Cancerul renal

Cea mai frecvent tumoare renal este cancerul renal, un adenocarcinom

al tubului contort proximal. La nivelul rinichiului apar i alte tumori maligne sau
benigne, cu punct de pornire din alte esuturi.
O clasificare destul de exact i cuprinztoare a tumorilor renale este cea a lui
Glenn (1980):
I. Tumori benigne cu provenien din:
- Capsula renal
- Parenchim
- Grsime
- Chistele renale, displazia epiteliului chistic
- Tumori mezenchimatoase
II. Tumori maligne
II.1. Tumori bazinetale, caliceale i ureterale:
- Carcinoame tranziionale
- Carcinoame cu epiteliu plat (malpighiene, scuamoase)
II.2. Tumorile pararenale:
- Maligne
- Benigne
II.3. Tumori embrionare, tumori renale maligne ale copilului:
- Nefroblastomul (tumoarea Wilms)
- Sarcomul
II.4. Nefrocarcinomul, tumoarea renal malign a adultului:
- adenocarcinom
- oncocitoamele
- tumori benigne
II.5. Tumori renale secundare (secundar metastazrii din alte tumori primare).

TUMORILE RENALE MALIGNE ALE ADULTULUI

Tumoarea a fost descris de Grawitz n anul 1883 sub numele de hipernefron, i
avnd incluziuni de gland suprarenal la nivelul parenchimului renal. Ulterior
(Sudeck-1893) s-a dovedit a fi o tumoare care se dezvolt din epiteliul tubilor
renali aduli, fiind n realitate un nefroepiteliom, n prezent cunoscut ca i
carcinomul cu celule clare (RCC).
Carcinomul cu celule renale se dezvolt mai des la brbat i deine ca inciden
pe sexe astzi 1.5/1 din cazuri fa de femei. Reprezint 2-3% din totalitatea
tumorilor, iar mpreun cu oncocitomul (tumoare benign) reprezint 86% din
toate tumorile renale. Frecvena lui crete cu vrsta, fiind excepional la copii i
extrem de rar la adolescent; majoritatea cazurilor se grupeaz ntre decadele a 5-
a, pn n a 7-a. La pacienii cu boala von Hippel-Lindau, RCC prezint o
inciden crescut, acetia avnd carcinoame unilaterale sau bilaterale sincrone
sau metacrone.

ETIOLOGIE
Cancerul renal este o tumoare a tubului contort proximal. Marcarea imunologic
a tumorii cu anticorpi monoclonali sau cu markeri citologici arunc ns oarecari
dubii asupra provenienei RCC din tubul contort proximal. Factorii etiologici nu
sunt stabilii cu certitudine, dar totui fumtorii prezint o inciden mai mare,
raportat la nefumtori. Datorit progreselor efectuate n domeniul genezei
tumorale s-a indentificat o gena responsabil de apariia sindromului tumoral al
bolii von Hippel - Lindau. Purttorii acestei gene sunt predispu i s dezvolte un
nefroepitelion. Sindromul cuprinde hemangioblastoame retiniene i cerebeloase,
chisturi pancreatice i chisturi sau tumori la nivelul rinichiului, epididimului, sau
la nivelul altor viscere.

ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic: prezint un aspect caracteristic rotund, fiind nconjurat de o
pseudocapsul. Suprafaa de seciune este multilocular, secundar necrozelor
centrale i a hemoragiilor, tumoarea avnd o culoare galben sau alb cenuie.
O particularitate a RCC, o reprezint trombii tumorali, care se pot dezvolta pn
la nivelul venei cave inferioare sau chiar a atriului drept. Aceasta se datoreaz
caracterului RCC de a invada precoce sinusurile venoase renale. n 1-3% din
cazuri pot s apar tumori bilaterale.
Microscopic: aspectul celular este de cel al unui adenocarcinom. Conform WHO
distingem cel puin 3 subtipuri histologice:
- cu celule clare 80-90%
- papilar 10-15%
- cromofob 4-5%.
Din punct de vedere al malignitii este utilizat sistemul propus de Furhman
(care evalueaz: mrimea, forma i numrul nucleilor, nucleolilor i a
cromatinei):
- Gradul 1: tumori bine difereniate, cu celule asemntoare celor
parenchimului renal
 - Gradul 2: nuclei mrii, cu nucleoli puin vizibili
- Gradul 3: nuclei mrii cu nucleoli mari
- Gradul 4: structura este anaplazic.
Oncocitomul: a fost descris de ctre von Zippel n anul 1942. n 5% din cazuri
tumorile renale sunt reprezentate de oncocitoame. Celulele caracteristice sunt
oncocitele, care au citoplasm eozinofil, fiind foarte bine difereniate. Tumorile
sunt ntotdeauna ncapsulate de culoarea mahonului, pot crete pn la
dimensiuni considerabile, dar fr a determina metastaze.
Investigaiile imagistice nu pot diferenia cu exactitate oncocitoamele de
nefroepitelioame, ca urmare tratamentul este tot nefrectomia, dei sunt descrise
ca fiind tumori benigne.

EVOLUIA LOCO-REGIONAL I LA DISTAN

Local - tumoarea crete relativ lent (timp de dublare aproximativ 500 de zile),
mpinge, disloc, dezorganizeaz i invadeaz cavitile pielo-caliceale, sparge
capsula i infiltreaz grsimea perirenal, invadnd glanda suprarenal,
pancreasul, splina i colonul descendent pe stnga, sau glanda suprarenal,
colonul, duodenul i ficatul pe dreapta. De asemenea pot fi invadai muchii
psoas i ptratul lombar. n afar de invazia local, cancerul renal mai invadeaz
venele i vasele limfatice.
Invazia venoas - este independent de volumul tumorii sau de tipul histologic.
Trombul neoplazic obstrueaz ntreg lumenul venos, ader la endoven, iar n
cazurile avansate infiltreaz peretele pe care l poate penetra. n general invazia
venei renale principale are un prognostic sever, iar a celei cave inferioare unul
foarte grav, deoarece crete mortalitatea operatorie. Obstrucia venoas
antreneaz dezvoltarea circulaiei colaterale de supleere. Varicocelul (dilatarea
venelor spermatice), cnd apare de partea dreapt, reprezint expresia clinic a
trombozei, sau a compresiei venei spermatice (obstrucie venoas).
Propagarea limfatic - este relativ frecvent (25-38%) i se manifest ca
adenopatie pedicular sau periaortocav. Ganglionii regionali sunt ganglionii
lomboaortici. Prin intermediul canalului toracic diseminrile limfatice pot avea
loc n mediastin, supracla-vicular, sau n plmni. Natura neoplazic a
adenopatiei trebuie ns dovedit histologic. Metastazele apar pe calea venoas
i limfatic, fiind independente de mrimea tumorii i stadiul ei evolutiv:
intereseaz plmnul, oasele, creierul, glandele suprarenale, pielea, vaginul,
penisul i orbita (sindromul Hutchinson: exoftalmie cu tumoare retroorbitar).
SEMNE CLINICE
n stadiile timpurii cancerul renal nu are practic nici un simptom. n
aceast faz el poate fi descoperit incidental la un examen ecografic.
Manifestrile clinice cele mai frecvente sunt urologice i se grupeaz ntr-
o triad: hematurie, durere i tumoarea renal.
Hematuria - este macroscopic, total, izolat sau nsoind alte semne clinice,
capricioas, unic sau repetat, de intensitate slab, sau masiv cu cheaguri,
cnd poate determina retenia acut complet de urin.
Tumoarea n flanc: absena tumorii nu poate infirma diagnosticul de cancer
renal, iar cnd tumoarea se dezvolt la polul superior al rinichiului, neoformaia
nu poate fi palpat, numai dac a atins dimensiuni mai mari. Ca i durerea,
palparea tumorii este un semn de diagnostic tardiv. Caracterele palpatorice ale
tumorii sunt contactul lombar i balotarea.
Tumoarea poate fi fix sau mobil, caracter foarte important, deoarece
arat tendina mare la invazie local i chiar imposibilitatea unei exereze.
Rareori tumoarea se rupe spontan, mai ales cnd prezint zone chistice
sau necroze ntinse, realiznd un sindrom compus din: durere lombar brutal,
hematom retroperitoneal, cu semne de iritaie peritoneal la care se asociaz
semne de hemoragie intern: sindromul Wunderlich.
Durerea se caracterizeaz printr-o durerea surd i permanent, provocat de
distensia capsulei i traciunea pediculului renal. Colica renal apare n caz de
hematurie cu cheaguri, esenial n acest caz este caracterul, secundar al
hematuriei.
Varicocelul drept simptomatic - controlul varicocelului se impune n toate
cazurile n care se suspicioneaz existena unei tumori renale. Obligatoriu
aceast explorare se face n ortostatism. Varicocelul poate avea o apariie
precoce, atunci cnd tumoarea renal nu este nc palpabil.

