Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINIŢIE:
Cancerul colorectal reprezintă, ca frecvenţă, a treia localizare a cancerelor la bărbaţi şi a patra
la femei.
Prevalenţa este estimată la 25/100.000 locuitori.
Incidenţa cancerului de colon stâng este superioară celui de colon drept, peste 50% din
cancere au localizare sigmoidiană. Incidenţa creşte cu vârsta, devine semnificativă după 45 ani şi
maximă spre 70 ani.
Incidenţa este mai crescută în tările dezvoltate, la populaţia favorizată din punct de vedere
socio-economic, în mediul urban. Incidenţa cancerului la japonezi este redusă, dar cea a japonezilor
imigranţi în SUA este egală cu cea a americanilor. În Japonia s-a constatat o creştere a incidenţei prin
occidentalizarea alimentaţiei.
ETIOLOGIE:
A. Factori alimentari
a) predispozanţi
- consumul crescut de grăsimi animale şi de colesterol predispune la cancere, în special pe
descendent şi sigmoid. Se presupune că are loc creşterea sintezei hepatice de colesterol şi de acizi
biliari (A.B.) ceea ce determină creşterea sterolului la nivelul colonului, unde bacteriile îl converg
spre A. B. secundari, metaboliţi de colesterol şi alţi metaboliţi toxici- substanţe cu acţiune favorizantă
în apariţia cancerelor (probabil şi prin eliberarea de arahidonate şi conversia acidului arahidonic în
prostaglandine - de aceea AINS prin scăderea sintezei de PG au un efect protector).
- consumul redus de fibre vegetale: fibrele au un rol protector prin creşterea volumului
materiilor fecale şi prin accelerarea tranzitului, cu reducerea timpului de expunere al mucoasei colice
la potenţialii cancerigeni; celuloza scade concentraţia bacteriilor ce produc enzime cu rol în
carcinogeneză; unele fibre leagă compuşii carcinogenetici; unele contribuie la scăderea pH
intraluminal (rol protectiv) prin fermentarea lor de către flora bacteriană.
- berea a fost incriminată ca factor predispozant.
- tabagismul
b) protectivi
- alimentele bogate în caroten, Vitamina C, micronutrienţi ce includ selenium, Vitamina E,
sare.
- calciu leagă acizii graşi şi acizii biliari formând compuşi intraluminali insolubili.
- aspirina: inhibă acidul arahidonic.
1
- anastomozele ureterosigmoidiene - incidenţă de 10% după 15 - 30 ani de la intervenţie,
cancerul apare spre partea distală a ureterului, acolo unde mucoasa colică este expusă la urină şi la
materii fecale.
C. Factori genetici
- în cursul polipozelor colice familiale, afecţiuni ereditare cu transmitere autosomal
dominantă, cât şi în cancerele polipoidale nonereditare există mutaţii în gena “A.P.C.” gena
adenomatozei polipozei colonice, situată pe braţul lung al cromozomului 5 (5q 21). În cancerele
nonereditare, mutaţia se face în nucleul colonocitelor, sub influenţa factorilor de mediu. În cancerele
familiale, mutaţia este prezentă în celulele germinale.
- in cursul sindromului Lynch, transmiterea cancerului colic se face autosomal dominant.
Sindromul este determinat de o mutaţie constituţională în genele MSH1, MSH2 din cromosomii 3 şi
4. Aceste gene, în mod normal, repara aberatiile ce apar in ADN-ul celular. Când apar mutaţii în
aceste gene repararea ADN nu se mai produce, apare lipsa de inhibare a proliferării, cu apariţie
d’emblee a celulelor neoplazice.
CLASIFICAREA CANCERELOR:
I. Cancer colo-rectal nonpolipos
A. ereditar
a) Sindromul Lynch I - transmiterea A. D.
- sunt cancere cu localizare proximală
- metastazare rapidă
- localizare multicentrică (sincronă sau metacronă)
- apar în decada a -III-a de vârstă
- dă frecvent carcinoame mucoide.
- apare la 50% din familie
b) Sindromul Lynch II (sindrom familial de cancere) asociază cancere de colon,
cancere de sferă genitală, stomac, pancreas.
c) Sindromul Turcot tip II: apariţia d’emblee de cancere recto-colice şi de
gliobastoame.
