TUMORILE MALIGNE ORO-FACIALE

GENERALITI
Definitie:
2.Frecven

Cancerul oro-facial reprezinta 2-5% din totalul tumorilor maligne in S.U.A. in 2004

Tot in S.U.A. au fost semnalate ca posibile cazuri de cancer oro-facial 50.000 de noi cazuri in ultimul an

98% au fost intalnite la persoane peste 40 ani

3.Etiopatogenie

Sunt incriminai
factori si cofactori oncogeni rezultati din mediul
inconjurator care determin modificari imunologice si mutatii genetice capabile s declaneze cancerul
Astfel amintim:
a) Tutunul i alcoolul concentrat (distilat)

-tutunul = agent mutagen

-alcoolul: scade eficacitatea mecanismelor de reparare ale ADN-ului modificari in structura celulara
normala degenerare tumoral

susceptibilitate individual intrinsec

(ex: organism tarat din infectiile virale)
b) Absenta igienei orale
- sunt incriminai factori: iritativi, mecanici, chimici, bacterieni =>dezechilibru structural la nivel celular
c) Agenti industriali poluanti
-se elimina prin saliva procese degenerative
d) Agentii virali
ex: virusurile: Papiloma uman, Herpes simplex leziuni ca: veruci si condiloame / pot popula diskeratozele
modificari la nivelul epiteliului displazie evidenta /cancer
virusul HIV
depresie imunitara crestere a incidenei limfoamelor maligne de 10.000 ori
evolutie mai rapid a tumorilor: de natur epitelial (cc spinocelular in special)
e) Factori de mediu extern

radiaii solare,
vnt,
afeciuni cutanate premaligne

f) Tratamente antitumorale: chirurgical, radioterapia, chimioterapia

scderea imunitii naturale a pacientului cresterea posibilitilor de multiplicare ale celulelor maligne
reziduale sau apariia metastazelor tumorale
g) Vrsta, ereditatea, felul alimentatiei, anemiile
h. Genele supresoare de tumori

gena p53

proteina cu greutatea moleculara mare (53 kDaltoni) situat pe cromozomul 17 uman GARDIANUL
GENOMULUI UMAN
ROLURI:

indepartarea oricarei celule cu leziuni la nivelul materialului genetic (ADN)

reglarea duplicarii ADN

controlul ciclului normal de viata al celulelor ce include:

nasterea, viata si moartea celulara: APOPTOZA
apoptoza=moartea celulara programata ce nu include un proces inflamator intricat

LEZIUNI ORALE CU POTENTIAL DE MALIGNIZARE

A.. ERITROPLAZIA
considerat de OMS singura leziune precanceroas a mucoasei orale
Frecven: brbai, peste 60 ani
T.clinic: S: asimptomatic
Ob:- pat de culoare roie vie, catifelat
- solitar/multipl cu tendin de confluare
- marginile leziunii vag delimitate
Forme: Hipertrofic, Atrofic
Clinic: izolat/pe fond leucoplazic-LEUCOPLAZIA PTAT
Histopatologic: cc in situ / displazie epitelial
B. LEUCOPLAZIA
=leucokeratoz/metaplazie epidermoid a mucoasei orale
Etiologie: factori iritativi locali, predispoziie individual datorit aciunii unor
factori generali: lues, avitaminoza A, coroborai cu aciunea altor factori:
tutun, alcool, igien deficitar
Clinic: S: asimptomatic/asperitate la contactul cu limba
Ob: pat sau plac alb-sidefie-cenuie, neted, omogen/papilomatoas uor rugoas
-nu mai mic de 5 mm diametru ce nu poate fi ndeprtat prin tergere
Forme: VERUCOAS, PTAT, PROAS(HIV)
C.LICHEN PLAN ORAL
=keratoz cutaneo-mucoas cu un polimorfism lezional accentuat
T.clinic: S:- debut insidios-asprime a mucoasei
-uscciune, arsur
-sensibilitate la alimente
condimentate/fierbini
Ob:- suprafee albe, uniforme-placarde cu aspect verucos n centru
- reea de arborizaii(frunz de ferig)
D.LUPUSUL ERITEMATOS
=afeciune autoimun
-frecvent la femei, ntre 20 i 40 ani
T.CLINIC: S: arsur, prurit
Ob:- erupie cutanat/mucoas
- uscciune (datorit atrofiei glandelor secretorii
Forme clinice:-f.cronic: discoid/cutaneo-mucos
-f.acut: sistemic/diseminat
E.PAPILOMATOZA FLORID A CAVITII ORALE

mucoase)

F.CANDIDOZA ORAL

LEZIUNI FACIALE CU POTENIAL DE MALIGNIZARE

KERATOZELE ACTINICE
T.clinic: Ob: pete pigmentare, bine delimitate, brun-murdare, 2-3 mm, plane/reliefate
apoi: rugoase, acoperite de scuame uscate, aderente ce sngereaz prin ndeprtare
Forme: Solar/Senil

B.Radiodermitele cronice
C.Cornul cutanat
D.Boala Bowen
E.Keratoacantomul
F.Nevii
G.Cheilitele
H.Melanoza Dubreuil
Diagnosticul precoce al cancerului oro-facial

Exist metode ce pot semnala transformarea malign nc din stadiul ei genetic.

Obiectiv -cancerul poate fi semnalat cnd ncepe s se manifeste clinic
Subiectiv -doar cnd manifestarea clinic este deja ntr-un stadiu mai evoluat.