FORME CLINICE
1. Forma hematuric: hematuria este total, spontan, capricioas, nedureroas,
izolat i de abunden variabil.
2. Forma tumoral: rinichiul este palpabil, balotabil, cu contact lombar.
3. Forma febril: cu hiperpirexie oscilant i prelungit, nu este influenat de
antipiretice i antibiotice, se datorete unor proteine pirogene rezultate din
necrozele tumorale. Febra dispare n urma nefrectomiei, dar persistena ei ridic
suspiciunea unei metastaze sau exereza incomplet.
4. Formele cu poliglobulie pot precede cu mult timp apariia manifestrilor bolii
canceroase. Sindromul poate fi prezent n cazurile cu metastaze hepatice sau ale
mduvei osoase i se datorete secreiei de eritropoetin de ctre esutul tumoral
sau de ctre metastazele acestuia.
5. Forma cu H.T.A.: datorit existenei unei fistule arterio-venoase intratumoral
sau poate aprea secundar unei tumori care se dezvolt n hilul renal. Prin
compresiunea vascular poate duce la ischemie renal.
6. Forme cu sindrom hipercalcemic: tulburri neuromusculare, gastrointestinale
sau cardiovasculare. Se datoreaz secreiei de calcitonin de ctre tumoare, care
poate fi confundat cu un hiperparatiroidism secundar.
7. Forme silenioase, descoperite ntmpltor datorit unei hematurii cu
albuminurie, hipertensiune arterial.
8. Forme metastatice n aproximativ 10% din cazuri. Primul semn al bolii este
cauzat de metastaz (hemoptizie, fractur spontan patologic). Tumoarea renal
primitiv fiind nu numai asimptomatic, dar i greu de evideniat.
9. Alte forme: cu disfuncie hepatic (sindrom Stauffer), cu sindrom Cushing,
sau cu sindrom Sanarelli (depozite calcice n miocard, creier sau periarticular).

