Catedra de Radiologie si Imagistica

Diagnosticul imagistic
al traumelor
masivului facial

Coordonator Maliga Oxana

A elaborat Zabolotnic Valeria
 Fracturile masivului facial se limiteaza rareori numai la
oasele maxilare propriu-zise, implicnd, de regula, si
celelalte oase ale etajului mijlociu al fetei si chiar
neurocraniul.

Tipuri de traumatisme (Eric Whaites, 2003):

- leziuni ale dinilor i ale esuturilor de susinere
- fracturi ale mandibulei
- fracturi ale treimii mijlocii a scheletului facial
- alte leziuni:
- ale cutiei craniene
- ale bazei craniului
- ale coloanei cervicale
- ale esuturilor intracraniene
 Examinarea radiografica a masivului facial
este dificila, datorita complexitatii
anatomice a acestei regiuni, ct si a
multiplelor suprapuneri ale structurilor
osoase, astfel inct, in incidentele
standard, anumite linii de fractura pot fi
chiar mascate. De asemenea, proiectia
unei suturi, a unei ingrosari osoase sau
chiar a unei linii de transparenta normala
poate fi interpretata drept solutie de
continuitate traumatica. Astfel, sunt dificil
de sesizat, pe radiografii, liniile de
fractura orizontale inferioare
(supraalveolare), fracturile tuberozitatii,
fractura apofizei ascendente a
maxilarului, fractura apofizei piramidale,
fractura oaselor palatine.
IMAGISTICA OMF ESTE IN PLINA
DEZVOLTARE
 Indicatii:
Diagnosticul si managementul leziunilor traumatice severe
ale masivului facial
compararea imaginilor surs, a reconstruciilor 2D (MPR, MIP)
i 3D (SSD, dVR) deosebit de utile n analiza fracturilor
masivului facial
 Deoarece linia care depaseste limitele osului examinat nu poate fi
considerata fractura, sunt necesare incidente suplimentare, adecvate
segmentelor masivului facial suspectat, completate, dupa caz, cu
tomografii selective.