B. non-ereditare non-polipoase - cu apariţie sporadică.
b) Sindromul Gardner - polipi gastro-intestinali numeroşi, mari, obstructivi asociaţi cu osteoame ale
mandibulei, craniului, oaselor lungi şi cu tumori benigne ale
părţilor moi.
- degenerează malign după 35 de ani.
- se manifestă clinic la 18 - 20 ani şi dă metastaze după 40 ani.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Microscopic:
- 95% adenocarcinoame cu grade de diferenţiere
Variabil: - bine diferenţiate 20%
- puţin diferenţiate 20%
- slab diferenţiate 20%
- anaplazice 30%
- coloide 10 - 15%
- sarcoamele: rare - limfosarcoame
- leiomiosarcoame
- tumori endocrine (carcinoide).
Extensia tumorală:
- locală - cu extindere concentrică în peretele colic
- la distanţă - spre ganglionii limfatici: după depăşirea muscularei mucosae.
- metastaze viscerale: hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale.
STADIALIZARE. PROGNOSTIC
A) Dukes
stadiul A - afectarea mucoasei şi a submucoasei - supravieţuire la 5 ani - 90%
stadiul B - afectarea muscularei - supravieţuire la 5 ani - 70%
stadiul C - metastaze ganglionare regionale - supravieţuire la 5 ani - 30 - 60%
stadiul D - metastaze la distanţă - supravieţuire la 5 ani -5%
B) Astler Coller
stadiul A - afectarea mucoasei + submucoasei
stadiul B1 - afectarea muscularei
stadiul B2 - infiltrarea seroasei
stadiul C1 - afectarea seroasei fără a o depăşi şi adenopatii
stadiul C2 - depăşirea seroasei şi invadare ganglionară
C) T.N.M.
stadiul 0 - carcinom in situ Tis No Mo
stadiul I - invadează submucoasa T1 No Mo
invadează muscularis propria T2 No Mo
stadiul II - invadează până la subseroasă T3 No Mo - tumora perforează peritoneul
visceral sau invadează alte organe sau structuri vecine T4 No Mo
stadiul III - orice grad de afectare al peretelui şi metastaze ganglionare
N1 = 1 - 3 ganglioni pericolici sau perirectali
N2 4 ganglioni pericolici sau perirectali
N3 - Metastaze ganglionare la distanţă
- orice T, N1, Mo
- orice T, N2, N3, Mo
stadiul IV - metastaze: orice T, orice N, M
3
Cancerele de colon stâng sunt, în general, stenozante, responsabile de constipaţie sau
sindroame subocluzive.
MANIFESTĂRI CLINICE:
1. rectoragii cantitativ reduse.
hemoragii oculte (rar).
2. tulburări de tranzit: diaree/constipaţie, în special constipaţie de apariţie recentă sau
agravată recent.
3. durerea
- de obicei de intensitate redusă percepută sub formă de jenă dureroasă
intermitentă în flancul stâng;
- uneori este înşelătoare: fosa iliacă dreaptă (prin distensie cecală secundară
stenozei)
- rareori intense, cu debacluu diareic.
EXAMENUL CLINIC
- palparea unei mase în fosa iliacă stângă;
- alterarea stării generale;
- tuşeu rectal - este frecvent normal sau poate depista o tumoră sigmoidiană prolabată
în fundul de sac Douglas.
- ± hepatomegalie
- ascită
- ganglioni Troisier
EXAMENE PARACLINICE
Radiografia cu substantă baritată poate indica:
- imagini lacunare circumferenţiale ce realizează o stenoză excentrică
- ulceraţii în lacună;
- lacune marginale cu bază de implantare largă;
- rigiditate parietală.
Colonoscopia evidenţiază formaţiunea şi permite efectuarea de biopsie.
Alte examene: - radiografia toracică (metastaze)
- dozarea antigenului carcinoembrionar
- determinarea antigenului CA 19 - 9
- bilanţul funcţional hepatic (FA, gama GT)
- echografie hepatică.
- urografie
- cistoscopie
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Sunt luate în discuţie următoarele afecţiuni:
1. Sigmoidita diverticulară este exclusă prin colonoscopie, eventual biopsie.
2. Tumorile benigne - prin colonoscopie şi biopsie.
3. Tumori ale organelor din vecinătate - radiografie, colonoscopie, echografie abdominală.
4. Boli inflamatorii cronice: RCUH, Boala Crohn-colonoscopie cu biopsie.
4
b. anastomoză latero-laterală cu scurtcircuitarea tumorii.