DIAGNOSTIC
Aspectele clinice variate sub care se poate manifesta cancerul renal,
simptomatologia lui paraneoplazic foarte frecvent, evoluia insidioas, lent,
deseori asimptomatic mult vreme, fac ca diagnosticul s se stabileasc de
multe ori ntr-o faz tardiv.
Sindromul paraneoplazic impune un control riguros al ntregului organism
printr-un examen complet. Din punct de vedere urologic, dou simptome
dicteaz identificarea lor: hematuria i rinichiul mare. Pentru acest deziderat se
efectueaz urmtoarele investigaii paraclinice.
Diagnosticul cancerului renal, se bazeaz n principal pe examenul
radiologic, ca urmare orice prezumie clinic de cancer renal necesit o
explorare radiologic amnunit i precis.
1. Radiografia renovezical identific creterea n volum a rinichiului, parial
iau global. Mrirea n volum apare la tumorile voluminoase infiltrative, care
invadeaz aproape complet parenchimul.
Se mai pot identifica o serie de calcificri; acestea sunt prezente la tumorile cu
evoluie lent, n care zonele hemoragice sau necrotice au avut timp s se
impregneze cu sruri calcare.
2. Urografia - permite evaluarea funcional a ambilor rinichi, lucru foarte
important n vederea efecturii nefrectomiei totale sau pariale. Este un examen
fundamental care pune n eviden modificri ale arborelui pielic, caracteristice
unui proces expansiv, i care n dezvoltarea lui trage, deviaz, alungete,
comprim, deformeaz i n special amputeaz calicele, comprim i
deformeaz bazinetul i deplaseaz ureterul lombar. Cnd rinichiul tumoral este
mut urografic, cauza poate fi obstrucia printr-un tromb neoplazic al venei renale
principale, sau a venei cave inferioare; o alt cauz poate fi distrucia total a
parenchimului renal.
3. Ureteropielografia retrograd (UPR) i pstreaz interesul n rinichiul mut
urografic. Evideniaz morfologia cilor cu detalii care lipsesc pe urografie.
Rezult c att urografia ct i UPR au marele handicap de a se "opri la
marginea tumorii, fr s ptrund n interiorul ei".
4. Ecografia renal confirm i localizeaz tumoarea, poate s diferenieze
tumorile cu coninut lichidian (chistele solitare renale), mai precis structura
transsonic a acestora, de cele parenchimatoase, solide (structur ecogen mixt
de aspect parenchimatos). Uneori, n masa tumoral se vizualizeaz una sau mai
multe zone transsonice: necroz tumoral. Utilizarea modulului Doppler poate
identifica trombul venos renal sau din vena cav sau vasele de neoformaie de la
nivelul tumorii. Difereniaz cu aceeai acuratee procesele expansive lichidiene
de cele solide.
5. Tomografia computerizat (CT). S-a impus ca o metod de mare interes
pentru investigarea tumorilor renale, difereniind cu mult acuratee masele
lichidiene de cele solide, ca i ecografie. Are o acuratee de 97% n eviden ierea
invaziei n vena cav, de 80% n infiltrarea esuturilor perirenale, 90% n
invadarea metastatic ganglionar regional, i de 100% n invadarea esuturilor
adiacente.
6. Angiografia a pierdut mult teren i are indicaii cu totul speciale: rinichiul
unic pentru evaluarea posibilitii nefrectomiei pariale. Evalueaz mrimea
calibrului arterei renale i distribuia anarhic, vase arteriale cu traiect neregulat.
Se pot vizualiza: lacuri sanguine, amputaii vasculare, fistule arterio-venoase, o
reea venoas important peritumoral. Testul farmacodinamic (Adams) cu
angiotensin (cel mai puternic vasoconstrictor), evideniaz absena
vasoconstriciei la nivelul vaselor de neoformaie.
7. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este util pentru posibilitatea
seciunilor sagitale acolo unde se intenioneaz doar o nefrectomie parial. Prin
RMN se poate stabili ntinderea trombusului venos n vena cav.
8. Cavografia permite detectarea invaziei venei renale i a venei cave inferioare;
este obligatorie atunci cnd se presupune acest lucru.
9. Scintigrafia contribuie foarte limitat la diagnosticul de cancer renal,
comparativ cu explorrile amintite.
Examenele de laborator aduc informaii numai n cazul formelor cu
sindroame paraneoplazice, cnd se pot evidenia diverse modificri:
poliglobulie, hipercalcemie, valori crescute ale eritropoetinei, reninei.
Markerii biologici: RCC nu are markeri biologici specifici. n unele cazuri
putem identifica valori crescute ale lacticohidrogenazei (LDH), antigenului
carcioembrionar (CEA), antigenului fetoplacentar (AFP), sau a unor
imunoglobuline.
Diagnosticul diferenial- sunt luate n discuie afeciunile care prin evoluie duc
la mrirea n volum a rinichiului sau hematurie:
- rinichiul hidronefrotic
- rinichiul polichistic
- tuberculoza renal
- pionefroza
- pielonefrita xantogranulomatoas
- chistul solitar renal.
Ecografia ofer o bun difereniere ntre chistul renal simplu i cancerul renal n
95% din cazuri. Chistul solitar este o formaiune nlocuitoare de spaiu, bine
delimitat, rotund, hipo sau neecogene, cu amplificare posterioar a semnalului
sonor. Computer tomografia evideniaz criteriile morfologice, n plus se poate
constata absena opacifierii capsulei chistului dup administrarea substanei de
contrast, ca urmare a lipsei parenchimului renal de la acest nivel. De asemenea
angiografia i ecografia Doppler susine slaba vascularizaie a peretelui chistic,
care are acelai contur bine delimitat ca i la computer tomografie, unde peretele
chistic nu acumuleaz substan de contrast.