In cazul politraumatizatilor, valoarea radiografiilor standard si a

tomografiilor conventionale este limitata. Pozitionarea corecta pentru
diferitele incidente este dificila sau chiar imposibila, deoarece unele leziuni
sau tulburari functionale deja existente (ale coloanei cervicale ori cele de
ordin respirator) se pot agrava. In plus, prezenta tumefierilor partilor moi,
determinate de edemul posttraumatic, de hematoame, de emfizem
subcutanat, opacifierea cavitatilor datorate hemoragiilor, ca si
complexitatea traiectelor de fractura explica dificultatea analizei
radiografiilor standard si datele insuficiente puse la dispozitia clinicianului
in vederea stabilirii unui diagnostic corect.
Tomodensitometria computerizata (CT) suplineste limitele explorarilor
radiografice clasice prin acuratetea localizarilor traiectelor de fractura, a
deplasarilor osoase, a leziunilor partilor moi, preciznd si modificarile de
volum ale fetei, gratie reconstructiei spectaculare tridimensionale (3D CT).3
Indicatiile utilizarii tehnicii imagistice sunt multiple:4
traumatisme cranio-faciale;
traumatisme maxilo-faciale complexe;
traumatisme maxilo-faciale insuficient relevate pe radiografiile standard;
brese osteodurale certe: pneumocefalie (subarahnoidiana, subdurala,
intracerebrala sau intraventriculara), rinolicvoree;
traumatisme orbitare cu diplopie sau interesarea nervului optic.
 De asemenea, examenul CT prezinta avantajul detectarii leziunilor concomitente ale
structurilor invecinate (baza de craniu, encefal, coloana cervicala, laringe etc.) sau la
distanta (torace, abdomen, extremitati etc.). Un alt avantaj al acestei tehnici il reprezinta
evidentierea si localizarea corpilor straini din lemn, sticla, materiale plastice etc.5
Pentru a obtine informatii utile pe CT sunt necesare imagini att in planuri coronare, ct
si axiale, stiut fiind faptul ca liniile de fractura se observa cel mai bine atunci cnd
planul sectiunilor este perpendicular pe suprafata osului fracturat.6 Astfel, fracturile
rebordului orbitar, planseului orbitar, lamina papiracee, palatul, apofizele pterigoide, ca
si lama cribriforma sunt cel mai bine vizualizate in plan coronal.
Imaginile in plan axial permit o vizualizare buna a peretelui anterior al maxilarului, a
peretilor postero-laterali ai orbitei si ai maxilarului, a arcadei zigomatice si a portiunii
anterioare si posterioare a sinusului frontal.
O fractura de tip blow-out
trebuie evaluata in plan
coronal sau sagital-oblic,
indiferent daca este
interesata lamina papiracee
sau planseul orbitar. Astfel,
se pot evidentia
fragmentele osoase si
muschii sau grasimea
prolabata in sinusul maxilar
sau etmoidal. In plus,
imaginile ne ofera informatii
referitoare la relatia dintre
muschi si os, inlesnind
decizia terapeutic
 Peretii orbitari sunt implicati, adesea, si in alte
tipuri de fracturi. Astfel, fracturile transversale Le
Fort II si III "pure" sau combinate, ca si fracturile
complexului zigomatic sau ale complexului
nazo-etmoido-orbitar (CNEO) intereseaza
constant si peretii orbitari, pentru ca aceste linii
traverseaza zonele de slaba rezistenta ale
masivului facial. Examenul CT permite
vizualizarea exacta a leziunilor peretilor orbitari
si a pozitiei acestora, elemente nereperabile pe
imaginile radiografice conventionale. In egala
masura, investigatia confera date indispensabile
refacerii anatomice, permitnd, astfel, evitarea
asimetriilor reziduale si a consecintelor acestora
pe plan estetic si functional.
Cnd fracturile de orbita sunt asociate cu leziuni
oculare, in completarea examenului CT se
poate apela la rezonanta magnetica (IRM) si la
sonografie.
Fractura peretilor int si inf orbitari
 O indicatie expresa pentru
examenul CT o reprezinta si
fracturile CNEO, apelndu-se att
la sectiuni coronale, ct si
axiale.8 Lama cribriforma si
santurile olfactive sunt cel mai bine
vizualizate pe imaginile CT
coronale; este importanta
identificarea fracturilor elementelor
anatomice ale acestui complex,
deoarece exista posibilitatea
aparitiei fistulelor de lichid cefalo-
rahidian si, implicit, riscul potential
de instalare a meningitelor
secundare. In plus, evidentierea
unei fracturi de-a lungul traiectului
arterei etmoidale anterioare poate
atentiona si alerta clinicianul
asupra posibilitatii aparitiei unei
sngerari importante.
Leziunile traumatice asociate ale
neurocraniului pot fi detectate prin
radiografii standard, efectuate in
diferite incidente, sau prin CT.
Necesitatea investigarii imagistice a
neurocraniului este imperativa si
obligatorie in urmatoarele circumstante
clinice:9
o alterarea starii de constienta - in special
cnd aceasta persista dupa manevrele
de resuscitare;
o semne sau simptome de focalizare
neurologica;
o plagi ale scalpului sau plagi ale regiunii
frontale potential asociate cu penetratie
profunda;
o suspiciunea clinica a unei fracturi de
bolta sau baza de craniu;
o cefalee persistenta.
 Fracturi complexe:
- laterofaciale
- centrofaciale
- asociate (latero si centrofaciale)
- fracturile Le Fort

Leziuni intracraniene:
Edem cerebral, contuzii, dilacerari cerebrale, hematom
intracerebral, HSD, HED, HAS, pneumatocel
Fracturi latero-faciale
Fractura centro-faciala
 Fractur Le Fort I

Reconstructii 2D (MIP, MPR)

