cortical maxilar C. Material de comblaj D. Nerv alveolar inferior E. Nerv mentonier

Examenul radio-imagistic n cadrul algoritmului implantar

etapa diagnostic etapa preimplantar (suprapus parial cu etapa diagnostic) intraoperator postimplantar

Etapa diagnostic
examen radio imagistic contraindicaii locale:
resturi radiculare n grosimea oaselor alveolare; unele procese inflamatorii locale; patul osos deficitar.

OPT, radiografie intraoral, radiografie - craniu de profil; date suplimentare: tomografia (clasic, tehnica Scanora) i tomografia computerizat.

Etapa preimplantar
Examen radio imagistic rspunsuri:
care va fi localizarea fiecrui implant; ct de gros i de lung va fi fiecare implant; care este unghiul de inserie; este calitatea osoas suficient (de ex. densitatea sa); care este cel mai potrivit sistem de protezare; care este topografia structurilor anatomice critice.

Etapa preimplantar
se creeaz un model cu rezultatele dorite i apoi se determin modul n care se poate ajunge la acest model; plac ghid cu repere radioopace:
markeri mici radioopaci la nivelul bridei bucale; indic poziia meziodistal a fiecrui implant propus; suprafaa extern a plci ghid poate fi pensulat cu o substan radioopac (past subire de sulfat de bariu);

i spaiile aerice libere pot fi folosite ca markeri ai zonelor edentate.

Etapa preimplantar
programe dedicate (SurgiCase, SimPlant, coDiagnostiX etc.); analiza computerizat a imaginilor dentalCT; imagini axiale, 2D (incl. panoramice), 3D; simularea poziionrii implantelor.

Etapa preimplantar

Etapa preimplantar
stereolitografie

Etapa intraoperatorie
RDA, CT; IGI Image Guided Implantology:
ncrcarea bazei de date a pacientului ntr-un calculator; analiza acestor imagini; realizarea unui plan de tratament chirurgical respectarea acestuia prin ghidarea n timp real a implantrii senzori cu infraroii, camer video

Control postimplantar
imediat:
topografia implantului eventualele complicaii precoce (poziionare incorect, fracturi); tehnici radiologice: radiografiile intraorale, OPT, radiografiile de craniu de profil, tomografia clasic, examenul CT;

la distan:
aspect osos, absena / prezena unui lizereu flou, aspectul omogen i sntos al osului periferic, axa implantului, integritatea sa; se pot evalua complicaiile postimplantare; se prefer: radiografiile RDA, OPT sau examenul CT.

Complicaii
infecii / inflamaii rejet suprasolicitare ruperea / ndoirea implantului fracturi poziionare incorect

Infecii / inflamaii
cele mai frecvente complicaii ale implanturilor; invazie bacterian din vecintate; complicaie tardiv; accelerarea resorbiei osoase periimplantare; particular: suprainfectarea materialului de comblaj de la nivelul sinusului maxilar.

Infecii / inflamaii

Rejet
activarea mecanismelor imune de aprare ale organismului; prin deficiena mecanismelor de cicatrizare; deficiena osteointegrrii; Rx: resorbie osoas periimplantar i, eventual, deplasarea implantului

Suprasolicitare
solicitarea non-axial a implanturilor; numr prea mic de implanturi pentru suprastructura existent; microfracturi; Rx: resorbia osoas progresiv la nivelul coletului implantului.

Ruperea / ndoirea implantului

bruxism

Fracturi
Rx: soluie de continuitate osoas +/ corticala); pot interesa:
planeul foselor nazale; planeul antrului maxilar; canalul mandibular.

Poziionare incorect
implant prezent:
fose nazale; sinus maxilar; canal mandibular.

Situaii clinice
(particulariti radio imagistice)
edentaii unidentare

Situaii clinice
(particulariti radio imagistice)
edentaii intercalate

Situaii clinice
(particulariti radio imagistice)
edentaii totale

Concluzii
dezvoltare continu a implantologiei odontologice; explorarea radio imagistic:
faza preimplantar, faza de realizare a implantrii i postimplantar; aprecierea eventualelor complicaii; ! iradierea pacientului;

colaborare util ntre implantolog i exploraionist.