STADIALIZARE
Cele mai multe clasificri se refer la constatrile operatorii i la examenul
specimenului extirpat. Pentru stadializarea carcinomului renal n sistemul TNM
se recurge la examen clinic, urografic, ecografic, angiografic i CT.
T - tumoarea
T0 - absena tumorii renale primitive
T1 - tumor 7 cm limitat la rinichi
T1a tumor pn la 4 cm
T2b tumor mai mare de 4 cm dar nu mai mare de 7 cm
T2 - tumor >7 cm limitat la rinichi
T2a tumor peste 7 cm dar nu mai mare de 10 cm
T2b tumor peste 10 cm limitat la rinichi

T3 tumora se extinde la nivel venos, invadeaz esutul perirenal, dar nu

depete fascia Gerota
T3a tumora invadeaz venele renale sau esutul perirenal i/sau
grsimea perirenal, fr a depi fascia Gerota
T3b tumora invadeaz vena cav sub diafragm
T3b tumora invadeaz vena cav deasupra diafragmului sau
invadeaz peretele venei cave
T4 tumora depete fascia Gerota, include i extensia direct la nivelul
glandei suprarenale ipsilaterale
N - ganglionii
Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluai
N0 - nu exist metastaze ganglionare locoregionale
N1 - metastaze n ganglionii regionali
M - metastazele
M0 - nu exist metastaze la distan
M1 - prezena metastazelor la distan.