O situaie special este reprezentat de cancerul cu debut n spaiile profunde care dei tumorile sunt n stadii
avansate, se exteriorizeaz mai nti prin semne subiective ca:
-parestezii/anestezii-afectat nv. senzitiv
-pareze/paralizii-afectat nv. motor
-otalgie- tu. cu evolutie inspre limba, planseu oral, faringe
-glosodinie-tu linguale
-disfagie- tu faringiene
-sngerri spontane din sinusuri/provocate de masticaie- tu cu evol in sinusul maxilar
-limitarea micrilor limbii asociat cu dureri- baza limbii
-trismus afectarea muschilor ridicatori ai mandibulei
In perioada de debut pot fi depistate prin:
1.Examen clinic
-orice modificri superficiale: cutanate/mucoase, privind: culoarea, aspectul, textura, anumite leziuni
elementare(vezicule, ulceraii, proliferri/noduli, vegetatii)
-orice alterri subcutanate/submucoase ce presupun o distorsiune/ tumefacie
-zonele ascunse i de risc pentru tumorile maligne
La nivelul LIMBII
a)debut: ulcerativ
-localizare: marginea poriunii mobile
-rar pe esut normal
-fercvent: pe zon de esut keratozic
- superficiale/profunde
b)debut: nodular
-localizare: n parenchimul lingual, mai aproape de faa dorsal
-superficial/profund
ATENTIE! anul paralingual, amigdalo-glos, plica gloso-epiglotic
CC LIMBII: forme de debut
La nivelul PLANEULUI ORAL

-debut ulcerativ: pe fond keratozic

T.clinic: Ob: -fisur la jonciunea pelvi-lingual sau pelvi-alveolar, la nivelul plicilor glandelor sublinguale, la
jonciunea frenului cu papila canalului Wharton
--la fumatori+consumatori de alcool - eroziuni superficiale diseminate, pe fond diskeratozic, n zona anterioar
a planeului bucal
CC planeu oral
La nivelul MUCOASEI JUGALE
1.Debut ulcerativ
- n asociere cu o leziune premalign
- pe fond diskeratozic indurat ulceraii, fisuri la nivelul suprafeei epiteliului, cu o baz dur mai larg i
profund dect limitele acesteia
ATENTIE! iritaii cronice
2.Debut proliferativ (tot pe fond diskeratozic)
3.Debut sub forma unui papilom pediculat/sesil
4.Debut nodular n grosimea obrazului
dg dif: nodul salivar
La nivelul COMISURII INTERMAXILARE
Debut ulcerativ: # pe fond diskeratozic
-ntreinut de:- pericoronarita cr. a M3
- iritaii mecanice(poziii vicioase
ale unor dini)
- iritaii alcoolo-tabagice cr.
# pe fond leucoplazic
- Debut nodular
-

La nivelul GINGIEI sau CRESTEI ALVEOLARE

Debut proliferativ
- imit un: epulis/ gingivit hiperplazic/ gingivit parodontal/ gingivit gravidic
- schimbarea n timp scurt a poziiei unui dinte/grup de dini cu mobilizarea acestora, fr existena unei
parodontopatii + proliferare gingival =>SUSPICIUNE DEGENERARE
TUMORALA
IN PROFUNZIME
-

La nivelul VALULUI PALATIN

- debut ulcerativ/nodular cu evoluie spre ulcero-distructiv
- frecvent ca forme preeritematoase
La nivelul TEGUMENTELOR FEEI
- asociat cu afeciunile cu potenial de malignizare de la acest nivel
- IMPORTANT! aciunea factorilor mecanici/actinici
- crevase, ulceraii acoperite cu cruste ce nu rspund la tratament epitelizant i se extind mereu
2.Coloraie intravital cu albastru de toluidin
=colorant bazic ce se fixeaz de acizii nucleici ai celulelor aflate n mitoz
Nu se fixeaz pe celulele normale; se poate fixa pe cele inflamatorii dar cu o intensitate mai mic dect
de celulele tumorale
-

Coloraie albastru nchis

3.Coloraia intravital cu IOD
Soluia iodat e reinut de ctre epiteliul normal pavimentos keratinizat dar nu i de cel displazic sau
malignizat
-

Coloraie MARO-NEGRU
4.Examen citologic
5.Examen biopsic
6.Alte examinri complementare
CT, RMN, Ultrasonografia, Scintigrafia
Clasificarea tumorilor maligne
1.Clasificarea TNM preterapeutica

T= tumora primara
-

N= starea limfonodulilor

regionali

M= metastazele la distanta
Tis: cc.in situ (stare preinvaziva)
T0: nu s-a evidentiat tumora primara
T1: tumora cu dimensiuni mai mici de 2 cm
T2: tumora cu dimensiuni cuprinse intre 2 si 4 cm
T3: tumora mai mare de 4 cm
T4: tumora invadeaza structuri adiacente: limba, tegumentul gatului, portiunea corticala osoasa
N=>Nx: limfonodulii regionali nu pot fi
evidentiati
N0: nu exista metastaze in limfonodulii
regionali
N1: metastaze intr-un singur limfonodul
ipsilateral mai mic de 3 cm in dimens.
lui cele mai mari
N2: metastaze intr-un singur nodul ipsilateral
>3cm, <6cm in dimensiunile lui cele mai
mari/ noduli ipsilaterali multipli nici unul mai mare de 6 cm in dimens. lui cele mai mari/

N3: metastaze intr-un singur limfonodul

> 6 cm in dimens. lui cele mai mari
2. Clasificarea TNM postchirurgicala
histologica

pT tumora primara
pN starea limfonodulilor
regionali

pM metastaze la distanta
STADIALIZAREA tumorilor maligne

Std 1: T1
N0
Std 2: T2
N0
Std 3: T3
N0
Std 4: orice T
N1
orice T
N0, N1
orice T
N2, N3
CANCERUL BUZELOR

implicate
M0
M0
M0
M0

M0
M0

1.Frecven

-fraciune dominant a cancerului oro-facial, n continu ascensiune att n Europa ct i n ntreaga

lume

-9-25% din totalul cancerelor oro-faciale i cervico-faciale

-3% din totalul c orale n S.U.A. n 2002-30.000 cazuri

-20% din totalul cc. Spinocelulare ale cilor digestive superioare

-87% brbai, peste 40 ani

- susceptibilitate mai mare la rasa alb

In Clinica de Chirurgie Orala si Maxilofaciala nr.1 din Cluj-Napoca, intre anii 1996 si 2005