Fractur Le Fort I

Reconstructii 3D dVR
Fracturi complexe masiv facial si
neurocraniu
 CT

CT spiral
2D (MPR,MIP): de baz n
evaluarea fracturilor centro-faciale
3D (SSD, dVR): extinderea
fracturii, deplasarea fragmentelor,
planificarea interveniei chirurgicale
 Daca starea generala a bolnavului permite efectuarea studiului axial in
sectiuni de la 5 la 3 mm si chiar 1,5 mm, acesta trebuie completat cu
un studiu coronal direct. In cazurile in care este imposibila efectuarea
bilantului coronal initial sau intrziat din cauza gravitatii leziunilor
viscerale, ale extremitatilor sau a starii neurologice, se poate recurge
la reconstructie bidimensionala (2D CT), ce poate fi realizata, practic,
intr-o maniera instantanee, pe majoritatea aparatelor. Reconstructia
volumetrica tridimensionala (3D CT) ofera o viziune complementara a
traiectelor de fractura in spatiu, dar inconveniente de ordin tehnic
(imobilitate absoluta, timp indelungat de examinare a bolnavului)
limiteaza, in practica, utilizarea sa in astfel de urgente.10
Tumorile si pseudotumorile maxilo-
faciale prezinta o etiologie variata
iar examenul CT spirale, a devenit
o alternativa si o completare viabila
pentru radiografii
CT-ul : sectiuni axiale si/sau
sectiuni de 1/1mm, soft Dental CT
si reconstructii multi- planare, MIP,
VRT care ajuta la analiza leziunilor.
Fibrome cemento-osifiant. O.N.
20 anI. CT axiale, nativ si cu
c.i.v. evidentiind o leziune larga in
regiunea premolarilor si molarilor
mandibulari, care subtiaza
corticala. Leziunea este
heterogena, cu limite flou, fara
priza de contraste si cu zone
denses, neregulate, condensate
Fibrome cemento-osifiant. O.N. 20 anI. CT axiale, nativ si cu c.i.v. evidentiind o
leziune larga in regiunea premolarilor si molarilor mandibulari, care subtiaza
corticala in raport cu dintii, canalul dentar si corticala subtiata.

Reconstructii TDM-2D- MPR

Fibrome cemento-osifiant.
Reconstructii TDM-2D-
paraxiale evidentiaza mai
bine extensia lezionala
intramandibulara,
integritatea canalului
dentar, a apexului dentair si
remanierea corticalei
osoase
CT TUMORI MALIGNE
EXTENSIA TUMORII

Extensii:
anterior
intern
posterior
superior
 Fibrosarcom infratemporal
stang

Carcinom epidermoid
cu extensii multiple:
sinus, fose nazale, fosa
infratemporala, baza
craniului
Pentru examenele CT si IRM trebuie sa ANALIZAM:
aspectul leziunii;
localizarea leziunii,
limitele leziunii,
extensia n FPP,
extensia intraosoas a leziunii,
extensia intramuscular a leziunii,
extensia n fisurile orbitare,
extensia n nazofaringe i spaiul prestilian i retrostilian,
extensia n parotid,
extensia n trompa lui Eustache, urechea medie,
extensia n spaiul retrofaringian
 CONCLUZII
Examenul CT permite:
evidenierea extensiei locale i la
distan a tumorii folosind seciuni
axiale de 2/3 mm, sau 3/6mm,
paralele cu palatul dur, de la baza
eii turceti pn la osul hioid, depistarea adenopatiilor tumorale,
depistarea adenopatiilor utilizand
seciuni axiale de 3/6 mm, de la osul
hioid pn la baza gtului
evidentierea traumatismelor
cranio-faciale si a complicatiilor
acestora
evaluarea sinuzitelor rebele la
tratament
Examenul IRM permite:
evidenierea extensiei locale i la
distan ale tumorii, analizate in 3
planuri
evidentierea corecta a recidivelor
tumorale
evaluarea sinuzitelor rebele la
tratament
apreciera complicatiilor sau
extensiilor intracraniene ale leziunilor
OMF si ORL
Bibliografie

1 Radulescu M., Popescu V. Radiologie stomatologica. Ed. Medicala 1985, 242-262.

2 Clark B., Abbott A., Whyte A. Diagnostic imaging. In Cranio-maxillofacial Trauma, David D.J., Simpson D.A.,
Churchill Livingstone 1995, 173-217.

3 Jacques B., Richter M., Monnier P.H., Schnyder P. L'intert du C.T. Scan dans le diagnostic et le traitement
des fractures du massif facial. Mdicine et Hygiene, 1992, 50: 3338-3341.

4 Halimi P., Doyon D., Goudot P., Billet R., Vaillant J.M. Traumatismes maxillo-faciaux. In T.D.M. et I.R.M.
Cliniques.Buthian D., Ed. Frison-Roche 1991, 453-459.
.
5 Moilanen A. The role of primary head C.T.-Scans in facial fractures. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1987, 16:
572-576.

6 Trott J.A., Moore M.H., David D.J. Facial fractures. In Cranio-maxillofacial Trauma, David D.J., Simpson
D.A., Churchill Livingstone 1995, 263-342.

7 Chen J.M., Zingg M., Laedrach K., Raveh J., Early surgical intervention for orbital floor fractures. J. Oral
Maxillo-fac. Surg. 1994, 50: 935-941.

8 Curtin D.H., Tabor K.E. Nose, paranasal sinuses and facial bones. Latchaw - M.R. and CT imaging of the
head, neck and spine, Mosby Year Book 1991, 985-989
 va

multumesc

pentru

Atentie