TRATAMENT
Tratamentul adenocarcinomului renal localizat l reprezint nefrectomia
parial sau radical care se poate efectua clasic, laparoscopic sau robotic.
Pentru o tumor T1a indicaia este de nefrectomie parial.
Nefrectomia radical este tratamentul de elecie n stadiile T1-T3M0. Prin
aceasta se nelege ablaia rinichiului pe cale transperitoneal, cu abordul primar
al vaselor renale (arter, ven), mpreun cu grsimea perirenal, fascia lui
Gerota i ganglionii limfatici regionali. Adrenalectomia nu este indicat dac
CT, RMN preoperator sau aspectul intra-operator nu evideniaz semne de
invazie sau metastaz n glanda suprarenal.
Nefrectomia radical cu limfadenectomie local are ca i cale de abord
incizia transperitoneal. Astfel putem efectua ligatura precoce a arterei i a venei
renale, evitnd diseminarea celulelor tumorale n timpul interveniei.
Trombul n vena cav are prognostic nefavorabil numai atunci cnd este
aderent de peretele venos sau dac se ntinde supradiafragmatic. Trombii
neoplazici existeni n vena renal, sau n vena cav trebuiesc ndeprtai.
 Ganglionii regionali infiltrai tumoral sunt ntlnii la 6-32% din cazuri;
ganglionii regionali ai tumorii renale stngi se gsesc paraaortic, n timp ce
tumora renal dreapt infiltreaz ganglionii paracavi i interaorticocavi.
Limfadenectomia extins nu mbunteste supravieuirea pe termen lung.
Supravieuirea la 5 ani pentru pacienii aflai n stadiile T-T3 este de 50-80%.
Ultimii ani au adus i intervenii minim invazive pentru tratamentul
cancerului renal: ablaia percutanat prin radiofrecven, crioterapie, terapia
laser sau ablaia cu ultrasunete de nalt frecven (HIFU). Indicaiile sunt
reprezentate de pacieni vrstnici cu tumori mici, tumori de pn la 3 cm, sau
pacieni cu predispoziie genetic pentru dezvoltarea de tumori multiple sau cu
tumori bilaterale. Sunt contraindicate n cazul tumorilor mai mari de 3 cm sau cu
metastaze la distan prezente.
Hormonoterapia, chimioterapia sau radioterapia pre- sau postoperatorie nu
duce la rate de supravieuire mbuntite i nu este utilizat n tumorile renale.
Tratamentul nefrocarcinomului cu metastaze: n momentul prezentrii la
medic 25-30% din cazuri au metastaze prezente. n general aproximativ 80% din
pacienii cu metastaze operai nu supravieuiesc mai mult de 12 luni, dar exist
i pacieni care triesc cel puin 5 ani postoperator. Din aceast cauz, orice
tumoare renal trebuie extirpat, cu meniunea c metastazele pot s apar i la
5-10 ani de la nefrectomie.
La pacienii cu RCC metastazat asocierea nefrectomiei radicale cu
imunoterapie cu inteferon alfa a dat rezultate superioare n ceea ce privete
supravieuirea. Extirparea metastazelor trebuie efectuat ntotdeauna cnd este
posibil din punct de vedere chirurgical.
Interleukina 2 poate activa celulele imunitare cu rol de aprare
antitumoral. Tratamentul cu interferon a fost utilizat din 1983, cu remisiuni de
pn la 14%, 4% avnd remisiuni complete; remisiunile nu sunt echivalente cu
vindecarea deoarece acestea persist pentru o scurt vreme.
Terapia sistemic la pacienii cu RCC metastazat a cunoscut modificri
majore n ultimii ani. Aceasta s-a realizat prin introducerea terapiei cu inhibitori
ai angionezei. Bevacizumab n asociere cu inteferon alfa, sorafenibul sau
sunitinibul sunt superiori monoterapiei cu interfeon alfa sau interleukina 2. Sunt
inhibitori ai vascular endothelial growth factor receptor-2 (VEGFR-2), platelet
derived growth factor receptor (PDGFR), tyrosine kinase.
Urmrirea pacientului cu tumor renal se face adaptat fiecrui pacient n
parte. n general trebuie s se efectueze la 6 luni, 1 an apoi anual i s cuprind
ecografie abdominal, CT i radiografie pulmonar.
CONCLUZII Cea mai frecvent tumoare malign a rinichiului este carcinomul
renal (nefroepiteliom, carcinom cu celule clare, tumoarea Grawitz,), un
adenocarcinom, cu punct de plecare din epiteliul tubului contort proximal.
Acesta produce simptome urologice din nefericire doar n stadiul tardiv tumoral
(hematurie, tumoare palpabil, durere). n zilele noastre, datorit ecografiei este
descoperit n stadii precoce doar ntmpltor. Cancerul renal metastazeaz pe
cale hematogen (plmn, ficat, oase, creier) i limfatic i, poate da trombui
tumorali n vena cav inferioar. Cu ajutorul explorrii CT se poate obine un
diagnostic de certitudine i o stadializare destul de bun a elementului T, mai
puin o stadializare a invadrii ganglionare. n cazul unui proces expansiv renal,
diagnosticul diferenial cel mai important se face ntre cancerul renal i chistul
renal. n absena metastazelor, nefrectomia radical este terapia de elecie.
Cancerul renal este rezistent la radio-, chimio- i hormonoterapie. Rezultate
terapeutice modeste se obin n cancerul renal metastazat, cu forme moderne de
imunoterapie (Interferon, Interleukina 2). Rezultate superioare se obin n
cancerul renal metastazat cu inhibitori ai angiogenezei.