366 de pacienti au fost diagnosticati cu formatiune tumorala la nivelul buzelor, dintre care
246 de pacienti cu formatiuni tumorale maligne, diagnosticate clinic si histopatologic

- Se poate aprecia dominanta neta a tumorilor maligne, cu 67% din totalul cazurilor prezentate in ultimii 10 ani
Se poate aprecia dominanta sexului masculin -205 cazuri, fata de cel feminin cu 41 de cazuri, in ultimii 10
ani
astfel:
Intre 1996 si 2005, din totalul de 246 de cazuri dg cu cancer de buza in Clinica noastra, domina
pacientii cu varste peste 50 de ani, astfel: 53/80/84
2.Anatomie.Fiziologie
a)Anatomie
Principalul muchi al buzelor= orbicularul buzelor:
-1-fibre ale buccinatorului-se ncrucieaz contralateral iar n profunzime pn la nivel cutaneo-mucos
profund; -2- de la nivelul modiolusului cu direcie spre median
Alti muchi: cobortor al comisurii, ridictor al comisurii, ridictor al buzei superioare, cobortor
al buzei inferioare, zigomatic mare i mic;
- rizorius

b)Fiziologie
modiolusul- controleaz coordonarea muchilor buzelor (atentie abordarea cc. comisura)
Inervaie: -senzitiv: nervul infraorbitar (a 2-a ramur din trigemen) i nervul alveolar inferior (a 3-a
ramur din trigemen)
-motorie: nv. ramurile mandibulare ale nv. Facial +plexul cervical
- Vascularizaie: arterial: A. Labiale superioare i inferioare- ram. A. Faciale
venoas: V. Labiale V. Facial anterioar
limfatic:- limfonodulii faciali, submandibulari si submentonieri
- Funcii:- masticaie, fonaie, fizionomie,
mimic
- cntat, fluierat, suflat
-

3.Etiopatogenie
Apar 2 etape principale-n procesul cancerizrii:
-1- cancerizarea primitiv: contact cu factorii cancerigeni-primele celule canceroase
-2- cancerizarea secundar: primele celule maligne-transformarea malign

Factori cancerigeni
-primari: fizici: -mecanici: traumatisme
unice/repetate
-calorici i radiani: radiaii solare, arsuri, fenomene galvanice
chimici: -substane chimice, alcool
- biologici: ageni microbieni, factori genetici, mbtrnirea
- factori de mediu
- vrsta, sexul
-secundari(celulari): - celulele maligne- prin reacia imunomorfologic a gazdei: local, regional, general;

Leziuni cu potenial de malignizare

A. Cheilitele
- cele mai frecvente
Forme: -1- Cheilita solar cronic(cheilit exfoliativ cronic actinic/cheilit fizic)
etiologie: raze solare; obiceiuri vicioase
-2- Cheilita herpetic
- etiologie: raze solare + vir. Herpex simplex
alterri profunde de natur inflamatorie i degenerativ- keratoza exfoliativ
-3- Cheilita glandular
Afectarea glandelor salivare labiale accesorii
-4- Cheilita abraziv
-5- Cheilitele keratozice
- cheilita leucoplaziform
etiologie: factori iritativi locali(mecanici/chimici)
- reversibil/evolueaz spre leziuni keratozice mai intense/ cancer
- cheilita leucoplazic
localizare: versantul posterior, supraf. ext. acoperit de semimucoas, comisurile
-cheilitele leucokeratozice
-keratoza senil
-lichenul plan
-lupusul eritematos
-keratoacantomul
-6- Cheilita chimic
etiologie: cosmetice, medicamente, produse alimentare, ngrminte chimice, insecticide
-7- Cheilita post-radioterapic
B. ULCERAIILE
ETIOLOGIE: -traumatisme cronice, iritaii cronice
Clinic: Ob: -ulceraii acoperite frecvent de cruste care sngereaz la ndeprtare

C. TUMORILE BENIGNE
- iritate/traumatizate repetat
D. CICATRICILE
- n special cele postcombustionale, dar i de alt natur
E. ANCRUL SIFILITIC
Clasificare
Dup forma de debut: - superficial
- interstiial/nodular
Dup forma de manifestare clinic:
- forma ulcerat
- forma tenebrant
- forma vegetant/exofitic
- forma infiltrant/endofitic
- forme cu localizri multiple
LOCALIZARE i ANATOMIE PATOLOGIC
Buza inferioar >
Leziuni mediane >
Din punct de vedere histologic, cea mai frecvent form de cancer la nivelul buzelor e reprezentat de:
epiteliom
- e. spinocelular: - peste 50% din cazuri
- se dezvolt din celulele stratului spinos malpighian
- e. bazocelular:
- e. nedifereniat
- e. mixt, e. anaplazic
Buza inferioara- 223 de cazuri
Buza superioara- 23 de cazuri
Localizarea tumorii primare
EVOLUTIE
INIIAL: strict localizat +/_ complicaii septice locale
Evoluie lent- poate cuprinde :
- buza n totalitate/comisura bucal,
- regiunea mentonier,
- tegumentul i mucoasa genian,
- periostul i apoi osul mandibular n ntregime
ADENOPATIILE REGIONALE SECUNDARE
= primul semn clinic al depirii stadiului de organ
- localizare: - intraganglionar
- extraganglionar
- simultan intern i subcapsular
- capsular sau pericapsular fr a fi afectat parenchimul ganglionar
Afectarea limfonodulilor regionali la prima prezentare
AFECTAREA OSOAS
Metastazele osoase la distan sunt foarte rare
-