Manifestări clinice
- tulburări de tranzit - diaree;
- hemoragii digestive joase;
- dureri în fosa iliacă sau în flancul drept.
Examenul fizic: - perceperea unei mase în fosa iliacă dreaptă sensibilă, puţin mobilă.
- meteorism
Diagnostic paraclinic:
1.Radiografia cu substanţă de contrast poate indica:
- imagine lacunară, iregularitatea cecului, umplere cecală deficitară
- stenoză neregulată pe ascendent;
- imagine lacunară burjeonată.
2. Colonoscopia ce evidenţiază formaţiunea tumorală şi permite efectuarea de biopsii.
3. Echografia poate să evidenţieze tumorile cecale.
4. Bilanţul extensiei tumorale: radiografie pulmonară, echografie ficat, ACE, Ui.v.,
cistoscopie
Diagnostic diferenţial:
1. Mase în fosa iliacă dreaptă.
- apendicită formă pseudotumorală.
- abces apendicular
- formaţiune retroperitoneală
- complicaţie diverticulară
- tuberculoză ileo-cecală: radiologic aspect biloculat al cecului cu stenoze ileale
2. Sindrom dureros febril
- ileo-colită Crohn
- infecţia diverticulului Meckel
- abces apendicular.
- tumori benigne: lipoame
Chimioterapie administrată:
A. Pe cale sistemică - adjuvant - chirurgical
se utilizează 5 FU în injecţii săptămânale - 48 săptămâni
şi Levamisol per oral la 15 zile sau Acid Folinic
B. Locoregională
C. Locală
CANCERUL RECTAL
- se manifestă prin rectoragii, tenesme, scaune de aspect creionat, alterarea tranzitului,
diaree/constipaţie, scaune muco-purulente;
- dureri cu iradiere în pelvis, perineu, coapse;
- se poate complica cu fistule recto-vezicale sau recto-vaginale.
Diagnostic pozitiv:
1. TR
2. Rectoscopie
3. Ecografie endorectală obiectivează infiltraţia tumorală transparietorectală şi pune în
evidenţă adenopatiile laterorectale
4. Clisma baritată - stenoză neregulată excentrică, fără lizereu de siguranţă
- lacună
5. CT / RMN - extensia tumorală extrarectală
6. Cistoscopie
7. Dozarea ACE
8. Echografie hepatică
Anatomie patologică
A. Macroscopic:
a. ulceroburjeonate
b. vegetante
c. infiltrante
B. Microscopic:
a. adenocarcinoame cu punct de plecare glandular, cu grade variate de diferenţiere
b. sarcoame: melanosarcoame, leiomiosarcoame
c. epidermoide la nivelul canalului anal
Diagnostic diferenţial:
1. Tumori viloase rectale: tumori benigne cu potenţial evolutiv malign, mucosecretante.
2. Polipi adenomatoşi
3. Tumori carcinoide: de dimensiuni reduse, situate în submucoasă - diagnosticul este
histologic
4. Ulcerul benign de rect
5. Boala Crohn
6. Ulceratii veneriene
7. Stenoza radica
8. Stenoza ischemica pe teren ateromatos
Tratament
A. Chirurgical
a. rezecţie tumorală, fără drenaj limfatic:
7
- pe cale transanală, în cazul în care tumora este situată sub 8 cm de marginea anală;
- pe cale transcoccigiană cu abordul feţei posterioare
b. rezecţii segmentare rectale
- pe cale abdominală cu exereza rectului supratumoral şi infratumoral cel puţin 2 cm,
cu anastomoză colorectală termino terminală sau termino laterală sau cu colostomie terminală.
c. amputaţie abdominoperineală: cu exereza în totalitatea rectului, a ganglionilor perirectali şi
a sfincterului anal.
d. chirurgie paleativă: colostomie supratumorală.
B. Distrucţii tumorale:
- electrocuagulare pe cale transanală;
- crioterapie cu protoxid de azot
- fotocoagulare cu laser.
C. Radioterapie:
- rezervată contraindicaţiilor intervenţiei chirurgicale
- cu titru paleativ antalgic
D. Chimioterapie pe cale:
a. sistemică - adjuvantă intervenţiei chirurgicale cu 5 FU ± Acid folinic ± Levamisol
- în caz de metastaze hepatice.
b. intraportală - distrugerea celulelor canceroase mobilizate în cursul intervenţiei
c. intraarterială în caz de metastaze hepatice.