Tumorile benigne a glandelor

salivare. Adenomul pleomorf

Facultatea stomatologie
rezident An.III, gr 302
Cucovici Anna


Tumorile glandelor salivare reprezint o patologie relativ frecvent i extrem
de important n chirurgia oro-maxilo-facial
Prevalena afectrii i distribuia formelor tumorale primare difer
semnificativ n funcie de localizarea la nivelul diferitelor glande salivare:
aproximativ 75% intereseaz glanda parotid; dintre acestea, aproximativ
15% sunt maligne;
10% intereseaz glanda submandibular; dintre acestea, 45% sunt maligne;
15% intereseaz glandele salivare accesorii; dintre acestea, mai mult de 50%
sunt maligne;
mai puin de 1% intereseaz glanda sublingual;dintre acestea, mai mult de
80% sunt maligne.
Pe baza acestor date statistice, se pot desprinde unele concluzii orientative:
1.majoritatea tumorilor parotidiene sunt benigne;
2.mai frecvent, tumorile glandelor salivare accesorii din fibromucoas
palatului dur sunt maligne;
3.pentru tumorile glandelor submandibulare raportul ntre formele benigne i
maligne este relativ echilibrat;
4.tumorile primare ale glandelor sublinguale sunt extrem de rare i aproape
ntotdeauna maligne.

Etiopatogenia:
Factorii de risc:
*consumul cronic de alcool i tutun
* infecia cu virus EpsteinBarr se relaioneaz cu o inciden mai crescut a apariiei carcinomului
limfoepitelial nedifereniat.
* Iradierea n teritoriul oro-maxilo-facial
* Proceduri diagnostice sau terapeutice cu iod radioactiv n patologia tiroidian
* Expunerea cronic, prelungit (timp de mai mult de 10 ani) la particule de nichel, crom, azbest,plumb.

Clasificarea OMS:

I.Tumori epiteliale
A. 1. Adenomul pleomorf (tumora mixta)
2. Adenoamele simple
a) adenolimfomul
b) adenomul oxifil
c) alte tipuri de adenom (adenom tubulotrabecular, adenom alveolar, adenom bazocelular, adenom cu
celule clarE).
B. Tumori mucoepidermoide
C. Tumori cu celule acinoase
D. Carcinoamele
1. Carcinomul adenoid chistic (cilindromuL)
2. Adenocarcinomul
3. Carcinomul epidermoid
4. Carcinomul nediferentiat
5. Carcinom dezvoltat in adenom pleiomorf (tumora mixta malignizatA)
II.Tumori neepiteliale hemangioame, limfangiom, neurofibrom etC).
III.Tumori neclasate (sarcom, lipoM)
IV.Leziuni aparent tumorale (inruditE)
1.Leziunile limfoepiteliale benigne
2. Sialozele
3. Metaplaziile oncocitare

Adenomul pleomorf este cea mai frecvent tumor
benign a glandelor salivare
Este cunoscut foarte mult si sub numele de tumora mixta
datorita structurii sale histologice epiteliale si
mezenchimale.Redon l-a numit si epiteliom cu stroma
remaniata.
Adenomul pleomorf reprezinta aproximativ 70% din
tumorile glandelor salivare. Este localizat mai frecvent
in glanda parotida (intre 52% si 84%) urmand ca
frecventa glanda submandibulara (intre 8% si 19%),
glandele salivare mici ale palatului (intre 7% si 17%) si
celelalte glande salivare mici din obraz, buze, planseu,
faringe, intre 3% si 8%.
Apare mai frecvent intre 30 si 60 de ani, femeile fiind
afectate mai des.

Anatomie patologica.
Macroscopic:
Adenomul pleomorf masoara de la cativa mm diametru
pana la 5-6 cm. Exceptional, dupa perioade
indelungate de evolutie poate ajunge la dimensiuni
gigante (diametrul 15-20 cm). Are forma in general
nodulara cu suprafata lobulata sau boselata; este
inconjurat de o capsula conjunctiva de grosime
variabila, completa sau incompleta.
Se pot intalni insule de tesut tumoral in afara capsulei
care participa la cresterea ulterioara a tumorii.
Tumora are o culoare gri-cenusiu, tigrata, iar pe
sectiune pare translucida.

Microscopic ceea ce caracterizeaza adenomul pleomorf
este prezenta simultana de celule epiteliale si
mezenchimale.
Celulele epiteliale sunt de forme variabile, cubice,
rotunde, poliedrice, fusiforme, fara mitoze sau
anomalii citonucleare. Sunt grupate in plaje sau
cavitati glanduliforme. Stroma mezenchimala in
continua remaniere are aspecte variate: mucoida,
mixomatoasa, pseudocartilaginoasa, hialina, rareori
osteoida. Abundenta acestei strome a facut sa se
presupuna dubla origine epiteliala si conjunctiva de
unde denumirea de tumora mixta. Actualmente
majoritatea autorilor sustin originea epiteliala a
tumorii mixte datorita prezentei frecvente in
interiorul tumorii a structurilor tubulare
asemanatoare canalelor salivare, delimitate de un strat
dublu de celule cuboide sau columnare si
mioepiteliale.