Ci de afectare a osului:- direct

- canalului mandibular i a elementelor vasculo-nervoase pe care le conine
- indirect
- mixt

- Leziunile care metastazeaz cel mai frecvent sunt cele: endofitice

Implicarea metastatica
RECIDIVA
- pot fi : - post- tratament chirurgical
- tratament radiant
-tratament asociat
- precoce/tardive
- locale, limfonodulare, osoase, mixte
TRATAMENTUL
Se adreseaz : -leziunii primare
-zonelor limfonodulare de
drenaj
-leziunilor osoase asociate
-leziunilor structurilor moi de
vecintate
-leziunilor la distan.
Terapie complex, strict individualizat

Succesul terapeutic depinde de:

- precocitatea i corectitudinea tratamentului
- caracterul clinico-evolutiv al lez.
- tipul i particularitile histologice
- leziunile secundare/metastazele

- starea general a bolnavului

Tratamentul RADIANT
- Principiul radicalitii locale- efect caustic, selectiv, sclerozant
- Pregtirea local a bolnavului(asanarea)
general a bolnavului
- utilizeaz:- rad. ionizante(electromagnetice, corpusculare)
- rad X, gama
Forme:a) Teleradioterapia=iradiere extern/transcutan
b) Brachiterapia- sursa n interiorul organismului/n contact strns cu acesta
c) Curieterapia- sursa radiant=substan radioactiv
Efecte secundare:
ACUTE:- radiomucozita
- radioepitelita uscat (descuamativ) /umed(eritematoas)
- depilarea
- hipo/ageuzia(</0 gustului prin </0 secreiei salivare)
- xerostomia
- infecia( candidoz suprapus, datorit schimbrii biocenozei orale pe fondul xerostomiei i
radiomucozitei)
TARDIVE:- ischemia
- fibroza
- necroza esuturilor moi
- radionecroza osoas/osteoradionecroza
Tratamentul CHIRURGICAL

Obiective:- obinerea unei vindecri i supravieuiri de ct mai lung durat

- asigurarea confortului morfo-funcional i

psihologic al pacientului
- respectarea a 2 principii oncologice:
- exereza pn n esut sntos
- evitarea difuziunii loco-regionale i la
distan
1.Tratamentul leziunii primare

- se bazeaz pe principiul radicalitii dar i pe refacerea ulterioar ct mai estetic i funcional

- n faza de operabilitate, tratamentul chirurgical e cel mai bun mijloc terapeutic, asociat ns ntotdeauna
cu evidarea ganglionar

- n funcie de localizarea tumorii i de ntindere, se pot utiliza urmtoarele excizii:- n V / W

- dreptunghiulare
- trapezoidale
- atipice
2.Tratamentul ADENOPATIILOR SECUNDARE

- cura chirurgical +/- radioterapie( capsula ganglionar a fost depit)

+/- cobaltoterapie( aderene de vasele mari)
n funcie de stadiul evolutiv apar indicaiile:
N1: evidare celulo-ganglionar cervical unilateral
N2: evidare bilateral n 2 timpi
N3: radioterapie singular/ chirurgie precedat de o iradiere de 20-30 Gy
3.Tratamentul leziunilor osoase

- asociate sau secundare

- la nivelul osului mandibular

- ci de transmitere:- evoluia din aproape n aproape a tumorii

- adenopatie fixat ntr-o zon a mandibulei
- ambele
- recidiv la 1/ambele bonturi de rezecie
- osteoradionecroza post iradiere
Chirurgical
+/- radio- sau chimioterapie la nevoie
Chirurgia tu ma = chir. de exerez, sacrificnd funcionalul pt. a salva viaa-prof. V.Popescu
4.Chimioterapia

- scop paliativ(doza curativ=letal)

- mono/polichimioterapie

- pe cale: general, regional, perfuzii prelungite

5.Tratamentul adjuvant cu retinoide
Profilaxia recidivelor tumorale/tumorilor primare multiple
Reglarea proliferrii celulare, inducerea diferenierii celulare
Activeaz oncogenele specifice, organoprotectoare
Dezav: aciune dup ani de zile de tratament + ef. adverse
6.Terapia genetic

- revenirea celulelor tumorale la fenotipul normal prin: activarea, nlocuirea sau repararea proteinelor
absente(p53, p54)
-

7.Imunoterapia
8.Tratamentul restaurator

Factori implicai:

- terenul
- extinderea exerezei
- eficiena actului chirergical
- elementele anatomice implicate n excizie
- calitatea esuturilor
Momentul reconstruciei n raport cu
momentul exciziei

Imediat

Secundar

Teriar
- n leziunile prilor moi: ntr-un timp
- n interesri osoase: tratament ntrziat de preferin
Reconstituirea prilor moi

Metode de autoplastii:

- m. Francez de glisare a lambourilor

- m. Indian de torsiune a lambourilor
- m. Italian de transplantare a lambourilor
Zone de prelevare a lambourilor
de la nivelul:
-celeilalte buze/ buzei restante
-obrajilor
-regiunea temporal/scalp
-gtului
Metode de transplantare

Metoda grefei libere

Metoda transplantrii n continuitate vascular

Tehnicile microvasculare*lambouri libere microvasculare:

- cutanate
- mio-cutanate
- osteo-mio-cutanate
Alegerea tipului de plastie dup tipul i ntinderea exerezei
1. Plastii dup excizii n V i W simetric sau asimetric
- apropierea marginilor plgii + sutura n 3 planuri
- tehnica: ABBE-ESTLANDER
- procedeul LISSFRANC-MALGAIGNE

Plastia reconstructiva dupa excizia in v are urmatoarele avantaje:

- fizionomia buna daca se poate evita o cicatrice mediana
- functionalitatea buzei este pastrata
- elasticitate si supletea buzei aprox. normale, in scurt timp postoperator
- tehnica chirurgicala usor de realizat
- revenirea postoperatorie mai rapida

2.Plastii dup excizii mediane dreptunghiulare sau trapezoidale

Procedeul CAMILLE-BERNARD
- 2 incizii orizontale bilaterale de la nivelul comisurilor- terminate cu 2 triunghiuri cu baza n jos
- 2 incizii ce continua baza inferioar a defectului pn submentonier
- +/- 2 incizii submandibulare

Avantaje:
1. Cicatrici postoperatorii in pliurile naturale ale fetei, fizionomia pastrata
2. Deformarea fantei orale minima, miscarile mandibulei->in limite fiziologice
3. Refacerea fizionomica a rosului buzelor si a comisurilor
4. Irigatia lamboului este bogata, vena si artera faciala fiind pastrate in lambou
5. Retractia lamboului este aproape absenta=>fizionomie buna, nefiind necesara captusirea fetei interne a
lamboului cu mucoasa orala translatata, sau alunecata din vecinatate
3. Plastii dup excizii laterale

4. Plastii dup excizii dreptunghiulare sau trapezoidale asimetrice

- fan-flap-ul GILLIES

Rezultate maxime utilizata unilateral in defecte > din lungimea buzei

Lamboul contine un pedicul irigat de artera labiala
Portiunea de mucoasa va fi refacuta cu un lambou de pe fata ventrala a limbii -daca pacientul este

edentat
Dezavantaje:- nu reface functionalitatea buzei
- microstomie
5. Plastii dup excizii labio-comisurale

Procedeul DIEFFENBACH

Procedeul ISRAEL- Lambou cervical lateral cu pedicul genian; dezav: retractii cicatriciale (nu e
dublat de mucoasa)
6. Plastii dup excizii atipice

Procedeul LAPORTE-defecte totale ale buzei

Procedeul BERNARD-BURROW

7. Alte metode

Procedeul n scar
Procedeul Karapandzic
Metoda utiliz. lamboului trilobat Surpeanu

Reconstituirea defectelor de mucoas (ale buzei inferioare)

Lamboul cu avansare V-Y

Apropierea marginilor plgii + sutura

Tehnica lip-shave

Lamboul lingual
Reconstituirea poriunilor cutanate
(ale buzei inferioare)

Grefe de piele
Lambou nazo-labial cu baza orientat inferior

Lamboul romboidal
TUMORILE MALIGNE ALE LIMBII
Curs
Carcinomul limbii

95% din tumorile maligne ale limbii sunt reprezentate de carcinomul epidermoid spinocelular

Factori de risc:

Consumatori de buturi alcoolice concentrate

Mari fumtori

Neglijarea sntii buco-dentare

Incidena: brbai femei

9:1 n urm cu 30 de ani

Tendine actuale spre 2:1

Rata de supravieuire la 5 ani: 30 40%

Carcinomul limbii - Etiologie

Fumat

Alcool

Prizat tutun (SUA sudest)

Mestecat betel (Asia)

Sifilis

Sindrom Plummer Vinson

Herpes simplex

Toxice: Ni, Cr, prelucrarea pieilor

Leziuni premaligne

Leucoplazia

transformare malign: 4%
Eritroplazia

transformare malign: 60%

Localizare

70 75% n poriunea mobil a limbii

25 30% n baza limbii, napoia V-ului lingual

15% la jonciunea limbii cu pilierul amigdalian anterior

Clinic

Debut:
absent subiectiv,
disconfort neglijat de bolnav

Forme:
Ulcerativ - superficial
Nodular - profund
Perioada de stare

Forma ulcerativ distructiv

Forma vegetant (conopidiform)

Forma scleroas, schiroas

Forma ulcerativ

Margini

reliefate

ngroate

cu tendin de rulare spre interior

versant extern neted, congestiv

versant intern anfractuos

Baza

burjoni crnoi

sngereaz la palpare
Forma ulcerativ

Margini

Dure la palpare

esuturile indurate depesc marginile leziunii

Baza

esut de granulaie

sngereaz la palpare

Necroz superficial

Halen caracteristic, fetid

Funcional

Iniial sensibilitate provocat de micrile limbii, ulterior:

Durere spontan, iradiaz

Sialoree

Fixarea limbii:

Deglutiie dificil

Fonaia modificat

Devierea vrfului limbii

Forma vegetant

Mai rar dect cea ulcerativ

Muguri crnoi care se ulcereaz la suprafa

Fixeaz limba i o mpinge de partea sntoas

Adenopatia

Consisten dur

Nedureroi

Izolai

Mobili

Conglomereaz

Ramolire central

Frecvent contralateral
Adenopatia

Apare precoce, chiar la volum tumoral minor

localizare dorso-lingual anterioar submentonier, submandibular

localizare ventro-lingual submandibular, jugulocarotidian, retrodigastric

localizare dorsal posterioar sau baz subangulomandibular, laterocervical, retrodigastric

Kttner uni- sau bilateral

Diagnosticul carcinomului limbii

Foarte dificil la debut; indurarea bazei limbii, creterea in termen scurt, diagnostic diferenial
Diagnostic diferenial

n funcie de forma de debut:

Ulcerat:

Ulceraia traumatic

Ulceraia TBC

Actinomicoza

Sifilisul primar

Sifilisul teriar

Nodular:

Adenomul pleomorf

Gua lingual

Angiomul

Limfangiomul

Fibrosarcomul

Chistul dermoid
Lichen plan omogen
Carcinom n lichen plan
Pigmentaie n boala Addison
Herpes primar
Carcinom in situ al limbii
Limba neagr proas
Tiroid lingual
Chist dermoid
Teleangiectazii hemoragice ereditare
Gu
Prognostic

Mortalitate crescut

Rata de supravieuire ntre 14 70%

Depinde de:

Localizare

Grad de malignitate

Adenopatii

Metastaze
Rolul esenial al controlului oncologic preventiv
Tratament

Profilactic cel mai eficient

Educaie sanitar

Control oncologic preventiv

Curativ

Chirurgical

Multimodal

Radioterapic (- cu intensitate modulat M.I.R.T.)