Debuteaz cel mai adesea n lobul superficial
(aproximativ3/4 dintre cazuri), dar se poate
dezvolta i n lobul profund parotidian.
Iniial, se prezint ca un nodul solitar, de mici
dimensiuni, care deformeaz regiunea
parotidian, de consistenta variabila, in general
elastica, mobil, nedureros spontan sau la
presiune.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic i
nu ader de formaiunea tumoral. Nu determin
tulburri motorii pe traiectul n. facial.
Dac tumora debuteaz n lobul profund parotidian,
semnele clinice sunt mult estompate, tumora
fiind observat de cele mai multe ori tardiv.
Odat cu creterea n volum, tumora de lob
profund va deforma discret regiunea
parotidian, evoluia fiind de multe ori ctre
laterofaringe, n acest caz, pacientul poate
prezenta fenomene de disfagie.
Evoluia tumorii este lent, progresiv, fr a se
asocia cu durere, modificarea secreiei salivare,
tulburri de motilitate sau adenopatii cervicale.
Din acest motiv, de cele mai multe ori, prezentarea la
medic este tardiv, atunci cnd tumora atinge
dimensiuni semnificative, deformnd n
totalitate regiunea parotidian.

* Sialografia:
indicata de obicei n
patologia parotidiana
da indicatii privind sediul si
ntinderea tumorii aspect de
"minge tinuta n mna"
Aspectul sialografic:
- deviatii ale canaliculelor -
sunt mai turtite
- zona clara, neinjectata de
substanta radioopaca-
mpingerea tesutului
glandular de catre tumora.
* Tomografia computerizata
* Rezonanta magnetica
nucleara
* Scintigrafia
* Ecografia



Diagnostic pozitiv:
Se stabileste pe baza urmatoarelor elemente:
- Sediul, forma si consistenta nodulului
- Cresterea sa extrem de lenta
- Absenta oricarei tulburari locale sau generale
- Vrsta, sexul pacientului
- Diagnosticul de certitudine se stabileste pe baza examenului
histopatologic!!!
- Nu se recomanda biopsia!!!
Semne clinice de malignizare:
- accelerarea brusca a cresterii tumorii;
- neregularitatea suprafetei si a consistentei (mai depresibile) a tumorii,
care infiltreaza tesuturile din jur, devenind aderenta la piele si la
planurile profunde;
- aparitia la suprafata tegumentelor a unui desen vascular mai accentuat
care semnifica o circulatie colaterala dezvoltata;
- paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot teritoriul de distributie al n.
facial ;
- aparitia adenopatiei regionale;
- senzatia de tensiune si presiune se transforma n durere;
- starea generala se altereaza
Durerea apare precoce, paralizia n. facial apare trziu


Tratamentul chirurgical
Parotidectomia este intervenia chirurgical de extirpare
a esutului glandular parotidian
Parotidectomiile pot fi:
parotidectomii pariale,care constau n extirparea unui
lob parotidian:
-parotidectomia superficial,care const n extirparea n
totalitate a lobului superficial parotidian;
-parotidectomia lobului profund,care const n extirparea
n totalitate a lobului profund parotidian;
parotidectomia total,care const n extirparea n
totalitate a glandei parotide (atta lobului
superficial, ct i acelui profund).
n funcie de atitudinea fa de n.facial,parotidectomiile
se clasific n:
parotidectomie cu conservarea n. facial;
parotidectomie cu sacrificarea n. facial (unuia sau mai
multor ramuri, sau chiar a trunchiului n.facial)
Principii de Tratament:
- Abordul chirurgical este de tip Redon, cu incizie pre-,
sub- i retroauricular, continuat de-alungul m.
sternocleidomastoidian.
- extirparea monobloc a formaiunii tumorale mpreun
cu esutul glandular al lobului/lobilor n care aceasta
s-a dezvoltat.
- trebuie vizat conservarea nervului facial prin
identificarea, izolarea i meninerea ramurilor
nervoase


Complicatiile postoperatorii:
1.Paralizia de nerv facial, de obicei tranzitorie, dureaza de
obicei 5 saptamani, uneori fiind necesara tarsorafia
pentru protejarea globilor oculari. Daca nervul facial
este sacrificat se poate face o grefa nervoasa sau, daca
nu este posibil, se face sutura nervului hipoglos la
facial ("cross-over").
2.Deformarea regiunii dupa ablatia glandei, care poate fi
corectata prin plastia cu sterno-cleido-mastoidian.
3.Sindromul Frey, caracterizat prin hipersudoratii si
eritemul tegumentar al regiunii parotidiene, care apare
in cursul meselor ("sudatie gustativa"), fiind produs de
un traumatism al nervului auriculotemporal.
Tratamentul consta in rezectia nervului
auriculotemporal sau timpano-parasimpatectomia.
4.Fistula parotidiana si a canalului Stenon poate apare
dupa parotidectomie, incizia unui abces pe o glanda
neoplazica, fie posttraumatic. Se poate vindeca
spontan sau dupa cateva sedinte de radioterapie.




Mulumesc pentru atenie