Polichimioterapic

Citostatic

Imunologic

Tratamentul multimodal asigur o supravieuire mai redus dect cel singular chirurgical sau
radioterapic
Tratament curativ

Echipa de specialiti evalueaz modalitatea optim

Stadiul I rate egale de supravieuire la tratament chirurgical sau radioterapic

Stadiul II preferabil chirurgical

Avantajele tratamentului radioterapic

Conservarea esuturilor organelor i funciilor

Anularea diseminrii tumorale (?)

Dezavantajele tratamentului radioterapic

Diminuarea troficitii, irigrii locale a esuturilor

Diminuarea imunitii locale

Probleme de chirurgie pe teritoriu iradiat

Tratament curativ

Avantajele tratamentului chirurgical

Vindecare mai rapid n lipsa iradierii
Permite plastii diverse cu succes
Controlul extensiei rezeciei
Dezavantajele tratamentului chirurgical
Nu putem fi siguri de limitele oncologice, chiar microscopic

Tratament curativ

Tratament stomatologic minuios in pregtirea tratamentului tumoral

Examenul stomatologic preterapeutic:

Statusul igienei orale

Status odontal i parodontal

n vederea iradierii sau chimioterapiei!!!

Depozite tartrice

Lucrri protetice necorespunztoare

Proteze chirurgicale dac este necesar rezecia osoas

Asanare complex naintea radioterapiei antitumorale

Tratamentul chirurgical

Abordare n funcie de:

Dimensiune

Adncimea de penetraie

Localizarea tumorii primare

Raportul cu structurile osoase

Starea general (condiia biologic)

Chirurgie

Laser

Clasic

Criochirurgie
Tratamentul chirurgical

Abordarea chirurgical clasic:

Peroral

Mixt: peroral i submandibular

Transmandibular
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical
INFECTIILE NESPECIFICE ALE OASELOR MAXILARE
D. Leziunile inflamatorii ale oaselor maxilare determinate prin patrunderea agentului patogen.
Clasificare:
1. Periostita (ac.), (cr.)
2.Periostita (ac.), (cr.), (supurata)
Osteita (ac.), (cr.)
Osteita (ac.), (cr.), (supurata)
Osteomielita
Osteomielita (ac.), (cr.), (supurata),
(nn)
Sechestre

Alveolita
Frecventa

50%
Sursele de infectie
Raportul anatomic
Zone de congestie
Aderenta mucoasei gingivale

Mandibula > maxila

Corticala mandibulara
Vascularizarea mandibulara
Canalul mandibular
Molarul de minte

Etiopatogenie

Microbiologie

Cavitatea bucala

Odontogen
Etiopatogenie

Calea directa (odontogena, traumatisme deschise)

Odontogene:
Gangrena pulpara complicata
Granulom chistic/chisturi radiculare
Extractia dentara
Plagi periosoase
Incluziuni dentare/chist folicular
Pericoronarita molarului de minte
Factor de vecinatate
Sindrom de sept (interradicular)

Traumatisme deschise:

Fracturi deschise
Calea indirecta (sanguina), (limfatica), (nervoasa).
Furuncul
Amigdalita
Otomastoidita
Orice tesut din organism (tibie)
Boli sistemice contagioase

Mecanisme
1. Infectie periapicala invazie bacteriana in tesut spongios
inflamatie + edem
compresiune vaculara
ischemie
staza
necroza
proliferare bacteriana.
2. Febra eruptiva
3. Cauza posttraumatica
4. Punct de plecare paradontiu marginal
Mecanisme
Periostita
D. Proces inflamator care se limiteaza la periost si spatiu dintre periost si os.
. Copii, tineri, lateral mandibular.
E. Odontala
Traumatica
Iritatie chimica
Clinic
a.) Periostita acuta
Subiectiv: - durere spontana moderata
- durere accentuata la presiune
Percutia; - sensibilitatea in ax
- sensibilitatea laterala
b.) Periostita cronica
Subiectiv: - durere spontana
intensitate minima sau stearsa
- durere provocata
Palpare: - deformare a reliefului osos
Radiografii RX incidenta tangentiala
Diagnostic diferential

Supuratiile periosoase

Osteomielita cronica

Sarcoame

Osteita

Osteita
D. Procese infectioase localizate la nivelul corticalei/alveolei
E. - gangrena pulpara complicata

- accidente de eruptie
Clinic
1. Osteita acuta supurata
Asemanator cu P A - dureri vii
Subiectiv:
- dureri pulsatile
- senzatie de ingrosare in raza dintelui cauzal
- senzatie de inaltare a dintelui
Palpare:
- tumefiata
- dureroasa
- reactie inflamatorie a ggl. limfatici ( +, -)
- trismus (ultimii molari), (+, -)
RX:

- radiotransparenta relativ circumscrisa in jurul

difuze.
Clinic
Clinic
Diagnostic diferential
1.Periostita
2.Periodontita apicala acuta
3.Parodontita apicala cronica granulomatoasa/chistica
Tratament

Etiologic

Chiuretarea postextractionala neintempensiva

Osteita cr. sclerozanta

Patogenia:
Ipoteza 1
Ipoteza 2
Clinic
Subiectiv: - dureri hemicranie
- nevralgiform
- difuze
sau pot lipsi
- surde
- arzator
RX:

- radiotransparenta restransa
- radioopacitate cu margini neregulate in jurul apexului

Clinic
RX
Diagnostic diferential
Afectiuni - cu radiotransparenta
Osteogeneza imperfecta
Chisturi radiculare
cementului
Boala Paget

- cu radioopacitati
Hipercementoza
Boala Paget
Displazia periapicala a

dintelui, cu margini

Boala Paget
Displazia periapicala a cementului
Osteogeneza imperfecta
Cementoza gigantiforma familiala
Osteita sclerozanta
Necroza oaselor maxilare
D. Proces distrofic, ac. sau cr. al osului urmat de modificarea lui, consecutiv actiunii unor agenti chimici sau
fizici.

Necroza chimica
a.) Indirect
b.) Directa
Necroza prin agenti fizici
1.Necroza termica:
2.Osteoradionecroza:
Diagnostic diferential
Osteomielita
Sarcomul
Sifilis:
Sarcomul
Osteomielita

Sinuzita maxilar de origine odontal

Definiie
inflamaie a mucoasei sinusului maxilar fr interesarea pereilor osoi.
Etiopatogenie
Factori favorizani

diminuarea rezistenei organismului fa de infecii

modificri de tip alergic ale mucoasei sinusale

inflamaii cronice ale mucoasei nazo-sinusale

obstrucia ostiumului din meatul mijlociu

Etiopatogenie
Factori cauzali

parodontita apical granulomatoas cronic sau n puseu acut a dinilor sinusali

prin continuitate
prin contiguitate
Etiopatogenie

infecii radiculare latente

pungi parodontale adnci

Etiopatogenie

tratamente endodontice traumatizante cu mpingerea esutului gangrenos sau a materialului de obturaie

n sinus
Etiopatogenie

osteita procesului alveolar

chisturi radiculare sau foliculare infectate

Etiopatogenie

extracia dinilor sinusali prin:

- plaga alveolar care deschide accidental sinusul
- chiuretaj intempestiv
- mpingerea de resturi radiculare sau chiar dini n plin cavitate sinusal
Etiopatologie
perforarea sinusului n cazul merii alveolei, splrii sub presiune sau manevra Valsalva.
persistena unor comunicri oro-antrale nerecunoscute - mpingerea materialului de
amprent
- acoperirea cu corpuri de punte
incluzia dentar ( C sup, M3 sup.)
- complicaii septice
- odontectomia
implantele endoosoase

Anatomie patologic
Forma acut
- 3 faze succesive:
congestiv : congestie, hiperemie, edem, infiltrat inflamator
cataral :- dispariia cililor vibratili
- descuamarea celulelor epiteliale
- apariia ulceraiilor
- hipersecreie
- extinderea edemului
- purulent: - apare esutul de granulaie
exsudat sero-purulent
exsudat purulent
Forma cronic
infiltrat limfo-plasmocitar
proces de fibroz
polipi cu aspect gelatinos
reacutizare empiem sinusal
sinuzit etmoidal
osteit, osteomielit
Microbiologie
Germeni

S.pneumoniae, S.pyogenes, Pneumococ, Stafilococ, Klebsiella, E.Coli, Bacteroides

Proteus, Piocianic

Aspergillius - sinuzite fungice

Sinuzita maxilar acut

Simptomatologia depinde de
factorul cauzal
virulena germenilor
starea i capacitatea de aprare a mucoasei sinusale
starea general a organismului
Sinuzita maxilar acut
Subiectiv
triada simptomatic

- durere nevralgiform cu caracter pulsatil, iniial localizat (la nivelul unui Pm sup. sau M sup. cu un
episod stomatologic n antecedente), apoi iradiaz n regiunea orbitar, fronto temporal sau occipital)
- exacerbat de poziia decliv a capului sau zdruncinturi
- cacosmie
- rinoree purulent
Simptomatologia sinuzitei maxilare acute
Obiectiv
Exooral
- inspecie: - tumefacie i congestie discret a tegumentelor
- palpare : - punct infraorbitar sensibil
- percuie : - osul zigomatic sensibil
Simptomatologia sinuzitei maxilare acute
Endooral
- inspecie:
- alveola nevindecat i fr tendin de nchidere
- proba Valsalva +
- prin comunicarea oro-sinusal se elimin aer( zgomot caracteristic) i puroi
- explorarea alveolei cu stiletul butonat
- dini suspeci
Simptomatologia sinuzitei maxilare acute (continuare)
palpare :- n dreptul apexurilor dinilor cauzali este dureroas
- fosa canin sensibil
- creasta sau apofiza zigomato-alveolar sensibil
Starea general: -faza acut - febr 38-39
- inapeten, apatie,curbatur
Examinri complementare

Rinoscopia anterioar

Radiografia

Retroalveolar

OPT

Transiluminarea comparativ (diafanoscopia)

Radiografie semiaxial
Examinri complementare

Computer tomografia

Puncia exploratorie

Recoltarea secreiei sinusale

Diagnostic diferenial

Sinuzita acut rinogen

- debut n cadrul unei viroze
- rinit acut sau catar
oculo-nazal bilateral

Nevralgia trigeminal suborbitar (durere violent, n plin sntate, diurn, n crize cu o durat de
cteva fraciuni de sec.)

Supuraii perimaxilare de origine odontal sau parodontal

- cauza evident
- simptomatologie caracteristic
Diagnostic diferenial

Tumori chistice infectate

- lipsa rinoreei
- examen radiologic caracteristic

- evoluie de lung durat

Diagnostic diferenial

Osteomielita acut a maxilarului superior

- stare generl alterat
- fenomene inflamatorii acute
- dini mobili i fistule
- hipoestezia teritoriului
nervului infraorbitar
Sinuzit maxilar post-traumatic
- examen radiologic pune n eviden fracturi orbitosinusale sau corpi strini n sinus
Evoluie i complicaii
favorabil sub tratament( vindecare n
aprox. 1 spt.)
Complicaii
osteita pereilor sinusali
osteomielita maxilarului
supuraii n spaiile vecine
( orbita,infratemporal,
genian)
sinuzite etmoidale sau sfenoidale
pansinuzita
tromboflebita de sinus
cavernos
meningite
boala de focar
Tratament

Profilactic

tratament corect i la timp a afeciunilor odontale, parodontale

tratamentul dinilor sinusali

tehnica extraciei dinilor sinusali

alveolotomie n cazul rdcinilor fracturate n apropierea sinusului

rezecii apicale la dinii sinusali efectuate n servicii de specialitate

Tratament

Curativ
- tratamentul dintelui cauzal
radical - extracie
- drenajul sinusului
conservativ- RA
- decongestionante i
antiseptice nazale
- puncia sinusal (ostium obstruat,
secreie purulent persistent mai
mult de 7 zile)
- splturi cu soluii antiseptice i H2O2
- antibiotic - conform antibiogramei
- grupa peniciline sau
augmentin,
Sinuzita maxilar cronic

 din sinuzita maxilar acut tratat incorect sau incomplet

din infecii cronice odontale sau parodontale
Simptomatologie clinic
- origine dento-parodontal- tablou clinic asemntor cu sinuzita maxilar acut dar mai puin accentuat
- cefalee, migren
- senzaie de plenitudine genio-suborbitar
- obstrucie nazal unilateral de lung durat
- cacosmie permanent
Tablou clinic

Obiectiv
- exooral: - palpare- punct infraorbitar, perete sinusal sensibile
- endooral: - dinii suspeci
- comunicarea oro-antral
- comunicri mai largi- refluarea lichidelor pe
nas
- proba Valsalva facultativ +
Stare general - frecvent neafectat
- simtome secundare drenajului cronic a secreiilor purulente spre faringe( faringite, laringite)
sau spre cile digestive( gastrite, diaree, senzaie de grea)
- simptome ale infeciei de focar
Examinri complementare

Rinoscopia anterioar

Diafanoscopia

Radigrafia - semiaxial
- ortopantomografia
- retroalveolar

Puncia exploratorie sinusal

Examnen bacteriologic, antibiograma

Examen citologic

Endoscopia sinusal
Diagnostic diferenial

Sinuzita maxilar cronic rinogen

- lipsesc implicaiile odonto-parodontale
- dup cataruri frecvent virotice sau dup pusee repetate rino-sinusale

Chist mucos intrasinusal (mucocel)

-radiografia semiaxial- opacitate sinusal comparat cu soarele care rsare bine conturat situat pe
unul din pereii sinusului
- restul cavitii sinusale are transparen normal
Diagnostic diferenial (continuare)

Chisturi de origine dentar (radicular, folicular, rezidual)

Sinuzite maxilare specifice (tuberculoz, sifilis, actinomicoz)
- apar n contextul bolii
- examinri complementare (serologice)
Diagnostic diferenial

Tumori maligne de mezo i supra structur

- secreii purulente combinate cu striaii sangvinolente

- cacosmie subiectiv i obiectiv foarte pronunat

- polipi foarte hemoragici care proemin prin orificiul semilunar
- semnul Vincent +
Tratament

Profilactic

Curativ

Cura sinusal

Suprimarea cauzei odonto-parodontale

nchiderea comunicrii oro-antrale

tratament antibiotic care se prelungete i postoperator

Tratament curativ chirurgical

Cura radical Caldwell-Luc

Se efectueaz n anestezie general sau loco-regional.
Timpul 1:
- incizia- 2 cm paramedian prelungit napoi pn la nivelul molarilor n mucoasa fix paralel cu marginea
gingival=> sutura plasat pe plan osos dur
Timpul 2
decolarea prilor moi labiogeniene( cu protejarea pachetului v-n. Infraorbitar)
expunerea fosei canine
Timpul 3
- trepanarea sinusului n fosa canin
- ndeprtarea peretelui sinusal 1 cm cu dalta i ciocanul
- cu o frez fin de os se ndeprteaz un volet osos cu diametru de 1,5 cm care se va menine n sol. de ser
fiziologic pn la reaplicare
Timpul 4
inspecia cavitii sinusale
- aspirarea coninutului purulent
Timpul 5
clivarea i ndeprtarea mucoasei sinusale(ca un sac) cu ajutorul unui decolator fin.
n cazul existenei aderenelor se utilizeaz chiurete.
controlul receselor ( recesul alveolar, malar, etmoidal, palatin)
Timpul 6
realizarea comunicrii inter-sino-nazale
- reperarea peretelui intern nazal al sinusului n poriunea cea mai decliv
- realizarea unui orificiu de 2-3 cm la acest nivel
- se ptrunde din meatul nazal inferior n sinus mpingnd mucoasa nazal la acest nivel i se realizeaz
un lambou care se va etala pe podeaua sinusului
drenaj decliv
vindecare
mearea cavitii sinusale cu o me iodoformat al crei capt va fi scos prin meatul inferior
aplicarea unui tub de politen n meatul inferior
control, hemostaz, splare
Timpul 7
- aplicare volet peste orificiul de abord i fixarea lui cu fire de osteosintez
Timpul 8
sutura plgii vestibulare cu fire neresorbabile
Evoluie postoperatorie

Hemoragie sinusal
cnd nu s-a practicat tamponament - administrare de anticoagulante
- persistena hemoragiei- tamponament endosinusal n anestezie

Edem postoperator- prinie compresive

- medicaie antiinflamatorie
Hipoestezia sau anestezia dinilor hemimaxilarului operat( se remite n cteva luni)
Evoluie favorabil - suprimare me 1/3 la 24 h
- restul la 48 h

Tratament curativ chirurgical (continuare)

Procedeul Denker
Avantaje - Acces mai larg si vizibilitate buna
Dezavantaje

spre etmoid

- suprima stilpul de forta de la nivelul marginii aperturii piriforme

- determina o lipsa mare de substanta osoasa la nivelul fosei canine